*+ RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.
STANDAR ASUHAN ASU HAN KEPERAWA KEPE RAWAT TAN PASIEN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE ) I. Pendahuluan A. Peng Penge e!" !"an an Sebe Sebena narn rny ya Cong ongesti estiv ve Heart eart Failu ailure re iden identi tik k deng engan Decompensasi Cordis drajad III/IV, hal ini dapat dilihat dari tanda gejalanya !ead !eadaa aan n komp kompen ensa sasi si arti artiny nya a kead keadaa aan n dima dimana na jant jantun ung g meskipun ada kelainan"kelainan tetapi masih dapat mengurus peredaran darah dengan baik !eadaan dekompensasi artinya keadaan jantung tidak sanggup lagi lagi menuru menurus s pereda peredaran ran darah darah dan dan timbul timbul kelain kelainan" an"kel kelain ainan an pada peredaran darah Decompensasi Cordis adalah suatu gangguan dalam keadaan kompensasi dari jantung yang terjadi karena gangguan tertentu dari jantung dan alat"alat peredaran jantung Congestive Heart Failure adalah suatu keadaan dimana jantung mengalami gangguan baik jantung kanan maupun kiri secara bersa bersamaa maan n sehin sehingga gga tidak tidak mampu mampu lagi lagi memomp memompaka akan n darah darah dalam memenuhi memenuhi kebutuhan kebutuhan sirkulasi badan untuk keperluan keperluan metabolisme jaringan tubuh •
•
•
•
#. Pa!$ Pa!$%" %"&" &"$l $l$g $g"" #ant #antun ung g bagi bagian an kiri kiri dan dan bagi bagian an kana kanan n meru merupa paka kan n pomp pompa a pararel pararel yang yang terpisah terpisah secara secara anatomis, anatomis, namun namun secara secara $isiologis $isiologis masih berhubungan dalam sistem sirkulasi !egagalan satu bagian mempengaruhi $isiologis yang lain, yang cepat atau lambat akan menyebabkan kegagalan pula %agal jantung kiri terjadi karena adanya gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kiri sehingga C& 'Cardiac &utput( kiri menurun dengan akibat tekanan akhir diastolik dan volume akhir diastolik dalam ventrikel kiri meningkat Hal itu akan meningkatkan tekanan atium kiri yang menyebabkan hambatan aliran darah masuk pada vena"vena vena"vena pulmonal, pulmonal, selanjutny selanjutnya a akan menyebab menyebabkan kan hambatan hambatan paru paru dengan dengan akibat akibat oedem oedem paru paru !eadaa !eadaan n terseb tersebut ut merupa merupakan kan hamb hambat atan an bagi bagi bagi bagi vent ventrik rikel el kana kanan n teru terus s bert bertam amba bah, h, akan akan merangsang ventrikel kanan untuk melakukan kompensasi, dengan hipertropi dan dilatasi sampai batas kemampuannya )ila beban tersebut terus meninggi dan pada suatu saat tak teratasi lagi oleh vent ventri rike kell kana kanan, n, maka maka akan akan timb timbul ul gagal gagal jantung jantung kanan. kanan. %agal jantung kanan itu sendiri dapat terjadi karena gangguan/hambatan gangguan/hambatan pada daya pompa ventrikel kanan sehingga stroke volume ventrikel kanan menurun tanpa didahului oleh gagal jantung kiri Hal tersebut akan meningkatkan meningkatkan tekanan tekanan dan volume volume akhir akhir diastolik diastolik ventrikel ventrikel
*4 RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.
kanan yang menyebabkan beban atau tekanan atrium kanan meningkat, keadaan tersebut menyebabkan aliran darah dari vena kava superior dan in$erior kedalam jantung sehingga menyebabkan kenaikan tekanan dan bendungan pada vena"vena sistemik tersebut dengan sgala akibatnya bila keadaan tersebut berlanjut terus maka terjadi bendungan sistemik yang lebih berat dengan timbulnya oedem pada tungkai baah dan ascites )ila gagal jantung kiri dan kanan terjadi bersamaan maka disebut Congestive Heart Failure (CHF). -ada umumnya ditandai bendungan sistemik dan paru pada aktu bersamaan bila gagal jantun kiri dan jantung kanan merupakan satu kesatuan dalam sistem sirkulasi dan dengan demikian sukar dipisahkan secara tegas, namun gambaran klinis dapat dibedakan berdasarkan gejala yang dominan C. E!"$l$g" .erjadinya gagal jantung dapat disebabkan oleh beberapa hal, secara umum dikelompokkan sebagai berikut 0 Dis$ungsi miocard 'kegagalan miokardial( * )eban tekanan berlebihan 'abnormal pressure overload( 1 )eban volume berlebihan 'abnormal volume overload( 2 !ebutuhan metabolik yang meningkat 'increased metabolic demand( + Hambatan pengisian ventrikel 'ventriculer $illing disordes( Secara khusus dikelompokkan sebagai berikut %agal jantung kiri 0 Hipertensi arterial * 3rteriosklerosis 1 !elainan katup 'mitral stenosis, aorta insu$isiensi( 2 3nemia berat + -enyakit berat 4 -enyakit beri"beri 5 -enyakit pan carditis %agal jantung kanan 0 sebagai kelanjutan dari gagal jantung kiri * 3kibat penyakit paru"paru yang kronis antaa lain )ronchiectasis .)C paru 3stma bronchiale 6mphisema paru"paru 1 -erikarditis kontrictiva 2 -enyakit jantung baaan '3SD,VSD( • • • •
*5 RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.
D. Tanda dan Ge'ala Dari uraian mengenai pato$isiologis jantung (kanan maupun kiri( dapat kita ketahui tentang gejala klinis yang ditimbulkan akibat kegagalan tersebut 0 %ejala klinis gagal jantung kiri !eluhan perasaan badan lemah, cepat lelah, berdebar" debar, sesak napas .anda obyekti$ dispnea 'DD,-7D,&rthopnea(, 8)) di paru" paru, oedem paru, sianosis, oliguri, dia$oresis, batuk, ekstremitas dingin * %ejala klinis gagal jantung kanan !eluhan nausea, perut kembung, anore9ia, sakit daerah perut .anda obyekti$ o e d e m t u n g k a i , ascites, # V - meningkat, hepatomegali, retensi 7a dan air 1 %ejala klinis pada CHF :erupakan kumpulan tanda dan gejala gagal jantung kiri dan kanan yang terjadi secara bersamaan atau timbul lambat laun secara kronik E. Pee"&aan Penu'ang 0 -emeriksaan laboratorim a 6lektrolit :enunjukkan adanya hipernatremia, hipokalemia b !imia darah );7, S%&., %D8, !reatinin c 3%D 'analisa gas darah( d -emeriksaan urine -roteinurine, glukosuria e -. mengalami perpanjangan pecahnya sel darah merah meningkat karena &* menurun * <" 8ay dada &edema pulmo, cardiomegali 1 6!% =VH, 8VH, =3H, .akikardi, disritmia 2 6chocardiogra$i !egagalan ventrikel kiri , peningkatan =V6D- > +,4 cm -enurunan pergerakan dinding + !ateterisasi jantung !egagalan ventrikel kiri, peningkatan penurunan cardiac output !egagalan ventrikel kanan didapati peningkatan tekanan arteri paru, tekanan arteri paru, tekanan ventrikel kanan, tekanan atrium kanan •
•
•
•
•
• •
•
•
*? RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.
Istilah"istilah Stroke volume / isi secungkup #umlah darah yang dipompakan keluar dari masing"masing ventrikel setiap denyut Cardiac output / Curah jantung #umlah darah yang dipompakan ventrikel jantung dalam satu menit -reload / beban aal Ditentukan oleh besarnya volume dan tekanan ventrikel pada akhir diastole yang menunjukkan kekuatan ventrikel berkontraksi beikutnya 3$terload 8esistensi/tahanan yang harus diatasi aktu darah dikeluarkan dari ventrikel 6$ek inotropik Faktor yang mempengaruhi stroke vulume yang disebabkan perubahan kekuatan kontraksi 6$ek kronotropik Faktor yang mempengaruhi $rekuensi jantung •
•
•
•
•
•
F. Pena!ala&anaan 0 Istirahat Semi $oler untuk mengurangi kerja jantung dan menambah diuresis * Diet -rinsipnya mudah dicerna, tinggi serat, lemak dikurangi, rendah garam 1 -emberian oksigen ;ntuk menjamin oksigen ke sel"sel tubuh 2 &bat"obatan -rinsipnya ;ntuk mengurangi kerja jantung :emperkuat kontraksi jantung :engurangi retensi sodium dan air !emampuan kontraksi jantung dipengaruhi oleh &bat"obat inotropik 8angsang simpatik !ondisi miokard !atekolamin Hipo9ia 8esistensi Vaskuler -ri$er • • • • • •
*A RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.
II. ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN CHF. A. Penga'"an Dari hasil pengkajian yang didapat pada pasien gagal jantung dapat dikelompokkan kedalam data subyekti$ dan data obyekti$ sbb 0 Data subyekti$ -erasaan badan lemah, cepat lelah, berdebar"debar, sesak napas, nausea, perut kembung, anore9ia, sakit daerah perut * Data obyekti$ Dispnea 'dispnea d@ e$$ort, paro9imal nocturnal dispnea, orthopnea(, ronchi basah basal di paru, oedem paru, sianosis, oliguri, dia$oresis, batuk, e9tremitas dingin, #V- meningkat, oedema tungkai, ascites, hepatomegali, retensi 7a dan air #. D"agn$&a dan Peen*anaan Ke+ea,a!an 7o 0
-erencanaan keperaatan Diagnosa keperaatan .ujuan dan kriteria 8encana keperaatan hasil - e n u r u n a n curah . u j u a n 0 3uskultasi bunyi jantung jantung berhubungan Curah jantung baik * !aji nadi apikal, detak dan dengan kontraktilitas setelah dilakukan irama jantung secara palpasi, mio ka rd , gangguan tindakan peraatan catat adanya disritmia i r a m a , r i t m e dan 1 :onitor tekanan darah kondoksi elektris, !riteria hasil 2 !aji arna k ulit dan perubahan struktural cianosis, dia$oresis Vital sign dbn 'kerusakan k a t u p , + :onitor pengeluaran urine, !emampuan aneurisma( catat adanya penurunan dalam Data obyekti$ jumlah, perubahan arna berakti$itas dan konsentrasi urin Sianosis meningkat 4 !aji t i n gk at k es ad ar an &edema &s pasien dari letargi, bingung, &liguri mengatakan dis ori ent asi , cemas dan dispnea/sesak Dia$oresis depresi napas, nyeri Disritmia dada berkurang 5 -ertahankan istirahat dan lingkungan yang tenang, Data subyekti$ hindarkan stres / situasi &s mengeluh yang tegang, nyeri dada, sesak ? )erikan posisi semi $oler napas dan mudah A #elaskan setiap tindakan, lelah atasi kecemasannya, dengarkan keluhan pasien 0B #elaskan pesien untuk membatasi akti$itasnya dan tidak turun dari tempat tidur, bantu pasien bila )3) dan ) 3 ! , jelaskan untuk tidak mengedan selama )3) dan napas dalam selama perubahan posisi • •
• • • • •
•
•
1B RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.
00 .inggikan kaki untuk m e ng h in d ar i t e ka n an d ib a ah l ut ut , b an tu p as i en u nt uk l at i ha n akti$/pasi$ 0* !aj i adan ya memar, ke" merahan pada ekstremitas dan ketiadaan nadi pedis 01 !aji adanya keracunan digitalis 02 )erika terapi &* sesuai program 0+ )erika terapi obat sesuai program seperti diuretik, v as od il at or , d i g o 9 i n , captopril, anti koagulan dll 04 )erikan cairan intravena an hindari cairan saline *
!eterbatasan akti$itas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara &* yang dipakai dan yang dibutuhkan, kelemahan, bed res yang lama/ immobilitas Data subyekti$ &s mengeluh lemah •
Data obyekti$ &s tammpak lemah !eperluan pasien dibantu •
•
.ujuan :asalah tidak terjadi atau dapat teratasi
0
!riteria hasil 6!%, VS dbn * -asien melakukan sendiri peraatan dirinya 3kt i$ it as pasien meningkat 1 secara bertahap tanpa keluhan • •
•
2
+
4 5 ?
A
0B
! aj i t a nd a" ta nd a v it a l sebelum dan sesudah me" lakukan akti$itas, terutama pada pasien yang mendapat terapi obat vasodi lator , diuretik, atau b" bl oc ke r Catat respon jantung paru terhadap akti$itas Catat adanya takikardi, dispnea, dia$oresis, disritmia !aji $aktor"$aktor yang me" nyebabkan ak ti $i ta s yang tidak toleran terhadap pasien Dekatk an meja sehingga mudah dijangkau -ertahankan keseimbangan a nt ar a a kt i$ it as d an istirahat =akukan program rehabilitasi a ta u a kt i$ i ta s s ec ar a bertahap sesuai dengan kesanggupan pasien =ibatk an keluarga dalam intervensi )erikan terapi &* sesuai program 3tur jarak pengobatan / prosedur dengan periode istirahat :onitor 6!% serial dan hasil thora9 $oto, rencana" kan ulang :onitor tanda"tanda lab ) ; 7 , = F ., S % & ./ - ., = DH , C re at i ni n, l ip id pro$ile
10 RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.
1
%angguan keseimbangan cairan kelebihan berhubung" an dengan penurunan $ i l t r a si g l o m er u l e r 'p e n u ru n a n c u r a h jantung / peningkatan produksi 3DH dan retensi air/ garam
.ujuan ) al an ce c ai ra n seimban g antara input dan output setelah dil aku kan tindakan peraatan !riteria hasil VS dbn )) normal .ak ada odema dan peningkatan #VSuara paru bersih #umlah ca ir an seimbang antara input dan output • •
Data obyekti$ &dema #V- meningkat )) meningkat 8onchi '(, heing '(, batuk '( .achipnea, orthopnea -aro9imal nocturnal dispnea Input > output • • • •
•
•
•
•
•
•
Data subyekti$ -asien mengeluh sesak napas •
2
8isiko tinggi gangguan pertukaran gas ber" hubungan dengan perubahan membran alveoli kapiler 'karena akumulasi cairan( Data obyekti$ 8onchi basah '(, he i ng '(, batuk '(, hi po9 ia , &* menurun , -C&* meningkat, saturasi &* menurun, sianosis, ortopnoe, 8o .hora9 odema •
.ujuan gangguan pertukar" an gas tidak terjadi kriteria hasil ) eb a s d a ri respiratory distress 'orthopnea, batuk, dyspnea, ronchi basah, heing tidak ada / hilang &ksigenasi jari gan adekuat •
•
0
:onitor urin output Catat keseimbangan caairan tiap hari * :on it or k ara kt er is ti k, arna dan konsentrasi urin 1 .i mb an g ) ) dan ukur lingkar perut 2 -ertahankan posisi ber" baring selama $ase akut + !aji adanya distensi pembuluh nadi leher dan peri$er Catat adanya odema anasarka 4 3uskultasi bunyi napas, catat adanya penurunan / suara napas ta mb ah an , seperti heing, ronchi dan crackles Catat ada" nya dispneu yang hebat, takipnoe, ortopnoe, -7D dan batuk 5 :onitor .D dan CV- 'jika terpasang( ? Catat peningkatan letargi, hipotensi dan kram otot A .inggikan kaki pada saat duduk, kaji permukaan kulit dan jaga tetap kering 0 B :onitor VS 0 0 :onitor hasil $oto thora9 dan lab seperti elektrolit, ureum, kreatinin, urin lengkap 0 * !onsultasikan dengan ahli gii untuk pemberian diet 8%D# 0 1 )e ri ka n t erap i o ba t sesuai program 0 3uskultasi bunyi napas, catat adanya ronchi dan h e i n g ! a ji a d an y a sesak na$as yang ber" tambah hebat, pengguna" an alat bantu perna$asan * !aji perubahan tingkat kesadaran 1 3jarkan pasien batuk e$ekti$ dan na$as dalam 2 3njurkan pasien untuk merubah posisi + )erikan posisi semi / high $ o le r da n be ri ka n ganjalan dibaah lengan 4 )erikan terapi &* sesuai program 5 :onitor <"8ay dada
1* RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.
? Data subyekti$ Dyspnea, letargi
A
•
+
8isiko tinggi ganggu" an integritas kulit ber" hubungan dengan berbaring yang lama, edema dan penurun" an per$usi jaringan
.ujuan -asien dapat mem" pertahankan integritas kulitnya
0
!riteria hasil .ak ada oedema, luka !ulit hangat dan kering .urgor kulit baik
*
•
•
1
•
2
+ 4 5 4
!urangnya pengetahuan pasien dan keluarga tentang k o nd i si p e ny a ki t , pengobatan dan diet makanan berhubung" an dengan kurangnya pengetahuan / salah p er se ps i t en ta ng h u bu n ga n a n ta r a $ungsi jantung dan penyakitnya Data penunjang -asien menanyakan tentang penyakitnya, c a ra p en go ba ta n serta diet yang harus dimakan
.ujuan -engetahuan pasien meni ngk at setelah dil aku kan tindakan peraatan
0
* 1
!riteria hasil -asien mengatakan t el ah m en ge rt i tentang penyakit, pengobatan, diet yang harus dimakan serta menunjukkan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam pengobatan
2
+
4
5
?
&bservasi tanda"tanda hipo9ia )erikan terapi obat sesuai program, diuretik , bronchodilator !aji keadaan kulit, catat adanya edema, penonjol" an tulang, sirkulasi, yang terganggu karena tertekan dan kegemukan =akukan masage dengan lotion pada daerah yang kemerahan/ tertekan 8ubah posi si pasien sesuai toleransi pasien )antu pasien untuk latihan pasi$/akti$ -ertahankan kebersihan diri pasien dan lingkungan kerapian alas tidur dan ganti jika kotor =akukan peraatan kulit Hindari pemberian terapi via im %unakan pelindung siku / tumit !aji persiapan pasien dan keluarga untuk mendapat" kan in$ormasi !aji tingk at pengetahuan pasien Diskusikan $ungsi jantung normal #elas kan perbedaan antara serangan jantung dan CHF Dis kusi kan tent ang pengobatan dalam tujuan, e$ek samping, rasional obat yang didapat, dosis, aktupemberian obat # el as ka n pe nt in gn ya m e n gu r a n gi k o n s um s i makanan yang banyak mengandung garam dan lemak # el as ka n pe nt in gn ya istirahat dan akti$itas yang seimbang dan bertahap sesuai dengan kesanggupan pasien Diskusikan $aktor"$aktor risiko yang perlu dihindari seperti merokok, diet tinggi garam dan lemak, akti$itas yang berlebihan
11 RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.
A
0B
00
0* 01
;langi kembali tanda dan gejala yang memerlukan tindakan segera untuk ke 8 S t e rd e ka t s e pe r ti edema sesak napas yang bertambah hebat, cepat lelah batuk, demam, )eri kesempatan pada pasien untuk menanyakan dan menyebutkan kembali .e ka n k a n p e n t i ng n y a untuk melaporkan adanya k era cun an d i g i t a l i s adanya gangguan pencernan dan mata, perubahan irama jantung dan CHF yang bertambah buruk 3njurkan pasien untuk rajin kontrol 3njurkan untuk mendemonstrasi" kan pemeriksaan puls, peru baha n ritme yang reguler / ireguler
