PEMERIKSAAN FISIK DEFINISI Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Misalnya , klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak. Pemeriksaan fisik adalah salah satu tehnik pengumpul data untuk mengetahui keadaan fisik dan keadaan kesehatan. Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien.
Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan berakhir pada anggota gerak . Setelah pemeriksaan organ utama diperiksa dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, beberapa tes khusus khu sus mungkin diperlukan seperti test neurologi neurologi.. Dengan petunjuk yang didapat selama pemeriksaan riwayat dan fisik, ahli medis dapat menyususn sebuah diagnosis diferensial, diferensial,yakni sebuah daftar penyebab yang mungkin menyebabkan gejala tersebut. Beberapa tes akan dilakukan untuk meyakinkan penyebab tersebut. Sebuah pemeriksaan yang lengkap akan terdiri diri penilaian kondisi pasien secara umum dan sistem organ yang spesifik. Dalam prakteknya, tanda vital atau pemeriksaan atau pemeriksaan suhu, suhu, denyut dan tekanan darah selalu dilakukan pertama kali. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik harus dilakukan dengan rinci dan sistematis mulai dari ujungkepala sampai ujung kaki.
TUJUAN PEMERIKSAAN FISIK Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan.
METODE DAN LANGKAH PEMERIKSAAN FISIK Metode Tiga metode pemeriksaan fisik: 1. Penglihatan (Inspection) 2. Perabaan (Palpation) 3. Pendengaran (Auscultation) Jangan banyak membuang waktu untuk melakukan pemeriksaan secara rinci.Lakukan secara cepat tetapi pastikan tidak ada yang terlewat. Pemeriksaanfisik memastikan bahwa tidak ada yang terlewat.Beberapa hal yang dapat dicari pada saat memeriksa korban :P : Perubahan bentuk (Deformities) - caranya : bandingkan sisi sakit denganyang sehatL : Luka Terbuka (Open Ijuries) - caranya : biasanya terlihat adanya darahN : Nyeri (Tenderness) - caranya : daerah yang cedera lunak bila ditekanB : Bengkak (Swelling) - caranya : daerah yang cedera mengalamipembengkakanBeberapa tanda cedera mungkin dapat jelas terlihat, banyak yang tidak terlihatdan menyimpan serius cedera potensial.Dengarkan penderita. Dengan mendengarkan dapat menunjukkan kepeduliandan memungkinkan mendapat informasi
Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu : 1. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain. 2. Palpasi
Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran. Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :
· Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai. · Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering · Kuku jari perawat harus dipotong pendek.
· Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir. Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain. 3. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah : Sonor : suara perkusi jaringan yang normal. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia. Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar. Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik. 4. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah : •
•
•
•
Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC. Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru. Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma. Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1. Head to toe (kepala ke kaki)
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas. 2. ROS (Review of System / sistem tubuh)
Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus. 3. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982
Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah kh usus meliputi : persepsi kesehatan penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan. 4. DOENGOES (1993)
Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan / pembelajaran.
C. JENIS PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan Inspeksi a. Definisi Inspeksi adalah suatu tindakan pemeriksa dengan menggunakan indera penglihatannya untuk mendeteksi karakteristik normal atau tanda tertentu dari bagian tubuh atau fungsi tubuh pasien. Inspeksi digunakan untuk mendeteksi bentuk, warna, posisi, ukuran, tumor dan lainnya dari tubuh pasien. b. Cara pemeriksaan 1) Posisi pasien dapat tidur, duduk atau berdiri 2) Bagian tubuh yang diperiksa harus terbuka (diupayakan pasien membuka sendiri pakaiannya Sebaiknya pakaian tidak dibuka sekaligus, namun dibuka seperlunya untuk pemeriksaan sedangkan bagian lain ditutupi selimut). 3) Bandingkan bagian tubuh yang berlawanan (kesimetrisan) dan abnormalitas. 4) Catat hasilnya 2. Pemeriksaan Palpasi a. Definisi Palpasi adalah suatu tindakan pemeriksaan yang dilakukan dengan perabaan dan penekanan bagian tubuh dengan menggunakan jari atau tangan. Palpasi dapat digunakan untuk mendeteksi suhu tubuh, adanya getaran, pergerakan, bentuk, kosistensi dan ukuran. Rasa nyeri tekan dan
kelainan dari jaringan/organ tubuh. Dengan kata lain bahwa palpasi merupakan tindakan penegasan dari hasil inspeksi, disamping untuk menemukan yang tidak terlihat. b. Cara pemeriksaan 1) Posisi pasien bisa tidur, duduk atau berdiri tergantung b agian mana yang diperiksa dan Bagian tubuh yang diperiksa harus terbuka 2) Pastikan pasien dalam keadaan rilek dengan posisi yang nyaman untuk menghindari ketegangan otot yang dapat mengganggu hasil pemeriksaan 3) Kuku jari-jari pemeriksa harus pendek, tangan hangat dan kering 4) Minta pasien untuk menarik napas dalam agar meningkatkan relaksasi otot. 5) Lakukan Palpasi dengan sentuhan perlahan-lahan yaitu dengan tekanan ringan dan sebentarsebentar. 6) Palpasil daerah yang dicurigai, adanya nyeri tekan menandakan kelainan 7) Lakukan Palpasi secara hati-hati apabila diduga adanya fraktur tulang. 8) Hindari tekanan yang berlebihan pada pembuluh darah. 9) Lakukan Palpasi ringan apabila memeriksa organ/jaringan yang dalamnya kurang dari 1 c m. 10) Lakukan Palpasi agak dalam apabila memeriksa organ/jaringan dengan kedalaman 1 - 2,5 cm. 11) Lakukan Palpasi bimanual apabila melakukan pemeriksaan dengan kedalaman lebih dari 2,5 cm. Yaitu dengan mempergunakan kedua tangan dimana satu tangan direlaksasi dan diletakkan dibagian bawah organ/jaringan tubuh, sedangkan tangan yang lain menekan kearah tangan yang dibawah untuk mendeteksi karakteristik organ/ jaringan. 12) Rasakan dengan seksama kelainan organ/jaringan, adanya nodul, tumor bergerak/tidak dengan konsistensi padat/kenyal, bersifat kasar/lembut, ukurannya dan ada/tidaknya getaran/ trill, serta rasa nyeri raba / tekan . 13) Catatlah hasil pemeriksaan yang didapat 3. Pemeriksaan Perkusi a. Definisi Perkusi adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi getaran/ gelombang suara yang dihantarkan kepermukaan tubuh dari bagian tubuh yang diperiksa. Pemeriksaan dilakukan dengan ketokan jari atau tangan pada permukaan tubuh. Perjalanan getaran/ gelombang suara tergantung oleh kepadatan media yang dilalui. Derajat bunyi disebut dengan resonansi. Karakter bunyi yang dihasilkan dapat menentukan lokasi, ukuran, bentuk, dan kepadatan struktur di bawah kulit. Sifat gelombang suara yaitu semakin banyak jaringan, semakin lemah hantarannya dan udara/ gas paling resonan b. Cara pemeriksaan 1) Posisi pasien dapat tidur, duduk atau berdiri tergantung pada bagian mana yang akan diperiksa dan bagian tubuh yang diperiksa harus terbuka 2) Pastikan pasien dalam keadaan rilek dan posisi yang nyaman untuk menghindari ketegangan otot yang dapat mengganggu hasil perkusi. 3) Minta pasien untuk menarik napas dalam agar meningkatkan relaksasi otot. 4) Kuku jari-jari pemeriksa harus pendek, tangan hangat dan kering. 5) Lakukan perkusi secara seksama dan sistimatis yaitu dengan : a) Metode langsung yaitu melakukan perkusi atau mengentokan jari tangan langsung dengan menggunakan 1 atau 2 ujung jari. b) Metode tidak langsung dengan cara sebagai berikut : (1) Jari tengah tangan kiri (yang tidak dominan) sebagai fleksimeter di letakkan dengan lembut
di atas permukaan tubuh, upayakan telapak tangan dan jari-jari lain tidak menempel pada permukaan tubuh. (2) Ujung jari tengah dari tangan kanan (dominan) sebagai fleksor, untuk memukul/ mengetuk persendian distal dari jari tengah tangan kiri. (3) Pukulan harus cepat, tajam dengan lengan tetap/ tidak bergerak dan pergelangan tangan rilek. (4) Berikan tenaga pukulan yang sama pada setiap area tubuh. (5) Bandingkan bunyi frekuensi dengan akurat. 6) Bandingkan atau perhatikan bunyi yang dihasilkan oleh perkusi. a) Bunyi timpani mempunyai intensitas keras, nada tinggi, waktu agak lama dan kualitas seperti drum (lambung). b) Bunyi resonan mempunyai intensitas menengah, nada rendah, waktu lama, kualitas bergema (paru normal). c) Bunyi hipersonar mempunyai intensitas amat keras, waktu lebih lama, kualitas ledakan (empisema paru). d) Bunyi pekak mempunyai intensitas lembut sampai menengah, nada tinggi, waktu agak lama kualitas seperti petir (hati). e) Bunyi kempes mempunyai intensitas lembut, nada tinggi, waktu pendek, kualitas datar (otot). 4. Pemeriksaan Auskultasi a. Definisi Aukultasi adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi yang terbentuk di dalam organ tubuh. Hal ini dimaksudkan untuk mendeteksi adanya kelainan dengan cara membandingkan dengan bunyi normal. Auskultasi yang dilakukan di dada untuk mendengar suara napas dan bila dilakukan di abdomen mendengarkan suara bising usus. b. Penilaian pemeriksaan auskultasi meliputi : 1) Frekuensi yaitu menghitung jumlah getaran permenit. 2) Durasi yaitu lama bunyi yang terdengar. 3) Intensitas bunyi yaitu ukuran kuat/ lemahnya suara 4) Kualitas yaitu warna nada/ variasi suara. Pemeriksa harus mengenal berbagai tipe bunyi normal yang terdengar pada organ yang berbeda, sehingga bunyi abnormal dapat di deteksi dengan sempurna. Untuk mendeteksi suara diperlukan suatu alat yang disebut stetoskop yang berfungsi menghantarkan, mengumpulkan dan memilih frekuensi suara. Stetoskop terdiri dari beberapa bagian yaitu bagian kepala, selang karet/plastik dan telinga. Selang karet/plastik stetoskop harus lentur dengan panjang 30-40 cm dan bagian telinga stetoskop yang mempunyai sudut binaural dan bagiannya ujungnya mengikuti lekuk dari rongga telinga Kepala stetoskop pada waktu digunakan menempel pada kulit pasien. Ada 2 jenis kepala stetoskop yaitu : 1) Bel stetoskop digunakan untuk bunyi bernada rendah pada tekanan ringan, seperti pada bunyi jantung dan vaskuler. Bila ditekankan lebih kuat maka nada frekuensi tinggi terdengar lebih keras karena kulit menjadi teranggang, maka cara kerjanya seperti diafragma. 2) Diafragma digunakan untuk bunyi bernada tinggi seperti bunyi usus dan paru c. Cara pemeriksaan 1) Posisi pasien dapat tidur, duduk atau berdiri tergantung bagian mana yang diperiksa dan bagian tubuh yang diperiksa harus terbuka 2) Pastikan pasien dalam keadaan rilek dengan posisi yang nyaman 3) Pastikan stetoskop sudah terpasang baik dan tidak bocor antara bagian kepala, selang dan
telinga 4) Pasanglah ujung steoskop bagian telinga ke lubang telinga pemeriksa sesuai arah, ukuran dan lengkungannya. Stetoskop telinga 5) Hangatkan dulu kepala stetoskop dengan cara menempelkan pada telapak tangan pemeriksa atau menggosokan pada pakaian pemeriksa 6) Tempelkan kepala stetoskop pada bagian tubuh pasien yang akan diperiksa dan lakukan pemeriksaan dengan seksama dan sistimatis 7) Pergunakanlah bel stetoskop untuk mendengarkan bunyi bernada rendah pada tekanan ringan yaitu pada bunyi jantung dan vaskuler dan gunakan diafragma untuk bunyi bernada tinggi seperti bunyi usus dan paru 8) Informasikan hasil pemeriksaan dan catat pada status. POSISI PEMERIKSAAN Untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang optimal, maka posisi pemeriksaan sangat menentukan. Beberapa posisi yang umum dilakukan yaitu : 1. Posisi duduk dapat dilakukan di kursi atau tempat tidur. Digunakan untuk pemeriksaan pada kepala, leher, dada, jantung, paru, mamae, ektremitas atas. 2. Posisi supine (terlentang) yaitu posisi berbaring terlentang dengan kepala disangga bantal. Posisi ini untuk pemeriksaan pada kepala, leher, dada depan, paru, mamae, jantung, abdomen, ektremitas dan nadi perifer 3. Posisi dorsal recumbent yaitu posisi berbaring dengan lutut ditekuk dan kaki menyentuh tempat tidur 4. Posisi sims (tidur miring) , untuk pemeriksaan rectal dan vagina 5. Posisi Prone (telungkup), untuk evaluasi sendi pinggul dan punggung 6. Posisi lithotomi yaitu posisi tidur terlentang dengan lutut dalam keadaan fleksi. Untuk pemeriksaan rectal dan vagina 7. Posisi knee chest (menungging), untuk pemeriksaan rectal 8. Posisi berdiri yaitu untuk evaluasi abnormalitas postural, langkah dan keseimbangan. HAL – HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM PEMERIKSAAN FISIK 1. Selalu meminta kesediaan/ ijin pada pasien untuk setiap pemeriksaan 2. Jagalah privasi pasien 3. Pemeriksaan harus seksama dan sistimatis 4. Jelaskan apa yang akan dilakukan sebelum pemeriksaan (tujuan, kegunaan, cara dan bagian yang akan diperiksa) 5. Beri instruksi spesifik yang jelas 6. Berbicaralah yang komunikatif 7. Ajaklah pasien untuk bekerja sama dalam pemeriksaan 8. Perhatikanlah ekpresi/bahasa non verbal dari pasien
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA VITAL Pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sitem tubuh. Tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah. Tanda vital mempunyai nilai sangat penting pada fungsi tubuh. Adanya perubahan tanda vital, misalnya suhu tubuh dapat menunjukkan keadaan metabolisme dalam tubuh; Denyut nadi dapat menunjukkan perubahan pada sistem kardiovaskuler; Frekuensi pernafasan dapat menunjukkan fungsi pernafasan; dan Tekanan darah dapat menilai kemampuan sistem kardiovaskuler yang dapat dikaitkan dengan denyut nadi. Semua tanda vital tersebut saling berhubungan dan mempengaruhi. Perubahan tanda vital dapat terjadi bila tubuh dalam dalam kondisi aktivitas berat atau dalam keadaan sakit dan perubahan tersebut merupakan indikator adanya gangguan sistem tubuh Pemeriksaan tanda vital yang dilaksanakan oleh perawat digunakan untuk memantau perkembangan pasien. Tindakan ini bukan hanya merupakan kegiatan rutin pada klien, akan tetapi merupakan tindakan pengawasan terhadap perubahan atau gangguan sistem tubuh. Pelaksanaan pemeriksaan tanda vital pada semua klien berbeda satu dengan yang lain. Tingkat kegawatan pasien seperti pada kondisi pasien kritis akan membutuhkan pengawasan terhadap tanda vital yang lebih ketat dibanding pada kondisi pasien yang tidak kritis, demikian sebaliknya. Prosedur pemeriksaan tanda vital yang dilakukan pada pasien meliputi pengukuran suhu, pemeriksaan denyut nadi, pemeriksaan pernafasan, dan pengukuran tekanan darah. PEMERIKSAAN TANDA – TANDA VITAL A. Pemeriksaan Nadi Denyut nadi merupakan denyutan atau dorongan yang dirasakan dari proses pemompaan jantung. Pemeriksaan nadi seharusnya dilakukan dalam keadaan tidur atau istirahat. Kondisi hipertermia dapat meningkatkan denyut nadi sebanyak 15 – 20 kali per menit setiap peningkatan suhu 1 derajat celcius.
P enilaian
denyut nadi yang lain adalah takikardia sinus yang ditandai dengan variasi 10 – 15 denyutan dari menit ke menit dan takikardia supraventrikuler paroksimal ditandai dengan nadi sulit dihitung karena terlalu cepat (lebih dari 200 kali per menit). Bradikardia merupakan frekuensi denyut jantung lebih lambat dari normal. Pemeriksaaan nadi yang lain adalah iramanya, normal atau tidak. Disritmia (aritmia) sinus adalah ketidakteraturan nadi, denyut nadi lebih cepat saat inspirasi dan lambat saat ekspirasi.
B. Pemeriksaan Tekanan Darah Pemeriksaan tekanan darah indikator penting dalam menilai fungsi kardiovaskuler. Dalam prosesnya perubahan tekanan darah dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain ; 1. Tolakan Perifer. Merupakan sistem peredaran darah yang memiliki sistem tekanan tertinggi (arteria) dan sistem tekanan terendah (pembuluh kapiler dan vena), diantara keduanya terdapat arteriola dan pembuluh otot yang sangat halus. 2. Gerakan memompa oleh jantung. Semakin banyak darah yang dipompa ke dalam arteria menyebabkan arteria akan lebih menggelembung dan mengakibatkan bertambahnya tekanan darah. Begutu juga sebaliknya. 3. Volume darah. Bertambahnya darah menyebabkan besarnya tekanan pada arteria. 4. Kekentalan darah. Kekentalan darah ini tergantung dari perbandingan sel darah dengan plasma
C. Pemeriksaan Pernapasan Merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses pengambilan oksigen dan pengeluaran karbondioksida. Menilai frekuensi, irama, kedalaman dan tipe atau pola pernapasan
D. Pemeriksaan suhu Pemeriksaan suhu digunakan untuk menilai kondisi metabolisme di dalam tubuh, dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi melalui metabolisme darah. Keseimbangan suhu harus diatur dalam pembuangan dan penyimpanannya di dalam tubuh yang diatur oleh hipotalamus. Pembuangan atau pengeluaran panas dapat terjadi melalui berbagai proses, diantaranya ; 1. Radiasi, yaitu proses penyebaran panas melalui gelombang elektromagnet. 2. Konveksi, yaitu proses penyebaran panas karena pergeseran antara daerah yang kepadatannya tidak sama seperti dari tubuh pada udara dingin yang bergerak atau pada air kolam renang. 3. Evaporasi, yaitu proses perubahan cairan menjadi uap. 4. Konduksi, yaitu proses pemindahan panas pada objek lain dengan kontak langsung tanpa gerakan yang jelas, seperti bersentuhan dengan permukaan yang dingin dan lain – lain.
PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
Pemeriksaan fisik (Head to Toe) Amati dan raba (menggunakan kedua tangan dan dengan tekanan), bandingkan(simetry), cium bau yang tidak biasa dan dengarkan (suara napas atau deritanggota tubuh), dalam urutan berikut: 1. Kepalaa. Kulit Kepala dan Tengkorakb. Telinga dan Hidungc. Pupil Matad. Mulut 2. Leher 3. Dadaa. Periksa perubahan bentuk, luka terbuka, atau perubahan kekerasanb. Rasakan perubahan bentuk tulang rusuk sampai ke tulang belakangc. Lakukan perabaan pada tulang 4. Abdomena. Periksa rigiditas (kekerasan)b. Periksa potensial luka dan infeksic. Mungkin terjadi cedera tidak terlihat, lakukan perabaand. Periksa adanya pembengkakan 5. Punggunga. Periksa perubahan bentuk pada tulang rusukb. Periksa perubahan bentuk sepanjang tulang belakang 6. Pelvis 7. Alat gerak atas 8. Alat gerak bawah Pemeriksaan tanda vital 1. Frekuensi nadi : termasuk kualitas denyutnya, kuat atau lemah, teratur atautidak. 2. Frekuensi napas: juga apakah proses bernapas terjadi secara mudah, atauada usaha bernapas, adakah tanda-tanda sesak napas.3. Tekanan darah4. Suhu : diperiksa suhu relatif pada dahi penderita. Periksa juga kondisi kulit:kering, berkeringat, kemerahan, perubahan warna dan lainnya.Denyut Nadi Normal :Bayi : 120 - 150 x / menitAnak : 80 - 150 x / menitDewasa: 60 - 90 x / menitFrekuensi Pernapasan Normal:Bayi : 25 - 50 x / menitAnak : 15 - 30 x / menitDewasa : 12 20 x / menit Riwayat Penderita
Selain melakukan pemeriksaan, jika memungkinkan dilakukan wawancara untukmendapatkan data tambahan. Wawancara sangat penting jika menemukankorban dengan penyakit.Mengingat wawancara yang dilakukan dapat berkembang sangat luas, untukmembantu digunakan akronim : KOMPAK K = Keluhan Utama (gejala dan tanda)sesuatu yang sangat dikeluhkan penderita O = Obat-obatan yang diminum.Pengobatan yang sedang dijalani penderita atau obat yang baru saja diminumatau obat yang seharusnya diminum namun ternyata belum diminum. M = Makanan/minuman terakhir Peristiwa ini mungkin menjadi dasar terjadinyakehilangan respon pada penderita. Selain itu data ini juga penting untukdiketahui bila ternyata pende rita harus menjalani pembedahankemudian di rumah sakit. P = Penyakit yang diderita Riwayat penyakit yang diderita atau pernah dideritayang mungkin berhubungan dengan keadaan yang dialami penderita pada saatini, misalnya keluhan sesak napas dengan riwayat gangguan jantung tiga tahunyang lalu. A = Alergi yang dialami. Perlu dicari apakah penyebab kelainan pada pasien inimungkin merupakan suatu bentuk alergi, biasanya penderita atau keluarganyasudah mengetahuinya K = Kejadian. Kejadian yang dialami korban, sebelum kecelakaan atau sebelumtimbulnya gejala dan tanda penyakit yang diderita saat ini.Wawancara ini dapat dilakukan sambil memeriksa korban, tidak perlumenunggu sampai pemeriksaan selesai dilakukan. Pemeriksaan B erkelanjutan Setelah selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan, selanjutnyalakukan pemeriksaan berkala, sesuai dengan berat ringannya kasus yang kitahadapi. Pada kasus yang dianggap berat, pemeriksaan berkala dilakukan setiap5 menit, sedangkan pada kasus yang ringan dapat dilakukan setiap 15 menitsekali.Beberapa hal yang dapat dilakukan pada pemeriksaan berkala adalah :1. Keadaan respon2. Nilai kembali jalan napas dan perbaiki bila perlu3. Nilai kembali pernapasan, frekuensi dan kualitasnya4. Periksa kembali nadi penderita dan bila perlu lakukan secara rinci bilawaktu memang tersedia.5. Nilai kembali keadaan kulit : suhu, kelembaban dan kondisinya Periksakembali dari ujung kepala sampai ujung kaki, mungkin ada bagian yangterlewat atau membutuhkan pemeriksaan yang lebih teliti. 6. Periksa kembali secara seksama mungkin ada bagian yang belumdiperiksa atau sengaja dilewati karena melakukan pemeriksaan terarah.7. Nilai kembali penatalaksanaan penderita, apakah sudah baik ataumasih perlu ada tindakan lainnya. Periksa kembali semua pembalutan,pembidaian apakah masih cukup kuat, apakah perdarahan sudah dapatdi atasi, ada bagian yang belum terawat.8. Pertahankan komunikasi dengan penderita untuk menjaga rasa amandan nyaman
pemeriksaan fisik diagnostik ini terbagi dalam 9 kelompok sebagai berikut: 1. Pemeriksaan fisik kepala, mata, dan telinga, terdiri dari: * Pendahuluan * Inspeksi kepala * Pemeriksaan tajam penglihatan dan lapangan pandang * Inspeksi mata * Pemeriksaan otot ekstraokuler * Pemeriksaan oftalmoskopi * Pemeriksaan telinga * Pemeriksaan pendengaran * Ringkasan 2. Pemeriksaan fisik hidung, mulut, dan leher, terdiri dari: * Pendahuluan * Inspeksi hidung * Inspeksi mulut * Inspeksi leher * Ringkasan 3. Pemeriksaan fisik kardiovaskular: pembuluh darah leher dan jantung, terdiri dari: * Pendahuluan * Pemeriksaan pembuluh darah leher * Pemeriksaan jantung * Mengingat kembali bunyi jantung * Auskultasi jantung * Bunyi jantung S1 dan S2 * Bunyi jantung S3, S4, dan bising jantung (murmur) * Ringkasan 4. Pemeriksaan fisik kardiovaskular: sistem peredaran darah perifer, terdiri dari: * Pendahuluan * Pemeriksaan pembuluh darah ekstremitas atas * Pemeriksaan pembuluh darah ekstremitas bawah * Ringkasan 5. Pemeriksaan fisik rongga dada (thorax) dan paru-paru, terdiri dari: * Pendahuluan * Pemeriksaan dada, respirasi, dan rongga dada bagian belakang
* Perkusi rongga dada bagian belakang * Mengingat kembali suara pernapasan * Suara napas tambahan * Auskultasi rongga dada bagian belakang * Pemeriksaan rongga dada bagian depan * Perkusi rongga dada bagian depan * Auskultasi rongga dada bagian depan * Ringkasan 6. Pemeriksaan fisik neurologis: sistem motorik dan gerak refleks, terdiri dari: * Pendahuluan * Pemeriksaan sistem motorik ekstremitas atas * Pemeriksaan sistem motorik ekstremitas bawah * Pemeriksaan koordinasi * Tes Romberg * Pemeriksaan refleks * Ringkasan 7. Pemeriksaan fisik abdomen, terdiri dari: * Pendahuluan * Inspeksi abdomen * Auskultasi abdomen * Perkusi abdomen * Palpasi abdomen * Pemeriksaan hati * Pemeriksaan limpa * Pemeriksaan ginjal dan aorta * Ringkasan 8. Pemeriksaan fisik neurologis: sistem saraf pusat dan sistem sensorik, terdiri dari: * Pendahuluan * Observasi umum status neurologis * Pemeriksaan saraf kranial I dan II * Pemeriksaan saraf kranial III, IV, dan VI * Pemeriksaan saraf kranial V dan VII * Pemeriksaan saraf kranial VIII * Pemeriksaan saraf kranial IX, X, XI, dan XII * Pemeriksaan sensoris nyeri, suhu dan sensasi raba * Pemeriksaan sensoris sensasi vibrasi dan posisi * Pemeriksaan sensoris sensasi diskriminasi * Ringkasan
9. Pemeriksaan fisik sistem muskuloskeletal, terdiri dari: * Pendahuluan * Pemeriksaan kepala dan leher * Pemeriksaan tangan dan lengan * Pemeriksaan siku * Pemeriksaan bahu dan struktur terkait * Pemeriksaan kaki dan tumit * Pemeriksaan tungkai * Pemeriksaan pinggul * Pemeriksaan tulang belakang
Referensi : Bobak, K. Jensen, 2005, Perawatan Maternitas. Jakarta. EGC Elly, Nurrachmah, 2001, Nutrisi dalam keperawatan, CV Sagung Seto, Jakarta. Depkes RI. 2000. Keperawatan Dasar Ruangan Jakarta. Engenderhealt. 2000. Infection Prevention, New York. JHPIEGO, 2003. Panduan Pengajaran Asuhan Kebidanan, Buku 5 Asuhan Bayi Baru Lahir Jakarta. Pusdiknakes. JNPK_KR.2004. Panduan Pencegahan Infeksi Untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dengan Sumber Daya Terbatas. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Johnson, Ruth, Taylor. 2005. Buku Ajar Praktek Kebidanan. Jakarta. EGC. Kozier, Barbara, 2000, Fundamental of Nursing : Concepts, Prosess and Practice : Sixth edition, Menlo Park, Calofornia. Potter, 2000, Perry Guide to Basic Skill and Prosedur Dasar, Edisi III, Alih bahasa Ester Monica, Penerbit buku kedokteran EGC. Samba, Suharyati, 2005. Buku Ajar Praktik Kebidanan. Jakarta. EGC
