Contoh Surat Permohonan KredensialFull description
kl,gfFull description
form permohonan kredensial perawat
kredensialFull description
kredensial
form kredensial bidanDeskripsi lengkap
SURAT DAN FORM KREDENSIAL RSFull description
form kredensial bidan
Full description
fgvffg
UHUI
kredensialFull description
Descrição completa
fgvffgFull description
Full description
kredensialDeskripsi lengkap
form evaluasi dokter kredensial
UHUIFull description
Deskripsi lengkap
FORM 1a APLIKASI PERMOHONAN POSISI TUJUAN Dokter Umum Dokter Gigi Dokter Spesialis ________________________ _____________________________________ __________________________ _____________________ ________ Dokter Gigi Spesialis _________________________ ______________________________________ __________________________ _________________ ____ Non Dokter_ _________________ _____________________________ _________________________ __________________________ ___________________ ______
STATUS
DIING DIINGINK INKAN AN DISETU DISETUJUI JUI
1. Staf Staf Medis Medis Full Full Time Time (Penu (Penuh h Waktu Waktu)) 2. Staf Staf Medi Mediss Part Part Time Time (Paruh (Paruh Waktu) Waktu) 3. Staf Staf Med Medis Tamu Tamu
PELAYANAN
DIINGINKAN
DISETUJUI
1. Pela Pelaya yana nan n Rawa Rawatt Jala Jalan n 2. Pela Pelaya yana nan n Rawa Rawatt Inap Inap 3. Pela Pelaya yana nan n ON ON CAL CALL L
PENDIDIKAN 1. Pendidikan Kedokteran/Kedokteran Gigi S1 S2 S3
FK/FKG Universitas _________________________________________ Lulus Tahun __________ FK/FKG Universitas _________________________________________ Lulus Tahun __________ FK/FKG Universitas _________________________________________ Lulus Tahun __________
Sub-Spesialisasi FK/FKG Universitas __________________________________ Lulus Tahun ___________ Fellowship _______________________________________________________ Lulus Tahun __________ Fellowship _______________________________________________________ Lulus Tahun __________ Fellowship _______________________________________________________ Lulus Tahun __________ Kursus __________________________________________________________ Lulus Tahun __________ Kursus __________________________________________________________ Lulus Tahun __________ Kursus __________________________________________________________ Lulus Tahun __________ Kursus __________________________________________________________ Lulus Tahun __________
2. Pendidikan Non Kedokteran/Kedokteran Gigi S1 S2 S3
Fakultas _______________________________________________________________________ Universitas ________________________________________________Lulus Tahun ___________ Fakultas _______________________________________________________________________ Universitas ________________________________________________Lulus Tahun ___________ Fakultas _______________________________________________________________________ Universitas ________________________________________________Lulus Tahun ___________
Kursus __________________________________________________________ Lulus Tahun __________ Kursus __________________________________________________________ Lulus Tahun __________
3. Pendidikan yang sedang di jalani (kalau ada) : __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
RIWAYAT KINERJA PROFESI 1. Jumlah Pasien/Tindakan Medis/Pembedahan :
2.
−
Jumlah Pasien Rawat Jalan
(total rata-rata di semua RS)
−
Jumlah Pasien Rawat Inap
(total rata-rata di semua RS)
−
Jumlah Pemeriksaan Diagnostik
(total rata-rata di semua RS)
−
Jumlah Tindakan Medis/Non Invasif
(total rata-rata di semua RS)
−
Jumlah Pembedahan
(total rata-rata di semua RS)
Klaim Medis/Perilaku :
−
Apakah anda pernah mendapatkan klaim medis dari pasien anda?
−
Apakah anda pernah menjadi “tersangka” dalam kasus medis?
−
Apakah anda pernah menjadi “tersangka” dalam kasus pelecehan seksual?
−
Apakah anda pernah menjadi “tersangka” dalam kasus kriminal?
−
Apakah anda pernah menjadi “tersangka” dalam kasus pemakaian obat terlarang?
YA
TIDAK
REFERENSI Referensi 2 (dua) orang dokter yang telah terdaftar yang akan bertindak atas nama anda dalam keadaan darurat atau dalam hal anda tidak dapat dihubungi : 1. Nama Alamat
PERNYATAAN 1. Saya menyatakan bahwa benar saya adalah orang yang namanya tersebut dalam permohonan ini dan bahwa keterangan dalam permohonan ini adalah benar dari segi isi dan faktanya. 2. Saya menyatakan bahwa saya pada saat ini adalah dokter yang terdaftar pada Departemen Kesehatan RI dan dengan ini melampirkan fotocopi dari surat-surat keprofesian saya. 3. Saya setuju untuk mentaati semua peraturan yang berlaku di Rumah Sakit. 4. Saya setuju untuk menghadiri rapat-rapat komite medis di rumah sakit dan untuk mendukung profesi saya, termasuk untuk ikut serta dalam program peningkatan mutu staff medis dan keperawatan. 5. Saya bersedia untuk menyediakan semua dokumen yang diperlukan seperti dalam “Form 1b –Dokumen Persyaratan”, yang merupakan bukti dari semua persyaratan yang dimaksud dalam aplikasi permohonan ini. 6. Dengan ini saya memberikan hak kepada Rumah Sakit dan atau wakilnya yang berwenang untuk mengajukan pertanyaan – pertanyaan mengenai profesionalisme dan status kesehatan saya. 7. Saya yakin bahwa tidak ada keterangan lain yang harus saya ungkapkan yang dapat mengurangi nilai permohonan saya.
Pemohon, Tandatangan
: ______________________________________
Nama
: ______________________________________
Tanggal
: ______________________________________
UNTUK KEPENTINGAN RS WAWANCARA Hasil Penilaian (Khusus Dokter Umum)
: Test Medis ___________________________________________________ Psikotest ______________________________________________________
Tim Penilai
: 1) Medical & Ancillaries Manager
______________________
2) CEO ______________________________________________________ Tanggal Wawancara
PENILAIAN : Baik Sekali 1. Customer Service (memiliki jiwa pelayanan yang baik dan konsisten)
2. Technical Skills & Application (memiliki pengetahuan dan implementasi dari kemampuan teknis yang baik sesuai yang dipersyaratkan,termasuk pengetahuan dan pemahaman mengenai UU, Peraturan dan Peralatan)
3. Personal & Professional Development (memiliki pengalaman dan pemahaman mengenai kebutuhan Baik untuk pengembangan diri maupun pengembangan profesi
4. Teamwork & Communication (memiliki kemampuan to berpartisipasi dalam tim, konsisten dengan filosofi dan peraturan organisasi)
5. Continuous Quality Improvement (memiliki komitmen untuk memastikan kualitas pelayanan yang baik kepada semua pasien, dengan selalu melakukan pengembangan ilmu yang berkelanjutan)
6. Administration & Documentation (memastikan semua administrasi dan dokumentasi yang dipersyaratkan dilakukan lengkap dan dilakuka sesaat setelah pelayanan diberikan – sesuai dengan peraturan organisasi)
HASIL PENILAIAN : DITERIMA TIDAK DITERIMA
KOMENTAR :
Baik
Cukup
Kurang
FORM 1b DOKUMEN PERSYARATAN NO
NAMA DOKUMEN
DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
1
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
V
V
2
Fotokopi Ijasah S1
V
V
3
Fotokopi Sertifikat Tanda Lulus Adaptasi S1 dari Depdiknas RI (Lulusan LN) Fotokopi Ijasah S2
V
V
4 5 7 8 9 10 11 12 13 14
Fotokopi Sertifikat Tanda Lulus Adaptasi S2 dari Depdiknas RI (Lulusan LN) Fotokopi Transkip Klinik S1/S2 Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran Indonesia Fotokopi Surat Izin Praktek dari Dinas Kesehatan Fotokopi Polis Asuransi Profesi Surat Rekomendasi dari atasan di RS lain (PNS) Fotokopi Sertifikat Kursus “Advanced Cardiac Life Support” (dokter umum) Fotokopi Sertifikat Kursus “Advanced Trauma Life Support” (dokter umum) Foto Berwarna 4x6
DOKTER SPESIALIS
DOKTER GIGI SPESIALIS
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V V V
V
FORMULIR APLIKASI PENERIMAAN STAF MEDIS RS PREMIER BINTARO
