Bentuk Form Kredensial Dokter Spesialis Bedah

BENTUK FORM KREDENSIAL DOKTER SPESIALIS BEDAH

Prses Kredensial Prses Rekredensial Prses Penam$ahan Ke#enangan Klinis

Perihal

:

Lampiran

: 1 (Satu)

Berkas

Kepada Yth, Direktur Utama Rumah Sakit Di tempat.

Dengan hrmat, Dengan ini kami menga!ukan permhnan surat penugasan klinis dan rin"ian ke#enangan klinis se$agai sta%  medis rumah sakit. Demikianlah permhnan ini kami sampaikan, atas perhatiann&a di u"apkan terima kasih

'''''''''   Pemhn

'''''''''

Berkas &ang diperlukan : 1. t t "p& "p& SR  SR  *. t t "p& "p& +!a +!aah ah -. uri uri"u "ulu lume me /i /itae tae 0. t t "p "p& & Sura Suratt +!in +!in prak praktek  tek  . t t "p& "p& KP KP 2. Pas t t 0 3 2 Ber#arn Ber#arnaa (1 l$r) l$r) 4. rmat rmat Rin"ian Rin"ian ke#enangan ke#enangan klinik klinik &ang &ang sudah sudah di isi isi '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

 5mr Lampiran Perihal

: : 1( satu) $erkas : Rekmendasi Surat Penugasan Klinis Dengan Rin"ian Ke#enangan Klinis

.......................*6.. Kepada Yth. Direktur RS. ...... di empat

Dengan 7rmat, 8enindak lan!uti rekmendasi direktur utama rumah sakit 5'''. tanggal''''.tentang Kredensial9Rekredensial $agi sta% 8edis di RS, setelah melalui prses kredensial9rekredensial maka dengan ini Kmite 8edis merekmendasikan nama &ang ter"antum di$a#ah ini untuk di$erikan Surat Penugasan Klinis atas  5ama : '''''''''''''. Keahlian : SP;S+
7rmat Kami, Ketua Kmite 8edis RS. ......,

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama

:

Kualifkasi : SP;S+
NO

PROSEDUR TINDAKAN

DIMINTA

DISETUJUI M

1

* 0 

7ernia +nguinalis Lateral 9 8edial 9 Bilateral umr =inak Pa&udara umr >anas Pa&udara 9 Kanker Pa&udara
2

7emrridektm& lassi"

4 @

Klesistektmi ?pen +nsisi <$"ess (Drainage A De$ridement)



;ksisi S%t issue umr 

16 11

;kstraksi Kuku (L<) ;kstirpasi S%t issue umr 

1*

ir"umsisi (><)

1-

Cater Seal Drainage (CSD)

10

Plip Re"ti

1

istulektm& Simple Laparatm& ;3plrasi rauma atau Diagnstik  Reseksi
12 14 1@ 1 *6

+stmul$ektm& Repair Stump (inger tip in!ur&) 5ekrtm& De$ridement

K;;R<5><5 : 8 : 8andiri DS : Di$a#ah Superisi

DS

DITOLAK TA

TK

KET  

< K

: ak
Demikianlah RN!"N K#$#N"N%"N K&NS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

'engetahui

(((((((((

Ketua Komite 'edis

Ketua Sub Komite Kredensial

..........................................

..........................................

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

KOP K;PUUS<5 D+R;KUR RS

 5mr :'''''''''.... entang : Surat Penugasan Klinis Dan Rin"ian Ke#enangan Klinis Rumah Sakit ' DIREKTUR RUMAH SAKIT ....

g

:

Bah#a untuk mendukung ter#u!udn&a pela&anan medis &ang ptimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rin"ian Ke#enangan Klinis :

Peraturan 8enteri Kesehatan Repu$lik +ndnesia 5 498;5K;S9P;R9+/9*611 tanggal 11
:

5ama Dr + Ca&an Cisnu Brata, SpB Kuali%ikasi : SP;S+
:

Surat Penugasan Klinis Sta% 8edis $erlaku untuk !angka #aktu - tahun, dan tidak akan mele$ihi masa  $erlaku SR &$s. Keputusan ini $erlaku se!ak tanggal ditetapkan, $ila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan  per$aikan se$agaimana mestin&a D+;
 

direktur 

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

Lampiran SK Direktur Utama NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur)tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama

: : SP;S+
Kualifkasi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang,

dan

terapi

serta

konsultasi

medis

dalam

penanganan

penyakit

dalam

spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur)tindakan medis sebagai berikut:

NO

1

* 0  2 4 @  16 11 1* 110 1 12 14 1@ 1 *6

PROSEDUR TINDAKAN

7ernia +nguinalis Lateral 9 8edial 9 Bilateral umr =inak Pa&udara umr >anas Pa&udara 9 Kanker   Pa&udara <) Cater Seal Drainage (CSD) Plip Re"ti istulektm& Simple Laparatm& ;3plrasi rauma atau Diagnstik  Reseksi
DISETUJUI DIAWA! MANDIRI SU"ER#ISI

Keterangan

bidang

Demikianlah RN!"N K#$#N"N%"N K&NS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur)tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

  anggal : ......... *61' Direktur RS

''''.................................  '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

Lampiran SK Direktur Utama NO. ……………… RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur)tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama

:

Kualifkasi

:

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang,

dan

terapi

serta

konsultasi

medis

dalam

penanganan

penyakit

dalam

spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur)tindakan medis sebagai berikut:

NO

1

* 0  2 4 @  16 11 1* 110 1 12

PROSEDUR TINDAKAN

7ernia +nguinalis Lateral 9 8edial 9 Bilateral umr =inak Pa&udara umr >anas Pa&udara 9 Kanker Pa&udara <) Cater Seal Drainage (CSD) Plip Re"ti istulektm& Simple Laparatm& ;3plrasi

rauma

Diagnstik 

14 1@ 1 *6

DISETUJUI DIAWA! MANDIRI SU"ER#ISI

Reseksi
atau

Keterangan

bidang

*1 ** **0 * *2 *4 *@ * -6 -1 -* --0 - -2 -4 -@ - 06 01 0* 000 0

7ernia insisinal 7ernia %emralis 7ernia um$ili"alis 7&pspdia tal h&drde"tm& Su$ tal h&rde"tm& S%t tissue tumr !inak  S%t tissue tumr ganas ;3plrasi BD Peritnitis B 9 5n B a Re"ti 5< PR?S< 7+P;RPL
Demikianlah RN!"N K#$#N"N%"N K&NS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur)tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

  anggal : ......... *61' Direktur RS

''''.................................