BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah Jantung merupakan organ berotot yang memompa darah lewat apembuluh darah oleh kontraksi berirama yang berulang. Jantung salah satu organ terpenting dalam tubuh yang apabila mengalami masalah dapat berakibat kepada kematian. Adapun salah satu jenis penyakit jantung adalah gagal jantung kongestif atau Kongestif Heart Failure (CHF). CHF adalah penurunan fungsi jantung yang menyebabkan berkurangnya suplai oksigen ke organorgan dan jaringan keseluruh tubuh (Black & Hawks, 2005). Menurut Smeltzer dan Bare (2001), CHF adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. CHF merupakan masalah kesehatan yang utama. Prevalensi gagal jantung di negara berkembang cukup tinggi dan makin meningkat. Menurut World Health Organization (WHO, 2004), jumlah penderita CHF di seluruh dunia pada tahun 2004 adalah 5,7 juta kasus (Anurogo, 2009). Di Amerika Serikat, CHF merupakan penyakit jantung klinis yang paling pesat pertumbuhannya dan mempengaruhi 2% dari populasi. Pada tahun 2006 di Amerika Serikat, 1,1 juta pasien dirawat di Rumah sakit karena gagal jantung dekompensasi, hampir dua kali lipat jumlah dilihat dari 15 tahun sebelumnya. Selain itu ada 3,4 juta kunjungan jalan rawat untuk CHF. Pada CHF yang didiagnosis terdapat sebanyak 550.000 kasus baru dan 300.000 kematian disebabkan oleh gagal jantung setiap tahun (Dumitru, 2011). Pada tahun 2010 terdapat lebih dari 5 juta orang Amerika dan 22 juta orang di seluruh dunia telah gagal jantung (Dhana, 2010). Berdasarkan data WHO (2004), Asia Tengggara merupakan wilayah yang memiliki jumlah penderita CHF tertinggi yaitu 1,4 juta kasus. Menurut Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah (RSJDP) Harapan Kita (2010), terjadi peningkatan kunjungan pasien mencapai 10 hingga 15% (Dewi, 2010). Data di RSUD Arifin Achmad menunjukkan bahwa jumlah penderita CHF yang dirawat, pada tahun 2009 yaitu sebanyak 166 kasus. Pada tahun 2010 penyakit CHF menempati urutan yang pertama terdapat 316 kasus (Medical Record RSUD Arifin Achmad, 2011). Berdasarkan data di poli rawat jalan penyakit jantung tahun 2010, penyakit CHF menempati urutan kedua dengan jumlah pasien sebanyak 181 kasus 1
setelah penyakit chronic iscemik heart
yaitu 377 kasus (Medical Record RSUD Arifin
Achmad, 2011). Peningkatan jumlah kasus gagal jantung di Indonesia dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor. Faktor perubahan gaya hidup seperti kebiasaan mengkonsumsi makanan manis, minuman berkafein, kurangnya konsumsi buah dan sayur dan kurangnya melakukan aktivitas dapat berpengaruh terjadinya CHF (Delima, 2009). Manifestasi klinik yang dapat timbul pada pasien dengan CHF yaitu dispnea , batuk, mudah lelah, denyut jantung cepat (tachykardia), kecemasan dan kegelisahan (Smeltzer & Bare, 2001). Dalam jurnal yang berjudul “Nurses’ Performance In Classifying Heart FailurePatients Based On Physical Exam: Comparison With Cardiologist’s Physical Exam And Levels Of N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide” dikatakan bahwa sampai saat ini peran perawat dalam managemen pasien gagal jantung hanya terfokus pada terapi, intervensi pendidikan dan perawatan diri pasien, sedangkandiagnosis dan pengkajian klinis pada pasien gagal jantung oleh perawat belum tereksplorasi dengan baik seperti halnya yang di lakukan oleh kardiologis. Pengkajian dan diagnosis ini menjadi sngat penting bagi perawat sendiri karena diagnosis dan pemeriksaan fisik prognosis dari pada penyakit gagal adalah untuk menentukan managemen perawatan klien.
B. Rumusan Masalah Bagaimana Asuhan Keperawatan pada klien dengan CHF?
C. Tujuan Untuk mengetahui bagaimana Asuhan Keperawatan pada klien dengan CHF.
2
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Definisi Congestive Heart Failure (CHF) Istilah gagal jantung secara sederhana berarti kegagalan jantung untuk memompa cukup darah untuk mencukupi kebutuhan tubuh (Guyton & Hall, 2006). Gagal jantung adalah suatu keadaan ketika jantung tidak mampu mempertahankan sirkulasi yang cukup bagi kebutuhan tubuh, meskipun tekanan pengisian vena normal (Muttaqin, 2009). Gagal jantung sering disebut gagal jantung kongestif, adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan oksigen dan nutrisi (Smeltzer & Bare, 2001).
B. Etiologi CHF Menurut Smeltzer & Bare (2001), etiologi dari CHF adalah sebagai berikut: Kelainan otot jantung. Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung. Sehingga hipertrofi otot jantung tidak dapat berfungsi secara normal, dan akhirnya akan terjadi gagal jantung. Peradangan dan penyakit miokardium degenaratif berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
3
Faktor sistemik. Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (misalnya demam), hipoksia dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik.
C. Manifestasi Klinik CHF Tanda dominan gagal jantung adalah meningkatnya volume intravaskuler. Kongesti jaringan terjadi akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat turunnya curah jantung pada kegagalan jantung. Peningkatan tekanan vena pulmonalis dapat menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli, akibatnya terjadi edema paru yang dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek. Meningkatnya tekanan vena sistemik dapat mengakibatkan edema prifer umum dan penambahan berat badan (Smeltzer & Bare, 2001). 1. Gagal jantung sisi kiri dan kanan Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal ventrikel kiri paling sering mendahului gagal ventrikel kanan. Gagal ventikel kiri murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel berpasangan atau sinkron, maka kegagalan salah satu ventrikel dapat mengakibatkan penurunan perfusi jringan. Tetapi manifestasi kongesti dapat berbeda tergantung pada kegagalan ventrikel mana yang terjadi. 2. Gagal jantung kiri Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong kejaringan paru. Manifestasi klinis yang terjadi meliputi dispnu, batuk, mudah lelah, denyut jantung cepat (takikardi) dengan bunyi jantung S 3, kecemasan dan kegelisahan. 3. Gagal jantung kanan Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasi semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena. Manifestasi klinis yang tampak meliputi edema ekstremitas bawah (edema dependen), yang biasanya merupakan pitting edema, pertambahan berat badan,
4
hepatomegali (pembesaran hepar), distensi vena leher, asites (penimbunan cairan didalam rongga peritoneum), anoreksia dan mual, nokturia dan lemah.
D. Patofisiologi CHF Lokasi organ di jantung yang sering terkena dengan CHF ialah ventrikel (bilik) kiri (Muttaqin, 2009). Ventrikel kiri mempunyai tugas yang paling berat. Jika ventrikel kiri tidak mampu memompakan darah, maka akan timbul 2 hal: 1. Darah yang tinggal didalam bilik kiri akan lebih banyak pada akhir sistole daripada sebelumnya dan karena pengisian saat sistole berlangsung terus, maka akan terdapat lebih banyak darah di dalam bilik kiri pada akhir diastole. Peninggian volume dari salah satu ruang jantung, dalam hal ini bilik kiri (preload). Jika penyakit jantung berlanjut, maka diperlakukan peregangan yang makin lama makin besar untuk menghasilkan energy yang sama. Pada satu saat akan terjadi bahwa peregangan diastolic yang lebih besar tidak lagi menghasilkan kontraksi yang lebih baik dan jantung akan gagal melakukan fungsinya (dekompensasi). 2. Jika bilik kiri tidak mampu memompakan darahnya yang cukup
ke aorta untuk
memenuhi kebutuhan dari organ yang terletak di perifer, berarti curah jantung sangat rendah. Curah jantung yang rendah menimbulkan perasaan lesu. Gagal jantung kanan
Gagal jantung kiri
Gagal pompa ventrikel kanan
gagal pompa ventrikel kiri
curah jantung kanan
tek. ventrikel kiri
tek. akhir distol ventrikel kanan
curah jantung kiri
tek. Atrium kanan (bendungan atrium kanan)
tek. atrium kiri & bendungan atrium kiri
tek. vena cava (bendungan vena sistemik)
tek. vena pulmonalis & bendungan vena pulmonalis
Hambatan vena balik (bendungan sistemik)
Gangguan keseimbangan suplai O2 dg kebutuhan
bendungan paru tek. rata rata arteri pulmonalis & bendungan arteri pulmonal
5
Gagal Jantung (CHF)
perubahan kontraktilitas jtg curah jantung menurun
sekresi renin yg berlebihan
aliran darah tidak efektif
angiotensin I-II
vasokontriksi ginjal
aldosteron
fungsi glomerulus
Reabsorpsi Na+ di tubulus distal
reabsorpsi Na+ dan H2O
sekresi ADH , adsorpsi H2O pd tubulus distal
retensi ginjal vol plasma intoleransi cairan odema kelebihan cairan Sumber: (Muttaqin, 2009)
E. Evaluasi Diagnostik CHF Diagnostik sangat perlu ditegakkan sebelum mulai memberikan penatalaksanaan. Alat diagnostic dasar untuk gagal jantung semuanya bersifat non-invasif, yaitu ekokardiografi, elektrokardiografi (EKG), dan foto sinar X dada (Muttaqin, 2009). 1. Ekokardiografi Ekokardiografi sebaiknya digunakan sebagai alat pertama dalam diagnosis dan manajemen gagal jantung. Sifatnya tidak invasive, dan segera dapat memberikan diagnosis disfungsi jantung serta informasi yang berkaitan dengan penyebabnya. Pemeriksaan ekokardiografi dapat digunakan untuk memperkirakan ukuran dan fungsi ventrikel kiri. 2. Rontgen Dada Foto sinar X dada posterior dan anterior dapat menunjukkan adanya hipertensi vena, edema paru, atau kardiomegali. Bukti pertama adanya peningkatan tekanan vena paru adalah adanya diversi aliran darah ke daerah atas dan adanya peningkatan ukuran pembuluh darah.
6
3. Elektrokardiografi Meskipun memberikan informasi yang berkaitan dengan penyebab, EKG tidak dapat menunjukkan gambaran yang spesifik. EKG normal menimbulkan kecurigaan akan adanya diagnosis yang salah. Gambar EKG pada klien gagal jantung:
Sumber: Samudera-fox.com Pada pemeriksaan EKG pada klien gagal jantung di atas, ditemukan kelainan EKG, yaitu: 1. Tidak menunjukkan adanya RBBB atau LBBB. 2. Terdapat depresi ST dan T inversi pada V1-V5, menunjukkan adanya penyakit jantung iskemik. 3. Terdapat S yang dalam pada V1-V3, menunjukkan adanya hipertrofi ventrikel kiri karena adanya beban tekanan (adanya stenosis aorta dan penyakit jantung hipertensi).
F. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi pada Kasus CHF secara Teoritis Menurut Muttaqin (2009) berdasarkan patofisiologi dan dari pengkajian, diagnosis keperawatan utama untuk klien gagal jantung adalah sebagai berikut: 1. Aktual/risiko tinggi menurunnya curah jantung yang berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama, dan konduksi elektrikal. 2. Aktual/risiko tinggi nyeri dada yang berhubungan dengan kurangnya suplai darah ke miokardium, perubahan metabolisme, dan peningkatan produksi asam laktat. 7
3. Aktual/risiko tinggi kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan cairan, kongesti paru sekunder, perubahan membrane kapiler alveoli, dan retensi cairan interstisial. 4. Aktual/ resiko tinggi pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan pengenbangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru. 5. Aktual/ risiko tinggi gangguan perfusi perifer yang berhubungan dengan menurunnya curah jantung. 6. Aktual/risiko tinggi penurunan tingkat kesadaran yang berhubungan dengan penurunan aliran darah keotak. 7. Aktual/risiko tinggi tehadap kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan perfusi organ. 8. Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan sekunder penurunan curah jantung. 9. Aktual/risiko tinggi perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan penurunan intake, mual, anoreksia. 10. Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur yang berhubungan dengan adanya sesak napas. 11. Aktual/risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan pusing dan kelemahan. 12. Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, peurunan status kesehatan, situasi krisis, ancaman, atau perubahan kesehatan. 13. Aktual/risiko tinggi konstipasi yang berhubungan dengan penurunan intake, serat dan penurunan bising usus. 14. Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis penyakit, gambaran diri yang salah, perubahan peran. 15. Risiko ketidakpatuhan terhadap aturan terapeutik yang berhubungan dengan tidak mau menerima perubahan pola hidup yang sesuai.
Intervensi: Dx 1: Aktual/risiko tinggi menurunnya curah jantung yang berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama, dan konduksi elektrikal. Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam penurunan curah jantung dapat teratasi dan menunjukan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau tulang dan bebas gejala gagal jantung (seperti barameter hemodinamik dalam batas normal, keluaran urin adekuat). 8
Intervensi Kaji dan laporkan tanda penurunan curah jantung (nilai normal curah jantung pada orang dewasa 3 liter/menit). Periksa keadaan klien dengan mengauskultasi nadi apical. Catat bunyi jantung.
Palpasi nadi perifer. Istirahatkan klien dengan tirah baring optimal (mengurangi aktivitas).
Atur posisi tirah baring yang ideal. Kepala tempat tidur harus dinaikkan 20 sampai 30 cm atau klien didudukkan dikursi. Kaji perubahan pada sensorik. Contoh: letargi, cemas, dan depresi. Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan yang tenang. Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul/masker sesuai dengan indikasi. Kolaborasi untuk pemberian obat. a. Diuretic, furosemid (lasix), spironolakton (aldakton)
b. Vasodilator, contoh nitrat (isosorbide dinitrat, isodril)
Rasional Kejadian mortalitas dan morbiditas sehubungan dengan MI yang lebih dari 24 jam pertama.
Biasanya terjadi takikardia meskipun pada saat istirahat untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel. S1dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa, irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke dalam serambi yang distensi murmur dapat menunjukkan inkompetensi/stenosis mitral. Penurunan curah jantung menunjukkan menurunnya nadi, radial, popliteal, dorsalis pedis, dan postibial. Oleh karena jantung tidak dapat diharapkan untuk benarbenar istrahat untuk sembuh seperti luka pada patah tulang, maka hal terbaik yang dilakukan adalah mengistirahatkan klien. Melalui inaktivitas, kebutuhan pemompaan jantung diturunkan. Klien dengan gagal jantung kongestif dapat berbaring untuk mengurangi kesulitan bernapas dan mengurangi jumlah darah yang kembali ke jantung sehingga dapat mengurani kongesti paru. Dapat menunjukkan tidak adekuatnya perfusi serebral sekunder terhadap penurunan curah jantung. Stres emosi menghasilkan vasokontriksi yang terkait, meningkatkan tekanan darah, dan meningkatkan frekuensi/kerja jantung. Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokardium guna melawan efek hipoksia/iskemia. Banyaknya obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas, dan menurunkan kongesti. Penurunan preload paling banyak digunakan dalam mengobati pasien dengan curah jantung relatif normal ditambah dengan gejala kongesti diuretic blok reabsorbsi diuretic, sehingga mempengarui reabsorpsi natrium dan air. Vasodilator digunakan untuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi (vasodilator), dan tahanan vascular sistemik (arteridilator, juga kerja ventrikel).
9
c. Digoxin (ianoxin)
d. Captopril (capoten), lisinopril (prinivil), enapril (vasotec)
e. Morfin sulfat
f. Tranqulilizer/sedative g. Antikoagulan, contoh heparin dosis rendah warfarin (Coumadin) h. Pemberian cairan IV, pembatasan jumlah total sesuai dengan indikasi, hindari cairan garam Pantau seri EKG dan perubahan foto dada.
Meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan volume sirkulasi (vasodilator) dan tahanan vaskuler sistemik (arteriodilator) juga kerja ventrikel. Meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan konduksi dan memperlambat periode refraktori angiotensin dalam paru serta menurunkan vasokontriksi, SVR, dan TD Penurunan tahanan vascular dan aliran balik vena/menurunkan kerja miokard, menghilangkan cemas dan mengistirahatkan sirkulasi umpan balik cemas pengeluaran katekolamin vasokontriksi cemas. Meningkatkan istirahat/relaksasi dan menurunkan kebutuhan oksigen serta keja miokard. Dapat digunakan secara profilaksis untuk mencegah pembentukan thrombus/emboli pada adanya faktor risiko seperti statis vena, tirah baring, disritmia jantung, dan riwayat episode sebelumnya. Oleh karena adanya peningkatan tekanan ventrikel kiri, pasien tidak dapat menoleransi peningkatan volume cairan (preload). Depresi segmen ST dan datarnya gelombang T dapat terjadi karena peningkatan kebutuhan oksigen. Foto dada dapat menunjukkan pembesaran jantung dan perubahan kongesti pulmonal.
Dx 2: Aktual/risiko tinggi nyeri dada yang berhubungan dengan kurangnya suplai darah ke miokardium, perubahan metabolisme, dan peningkatan produksi asam laktat. Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam tidak ada keluhan dan terdapat penurunan respon nyeri dada. Intervensi Rasional Catat karakteristik nyeri, lokasi, Variasi penampilan dan perilaku klien karena nyeri intensitas, lama dan terjadi sebagai temuan pengkajian. penyebarannya. Anjurkan kepada klien untuk Nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang melaporkan nyeri dada segera. berdampak pada kematian mendadak. Lakukan manajemen nyeri keperawatan: Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 ke a. Atur posisi fisiologis, seperti jaringan yang mengalami iskemia. semi fowler b. Istirahatkan klien Istirahat akan menurunkan kebutuhan O2 jaringan perifer, sehingga kebutuhan miokardium menurun dan akan meningkatkan suplai darah dan oksigen ke miokardium yang membutuhkan O2 untuk menurunkan iskemi. 10
c. Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul atau masker sesuai dengan indikasi d. Manajemen lingkungan: lingkungan tenang dan batasi pengunjung e. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam f. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri
g. Lakukan manajemen sentuhan
Kolaborasi pemberian terapi farmakologis antiangina.
a. Antiangina (nitrogliserin) b. Analgesic, morfin 2-5 mg intravena c. Penyekat beta. Contoh: atenolol, tonormin, pindolol, visken propanolol (inderal) d. Penyekat saluran kalsium. Contoh: verafamil (calan), diltiazen (prokardi)
Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardium sekaligus mengurangi ketidaknyamanan sampai dengan iskemia. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan. Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringan otak. Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorphin dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri. Masase ringan dapat meningkatkan aliran darah kemudian dengan otomatis membantu suplai darah dan oksigen ke area nyeri serta menurunkan sensasi nyeri. Obat-obat antiangina bertujuan untuk meningkatkan aliran darah, baik dengan menambah suplai oksigen atau dengan mengurangi kebutuhan miokardium akan oksigen. Nitrat berguna untuk kontrol nyeri dengan efek vasodilatasi koroner. Menurunkan nyeri hebat, memberikan sedasi, dan mengurangi kerja miokard. Obat-obat ini berfungsi sebagai antiangina, karena mengurangi denyut jantung dan kontraktilitas miokardium. Obat ini menurunkan kebutuhan pemakaian oksigen, sehingga rasa nyeri angina mereda. Kalsium mengaktivasi kontraksi miokardium serta menambah beban kerja dan keperluan jantung akan oksigen. Penghambat kalsium menurunkan kontraktilitas jantung (efek inotropik negatif) dan beban kerja jantung, sehingga mengurangi keperluan jantung akan oksigen.
Dx 3: Aktual/risiko tinggi kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan cairan, kongesti paru sekunder, perubahan membran kapiler alveoli, dan retensi cairan interstisial. Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam tidak ada keluhan sesak atau terdapat penurunan respon sesak napas. Intervensi Rasional Berikan tambahan O2 6 Untuk meningkatkan konsentrasi O2 dalam proses liter/menit. pertukaran gas. Koreksi keseimbangan asam Mencegah asidosis yang dapat memperberat fungsi basa. pernapasan. Cegah atelektasis dengan Kongesti yang berat akan memperburuk proses 11
melatih batuk efektif dan napas dalam. Kolaborasi: RL 500 cc/24 jam Digoxin 1-0-0 Furosemid 2-1-0
pertukaran gas sehingga berdampak pada timbulnya hipoksia. Meningkatkan kontraktilitas otot jantung sehingga dapat mengurangi timbulnya edema dan dapat mencegah gangguan pertukaran gas. Membantu mencegah terjadinya retensi cairan dengan menghambat ADH.
Dx 4: Aktual/risiko tinggi pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan pengenbangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru. Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi perubahan pola napas. Intervensi Rasional Auskultasi bunyi napas (krakles). Indikasi edema paru sekunder akibat dekompensasi jantung. Kaji adanya edema. Curiga gagal kongestif/kelebihan volume cairan. Ukur intake dan output. Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air, dan penurunan keluaran urine. Timbang berat badan. Perubahan tiba-tiba dari berat badan menunjukkan gangguan keseimbangan cairan. Kolaborasi: a. Berikan diet tanpa garam Natrium meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan volume plasma yang bedampak terhadap peningkatan beban kerja jantung dan akan membuat kebutuhan miokardium meningkat. b. Berikan diuretic, contoh: Diuretic bertujuan untuk menurunkan volume plasma furosemid, sprinolakton, dan dan menurunkan retensi cairan di jaringan, sehingga hidronolakton menurunkan resiko terjadinya edema paru. c. Pantau data laboratorium, Hipokalemi dapat membatasi keefektifan terapi. elektrolit kalium Dx 5: Aktual/risiko tinggi gangguan perfusi perifer yang berhubungan dengan menurunnya curah jantung. Tujuan: Dalam waktu 2 x 24 jam perfusi perifer meningkat. Intervensi Rasional Auskultasi TD. Bandingkan kedua Hipotensi dapat terjadi juga disfungsi ventrikel, lengan; ukur dalam keadaan hipertensi juga fenomena umum yang berhubunga berbaring, duduk, atau berdiri bila dengan nyeri cemas karena pengeluaran katekolamin. memungkinkan. Kaji warna kulit, suhu, sianosis, Mengetahui derajat hipoksemia dan peningkatan nadi perifer, dan diaphoresis tahanan perifer. secara teratur. Kaji adanya kongesti hepar pada Sebagai dampak gagal jantung kanan, jika berat akan abdomen kanan atas. ditemukan adanya tanda kongesti. Pantau urine output. Penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya 12
Catat adanya murmur.
Pantau frekuensi jantung dan irama. Berikan makanan kecil/mudah dikunyah, batasi asupan kafein. Kolaborasi: Pertahankan cara masuk heparin (IV) sesuai indikasi
produksi urine, pemantauan yang ketat pada produksi urine < 600 ml/hari merupakan tanda-tanda terjadinya syok kardiogenik. Menunjukkan gangguan aliran darah dalam jantung (kelainan katup, kerusakan septum, atau vibrasi otot papilar). Perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan komplikasi disritmia. Makanan besar dapat meningkatkan kerja miokardium. Kafein dapat merangsang langsung ke jantung sehingga meningkatkan frekuensi jantung. Jalur yang paten untuk pemberian obat darurat.
Dx 6: Aktual/risiko tinggi penurunan tingkat kesadaran yang berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak. Tujuan: Dalam waktu 2 x 24 jam tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran dan dapat mempertahankan cardiac output secara adekuat guna meningkatkan perfusi jaringan otak. Intervensi Rasional Kaji status mental klien (tanyakan Mengetahui derajat hipoksia pada otak. bagaimana perasaan klien) secara teratur. Observasi perubahan sensori dan tingkat Bukti actual terhadap penurunan aliran darah kesadaran pasien yang menunjukkan ke jaringan serebral adalah adanya perubahan penurunan perfusi otak (gelisah, respons sensori dan penurunan tingkat confuse/bingung, apatis, somnolen). kesadaran fase akut dari kegagalan yang harus diawasi secara ketat. Kurangi aktivitas yang merangsang Respon valsava akan meningkatkan beban timbulnya respon valsava/aktivitas. jantung sehingga akan menurunkan curah Contoh: mengedan, membaca, dan lainjantung ke otak. lain. Catat adanya keluhan pusing. Keluhan pusing merupakan manifestasi penurunan suplai darah ke jaringan otak yang parah. Pantau frekuensi jantung dan irama. Perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan komplikasi disritmia. Kolaborasi: Pertahankan cara masuk heparin (IV) Jalur yang paten penting untuk pemberian pbat darurat. sesuai indikasi Dx 7: Aktual/risiko tinggi tehadap kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan perfusi organ. Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan sistemik. 13
Intervensi Rasional Kaji adanya edema ekstremitas. Curiga gagal kongestif/kelebihan volume cairan. Kaji tekanan darah. Sebagai salah satu cara untuk mengetahui peningkatan jumlah cairan yang dapat diketahui dengan meningkatkan beban kerja jantung yang dapat diketahui dari meningkatnya tekanan darah. Kaji distensi vena jugularis. Peningkatan cairan dapat membebani fungsi ventrikel kanan yang dapat dipantau melalui pemeriksaan tekanan vena jugularis. Ukur intake dan output Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air, dan penurunan keluaran urin. Timbang berat badan. Perubahan tiba-tiba dari berat badan menunjukkan gangguan keseimbangan cairan. Beri posisi yang membantu Meningkatkan venous return dan mendorong berkurangnya drainase ektremitas, lakukan edema perifer. latihan gerak pasif. Kolaborasi: a. Berikan diet tanpa garam Natrium meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan volume plasma yang bedampak terhadap peningkatan beban kerja jantung dan akan membuat kebutuhan miokardium meningkat. b. Berikan diuretic, contoh: Diuretic bertujuan untuk menurunkan volume plasma dan furosemid, sprinolakton, dan menurunkan retensi cairan di jaringan, sehingga hidronolakton menurunkan resiko terjadinya edema paru. c. Pantau data laboratorium, Hipokalemi dapat membatasi keefektifan terapi. elektrolit kalium Dx 8: Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan sekunder dari penurunan curah jantung Tujuan: Aktivitas sehari-hari klien terpenuhi dan meningkatnya kemampuan beraktivitas. Intervensi Rasional Catat frekuensi jantung, irama, Respon klien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan dan perubahan TD, selama dan adanya penurunan oksigen miokard. sesudah aktivitas. Tingkatkan istirahat batasi Menurunkan kerja miokard/konsumsi oksigen. aktivitas, dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat. Anjurkan klien untuk Dengan mengejan dapat mengakibatkan bradikardi, menghindari peningakatan menurunkan curah jantung dan takikardi, serta peningkatan tekanan obdomen, misal: TD. mengejan saat defekasi. Perahankan klien pada posisi Untuk mengurangi beban jantung. tirah baring sementara sakit akut. Tingkatkan klien duduk di Untuk meningkatkan venous return. 14
kursi dan tinggikan kaki klien. Pertahankan rentang gerak pasif selama sakit kritis. Evaluasi tanda vital saat kemajuan aktivitas terjadi. Berikan waktu istirahat diantara waktu aktivitas. Pertahankan penambahan O2 sesuai kebutuhan. Selama aktivitas kaji EKG, dispnea, sianosis, kerja dan frekuensi nafas, serta keluahan subjektif. Berikan diet sesuai kebutuhan (pembatasan air dan Na). Rujuk ke program rehabilitasi jantung.
Meningkatkan kontraksi otot sehingga membantu venous return. Untuk mengetahui fungsi jantung bila dikaitkan dengan aktivitas. Untuk mendapatkan cukup waktu resolusi bagi tubuh dan tidak terlalu memaksa kerja jantung. Untuk meningkatkan oksigen jaringan. Melihat dampak dari aktivitas terhadap fungsi jantung.
Untuk mencegah retensi cairan dan edema akibat penurunan kontraktilitas jantung. Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardium sekaligus mengurangi ketidaknyamanan sampai dengan iskemia.
Dx 9: Aktual/risiko tinggi perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan penurunan intake, mual, dan anoreksia. Tujuan : Dalam waktu 3 x 24 jam terdapat penngkatan dalam pemenuhan nutrisi. Intervensi Rasional Jelaskan tentang manfaat Dengan pemahaman klien akan lebih kooperatif mengikuti makan bila dikaitkan dengan aturan. kondisi klien saat ini. Anjurkan agar klien memakan Untuk menghindari makanan yang justru dapat makanan yang disediakan di mengganggu proses penyembuhan klien. rumah sakit. Berikan makanan dalam Untuk meningkatkan selera dan mencegah mual, keadaan hangat dan porsi kecil. mempercepat perbaikan kondisi, serta mengurangi beban kerja jantung. Libatkan keluarga dalam Klien kadang kala mempunyai selera makan yang sudah penuhan nutrisi tambahan yang terbiasa sejak di rumah, dengan bantuan keluarga dalam tidak bertentangan dengan penuhan nutrisi dengan tidak bertentangan dengan pola diet penyakitnya. akan meningkatkan pemenuhan nutrisi. Lakukan dan anjurkan Higiene oral yang baik akan meningkatkan nafsu makan perawatan mulut sebelum dan klien. sesudah makan serta sebelum dan sesudah intervensi pemeriksaan per oral. Beri motivasi dan dukungan Meningkatkan secara psikologis. psikologis. Kolaborasi: Meningkatkan pemenuhan sesuai dengan kondisi klien. Dengan ahli nutrisi tentang 15
pemenuhan diet klien. Pemberian multivitamin.
Memenuhi asupan vitamin yang kurang dari penurunan asupan nutrisi secara umum dan memperbaiki daya tahan.
Dx 10: Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur yang berhubungan dengan adanya sesak napas. Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam keluhan gangguan pemenuhan tidur berkurang. Intervensi Rasional Catat pola istirahat dan tidur Variasi penampilan dan perilaku klien dalam pemenuhan klien siang dan malam hari. istirahat serta tidur sebagai temuan pengkajian. Atur posisi fisiologis, seperti Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 dan rasa semi fowler. nyaman. Berikan oksigen tambahan Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pejadi dengan nasal kanula atau pemakaian miokardium sekaligus mengurangi masker sesuai dengan indikasi. ketidaknyamanan dan terjadi iskemia. Manajemen lingkunagan: Lingkungan yang tenang, klien akan menurunkan stimulasi lingkungan tenang dan batasi nyeri eksternal dan batasan pengunjung akan membantu pengunjung. klien dalam melakukan istirahat psikologis. Ajarkan teknik distraksi Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan sebelum tidur. persepsi nyeri dan efektif pada klien yang sudah mengalami penurunan tingkat sesak. Lakukan manajemen sentuhan. Manajemen sentuhan pada klien yang insomnia berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan stimulus eksternal, massage ringan dapat meningkatkan aliran darah dan dengan otomatis membantu proses oksigen. Kolaborasi pemberian obat Meningkatkan istirahat/relaksasi dan membantu klien sedative. dalam memenuhi kebutuhan tidur. Dx 11: Aktual/ resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan pusing dan kelemahan. Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi cedera pada klien. Intervensi Rasional Catat pola istirahat dan tidur Variasi penampilan dan perilaku klien dalam pemenuhan klien siang dan malam hari. istirahat dan sebagai temuan pengkajian. Pantau adanya pengaman pada tempat tidur klien. Atur posisi fisiologis, seperti semi fowler. Manajemen lingkungan: lingkungan tenang dan batasi pengunjung.
Tempat tidur dengan adanya pengaman/pagar tempat tidur dapat mencegah klien jatuh pada saat gelisah dan mengalami kelemahan. Posisi fisiologis asupan akan meningkatkan O2 dan rasa nyaman. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan batasan pengunjung akan membantu klien dalam melakukan istirahat psikologis.
16
Dx 12: Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian. Tujuan: Dalam waktu 1x24 jam kesemasan klien berkurang terhadap tindakan dan wajah rileks. Intervensi Rasional Bantu klien mengekspresikan Cemas berkelanjutan dampak serangan jantung perasaan marah, kehilangan, selanjutnya. dan takut. Kaji tanda verbal dan Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan rasa agitasi, nonverbal kecemasan, marah dan gelisah. dampingi klien dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak. Hindari konfrontasi Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan (menentang klien). kerja sama, dan mungkin memperlambat penyembuhan. Mulai melakukan tindakan Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu. untuk mengurangi kecemasan, beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat. Orientasikan klien terhadap Orientasi dapat menurunkan kecemasan. prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan. Beri kesempatan kepada klien Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran untuk mengungkapkan yang tidak diekspresikan. ansietasnya. Berikan privasi untuk klien dan Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih klien untuk orang terdekat. melayani aktivitas dan pengalihan (misalnya membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi. Kolaborasi: Berikan anti cemas Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan. sesuai indikasi, contohnya diazepam. Dx 13: Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan prognisis penyakit gambaran diri yang salah dan perubahan peran. Tujuan : Dalam waktu 1 x 24 jam klien mampu mengembangkan koping yang positif. Intervensi Rasional Kaji perubahan dari gangguan Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana persepsi dan hubungan dengan perawatan atau pemilihan intervensi. derajat ketidakmampuan. Identifikasi arti kehilangan atau Beberapa klien dapat menerima dan mengatur perubahan disfungsi pada klien. fungsi secara efektif dengan sedikit penyesuaian diri. G. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan Penatalaksanaan Medis menurut Muttaqin (2009) adalah sebagai berikut: 1. Pemberian oksigen 17
Pemenuhan oksigen akan mengurangi kebutuhan miokardium dan memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. 2. Terapi nitrat dan vasodilator Terapi nitrat untuk memperbaiki prognosis gagal jantung. Terapi vasodilator parenteral (nitrogliserin parenteral ) memerlukan pemantauan hemodinamik yang akurat dari tekanan irisan arteri dan pulmonal serta penggunaan pompa infus untuk menitrasi dengan cermat dosis yang diberikan. 3. Diuretik Diuretic memiliki efek antihipertensi dengan meningkatkan pelepasan air dan garam natrium. Menyebabkan cairan dan merendahkan tekanan darah. Diuretic yang meningkatkan eksresi kalium digolongkan sebagai diuretic yang tidak menahan kalium dan diuretic yang menahan kalium disebut diuretic hemat kalium. 4. Digitalis Digitalis adalah obat utama untuk meningkatkan kontraktilitas. Pada kegagalan jantung, digitalis memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan kekuatan kontraksi serta peningkatan efisiensi jantung. 5. Intropik positif: dopamine dan dobutamin (dobutrex) Dopamine bisa juga digunakan untuk meningkatkan denyut jantung pada keadaan bradikardi. Dobutamin (dobutex) adalah suatu obat simpatomimetik dengan kerja beta 1 adrenergik. Efek beta 1 termasuk meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium dan meningkatkan denyut. Dobutamin merupakan indikasi pada keadaan syok apabila ingin didapatkan perbaikan curah jantung dan kemampuan kerja jantung secara menyelurh. 6. Sedatif Pada keadaan gagal jantung berat, pemberian sedatif untuk mengurangi kegelisahan dapat diberikan. Dosis Phenobarbital 15-30 mg 4 kali sehari dengan tujuan mengistirahatkan klien dan memberi relaksasi pada klien.
Penatalaksanaan Keperawatan: 1. Menganjurkan untuk merubah gaya hidup. Rasional: Pengaturan nutrisi dan penurunan berat badan kegemukan. 18
pada penderita dengan
2. Memberikan pengetahuan pentingnya berolahraga. Rasional: Mempunyai efek yang positif terhadap otot skeletal, fungsi otonom, endotel serta neurohormonal dan juga terhadap sensitifitas insulin. 3. Membatasi asupan natrium. Rasional: Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau mengurangi edema, seperti pada hipertensi atau gagal jantung. 4. Menganjurkan diet Rasional: Agar kerja dan keteganggan otot jantung minimal, dan status nutrisi terpelihara, sesuai dengan selera dan pola makan klien. Klien yang dibatasi diet natriumnya juga hartus diingatkan untuk tidak meminum obat-obat tanpa resep seperti antasida, sirup obat batuk, pencahar, penenang, atau pengganti garam 5. Memberikan dukungan psikologis. Rasional: Ketakutan dan kecemasan yang berlebihan merupakan gambaran utama pada edema paru. Asuhan keperawatan harus disusun untuk memperbanyak kehadiran perawat disisi tempat tidur klien. Klien harus sering diberi informasi yang mudah dan ringkas mengenai apa yang telah dilakukan untuk merawat penyakitnya dan bagaimana ia harus berespons.
Kata-kata Sulit: 1. Ateroskleresis koroner: Istilah umum untuk beberapa penyakit dimana dinding arteri menjadi lebih tebal dan kurang lentur. 2. Hipertensi sistemik atau pulmonal: Peningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. 3. Asidosis: Suatu keadaan dimana adanya peningkatan asam didalam darah yang disebabkan oleh berbagai keadaan dan penyakit tertentu yang mana tubuh tidak bisa mengeluarkan asam dalam mengatur keseimbangan asam basa. 4. Preload: Jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung. 5. Afterload: Besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriol.
19
6. Kongesti paru: Vascular paru menerima darah yang berlebihan dari ventrikel kanan, yang tidak dapat diakomodasi oleh jantung kiri. 7. Kontraktilitas: Kemampuan otot-otot jantung untuk mengembang dan menguncup. 8. Ortopnea: Ketidakmampuan berbaring datar karena dispnu, adalah keluhan umum lain dari dari gagal ventrikel kiri yang berhubungan dengan kongesti vascular pulmonal. 9. Dispnea: Perasaan sulit bernafas dan dan biasanya merupakan gejala utama dari penyakit kardiopulmonal. 10. Pitting edema: Edema yang akan tetap cekung bahkan setelah penekanan ringan dengan ujung jari, baru jelas terlihat setelah terjadi retensi cairan paling tidak sebanyak 4,5 kg.
Pertanyaan: 1. Mengapa klien dengan CHF mengeluh sesak napas? 2. Mengapa klien dengan CHF sering buang air kecil dan susah tidur di malam hari? 3. Mengapa edema dan penambahan berat badan dialami klien CHF?
20
BAB III KASUS
A. Uraian Kasus Seorang laki-laki berusia 69 tahun dirawat di ruang Medikal Bedah RSUD Pekanbaru dengan keluhan sejak 2 hari yang lalu mengalami sesak nafas apalagi pada malam hari. Sesak nafas dan batuk sering disertai nyeri dada sebelah kanan dengan skala nyeri 6. Pasien kelihatan lemah dan pucat. Sudah 3 hari tidak bisa tidur nyenyak karena kalau terbaring Tn. C semakin sesak nafas. Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi. Pada pengkajian ditemukan kaki oedema derajat 4. Tanda-tanda vital BP : 180/100 mmHg, P : 105 x/i, RR : 34 x/i, T : 38,9o C.
B. Pengkajian Data Subjektif : 1. Klien mengatakan sesak nafas dan batuk disertai nyeri dada sebelah kanan. 2. Klien mengatakan sudah 3 hari tidak bisa tidur nyenyak karena kalau terbaring semakin sesak nafas. 3. Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
Data Objektif : 1. Klien terlihat pucat dan lemah 2. Kaki oedema derajat 4 3. Tanda-tanda vital, BP: 180/100 mmHg, P : 105 x/i, RR : 34 x/i, T : 38,9oC
C. Analisa Data No.
Data
Etiologi
1.
DS : - Klien mengatakan sesak nafas dan batuk sering disertai nyeri dada sebelah kanan (skala nyeri 6). -Klien mengatakan sudah 3 hari tidak bisa
Hipertensi Nekrosis sel otot jantung
Hipertrofi ventrikel
21
Masalah Keperawatan Penurunan curah jantung
tidur nyenyak karena kalau terbaring semakin sesak nafas. - Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi. DO :- Tanda-tanda vital BP : 180/100 mmHg P : 105 x/i RR : 34 x/i T : 38,9o C
Disfungsi diastolic, sistolik, iskemia miokard, dan aritmia Gagal jantung Curah jantung menurun Penurunan kontraktilitas miokard Aliran tidak adekuat ke jantung dan otak
Penurunan curah jantung 2.
DS : - Klien mengatakan sesak nafas dan batuk DO : - Tanda-tanda vital BP : 180/100 mmHg P : 105 x/i RR : 34 x/i T : 38,9o C
Kongesti pulmonalis meningkat
Pola nafas tidak efektif
Tekanan hidrostatik lebih besar dari tekanan osmotik Perembesan cairan ke alveoli Kerusakan pertukaran gas Edema paru Pengembangan paru tidak optimal
Pola nafas tidak efektif 3.
DS : - Klien mengatakan nyeri dada sebelah kanan (skala nyeri 6). DO : - Tanda-tanda vital BP : 180/100 mmHg P : 105 x/i RR : 34 x/i T : 38,9o C
Curah jantung menurun Penurunan suplai O2 ke miokardium Perubahan metabolisme miokardium
Nyeri dada 22
Nyeri dada
4.
5.
DS : - Klien mengatakan sudah 3 hari tidak bisa tidur nyenyak karena kalau terbaring semakin sesak nafas (skala nyeri 6). DO : - Klien terlihat lemah dan pucat. - Tanda-tanda vital BP : 180/100 mmHg P : 105 x/i RR : 34 x/i T : 38,9o C DS : DO : - Klien kelihatan lemah dan pucat - Kaki oedema derajat 4 - Tanda-tanda vital BP : 180/100 mmHg P : 105 x/i RR : 34 x/i T : 38,9o C
Pola nafas tidak efektif Gangguan oksigenasi jaringan
Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
Menghambat O2 ke jaringan dan organ Lemah dan pucat
Gagal jantung
Intoleransi aktivitas
Curah jantung menurun Penurunan kontraktilitas miokard
Aliran tidak adekuat ke jantung dan otak Kelemahan fisik
D. WOC Kasus Faktor Resiko
Peny. pada Miokard sendiri
Gangguan Mekanik Pada Miokard
Gangguan Irama Jantung
(Hipertensi)
Nekrosis sel otot jantung
Hipertrofi ventrikel
Disfungsi diastolic, sistolik, iskemia miokard, dan aritmia
23
Gagal Jantung Kanan
Gagal jantung
Curah jantung menurun
Gagal Jantung Kiri
Kongesti pulmonalis meningkat
Penurunan kontraktilitas miokard
Tekanan hidrostatik > tekanan osmotic
Aliran tidak adekuat ke jantung dan otak
Pembesaran cairan ke alveoli
Penurunann Curah Jantung
Edema paru
Penurunan suplai O2
Pengembangan
ke miokardium
paru
tidak optimal
Peningkatan hipoksia Pola Nafas tidak Efektif
jaringan miokardium
Perubahan metabolisme miokardium
Gangguan oksigenasi ke jaringan
Nyeri Dada Kelemahan fisik
Menghambat O2 ke Jaringan dan organ
Intoleransi Aktivitas Lemah dan pucat
Ggn. Pemenuhan Istirahat dan Tidur
24
E. Asuhan Keperawatan Dx 1: Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama, dan konduksi elektrikal. Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam penurunan curah jantung dapat teratasi dan menunjukan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau tulang dan bebas gejala gagal jantung (seperti barameter hemodinamik dalam batas normal, keluaran urin adekuat). KH: Klien akan melaporkan penurunan episode dispnea, berperan dalam aktivitas mengurangi beban kerja jantung, tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg), nadi 80 x/i, tidak terjadi aritmia, denyut jantung dan irama jantung teratur. Intervensi Rasional Kaji dan laporkan tanda Kejadian mortalitas dan morbiditas sehubungan dengan penurunan curah jantung (Nilai MI yang lebih dari 24 jam pertama. curah jantung normal pada orang dewasa 3 liter/menit). Catat bunyi jantung. S1dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa, irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke dalam serambi yang distensi murmur dapat menunjukkan inkompetensi/stenosis mitral. Palpasi nadi perifer. Penurunan curah jantung menunjukkan menurunnya nadi, radial, popliteal, dorsalis pedis, dan postibial Istirahatkan klien dengan tirah Oleh karena jantung tidak dapat diharapkan untuk benarbaring optimal (mengurangi benar istrahat untuk sembuh seperti luka pada patah aktivitas). tulang, maka hal terbaik yang dilakukan adalah mengistirahatkan klien. Melalui inaktivitas, kebutuhan pemompaan jantung diturunkan. Atur posisi tirah baring yang Klien dengan gagal jantung kongestif dapat berbaring ideal. Kepala tempat tidur harus untuk mengurangi kesulitan bernapas dan mengurangi dinaikkan 20 sampai 30 cm (8- jumlah darah yang kembali ke jantung sehingga dapat 10 inc) atau klien didudukkan mengurangi kongesti paru. dikursi. Kaji perubahan pada sensorik. Dapat menunjukkan tidak adekuatnya perfusi serebral Contoh: letargi, cemas, dan sekunder terhadap penurunan curah jantung. depresi. Berikan oksigen tambahan Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan dengan nasal kanul/masker miokardium guna melawan efek hipoksia/iskemia. sesuai dengan indikasi. Kolaborasi untuk pemberian Banyaknya obat dapat digunakan untuk meningkatkan obat. volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas, dan menurunkan kongesti. a. Diuretic, furosemid (lasix), Penurunan preload paling banyak digunakan dalam spironolakton (aldakton). mengobati pasien dengan curah jantung relative normal ditambah dengan gejala kongesti diuretic blok reabsorbsi diuretic, sehingga mempengarui reabsorpsi natrium dan air. 25
b. Vasodilator, contoh nitrat (isosorbide dinitrat, isodril)
Vasodilator digunakan untuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi (vasodilator), dan tahanan vascular sistemik (arteridilator, juga kerja ventrikel). c. Digoxin (ianoxin) Meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan volume sirkulasi (vasodilator) dan tahanan vaskuler. d. Captopril (capoten), lisinopril Meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium dan (prinivil), enapril (vasotec). memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkn konduksi dan memperlambat periode refraktori angiotensin dalam paru serta menurunkan vasokontriksi, SVR, dan TD e. Morfin sulfat. Penurunan tahanan vascular dan aliran balik vena/menurunkan kerja miokard, menghilangkan cemas dan mengistirahatkan sirkulasi umpan balik cemas pengeluaran katekolamin vasokontriksi cemas. f. Tranqulilizer/sedative Meningkatkan istirahat/relaksasi dan menurunkan kebutuhan oksigen serta kerja miokard. g. Antikoagulan, contoh heparin Dapat digunakan secara profilaksis untuk mencegah dosis rendah warfarin pembentukan thrombus/emboli pada adanya faktor risiko (Coumadin) seperti statis vena, tirah baring, disritmia jantung, dan riwayat episode sebelumnya. h. Pemberian cairan IV, Oleh karena adanya peningkatan tekanan ventrikel kiri, pembatasan jumlah total pasien tidak dapat menoleransi peningkatan volume sesuai dengan indikasi, cairan (preload). hindari cairan garam. Pantau seri EKG dan perubahan Depresi segmen ST dan datarnya gelombang T dapat foto dada. terjadi karena peningkatan kebutuhan oksigen. Foto dada dapat menunjukkan pembesaran jantung dan perubahan kongesti pulmonal. Dx 2: Pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru. Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi perubahan pola napas. KH: Klien tidak sesak nafas, RR dalam batas normal, respon batuk berkurang. Intervensi Auskultasi bunyi napas (krakles). Kaji adanya edema. Ukur intake dan output.
Timbang berat badan.
Rasional Indikasi edema paru sekunder akibat dekompensasi jantung. Curiga gagal kongestif/kelebihan volume cairan. Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air, dan penurunan keluaran urine. Perubahan tiba-tiba dari berat badan menunjukkan gangguan keseimbangan cairan.
Kolaborasi 26
a. Berikan diet tanpa garam
b. Berikan diuretic, contoh: furosemid, sprinolakton, dan hidronolakton. c. Pantau data laboratorium, elektrolit kalium.
Natrium meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan volume plasma yang bedampak terhadap peningkatan beban kerja jantung dan akan membuat kebutuhan miokardium meningkat. Diuretic bertujuan untuk menurunkan volume plasma dan menurunkan retensi cairan dijaringan, sehingga menurunkan resiko terjadinya edema paru. Hipokalemi dapat membatasi keefektifan terapi.
Dx 3: Nyeri dada yang berhubungan dengan kurangnya suplai darah ke miokardium, perubahan metabolisme, dan peningkatan produksi asam laktat. Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam tidak ada keluhan dan terdapat penurunan respon nyeri dada. KH: Secara subjektif klien menyatakan penurunan rasa nyeri dada. Secara objektif didapatkan TTV dalam batas normal. Intervensi Rasional Catat karakteristik nyeri, lokasi, Variasi penampilan dan perilaku klien karena nyeri intensitas, lama dan terjadi sebagai temuan pengkajian. penyebarannya. Anjurkan kepada klien untuk Nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang melaporkan nyeri dada segera. berdampak pada kematian mendadak. Lakukan manajemen nyeri: a. Atur posisi fisiologis, seperti Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 ke semi fowler. jaringan yang mengalami iskemia. b. Istirahatkan klien. Istirahat akan menurunkan kebutuhan O2 jaringan perifer, sehingga kebutuhan miokardium menurun dan akan meningkatkan suplai darah dan oksigen ke miokardium yang membutuhkan O2 untuk menurunkan iskemi. c. Berikan oksigen tambahan Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian dengan nasal kanul miokardium sekaligus mengurangi ketidaknyamanan. d. Manajemen lingkungan: Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri lingkungan tenang dan batasi eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu pengunjung. meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan. e. Ajarkan teknik relaksasi Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan napas dalam. nyeri sekunder dari iskemia jaringan otak. f. Ajarkan teknik distraksi pada Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan saat nyeri. stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorphin dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri. g. Lakukan manajemen Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan sentuhan. dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri. Kolaborasi pemberian terapi
Obat-obat antiangina bertujuan untuk meningkatkan 27
farmakologis antiangina.
a. Antiangina (nitrogliserin) b. Analgesic, morfin 2-5 mg intravena c. Penyekat beta. Contoh: atenolol, tonormin, pindolol, visken propanolol (inderal)
d. Penyekat saluran kalsium. Contoh: verafamil (calan), diltiazen (prokardi).
aliran darah, baik dengan menambah suplai oksigen atau dengan mengurangi kebutuhan miokardium akan oksigen. Nitrat berguna untuk kontrol nyeri dengan efek vasodilatasi koroner. Menurunkan nyeri hebat, memberikan sedasi, dan mengurangi kerja miokard. Penghambat (adrenergic) beta menghambat reseptor beta 1 untuk mengontrol nyeri melalui efek hambatan rangsang simpatis, dengan demikian, denyut jantung akan berkurang. Obat-obat ini berfungsi sebagai antiangina, karena mengurangi denyut jantung dan kontraktilitas miokardium. Obat ini menurunkan kebutuhan pemakaian oksigen, sehingga rasa nyeri angina mereda. Kalsium mengaktivasi kontraksi miokardium serta menambah beban kerja dan keperluan jantung akan oksigen. Penghambat kalsium menurunkan kontraktilitas jantung (efek inotropik negatif) dan beban kerja jantung, sehingga mengurangi keperluan jantung akan oksigen. Obat ini efektif dalam mengendalikan angina varian dengan merelaksasikan arteri koroner dan dalam meredakan angina klasik dengan mengurangi kebutuhan oksigen.
Dx 4: Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur yang berubungan dengan adanya sesak napas. Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam keluhan gangguan pemenuhan tidur berkurang. KH: Klien tidak mengeluh mengantuk, TTV dalam batas normal, mata tidak merah, tidur 68 jam/ hari. Intervensi Rasional Catat pola istirahat dan tidur Variasi penampilan dan perilaku klien dalam pemenuhan klien siang dan malam hari. istirahat serta tidur sebagai temuan pengkajian. Atur posisi fisiologis, seperti Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 dan rasa semi fowler. nyaman. Berikan oksigen tambahan Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pejadi denagan nasal kanula atu pemakaian miokardium sekaligus mengurangi masker sesuai deangan ketidaknyamanan dan terjadi iskemia. indikasi. Manajemen lingkungan: Lingkungan yang tenang, klien akan menurunkan stimulasi lingkunagan tenang dan batasi nyeri eksternal dan batasan pengunjung akan membantu pengunjung. klien dalam melakukan istirahat psikologis. Ajarkan teknik distraksi Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan sebelum tidur. persepsi nyeri dan efektif pada klien yang sudah mengalami penurunan tingkat sesak. 28
Lakukan manajemen sentuhan.
Kolaborasi pemberian obat sedative.
Menajemen sentuhan pada klien yang insomnia berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan srimulus eksternal, massage ringan dapat meningkatkan aliran darah dan dengan otomatis membantu proses oksigen. Meningkatkan istirahat/relaksasi dan membantu klien dalam memenuhi kebutuhan tidur.
Dx 5: Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dengan kebutuhan sekunder dari penurunan curah jantung. Tujuan: Aktivitas sehari-hari klien terpenuhi dan meningkatnya kemampuan beraktivitas. KH: Klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala- gejala yang berat, terutama mobilisasi ditempat tidur. Intervensi Rasional Catat frekuensi jantung, irama, Respon klien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan dan perubahan TD, selama adanya penurunan oksigen miokard. dan sesudah aktivitas. Tingkatkan istirahat batasi Menurunkan kerja miokard/konsumsi oksigen. aktivitas, dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat. Anjurkan klien untuk Dengan mengejan dapat mengakibatkan bradikardi, menghindari peningkatan menurunkan curah jantung dan takikardi, serta tekanan obdomen, misal: peningakatan TD. mengejan saat defekasi. Perahankan klien pada posisi Untuk mengurangi beban jantung. tirah baring sementara sakit akut. Tingkatkan klien duduk di Untuk meningkatkan venous return. kursi dan tinggikan kaki klien. Pertahankan rentang gerak Meningkatkan kontraksi otot sehingga membantu venous pasif selama sakit kritis. return. Evaluasi tanda vital saat Untuk mengetahui fungsi jantung bila dikaitkan dengan kemajuan aktivitas terjadi. aktivitas. Berikan waktu istirahat Untuk mendapatkan cukup waktu resolusi bagi tubuh dan diantara waktu aktivitas. tidak terlalu memaksa kerja jantung. Pertahankan penambahan O2 Untuk meningkatkan oksigen jaringan. sesuai kebutuhan. Selama aktivitas kaji EKG, Melihat dampak dari aktivitas terhadap fungsi jantung. dispnea, sianosis,kerja dan frekuensi nafas, serta keluhan subjektif. Beikan diet sesuai kebutuhan Untuk mencegah retensi cairan dan edema akibat (pembatasan air dan Na). penurunan kontraktilitas jantung. Rujuk ke program rehabilitasi Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian jantung. miokardium sekaligus mengurangi ketidaknyamanan 29
sampai dengan iskemia. F. Penatalaksanaan Farmakologi dan Non Farmakologi Terapi farmakologis untuk klien CHF pada umumnya bertujuan untuk mengatasi disfungsi sistolik (Muttaqin, 2009). Gangguan sistolik pada ventrikel kiri hampir selalu disertai adanya aktivitas sistem neuroendokrin. Berikut ini ada beberapa terapi farmakologi yang dapat diberikan untuk klien dengan CHF: 1. Inhibitor ACE. Bekerja dengan menghambat perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II. Angiotensin II bekerja di ginjal dengan menahan ekskresi cairan (Na+ dan H2O) yang dapat meningkatkan tahanan perifer dan berefek pada peningkatan tekanan darah. Dengan adanya ACE inhibitor maka tidak akan terbentuk angiotensin II, mengurangi retensi cairan, terjadi vasodilatasi dan mengurangi kerja jantung. Beberapa jenis dari ACE inhibitor adalah enalapril lisinopril, benazepril, quinapril, fisinopril, ramipril dan yang banyak digunakan adalah Captopril. 2. Diuretik Bertujuan untuk mengatasi retensi cairan sehingga mengurangi beban volume sirkulasi yang menghambat kerja jantung. Pada pemberian diuretik harus diawasi kadar kalium darah karena hipokalsemia mudah terjadi karena gangguan irama jantung. Diuretik harus diberikan dalam jumlah yang besar untuk menghilangkan edema paru dan atau perifer. Efek samping utama adalah hipokalemia. Ada beberapa macam duretik yang dapat digunakan, seperti spironolakton, lasix, bumetanide, hydrochlorothiazide, dan yang paling sering digunakan adalah furosemid (lasix). 3. Antagonis Reseptor Angiotensin II. Bekerja dengan menghambat antagonisme langsung terhadap reseptornya. Masuk antagonis A.II yang spesifik adalah losartan, valsatran, kandesartan, dan irbesartan, sifatnya mirip dengan inhibitor ACE. Perbedaannya dengan inhibitor ACE adalah obat golongan ini tidak menghambat pemecahan bradikinin dan kinin-kinin lainya, sehingga tidak menimbulkan batuk kering.
30
4. Beta bloker Diberikan hanya pada pasien yang stabil, dengan dosis rendah dan serta dinaikkan secara bertahap. Berfungsi untuk menurunkan kegagalan pompa serta kematian mendadak akibat aritmia. Yang termasuk beta bloker adalah bisoprolol, metoprolol, dan karvedilol. 5. Kombinasi hidralazin dengan issorbid dinitrat ( 37,5 mg/tablet dan 20 mg/tablet) Obat ini diindikasikan untuk untuk pasien yang intoleran dengan inhibitor ACE Keadekuatan jantung untuk memompakan darah ke seluruh tubuh sangat penting untuk kelangsungan hidup individu. Ketika terjadi suatu masalah pada jantung maka seluruh fungsi tubuhpun akan ikut terkena imbasnya. Suplai oksigen dan nutrisi ke seluruh jaringan tubuh akan ikut terganggu yang tentunya akan mengganggu proses metabolisme sel-sel tubuh.
Non farmakologis a. CHF Kronik
Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi oksigen melalui istirahat atau pembatasan aktivitas.
Diet pembatasan natrium
Menghentikan obat-obatan yang memperparah seperti NSAIDs karena efek prostaglandin pada ginjal menyebabkan retensi air dan natrium
Pembatasan cairan (kurang lebih 1200-1500 cc/hari)
Olahraga secara teratur
b. CHF Akut
Oksigenasi (ventilasi mekanik)
Pembatasan cairan
G. Health Education Pasien dengan penyakit gagal jantung dapat belajar untuk mengatur aktivitas sesuai respons individual. Tujuan: memperlambat perkembangan penyakit dan perkembangan gagal jantung. Menurut Smeltzer & Bare (2001), perawat harus memberikan pengetahuan kepada pasien agar mempelajari hal-hal berikut untuk mencapai tujuan: 31
1. Hidup dengan reserve jantung yang terbatas a. Beristirahat harus cukup i. Beristirahat secara teratur setiap hari. ii. Memperpendek waktu kerja bila memungkinkan. iii.Menghindari kemarahan emosional. b. Menerima kenyataan bahwa pemakaian digitalis dan pembatasan natrium mungkin harus dialami seumur hidup. i. Minum digitalis dengan dosis sesuai dengan yang diresepkan.
Menghindari mengganti merek dagang dengan merek lain selain yang diresepkan.
Memeriksa denyut nadi sendiri setiap hari.
Melakukan system penghitungan sisa tablet untuk menyakinkan bahwa obat telah diminum.
ii. Minum diuretic sesuai resep.
Menimbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama untuk mendeteksi setiap kecenderungan penimbunan cairan.
Melaporkan peningkatan berat badan lebih 0,9-1,4 kg dalam beberapa hari.
Mengetahui tanda dan gejala kehilangan kalium, bila meminum kalium peroral, selalu menghitung sisa tablet sesuai jumlah obat diuretic.
iii. Minum vasodilator sesuai resep.
Belajar mengukur tekanan darah sendiri dengan interval yang dianjurkan.
Mengetahui
tanda
dan
gejala
hipotensi
ortostatik
dan
bagaimana
mencegahnya. 2. Membatasi natrium sesuai petunjuk. a. Membaca dengan teliti rencana diit yang tertulis dan daftar makanan yang dilarang dan yang tidak diperbolehkan. b. Periksalah label untuk mengetahui kandungan natrium (antasida, pencahar, obat batuk dan sebangsanya). c. Menghindari penggunaan garam. d. Menghindari makan dan minum yang berlebihan. 3. Memeriksa kembali program aktivitas. 32
a. Meningkatkan jalan-jalan dan aktivitas lain secara bertahap, agar tidak menyebabkan kelelahan dan dispnea. b. Secara umum, tetap menjalankan berbagai tingkat aktivitas yang bisa dipertahankan, tanpa menimbulkan gejala. c. Menghindari panas dan dingin yang berlebihan, yang akan meningkatkan kerja jantung. Air conditioning sangat penting pada iklim panas dan lembab. d. Mematuhi kunjungan berkala ke dokter atau klinik. 4. Siaga terhadap gejala yang menunjukkan kekambuhan gagal yang menunjukkan kekambuhan gagal jantung. a.
Mengingat gejala yang dialami ketika mulai sakit. Timbulnya kembali gejala yang dulu menunjukkan adanya kekambuhan.
b.
Melaporkan dengan segera kepada dokter atau klinik semua yang dibawah : i. Peningkatan berat badan ii.Kehilangan selera makan iii.Napas pendek setelah beraktivitas iv.Bengkak ditumit, kaki atau perut v. Buang air kecil yang sering dimalam hari.
H. Tujuan Pembelajaran Setelah mempelajari ini, diharapkan mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan CHF dengan benar dan tepat.
33
DAFTAR PUSTAKA
Black & Hawk. (2009). Medical Surgical Nursing: Clinical Management for Positive Outcome. St. Louis: Elseveir-Saunder
Delima. (2009). Prevalensi dan Faktor Determinan Penyakit Jantung di Indonesia (Analisis Lanjut Data Riskesdas 2007). Diperoleh tanggal 22 September 2012 dari http://digilib.litbang.depkes.go.id/go.php?id-jkpkbppk-gdl-res-2009-delima3176&q=penyakit+jantung+di+Indonesia.
Dhana (2010). Pfizer untuk Mengobati Gagal Jantung. Diperoleh tanggal 22 September 2012 dari http://news.isdaryanto.com/2010/11/pfizer-mengobati-gagal-jantung-html.
Dharma, S. (2007). Jantung pulih, kualitas hidup meningkat. Diperoleh tanggal 21 September 2012 dari http://www.litbang.depkes.go.id/aktual
Guyton, A.C. & Hall, J.E. (2007). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
Muttaqin, Arief. (2009). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika.
Smeltzer, S. C. & Bare, B. G. (2001). Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC
Udjianti, W.J. (2010). Keperawatan Kardivaskular. Jakarta: Salemba Medika
Weller, B.F. (2005). Kamus Saku Perawat. Jakarta: EGC
World Health Organization (WHO). (2004). SF Kuisioner. Diperoleh tanggal 22 September 2012 dari Translate.google.com=http://www.f-36org/demos/sf-8.html.
34
