Contoh Askep CHF

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1.

Pengumpulan Data a.

Data Umum 1)

Identitas Klien Nama

: Ny. K

Umur

: 53 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Status Perkawinan : Kawin Tgl/Jam Masuk RS : 21 Maret 2016/ Jam 18.30 WIB

3)

Survei Primer Airway Klien mengatakan kadang batuk tapi tidak ada dahak. Klien tidak tampak ada sumbatan jalan nafas. Beberapa kali klien tampak terlihat batuk. Slym tidak ada. Breathing Klien mengatakan sesak dan cepat capek. Klien terkadang tampak retraksi dada. Klien tidak tampak sianosis di sekitar mulut.. Circulating Klien tidak ada perdarahan, capillary refill time time < 2 detik, tidak tampak sianosis perifer, akral hangat. Klien tampak berkeringat banyak. Neurologi: GCS 15 (E4M6V5) (E4M6V5) Kesadaran kualitatif: Compos Mentis

3)

Survei Primer Airway Klien mengatakan kadang batuk tapi tidak ada dahak. Klien tidak tampak ada sumbatan jalan nafas. Beberapa kali klien tampak terlihat batuk. Slym tidak ada. Breathing Klien mengatakan sesak dan cepat capek. Klien terkadang tampak retraksi dada. Klien tidak tampak sianosis di sekitar mulut.. Circulating Klien tidak ada perdarahan, capillary refill time time < 2 detik, tidak tampak sianosis perifer, akral hangat. Klien tampak berkeringat banyak. Neurologi: GCS 15 (E4M6V5) (E4M6V5) Kesadaran kualitatif: Compos Mentis

Data yang diperoleh dari rekam medis, pada awal klien masuk RS, dokter sudah menyarankan agar klien dirawat di ruang HND/ICU, namun keluarga menolak, sehingga klien dirawat di ruang Fatima. b)

Keluhan Utama Klien mengeluh sesak.

c)

Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengeluh sesak. Sesak dirasakan bertambah saat banyak bergerak dan juga saat mengganti posisi berbaring, serta berkurang apabila klien istirahat dan berada pada posisi setengah duduk. Sesak dirasakan seperti berat dan pendek saat menarik nafas. Sesak dirasakan dirasak an di daerah dada, hilang timbul, kadang pagi, siang atau malam. Skala sesak klien: skala 3. Skala 1 : tidak ada sesak, tidak ada batasan aktivitas fisik

f)

Riwayat Kesehatan Keluarga Anak klien mengatakan bahwa sepengetahuannya anggota keluarganya yang lain tidak ada yang menderita darah tinggi, asma, jantung, kencing manis. Ibunya yang mempunyai riwayat darah tinggi sudah sejak beberapa tahun yang lalu.

: laki-laki

(d) Suhu

: 36,8 oC

(e) Pernafasan

: 36 kali/menit

(f) SpO2

: 92%

(g) Tinggi Badan

: 153 cm

Berat Badan IMT :

4)

: 55 kg

 1,  1,

= 23,504 (kriteria normal)

Survei Sekunder a)

Sistem Pernapasan Anamnese : Klien

mengeluh

mengatakan

tidak

nafasnya

sesak.

mempunyai

Klien riwayat

penyakit asma. Klien mengatakan batuk-batuk, tidak ada dahak. Inspeksi

: Klien tampak terpasang oksigen 5 liter/menit via binasal kanul. Bentuk dada simetris, klien

b)

Sistem Kardiovaskuler Anamnesa : Klien mengatakan saat ini tidak ada nyeri dada. Keluarga mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat darah tinggi sudah sejak bertahun-tahun

yang

lalu,

kadang

tidak

terkontrol. Inspeksi

: Tidak ada tanda-tanda clubbing of finger , tidak ada edema, tidak ada epitaksis, tidak ada sianosis sekitar bibir, mulut dan dasar kuku.

Palpasi

: Capilary refill time < 2 detik, tidak ada pitting edema, ekstremitas hangat

Perkusi

: Bunyi jantung pekak di ICS 2-5

Auskultasi : Bunyi jantung 1 “lub” terdengar lebih keras di ICS 4 linea sternalis kiri dan ICS 5 linea midclavicularis kiri. Bunyi jantung II “dup”

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan di daerah epigastrium, tidak ada nyeri tekan dan lepas pada titik Mc burney, hepar dan lien tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan.

Perkusi

: Terdengar bunyi redup.

Auskultasi : Bunyi bising usus 10x/menit, terdengar kuat. Masalah

: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Gangguan pola eliminasi Bab.

d)

Sistem Perkemihan Anamnese : Klien mengatakan tidak ada keluhan saat Bak karena menggunakan selang catheter Inspeksi

: Klien tampak menggunakan folley catheter no.18, urine tertampung urine bag ±150cc (dalam 3 jam), warna kuning jernih.

Nervus III Okulomotorius, nervus IV troklearis, Nervus VI abdusen : Klien dapat menggerakan bola mata ke atas-bawah, kanan-kiri. Nervus V Trigeminal : Klien mampu mengedip Nervus VII Fasialis : Klien dapat tersenyum, mengernyitkan dahi saat terasa tidak enak perut. Nervus VIII Vestibulokoklearis : Klien dapat mendengarkan gesekan tangan. Nervus IX, X Glosofaringeus, Vagus : Klien dapat menelan makanan tanpa ada gangguan. Nervus XI Asesorius : Klien dapat mengangkat bahu kiri dan kanan.

g)

Sistem Muskuloskeletal Anamnese : Klien mengatakan badan terasa cepat capek bila banyak bergerak. Inspeksi

: Ekstremitas simetris, bentuk vertebra normal. Klien mobilisasi bedrest, tampak lemas. Klien tampak cepat kelelahan bahkan saat setelah banyak bicara.

Kekuatan otot

5 5

5 5

Keterangan : Derajat 0

: Tidak ada kontraksi otot volunter

Derajat 1

: Kontraksi otot tanpa gerakan sendi

Derajat 2

: Gerakan aktif tak mampu melawan gaya gravitasi

3

: Perlu bantuan orang lain dan alat

4

: Tergantung / tidak mampu

Masalah keperawatan: Intoleransi aktivitas

h)

Sistem Endokrin Anamnese : Klien mengatakan selama ini tidak ada riwayat kencing manis. Inspeksi

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, klien tampak lemas.

i)

Palpasi

: Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.

Masalah

: Tidak ada masalah keperawatan

Sistem Integumen Anamnese : Klien mengatakan tidak ada gatal atau luka. Inspeksi

: Warna rambut hitam keputih-putihan, tidak

membangunkan anggota keluarga yang lain karena sudah tengah malam dan kasihan mengganggu tidur mereka, Klien juga mengatakan anak-anaknya tidak perlu menunggunya di luar ruang ICU karena sudah ada banyak suster yang akan merawat. Harga Diri Klien mengatakan suami dan anak-anaknya selalu menghargainya. Ideal Diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa kembali ke rumah lagi. Identitas Diri Klien adalah seorang istri, ibu dari tiga orang anak, dan sudah mempunyai dua orang cucu. Peran

Leukosit

16,60

10ˆ3/uL

4,00 – 11,00

Trombosit

477

10ˆ3/uL

150 – 450

Hb

14,1

g/dl

11,7 – 15,5

Glukosa puasa

155

mg/dl

70 – 110

GD 2 jam PP

116

mg/dl

Kolesterol LDL

134

mg/dl

23/3/16

Konsensus lipid: 130 – 159: batas tinggi

LED

51

mm/jam

8 – 15

Basofil

0

%

0-1

Eosinofil

0

%

2 – 4

Netrofil Segmen

84

%

50 – 70

Netrofil Batang

0

%

3 – 5

Limfosit

10

%

25 – 40

Monosit

6

%

2 – 8

Hitung jenis/Diff:

28/3/16

Kesimpulan:

Cardiomegali dengan tanda-tanda unilateral pulmonary edema kanan disertai efusi pleura kanan kiri. Elongasio dan kalsifikasi aorta.

3)

Hasil Pemeriksaan EKG (tgl 28/3/16)

ST elevasi di V2, V3, V4, V5, V6 Infark miokard di bagian anteroseptal dan lateral

4)

Terapi Terapi Injeksi 2 x 1 amp Ranitidine i.v

Golongan

: Histamin antagonis Reseptor H2

Indikasi untuk klien

:

-

Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif,

perut, artralgia dan mialgia, leukopenia, granulositopenia, pansitopenia, trombositopenia (pada beberapa penderita). Farmakokinetik

:

Histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin

secara

kompetitif

pada

reseptor

H2

dan

mengurangi sekresi asam lambung.

1 x 2gr Ceftriaxone i.v dalam NaCl 0,9%

Golongan

: Antibiotik (Cefalosporin)


:

Sepsis, meningitis, infeksi abdominal, infeksi tulang, persendian, jaringan lunak, kulit, pencegahan infeksi pra bedah, infeksi dengan klien gangguan mekanisme daya tahan tubuh, infeksi ginjal dan saluran cerna, infeksi saluran pernafasan, infeksi kelamin termasuk gonorrhea.

Kontra indikasi obat

:

Depresi pernafasan, penyakit obstruksi jalan nafas, sensitive terhadap morfin, penyakit hati akut, ileus paralitik. Efek samping Hipoventilasi,

: mual,

muntah,

konstipasi,

somnolen,

halusinasi, euphoria. Farmakokinetik

:

Morfin merupakan agonis reseptor opioid, dengan efek utama mengikat dan mengaktivasi reseptor µ-opioid pada sistem saraf pusat.

Terapi Oral: 1 x 1 Clopidogrel

Indikasi: Pencegahan kejadian aterotrombosis pada:

Farmakokinetik

:

Menghambat pengikatan adenosin difosfat (ADP) pada reseptor ADP di platelet, dengan demikian menghambat aktivasi kompleks glikoprotein GPIIb/IIIa yang dimediasi ADP, yang menimbulkan penghambatan terhadap agregasi platelet.

2 x 1 Zaldiar

Golongan

: analgetik


: terapi jangka pendek untuk nyeri akut


: insufisiensi

pernafasan

dan

insufisiensi ginjal Efek samping obat

: mual,

pusing,

somnolen,

konstipasi, mulut kering, diare,

Efek samping

: mual,

muntah,

sakit

pinggang,

diare.

0-0-1 Atorvastatin 20 mg

Golongan

: Obat penurun lipid


:

Pelengkap diet untuk menurunkan kolesterol total, LDLkolesterol,

apolipoprotein

B

dan

trigliserida

pada

hiperkolesterolemia, hiperlipidemia. Kontra indikasi obat

:

Hipersensitif, penyakit hati, wanita hamil dan menyusui Efek samping

:

Dyspepsia, nyeri perut, sakit kepala, mual, diare, mialgia Farmakokinetik

:

Mengurangi kolesterol dan lipoprotein dalam plasma darah,

menaikkan tekanan osmotic dan suasana asam sehingga feses menjadi lebih lunak.

1/2-0-1/2 Monecto (distop tgl 29/3/16)

Golongan

: Vasodilator


:

Angina pectoris karena gangguan jantung Farmakokinetik Meningkatkan

: nitrogen

monoksida

yang

vaskular.

merangsang neurotransmitter vasodilator (cGMP). Hal ini akan merelaksasi otot vaskular.

1 x 1 Digoxin

Golongan

: Glikosida jantung


:

3 x 1 tab Sanmol k/p

Golongan

: antipiretik, analgetik non narkotik


: rasa sakit termasuk sakit kepala, gigi, demam

Kontraindikasi

: hipersensitifitas, gangguan fungsi hati dan ginjal

Efek samping

: dosis

besar

menyebabkan

kerusakan hati Farmakokinetik

:

Sebagai antipiretik, sanmol (Paracetamol) bekerja langsung pada pusat pengatur panas di hipotalamus. Sebagai analgetik, mekanisme kerja paracetamol yaitu sebagai inhibitor prostaglandin yang lemah. Jadi mekanisme kerjanya dengan menghalangi produksi prostaglandin, yang merupakan bahan kimia yang terlibat dalam transmisi pesan

Terapi Drip Furosemide drip 8 mg/jam

Golongan

: Diuretik


: Edema, liver asites, hipertensi ringan sampai sedang


: Gagal ginjal akut, hepatic koma, hipokalemia

Efek samping obat

: Gangguan neprokalsinosis

gastrointestinal, pada

bayi

premature Farmakokinetik

:

Diuretik kuat terutama bekerja pada Ansa Henle bagian asenden pada bagian dengan epitel tebal dengan cara menghambat kotranspor Na+/K+/Cl- dari membran lumen pada pars ascenden ansa henle, karena itu reabsorpsi

kontraktilitas jantung, menurunkan tekanan a. pulmonalis (dilatasi a. pulmonalis akibat perangsangan adrenoreseptor beta2 di a. pulmonalis), namun tidak terlalu meningkatkan laju jantung (efek inotropik melebihi efek kronotropik).

Amiodarone drip 300mg/12 jam (mulai 28/3/16 malam)

Golongan

: Antidisritmia


:

Tab: Pengobatan fibrilasi ventrikel yang berulang dan takikardia ventricular yang tidak stabil secara hemodinamik. Amp: pengobatan pada gangguan irama yang berat khususnya gangguan irama sinus supraventrikular dan gangguan irama ventrikuler. Efek samping

:

Hipotensi, pusing, kelelahan, insomnia, gangguan tidur,

gagal jantung kongestif, gagal ventrikel kanan kronik, kor pulmonal kronik. Kontra indikasi obat

:

Hipotensi berat dan kegagalan sirkulasi akut, infark miokard akut dengan tekanan pengisian yang rendah, anemia, trauma kepala, perdarahan serebral, hipotensi berat atau hipovolemia. Efek samping

:

Sakit kepala, vasodilatasi kutaneus, hipotensi postural, ruam kulit Farmakokinetik Meningkatkan

: nitrogen

monoksida

yang

vaskular.

merangsang neurotransmitter vasodilator (cGMP). Hal ini akan merelaksasi otot vaskular.

d)

Efek samping Demam, infeksi, nekrosis, trombosis vena atau flebetis di lokasi suntikan, hipernatremia.

2.

Pengelompokkan Data Data Subjektif

- Klien mengeluh sesak. Sesak

Data Objektif

- Klien terkadang tampak retraksi dada.

dirasakan bertambah saat banyak

- Klien terkadang tampak gelisah.

bergerak dan juga saat mengganti

- Klien tampak berkeringat banyak

posisi berbaring, serta berkurang

- Klien tampak sesak

apabila klien istirahat dan berada

- Skala sesak: 3 (sesak muncul saat

pada posisi setengah duduk - Klien mengatakan cepat capek - Klien mengeluh batuk-batuk, tidak ada dahak

aktivitas ringan, adanya batasan aktivitas, nyaman saat istirahat) - Klien terkdang tampak batuk-batuk, slym tidak ada.

CK-MB >40 ng/ml Trop. T 1354 ng/L SGOT 262 U/L SGPT 48 U/L Leukosit: 16600/uL - Hasil pemeriksaan tgl 23/3/16 LED: 51 mm/jam Netrofil Segmen: 84% - Hasil thorax foto (27/3/16) Cardiomegali dengan tanda-tanda unilateral pulmonary edema kanan disertai efusi pleura kanan kiri. - ST elevasi di V2, V3, V4, V5, V6



Infark miokard di bagian anteroseptal dan lateral

3.

Analisa Data Data

DS: - Klien mengeluh sesak.

Etiologi

Beban kerja jantung meningkat Mekanisme kompensasi

- Klien mengatakan cepat capek - Klien mengatakan di rumah sakit dada, dirasakan menjalar sampai lengan kiri, bahu kiri, punggung dan perut bagian kiri bawah, serta ada kesemutan. - Klien mengeluh kadang terasa mual

DO: - Klien terkadang tampak retraksi dada. - Klien tampak berkeringat banyak - Klien tampak sesak - Klien tampak lemas - Tekanan Darah : 128/82 mmHg - MAP : 95 mmHg - 124 kali/menit

Pelebaran sel otot jantung Hipertropi dan dilatasi ventrikel Kemampuan kontraksi ventrikel kiri tidak maksimal Gagal pompa ventrikel kiri Cardiac output menurun

Masalah

Penurunan curah jantung

- Pernafasan : 36 kali/menit - SpO2

: 92%

- Hasil thorax foto (27/3/16) Cardiomegali dengan tanda-tanda unilateral pulmonary edema kanan disertai efusi pleura kanan kiri.

DS: - Klien mengeluh sesak. Sesak dirasakan

Beban kerja jantung meningkat Cardiac Output turun

bertambah saat banyak bergerak dan juga saat mengganti posisi berbaring, serta berkurang apabila klien istirahat dan berada pada posisi setengah duduk

Hipertropi dan dilatasi ventrikel Gagal pompa ventrikel kiri LVED meningkat

- Klien mengatakan cepat capek DO: - Klien terkadang tampak retraksi dada. - Klien tampak berkeringat banyak

Tekanan atrium kiri meningkat Tekanan vena pulmonalis meningkat Tekanan kapiler paru meningkat

- Klien tampak sesak - Tekanan Darah : 128/82 mmHg (95)

Tekanan osmotic turun, tek. Hidrostatik meningkat

Gangguan pertukaran gas

- HR 124 kali/menit - Pernafasan : 36 kali/menit - SpO2

Perpindahan cairan ke interstitial Edema paru

: 92%

- Klien terpasang O2 5 liter/menit - Hasil thorax foto (27/3/16)

Difusi O2 dan CO2 terganggu Pertukaran gas terganggu

Cardiomegali dengan tanda-tanda unilateral pulmonaryedema kanan disertai efusi pleura kanan kiri.

DS: - Klien mengatakan di rumah ada sakit


dada, dirasakan menjalar sampai lengan kiri, bahu kiri, punggung dan perut bagian kiri bawah, serta ada kesemutan. DO: - Tekanan Darah : 128/82 mmHg - MAP : 95 mmHg

Pelebaran sel otot jantung Hipertropi dan dilatasi ventrikel Kemampuan kontraksi ventrikel kiri tidak maksimal Cardiac output menurun

- HR 124 kali/menit - Pernafasan : 36 kali/menit

Penurunan perfusi ke arteri koroner

Resiko nyeri dada

- SpO2

: 92%

- Klien terpasang O2 5 liter/menit

Ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan miokard

- Hasil pemeriksaan tgl 21/3/16 CK-MB >40 ng/ml Trop. T= 1354 ng/L SGOT = 262 U/L SGPT = 48 U/L - Hasil EKG (28/3/16): ST elevasi di V2, V3, V4, V5, V6  Infark miokard di bagian anteroseptal dan lateral

Metabolisme anaerob Pembentukan ATP menurun, produksi asam laktathistamin, kinin, enzim proteolitik seluler Merangsang ujung-ujung saraf nyeri di miokard Menghantarkan impuls nyeri melalui saraf aferen sensorik Korteks serebri Nyeri dada dipersepsikan

DS: - Klien mengeluh sesak.

Beban kerja jantung meningkat Cardiac Output turun

- Klien mengatakan cepat capek - Klien mengatakan di rumah sakit dada, dirasakan menjalar sampai lengan kiri, bahu kiri, punggung dan perut bagian kiri bawah, serta ada kesemutan.

Hipertropi dan dilatasi ventrikel Gagal pompa ventrikel kiri LVED meningkat

Kecemasan

Tekanan atrium kiri meningkat DO:

Tekanan vena pulmonalis meningkat

- Klien terkadang tampak retraksi dada. - Klien terkadang tampak gelisah. - Klien tampak berkeringat banyak - Klien tampak sesak

Tekanan kapiler paru meningkat Tekanan osmotic turun, tek. Hidrostatik meningkat Perpindahan cairan ke interstitial

- Klien tampak lemas - Tekanan Darah : 128/82 mmHg - MAP : 95 mmHg - 124 kali/menit

Edema paru Difusi O2 dan CO2 terganggu CO2 meningkat


: 92%

Hiperventilasi (dispnea) Perubahan status kesehatan Kecemasan

DS: - Klien mengatakan malas makan karena


tidak enak perut belum Bab - Klien mengeluh kadang terasa mual

Pelebaran sel otot jantung

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DO: - Klien tampak lemas - Tekanan Darah : 128/82 mmHg - HR 124 kali/menit

Hipertropi dan dilatasi ventrikel Kemampuan kontraksi ventrikel kiri tidak maksimal Cardiac output menurun

- Pernafasan : 36 kali/menit Penurunan perfusi oksigen merangsang nervus vagus merangsang chief cell, gastrin cell, parietal cell Peningkatan produksi enzim pencernaan dan HCl Mual

DS: - Klien mengatakan perut terasa tidak

Intake nutrisi inadekuat Keterbatasan mobilisasi dan ketakutan untuk Bab Meningkatkan stress

enak karena semenjak masuk RS belum bisa Bab - Klien mengatakan takut untuk Bab karena diberitahu untuk tidak mengedan - Klien mengatakan malas makan karena

Merangsang saraf simpatis Flexus mesenterikus dan fleksus aurbach pada usus peristaltik usus menurun

Gangguan pola eliminasi Bab

tidak enak perut belum Bab DO: - Klien tampak tidak bisa Bab saat

gerakan usus menurun feses tidak dapat dikeluarkan

mencoba untuk Bab. - Mobilisasi bedrest DS: - Klien mengeluh batuk-batuk, dahak tidak ada DO: - Klien terkadang tampak batuk-batuk, slym tidak ada. - Akral hangat - HR 124 kali/menit - Pernafasan : 36 kali/menit - Suhu: 36,8oC - Mobilisasi bedrest Leukosit: 16600/uL (tgl 21/3/16) - Hasil pemeriksaan tgl 23/3/16: LED: 51 mm/jam

Proses infeksi

Netrofil Segmen: 84% DS: - Klien mengeluh sesak. Sesak dirasakan


bertambah saat banyak bergerak dan juga saat mengganti posisi berbaring, serta berkurang apabila klien istirahat dan berada pada posisi setengah duduk - Klien mengatakan cepat capek DO:

Pelebaran sel otot jantung Hipertropi dan dilatasi ventrikel Kemampuan kontraksi ventrikel kiri tidak maksimal Cardiac output menurun

- Klien tampak sesak - Skala sesak: 3 (sesak muncul saat aktivitas ringan, adanya batasan

Penurunan perfusi oksigen Metabolisme anaerob

aktivitas, nyaman saat istirahat) - Klien tampak mudah lelah bahkan saat setelah banyak bicara - Klien tampak lemas - Tekanan Darah : 128/82 mmHg - HR 124 kali/menit - Pernafasan : 36 kali/menit

Pembentukan ATP menurun, produksi asam laktat Kelemahan Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas

- SpO2

: 92%

- Klien terpasang O2 5 liter/menit - ROM terbatas

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1.

Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas ventrikel kiri.

2.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru akibat perpindahan cairan ke interstitial di alveoli.

3.

Resiko terjadinya nyeri dada berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan miokard.

4.

Kecemasan b.d perubahan status kesehatan.

5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake dan mual. 6.

Gangguan pola eliminasi Bab berhubungan dengan tirah baring dan rasa takut untuk defekasi.

7.

Proses infeksi berhubungan dengan invasi mikroorganisme dalam tubuh dan cedera jaringan.

8.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan tubuh.

C. Rencana Asuhan Keperawatan No

Tgl

1

28/3/16

Perencanaan

Diagnosa Keperawatan

Penurunan

curah

jantung

Tujuan

Intervensi

b.d Dalam waktu 3 x 24

perubahan kontraktilitas ventrikel jam

menunjukkan

kiri

curah

DS:

optimal

- Klien mengeluh sesak.

kriteria:

- Klien mengatakan cepat capek

- TTV dalam batas

- Klien mengatakan di rumah sakit

jantung

1) Kaji dan lapor tanda-tanda penurunan curah jantung

yang

Kejadian

morbiditas

sehubungan

dengan

miokard infark > 24 jam

dengan

normal

Rasional

pertama

2) Monitor TTV dan saturasi oksigen sesuai indikasi

Penurunan

cardiac

output merangsang SNS

dada, dirasakan menjalar sampai

- S : 36-370C/axilla

untuk

lengan kiri, bahu kiri, punggung

- TD : 100/70 -120/80

denyut jantung sebagai

dan perut bagian kiri bawah, serta ada kesemutan. - Klien mengeluh kadang terasa mual

mmHg - N : 60 – 100x/menit, teratur

meningkatkan

upaya

untuk

mengembalikan cardiac output.

Takikardi

saat

- RR : 12-20x/menit

istirahat umum terjadi.

- Tidak terjadi aritmia

Tekanan darah diastolic

DO:

- CRT tetap < 2 detik

meningkat

- Klien terkadang tampak retraksi

- produksi

vasokontriksi.

karena

dada.

urine>30ml/jam

Saturasi oksigen sebagai

- Klien tampak berkeringat

ukuran pertukaran gas

banyak

dan perfusi jaringan.

- Klien tampak sesak - Klien tampak lemas

3) Palpasi nadi perifer

Penurunan curah jantung

- Tekanan Darah : 128/82 mmHg

dapat

ditunjukkan

- MAP : 95 mmHg

dengan menurunnya nadi

- 124 kali/menit - Pernafasan : 36 kali/menit - SpO2

: 92%

4) Auskultasi bunyi jantung dan S1

S2

mungkin

lemah

karena

menurunnya

pompa

Cardiomegali dengan tanda-

jantung.

Gallop

tanda unilateral pulmonary

ventricular

edema kanan disertai efusi

merupakan tanda awal

pleura kanan kiri.

dari gagal jantung; atrial

- Hasil thorax foto (27/3/16)

paru/nafas

dan

(S3)

gallop (S4) dapat juga ditemukan. sering

Crackles

terdengar

pada

dasar paru; peningkatan

crackles, dyspnea, dan nafas

pendek

mengindikasikan parahnya gagal jantung

5) Laporkan adanya tanda-tanda

Tanda-tanda

ini

penurunan cardiac output dan mengindikasikan perfusi

jaringan;

penurunan turunnya perfusi jaringan

urine output, akral dingin, kulit ke system organ pucat, nadi lemah, sianosis, disritmia 6) Pantau adanya output urine, Ginjal berespon terhadap catat

jumlah

dan curah

kepekatan/konsentrasi urine

jantung

mereabsorbsi natrium

7) Anjurkan istirahat, elevasikan mengurangi bagian kepala tempat tidur jantung untuk

mengurangi

pernafasan, bantu ADL

kerja

dengan

kerja

8) Kolaborasi untuk pemberian Diuretik obat-obatan:Diuretik (Furosemid

menurunkan

beban jantung, glikosida drip, jantung

meningkatkan

Spironolacton), Obat Glikosida kontraktilitas jantung

(Digoxin

jantung,

1x1), vasodilator menurunkan

Vasodilator (Monecto 1/2-0- beban kerja jantung 1/2)

2

28/3/16

Gangguan

pertukaran

gas

b.d

Tidak

ada

keluhan

1)Kaji

status

pernafasan,

1) Status klien dengan

edema paru akibat perpindahan

sesak atau terdapat

frekuensi, irama, penggunaan

edema

cairan ke interstitial di alveoli.

penurunan

otot bantu pernafasan, bunyi

akut

DS:

sesak

paru, dan warna kulit

cepat menjadi lebih


waktu

respons

nafas 3x24

dalam jam,

dirasakan bertambah saat banyak

dengan kriteria:

bergerak dan juga saat

- TTV dalam batas

mengganti posisi berbaring, serta

normal :

pulmonary dapat

berubah

baik atau lebih buruk

2)Ukur

Tanda-Tanda

terutama RR

vital

2) Peningkatan menunjukkan

RR respon

berkurang apabila klien istirahat



S : 36-370C/axilla

tubuh

dan berada pada posisi setengah



TD : 100/70-120/80

memenuhi kecukupan

mmHg

oksigen

duduk

untuk

- Klien mengatakan cepat capek DO: - Klien terkadang tampak retraksi dada.

N : 60 – 100x/menit





RR : 12-20x/menit



SpO2 95-100%



Klien

- Klien tampak berkeringat banyak - Klien tampak sesak - Tekanan Darah : 128/82 mmHg

Ronchi -/- di kedua lapang paru

tegak

dapat

memfasilitasi ekspansi paru

4)Beri oksigen sesuai kebutuhan, 4) Pemberian apabila

diperlukan

tekanan positif

dengan

oksigen

membantu pertukaran gas;

tekanan

positif

meningkatkan tekanan

(95)

pada

- HR 124 kali/menit

alveoli,

jalan

nafas, rongga thoraks,


3) Posisi

mengatakan

tidak sesak 

3)Beri posisi fowler tinggi.

mengurangi

: 92%

venous

return, tekanan kapiler

- Klien terpasang O2 5 liter/menit

paru, dan kebocoran

- Hasil thorax foto (27/3/16)

cairan

Cardiomegali dengan tanda-

ke

dalam

alveoli.

tanda unilateral pulmonaryedema kanan disertai efusi pleura kanan kiri.

5)Ajarkan

klien

untuk

pursed lip breathing

teknik 5) Pursed lip breathing akan

meningkatkan

tekanan pada rongga mulut,

kemudian

tekanan-tekanan akan

ini

diteruskan

melalui

cabang-

cabang

bronkus

sehingga

dapat

mencegah

air

trapping dan kolaps saluran

nafas

pada

saat ekspirasi.

6)Kolaborasi untuk pemberian: Th/diuretic: furosemide

bekerja pada Ansa Henle bagian asenden dengan cara

menghambat

kotranspor Na+/K+/Cldari

membran

lumen

pada pars ascenden ansa henle.

3.

28/3/16

Resiko

nyeri

dada

b.d Nyeri

dada

tidak 1) Monitor

karakteristik

melalui

dan oksigen dengan kebutuhan jam, dengan kriteria:

hemodinamik

miokardium.

menyatakan

kesakitan, meringis, tidak bisa perubahan respon verbal

dada

istirahat,

Yang ditandai dengan:

nyeri

DS:

terjadi

- Klien mengatakan di rumah ada

- Klien tampak rileks

sakit dada, dirasakan menjalar sampai lengan kiri, bahu kiri,

DO: - Tekanan Darah : 128/82 mmHg

irama

dan mempunyai respon yang

(menangis, berbeda terhadap nyeri,

pernapasan, dan hemodinamik dapat

tekanan darah dan perubahan mendeteksi adanya heart rate)

perubahan kenyamanan.

dan tenang - TD : 100/70-120/80 2) Kaji adanya gambaran nyeri

punggung dan perut bagian kiri bawah, serta ada kesemutan.

tidak

verbal

Masing-masing klien

ketidakseimbangan suplai darah terjadi dalam 3 x 24

- Klien

respon

nyeri

Nyeri merupakan

mmHg

yang dialami klien meliputi

perasaan subyektif yang

N : 60 – 100x/menit

tempatnya, intensitas, durasi,

dialami dan digambarkan



RR : 12-20x/menit

kualitas dan penyebarannya.

sendiri oleh klien dan



SpO2: 95-100%



harus dibandingkan

- MAP : 95 mmHg

dengan gejala penyakit

- HR 124 kali/menit

lain sehingga didapatkan

- Pernafasan : 36 kali/menit

data yang akurat.

- SpO2

: 92%

- Klien terpasang O2 5 liter/menit - Hasil pemeriksaan tgl 21/3/16

3) Ciptakan lingkungan yang nyaman, kurangi aktivitas,

Membantu mengurangi rangsangan dari luar

CK-MB >40 ng/ml

batasi pengunjung.

yang dapat menambah

Trop. T 1354 ng/L

ketenangan sehingga

SGOT 262 U/L

klien dapat beristirahat

SGPT 48 U/L

dengan tenang dan daya

- Hasil EKG (28/3/16): ST elevasi

kerja jantung tidak

di V2, V3, V4, V5, V6  Infark

terlalu keras.

miokard di bagian anteroseptal dan lateral

4) Ajarkan terhnik relaksasi dengan menarik napas panjang.

Membantu mengurangi rasa nyeri yang dialami klien secara psikologis dimana dapat mengalihkan perhatian klien sehingga tidak terfokus pada nyeri yang dialami.

5) Beri terapi oksigen 5 liter/menit via binasal kanul

Meningkatkan oksigenasi terhadap jaringan yang

kekurangan suplay oksigen.

6) Monitor EKG tiap pagi

Mengetahui adanya iskemik atau infark pada miokard

7) Kolaborasi untuk pemberian

Clopidogrel menghambat

analgetik:

pembentukan agregasi

1 x 1 Clopidogrel

trombosit.

0-0-1 Atorvastatin 20 mg

Zaldiar: Analgetik

2x1 Zaldiar

sintesis yang bekerja di

Morphin 2,5 mg iv. Bila nyeri

sentral yang memiliki

dada

susunan kimia mirip dengan derivate opiate. Morphin

Morfin

merupakan

agonis

reseptor opioid, dengan efek

utama

mengikat

dan

mengaktivasi

reseptor µ-opioid pada sistem saraf pusat.

4.

28/3/16

Kecemasan b.d perubahan status Selama perawatan 3 x

1) Kaji tingkat kecemasan

Intervensi kecemasan

kesehatan

24 jam, klien

berat berbeda dengan

Yang ditandai oleh:

menunjukkan

kecemasan ringan atau

DS:

kecemasan berkurang

sedang.

- Klien mengeluh sesak.

atau tidak ada,


Dengan kriteria:

- Klien mengatakan di rumah sakit

- Klien tampak tenag,

dada, dirasakan menjalar sampai lengan kiri, bahu kiri, punggung

tidak gelisah - Sesak

dan perut bagian kiri bawah,

sampai

serta ada kesemutan.

hilang

- Klien terkadang tampak retraksi dada.

koping yang telah berhasil membantu klien dilakukan.

mendapatkan kembali

berkurang

kendali emosi atas situasi

dnegan

- TTV dalam batas DO:

2) Bantu klien mengidentifikasi Koping yang berhasil

mengurangi kecemasan.

3) Dengarkan

keluhan

dan Mendengarkan

normal.

kekhawatiran yang dirasakan aktif

N : 60 – 100x/menit

klien





RR : 12-20x/menit

akan

secara

membantu

meningkatkan kepercayaan

terhadap

- Klien terkadang tampak gelisah.



diri klien.

SpO2: 95-100%

- Klien tampak berkeringat banyak

4) Ajarkan teknik relaksasi

Teknik

relaksasi


membantu

- Klien tampak lemas

mengembalikan


keseimbangan

- MAP : 95 mmHg

psikologis.

- 124 kali/menit - Pernafasan : 36 kali/menit - SpO2

5) Sertakan

: 92%

klien

dalam Berpasrtisipasi

perencanaan keperawatan.

pengambilan akan

dalam keputusan

membantu

klien

untuk mengontrol emosi. 5.

28/3/16

Proses dengan

infeksi invasi

berhubungan mikroorganisme

Selama 3x24

perawatan jam

proses

dalam tubuh dan cedera jaringan,

infeksi

Ditandai dengan:

dengan kriteria:

DS:

- Klien menunjukkan

- Klien mengeluh batuk-batuk, dahak tidak ada

tertangani,

tanda-tanda yang normal

1) Pantau

tanda

dan

gejala

Peningkatan suhu tubuh

infeksi, termasuk tanda-tanda dapat vital

klien

(terutama

mengindikasikan

suhu terjadinya proses infeksi.

tubuh)

vital

2) Gunakan teknik aseptic bila Mencegah melakukan

tindakan

kepada infeksi silang

terjadinya

DO:



- Klien terkadang tampak batuk-



RR : 12-20x/menit



Suhu: 36,5 – 37,5 C

N : 60 – 100x/menit

batuk, slym tidak ada. - Akral hangat

- Menunjukkan

- HR 124 kali/menit

laboratorium

- Pernafasan : 36 kali/menit

Leukosit:

o

nilai

- Mobilisasi bedrest

LED: 8-15 mm/jam

- Hasil pemeriksaan tgl 23/3/16: LED: 51 mm/jam Netrofil Segmen: 84%

50-70%

tangan

sebelum

dan Mikroorganisme

sesudah memberikan asuhan ditularkan

dapat melalui

hygiene yang buruk.

4000-

11000/uL

Netrofil

3) Cuci

keperawatan kepada klien.

- Suhu: 36,8 C

Leukosit: 16600/uL (tgl 21/3/16)

klien

4) Tekankan

kepada

keluarga

akan pentingnya cuci tangan.

Segmen: 5) Kolaborasi

dengan

dokter

untuk: - Pemeriksaan terutama

laboratorium, Peningkatan

leukosit,

berkala

secara leukosit

kadar

dalam

darah

mengindikasikan terjadinya proses infeksi.

- Pemberian terapi:

Sanmol

menghambat

k/p 3x1 tab Sanmol

sintesis prostaglandin.

1x2 gr Ceftriaxone.iv

Ceftriaxone

bekerja

dengan

menghambat

sintesa

dinding

sel

banyak,

sulit

bakteri. 6.

28/3/16

Nutrisi kurang dari

kebutuhan Status nutrisi:

1. Awasi pemasukan diet/ jumlah Makan

tubuh b.d penurunan intake dan makanan dan cairan

kalori. Berikan makan sedikit untuk dicapai bila klien

mual

terpenuhi dalam 3 x

dalam frekuensi sering.


24 jam

DS:

Dengan kriteria:

- Klien mengatakan malas makan

- Klien mampu

karena tidak enak perut belum

menghabiskan

Bab

makan 1 porsi

- Klien mengeluh kadang terasa mual DO: - Klien tampak lemas - Tekanan Darah : 128/82 mmHg - HR 124 kali/menit - Pernafasan : 36 kali/menit

- Keluhan mual

anoreksia

2. Anjurkan makan pada posisi Posisi duduk tegak

tegak

akan

menurunkan rasa penuh pada abdomen

3. Monitor TTV, terutama tekanan darah dan nadi

Hipotensi dan takikardia dapat

berkurang sampai

mengindikasikan

kurangnya intake tubuh

dengan hilang - Klien tampak segar dan tidak lemas

4. Laksanakan

untuk

pemberian

Histamin

antagonis

obat:

reseptor

2 x 1 amp Ranitidine i.v

menghambat histamin

H2

yang kerja secara

kompetitif pada reseptor

H2

dan

mengurangi

sekresi asam lambung.

7.

28/3/16

Gangguan pola eliminasi Bab b.d

Pola eliminasi klien

tirah baring dan rasa takut untuk

teratur selama 3x24

kanan kiri bila klien tidak

usus

defekasi

jam perawatan

sesak.

proses defekasi.


Dengan kriteria:

DS:

- Klien dapat Bab

- Klien mengatakan perut terasa

- Klien

tidak enak karena semenjak masuk RS belum bisa Bab - Klien mengatakan takut untuk

mengatakan

perutnya sudah enak - Konsistensi

1) Anjurkan klien untuk miring Merangsang pergerakan untuk

membantu

2) Anjurkan klien untuk tidak Mengedan

akan

mengedan saat mencoba untuk merangsang Bab.

feses

simpatis,

semakin

menurunkan

lembek

usus

saraf

dan

peristaltik membuat

Bab karena diberitahu untuk

vasokontriksi pembuluh

tidak mengedan

darah

- Klien mengatakan malas makan

yang

dapat

berakibat nyeri dada

karena tidak enak perut belum Bab DO: - Klien tampak tidak bisa Bab saat

3) Kolaborasi untuk pemberian laksatif: 1 x 12 cc Lactulac

Mengandung

laktulosa

sebagai zat aktif. Di dalam kolon, laktulosa

mencoba untuk Bab. - Mobilisasi bedrest

terhidrolisa

menjadi

asam-asam

organic

dengan

molekul

berat

rendah.

Asam-asam

organic

ini

akan

menaikkan

tekanan

osmotic

suasana

asam

dan sehingga

feses

menjadi lebih lunak.

8.

28/3/16

Intoleransi

aktivitas

b.d

Setelah

dilakukan

1) Observasi adanya pembatasan Mengetahui

ketidakseimbangan antara suplai

tindakan keperawatan

klien

oksigen

selama 3 hari, klien

aktivitas

ke

jaringan

dengan

dalam

melakukan ketergantungan

kebutuhan tubuh akibat sekunder bertoleransi terhadap dari penurunan curah jantung

aktivitas,

DS:

kriteria:


- Klien

dirasakan bertambah saat banyak bergerak dan juga saat

untuk

klien

memenuhi

kebutuhan ADLsnya

dengan 2) Catat frekuensi jantung, irama, Respon klien terhadap tidak

mengeluh sesak - Klien

tingkat

dan perubahan tekanan darah aktivitas selama dan sesudah aktivitas

mengindikasikan penurunan oksigen

dapat

mengganti posisi berbaring, serta

berpartisipasi

berkurang apabila klien istirahat

dalam

dan berada pada posisi setengah

fisik tanpa disertai

duduk

peningkatan

aktivitas

tekanan

DO:

nadi dan RR

- Skala sesak: 3 (sesak muncul

darah,

- Klien

batasan aktivitas, nyaman saat

hari (ADLs) secara

sehari-

antara

bicara

dan istirahat

- HR 124 kali/menit - Pernafasan : 36 kali/menit - SpO2

: 92%

Istirahat

cukup

akan

kecukupan

aktivitas 4) Tingkatkan

istirahat,

batasi

aktivitas dan berikan aktivitas

- Keseimbangan

bahkan saat setelah banyak


dan

energy untuk melakukan

senggang yang tidak berat

mandiri

- Klien tampak lemas

adekuat

yang

melakukan aktivitas

- Klien tampak mudah lelah

nutrisi

membantu

mampu

saat aktivitas ringan, adanya

istirahat)

lamanya tidur klien

Asupan

yang



3) Monitor nutrisi, pola tidur dan

normal

aktivitas

akan

menurunkan

kerja

jantung

aktivitas

- TTV dalam batas

Istirahat dan pembatasan

dan

konsumsi

oksigen 5) Anjurkan untuk menghindari peningkatan tekanan abd omen, misalnya defekasi

mengejan

saat

Dengan mengejan dapat menyebabkan bradikardi, menurunkan jantung, peningkatan TD

curah serta

- Klien terpasang O2 5 liter/menit ROM terbatas

6) Jelaskan

pola

peningkatan Aktivitas yang bertahap

bertahap dari tingkat aktivitas

akan

memberikan

kontrol

jantung,

meningkatkan regangan dan mencegah aktivitas berlebihan

D. Implementasi Keperawatan Tgl.

28/3/16

Jam

14.30

No DK

Implementasi

Ttd

1, 2, 3, 4, 5,

Menerima pasien pindahan dari ruang Fatima, memasang bedside monitor ,

6, 7, 8

mengkaji keluhan klien, serta mengobservasi TTV klien. R: klien mengeluh sesak, cepat capek, perut terasa tidak enak karena semenjak masuk RS belum bisa Bab, saat ini tidak sakit d ada, batuk-batuk ada tapi tidak ada dahak, kadang terasa mual H: GCS 15 (E4M6V5) kesadaran compos mentis, tidak sianosis, akral hangat, retraksi dada kadang-kadang, kadang tampak gelisah, k lien diberi terapi oksigen 5 liter/mnt via BC, klien tampak berkeringat banyak, klien tampak lemas, Tekanan Darah : 128/82 mmHg, HR 124 kali/menit, Pernafasan

:

Theres

36 kali/menit, Suhu: 36,8 C, SpO2 : 92%, klien terpasang Furosemide Drips 8 mg/jam 15.00

1, 2, 3, 4, 8

Memberikan posisi HU 45 o

Theres

R: klien mengatakan posisinya lebih nyaman, sesak masih ada sedikit. H: klien tampak lebih nyaman

8

Membantu klien cuci muka R: klien mengatakan mau sholat juga H: klien tampak lebih segar, klien tampak melakukan wudhu di tempat tidur

16.00

1, 2, 3, 4, 5,

Mengobservasi tanda — tanda vital

6, 7, 8

R: klien mengatakan sesak berkurang, batuk-batuk masih ada, dahak tidak ada

Theres

H: SpO2 93%, HR 120 kali/menit, RR 28 kali/menit, TD 132/90 mmHg (111) Klien tampak masih batuk-batuk, akral hangat 16.15

7

Klien mengatakan ingin mencoba Bab. Menganjurkan klien untuk coba miring Theres dan tidak mengedan. R: klien mengerti dan mengatakan tetap belum bisa Bab H: klien belum bisa defekasi

18.00

1, 2, 3, 4, 5

Mengobservasi TTV dan mengajarkan klien untuk pursed lip breathing R: klien mengatakan sedikit sesak

Theres

H: retraksi dada ada, tampak gelisah, SpO2 91%, HR 122 kali/mnt, RR 33 kali/menit, TD 133/90 mmHg ( 92), Suhu 37,5 C, klien dapat mengikuti untuk pursed lip breathing

8

Memperbaiki posisi tidur klien R: klien mengatakan lebih nyaman

1, 2, 3

Mengukur intake output dari jam 14.30 sampai jam 18.00 H: Total intake = 165 cc, Total output = 240 cc

18.30

6

Klien mengeluh mual. Memberikan ranitidine 1 amp i.v

Theres

H: obat sudah diberikan i.v bolus 19.00

7, 8

Membantu klien makan

Theres

R: klien mengatakan tidak enak perut karena belum Bab dan malas makan. H: klien mau makan setelah dimotivasi, makan habis ¼ porsi bubur, klien tidak muntah 19.15

1, 2, 3, 4, 5,

Memberikan obat oral 1 tab Zaldiar, 1 tab Atorvastatin 20 mg, 15 cc Lactulac,

7

½ tab Monecto, 1 tab Sanmol. R: klien tidak muntah H: obat sudah diberikan

Theres

20.00

1, 2, 3, 4, 6,8

Mengobservasi TTV dan menganjurkan klien untuk pursed lip breathing

Theres

R: klien mengatakan sesak ada, capek, tidak nyeri dada. H: kesadaran compos mentis, GCS15, tidak sianosis, akral masih hangat, CRT< 2 “, klien tampak berkeringat, tampak sesak dan ada retraksi dada, tampak lemas, ROM terbatas, klien mencoba untuk pursed lip breathing. SpO2 92%, 128 kali/menit, RR 40 kali/menit, TD 135/80 mmHg (95) Gambaran EKG monitor: sinus takikardi

20.10

Mengobservasi klien H: klien tampak lebih tenang

29/3/16

06.45

1, 2, 3, 4, 5,

Mengobservasi KU, keluhan dan tanda-tanda vital klien dan melakukan EKG

6, 7, 8

R: klien mengatakan semalam dapat tidur, sesak berkurang, tadi pagi sudah bisa Bab setelah diberi obat yang lewat anus, perut sekarang sudah terasa lebih enak dan lega, keluhan nyeri dada tidak ada.

H: klien tampak tenang, SpO2 92-93%, HR 122 kali/menit, RR 32 kali/menit, TD 95/65 mmHg (80), Klien terpasang furosemide drip 8 mg/jam dan Cordarone 300mg/12 jam. Gambaran EKG ST elevasi pada V2, V3, V4, V5, V6

Theres

08.00

5

Mengobservasi suhu

Theres

H: Suhu 36,3 C

6

Klien mengeluh mual, memberikan injeksi Ranitidin 1 amp H: obat sudah diberikan

1, 2, 3, 4, 5

Memberikan drip Isorbid 1 mg/jam dan Ceftriaxone 2 gr dalam Nacl 0,9% 100 cc H: obat diberikan dengan menggunakan syringe pump, tempat pemasangan centrocath tidak tampak tanda-tanda phlebitis.

08.30

6, 8

Membantu klien makan dan memberi posisi ½ duduk

Theres

R: klien mengatakan mual masih ada, nafsu makan kurang H: klien makan habis 4 sendok bubur. 09.00

1, 2, 3, 4

Memberikan obat oral 1 tab Clopidogrel, 1 tab Zaldiar, 1 tab Digoxin, 1 tab

Theres

Spironolactone. H: obat sudah diberikan, klien tidak muntah 10.30

1, 2, 3, 4

Mengobservasi klien dan memandu klien untuk melakukan teknik relaksasi dengan pursed lip breathing. R: klien mengeluh sesak, capek, tidak nyeri dada

Theres

H: TD 135/85 mmHg, HR 24 kali/menit, RR 46 kali/menit, SpO2 88%, keringat dingin, akral hangat, klien tampak sesak, gelisah, tidak sianosis, posisi tidur sudah ½ duduk, retraksi dada ada, klien dimotivasi untuk relaksasi dan pursed lip breathing

10.35

1, 2, 3, 4

Mengobservasi klien

Theres

R: klien mengatakan masih sesak H: klien tampak sesak dan gelisah

Memberikan terapi oksigen dengan NRFM 10 liter/menit R: klien mengatakan sesak masih ada H: SpO2 naik 91%, RR 44 kali/menit, HR 122 kali/menit, klien masih tampak sesak, retraksi dada, masih tampak gelisah. 10.45

1, 2, 3, 4

Mengobservasi klien, SpO2 kembali turun 87-88%. Memberikan oksigen 12 ltr/mnt NRFM R: klien mengatakan masih sesak H: wheezing terdengar, klien tampak sesak tampak gelisah, keringat dingin, tidak sianosis. HR 120 kali/menit, SpO2 90%, RR 39 kali/menit

Theres

11.00

1, 2, 3, 4, 7

Mengobservasi klien

Theres

R: klien minta dipanggilkan keluarga H: HR 128 kali/menit, RR 50 kali/menit, SpO2 88%, Suhu 36,8 Memanggil keluarga klien untuk mendampingi klien. 11.15

1, 2

Mengobservasi klien

Theres

H: klien tampak kejang (mata melihat ke atas), klien bradikardi, tampak apnea, sianosis ada, nadi teraba lemah. TD 143/100 mmHg, HR 57 kali/menit, RR 0 kali.menit, SpO2 79%. Klien debagging 11.16

1, 2

Memberikan SA 2 amp iv

Theres

H: klien masih dibagging, nadi lemah di karotis, TD 89/39 mmHg

11.25

1, 2

Memberikan inj SA 2 amp iv

Theres

H: observasi pupil 6/6 Reflek cahaya -/-, klien masih dilakukan bagging Gambaran EKG monitor sinus bradikardi, ST elevasi, TD 89/39 mmHg, HR 54 kali/menit, RR 0 kali/menit, SpO2 79% 11.26

1, 2

Memonitor gambaran EKG asistol, nadi carotis tidak teraba TD 39/30 mmHg, RR 0 kali/menit, HR 0 kali/menit, Sp02=?. H: Klien diberikan adrenalin 1 amp, dilakukan RJP

Theres

11.30

1, 2

Monitor EKG masih Asistol, nadi karotis tidak teraba, TD= 0, RR=0, HR=0

Theres

Memberikan adrenalin 1 amp H: klien masih dilakukan RJP 11.35

1,2,3,4,5,6,7, EKG masih tetap asistol, nadi tidak teraba, pupil 6/6, reflek cahaya -/8

Theres

H: klien dinyatakan meninggal oleh dokter jaga ICU, dihadapan keluarga dan perawat

12.00

Melakukan perawatan jenazah

Theres

H: alat-alat medis dilepas, infuse dan folley catheter dilepas, jenazah klien sudah dimandikan dan siap diserahterimakan dengan keluarga 13.30

Serah terima jenazah dengan keluarga.

E. Evaluasi Keperawatan Tgl

Jam

No. DK

28/3/16

20.00

1

Evaluasi

S: Klien mengatakan sesak ada Klien mengeluh capek. Klien masih mengeluh mual O:

Ttd

Theres

Kesadaran compos mentis, GCS 15 Klien masih tampak sesak dan kadang gelisah. Terkadang tampak retraksi dada Tidak sianosis dan akral masih hangat Klien tampak berkeringat dan lemas. TD: sistol 128-135/diastole 80-90 mmHg HR: 120 – 129 kali/menit RR: 30 – 40 kali/menit SpO2: 91-93% A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Observasi TTV tiap jam - Palpasi nadi perifer, kaji ada/tidaknya tanda-tanda penurunan perfusi jaringan - Pantau intake/output - Beri oksigen 5 liter/menit via binasal kanul - Beri terapi sesuai program: Diuretik= Furosemide drips, Spironolactone 1-0-0

Digitalis= Digoxin 1x1 Monecto= 1/2-0-1/2

2

S: Klien mengatakan sesak ada Klien mengeluh capek. Klien masih mengeluh mual O: Klien masih tampak sesak dan kadang gelisah. Terkadang tampak retraksi dada Tidak sianosis dan akral masih hangat Klien tampak berkeringat dan lemas. TD: sitol 128-135/diastole 80-90 mmHg HR: 120 – 129 kali/menit RR: 30 – 40 kali/menit SpO2: 91-93% A: Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi P:

Theres

Intervensi dilanjutkan - Monitor status pernafasan: irama, frekuensi, kedalaman, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, bunyi paru, warna kulit - Observasi TTV tiap jam - Beri posisi semifowler/fowler tinggi - Beri oksigen 5 liter/menit via binasal kanul - Pandu klien untuk pursed lip breathing - Beri terapi sesuai program: Diuretik= Furosemide drips, Spironolactone 1-0-0

3

S: Klien mengatakan tidak nyeri dada O: Gambaran EKG monitor: sinus takikardi Klien masih tampak sesak dan kadang gelisah. TD: sitol 128-135/diastole 80-90 mmHg HR: 120 – 129 kali/menit RR: 30 – 40 kali/menit SpO2: 91-93%

Theres

A: Masalah resiko nyeri dada belum teratasi P: - Monitor adanya keluhan nyeri dada klien - Ciptakan lingkungan yang nyaman bagia klien - Ajarkan teknik relaksasi dengan menarik nafas dalam - Beri terapi oksigen 5 liter/menit via binasal kanul - Monitor EKG tiap pagi - Lanjutkan terapi Clopidogrel 1x1, 0-0-1 Atorvastatin 20 mg, Zaldiar 2x1, dan Morphin 2,5 mg (bila nyeri dada)

4

S: Klien mengeluh masih sesak Klien mengeluh capek. O: Klien masih tampak sesak dan kadang gelisah. Terkadang tampak retraksi dada Klien tampak berkeringat dan lemas. TD: sitol 128-135/diastole 80-90 mmHg

Theres

HR: 120 – 129 kali/menit RR: 30 – 40 kali/menit SpO2: 91-93% A: Masalah cemas klien belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Kaji kembali tingkat kecemasan klien - Ajarkan klien teknik relaksasi tarik nafas dalam/ pursed lips breathing - Beri oksigen 5 liter/menit binasal kanul. - Libatkan dan informasikan klien terhadap setiap tindakan yang akan dilakukan pada klien 5

S: Klien mengatakan batuk-batuk masih ada, tidak ada dahak O: Klien tampak terkadang batuk-batuk Akral hangat Mobilisasi klien bedrest HR: 120 – 129 kali/menit

Theres

RR: 30 – 40 kali/menit Suhu: 36,8 – 37,5 C A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Monitor tanda-tanda vital terutama suhu tubuh - Gunakan teknik aseptik saat melakukan tindakan kepada klien - Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah memberikan asuhan keperawatan kepada klien - Lanjutkan program terapi: k/p 3x1 tab Sanmol, 1x2 gr Ceftriaxone. 6

S: Klien mengeluh masih mual Klien mengatakan malas makan O: Klien tampak lemas Makan habis ¼ porsi bubur. TD: sitol 128-135/diastole 80-90 mmHg HR: 120 – 129 kali/menit

Theres

RR: 30 – 40 kali/menit SpO2: 91-93% A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Anjurkan klien makan dalam porsi kecil tapi sering - Monitor TTv terutama HR dan TD - Lanjutkan terapi 2x1 amp Ranitidine. 7

S: Klien mengatakan tetap belum bisa Bab Klien mengatakan perutnya terasa tidak enak. O: Klien tampak belum bisa Bab Mobilisasi klien bedrest TD: sitol 128-135/diastole 80-90 mmHg HR: 120 – 129 kali/menit RR: 30 – 40 kali/menit SpO2: 91-93%

Theres

A: Masalah gangguan pola eliminasi Bab belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Anjurkan klien untuk miring kiri-kanan jika tidak sesak Anjurkan klien untuk tidak mengedan saat mencoba kembali untuk Bab Lanjutkan untuk pemberian terapi laksatif: 1x 12 cc Lactulac 8

S: Klien mengatakan sesak ada Klien mengeluh capek. O: Klien masih tampak sesak Klien tampak berkeringat dan lemas. TD: sitol 128-135/diastole 80-90 mmHg HR: 120 – 129 kali/menit RR: 30 – 40 kali/menit SpO2: 91-93% ROM terbatas

Theres

Mobilisasi bedrest A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan - Tingkatkan istirahat dan bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya - Monitor TTV - Monitor pola nutrisi dan lamanya istirahat klien 29/3/16

06.45

6

S:

Theres

Klien mengatakan sudah bisa Bab tadi pagi setelah diberi obat lewat anus, perut sudah terasa enak dan lega O: Klien tampak tenang HR 122 kali/menit, SpO2 92%, RR 32 kali/menit TD 95/65 mmHg A: Masalah gangguan pola eliminasi Bab teratasi. P: Intervensi dihentikan 11.35

1, 2, 3, 4, 5, 7

S: Klien sudah tidak bisa dikaji (Klien meninggal dunia) O: Gambaran EKG asistol, Nadi tidak teraba, RR=0, SP02=? (tidak terdeteksi),

Theres

Contoh Askep CHF

Recommend Documents