Form Laporan Diare & Hepatitis Puskesmas

REKAPITULASI LAPORAN PENYAKIT DIARE TINGKAT PUSKESMAS PUSKESMAS KABUPATEN BULAN JUMLAH PENDUDUK

DESA 1

Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa

: : : .............................. 20.... : .............................. Jiwa

SARANA KESEHATAN KADER PEMERIKSAAN PEMAKAIAN Jml Pend Jml Pend (Cholera) < 1 Th 1-4 Th > 5 Th Jumlah < 1 Th 1-4 Th > 5 Th Jumlah Lab Pend Mati Pend Mati Pend Mati Pend Mati Diberi Oralit Diberi Infus Pend Mati Pend Mati Pend Mati Pend Mati Periksa Post Oralit Obat-obatan 2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH MENGETAHUI, KEPALA PUSKESMAS .....................

......................., ..................................... PETUGAS DIARE

............................... NIP. ....................................

................... NIP. ....................................

13

14

LAPORAN BULAN BULAN

NO DESA/KELURAHAN

1

2

1

Desa 1

2

Desa 2

3

Desa 3

4

Desa 4

5

Desa 5

6

Desa 6

7

Desa 7

8

Desa 8

9

Desa 9

:

0 - <6 Bln

JUMLAH PENDDK

3

P

≥6 Bln - <1 Th

M

P

1 - 4 Thn

M

P

M

L

P

L

P

L

P

L

P

L

P

L

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

10 Desa 10 11 Desa 11 12 Desa 12

KADER NO DESA/KELURAHAN 1

2

1

Desa 1

2

Desa 2

3

Desa 3

4

Desa 4

5

Desa 5

6

Desa 6

7

Desa 7

8

Desa 8

9

Desa 9

10 Desa 10 11 Desa 11 12 Desa 12

JUMLAH 0 - <1 Thn1 - 4 Thn ≤5 Thn 5 - 9 Thn10 - 14 Thn 15 - 19 Thn PENDDK L P L P L P L P L P L 3 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BABA TAHUN 2017 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Thn

5 - 9 Thn

M

P

M

10 - 14 Thn

15 - 19 Thn

P

P

M

>20 Thn

M

P

JUM

M

P

P

L

P

L

P

L

P

L

P

L

P

L

P

L

P

L

P

L

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

DER

Jumlah Pemakaian 15 - 19 Thn>20 Thn JUMLAH Oralit P L P L P L P 59 60 61 62 63 64 65

TOTAL PENDERITA FASYANKES DAN KADER

L 66

P 67

S BABAT TOMAN

JUMLAH P

Penderita Diare <5 Th Diberi M

P

L

P

33

34

35

Zinc Oralit 0 - <6 ≥6 Bln 1 - <5 Bln

36

37

- <1 Th

38

Penderita Diare ≥5 Th Diberi

JUMLAH PEMAKAIAN

RL

Oralit

RL

Oralit

Zinc

RL

40

41

42

43

44

46

Thn

39

............,

2017 Kepala Puskesmas ..............

........................... NIP. ...........................................

REKAPITULASI PENYAKIT HEPATITIS PUSKESMAS ..................... TAHUN 2017

BULAN

1-4 K

M

:

HEPATITIS KLINIS UMUR (TAHUN) 5 - 14 15 - 44 K M K M

JUMLAH > 45 K

1-4 M

K

M

K

M

HEPATITIS Hbs Ag (+) UMUR (TAHUN) 5 - 14 15 - 44 K M K M

JUMLAH > 45 K

............,

M

2017 Kepala Puskesmas ..............

........................... NIP. ...........................................

K

M