Form Laporan Narkotika Psikotropika Puskesmas(1)

!Au an.a*i (

"al(o Ah,r ./$6' 1330

……………………………

………………………(

"al(o Ah,r ./$6' 0 0 4/7 1/ 17 15 0 0 0 0

6

FORMULIR PEMAKAIAN PELAPORAN NARKOTIKA Bulan

NOEMBER

No

Nama Naro!a

"atuan

"al(o A)al

1

2

#

$

%

6

&

'

1260

0

0

&-P

0

1

Codein 10 mg

Tahun : 2016

Tablet

P*masuan P*masuan P*nggunaan +ar, -umlah Untu

P*nggunaan -umlah

2 3

CONTOH

4 5 6 7

Aeksongsongan,se)tembe* 201 Petugas Pengelola Obat Puskesmas Aeksongsongan………

!………A"# A$%A&'……………………

FORMULIR PEMAKAIAN PELAPORAN P"IKOTROPIKA Bulan : NOEMBER

Tahun : 2016

No

Nama Naro!a

"atuan

"al(o A)al

P*masuan P*masuan P*nggunaan +ar, -umlah Untu

1

2

#

$

%

6

&

'

*ese)

96

1

Al)*a+olam 0,5 mg

Tablet

2

Al)*a+olam 1 mg

Tablet

3

alisanbe 2 mg

Tablet

195

0

0

4

-tesolid

-u))

1/

0

0

5

dia+e)am in.

am)

16

6

-T-O' -"&

T

12

0

0

7

P$OA&'TA

AP

10

0

0

P*nggunaan -umlah

0 *ese)

0

&-P

0 0

/ 9 10

Aek songsongan, se)tembe* 20 Petugas Pengelola Obat Puskesmas Aeksongsongan

!Au an.a*i (

"al(o Ah,r ./$6' 1260

……………………………

………………………(

"al(o Ah,r ./$6' 0 0 99 1/ 16 12 10 0 0 0

6

FORMULIR PEMAKAIAN PELAPORAN NARKOTIKA Bulan

NOEMBER

No

Nama Naro!a

"atuan

"al(o A)al

1

2

#

$

%

6

&

'

1260

0

0

&-P

0

1

Codein 10 mg

Tahun : 2016

Tablet

P*masuan P*masuan P*nggunaan +ar, -umlah Untu

P*nggunaan -umlah

2 3

CONTOH

4 5 6 7

Aeksongsongan,se)tembe* 201 Petugas Pengelola Obat Puskesmas Aeksongsongan………

!………A"# A$%A&'……………………

FORMULIR PEMAKAIAN PELAPORAN P"IKOTROPIKA Bulan : NOEMBER

Tahun : 2016

No

Nama Naro!a

"atuan

"al(o A)al

P*masuan P*masuan P*nggunaan +ar, -umlah Untu

1

2

#

$

%

6

&

'

*ese)

96

1

Al)*a+olam 0,5 mg

Tablet

2

Al)*a+olam 1 mg

Tablet

3

alisanbe 2 mg

Tablet

195

0

0

4

-tesolid

-u))

1/

0

0

5

dia+e)am in.

am)

16

6

-T-O' -"&

T

12

0

0

7

P$OA&'TA

AP

10

0

0

P*nggunaan -umlah

0 *ese)

0

&-P

0 0

/ 9 10

Aek songsongan, se)tembe* 20 Petugas Pengelola Obat Puskesmas Aeksongsongan

!Au an.a*i (

"al(o Ah,r ./$6' 1260

……………………………

………………………(

"al(o Ah,r ./$6' 0 0 99 1/ 16 12 10 0 0 0

6