ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.U (55TAHUN) DENGAN CONGESTIVE HEART FEALURE (CHF) DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD GUNUNG JATI CIREBON
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian
: Sabtu, 11 Februari 2018
Ruang
: IGD
Mahasiswa
: Ade Irma Listiani
B. IDENTITAS
1. Identitas Pasien a. Nama
: NY.U
b. Jenis kelamin
: Perempuan
c. Umur
: 55 tahun
d. Agama
: Islam
e. Status perkawinan
: Kawin
f. Pendidikan
: SD
g. Alamat
: Dusun 1, RT/RW 04/01 Sumber - Cirebon
h. Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
i.
: Sabtu, 11 Februari 2018
Tanggal masuk
j. No. Register
: 997933
k. Diagnosa medis
: CHF
2. Identitas Penanggungjawab a. Nama
: Tn. A
b. Alamat
: Dusun 1, RT/RW 04/01 Sumber - Cirebon
c. Pekerjaan
: Pedagang
d. Hubungan dengan pasien : Anak
C. PRIMERY SURVEY
1. Airway Sumbatan jalan nafas (+), benda asing (-), darah (-), hembusan udara dari jalan nafas (+), penggunaan otot bantu pernafasan (+). 2. Breathing Gerakan dada simetris, kedalaman + 1 cm ,otot bantu pernapasan (+),RR : 30x/ menit, SpO 2 96%. Pasien terlihat sesak dan batuk. Suara nafas ronchi (+/-). Pasien menggunakan O 2 Nasal kanul 4L/menit. 3. Circulation Nadi (102x/menit, denyutan takikardi, denyutan terasa cepat dan irama irreguler), TD 160/89 mmHg, CRT 2 detik, sianosis (+), suhu 37,3 C,
berkeringat. 4. Dissability GCS 14 (E4 M5 V5), keadaan umum lemah, kesadaran composmentis. 5. Exposure Fraktur terbuka/tertutup (-), perdarahan (-), oedem (-)
D. ANALISA DATA
No
Hari/Tgl/
Data Fokus
Etiologi
Masalah
Ttd
Jam 1
Sabtu, 11 Februari 2018
DS :
Ketidakseimban
- Pasien mengatakan sesak nafas ketika berjalan - Pasien mengatakancepat lelah jika beraktivitas - Pasien mengatakan dada berdebar-debar - Pasien mengatakan keluar keringat dingin terus menerus. - Pasien mengatakan badan terasa lemas DO : - Kesadaran composmentis - Pasien terlihat sesak - Irama pernafasan irregular - Suara nafas ronkhi - Tampak denyutan jantung saat dilakukan inspeksi - dipsnea - TTV : Nadi (102x/menit, TD 160/89 mmHg, CRT 2 detik, sianosis (+), suhu 37,3 C.
- SPO2 : 96%
Gangguan
Adee
gan ventilasi - pertukaran
Irma
perfusi
gas (00030)
- GCS 14 (E4M5V5) - Pasien terpasang O2 Nasal kanul 4L/menit 2
Sabtu, 11 Februari 2018
DS : - Klien mengatakan jika beraktifitas cepat lelah dan
Perubahan
Penurunan
Ade
frekuensi
curah jantung
Irma
denyut jantung
(00029)
sesak napas. - Klien mengatakan dada kirinya nya terasa sakit dan berebar-debar DO : - TTV : TD : 160/89 mmhg, RR : 30 x/mnt, N : 102x/mnt, S: 37,3 0C - Iramapernafasan irreguler, kedalaman pernafasan 1 cm - Takikardi - Dipsnea (+) - CRT 2 detik, - sianosis (+) dan berkeringat. - Pucat
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas
(00030) b/d ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi 2. Penurunan curah jantung (00029) b/d perubahan frekuensi jantung
F. INTERVENSI
No
Hari/Tgl/
Diagnosa
Tujuandan KH
Intervensi
(NOC)
(NIC)
Jam 1
Sabtu, 11
Gangguan
Setelah
Februari
pertukan
tindakan
2018
gas
selama 15 menit dalam
(00030)
3x24
dilakukan Airway Management keperawatan
jam
diharapkan
gangguan gas
Ttd
pertukaran
dapat
teratasi
dengan kriteria hasil :
2. Sesak napas (-) ada
pernafasan, dan catat adanya suara napas
3. Atur
posisi
batas 5. Berikan
mmhg, RR 20-24, N x/mnt,
S:
36,5-37,5 0C). bebas
tanda-tanda
status
semi
tindakan
oksigenasi.
normal (TD : 120/80
5. Pasien
2. Kaji
suara 4. Berikan
dalam
:60-90
( TD, RR, N, S)
fowler
napas tambahan 4. TTV
Irma
1. Kaji Vital sign
tambahan
1. Oksigenasi adekuat
3. Tidak
Ade
dari
distress
tindakan
batuk efektif 6. Ajarkan
nafas
dalam 7. Kolaborasi
dengan
dokter
dalam
pemberian obat.
pernapasan 6. Sianosis (-)
2
Sabtu, 11
Penurunan
1. Setelahdilakukantind
Februari
curah
akankeperawatan
2018
jantung
selama
(09.30)
(00029)
diharapkan
3x24
Cardiac Care
1. Monitor vital sign jam
(TD, RR, N, S) 2. Kaji dan laporkan
penurunan
curah
tanda penurunan
jantung
dapat
curah jantung
Penti
teratasi
dengan
kriteria hasil : 2. TTV
3. Atur posisi tirah baring yang ideal.
dalam
batas
Kepala tempat tidur
normal (TD : 120/80
harus dinaikkan 20-
mmhg, RR 20-24, N
30 cm.
:60-90
x/mnt,
S:
36,5-37,5 0C).
ElektroKardioGrafi
3. Tidak sesak napas ketika beraktivitas 4. Dapat
mentoleransi
aktivitas,
(EKG) 5. Lakukan pemasangan kateter 6. Kolaborasikan
tidakadakelelahan 5. Bebas
4. Lakukan tindakan
dari
gejala
gagal jantung 6. Tidak
terjadi
aritmia,
tidak
ada
edema
paru
dan
perifer 7. Sianosis (-)
dengan dokter pemberian obat
G. IMPLEMENTASI
No
Hari/Tgl/Jam
No.
Implementasi
Respon
Ttd
Dx 1
Sabtu,
11 1
Februari
1. Mengkaji
status S :
pernapasan pasien
2018
Adee
pasien mengatakan
2. Memposisikan pasien sesak napas
(15.30WIB)
semi
fowler
untuk
O:
memaksimalkan
- RR 28x/menit
ventilasi udara
- Suara
tambahan
(+),O2 nasal kanul 4 L/mnt
15.30 WIB
1,2
3. Memonitor vital sign
S:
pasien 1 jam sekali
pasien mengatakan
(TD, RR, N dan S)
masih
sesak
dada
dan terasa
berdebar-debar O : (15.30 wib) TD : 160/89 mmHg N : 102x/menit RR : 26x/menit S : 37,5 0C SPO2 : 97 %
(16.30 wib)
TD : 145/80 mmHg N : 98x/menit RR : 27x/menit S : 37 0C SPO2 : 97 %
irma
(17.30 wib) TD : 134/82 mmHg N : 102x/menit RR : 27x/menit S : 36,50C SPO2 : 98 %
1 15.45WIB
4. Memberikan O2
sesuai
terapi advis
S: pasien mengatakan masih sesak
dokter
O: pasien terpasang O2 nasal kanul dengan kecepatan 4L/menit 5. Melakukan 15.55 WIB
1,2
pemasangan infus dan pengambilan
darah
sample lab lengkap
S: pasien mengatakan nyeri saat di infus O: - pasien
tampak
menahan
nyeri
karena
di
infus
pasien
terpasang
Nacl 0.9 % 20 tpm di tangan kanan, - Sample lab (darah intravena ) 1 cc dan
33
lengkap
cc
lab
S: 16.05 WIB
1,2
6. Melakukan
tindakan
EKG
Keluarga
klien
menanyakan tindakan
yang
dilakukan perawat
16.15 WIB
2
7. Memasang
syring
pump fasorbid I amp dalam 50 cc Nacl
1,2
O:- pasien terpasang syring
pump
fasorbid 7.50 cc/jam
7.50 cc/jam 16.30 WIB
S:-
8. Melakukan pemasangan
selang
S: Klien
kateter
mengatakan
sakit saat dipasang kateter O : - klien terlihat tarik napas dalam sesuai
yang
dianjurkan perawat
17.00 WIB
1
9. Memberikan furosemid
2
injeksi S: ampl, pasien menanyakan
cefriaxon 1 g dan
obat
yang
akan
memberikan obat oral dimasukkan candesartan 4 mg
O: injeksi furosemide, cefriaxon 1 gr sudah masuk melalui IV .
17.10 WIB
1,2
10. Memonitor vital sign (TD, RR, N, S)
S: - pasien mengatakan sesak berkurang O: TTV : TD : 122/80 mmhg, RR : 26 x/mnt, N : 91x/mnt, S : 36,5 0C SPO2 : 98 %
11. Mengajarkan
teknik
S:
batuk efektif Klg mengatakan apa tjuan batuk efektif O 12. Mengajarkan
teknik
napas dalam
:pasien
mau
dilakukan
latihan
batuk
efektif,
dahalk keluar (+) S :O : pasien mau dilakukan teknik napas dalam
13. Memberikan edukasi pada
klien
S:
terkait
Pasien mennyakan pembatasan aktifitas dampak jika sering beraktifitas pasien sakit jantung O: Pasien mengikuti anjuran perawat
H. EVALUASI
No Hari/Tgl/Jam
Diagnosa
1
Gangguan S :
Sabtu,
11
Evaluasi
Ttd Ade
Februari
pertukan
- Pasien mengatakan sesak napas berkurang
Irm
2018
gas
- Pasien mengatakan dada masih sering
a
(00030)
berdebar debar dan keluar keringat terus - Klien mengatakan masih lemas O: - pasien terpasang O2 nasal kanul dengan kecepatan 4L/menit - TD 122/80 mmHg - N : 90 x/menit - RR : 26x/menit - S : 36,5 C
- Sianosis (+) - Suaratambahan (+) - Otot bantu pernapasan (-) A: Masalah keperawatan gangguan pertukan gas belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor Vital sign ( TD, RR, N, S) secara kontinyu 2. Monitor status pernafasan 3. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya suara napas tambahan 4. Anjurkan klien untuk batuk efektif dan nafas dalam.
Sabtu,
11
Penuruna
Februari
n
curah
2018
jantung
S:
Ade
- Klien
mengatakan
membatasi
aktivitasnya agar tidak sesak - Klien mengatakan jantungnya masih sering berdebar-debar ketika beraktivitas O: - Kesadaran composmentis - GCS (E5M6V5) - TD 122/80 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 26x/menit, S : 36,5 C
- Irama pernafasan irreguler, kedalaman napas + 1 cm - Dipsnea (+) - CRT 2detik, sianosis (+) A Masalah keperawatan penurunan curah jantung belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor vital sign (TD, RR, N, S)satu jam sekali 2. Atur posisi tirah baring yang ideal. (smi fowler ) 3. Kaji tanda-tanda yang menandakan gagal jantung 4. Ajurkan klien untuk membatasi aktivitas
Irm a
