FORMULIR PEMAKAIAN PELAPORAN NARKOTIKA Bulan
Agustus
No
Nama Na Naro!a
"atuan
"al(o A)al
1
2
#
$
%
6
&
'
9 00
0
0
0
0
1
Codein 10 mg
Tahun : 2016
Tablet
P*masuan P*masuan P*nggunaan +ar, -umlah Untu
P*nggunaan -umlah
2 3
CONTOH
4 5 6 7
Aeksongsongan,agustus Aeksongsongan,agustus 2016 Petugas Pengelola Obat Puskesmas Aeksongsongan Ae ksongsongan……… ………
!………A"# !………A"# A$%A&'……………………
FORMULIR PEMAKAIAN PELAPORAN P"IKOTROPIKA Bulan : agustus
Tahun : 2016
No
Nama Na Naro!a
"atuan
"al(o A)al
P*masuan P*masuan P*nggunaan +ar, -umlah Untu
1
2
#
$
%
6
&
'
*ese)
53
1
Al)*a+olam 0,5 mg
Tablet
2
Al)*a+olam 1 mg
Tablet
3
alisanbe 2 mg
Tablet
6 60
0
0
4
-tesolid
-u))
20
0
0
5 6
dia+e)am in.
am)
0
CONTOH 1/
P*nggunaan -umlah
*ese)
1
7 / 9 10
Aek songsongan, agustus 2016 Petugas Pengelola Obat Puskesmas Aeksongsongan
!Au an.a*i (
"al(o Ah,r ./$6' 900
……………………………
………………………(
"al(o Ah,r ./$6' 0 0 607 20 17 0 0 0 0 0
FORMULIR PEMAKAIAN PELAPORAN NARKOTIKA Bulan
"EPTEMBER
No
Nama Naro!a
"atuan
"al(o A)al
1
2
#
$
%
6
&
'
900
0
500
0
30
1
Codein 10 mg
Tahun : 2016
Tablet
P*masuan P*masuan P*nggunaan +ar, -umlah Untu
P*nggunaan -umlah
2 3
CONTOH
4 5 6 7
Aeksongsongan,se)tembe* 201 Petugas Pengelola Obat Puskesmas Aeksongsongan………
!………A"# A$%A&'……………………
FORMULIR PEMAKAIAN PELAPORAN P"IKOTROPIKA Bulan : "EPTEMBER
Tahun : 2016
No
Nama Naro!a
"atuan
"al(o A)al
P*masuan P*masuan P*nggunaan +ar, -umlah Untu
1
2
#
$
%
6
&
'
*ese)
47
1
Al)*a+olam 0,5 mg
Tablet
2
Al)*a+olam 1 mg
Tablet
3
alisanbe 2 mg
Tablet
607
0
0
4
-tesolid
-u))
20
0
0
5 6
dia+e)am in.
am)
2
CONTOH 1/
P*nggunaan -umlah
*ese)
1
7 / 9 10
Aek songsongan, se)tembe* 20 Petugas Pengelola Obat Puskesmas Aeksongsongan
!Au an.a*i (
"al(o Ah,r ./$6' 1370
……………………………
………………………(
"al(o Ah,r ./$6' 0 0 560 1/ 17 0 0 0 0 0
6
FORMULIR PEMAKAIAN PELAPORAN NARKOTIKA Bulan
"EPTEMBER
No
Nama Naro!a
"atuan
"al(o A)al
1
2
#
$
%
6
&
'
900
0
500
0
30
1
Codein 10 mg
Tahun : 2016
Tablet
P*masuan P*masuan P*nggunaan +ar, -umlah Untu
P*nggunaan -umlah
2 3
CONTOH
4 5 6 7
Aeksongsongan,se)tembe* 201 Petugas Pengelola Obat Puskesmas Aeksongsongan………
!………A"# A$%A&'……………………
FORMULIR PEMAKAIAN PELAPORAN P"IKOTROPIKA Bulan : "EPTEMBER
Tahun : 2016
No
Nama Naro!a
"atuan
"al(o A)al
P*masuan P*masuan P*nggunaan +ar, -umlah Untu
1
2
#
$
%
6
&
'
*ese)
47
1
Al)*a+olam 0,5 mg
Tablet
2
Al)*a+olam 1 mg
Tablet
3
alisanbe 2 mg
Tablet
607
0
0
4
-tesolid
-u))
20
0
0
5 6
dia+e)am in.
am)
2
CONTOH 1/
P*nggunaan -umlah
*ese)
1
7 / 9 10
Aek songsongan, se)tembe* 20 Petugas Pengelola Obat Puskesmas Aeksongsongan
!Au an.a*i (
"al(o Ah,r ./$6' 1370
……………………………
………………………(
"al(o Ah,r ./$6' 0 0 560 1/ 17 0 0 0 0 0
6
FORMULIR PEMAKAIAN PELAPORAN NARKOTIKA Bulan
"EPTEMBER
No
Nama Naro!a
"atuan
"al(o A)al
1
2
#
$
%
6
&
'
1370
0
0
&-P
40
1
Codein 10 mg
Tahun : 2016
Tablet
P*masuan P*masuan P*nggunaan +ar, -umlah Untu
P*nggunaan -umlah
2 3
CONTOH
4 5 6 7
Aeksongsongan,se)tembe* 201 Petugas Pengelola Obat Puskesmas Aeksongsongan………
!………A"# A$%A&'……………………
FORMULIR PEMAKAIAN PELAPORAN P"IKOTROPIKA Bulan : OKTOBER
Tahun : 2016
No
Nama Naro!a
"atuan
"al(o A)al
P*masuan P*masuan P*nggunaan +ar, -umlah Untu
1
2
#
$
%
6
&
'
*ese)
73
1
Al)*a+olam 0,5 mg
Tablet
2
Al)*a+olam 1 mg
Tablet
3
alisanbe 2 mg
Tablet
560
0
0
4
-tesolid
-u))
1/
0
0
5
dia+e)am in.
am)
17
6
-T-O' -"&
T
15
0 *ese)
0
0
P*nggunaan -umlah
0 0
7 / 9 10
Aek songsongan, se)tembe* 20 Petugas Pengelola Obat Puskesmas Aeksongsongan
!Au an.a*i (
"al(o Ah,r ./$6' 1330
……………………………
………………………(
"al(o Ah,r ./$6' 0 0 4/7 1/ 17 15 0 0 0 0
6
FORMULIR PEMAKAIAN PELAPORAN NARKOTIKA Bulan
NOEMBER
No
Nama Naro!a
"atuan
"al(o A)al
1
2
#
$
%
6
&
'
1260
0
0
&-P
0
1
Codein 10 mg
Tahun : 2016
Tablet
P*masuan P*masuan P*nggunaan +ar, -umlah Untu
P*nggunaan -umlah
2 3
CONTOH
4 5 6 7
Aeksongsongan,se)tembe* 201 Petugas Pengelola Obat Puskesmas Aeksongsongan………
!………A"# A$%A&'……………………
FORMULIR PEMAKAIAN PELAPORAN P"IKOTROPIKA Bulan : NOEMBER
Tahun : 2016
No
Nama Naro!a
"atuan
"al(o A)al
P*masuan P*masuan P*nggunaan +ar, -umlah Untu
1
2
#
$
%
6
&
'
*ese)
96
1
Al)*a+olam 0,5 mg
Tablet
2
Al)*a+olam 1 mg
Tablet
3
alisanbe 2 mg
Tablet
195
0
0
4
-tesolid
-u))
1/
0
0
5
dia+e)am in.
am)
16
6
-T-O' -"&
T
12
0
0
7
P$OA&'TA
AP
10
0
0
P*nggunaan -umlah
0 *ese)
0
&-P
0 0
/ 9 10
Aek songsongan, se)tembe* 20 Petugas Pengelola Obat Puskesmas Aeksongsongan
!Au an.a*i (
"al(o Ah,r ./$6' 1260
……………………………
………………………(
"al(o Ah,r ./$6' 0 0 99 1/ 16 12 10 0 0 0
6
FORMULIR PEMAKAIAN PELAPORAN NARKOTIKA Bulan
NOEMBER
No
Nama Naro!a
"atuan
"al(o A)al
1
2
#
$
%
6
&
'
1260
0
0
&-P
0
1
Codein 10 mg
Tahun : 2016
Tablet
P*masuan P*masuan P*nggunaan +ar, -umlah Untu
P*nggunaan -umlah
2 3
CONTOH
4 5 6 7
Aeksongsongan,se)tembe* 201 Petugas Pengelola Obat Puskesmas Aeksongsongan………
!………A"# A$%A&'……………………
FORMULIR PEMAKAIAN PELAPORAN P"IKOTROPIKA Bulan : NOEMBER
Tahun : 2016
No
Nama Naro!a
"atuan
"al(o A)al
P*masuan P*masuan P*nggunaan +ar, -umlah Untu
1
2
#
$
%
6
&
'
*ese)
96
1
Al)*a+olam 0,5 mg
Tablet
2
Al)*a+olam 1 mg
Tablet
3
alisanbe 2 mg
Tablet
195
0
0
4
-tesolid
-u))
1/
0
0
5
dia+e)am in.
am)
16
6
-T-O' -"&
T
12
0
0
7
P$OA&'TA
AP
10
0
0
P*nggunaan -umlah
0 *ese)
0
&-P
0 0
/ 9 10
Aek songsongan, se)tembe* 20 Petugas Pengelola Obat Puskesmas Aeksongsongan
!Au an.a*i (
"al(o Ah,r ./$6' 1260
……………………………
………………………(
"al(o Ah,r ./$6' 0 0 99 1/ 16 12 10 0 0 0
6
