ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. S DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL JANTUNG JANTUNG DI RUANG IGD RSUD CILACAP
DISUSUN OLEH : NUR CHASANAH (A1.0900536)
PRODI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2012 BAB 1
LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Tn. S dengan Masalah Keperawatan Ketidakefektifan Pola Nafas di IGD RSUD CILACAP
Telah disahkan pada : Hari
:
Tanggal
:
Pembimbing Lahan
Mahasiswa
( Adi Wibowo , S. Kep. Ns )
( Nur Chasanah )
NIP : 196907271999003/005 196907271999003/005
Pembimbing Akademik
( Endah S.P, S. Kep. Ns ) \
BAB I TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian
Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak member ventilasi yang yang adekuat adekuat (NANDA, 2009). Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat atau keadaan dimana seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang actual atau potensial yang berhubungan berhubungan dengan perubahan pola napas ( Wilkinson Wil kinson , 2006 ) Pola nafas tidak efektif adalah ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat.Keadaan ketika seorang individu
mengalami
at au potensial
yang
kehilangan berhubungan berhubungan
pernapasan.(Lynda pernapasan.(Lynda Juall C, 383) (NANDA, 2009 )
B. Etiologi
1. Ansietas 2. Posisi tubuh 3. Deformitas tulang 4. Deformitas dinding dada 5. Gangguan kognitif 6. Keletihan 7. Hiperventilasi 8. Sindrom hipoventilasi 9. Gangguan musculoskeletal 10. Imaturitas neurologis 11. Disfungsi neuromuscular 12. Obesitas 13. Nyeri
ventilasi dengan
yang perubahan
actual pola
14. Gangguan persepsi 15. Keletihan otot pernafasan 16. Cedera modula spinalis
C. Batasan Karateristik
Batasan karakteristik pola nafas tidak efektif menurut NANDA (2009) adalah sebagai berikut :
Perubahan kedalaman pernafasan
Perubahan ekskursi dada
Melakukan posisi tiga titik
Bradipnea
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan tekanan inspirasi
Penurunan kapasitas vital
Dispnea
Peningkatan Peningkatan diameter anterior posterior
Pernafasan cuping hidung
Ortopnea
Fase ekspirasi memanjang
Pernafasan bibir mencucu
Takipnea
Penggunaan Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas
D. Pathway ( Terlampir )
E. INTERVENSI
1. Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri (dada) Intervensi : 1) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan 3) Pasang mayo bila perlu 4) Lakukan fisioterapi dada jika perlu 5) Keluarkan secret dengan batuk atau suction 6) Auskultasi suara napas, catat adanya nafas tambahan 7) Lakukan suction pada mayo berikan bronkodilator bila perlu 8) Berikan pelembab udara 9) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan 10) Monitor repirasi dari status O2
BAB II TINJAUAN KASUS
1. Biodata a. Identitas Klien Nama
: Tn. S
Umur
: 78 tahun
Jenis kelamin : laki-laki Alamat
: jl. Pol sanmukhid 96 2/7 kalikadi- adipala
Agama
: islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: pensiunan kesehatan di PKM Maos
Status
: menikah
Suku/bangsa Suku/bangsa : jawa/indonesia Tgl masuk
: 16 november 2012
Dx medis
: gagal jantung
No RM
: 911817
b. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Ny. T
Umur
: 26 tahun
Jenis kelamin : perempuan perempuan Alamat
: jl. Pol sanmukhid 96 2/7 kalikadi- adipala
Agama
: islam
Pendidikan
: S1 akutansi
Pekerjaan
: wiraswasta
Hubungan dengan klien : anak 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Sesak napas
b. Riwayat kesehatan sekarang Klien Tn.S umur 78 tahun datang ke IGD RSUD CILACAP dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak sudah ± 1 minggu yang lalu, kepala pusing, jantung sering berdebar – debar, Nyeri dada sebelah kiri, nafsu makan menurun. Setelah dilakukan pengkajian
16 november november 2012 jam 21.30 21.30 WIB WIB
kepada klien didapatkan data pemeriksaan fisik TD : 140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S : 36,5 C. kesadaran chomposmetis, dengan pengkajian GCS diperoleh E4M6V5, tampak
lemah
dan
gelisah,
keluar
keringat
banyak,
menggunakan otot bantu pernapasan INF RL 20 Tpm dan terapi O2 binasal kanul 5 liter. c. Riwayat kesehatan masa lalu Klien sebelumnya sudah pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama dan pernah masuk ICU RSUD CILACAP pada tahun 2006, RSI Fatimah Cilacap dan pernah periksa di BP4 Purwokerto. Klien mengatakan 2 bulan yang lalu klien mempunyai riwayat bengkak pada ke 2 kakinya. Klien selalu rutin memeriksakan penyakitnya ke Poli atau ke puskesmas maos apabila penyakitnya kambuh. Klien juga mempunyai riwayat asma urat urat dan tidak merokok setelah sakitsakit- sakitan. sakitan. d. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama seperti Tn.S dan tidak mempunyai penyakit keturunan ataupun menular.
3. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum
: klien tampak lemah dan gelisah, kesadaran
chomposmetis dengan GCS E4M6V5 b. Tanda-tanda Vital : TD : 140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S : 36,5 C c. Kulit
: Warna kulit pucat, konjungtiva tidak
anemis, punggung punggung kuku kuku pucat, CRT kembali dalam 2 detik, cubitan perut kembali normal dalam 2 detik, telapak tangan dan kaki dingin, kulit teraba dingin. d. Kepala
: menshochepal, menshochepal, tidak ada lesi atau odema ,
rambut cukup bersih dan beruban e. Mata
:
konjungtiva anemis,
ikhterik,
bentuk
simetris f. Hidung
: bentuk simetris, tidak ada pholip, tidak ada
cuping hidung g. Telinga
: bentuk sejajar, tidak ada serumen
h. Mulut
: mulut tampak kotor, tidak ada caries gigi
dan , bibir tidak tampak sianosis i.
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan
JVP j.
Dada
: bentuk simetris, tidak ada oedema dan lesi
k. Paru-paru I
: tidak ada lesi, menggunakan otot bantu
pernapasan. Pe
: terdengar suara sonor
Pa
: tidak ada oedema paru dan terdengar vocal
vomitus Au
: terdengar suara nafas tambahan yaitu
ronkhi RR : 28 x/m
l.
Jantung I
: ictus cordis pada intercosta ke 2-4
Au
: terdengar S1 dan S2 ireguler
Pe
: bunyi redup
Pa
: ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
jantung
m. Abdomen I
: tidak ada lesi, tidak ada oedema dan datar
Au
: bising usus 16 x/m
Pe
: terdengar bunyi timpani
Pa
: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan
tidak ada pembesaran hepar n. Ektremitas Atas
: tangan kanan terpasang IF RL 20 TPM
Bawah : terpasang DC no 16 o. Genetalia
: tidak ada lesi dan berjenis kelamin laki-laki
4. Pola Fungsional 1. Pola Oksigenasi Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR : 22x/mnt, tanpa alat bantu pernafasan serta tidak sesak nafas. Saat di kaji: Pasien RR : 28 x/mnt, menggunakan alat bantu pernafasan dengan menggunakan menggunakan binasal kanul 5 liter. 2. Pola Nutrisi Sebelum sakit
: pasien mengatakan makan 3x 3x sehari
dengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum 6-7 gelas perhari jenis air putih, kadang the, kopi atau pun susu Saat dikaji
: pasien mengatakan makan 3x sehari
dengan menu yang diberikan dari RSUD tetapi klien hanya
menghabiskan ¼ porsi dari RSUD dan minum 3- 4 gelas perhari jenis air putih, 3. Pola Eliminasi Sebelum sakit
: Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan
konsistensi berbentuk lunak berwarna kuning. BAK ± 4-5 perhari berwarna kuning jernih Saat dikaji :
Pasien
belum
BAB
sejak
2
hari
yang
lalu.,terpasang DC dengan volume urin 30 cc/jam.berwarna kuning dan bau khas amoniak. 4. Pola aktivitas Sebelum sakit
: Pasien mengatakan dapat beraktivas secara
mandiri tanpa bantuan orang lain. Saat dikaji : Pasien hanya bisa tiduran ti duran di tempat tidur dan terbaring lemah. 5. Pola istirahat Sebelum sakit – 7
: pasien mengatakan mengatakan biasa tidur malam ± 6
jam tanpa ada keluhan di malam hari dan istirahat tidur
siang ± 1-2 jam tetapi kadang-kadang. Saat dikaji
: pasien tidur malam ± 5 jam hanya terbaring
lemah di tempat tidur dan sering sering terbangun terbangun pada malam hari 6. Personal hygine Sebelum sakit
: pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore,
gosok gigi dan keramas. Saat dikaji
:
pasien
belum
pernah
diseka
oleh
keluarganya. 7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman n yaman Sebelum sakit
: pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa
nyaman di dekat keluarga dan teman-temannya.
Saat dikaji
:pasien
tidak
nyaman saat di RS dan
tampak gelisah dan khawatir terhadap kesehatanya. kesehatanya. 8. Kebutuhan mempertahankan temperatur Sebelum sakit
: pasien menggunakan menggunakan jaket dan selimut jika
dingin dan pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang menyerap keringat jika merasa panas. Saat dikaji
: pasien tidak mengenakan mengenakan baju karena
merasa panas dan berkeringat , hanya menggunakan selimut. 9. Kebutuhan berpakaian Sebelum sakit
: pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri,
tanpa bantuan orang lain. Pasien mmengganti pakaian 2x sehari setelah mandi. Saat dikaji
: pasien selama di RSUD tidak pernah
memakai baju hanya menggunakan selimut 10. Kebutuhan berkomunikasi Sebelum sakit
: pasien dapat berkomunikasi dengan lancar
menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia. Saat dikaji
: pasien berbicara seperlunya saja
11. Kebutuhan bekerja Sebelum sakit
: pasien dapat melakukan kegiatan rutin
seperti biasanya Saat dikaji
: pasien tidak dapat bekerja dan tidak dapat
melakukan kegiatan
12. Kebutuhan rekreasi Sebelum sakit
:
pasien
mengatakan mengatakan
tidak
mempunyai mempunyai
kebiasan rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudara-saudaranya saudara-saudaranya Saat dikaji
: pasien tidak dapat melihat keluar.
13. Kebutuhan belajar Sebelum sakit
: pasien mengatakan mengatakan mendapat informasi
dari TV atau radio. Saat dikaji
: pasien belum tahu banyak tentang penyakit
yang dideritanya. 14. Pola Spiritual Sebelum sakit
: pasien menjalankan shalat lima waktu dan
menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya. Saat dikaji
: pasien belum bisa menjalankan ibadah
dengan kondisi sekarang ini dan keluarga Tn. S hanya bisa berdoa untuk kesembuhan Tn. S
5. Pemeriksaan penunjang a) Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium
Hasil
Satuan
Nilai normal
Leukosit
12.930
10^3/ uL
4,80 - 10,80
Eritrosit
4,7
10^6/uL
4,20 – -5,40 -5,40
Hemoglobin
14,8
g/dl
12,0- 16,0
Hematrokit
4,5
%
37,0 - 47,0
MCV
94,3
Fl
79,0 - 99,0
Trombosit
24.300
MCH
31,4
Pg
22.70 - 31,0
RDW
13,3
%
11,5 - 14,5
MCHC
33,3
-
-
Laboratorium
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Basofil
0,1
-
-
Eosinofil
0,4
-
-
Batang
0,00
-
-
Segmen
81,3
-
-
Limfosit
8,0
-
-
Monosit
10,2
-
-
Laboratorium
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Troponin 1
Negative
Negative
Negative
SGOT
68
-
-
SGPT
29
-
-
Alkali fosfat
52
-
-
CKMB
179
-
-
LDH
340
-
-
Kolesterol total
162
-
-
Trigliserid
83
-
-
HDL
45,0
-
-
LDL
100,4
-
-
Ureum darah
38,0
-
-
Kreatinin darah
1,40
-
-
Asam urat
6,9
-
-
GDS
109
-
-
Hitung jenis :
Kimia Darah :
b) Pemeriksaan EKG Hasil EKG didapatkan Irama Ireguler, HR 150x/m, atrial fibrillation with rapid ventricular response left axis deviation septal infarct, age undetermined abnormal ECG
c) Therapy
INF RL 20 TPM
Osigenasi : 2-5 L
Injeksi ranitidine 1 A/12 jam
Injeksi cefotaxim 1 vial/12 jam
Injeksi aminophilin 1 A drip
Injeksi Furosemide 1 A/24 jam
Intra vena : ISDN 2 x ½ mg,
captopril 2 x 25 mg
salbutamol
6. Analisa Data
No.
Data Fokus
Pathway
1.
DS : klien mengeluh sesak
hipertensi, penyakit
nafas dan batuk berdahak sudah
arteri koroner, aritmia
± 1 minggu yang lalu
akut, infeksi emboli paru,dll
DO :
Ada sekret
Klien
tampak
sesak
nafas
dan
batuk
kontraksi miokard
berdahak
kiri
Klien tampak gelisah dan lemah
pengosongan ventrikel
Menggunakan
tekanan ventrikel kiri otot
bantu pernapasan
penumpukan darah
Terdengar suara napas
divena pulmonalis
ronkhi
TTV : TD :140/100
tek.hidrostatik
mmHg, N : 150 x/m,
perpindahan cairan
RR : 28 x/m, S :36,5 C
Posisi semi fowler
kapiler ke intersisial di paru
edema paru
kapiler disaluran pernafasan
produksi sputum, sekret disaluran pernafasan
Problem Ketidakefektifan pola napas
Etiologi b.d nyeri (dada)
bersihan jalan nafas tidak efektif
2.
DS : - klien mengeluh jantung sering berdebar-debar
hipertensi, penyakit
Penurunan curah
arteri koroner, aritmia
jantung
akut, infeksi emboli DO :
paru,dll Kepala pusing jantung
sering
berdebar-debar
tampak
gelisah
kontraksi miokard dan
lemah
penurunan curah jantung \
gambaran EKG : Hasil EKG pada pasien ini didapatkan
Irama
Ireguler, HR 150x/m, atrial fibrillation with rapid response
ventricular left
axis
deviation septal infarct, age undetermined
TTV : TD :140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S :36,5 C
b.d
perubahan
frekuensi jantung
3.
DS : Klien mengeluh nyeri
hipertensi, penyakit
dada sebelah kiri menjalar ke
arteri koroner, aritmia
belakang punggung P
akut, infeksi emboli
: Nyeri dirasakan tiba-tiba
paru,dll
muncul saat batuk Q : Nyeri dirasakan seperti disayat-sayat
kontraksi miokard
R :: nyeri pada dada kiri menjalar kebelakang punggung T
aliran darah ke organ
: nyeri timbul secara tiba-
tiba S : Skala nyeri 5
DO :
suplai o2 ke seluruh klien tampak menahan
tubuh
nyeri
tampak
gelisah
dan
lemah
metabolisme
tampak keluar keringat banyak
TTV : TD :140/100
asam laktat pada
mmHg, N : 150 x/m,
miokardium
RR : 28 x/m, S :36,5 C
nyeri
Nyeri
b.d agen cedera biologis
7. INTERVENSI
No. 1.
Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC
Ketidakefektifan pola
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
napas b.d nyeri (dada)
selama 2 x 24 jam diharapkan klien
guanakan teknik chin
menunjukkan napas efektif dengan kriteria
lift atau jaw thrust bila
hasil:
perlu
Respitratory status : ventilation
1) Buka
jalan
nafas,
2) Posisikan
pasien
indikator
awal
Tujuan
untuk memaksimalkan
Frekuensi
2
4
ventilasi
identifikasi
pernafasan
pasien
perlunya
sesuai yang
pemasangan alat jalan
diharapkan
napas buatan 3) Pasang
Kedalaman
2
4
mayo
perlu 4) Lakukan
inspirasi
bila
fisioterapi
dada jika perlu Penggunaan otot
2
4
5) Keluarkan dengan
otot
secret
batuk
atau
suction
bantu
6) Auskultasi
pernafasan
suara
napas, catat adanya Bersuara
2
4
nafas tambahan 7) Lakukan suction pada
secara adekuat
mayo
berikan
bronkodilator Keterangan : 1.
Tidak adekuat
2.
Sedikit adekuat
3.
Sedang
4.
Adekuat
bila
perlu 8) Berikan
pelembab
udara 9) Atur cairan
intake
untuk
Sangat adekuat
mengoptimalkan mengoptimalkan keseimbangan 10) Monitor repirasi dari status O2
2.
Penurunan
curah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
jantung b.d perubahan selama 2 x 24 jam diharapkan curah jantung frekuensi jantung
normal dengan kriteria hasil:
1. Monitor TTV 2. Monitor
status
kardiovaskuler
Indikator
Ir
Tekanan darah dalam batas
2
3. Monitor 4
balance
cairan 4. Monitor
yang di harapkan Kelemahan ekstermitas tidak 2
4
toleransi
aktivitas klien 5. Monitor
ada Indek jantung dalam batas
2
4
yang diharapkan
tanda
dan
gejala dari odema 6. Monitor jumlah dan irama jantung
Keterangan : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan 3.
Nyeri b. d agen cedera
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
biologis
selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri teratasi
nyeri
dengan criteria hasil:
komprehensif
Pain level Criteria
Melaporkan adanya nyeri
1) Lakukan pengkajian secara
termasuk awal Tujuan 2
4
lokasi,karakteristik , durasi kualitas
,frekuensi, dan
presipitasi
factor
Frekuensi nyeri
Panjangnya episode nyeri
2
3
4
4
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan 3) Evaluasi pengalaman
Ekspresi nyeri pada wajah
2) Observasi
2
4
nyeri masa lampau 4) Lakukakan
Keterangan : 1. Tidak adekuat 2. Sedikit adekuat\
penanganan
dengan nafas dalam 5) Berikan
3. Sedang
untuk
4. Adekuat
nyeri
5. Sangat adekuat
nyeri
analgetik mengurangi
8. IMPLEMENTASI
No
Hari/tgl
Diagnosa
Implementasi
Respon
keperawatan 1.
Kamis,
16
nov 2012 Jam
Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri
22.00 (dada)
WIB
Jam 22.05
1) Memposisikan
pasien
untuk S : pasien mengatakan
memaksimalkan
ventilasi
sesak nafas
identifikasi
perlunya
O : terpasang binasal kanul
pemasangan alat jalan napas
5 liter/menit dan posisi
buatan
semi fowler
pasien
2) Mengeluarkan secret dengan batuk atau suction
Jam 22.10
3) Mengauskultasi suara napas, catat adanya nafas tambahan
Jam 22.15
O : pasien terlatih efektif
mengoptimalkan mengoptimalkan keseimbangan
S:O : terdengar bunyi suara
6) Memonitor repirasi dari status nafas Jam 22.25
batuk
4) Memberikan pelembab udara 5) Mengatur intake untuk cairan
Jam 22.20
S:-
O2
tambahan
yaitu
ronkhi, RR : 28 x/menit, CRT : ≥
2 detik
S:O
:
humidifier
terisi
aquabides
S :O : terpasang INF RL 20 tpm dan DC no 16
S:O : menggunakan terapi O2 dengan binasal kanul 5
liter/menit
2.
Kamis
,16
nov 2012 Jam
Penurunan jantung
22.25 perubahan
WIB Jam 22.30
jantung
curah b.d frekuensi
1. Memonitor TTV
S:-
2. Memonitor
status O : TD : 140/100 mmHg,
kardiovaskuler
N : 150 x/mnt, RR :
3. Memonitor balance cairan 4. Memonitor toleransi aktivitas klien
Jam 22.35
S : pasien mengatakan
5. Memonitor tanda dan gejala jantung sering berdebardari odema
Jam 22.40
28x/mnt, S : 36,5 C
6. Monitor jantung
jumlah
debar dan
irama
O : kepala pusing,tampak gelisah,
Jam 22.45
S : pasien mengatakan Jam 22.50
lemas O : keluar keringat banyak dan gelisah
S:O :-
S: O : irama jantung ireguler dan Hasil EKG didapatkan Irama
Ireguler,
HR
150x/m, atrial fibrillation with
rapid
ventricular
response left axis deviation septal
infarct,
undetermined
age
3.
Kamis,
16
nov 2012 Jam
22.50
Nyeri b. d agen cedera biologis
1) Melakukan
pengkajian
nyeri
S : pasien mengatakan
secara komprehensif termasuk nyeri dada ketika batuk dan lokasi,karakteristik
, menahan batuk
WIB
durasi ,frekuensi, kualitas dan
O : tampak memegangi
Jam 22.55
factor presipitasi
bagian dadanya
2) Mengobservasi reaksi nonverbal Jam 23 05
dari ketidaknyamanan ketidaknyamanan
P
3) Mengevaluasi pengalaman nyeri Jam 23.10
masa lampau
dengan nafas dalam 5) Memberikan
Jam 23.20
tiba muncul saat batuk dan menahan batuk
4) Melakukakan penanganan nyeri Jam 23.15
: Nyeri dirasakan tiba-
analgetik
mengurangi mengurangi nyeri
Q : Nyeri dirasakan seperti disayat-sayat
untuk R :: nyeri pada dada kiri menjalar
kebelakang
punggung T
: nyeri timbul secara
tiba-tiba S : Skala Skala nyeri nyeri 5
S:O : pasien tampak gelisah S:O : pasien melakukan nafas dalam ketika nyeri datang
S:O:
S :O : terpasang INF RL 20 tpm dan DC no 16
S:O : menggunakan terapi O2 dengan binasal kanul 5 liter/menit
9. EVALUASI
No
Hari/tgl
Diagnosa
Implementasi
Paraf
keperawatan 1.
Kamis
, 17 Ketidakefektifan
nov 2012 Jam
S : pasien mengatakan mengatakan masih sesak sesak nafas O :
pola napas b.d
06.00 nyeri (dada)
WIB
terpasang binasal kanul 5 liter/menit
terdengar bunyi suara nafas tambahan yaitu ronkhi, RR : 27 x/menit
menggunakan
terapi
O2
dengan
binasal kanul 5 liter/menit
klien lebih rileks setelah dapat terapi O2
keluar keringat banyak
posisi semi fowler
CRT : ≥
2 detik
A
: Masalah belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi
Auskultasi suara napas, catat adanya nafas tambahan
2.
Kamis
,17 Penurunan curah
nov 2012 Jam WIB
jantung
Monitor repirasi dari status O2
S : pasien mengatakan jantung masih sering
b.d berdebar-debar
06.15 perubahan frekuensi jantung
O :
TD : 150/90 mmHg, N : 130 x/mnt, RR : 27x/mnt, S : 36,4 C
irama jantung ireguler dan
Hasil
EKG didapatkan Irama Ireguler, HR 150x/m, atrial fibrillation with rapid
ventricular deviation
response septal
left
axis
infarct,
age
undetermined
kepala pusing
keluar keringat banyak
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor TTV dan monitor status kardiovaskuler
3.
Kamis,
17
nov 2012 Jam
06.30
Nyeri b. d agen
S : pasien mengatakan nyeri dada
cedera biologis O:
WIB
P : Nyeri dirasakan tiba-tiba muncul saat batuk dan menahan batuk
Q : Nyeri dirasakan seperti disayatsayat
R :: nyeri pada dada kiri menjalar kebelakang punggung
T : nyeri timbul secara secara tiba-tiba
S : Skala Skala nyeri nyeri 5
tampak memegangi bagian dadanya
TTV : TD : 150/90 mmHg, N : 130
x/mnt, RR : 27x/mnt, S : 36,4 C A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk
lokasi,karakteristik
,
durasi ,frekuensi, kualitas dan factor presipitasi
Observasi
reaksi
ketidaknyamanan
nonverbal
dari
BAB III ETIK LEGAL
Dari kasus diatas terdapat etik legal yang tidak sesuai dalam peraturan keperawatan yang telah ditentukan meliputi : a. inform konsen (pemberian obat) b. Pemasangan kateter
Penjelasan a. Kaitannya dengan etik legal keperawatan dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit kita tidak boleh lengah dengan aturan yang sudah ada, dalam hal ini salah satunya adalah inform konsen pada setiap tindakan yang akan kita lakukan. Pada pemberian obat terhadap klien pada dasarnya adalah kewenangan seorang dokter yang dilimpahkan kepada perawat dan kewajiban dokter untuk memberikan inform konsen terhadap klien. Namun dalam kenyataannya banyak daintara kewajiban tersebut t ersebut terabaikan sehingga dapat menyebabkan prblematika pelayanan terhadap klien. Sesuai dalam perundangan
kedokteran
yaitu
Menurut
PerMenKes
no
290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004 Pasal 45 serta Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008. Maka Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Menurut Lampiran SKB IDI No. 319/P/BA./88
dan
Permenkes
no
585 / Men.Kes/Per/IX/1989 Men.Kes/Per/IX/1989
tentang
Persetujuan Tindakan Tindakan Medis Pasal 4 ayat 2 menyebutkan dalam memberikan informasi kepada pasien / keluarganya, kehadiran seorang perawat / paramedik lainnya sebagai saksi adalah penting.
Persetujuan yang ditanda tangani oleh pasien atau keluarga terdekatnya tersebut, tidak membebaskan dokter dari tuntutan jika dokter melakukan kelalaian. Tindakan medis yang dilakukan tanpa persetujuan pasien atau keluarga terdekatnya, dapat digolongkan sebagai tindakan melakukan penganiayaan berdasarkan KUHP Pasal 351. Dari banyak tindakan perpanjangan dokter yang dilimpahkan terhadap perawat maka semestinya seorang perawat yang akan melakukan tindakan harus meberikan inform konsen terlebih dahulu dan sebagai contoh adalah meberikan penjelasan terhadap klien atau keluarga sebelum memberikan terapi obat seperi memberikan penjelasan tentang obat yang akan diberikan, tujuan pemberian obat, dosis, efek samping dan kemungkinan lain yang akan timbul setelah dilakukan tindakan. b. Kasus diatas menjadi suatu dilema etik bagi perawat dimana dilema etik itu didefinisikan sebagai suatu masalah yang melibatkan dua ( atau lebih ) landasan moral suatu tindakan tetapi tidak dapat dilakukan. Ini merupakan suatu kondisi dimana setiap alternatif tindakan memiliki landasan moral atau prinsip. Pada dilema etik ini khususnya pada perawat tahu apa yang harus dilakukan atau tindakan keperawatan sesuai SOP tetapi perawat kadang tidak melakukannya. Menurut Thompson & Thompson (1981) dilema etik merupakan suatu masalah yang sulit dimana tidak ada alternatif yang memuaskan atau situasi dimana alternatif yang memuaskan atau tidak memuaskan sebanding. Untuk membuat keputusan yang etis, seorang perawat harus bisa berpikir rasional dan bukan emosional. Perawat tersebut berusaha untuk memberikan pelayanan keperawatan yang sesuai dengan etika dan legal yaitu melakukan pemasangan kateter, sesuai SOP keperawatan yang ada. Selain itu dia juga melaksanakan
kewajibannya sebagai perawat dalam memenuhi hak-hak pasien salah satunya adalah memberikan layanan yang dibutuhkan pasien. Hal ini sesuai dengan salah satu hak pasien dalam pelayanan kesehatan menurut American Hospital Assosiation dalam Bill of Rights.
Dalam pandangan Etika penting sekali memahami tugas perawat agar mampu memahami tanggung jawabnya. Perawat perlu memahami konsep kebutuhan dasar manusia dan bertanggung jawab dalam memenuhi kebutuhan dasar tersebut tidak hanya berfokus pada pemenuhan kebutuhan fisiknya atau psikologisnya saja, tetapi semua aspek menjadi tanggung jawab perawat. Etika perawat melandasi perawat dalam melaksanakan tugas-tugas tersebut. Dalam pandangan etika keperawatan, perawat memilki tanggung jawab (responsibility) terhadap tugas-tugasnya. tugas-tugasnya. Penyelesaian
kasus
dilema
etik
seperti
ini
diperlukan
tidakan
keperawatan yang betul betul dilandasi atau sesuai dengan SOP yang telah. Hal ini jelas akan membawa dampak ketidaknyamanan pasien dalam mendapatkan
pelayanan
keperawatan,
karena
bila
tindakan
seperti
pemasangan kateter,suction, serta pengecekan GDS tidak sesuai dengan SOP maka akan menimbulkan resiko atau kerugian pada pasien seperti timbulnya infeksi dan lain lain.
BAB IV PEMBAHASAN
Bab ini berisi uraian tentang asuhan keperawatan gawat darurat pada Tn. S dengan
masalah
keperawatan
ketidakefektifan
bersihan
jalan
nafas.
Pembahasan mencakup bagaimana masalah keperawatan pada kasus tersebut muncul, mengapa diperlukan tindakan keperawatan pada kasus tersebut, efisiensi dan efektifitas tindakan keperawatan. Berikut adalah masalah keperawatan keperawatan aktual yang muncul menurut prioritas prioritas intervensi, implementasi, implementasi, serta evaluasi yang telah dilakukan :
Ketidakefektifan pola nafas adalah Pola nafas tidak ti dak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak member ventilasi yang adekuat (NANDA, 2009).
Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat atau keadaan dimana seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang actual atau potensial yang berhubungan berhubungan dengan perubahan pola napas ( Wilkinson , 2006 )
Pola nafas tidak efektif adalah ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat.Keadaan ketika seorang individu mengal ami kehil angan venti lasi yang actual atau pote potens nsia iall yan yang g berhubungan dengan perubahan pola pernapasan.(Lynda Juall C, 383) Dengan batasan karakteristik mengkomunikasikan penggambaran perubahan kedalaman pernafasan, perubahan ekskursi dada , melakukan posisi tiga titik , bradipnea , penurunan tekanan ekspirasi , penurunan tekanan inspirasi , penurunan kapasitas vital , dispnea , peningkatan diameter anterior anterior posterior , pernafasan pernafasan cuping hidung hidung , ortopnea ortopnea , fase ekspirasi memanjang , pernafasan bibir mencucu , takipnea , tenggunaan otot aksesorius untuk bernafas Alasan ditegakan diagnosa ini karena terdapat data klien mengatakan saat dilakukan pengkajian klien mengeluh sesak nafauk
berdahak ± 1 minggu yang lalu. Data objektif : Ada secret, Klien tampak sesak nafas dan batuk berdahak, Klien tampak gelisah dan lemah, Menggunakan Menggunakan otot bantu pernapasan, Terdengar suara napas ronkhi, TTV : TD :140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S :36,5 C
Diagnosa ketidakefektifan pola nafas diprioritaskan pertama karena merupakan keluhan yang sangat dirasakan oleh klien. Masalah ini harus segera ditangani karena jika tidak t idak dikhawatirkan bias menyebabkan suplai O2 dalam darah berkurang dan suplai O2 diotak pun berkurang bisa menyebabkan menyebabkan kematian otak
Tindakan yang telah dilakukan adalah : a. Mengkaji Airway Jalan nafas klien efektif, tidak terdapat secret atau sumbatan jalan nafas, klien tampak sesak nafas . Breathing RR : 28x/menit, klien tampak gelisah, terpasang O 2 binasal kanul 5 L/menit.Circulation TD : 140/100 mmHg, N : 150 x/menit, CRT : ≥ 2 detik. Disability GCS 15 : E4V5M6, kesadaran composmentis .Eksposure Terdapat nyeri tekan pada dada kiri. b. Memposisikan klien dengan semi fowler c. Mengukur tanda-tanda vital, menurut menurut Assosiasi Assosiasi Institusi Pendidikan DIII Keperawatan Jawa tengah (2006), mengukur tanda-tanda vital adalah untuk mengetahui keadaan umum klien seperti tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, agar dapat memantau kondisi klien untuk mencegah adanya kondisi klien yang tidak stabil. Rasionalnya untuk mengetahui setiap kondisi klien dan untuk mencegah kondisi-kondisi yang tidak stabil. Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat mengetahui secara
langsung
dari
pemeriksaan
tanda-
tanda
vital
klien.
Kelemahannya adalah pada setiap kondisi klien hasil dapat berbedabeda dan harus benar- benar paham dan mengerti cara mengukur tandatanda vital agar tidak terjadi kesalahan. kesalahan.
Evaluasi dilakukan pada tanggal 17 November pukul 06.00 WIB dengan data sebagai berikut : S : pasien mengatakan mengatakan masih sesak sesak nafas O :
terpasang binasal kanul 5 liter/menit
terdengar bunyi suara nafas tambahan yaitu ronkhi, RR : 27 x/menit
menggunakan menggunakan terapi O2 dengan binasal kanul 5 liter/menit
klien lebih rileks rileks setelah dapat terapi terapi O2
keluar keringat banyak
posisi semi fowler
CRT : ≥
2 detik
A
: Masalah belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi
Auskultasi suara napas, catat adanya nafas tambahan
Monitor repirasi dari status O2
BAB IV DAFTAR PUSTAKA
Keperawa tan. Jakarta : EGC. Brooker. 2008. Ensiklopedia Keperawatan
Carpenito. L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, Alih Bahasa Ester M. Jakarta: EGC. Dongoes, M.E. Moorhourse, M.F; Geissler, A. C. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Alih Bahas Karisa Dan Sumarwati. Jakarta:
EGC. H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk..1996. Ilmu Penyakit Dalam,FKUI, Jakarta,
Lynda Juall Carpenito . 1999. Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, , Jakarta: EGC
Marlyn E. Doenges dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,Jakarta: EGC
NANDA. 2009-2011. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Jakarta: EGC. Dia gnosa Keperawatan Keper awatan Dengan Intervensi NIC Wilkinson, J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa dan Kriteria Hasil NOC . Jakarta: EGC.
