Perihal : Permohonan Kredensial
Kepada Yth, Direktur Rumah Sakit Natar Medika Di tempat
Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama
:
NIP/NIK
:
Unit Kerja
:
Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan penugasan klinis dalam melakukan pelayanan di Rumah Sakit Natar Medika Lampung Selatan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan: 1. 2. 3. 4. 5.
Foto copi ijazah Foto copi STR dan SIK Foto copi sertifikat pelatihan dan kompetensi Foto copi surat pengangkatan sebagai pegawai di Rumah Sakit Natar Medika Usulan Rincian Kewenangan Klinis
Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih
Natar,……………… Mengetahui Atasan Langsung
Hormat saya
NIP/NIK
NIP/NIK
APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN IDENTITAS Nama Pemohon : NIP/NIK : Tanggal Lahir : Mulai kerja di RSNM : Ruang : Hp : Email :
(masa kerja di RSNM : Extension No :
STATUS SAAT INI Nama Institusi Pendidikan Asal Tanggal Lulus Kualifikasi Pendidikan terakhir Penjenjangan Karir saat ini
Th
bln)
: : :SPK/ D3/ D4 / Ners/ Spesialis...... : Perawat Klinik 0/1/2/3/4/5 :.Bidan Praktisi 0/1/2/3/4/5 : Perawat Gigi Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5
STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan tanda √ )
Awal Kenaikan tingkat Pemulihan kewenangan
DATA DASAR (terlampir) USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (terlampir) PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku.
Nama pemohon
Tanda tangan
DATA DASAR : NO
MATERI
Verifikasi Tanggal Tgl Nomor Dikeluarkan Berakhir Surat/ Surat/ sertifikat/ Sertifikat/ Kartu Kartu S E S
A O D R A A
P K
D A
G I A
A
N D T S
E
D
1. IJAZAH 2. STR 3. SIKP/SIKB 4. Penugasan Klinik 5. Sertifikat Asesmen kompetensi Keperawatan 6. Sertifikat pelatihan BLS 7. Sertifikat Pelatihan PPI 8. Sertifikat Pelatihan K3 9. Sertifikat Pelatihan Keselamatan Pasien 1 Pelatihan Soft Skill (jika ada) 1 Kartu Tanda Anggota Profesi 1 Surat Keterangan Sehat 13 14 15 16 17
Tuliskan V (Valid)/ TV (Tidak Valid)/ Keterangan lain jika perlu
USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Nama : NIP/NIK : Jenjang Jabatan Usulan : Unit kerja : Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di bawah ini : No.
Kewenangan Klinis yang saya usulkan
Usulan Mand iri
Superv isi
Persetujuan Diset ujui
Mengetahui Atasan langsung
NIP/NIK
Hormat saya
NIP/ NIK
Tidak disetujui
PETUNJUK PENGISIAN DATA DASAR NO
MATERI S E S A O D R A A
P K
D
G A
A
N DI A T D E S
1 2 3 4
IJAZAH Beri Beri Beri tanda tanda tanda STR √ √ √ SIKP/SIKB Clinical Appointment (CA) 10 Pelatihan Soft Skill (jika ada) 11 Kartu Tanda Anggota Profesi 12 Surat Keterangan Sehat 13 Sertifikat 2 lainnya yang berhubungan dengan pekerjaan saat ini
Verifikasi Tanggal Tgl Nomor Tuliskan Dikeluarkan Berakhir Surat/ V (Valid)/ Surat/ sertifikat/ TV (Tidak Sertifikat/ Kartu Valid)/ Kartu Keterangan lain jika perlu
Diisi oleh peserta
Diisi oleh peserta
Diisi oleh peserta
Diisi oleh verifikator saat kredensial
PETUNJUK PENGISIAN USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Nama : NIP/NIK : Jenjang Jabatan Usulan : Unit kerja : Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di bawah ini: No
Kewenangan Klinis yang saya usulkan
Usulan (Diisi oleh peserta yang mengajukan kredensial) Mandiri Superv isi
Jelas
Diisi sesuai sertifikat kompetensi (serkom) Yang akan dikredensial/ sesuai kewenangan klinis yang diajukan
Berilah
Berilah
sesuai serkom
sesuai serkom
dst
dst
tanda √ tanda √
Persetujuan (Diisi oleh verifikator pada saat kredensial) Diset Tidak ujui disetuj ui Diisi oleh verifikator pada saat kredensial
Mengetahui Atasan langsung
Hormat saya
Diisi nama Kepala Ruang NIP/NIK
NIP/ NIK
PROSES KREDENSIALING PROFESI PERAWAT DAN BIDAN RUMAH SAKIT NATAR MEDIKA 1. Peserta mengajukan permohonan kepada direktur utama untuk mendapatkan kewenangan klinis baru sesuai dengan kompetensianya melalui bagidan personalia RS. Natar Medika Lampung Selatan dengan kelengkapan berkas yang ditentukan.* 2. Berkas akan diteliti oleh bagian SDM , berkas yang sesuai akan direkomendasikan untuk dilakukan kredensial oleh komite keperawatan. 3. Komite keperawatan sub kredensial akan mengundang peserta kredensial dengan surat undangan. 4. Peserta dilakukan kredensial sesuai dengan jadwal yang ditentukan oleh komite keperawatan
KELENGKAPAN BERKAS KREDENSIAL
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Fotokopi ijazah Fotokopi surat tanda registrasi (str) Fotokopi surat ijin kerja perawat/ bidan (sikp/b) Fotokopi sk kenaikan pangkat terakhir (bagi pns) Fotokopi sk pengangkatan sebagai pegawai Fotokopi rincian kewenangan klinis Fotokopi sertifikat kompetensi Fotokopi sertifikat pelatihan (misal: icu, teknik kamar bedah, enil, anak, geriatri, kanker dll, sesuai area kerja) 9. Fotokopi sertifikat pelatihan bls, k3, ipsg dan ppi 10. Fotokopi sertifikat-sertifikat pelatihan tambahan yang dimiliki misalnya :ekg, paliatif care, btcls dan lain-lain 11. Surat keterangan sehat 12. Fotokopi kartu tanda anggota profesi 13. Daftar rincian kewenangan klinis yang akan diajukan ditanda tangani oleh peserta dan diketahui oleh kepala ruang.
TATACARA / PROSES KREDENSIAL
1. Peserta sudah mendapatkan undangan untuk proses kredensial dari komite keperawatan sub kredensial sesuai jadwal yang ditentukan. 2. Peserta mengirim berkas kelengkapan kredensial sebagaimana disebutkan diSatas maksimal 3 hari sebelum jadwal pelaksanaan kredensial. 3. Peserta membawa kelengkapan berkas kredensial asli (bukan fotokopi), loog book dan form aplikasi kredensialing keperawatan pada saat kredensial. 4. Berkas dimasukan dalam map merah bagi pra pk, pk 1, pra pgk, pgk 1 bp 0 dan bp 1, kuning bagi pk 2, pgk 2 dan bp 2, hijau bagi pk 3, pgk 3 dan bp 3, pada sampul map di tulis nama, nip/nik, ruang, no telephon extension. 5. Peserta wajib hadir 15 menit di tempat kredensial sebelum acara dimulai.
