FORM KREDENSIAL DOKTER UMUM Perihal
:
Proses Kredensial Proses Rekredensial Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Lampiran
: 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth, Direktur Utama Rumah Sakit Di tempat. Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai staf medis Rumah Sakit Umum Aulia Blitar. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih
Blitar, 6 Januari 2016 Blitar, 5 Januari 2016 Hormat Kami, Pemohon
dr. Andri Setiyawan NIK 0101060001
Berkas yang diperlukan : Foto copy STR Foto copy Ijazah Curiculume Vitae Foto copy Surat Ijin praktek Foto copy KTP Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr) Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi FORMAT RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit Umum Aulia diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada : Nama
: dr. Andri Setiyawan
Kualifikasi
: Dokter Umum
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang,
penatalaksanaan
dan
terapi
konsultasi
medis
dalam
penatalaksanaan
penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO
PROSEDUR TINDAKAN
1.
Thypoid Fever
2
Gastritis
3
Essential hypertension
4
Secondary hypertension
5
Infeksi Saluran nafas atas
6
Gastro enteritis
7
Asma Ringan
8
Infeksi Saluran kencing ringan
9
Pharingitis
10
Rhinitis
11
Thonsilitis
12
Food Alergi
13
Acut Bronchitis
14
Malaria
15
Dysentri bacilli
16
Cholera
17
Pertussis
18
Influenza
19
Morbilli
DIMINTA
DISETUJUI
DITOLAK
M
TA
DS
TK
KET
20
Mumps
NO
PROSEDUR TINDAKAN
1.
Tindakan Resusitasi Jantung Paru
2.
Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)
3.
Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
4.
Penanganan pasien dengan syok
5.
Menjahit luka ringan sampai sedang
6.
Pemasangan tampon hidung bagian anterior
7.
Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina
8.
Penanganan awal luka bakar
9.
Penanganan kejang
10.
Penanganan keracunan dan digigitan binatang
11.
Penanganan awal trauma kepala
12.
Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup.
KETERANGAN : M
: Mandiri
DS
: Dibawah Supervisi
TA
: Tak Ada Alat
TK
: Tak Ada Kompetensi
DIMINTA
DISETUJUI
DITOLAK
M
TA
DS
TK
KET
Blitar, 10 Januari 2016 Nomor
:
Kepada :
Lampiran : 1 Lembar Perihal
: Permohonan Proses Kredensial Staf Medis
Yth. Ketua Komite Medis/ Ketua Sub Komite Kredensial Staf Medis RSU Aulia Blitar
Dengan Hormat, Menindak lanjuti permohonan kewenangan klinis yang telah diajukan staff medis RSU Aulia Blitar maka dengan ini kami mohon agar segera dilakukan proses Kredensial staff Medis di RSU Aulia Blitar,dengan merekomendasikan atas nama: Nama
: dr. Andri Setiyawan
Kualifikasi
: Dokter Umum
Hormat Kami, Direktur RSU Aulia Blitar
dr. Maria Yohana NIK 0101060002
KOMITE MEDIK RSU AULIA BLITAR
Nomor
:
Blitar, 13 Januari 2016
Lampiran : 1( satu) berkas
Kepada Yth.
Perihal
Direktur RSU Aulia Blitar
: Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Dengan Rincian Kewenangan Klinis
di Tempat
Dengan Hormat, Menindak
lanjuti
rekomendasi
direktur
utama
rumah
sakit
No………………………………….tanggal 10 Januari 2016 tentang Kredensial bagi staf Medis di Rumah Sakit Umum Aulia Blitar, setelah melalui proses kredensial
maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas; Nama
: dr. Andri Setiyawan
Kualifikasi
: Dokter Umum
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini Demikian dan terima kasih atas perhatiannya. Hormat Kami, Ketua Komite Medis RSU Aulia Blitar
dr. Fajar Hadi W,Sp.PD NIK 0201140003. NIP.
\
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit Umum Aulia diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada : Nama
: dr. Andri Setiyawan
Kualifikasi
: Dokter Umum
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang,
penatalaksanaan
dan
terapi
konsultasi
medis
dalam
penatalaksanaan
penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO
PROSEDUR TINDAKAN
1.
Thypoid Fever
2
Gastritis
3
Essential hypertension
4
Secondary hypertension
5
Infeksi Saluran nafas atas
6
Gastro enteritis
7
Asma Ringan
8
Infeksi Saluran kencing ringan
9
Pharingitis
10
Rhinitis
11
Thonsilitis
12
Food Alergi
13
Acut Bronchitis
14
Malaria
15
Dysentri bacilli
16
Cholera
17
Pertussis
DIMINTA
DISETUJUI
DITOLAK
M
TA
DS
TK
KET
18
Influenza
19
Morbilli
20
Mumps
NO
PROSEDUR TINDAKAN
1.
Tindakan Resusitasi Jantung Paru
2.
Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)
3.
Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
4.
Penanganan pasien dengan syok
5.
Menjahit luka ringan sampai sedang
6.
Pemasangan tampon hidung bagian anterior
7.
Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina
8.
Penanganan awal luka bakar
9.
Penanganan kejang
10.
Penanganan keracunan dan digigitan binatang
11.
Penanganan awal trauma kepala
12.
Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup.
DIMINTA
DISETUJUI
DITOLAK
M
TA
DS
TK
KET
KETERANGAN : M
: Mandiri
DS
: Dibawah Supervisi
TA
: Tak Ada Alat
TK
: Tak Ada Kompetensi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
Blitar,13 Januari 2016 Ketua Komite Medis/ Sub Komite Kredensial RSU Aulia Blitar
dr. Fajar Hadi W,Sp.PD NIK.020114003
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AULIA NOMOR…………………
TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AULIA BLITAR NOMOR : TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS RUMAH SAKIT UMUM AULIA BLITAR Menimbang
: Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat
: Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.
Menetapkan PERTAMA
MEMUTUSKAN : : Nama : dr. Andri Setyawan Kualifikasi : Dokter Umum mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan Rumah Sakit Umum Aulia Blitar.
KEDUA
: Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSU Aulia Blitar sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA
: Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT
: Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan.
KELIMA
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di : Blitar Pada tanggal : 13 Januari 2016 Direktur RSU Aulia Blitar
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Maria Yohana NIK 0101060002 Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama
: dr. Andri Setiyawan
Kualifikasi
: Dokter IGD
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut: NO
PROSEDUR TINDAKAN
DISETUJUI MANDIRI
1
Thypoid Fever
√
2
Gastritis
√
3
Essential hypertension
√
4
Secondary hypertension
√
5
Infeksi Saluran nafas atas
√
6
Gastro enteritis
√
7
Asma Ringan
√
8
Infeksi Saluran kencing ringan
√
9
Pharingitis
√
10
Rhinitis
√
11
Thonsilitis
√
12
Food Alergi
√
13
Acut Bronchitis
√
14
Malaria
√
15
Dysentri bacilli
√
16
Cholera
√
17
Pertussis
√
18
Influenza
√
19
Morbilli
√
20
Mumps
√
DIBAWAH SUPERVISI
Keterangan
DIMINTA
DISETUJUI
DITOLAK
M
TA
NO
PROSEDUR TINDAKAN
1.
Tindakan Resusitasi Jantung Paru
√
2.
Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)
√
3.
Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
√
4.
Penanganan pasien dengan syok
√
5.
Menjahit luka ringan sampai sedang
√
6.
Pemasangan tampon hidung bagian anterior
7.
Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina
√
8.
Penanganan awal luka bakar
√
9.
Penanganan kejang
√
10.
Penanganan keracunan dan digigitan binatang
√
11.
Penanganan awal trauma kepala
√
12.
Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup.
√
DS
TK
KET
√
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
Ditetapkan di : Blitar Pada tanggal : 13 Januari 2016 Direktur RSU Aulia Blitar
dr. Maria Yohana NIK 0101060002
