BAB I PENDAHULUAN
3.1 Tinjauan Medis Medis CHF (Congestive (Congestive Heat Fai!ue" Fai!ue" 3.1.1
De#inisi
Gagal Jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan jantung sehingga sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi memenuhi kebutuhan kebutuhan meta metabo bolis lisme me jarin jaringa gan n dan/ dan/ata atau u kemamp kemampua uann nny ya hany hanyaa ada ada kala kalau u dise diserta rtaii peninggian volume diastolic secara abnormal (Mansjoer, 200!" Gaga Gagall jantu jantung ng meng mengak akib ibat atka kan n keti ketida dakm kmam ampu puan an untu untuk k membe memberi rikan kan keluar keluaran an yang yang cukup cukup untuk untuk memenu memenuhi hi kebutu kebutuhan han jaring jaringan an dan menyeba menyebabka bkan n terjadinya kongestif pulmonal dan sistemik (#oengoes, 200!" Gaga Gagall jant jantun ung g meng mengac acu u pada pada kum kumpula pulan n tand tandaa dan dan geaj geajal alaa yang yang diakib diakibatk atkan an oleh oleh ketida ketidakmam kmampua puan n jantun jantung g untuk untuk memomp memompaka akan n cukup cukup darah darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh ($ambayong, ($ambayong, 200!" Gaga Gagall jant jantun ung g serin sering g juga juga dise disebu butt gagal gagal jantu jantung ng kong kongest estif if adal adalah ah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan akan oksigen dan nutrisi (%melt&er, 2002!" #ari pengertian di atas penulis dapat menyimpulkan gagal jantung merupakan suatu keadaan jantung yang mengalami kelainan yang dapat menyebakan jantung
tidak mampu memompakan darah ke seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan akan oksigen dan nutrisi" 3.1.$
Etio!ogi
') dapat disebabkan oleh* " +elai +elaina nan n otot otot jantu jantung ng,, gaga gagall jantu jantung ng pali paling ng serin sering g terja terjadi di pada pada pend penderi erita ta kelaina kelainan n otot otot jantun jantung, g, menyeba menyebabka bkan n menuru menurunny nnyaa kontra kontrakti ktilita litass jantun jantung" g" +ondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi" 2"
tero terosk skler leros osis is koro korone nerr meng mengaki akiba batk tkan an disfu disfung ngsi si miok miokard ardiu ium m kare karena na tergan terganggu ggunya nya aliran aliran darah darah ke otot otot jantun jantung" g" $erjad erjadii hipoks hipoksia ia dan asidosi asidosiss (akibat penumpukan asam laktat!" -nfark miokardium (kematian sel jantung! biasanya mendahului terjadinya gagal jantung"
." iperte ipertensi nsi sistemik sistemik atau pulmona pulmonall mening meningkat katkan kan beban beban kerja kerja jantung jantung pada pada giliran gilirannya nya mengak mengakiba ibatka tkan n hipert hipertrofi rofi serabu serabutt otot otot jantun jantung" g" fek fek tersebu tersebutt (hipertrofi miokard! dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung" " )aktor )aktor sistemik terdap terdapat at sejumlah sejumlah faktor faktor yang berperan berperan dalam dalam perkembang perkembangan an dan beratnya gagal jantung" Meningkatnya laju metabolisme, hipoksia, dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksige oksigen" n" ipoks ipoksia ia dan anemia anemia juga juga dapat dapat menuru menurunka nkan n suplai suplai oksige oksigen n ke jantung" sidosis (respiratorik atau metabolik! dan abnormalitas elektrolit dapat menurunkan kontraktilitas jantung"
tidak mampu memompakan darah ke seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan akan oksigen dan nutrisi" 3.1.$
Etio!ogi
') dapat disebabkan oleh* " +elai +elaina nan n otot otot jantu jantung ng,, gaga gagall jantu jantung ng pali paling ng serin sering g terja terjadi di pada pada pend penderi erita ta kelaina kelainan n otot otot jantun jantung, g, menyeba menyebabka bkan n menuru menurunny nnyaa kontra kontrakti ktilita litass jantun jantung" g" +ondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi" 2"
tero terosk skler leros osis is koro korone nerr meng mengaki akiba batk tkan an disfu disfung ngsi si miok miokard ardiu ium m kare karena na tergan terganggu ggunya nya aliran aliran darah darah ke otot otot jantun jantung" g" $erjad erjadii hipoks hipoksia ia dan asidosi asidosiss (akibat penumpukan asam laktat!" -nfark miokardium (kematian sel jantung! biasanya mendahului terjadinya gagal jantung"
." iperte ipertensi nsi sistemik sistemik atau pulmona pulmonall mening meningkat katkan kan beban beban kerja kerja jantung jantung pada pada giliran gilirannya nya mengak mengakiba ibatka tkan n hipert hipertrofi rofi serabu serabutt otot otot jantun jantung" g" fek fek tersebu tersebutt (hipertrofi miokard! dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung" " )aktor )aktor sistemik terdap terdapat at sejumlah sejumlah faktor faktor yang berperan berperan dalam dalam perkembang perkembangan an dan beratnya gagal jantung" Meningkatnya laju metabolisme, hipoksia, dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksige oksigen" n" ipoks ipoksia ia dan anemia anemia juga juga dapat dapat menuru menurunka nkan n suplai suplai oksige oksigen n ke jantung" sidosis (respiratorik atau metabolik! dan abnormalitas elektrolit dapat menurunkan kontraktilitas jantung"
3.3.3 Tanda dan %eja!a
a"
Gagal jantung kiri
1
#yspnea
1
atuk
1
Mudah lelah
1
Gelisah dan cemas"
b"
Gagal jantung kanan
1
dema
1
epatomegali
1
noreksia
1
3okturia
1
4emah"
3.3.& '!asi#iasi
"
Gagal jantung kronik1akut •
Gagal jantung akut terjadi secara tiba1tiba, ditandai dengan penurunan kard kardia iak k outp output ut dan dan tida tidak k adek adekua uatn tnya ya perf perfus usii jarin jaringa gan" n" -ni -ni dapa dapatt mengakibatkan edema paru dan kolaps pembuluh darah"
•
Gagal jantung kronik terjadi secara perlahan di tandai dengan penyakit jantung iskemiak, penyakit pari kronos" 5ada gagal jantung kronis terjadi retensi air dan sodium pada ventrikel sehingga menyebabkan hipervolemia, akibatnya ventrikel dilatasi dan hipertropy"
2"
Gagal jantung kiri dan kanan
•
Gagal jantung kiri terjadi karena ventrikel gagal memompa darah secara adekuat sehingga menyebabkan kongesti pulmonal, hipertensi dan kelainan pada katub aorta/mitral"
•
Gagal jantung kanan, disebabkan peningkatan tekanan pulmo akibat gagal jantung kiri yang berlangsung cukup lama sehingga cairan yang terbendungakan
berakumulasi
secara
sistemik
di
kaki,
asites,
hepatomegali, efusi pleura, dll"
•
Jantung sistolik1#iastolik"
•
%istolik terjadi karena penurunan kontraktilitas ventrikel kiri sehingga ventrikel kiri tidak mampu memompa darah akibatnya kardiak output menurun dan ventrikel hipertropy"
•
#iastolic karena ketidak mampuan ventrikel dalam pengisian darah akibat nya stroke volume cardaiac output menurun" (6ilson 4orraine M, 778 9 :8.!
3.3.) Pato#isio!ogi
+elainan intrinsik pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal jantung akibat penyakit jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel yang efektif" +ontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi curah sekuncup dan meningkatkan volume residu ventrikel" $ekanan arteri paru1paru dapat meningkat sebagai respon terhadap peningkatan kronis tekanan vena paru" ipertensi pulmonary meningkatkan
tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan" %erentetan kejadian seperti yang terjadi pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, dimana akhirnya akan terjadi kongestif sistemik dan edema" 5erkembangan dari kongesti sistemik atau paru1paru dan edema dapat dieksaserbasi oleh regurgitasi fungsional dan katup1katup trikuspidalis atau mitralis bergantian" ;egurgitasi fungsional dapat disebabkan oleh dilatasi dari annulus katup atrioventrikularis atau perubahan1perubahan pada orientasi otot papilaris dan kordatendinae yang terjadi sekunder akibat dilatasi ruang" %ebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme primer yang dapat dilihat9 meningkatnya aktifitas adrenergik simpatik, meningkatnya beban a
Pat*+a,
#isfungsi miocard
+ontraktilitas
eban sistol
5reload
+ebutuhan metabolisme
eban kerja jantung
ambatan pengosongan ventrikel
eban jantung
Gagal jantung kongestif
Gagal pompa ventrikel
)or
back
'urah jantung ( '=5!
$ekanan venapulmo
%uplai darah kejaringan
renal flo<
3utrisi > =2 sel
pelepasan ;
dema paru
Metabolisme sel
retensi 3a > air
Gg"5ertukaran gas
4emah > letih
edema
$ekanan kapiler paru
-ntoleransi aktifitas
kelebihan volume cairan
3.3.- Penata!asanaan Medi Dan Pea+atan " 3on farmakologis a" ') kronik •
Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan komsumsi oksigenasi melalui istirahat atau pembatasan aktivitas"
•
#iet pembatasan natrium"
•
Menghentikan obat1obatan yang memperparah seperti 3%-#s karena efek prostaglandin pada ginjal mengakibatkan retensi air dan natrium"
•
5embatasan cairan (? 2001800 cc/hari!"
•
=lah raga secara teratur
b" ') akut •
=ksigenasi (ventilasi mekanik!
•
5embatasan cairan
2" )armakologis $ujuan * @ntuk mengurangi afterload dan preload a" )irst line drugs9 diuretic $ujuan* Mengurangi afterload pada disfungsi sistolik dan mengurangi kongesti pulmonal pada disfungsi diastolic
'ontoh* $hi&ide diuretic untuk ') sedang, loop diuretic, metala&on(kombinasi loop diuretic untuk meningkatkan pengeluaran cairan!, +alium1%paring diuretic b" %econd 4ine #rugs9 ' inhibitor $ujuan* Membantu meningkatkan '=5 dan menurunkan kerja jantung" 'ontoh* #igoAin untuk meningkatkan kontratilitas" =bat ini tidak digunakan untuk kegagalan diastolic yang mana dibutuhkan pengembangan ventrikel untuk relaksasi seperti * •
idrala&in(menurunkan afterload pada disfungsi sistolik!"
•
-sosorbite dinitrat(mengurangi preload dan afterload untuk disfungsi sistolik, hindari vasodilator pada disfungsi sistolik!"
•
'alcium 'hannel locker( untuk kegagalan diastolic, meningkatkan relaksasi dan pengisian ventrikel! jangan dipakai pada ') kronik"
•
eta locker ( sering dikontra indikasikan karena memekan respon miokard" #igunakan untuk disfungsi diastolic untuk mengurangi ;, mencegah iskemia miokard, menurunkan $#, hipertropy ventrikel kiri"
." 5endidikaan kesehatan a" -nformasikan pada klien, keluarga dan pemberi pera
Mengetahui adanya sinus takikardia, iskemi, infark/fibrilasi atrium, venrtikel hipertropy, disfungsi penyakit katub jantung ." ;ongen dada Menunjukkan pembesaran jantung" ayangan mencerminkan dilatasi atau hipertropy bilik atau perubahan dalam pembuluh darah atau peningkatan tekanan pulmonal" " %can jantung $indakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakian jantung 8" +ateterisasi jantung $ekanan abnormal menunjukkan indikiasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kiri dan kanan, stenosis katub atau insufiensi serta mengkaji potensi arteri koroner" B" lektrolit Mungkin berubah +arena perpindahan cairan atau penurunan fungsi ginjal, terapy dieretic :" =ksimerti nadi %aturasi oksigen mungkin rendah terutama jika ') memperburuk 55=M C" G# Gagal ventrikel kiri ditandai alkalosis respiratorik ringan atau hipoksemia dengan peningkatan tekanan karbondioksida"
7" n&im jantung Meningkat bila terjadi kerusakan jaringan1jaringan jaantung" Misal * M'(+reatinin fosfokinase/'5+, isoen&im '5+ dan #ehidrogenase 4aktat/4#, isoen&im 4#!"( 6ilson 4orraine M " 778! 3.3.0 'o/!iasi " $rombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena etasis darah 2" %yock kardiogenik, akibat disfungsi nyata ." $oksisitas digitalisakibat pemakaian obat1obat digitalis"( Mansyoer rif, 777! 3.& 'onse Dasa Asu*an 'eea+atan A. Pengajian
53G+J-3 5;-M;
"
2"
."
ir
•
atuk dengan atau tanpa sputum
•
5enggunaan bantuan otot pernafasan
•
=ksigen
reating
•
#ispnoe saat aktifitas
•
$idur sambil duduk atau beberapa bantal
'irculation •
;i
•
$ekanan darah, nadi, frek
53G+J-3 %+@3#; " ktivitas/istirahat +eletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnoe saat istirahat atau aktifitas, perubahan status mental,tanda vital berubah saat beraktifitas" 2" -ntegritas ego nsietas, strees, marah, takut dan mudah tersinggung ." liminasi
Gejala penurunan jumlah urine" @rine ber
#iagnosa
$ujuan dan +riteria
-ntervensi
+epera
asil N2C
NIC
jantung b/d respon
'ardiac 5ump
'ardiac 'are
fisiologis otot
effectiveness
valuasi adanya nyeri dada
jantung,
'irculation %tatus
( intensitas,lokasi, durasi!
peningkatan
Dital %ign %tatus
'atat
frekuensi, dilatasi,
'iteia Hasi!
jantung
hipertrofi atau
$anda Dital dalam
'atat
peningkatan isi
rentang normal
gejala
sekuncup
($ekanan darah,
putput
3adi, respirasi!
Monitor
#apat mentoleransi
kardiovaskuler
aktivitas, tidak ada
Monitor
kelelahan
yang
$idak ada edema
jantung
paru, perifer, dan
Monitor
tidak ada asites
indicator penurunan perfusi
adanya
adanya
disritmia
tanda
penurunan
dan
cardiac
status
status
pernafasan
menandakan
abdomen
gagal
sebagai
$idak ada penurunan
Monitor balance cairan
kesadaran
Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor
respon
terhadap
efek
pasien
pengobatan
antiaritmia tur periode
latihan
dan
istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor
adanya
fatigue,
dyspneu,
tekipneu
dan
ortopneu njurkan untuk menurunkan stress 4ita! 5ign Monitoing
Monitor $#, nadi, suhu, dan ;; 'atat
adanya
fluktuasi
tekanan darah Monitor berbaring,
D%
saat
pasien
duduk,
atau
berdiri uskultasi $# pada kedua lengan dan bandingkan Monitor
$#,
nadi,
;;,
sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor
adanya
pulsus
paradoksus Monitor
adanya
pulsus
alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor
pola
pernapasan
abnormal Monitor suhu,
peningkatan
sistolik! -dentifikasi penyebab 2
dari
5erfusi jaringan
N2C
perubahan vital sign NIC
tidak efektif b/d
'irculation status
Pei*ea! 5ensation
menurunnya curah
$issue 5refusion *
Manage/ent (Manaje/en
jantung,
cerebral
sensasi ei#e"
hipoksemia
'iteia Hasi!
Monitor adanya daerah
jaringan, asidosis
a" Mendemonstrasika
tertentu yang hanya peka
dan kemungkinan
n status sirkulasi
terhadap
thrombus atau
yang ditandai dengan panas/dingin/tajam/tumpul
emboli
*
Monitor adanya paretese
#efinisi *
$ekanan systole
-nstruksikan keluarga untuk
dandiastole
mengobservasi kulit jika ada
5enurunan
pemberian oksigen
dalam rentang
lsi atau laserasi
dalam kegagalan
yang diharapkan
Gunakan sarun tangan untuk
memberi makan jaringan pada tingkat kapiler atasan karakteristik *
$idak ada
ortostatikhiperte nsi $idak ada tanda
proteksi atasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan +olaborasi pemberian
;enal
tanda
analgetik
5erubahan tekanan
peningkatan
Monitor adanya
darah di luar batas
tekanan
tromboplebitis
parameter
intrakranial
#iskusikan mengenai
1 ematuria
(tidak lebih dari
penyebab perubahan sensasi
1 =liguri/anuria
8 mmg!
1levasi/penurunan @3/rasio kreatinin Gastro -ntestinal 1 %ecara usus hipoaktif atau tidak ada 1 3ausea 1 #istensi abdomen
b" Mendemonstrasika n kemampuan kognitif yang ditandai dengan* berkomunikasi
dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
1 3yeri abdomen
menunjukkan
atau tidak terasa
perhatian,
lunak (tenderness!
konsentrasi dan
5eripheral
orientasi
1 dema 1 $anda oman positif 1 5erubahan karakteristik kulit
memproses
informasi membuat
keputusan dengan
(rambut, kuku, air/kelembaban! 1 #enyut nadi lemah atau tidak ada 1 #iskolorisasi kulit 1 5erubahan suhu kulit 1 5erubahan sensasi 1 +ebiru1biruan 1 5erubahan tekanan darah di ekstremitas 1 ruit 1 $erlambat sembuh 1 5ulsasi arterial berkurang 1 6arna kulit pucat pada elevasi,
benar c" Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh * tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
mental 1 5erubahan pada respon motorik 1 5erubahan reaksi pupil 1 +esulitan untuk menelan 1 5erubahan kebiasaan +ardiopulmonar 1 5erubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter 1 5enggunaan otot pernafasan tambahan 1 alikkan kapiler E . detik ('apillary refill! 1 bnormal gas darah arteri 1 5erasaan F-mpending #oomF ($akdir terancam! 1 ronkospasme 1 #yspnea 1 ritmia 1 idung kemerahan
1 ;etraksi dada 1 3yeri dada )aktor1faktor yang berhubungan * 1 ipovolemia 1 ipervolemia 1 liran arteri terputus 1 Achange problems 1 liran vena terputus 1 ipoventilasi 1 ;eduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri 1 +erusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler 1 $idak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah 1 +eracunan en&im 1 5erubahan afinitas/ikatan =2 dengan b 1 5enurunan konsentrasi b dalam darah
.
Gangguan
N2C
pertukaran gas b/d
;espiratory %tatus *
kongesti paru,
Gas eAchange
hipertensi
;espiratory %tatus *
pulmonal,
ventilation
NIC Ai+a, Manage/ent
teknik chin lift atau ja<
penurunan perifer v Dital %ign %tatus
thrust bila perlu
yang
'iteia
mengakibatkan
Mendemonstrasikan
asidosis laktat dan
peningkatan ventilasi
penurunan curah
dan oksigenasi yang
jantung"
adekuat
#efinisi *
Memelihara
+elebihan atau
kebersihan paru paru
kekurangan dalam
dan bebas dari tanda
oksigenasi dan atau
tanda
pengeluaran
pernafasan
karbondioksida di
Mendemonstrasikan
dalam membran
batuk
efektif
kapiler alveoli
suara
nafas
atasan
bersih,
karakteristik *
sianosis dan dyspneu
Gangguan
(mampu
penglihatan
mengeluarkan
5enurunan '=2
sputum,
mampu
$akikardi
bernafas
dengan
iperkapnia
mudah,
+eletihan
pursed lips!
somnolen
$anda
-ritabilitas
dalam
ypoAia
normal
kebingungan
uka jalan nafas, guanakan
Hasi!
5osisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi -dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 5asang mayo bila perlu
distress
4akukan fisioterapi dada jika perlu +eluarkan
sekret
dengan
batuk atau suction dan yang
tidak
ada
uskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 4akukan suction pada mayo erikan bronkodilator bial perlu arikan pelembab udara tur intake untuk
tidak
ada
cairan
mengoptimalkan keseimbangan" Monitor respirasi dan status =2
tanda
vital
rentang 6esiato, Monitoing Monitor rata rata,
#yspnoe nasal faring G# 3ormal sianosis
kedalaman, irama dan usaha respirasi 'atat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
hiperkarbia sakit kepala ketika
Monitor suara nafas, seperti
bangun
dengkur
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal )aktor faktor yang berhubungan * ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler1 alveolar
Monitor pola nafas * bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot 'atat lokasi trakea Monitor
kelelahan
diagfragma
(
otot
gerakan
paradoksis ! uskultasi suara nafas, catat area
penurunan
/
tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan $entukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama @skultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
A7idBase Manage/en
Monitro -D line 5ertahankanjalan nafas paten Monitor G#, tingkat elektrolit Monitor status hemodinamik('D5, M5, 55! Monitor adanya tanda tanda gagal nafas Monitor pola respirasi 4akukan terapi oksigen Monitor status neurologi $ingkatkan oral hygiene
+elebihan volume
N2C
NIC
cairan b/d
lectrolit and acid
F!uid /anage/ent
berkurangnya
base balance
$imbang popok/pembalut
curah jantung,
)luid balance
jika diperlukan
retensi cairan dan
'iteia Hasi!
5ertahankan catatan intake
natrium oleh ginjal,
$erbebas dari edema,
dan output yang akurat
hipoperfusi ke
efusi, anaskara
5asang
jaringan perifer dan
unyi nafas bersih,
diperlukan
hipertensi
tidak ada
Monitor
pulmonal
dyspneu/ortopneu
sesuai dengan retensi cairan
#efinisi * ;etensi
$erbebas dari
(@3 , mt , osmolalitas
cairan isotomik
distensi vena
urin !
meningkat
jugularis, reflek
Monitor status hemodinamik
atasan
hepatojugular (H!
termasuk 'D5, M5, 55,
urin
hasil
kateter
jika
lb
yang
karakteristik *
Memelihara tekanan
dan 5'65
erat badan
vena sentral, tekanan
Monitor vital sign
meningkat pada
kapiler paru, output
Monitor indikasi retensi /
kelebihan
cairan
supan berlebihan
sign dalam batas
'D5 , edema, distensi vena
dibanding output
normal
leher, asites!
$ekanan darah
$erbebas dari
+aji lokasi dan luas edema
berubah, tekanan
kelelahan,
Monitor masukan makanan /
arteri pulmonalis
kecemasan atau
cairan
berubah,
kebingungan
kalori harian
peningkatan 'D5
Menjelaskan
Monitor status nutrisi
#istensi vena
indikator kelebihan
erikan
jugularis
cairan
interuksi
dan
(cracles,
hitung
intake
diuretik
sesuai
5erubahan pada
atasi masukan cairan pada
pola nafas,
keadaan hiponatrermi dilusi
dyspnoe/sesak
dengan serum 3a I .0
nafas, orthopnoe,
m/l
suara nafas
+olaborasi dokter jika tanda
abnormal (;ales
cairan
atau crakles!,
memburuk
kongestikemacetan
F!uid Monitoing
paru, pleural
$entukan ri
effusion
tipe intake cairan dan
b dan hematokrit
elimina%i
menurun,
$entukan kemungkinan
perubahan
faktor resiko dari ketidak
elektrolit,
seimbangan cairan
khususnya
(ipertermia, terapi diuretik,
perubahan berat
kelainan renal, gagal jantung,
jenis
diaporesis, disfungsi hati,
%uara jantung %---
dll !
berlebih
muncul
;eflek
Monitor berat badan
hepatojugular
Monitor serum dan elektrolit
positif
urine
5erubahan status
Monitor serum dan
mental,
osmilalitas urine
kegelisahan,
Monitor 5, ;, dan ;;
kecemasan
Monitor tekanan darah
)aktor1faktor yang
orthostatik dan perubahan
berhubungan *
irama jantung
Mekanisme
Monitor parameter
pengaturan
hemodinamik infasif
melemah
'atat secara akutar intake
supan cairan
dan output
berlebihan
Monitor adanya distensi
supan natrium
leher, rinchi, eodem perifer
berlebihan
dan penambahan Monitor tanda dan gejala dari
8
'emas b/d
N2C
odema NIC
penyakit kritis,
nAiety control
nAiety ;eduction
takut kematian atau
'oping
(penurunan kecemasan!
kecacatan,
-mpulse control
Gunakan pendekatan yang
perubahan peran
'iteia Hasi!
menenangkan
dalam lingkungan
+lien mampu
3yatakan dengan jelas
social atau
mengidentifikasi dan
harapan terhadap pelaku
ketidakmampuan
mengungkapkan
pasien
yang permanen"
gejala cemas
Jelaskan semua prosedur dan
#efinisi *
Mengidentifikasi,
apa yang dirasakan selama
5erasaan gelisah
mengungkapkan dan
prosedur
yang tak jelas dari
menunjukkan tehnik
5ahami prespektif pasien
ketidaknyamanan
untuk mengontol
terhdap situasi stres
atau ketakutan
cemas
$emani pasien untuk
yang disertai
Dital sign dalam
memberikan keamanan dan
respon autonom
batas normal
mengurangi takut
(sumner tidak
5ostur tubuh,
erikan informasi faktual
spesifik atau tidak
ekspresi
mengenai diagnosis,
diketahui oleh
bahasa tubuh dan
tindakan prognosis
individu!9 perasaan
tingkat aktivitas
#orong keluarga untuk
keprihatinan
menunjukkan
menemani anak
disebabkan dari
berkurangnya
4akukan back / neck rub
antisipasi terhadap
kecemasan
#engarkan dengan penuh
bahaya" %inyal ini
perhatian
merupakan
-dentifikasi tingkat
peringatan adanya
kecemasan
ancaman yang akan
antu pasien mengenal
datang dan
situasi yang menimbulkan
memungkinkan
kecemasan
individu untuk
#orong pasien untuk
mengambil langkah
mengungkapkan perasaan,
untuk menyetujui
ketakutan, persepsi
terhadap tindakan
-nstruksikan pasien
#itandai dengan
menggunakan teknik
1 Gelisah
relaksasi
1 -nsomnia
arikan obat untuk
1 ;esah
mengurangi kecemasan
1 +etakutan 1 %edih 1 )okus pada diri 1 +ekha
1 'emas -ntoleransi aktivitas N2C
NIC
b/d curah jantung
Eneg, Manage/ent
nergy conservation
yang rendah,
%elf 'are * #4s
=bservasi adanya
ketidakmampuan
'iteia Hasi!
pembatasan klien dalam
memenuhi
erpartisipasi dalam
melakukan aktivitas
metabolisme otot
aktivitas fisik tanpa
#orong anal untuk
rangka, kongesti
disertai peningkatan
mengungkapkan perasaan
pulmonal yang
tekanan darah, nadi
terhadap keterbatasan
menimbulkan
dan ;;
+aji adanya factor yang
hipoksinia,
Mampu melakukan
menyebabkan kelelahan
dyspneu dan status
aktivitas sehari hari
Monitor nutrisi dan sumber
nutrisi yang buruk
(#4s! secara
energi tangadekuat
selama sakit
mandiri
Monitor pasien akan adanya
-ntoleransi aktivitas
kelelahan fisik dan emosi
b/d fatigue
secara berlebihan
#efinisi *
Monitor respon
+etidakcukupan
kardivaskuler terhadap
energu secara
aktivitas
fisiologis maupun
Monitor pola tidur dan
psikologis untuk
lamanya tidur/istirahat
meneruskan atau
pasien
menyelesaikan
A7tivit, T*ea,
aktifitas yang
+olaborasikan dengan
diminta atau
$enaga ;ehabilitasi Medik
aktifitas sehari hari"
dalammerencanakan progran
atasan
terapi yang tepat"
karakteristik *
antu klien untuk
a" melaporkan
mengidentifikasi aktivitas
secara verbal
yang mampu dilakukan
adanya kelelahan
antu untuk memilih
atau kelemahan"
aktivitas konsisten
b" ;espon abnormal dari tekanan darah
yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
:
atau nadi terhadap
dan social
aktifitas
antu untuk
c" 5erubahan +G
mengidentifikasi dan
yang menunjukkan
mendapatkan sumber yang
aritmia atau
diperlukan untuk aktivitas
iskemia
yang diinginkan
d" danya dyspneu
antu untuk mendpatkan alat
atau
bantuan aktivitas seperti
ketidaknyamanan
kursi roda, krek
saat beraktivitas"
antu untu mengidentifikasi
)aktor factor yang
aktivitas yang disukai
berhubungan *
antu klien untuk membuat
K $irah aring atau
jad
imobilisasi
antu pasien/keluarga untuk
K +elemahan
mengidentifikasi kekurangan
menyeluruh
dalam beraktivitas
K +etidakseimbanga
%ediakan penguatan positif
n antara suplei
bagi yang aktif beraktivitas
oksigen dengan
antu pasien untuk
kebutuhan
mengembangkan motivasi
K Gaya hidup yang
diri dan penguatan
dipertahankan"
Monitor respon fisik, emosi,
+urang
N2C
social dan spiritual NIC
pengetahuan b/d
+o
$eaching * disease 5rocess
keterbatasan
process
" erikan penilaian tentang
pengetahuan
+o
tingkat pengetahuan pasien
penyakitnya,
ehavior
tentang proses penyakit yang
tindakan yang
'iteia Hasi!
spesifik
dilakukan, obat
5asien dan keluarga
2" Jelaskan patofisiologi dari
obatan yang
menyatakan
penyakit dan bagaimana hal
diberikan,
pemahaman tentang
ini berhubungan dengan
komplikasi yang
penyakit, kondisi,
anatomi dan fisiologi,
mungkin muncul
prognosis dan
dengan cara yang tepat"
dan perubahan
program pengobatan
." Gambarkan tanda dan
gaya hidup
5asien dan keluarga
gejala yang biasa muncul
#efinisi *
mampu
pada penyakit, dengan cara
$idak adanya atau
melaksanakan
yang tepat
kurangnya
prosedur yang
" Gambarkan proses
informasi kognitif
dijelaskan secara
penyakit, dengan cara yang
sehubungan dengan benar
tepat
topic spesifik"
5asien dan keluarga
8" -dentifikasi kemungkinan
atasan
mampu menjelaskan
penyebab, dengna cara yang
karakteristik *
kembali apa yang
tepat
memverbalisasikan
dijelaskan
B" %ediakan informasi pada
adanya masalah,
pera
pasien tentang kondisi,
ketidakakuratan
kesehatan lainnya"
dengan cara yang tepat
mengikuti
:" indari harapan yang
instruksi, perilaku
kosong
tidak sesuai"
C" %ediakan bagi keluarga
)aktor yang
atau %= informasi tentang
berhubungan *
kemajuan pasien dengan cara
keterbatasan
yang tepat
kognitif,
7" #iskusikan perubahan
interpretasi
gaya hidup yang mungkin
terhadap informasi
diperlukan untuk mencegah
yang salah,
komplikasi di masa yang
kurangnya
akan datang dan atau proses
keinginan untuk
pengontrolan penyakit
mencari informasi,
0" #iskusikan pilihan terapi
tidak mengetahui
atau penanganan
sumber1sumber
" #ukung pasien untuk
informasi"
mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 2" ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat ." ;ujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat " -nstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi pera
CATATAN PE6'EMBAN%AN No
Hai 8
Diag
9atu
Tangga! 22"02"8
nosa
07".0
I/!e/entasi
" Mengobservasi tanda1 tanda infeksi dan
Eva!uasi
%* +lien mengerti dengan
peradangan, seperti
53+% yang diberikan
kemerahan dan adanya
+lien kelihatan lemah dan
push dalam luka
pucat"
#% * klien mengatakan
=*
bersedia untuk di
$$D* $#* 220/00 mmg
observasi lukanya
3* BCA/menit
#= * disekitar luka ada
;; * 22A/menit
kemerahan dan adanya
$* .B,: L'
push dalam luka
* masalah teratasi sebagian
2" Memberikan 53+% tentang pentingnya cuci tangan untuk mencegah terjadinya infeksi #% * klien mengatakan mengerti tentang 53+% yang diberikan
Mual #emam $ekanan darah
meningkat +gd dicek ulang 5* intervensi dilanjutkan +adar gula darah
diperhatikan +o9aborasi dengan
#= * memberikan
dokter dalam
53+% tentang
pemberian obat"
pentingnya cuci tangan untuk mencegah infeksi ." Mengkaji $$D #% * +lien mengatakan bersaedia untuk di periksa #= * $# * 220/00 mmg 3 * BCA/menit ;; * 22A/menit $ * .B,: 0 '
2
22"02"8
2
"00
" Mengkaji status nutrisi
% * +lien mengatakan masih
#%* klien mengatakan
sering merasakan area
berat badannya menurun kulit panas dan merah"
sejak sakit #=* B kg turun
= *6ajah kelihatan meringis,
menjadi .8 kg
pucat dan gelisah
2" Menimbang berat badan klien
+ulit terasa panas dan
#%* klien mengatakan bersedia untuk di timbang
merah supan nutrisi" 5antau +G#
#=* badan klien .8 kg ." Memberikan injeksi insulin secara teratur #%* klien mengatakan bersedia untuk di suntik insulin #=* injeksi insulin unit, dosis . A "Memberikan makanan
* masalah belum teratasi
5
* -ntervensi dilanjutkan" 5antau berat badan supan nutrisi ;eaksi kulit +olaborasi
dengan
dokter
dalam
pemberian analgetik"
yang mengandung rendah glukosa, rendah natrium #%*1 klien mengatakan nafsu makannya berkurang sejak sakit #=* 1makanan rendah .
07"02"8
.
2"00
glukosa,rendah natrium " Memberikan posisi
% * +lien mengatakan masih
senyaman mungkin
sering merasakan area
2" Memantau asupan nutrisi"
kulit panas dan merah"
." Memantau keadaan kulit
= *6ajah kelihatan meringis,
" Memantau keadaan nyeri pada kulit
pucat dan gelisah
* masalah belum teratasi +ulit terasa panas dan
8" Memantau +G#"
merah supan nutrisi" 5antau +G# 5
* -ntervensi dilanjutkan" 5antau berat badan supan nutrisi ;eaksi kulit +olaborasi
dengan
dokter
dalam
pemberian analgetik"
0"02"8
0"00
"
Memberikan
posisi
% * +lien mengatakan masih
senyaman mungkin"
sering merasakan area
2"Memantau asupan nutrisi
kulit panas dan merah"
yang dibutuhkan"
= *6ajah kelihatan meringis,
." Memberikan pendidikan makanan yang sehat" Memberikan
pucat dan gelisah
* masalah belum teratasi +ulit terasa panas dan
saturasi
oksigen
merah supan nutrisi" 5antau +G# 5
* -ntervensi dilanjutkan" 5antau berat badan supan nutrisi
;eaksi kulit +olaborasi
dengan
dokter
dalam
pemberian analgetik" 8
0"02"8
2
0"8
"
Memberikan
posisi
% * +lien mengatakan masih
senyaman mungkin
sering merasakan area
2" Memantau asupan nutrisi"
kulit panas dan merah"
." Memantau keadaan kulit
= *6ajah kelihatan meringis,
" Memantau keadaan nyeri pada kulit
pucat dan gelisah
* masalah belum teratasi +ulit terasa panas dan
8" Memantau +G#"
merah supan nutrisi" 5antau +G# 5
* -ntervensi dilanjutkan" 5antau berat badan supan nutrisi ;eaksi kulit +olaborasi
dengan
dokter
dalam
pemberian analgetik" B
0"02"8
.
"8
"
Memberikan
posisi
% * +lien mengatakan masih
senyaman mungkin
sering merasakan area
2" Memantau asupan nutrisi"
kulit panas dan merah"
." Memantau keadaan kulit " Memantau keadaan nyeri
= *6ajah kelihatan meringis, pucat dan gelisah
