FORM KREDENSIAL PERAWAT.docx

KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN A. IDENTITAS Nama Pemohon : ................................................................................................... NIP/NIK : ................................................................................................... Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun) Mulai kerja di RSDK : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun) Ruang :........................................Extension No :..................................... Telepon : ......................................... HP : ............................................ Email : ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini) Nomor Registrasi Nomor Ijazah Nama Institusi Pendidikan Tanggal Lulus KualifikasiPendidikan Penjenjangan Karir Nomor sertifikatkompetensi Masa berlaku sampai C.

: .............................................................................. : .............................................................................. : .............................................................................. : .............................................................................. : Diploma/Ners/ Spesialis......................... : PK 0 / I / II / III / IV / .............................................. : .............................................................................. : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikanceklistpadasalahsatukotak) Awal  Kenaikantingkat  PemulihanKewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING 1. Apakahandapernahdilakukankredensialingsebelumnya? tuliskankapandilakukannyakredensialingterakhir.

JikaYa,

Ya Tidak ...................................................................................................................... 2. Apakahandamemilikisuratpenugasanklinis yang menjelaskankewenanganklinisanda? JikaYa, tuliskantanggalpenugasanklinis dan nomor surat penugasan klinik. Ya Tidak ............................................................................................................................ Apakahkewenanganklinisandapernah :  Dikurangi Ya Tidak  Dibekukan Ya Tidak  Dicabut Ya Tidak JikaYa, tuliskankapanhaltersebutterjadi. ............................................................................................................................ 3. Apakahandapernahmendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan Ya Tidak ......................................................................................................................... 4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuaibukuputih)

KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA No

KewenanganKlinis Yang Diinginkan

BuktiPendukun g

Keterangan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi

5. Tuliskan program pengembangan professional bagiperawat yang andaikutidalam3tahunterakhir

berkelanjutan

(CPD)

KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA Tahun Kegiatan

Bukti (Nomor Sertifikat/ Surat Tugas/SK)

Institusi Penyelenggara Kegiatan

Jenis Kegiatan

E. PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku. Tanda Tangan

: ................................................................

Nama Jelas

: .................................................................

Tanggal

: ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

(Tulis dengan huruf cetak)

Form : K.3

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN

KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA A. Identitas NamaPerawat

: .........................................................................................

Kualifikasi

: PK 0/ I / II / III / IV / V.......................................................

Tanggal

: .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing No

Nama

KualifikasiKhusus/ Jabatan

Bidangkeahlian

1 2 3

C. DaftarKewenanganKlinik Yang Diusulkan Kewenanganklinikdiberikankepadasetiapperawatsesuaijenjangkarir, perludilakukankredensialterhadapkewenanganklinisuntukmemperolehpenugasank linik.Penugasanklinik yang diberikandalamrangka memberikanasuhankeperawatan di RS kariadi untukmemenuhikebutuhandasarpasiendankeluarga.Proses kredensialdimulaidenganperawatsecara jujurmenggambarkankemampuansaatinidengankriteria : 1 = Kompeten2 = DenganSupervisi3 = BelumKompeten SelanjutnyaSub Komite Kredensial bersama MitraBestarimelakukankredensialdenganhasil : 1 = BerwenangPenuh2 = DenganSupervisi3 = BukanKewenangan Selanjutnyarekomendasidibuatterhadapsetiapkewenanganklinis (CP) dengankriteria : S = SetujuTS =TidakSetuju Kewenanganklinisperawatklinik : 0 / I / II / III / IV / V.............................................. Untukkeahliankeperawatan: Dasardanumum Bedah Medikal Emergensi/ Kritikal Anak Maternitas ................................

No

KewenanganKlinisYangDiminta

Proses Kredensialing Kemampuan

Review/

Rekomen

KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA Saatini

Validasi

dasi S

1

TindakanMandiri

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi

2

MelakukanTindakanKolaborasi

TS

KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi

3

MelakukanPendidikanKesehatan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi

CatatanolehKetuaSub KomiteKredensial :

KOMITE KEPERAWTAN RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

D. Rekomendasi Rekomendasi :

Sub KomiteKredensial/ MitraBestari : NamaTandaTangan 1. …………… 1. …………….

Catatan :

2.

…………….2. ……………..

3.

…………….3. ……………..

PerawatKlinik : Nama :.................……………… TandaTangan: ………………..... Tanggal :............................

E. Persetujuan Ketua Sub KomiteKredensial Nama

: ......................................................................

TandaTangan Tanggal

: ...................................................................... : ......................................................................