ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF DI RUANG MELATI MELATI IV RSUP Dr SOERADJI TIRTONEGORO TIRTONEGORO KLATEN Disusun untuk !!nu"i tu#$s %r$ktik &$%$n#$n
Disusun oleh : Diego Diego Jazm Jazman an Rois Rois P0712 P0712021 021301 3012 2
KEMENTERIAN KESEHATAN REPU'LIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN (OG(AKARTA JURUSAN KEPERAWATAN )*+,
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah !" yang telah melimpahkan rahmat serta hidayah#$ya kepada kami% sehingga kami dapat menyelesaikan PADA tugas Asuhan Asuhan &epera'atan &epera'atan yang (erjudul )A*+A$ &,P,RA!A"A$ PADA $y- D,$.A$ .A$..*A$ /A D R*A$. /,A /,A"
4 R*P Dr
,RADJ "R"$,.R &A",$ 5-
Asuhan &epera'atan ini (ertujuan untuk melengkapi tugas Praktik Praktik &linik
1
&epera' &epera'atan atan &uliah &uliah &D/ dan yang di(erikandi(erikan- Pem(uatan Pem(uatan Asuhan Asuhan &epera' &epera'atan atan ini tidak tidak akan terlaksan terlaksanaa tanpa tanpa adanya adanya kerjasama kerjasama%% (antuan% (antuan% dukungan% (im(ingan dan pengarahan dari (er(agai pihak- leh karena itu% pada kesempatan ini kami menyampaikan terima kasih kepada : A(idillah ah /ursyid /ursyid%% &/% &/% / selaku selaku Direkt Direktur ur Poltekk Poltekkes es &emenke &emenkess 1. A(idill 6ogyakarta% 2. dr- am(ang Pur'oatmodjo% p- "+" &% // elaku Direktur R*P Dr oeradji "irtonegoro &laten 3. "ri Pra(o'o% -&p-%/-8 selaku &etua Jurusan &epera'atan Poltekkes &emenkes 6ogyakarta% APP%- /-&es /-&es selaku Pem(im(ing Praktik Praktik &e(utuhan 4. 6ustiana l9ah% APP% Dasar /anusia % 5. itri $uraini% A/& selaku Pem(im(ing apangan R*P Dr- oeradji "irtonegoro &laten% "eman#teman yang tidak dapat kami se(utkan satu per satu6. "eman#teman Asuhan &epera'atan ini (anyak sekali kekurangan% untuk itu saya mohon kritik dan saran yang si9atnya mem(angun demi kesempurnaan Asuhan &epera'atan iniDemikian Asuhan &epera'atan ini saya susun% kurang le(ihnya saya u8apkan terimaksih &laten%11 Desem(er 201;
Penulis LEM'AR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN STROKEGANGGUAN GANG GUAN MO'ILISASI DI RUANG MELA MELATI TI , RSUP Dr SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disusun oleh : Dieg Diego o Jazm Jazman an Rois ois
P071 P07120 2021 2130 3012 12
"elah diperiksa dan disetujui pada enin% < Desem(er 201;
2
/engetahui% Pem(im(ing apangan
itri $uraini % A/&
Pem(im(ing Akademik
6ustiana l9ah% APP%- /-kes
A. LATAR LATAR 'ELAKANG 'ELA KANG
troke merupakan satu masalah kesehatan paling serius dalam kehidupan modern saat ini- adan &esehatan Dunia memprediksikan (ah'a kematian stroke akan meningkat seiring dengan kematian aki(at penyakit jantung dan kanker kurang le(ih = juta pada tahun 2010 menjadi < juta di tahun 2030Amerika erikat men8atat hampir setiap ;> detik terjadi kasus stroke% dan setiap ; detik terjadi kematian aki(at stroke- "ahun 2010% Amerika erikat telah mengha(iskan ? 73%7 juta untuk mem(iayai tanggungan medis dan reha(i reha(ili lisa sasi si aki(at aki(at stroke stroke-- @Anon @Anonim im%% 201 20100- 6ayasan yasan trok trokee ndon ndonesi esiaa @6astroki menye(utkan% angka kejadian stroke menurut data dasar rumah sakit =3%>2 per 100-000 penduduk usia di atas => tahun% sedangkan jumlah penderita yang meninggal menin ggal dunia le(ih dari dar i 12>-000 ji'a- @Ratna% 2011 troke adalah penyakit motor neuron atas dan mengaki(atkan kehilangan kont kontro roll Bask Baskul uler er terh terhad adap ap gera geraka kan n mo moto tori rikk- $eur $euron on mo moto torr meli melint ntas as menye(a(kan gangguan kontrol motor Bolunter pada salah satu sisi tu(uh dapa dapatt menu menunj njuk ukan an keru kerusa saka kan n pada pada neur neuron on mo moto torr atas atas pada pada sisi sisi yang yang (erla'anan dari otak- Dis9ungsi motor paling umum adalah hemiplegia @paral @paralisi isiss pada pada salah salah satu satu sisi sisi karen karenaa lesi lesi pada pada sisi sisi otak otak (erla (erla'a 'anan nan-+emiperesis atau kelemahan salah satu sisi tu(uh% adalah tanda yang lainA'al tahapan stroke% adalah paralisis dan hilang atau menurunnya re9leks
3
tendon dalam- Re9leks tendon dalam ini mun8ul kem(ali @(iasanya dalam ;< jam% peningkatan tonus disertai dengan spastisitas @peningkatan tonus otot a(normal pada ekstremitas yang terkena dapat dilihat- @meltzer% 2002 nterBensi &epera'atan yang pertama atau umum dilakukan pada klien stroke adalah memper(aiki mo(ilitas dan men8egah de9ormitas- mo(ilitas merup merupaka akan n suatu suatu kon kondi disi si yang yang relat relati9 i9-- ndiB ndiBidu idu tidak tidak saja saja kehil kehilang angan an kemampuan geraknya se8ara total% tetapi juga mengalami penurunan aktiBitas dari dari ke(ias ke(iasaan aan norma normalny lnyaa- /o /o(i (ilis lisasi asi diper diperluk lukan an untuk untuk menin meningka gkatk tkan an kemandirian diri% meningkatkan kesehatan% memperlam(at proses penyakit# khususnya penyakit degenerati9% dan untuk aktualisasi diri @harga diri dan 8itra tu(uh- /o(ilisasi adalah kemampuan seseorang untuk (ergerak se8ara (e(as% mudah% dan teratur yang (ertujuan untuk memenuhi ke(utuhan hidup sehat- &ehilangan kemampuan untuk (ergerak menye(a(kan menye(a(kan ketergantungan ketergantungan dan ini mem(utuhkan tindakan kepera'atan- @!ahit% 2007 &asus yang ditemukan pada tanggal 11 Desem(er 201; di R*P Droeradji "irtonegoro "irtonegoro &laten mendata (ah'a klien stroke mengalami mengalami anggota gerak (agian kanan tidak dapat digerakan/engingat hal terse(ut% maka penulis memandang (ah'a pemenuhan mo(ilisa mo(ilisasi si pada penderit penderitaa stroke stroke sangat sangat penting penting sehingga sehingga penulis penulis tertari tertarik k untuk mem(erikan )Asuhan &epera'atan &epera'atan Pemenuhan &e(utuhan /o(ilisasi /o(ilisasi pada $y- dengan troke $on +emoragik di Ruang /elati 4 R*P Droeradji "irtonegoro &laten5-
4
'A' II TINJAUAN TEORI
A.
PENGERTIAN STROKE
troke merupakan satu masalah kesehatan paling serius dalam kehidupan modern saat ini- adan &esehatan Dunia memprediksikan (ah'a kematian stroke akan meningkat seiring dengan kematian aki(at penyakit jantung dan kanker kurang le(ih = juta pada tahun 2010 menjadi < juta di tahun 2030- Amerika erikat men8atat hampir setiap ;> detik terjadi kasus stroke% dan setiap ; detik terjadi kematian aki(at stroke- "ahun 2010% Amerika erikat telah mengha(iskan ? 73%7 juta untuk mem(iayai tanggungan medis dan reha(ilisasi aki(at stroke- @Anonim% 2010- 6ayasan troke ndonesia @6astroki menye(utkan% angka kejadian stroke menurut data dasar rumah sakit =3%>2 per 100-000 penduduk usia di atas => tahun% sedangkan jumlah penderita yang meninggal dunia le(ih dari 12>-000 ji'a- @Ratna% 2011 troke adalah 8edera otak yang (erkaitan dengan o(struksi aliran darah otak @Cor'in% 200- troke atau 8edera 8ere(roBaskuler adalah kehilangan 9ungsi otak yang diaki(atkan oleh (erhentinya suplai darah ke (agian otak sering ini adalah kulminasi penyakit sere(roBaskuler selama (e(erapa tahun @meltzer et al% 2002troke adalah penyakit motor neuron atas dan mengaki(atkan kehilangan kontrol Baskuler terhadap gerakan motorik- $euron motor melintas menye(a(kan gangguan kontrol motor Bolunter pada salah satu sisi tu(uh dapat menunjukan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang (erla'anan dari otak- Dis9ungsi motor paling umum adalah hemiplegia @paralisis pada salah satu sisi karena lesi pada sisi otak (erla'anan-
5
+emiperesis atau kelemahan salah satu sisi tu(uh% adalah tanda yang lainA'al tahapan stroke% adalah paralisis dan hilang atau menurunnya re9leks tendon dalam- Re9leks tendon dalam ini mun8ul kem(ali @(iasanya dalam ;< jam% peningkatan tonus disertai dengan spastisitas @peningkatan tonus otot a(normal pada ekstremitas yang terkena dapat dilihat- @meltzer% 2002 troke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani se8ara 8epat dan tepat- troke merupakan kelainan 9ungsi otak yang tim(ul mendadak yang dise(a(kan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan (isa terjadi pada siapa saja dan kapan saja @/uttaEin% 200</enurut
!+ stroke adalah adanya
tanda#tanda
klinik yang
(erkem(ang 8epat aki(at gangguan 9ungsi otak 9okal @atau glo(al dengan gejala#gejala yang (erlangsung selama 2; jam atau le(ih yang menye(a(kan kematian tanpa adanya penye(a( lain yang jelas selain Baskuler nterBensi &epera'atan yang pertama atau umum dilakukan pada klien stroke adalah memper(aiki mo(ilitas dan men8egah de9ormitas- mo(ilitas merupakan suatu kondisi yang relati9- ndiBidu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya se8ara total% tetapi juga mengalami penurunan aktiBitas dari ke(iasaan normalnya- /o(ilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri% meningkatkan kesehatan% memperlam(at proses penyakit# khususnya penyakit degenerati9% dan untuk aktualisasi diri @harga diri dan 8itra tu(uh- /o(ilisasi adalah kemampuan seseorang untuk (ergerak se8ara (e(as% mudah% dan teratur yang (ertujuan untuk memenuhi ke(utuhan hidup sehat- &ehilangan kemampuan untuk (ergerak menye(a(kan ketergantungan dan ini mem(utuhkan tindakan kepera'atan- @!ahit% 2007 &asus yang ditemukan pada tanggal 11 Desem(er 201; di R*P Droeradji "irtonegoro &laten mendata (ah'a klien stroke mengalami anggota gerak (agian kanan tidak dapat digerakan/engingat hal terse(ut% maka penulis memandang (ah'a pemenuhan mo(ilisasi pada penderita stroke sangat penting sehingga penulis tertarik untuk mem(erikan )Asuhan &epera'atan Pemenuhan &e(utuhan /o(ilisasi pada $y- dengan troke $on +emoragik di Ruang /elati 4 R*P Droeradji "irtonegoro &laten5-
6
B.
KLASIFIKASI STROKE
/enurut /utaEEin @200<troke dapat diklasi9ikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya% yaitu a-
troke +emoragi% /erupakan perdarahan sere(ral dan mungkin perdarahan su(ara8hnoid-
Dise(a(kan oleh pe8ahnya pem(uluh darah otak pada daerah otak tertentuiasanya kejadiannya saat melakukan aktiBitas atau saat akti9% namun (isa juga terjadi saat istirahat- &esadaran pasien umumnya menurun- Perdarahan otak di(agi dua% yaitu: 1
Perdarahan intrasere(ral
Pe8ahnya pem(uluh darah @mikroaneurisma terutama karena hipertensi mengaki(atkan darah masuk ke dalam jaringan otak% mem(entuk massa yang menekan jaringan otak% dan menim(ulkan edema otak- Peningkatan "& yang terjadi 8epat% dapat mengaki(atkan kematian mendadak karena herniasi otakPerdarahan intrasere(ral yang dise(a(kan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen% thalamus% pons dan sere(elum2
Perdarahan su(araknoid
Pedarahan ini (erasal dari pe8ahnya aneurisma (erry atau A4/Aneurisma yang pe8ah ini (erasal dari pem(uluh darah sirkulasi 'illisi dan 8a(ang#8a(angnya yang terdapat diluar parenkim otak-Pe8ahnya arteri dan keluarnya keruang su(araknoid menye(a(kan "& meningkat mendadak% meregangnya struktur peka nyeri% dan Basospasme pem(uluh darah sere(ral yang (eraki(at dis9ungsi otak glo(al @sakit kepala% penurunan kesadaran (-
troke $on +emoragi Dapat (erupa iskemia atau em(oli dan throm(osis sere(ral% (iasanya
terjadi saat setelah lama (eristirahat% (aru (angun tidur atau di pagi hari"idak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menim(ulkan hipoksia dan selanjutnya dapat tim(ul edema sekunder- &esadaran umumnya (aik-
/enurut perjalanan penyakit atau stadiumnya% yaitu:
7
a- "A @"rans skemik Atta8k gangguan neurologis setempat yang terjadi selama (e(erapa menit sampai (e(erapa jam saja- .ejala yang tim(ul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam 'aktu kurang dari 2; jam (- troke inBolusi: stroke yang terjadi masih terus (erkem(ang dimana gangguan neurologis terlihat semakin (erat dan (ertam(ah (uruk- Proses dapat (erjalan 2; jam atau (e(erapa hari8- troke komplit: dimana gangguan neurologi yang tim(ul sudah menetap atau permanen - esuai dengan istilahnya stroke komplit dapat dia'ali oleh serangan "A (erulangC.
ETIOLOGI
Penye(a( stroke menurut Ari9 /uttaEin @200<: 1-
"hrom(osis Cere(ral "hrom(osis ini terjadi pada pem(uluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menye(a(kan iskemi jaringan otak yang dapat menim(ulkan oedema dan kongesti di sekitarnya- "hrom(osis (iasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau (angun tidur- +al ini dapat terjadi karena penurunan aktiBitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menye(a(kan iskemi sere(ral- "anda dan gejala neurologis mem(uruk pada ;< jam setelah trom(osise(erapa keadaan di (a'ah ini dapat menye(a(kan throm(osis otak: a.
Aterosklerosis Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu pene(alan dan pengerasan arteri (esar dan menengah seperti koronaria% (asilar% aorta dan arteri iliaka @Ruhyanudin% 2007Aterosklerosis
adalah
mengerasnya
pem(uluh
darah
serta
(erkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pem(uluh darah/ani9estasi klinis atherosklerosis (erma8am#ma8am- &erusakan dapat terjadi melalui mekanisme (erikut: 1. umen arteri menyempit dan mengaki(atkan (erkurangnya
aliran darah2. klusi mendadak pem(uluh darah karena terjadi trom(osis3. /erupakan
tempat
ter(entuknya
throm(us%
kemudian
melepaskan kepingan throm(us @em(olus4. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian
ro(ek dan terjadi perdarahan-
8
b.
+yperkoagulasi pada polysitemia Darah (ertam(ah kental% peningkatan BiskositasF hematokrit meningkat dapat melam(atkan aliran darah sere(ral-
c.
Arteritis@ radang pada arteri
d.
,m(oli ,m(oli sere(ral merupakan penyum(atan pem(uluh darah otak oleh (ekuan darah% lemak dan udara- Pada umumnya em(oli (erasal dari throm(us di jantung yang terlepas dan menyum(at sistem arteri sere(ral- ,m(oli terse(ut (erlangsung 8epat dan gejala tim(ul kurang dari 10#30 detik- e(erapa keadaan di(a'ah ini dapat menim(ulkan em(oli: o
&atup#katup jantung yang rusak aki(at Rheumatik +eart Desease @R+D-
o
/yokard in9ark
o
i(rilasi- &eadaan aritmia menye(a(kan (er(agai (entuk pengosongan
Bentrikel
sehingga
darah
ter(entuk
gumpalan ke8il dan se'aktu#'aktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan em(olus#em(olus ke8ilo
,ndokarditis oleh (akteri dan non (akteri% menye(a(kan ter(entuknya gumpalan#gumpalan pada endo8ardium-
2-
+aemorhagi Perdarahan intrakranial atau intrasere(ral termasuk perdarahan dalam
ruang su(ara8hnoid atau kedalam jaringan otak sendiri- Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi- Aki(at pe8ahnya pem(uluh darah otak menye(a(kan perem(esan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengaki(atkan penekanan% pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang (erdekatan% sehingga otak akan mem(engkak% jaringan otak tertekan% sehingga terjadi in9ark otak% oedema% dan mungkin herniasi otak3-
+ipoksia *mum e(erapa penye(a( yang (erhu(ungan dengan hipoksia umum adalah: a-
+ipertensi yang parah-
(-
Cardia8 Pulmonary Arrest
8-
Cardia8 output turun aki(at aritmia
9
;-
+ipoksia etempat e(erapa penye(a( yang (erhu(ungan dengan hipoksia setempat adalah:
D.
a-
pasme arteri sere(ral% yang disertai perdarahan su(ara8hnoid-
(-
4asokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain-
PATOFISIOLOGI
n9ark ser(ral adalah (erkurangnya suplai darah ke area tertentu di otakuasnya in9ark (ergantung pada 9aktor#9aktor seperti lokasi dan (esarnya pem(uluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pem(uluh darah yang tersum(at- uplai darah ke otak dapat (eru(ah @makin lm(at atau 8epat pada gangguan lokal @throm(us% em(oli% perdarahan dan spasme Baskuler atau oleh karena gangguan umum @hipoksia karena gangguan paru dan jantung- Atherosklerotik seringF 8enderung se(agai 9aktor penting terhadap otak% throm(us dapat (erasal dari 9lak arterosklerotik% atau darah dapat (eku pada area yang stenosis% dimana aliran darah akan lam(at atau terjadi tur(ulensi"hrom(us dapat pe8ah dari dinding pem(uluh darah ter(a'a se(agai em(oli dalam aliran darah- "hrom(us mengaki(atkanG iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pem(uluh darah yang (ersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area- Area edema ini menye(a(kan dis9ungsi yang le(ih (esar daripada area in9ark itu sendiri- ,dema dapat (erkurang dalam (e(erapa jam atau kadang#kadang sesudah (e(erapa hari- Dengan (erkurangnya edema pasien mulai menunjukan per(aikan- leh karena throm(osis (iasanya tidak 9atal% jika tidak terjadi perdarahan masi9- klusi pada pem(uluh darah sere(ral oleh em(olus menye(a(kan edema dan nekrosis diikuti throm(osisJika terjadi septik in9eksi akan meluas pada dinding pem(ukluh darah maka akan terjadi a(ses atau ense9alitis% atau jika sisa in9eksi (erada pada pem(uluh darah yang tersum(at menye(a(kan dilatasi aneurisma pem(uluh darah- +al ini akan menye(a(kan perdarahan 8ere(ral% jika aneurisma pe8ah atau rupturPerdarahan pada otak le(ih dise(a(kan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pem(uluh darah- Perdarahan intrasere(ral yang sangat luas akan menye(a(kan kematian di(andingkan dari keseluruhan penyakit 8ere(ro Baskuler% karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak% peningkatan tekanan intra8ranial dan yang le(ih (erat dapat menye(a(kan herniasi otak-
10
&ematian dapat dise(a(kan oleh kompresi (atang otak% hemis9er otak% dan perdarahan (atang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke (atang otakPerem(esan darah ke Bentrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus% talamus dan ponsJika sirkulasi sere(ral terham(at% dapat (erkem(ang anoksia 8ere(ralPeru(ahan dise(a(kan oleh anoksia sere(ral dapat reBersi(el untuk jangka 'aktu ;#= menit- Peru(ahan irreBersi(el (ila anoksia le(ih dari 10 menitAnoksia sere(ral dapat terjadi oleh karena gangguan yang (erBariasi salah satunya henti jantungelain kerusakan parenkim otak% aki(at Bolume perdarahan yang relati9 (anyak akan mengaki(atkan peningian tekanan intrakranial dan mente(a(kan menurunnya tekanan per9usi otak serta terganggunya drainase otak- ,lemen# elemen Basoakti9 darah yang keluar serta kaskade iskemik aki(at menurunnya tekanan per9usi% menye(a(kan neuron#neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagiJumlah darah yang keluar menentukan prognosis- Apa(ila Bolume darah le(ih dari =0 88 maka resiko kematian se(esar 3 H pada perdarahan dalam dan 71 H pada perdarahan lo(ar- edangkan (ila terjadi perdarahan sere(elar dengan Bolume antara 30#=0 88 diperkirakan kemungkinan kematian se(esar 7> H tetapi Bolume darah > 88 dan terdapat di pons sudah (eraki(at 9atal@/is(a8h% 1 8it /uttaEin 200<
E.
PATHWA(
F.
GEJALA KLINIS
11
toke menye(a(kan de9isit neurologik% (ergantung pada lokasi lesi @pem(uluh darah mana yang tersum(at% ukuran area yang per9usinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral- troke akan meninggalkan gejala sisa karena 9ungsi otak tidak akan mem(aik sepenuhnyao
&elumpuhan pada salah satu sisi tu(uh @hemiparese atau hemiplegia
o
umpuh pada salah satu sisi 'ajah
anggota (adan
@(iasanya hemiparesis yang tim(ul mendadako
"onus otot lemah atau kaku
o
/enurun atau hilangnya rasa
o
.angguan lapang pandang )+omonimus +emianopsia5
o
A9asia @(i8ara tidak lan8ar atau kesulitan memahami u8apan
o
Disartria @(i8ara pelo atau 8adel
o
.angguan persepsi
o
.angguan status mental
4ertigo% mual% muntah% atau nyeri kepalaG. PEMEMERIKSAAN PENUNJANG o
Angiogra9i sere(ral /enentukan penye(a( stroke s8r spesi9ik seperti perdarahan atau o(struksi arteri1. ingle Photon ,mission Computed "omography @P,C"-
*ntuk mendeteksi luas dan daerah a(normal dari otak% yang juga mendeteksi% melokalisasi% dan mengukur stroke @se(elum nampak oleh pemindaian C"2. C" s8an
Penindaian ini memperlihatkan se8ara spesi9ik letak edema% posisi hematoma% adanya jaringan otak yang in9ark atau iskemia dan posisinya se8ara pasti3. /R @/agneti8 maging Resonan8e 4. /enggunakan gelom(ang megnetik untuk menentukan posisi dan (sar
terjadinya perdarahan otak- +asil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan in9ark aki(at dari hemoragik5. ,,.
12
6. Pemeriksaan ini (ertujuan untuk melihat masalah yang tim(ul dan dampak
dari jaringan yang in9ark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak7. Pemeriksaan la(oratorium a.
um(ang 9ungsi: pemeriksaan likuor merah (iasanya dijumpai pada perdarahan yang masi9% sedangkan pendarahan yang ke8il (iasanya 'arna likuor masih normal @Iantokhrom se'aktu hari# hari pertama-
b. Pemeriksaan darah rutin @glukosa% elektrolit% ureum% kreatinin c.
Pemeriksaan kimia darah: pada strok
akut dapat
terjadi
hiperglikemiad. gula darah dapat men8apai 2>0 mg di dalam serum dan kemudian
(erangsur#rangsur turun kem(alie.
Pemeriksaan darah lengkap: untuk men8ari kelainan pada darah itu sendiri-
H.
PENGKAJIAN 1. dentitas klien /eliputi nama% umur @ke(anyakan terjadi pada usia tua% jenis kelamin% pendidikan% alamat% pekerjaan% agama% suku (angsa% tanggal dan jam /R% nomor register% diagnose medis2. &eluhan utama iasanya didapatkan kelemahan anggota gerak se(elah (adan% (i8ara pelo% dan tidak dapat (erkomunikasi3. Ri'ayat penyakit sekarang erangan stroke hemoragik seringkali (erlangsung sangat mendadak% pada saat klien sedang melakukan aktiBitas- iasanya terjadi nyeri kepala% mual% muntah (ahkan kejang sampai tidak sadar% disamping gejala kelumpuhan separoh (adan atau gangguan 9ungsi otak yang lain4. Ri'ayat penyakit dahulu Adanya ri'ayat hipertensi% dia(etes militus% penyakit jantung% anemia% ri'ayat trauma kepala% kontrasepsi oral yang lama% penggunaan o(at#o(at anti koagulan% aspirin% Basodilator% o(at#o(at adikti9% kegemukan5. Ri'ayat penyakit keluarga iasanya ada ri'ayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun dia(etes militus6. Pengumpulan data a. AktiBitasFistirahat:
&lien akan mengalami kesulitan aktiBitas aki(at kelemahan% hilangnya rasa% paralisis% hemiplegi% mudah lelah% dan susah tidur-
13
b. irkulasi
Adanya ri'ayat penyakit jantung% katup jantung% disritmia% C+% polisitemia- Dan hipertensi arterialntegritas ,go,mosi la(il% respon yang tak tepat% mudah marah% kesulitan untuk mengekspresikan diric.
d. ,liminasi
Peru(ahan ke(iasaan a(- dan ak- /isalnya inkoontinentia urine% anuria% distensi kandung kemih% distensi a(domen% suara usus menghilang/akananF8aitan : $ausea% Bomiting% daya sensori hilang% di lidah% pipi% tenggorokan% dys9agiae.
f. $euro ensori
Pusing% sinkope% sakit kepala% perdarahan su( ara8hnoid% dan intrakranial&elemahan dengan (er(agai tingkatan% gangguan penglihatan% ka(ur% dyspalopia% lapang pandang menyempit- +ilangnya daya sensori pada (agian yang (erla'anan di(agian ekstremitas dan kadang#kadang pada sisi yang sama di mukag. $yamanFnyeri
akit kepala% peru(ahan tingkah laku kelemahan% tegang pada otakFmuka h. Respirasi
&etidakmampuan menelan% (atuk% melindungi jalan na9as- uara na9as% 'hezing% ron8hi&eamanan ensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury- Peru(ahan persepsi dan orientasi "idak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur ke(utuhan nutrisi- "idak mampu mengam(il keputusani.
nteraksi sosial .angguan dalam (i8ara% &etidakmampuan (erkomunikasi j.
14
NO Di$#ns$ K!%!r$/$t$n Tu0u$n 1 &etidake9ekti9an Per9usi etelah dilakukan tindakan
Int!r1!nsi ntrakranial Pressure @CP
jaringan sere(ral (-d
kepera'atan selama 3 I 2;
aliran darah ke otak
jam% diharapkan suplai aliran intrakranial
terham(at-
darah keotak lan8ar dengan kriteria hasil: $C : Cir8ulation status "issue Pre9usion : 8ere(ral &riteria +asil :
/onitoring @/onitor tekanan
•
erikan in9ormasi
•
kepada keluarga et alarm /onitor tekanan
•
per9usi sere(ral
15
1-
mendemonstrasikan
•
Catat respon pasien
•
terhadap stimuli /onitor tekanan
status sirkulasi yang ditandai dengan : •
intrakranial pasien
"ekanan systole
dan respon neurology
dandiastole dalam rentang yang •
diharapkan "idak ada
•
ortostatikhipertensi "idk ada tanda tanda peningkatan tekanan
•
drainage 8airan •
sere(rospinal /onitor intake dan
•
output 8airan Restrain pasien jika
intrakranial @tidak le(ih dari 1> mm+g 2-
/endemonstrasikan
•
•
•
•
anti(iotik Posisikan pasien pada
(erkomunikasi dengan jelas dan sesuai
•
• •
dan orientasi memproses in9ormasi mem(uat keputusan dengan (enar
3-
•
menunjukkan 9ungsi
"erapi oksigen 1.
ersihkan jalan
2.
na9as dari sekret Pertahankan jalan
3.
na9as tetap e9ekti9 erikan oksigen
4.
sesuai intruksi /onitor aliran
sensori motori 8ranial yang utuh : tingkat kesadaran
posisi semi9o'ler /inimalkan stimuli dari lingkungan
dengan kemampuan menunjukkan perhatian% konsentrasi
perlu /onitor suhu dan angka !C &ola(orasi pem(erian
kemampuan kogniti9 yang ditandai dengan:
terhadap aktiBitas /onitor jumlah
oksigen% kanul
mam(aik% tidak ada gerakan
oksigen dan sistem
gerakan inBolunter 5.
humidi9ier eri penjelasan
16
kepada klien tentang pentingnya 6.
pem(erian oksigen (serBasi tanda# tanda hipo#
7.
Bentilasi /onitor respon klien terhadap
8.
pem(erian oksigenAnjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama akti9itas dan tidur
2
De9isit pera'atan diriG
etelah dilakukan tindakan
mandi%(erpakaian% makan% kepera'atan selama 3I 2; toileting (-d kerusakan
jam% diharapkan ke(utuhan
neuroBaskuler
mandiri klien terpenuhi%
$C : el9 Care assistan8e : ADs
dengan kriteria hasil: $C : •
el9 8are : A8tiBity o9
•
Daily iBing @ADs &riteria +asil : &lien ter(e(as dari
•
•
(au (adan /enyatakan
•
klien untuk pera'atan •
(antu untuk ke(ersihan diri% (erpakaian% (erhias% •
AD dengan (antuan
toileting dan makanediakan (antuan sampai klien mampu
kemampuan untuk •
diri yang mandiri/onitor ke(utuhan klien untuk alat#alat
kenyamanan terhadap
melakukan ADs Dapat melakukan
/onitor kemempuan
se8ara utuh untuk •
melakukan sel9#8areDorong klien untuk melakukan aktiBitas sehari#hari yang normal sesuai
17
kemampuan yang •
dimilikiDorong untuk melakukan se8ara mandiri% tapi (eri (antuan ketika klien tidak mampu
•
melakukannyaAjarkan klienF keluarga untuk mendorong kemandirian% untuk mem(erikan (antuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
•
melakukannyaerikan aktiBitas rutin sehari# hari sesuai
•
kemampuanPertim(angkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktiBitas sehari#hari-
3
&erusakan mo(ilitas 9isik etelah dilakukan tindakan (-d kerusakan
kepera'atan selama 3I2;
neuroBaskuler
jam% diharapkan klien dapat
$C : ,Ier8ise therapy : am(ulation •
se(elmFsesudah
melakukan pergerakan 9isik
latihan dan lihat
dengan kriteria hasil : •
Joint /oBement :
•
A8tiBe /o(ility eBel el9 8are : ADs
•
/onitoring Bital sign
respon pasien saat •
latihan &onsultasikan dengan terapi 9isik tentang ren8ana am(ulasi
18
•
"rans9er per9orman8e &riteria +asil : &lien meningkat
•
dalam aktiBitas 9isik /engerti tujuan dari
• •
•
sesuai dengan •
menggunakan tongkat saat (erjalan dan
peningkatan mo(ilitas /emBer(alisasikan •
perasaan dalam
8egah terhadap 8edera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
meningkatkan
tentang teknik
kekuatan dan •
ke(utuhan antu klien untuk
kemampuan (erpindah /emperagakan
•
am(ulasi &aji kemampuan pasien dalam
penggunaan alat antu untuk mo(ilisasi
•
@'alker
mo(ilisasi atih pasien dalam pemenuhan ke(utuhan ADs se8ara mandiri
•
sesuai kemampuan Dampingi dan antu pasien saat mo(ilisasi dan (antu penuhi
•
ke(utuhan ADs pserikan alat antu jika klien
•
memerlukanAjarkan pasien (agaimana meru(ah posisi dan (erikan (antuan jika diperlukan
,
Pola na9as tidak e9ekti9
etelah dilakukan tindakan
(erhu(ungan dengan
pera'atan selama 3 I 2; jam%
penurunan kesadaran
diharapkan pola na9as pasien
•
$C : Air/$y M$n$#!!nt uka jalan na9as% guanakan teknik 8hin li9t
19
e9ekti9 dengan kriteria hasil : # /enujukkan jalan na9as
•
atau ja' thrust (ila perlu Posisikan pasien untuk
•
memaksimalkan Bentilasi denti9ikasi pasien
paten @ tidak merasa ter8ekik% irama na9as normal% 9rekuensi
perlunya
na9as normal%tidak ada suara na9as tam(ahan # $C : •
Respiratory status :
•
4entilation Respiratory status :
•
Air'ay paten8y 4ital sign tatus
•
alat jalan na9as (uatan Pasang mayo (ila perlu akukan 9isioterapi dada
•
jika perlu &eluarkan sekret dengan
•
(atuk atau su8tion Auskultasi suara na9as%
•
8atat
&riteria +asil : •
/endemonstrasikan (atuk e9ekti9 dan suara
•
•
mayo erikan
•
pada
(ronkodilator
(ila perlu erikan pelem(a( udara &assa
mengeluarkan sputum%
em(a( Atur intake untuk 8airan
•
(asah
dengan mudah% tidak
mengoptimalkan
ada pursed lips /enunjukkan jalan
keseim(angan/onitor respirasi
•
$aCl
dan
na9as yang paten
status 2
@klien tidak merasa •
O2y#!n T"!r$%y ersihkan mulut% hidung
•
dan se8ret trakea Pertahankan jalan na9as
ter8ekik% irama na9as% 9rekuensi perna9asan dalam rentang normal% tidak ada suara na9as •
suara
dyspneu @mampu
mampu (erna9as
•
adanya
tam(ahan akukan su8tion
na9as yang (ersih% tidak ada sianosis dan
pemasangan
a(normal "anda "anda Bital
• • •
dalam rentang normal •
yang paten Atur peralatan oksigenasi /onitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien nserBasi adanya tanda
20
@tekanan darah% nadi% •
perna9asan
tanda hipoBentilasi /onitor adanya ke8emasan pasien terhadap oksigenasi
>
Resiko njury (erhu(unganetelah dilakukan tindakan
$C : ,nBironment
dengan penurunan tingkat pera'atan selama 3 I 2; jam% /anagement @/anajemen kesadaran
diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil: $C : Risk &ontrol &riteria +asil : •
&lien ter(e(as dari
•
8edera &lien mampu
lingkungan •
yang aman untuk •
sesuai dengan kondisi 9isik dan 9ungsi kogniti9 pasien dan
8araFmetode
ri'ayat penyakit
untukmen8egah •
•
(er(ahaya @misalnya
resiko dari
memindahkan
lingkunganFperilaku •
gaya hidup •
untukmen8egah injury /enggunakan 9asilitas
•
kesehatan yang ada /ampu mengenali
terdahulu pasien /enghindarkan lingkungan yang
menjelaskan 9a8tor
personal /ampumemodi9ikasi
pasien denti9ikasi ke(utuhan keamanan pasien%
menjelaskan
injuryF8edera &lien mampu
ediakan lingkungan
•
•
pera(otan /emasang side rail tempat tidur /enyediakan tempat tidur yang nyaman
•
dan (ersih /enempatkan saklar lampu ditempat yang
peru(ahan status
mudah dijangkau
kesehatan •
pasien/em(atasi
21
•
pengunjung /em(erikan penerangan yang
•
8ukup /enganjurkan keluarga untuk
•
menemani pasien/engontrol lingkungan dari
•
ke(isingan /emindahkan (arang# (arang yang dapat
•
mem(ahayakan erikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya peru(ahan status kesehatan dan penye(a( penyakit-
=
Rsiko kerusakan itegritas etelah dilakukan tindakan kulit (d immo(ilitas 9isik pera'atan selama 3 I 2; jam%
$C : Pressure /anagement •
Anjurkan pasien
diharapkan pasien mampu
untuk menggunakan
mengetahui dan mengontrol •
pakaian yang longgar +indari kerutan padaa
•
tempat tidur Jaga ke(ersihan kulit
resiko dengan kriteria hasil : $C : "issue ntegrity : kin and /u8ous /em(ranes &riteria +asil : •
agar tetap (ersih dan
ntegritas kulit yang (aik (isa
•
kering /o(ilisasi pasien
dipertahankan
@u(ah posisi pasien
@sensasi% elastisitas%
setiap dua jam sekali /onitor kulit akan
•
temperatur% hidrasi%
22
•
• •
pigmentasi "idak ada lukaFlesi pada kulit Per9usi jaringan (aik /enunjukkan
•
minyakF(a(y oil pada •
derah yang tertekan /onitor aktiBitas dan
•
mo(ilisasi pasien /onitor status nutrisi
pemahaman dalam proses per(aikan kulit dan men8egah terjadinya sedera •
(erulang /ampu melindungi
adanya kemerahan leskan lotion atau
•
pasien /emandikan pasien dengan sa(un dan air hangat
kulit dan mempertahankan kelem(a(an kulit dan pera'atan alami
Carpenito% -J- 2003- Ren8ana Asuhan Dokumentasi &epera'atan- Jakarta: ,.C Cor'in% ,J- 200- uku aku Pato9isiologi% 3 ,disi ReBisi- J akarta: ,.C Johnson% /-% et all- 2000- $ursing ut8omes Classi9i8ation @$C e8ond ,dition- $e' Jersey: *pper addle RiBer /ansjoer% A dkk- 2007- &apita elekta &edokteran% Jilid &edua- Jakarta: /edia Aes8ulapius &* /8 Closkey% C-J-% et all- 1=- $ursing nterBentions Classi9i8ation @$C e8ond ,dition- $e' Jersey: *pper addle RiBer /uttaEin% Ari9- 200<- Asuhan &epera'atan &lien dengan .angguan istem Persara9an- Jakarta: alem(a /edika antosa% udi- 2007- Panduan Diagnosa &epera'atan $A$DA 200>#200=-
23
Jakarta: Prima /edika meltzer% dkk- 2002- uku Ajar &epera'atan /edikal edah runner uddarth ,disi < 4ol 2- alih (ahasa +- 6- &un8ara% Andry +artono% /oni8a ,ster% 6asmin asih- Jakarta: ,.C-
'A' III TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN +ari% tanggal Jam "empat leh
um(er data /etode pengumpulan data
: elasa% Desem(er 201; : 11-00 ! : Ruang /elati 2 R" &laten : $uraini /ag9uroh Diego Jazman Rois : Pasien% keluarga pasien% tatus pasien : (serBasi% anamnesa% studi
dokumenntasi 1. I3!ntit$s K&i!n
$omor C/
:
"anggal masuk R $ama *mur Jenis kelamin Agama tatus Pendidikan Pekerjaan ukuFke(angsaan Alamat DI /edis
: = Desem(er 201; : $y- P : 70 tahun : Perempuan : slam : /enikah : D : !iras'asta @el9 ,mployee : Ja'aFndonesia : Jl- &R- Asem Pa8ing R" 02 R! 01% &e8amatan !edi% &laten : C+% ,9usi Pleura
Penanggung ja'a( $ama *mur Jenis kelamin Pekerjaan Agama tatus
: "n- P : ;2 tahun : aki#laki : uruh : slam : /enikah
24
Pendidikan ukuFke(angsaan Alamat
: /P : Ja'aFndonesia : Jl- &R- Asem Pa8ing R" 02 R! 01% &e8amatan !edi% &laten +u(- dengan pasien : Anak 2. Ri/$y$t K!s!"$t$n
&eluhan *tama a.
: Dada esek
Ri'ayat &esehatan ekarang esak na9as (adan terasa lemas%kaki (engkak sakit seperti tertusuk skala ; &eadaan umum lemah% "D : 110F=0- RR 2>- "emp 37%1
b.
Ri'ayat &esehatan dahulu Pasien mengatakan tidak pernah dira'at di R karena sakit (erat% datang ke puskesmas hanya karna 8ommon 8old (iasa% pasien mengatakan sudah sesak na9as terengah engah sejak > tahun (elakangan ini
c.
Ri'ayat &esehatan &eluarga Pasien mengatakan keluarga tidak punya ri'ayat sakit gula% hipertensi dan jantung ataupun penyakit yang ada 9aktor genentik lainya
3. P&$ K!4i$s$$n P$si!n a.
Aspek isik#iologis 1) Pola $utrisi a) e(elum sakit :
Pasien mengatakan (ah'a ia (iasa makan 3I sehari/enunya seperti nasi% lauk% sayur% dan makanan ha(is dalam 1 porsi- $a9su makan pasien (aik b) elama sakit :
&eluarga pasien mengatakan untuk makanan% dokter melarang makanan (uah (uahan dan mem(atasi minum 2) Pola Cairan dan ,lektrolit a) e(elum sakit :
Pasien minum air putih K < gelas sehari @1=00 mlF harib) elama sakit :
25
Pasien sagat di(atasa dalam input 8airan% dokter meyarankan kepada keluarga pasien untuk tidak mem(erikan minum (erle(ih% in9us terpasang namun di klem3) Pola ,liminasi a) e(elum sakit :
Pasien A teratur dan lan8ar 1 kali sehari- !arna 9eses kuning dan (er(entuk padat lunak- Pasien tidak pernah memakai o(at pen8ahar Pasien A& se(anyak <#10 kali @1;00mlFhari dengan 'arna urine kuning jernih dan (er(au khasb) elama sakit :
Pasien mengatakan (elum pernah A sejak masuk R dan A& dengan kateter% 'arna kuning keruh 4) Pola Akti9itas% "idur dan stirahat a) e(elum sakit :
Pasien (iasanya (ekerja dengan mem(uat makanan ol ah an - Pola tidur pasien tidak tentu karena sering mengejar setoran dagangan b) elama sakit :
Pasien hanya (e(aring di tempat tidur% pola tidur terganggu karena sesak na9asnya&emampuan Pera'atan Diri
0
1
2
3
;
V
/akan dan minum /andi
V
"oileting
V
erpakaian
V V
erpindah &et- : 0 : /andiri% 1 : Alat (antu% 2 : Di(antu orang lain% 3 : Di(antu orang lain dan alat% ; : "ergantung total
26
5) Pola ksigenasi
Pasien mengatakan masih sesak% pasien menggunakan nasal kanul 3lpm 6)
Pola kogniti9 dan Persepsi tatus mental pasien sadar% dapat (er(i8ara dengan normal dan tidak ada gangguan pada kemampuan mem(a8a serta (erinteraksinya% pendengaran normal-penglihatan pasien terdapat katarak di mata kanan-
b. Aspek Psikososial#piritual 1) Aspek Psikososial
&eluarga pasien merasa 8emas akan kondisi pasien% pasien 2) Aspek piritual
Pasien dan keluarga menganut agama slam% keluarga selalu
(erdoa
untuk kesem(uhan pasien- Pasien (eri(adah
sholat > 'aktu se(elum pasien sakit- etelah sakit pasien tidak melakukan i(adah solat tetapi hanya (erdoa4. P!!riks$$n Fisik a.
&esadaran *mum &eadaan *mum pasien lemas dengan kesadaran 8omposmentis"anda# tanda Bital : #
b. Pemeriksaan se8ara sistematik @Cepalo Caudal
1- &epala entuk kepala pasien normal simetris% tidak terdapat luka pada kulit kepala dan 'ajah% tidak ada nyeri tekan% tidak tera(a massa% 2- /ata /ata kiri pasien (ersih% konjungtiBa tidak anemis% sklera tidak ikterik dan pupil mata isokor% mata kanan terdapat katarak menutupi keseluruhan lensa mata% (uram keruh3- +idung "idak ada sekret yang keluar dari hidung pasien- Pasien tidak mengeluh nyeri pada hidung dan 9ungsi pem(auan (er9ungsi
27
normal;- /ulut Pasien mampu (er(i8ara se8ara normal- /em(ran mukosa kering dan na9as tidak (au- "idak ada dahak yang keluar dari mulut pasien5. "elinga
imetris% tidak ada serumen% tidak ada gangguan pendengaran% tidak ada alat (antu pendengaran6. eher
"ra8hea (erada di tengah% tidak menggunakan otot na9as tam(ahan% tidak ada pem(esaran kelenjar tiroid% tidak tera(a pem(esaran kelenjar lim9e7- Dada a nspeksi imetris% tidak ada (enjolan% per(andingan anterior# posterior dan transBersal 1:2% tidak ada lesi% ikterik maupun sikatrik dan terdapat kerak di kulit ( Palpasi "idak ada nyeri tekan% tidak ada oedem% ekspansi dada simetris dan tidak ada massa8 Perkusi nterkosta 1#3 paru kiri terdengar suara resonan nterkosta ;#= paru kiri terdengar suara redup nterkosta 1#> paru kanan terdengar suara resonan- nterkosta = paru kanan terdengar suara redup d Auskultasi Pada trakhea terdengar suara trakheal% (ronkus terdengar suara (ronkheal% (ronkeolus terdengar suara (ronkoBesikuler% inter8ostalis >#> terdengar suara jantung 1 2 ada jeda pada dentuman jantung% "idak ada suara 'heezing dan ron8hi% perna9asan Besikuler 8.
A(domen a nspeksi
:entuk
simetris%
tidak
terdapat
(ekas
luka dan tidak ada (enjolan% terdapat kerak daki di (agian
28
dadab) Auskultasi
:"erdengar (unyi peristalti8 lemah K
1<
kaliF menit c) Palpasi
:"erdapat pem(esaran hati
d) Perkusi
: "erdengar suara timpani pada kuadran kiri
atas9. ,kstremitas a.
Atas
: "angan terlihat simetris% tidak terlihat
adanya lesi dan udem- "urgor kulit elastis% terpasang in9us namun di klem b. a'ah
: ,dema pada ke#2 kaki
10. $eurologis a.
tatus mental dan emosi : "ak terkaji
b. Pemeriksaan re9leks :
"ak terkaji
B. ANALISA DATA
29
NO.
1-
DATA
D : Pasien mengatakan : - esek D : -
ETIOLOGI
Dipsnea
MASALAH
Pola na9as tidak e9ekti9
RR
- "erlihat terengah engah - "D L 110F70 I F menit - $adi L 100 I Fmenit - RR L 2> I F menit
30
2
D: Pasien
.angguan mengatakan tidak kuat mo(ilisasi sendri memiringkan tu(uhnya ke
Resiko kerusakan intergritas kulit
kanan dan ke kiri
D: Pasien (ed rest total% oBer'eight% terlihat kesusahan saat memiringkan tu(unya% (erpindah posisi
3
D: &eluarga mnegatakan pasien .angguan
&etidakseim(an
hanya di(eri in9us tanpa di(erieliminasi 8airan
gan 8airan le(ih
8airan in9us% instruksi dokter%dokter
dari ke(utuhan
menyaraknkan mengurangi asupan
tu(uh
8airan% kurangi (uah (uahan D: turgor kulit jelek% ada pitting edema diagnosa
di
ekstermitas medis
C&D%
(a'ah% ureum
100mgFd% 8reatinin 2%32 mgFd% *$ ;7mgFd
31
Ds : # "indakan in9asi9 Resiko in9eksi Do : terpasang kateter sejak pertama masuk rs% terpasang in9us di tangan kanan
32
33
C. RENCANA TINDAKAN
Di$#ns$ K!%!r$/$t$n Pola na9as tidak e9ekti9 (d dipsnea
Tu0u$n R!n5$n$ Tin3$k$n R$sin$& etelah dilakukan tindakan anjutkan pem(erian Paru mengkompensasi
kekurangan
kepera'atan selama pasien oksigan 3 lF mnt
oksigen dengan menaikkan rr% dengan
dira'at
me(erikan
DI
kep
teratasi
dengan kriteria : RR : D/ 1=#20 IFmnt Pasien mengatakan tidak
oksigen
yang
adekuat
diharapkan rr menurun
sesak lagi Atur posisi tidur pasien /enguragi gaya tekan ke ('ah dari semi 9o'ler
jaringan lemak di atas paru sehingga ekspasi paru dapat maksimal-
34
/em(erikan posisi nyaman Dengan pada pasien
posisi
nyaman
dapat
menghilangkan ketegangan otot pada pasien% dan mem(uat pasien rileks
&ele(ihan Bolume 8airan (d penuruna etelah dilakukan tindakan &ola(orasidengan
(at
laju glomelurus
meningkatkan
kep
selama
diharapkan 8airan
2I2;jam doktermemerikan diuretik
keseim(angan
ter8apai
dengan
dengan
si9at laju
diuretik urin
dan
mengham(at rea(sor(si nartium pada tu(ulus ginjal
kriteria dem (erkurang% Resiko in9eksi (d tindakan in9asi9
etelah tind kep selam di rs Dressing in9us setiap 3 hari n9us% diharapkan
tidak
in9eksi sekunder
terjadi sekali
(eks
keaseptikanya
luka akan
yang
terjaga
mengurangi
resiko in9eksi
35
36
D.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No. TANGGAL
Jam
PELAKSANAAN
EVALUASI
Dx
1
elasa%
11-30 1. /en8atat dan mengkaji S!nin- 6 D!s!4!r )*+,
Desem(er 201;
ulang keluhan nyeri%
Puku& +,.** WI'
meliputi lokasi% lama%
S 7 klien mengatakan nyeri sudah
dan intensitas @skala 0#
tidak mun8ul lagi% skala nyeri
102. /engajarkan teknik
(erkurang drastis
relaksasi na9as dalam
Pasien mengatakan (ersedia dilakukan latihan napas dalam O 7 klien terlihat sehat tak
meringis Pasien dapat melakukan napas dalam se8ara adekuatA 7 $yeri akut (erhu(ungan
dengan e9ek kimia o(at teratasi P 7 monitor skala dan intentitas
nyeri pada hari selasa% Desem(er 201; pukul 11-00 ! 2
Ra(u% 10 Desem(er 201;
11-30
1. /en8atat dan mengkaji S!&$s$- 8 D!s!4!r )*+,
ulang keluhan nyeri%
%uku& +9.** WI'
meliputi lokasi% lama% S7 Pasien mengatakan nyeri sudah dan intensitas @skala 0# 102. /em(erikan
tidak kam(uh lagi
posisiO7 Pasien terlihat nyaman
nyaman pada pasien A7 $yeri akut (erhu(ungan P : interBensi dihentikan dengan agen kimia teratasi P7 /onitor skala nyeri pada hari
37
Ra(u% 10 Desem(er 201; pukul 0-30 !-
DAFTAR PUSTAKA
Doenges%
/arilynn ,- @2000- Ren8ana Asuhan &epera'atan- ,.C: Jakarta-/8Closkey% J- .loria /- - @2000- $ursing ut8ome Classi9i8atian @$C- e8ond ,d- $e' 6ork : /os(y-
/8Closkey% J- .loria /- -- @200>- $ursing nterBention Classi9i8atian @$Ce8ond ,d- $e' 6ork : /os(y $A$DA- @2011- Diagnosis &epera'atan 200#2011- Jakarta : ,.CPotter% P- A- Perry% A- .- @200=-uku Ajar undamental &epera'atan
38
4ol-2Jakarta : ,.CPotter perry- 200=- undamental kepera'atan- ,.C : Jakarta
A 4 A. &,/P*A$
troke adalah penyakit yang dapat menyerang usia apa saja 'alaupun stroke sering terjadi pada usia senja% pemi8u stroke dapat dise(e(kan tekanan darah tinggi yang juga dise(a(kan oleh gaya hidup yang tidak sehat% stroke dapat sangat (er(ahaya karna stroke menyerang otak% pusat dari seluruh aktiBitas manusia- Jikapun sem(uh stroke (iasanya akan menim(ulkan gejala tinggalan (erupa ganguan motorik% Bisual dan lain lain- leh karena itu pen8egahan sangat dianjurkan dan apa(ila sudah menjadi penderita stroke% pera'atan yang (aik akan memper8epat dan meningkatkan kualitas re8oBeryB. ARA$ 1. akukan 9isioterapi pada nyonya setiap 3 hari sekali 2. Anjurkan keluarga untuk mem(antu nyonya (erjemur di matahari pagi 3. Anjurkan keluarga untuk menyajikan makanan rendah garam pada
nyonya 4. akukan penyinaran sinar in9ra red saan melakuka R/
39
