RM 02.05.04.0114
SURAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Penerima Informasi Penerima Informasi / Pemberi Penolakan * JENIS INFORMASI 1
Diagnosis (WD & DD)
2
Dasar Diagnosis
3
Tindakan Kedokteran
4
Indikasi Tindakan
5
Tata Cara
6
Tujuan
7
Risiko
8
Komplikasi
9
Prognosis
10
Alternatif & Risiko
ISI INFORMASI
TANDA (√)
Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana tandatangan di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama________________________, umur_________tahun, laki-laki / perempuan*, alamat_______________________________________________________, dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan________________________ terhadap saya / _______________________ saya* bernama___________________, umur______tahun, laki-laki / perempuan*, alamat _________________________________________. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut. _________________, tanggal___________ pukul ______ Yang menyatakan *
(___________________)
(_____________
Saksi :
)
(____________
)
RM 02.05.02.0114
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Penerima Informasi Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan * JENIS INFORMASI 1
Diagnosis (WD & DD)
2
Dasar Diagnosis
3
Tindakan Kedokteran
4
Indikasi Tindakan
5
Tata Cara
6
Tujuan
7
Risiko
8
Komplikasi
9
Prognosis
10
Alternatif & Risiko
ISI INFORMASI
TANDA (√)
Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana tandatangan di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama________________________, umur_________tahun, laki-laki / perempuan*, alamat_______________________________________________________, dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan________________________ terhadap saya / _______________________ saya* bernama___________________, umur______tahun, laki-laki / perempuan*, alamat _________________________________________. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung pada izin Tuhan Yang Maha Esa. _________________, tanggal___________ pukul ______ Yang menyatakan *
(___________________)
Saksi :
(_____________
)
(____________
)
RM 02.05.03.0114
STIKER
PERSETUJUAN UNTUK TINDAKAN ANESTESI Saya, ________________________________, yang bertanda tangan dibawah ini telah mengerti penjelasan dokter bahwa saya akan menjalani tindakan lain yang berhubungan dengan pengobatan yang memerlukan pembiusan. Dokter telah menjelaskan semua risiko dari tindakan pembiusan yang akan saya jalani dan juga telah menyarankan alternatif teknik pembiusan yang lain bilamana diperlukan, serta telah menjelaskan akibat yang akan terjadi bila tindakan ini tidak dilakukan. Saya setuju untuk dilakukan tindakan pembiusan agar tindakan operasi atau tindakan lain yang telah dijelaskan oleh dokter dapat dijalankan pada diri saya. Saya telah dijelaskan semua jenis teknik pembiusan yang akan dilakukan kepada saya termasuk risikonya, serta tidak ada garansi maupun janji bahwa tindakan tersebut akan berhasil sesuai dengan yang diharapkan. Meskipun jarang, komplikasi tidak terduga dari tindakan pembiusan dapat terjadi seperti, infeksi, pendarahan, reaksi obat, alergi, sumbatan pada pembuluh darah, hilangnya sensasi dan fungsi gerak anggota tubuh, kelumpuhan, stroke, kerusakan otak, serangan jantung dan bahkan kematian. Saya telah dijelaskan dan mengerti bahwa semua risiko akibat pembiusan ini dapat juga disebabkan karena faktor-faktor lain seperti keadaan kondisi fisik, jenis tindakan lain yang telah disetujui oleh dokter maupun oleh pihak saya. Saya telah menerima penjelasan bahwa terkadang pembiusan dengan lokal anestesi dengan atau tanpa sedasi dapat gagal, sehingga diperlukan teknik pembiusan yang lain termasuk pembiusan umum. Pembiusan Umum
Akibat
Kesadaran menurun, penempatan pipa nafas pada seluruh nafas (Endotracheal Tube)
Teknik
Obat dimasukkan dalam pembuluh darah, dihirup lewat paru, atau diberikan melalui jalur lain
Risiko
Nyeri mulut atau tenggorok, suara serak, cedera pada mulut dan geligi, sadar waktu pembiusan, cedera pada pembuluh darah, aspirasi, pneumonia
Keuntungan Spinal atau Epidural Analgesi/Anestesi dengan sedasi tanpa sedasi
Nerve Block dengan sedasi tanpa sedasi
Akibat
Penurunan sensasi dan gerak pada anggota gerak bagian bawah sementara.
Teknik
Obat diberikan melalui jarum atau kateter yang ditempatkan ruang spinal maupun epidural
Risiko
Nyeri kepala , punggung, telinga berdenging, kejang, infeksi, lemas dan menetap, rasa baal, nyeri yang menetap, cedera pembuluh darah, “total spinal”
Keuntungan
Tidak merasakan nyeri, dilatasi pembuluh darah perifer dengan penurunan insiden thrombosis vena, menjaga nafas spontan, kesadaran tidak terganggu, dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah
Akibat
Hilangnya sensasi atau kemampuan untuk menggerakkan anggota gerak tubuh yang dianestesi
Teknik
Obat di injeksi ke dalam vena tangan atau kaki bersamaan dengan pemasangan torniquet
Risiko
Infeksi, kejang, lemas, rasa baal yang menetap, nyeri berkepanjangan pada lokasi blok, cedera pada pembuluh darah
Keuntungan Monitoring Anesthesia Care (MAC)
Tidak merasakan nyeri respon stres yang menurun, proteksi jalan nafas dengan pipa endotrakeal
Bangun dan sadar akan lingkungan, bernafas secara spontan, hilangnya sensasi pada lokasi yang terkena blok, dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah
Akibat
Rasa cemas dan nyeri yang berkurang, partial or total amnesia
Teknik
Dilakukan pembiusan hanya bila tindakan dapat ditoleransi oleh pasien
Risiko
Kesadaran terjaga sehingga dapat menimbulkan rasa cemas dan tidak nyaman
Keuntungan
Bangun dan sadar akan lingkungan, bernafas secara spontan, dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah
Dengan ini, saya memberikan persetujuan atas tindakan pembiusan yang akan dilakukan kepada dokter ahli anestesi, dr. ____________________ ataupun rekannya yang mempunyai ijin dan sertifikat keahlian anestesi yang diakui oleh pemerintah dan rumah sakit ini. Saya juga memberikan persetujuan untuk dilakukan teknik pembiusan yang lain bila diperlukan. Saya menyatakan bahwa saya mengerti isi dari surat persetujuan ini. Saya telah mengetahui risiko tindakan alternatif pembiusan dan hasil yang diharapkan dari tindakan pembiusan ini dan saya telah mendapatkan waktu yang cukup untuk mendengar dan bertanya. Tanggal :
Waktu :
Tanda tangan wakil / wakil
Tanda tangan pasien ___________________________ ________________________ Tanda tangan saksi pertama
Hubungan dengan pasien : ________________ Bila pasien berusia dibawah 21 tahun atau tidak dapat memberikan persetujuan karena alasan lain*, pihak rumah sakit dapat mengambil kebijaksanaan untuk meminta tanda tangan kepada orang tua, pasangan, saudara atau wali dari pasien * …................................................
________________________ Tanda tangan saksi kedua
Tanda tangan dokter
________________________
________________________
RM 02.14.01.0114 (1-2 )
STIKER
LAPORAN OPERASI ASSESSMEN PRA PEMBEDAHAN Tanggal :
Waktu :
Alergi :
Dokter Bedah : S: …......................................................................................... A: ............................................................................................. …..........................................................................................
…..........................................................................................
…..........................................................................................
…..........................................................................................
…..........................................................................................
…..........................................................................................
O: …........................................................................................ P: …......................................................................................... ..............................................................................................
…..........................................................................................
…..........................................................................................
…..........................................................................................
…..........................................................................................
…..........................................................................................
LAPORAN POST PEMBEDAHAN Tanggal :
Waktu mulai bedah:
Dokter Bedah :
Waktu selesai bedah :
Asisten :
Tipe Anestesi GA
Epidural
Spinal
Perifer Lokal Perawat Instrumen :
Dokter Anestesi : Tipe Operasi :
Diagnosa pra operasi :
PA yang dikirim : Yes No Bahan dasar Kultur : Yes No
Perdarahan : ___________ ml Transfusi : WB _____________ ml PRC _____________ ml FFP _____________ ml Cryo _____________ ml
Prosedur :
TIDAK BIASA Diagnosa pasca operasi :
RM 02.14.01.0114 (2-2 )
LAPORAN (PROSEDUR, GEJALA YANG DITEMUKAN, DAN KOMPLIKASI)
PESANAN OPERASI DIIT : NPO : __________ hours Oral Feeding : __________________
Parenteral Feeding
IVFD :
OBAT-OBATAN :
1. ________________________
1. _______________________
6. ______________________
2. ________________________
2. _______________________
7. ______________________
3. ________________________
3. _______________________
8. ______________________
4. ________________________
4. _______________________
9. ______________________
5. ________________________
5. _______________________
10. _____________________
RENCANA POST OPERASI 1. ________________________
6. ______________________
2. ________________________
7. ______________________
3. ________________________
8. ______________________
4. ________________________
9. ______________________
5. ________________________
10. _____________________
Dokter Bedah :
Tanda Tangan :
