EXPLORACIÓN FÍSICA DE ACV

EXPLORACIÓN FÍSICA DE ACV Guillermo Rodríguez Maruri

INTRODUCCIÓN •

El examen físico es, junto a la historia clínica, básico para orientar – –

•

Es necesario un conocimiento profundo de –

•

Diagnóstico topográfico Etiología anatomía y fisiología del SNC

Así, pediremos con coherencia exámenes complementarios

los

EXPLORACIÓN FÍSICA – Funciones

corticales – Función motora – Función sensitiva – Equilibrio y coordinación



FUNCIONES CORTICALES •

La exploración debe ser dirigida. (Riesgo de perderse)

•

Es necesario el uso de escalas de valoración neurológica (pocos minutos)

FUNCIONES CORTICALES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Alerta, orientación, atención Lenguaje Memoria Apraxias Agnosias Negligencia y trastornos relacionados Exploración de pares craneales



FUNCIONES CORTICALES 1. ALERTA, ORIENTACIÓN, ATENCIÓN –

Capacidad del paciente para responder a estímulos externos

FUNCIONES CORTICALES 1. ALERTA, ORIENTACIÓN, ATENCIÓN –

Utilizaremos • • •

•

La orientación temporo-espacial Repetición de dígitos hacia delante y atrás Series de estímulos (levantar la mano al oir una serie de letras) Pruebas de cancelación

“a”

en





FUNCIONES CORTICALES 2. LENGUAJE Sistema simbólico, de relaciones • arbitrarias entre los elementos significantes (sonidos y símbolos) y su significado, con reglas preestablecidas que posee unas propiedades semánticas y otras estructurales.

FUNCIONES CORTICALES 2. LENGUAJE 2 grupos en la patología del lenguaje – –

Relacionados con la actividad simbólica Relacionados con la articulación- fonación

Debemos tomar conciencia de la relevancia de la alteracíón del lenguaje en el resto de la exploración neurológica

FUNCIONES CORTICALES 2. LENGUAJE Items en la exploración del lenguaje • • • • • •

Lenguaje espontáneo Comprensión Nominación Repetición Elementos anormales o parafasias Lectura y escritura



FUNCIONES CORTICALES LENGUAJE ESPONTÁNEO •

Fluente –

•

> 100 palabras/min, articulación normal, entonación e inflexiones normal, frases largas, parafasias, neologismos

No fluente –

< 50 palabras/min, frases cortas (1 sola palabra), disprosodia, articulación dificultosa, agramatismo (uso solamente de sustantivos)

. Fluente/ no fluente = Delante/Detrás cisura de Rolando

FUNCIONES CORTICALES LENGUAJE ESPONTÁNEO Afasia de Broca – – –

–

Paradigma de la afasia no fluente Lesión del opérculo frontal Asocia lenguaje telegráfico, buena comprensión agrafia Suele asociar hemiparesia derecha (+++ faciobraquial) +/- apraxia mano izquierda



FUNCIONES CORTICALES COMPRENSIÓN •

Ordenes de complejidad frecuente –

–

•

Un trastorno de apraxia puede interferir a pesar de la correcta la comprensión de la orden La apraxia y la afasia se acompañan frecuentemente

Métodos alternativos de exploración – –

Preguntas de Sí/No Pedir al paciente, sin apoyos no verbales que señale objetos de la habitación Los transtronos de comprensión no siguen la ley de TODO-NADA

FUNCIONES CORTICALES COMPRENSIÓN Afasia de Wernicke • •

•

Paradigma de la afasia sensitiva Lenguaje fluente, parafasias, articulación y entonación normal, no repetición y severa alteración de la comprensión, discriminación de las palabras y nominación Sugerente de accidente embólico en división inferior de ACM +/- defecto campimétrico homónimo derecho sin deficit sensitivo ni motor.





FUNCIONES CORTICALES REPETICIÓN En orden creciente de dificultad repetir – – –

Monosílabos Palabras Frases y series de palabras

FUNCIONES CORTICALES REPETICIÓN Se altera en lesiones perisilvianas – – –

Frontal posteroinferior: Área de Broca Temporal posterosuperior: Área de Wernicke Opérculo parietal: fascículo arcuato ? Cuando la capacidad de repetir está indemne indica las regiones insulares están indemnes: AFASIAS TRANSCORTICALES





FUNCIONES CORTICALES 2. LENGUAJE



FUNCIONES CORTICALES 3. MEMORIA • La memoria permite la adquisición de información, almacenamiento y recuerdo • Difícil de explorar en ACV agudos

FUNCIONES CORTICALES 3. MEMORIA a corto plazo o de trabajo Retención inmediata de material verbal o no verbal – Su centro ejecutivo se encuentra en el lóbulo frontal izquierdo: el circuito fonológico – Figura de Rey-Osterrieth ? –

FUNCIONES CORTICALES 3. MEMORIA anterógrada Se explora mediante el recuerdo de series de palabras o material complejo (historias) – Síndromes amnésicos en –

• • •

Lesiones de ACP lóbulo temporal medial, hipocampo, área entorrinal Afectación del tálamo, tracto mamilo-talámico



FUNCIONES CORTICALES 4. APRAXIAS Trastorno motor que NO se justifica por Debilidad – Acinesia – Desafrentación o falta de colaboración – Alteración del tono – Movimientos anormales – Problemas de compresnsión, coordinación –

FUNCIONES CORTICALES 4. APRAXIAS Cómo se explora Gesto: signo de la victoria, saludo militar – Simulación del uso de un objeto –

• •

–

Acto simple: peinarse Acto complejo: escribir carta, tirar al buzón.

Engramas visuomotores, cuerpo calloso??

FUNCIONES CORTICALES 4. APRAXIAS Apraxia bucofacial –

Incapacidad (no mejora con la imitación) para realizar gestos con musculatura facial y labial: •

Soplar, tirar un beso

Se suele asociar a afasia de Broca – Se atibuye a lesión en el opérculo frontal e ínsula anterior –



FUNCIONES CORTICALES 5. AGNOSIAS • Falta de reconocimiento a un estímulo presentado con integridad de la vía sensorial y no atribuible a Trastorno de la atención – Afasia – Desconocimiento previo –

•

Puede ser: visual / auditivo / táctil

FUNCIONES CORTICALES 5. AGNOSIAS visual •

•

Tareas de nominación o señalización de objetos: reloj, gafas, bolígrafo Comprobar luego si los reconoce por tacto o sonido ?

FUNCIONES CORTICALES 5. AGNOSIAS visual •

•

•

Tareas de nominación o señalización de objetos: reloj, gafas, bolígrafo Reconocimiento de objetos, colores o figuras geométricas (emparejar) Comprobar luego si los reconoce por tacto o sonido ?

FUNCIONES CORTICALES 5. AGNOSIAS auditiva • Comprobar mediante audiometria • Comprobar la identificación de Sonidos no verbales: ruido de monedas – Melodias de canciones conocidas –



FUNCIONES CORTICALES 5. NEGLIGENCIA •

•

•

La negliencia se considera la dificultad para atender, responder u orientarse hacia un estímulo significativo presentado por el lado opuesto a una lesión hemisférica Mucho más frecuente en lesiones del hemisferio derecho (dominancia para la atención) La persistencia de fenómenos de negligencia es signo de mal pronóstico


Atencional: negligencia sensorial –

•

hemiinatención, aloestesia, aloquiria, anosognosia, fenómeno de extinción sensorial

Intencional: negligencia motora –

hemiacinesia, hipocinesia direccional, impersistencia motora y fenómeno de extinción motora


•

•

Debemos explorar la anosognosia: ausencia de conciencia de la propia enfermedad Las lesiones que potencialmente pueden producir síndromes de negligencia tienden a localizarse en el lóbulo parietal inferior en el hemisferio derecho y el lóbulo frontal de ese mismo hemisferio Observación espontánea del paciente y respuesta a estímulos por el lado izquierdo


Fenómeno de extinción sensorial

Ante una estimulación simultánea bilateral el paciente informa únicamente del estímulo en el lado sano.


Negligencia espacial:

Al pedir al paciente que realice tareas en el espacio "olvidan" el hemiespacio contralateral a la lesión.


Cómo se explora – Test de cancelación – Copia de un dibujo – Colocación de los números en un reloj

EXPLORACIÓN DE HEMINEGLIGENCIA Test de cancelación

Sin distractores

Con distractores Mayor sensibilidad

EXPLORACIÓN DE HEMINEGLIGENCIA Copia de un dibujo

EXPLORACIÓN DE HEMINEGLIGENCIA Colocación de numeros en una esfera



FUNCIONES CORTICALES 6. PARES CRANEALES En los ictus los pares craneales se afectan • en su componente central (núcleos o conexiones corticonucleares) corticonucleares) •

Así, las lesiones de p.p.c.c se acompañan de signos de lesión en otros sistemas funcionales (dependientes del sitio de la lesión)

Vía visual

FUNCIONES CORTICALES II PAR CRANEAL: CRANEAL: nervio óptico y vía visual Una exploración exhaustiva abarcaría • –

Fondo de ojo • •

– – –

Papila Retina

Agudeza visual: contar dedos Visión de colores Campo visual: por confrontación

FUNCIONES CORTICALES III-IV-VI PARES: Motilidad y reflejos pupilares nasal

Recto superior III

temporal

Oblicuo inferior III Recto interno III

Recto externo VI

Oblicuo superior IV Recto inferior III

FUNCIONES CORTICALES VÍA VISUAL Exploración de los reflejos pupilares •

•

Tamaño, forma y posición del iris: en reposo y a los reflejos) Asimetría pupilar = anisocoria – –

El 20% de la población tiene anisocoria fisiológica Tras cataratas o traumatismo ocular puede haber defectos periféricos que no nos deben confundir

FUNCIONES CORTICALES VÍA VISUAL Síndrome de Horner • • •

Miosis, ptosis y enoftalmos + reflejos pupilares ok Lesión en cualquier punto de vía simpática Por ej: infarto bulbar lateral (Sdme Wallenberg) – –

Afectación de vías simpáticas centrales Irá unida a lesiones de vías largas – hemiparesia contralateral

FUNCIONES CORTICALES VÍA VISUAL Exploración de los reflejos pupilares •

Respuesta refleja a la luz –

Reflejo fotomotor directo y consensuado* •

•

Convergencia de la mirada –

•

Contracción de la pupila al estmular el ojo contralateral

Acercar un objeto

Acomodación de la visión cercana

Los tres estímulos producen una contracción de la pupila si la vía parasimpática es normal

FUNCIONES CORTICALES VÍA VISUAL Exploración de los movimientos oculares •

Debemos sospechar alteración de la motilidad ocular antes una diplopia

FUNCIONES CORTICALES VII PAR CRANEAL

FUNCIONES CORTICALES II PAR CRANEAL: nervio óptico y vía visual

FUNCIONES CORTICALES II PAR CRANEAL: nervio óptico y vía visual



FUNCION MOTORA • •

La debilidad es el síntoma más importante Es importante evaluar –

Tono muscular •

– –

Espástico o fláccido

Fuerza de los diferentes grupos y distribución Signos de piramidalismo

FUNCION MOTORA TONO MUSCULAR •

•

•

En los ictus la alteración del tono muscular es variable La persistencia de un tono fláccido es signo de mal pronóstico Falta mas chicha sobre espasticidad

FUNCION MOTORA DÉFICIT MUSCULAR Infartos corticales

• – –

Que respete zonas profundas ACM: hemiparesia faciobraquial Que afecte zonas profundas ACM: hemiparesia proporcionada

Infartos de area premotora

• –

Típicamente territorio rontera anterior: afectación proximal de miembro superior

Infartos de ACA

• – –

Afectación tipicamente de miembro inferior Sin embargo si afecta a áreas profundas: predominio braquial

FUNCION MOTORA DÉFICIT MUSCULAR •

Infartos lacunares –

Lo más frecuente es que se manifieste con hemiparesia motora pura. Siendo una hemiparesia proporcionada (faciobraquiocrural) los más específico



FUNCION SENSITIVA Los estímulos sensitivos táctil, tª, dolor son conducidos un nervio periférico específico que hace sinapsis en la médula espinal, se un par de decusa metámeras más arriba de su entrada en la médula y forma los haces espinotalámicos: lateral (dolor y tª) y medial (tato grosero). Acienden por el tronco hasta el tálamo y posteriormente a la corteza primaria

sensitiva

FUNCION SENSITIVA •

La sensibilidad profunda y táctil epicrítica se genera en los receptores situados en –

•

Fascia, músculo, ligamentos

Se conducen por fibras gruesas del nv periférico hacia los cordones posteriores (n. gracil y cuneiforme) decusándose en el bulbo (lemnisco medial)

•

Posteriormente hace sinapsis en el tálamo alcanzando finalmente la corteza sensitiva del lóbulo parietal

FUNCION SENSITIVA EXPLORACIÓN •

•

Para la sensibilidad táctil grosera pediremos al paciente que nos diga si percibe el estímulo aplicado con un algodón La sensibilidad dolorosa se explora con un alfiler –

•

El paceinte debe distinguie entre alfiler y algodón

La sensibilidad térmica se explora con tubos de agua caliente y fria

FUNCION SENSITIVA EXPLORACIÓN • Sensibilidad vibratoria: diapasón • Sensibilidad táctil epicrítica –

•

Extinción sensitiva: incapacidad para percibir estímulos simultaneos. –

•

Pedir al paciente que diga si se le toca en un punto o 2 (separados < 5cm). Sitio: manos

Lesiones parietales

Sensibildad artrocinética y posicional –

Mover en el plano vertical los dedos de las manos/pies

FUNCION SENSITIVA •

Las lesiones centrales de las vías sensitivas, independientemente de su ubicación, produce – –

•

Hipoestesia táctil Hipoestesia térmica y dolorosa

contralateral

Las lesiones talámicas –

Pueden asociar hipoestesia + hiperpatia/alodinia



EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN •

Para un adecuado control del equilibrio: – – – –

•

Sensibilidad propioceptiva (posicional y artrocinética) Sistema vestibular Visión Cerebelo

Las dos manifestaciones principales son: – –

Vertigo: sensación ilusoria de movimiento de cuerpo o entorno Ataxia: descordinación o perdida de precisión de movimiento sin deficit muscular

EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN •

La ATAXIA se produce por lesiones del – Cerebelo, pedúnculos o troncoencéfalo – Sus conexiones aferentes o eferentes •

•

Las lesiones frontales pueden producir ataxia –

•

Espino/vestíbulo/ponto – cerebelosas

Debido a la conexiones frono-cerebelosas

Si se altera la sensibilidad propioceptiva (en cualquier punto de su recorrido) ataxia

EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN Alteraciones del equilibrio origen cerebelosas • Ataxia cerebelosa: irregularidad de ritmo, amplitud y fuerza de los movimientos voluntarios – –

–

Imprecisión, descoordinación, voz escandida La lesión hemisférica da un déficit ipsilateral y la del vermix, de tronco, cabeza y marcha. La bipedestación con pies juntos (el paciente aumentara la base de sustentación) y la marcha en tandem es imposible

EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN Alteraciones del equilibrio origen cerebelosas • Hipotonia muscular • Fenomeno de rebote: alteración de la capacidad del

músculo para ajustarse a los cambios súbitos de tensión Dismetría: dificultad para alcanzar de forma precisa un objeto diana

– –

Maniobra dedo nariz y talón rodilla Misma dismetría con ojos abiertos y cerrados

Adiadococinesia: alteración de movimientos alternantes Trastornos oculomotores:

• • –

alteración en el seguimiento, nistagmo

EXPLORACIÓN FÍSICA DE ACV

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