Prioridad de Ingreso Servicio de Psiquiatría Forense Unidad de Corta Estadía
VºBº
FICHA DE DERIVACIÓN DERIVACIÓN UDAC I. ANTECEDENTES DE REGISTRO Fecha Derivación
Nº Ficha Clínica
Fecha de Ingreso
Hora de Ingreso
Fecha de Egreso
Hora de Egreso
II. INSTITUCIÓN DERIVANTE DERIVANTE (utilizar siempre abreviaciones universales) universales ) Programa - Fundación Profesional Responsable Teléfono Teléfono Fijo Fijo Teléfono Celular -mail III. ANTECEDENTES DEL USUARIO (marcar con una X donde corresponda) corresponda) F !ombre "e#o Completo Fec%a de !acimient o tnia
R$! !acionalidad &nserto en "istema scolar
stado Civil
Previsión omicilio. /illa o Población Comuna
"i
'ltimo Curso
!o
&nstitución
"oltero Casado F+!,",
dad
Tiempo eserción
dad
2
F
"i
Tiene *ijos !o
! de *ijos
! de
TR,
&",PR
! Región
Teléfon o
"it0 +cupacional 1 aboral IV. ANTECEDENTES ADULTO RESPONSABLE !ombre Completo Parentesco omicilio
2
da d +cupación Comun
a Teléfono Celular
Teléfono Fijo
V. ANTECEDENTES FAMILIARES (sugerencia3 puede utilizar 4enopro e importar la imagen)
Genograma
Integrante Gr!"o Fam#$#ar %Cant#&a&' ,dultos
!i5os
,llegados (del grupo)
Total
Con (!#ne V#)e* Ingreo Men!a$e Gr!"o Fam#$#ar* Propios
+tros
Total
V#)#en&a* Propietario
,rrendatario
,llegado
+tro
T#"o* Casa
epto0
6 ,gua
VI. MOTIVO DE LA DERIVACIÓN Psi7uiatra Responsable iagnóstico (CIE +,) (realice descripción 8 utilice códigos )
*ipótesis Cl9nica
je & je && je &&& je &/ je /
3 3 3 3 3
Pieza
Residencial
Calle
,ntecedentes de nfermedades 2entales en la Familia
,ntecedentes 2órbidos "i
!o
s7uema(s) Farmacológico(s)
,d%erencia a Tratamiento
"i
!o
&ntermitencia (meses)
Tiempo de tratamiento en la &nstitución (meses)
&ntervenciones Realizadas &nstitución(es) donde %a realizado tratamiento(s) en rogas "i
&nstitución
,5o de Tratamien to
uración del Tratamiento (meses)
!o
stado !utricional ,ntecedentes de /&F
"i
!o
dad de &nicio ,ctividad "e#ual ,ntecedente s de "C& 1 "i ,buso "e#ual
E-"etat#)a &e Tratam#ento / Egreo &e&e UDAC VII. CARACTERI0ACIÓN DEL CONSUMO (utilizar siempre abreviaciones universales)
"ustancias Consumidas 8 dad de &nicio "ustancia de &nicio
dad de &nicio
"ustancia Principal 8 Tiempo de Consumo
dad de &nicio
osis 8 Frecuencia de Consumo ,ctual /9a de ,dministración 2otivación al Consumo
Tipo de $so
!o
Per:l de Consumo
Conte#to 4rupo de Consumo Tiempo de ,bstinencia
"olitario
ogra ,bstinencia "i
!o
,ntecedentes de Consumo en la Familia
"i
!o
,ntecedentes de Tra:co en la Familia
"i
!o
VIII. DEBE MARCAR en COLOR RO1O $a a$ternat#)a m2 erana a $a rea$#&a& &e$ !!ar#o
AREAS Sa$!& F3#a Genera$
COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL %CBPS' •
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SIN CBPS stado nutricional normal P1 ; P1T0 "in molestias o patolog9a som
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CBPS LEVE stado nutricional normal P1; P1T0 "in molestias o patolog9a som
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Sa$!& Se-!a$ / Re"ro&!t#)a I N D I V I D U A L
•
"alud se#ual 8 reproductiva acorde a etapa evolutiva
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&nicio de actividad se#ual. Riesgo de embarazo. riesgo de &T"
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CBPS MODERADO ,lto riesgo de compromiso som
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Sa$!& Menta$
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"in di:cultades emocionales ni trastornos neuropsi7ui
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"in di:cultades emocionales ni trastornos neuropsi7ui
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Ca"a#&a& A&a"tat#)a
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4g!ra )#n!$ar o ontene&ora
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,decuada internalización de l9mites. normas. :guras de autoridad0 ,decuada capacidad de autocontrol0 ,utonom9a e &ndependencia ,decuada a etapa evolutiva0 ,decuada adaptación e integración a su familia. grupo de pares. escuela o liceo 8 en su comunidad o barrio "i e#iste
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,decuada internalización de l9mites. normas. :guras de autoridad0 ,decuada capacidad de autocontrol0 ,utonom9a e independencia adecuada a etapa evolutiva0 "in ma8ores di:cultades en su inserción familiar. de escuela. de grupo de pares. o de comunidad0 Cuando estas di:cultades %an ocurrido. %an sido m
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"9ntomas emocionales inespec9:cos baja autoestima0 "icopatolog9a crónica compensada0 i:cultad en las %abilidades sociales0 i:cultad para la e#presión emocional0 ,ctitud evasiva0 i:cultad en la internalización de l9mites 8 normas0 ,ctitud provocadora 8 de desaf9o a la autoridad0 i:cultades en proceso de separación 8 de autonom9a0 i:cultades de integración e inserción a grupo de pares. familia. escuela 81o comunidad0 Tendencia al con>icto relacional0 ,lta tendencia al circuito de calle
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"i e#iste. pero con importantes di:cultades en la contención
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CBPS SEVERO #iste compromiso som
esaf9o franco0 ,gresividad 8 provocación permanente0 !ula tolerancia a la frustración0 4rave di:cultad en proceso de separación 8 autonom9a0 n con>icto con la le80 "in lugar f9sico de protección 81o contención0 Puede darse el aislamiento social0 4eneralmente ni5os1as 8 adolescentes de la calle0 n caletas0 n la pr
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FAMILIA
4rupo familiar con funcionamiento adecuado
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Tendencia a veces de e#ceso de protección o bien desacuerdos en pautas de crianza0 Tendencia. en ocasiones. a no supervisar0
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Pérdida de roles de las :guras de autoridad3 ausencia de l9mites 8 normas claras. inco%erencia en la supervisión0 Falta de reconocimiento 8 aceptación del %ijo1a0 Cesant9a0 Falta de co%esión del grupo familiar 8 aislamiento de alg=n miembro
Familia ausente o presente multiproblem
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EDUCACIÓN
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,decuada integración a institución escolar0 &nstitución escolar 7ue lo acoge 8 apo8a0
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GRUPO DE PARES
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,decuada integración a su grupo de pares0 4rupo de pares con funcionamiento adecuado
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COMUNIDAD
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Participación en grupos validados en la comunidad0 Comunidad co%esionada. ,po8o social 8 protección a ni5os1as 8 adolescentes0 #isten recursos comunitarios su:cientes0
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Ciertas di:cultades de rendimiento o conductas pero 7ue cuando e#isten logran ser manejadas por padres 81o apoderados0 scuela acoge. apo8a
i:cultades transitorias 8 reactivas a situaciones puntuales0 4rupo de pares permanente. con actividades recreativas de distinta 9ndole0 "in conductas disociales Participación en grupos validados en la comunidad0 Comunidad co%esionada ,po8o social 8 protección a ni5os1as 8 adolescentes0 Recursos comunitarios limitados. pero e#isten
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Pre-desertor escolar o con alto riesgo de deserción de:nitiva0 stigmatización escolar0 2altrato en escuela0 2al rendimiento0
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,lto riesgo de aislamiento o de inserción en grupos con graves di:cultades conductuales0 Cambios permanentes de grupos0
Problemas de integración e inclusión social0 ,usencia de apo8o social0 scasos recursos comunitarios0 "ector altamente con>ictivo0 ,ccesibilidad a sustancias 8 Tr<:co0
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4rupos con conductas disociales. tales como3 robos. violencia. consumo de sustancias (grupos proclives a la trasgresión)
Problemas de integración e inclusión social0 ,usencia de apo8o social0 escasos recursos comunitarios0 "ector altamente con>ictivo0 ,ccesibilidad a sustancias 8 Tr<:co0
IX. ANTECEDENTES 1UDICIALES Cuenta con "anción
"i
Tribunal 7ue "anciona ! R&T
dad ?ra etención
!o
! R$C
elito &mputado 1 Cometido "anción o 2edida e8 @A0AB (inclu8a
"anción ,ccesoria "i
fec%a de inicio 8 duración de la medida)
! "anciones ,nteriores (ple. pla00) ! de /eces &ngresado a C&P ! de meses privado de libertad en C&P
X. REDES VINCULADAS Nom5re De$ega&o
! 2edidas ,nteriores (sbc. psa0) ! de /eces &ngresado a CRC ! de meses privado de libertad en CRC
Profesió
!o
PLE6PLA6MCA7 Programa Fundación Teléfono Nom5re Pro8e#ona$ Programa SENAME Programa Fundación Teléfono Nom5re Pro8e#ona$ Int#t!#9n Egreo Programa Fundación Teléfono
n e-mail Profesió n
e-mail Profesió n
e-mail
Nom5re De8enor efensor9a Teléfono
e-mail
Nom5re F#a$ Fiscalia Teléfono
XI. OBSERVACIONES IMPORTANTES
e-mail
P0 e ser factible. se solicita adjuntar información complementaria; informes médicos. psicológicos. sociales u otras evaluaciones realizadas previamente al adolescente. bien sean del dispositivo u otro 7ue %ubieren realizado alg=n proceso de intervención en el caso0
