REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) KABUPATEN PUSKESMAS PUSTU
: : :
No
Tanggal
Nama Penderita
%
&
'
Umur L P (
)
Tanggal Tanggal mulai sa1it
Tana dehidrasi
Derajat Dahidrasi !ingan"sedang
Berat
*
+
,
-
Jumlah diberi oralit # i n$ %.
%%
Konseling %&
% & ' ( ) * + , %. %% %& %' %( %) %* %+ %, %&. dst///
//////////////////// Keala//////////
////////////////////
23!M : %' A
A %'
!en$ana Terai B 4 %(
Ket
%)
/////////////0 ///////////////////////////////////// //////////////////////////////////////
//////////////////////////////////////////
%*
23!M : %' A
A %'
!en$ana Terai B 4 %(
Ket
%)
/////////////0 ///////////////////////////////////// //////////////////////////////////////
//////////////////////////////////////////
%*
LAPORAN LAYANAN RE D5 PUSKESMAS//////////////// TA6UN////////////// TA6UN/////////////////// /////
T!57ULAN
:
K3ND5S5 L!3A N3
JEN5S 2AS8ANKES
% & ' ( ) * + , -
AKT52
TDK AKT52
23!M : %' B
IDRASI ORAL AKTIF (LROA)
KELEN?KAPAN L3?5ST5K L!3A LEN?KAP
TDK LEN?KAP
JML KUNJUN?AN L!3A
KET
REKAPITULASI LAPORAN LAYAN D5 KABUPATEN"K3TA//////////// TA6UN///////////////////
T!57ULAN
:
N3
PUSKESMAS
JUMLA6 L!3A
JUMLA6 L!3A AKT52
%
&
'
(
% & ' ( ) * + , %.
N REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) PER PUSKESM
KELEN?KAPAN L3?5ST5K L!3A @ L!3A AKT52 )
LEN?KAP
TDK LEN?KAP
*
+
23!M : %' 4
S
JML KUNJUN?AN L!3A
KET
,
-
REKAPITULASI LAPORAN D5 KABUPATEN"K3TA//////////// TA6UN///////////////////
T!57ULAN
:
N3
KABUPATEN
JUMLA6 L!3A
JUMLA6 L!3A AKT52
%
&
'
(
% & ' ( ) * + , %. %%
LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
KELEN?KAPAN L3?5ST5K L!3A @ L!3A AKT52 )
LEN?KAP
TDK LEN?KAP
23!M : %' D
JML KUNJUN?AN L!3A
KET
*
+
REKAPITULASI LAPOR
T!57ULAN
:
N3
P!35NS5
JUMLA6 L!3A
JUMLA6 L!3A AKT52
%
&
'
(
% & ' ( ) * + , %. %%
AN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA
KELEN?KAPAN L3?5ST5K L!3A @ L!3A AKT52 )
LEN?KAP
TDK LEN?KAP
*
+
23!M : %' 2
JML KUNJUN?AN L!3A
KET
,
-
BULAN TA6UN
N3
%
: :
DESA
&
//////////////////////// ////////////////////////
JUMLA6 PENDUDUK
'
* bln C % thn
. C* BLN P
M
P
M
L
P
L
P
L
P
L
P
(
)
*
+
,
-
%.
%%
R
2asilita % ( Tahun P
) - thn
M
P
M
%. %( thn
%) %- thn
&. tahu
P
P
P
M
M
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
%&
%'
%(
%)
%*
%+
%,
%-
&.
&%
&&
&'
&(
&)
&*
&+
&,
&-
'.
KAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSK
s Pelaanan Kesehatan n
Jumlah P
Penderita diare C ) th Diberi M
#in$
3ralit
P
L
P
L
P
'%
'&
''
'(
')
.C* bln '*
'+
* blnC% th ',
Penderita th D !L 3ralit
% ) thn '-
(.
(%
SMAS...............
Jumlah Pema1aian
diare ) iberi
. C% Thn #in$
3ralit !L (&
.C* bln ('
((
* blnC% th ()
%( Thn
!L % ) thn (*
(+
L
P
L
P
(,
(-
).
)%
Kader F ) Thn
) - thn
%. %( thn
%) %- thn
&. tahun
Ju
Jumlah
Pema L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
)&
)'
)(
))
)*
)+
),
)-
*.
*%
*&
*'
3r *(
23!M : %' 2
lah 1aian lit *)
Total Penderita 2asan1es dan Kader L
P
**
*+
BULAN TA6UN
: :
//////////////////////// ////////////////////////
. C* BLN N3
%
PUSKESMAS
&
JUMLA6 PENDUDUK
'
P
* bln C % thn
M
P
M
L
P
L
P
L
P
L
P
(
)
*
+
,
-
%.
%%
REKAPITULAS
2asilitas Pela % ( Tahun P
) - thn
M
P
M
%. %( thn
%) %- thn
P
P
M
&. tahun
M
P
M
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
%&
%'
%(
%)
%*
%+
%,
%-
&.
&%
&&
&'
&(
&)
&*
&+
&,
&-
'.
'%
I KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN...............
anan Kesehatan Jumlah P
Penderita diare C ) th Diberi M
#in$
3ralit
L
P
L
P
'&
''
'(
')
'*
Penderita diare ) th Diberi !L
.C* bln
* blnC% th
% ) thn
'+
',
'-
(.
3ralit
!L
(%
(&
Kad Jumlah Pema1aian #in$
3ralit .C* bln ('
. C% Thn %( Thn
((
* blnC% th ()
F ) Thn
) - thn
%. %( thn
!L % ) thn (*
(+
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
(,
(-
).
)%
)&
)'
)(
))
)*
)+
23!M : %' ?
r %) %- thn &. tahun Jumlah
Jumlah Pema1aian
L
P
L
P
L
P
),
)-
*.
*%
*&
*'
3ralit *(
*)
Total Penderita 2asan1es dan 1ader L
P
**
*+
!EKAP5TULAS5 KASUS D5A!E D5 75LA8A6 ////////////////
BULAN TA6UN
N3
%
: :
KABUPATEN
&
//////////////////////// ////////////////////////
. C* BLN
JUMLA6 PENDUDUK
'
P
* bln C % thn
M
P
M
L
P
L
P
L
P
L
P
(
)
*
+
,
-
%.
%%
2asilitas Pe % ( Tahun P
) - thn
M
P
M
%. %( thn
%) %- thn
P
P
M
&. tahun
M
P
M
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
%&
%'
%(
%)
%*
%+
%,
%-
&.
&%
&&
&'
&(
&)
&*
&+
&,
&-
'.
'%
laanan Kesehatan Jumlah P
Penderita diare C ) th Diberi M
#in$
3ralit
L
P
L
P
'&
''
'(
')
.C* bln '*
Penderita diare ) th Diberi
'+
* blnC% th ',
!L % ) thn '-
(.
3ralit
!L
(%
(&
Jumlah Pema1aian #in$
3ralit .C* bln ('
. C% Thn
((
* blnC% th ()
%( Thn
F ) Thn
) - thn
%. %
!L % ) thn (*
(+
L
P
L
P
L
P
L
P
L
(,
(-
).
)%
)&
)'
)(
))
)*
23!M : %' 6
Kader ( thn
%) %- thn &. tahun Jumlah
Jumlah Pema1aian
P
L
P
L
P
L
P
)+
),
)-
*.
*%
*&
*'
3ralit *(
*)
Total Penderita 2asan1es G Kader L
P
**
*+
REKAPIT BULAN TA6UN
: :
//////////////////////// //////////////////////// 2asilitas Pelaanan Kesehatan
N3
%
P!35NS5
&
. C* BLN
JUMLA6 PENDUDUK
'
P
* bln C % thn
M
P
% ( Tahun
M
P
) - thn
M
P
%. %( thn
M
P
%) %- thn
M
P
&. tahun
M
P
Jumlah
M
P
Penderit M
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
(
)
*
+
,
-
%.
%%
%&
%'
%(
%)
%*
%+
%,
%-
&.
&%
&&
&'
&(
&)
&*
&+
&,
&-
'.
'%
'&
''
'(
')
3ralit '*
.C* bln '+
23!M : %'
LASI KASUS DIARE
Kader diare C ) th Diberi #in$ * blnC% th
% ) thn
',
'-
Jumlah Pema1aian
Penderita diare ) th Diberi !L (.
3ralit
!L
(%
(&
3ralit ('
. C% Thn
#in$ .C* bln
* blnC% th
% ) thn
((
()
(*
!L (+
%( Thn
F ) Thn
) - thn
%. %( thn
%) %- thn
&. tahun
Jumlah Pema1aian
Jumlah
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
(,
(-
).
)%
)&
)'
)(
))
)*
)+
),
)-
*.
*%
*&
*'
L
3ralit *(
Total P 2asa Ka
*)
////////////////////////////////////////// Keala ////////////////////////////////////////////////////////////
/////////////////////////////////////////////////////////////////////
**
