Séptima edición
David Wilson, MS, RNC Staff, Children's Hospital Urgent Care Center Saint Francis Hospital; Faculty, Langston University School of Nursing Tulsa,OkIahoma
Marilyn J. Hockenherry, PhD, RN-CS, PNp, FAAN Director, Center for Research and Evidence-Based Practice Nurse Scientist, Texas Children's Hospital; Director ofNurse Practitioners, Texas Children's Cancer Center; Professor, Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine Houston, Texas
Con 280 ilustraciones
Traducción: Armando de Jesús Ruiz Calderón Celia Pedroza Soberanis Jorge Orizaga Samperio
MÉXICO· BOGOTÁ· BUENOS AIRES· CARACAS· GUATEMALA LISBOA· MADRID· NUEVA YORK· SAN JUAN· SANTIAGO· SAO PAULO AUCKLAND • LONDRES· MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI SAN FRANCISCO· SIDNEY • SINGAPUR • SToLOUIS • TORONTO
Director editorial: Javier de León Fraga Editor spomor: Camilo Heras Corrección de estilo: Hilda Sánchez ViIlanueva Supervisora de edición: Norma García Carbajal Composición y formación: Servicios editoriales 6Ns S.A. de Diseño de portada: Víctor M.Ortíz Pelayo Supervisora de producción: Ángela Salas Cañada
c.v.
NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina,
en la fecha de publicación. Sin ni los editores ni cualquier otra
persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También' deberáconsultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.
MANUAL DE ENFERMERÍA SÉPTIMA EDICIÓN
PEDIÁTRICA
DE WONG
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11
Educación
DERECHOS RESERVADOS © 2009 respecto a la primera edición en español por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de c.v. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 10 15, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón e.a 01376, México, D.E Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Núm. 736
ISBN 13: 978-970-1 0-6901-1 ISBN 10: 970-10-6901-3 Translated from the seventh English edition of: Wong's Clinical Manual of Pediatric Nursing Copyright © 2008, 2004, 2000, 1996, 1990, 1986, 1981 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. All Rights Reserved ISBN 13: 978-0-323-04713-5 This translation is published under contract wirh Elsevier
1234567890 Impreso en México
0876543219 Printed in Mexico
Impreso por Lirográfica Ingramex
Printed by Litográfica Ingramex
The McGraw'HiII Campantes
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UNIDAD
4
Planes de cuidados de enfermería EL PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERíA DE LACTANTES y NIÑOS, 396
CUIDADOS DE ENFERMERíA DEL NIÑO CON DlSFUNCIÓN CARDlOVASCULAR, 439
CUIDADOS DE ENFERMERíA DEL NIÑO CON CÁNCER, 480
Diagnósticos
El niño con insuficiencia cardiaca congestiva (CHF, congestiue heart
CUIDADOS DE ENFERMERíA DEL NIÑO CON DISFUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTlCA,483
de enfermería, 396
CUIDADOS DE ENFERMERíA DE PROBLEMAS FRECUENTES DE NIÑOS ENFERMOS Y HOSPITALIZADOS, 399 El niño con temperatura corporal elevada, 399 El niño con alteraciones de líquidos y electrólitos, 400 El niño con dolor, 402 El niño con una fractura, 407
failure), 439 El niño con fiebre reumática (RF, rheumatic fever), 441 El niño en choque (insuficiencia cardiovascular), 443
CUIDADOS DE ENFERMERíA DEL NIÑO CON DISFUNCIÓN HEMATOLÓGlCAI INMUNITARIA, 445
El recién nacido con ictericia, 409 El lactante con displasia broncopulmonar (BPD, bronchopulmonary dysplasia), 411
El niño con anemia, 445 El niño con drepanocitosis, 448 El niño con hemofilia, 450 El niño o adolescente con infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH),452
CUIDADOS DE ENFERMERíA DEL NIÑO CON DlSFUNCIÓN RESPIRATORIA, 415
CUIDADOS DE ENFERMERíA DEL NIÑO CON DlSFUNCIÓN RENAL, 457
El lactante de alto riesgo disneico, 415 El niño con infección respiratoria aguda, 417 El niño con asma, 419 El niño con fibrosis quística, 420 El niño con insuficiencia respiratoria, 423 El lactante con bronquiolitis e infección por virus sincitial respiratorio (RSV,
El niño con síndrome nefrótico, 457 El niño con disfunción renal aguda, 460
CUIDADOS DE ENFERMERíA DE RECIÉN NACIDOS, 409
respiratory syncitial virus), 425 . CUIDADOS DE ENFERMERíA DEL NIÑO CON DlSFUNCIÓN GASTROINTESTINAL, 427 El niño con apendicitis, 427 El niño con diarrea aguda (gastroenrerítis), 429 El lactante con disfunción gastrointestinal obstructiva, 431 El niño con labio o paladar, o ambos, hendidos (CL/CP, cleft liplcleft palate),
CUIDADOS DE ENFERMERíA DEL NIÑO CON DlSFUNCIÓN NEUROLÓGICA, 461 El El El El El
niño niño niño niño niño
con trastorno convulsivo, 461 inconsciente, 464 con meningitis bacteriana, 469 con parálisis cerebral, 471 con mielomeningocele, 473
El niño con escoliosis idiopática, 483 El niño con artritis (artritis juvenil idiopática),485
CUIDADOS DE ENFERMERíA DEL NIÑO CON DETERIORO COGNITIVO, 486 CUIDADOS DE ENFERMERíA DEL NIÑO CON QUEMADURAS, 489 CUIDADOS DE ENFERMERíA DEL NIÑO CON DlSFUNCIÓN PSICOFISIOLÓGICA, 492 El niño maltratado, 492 El adolescente con un trastorno alimentario, 494 El niño con trastorno de hiperactividad y déficit de atención (ADHD, attention deficit hyperactivity disorder), 496 .
CUIDADOS DE ENFERMERíA DEL NIÑO INTOXICADO, 498 El niño que ingirió o inhaló tóxicos, 498
CUIDADOS DE ENFERMERíA DEL NIÑO CON ENFERMEDAD TERMINAL O MORIBUNDO, 500
CUIDADOS DE ENFERMERíA DEL NIÑO CON DlSFUNCIÓN METABÓLlCA, 475 El niño con diabetes mellitus, 475 El niño con cetoacidosis diabética (DKA,
diabetic ketoacidosis), 478
433 El lactante con atresia esofágica y fístula traqueoesofágica, 436 El niño con amigdalectomía o miringotomía, 438
395
396
PLANES
DE CUIDADOS
DE ENFERMERÍA
El proceso de cuidados de enfermería de lactante s y niños El cuidado de niños enfermos y sus familiares requiere el mismo enfoque sistemático para la toma de- decisiones que se aplica a los cuidados de enfermería de todos los pacientes. Este proceso de solución de problemas comprende habilidades tanto cognitivas como operacionales y consiste en cinco fases: l. Valoración: análisis y síntesis de la información reunida 2. Identificación del problema: determinación
del
problema o necesidad actuales o posibles indicados como un diagnóstico de enfermería 3. Formulación de un plan: diseño de la acción expresada a veces en forma de instrucciones, intervenciones o funciones de enfermería 4. Implementación: realización o ejecución del plan 5. Evaluación: medición del resultado final del (los) cuidado(s) de enfermería que completa este proceso o sirve como base para una revaloración
Diagnósticos
La American Nurses Association estableció estándares para la práctica (uso del proceso de enfermería): l. Valoración: la enfermera reúne información amplia relacionada con la salud o situación del paciente 2. Diagnóstico: la enfermera analiza la valoración la información para determinar los diagnósticos
de o
problemas 3. Identificación de los resultados finales: la enfermera identifica los resultados finales esperados de un plan individualizado para el paciente o la situación 4. Planeación: la enfermera elabora un plan de cuidados que comprende estrategias y alternativas para obtener los resultados finales esperados 5. Implementación: la enfermera lleva a cabo el plan identificado 6. Evaluación: la enfermera lograr los resultados
valora los avances para
finales
de enfermería
Diagnósticos de enfermería designa el conjunto de indicios que se obtienen durante la fase de valoración. La definición del término diagnóstico de enfermería aceptada por las Nortb American Nursing Diagnosis Association 's (NANDA) es "un juicio clínico respecto a las respuestas del individuo, familia o comunidad a problemas de salud y los procesos de la vida actuales y posibles. Los diagnósticos de enfermería proporcionan la base para seleccionar las intervenciones de enfermería que permitan obtener los resultados finales que son responsabilidad de la enfermera'. Los diagnósticos de enfermería no describen todo lo que la enfermería lleva a cabo. La práctica de esta última consiste en tres tipos de actividades: dependientes, interdependientes e independientes. Las diferencias estriban en la persona que asume la autoridad para realizar la acción. Las actividades dependientes son las áreas de la práctica de enfermería que determinan que la enfermera tiene la responsabilidad de implementar el régimen médico prescrito; las interdependientes son las actividades en que la obligación y responsabilidad médica y de enfermería se superponen y requieren colaboración (llamada de colaboración en el plan de cuidados) entre las dos disciplinas. Las actividades independientes son las áreas de la práctica de enfermería que son responsabilidad directa de cada enfermera. Los diagnósticos de enfermería deben reflejar las dimensiones interdependientes e independientes de los cuidados de enfermería.
Los diagnósticos de enfermería que se utilizan en esta sección son los recopilados y aprobados por las NANDA y organizados según su prioridad. Los que se seleccionaron para su inclusión en esta unidad sólo son una interpretación (recuadro 4-1). Algunos diagnósticos están muy relacionados y suele ser difícil determinar la categoría diagnóstica que mejor representa cualquier objetivo determinado. Los diagnósticos seleccionados para su inclusión y las intervenciones de enfermería sirven como guía general para los cuidados de enfermería del niño con problemas de salud; por consiguiente, quienes los utilizan deben añadir otros a fin de individualizar los cuidados para un niño y una familia específicos. Las NANDA y Marjory Gordon elaboraron sistemas para diagnósticos de enfermería. Las NANDA lo basan en nueve patrones de respuestas del hombre y Gordon apoya los suyos en 11 modelos de salud funcional. En la práctica clínica, los sistemas de clasificación, en especial los patrones de Gordon, sirven como estructura para organizar una valoración de enfermería y estandarizar la recolección de información. Se requiere una investigación más amplia a fin de incrementar la lista de diagnósticos de enfermería, sobre todo en áreas de especialidades como la pediatría, y para definir una taxonomía aceptada de manera universal.
PLANES
RE
euA D R o
4-1
I
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍADE NANDA
DE CUIDADOS
DE ENFERMERÍA
397
(North American Nursing
Diagnosis Association), 2007-2008 Actividad recreativa, deficiente Aflicción Aflicción, complicada Aflicción, riesgo de complicación Afrontamiento, aptitud para mejorar el de la comunidad Afrontamiento, aptitud para mejorar el familiar Afrontamiento, aptitud para mejorarlo Afrontamiento, comunidad ineficaz Afrontamiento, defensivo Afrontamiento, familia comprometida Afrontamiento, familia incapacitada Afrontamiento, ineficaz Aislamiento social Ansiedad Ansiedad, de muerte Aspiración, riesgo de Arreflexia autónoma Arreflexia autónoma, riesgo de Aseo de vías respiratorias, ineficaz Asfixia, riesgo de Automutilación Automutilación, riesgo de Bienestar espiritual, aptitud para mejorarlo Caídas, riesgo de Campo de energía, alterado Capacidad de adaptación intracraneal, disminuida Comodidad, aptitud para mejorarla Comunicación, aptitud para mejorarla Comunicación verbal, deteriorada Concepto personal, aptitud para mejorarlo Conducta del lactante, aptitud para mejorar la organizada Conducta del lactante, desorganizada Conducta del lactante, desorganizada, riesgo de Conducta, de salud propensa a riesgos Conductas de búsqueda de salud Confianza en sí mismo baja, prolongada Confianza en sí mismo situacional, baja Confianza en sí mismo situacional, baja, riesgo de Conflicto, decisorio Conflicto, del desempeño paternal Confusión, aguda Confusión, aguda, riesgo de Confusión, crónica Congoja, crónica Conocimientos, aptitud para mejorarlos Conocimientos, deficientes Conservación de la salud, ineficaz Contaminación Contaminación, riesgo de Crecimiento, riesgo de desproporción Tomado de North American Nursing Diagnosis Association Philadelphia, 2007, NANDA International.
Crecimiento y desarrollo, retrasados Cuidados personales, aptitud para mejorarlos Cuidados personales, deficientes, para vestirse y acicalarse Cuidados personales para alimentarse, deficientes Cuidados personales para bañarse y de higiene, deficientes Cuidados personales para hábitos sanitarios, deficientes Deglución, deteriorada Dentición, deteriorada Desarrollo, riesgo de retraso Descuido, unilateral Desempeño funcional, ineficaz Desesperanza Desobediencia Diarrea Dignidad humana, riesgo de comprometerla Disfunción neurovascular periférica, riesgo de Disfunción sexual Dolor, agudo Dolor, crónico Eliminación urinaria, aptitud para mejorarla Eliminación urinaria, deteriorada Energía, aptitud para mejorarla Equilibrio de líquidos, aptitud para mejorarlo Errabundo Esperanza, aptitud para mejorarla Estado de inmunización, aptitud para mejorarlo Estilo de vida sedentario Estreñimiento Estreñimiento, percibido Estreñimiento, riesgo de Estrés excesivo Fatiga Función hepática, riesgo de deterioro Gasto cardiaco, disminuido Glucemia, riesgo de inestabilidad Habilidad de traslado, deteriorada Hipertermia Hipotermia Identidad personal, alterada Imagen corporal, alterada Inadaptabilidad Incontinencia intestinal Incontinencia urinaria funcional Incontinencia urinaria por esfuerzo Incontinencia urinaria por rebosamiento Incontinencia urinaria por urgencia Incontinencia urinaria por urgencia, riesgo de Incontinencia urinaria refleja Incontinencia urinaria total Infección, riesgo de International:
Nursing diagnoses:
definitions
and c/assification
2007-2008, Continúa
398
REe
PLANES
DE CUIDADOS
uAo Ro
4-1
DE ENFERMERÍA
I DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DE NANDA
Insomnio . Integridad cutánea, alterada Integridad cutánea, riesgo de deterioro Integridad hística, deteriorada Interacción social, deteriorada Intercambio gaseoso, deteriorado Intolerancia a la actividad Intolerancia a la actividad, riesgo de Intoxicación, riesgo de Lactancia materna, eficaz Lactancia materna, ineficaz Lactancia materna, interrumpida Lesión, riesgo de Lesión, riesgo por posición perioperatoria Manejo del régimen terapéutico, aptitud para mejorarlo Manejo del régimen terapéutico, eficaz Manejo del régimen terapéutico, ineficacia de la comunidad Manejo del régimen terapéutico, ineficacia familiar Manejo del régimen terapéutico, ineficaz Mantenimiento de la casa, deteriorado Marcha, deteriorada Memoria, deteriorada Movilidad en la cama, deteriorada Movilidad en silla de ruedas, deteriorada Movilidad física, deteriorada Mucosa bucal, deteriorada Náuseas Negación, ineficaz Nutrición, aptitud para mejorarla Nutrición: más de los requerimientos corporales, desequilibrada Nutrición, más de los requerimientos corporales, riesgo de desequilibrio Nutrición: menos de los requerimientos corporales, desequilibrada Paternidad, aptitud para mejorarla Paternidad, deteriorada Paternidad, riesgo de deterioro Patrón de alimentación del lactante, ineficaz Patrón de sexualidad, ineficaz Patrón respiratorio, ineficaz Percepción sensitiva, deteriorada Pérdida de energía Pérdida de energía, riesgo de Privación de sueño Procesos del pensamiento, alterados I
(continuación)
Procesos familiares: alcoholismo, disfuncional Procesos familiares, aptitud para mejorarlos Procesos familiares, interrumpidos Protección, ineficaz Recuperación quirúrgica, retardada Religiosidad, aptitud para mejorarla Religiosidad, deteriorada Religiosidad, riesgo de deterioro Síndrome de estrés por reubicación Síndrome de estrés por reubicación, riesgo de Respuesta a la supresión ventilatoria, disfuncional Respuesta alérgica al látex Respuesta alérgica al látex, riesgo de Retención urinaria Retraso del desarrollo, adulto Riego hístico, ineficaz Síndrome de interpretación ambiental, deteriorado Síndrome de muerte súbita del lactante, riesgo de Síndrome por inactividad, riesgo de . Síndrome postraumático Síndrome postraumático, riesgo de Síndrome traumático por violación Síndrome traumático por violación: reacción complicada Síndrome traumático por violación: reacción silenciosa Soledad, riesgo de Sueño, aptitud para mejorarlo Sufrimiento espiritual Sufrimiento espiritual, riesgo de Sufrimiento, moral Suicidio, riesgo de Temor Temperatura corporal, riesgo de desequilibrio Tensión en la función de cuidador Tensión en la función de cuidador, riesgo de Termorregulación, ineficaz Toma de decisiones, aptitud para mejorarla Traumatismos, riesgo de Ventilación espontánea, deteriorada Vinculación, riesgo de deterioro entre padres y niño Violencia, riesgo de dirigirla a otros Violencia, riesgo de dirigirla a sí mismo Volumen de llquídos, deficiente Volumen de líquidos, excesivo Volumen de líquidos, riesgo de deficiencia Volumen de líquidos, riesgo de desequilibrio
Cuidados de enfermería de problemas frecuentes de niños enfermos y hospitalizados PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERfA =
El niño con temperatura corporal elevada Diagnósticos
Resultados finales esperados en el paciente
de enfermería
Intervenciones
Termorregulación ineficaz relacionada con un proceso inflamatorio, temperatura ambiental elevada (fiebre)
El niño conserva la temperatura corporal dentro de los límites normales
Características y la familia
El siguiente
que definen
al niño
(Datos subjetivos y objetivos) Manifestaciones clínicas de fiebre: o Aumento de la temperatura corporal arriba de los límites normales (punto de ajuste) o Piel rubicunda o Piel caliente al tacto o Mirada vidriosa •• Aumento de la frecuencia respiratoria o taquicardia
Hipertermia relacionada con incremento de la producción de calor Características y la familia
que definen-al
niño
(Datos subjetivos y objetivos) La temperatura corporal excede los límites normales (p. ej., insolación, intoxicación con ácido acerilsalicílico, hipertiroidismo) Convulsiones febriles
concepto de NOC se aplica a estos resultados finales: Termorregulación
de enfermería
Vigilar la temperatura. Administrar antipiréticos en dosis apropiadas para el peso del niño. Utilizar las medidas de enfriamiento siguientes, de preferencia l h después de proporcionar el antipirético: o Incrementar la circulación de aire. o Reducir la temperatura ambiental. o Poner ropas ligeras. o Exponer la piel al aire. o Aplicar compresas frías a la piel (p. ej., la frente) Evitar enfriamiento; si el niño tiene escalofrío, utilizar más ropa o cobertores.
Los siguientes conceptos de NIC suplican Regulación de la temperatura Vigilancia de signos vitales Aplicación de calor o frío Baños Atención de líquidos Precauciones para hipertermia maligna Administración de medicamentos Manejo de medicamentos El niño conserva la temperatura corporal dentro de límites normales Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Termorregulación Signos vitales Grado de comodidad
Justificación
Prevenir escalofrío que incrernenta el índice metabólico corporal
a estas.inte~ciones:
Vigilar la temperatura. Aplicar un cobertor o colchón de enfriamiento. Evitar escalofrío: o Dar baños con agua templada durante 20 a 30 mino (Los límites de temperatura exactos de los baños con agua templada no están establecidos; suele ser mejor comenzar con agua caliente y añadir en forma gradual agua más fría hasta obtener una temperatura benéfica pero que no cause escalofrío.) o Aplicar toallas o paños fríos húmedos; exponer sólo un área del cuerpo a l.a vez; cambiarlos según sea necesario; continuar durante alrededor de 30 min.
NOC, Nursing Outcomes C/assification NIC, Nurshing Interventions Classification
Determinar la efectividad del tratamiento Disminuir la temperatura Disminuir la temperatura
'"O
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t::l t%1
o
S Prevenir enfriamiento corporal excesivo Disminuir la temperatura Prevenir enfriamiento corporal excesivo
O'lfOINn
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Continúa
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UNIDAD
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
4
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ENFERMERíA
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El niño con temperatura corporal elevada (continuación) Diagnósticos
de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
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Intervenciones
de enfermería
Nunca utilizar alcohol isopropílico para frotamiento en el baño o con esponjas. Explicar a la familia que los antipiréticos no tienen valor en la hipertermia. Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Tratamiento de la fiebre Regulación de la temperatura Aplicaciones de calor o frío Precauciones para convulsiones
Hipertermia relacionada con incremento de. la producción de calor (continuación)
O
Justificación
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Prevenir efectos neurotóxicos Aumentar la comprensión
o
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PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA
El niño con alteraciones de líquidos y electrólitos Diagnósticos
de enfermería
Déficit del volumen de líquidos relacionado con pérdida activa por las vías renal, gastrointestinal (vómitos, diarrea, aspiración gástrica) o respiratoria (hiperventilación), o por la piel (heridas, diaforesis) Déficit del volumen de líquidos por falla de los mecanismos reguladores como el renal o hipotalámico (hipertermia) Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Resequedad de la mucosa bucal Llenado capilar >3 s Diuresis < 1 ml/kg/h Taquicardia Densidad urinaria específica l.030 Debilidad
Resultados finales esperados en el paciente Restablecimiento del equilibrio de líquidos (agua) y electrólitos Prueba (mesurable) Mucosas húmedas Na+ 135 a 145 meq Micción (> 1 ml/kg/h) Llenado capilar 1 a 3 s (rápido) Turgencia de la piel activa y sin formación de tienda Grado de actividad igual que antes de enfermarse Signos vitales apropiados para la edad Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Equilibrio de líquidos Hidratación Estado nutricional: consumo de alimentos y líquidos
Intervenciones
Justificadón
Valorar y anotar el estado de hidratación.
Proporcionar una valoración basal del estado clínico Suministrar información precisa del plan de cuidados de la enfermedad del niño Valorar el grado del déficit de líquidos Reducir el dolor Administrar líquidos y medicamentos Detener las náuseas y vómitos
Describir a los padres (y al niño según sea apropiado para la edad) el plan de intervenciones (laboratorio, líquidos IV, hidratación durante varias horas y vigilancia) . Obtener las muestras de laboratorio necesarias en una vena periférica (de colaboración). Colocar analgésicos tópicos en el sitio antes de la toma de muestra IV Establecer un acceso IV
Administrar antieméticos como ondansetrón (de colaboración). Administrar IV rápido 20 ml/kg de NS 0.9% en el transcurso de 20 min (de colaboración) . . Vigilar cada hora el sitio de la IV en busca de eritema, edema, dolor, estrías ..
Vigilar los signos vitales cada 2 h o según lo requieran los cambios. Vigilar ingreso y egreso de líquidos. Ofrecer sorbos pequeños de solución para hidratación oral, 5 mi (1 cucharadita) cada 5 a 10 min después de la primera administración rápida de líquido y a los 30 min de dar el antiemético.
Restituir las pérdidas de líquidos Prevenir la extravasación de líquidos a los tejidos Detectar signos de flebitis Evitar más complicaciones e intervenir si el estado cambia Valorar el estado de hidratación Rehidratar y estimar la tolerancia a líquidos orales
Vigilar la diuresis.
Vigilar los valores de laborarorio
según el prorocolo
Los siguientes conceptos de NIC se aplican Tratamiento intravenoso (IV) Interpretación de daros de laborarorio Vigilancia de signos vitales Vigilancia de líquidos y electóliros Riesgo de deficiencia del volumen de líquidos relacionado con pérdida del apetiro, cuidados personales inadecuados, inmovilidad, al teración del sensorio, estado de NPO, estudios diagnósticos prolongados Factores de riesgo Medicamenros (di'uréticos, quimioterapéuticos) Déficit de conocimienros relacionado con el volumen de líquidos
El niño muestra evidencias de hidratación adecuada Los siguientes conceptos NOC se aplican a estos resultados finales: Equilibrio de líquidos Hidratación Control de riesgos
Administrar
medicamentos
""
antieméticos.
Los siguientes conceptos de'ÑIC Atención de líquidos Vigilancia de electróliros Tratamienro intravenoso (IV) El niño muestra evidencias de equilibrio de líquidos y electróliros El niño evita el consumo precipitado de agua libre
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Aumento de peso en poco tiempo Consumo que excede la eliminación Edema Cambios del patrón respirarorio, disnea, acortamiento de la respiración, ruidos respiratorios anormales, congestión pulrnonar, derrame pleural
Los siguientes conceptos NOC se aplican a estos resultados finales: Equilibrio de líquidos Hidratación
a estas intervenciones:
Disminuir estímulos que pueden causar anorexia en el niño (olores, estímulos ambientales). Proporcionar pequeñas cantidades de líquidos -5 a 10 ml- de sabores: paletas heladas (paletas congeladas); aguas de sabores (sin azúcar) y soluciones para hidraración oral de sabores. Vigilar la diuresis. Vigilar los valores de laborarorio como sea necesario. Establecer un acceso IV según los determinen los daros de la valoración.
de
Volumen de líquidos excesivo relacionado con hiperhidratación, consumo muy abundante de agua libre, falla del mecanismo regulador, causas yatrógenas
(de colaboración).
se aplican
con diuréticos.
de Vigilar de cerca la diuresis. Insertar una sonda de Foley según sea apropiado a fin de estimar la eliminación de líquidos.
Diuresis Estado nutricional: consumo de alimenros y líquidos
Disminuir las náuseas y vómiros Reducir las náuseas Fomentar el consumo de líquidos Valorar el estado de hidratación Administrar líquidos
a estas intervenciones:
Regular muy de cerca el ingreso de líquidos IV; administrar los líquidos IV con una bomba de infusión. Revisar cada hora que la bomba funciona de manera apropiada. Administrar diuréticos a las horas indicadas. Vigilar la respuesta al tratamiento
Valorar la función renal y lo adecuado de las in tervenciones para hidratación Valorar el estado de hidratación después de la administración intravenosa rápida inicial de líquidos, de proporcionados por vía oral, o ambos, y de las intervenciones
Vigilar los electrólitos séricos.
Vigilar los signos vitales incluyendo auscultación pulmonar, presencia de edema (ríbial y periorbitario en lactanres; maleolar en niños mayores), oximetría de pulso, presión arterial,
Prevenir el ingreso excesivo de líquidos
a~alNn
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el
Eliminar el exceso de agua (líquidos) Valorar el estado de hidraración y función renal
o
Implernentar el tratamiento apropiado para reducir el
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agua o prevenir las complicaciones relacionadas con híperhidratación Vigilar la estabilidad electrolítica
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Valorar la presencia de edema
~ .... Continúa
p
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UNIDAD
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
4
s
ENFERMERíA ~~~":--'-=.'-
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-
.t~>
~
El niño con alteraciones de líquidos y electrólitos (continuación) Resultados finales esperados en el paciente
Diagnósticos de enfermetía Volumen de líquidos excesivo relacionado con hip-erhidratacic?n, consumo muy abundante de líquidos, falla del mecanismo regulador, causas yatrógenas (continuaci6n)
I
I
Intervenciones
Justificación
f
Observar al lactante para detectar actividad convulsiva y alteración del sensorio, e instituir precauciones para convulsiones. , ~ En Jactantes Enseñar a los' padres a mezclar la fórmula en polvo con agua. Enseñar a los padres a evitar el consumo de agua libre, en especial en climas calientes. Observar al niño nadando para ver si traga cantidades excesivas de agua.
Prevenir daño corporal
o
Los siguientes conceptos de NIC se aplican Vigilancia neurológica Vigilancia de signos vitales Vigilancia de electrólitos Administración de medicamentos Atención de la diuresis Educación de los padres: lactante
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
a estas
t:l tTl
c:
~
Evitar la administración cesaria de agua lib re
inne-
intervenciones:
Dolor relacionado con (especificar si es agudo o crónico) Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Cambios en la expresión facial Cambios fisiológicos: incremento de frecuencia cardiaca, presión arterial y respiraciones, llanto, diaforesis, disminución de la saturación de oxígeno, dilatación pupílar, rubor o palidez, náuseas, tensión muscular en el inicio temprano de dolor agudo que remite durante el dolor continuo y crónico, lo que determina que estos síntomas no sean indicadores seguros de dolor agudo y crónico persistente
Resultados finales esperados en el paciente El dolor remite o disminuye a un grado aceptable para el niño (igual o menor al del objetivo de comodidad o función) cuando recibe analgésicos Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Grado de comodidad Control del dolor Intensidad del dolor Dolor: efectos desorganizado res
Z
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El niño con dolor Diagnósticos de enfermería
'"t:l tTl tTl
Vigilar si se consume agua en exceso
ENFERMERíA -
O
Intervenciones de enfermería
Justificación
Valorar el dolor del niño: Interrogar al niño. Utilizar escalas de calificación del dolor. Valorar cambios conductuales y fisiológicos. Asegurar la participación de los padres. Considerar la causa del dolor. Actuar y valorar la efectividad de la acción. Preguntar a los padres respecto a la conducta del niño cuando tiene dolor mediante la obtención de los antecedentes del dolor antes que se presente. Obtener información del dolor actual, como duración, tipo y localización. Valorar factores que lo influyen, que suelen incluir 1) acontecimientos precipítantes (los que causan o intensifican el dolor), 2) circunstancias que lo alivian (los que disminuyen el dolor; p. ej., medicamentos), 3) sucesos temporales (periodos en que el dolor remite o aumenta), 4) influencia de la posición (sentado, de pie, acostado) y 5) acontecimientos relacionados (comidas, estrés, tos). Pedir a los padres o al niño que describan el dolor en términos de interrupción de las actividades diarias.
El factor más importante en la valoración es el comentario del niño respecto al dolor
Valorar el antecedente niño
de dolor del
., .~~~.~~~~~~.~~~~~~~ _ - ... • Utilizar escalas de estimación del dolor a fin de promover una valoración adecuada. Pedir al niño que localice el dolor indicando el sitio en el dibujo de una figura humana o señalando el área con un dedo en él mismo, una muñeca, un animal con relleno, o "donde rnamita o papiro pondrían una venda".
Ocurrencia de conductas específicas (p. ej., tirarse las orejas, girar la cabeza de un lado a otro, acostarse de lado con las piernas Hexíonadas, cojear, renuencia a mover una parte del cuerpo) que indican el sitio del dolor corporal Mejoría de la conducta cuando se administran analgésicos (p. ej., menor irritabilidad, cese del llanto o jugar) Presencia de estrategias de afrontamiento que el niño utiliza durante un procedimiento doloroso (p. ej., hablar, lamentarse, acostarse quieto y rígido, apretar la mano)
Conocer las razones por las que el niño puede negar o no decir la verdad respecro al dolor.
Utilizar varias palabras para describir el dolor (p. ej., en español, dolor es "duele", "le le" o "ay ay"). Usar las palabras apropiadas de un lenguaje distinto (p. ej., "ouch", "ou", bu-bu", "ou ou"), Emplear traducciones de escalas de calificación del dolor. Emplear escalas de calificación del dolor. Seleccionar una escala adecuada para la edad del desarrollo o cognitivo, habilidades y preferencias del niño (p. ej., las escalas en que se utilizan números requieren conocimientos del valor numérico, como saber que 5 es mayor que 3). Usar el registro de valoración del dolor o adaptar la forma existente para incluir esta última (p. ej., quinto signo vital en la hoja de signos vitales) a fin de comprobar la efectividad de las intervenciones. Alentar a los padres para que participen en la evaluación del dolor actual utilizando el registro de valoración del dolor. Planear la administración de los analgésicos prescritos antes del procedimiento. Elaborar un programa preventivo de medicamentos durante las 24 h (ATC, around the dock) o, si se prescribe el analgésico PRN, administrarlo a intervalos regulares cuando el dolor es continuo y predecible (p. ej., en el posoperatorio). Siempre que sea posible, administrar la analgesia por la vía menos traumática; evitar inyecciones intramusculares o subcutáneas. Preparar al niño para la administración de la analgesia con frases de apoyo (p. ej., "esta medicina que te estoy administrando en la IV te hará sentir mejor en unos cuantos minutos"). Reforzar el efecro del analgésico diciendo al niño o niña que comenzará a sentirse mejor en el tiempo apropiado, según el fármaco utilizado; usar un reloj o un cronómetro para medir el inicio del alivio con el niño; reforzar la causa y efecto entre dolor y analgésico.
"
Promover una valoración precisa. Asegurar una valoración exacta, porque los niños tan pequeños como los que comienzan a caminar, o incluso los que tienen dificultades para comprender las escalas de dolor, por lo general pueden localizar el dolor en un dibujo o en su cuerpo. Disminuir el temor de recibir una inyección si admiten que les molesta, pien'san que el sufrimiento es un castigo por algún error que cometieron, falca de confianza para comentario a un extraño (pero con los padres admiten fácilmente que están sufriendo). Valorar el dolor en un niño pequeño que es posible que no sepa lo que significa la palabra dolor y quizá necesite describirlo utilizando un lenguaje familiar. Proporcionar medidas subjetivas y cuantitativas de la intensidad del dolor. Promover la precisión, porque algunas escalas son más apropiadas que otras para los niños más pequeños. Es más probable que el proporcionar a los clínicos documentación objetiva del dolor, en lugar de opiniones, conduzca a un cambio favorable en las órdenes de analgésicos. Incluir a los padres en los cuidados de su nño. Asegurar que el efecro máximo coincida con el acontecimiento doloroso. Conservar concentraciones sanguíneas estables del analgésico.
OVOINn
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temor y ansiedad.
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Promover expectativas de alivio del dolor
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Continúa
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Evitar causar dolor adicional. Reducir el mínimo
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UNIDAD
4
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DE
CUIDADOS
DE
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ENFERMERíA
El niño con dolor (continuación) Diagnósticos
de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
Dolor relacionado con (especificar si es agudo o crónico) (continuación)
Riesgo de lesión relacionado con sensibilidad, dosis excesiva, disminución de la motilidad gastrointestinal
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Cambios conductuales o fisiológicos pueden indicar trastornos físicos o emociones distintos al dolor (p. ej., insuficiencia respiratoria, temor, ansiedad, estreñimiento)
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~ Intervenciones
de enfermería
Si es necesario aplicar una inyección, evitar decir: "Te vaya inyectar para tu dolor"; cuando el niño rechaza una inyección, explicarle que el dolor mínimo causado por la aguja suprimirá durante mucho tiempo el dolor más intenso. Evitar comentarios como "Esta medicina es suficiente para eliminar el dolor de cualquiera," o "Por ahora no necesitarás tanto medicamento para el dolor". Siempre que sea posible, permitir que el niño tome el control (p. ej., mediante el uso de analgesia controlada por el paciente, que elija el brazo para la punción venosa, que se quite los vendajes o sostenga la cinta adhesiva o cualquier otro equipo). Administrar el analgésico prescrito. Para el dolor leve o moderado son adecuados los medicamentos no opioides, inclusive paracetamol y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID). Los opioides se requieren en casos de dolor moderado a intenso. Puede darse una combinación de los dos fármacos a fin de aumentar la analgesia. El niño no tendrá estreñimiento y recibirá tratamiento para otros efectos secundarios relacionados con los opioides El niño sufrirá menos la experiencia d~lorosa usando estrategias no farmacológicas apropiadas
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Dolor: respuesta psicológica adversa Defecaciones Autocontrol de la depresión Detección de riesgos Control de riesgos
Después de la intervención, valorar la respuesta del niño a las medidas para aliviar el dolor. Determinar el momento de la valoración con base en el inicio esperado y el efecto máximo de la intervención. Analgésico IV: valorar al cabo de 5 y 15 mino Ajustar la dosis para alivio máximo del dolor con mínimos efectos secundarios. Comenzar con la dosis recomendada para la edad y peso. Aumentar las dosis, reducir el intervalo entre ellas, o ambos, si el dolor no se alivia en forma adecuada. Si se está utilizando la vía parenteral, cambiar a la oral tan pronto como sea posible y administrar dosis equianalgésicas (igual efecto analgésico). Convertir directamente administrando la dosis siguiente del analgésico por vía oral en dosis equivalentes sin una forma parenteral del mismo fármaco, o convertir de manera gradual a la oral mediante los pasos siguientes: o Convertir la mitad de la dosis parenteral en oral. o Administrar la mitad de las dosis parenteral y oral. o Valorar el alivio del dolor en 30 a 60 mino o Si el dolor no se alivió adecuadamente, aumentar la dosis oral según se requiera. o Cuando se presenta sedación, disminuir la dosis oral del opioide y solicitar que se añada un fármaco no opioide (p. ej., paracetamol).
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Justificación Minimizar el temor y la ansiedad, porque una inyección causa dolor
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Evitar una actitud de juicio
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Promover la participación dado personal
en el cui-
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Tratar el dolor en los sistemas nerviosos periférico y central, y proporcionar más analgesia sin incrementar los efectos secundarios
Valorar la respuesta al analgésico
Promover el alivio máximo del dolor
Tratar el dolor con la mayor eficacia Considerar el efecto de primer paso (un opioide oral se absorbe con rapidez en el tubo gasrrointestinal y penetra en la circulación porta o hepática en donde se metaboliza en parte antes de llegar a la circulación; en consecuencia, las dosis orales deben ser más altas) Asegurar el tratamiento adecuado del dolor
El niño mostrará una función respiratoria normal
• Cuando las dosis parenteral y oral son eficaces, suspender la parenteral y administrar e! doble de la oral. Evitar combinar opioides con los llamados potenciadores.
No utilizar placebos en la valoración o tratamiento
de! dolor.
Vigilar la frecuencia y profundidad de las respiraciones y e! grado de sedación. Tener preparados fármacos y equipo de urgencia en caso de depresión respiratoria por opioides. Administrar dosis IV rápidas cada 2 min hasta obtener e! efecto. Vigilar de cerca al paciente . • Si la depresión respiratoria se debe a benzodiacepinas (p. ej., diacepam, midazolam), proporcionar flumazenil. La experiencia con dosis pediátricas sugiere 0.01 mg/kg (0.1 ml/kg) como dosis de carga; si no es adecuada en e! transcurso de 1 a 2 min, repetir según sea necesario a intervalos de 1 min hasta una dosis máxima de 1 mg (10 mI). Disminuir 25% la dosis de! opioide para determinar si esta dosis reduce los efectos secundarios (excepto e! estreñimiento) en tanto alivia e! dolor. Administrar un laxante (con ablandador de heces o sin él). Suspender o disminuir e! medicamento si se presentan pruebas de exantema (urticaria). Advertir a la familia que la urticaria o prurito aislado no son un signo de reacción alérgica al opioide. Proporcionar antipruríticos. Administrar antieméticos. Alentar al niño a que permanezca tranquilo en tanto las náuseas remiten. Reconocer los signos de tolerancia (p. ej., disminución de! alivio de! dolor, duración decreciente de la analgesia).
Prevenir e! riesgo de sedación y depresión respiratoria sin incrementar la analgesia mediante la combinación de fármacos como prometacina y clorpromacina Evitar e! uso de placebos porque no proveen información útil de la presencia o intensidad de! dolor, pueden causar efectos secundarios similares a los de los opioides, suelen destruir la confianza de! niño y la familia en e! personal de cuidados de la salud Prevenir la depresión de estas funciones, que puede causar apnea Iniciar al tratamiento tan pronto se requiera
Evitar la apnea
Disminuir los efectos secundarios los opioides
de
Prevenir e! estreñimiento Reducir al mínimo la liberación de hisrarnina por opioides como la morfina Evitar información errónea que puede impedir que e! niño reciba opioides Disminuir e! prurito Reducir las náuseas y vómitos Reducir las náuseas y vómitos
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Asegurar e! tratamiento
adecuado de!
dolor
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UNIDAD
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
4
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ENFERMERrA
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El niño con dolor (continuación) Diagnósticos
de enfermería
Riesgo de lesión relacionado con sensibilidad, dosis excesiva, disminución de la motilidad gastrointestinal (continuación)
Resultados finales esperados en el paciente
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~ t>l Intervenciones
Reconocer signos de abstinencia después de suspender medicamento (dependencia física).
el
Ayudar a tratar de manera apropiada la rolerancia y dependencia Hsica, Tratar la tolerancia con el incremento de la dosis de opioide. Lineamientos sugeridos para prevenir el síndrome de abstinencia en pacientes con dependencia física: • Reducir la dosis en forma gradual (similar a la disminución paulatina de esreroídes). • Proporcionar la mitad de la dosis diaria previa cada 6 h durante los dos primeros días. • A continuación, disminuir la dosis 25% cada dos días. • Continuar este programa hasta alcanzar una dosis diaria total de 0.6 mg/kg/día de morfina (o su equivalente). • Después de dos días con esta dosis, suspender el opioide. También puede cambiarse a metadona oral: utilizar una cuarta parte de la dosis equianalgésica como dosis inicial de la suspensión gradual y proseguir en la forma antes descrita. Nunca referirse a un niño con tolerancia o dependencia física como adicto. Utilizar intervenciones no farmacológicas para complementar, no sustituir, las intervenciones farmacológicas. Valorar lo apropiado del uso de las intervenciones farmacológicas; cuando se emplean aisladas, no son apropiadas para dolor moderado a intenso. Emplear estrategias no farmacológicas a fin de ayudar al niño a manejar el dolor. Usar una estrategia con la que el niño esté familiarizado, o describir varias de ellas y dejar que seleccione una. Incluir a los padres en la selección de la estrategia. Seleccionar unaís) personaís) apropiada(s}, por lo general uno de los padres, para que ayude al niño en la estrategia. Enseñar al niño a utilizar estrategias no farmacológicas específicas antes que el dolor ocurra o se torne intenso. Ayudar o pedir a uno de los padres que ayude al niño a utilizar la estrategia durante el dolor.
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Justificación
de enfermería
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Asegurar el tratamiento adecuado, porque estos signos y síntomas son respuestas fisiológicas involuntarias secundarias al uso prolongado de opioides .
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Promover un tratamiento
eficaz
Evitar que se estigmatice al niño Enfatizar que el dolor se trata con analgésicos Resaltar que son muy útiles para el dolor leve y cuando está controlado razonablemente bien con analgésicos Fomentar técnicas como relajación, respiración rítmica y distracción, que pueden hacer más tolerable el dolor Facilitar el aprendizaje y uso de la estrategia por el niño Promover la participación de la familia
Prevenir el dolor cuando es posible Promover el entrenamiento padres
de los
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Atención de vías respiratorias Administración de analgésicos Vigilancia respiratoria Atención de líquidos Tratamiento de estreñimiento e impacción Tratamiento del dolor Distracción Atención de la conducta Mejorar e! afrontamiento Terapia artística Terapia musical Escucha activa Tratamiento con medicamentos
PLAN
DE
CUIDADOS 1IiIíIiit""-,,,
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DE
ENFERMERrA
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El niño con una fractura Diagnósticos
de enfermerfa
Riesgo de lesión relacionado con la presencia de un dispositivo de inmovilización (enyesado, tracción), tumefacción de tejidos
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Dolor más intenso en el sitio del enyesado Mayor tumefacción en el sitio del enyesado Cambios de coloración, palidez o cianosis intensos Disminución de pulsos Enfriamiento en el sitio del enyesado Menor sensibilidad en el sitio del enyesado Disminución de la capacidad de movimiento Externa: enyesado Interna: lesión de tejidos Alteración de la movilidad Edad del desarrollo (fisiológica y psicológica)
Resultados finales esperados en el paciente El estado neurológico y circulatorio del nifio en la extremidad inmovilizada se mantiene intacto; los dedos de pies y manos están tibios, de color rosa, responden al tacto, se palpan los pulsos y el llenado capilar es rápido La integridad de la férula se conserva; el enyesado se seca de manera uniforme y permanece limpio e intacto La tumefacción no aumenta por el enyesado o la lesión
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Conducta de prevención de caídas Estado inmunitario Paternidad: seguridad psicosocial Conducta de seguridad personal Control de riesgos Ambiente doméstico seguro
Intervenciones
de enfermerfa
Elevar la extremidad: colocar el miembro enyesado en almohadas con la pierna apoyada sin presión. Colocar el brazo en almohadas o sostenido en un cabestrillo elástico (apoyado por un soporte para IV) o un cabestrillo para brazo triangular para menor elevación o apoyo. Valorar la parte expuesta en busca de dolor, tumefacción, cambio de coloración (cianosis, palidez), pulsación, calor, sensibilidad y capacidad de movimiento. Recubrir los extremos ásperos con esparadrapo adherente (enyesado), Mantener húmedo el yeso descubierto (férula).
Cambiar en forma periódica la posición del enyesado corporal o en espiga (férula de yeso). Elevar e! tejido lesionado.
Justificación Disminuir la tumefacción, porque la elevación incrernenra el retorno venoso
Valorar en busca de cambios en el dolor; cianosis, palidez y disminución de la sensibilidad suelen indicar un problema como síndrome de compartimiento Evitar indentaciones, que pueden causar áreas de presión Proteger los bordes del enyesado para prevenir irritación cutánea y permitir que seque de dentro hacia fuera Prevenir consecuencias de la inmovilización prolongada como pérdida de la función muscular Reducir el edema Disminuir el dolor por edema
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
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Vigilancia neurológica Posicionamiento Examen de la pie!
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UNIDAD
4
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DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA
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El niño con una fractura (continuación) Diagnósticos
de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
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Justificación
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Fomentar la participación en ROM para fortalecimiento muscular (pasivo o activo).
Evitar consecuencias de la inmovilización prolongada como pérdida de la función muscular
o
Llevar a cabo ROM pasivo si es incapaz de moverse de manera independiente. Quitar juguetes, tapetes peligrosos, mascotas o artículos que pudieran causar tropiezos. Fomentar la ambulación con un dispositivo para ayuda. Enseñar al niño a utilizar muletas. Fomentar actividades: proyectos del niño para su vida, salón de juegos si es posible. Posición para comodidad; utilizar almohadas a fin de elevar y apoyar áreas colgantes. Evitar polvos o lociones dentro del enyesado.
Prevenir el dolor
Intervenciones
de enfermería
tT1
Deterioro de la movilidad física relacionado con alteración musculoesquelética
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetioos y objetivos) Subjetivo Disminución del movimienro por enyesado o tracción Objetivos Incapacidad para moverse por enyesado o tracción Externo: enyesado o tracción Interna: reposo en cama prolongado, temor de dolor con el cambio de una posición a otra en la cama Edad del desarrollo: grado de movilidad fisiológica y psicológica
El niño realiza actividades El rono muscular de la extremidad afectada permanece óptimo
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Ambulación Movilidad Cuidado personal: actividades de la vida diaria (AD L, activities o/ daily living) Eficiencia en el traslado
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Evitar caídas
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Z
Establecer la ambulación
independiente
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Utilizar el tiempo que pasa en la cama y conservar el desarrollo cognitivo Reducir al mínimo el dolor e incomodidad Evitar irritación de la piel
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Subjetivos Estado nutricional alterado Deterioro de la movilidad Humedad Facrores mecánicos como fuerzas de desgarro Alteración de la sensibilidad Circulación alterada Objetivos Etapa de úlceras por presión Valoración de Braden o valoración del riesgo modificada de Braden
La piel continúa intacta sin pruebas de irritación La férula (enyesado) se seca de manera uniforme y permanece limpia e intacta
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas Integridad de los tejidos: piel y mucosas
Proteger el enyesado durante el baño con una envoltura de plástico, a menos que la férula sintética sea impermeable. Proteger el borde de la férula alrededor del área perineal con una película de plástico. Después de quitar el enyesado remojar y lavar la piel con suavidad; evitar el frotamiento. Utilizar una loción para ayudar a desprender la piel muerta. Girar al paciente cada 2 h si no es capaz de moverse por sí mismo. Examinar la piel como parte de la valoración de enfermería constante con base en la gravedad de la enfermedad.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Cuidado del sitio de incisión Cuidado de la úlcera por presión Cuidado de la piel: tratamiento tópico Examen de la piel Cuidado de la herida
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Posicionamiento Cuidado del enyesado: mantenimiento Riesgo de deterioro de la integridad de la piel relacionado con el dispositivo de inmovilización, áreas de insensibilidad cutánea secundarias al recubrimiento artificial (enyesado, tracción)
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Evitar que el enyesado se humedezca
Prevenir ensuciamiento
durante el aseo sanitario
Impedir alteraciones de la piel
Evitar el desarrollo de úlceras por presión Identificar los primeros signos de alteración de la piel La Q modificada de Braden es una escala para la piel de niños Cuanto más crítico sea el estado del niño, mayor es el riesgo de que su piel se altere
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Cuidados de enfermería de recién nacidos PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA
-_.-
El recién nacido con ictericia Diagnósticos
de enfermería
Riesgo de lesión relacionado con perfil hematológico anormal (incremento del catabolismo de producros eritrocíticos), edad del desarrollo (barrera hematoencefálica y función hepática inmaduras)
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Ictericia clínica obvia en el transcurso de las primeras 24 h del nacimiento Alteración de la lactancia materna (ineficacia para tomar el pezón, menos de seis a ocho alimentaciones en 24 h) Patrón de defecaciones alterado (menos de una defecación en 24 h)
Resultados finales esperados en el paciente
Intervenciones
El recién nacido recibirá el tratamiento apropiado para mejorar la excreción de bilirrubina El recién nacido permanecerá sin lesiones
Iniciar la lactancia materna en el transcurso de la primera hora de vida en la sala de partos. Si se alimenta con fórmula, ayudar a los padres a iniciar la alimentación temprana. Valorar la piel en busca de ictericia cada 4 h.
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Observar si se presenta ictericia, en especial en el transcurso de 24 h del nacimiento. Vigilar los valores transcutáneos de bilirrubina según el protocolo de la institución o cuando menos cada 6 a 8 h. Estimar la bilirrubina sérica (intervención de colaboración). Vigilar el ingreso y egreso cada vez que ocurran.
Control del riesgo Detección del riesgo
de enfermería
Conservar un registro preciso de la eliminación urinaria y fecal, y ayudar a los padres a ello. Vigilar los signos vitales según el ptotocolo de la unidad o cuando menos cada 8 h. Informar los signos de transición deficiente a la vida extrauterina. Enseñar a los padres los cuidados del recién nacido, inclusive aparición de ictericia, su significado, la importancia de visitar a un médico en el transcurso de dos a tres días del alta, métodos de alimentación y observación de los patrones de la defecación y micción.
Justificación Promover la alimentación Fomentar
materna y las defecaciones
el consumo de leche y las defecaciones
Detectar evidencias de ictericia clínica y valores crecientes de bilirrubina Instituir tratamiento y prevenir complicaciones Detectar valores crecientes de bilirrubina tituir el tratamiento apropiado
a fin de ins-
Valorar la eficacia de la lactancia materna o el consumo de fórmula mediante la medición de la diuresis y defecaciones Proporcionar un registro preciso de la eliminación a fin de evaluar la eficacia de las alimentaciones Valorar acontecimientos de la transición y comprobar que el lactante la está llevando a cabo con efectividad sin problemas cardiorrespiratorios, metabólicos, termorreguladores u otros fisiológicos Promover los cuidados físicos del recién nacido y disminuir la ansiedad de los padres relacionada con los cuidados en casa
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Identificación del riesgo Atención de la nutrición Ayuda para la lactancia materna Asesoría respecto a la lactancia Vigilancia del recién nacido Cuidados del recién nacido Vigilancia de líquidos
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Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
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CUIDADOS
DE
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El recién nacido con ictericia (continuación) Diagnósticos
de enfermería
Disposición para incrementar la paternidad por el nacimiento de un nuevo miembro de la familia
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Los padres expresan el deseo de incrementar la paternidad El apoyo emocional al niño es obvio; la vinculación o fijación son evidentes
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Resultados finales esperados en el paciente
Intervenciones
Los padres del recién nacido asumen la responsabilidad de los cuidados tanto emocionales como físicos y del bienestar del nuevo miembro de la familia
Iniciar el contacto piel con piel entre recién nacido y madre y padre en la sala de partos en el transcurso de la primera hora del nacimiento. Fomentar la lactancia materna temprana en la primera hora del nacimiento.
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Llevar a cabo la valoración física en presencia de los padres y mostrar características típicas del recién nacido. Señalar caracteres de su estado, como muy despierto e indicios de disposición para la alimentación. Fomentar la participación de los padres en los cuidados, como cambios de pañales, alimentación con fórmula (según sea aplicable) y baño.
Unión padres-lactante Paternidad: seguridad psicosocial Disposición de quien proporciona cuidados en casa
de enfermería
Alentar la visita de hermanos y su participación en los cuidados como cargar al recién nacido según sea apropiado para la edad.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Disminución de la ansiedad Apoyo de la familia Mantenimiento del proceso familiar Educación de los padres: lactante
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Justificación Incrementar la interacción padres-lactante ciones con el recién nacido
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Fomentar la lactancia materna e interacción padreslactante, y promover las defecaciones tempranas y la eliminación de bilirrubina Promover el conocimiento por los padres de las caracrerísricas y conducta del recién nacido
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Z
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Promover la familiaridad con las conductas y disminuir la ansiedad de los padres Mejorar el sentimiento de los padres en cuanto a su contribución como principales cuidadores del recién nacido Promover la participación de los hermanos en los cuidados y aceptación del nuevo miembro de la familia
PLAN
DE -~"""-~
CUIDADOS
DE
ENFERMERrA
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El lactante con displasia broncopulmonar Diagnósticos de enfermería Patrón respiratorio ineficaz relacionado con daño pulmonar, vascular y del tejido alveolar
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Disminución de la ventilaciónminuro Uso de los músculos accesorios para respirar Ensanchamiento de las narinas Taquipnea Alteración de la excursión torácica Disminución de la capacidad vital Aumento del trabajo respiratorio* Frecuencia respiratoria >60/min persistente" Necesidades calóricas altas y crecimiento restringido" Hipoxemia y dependencia prolongada de oxígeno" Hipercapnia* En algunos casos afección reactiva de vías respiratorias y sibilancias
(BPD, bronchopulmonary dysplasia)
Resultados finales esperados en el paciente El lactante conserva un estado ~de ventilación eficaz
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Estado respiratorio: permeabilidad de vías respiratorias Signos vitales
Intervenciones de enfermería Posición que facilite la expansión de vías respiratorias y evite la acumulación de secreciones (al inicio puede ser preferible la posición prona en prematuros a fin de incrementar la expansión torácica y la oxigenación). Vigilar muy de cerca en busca de desviaciones del patrón respiratorio deseado: oximetría de pulso, gases en sangre arterial, signos clínicos de oxigenación deficiente, gruñidos, ensanchamiento de las narinas, apnea, taquipnea, retracciones, cianosis. Administrar oxígeno complementario (pueden utilizarse los protocolos establecidos por la unidad a fin de mantener la saturación de oxígeno dentro de determinados parámetros) . Vigilar los signos vitales en busca de cambios en las condiciones o estado como disminución de gasto cardiaco (riego deficiente, moteado, deterioro del estado ventilatorio). Aspirar bucofaringe, nasofaringe, tráquea o sonda endotraqueal sólo cuando sea necesario y con base en la valoración respiratoria. Aplicar percusiones torácicas suaves, vibración y drenaje postural con base en la necesidad estimada y la tolerancia del lactante a estas maniobras. Administrar broncodilatadores como citrato de cafeína, albuterol u otro. Administrar diuréticos como aldosterona, furosemida. Implementar cuidados para el desarrollo neurológico inclusive contacto piel con piel por los padres, posiciones con guarniciones, proporcionar un tiempo de tranquilidad sin cargado, tratar el dolor, cambiar la iluminación y otros según sea apropiado. Alentar a los padres para que asuman tanta responsabilidad en los cuidados del niño como sea posible en tanto permanece en la NICU. Enseñar a la familia y ayudar en la infección con virus sincitial respiratorio (RSV; respiratory syncytia! virus), y la prevención de-infecciones de vías respiratorias superiores (UR!, upper respiratory infection); evitar contacto con quienes pudieron exponerse a RSY. En el alta, ayudar y enseñar a la familia a prevenir exposiciones a contactos infectados. Ayudar en la profilaxis de RSV: administrar palivizumab una vez al mes en los meses de riesgo alto de exposición (por lo general de noviembre a marzo).
*Gracey K, Talbot D, Lankford R, Dodge P: The changing face of bronchopulmonary
P O\fOINn
dysplasia:
Justificación Permitir el ingreso de oxígeno al árbol bronquial alvéolos
y los
Implementar el tratamiento apropiado como complemento de oxígeno, ventilación mecánica o cambios de posición y facilitar la oxigenación apropiada
Prevenir daño pulmonar,
hipoxemia
e hiperoxemia
Implementar el tratamiento apropiado como aspiración, complemento de oxígeno o fármacos vasopresores Eliminar secreciones que puedan interferir con la ventilación y oxigenación adecuadas Facilitar el drenaje y eliminación
de secreciones
Expandir las vías respiratorias y prevenir hipoxia Promover la excreción de líquidos Promover el desarrollo neurológico apropiado Prevenir complicaciones relacionadas con regulación deficiente del estado
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Evitar la sensación de desamparo e incrementar ticipación de los padres en los cuidados
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Prevenir la adquisición de RSV; que puede causar una afección respiratoria importante en lactantes con BPD
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Prevenir la infección con RSV
Part 1, Adv Neonatal Care 2(6):327-338,
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2002.
Continúa
UNIDAD
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PLAN
1.••
DE
CUIDADOS
DE
Lactantes con displasia broncopulmonar Diagnósticos
de enfermería
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ENFERMERíA
N
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(BPD, bronchopulmonary
Resultados finales esperados en el paciente
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con daño pulmonar, vascular y del tejido alveolar (continuación)
dysplasia) (continuación)
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~ Intervenciones
de enfermería
Ayudar en la enseñanza del cuidado del monitor y reforzar el uso apropiado del monitor de apnea casero según lo indique el estado del lactante. Enseñar a los padres a valorar el color y la actividad del lactante cuando la alarma se activa. Ayudar a que se familiaricen con el equipo y significado de falsas alarmas. Enseñar a los padres CPR del lactante y el procedimiento para eliminar la obstrucción por un cuerpo extraño.
Aliviar la ansiedad de los padres relacionada con las alarmas y el estado del lactante
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Aliviar la ansiedad de los padres respecto al uso de equipo y alarmas, que puede ser muy estresante
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Justificación
O
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Enseñar a los padres a reanimar al lactante si es necesario y disminuir el temor de desamparo si el estado del lactante es malo; brindar confianza a los padres en los cuidados de un niño con una enfermedad crónica
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Oxigenoterapia Posicionamiento Vigilancia respiratoria Vigilancia de signos vitales Manejo de ácidos y bases Ayuda a la ventilación Tratamiento farmacológico Atención de líquidos Cuidados del desarrollo Control de infecciones Desequilibrio nutricional: menos de los requerimientos corporales
Lograr y conservar el crecimiento físico adecuado
Características que definen al niño y la familia
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
(Datos subjetivos y objetivos) Aumento inadecuado del peso Crecimiento físico restringido
Estado nutricional: consumo de alimentos y líquidos Estado nutricional: consumo de nutrientes Desarrollo del niño: 2 meses Desarrollo del niño: 4 meses Desarrollo del niño: 6 meses Desarrollo del niño: 12 meses
Alentar a la madre a alimentar con leche materna exprimida (EBM, expressed breast milk) con enriquecedores de leche materna (HMF, human milk flrtifier); cuando el lactante puede succionar la mama, fomentar la lactancia materna y ayudar a la madre a que el niño tome el pezón.
Proporcionar oportunidades de succión no nutritiva (NNS, nonnutritive sucking) de la mama. Proporcionar oportunidades de NNS a lacrantes que se alimentan con sonda. Comprobar que el lactante recibe la cantidad adecuada de calorías y nutrientes en cada alimentación (necesidad proyectada: 120 a 140 cal/kg/ día). Evitar el consumo excesivo de líquidos por diluciones de medicamentos y administración de agua libre. Alimentaciones con fórmulas especiales de prematuros que se alimentan con sonda o biberón apropiados a sus capacidades.
O
Promover la leche materna como la mejor fuente nutritiva para prematuros; tienen propiedades inmunitarias; los HMF aumentan el ingreso de calorías y micronutrientes (vitaminas, minerales, aminoácidos); las madres requieren ayuda con los prematuros, que no comen tan vigorosamente como los lactantes a término sanos Fomentar la NNS, porque es esencial en el desarrollo de prematuros y fomenta la progresión final a la alimentación con pezón o chupón (materna o biberón) Proporcionar
las calorías adecuadas
Evitar la hiperhidratación, que puede exacerbar la BPD y causar complicaciones como conducto arterioso persistente (PDA, patent ductus arteriosust Ptoporcionar el ingreso calórico y de nutrientes adecuado
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Mantener la termorregulación adecuada según las necesidades de la enfermedad y el estado fisiológico del lactante (incubadora o cuna con un cobertor adicional y recubrimiento de la cabeza como se requiera). Vigilar el estado de oxigenación durante las alimentaciones y utilizar complementos de oxígeno según sea necesario para conservar los parámetros de saturación. Pesar diario al niño. Medir cada semana la circunferencia cefálica y talla. Planear el alta: ayudar a los padres con el equipo y dispositivos especiales necesarios para proporcionar cuidado nutricional casero al lactante (según se requiera). Enseñar a los padres los regímenes de alimentación con sonda o especiales (gastrostomla) y fomentar su demostración de los mismos en la NICU; alentar su participación plena en los cuidados.
Asegurar exámenes de seguimiento rrollo y valoraciones auditivas.
oftálmicos, del desa-
Prevenir el estrés por frío, que puede incrementar los requerimientos de oxígeno y glucosa, además de alterar los estados respiratorio y metabólico del lactante Vigilar la tolerancia al proceso de alimentación y proporcionar métodos alternativos según sea necesario Vigilar el crecimiento físico Vigilar el crecimiento físico y cerebral Proporcionar los dispositivos y equipo necesarios para facilitar la continuación del plan alimenticio en la casa (para el ingreso calórico y de nutrientes adecuado) Facilitar la transición al protocolo de alimentación casera y mantenerlo a fin de que el crecimiento adecuado posterior al al ta se lleve a cabo Promover la familiarización de los padres con la técnica de alimentación y aliviar la ansiedad respecro al método de alimentación (especializado) Valorar a los lactantes con BPD, que suelen tener necesidades especiales relacionadas con el desarrollo ocular y la enfermedad (retinopatía de la premadurez [ROP, retinopathy ofprematurity]), deterioro auditivo y retrasos del desarrollo Proporcionar la intervención adecuada para cualquier déficit
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Vigilancia nurricional Asesoría sobre lactancia Atención de líquidos Vigilancia de signos vi tales Biberón para alimentación Interpretación de datos de laboratorio Riesgo de tensión en el papel de cuidador relacionado con la responsabilidad de los cuidados caseros de un lactante con una enfermedad crónica
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Nacimiento prematuro Niño que requiere cuidados múltiples y complejos
Los padres asumen la responsabilidad de los cuidados caseros del lactante
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Bienestar del cuidador Desempeño del cuidador: cuidados directos Salud emocional del cuidador Control de riesgos
Alentar a los padres a que participen en los cuidados del lactante en la NICU en actividades como cargarlo (contacto piel con piel), alimentarlo (materna o biberón), cambiarle pañales, vestirlo con ropas regulares, alentar a otros miembros de la familia a visitado, por ejemplo, abuelos y hermanos (según lo permita la unidad).
Alentar a los padres a dirigirse a los atributos y características físicas posi tivas del lactante. Fomentar y comprometer a los padres para que discutan sus sentimientos respecto a los cuidados del lactante en la casa.
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Facilitar la participación de los padres en los cuidados del niño Promover sentimientos de éxiro en los cuidados del lactante Aliviar la ansiedad relacionada con el estado frágil o vulnerable percibido Promover la sensación de inversión personal en el bienestar del niño Promover la fijación y vinculación de los padres y el lactante Promover la naturaleza personal del niño como un ser humano valioso Permitir la discusión abierta de sentimientos y preocupaciones en cuanto a la crianza y los desafíos en un ambiente terapéutico Continúa
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UNIDAD
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
4
ENFERMERfA
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Lactantes con displasia broncopulmonar (BPD, bronchopulmonary dysplasia) (continuación) Diagnósticos de enfermerla Riesgo de tensión en el papel de cuidador relacionado con la responsabilidad de los cuidados caseros de un lactante con una enfermedad crónica:
(continuación) Es posible que el lactante requiera oxigenoterapia, alimentaciones especiales, vigilancia de apnea y administración de medicamentos en casa El lactante requiere visitas médicas frecuentes para seguimiento Desorganización del estilo de vida de los padres y la familia
Resultados finales esperados en el paciente
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~
Intervenciones de enfermerla
Justificación
Alentar una discusión abierta de la forma en que las alteraciones del estilo de vida afectarán el funcionamiento personal y familiar. Valorar los recursos con que los padres y la familia cuentan para los cuidados en casa de un niño con una enfermedad crónica. Discutir los recursos familiares y de amigos disponibles para ayudar con los cuidados del lactante en casa.
Promover una discusión abierta de los posibles problemas de ser los padres de un niño con una enfermedad crónica Proporcionar recursos económicos y físicos para asistencia
Fomentar la participación en un grupo de apoyo de padres a padres antes y después del alta.
Discutir planes para los cuidados caseros del lactante relacionados con modificaciones en la casa, equipo especial, cambios del estilo de vida, potencial de ayuda en los cuidados diarios, transportación con equipo especial, atención de la crianza de otros niños y necesidades de apoyo. Concertar entrevistas con la enfermera de cuidados de la salud caseros (como sea apropiado) antes del alta para consideraciones respecto a los cuidados. Véanse también las intervenciones de enfermería en la sección previa de diagnósticos relacionada con el alta y los cuidados caseros: oxígeno, uso de monitores, CPR y necesidades nutricionales. Los siguientes conceptos de NIC se aplican estas intervenciones: Incrementar el afrontamiento Mejorar el sistema de apoyo Apoyo emocional Apoyo para la toma de decisiones Apoyo a la familia Ayuda para el mantenimiento de la casa Apoyo para protección de abusos: niño Educación de los padres: lactante
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Proporcionar pausas para el cuidado constante de un niño con una enfermedad crónica y para apoyo emocional y social de la familia y los padres del niño Permitir que los padres vean lo que afrontan padres con desafíos similares y cómo llevan a cabo la responsabilidad de cuidar a un lactante con una enfermedad crónica Promover la toma de decisiones mutua en cuanto a los cuidados del lactante y abordar preocupaciones realistas antes que ocurran (anticipar problemas y acciones para corregir/os)
Fomentar la discusión de las necesidades de cuidados en casa
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Cuidados de enfermería del niño con disfunción respiratoria PLAN
DE
CUIDADOS
DE
-
ENFERMERfA
-
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El lactante de alto riesgo disneico Diagnósticos enfermerfa
de
Resultados finales esperados en el paciente
Respiración ineficaz Patrón relacionado con inmadurez pulmonar, neurológica, vascular, alveolar y muscular
Los lactantes de alto riesgo mantendrán la permeabilidad de las vías respiratorias y el estado ventilatorio adecuados para la oxigenación
Características
Los siguientes
definen
que
al niño y la
familia
(Datos subjetivos y objetivos) Presiones de inspiración y espiración reducidas Disminución de la ventilación minuto Uso de músculos accesorios para respirar Ensanchamiento de las narinas Gruñidos Apnea Taquipnea Alteración de la excursión torácica Frecuencia respiratoria <20 o >60 respíracíones/min
conceptos
de NOC se aplican a estos resultados finales: Estado respiratorio: ventilación Estado respiratorio: intercambio de gases Riego hístico: pulmonar
Intervenciones
de enfermerfa
Justificación
Posición para facilitar la expansión de las vías respiratorias y prevenir la acumulación de secreciones (en prematuros puede ser preferible la posición prona a fin de incrementar la expansión torácica y la oxigenación). Vigilar de cerca en busca de cambio del patrón respiratorio deseado: oximetrfa de pulso, gases en sangre arterial, signos clínicos de oxigenación deficiente, gruñidos, ensanchamiento de las narinas, apnea, taquipnea, retracciones, cianosis. Vigilar los signos vitales en busca de cambios en el proceso o estado, como disminución del gasto cardiaco (riego deficiente, moteado, deterioro del estado ventilatorio). Ayudar a la administración exógena de agente tensoactivo y vigilar la tolerancia del paciente o cambios en su estado. Aspirar bucofaringe, nasofaringe, tráquea o sonda endotraqueal sólo cuando sea necesario y con base en la valoración respiratoria. Realizar percusiones suaves, vibraciones torácicas y drenaje postural con base en las necesidades estimadas y la tolerancia del lactante.
Permitir el ingreso de oxígeno al árbol respiratorio alvéolos
y los
Facilitar la oxigenación apropiada mediante el tratamiento adecuado, como complemento de oxígeno, ventilación mecánica o cambios de posición Instituir el tratamiento apropiado, por ejemplo, aspiración, complemento de oxígeno o fármacos vasopresores Incrementar la expansión alveolar y mejorar el intercambio de oxígeno y bióxido de carbón Eliminar secreciones que pueden interferir con la ventilación y oxigenación adecuadas Facilitar el drenaje y la eliminación
de secreciones '"O
~ Los siguientes
conceptos
de NIC se aplican
a estas
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intervenciones: Vigilancia de los signos vitales Vigilancia del recién nacido . Atención de ácidos y bases Atención de vías respiratorias Físioterapia torácica Oxigenoterapia Aspiración de vías respiratorias Atención de la energía Vigilancia respiratoria
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Continúa
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17 OVOINn
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA --=,="'~~,._-
El niño con infección respiratoria aguda
Diagnósticos
de enfermería
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con el proceso inflamarorio
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Uso de músculos accesorios para respirar Disnea Acortamiento de la respiración Ensanchamiento de las narinas Alteración de la excursión torácica Colocación en posición de tres puntos (trípode) Frecuencia respiratoria fuera de los parámecros normales para la edad del niño (aumento o disminución de la frecuencia)
Resultados finales esperados en el paciente
Intervenciones
El estado vencilatorio del lactante es adecuado para la oxigenación
Posición para eficiencia ventilatoria y permeabilidad rias máximas. Postura para facilitar el drenaje de secreciones.
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Suministrar oxígeno humidificado según se requiera. Vigilar el estado de oxigenación, inclusive signos vitales, en busca de cambios en el trastorno. Aspirar vías respiratorias (nariz, tráquea) cuanto sea necesario.
Estado respiratorio: permeabilidad de vías respiratorias Estado respiratorio: ventilación
Percusiones y fisiocerapia torácicas suaves según se requieran. Administrar broncodilatadores. Administrar antiínflamatorios. Administrar antibióticos (si es de origen bacteriano).
Justificación
de enfermería de vías respirato-
Permitir el aumento
de la expansión torácica
Conservar permeables las vías respiratorias y prevenir su obstrucción Mejorar la oxigenación Determinar la necesidad de intervenciones adicionales Eliminar secreciones y mantener permeables las vías respiratorias Facilitar la eliminación de secreciones Promover la broncodilatación y mejorar la ventilación Disminuir la inflamación de vías respiratorias Reducir la respuesta inflarnaroria
Los siguientes conceptos dé NIC se aplican a estas intervenciones: Precauciones para aspiración Posicionamiento Vigilancia respiratoria Exámenes Oxigenoterapia Aspiración de vías respiratorias Vigilancia de signos vi tales Mejorar la tos ""O
Aseo ineficaz de las vías respiratorias relacionado con inflamación, obstrucción mecánica y aumento de secreciones
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Disnea Dificultad para vocalizar Orcopnea Ruidos respiratorios adventicios (crepitaciones, sibilancias, roncus) Ausencia o ineficacia de la tos Inquietud Cambios en frecuencia y ritmo respiratorios
Las vías respiratorias del niño permanecen permeables
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Prevención de aspiración Estado respiratorio: permeabilidad de vías respiratorias
Posición para facilitar el drenaje de secreciones. Efectuar fisíorerapia torácica. Aspirar las vías respiratorias según sea necesario. Proporcionar oxígeno humidificado. Ayudar con la tos (como sea adecuado para el desarrollo o la edad). No examinar la garganta si se sospecha epiglotitis. Asegurar al niño (según sea apropiado) que se tomarán todas las medidas para garantizar que sus vías respiratorias se conserven adecuadas. Implementar medidas de comodidad como permitir la presencia de los padres, que lo carguen, el cobertor o animal de peluche favoritos a su lado; explicar de antemano todos los procedimientos.
Prevenir obstrucción de vías respiratorias Aflojar y eliminar secreciones Eliminar secreciones Humedecer las secreciones y evitar que las vías respiratorias se resequen Eliminar secreciones Evitar que las vías respiratorias se alteren Suprimir la ansiedad
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Promover la disminución de la ansiedad y reducir los efectos del tratamiento médico, incluyendo hospitalización si se requiere
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Mejoría de la tos Posturas Fisioterapia torácica Vigilancia de signos vitales Disminución de la ansiedad
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UNIDAD
PLAN
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DE
CUIDADOS
DE
4
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ENFERMERrA
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El niño con infección respiratoria aguda (continuación)
Diagnósticos de enfermerfa
Resultados finales esperados en el paciente
Riesgo de lesión relacionado con la presencia de (sólo como esté indicado) microorganismos infecciosos
El niño permanece sin complicaciones de la infección
Características que definen al niño y la familia
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
(Datos subjetivos y objetivos) Hipoxia hística Perfil hemático anormal Persona o proveedor (agentes nosocomiales) Forma de transporte Edad de desarrollo
Control de riesgos
'"'O
~ ~ Intervenciones de enfermerfa
Justificación
Conservar un ambiente aséptico mediante el uso de equipo y técnica de aspiración estériles. Implementar y practicar precauciones estándar, Iniciar, según sea necesario, precauciones para contacto, aéreas, o ambas. Obtener muestras (secreciones, tejido o sangre) como esté indicado. Alentar al niño y los familiares a que se laven las manos con frecuencia y eviten su contacto con los ojos o boca. Enseñar al niño (según sea adecuado para la edad) la forma de disminuir la diseminación de microorganismos cubriendo su boca cuando tose y eliminando las secreciones a fin de evitar contaminación cruzada. Administrar antibióticos o antivíricos. Proporcionar antipiréticos según sea apropiado. Vigilar y valorar en busca de signos y síntomas de complicaciones secundarias: hipoxia, alteraciones cutáneas, consumo deficiente de nutrientes y líquidos, aumento del trabajo respiratorio, deterioro del estado cardiopulmonar.
Prevenir la diseminación de microorganismos sos en el niño y la familia
O tn
infeccio-
en
O Identificar microorganismos infecciosos Evitar que la infección se disemine Evitar que la infección se disemine
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Modalidades de comunicación Participación en la toma de decisiones Disponibilidad de apoyo emocional Expresiones de conflicto intrafamíliar Patrones y rituales
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Funcionamiento de la familia Normalización de la familia Desempeño de los padres
Permitir que la familia permanezca con e! niño. Promover cuidados centrados en la familia. Explicar los procedimientos y regímenes terapéuticos a la familia. Mantener informada a la familia respecto al estado de! niño. Fomentar la participación de la familia en los cuidados de! niño. Proporcionar ayuda y referencia para apoyo constante según sea necesario.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Apoyo de cuidadores Apoyo de la familia Mejorar e! afrontamiento Apoyo emocional Ayuda económica
tn
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Tratar el origen de la infección Promover la comodidad cuando hay fiebre Implementar e! tratamiento para prevenir infecciones secundarias
Identificación de riesgos Atención del ambiente Control de infecciones Educación de los padres: familia en procreación La familia demuestra su capacidad para afrontar la enfermedad del niño
~
O
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
Interrupción de los procesos familiares relacionada con la enfermedad, hospitalización, o ambos, de! niño y e! régimen terapéutico médico
S
Disminuir los efectos de la separación Proporcionar información precisa de! tratamiento y estado de! niño Promover e! sentimiento familiar de control y participación en los cuidados
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA
~
El niño con asma Diagnósticos
de enfermerfa
Riesgo de asfixia relacionado con la interacción entre factores del individuo y desencadenantes (alergenos, infección respiratoria, ejercicio, irritantes, emociones, cambios de temperatura) Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Sibilancías Tos seca Respiraciones laboriosas Disnea Retracciones intercostales Síntomas de opresión torácica, acortamiento de la respiración Inflamación bronquial y constricción de vías respiratorias
Interrupción de los procesos familiares relacionada con un niño con enfermedad crónica Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Ansiedad Alteración de las interacciones familiares con el niño y los miembros de la familia Conflictos familiares Apoyo inadecuado al niño Ignorancia del estado de salud del niño La familia ignora las necesidades de otros miembros por los requerimientos del niño asmático •
Resultados finales esperados en el paciente El niño tendrá un intercambio adecuado en las vías respiratorias La familia y el niño asumen la responsabilidad del tratamiento de los síntomas de asma Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Tratamiento personal del asma Autoconrrol de la ansiedad Conocimientos: seguridad física del niño
Intervenciones
Ayudar al niño y la familia a reconocer factores como alergenos, irritantes, cambios de temperatura e infecciones de vías respiratorias inferiores (URI) que desencadenan síntomas de asma. Ayudar al niño (según la edad del desarrollo) y la familia a reconocer los primeros signos de un episodio asmático (utilizar rnedidores del flujo espiratorio máximo [PEFM, peak expiratory flow
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Funcionamiento familiar Normalización de la familia
Evitar exacerbaciones
Controlar
del asma
los síntomas con medicamentos
meter)). Enseñar al niño y la familia el uso de corticoesteroides y broncodilatadores inhalados. Enseñar al niño y la familia el empleo apropiado de medicamentos de rescate en caso de exacerbaciones de la enfermedad.
Enseñar al niño y la familia el uso apropiado del inhalador MDI con espaciador, el nebulizador aerosolizado y el PEFM (en la actualidad el mejor para el niño). Los siguientes conceptos de NIC se aplican intervenciones: Vigilancia respiratoria Administración de medicamentos: inhalación Identificación de riesgos Promoción de la integridad familiar Atención de la energía Mejoría del afrontamiento Manejo del ambiente
La familia afronta los efectos de la enfermedad La familia proporciona al niño un ambiente protector apropiado
Justificación
de enfermerfa
Controlar los síntomas y reducir al mínimo los acortamientos de la respiración Prevenir exacerbaciones de la enfermedad y hospitalizaciones; prevenir efectos secundarios por el uso inadecuado de ciertos medicamentos antiasmáticos Ayudar al niño y la familia a tratar con eficacia los síntomas de asma de manera independiente
a estas
Explicar a la familia y al niño (en la forma adecuada para su edad) la enfermedad y su tratamiento. Cooperar con la familia a fin de elaborar un plan de acción por escrito para tratar el asma. Comentar los elementos que facilitan el tratamiento eficaz del asma y las barreras para el mismo. Alentar a la familia y al niño (según sea apropiado para su edad) para que discutan el impacto de la enfermedad en el estilo de vida de la familia. Valorar los recursos familiares para el tratamiento del asma en relación con lo siguiente: . o Acceso a cuidados de la salud. o Disponibilidad de medicamentos en la casa y escuela (o en cuidados diurnos, según sea apropiado). o Control y erradicación de la exposición al alergeno.
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Suministrar conocimientos adecuados Proporcionar expectativas realistas Proporcionar a la familia y el niño un sentido de control Ayudar a los miembros de la familia a comprender que su participación en el tratamiento del asma es vital Dar la oportunidad de expresar las frustraciones y desafíos de tener un niño con una enfermedad crónica Mejorar el afrontamiento de la familia respecto a la enfermedad crónica
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DE
CUIDADOS
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ENFERMERíA
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El niño con asma (continuación) Diagnósticos
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Resultados finales esperados en el paciente
de enfermería
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Intervenciones
de enfermería
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Justificación
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Inrerrupción de los procesos familiares relacionada con un niño con enfermedad crónica (continuación)
Los siguientes
conceptos
de NIC se aplican
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intervenciones: Apoyo emocional Guía anticipada Promoción de la participación de la familia Ayuda económica Apoyo para la toma de decisiones Establecimienro de objetivos mutuos
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PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA -'~"-"."'.
El niño con fibrosis quística
Diagnósticos
Resultados finales esperados en el paciente
de enfermería
Aseo ineficaz de las vías respiratorias grueso adherenre
por un moco
Características que definen al niño y la familia (Datos subjeticos y objetivos) Meconit
El niño conservará sus vías respiratorias permeables todo el tiempo Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Prevención de aspiración Estado respiratorio: permeabilidad de vías respiratorias Estado respiratorio: ventilación Conrrol de los síntomas
Intervenciones
de enfermería
Auscultar los ruidos respiratorios cada 2 a 4 h. Ayudar al niño a toser y expectorar el moco. Vigilar los patrones respiratorios: frecuencia, profundidad y esfuerzo. Proporcionar nebulizaciones con la solución y equipo apropiados en la forma prescrita. Aspirar, si es necesario, para eliminar secreciones. Practicar fisioterapia torácica. Enseñar al niño cómo utilizar el dispositivo de aletea para aseo. Enseñar al niño y la familia la forma de emplear la vestimenta para tratamiento. Enseñar al niño y la familia cómo administrar medicamentos broncodilatadores.
Enseñar al niño y la familia la forma de proporcionar medicamentos mucolíticos. Enseñar al niño y la familia cómo valorar el estado de las vías respiratorias con el medidor de flujo máximo.
Justificación Valorar el estado respiratorio Promover el aseo de vías respiratorias Disminuir la viscosidad del moco y mejorar las pruebas de función pul manar Aflojar las secreciones Aflojar las secreciones Facili tar la eliminación de moco Ayudar a aflojar las secreciones Promover el movimiento
del aire
Ayudar a aflojar las secreciones y abrir las vías respiratorias
Licuar las secreciones Promover la adaptabilidad
en casa
Respiratorios Manifestaciones iniciales • Respiración sibilante • Tos crónica seca, no productiva Manifestaciones finales • Incremento de la disnea, tos paroxística; evidencias de enfisema obstructor y áreas dispersas de arelectasia • Afección progresiva • Tórax en tonel hiperexpandido, cianosis, hipocratismo de los dedos de manos y pies, episodios repetidos de bronquitis y bronconeumonía, congestión nasal crónica, rinitis, sinusitis crónica, pólipos nasales Desequilibrio nutricional: deficiencia de los requerimientos corporales por incapacidad para digerir nutrientes, pérdida del apetito (enfermedad avanzada) Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Grado de actividad inmaduro o inapropiado para la edad o etapa de desarrollo Evidencias de desventaja física Pérdida de peso a pesar de conswno adecuado de alimentos Estearorrea Cólicos abdominales Ruidos intestinales hiperactivos
Ayudar a la familia a establecer un horario para administrar medicamentos.
Fomentar
el tratamiento
óptimo
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Atención de vías respiratorias Aspiración de vías respiratorias Administración de medicamentos Mejoría de la tos
Mostrará signos de digestión adecuada Presentará talla y peso aptopiados para la edad
Administrar enzimas pancreáticas con las comidas y los bocadillos en la forma prescrita. Enseñar al niño y la familia la administración apropiada de enzimas pancreáticas.
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Estado nutricional: consumo de nutrientes Estado nutricional: consumo de alimentos y líquidos Control del peso
Tomadas con las comidas o los bocadillos. Las cápsulas pueden tomarse cerradas o abrirse y espolvorearse en los alimentos, peto no machacarse ni masticarse. Fomentar una dieta alta en proteínas que incluye comidas pequeñas frecuentes. Considerar consulta nutricional si los requerimientos dietéticos para la edad no se satisfacen. Observar la frecuencia y naturaleza de las defecaciones. Vigilar el crecimiento físico del niño (talla y peso).
Restituir las enzimas necesarias para que la digestión ocurra en el niño con insuficiencia pancreática Evitar la destrucción de la cubierta entérica porque origina inactivación de las enzimas y excoriaciones en la mucosa bucal Promover la digestión óptima
Determinar la necesidad de un ptograma nutrícional complementario (p. ej., alimentaciones nocturnas con sonda) Valorar en busca de posibles problemas nutricionales Determinar las tendencias del crecimiento y desarrollo '"O
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Asesoría nutricional Atención del peso Vigilancia nutricional Tratamiento con medicamentos Déficit de conocimientos relacionado con la falta de familiaridad del niño y la familia con el tratamiento de una enfermedad crónica
Comentarán la comprensión del tratamiento de la fibrosis quística
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) El niño no toma medicamentos El niño y la familia no siguen el plan de tratamiento El niño y la familia expresan su falta de comprensión régimen terapéutico
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Conocimientos: seguridad personal
del
Comenzar a planear el alta tan ptonto como sea posible. Valorar la necesidad de sistemas de apoyo asistido y dispositivos de ayuda. Concertar servicios de salud de la comunidad o caseros para que visiten al niño y la familia, y les enseñen la forma de utilizar inhaladores o nebulizadores. Indicarles que informen al médico la efectividad de los tratamientos y medicamentos.
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~ o c:: Facilitar la transición al tratamiento
casero
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Promover la transición a la casa Determinar el cumplimiento del régimen médico El uso inaptopiado de medicamentos (mucho O muy poco) puede influir en la cantidad de secreciones respiratorias Fomentar expectativas realistas que pueden evitar actividades que excedan el grado de energía Continúa
17 mfOINn
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UNIDAD
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
4
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ENFERMERfA
N
El niño con fibrosis quística (continuación)
Diagnósticos
de enfermerfa
Déficit de conocimientos relacionado con la falta de familiaridad del niño y la familia con el tratamiento de una enfermedad crónica (continuación)
Resultados finales esperados en el paciente Conocimientos: control de infecciones Conocimientos: conducta de salud Conocimientos: cuidados de la enfermedad Conocimientos: procedimientoís) terapéutico (s)
'"O
~ !;l Intervenciones
de enfermerfa
Incluir al niño en su cuidado personal. Alentar la participación del niño en actividades rutinarias como las escolares y deportivas. En adolescentes discutir actividades y limitaciones, y establecer objetivos. Enseñar al niño a reconocer los signos y síntomas de tratamiento inadecuado y la necesidad de seguimiento médico. .Enseñar la importancia de establecer expectativas realistas, como incremento gradual de la actividad y la rutina de ejercicio, asistir a la escuela y la posibilidad de hospitalización.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Enseñanza de la salud Enseñanza: proceso patológico Enseñanza: procedimiento/ tratamiento Educación de los padres: procreación de la familia Incremento de sistemas de apoyo
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Justificación
S
Promover conductas que favorecen la salud durante toda la vida Apoyar la socialización con compañeros, que es una labor del desarrollo de niños en edad escolar Promover conductas apropiadas para la edad
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Prevenir secuelas a largo plazo relacionadas respuesta deficiente al tratamiento
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Promover conductas
apropiadas
con
para la edad
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PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA --
El niño con insuficiencia
respiratoria
Diagnósticos de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con alteraciones del aporte de oxígeno y el flujo pulmonar y cambios de la membrana a1veolocapilar
El niño mostrará signos de mejoría de la capacidad ventilaroria y el intercambio de gases El niño conservará sus vías respiratorias abiertas
Características que definen al niño y la familia
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
(Datos subjetivos y objetivos) Retracciones visibles y ensanchamiento intercostal, subcostal, retroesternal o nasal con las respiraciones Tos seca no productiva, productivao crónica Disnea intensa, tos paroxística; evidencia de enfisema obstructor y áreas dispersas de atelectasia Tórax en tonel hiperexpandido, cianosis, episodios repetidos de bronquitis y bronconeumonía, congestión nasal crónica, rinitis, sinusitis crónica, pólipos nasales
-
Prevención de aspiración Estado respiratorio: ventilación Estado respiratorio: intercambio de gases Riego hístico: pulmonar Signos vitales
Intervenciones
de enfermería
Auscultar los ruidos respiratorios cada 2 a 4 h o con mayor frecuencia según se requiera. Vigilar el patrón respiratorio: frecuencia, profundidad y esfuerzo. Proporcionar nebulizaciones con las soluciones y equipo apropiados en la forma prescrita. Proporcionar complementos de oxígeno (horquillas nasales, tienda de vaporización, incubadora, campana o ventilador mecánico) del modo prescrito o según se requiera. Mantener al niño en estado de NPO si es necesario. Ayudar al niño a toser y expectorar el moco. Aspirar la bucofaringe o tráquea según se requiera para eliminar secreciones. Realizar fisioterapia torácica. Posición para expansión pulmonar óptima (en lactantes también posición para conservación máxima de las vías respiratorias). • Elevar la cabecera de la cama, a menos que esté contraindicado. • Mantener al niño sentado erecto o inclinado hacia adelante cuando es posible. • Conservar la alineación apropiada del cuerpo. Vigilar de cerca las mediciones de gases en sangre arterial, oximetría de pulso y lecturas de oxígeno transcutáneo a fin de detectar cambios en la oxigenación. Anticipar la posible necesidad de ,aspiración, traqueotomía y ventilación mecánica (tener a la mano el equipo apropiado para la edad y talla del niño). Valorar en busca de fiebre y tratarla. Valorar para la presencia de dolor y tratarlo. Organizar las actividades de manera que permitan reposo. Llevar a cabo medidas que reducen el temor y la ansiedad, como explicar todos los procedimientos. Enseñar al niño y la familia cómo utilizar la vestimenta para tratamiento. Enseñar al niño y la familia la forma de administrar medicamentos broncodilatadores. Enseñar al niño y la familia la forma de administrar fármacos mucolíticos. Enseñar al niño y la familia cómo valorar el estado de las vías respiratorias utilizando el flujo máximo. Ayudar a la familia a establecer un horario para la administración de medicamentos.
Justificación Valorar el estado respiratorio Instituir el tratamiento y anticipar cambios en la ventilación Disminuir la viscosidad del moco y mejorar las pruebas de función pulmonar Promover el movimiento de aire Mejorar la oxigenación Prevenir aspiración Eliminar secreciones Eliminar secreciones Promover el aseo de vías respiratorias Facilitar la eliminación de moco Incrementar la expansión pulmonar
Detectar cambios en la oxigenación e instituir un tratamiento más amplio Prevenir retrasos terapéuticos ";:1 Disminuir la posibilidad de aumento del consumo de oxígeno por fiebre Disminuir la posibilidad de aumento del consumo de oxígeno por dolor Reducir el consumo de oxígeno Disminuir los esfuerzos respiratorios y el consumo de oxígeno Ayudar a aflojar las secreciones Promover el movimiento de aire Ayudar a aflojar las secreciones Promover la adaptabilidad en casa Fomentar
un tratamiento
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~ ", ~,
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
~
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Continúa
O'lfOINn
tJ (')
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óptimo
Atención de vías respiratorias Aspiración de vías respiratorias Administración de medicamentos
v
~ t>1 Vl
UNIDAD
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
4
ENFERMERíA
-~ I
El niño con insuficiencia respiratoria (continuación)
~ N ~
I
~ tn
Resultados finales esperados en el
Vl
Diagnósticos de enfermería
paciente
Intervenciones de enfermería
Justificación
Riesgo de asfixia relacionado con obstrucción mecánica o funcional del flujo aéreo
Las vías respiratorias del niño permanecen permeables
Posición para aberrura máxima de las vías respiratorias (p. ej., sentado si es un niño mayor con insuficiencia respiratoria). Administrar complementos de oxígeno (húmedo) a través de una cánula nasal o mascarilla según la valoración. Vigilar los signos vitales, inclusive presión arrerial y saturación de oxígeno mediante oximetrÍa de pulso, cada 30 min hasta que sean estables. Anticipar la posible necesidad de intubación, traqueoromía y ventilación mecánica (tener a la mano el equipo apropiado para la edad y talla del niño). Colaborar en la administración de medicamentos broncodilatadores. Vigilar la respuesta del niño a los fármacos broncodilaradores. Conservar el estado de NPO si el niño muestra disminución de la capacidad para deglutir de manera efectiva. Iniciar y conservar un acceso intravenoso periférico. Aspirar las vías respiratorias según se necesite.
Maximizar la permeabilidad respiratorias Mejorar la oxigenación
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Factores de riesgo internos Habilidades motoras reducidas Enfermedad o ptoceso lesivo
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Prevención de aspiración Estado respiratorio: ventilación
ti tn
o
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Cambios en: El apoyo mutuo Patrones y rituales Participación en la solución de problemas Patrones de comunicación Disponibilidad de apoyo emocional Expresiones de conflictos intrafamiliares
La familia muestra evidencias de afrontar la enfermedad del niño La familia brinda apoyo emocional al niño
Iniciar el tratamiento ,-IZ
Evitar retrasos terapéuticos Expandir las vías respiratorias Llevar a cabo un tratamiento adicional Prevenir aspiración Prevenir deshidratación Eliminar el moco
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Afrontamiento de la familia Apoyo social Vínculo padres-lactante
para aspiración
Mantener informada a la familia respecto al progreso del niño. Explicar los procedimientos y tratamientos de manera que la familia comprenda la enfermedad del niño y las terapéuticas. Reforzar. la información del estado del niño. Alentar la expresión de sentimientos, en especial acerca de la gravedad del trastorno y el pronóstico. Iniciar la planeación del alta tan ptonto como sea posible. Valorar la necesidad de sistemas de apoyo asistido y dispositivos de ayuda. Concertar servicios de salud de la comunidad o caseros para que visiten al niño y la familia y enseñar la forma de utilizar inhaladores o nebulizadores, Instruir para que informen
al médico la efectividad del tratamiento
y fármacos.
Incluir al niño en sus cuidados personales. Fomentar la parricipación deportivas.
del niño en actividades rutinarias como las escolares y
8 ~ o Vl
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
Precauciones
c::
de las vías
Atención de vías respiratorias Aspiración de vías respiratorias Vigilancia de signos vitales
Interrupción de los procesos familiares por crisis situacional (niño muy grave)
'"'d
Promover que la familia comprenda trastorno
el
Promover el ajuste a la crisis siruacional Facilitar la transición al tratamiento en casa Promover la transición a la casa Determinar el cumplimiento del tratamiento médico Prevenir el uso inaptopiado de medicamentos (mucho o muy poco); puede influir en la cantidad de secreciones respiratorias Fomentar expectativas realistas; puede evitar actividades que exceden el grado de energía Conservar el plan de cuidados más apropiado Insistir en conductas que promueven la salud durante toda la vida Apoyar la socialización con compañeros, que es una labor del desarrollo de niños en edad escolar
ti tn tn
."tn ~ tn ~,
En adolescentes,
comentar
actividades y limitaciones,
y establecer objetivos.
Enseñar al niño a reconocer los signos y síntomas del tratamiento inadecuado y la necesidad de seguimiento médico. Enseñar la importancia de establecer expectativas realistas, como incrementar gradualmente la actividad y rutina de ejercicio, asistir a la escuela y la posibilidad de hospitalización.
Promover conductas apropiadas para la edad Prevenir secuelas a largo plazo relacionadas con respuesta deficiente al tratamiento Promover conductas apropiadas para la edad
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Promover el vínculo Cuidados en el desarrollo
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA ....•••. -"""'""""'..
El lactante con bronquiolitis
Diagnósticos
de enfermería
Patrón respirarorio ineficaz relacionado con proceso inflamatorio y estrechamiento de vías respiratorias
.•
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Disminución de las presiones inspiratoria y espiratoria Ensanchamiento de las narinas Uso de músculos accesorios para respirar Disnea Frecuencia respiratoria <20
0>60 Sibilancias Tos Disminución minuto Apnea Taquipnea Gruñidos Cianosis
de la ventilación
- .....
e infección por virus sincitial respiratorio (RSV, respiratory syncytial virus)
Resultados finales esperados en el paciente Las respiraciones son eficaces
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Estado respiratorio: permeabilidad de vías respiratorias Estado respiratorio: ventilación Signos vitales
Intervenciones
de enfermería
Instilar solución salina nasal en las narinas y aspirar la nariz. Reunir una muestra de moco nasofaríngeo para valoración diagnóstica. Administrar oxígeno humidificado según se requiera para conservar una saturación de oxígeno ~920/0. Administrar un broncodilatador en aerosol (en la forma prescrita). Vigilar los signos vitales, inclusive saturación de oxígeno. Colocar en posición semirreclinada. Vigilar estado de hidratación e ingreso y egreso de líquidos. Administrar pequeñas cantidades de líquidos por la boca; una a dos cucharaditas cada 10 a 15 min según se requiera. Iniciar y conservar precauciones están dar y de contacto (guantes, mascarilla, bata) en los lactantes afectados y entre ellos y otros pacientes enfermos, en especial los inmunocom-' prometidos. Enseñar a los padres a utilizar tratamientos en aerosol con nebulizador para los cuidados en casa, según esté indicado. Enseñar a los padres a reconocer los signos de deshidratación (resequedad de mucosas, disminución de diuresis). Enseñar a los padres los signos de deterioro del estado respiratorio: aumento del trabajo de la respiración, gruñidos, ensanchamiento de las narinas, retracciones intercostales, consumo deficiente de líquidos, alteración del grado de actividad y el sensorio, cambios de color (cianosis).
Justificación Eliminar el moco de las vías respiratorias Establecer el diagnostico Evitar hipoxia y resequedad de vías respiratorias Aliviar la contracción
de vías respiratorias
Determinar la necesidad de intervenir Facilitar la respiración y el drenaje de moco Determinar la necesidad de hidraración oral o intravenosa adicional Conservar la hidratación
adecuada
Prevenir la diseminación
del virus a otros
'"O
~ t>l
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o c::
~
Proporcionar el tratamiento de cuidados caseros de los síntomas (la mayoría de los lactantes no requiere hospitalización si la respiración es eficaz después del tratamiento broncodilatador en aerosol y el lactante está adecuadamente hídratado) Aliviar la ansiedad de los padres respecto a los cuidados del lactante en casa Proporcionar una sensación de control en la toma de decisiones
O
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VI
Continúa
v
O\fOINn
UNIDAD
PLAN
DE
CUIDADOS
El lactante con bronquiolitis
Diagnósticos
de enfermería
DE
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Cambios en: Patrones y rituales Participación en la toma de decisiones Patrones de comunicación Apoyo mutuo Expresiones de conflicto intrafamiliar
ENFERMERíA
~
0\
-
e infección por virus sincitial respiratorio (RSV, respiratory syncytial virus) (continuación)
Resultados finales esperados en el paciente
Intervenciones
de enfermería
Justificación
t%1
o
c::
~
Vigilancia respiratoria Posición Vigilancia de signos vitales Aspiración de vías respiratorias Atención de líquidos Atención de vías respiratorias El funcionamiento familiar se conserva intacto
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Afrontamiento de la familia Normalización de la familia Funcionamiento de la familia
Reconocer la preocupación de los padres por la enfermedad del lactante y la necesidad de información y apoyo. Explicar la enfermedad del lactante, la terapéutica y el plan para tratar los síntomas. Alentar a la familia para que participe en los cuidados del lactanteo Fomentar la discusión de problemas relacionados con el tratamiento de la enfermedad en la casa. Valorar el funcionamiento y capacidad de la familia para afrontar la enfermedad dellactan te. Discutir los recursos familiares disponibles. Proporcionar referencias para recursos según se necesiten.
O
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~
t:l
~ Involucrar a la familia y mantenerla
informada
Determinar la necesidad de apoyo y asesoría emocionales adicionales Proporcionar recursos adicionales para los cuidados en la casa
Mantenimiento del proceso familiar Promoción de la participación de la familia Apoyo emocional El lactante se alimenta con éxito al seno o con biberón El lactante conserva un estado de hidratación adecuado
Características que definen al niño y la familia
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
(Datos subjetivos y objetivos) Disminución de la ingesta Se aleja de la mama o biberón cuando se le ofrecen Secreciones nasales abundantes
Mantenimiento de la lactancia materna Hidratación Estado nutricional: ingesta de alimentos y líquidos
Ayudar en la lactancia materna: fomentar alimentaciones más frecuentes y demostrar el procedimiento de irrigación nasal cón solución salina antes de la alimentación. Alentar a los padres líquidos, inclusive cucharaditas cada Vigilar consumo de
a que ofrezcan cantidades pequeñas de leche materna y fórmula; ofrecer una a dos 10 a 15 mino líquidos, diuresis y estado de hidratación.
Enseñar a los padres a reconocer los posibles signos de deshidratación: disminución de la ingesta y la diuresis.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Cuidado del lactante Atención de la nutrición
t%1
~,
Aliviar el temor y la ansiedad relacionados con el desconocimiento del pronóstico y resultado final de la enfermedad Promover la participación de la familia en los cuidados del lactante Promover el proceso de toma de decisiones mutuas
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
Alimentación ineficaz del lactante Patrón relacionado con incremento de la producción de moco, incapacidad para respirar por nariz y boca, y succionar y deglutir al mismo tiempo
"O
~ ¡;¡ el
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con proceso inflamatorio y estrechamiento de vías respiratorias (continuación)
Interrupción de los procesos familiares relacionada con enfermedad, hospitalización, o ambas, del lactante
4
Fomenrar la lactancia materna y conservar el abastecimiento de leche Prevenir una infección concurrente porque la leche materna tiene propiedades antiinfecciosas Mantener el consumo adecuado de líquidos Prevenir deshidratación Determinar la necesidad de tratamiento adicional mediante hidratación IV Prevenir la deshidratación y necesidad de hidratación IV
Cuidados de enfermería del niño con disfunción gastrointestinal PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA
-_._--
El niño con apendicitis Diagnósticos
Dolor agudo relacionado del apéndice Características
Resultados finales esperados en el paciente
de enfermería con inflamación
que definen
al niño y la familia
(Datos subjetivos y objetivos) Llanto, defensa abdominal, movimiento limitado, retiro, rechazo a comer o beber, fiebre, incremento del pulso
Riesgo de infección relacionado posibilidad de rotura Características
con la
que definen
Ausencia o disminución del dolor a un grado aceptable para el niño Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Grado de comodidad Control del dolor Dolor: efectos perturbadores
El niño no presenta signos ni síntomas de peritonitis Identificación temprana de signos de peritonitis
Dolor abdominal, fiebre, hipersensibilidad de rebote, náuseas, vómitos, anorexia, leucocitosis, líquidos alrededor del apéndice en la imagen ecográfica
Permitir una las piernas Proporcionar Administrar
de enfermería
Justificación
posición cómoda (por lo general con flexionadas). almohadas pequeñas para el abdomen. analgésicos en la forma prescrita.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican intervenciones: Administración de analgésicos Posición Presencia Mejoría del afrontamiento Tratamiento del dolor
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Gravedad de la infección Cicatrización de la herida: primera intención Detección de riesgos
Mantener al niño en NPO. Establecer y conservar un acceso intravenoso. Vigilar de cerca los signos vitales.
Administrar
antibióticos
Prevenir más molestias gastrointestinales Hidratar Detectar cambios del estado Intervenir en caso de rotura Determinar la posibilidad de rotura e iniciar el tratamiento del dolor Evitar que la infección se disemine
en la forma prescrita.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican intervenciones: Terapéutica con medicamentos Vigilancia de signos vitales Protección contra infecciones
Permitir que el niño elija la posición más cómoda Inmovilizar el abdomen Aliviar el dolor
a estas
Valorar el dolor con los signos vitales.
al niño y la familia
(Datos subjetivos y objetivos)
Intervenciones
'"O
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Continúa
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UNIDAD
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
4
~
ENFERMERíA
00
El niño con apendicitis (continuación) Diagnósticos
de enfermería
Riesgo de deficiencia del volumen de líquidos relacionado con dismin ución del consumo y pérdidas secundarias a falta de apetito, vómitos Características
que definen
al niño
y la familia
(Datos subjetivos y objetivos) Resequedad de mucosas Pérdida de la turgencia de la piel Ojos hundidos, pulso filiforme rápido, taquipnea, letargo
Retraso de la recuperación quirúrgica falta de motilidad intestinal Características
que definen
>-;:1
Resultados finales esperados en el paciente
por
El niño recibe suficientes líquidos para restituir las pérdidas El niño muestra signos de hidratación adecuada (especificar) Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Equilibrio de electróliros yacidobásico Equilibrio de líquidos
El niño no tendrá distensión abdominal ni vómitos causados por disminución de la motilidad intestinal
al niño
y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Distensión abdominal, náuseas, vómitos, ausencia de ruidos intestinales, hipersensibilidad abdominal, falta de defecaciones
Los siguientes
conceptos
de NOC
se aplican a estos resultados finales: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas Ambulación
Intervenciones
~ ttl
Justificación
de enfermería
Conservar el estado de NPO. Conservar la integridad del sitio de infusión de líquidos intravenosos. Administrar líquidos y electróliros IV en la forma prescrita. Vigilar ingreso y egreso.
Minimizar las pérdidas por vómiros y la distensión abdominal Administrar líquidos y electrólitos
en tl ttl
o
c: ~
O en
Restituir las pérdidas
g Valorar la hidratación
~ "., ttl
Los siguientes conceptos de NIC se aplican intervenciones: Vigilancia de ácidos y bases Vigilancia de elecrrólítos Vigilancia de líquidos Atención de líquidos Tratamiento intravenoso (IV) Interpretación de daros de laboratorio Vigilancia de signos vitales
a estas
:>:l
:;;:'
Conservar el estado de NPO en el posoperarorío temprano. Conrinuar con la descompresión mediante sonda nasogástrica. Valorar el abdomen en busca de distensión, hipersensibilidad, presencia de ruidos intestinales. Vigilar la eliminación de flaros y heces.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican intervenciones: Atención del intestino Disminución de la flatulencia Posición:
~
ttl
a estas
Prevenir distensión
abdominal
y vómitos
Descansar el intestino hasta que la rnotilidad se recupere Estimar la presencia de peristalsis Valorar en busca de un indicador de morilidad intestinal
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA
.,-
El niño con diarrea aguda (gasrroenteritis) Diagnósticos
de enfermería
Deficiencia del volumen de líquidos relacionada con pérdidas por diarrea (gastroincestinal), consumo inadecuado
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Resequedad de mucosas Pérdida de la turgencia de la piel Ojos y fontanela hundidos, pulso filiforme rápido, respiración rápida, letargo Debilidad
Resultados finales esperados en el paciente El niño muestra signos de hidratación adecuada
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Estado nutricional: consumos de líquidos y alimentos Co ntro 1 del peso Hidratación
Intervenciones
de enfermería
Administrar soluciones para rehidratación oral (ORS, oral rehydration solutions) para rehidratar y restituir las pérdidas fecales (GI). Proporcionar con frecuencia ORS (cada 5 a 10 min) en pequeñas cantidades (1 a 2 cucharaditas) en especial si el niño tiene vómitos (a menos que sean graves, los vómitos no son una contraindicación para uciligar ORS). Administrar y vigilar los líquidos IV en la forma prescrita (para deshidratación y vómitos graves). Proporcionar antimicrobianos como se indicaron para tratar patógenos específicos que causan pérdidas GI excesivas. Después de la rehidraración, ofrecer al niño una dieta regular según la tolere.
Alternar la ORS con un líquido bajo en sodio como agua, leche materna, fórmula sin lactosa o con lactosa a mitad de la concentración para mantener el tratamiento con líquidos. Conservar un registro estricto del ingreso y egreso de líquidos (orina, heces y ernesís). Vigilar la densidad específica de la orina cada 8 h o según esté indicado para valorar la hidratación y pesar diario al paciente. Valorar los signos vitales, inclusive temperatura, turgencia de la piel, mucosa y estado mental cada 4 h o como esté indicado. Administrar antipiréticos para la fiebre. Prohibir el consumo de líquidos (claros) como jugos de frutas, bebidas gaseosas ligeras y gelatina (estos líquidos suelen ser ricos en carbohidratos, contienen pocos electrólitos y tienen una osrnolalidad alta); una vez que el niño está rehidratado puede darse gelatina, Instruir a la familia para que proporcione el tratamiento apropiado, vigile el ingreso y egreso, y valore la presencia de signos de deshidratación a fin de asegurar resultados óptimos y mejorar la adaptabilidad al régimen terapéutico.
Justificación Rehidratar
y restituir las pérdidas fecales
Rehidratar, porque los vómitos, a menos que sean graves, no contraindican el uso de O RS
Tratar la deshidratación
y los vómitos graves
Combatir los patógenos específicos identificados que causan pérdidas GI excesivas Es benéfico apoyar la reintroducción temprana de una dieta normal para disminuir el número de defecaciones y la pérdida de peso, y acortar la duración de la enfermedad Proporcionar tratamiento de sostén con líquidos
Valorar la efectividad de la intervención Estimar el estado de hidratación
Promover la disminución de la fiebre y conservar la comodidad Restringir líquidos al ros en carbohidraros, bajos en elecrrólitos y con osmolalidad alta
'"'O
~ tn
'"el tn
o Asegurar resultados óptimos y mejorar la adaptabilidad al tratamiento
c::
~ O
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Los siguientes resultados de NIC se aplican a estas intervenciones: Tratamiento nutricional Asesoría nutricional Vigilancia nurricíonal Atención de líquidos Tratamiento de la fiebre Atención de la diarrea
~ tn ~,
~
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Continúa
v OVOINn
UNIDAD
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
4
~
ENFERMERíA
O
~
El niño con diarrea aguda (gastroenteritis) (continuación) Diagnósticos
de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
Intervenciones
de enfermería
Justificación
~ ~ !:l O tt1
Riesgo de infección relacionado con microorganismos que invaden el tubo gasrroíncesrínal (GI) Características que definen al niño y la familia
(Datos subjetivos y objetivos) Heces sueltas, fiebre, letargo, disminución del apetito, vómitos, dolor de estóm.ago
El niño no presentará signos de infección gastrointestinal La infección no se disemina en forma sistémica Los siguientes
Iniciar precauciones están dar y de contacto, incluyendo el desecho adecuado de heces, lavandería y manejo apropiado muestras. Mantener el lavado de manos frecuente y cuidadoso. Utilizar pañales desechables superabsorbentes.
de NOC se aplican a estos resultados finales: Gravedad de la infección Control de riesgos Detección de riesgos Cuidado personal: higiene
Características que definen al niño y la familia
(Datos subjetivos y objetivos) Piel excoriada y alterada, dolor
El niño no muestra evidencias de alteraciones de la piel Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Integridad hística: piel y mucosas
Obtener muestras de heces para cultivo, huevecillos y parásitos según se indique. Intentar evitar que los lactances y niños pequeños se lleven las manos a la boca y ojos (y objetos en el área del pañal). Enseñar a los niños, cuando es posible, medidas de protección, como lavarse las manos después de usar el retrete. Enseñar a los miembros de la familia y visitantes las precauciones de contacto, en especial el lavado de manos.
a estas
o
S Disminuir el riesgo de diseminar la infección Contener las heces y reducir la posibilidad de dermatitis por pañal Identificar los microorganismos que causan la enfermedad Disminuir el riesgo de diseminar la infección
~ O
CIl
O tt1
~ 'T1 tt1
~ tt1
Prevenir el riesgo de diseminar la infección Disminuir
el riesgo de diseminar la infección
a estas
Cambiar con frecuencia los pañales. Asear con suavidad los glúteos con jabones blandos no alcalinos o meter al niño en una bañera para aseo suave. Aplicar ungüentos de barrera, como óxido de zinc, en el área. Exponer al aire la piel intacta ligeramente enrojecida siempre que sea posible. Evitar utilizar toallas comerciales para bebés que contienen alcohol en la piel excoriada. Observar los glúteos y el perineo en busca de posible infección. Aplicar antimicóticos apropiados si existe una infección por hongos. Los siguientes conceptos de NIC se aplican intervenciones: Control de infecciones Protección contra infecciones Cuidado de la piel: tratamiento tópico Administración de medicamentos: piel Examen de la piel Enseñanza: procedimientos/tratamiento
el riesgo de diseminar la infección
de
conceptos
Los siguientes conceptos de NIC se aplican intervenciones: Atención de enfermedades contagiosas Manejo del ambiente Examen de la piel Deterioro de la integridad de la piel relacionado con irritación por defecaciones frecuentes sueltas
Disminuir
Mantener la piel seca y limpia Prevenir bacterias en heces diarreicas que son muy irritantes para la piel Proteger la piel de irritaciones Promover la curación Evitar picazón Iniciar el tratamiento apropiado Tratar infecciones micóticas de la piel
~,
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA _.
El lactante con disfunción gastrointestinal obstructiva Diagnósticos
de enfermería
Riesgo de lesión relacionado con obstrucción intestinal mecánica parcial o total, alteración de la función intestinal (peristalsis) o desarrollo intestinal fetal anormal
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Factores de riesgo Internos: físicos (piel rota) Defecto del desarrollo embrionario Alteración de la función intestinal Hipoxia hística
Resultados finales esperados en el paciente
Intervenciones
El tejido intestinal del lactante permanece protegido e intacto La función intestinal del lactante se restablece
de enfermería
En cualquier estado intestinal obstructivo iniciar el estado de NPO en el lactante. Establecer un acceso IV periférico.
Justificación diagnosticado
o posible,
Vigilar de cerca consumo de líquidos y diuresis. Insertar una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago; comprobar el funcionamiento adecuado del sistema de drenaje. Ofrecer al niño un chupete cuando se encuentra en estado de NPO.
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Si ocurren vómitos, colocado en una posición que prevenga la aspiración. Vigilar los signos vitales (especificar la frecuencia), inclusive presión arterial .. Observar color y consistencia de las heces. Vigilar el patrón y frecuencia de los vómitos (cuando hay obstrucción) . En un defecto de la pared abdominal: cubrir el defecto con solución salina tibia. Conservar la neutralidad térmica (p. ej., colocar en calentador radiante o incubadora)' Ayudar en los procedimientos diagnósticos como estudios de contraste. Alentar a los padres a cargar y consolar al niño según lo permita su estado. Explicar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Detección de riesgos Control de riesgos Prevención de aspiración
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
Evitar el consumo de nutrientes Administrar líquidos, glucosa y medicamentos Restituir líquidos Eliminar el contenido gástrico Promover la succión no nutritiva y la comodidad Prevenir complicaciones por aspiración Valorar el estado hemodinámico e iniciar tratamiento Observar las heces en busca de sangre, moco Valorar la necesidad de restituir líquidos Conservar la integridad del tejido intestinal expuesto Prevenir alteraciones respiratorias e hipoxia hística Efectuar con precisión los procesos diagnósticos Promover la vinculación entre padres y lactante Conservar informados a los padres respecto al estado del lactante y eliminar temores, ansiedad
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Atención de líquidos Atención de vías respiratorias Posición Vigilancia de signos vitales Intubación gastrointestinal Atención del ambiente Tratamiento intravenoso (IV)
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Continúa
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UNIDAD
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
4
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ENFERMERíA
N
.....•- --
El lactante con disfunción gastrointestinal obstructiva (continuación) Diagnósticos
de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
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~ tT1 CIl
Intervenciones
de enfermería
Justificación
O tT1
Riesgo de deficiencia de volumen de líquidos relacionado con su pérdida anormal por el tubo gastrointestinal (vómitos, tercer espacio, intestino expuesto) Características que definen al niño y la familia
(Datos subjetivos y objetivos) Pérdidas excesivas de líquidos por vías normales Pérdidas de líquidos por vías anormales (tercer espacio) Factores que influyen las necesidades de líquidos
Interrupción de los procesos familiares relacionada con el defecto físico del lactante, la intervención quirúrgica necesaria y los cuidados agudos o en casa a largo plazo Características que definen al niño y la familia
(Datos subjetivos y objetivos) Cambios en los patrones y rituales Cambios en el apoyo mutuo Cambios en los patrones de comunicación
El lactante permanece hidratado de manera adecuada Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Equilibrio de líquidos Equilibrio de electrólitos y ácidos y bases Hidraración Gravedad de náuseas y vómitos
Establecer un acceso IV periférico.
Vigilar con cuidado la infusión de líquidos. Vigilar de manera meticulosa la diuresis. Vigilar cuidadosamente el drenaje por la sonda nasogástrica. Vigilar los electróliros séricos según sea apropiado. Observar e informar signos de desequilibrio de líquidos y electrólitos: turgencia de la piel, estado de las mucosas, llenado capilar, diuresis, actividad convulsiva, disminución o alteración del grado de actividad; vigilar los signos vitales. Mantener apósitos húmedos, tibios, sobre cualquier intestino expuesto. Pesar diario al lactante. Mantener al lactante en un ambiente térmico neutro. Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Vigilancia de signos vitales Tratamiento intravenoso (IV) Atención del ambiente Vigilancia de elecrrólítos Atención de líquidos
La familia muestra estrategias de afrontamiento efectivas e integra al lactante a la familia Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Funcionamiento familiar Normalización de la familia
Explicar a la familia los procedimientos diagnósticos y un lenguaje sencillo; fomentar preguntas. Explicar el estado del lactante y los procedimientos de estándar a corto plazo, incluso la cirugía. Permitir que la familia'exprese sus sentimientos acerca lactante. Dejar que la'farnilia cargue al lactante según lo permita
terapéuticos
en
~ O CIl tT1 tT1
Z
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~,
Evitar que los tejidos se sequen o dañen Detectar aumentos o pérdidas de líquidos Prevenir alteraciones respiratorias o metabólicas
Proporcionar
información
precisa
del estado del
Permitir que la labor de aflicción se inicie
a estas intervenciones:
c::
~
Disminuir
su estado.
o
O
Ajustar el consumo de líquidos conforme el estado o cambios lo justifican Iniciar el tratamiento si el estado cambia
cuidados
Ayudar a la familia a buscar recursos (emocional, espiritual o religioso, económico). Alentar a la familia a que participe en los cuidados del lactante hasta el grado que el estado del mismo lo permita. Cuando es apropiado, reunir a los familiares con otras familias en la unidad cuyo lactante tiene el mismo padecimiento y operación o similares. Los siguientes conceptos de NIC se aplican Promoción de la normalización Promoción de la participación de la familia Apoyo a la familia Apoyo a la toma de decisiones Mantenimiento del proceso familiar
Restituir la pérdida de líquidos secundaria al trastorno, el estado de NPO, el drenaje nasogástrico Conservar el equilibrio electrolítico
el temor a lo desconocido
Promover la interacción de los padres con el lactante Promover los recursos familiares para apoyo emocional y físico Disminuir la sensación de desamparo Ayudar a la familia a expresar emociones y sentimientos respecto a su niño
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA
El niño con labio o paladar, o ambos, hendidos (CLlCP, cleft liplcleft palate) Diagnósticos de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
Periodo preoperatorio, CUCP Deterioro de la deglución relacionado con alteración de la succión y paladar hendido
El lactante se alimenta de manera satisfactoria al seno o con biberón
Aspirar nariz y boca con una jeringa de bulbo,
Los siguientes
Ayudar a la madre en la lactancia materna, si lo desea. Valorar la capacidad del lactante para succionar la mama y continuar tomando el pezón con efectividad. Utilizar un alimentador especial para CLlCP (disponibles en el mercado) según se requiera,; introducir el dispositivo hasta la parte posterior de la cavidad bucal y ajustar el flujo a la capacidad de deglución del lactante. Para la alimentación, colocar al lactante en posición semirreclinada de frente a quien lo atiende.
Características
que definen
al niño y la familia
(Datos subjetivos y objetivos) Ahogamiento Náuseas Expulsión de leche materna o fórmula por nariz y boca
Intervenciones
Colocar sobre el lado der~cho con la cabecera de la cama elevada 30 grados.
conceptos
de NOC se aplican a estos resultados finales: Prevención de aspiración Estado de la deglución: fase esofágica Estado de la deglución: fase oral
Los siguientes conceptos de NIC se aplican Educación de los padres: lactante Aspiración de vías respiratorias Atención de vías respiratorias Posición Identificación de riesgos Riesgo de deterioro del vínculo entre padres y lactante Características que definen al niño y la familia
(Datos subjetivos y objetivos) Lactante co n un defecto facial visible
Los padres muestran conductas de vinculación y disposición para criar al lactante Los siguientes
conceptos
Justificación
de enfermería
de
NOC se aplican a estos resultados finales: Comportamiento de paternidad Vínculo padres-lactante
a estas
Mantener permeables las vías respiratorias Facilitar el drenaje de secreciones, la alimentación, o ambos Brindar apoyo emocional y físico Promover la nutrición óptima Asegurar el consumo adecuado de fórmula si no se amamanta; evitar ahogamiento y expulsión Minimizar la expulsión y valorar la tolerancia al consumo de líquidos
intervenciones:
Discutir con los padres las características físicas y los atributos positivos del lactante. Proporcionar los mismos cuidados de enfermería que a cualquiera otro lactante. Alentar a los padres a interactuar con el lactante mediante el habla y contacto visual. Incluir a los padres en las actividades de cuidados del lactante sin restricciones o limitaciones. Proporcionar consulta respecto a la lactancia y ayuda en la alimentación. Ayudar en la alimentación cuanto sea necesario. Alentar a los padres a discutir sentimientos relacionados con el aspecto del lactante. Valorar a los padres y Otros miembros de la familia en busca de signos de afrontamiento inadecuado. Animar a los hermanos (con base en la edad) y Otros familiares a visitar e interactuar con el lactante.
Promover la aceptación
del lactante
Demostrar la aceptación del lactante con un defecto de nacimiento Promover la normalización del lactante Recomendar la aceptación del lactante como un miembro importante de la familia Promover la nutrición y consumo de líquidos Permitir la discusión abierta de los sentimientos y valorar las áreas de intervención Proporcionar la intervención temprana necesaria Promover la integración de la familia
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CUIDADOS
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ENFERMERíA
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El niño con labio o paladar, o ambos, hendidos (CLlCP, cleft liplcleft palate) (continuación) Diagnósticos de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
Riesgo de deterioro del vínculo entre padres y lactante (continuación)
Desequilibrio nutricional: déficit de requerimientos corporales relacionado con el defecto palatino
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Información de consumo de alimentos menor de las RDA Peso corporal 20% o más por debajo del ideal Debilidad de los músculos necesarios para la deglución
Intervenciones
de enfermería
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Justificación
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Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
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Cuidado del lactante Cuidado de canguro Promoción de la normalización Disminución de la ansiedad Mantenimiento del proceso familiar
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El lactante recupera su peso al nacer hacia los lOa 14 días de vida y mantiene un incremento ponderal constante de 10 a 30 g/día (0.2 a 0.6 libras/día) hasta que el paladar se repara por medios quirúrgicos
Pesarlo todos los días; urilizar un proceso constante para el peso: misma hora del día, sólo con pañales secos y en la misma báscula. Ayudar a los padres en la alimentación; es posible que el amamantamiento requiera consulta de lactancia; tal vez se requieran diferentes posiciones para lograr que tome el pezón. Alimentación mediante biberón con pezones especializados (blandos comparados con duros). Enseñar a los padres el uso de técnicas o aparatos para alimentación especiales.
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Utilizar paciencia y creatividad durante la alimentación.
Estado nutricional: consumo de alimentos y líquidos Control del peso Estado nutricional: consumo de alimentos y líquidos
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Aspirar nariz y boca cuanto sea necesario con una jeringa de bulbo o un equipo para aspiración de Yankauer. Fomentar la participación de los padres en la alimentación, sea materna o con biberón, ayudando a colocar las mejillas y los labios del lactante para obtener un sellado óptimo. Vigilar en busca de signos y síntomas de deshidratación (mucosas vestibulares y labios secos, piel seca laxa, formación de tienda, llenado capilar prolongado [>3 s], hipernatriemia). Enseñar a los padres los signos y síntomas de ingreso calórico y de líquidos inadecuado y deshidratación. Si está indicado médicamente, utilizar sonda nasogástrica para proporcionar al lactante la cantidad de leche materna o fórmula prescrita. Permitir que los padres carguen al lactante durante la alimentación por sonda nasogástrica y promover la succión no nutritiva.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Vigilancia de signos vitales Atención de la nutrición Asesoría de lactancia Atención de líquidos
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Vigilar el aumento
o pérdida de peso
Promover la participación de los padres y el consumo de nutrientes adecuado Optimizar la habilidad para la alimentación Estimular la participación en los cuidados del lactante Recomendar el consumo de nutrientes a los padres Mantener permeables las vías respiratorias Promover la participación de la familia Detectar signos tempranos que requieren alguna intervención Inel uir a los padres en los cuidados y prevención de complicaciones Asegurar el ingreso adecuado de calorías y líquidos Estimular la participación de los padres en los cuidados
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Periodo posoperatorio, CL/CP Riesgo de traumatismo al sitio quirúrgico relacionado con la operación, edad de desarrollo del niño y fragilidad de piel y mucosas
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Suturas quirúrgicas Piel delicada
La integridad de los tejidos en e! sitio quirúrgico permanece intacta y sin daño
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Integridad hística: piel y mucosas
expuestas
Fase del desarrollo de exploración y recompensa orales
Proteger e! sitio quirúrgico mediante lo siguiente: • Colocar al lactante supino. • Evitar pajillas, utensilios u objetos duros (chupetes duros, catéter para aspiración, abatelenguas) en la boca (sobre todo en lactantes con CP). • Usar restricciones para los codos como esté indicado. • Alimentar con taza o cuchara como proceda. • Alimentar al seno, según esté indicado (CL). • Alimentar mediante sonda nasogástrica como proceda. Asear el sitio quirúrgico con solución salina normal y ungüento de antibióticos tópico en la forma indicada. Enseñar a los padres los cuidados de la incisión quirúrgica.
Promover la cicatrización del sido de piel y mucosa de la reparación quirúrgica Evitar que las suturas lesionen la pie! y mucosa circundantes
Prevenir infecciones Promover la participación de los padres en los cuidados del lactante
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Cuidado de la piel: tratamiento tópico Protección contra infecciones Conservación de la salud bucal Atención de la nutrición
Dolor agudo relacionado con la reparación quirúrgica de
El lactante está cómodo y reposa tranquilo
CLlCP Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Evidencias Valoración objetivo Alteración
observadas de la escala de dolor que indica dolor del sueño
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Control del dolor Grado de comodidad
Administrar analgésicos por vía oral o intravenosa (según esté indicado) en e! posoperarorio todo e! día y la noche durante 24 a 48 h. Utilizar la escala de dolor objetivo a fin de cuantificar e! dolor, Alentar a los padres a utilizar medidas no farmacológicas para tratar el dolor como mecerlo y abrazarlo, arroparlo, cantarle, leerle cuentos. Enseñar a los padres a administrar en casa analgésicos como paracetamol.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Administración de medicamentos: oral Administración de analgésicos Posición Presencia Atención del ambiente: comodidad
Optimizar
e! alivio de! dolor
Precisar la necesidad de dosis adicionales y potencia de los analgésicos Incluir a los padres en los cuidados del lactante Tratar e! dolor de! lactante y promover la participación de los padres en sus cuidados
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El lactante con atresia esofágica y fístula traqueoesofágica Diagnósticos
Resultados finales esperados en el paciente
de enfermería
Periodo preoperatorio Riesgo de ahogamiento relacionado con abertura anormal entre el esófago y la tráquea Características que definen niño y la familia
al
(Datos subjetivos y objetivos) Abundancia de moco Ahogamiento Náuseas y regurgitación Episodios de cianosis Retracciones
Las vías respiratorias del niño permanecen permeables y las respiraciones son eficaces Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Prevención de aspiración Estado respiratorio: ventilación Afrontamiento de la familia Comportamiento de paternidad
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~ tT1 Intervenciones
de enfermería
Aspirar cuanto sea necesario para eliminar moco. Posición supina o lateral derecha con la cabeza elevada cuando menos 30 grados. Vigilar la permeabilidad de vías respiratorias. Vigilar los signos vitales, inclusive oximetría de pulso. Colocar un monitor cardiorrespiracorio. Administrar oxígeno como se requiera según el protocolo de la unidad. Mantener al niño en NPO en tanto se determina la causa del sufrimiento. Insertar una sonda nasogástrica de doble luz e iniciar aspiración baja. Establecer un acceso IV periférico. Mantener informados a los padres respecto al estado del lactante.
Alentar a los padres a visitar y tocar (o cargar) al niño según se permita. Los siguientes conceptos de NIC se aplican intervenciones: Aspiración de vías respiratorias Atención de vías respiratorias Vigilancia de signos vitales Atención del ambiente: seguridad Vigilancia de líquidos Riesgo de alteración de la paternidad relacionado con el defecto físico del lactante y factores ambientales que causan la separación de los padres y el lactante Características que definen al niño y la familia
(Datos subjetivos y objetivos) Se interna al lactante en una unidad de cuidados intensivos para su atención
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Los padres forman un vínculo emocional con el lactante y demuestran su buena voluntad para criado Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Comportamiento de paternidad Padres: seguridad psicosocial Vínculo padres-lactante
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Justificación
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Aliviar la obstrucción Facilitar el drenaje de moco hacia el estómago Detectar signos de obstrucción de vías respiratorias Determinar el estado de oxigenación Vigilar el estado cardiorrespiratorio Prevenir hipoxia
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Evitar obstrucción de vías respiratorias e hipoxia Descomprimir el estómago o eliminar el moco de la bolsa ciega (con base en el diagnóstico) Conservar la hidraración y administrar medicamentos como sea necesario Disminuir la ansiedad de los padres; establecer líneas de comunicación y confianza abiertas Promover la vinculación
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Alentar a padres y hermanos (según el protocolo de la unidad) a visitar al lactante. Animar a los padres a que carguen y toquen al lactante según lo permita su estado. Incluir a los padres en los cuidados del lactante tanto como sea posible en las fases de cuidados preoperatorios y posoperarorios. Mantener informados a los padres acerca de progreso del lactante, complicaciones y necesidades de cuidados. Incluir a los padres en las decisiones respecto a los cuidados del lactante. Enseñar a los padres las necesidades de cuidados del lactante en casa, cualquier procedimiento especial que se requiera como alimentaciones a través de una gastrostomÍa y las posibles complicaciones o efectos adversos de los que deben estar alerta en los cuidados caseros del lactante. Enseñar CPR del lactante y el tratamiento de obstrucciones por cuerpo extraño.
Promover la vinculación con padres y hermanos Estimular la sensación de cercanía Fomentar la participación en la crianza del niño Conservar la participación de los padres en la toma de decisiones
Proporcionar la información los cuidados en casa
necesaria para
Promover el bienestar del niño y tal vez aliviar la ansiedad de los padres
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Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Promover la vinculación Apoyo al cuidador Guía anticipada Cuidados del lactante Promoción de la integridad
Periodo posoperatorio Riesgo de alteración del crecimiento relacionado con consumo nutricional inadecuado secundario a la reparación quirúrgica de la fístula traqueoesofágica (TEF,
tracheoesophageal ji.stu/a) Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos)
El lactante alcanza los acontecimientos importantes del crecimiento y desarrollo para la edad
familiar
Pesado todos los días. Proporcionar succiones no nutritivas
(NNS).
Si se alimenta al lactante a través de una gastrostomía o sonda nasogástrica, proporcionar NNS durante la alimentación.
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Comprobar que el lactante recibe la cantidad de calorías prescrita con cada alimentación. Vigilar en busca de signos de intolerancia a la alimentación, como ahogamiento, expulsión, neumonía (que puede indicar fístula esofagotraqueal). Brindar cuidados para el desarrollo (especificar) apropiados a la edad. Incluir a los padres en la provisión de intervenciones para cuidados del desarrollo.
Desarrollo del niño: 6 meses Desarrollo del niño: 12 meses Conocimientos: cuidados del lactante
El lactante no es capaz de ingerir cantidades adecuadas de calorías Deterioro de la deglución Falta de aumento de peso
Vigilar el crecimiento Promover y mejorar la satisfacción oral y emocional Proporcionar satisfacción oral y evitar el rechazo de alimentos cuando es capaz de alimentarse por la boca Promover el crecimiento Detectar complicaciones tratamiento
e iniciar
Promover el desarrollo, vínculo y participación de los padres en la toma de decisiones
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Identificación de riesgos Alimentación con biberón Educación de los padres: lactante Vigilancia nutricional Precauciones contra aspiración Ayuda en la lactancia materna Asesoría de lactancia
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ENFERMERíA
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El niño con amigdalectomía o miringotomía Diagnósticos
de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
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Intervenciones
de enfermería
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Justificación
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Riesgo de lesión por hemorragia relacionada con superficies cruentas, denudadas, de las fosas amigdalinas
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Operación para extirpar las amígdalas Valorar en busca de evidencias de hemorragia: • Frecuencia de deglución mayor de la usual (observar la frecuencia cuando e! niño está dormido) • Aclaración frecuente de la garganta • Vómitos de sangre roja brillante (fresca), expectoración de moco teñido con sangre; puede haber cantidades pequeñas de sangre de color rojo oscuro o pardo (antigua) • Aumento de! pulso • Disminución de la presión arterial (signo tardío) • • • • •
El niño no presentará evidencias de hemorragia El sitio quirúrgico no se agrava Si ocurre hemorragia, se valora con rapidez y se inician las intervenciones apropiadas
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Integridad hística: piel y mucosas Detección de riesgos Control de riesgos
Evitar alimentos irritantes (jugos de frutas muy ácidos, pan tostado seco, verduras crudas) o muy condimentados. Fomentar e! consumo de líquidos fríos o alimentos semiblandos. Evitar colocar objetos duros en la boca (pajillas, juguetes). Valorar al niño en busca de evidencias de hemorragia ligera o intensa. Notificar de inmediato al médico si se sospecha una hemorragia continua. Tener a la cabecera equipo para aspiración; cuando es necesario aspirar, efectuado con cuidado. Explicar a los padres que cualquier signo de hemorragia requiere atención médica inmediata. Tener a disposición equipo y medicamentos para urgencias. Vigilar los resultados de laboratorio en busca de evidencias de infección. Notificar al médico de cuidados primarios los resultados de laboratorio anormales o cambios en la valoración. Vigilar e! estado respiratorio según lo indiquen los signos vitales posoperatorios y como se requiera. Valorar ingreso y egreso.
Prevenir hemorragia de! sitio quirúrgico Evitar interferencias con la cicatrización de la herida Evitar interferencias con la cicatrización de la herida Recomendar e! consumo de alimentos que no irriten e! sitio quirúrgico Evitar traumatizar e! sitio quirúrgico Proporcionar tratamiento inmediato
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Control de! dolor Grado de comodidad
Administrar analgesia en la forma prescrita. Se recomiendan analgésicos programados con regularidad cuando menos las primeras 24 h. Proporcionar un sedante ligero como se prescriba. Suministrar antieméticos (puede estar disponible una forma transdérmica). Especificar. Utilizar técnicas no furmacológicas para disminuir el dolor. Especificar. Retrasar la enseñanza respecto a prevención hasta que e! estado de! niño se estabilice. Alentar a los padres a permanecer con e! niño.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Administración
de medicamentos
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Iniciar e! tratamiento Proporcionar
de inmediato
tratamiento
inmediato
Proporcionar tratamiento inmediato Tratar de inmediato una infección
Estimar incremento de la tumefacción y alteración de vías respiratorias Asegurar e! equilibrio adecuado de líquidos y electrólitos en e! posoperatorio
Administración de medicamentos Precauciones para hemorragias Atención de vías respiratorias Cuidados postanestésicos El niño muestra un grado mínimo de molestia
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Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
Palidez Inquietud Agitación Taquipnea Cianosis progresiva
Dolor agudo relacionado con e! sitio quirúrgico Datos objetivos Indicaciones fisiológicas o verbales de dolor Calificación de! dolor alta en la escala de dolor objetivo
Oponerse a que el niño tosa o se aclare la garganta con frecuencia. Evitar e! uso de gargarismos o cepillado dental enérgico.
Disminuir las molestias y el llanto, que pueden irritar el sitio quirúrgico y en consecuencia incrementar la posibilidad de hemorragia Prevenir vómitos Mejorar la cicatrización Promover una experiencia de aprendizaje positiva Reducir e! estrés relacionado con la separación
El niño no muestra evidencias de infección Valores de laboratorio dentro de límites normales El oído no tiene exudado purulento
Riesgo de infección por las sondas de miringotomía y la amigdalectomía Características que definen niño y la familia
al
(Datos subjetivos y objetivos) Factores de riesgo: colocación de sondas de miringotomía Estado posoperatorio
Enseñar a la familia los cuidados del niño con sondas. Instruir a los familiares respecto a la forma de administrar medicamentos o gotas para los oídos en casa. Indicar a la familia el modo de cuidar los oídos del agua.
Enseñar a la familía cómo tratar los oídos cuando se exponen al agua. Indicar a los familiares los signos y síntomas de infección con base en la edad y el sitio de la operación. .
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Integridad hística: piel y mucosas
Los siguientes conceptos de NIC se aplican Administración de medicamentos Control de riesgos
Asegurar el cuidado apropiado después del procedimiento quirúrgico Garantizar la administración apropiada Evitar que el agua penetre en el meato auditivo y se constituya en una fuente de infección Prevenir una posible fuente de infección Asegurar el tratamiento inmediato de la infección
a estas intervenciones:
Cuidados de enfermería del niño con disfunción cardiovascular PLAN ~"
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ENFERMERíA
El niño con insuficiencia cardiacacongestiva Diagnósticos de enfermería Disminución del gasto cardiaco relacionada con defecto estructural, disfunción miocárdica, alteraciones hemodinámicas Características que definen al niño y la familia
(Datos subjetivos y objetivos) Taquicardia Taquipnea Circulación períféríca ineficaz, extremidades frías Hipotensión Pulsos periféricos débiles, rápidos Llenado capilar prolongado, mayor de 2 a 3 s Presión del pulso estrecha
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(CHF, congestive heart failure)
Resultados finales esperados en el paciente El niño tendrá un gasto cardiaco adecuado evidenciado por: • Frecuencia cardiaca en límites aceptables (límites específicos del estado) • Frecuencia respiratoria en límites aceptables (límites específicos del estado) • Piel caliente al tacto • Pulsos periféricos fuertes e iguales • Presión arterial normal para la edad • Llenado capilar rápido dentro de 2 a 3 s • Ausencia de distensión de las venas del cuello • Ritmo sinusal normal • Ausencia de edema • Diuresis adecuada (específica del estado; 1 a 2 ml/kg/h) El niño tendrá un aumento de peso apropiado para la edad en la curva de crecimiento estandarizada El lactante se alimentará de manera satistacroria
Intervenciones de enfermería
Justificación
Valorar y registrar frecuencia cardiaca (HR), frecuencia respiratoria (RR), presión arterial (BP) y cualquier signo y síntoma de disminución del gasto cardiaco (listado características definitorias) cada 2 a 4 h Y según se requiera (PRN). Administrar medicamentos cardiacos a las horas indicadas. Valorar y registrar la presencia de algún efecto secundario o cualquier signo o síntoma de toxicidad. Seguir el protocolo del hospital para la administración. Conservar un registro preciso de ingresos y egresos. Pesar al niño o lactante en la misma báscula a la misma hora del día. Documentar los resultados y compararlos con el peso previo. Administrar diuréticos según esté indicado. Valorar y registrar la efectividad y cualquier efecto secundario observado. Elevar la cabecera de la cama a un ángulo de 30 a 45 grados.
Valorar en busca de cambios en signos vitales y estado físico que reflejan alteración del gasto cardiaco
~ en A fin de mejorar la función cardíaca, es necesario administrar los medicamentos a tiempo; es peligroso no suministrarlos en la forma prescrita y sin una valoración cuidadosa previa
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Valorar por CHF, que disminuye la diuresis Observar en busca de incremento de peso que puede indicar acumulación excesiva de líquidos Evitar retención de líquidos, que suele ocurrir en la CHF; se utilizan diuréticos para eliminar el exceso de agua Promover la expansión torácica máxima
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CUIDADOS
DE
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ENFERMERíA
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El niño con insuficiencia cardiaca congestiva (CHF) (continuación) Diagnósticos
de enfermería
Disminución del gasto cardiaco relacionado con defecto estructural, disfunción miocárdica, alteraciones hemodinámicas (continuación) Distensión de las venas del cuello en niños mayores Cardiomegalia en la radiografía de tórax Ritmo de galope Edema Incremento rápido de peso Dificultades en la alimentación Irritabilidad
Resultados finales esperados en el paciente El niño, la familia, o ambos, serán capaces de identificar cuando menos cuatto características de insuficiencia cardiaca como: • • • • • •
Taquicardia Taquipnea Extremidades frías Plenitud (edema) Inquietud Disminución del apetito El niño, la familia, o ambos, serán capaces de adquirir el conocimiento de cuidado en cuanto a: • La administración de medicamentos • Posicionamiento con la cabeza elevada • Suficientes periodos de descanso • Vigilancia de ingresos y egresos • Cuándo ponerse en contacto con quienes proporcionan cuidados de la salud Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Efectividad de la bomba cardiaca Conocimientos: cuidados de la enfermedad Riego tisular: cardiaco
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con congestión pulmonar y disminución del gasto cardiaco Características que definen al niño y la familia
(Datos subjetivos y objetivos) Taquipnea Disnea Retracciones Crepitaciones Acortamiento de la respiración Cianosis Palidez Moteado Ensanchamiento de las narinas
El niño tendrá un patrón respiratorio eficaz manifestado por: • Frecuencia respiratoria en límites aceptables (límites específicos para el estado) • Ruidos respiratorios despejados e iguales en ambos lados anteriores y posteriores • Color rosa o canela • Ausencia de ensanchamiento de las narinas, retracciones, tos y sacudidas de la cabeza • Ruidos respiratorios sin fatiga • Tolerancia a las actividades apropiadas para la edad El niño, la familia, o ambos, serán capaces de identificar cuatro características de un patrón respiratorio ineficaz como: • Cambio de color del rosado o canela, a pálido, cenizo o azul
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Intervenciones
de enfermería
Ofrecer comidas pequeñas frecuentes hasta la tolerancia del lactante o niño. Organizar los cuidados de enfermería para permitir que el niño o lactante descanse sin interrupción. Instruir al niño y la familia respecto a las características de la CHE Valorar y registrar las sesiones de enseñanza. Enseñar al niño y la familia cuidados como la administración de medicamentos. Valorar y registrar los resultados y la participación de la familia en los cuidados. Los siguientes conceptos de NIC se aplican estas intervenciones: Cuidados cardiacos Atención de líquidos Administración de medicamentos Intoxicación Vigilancia de signos vitales Vigilancia respiratoria
Justificación
en
Prevenir la fatiga durante la alimentación; el funcionamiento cardiaco deficiente incrementa el Índice metabólico Explicar las disminuciones del nivel de energía y la menor tolerancia a la actividad Enseñar a los padres que pueden promover medidas para mejorar la función cardiaca y disminuir las demandas Educar acerca de la administración apropiada de los medicamentos puede promover la seguridad y reducir al mínimo sus efectos secundarios
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Valorar y registrar RR, los ruidos respiratorios y cualquier signo y síntoma de un patrón ineficaz (listado en características) cada 2 a 4 h y PRN. Administrar oxígeno humedecido en la cantidad correcta y por la vía apropiada. Anotar porcentaje y vía de administración. Valorar y registrar la respuesta del niño al tratamiento. Mantener la cabecera de la cama elevada a un ángulo de 30 a 45 grados. Aspirar si la tos del niño es ineficaz o éste es incapaz de manejar las secreciones. Valorar y anotar cantidad y características de las secreciones. Estimar y registrar la saturación de oxígeno cada 2 a 4 h y PRN.
Valorar en busca de cambios respiratorios que pueden indicar que la CHF está empeorando Proporcionar oxígeno, que puede reducir la disnea al aliviar el esfuerzo respiratorio
Promover la expansión torácica máxima Conservar permeables las vías respiratorias a fin de promover la expansión respiratoria
Valorar la función pulmonar
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Gruñidos Sacudimiento de la cabeza Tos Uso de músculos accesorios Intolerancia a la actividad
• Taquipnea • Cambio en cantidad, características, o ambas, de las secreciones • Retracciones, sacudimiento de la cabeza • Tos ineficaz • Disminución o alteración del grado de actividad El niño, la familia, o ambos, serán capaces de adquirir el conocimiento de cuidado relacionado con: • Posiciones para facilitar el esfuerzo respiratorio • Administración de oxígeno • Cuándo ponerse en contacto con quienes proporcionan cuidados de la salud
Enseñar al niño y la familia las características de un patrón respiratorio ineficaz. Estimar y registrar los resultados. Educar al niño y la Iámilia respecto a los cuidados. Valorar y anotar los resultados y la participación de la familia en los cuidados.
Enseñar a los padres que pueden ptomover medidas para mejorar el esfuerzo respiratorio Promover el apoyo de la familia
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Atención de vías respiratorias Aspiración de vías respiratorias Fisioterapia torácica Promoción de la participación de la familia Educación para la salud
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Tolerancia a la actividad Conocimientos: cuidados de la enfermedad Estado respiratorio: intercambio gaseoso Riego tisular: pulmonar
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DE
CUIDADOS
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ENFERMERíA
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El niño con fiebre reumática (RF, rheumatic fever) Diagnósticos
de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
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de enfermería
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Riesgo de lesión relacionado con la presencia de microorganismos estreptocócicos; propensión a recurrencias de RF y endocarditis bacteriana
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Evidencias de infecciones estreptocócicas previas Observar en busca de manifestaciones de fiebre reumática
Generales Cultivo faríngeo o prueba rápida de ancígeno estreprocócico positivos Título de anticuerpo estreptocócico elevado o creciente Febrícula, por lo general en agujas, en las últimas horas de la tarde Epistaxis inexplicables Dolor abdominal Artralgia sin alteraciones artrÍticas
El niño se adaptará al tratamiento El niño no tendrá complicaciones ni molestias o sólo mínimas
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Control de riesgos Grado de comodidad Control del dolor
Ayudar en los procedimientos y pruebas diagnósticos (p. ej., electrocardiografia: cultivo faríngeo; análisis de sangre para elevación del índice de sedimentación eritrocírica, proteína C reactiva, título de antiestreptolisina O). Preguntar a la familia y niños mayores si alguna vez el paciente tuvo una reacción alérgica a la penicilina. Administrar penicilina, o eritromicina al niño con sensibilidad a la penicilina, como se ordene terapéutica y profilácticamente. Enseñar a la familia y niños mayores la administración apropiada del antibiótico. Instituir medidas para fomentar la adapración al tratamiento. Explicar al niño y la familia la importancia de la supervisión constante de la salud a largo plazo.
Promover la detección
temprana
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Prevenir una reacción alérgica Erradicar estreptococos hemolíticos y evitar la recurrencia de RF y endocarditis bacteriana Garantizar el tratamiento apropiado Garantizar el tratamiento apropiado Incrementar la comprensión de la familia
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ENFERMERfA
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El niño con fiebre reumática (RF) (continuación) Diagnósticos
de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
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de enfermería
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Riesgo de lesión relacionado con la presencia de microorganismos estreprocócicos; propensión a recurrencias de RF y endocarditis bacteriana (continuación) Debilidad, fatiga Palidez Pérdida del apetiro Pérdida de peso Manifestaciones específicas Carditis Taquicardia desproporcionada para el grado de fiebre Cardiomegalia Nuevo soplo o cambios del preexistente Ruidos cardiacos apagados Frote precordial Dolor precordial Cambios en el ECG (en especial intervalo P-R prolongado) Poliartritis migraroria • Arcículacióníes) tumefaccaís), calienteís), rojaís), dolorosafs) • Después de 1 a 2 días afecta diferentes articulaciones • De preferencia articulaciones grandes: rodillas, codos, caderas, hombros, muñecas Nódulos subcutáneos • Tumefacciones no sensibles • Localizados sobre prominencias óseas • Pueden persistir un tiempo y después resolverse de manera gradual Corea (baile de San Viro, corea de Sydenham) • Movimientos súbitos, irregulares, sin propósito de las extremidades • Gestos involuntarios • Alteraciones del habla • Labilidad emocional • Debilidad muscular (puede ser intensa) • Exageración de los movimientos musculares por ansiedad e intentos de actividades motoras finas: se alivian con reposo, en especial el sueño Eritema marginado • Máculas eritematosas con centros normales y bordes ondulados, bien delimitados • Transitorio • No prurítico • Afecca en especial tronco y extremidades proximales (superficies internas)
Dolor: efectos perturbadores Detección de riesgos
Explicar al niño y la familia la necesidad de profilaxis con antibióticos en trabajos dentales, infecciones y procedimientos invasores. Fomentar reposo y nutrición adecuados. Administrar
salicilatos en la forma indicada.
Proporcionar prednisona, si se prescribió. En presencia de carditis, explicar al niño y la familia las restricciones de cualquier actividad y ayudarlos a elegir las menos enérgicas. Reconocer que la corea, cuando existe, suele ser inquietante y frustrante para el niño y la familia. Explicar que la corea es una manifestación de la RF, porque es posible que el niño, la familia y otras personas (p. ej., maestros) la interpreten erróneamente. Enfatizar que la corea es involuntaria y transitoria y que todas las manifestaciones desaparecen finalmente. Proporcionar al niño y la familia la oportunidad de expresar sus sentimientos.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Control de infecciones Enseñanza para la salud Detección de la salud Facilitación del aprendizaje Mejoría de la aptitud para aprender Identificación de riesgos Administración de analgésicos Actitud Tratamiento del dolor Administración de medicamentos
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Promover la comprensión
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Apoyar las defensas naturales del cuerpo Controlar el proceso inflamatorio y reducir la fiebre e incomodidad Tratar pancarditis y valvulitis Promover la recuperación
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la comprensión
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la comprensión
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El niño en choque (insuficiencia cardiovascular)
Diagnósticos de enfermería Riego ineficaz de los tejidos (cardiopulmonar) relacionado con disminución del flujo y volumen sanguíneos, y reducción del tono vascular
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Choque e insuficiencia circulatoria: un síndrome clínico que se caracteriza por riego tisular inadecuado para satisfacer las demandas merabólicas del cuerpo, que origina disfunción celular y por último insuficiencia orgánica Choque compensado: mantenimiento de la función de órganos vitales, rnicrocirculación irregular o mal distribuida; signos y síntomas que incluyen aprehensión, irritabilidad, taquicardia inexplicable, presión arterial normal, sed, palidez, disminución de la diuresis y del riego de las extremidades Choque descompensado: disminución gradual de la eficiencia del sistema cardiovascular y marginalidad de la microcirculación a pesar de los esfuerzos compensadores; los signos y síntomas incluyen confusión y somnolencia, taquipnea, taquicardia, acidosis metabólica moderada, oliguria, extremidades frías y pálidas, disminución de la turgencia de la piel, llenado capilar deficiente Choque irreversible o terminal: daño de órganos vitales, como corazón o cerebro, de tal magnitud que se altera todo el organismo a pesar de la intervención terapéutica; la muerte ocurre aun si la función cardiaca se recupera a los niveles normales de tratamiento; los signos y síntomas comprenden pulso débil filiforme, hipotensión, respiración periódica o apnea, anuria, estupor, coma Tipos de choque: cardiógeno, distributivo e hipovolémico
Resultados finales esperados en el paciente El niño tendrá signos de gasto cardiaco y circulación adecuados Signos vitales en límites normales con base en edad y talla (véase el cuadro de referencia de los signos vitales en la segunda de forros)
Intervenciones de enfermería
Justificación
Vigilar signos vitales, presión venosa central (CVP), llenado capilar, ingresos y egresos, y función cardiaca, al internamiento y de manera continua o muy frecuente según los justifique el estado. Ayudar en procedimientos y pruebas como biometría hemática completa (CBC, complete blood count), gases en sangre, pH, estudios de coagulación, pruebas de función renal, hemocultivos, electrólitos, electrocardiografía. Iniciar y vigilar la infusión IV de líquido y expansor de plasma prescritos.
Valorar la eficacia de la terapéutica y tratar de inmediato
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Riego hístico: cardiaco Estado de la circulación Efectividad de la bomba cardiaca Signos vitales
Pesar al niño una vez al día.
Administrar
medicamentos
vasopresores en la forma prescrita.
Vigilar la diuresis. Aplicar medias o vestimenta para compresión inferior según sea apropiado. Colocar al niño de espalda con las piernas elevadas.
Iniciar tratamiento
apropiado
Administrar reanimación con líquidos como parte del protocolo para choque del apoyo avanzado para la vida pediátrico (PALS) Promover el restablecimiento rápido del volumen sanguíneo Calcular las dosis precisas de medicamentos y determinar el estado de líquidos del cuerpo Mejorar gasto cardiaco y circulación Valorar la función renal Mejorar el retorno venoso al corazón Mejorar el retorno venoso al corazón
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
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Cuidado circulatorio: insuficiencia arterial Cuidado circulatorio: insuficiencia venosa Tratamiento del choque Posicionamiento Vigilancia de signos vitales Regulación hemodinámica
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ENFERMERíA
El niño en choque (insuficiencia cardiovascular) (continuación)
Diagnósticos
Resultados finales esperados en el paciente
de enfermería
Deterioro del intercambio de gases relacionado con disminución del oxigeno necesario para el riego tisular
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Taquicardia Gases en sangre arterial anormales Hipoxia Hipoxemia Hipercapnia Anormalidad de ritmo, frecuencia y profundidad la respiración
de
El niño presentará signos de mejoría del gasto cardiaco y la circulación indicados por una saturación de oxígeno >95%; gases sanguíneos en límites normales
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Estado respiratorio: intercambio de gases Equilibrio de electrólitos y ácidos y bases
Interrupción de los procesos familiares relacionada con un niño en un estado que pone en peligro la vida
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Niño separado de la familia por el estado agudo y los tratamientos médicos Familia en la sala de espera y no con el niño durante las pruebas o procedimientos
El niño recibirá apoyo emocional de la familia y e! personal de cuidados de la salud
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Afrontamiento de la familia Apoyo social Vínculo padres-lactante Paternidad: seguridad psicosocial Conducta de seguridad personal
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Intervenciones
de enfermería
Administrar oxigeno según se requiera con máscara o cánula nasal a fin de conservar la saturación de oxigeno (blanco específico). Posición para mantener abiertas las vías respiratorias (cuello en posición neutral o de olfateo). Aspirar las vías respiratorias según se requiera. Prepararse para intubación endotraqueal. Vigilar la vía aérea y la ventilación mecánica (si se inició). Vigilar los gases en sangre arterial (ABG, arterial blood gases) según sea necesario. Fijar un monitor y valorar en busca de apnea, estado cardiaco y oxigenación. Administrar ansiolíticos, analgésicos como se requieran (inrubado). Administrar expansores de volumen según se necesiten. Mantener informada a la familia respecto al estado de! niño.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
Justificación Asegurar la oxigenación hística adecuada Promover la abertura de vías respiratorias Conservar las vías respiratorias y mejorar la ventilación Valorar constantemente al niño Precisar el estado de ácidos y bases del niño e iniciar el tratamiento apropiado Disminuir la ansiedad del niño (si está intubado) Apoyar la presión arterial Disminuir la ansiedad de la familia durante una crisis situacional incierta
Vigilancia de ácidos y bases Tratamiento acidobásico Ayuda para la ventilación Arreglar que alguien permanezca con la familia y sirva como enlace entre ellos y e! área de cuidados críticos (si es posible). Permitir que la familia vea al niño tan pronto sea factible. Disponer la presencia de sistemas de apoyo de la familia (amigos, sacerdote si es posible). Fomentar la expresión de los sentimientos, en especial en cuanto a la gravedad del estado y e! pronóstico. Incluir a la familia en los cuidados del niño tanto como sea factible. Incluido en actividades aptopiadas para la edad, como terapéuticas de actividades y recreación, una vez que pasa la fase aguda.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Apoyo de la familia Asesoría Mantenimiento del proceso familiar Guía anticipada
Apoyar a la familia Tranquilizar a la familia en cuanto al estado del niño Aliviar la ansiedad Permitir que la familia sea parte de la recuperación del niño y reducir al mínimo e! sentímienro de desamparo Prevenir la regresión del desarrollo durante la hospitalización
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Cuidados de enfermería del niño con disfunción hematológica o inmunitaria PLAN
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CUIDADOS
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ENFERMERíA
El niño con anemia Diagnósticos
de enfermería
Ansiedad y temor relacionados con procedimientos diagnósticos o transfusiones
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Ocurrencia de: • Debilidad muscular • Fatiga con facilidad; descansos frecuentes • Acortamiento de la respiración • Alimentación deficiente (lactantes) • Piel pálida; en anemia grave se observa palidez cérea • Pica (ingestión de sustancias no alimenticias, como arcilla, hielo o engrudo) • • • •
Cefalea o mareo Atolondramiento o irritabilidad Lentitud de los procesos del pensamiento Disminución del periodo de atención
• • • • •
Apatía, depresión Choque (anemia por pérdida de sangre) Riego periférico deficiente Piel húmeda y fría Presiones arterial y venosa central bajas
Resultados finales esperados en el paciente El niño y la familia adquirirán conocimientos del trastorno, pruebas diagnósticas y tratamiento
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: COl! trol personal de la ansiedad Control personal del temor Estado nutricional: consumo de nutrientes Estado circulatorio
Intervenciones
de enfermería
Preparar al niño para pruebas. Ayudar en las pruebas diagnósticas (p. ej., análÚis de elementos sanguíneos). Permitir que el niño juegue con el equipo en un muñeco, participe en el procedimiento real, o ambos (p. ej., asear sus dedos con una torunda con alcohol). Permanecer con el niño durante la prueba y el inicio de la transfusión. Explicar el propósito de los componentes sanguíneos.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
Justificación Aliviar la ansiedad y el temor
Proporcionar apoyo y observar en busca de posibles complicaciones Incrementar la comprensión del trastorno, las pruebas diagnósticas y el tratamiento
Disminución de la ansiedad Juegos terapéuticos Técnica tranquilizadora Mejoría del afrontamiento Administración de medicamentos Enseñanza: procedimiento, tratamiento Interpretación de datos de laboratorio Manejo de medicamentos Terapéutica nutricional
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• Taquicardia
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CUIDADOS
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El niño con anemia (continuación) Diagnósticos
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Resultados finales esperados en el paciente
Intervenciones
El niño tendrá el reposo adecuado
Anticipar y ayudar en actividades de la vida diaria que pueden exceder la tolerancia del niño.
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JustificaCión
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Intolerancia a la actividad relacionada con debilidad generalizada, disminución del aporte de oxígeno a tejidos
Proporcionar Características
que definen
actividades con juegos divertidos.
al niño y la
familia
(Datos subjetivos y objetivos) Ocurrencia de: • Taquicardia, palpitaciones, taquipnea • Disnea, acortamiento de la respiración, hiperapnea, falta de aliento • Mareo, atolondramiento • Diaforesis • Cambio del color de la piel • Fatiga (combarnienro, postura lacia, movimientos lentos tensos, incapacidad para tolerar una actividad adicional) • Alimentación deficiente en lactantes
El niño mostrará respiraciones normales
Elegir el compañero de cuarto apropiado de edad e intereses similares con actividad restringida. Planear las actividades de enfermería. Conservarlo en posición de Fowler alta. Administrar complementos de oxígeno, si se requieren. Valorar los signos vitales durante periodos de reposo.
El niño experimentará un estrés emocional mínimo
El niño recibirá elementos sanguíneos apropiados
Los siguientes
conceptos
de NOC se aplican a estos resultados finales: Tolerancia a la actividad Resistencia Estado circulatorio
Anticipar la irritabilidad del niño, periodo de atención corto y el mal humor ofreciéndole ayudarlo en las actividades en lugar de aguardar a que solicite ayuda. Alentar a los padres a que permanezcan con el niño. Proporcionar medidas de comodidad (p. ej., chupete, mecerlo, música). Animar al niño a que exprese sus sentimientos. Administrar sangre, concentrados eritrodticos, plaquetas en la forma prescrita. Proporcionar factores de crecimiento hemopoyéticos como esté indicado. Los siguientes conceptos de NIC se aplican estas intervenciones: Manejo de la energía Atención del ambiente Enseñanza: actividad y ejercicio prescritos Detección de la salud Oxigenoterapia Vigilancia de signos vitales Administración de productos hematológicos
a
Planear de manera apropiada periodos de reposo Prevenir esfuerzos Promover reposo y tranquilidad pero evitar aburrimiento y aislamiento Alentar la adaptabilidad a la necesidad de reposo Proporcionar reposo suficiente Promover el intercambio óptimo de aire Incrementar el oxígeno a los tejidos Establecer una base para comparación durante los periodos de actividad Evitar esfuerzos innecesarios
Minimizar Minimizar
el estrés de la separación el estrés
Reducir al mínimo la ansiedad y temor Restituir células sanguineas y componentes de la coagulación Estimular la formación de células sanguíneas
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Desequilibrio nutricional: deficiencia de requerimientos corporales relacionada con consumo inadecuado de hierro informado (menor de la ración dietética recomendada [RDA]); conocimiento deficiente de los alimentos ricos en hierro
El niño recibirá el aporte adecuado de hierro
cuidadores,
en la dieta de
. Ensefiar a los niños mayores la importancia
diario de hierro El niño consumirá complementos de hierro
adecuado en la dieta. Administrar preparados
en
del hierro
de hierro como se prescriban.
Instruir a la familia respecto a la administración correcta de hierro oral: • Proporcionarlo en dosis divididas (especificar). • Darlo entre las comidas. • Administrarlo con preparados jugos cítricos.
Garantizar que el niño recibe el aporte adecuado de hierro
(p. ej., carne, vegetales de granos enteros, con hierro y
cereal seco). Leche como alimento complementario lactanres después de iniciar sólidos.
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Consumo del requerimiento inferior al mínimo
Proporcionar asesoría dietética a los especial en cuanto a los siguientes: • Alimentos que contienen hierro hígado, pescado, yema de huevo, hojas verdes, legumbres, nueces, cereal para lacrantes enriquecido
de frutas o
• No suministrarlo con leche ni antiácidos. • No darlo con té.
• Administrar los preparados líquidos con gotero, jeringa o pajilla. Describir las características de las heces.
Guardar los preparados de hierro con seguridad lejos del alcance de los nifios y no almacenar en casa más de lo necesario para un mes.
Evitar el exceso de leche en la dieta, porque ello disminuye e! consumo de alimentos sólidos ricos en hierro Fomentar la adaptabilidad Garantizar e! consumo adecuado de hierro Promover la absorción máxima
Incremenrar la absorción en la porción superior de! tubo gastrointestinal Promover la absorción, porque la vitamina C reduce e! hierro a su estado más soluble Disminuir la absorción de hierro Asegurar la absorción adecuada, porque los taninos en e! té forman un complejo insoluble con e! hierro de los alimentos distintos a la carne y porque algunos tés herbarios pueden afectar la absorción de hierro Evitar e! contacto de! hierro con los dientes y su posible tinción Valorar la adaptabilidad, porque la dosis de hierro oral adecuada confiere a las heces un color verde alquitranado Evitar intoxicaciones, porque el hierro puede ser tóxico
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Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Tolerancia a la actividad Resistencia Estado nutricional Estado nutricional: consumo de nutrientes
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Manejo de la energía Ensefianza: dieta prescrita Enseñanza: actividad/ejercicio Atención de la nutrición Detección de la salud Asesoría nurricional
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ENFERMERíA
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El niño con drepanocitosis Diagnósticos
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Resultados finales esperados en el paciente
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Intervenciones
de enfermería
Justificación
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Riesgo de lesión relacionado con hemoglobina anormal, disminución del oxígeno ambiental
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Acortamiento de la respiración, disnea, fatiga, cefalea, palidez, escleróticas ictéricas o ictericia, soplo sistólico, cianosis, incremento del pulso Riesgo de déficit del volumen de líquidos relacionado con disminución del consumo y pérdida de los mismos
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Resequedad de mucosas Pérdida de turgencia de la piel Ojos hundidos, ausencia o disminución de lágrimas, fontanela hundida, orina de color oscuro, pulso filiforme rápido, respiración rápida, letargo, debilidad
El niño evitará siruaciones que reducen la oxigenación hística y permitirá la oxigenación adecuada de los tejidos
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Explicar las medidas para reducir al mínimo las complicaciones relacionadas con esfuerzos físicos y estrés emocional. Prevenir infecciones. Evitar ambientes bajos en oxígeno (p. ej., grandes alrirudes, viajes en aviones no presurizados).
Educación para la salud Modificación de la conducta
El niño consume cantidades adecuadas de líquidos y no presenta signos de deshidratación
Calcular e! consumo diario de líquidos recomendado (1 600 ml/m2/día) y los requerimienros básicos de líquidos de! niño sobre esta cantidad. Incrementar e! consumo de líquidos por arriba de los requerimientos mínimos durante ejercicio físico, estrés emocional y crisis. Proporcionar a los padres instrucciones escritas de la cantidad específica de líquido que se requiere diariamente. Alentar al niño a consumir líquidos. Enfatizar la imporrancia de evitar hiperrermia.
Equilibrio Equilibrio y bases
de líquidos de electrólitos y ácidos
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos)
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Puede ocurrir dolor en cualquier sitio del cuerpo; suele ser de inicio agudo e intenso, localizado o generalizado; es posible que haya febrícula; puede ocurrir tumefacción en las articulaciones con arrralgia
Grado de comodidad Control de! dolor
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Enseñar a la familia los signos de deshidratación.
Asegurar la hidratación adecuada Compensar las necesidades adicionales de líquidos Fomentar la adaptabilidad Fomentar la adaptabilidad Minimizar la pérdida de líquidos Evitar retrasos en e! tratamiento de rehidratación
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
El niño no tendrá dolor o sólo mínimo
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Vigilancia de líquidos Atención de líquidos y electrólitos
Dolor agudo relacionado con anoxia risular (crisis vasooclusiva)
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Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
Control de riesgos Paternidad: seguridad física en la niñez temprana y media
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Evitar necesidades adicionales de oxígeno de los tejidos Evitar necesidades adicionales de oxígeno de los tejidos Prevenir disminución de la oxigenación
Discutir con los padres e! programa preventivo de medicamentos durante las 24 h. Fomentar un consumo alto de líquidos. Reconocer que quizá sea necesario intentar varios analgésicos, inclusive opioides, y programas de medicamentos. Tranquilizar al niño y la familia comentándoles que los analgésicos, aun los opioides, están indicados médicamente y que los niños rara vez se tornan adictos aunque tal vez se requieran dosis altas. Aplicar calor o masaje al área afectada. Evitar aplicar compresas frías.
Indicar a los padres que busquen atención médica de inmediaro en caso de cefalea súbita persistente, debilidad unilateral, problemas repentinos en marcha o habla, o alteraciones del estado mental.
Prevenir e! dolor Promover la hidratación Lograr el alivio satisfactorio del dolor Evitar el sufrimiento que quizá resulte de sus temores infundados Tranquilizar Evitar la vasoconstricción que puede incrementar la drepanocitosis Reconocer eventos del sistema nervioso central (SN C) a fin de prevenir daño progresivo del SNC
Resaltar la importancia de la nutrición adecuada; inmunizaciones rutinarias, que incluyen vacunas neumocócica y meningocócica; protección de fuentes de infección conocidas, y exámenes frecuentes de la salud con valoración amplia programada con regularidad.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Manejo de medicamentos Tratamiento del dolor Analgesia controlada por el paciente Riesgo de infección relacionado con alteración del estado inmunitario
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Fiebre, escalofrío, dolor, enrojecimiento, letargo, mayor palidez, indiferencia, irritabilidad, aumento del pulso y respiración, antecedentes de sepsis
El niño permanecerá
sin infecciones
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Gravedad de la infección Conocimientos: control de infecciones Detección de riesgos
Informar
de inmediato
cualquier signo de infección.
Promover el cumplimiento del tratamiento profiláctico con antibióticos. Instruir a los padres respecto a los signos y síntomas de secuestro esplénico inclusive la palpación del bazo con regularidad.
Asegurar medidas preventivas que disminuyen el riesgo de exposición a infecciones Prevenir y tratar infecciones Reconocer temprano una crisis de secuestro esplénico
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Atención del ambiente Tratamiento de enfermedades contagiosas Prescripción de medicamentos Administración de medicamentos Manejo de medicamentos
Déficit de conocimientos relacionado con la comprensión de la drepanocitosis y su tratamienro
El niño y la familia demuestran que comprenden la enfermedad, su causa y tratamiento
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos)
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Falta de comprensión, incapacidad para identificar los signos y síntomas de crisis de dolor, ineptitud para seguir los lineamientos del tratamiento de la enfermedad, dificultad para describir el plan de tratamiento, administración inapropiada de medicamentos
Afrontamiento de la familia Conocimientos: cuidados de la enfermedad
Enseñar a la familia y al niño las características del defecto genético básico y las medidas para minimizar complicaciones. Resaltar la importancia de informar al personal de la salud la enfermedad del niño. Explicar los signos de desarrollo de complicaciones como fiebre, palidez, insuficiencia respiratoria, cefaleas persistentes y dolor. Reforzar la información básica de la transmisión del carácter y referir a servicios de asesoría genética. Enseñar a los padres que aboguen por su niño. Enseñar a la escuela y maestros la causa de la drepanocitosis y las medidas para evitar complicaciones en el salón de clases. Enfatizar con educadores la necesidad de proporcionar preceptores y permitir tiempo para completar el trabajo escolar durante las ausencias relacionadas con problemas médicos.
Reducir al mínimo las cornplicaciones de la drepanocitosis Asegurar el tratamiento inmediato y apropiado Evitar retrasos en el tratamiento Permitir la toma de decisiones informada Proporcionar apoyo Proporcionar apoyo y prevenir complicaciones Proporcionar apoyo y prevenir complicaciones
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Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
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Enseñanza: Enseñanza:
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proceso de la enfermedad medicamentos prescritos
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El niño con hemofilia Diagnósticos
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Resultados finales esperados en el paciente
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Justificación
II
Riesgo de lesión relacionado hemorragia
con
El niño no tendrá hemorragias o sólo mínimas
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Evidencias de la enfermedad en familiares varones Observar en busca de manifestaciones de hemofilia: • Hemorragia prolongada de cualquier parte del cuerpo o en él • Hemorragia después de algún traumatismo (p. ej., pérdida de dientes deciduos, circuncisión, cortadas, epistaxis, inyecciones) • Equimosis excesivas, incluso consecutivas a una lesión ligera como una caída • Hemorragias subcutáneas e intramusculares • Hernartrosis (hemorragia hacia las cavidades articulares), en especial rodillas, tobillos y codos • Hematornas con dolor, tumefacción y limitación de la movilidad • Hematuria espontánea
El niño tendrá menor riesgo de lesiones
Realizar una valoración física. Ayudar en los procedimientos y pruebas diagnósticos (p. ej., pruebas de coagulación, determinación de deficiencias de factores específicos, pruebas de ácido desoxirribonucleico [DNA]). Preparar y administrar concentrado de factor VIII o, en hemofilia leve, DDAVP (l-desamino-B-D-arginina vasopresina) según se requiera. Enseñar la administración en casa del factor sanguíneo que se restituye.
Instituir medidas de apoyo. Aplicar presión en el área durante lOa 15 mino Inmovilizar y elevar la zona por arriba del nivel del corazón. Aplicar frío y recomendar a la familia que tenga en el refrigerador bolsas de plástico con hielo o compresas frías disponibles. Establecer un ambiente tan seguro como sea posible con supervisión estrecha. Fomentar la práctica de actividades intelectuales y creativas. Recomendar deportes que no sea de contacto (p. ej., natación) y el uso de equipo protector (como acojinarnientos, casco). Alentar a los niños mayores a elegir actividades pero aceptar la responsabilidad de su seguridad personal. Incluir a los maestros y la enfermera escolar en la planeación de las actividades escolares. Discutir con los padres patrones apropiados que establezcan límites.
Enseñar métodos de higiene dental. Utilizar un cepillo para los dientes pequeño y suave o uno desechable con punta de esponja. Ablandar el cepillo dental en agua caliente antes de cepillarse. Utilizar un irrigador de agua. Recomendar a los adolescentes que utilicen una afeitadora eléctrica. Evitar ejercicios pasivos en el límite de la movilidad después de un episodio agudo de hemorragia. Aconsejar al paciente que lleve consigo una identificación médica. Alentar a los niños mayores a que reconozcan situaciones en las que es importante que se conozca su estado (p. ej., cuidado dental, inyecciones). Discutir consideraciones dietéticas.
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Prevenir hemorragias
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Fomentar la independencia y el sentido de responsabilidad Promover la normalización al tiempo que se disminuye el riesgo de lesiones Enfatizar la necesidad de un desarrollo normal del niño, que se considera además de la seguridad Reducir al mínimo el traumatismo de encías y prevenir hemorragias
Disminuir el riesgo de traumatismo Prevenir el estiramiento de la cápsula articular que cause hemorragia Facilitar cuidados urgentes apropiados con prontitud Recibir los cuidados adecuados Prevenir el peso corporal excesivo que puede incrementar los esfuerzos en articulaciones y predisponer a hemartrosis
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Advertir al paciente que no tome ácido acetilsalicílico ni productos que lo contengan. Utilizar paracetamol o ibuprofeno para la fiebre o molestias. Enseñar a la familia y los niños mayores la forma de reconocer y controlar una hemorragia. Tomar precauciones especiales durante procedimientos de enfermería, como inyecciones (p. ej., hay menos hemorragia después de una punción venosa que en las de los dedos o el talón; cuando es posible, la vía intramuscular se sustituye por la subcutánea).
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Gravedad de la hemorragia Conducta de seguridad personal Detección de riesgos
Deterioro de la movilidad física relacionado con los efectos de las hemorragias intraarticulares y en otros tejidos
El niño tendrá un riesgo reducido de deterioro de la movilidad física
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos)
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Disminución de la movilidad, tumefacción articular y de otros tejidos
Movilidad Funcionamiento de la mecánica corporal Grado de dolor Movimiento articular: rodillas Movimiento articular: tobillos Movimiento articular: codos
Evitar productos las plaquetas
que inhiban la función de
Asegurar el inicio del cuidado apropiado prontitud Minimizar las hemorragias
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Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Precauciones contra hemorragias Disminución de hemorragias Control de hemorragias Cuidados urgentes Vigilancia: seguridad Ayuda para el mantenimiento de la casa Restricciones físicas Administración de medicamentos Manejo de medicamentos Valorar la necesidad de tratar el dolor. Administrar tratamiento de restitución y utilizar medidas locales. Elevar e inmovilizar la articulación durante los episodios de hemorragia. Iniciar ejercicios activos en el límite de la movilidad después de la fase aguda. Ejercitar las articulaciones y los músculos no afectados. Consultar al fisioterapeura respecto a un programa de ejercicios. Referir a la enfermera de salud pública o al fisioterapeuta para supervisión en casa. Explicar a la familia las consecuencias graves a largo plazo de la hernartrosis. Discutir consideraciones dietéticas.
Incrementar la facilidad de la movilidad Controlar hemorragias Minimizar la tumefacción Permitir que el niño controle el grado de ejercicio según la cuantía de su molestia Conservar la movilidad Promover la función máxima de la articulación y de las partes del cuerpo no afectadas Asegurar el inicio inmediato del tratamiento de episodios de hemorragia Evitar el peso excesivo del cuerpo que puede incrementar el esfuerzo en las articulaciones y predisponer a hemartrosis
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
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Terapéutica con ejercicios: movilidad articular Atención del ambiente Vigilancia: seguridad Posicionamiento
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El niño con hemofilia (continuación)
Diagnósticos
de enfermería
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Anrecedenres familiares de hemofilia Falta de comprensión de la enfermedad Incapacidad para comprender el tratamienro Ausencia de apoyo familiar
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Resultados finales esperados en el paciente
Inrerrupción de los procesos familiares relacionada con un niño que padece una enfermedad importanre
PLAN
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Intervenciones
La familia recibirá el apoyo adecuado
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Funcionamienro familiar Afronramienro de la familia Participación de la familia en los cuidados profesionales Conocimientos: régimen terapéutico
CUIDADOS
DE
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Justificación
de enfermería
Referir para asesoría genética, inclusive identificación de la descendencia y otros familiares femeninos portadores. Referir a grupos y organizaciones especiales que ofrecen servicios a familias con hemofílicos.
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Asegurar la enseñanza apropiada de los padres
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Apoyar a la familia
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Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
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Mejoría del afronramienro Manrenimienro del proceso familiar Promoción de la normalización Promoción de la participación de la familia Ayuda para el manrenimienro de la casa Enseñanza: proceso parológico Enseñanza: procedimienros y tratamiento
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El niño o adolescente con infección por virus de inmunodeficiencia Diagnósticos de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
Riesgo de infecciones relacionado con deterioro de las defensas corporales y presencia de microorganismos infecciosos
El niño tendrá un riesgo mínimo de infección oportunista secundaria El niño no diseminará el virus a otros
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Exposición in utero a una madre infectada con VIH Receptores de productos he mato lógicos, en especial niños con
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Estado inmunitario Gravedad de la infección Conrrol de riesgos: enfermedades de transmisión sexual (STD, sexually transmitted diseases)
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Intervenciones
humana (VIH)
de enfermería
Utilizar la técnica de lavado cuidadoso de las manos. Aconsejar a los visitanres que usen una técnica apropiada para lavarse las manos. Inrernar al niño en una habitación con niños sin infecciones o en un cuarto privado. Obtener los anrecedentes de inmunización. Restringir el contacto con personas que padecen infecciones, inclusive familiares, otros niños, amigos y miembros del personal; explicar que el niño es muy vulnerable a infecciones. Observar la asepsia médica apropiada. Fomentar una buena nutrición y reposo adecuado. Explicar a la familia y niños mayores la importancia de ponerse en conracto con profesionales de la salud si se exponen a enfermedades de la infancia (p. ej., varicela, sarampión). Administrar las inmunizaciones apropiadas como se prescriban. Administrar anribióticos según se prescriban. Iniciar e implementar precauciones estándar,
Justificación Minimizar la exposición a microorganismos Minimizar la exposición a microorganismos
infecciosos infecciosos
Minimizar la exposición a microorganismos
infecciosos
Estimar el riesgo de una enfermedad infecciosa Fomentar la cooperación y comprensión
Disminuir el riesgo de infecciones Promover las defensas naturales restantes del cuerpo Asegurar que se administren las inmunizaciones apropiadas Prevenir enfermedades Tratar infecciones Evitar la diseminación
infecciosas del virus
hemofilia (antes del inicio de las pruebas en 1985) Adolescentes que llevan a cabo conduccas de alto riesgo Infecciones bacterianas recurrentes Enfermedades pulmonares (en especial neumonía por Pneumocystis carinii, neumonitis intersticial Iinfocítica, hiperplasia pulmonar Iinfoide)
Conocimientos: control de infecciones
Deterioro nutricional: deficiencia de requerimientos corporales relacionada con enfermedad recurrente, pérdidas por diarrea, falta de apetito, candidosis bucal
El niño recibirá una nutrición óptima
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) . Observar en busca de manifestaciones del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) en niños: • Falta de desarrollo • Linfadenopatía • Hepatoesplenomegalia • Candidosis bucal • Infecciones bacterianas recurrentes • Diarrea crónica o recurrente
Instruir a otros (p. ej., familia, miembros del personal) respecro a las precauciones apropiadas; aclarar cualquier concepto erróneo en cuanto a la contagiosidad del virus. Enseñar a los niños afectados métodos de protección (p. ej., lavado de manos, manejo del área genital, cuidados después de utilizar el cómodo o retrete). Valorar la situación en casa e iniciar las medidas de protección como sea factible en circunstancias individuales.
Asegurar los conocimientos
adecuados
Evitar que se disemine la infección
Prevenir la diseminación
de la infección
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Control de infecciones Prevención de infecciones Manejo de enfermedades contagiosas Educación para la salud Manejo de medicamentos Prescripción de medicamentos Detección de la salud Manejo de inmunizaciones/vacunaciones Protección contra infecciones Administración de medicamentos
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Estado nutricional Estado nutricional: consumo de alimentos y líquidos Función sensorial: gusto y olfato Control de síntomas
Proporcionar
comidas y colaciones altas en calorías y proteínas.
Suministrar los alimentos que el niño prefiera. Enriquecer los alimentos con complementos nutricionales (p. ej., leche en polvo, complementos comerciales). Dar las comidas cuando es más probable que el niño coma bien. Ser creativo para alentar al niño a comer. Vigilar el peso y crecimiento del niño.
Administrar
antimicóticos
como se ordene.
Satisfacer los requerimientos corporales para el metabolismo y crecimiento Alentarlo a comer Maximizar la calidad del consumo Promover la ingestión Fomentar intervenciones nutricionales adicionales que pueden iniciarse si el crecimiento comienza a retardarse o el peso disminuye Tratar la can di dosis bucal
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Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
Cf)
Asesoría nutricional Vigilancia nutricional Atención de la nutrición Vigilancia de líquidos Ayuda en cuidados personales: alimentación Enseñanza: dieta prescrita Administración de medicamentos
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DE
CUIDADOS
DE
4
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ENFERMERfA
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El niño o adolescente con infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (continuación) Diagnósticos de enfermería Deterioro de la interacción social relacionado con limitaciones físicas, hospitalizaciones, estigma social hacia el VIH Características que definen al niño y la familia
(Datos subjetivos y objetivos)
Resultados finales esperados en el paciente
Características que definen al niño y la familia
(Datos subjetivos y objetivos) Infección perinatal Promiscuidad Conductas sexuales de alto riesgo
t:l Intervenciones
Los siguientes
Ayudar Instruir Alentar Alentar rante
conceptos de NOC se aplican a estos
Los siguientes
El niño participará en el grupo de compañeros y en actividades familiares
resultados finales: Habilidades de interacción social Participación
en juegos
Las características neurológicas son: • Retraso del desarrollo • Pérdida de los acontecimientos motores importantes logrados con anterioridad • Posible microcefalia • Examen neurológico anormal Patrones de sexualidad ineficaces relacionados con el riesgo de transmitir la enfermedad
~
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El adolescente muestra conductas sexuales sanas Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Bienestar personal Control de riesgos: enfermedades de transmisión sexual (STD) Desarrollo del niño: adolescencia
de enfermería
t!1
Justificación
al niño a identificar sus fortalezas personales. al personal y los compañeros escolares acerca del VIH. al niño a que participe en actividades con otros niños y la familia. al niño a que mantenga contacto telefónico con amigos dula hospitalización.
Facilitar el afrontamiento Asegurar que el niño no esté innecesariamente lado Disminuir el aislamiento
o
S ais-
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conceptos
de NIC se aplican
intervenciones: Modificación de la conducta: habilidades Terapéutica de recreación Mejoría de la socialización Promoción de la integridad familiar
t!1
a estas
~ sociales
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Educar al adolescente en cuanto a lo siguiente: • Transmisión sexual. • Riesgos de infección perinatal. • Peligros de la promiscuidad. • Abstinencia, uso de condones. • Evitar conductas de alto riesgo. Animar al adolescente a que platique sus sentimientos nes relacionados con la sexualidad Los siguientes conceptos de NIC se aplican intervenciones: Atención de la conducta: sexual Asesoría sexual Protección contra infecciones Enseñanza: sexo seguro
Asegurar que el adolescente cuenta con la información adecuada para identificar expresiones de sexualidad seguras, sanas
y preocupacio-
a estas
Facilitar el afrontamiento
Dolor crónico relacionado con el proceso patológico (p. ej., encefalopatía, tratamientos)
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Irritabilidad Quejidos Posición rígida Rechazo a comer o tomar líquidos Examen neurológico anormal
Interrupción de los procesos familiares relacionada con tener a un niño con una enfermedad terrible y que pone en peligro Ir vida
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Los miembros de la familia expresan: • Temor por la muerte del niño • Falca de comprensión de la enfermedad • Incapacidad para comprender el plan terapéutico
El niño no mostrará evidencia, o sólo mínima, de dolor o irritabilidad
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Grado de comodidad Control del dolor Dolor: efectos perturbadores
Valorar el dolor. Utilizar estrategias no farmacológicas. En lactanres, pueden intentarse medidas generales de comodidad (p. ej., mecerlos, cargados, fajarlos, reducir estímulos ambientales [pueden ser eficaces o no a causa de la encefalopatía]). Emplear estrategias farmacológicas. Planear un programa preventivo si los analgésicos son eficaces para aliviar el dolor continuo. Fomentar el uso de premedicación para procedimientos dolorosos (p. ej., usar EMU). El niño puede beneficiarse con el uso de analgésicos coadyuvantes (p. ej., antidepresivos) que son eficaces contra el dolor neuropático. Utilizar un registro de valoración del dolor.
Asegurar una intervención adecuada Ayudar al niño a manejar el dolor Minimizar el dolor
Tratar el dolor Prevenir el dolor Disminuir
al mínimo la incomodidad
Tratar el dolor neuropático
según se requiera
Valorar la efectividad de las intervenciones lógicas y no farmacológicas
farmaco-
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Administración de analgésicos Tratamiento del dolor La familia recibirá el apoyo adecuado y será capaz de satisfacer las necesidades del niño
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Afrontamíento de la familia Normalización de la familia Salud emocional del cuidador Comportamiento de los padres Funcionamiento de la familia Esperanza Control personal del temor Conocimientos: régimen terapéutico
Reconocer las preocupaciones y necesidades de información de la familia. Valorar la comprensión de la familia del diagnóstico y el plan de cuidados. Reforzar y aclarar las explicaciones del estado del niño, procedimientos y tratamientos, y pronóstico. Utilizar todas las oportunidades para incrementar la comprensión de la familia acerca de la enfermedad y el pronóstico. Repetir la información con tanta frecuencia como sea necesario. Ayudar a la familia a interpretar las conductas y respuestas del lactante o niño. Establecer el horario de citas para la enseñanza del paciente y la familia y discutir preocupaciones.
Incrementar la comprensión Aumentar el cumplimiento del programa miento
de trata-
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: '"O
Apoyo de la familia Asesoría Promoción de la participación de la familia Mejoría del afrontamiento Mantenimiento del proceso familiar Apoyo del cuidador Apoyo emocional Apoyo espiritual
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UNIDAD
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PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERfA
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El niño o adolescente con infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (continuación) Diagnósticos de enfermería Aflicción anticipada por tener un niño con una enfermedad potencialmente mortal
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Inestabilidad emocional Depresión Conducta de retiro Agresividad
Resultados finales esperados en el paciente La familia recibirá el apoyo adecuado y será capaz de satisfacer las necesidades del niño
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Afrontamiento de la familia Normalización de la familia Salud emocional del cuidador Comportamiento de los padres Funcionamiento de la familia Resolución de la aflicción Terminación de la vida con dignidad
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~ ~ ti> Intervenciones
de enfermería
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Apoyo de la familia Asesoría Promoción de la integridad familiar Apoyo emocional Facilitación del trabajo de la aflicción
Justificación
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Cuidados de enfermería del niño con disfunción renal PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA
El niño con síndrome nefrótico Diagnósticos
Resultados finales esperados en el paciente
de enfermería
Volumen de líquidos (corporal relacionado con acumulación tejidos y tercer espacio
total) excesivo de líquidos en
Características que definen al niño y la familia
(Datos subjetivos y objetivos) Manifestaciones del síndrome nefrótico: • Aumento de peso • Edema o Plenitud facial, en especial periocular, evidente al despertar por la mañana y que remite en e! transcurso del día o Tumefacción abdominal (ascitis) o Dificultad para respirar (derrame pleural) o Tumefacción labial o escroral o Diarrea (por edema de la mucosa intestinal)
El niño no mostrará evidencia, o solo mínima, de acumulación de líquidos
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Equilibrio de líquidos Equilibrio de electrólitos y acidobásico Función renal
Intervenciones
de enfermería
Valorar ingresos en relación con egresos. Medir y registrar con precisión ingresos y egtesos. Pesar al paciente a diario (o con mayor frecuencia si está indicado). Valorar cambios en el edema. Medir la cintura abdominal a nivel de! ombligo. Valorar edema periocuIar y postural. Observar e! grado de fóvea, si está presente. Observar color y textura de la pie!. Valorar densidad específica y albúmina de la orina. Reunir muestras para exámenes de laboratorio. Administrar corticoesteroides en la forma prescrita (y fármacos inmunosupresores si se indicaron). Proporcionar diuréticos si se prescribieron y limitar los líquidos según se indique.
Justificación Valorar la función excretoria renal Estimar la retención de líquidos Valorar la presencia de ascitis
Observar sitios frecuentes de edema Valorar en busca de hiperalbuminuria, porque es una manifestación de! síndrome nefrótico Reducir la excreción urinaria de proteínas Aliviar temporalmente e! edema Tratar e! edema masivo
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
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Atención de líquidos Vigilancia de líquidos Manejo de líquidos y eleccróliros
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Riesgo de déficit de volumen de líquidos (intravascular) relacionado con pérdida de proteínas y líquidos, y edema
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Pulso filiforme y respiración Debilidad
rápidos, letargo
El niño no mostrará evidencia, o sólo mínima, de pérdida de líquido intravascuIar o choque hipovolémico
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Equilibrio Detección
de líquidos de riesgos
Vigilar los signos vitales para detectar evidencias físicas de pérdida de líquidos. Valorar calidad y frecuencia de! pulso. Medir la presión arteria!' Informar cualquier desviación de lo normal a fin de instituir e! tratamiento apropiado. Administrar albúmina baja en sal, si se prescribe.
Valorar en busca de signos de choque hipovolémico Valorar en busca de signos de choque hipovolérnico Valorar la identificación rápida de cambios en e! estado Proporcionar un expansor de! plasma en edema grave
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
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Atención de líquidos Vigilancia de líquidos Tratamiento de hipovolemia
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UNIDAD
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PLAN
DE
CUIDADOS
DE
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ENFERMERíA
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El niño con síndrome nefrótico (continuación) Diagnósticos
de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
Intervenciones
de enfermería
Justificación
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Riesgo de infección relacionado con disminución de las defensas corporales, sobrecarga de líquidos
El niño y la familia llevan a cabo buenas prácticas de salud
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos)
El niño no muestra evidencias de infección
Ocurrencia de fiebre, tumefacción, enrojecimiento o alteración cutánea, tos, acortamiento de la respiración, dolor abdominal, diarrea
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Gravedad de la infección Estado inmunitario Conocimientos: control de infecciones
Proteger al niño del contacto con personas infectadas. Instalarlo en una habitación con niños sin infecciones. Restringir el contacto con personas que padecen infecciones, inclusive familiares, otros niños, amigos y miembros del personal. Enseñar a los visitantes conductas preventivas apropiadas (p. ej., lavado de manos). Observar asepsia médica. Lavarse bien las manos. Mantener al niño caliente y seco. Vigilar la temperatura. Enseñar a los padres los signos y síntomas de infección.
Minimizar la exposición a rnícroorganismos infecciosos
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tT1
~ tT1 Valorar en busca de las primeras evidencias de infección Valoración temprana de la infección
Protección de infecciones Vigilancia de la piel
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Pérdida de peso, crecimiento inadecuado, ingreso nutricional deficiente
El niño consume una cantidad adecuada de alimentos apropiados El niño no muestra pruebas de carencias ni pérdida de peso
Dar instrucciones dietéticas que reducen las demandas excrerorias renales y suministrar suficientes calorías y proteínas para el crecimiento. Limitar fósforo, sal y potasio según se prescriba. Fomentar el consumo de carbohidraros y alimentos abundantes en calcio.
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Concertar una entrevista de la familia con el dietísta renal a fin de revisar los alimentos recomendados y ayudar en la planeación de la dieta. Ayudar a los pacientes bajo hemodiálisis a llenar las solicitudes de alimentos para las comidas.
Estado nutricional: consumo de nutrientes Estado nutricional: consumo de alimentos y líquidos Control del peso
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Enseñanza: dieta prescrita Vigilancia de signos vitales Manejo de líquidos Atención nutricional Tratamiento nutricional Vigilancia de la nutrición
9
~
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
Desequilibrio nutricional: disminución de los requerimientos corporales a causa de una dieta restringida
o
Proporcionar la dieta apropiada que puede reducir las demandas renales Promover la nutrición adecuada Proporcionar calorías para el crecimiento y calcio a fin de evitar desmineralización ósea Promover las necesidades y comprensión de la familia de los requerimientos dietéticos del niño Promover las decisiones apropiadas en la elección de alimentos
~,
Riesgo de deterioro de la integridad de la piel relacionado con edema y disminución de las defensas corporales
La piel del niño no muestra evidencia de enrojecimiento irritación
Características
Los siguientes
que definen
al niño
y la familia
(Datos subjetivos y objetivos) Ocurrencia cutánea
de eritema, tumefacción,
alteración
o
conceptos
de NOC se aplican a estos resultados finales: Integridad de los tejidos: piel y mucosas
Proporcionar cuidados meticulosos de la piel. Evitar ropas apretadas. Asear y poner talco en las superficies opuestas de la piel varias veces al día. Separar las superficies opuestas de la piel con algodón suave. Apoyar órganos edema rosas como el escroto. Asear los párpados edema tosas con paños suaves con solución salina tibia. Cambiar con frecuencia la posición: mantener bien alineado el cuerpo.
Utilizar colchones o camas que alivian o reducen la presión según se requiera. Los siguientes
conceptos
de NIC se aplican
Evitar áreas de presión Prevenir alteraciones
cutáneas
Prevenir alteraciones cutáneas Aliviar áreas de presión Prevenir alteraciones cutáneas Promover movimientos, porque un niño con edema masivo suele estar letárgico, se fatiga con facilidad y tiende a estar quieto Prevenir úlceras
a estas
intervenciones: Cuidados para reposo en cama Atención de sitios de presión Alteración de la imagen corporal relacionada cambios en el aspecto Características
que definen
con
al niño
y la familia
El niño discute sentimientos y preocupaciones El niño participa en actividades apropiadas a sus intereses y habilidades
(Datos subjetivos y objetivos) Ocurrencia de depresión, tristeza, aislamiento, falta de participación en actividades y comunicación con otros
Los siguientes
conceptos
de NOC se aplican resultados finales: Imagen corporal
a estos
Indagar los sentimientos y preocupaciones sobre el aspecto. Señalar elementos positivos del aspecto y pruebas de disminución del edema. Explicar al niño y la familia que los signos y síntomas relacionados con la terapéutica con esteroides desaparecerán una vez que el medicamento se discontinúe. Fomentar la actividad dentro de los límites de tolerancia. Alentar la socialización con personas sin infección activa. Proporcionar retroalimentación positiva. Indagar áreas de interés y fomentar su participación en ellas. Los siguientes conceptos de NIC se aplican intervenciones: Mejoría de la imagen corporal
Riesgo de intolerancia Características
de la actividad
definitorias
(Datos subjetivos y objetivos) Ocurrencia de fatiga, cansancio, falta de atención, incapacidad para participar en actividades
El niño tiene el reposo y sueño adecuados El niño participa en actividades apropiadas a sus capacidades Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Tolerancia de la actividad Resistencia Mantenimiento de la energía
conceptos
de NIC se aplican
intervenciones: Atención de la energía Promoción de ejercicio: entrenamiento
Promover la comprensión
Alentar al niño Prevenir soledad y aislamiento Alentar al niño Promover la aceptación
a estas
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Conservar al inicio el reposo en cama si el edema es grave. Equilibrar reposo y actividad cuando el paciente es ambulatorio. Planear y proporcionar actividades tranquilas. Indicar al niño que descanse cuando comience a sentirse cansado. Permitir periodos de sueño sin interrupciones. Los siguientes
Facilitar el afrontamiento
a estas
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Apoyar el reposo Prevenir la fatiga
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Fomentar el reposo Prevenir la fatiga
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UNIDAD
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
4
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ENFERMERíA
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El niño con disfunción renal aguda Diagnósticos
de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
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Intervenciones
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Justificación
de enfermería
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Riesgo de lesión relacionado con electrólitos y acumulación de producros de desecho
El niño no muestra pruebas de acumulación de productos de desecho
Ayudar en la diálisis renal. Administrar calcio. Proporcionar
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos)
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Exceso de potasio, sodio y fósforo Evidencia de hiperpotasiemia, hiperfosfatemia, uremia Exceso de nitrógeno de la urea sanguínea
Control de riesgos
Desequilibrio nutricional: menos de los requerimientos corporales relacionados con la restricción dietética
El niño consume una cantidad adecuada de alimentos apropiados El niño no muestra pruebas de carencias ni pérdida de peso
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos)
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Pérdida de peso, crecimiento inadecuado, consumo nutricional deficiente
Estado nutricional: consumo de nutrientes Estado nutricional: consumo de alimentos y líquidos Control de peso
dieta baja en potasio, sodio y fósforo.
Observar en busca de evidencia de acumulación desecho. Incrementar el consumo de agua.
de productos
de
Conservar la función renal excretoria Reducir las concentraciones séricas de potasio Disminuir la demanda excretoria en los riñones Asegurar el tratamiento expedito
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Incrementar
la excreción renal de desechos
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Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
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Identificación de riesgos Administración de medicamentos Reconocimiento Enseñanza: proceso patológico Proporcionar instrucciones dietéticas para alimentos que reducen las demandas excretorias renales y suministran suficientes calorías y proteínas para el crecimiento. Limitar fósforo, sal y potasio en la forma prescrita. Fomentar el consumo de carbohidratos y alimentos abundantes en calcio. Concertar una entrevista de la familia con el dietista renal a fin de revisar los alimentos recomendables y ayudar en la planeación de la dieta. Ayudar a los pacientes bajo hemodiálisis a llenar sus solicitudes para las comidas.
Proveer una dieta apropiada que puede reducir las demandas renales Promover la nutrición adecuada Suministrar calorías para el crecimiento y calcio a fin de evitar desmineralización ósea Promover la comprensión de las necesidades dietéticas del niño Promover las decisiones apropiadas en la elección de alimentos
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Enseñanza: dieta prescrita Vigilancia de signos vitales Manejo de líquidos Atención nutricional Tratamiento nutricional Vigilancia de la nutrición
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Cuidados de enfermería del niño con disfunción neurológica PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA ~"_._-'."
-
El niño con trastorno convulsivo Diagnósticos
Resultados finales esperados en el paciente
de enfermería
El niño no sufrirá ninguna lesión física como resultado de la actividad convulsiva
Riesgo de lesión relacionado con disfunción del sistema nervioso central (SNC) e incapacidad para aurocontrol (motor) secundaria al tipo de convulsión
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos)
Control de riesgos Conducta de seguridad personal Ambiente doméstico seguro Ocurrencia de caídas
Cambios en el nivel de conciencia (LOC, level o/ consciousness), desorientación, movimientos clónicos, auromatismos, aura, deterioro posícral (dependiente del tipo de convulsión)
-,
Intervenciones
de enfermería
Administrar medicamentos antíepilépticos (AED, antiepileptic medicationt. Enseñar a la família y el niño, como sea apropiado, el propósiro de los AED, su acción, posibles efectos secundarios y la administración de medicamentos. Vigilar en busca de efectos secundarios de AED y los valores terapéuticos acordes con crecimiento del niño, factores de la enfermedad que afectan el metabolismo y efectos del fármaco. Destacar la importancia del cumplimiento de los medicamentos aun si el niño no muestra evidencia de actividad convulsiva. Evitar situaciones que se sabe precipitan una convulsión (p. ej., luces parpadeantes, fatiga, actividad o ejercicio excesivos, factores físicos). Valorar el ambiente de los cuidados en casa para factores de riesgo que pueden causar lesiones físicas en niños: tapetes sueltos, escaleras sin protección, acceso a cubetas con agua, piscinas o agua estancada. Enseñar a los padres mediante guías anticipadas los factores de riesgo de lesiones en e! ambiente con base en la edad de desarrollo de! niño y e! tipo de convulsión (p. ej., no dejar al niño en la tina de baño sin un adulto que lo supervise). Asesorar a las pacientes en edad de procrear que reciben AED respecto a anticoncepción y defectos de nacimiento vinculados con los AED. Cuando se presenra una convulsión tónica y clónica: o Colocar al niño de lado. o Tomar e! tiempo de la convulsión. o Proteger al niño durante la convulsión. o No intentar restringir al niño ni utilizar fuerza. o Si e! niño se encuentra de pie o sentado en una silla de ruedas cuando se inicia e! episodio, colocado en e! piso. o No introducir nada en la boca del niño. o Colocar un cojín o cobertor pequeño debajo de la cabeza del niño. o Quitar los anteojos, o Aflojar la ropa. o Evitar que la cabeza del niño se golpee en objeros. o Eliminar peligros. o Acojinar objetos como cuna, barandales o silla de ruedas.
Justificación Prevenir la actividad convulsiva Evitar la actividad convulsiva y fomentar los cuidados personales Prevenir los efectos secundarios de los AED'y evitar convulsiones por concentraciones subterapéuticas del fármaco Prevenir la actividad convulsiva Evitar la exposición a situaciones que pueden causar una convulsión Prevenir daño físico
Evitar defectos del nacimienro en la descendencia de mujeres que reciben AED Prevenir lesiones y traumatismos Evitar aspiración y mantener permeables las vías respirarorias
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UNIDAD
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
4
ENFERMERfA
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El niño con trastorno convulsivo (continuación) Diagnósticos
de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
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Intervenciones
Justificación
de enfermería
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Riesgo de lesión relacionado con disfunción del sistema nervioso central (SNC) e incapacidad para autocontrol (motor) secundaria al tipo de convulsión (continuacián)
• Conservar levantados los barandales cuando el niño duerme, descansa o tiene una convulsión. • Permitir que la convulsión termine sin interferencia. Enseñar a los padres/cuidador los cuidados del niño durante la convulsión y en el estado posterior a la misma (posícral). Proteger al niño después de la convulsión (periodo posictal). • Duración del periodo. • Mantener al niño de lado o en posición de recuperación. • Llamar a EMS si es necesario o comprobar que el niño se somete a valoración médica después de la convulsión. Los siguientes conceptos de NIC se aplican Vigilancia: seguridad Atención del ambiente: seguridad Administración de medicamentos Enseñanza: proceso patológico Vigilancia neurológica Precauciones en convulsiones
Riesgo de aspiración y patrón respiratorio ineficaz relacionado con deterioro de la actividad motora, pérdida del conocimiento y de la protección de las vías respiratorias (convulsión tónica y clónica) Características
que definen
al niño y la familia
(Datos subjetivos y objetivos) LOC reducido Reflejo tusígeno deprimido Apnea Presión de inspiración disminuida
Las vías respiratorias del niño permanecerán permeables El niño tendrá una ventilación eficaz Los siguientes
conceptos
de NOC se aplican a estos resultados finales: Prevención de aspiración Estado respiratorio: permeabilidad de vías respiratorias Estado respiratorio: ventilación
a estas
Eliminar secreciones, alimento, líquidos de la boca cuando la convulsión remite. Si el niño vomita, colocado de lado. Después de la convulsión (posicral) vigilar el estado de oxigenación. Administrar oxígeno según sea necesario para conservar el oxímetro de pulso >89%. Una vez que la convulsión remite, aspirar la bucofaringe cuanto sea necesario para eliminar moco o alimento. Administrar medicamentos indicados para controlar la convulsión. a estas
e Proteger al niño y a quien lo cuida de lesiones Evitar traumatismos e iniciar la intervención terapéutica
intervenciones:
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intervenciones:
Si se presenta una convulsión, acostar al niño de lado en una superficie plana como el piso o la cama. Permanecer con el niño.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican Identificación de riesgos Precauciones para aspiración Oxigenoterapia Administración de medicamentos
o
Prevenir aspiración y proteger las vías respiratorias Determinar la necesidad de cuidados urgentes Evitar asfixia, aspiración Evitar asfixia, aspiración Determinar la necesidad de oxígeno Prevenir hipoxia Evitar aspiración Impedir que la actividad convulsiva continúe
Riesgo de lesión relacionado con deterioro de la conciencia y aucomatismos
El niño no sufrirá lesiones físicas y permanecerá cranquilo
Características
Los siguientes
que definen
conceptos
al niño y la familia
de NOC se aplican
(Datos subjetivos y objetivos)
resultados finales: Control de riesgos Seguridad del ambiente doméstico Conducta de seguridad personal Gravedad de la lesión física Ocurrencia de caídas
Pérdida inmediata de la conciencia, rigidez tónica reemplazada por movimientos de sacudida intensos, puede haber incontinencia urinaria y fecal, deterioro posicral Cambios en signos vitales, estado respiratorio y color, presencia de vómitos
Ansiedadlcemor (de los padres) relacionados con un niño que experimenta una actividad convulsiva que pone en peligro la vida e incapacita"
Los padres afrontan la enfermedad del niño y reciben apoyo adecuado Los siguientes
conceptos
de NOC se aplican a estos resultados finales: Control personal de la ansiedad Afrontamiento Control personal del temor
Características que definen al niño y la familia
(Datos subjetivos y objetivos) Angustia Susto Sentimientos de inadecuación desesperanza Preocupación, aprehensión Pánico Excitación
a estos
y
Duración
de la convulsión.
Proteger al niño durante la convulsión. No intentar restringir al niño ni utilizar la fuerza. Eliminar peligros en el ambiente inmediato. Llevar al niño a un área segura, en especial lejos de ventanas, escaleras, calentadores o fuentes de agua. No agitarse; en lugar de ello hablar con voz calmada y en forma tranquila. Observar si la convulsión se generaliza en una tónica-clónica. Proteger al niño después de la convulsión (periodo posictal). Duración del periodo. Permanecer con el niño hasta que esté completamente alerta. Los siguientes conceptos de NIC se aplican Identificación de riesgos Atención del ambiente: seguridad Vigilancia Precauciones para convulsiones Permitir que los padres permanezcan
a estas
Instruir a los padres respecto a las intervenciones de protección apropiadas durante la actividad convulsiva del niño: posición, seguridad, mantenimiento de vías respiratorias, técnicas cranquilizadoras, administración urgente de medicamentos. Proporcionar información de la naturaleza (tipo) de la convulsión, intervenciones terapéuticas y modificaciones del estilo de vida. Alentar a la familia a participar en los cuidados diarios, con objeto de normalizar y promover el crecimiento y desarrollo óptimos del niño. Incluir a los padres en la discusión de temores y ansiedades; discutir los recursos y opciones de apoyo disponibles para la familia. a estas
Evitar lesiones Prevenir lesiones por caídas, quemaduras y ahogamiento Evitar mayor agitación Determinar el tipo de convulsión Proporcionar apoyo, porque el niño puede estar confundido y atemorizado
intervenciones:
con el niño durante la convulsión.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican Grupo de apoyo Mejoría del afrontamiento Reducción de la ansiedad Mantenimiento del proceso familiar Escu¿ha activa Asesoría
Establecer la duración y posible necesidad de cuidados urgentes Prevenir lesiones al niño o propias
Disminuir el temor a lo desconocido y permitir que los padres vean que se toman medidas para proteger al niño Promover la participación de los padres y promover la sensación de control de la situación Promover el conocimiento de la enfermedad; intervención de los padres; sentido de control Brindar esperanza y promover el funcionamiento y afrontamiento de la familia Promover la integridad y el funcionamiento de la familia
intervenciones:
de enfermerfa también pueden aplicarse a niños en la fase posictal, según el tipo de convulsión,
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Apoyo en la toma de decisiones Promoción de la participación de la familia 'Los diagnósticos
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la comprensión
del niño y el nivel cognitivo.
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UNIDAD
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
4
ENFERMERíA
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El niño inconsciente
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Diagnósticos de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
~
Riesgo de asfixia relacionado con depresión del sensorio, deterioro de la función morora, incapacidad para proteger las
El niño mantendrá permeables las vías respiratorias
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Justificación
de enfermería
t:I tTl
vías respiratorias
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Estado respiratorio:
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos)
permeabili-
dad de vías respiratorias Prevención de aspiración
Abrir las vías respiratorias Evitar la obstrucción de vías respiratorias Prevenir aspiración
las vías
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Factores de riesgo Alteración de la movilidad Disminución del nivel de conciencia Incapacidad para proteger las vías respiratorias Inestabilidad de la temperatura Convulsiones Disfunción sensorial
intracranial pressure) Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estos resultados finales: Riego tisular: cerebral Estado neurológico
~ O CIl
~ .." tTl
~ tTl
~,
Atención de vías respiratorias Precauciones para aspiración Posicionamiento Vigilancia de signos vitales Aspiración de vías respiratorias
El niño mantendrá estable la presión intracraneal (ICP,
s¡
tTl
Mantener permeables respiratorias
de secreciones
Disminución de la capacidad intracraneal de adaptación
o
t:I
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
Habilidades mororas reducidas Alteración del nivel de conciencia Aumento
Posición para ventilación óptima. Insertar una vía aérea bucal si está indicado. Postura supina con el cuello ligeramente extendido y la nariz en posición de "olfateo". Evitar la hiperextensión del cuello. Colocar en semi pro nación o acostado de lado. Eliminar con rapidez las secreciones acumuladas. Proporcionar los cuidados de rutina a la sonda endotraqueal o de traqueostomÍa según sea apropiado.
Elevar la cabecera de la cama 15 a 30 grados, con la cabeza del niño en la línea media. Evitar posiciones o actividades que incrementan la ICP. • Presión en las venas del cuello. • Girar de un lado a otro • Flexión o hiperextensión del cuello. • Rotación de la cabeza. • Maniobra de Valsalva. • EstÍmulos dolorosos. • Procedimientos respiratorios (en especial aspiración, percusión). Administrar ablandadores de heces en la forma prescrita. Vigilar de cerca las defecaciones cuando el niño recibe codeína. Agrupar las actividades de enfermería para una alteración mínima. Reducir al mínimo
Facilitar el drenaje venoso y evitar la compresión venosa yugular Disminuir el riesgo de incremento de la ICP
Prevenir una ICP elevada Evitar el estreñimiento Minimizar la estimulación
el estrés emocional y el llanto.
• Proporcionar un ambiente tranquilo subyugante. • Usar la terapéutica de contacto. • Evitar conversaciones emocional mente estresantes (p. ej., relacionadas con dolor, enfermedad, pronóstico). • Administrar sedación, como se indique, para agitación o inquietud Proporcionar medidas adecuadas para aliviar el dolor.
Minimizar el estrés, porque puede incrementar la ICP
extremas. Disminuir el dolor que puede aumentar la ICP
Observar de cerca al niño en busca de signos de dolor, en especial cambios de conducta (p. ej., agitación); taquicardia, frecuencia respiratoria y presión arterial: disminución de la saturación de oxígeno. Observar la respuesta del niño durante los periodos de dolor inducido o probable. Observar la respuesta del niño después de un procedimiento doloroso o administración de analgesia. Utilizar un método objetivo para valorar el dolor. Programar los procedimientos inquietantes aprovechando los tratamientos la ICP (p. ej., bañar al niño después de la sedación u osmoterapia). Mantener permeables las vías respiratorias. El niño no mostrará evidencias de hipoxia cerebral
El niño no mostrará evidencias de edema cerebral
El niño no experimentará vidad convulsiva
acti-
La temperatura del cuerpo permanece dentro de límites seguros El niño no mostrará evidencias de infección de vías respiratorias
Proporcionar
que reducen
oxígeno cuando se requiera.
Iniciar estrategias para tratar el dolor
Valorar de manera precisa el tratamiento en curso Cuantificar
el dolor e iniciar
tratamiento apropiado Evitar elevación de la ICP Prevenir una obstrucción respiratoria que conduce a paro cardiaco Evitar la hipoxia cerebral
Vigilar gases y pH sanguíneos. Si el niño recibe ventilación mecánica: • Vigilar los ajustes correctos y el funcionamiento adecuado. • Prepararse para proporcionar ventilación artificial en caso de insuficiencia ventilatoria: tener en la cabecera una bolsa para reanimación manual. Conservar los líquidos IV en la forma prescrita. Evitar la hidratación excesiva.
Valorar el estado de oxigenación
Vigilar ingresos y egresos, equilibrio electrolítico y densidad específica: • Administrar los líquidos hiperosmolares prescritos. • Administrar corricoesteroides en la forma indicada.
Detectar signos de hipernatremia e hiperosmolalidad porque con las enfermedades y traumatismos del SNC suelen ocurrir diabetes insípida y síndrome de hormona anridiurética inapropiada Prevenir convulsiones Prevenir convulsiones
Evitar estímulos que precipiten respuestas indeseables. Administrar medicamentos antiepilépticos (AED) según se ordene o con base en el protocolo. Administrar antipiréticos si se prescribieron. Aplicar y vigilar un cobertor para hipotermia si está indicado y se ordenó. Girar con frecuencia al paciente (cuando menos cada 2 h) a menos que esté contraindicado por incremento de ICP. Conservar alejadas del niño a personas con infección de vías respiratorias superiores.
Conservar la hidratación Prevenir edema cerebral
Mantener estable la temperatura Promover el riego pulmonar
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e
Prevenir infecciones
~ o Utilizar una técnica de lavado de manos adecuada. Mantener limpio y estéril todo el equipo que esté en contacto con el niño. Proporcionar buena higiene bucal.
Promover una higiene adecuada que disminuye el riesgo de infecciones
Continúa
Vl
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VI
P 0\10INn
UNIDAD
/
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
4
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ENFERMERíA
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-
El niño inconsciente (continuación)
'"
Diagnósticos de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
Disminución de la capacidad intracraneal de adaptación (continuacián)
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Riego tisular: cerebral Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas Estado neurológico Estado respiratorio: ventilación Control de convulsiones Termorregulación Estado respiratorio: permeabilidad de vías respiratorias
Los siguientes conceptos de NIC se aplican Tratamiento del edema cerebral Promoción del riego cerebral Vigilancia de presión intracraneal (1CP) Vigilancia neurológica Vigilancia de signos vitales Administración de medicamentos Tratamiento intravenoso (IV) Manejo de líquidos Vigilancia de líquidos Atención de líquidos y electrólitos
La piel del niño permanece intacta
Vigilar de cerca la temperatura
Intervenciones
de enfermería
Justificación
~ 1:; t:l tT1
Riesgo de deterioro de la integridad de la piel relacionado con inmovilidad, secreciones corporales, procedimientos invasivos
a estas
Valorar con cuidado los ojos. Cubrir los ojos, si está indicado.
Características que definen al niño y
c::
~ O en t:l tT1 tT1
Z "1
tT1
~ tT1 ~,
Valorar para aumentos de la temperatura que suelen ocurrir con disfunciones del SNC Minimizar los incrementos de temperatura Identificar los primeros signos de irritación o inflamación Proteger los ojos
del niño.
Quitar cobertores excesivos. El niño no experimentará abrasiones córneas
o
intervenciones:
la familia
(Datos subjetivos y objetivos) Factores de riesgo: Inmovilidad Estado nutricional deficiente Alteración de la integridad fisiológica Alimentación, baños e higiene, hábitos sanitarios, déficit de cuidados personales relacionado con inmovilidad física, deterioro de la percepción y cognitivo
El niño recibirá cuidados higiénicos apropiados
Conservar los párpados completamente
cerrados.
Instilar lágrimas artificiales. Proveer aseo bucal meticuloso. Evitar productos que resecan (p. ej., limón, glicerina, alcohol).
Proteger las córneas por ausencia de reflejos córneos Lubricar los ojos Prevenir infecciones Evitar resequedad de la boca o su recubrimiento con moco
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Disminución de fuerza, tono y resistencia musculares Atrofia por desuso, pérdida de masa muscular Dificultad para realizar las actividades de cuidados personales
El niño no sufrirá lesiones físicas
Evitar caídas
Acojinar las superficies duras.
Prevenir lesiones de las extremidades durante movimientos espontáneos o involuntarios Prevenir contracturas Reducir contracturas Mantener la posición apropiada de los dedos de las manos Prevenir pie péndulo
Efectuar ejercicios pasivos en los límites de movilidad. Reposicionar con frecuencia. Colocar cojines pequeños enrollados en las palmas de las manos. El niño mantendrá la flexibilidad y movilidad total de las extremidades
Utilizar una tabla para los pies o calzado de tobillo alto.
Entablillar
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Movilidad Integridad tisular: piel y mucosas Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas Movilidad articular: codos Movilidad articular: rodillas Movilidad articular: tobillos Movilidad articular: muñecas Movilidad articular: cuello
Alteración de la percepción sensorial (especificar: visual, auditiva, cines tésica, gustativa, táctil, olfaroria) relacionada con deterioro del sistema nervioso central (SNC), reposo en cama
Conservar levantados los barandal es.
El niño recibe la estimulación sensorial que tolera El niño parece relajado y reposa tranquilo La estimulación no induce convulsiones ni incrernenta la ICP
..
las articulaciones,
si es necesario.
Evitar contracturas graves de muñecas, rodillas y tobillos
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Tratamiento de la fiebre Regulación de la temperatura Vigilancia de signos vitales Administración de medicamentos Precauciones para hipertermia maligna Posicionamiento Fisioterapia torácica Atención de vías respiratorias Cuidado ocular Mantenimiento de la salud bucal Prevención de úlceras por presión Prevención de caídas Atención del ambiente: seguridad Promoción de ejercicio: estiramiento Terapéutica de ejercicio: movilidad articular Terapéutica de ejercicio: control muscular Terapéutica de actividades Posicionamiento Colocar al niño en superficies que reducen la presión. Cambiar de posición con frecuencia a menos que esté contraindicado. Proteger los puntos de presión (p. ej., trocánteres, sacro, tobillos, talones, hombros, occipucio). Examinar con regularidad las superficies cutáneas en busca de signos de irritación, enrojecimiento y evidencias de presión. Asear la piel con regularidad, cuando menos una vez al día. Proteger los pliegues cutáneos y superficies que se frotan entre sí. Conservar vestimentas y ropa de cama limpias, secas y sin arrugas. Llevar cabo un buen aseo perineal .
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el tt1 o
e Prevenir alteraciones cutáneas y necrosis por presión Evitar úlceras por presión
OVOINn
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Observar en busca de alteraciones
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Prevenir infecciones Evitar excoriaciones de la piel Evitar heridas de la piel Prevenir infecciones
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Continúa
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UNIDAD
4
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PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA
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El niño inconsciente (continuación)
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Diagnósticos de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
Intervenciones
Al teración de la percepción
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Dar masaje suave a la piel con loción u otra sustancia lubricante de áreas de presión enrojecidas). Proteger los labios con crema o ungüento.
Movilidad Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
sensorial (especificar: visual, auditiva, cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria) relacionada con deterioro del sistema nervioso central (SNC), reposo en cama
(continuación) Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Disminución de estímulos ambientales Sentimientos de aislamiento y aburrimiento
El niño recibirá una nutrición óptima
Justificación
de enfermería (excepto en presencia
Estimular la circulación y prevenir la reseq uedad Prevenir resequedad y agrietamiento
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~ O CIl
Terapéutica de ejercicio: control muscular Terapéutica de actividades Posicionamiento Atención de sitios de presión Cuidado de la piel: tratamiento tópico Masaje simple Vigilancia Suministro de nutrición adecuada a la enfermedad del niño Vigilancia de líquidos IV cuando se ordene Registro de ingresos y egresos Alimentación con la fórmula prescrita mediante sonda nasogástrica o de gastrosromía Peso diario como se indique
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Alimentación Atención de la nutrición Atención del peso Asesoría nutricional
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Promover la nutrición Valorar el estado de líquidos Estimar el estado nutricional Promover el consumo Valorar la estabilidad del peso corporal
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA
El niño con meningitis bacteriana Diagnósticos
de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
Riesgo de lesión relacionado con la presencia de bacterias perjudiciales
El niño mostrará evidencias de disminución de los síntomas
Características que definen al niño y la familia
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Control de riesgos Gravedad de la lesión física
(Datos subjetivos y objetivos) Factores de riesgo Externos: químicos Internos: disfunción inmunitaria-autoinmunitaria Físicos: perfil sanguíneo (y de líquido cefalorraquídeo [LCR]) anormal
Intervenciones
Justificación
de enfermería
Administrar anribióticos tan pronto se obtenga punción lumbar y hemocultivos. Iniciar y mantener precauciones de aislamiento: habitación privada, mascarilla estándar y contra aerosoles, bata, guantes (contra aerosoles cuando menos 24 h después de iniciar los antibióticos). Conservar un acceso IV para administrar líquidos y medicamentos.
Explicar al niño todos los procedimientos
a un nivel adecuado para su edad.
Vigilar de cerca al niño en busca de signos de complicaciones como aumento de la presión intracraneal (ICP), choque, actividad convulsiva, insuficiencia respiratoria. Observar al niño en busca de signos como cambios del nivel de conciencia (LOC), aparición de petequias, hemorragia espontánea. Vigilar y anotar ingresos y egresos de líquidos. Implemenrar
precauciones
para convulsiones.
Ayudar al niño a lograr una posición cómoda y reducir estímulos ambientales cuanto sea necesario. Los siguientes conceptos de NIC se aplican Identificación de riesgos Mejoría del sistema de apoyo Atención del ambiente: seguridad Protección contra infecciones Administración de medicamentos Precauciones para convulsiones Vigilancia de signos vitales Dolor agudo relacionado con el proceso inflamatorio
El niño no mostrará signos de dolor o sólo mínimos
Características que definen al niño y la familia
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Control del dolor
(Datos subjetivos y objetivos) Informe verbal Conducta de defensa Evidencias observadas Alteración del sueño
a estas
Instituir tratamiento
bactericida
Prevenir que la infección se disemine
Mantener la hidratación tisular adecuada e incrementar la efectividad de los medicamentos Disminuir el temor del niño a lo desconocido _ Iniciar tratamiento y prevenir complicaciones que ponen en peligro la vida
Valorar el estado de hidratación de los tejidos Prevenir daño corporal en caso de actividad convulsiva Disminuir estímulos que pueden irritar el sistema neurológico del niño
intervenciones:
Permitir que el niño asuma una posición cómoda. Elevar 15 a 30 grados la cabecera de la cama. Administrar analgésicos u otros que alivien el dolor. Utilizar tratamiento no farmacológico del dolor como distracción. Permitir que los padres permanezcan con el niño todo el tiempo. Dejar que el niño conserve su animal de peluche, muñeca o almohada de la casa favoritos. Vigilar en busca de indicaciones de incremento de la ICp, irritación meníngea.
'" ~ ~ eltn o c:: Disminuir la incomodidad Reducir la ICP Tratar el dolor mediante su reducción o supresión Tratar el dolor Disminuir el temor y proporcionar apoyo Promover la comodidad y seguridad emocional Instituir terapéuticas para disminuir ICP (según se requiera) o irritación meníngea y prevenir mayor dolor
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Continúa
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UNIDAD
PLAN 1.-,-.
DE
CUIDADOS
DE
4
ENFERMERíA
~
El niño con meningitis bacteriana (continuación) Diagnósticos
de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
Dolor agudo re!acionado con e! proceso inflamatorio
(continuación)
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Cambios en patrones y rituales Factor relacionado Cambio de! estado de salud de un miembro de la familia
~ ~ Intervenciones
de enfermería
Vigilar los sitios IV y de punción lumbar en busca de dolor o molestia. Vigilar la respuesta de! niño a los analgésicos y alentarlo a que los solicite cuando e! dolor comienza; utilizar una escala objetiva de dolor como FLACC o CARAS Escala de punraje de! dolor (Facies Pain Sea/e) (con base en e! desarrollo).
Factores relacionados Cambios en apetito y alimentación Respuestas autónomas (diaforesis, cambios de presión arterial, respiración y pulso)
Interrupción de procesos familiares re!acionada con enfermedad importante de! niño, hospitalización, ambiente extraño, cambios de! patrón de rutinas
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Justificación
O
Implementar estrategias para tratar e! dolor y disminuir la posibilidad de traumatismo físico
o
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Administración de analgésicos Posicionamiento Atención de! ambiente: comodidad Enseñanza: individual Tratamiento de! dolor Distracción
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Afrontamiento de la familia Funcionamiento familiar Normalización de la familia
Instruir a los padres respecto a la enfermedad de! niño. Enseñar a los padres y la familia las precauciones de aislamiento y fomentar e! lavado de manos frecuente tanto de! niño como de sus familiares. Proporcionar información de estado de! niño, progreso durante la hospitalización y tratamiento y procedimientos necesarios. Permitir que los padres permanezcan con e! niño tanto como sea posible. Alentar a los padres a participar
en los cuidados de! niño cuanto sea factible.
Identificar contactos cercanos que pueden requerir antibioticorerapia profiláctica. Iniciar la planeación de! alta para cuidados en casa. Fomentar actividades que conservan la salud, como inmunizaciones rutinarias de la niñez, inclusive vacuna meningocócica a personas propensas.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Promoción de la participación de la familia Apoyo de la familia Mantenimiento de! proceso familiar Promoción de la normalización Promoción de la integridad familiar
~
O
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
El funcionamiento familiar se mantiene y la familia asume un pape! de apoyo de! niño
Si
~,
Disminuir e! temor a lo desconocido Mantener informada a la familia de! estado de! niño y evitar que la infección se disemine Disminuir la ansiedad Promover e! sentido de control y reducir la sensación de desesperanza de! niño Promover la normalización y e! funcionamiento familiares Evitar que la infección se disemine a contactos cercanos Incluir a la familia en los cuidados de! niño Prevenir enfermedades de la niñez y promover e! bienestar
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERfA
El niño con parálisis cerebral Diagnósticos
de enfermería
Deterioro de la movilidad física relacionado con alteración neuromuscular
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Inestabilidad postural durante el desempeño de actividades rutinarias de la vida cotidiana Capacidad limitada para desempeñar habilidades motoras gruesas Límites de movilidad reducidos Limitación de la capacidad para llevar a cabo habilidades motoras finas Alteraciones de la marcha Temblor inducido por el movimiento Persistencia de reflejos primitivos Riesgo de lesiones relacionado con limitación de la movilidad, deterioro neuromuscular y de la percepción y cognición
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Factores físicos: alteración de la movilidad Factores neuromusculares: • Limitación de la percepción de peligro • Movimientos musculares incontrolables
Resultados finales esperados en el paciente
Intervenciones
El lactante menor o mayor mostrará movimientos articulares activos El niño tendrá una movilidad adecuada para realizar actividades de la vida cotidiana hasta un potencial máximo
Justificación
de enfermería
Efectuar ejercicios de estiramiento en las articulaciones afectadas y enseñar a la familia a que lo haga. Utilizar dispositivos de ayuda como silla de ruedas, ortesis para el tobillo y pie (AFO, ankle-foot orthoses), y férulas para la muñeca. Administrar los medicamentos indicados para disminuir la espasticidad muscular. Fomentar y enseñar a los padres a utilizar el control mandibular durante las alimentaciones. Posicionar al niño semierecto durante las alimentaciones.
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Funcionamiento de la mecánica corporal Ambulación: silla de ruedas Movimiento articular: codos Movimiento articular: muñecas Movimiento articular: cuello Movimiento articular: rodillas Movimiento articular: caderas Movimiento articular: tobillos Movimiento articular: movilidad
Fomentar ejercicios de juego que incluyen movimiento promueven la adquisición y repetición de habilidades gruesas y finas.
articular y . motoras
Prevenir contracturas Incrementar
musculares
la movilidad
Minimizar el dolor y disminuir espasticidad Facilitar la alimentación
la
Disminuir la posibilidad de aspiración y facilitar el paso de alimentos y líquidos a través del esófago Promover la movilidad articular Promover el logro de los acontecimientos importantes del desarrollo
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Terapéutica de ejercicio: movilidad articular Promoción de ejercicio: estiramiento Ayuda para cuidados personales
Educar a la familia respecto a las limitaciones físicas del niño que implican mayor riesgo de lesiones. Enseñar a la familia medidas para evitar lesiones: muebles acojinados, cama más baja o barandales según sea apropiado, rejas en escaleras, evitar tapetes, alfombras gruesas .. Colocar al niño en posición semierecta después de las alimentaciones. Utilizar apoyo mandibular según se requiera durante las alimentaciones. Emplear dispositivos para desplazamiento apropiados y comprobar que son seguros para la edad del niño. Fomentar la movilidad y actividades de juegos que estiran los músculos. Instruir al niño en cuanto a las actividades de la vida diaria seguras y apropiadas que puede llevar a cabo sin la ayuda de otra persona .
El niño permanecerá sin lesiones El ambiente físico de la casa será seguro
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Conducta de seguridad personal Ocurrencia de caídas
Prevenir lesiones accidentales durante la movilización Promover la participación de la familia en la prevención de lesiones Evitar la aspiración Prevenir asfixia Evitar contracturas musculares
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Promover la seguridad personal Recomendar cuidados personales
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Identificación de riesgos Atención del ambiente: seguridad Vigilancia: seguridad Restricción física Educación de los padres: procreación
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Continúa
OVOINn
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Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
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UNIDAD
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
4
ENFERMERíA
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El niño con parálisis cerebral (continuación) Diagnósticos
de enfermería
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Resultados finales esperados en el paciente
Intervenciones
de enfermería
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Justificación
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Dolor (crónico) relacionado con movimientos musculares involuntarios (espasricldad) y tratamientos para espasticidad muscular
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Evidencia observada de conducta defensiva, gestos, llanto, inquietud Atrofia del grupo muscular afectado Alteración de la capacidad para continuar actividades previas
El grado óptimo de comodidad niño se mantendrá
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Grado de comodidad Dolor: efecros perturbadores Grado de depresión
del
Administrar medicamentos para controlar la espasticidad. Efectuar ejercicios de estiramiento después de la administración de analgésicos: 1 h para medicamentos orales. Administrar medicamentos para el dolor como fármacos antiinflamatorios no esteroideos. En tratamientos como inyecciones de roxina botulínica tipo A (Botox), aplicar analgésicos tópicos, por ejemplo EMLA (una mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína) o LMX4 (lidocaína a 4%). Para el dolor posoperatorio, administrar analgésicos con base en un programa para 48 a 72 h; utilizar una bomba para analgesia controlada por el paciente según lo permitan las habilidades cognitivas y motoras. Usar una escala objetiva de dolor a fin de estimar el grado del mismo. Alentar al niño a expresar los efectos del dolor en las actividades de la vida diaria. Emplear dispositivos de ayuda como AFO. Enseñar a los padres y el niño las posiciones apropiadas que éste debe asumir cuando está sentado y acostado a fin de minimizar los efectos de la espasticidad muscular.
Los siguientes 'conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Administración de medicamentos Administración de analgésicos Apoyo emocional Uso de férulas Atención del ambiente: comodidad Promoción del ejercicio
Prevenir dolor por espasmo muscular Controlar impulsos dolorosos durante ejercicios Minimizar el dolor
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el Reducir el dolor en el sitio de inyecciones
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Z
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Promover la comodidad
física personal
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Proveer una medida objetiva de dolor para intervenir Proporcionar una salida para la frustración relacionada con la experiencia de dolor crónico Disminuir espasticidad y contracturas musculares Promover los cuidados personales
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA
El niño con mielomeningocele Diagnósticos
de enfermería
Riesgo de lesiones relacionado con deterioro neuromuscular, exposición de la columna vertebral y el saco con líquido cefalorraquídeo (LCR), insensibilidad de la piel y exposición a látex
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Retrasos del desarrollo La afección puede acompañarse de hidrocefalia Irritabilidad Letargo El lactante llora cuando se le alza o maneja Aumento de la circunferencia frontooccipital; suturas separadas Cambios del nivel de conciencia (LOC) Cefalea, apatía y confusión del niño Parálisis de las extremidades inferiores Alteración de la circulación alrededor del saco Deterioro neuromuscular secundario a lesión Externas: lesión Internas: deterioro de la movilidad, alteración de los procesos del pensamiento Edad del desarrollo (joven) (fisiológico y psicológico)
Resultados finales esperados en el paciente El lactante o niño no sufrirá lesiones físicas El saco permanecerá intacto sin evidencias de traumatismo de la médula espinal o el sitio quirúrgico El niño no desarrollará lesiones por látex secundarias a exposición prolongada al mismo durante la hospitalización Detección temprana de evidencias de hidrocefalia Riesgo mínimo de deformación de extremidades inferiores
Intervenciones
de enfermería
Justificación
Preoperatorias Enseñar a la familia e! riesgo de lesiones en e! hospital. Comentar con la familia las capacidades del niño, la forma de sostener y posicionar al lactante. Colocar al niño de manera que no se acueste sobre e! saco. Mantener los artículos de la cama y la ropa fuera de! saco.
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Proporcionar incentivos para que se mueva. Utilizar ejercicios pasivos en el límite de movilidad (ROM, range-ofmotion). Emplear productos sin látex (catéteres, batas, catéteres IV; cinta y otros artículos para los cuidados del paciente). Tener a la mano medios para tratar una reacción anafiláctica. Indicar a otros miembros del personal que utilicen productos sin látex. Posoperatorias Valorar en busca de signos y síntomas de incremento de la ICP: • Fontanelas abultadas.
Conducta de prevención de caídas Estado inmunitario Paternidad: seguridad psicosocial Conducta de seguridad personal Control de riesgos Ambiente doméstico seguro
• Ojos hundidos. • Irritabilidad. • Disminución del LOC. Minimizar los acontecimientos estresantes porque aumentan presión arterial y ello incrementa la ICP. Mantener las caderas en abducción ligera a moderada.
la
Utilizar dispositivos como bloques de espuma. Niños mayores: fomentar la movilidad. Incorporar juegos que estimulen la conducta deseada. Incluir la escuela en el desempeño de actividades de la vida diaria (ADL, activities o/ daily living). Involucrar a las escuelas para que eviten el látex. Enseñar a los padres un programa de entrenamiento de defecaciones para un niño >3 años de edad. Incluir a los padres en las enseñanzas para el alta: cuidado de la piel, prevención de contracturas, dispositivos para ROM, uso de dispositivos de ayuda y para desplazarse. Obtener consulta con el fisioterapeuta cuando esté indicado.
Disminuir el riesgo de lesiones Prevenir la rotura del recubrimiento del saco y la entrada de microorganismos en la columna vertebral expuesta Evitar lesiones por fricción y desgarro de la pie! Disminuir los retrasos del desarrollo relacionados con el deterioro neuromuscular Reducir la exposición al látex Disminuir las complicaciones con una reacción al látex
relacionadas
Proveer tratamiento inmediato (la hipertensión arterial es un determinante principal de incremento de la ICP)
Minimizar las complicaciones relacionadas con incrementos de la ICP Reducir la ocurrencia de luxaciones de la cadera Disminuir alteraciones de la piel y conservar la abducción Aumentar la independencia en la movilidad Conservar al niño con labores que mantienen e! bienestar Necesidad de ayuda para las ADL con base en el nivel de parálisis de la médula espinal Prevenir reacciones al látex Incluir a los padres en las ADL Facilitar la transición positiva a la casa
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Optimizar el desarrollo neuromuscular prevenir contracturas
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UNIDAD
PLAN
DE
CUIDADOS
El niño c~n mielomeningocele
DE
4
ENFERMERíA
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(continuación)
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~
Diagnósticos
de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
Riesgo de lesiones relacionado con deterioro neuromuscular, exposición de la col umna vertebral y el saco con líquido cefalorraquídeo (LCR), insensibilidad de la piel y exposición a látex (continuación)
Aislamiento social relacionado con hospitalización y estado quirúrgico
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Datos objetivos Alteración de la movilidad relacionada con limitaciones neuromusculares Dependencia de otros para actividades físicas y psicológicas Evidencia de desventaja física o mental Riesgo de infección relacionado con la presencia de microorganismos infecciosos, saco sin epitelizar, parálisis de extremidades inferiores y estasis y retención urinarias
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Lesión abierta a lo largo de la columna vertebral Externos: agentes nosocomiales Físicos: invasión de la piel en el sitio en que se localiza el saco Parálisis abajo de la lesión: retención urinaria Ausencia de sensación perineal y vesical
el Intervenciones
de enfermería
Justificación
o
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
c:::
~
Modificación de la conducta Educación para la salud Paciente con contracciones Ayuda para modificación personal Atención del ambiente: seguridad El niño participará en actividades físicas y cognitivas mientras se encuentra en el hospital
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Apoyo social Participación social Participación en juegos
El niño no mostrará signos o síntomas de infección
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Estado inmunitario Gravedad de la infección
Utilizar juegos terapéuticos en tanto se cuida al niño. Alentar a los padres a incluir al niño en actividades normales para la edad y el nivel educativo. Involucrarlo en tareas como terapéuticas de actividades y de recreación. Incluirlo en la terapéutica con animales. Promover un método para la comunicación de las necesidades.
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Evitar la regresión del desarrollo durante la hospitalización Disminuir el aislamiento Promover el desarrollo psicosocial
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Cuidados para el desarrollo Apoyo del cuidador Terapéutica familiar Manejar el saco con cuidado antes de la reparación quirúrgica. Colocar bajo un calentador según sea necesario y asear el saco con solución salina normal estéril como se indique. Enseñar a los padres a reconocer los signos y síntomas de infección de vías urinarias (UTI, urinary tract infection). Administrar antibióticos para la infección. Vigilar en busca de signos y síntomas de infección: elevación de la temperatura, irritabilidad, letargo, rigidez de la nuca y alimentación deficiente. Enseñar a los padres y el niño (de acuerdo con la edad) la forma de efectuar cateterisrno intermitente limpio (CIC, clean intermittent catheterization) con regularidad.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Ayuda para cuidados personales: hábitos sanitarios Cuidados durante el reposo en cama Vigilancia de la piel Protección de infecciones Administración de medicamentos Atención de la eliminación urinaria
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Prevenir que se dañe el saco meníngeo Prevenir daños al saco y ayudar al niño a mantener un ambiente térmico neutral Evitar las complicaciones relacionadas con una UTI no tratada Tratar la UTr Iniciar la terapéutica y prevenir consecuencias adversas por sepsis Drenar la vejiga y evitar estasis urinaria
~ t>1 ~,
Cuidados de enfermería del niño con disfunción metabólica PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA
El niño con diabetes mellitus Diagnósticos
de enfermería
Riesgo de lesión relacionado deficiencia de insulina
con
Resultados finales esperados en el paciente El niño muestra glucemias normales
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos)
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Polifagia Polidipsia Poliuria Pérdida de peso Enuresis o nicturia Perfil sanguíneo anormal: glucosa, insulina Irritabilidad Acortamiento del periodo de atención Fatiga Piel seca Visión borrosa Cefalea Infecciones frecuentes Hiperglucemia Rubor cutáneo
Valor de la glucemia Estado nutricional: consumo de nutrientes
Riesgo de lesión relacionado hipoglucemia
El niño no mostrará evidencias de hipoglucemia
Intervenciones Obtener
de enfermería
el valor de la glucemia.
Administrar insulina en la forma prescrita. Comprender la acción de la insulina: diferentes composiciones, tiempo de inicio y duración de la acción de los distintos preparados. Utilizar técnicas asépticas cuando se prepara y administra insulina. Rotar los sitios.
Justificación Determinar la dosis de insulina más apropiada Mantener la glucemia normal Asegurar la administración precisa de insulina Prevenir infecciones Mejorar la absorción de la insulina
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Enseñanza para la salud Tratamiento de hiperglucemia Tratamiento de hipoglucemia Atención de la nutrición Administración de medicamentos
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Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos)
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Sensación de temblor; hambre; cefalea; mareo; dificultad para concentrarse al hablar, enfocar; temblores; taquicardia; respiraciones superficiales; puede conducir a convulsiones, choque y coma
Valor de la glucemia
Identificar temprano los signos de hipoglucemia: estar alerta en los periodos en que los valores de la glucemia son más bajos (antes de las comidas y colaciones; 2 a 4:00 a.m.; después de brotes de actividad física sin alimento adicional, o cuando se retrasan, omiten o no se consumen por completo comidas o colaciones). Valorar la glucemia. Ofrecer lOa 15 g de carbohídratos que se absorben con facilidad como jugo de naranja, caramelos duros o leche. Seguir con carbohidratos complejos y proteínas, como pan o galletas con mantequilla de maní o queso. Administrar glucagones al niño inconsciente o combativo.
Prevenir hipoglucemia
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Valorar la glucemia Elevar la glucemia y aliviar los síntomas de hipoglucemia Mantener el valor de la glucemia
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Elevar la glucemia: colocar al niño en una posición que reduzca al mínimo el riesgo de aspiración, porque es posible que ocurran vómitos Continúa
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DE
CUIDADOS
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ENFERMERíA
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El niño con diabetes mellitus (continuación) Diagnósticos
de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Falta de comprensión, incapacidad para preparar y administrar insulina, incapacidad para seguir los lineamientos de la planeación de las comidas, dificultad para describir el plan de tratamiento
Intervenciones
de enfermería
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Enseñanza para la salud Tratamiento de hipoglucemia El niño y la familia tienen una actitud que los lleva a aprender
El niño y la familia demostrarán su comprensión de la planeación de las comidas
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Seleccionar métodos, vocabulario y contenido apropiados para el nivel del alumno. Permitir tiempo para que la familia y el niño empiecen a ajustarse al impacto inicial del diagnostico. Seleccionar un ambiente que lleve a aprender. Incluir todos los sentidos y utilizar diversas estrategias de enseñanza, en especial la participación. Proporcionar folletos y otros materiales complementarios. Insistir en la relación entre las necesidades nutricionales normales y la enfermedad. Familiarizarse con la cultura y alimentos preferidos de la familia. Enseñar o reforzar la comprensión de los alumnos respecto a los grupos básicos de alimentos y el plan de comidas prescrito. Ayudar al niño y la familia a estimar los tamaños de las porciones mediante el volumen. Sugerir alimentos para colaciones bajos en carbohidratos.
El niño y la familia demostrarán conocimiento y capacidad para administrar insulina
Guiar a la familia en la valoración de las etiquetas de productos alimenticios para su contenido de carbohídraros. Enseñar al niño y la familia las características de las insulinas prescritas. Enseñar la mezcla apropiada de insulinas. Enseñar Enseñar Utilizar Ayudar
el procedimiento para la inyección. las técnicas básicas utilizando una naranja o algo similar. técnicas de demostración en otros antes de inyectar al niño. a los familiares y el niño a establecer un patrón de rotación.
Enseñar el cuidado aptopiado El niño y la familia demostrarán capacidad para valorar la glucemia
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en
Justificación
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
Riesgo de lesión relacionado con hipoglucemia (continuación)
Déficit de conocimientos (tratamiento de la diabetes) relacionado con el cuidado de un niño con diagnóstico reciente de diabetes rnellitus
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de la insulina y el equipo.
Enseñar a la familia y al niño, si tiene la edad suficiente, a vigilar la glucemia o usar el equipo, interpretar los resultados y cuidar y mantener el equipo.
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Maximizar el aprendizaje
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Permitir que el niño y la familia establezcan su ritmo Promover el aprendizaje Promover los métodos de aprendizaje más eficaces Promover el aprendizaje Fomentar el sentido de normalidad
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Incluidos en la planeación de las comidas Reforzar la base de conocimientos Proporcionar un método más práctico que pesar los alimentos Promover las elecciones de alimentos apropiados Enfatizar que es esencial que las porciones de carbohidratos sean constantes Incrementar la comprensión de que existen varios preparados de insulina Prevenir la contaminación de los frascos ámpula Promover la administración apropiada Permitir que adquieran confianza Evitar estrés en el niño Asegurar la absorción máxima de insulina y prevenir hipertrofia en los sitios de inyección Evitar la contaminación y minimizar las complicaciones Comprobar que el niño y la familia aprenden la forma de ajustar la insulina con base en los valores de la glucemia
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El niño y la familia demostrarán sus conocimientos del tratamiento de la hiperglucemia e hipoglucemia
El niño y la familia demuestran que comprenden la higiene apropiada
Instruir en cuanto a la forma de reconocer los signos de hiperglucemia hipoglucemia.
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Explicar la relación entre necesidades de insulina y enfermedad, actividad y emociones intensas. Enseñar la forma de ajustar los alimentos, actividad e insulina durante enfermedades y otras situaciones que alteran los valores de la glucemia. Sugerir que lleve en el bolsillo una fuente de carbohídratos, como cubos de azúcar o azúcar en caramelo. Enseñar a los padres y el niño la forma de tratar la hipoglucemia con alimento, azúcar simple o glucagones. Destacar la importancia de la higiene personal.
Fomentar el cuidado dental con regularidad y exámenes oftálmicos anuales. Enseñar el cuidado apropiado tanto de cortaduras y rasguños como de los pies.
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Valores de la glucemia Conocimienros: medicamentos Conocimientos: régimen terapéutico
Evitar retrasos en el tratamiento
Asegurar el tratamiento
apropiado
Asegurar el tratamiento
apropiado
Evitar retrasos en el tratamiento Establecer prácticas de salud que duren toda la vida Enfatizar la importancia de la salud general del niño Minimizar el riesgo de infecciones Prevenir infecciones
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Enseñanza para la salud Tratamiento de hiperglucemia Tratamiento de hipoglucemia
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El niño con cetoacidosis diabética (DKA, diabetic ketoacidosis) Diagnósticos de enfermería Deficiencia de volumen de líquidos relacionada con glucemias altas, disminución del consumo de líquidos, enfermedad aguda
Resultados finales esperados en el paciente El niño permanece hídratado de manera adecuada
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Debilidad Sed Resequedad de piel y mucosas Cambios en el estado mental Desequilibrio electrolítico Enfermedad aguda (p. ej., fiebre, tos, exantema, dolor)
Equilibrio electrolítico acidobásico
Intervenciones de enfermería
Justificación
Establecer un acceso intravenoso. Inyección intravenosa rápida de 20 ml/kg de solución salina normal a 0.9% al inicio, seguida de líquidos de sostén adicionales según se requiera y prescriba. Vigilar el estado e1ectrolítico, en especial potasio.
Administrar líquidos Hidratar los tejidos
y
Equilibrio de líquidos Conocimientos: promoción de la salud
Vigilar el estado de salud para detectar enfermedad
aguda.
Obtener un valor de glucemia basal a la hospitalización después conforme al protocolo de la unidad. Vigilar de manera estrecha la diuresis.
y
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Detectar alteraciones que demandan complementos elecrrolíticos y requerimientos para la administración de líquidos Valorar la presencia de una enfermedad aguda que puede alterar el equilibrio de líquidos y las concentraciones de insulina y glucosa Identificar una intervención para mantener la glucemia en límites aceptables Determinar la función renal y la necesidad de líquidos intravenosos
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Vigilancia de líquidos y elecrrólitos Manejo de electrólitos Atención de líquidos y electrólitos Tratamiento intravenoso (IV) Vigilancia de líquidos Interpretación de datos de laboratorio Atención de líquidos Enseñanza para la sal ud
Riesgo de lesión relacionado deficiencia de insulina
con
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Glucemia alta Glucosuria Cetonuria Acidosis (aliento a frutas)
El niño muestra glucemias y resultados de análisis de orina normales
Administrar insulina en la forma prescrita. Vigilar los signos vitales.
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Colocar un monitor
Conocimientos: de la diabetes
tratamiento
cardiaco.
Observar (en el monitor) en busca de signos de edema cerebral. Informar a la familia el estado del niño y los planes de intervención terapéutica. Incluir a la familia en los cuidados del niño. Reforzar la enseñanza de la diabetes en cuanto a actividad, dieta y dosis de insulina. Vigilar de cerca los valores de glucosa durante enfermedades, crecimiento y trastornos emocionales.
Conservar la glucemia dentro de parámetros aceptables Determinar la respuesta del paciente al tratamiento y la necesidad de intervenciones adicionales Detectar cambios en el estado del paciente Detectar posibles cambios en la función cardiaca (relacionados con hipopotasiemia) Prevenir daño cerebral Incrementar los conocimientos de la familia respecto al estado del niño Promover el control de la diabetes Verificar la administración
precisa de insulina
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Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Vigilancia de signos vitales Administración de medicamentos Enseñanza para la salud Interrupción de los procesos familiares relacionada con la separación del niño, hospitalización y su estado de salud
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Cambios en: • Patrones de comunicación • Disposición para respuestas e intimidad afectivas • Disponibilidad emocional
de apoyo
• Patrones y rituales
El funcionamiento familiar se mantiene intacto
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Normalización familia Funcionamiento
de la familiar
Permitir que la familia esté con el niño. Proporcionar información del estado del niño y los planes para intervención a los cuidadores principales. Incluir a los miembros de la familia en los cuidados del niño tanto como sea posible. Brindar apoyo y recursos (económico, emocional, de información, espiritual, cuidados del niño) para conservar el funcionamiento de la familia. Permitir que la familia exprese preocupaciones, frustraciones respecto a la enfermedad del niño, alteración del patrón familiar.
Evitar los efectos de la separación Prevenir el temor a lo desconocido
y desalentar la
sensación de desesperanza Promover la sensación de participación la vida del niño Promover el funcionamiento familiar
de la familia en
Promover la expresión de ideas y opiniones
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Asistencia para el mantenimiento en casa Apoyo de la familia Mediación de conflictos Promoción de la participación de la familia Asistencia con recursos económicos Apoyo emocional Mejoría de la función
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Cuidados de enfermería del niño con cáncer
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El niño con cáncer Diagnósticos de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
Riesgo de lesiones relacionadas con la quimioterapia
El niño no presenta complicaciones de la quimioterapia El niño recibirá tratamiento inmediato y apropiado de las complicaciones
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de enfermería
Justificación
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Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Anafilaxis: sibilancias, hi porensión, urticaria, cianosis Náuseas, vómitos Infiltración IV: dolor, enrojecimienro, tumefacción en el sitio de infusión IV
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Control de riesgos
Administrar quimioterapéuricos con base en los lineamientos establecidos. Ayudar en los procedimientos para la administración de fármacos quimioterapéuticos. Administrar medicamentos para prevenir náuseas y vómitos por 24 h antes de la quimioterapia. Administrar líquidos IV en la forma prescrita. Fomentar el consumo frecuente de líquidos en pequeñas cantidades. Observar en busca de signos de infiltración del sitio IV: dolor, picazón, tumefacción, enrojecimiento. Instituir políticas para tratar la infiltración cuando ocurre. Observar al niño durante 20 min después de la infusión de medicamentos relacionados con riesgo de anafilaxis. Suspender la infusión del medicamento y lavar la línea IV con solución salina normal si se sospecha una reacción. Tener a disposición equipo y fármacos para urgencias.
Minimizar las técnicas de administración inapropiadas Promover el tratamiento seguro del cáncer Minimizar los efectos secundarios de náuseas y vómitos Mantener la hidratación Promover la hidratación Evitar infiltración cuando sea posible Prevenir complicaciones Observar en busca de signos de anafilaxis Prevenir más reacciones Evitar retrasos en el tratamiento
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Manejo de la quimioterapia Manejo de las náuseas
Riesgo de infección relacionado con depresión de las defensas corporales
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Fiebre, alteración de signos vitales, letargo, cambios en la conducta, choque séptico
El niño no muestra signos de infección El niño no está en contacto con personas infectadas
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Con trol de riesgos Estado inmunitario Gravedad de la infección
Utilizar una buena técnica de lavado de manos. Someter a detección a todos los visitantes y personal en busca de signos de infección. Utilizar una técnica aséptica en todos los procedimientos invasivos. Vigilar la temperatura. Valorar al niño en busca de cualquier posible sitio de infección.
Proporcionar una dieta nutritivamente completa. Evitar administrar vacunas con virus vivos atenuados. Aplicar vacunas con virus inactivados. Administrar antibióricos en la forma prescrita. Administrar factor estimulante de colonias de granulocitos se prescriba.
(G-CSF) según
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Protección contra infecciones Control de infecciones Atención de inmunizaciones y vacunaciones
Minimizar la exposición a microorganismos infecciosos Disminuir la exposición a posibles microorganismos infecciosos Reducir la posibilidad de diseminar la infección Detectar una posible infección Valorar sitios de punciones con agujas, mucosas en busca de ulceración, abrasiones menores por posible infección Apoyar las defensas naturales del cuerpo Prevenir una sobreinfección Prevenir infecciones específicas y evitar que el niño se coloque en riesgo de adquirir la enfermedad Tratar una infección específica Promover la producción de células que combaten las infecciones
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Desequilibrio nutricional: consumo menor de los requerimientos corporales, relacionado con falta de apetito Características que definen al niño y la familia
El consumo nutricional niño es adecuado
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Permitir cualquier alimento que el niño tolere. Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Estado nutricional: ingesta de alimentos y líquidos Estado nutricional: ingesta de nutrientes
(Datos subjetivos y objetivos)
Características que definen al niño y la familia
Explicar el aumento esperado del apetito cuando el niño reciba esteroides. Fortificar los alimentos con complementos nutricionales. Permitir que el niño participe en la preparación y selección de alimentos. Hacer atractiva la comida. Vigilar el peso del niño. Los siguientes conceptos Atención de la nutrición Tratamiento nutricional
Pérdida de peso, falta de apetito, náuseas Dolor (especificar: agudo, crónico) relacionado con el diagnóstico, tratamiento y efectos fisiológicos del cáncer
Alentar a los padres a reducir la presión en la alimentación.
El niño no tendrá dolor O éste disminuirá hasta un grado aceptable Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Grado de dolor Dolor: efectos perturbadores Control del dolor
de NIC se aplican
a estas
intervenciones:
Utilizar intervenciones farmacológicas y no farmacológicas antes de procedimientos dolorosos. Valorar el dolor en cada medición de los signos vitales. Evaluar la efectividad del alivio del dolor. Administrar analgésicos como se prescriban en un programa preventivo (durante las 24 h) cuando se requiera. Los siguientes conceptos Tratamiento del dolor
de NIC se aplican
a estas
Especificar que la pérdida del apetito es consecuencia de la quimioterapia Proporcionar alimentos; las selecciones pueden mejorar una vez que aumenta el apetito Preparar al niño y la familia para este cambio Obtener una ingesta de máxima calidad Fomentar la alimentación Fomentar la alimentación Vigilar el estado del niño
Minimizar
la incomodidad
Determinar el grado de dolor Establecer la efectividad Evitar que el dolor recurra
intervenciones:
(Datos subjetivos y objetivos) Llanto, retiro, temor a los procedimientos, renuencia a moverse, cambios en signos vitales Temor relacionado con pruebas diagnósticas, procedimientos y tratamiento Características que definen al niño y la familia
(Datos subjetivos y objetivos)
El niño teme menos a los procedimientos diagnósticos y el tratamiento Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Aurocontrol del temor Control del dolor
Explicar con cuidado los procedimientos de acuerdo con el nivel de comprensión del niño. Explicar lo que sucederá y lo que el niño sentirá, verá y oirá. Escuchar las peticiones especiales del niño cuando es posible. Brindarle algunas formas de participación en los procedimientos (p. ej., sostener una pieza del equipo, ayudar a poner un vendaje, contar). Implementar técnicas de distracción e intervenciones para disminuir el dolor. Los siguientes conceptos Tratamiento del dolor
de NIC se aplican
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Reducir el temor a lo desconocido Proporcionar sentido de control Fomentar la cooperación Proporcionar sentido de control, alentar la colaboración y apoyar las habilidades de afrontamiento del niño Reducir el dolor
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a estas intervenciones:
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Preocupación y ansiedad antes de procedímientos, retiro, falta de control, arranques, enojo, falta de cooperación
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El niño con cáncer (continuación) Diagnósticos de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
Alteración de la imagen corporal relacionada con los cambios causados por el cáncer y su tratamiento
El niño mostrará habilidades de afrontamiento positivas
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Intervenciones
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Justificación
de entermería
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Los siguientes
conceptos
de NOC se aplican a estos resultados finales: Imagen corporal
Características que definen al niño y
Alentar al niño para que decida la forma en que afrontará la pérdida de pelo (p. ej., peluca, gorra, bufanda). Proporcionar una cobertura adecuada durante la exposición a la luz solar, viento o frío. Explicar que el pelo comenzará a crecer de nuevo en 3 a 6 meses y puede tener color y textura diferentes. Fomentar la buena higiene y acicalamiento. Fomentar la reincorporación rápida al grupo de compañeros y amigos. Alentar las visitas de amigos antes del alta.
Promover el ajuste y la preparación pelo tempranos Evitar exposiciones
para la pérdida de
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Reducir el riesgo de infecciones Preparar al niño para las reacciones de otros Preparar al niño para las reacciones de otros
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(Datos subjetivos y objetivos)
Los siguientes Asesoría
Tristeza, depresión, retiro, enojo
Mejoría de la imagen corporal
Alteración (interrupción) de los procesos familiares por tener a un niño con una enfermedad que pone en peligro la vida Características definen
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que
al niño y
la familia
(Datos subjetivos y objetivos) Falta de comprensión de la enfermedad y la terapéutica, incapacidad para identificar los efectos secundarios del tratamiento, ineptitud para comprender el plan de tratamiento del niño, falta de apoyo familiar
El niño y la familia demuestran que comprenden la enfermedad y el tratamiento Los siguientes
conceptos
de NOC se aplican a estos resultados finales: Funcionamiento familiar Afrontamiento de la familia Normalización de la familia Conocimientos: cuidados de la enfermedad
conceptos
de NIC se aplican
a estas intervenciones:
Educar a los padres y la familia respecto a la enfermedad y explicar/es todos los procedimientos. Advertir a la familia los efectos secundarios y toxicidades esperados; aclarar cuáles exigen valoración médica. Tranquilizar a la familia indicándole que las reacciones son complicaciones del tratamiento. Preparar a la familia para lo que debe hacer cuando ocurren efectos secundarios. Interpretar con cuidado las estadísticas del pronóstico con base en el nivel de comprensión de la familia. Programar tiempo para que la familia esté junta sin interrupciones. Ayudar a la familia a planear el futuro. Alentar a la familia a discutir sus sentimientos acerca de la enfermedad del niño. Los siguientes Asesoría
conceptos
Apoyo de la familia
de NIC se aplican
a estas
intervenciones:
Promover la comprensión Evitar retrasos en el tratamiento Proporcionar
apoyo
Evitar retrasos en el tratamiento Promover la comprensión Fomentar la comunicación y expresión de sentimientos Promover el desarrollo del niño Alentar la expresión de sentimientos
Cuidados de enfermería del niño con disfunción musculoesquelética PLAN
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA
El niño con escoliosis idiopática Diagnósticos de enfermería Alteración de la imagen corporal relacionada con el diagnóstico de escoliosis, el tratamiento subsecuente y el defecto de la estructura corporal percibido
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Expresión del cambio en el estilo de vida Comentario de sentimientos negativos respecto al cuerpo Expresión de percepciones que reflejan una consideración del cuerpo en cuanto a aspecto, estructura o función
Resultados finales esperados en el paciente
Intervenciones
El adolescente afronta con efectividad el tratamiento
Permitir que el adolescente exprese sus sentimientos acerca del uso de una abrazadera y cómo afecta su estilo de vida. Discurir un plan de acción para participar en actividades con compañeros.
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Discutir las implicaciones de no utilizar la abrazadera y el impacto en la apariencia.
Ajuste psicosocial: cambio de vida Autoestima
de enfermería
Enfatizar los aspectos positivos de la participación en actividades de la vida cotidiana utilizando la abrazadera. Fomentar el cuidado personal en actividades de la vida diaria; enfocarse en los ajustes relacionados con restricciones con la abrazadera, el arreglo y la remoción de la misma. Alentar a reunirse de manera periódica con otras adolescentes que deben utilizar una abrazadera. Alentar a que se encuentre con compañeros como antes y que realice con ellos las actividades que tolere. Ayudar a los padres y hermanos a que expresen sus sentimientos en cuanto a diagnóstico del paciente, uso de la abrazadera y tratamiento. Comentar con la familia y los hermanos la forma en que pueden ayudar al adolescente durante el tratamiento.
Justificación Promover la expresión de sentimientos negativos Fomentar la participación y evitar al aislamiento personal Brindar información relacionada con la falta de adaptabilidad Promover el refuerzo positivo del plan de tratamiento Promover los cuidados personales Obtener la perspectiva y apoyo de otros que están afectados por utilizar una abrazadera Promover la aceptación de compañeros y personal Proporcionar apoyo emocional Promover el funcionamiento
familiar
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Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
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Mejoría de la imagen corporal Mejoría de la socialización Promoción de la participación de la familia Establecimiento de objetivos mutuos Guía anticipada
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El niño con escoliosis idiopática (continuación)
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Diagnósticos de enfermería Periodo posoperatorio Riesgo de lesión relacionado con la intervención quirúrgica neurológica en la columna vertebral
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Inmovilización de la columna vertebral Traumatismo hístico y óseo
Resultados finales esperados en el paciente El adolescente puede caminar
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Control de riesgos Conducta de seguridad personal Estado neurológico: función sensitiva y motora de la médula espinal
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Intervenciones
de enfermería
Transportación con ayuda. Implementar precauciones para aspiración. Administrar analgésicos, ayudar en la infusión de los mismos mediante una bomba de anestesia controlada por el paciente (PCA, patient-controlled anesthesial o ambos. Fomentar ejercicios isornétricos de las extremidades inferiores como se permita. Valorar signos neurológicos según se justifique o por protocolo.
Ayudar tan pronto sea posible, y como se permita, a que se siente en un lado de la cama y camine (de acuerdo con el tipo de instrumentación e intervención quirúrgica efectuadas); proporcionar analgésicos 30 a 45 min antes de la arnbulación. Alentar al paciente a que camine y ayudarlo en la ambulación. Valorar puntos de presión si estuvo inmóvil mucho tiempo y proporcionar intervenciones adecuadas (masaje, colchones especiales, girar).
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Identificación de riesgos Atención del ambiente: seguridad Promoción de ejercicio Posicionamien ro Vigilancia Vigilancia de signos vitales Cuidados después de la anestesia Exámenes de la piel
Justificación Prevenir lesiones Evitar la aspiración cuando está acostado Promover la comodidad
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Promover movimiento y tono musculares Valorar signos que indican una intervención adicional para prevenir una lesión neurológica Prevenir los efectos secundarios de la inmovilización
Evitar las complicaciones de la inmovilización Prevenir alteraciones de la piel
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El niño con artritis (artritis juvenil idiopática) Diagnósticos de enfermería Dolor crónico relacionado con inflamación articular
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Expresión verbal de dolor Conducta de defensa Cambios en los patrones de sueño
Resultados finales esperados en el paciente El niño puede ticulaciones) tividades de sin molestia nima
moverse (ary realizar acla vida diaria o sólo mí-
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Grado de comodidad Control del dolor Autocontrol de la ansiedad Afrontamiento
Intervenciones
de enfermería
Utilizar una escala de calificación del dolor para valorar su grado (molestia). Administrar medicamentos antiinflamatorios (NSAID) con prontitud cuando se refiere dolor y durante las 24 h (ATC, around the clock) cuando la molestia es aguda. Administrar otros fármacos para reumatismo como medicamentos antirreumáticos de acción lenta (SAARDS, slow-actíng antirheumatic drugs). Programar periodos de descanso rutinarios en el transcurso de! día. Alentar al niño a que coma una dieta bien equilibrada y haga ejercicio todos los días. Ayudar al niño a establecer una rutina de ejercicio diario. Fomentar remedios no farmacológicos para aliviar el dolor como uso de un cojín de calentamiento, calor húmedo e hidroterapia. Alentar al niño a que comente los efectos del dolor en su estilo de vida y actividades. .
Justificación Proporcionar una valoración objetiva del grado de dolor Tratar e! dolor y prevenir el intercurrente
Aliviar la inflamación
Prevenir obesidad y promover
e! bienestar
Evitar mayor rigidez articular Promover la movilidad de las articulaciones y aliviar las rígidas dolorosas Brindar una salida a emociones como enojo, frustración, depresión por padecer una enfermedad crónica
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Administración de analgésicos Mejoría de! sueño Promoción de ejercicio Manejo de medicamentos Atención del ambiente: comodidad Deterioro de la movilidad 6sica relacionado con dolor y tumefacción de las articulaciones
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Limitación de la capacidad para desempeñar habilidades motoras finas y gruesas Límites de movilidad reducidos Referencias verbales de dolor Dolor mensurable mediante una escalade dolor
El niño realiza actividades de la vida diaria
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Ambulación Funcionamiento de la mecánica corporal Reposo Movilidad articular: tobillos Movilidad articular: columna vertebral Movilidad articular: muñecas Movilidad articular: rodillas Movilidad articular: caderas Movilidad articular: codos Movilidad articular: dedos de las manos
Fomentar la ambulación y la realización de actividades de la vida diaria hasta el potencial máximo todos los días. Ayudar con ejercicios en el límite de movilidad al niño con limitaciones graves. Alentar al niño a que sea tan activo como lo tolere. Ayudar a planear y fomentar periodos de descanso durante el día. Recomendar el uso de medicamentos analgésicos como NSAID antes de la ambulación y actividades. Utilizar coadyuvantes no farmacológicos, como cojín de calentamiento, hidroterapia. Alentar al niño a que sea activo en sus cuidados personales hasta su máximo potencial.
Mantener flexibles las articulaciones y evitar contracturas por inactividad Promover el movimiento muscular y conservar flexibles las articulaciones Promover la independencia Prevenir la fatiga Promover la actividad con mínimo dolor Disminuir el dolor y fomentar la movilidad de las articulaciones Mejorar el valor personal y la independencia
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Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Atención de la energía Promoción de ejercicio: estiramiento Terapéutica de ejercicio: movilidad articular Ayuda en cuidados personales Enseñanza: actividad y ejercicio prescritos
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Cuidados de enfermería del niño con deterioro cognitivo PLAN <~
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El niño con deterioro de la función cognitiva
Diagnósticos
de enfermería
Retraso del crecimiento y desarrollo relacionado con deterioro del funcionamiento cognitivo Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Ambiente de privación Trastornos psiquiátricos (p. ej., autisrno) Infecciones, en especial las que afectan el cerebro (como meningitis, encefalitis, sarampión) o temperatura corporal alta Anormalidad cromosómica Falta de respuesta al contacto Contacto ocular deficiente durante la alimentación Disminución de la actividad espontánea Reducción de la alerta a la voz o movimiento Irritabilidad Alimentación lenta
Resultados finales esperados en el paciente El niño alcanzará un potencial de crecimiento y desarrollo óptimo El niño logrará una socialización óptima Los siguientes conceptos de NOC se aplican a-estos resultados finales: Orientación cognitiva Comunicación: receptiva Habilidades de interacción social Crecimiento Desempeño de papel Cuidados personales: actividades de la vida diaria (ADL, actiuities o/ daily living)
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de enfermerfa
Llevar a cabo una valoración física y del desarrollo. Ayuda en las pruebas di agnósticas (p. ej., análisis cromosómico, disfunción metabólica, radiografías, tomografía, electroencefalografía). Incluir al niño y la familia en un programa de estimulación temprana del lactante. Valorar el progreso de desarrollo del niño a intervalos regulares; llevar registros detallados a fin de distinguir cambios sutiles en el funcionamiento. Ayudar a la familia a determinar la aptitud del niño para aprender labores específicas. Ayudar a la familia a establecer objetivos realistas. Utilizar refuerzo positivo para labores o conductas específicas. Fomentar el aprendizaje de habilidades de cuidados personales tan pronto como el niño esté listo. Reforzar actividades de cuidados personales. Alentar a la familia a investigar programas de cuidados diurnos y clases educativas especiales tan pronto sea posible. Enfatizar que el niño tiene las mismas necesidades que otros niños (p. ej., jugar, disciplina, interacción social). Antes de la adolescencia, asesorar al niño y los padres respecto a maduración física, conducta sexual, matrimonio y procreación. Fomentar el entrenamiento vocacional óptimo. Alentar a la familia a que enseñe al niño una conducta socialmente aceptable (p. ej., decir "hola" y "gracias", modales, tacto apropiado). Fomentar el acicalamiento y vestido apropiados para la edad. Recomendar programas que brindan relaciones y experiencias con compañeros (como tendencia principal, Boy Scouts, Girl Scouts, Olimpiadas especiales). Dar a los adolescentes información sexual práctica y un código de conducta definido, concreto. Llevar a cabo o ayudar en pruebas de inteligencia: • Escalas de Bayley de Desarrollo infantil. • Escalas de Mullen de Desarrollo temprano. • Escalas de inteligencia de Wechsler para preescolares (WPPSI-R).
Justificación Valorar de forma más amplia el deterioro cognirivo
Maximizar el desarrollo del niño Revisar el plan de cuidados según se requiera
Seleccionar para aptitud, porque es posible que no se reconozca con facilidad Fomentar el éxito en el logro de objetivos y apoyar la autoestima Mejorar la motivación y aprendizaje Fomentar la independencia Facilitar el desarrollo óptimo Promover el desarrollo Optimizar
el desarrollo
Promover el potencial del niño
Alentar la socialización Fomentar la aceptación por otros y apoyar la autoestima Promover la socialización óptima
Disminuir el riesgo por la facilidad de persuasión y falca de juicio del niño Establecer el nivel de deterioro cognitivo
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• Escalas de inteligencia de Wechsler para niños (WISC III) (niños en edad escolar). • Differential Ability Scales. • Escalas de inteligencia de Stanford-Binet, ed 4. • Kaufman Assessment Battery for Children. Efectuar pruebas de conductas de adaptación o ayudar en ellas. • Vineland Social Maturity Scale. • AAMR Adaptive Behavior Scale. Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Mejoría de la aptitud para el aprendizaje Atención ambiental Mejoría de la autoestima Escucha activa Mejoría del desarrollo: niño Promoción de la participación de la familia Modificación de la conducta: habilidades sociales Educación de los padres: adolescente Promoción del vínculo Educación de los padres: lactante Apoyo de hermanos Apoyo del cuidador Ayuda para cuidados personales Modificación de la conducta Interrupción de los procesos familíares relacionado con el hecho de tener un niño con deterioro cognitivo Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Antecedentes familiares de retraso mental o trastornos hereditarios con retraso mental Traumatismo o lesión física prenatal, perinatal o posnatal Infección materna prenatal (p. ej., rubéola), alcoholismo, drogadicción Falta de comprensión de la enfermedad Incapacidad para comprender el plan de tratamiento Falta de apoyo familiar
La familia recibirá información y apoyo adecuados La familia estará preparada para cuidar al niño durante mucho tiempo Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Recuperación de la familia Apoyo social Afrontamiento de la familia Funcionamiento familiar Desempeño de los padres Alteración del estilo de vida del cuidador
Informar
a la familia al nacimiento
o tan pronto como sea posible.
Reunir a ambos padres en la conferencia
informativa.
Proporcionar a la familia, cuando es posible, información escrita acerca de la enfermedad (p. ej., síndrome o enfermedad específicos). Discutir con los miembros de la familia las ventajas y los inconvenientes de los cuidados en casa y otras opciones de internamiento: darles oportunidades para que investiguen todas las alternativas de residencias antes de tomar una decisión. Alentar a la familia a reunirse con otras familias que tienen un niño con un diagnóstico similar. Abstenerse de responder de manera definitiva en cuanto al grado de retraso: destacar las habilidades de aprendizaje potenciales de cada niño, en especial con intervención temprana. Demostrar la aceptación del niño mediante la conducta propia. Destacar las características normales del niño. Animar a los miembros preocupaciones.
de la familia a expresar sus sentimientos
y
Prevenir temores y preocupaciones, y proporcionar apoyo inmediato Evitar el problema de que un padre tenga que transmitir información compleja al otro y enfrentar la reacción Informar a los padres el trastorno Incrementar
la comprensión
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Recibir apoyo adicional
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Alentar la esperanza
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O Demostrar la actitud solícita de un profesional Ayudar a la familia a considerar al niño como un individuo con fortalezas y debilidades Promover el proceso de adaptación y colaboración efectiva
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ENFERMERíA
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El niño con deterioro de la función cognitiva (continuación)
Diagnósticos
de enfermería
Interrupción de los procesos familiares relacionado con el hecho de tener un niño con deterioro cognitivo (continuación)
Resultados finales esperados en el paciente
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de enfermería
Discutir con los padres alternativas para los cuidados en casa, en especial conforme el niño tiene más edad y los padres están por retirarse o son más grandes. Alentar a los padres a considerar los cuidados con descansos según se requieran. Ayudar a la familia a investigar instituciones para internamiento. Alentar a la familia a incluir a los miembros afectados en la planeación y mantener relaciones importantes después de internado. Referir a organizaciones que proporcionan apoyo y ayuda.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Asesoría Apoyo del cuidador Terapia familiar Promoción de la participación Promoción de la paternidad Referencia Mejoría del afrontamiento Autorización de seguros Guía anticipada Grupo de apoyo Apoyo en toma de decisiones
de la familia
Justificación Optimizar el cuidado a largo plazo que puede proporcionarse Facilitar la habilidad de la familia para afrontar el cuidado del niño a largo plazo Proporcionar cuidados óptimos al niño Promover el desarrollo de la familia Promover apoyo
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Cuidados de enfermería del niño con quemaduras PLAN
DE
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El niño con quemaduras Diagnósticos de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
Termorregulación ineficaz relacionada con pérdida de calor y alteración de los mecanismos de defensa de la piel para conservar la temperatura corporal
Mantenimiento de la regulación térmica óptima manifestada por (normal) temperaruras corporales que varían de 36.5 a 38.loC (98.6 a 100SF).
Características
Los siguientes
que definen
al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Cambios en la temperarura de la piel, llenado capilar y color Escalofrío y estremecimiento Cambios en la temperarura por exposición al frío
Riesgo de déficit del volumen de líquidos relacionado con la pérdida normal de líquidos de los tej idos secundaria a la agresión térmica
conceptos
de NOC se
aplican a estos resultados finales: Termorregulación
Intervenciones
de enfermería
Valorar frialdad de la piel, cambios de color y llenado capilar (acrocianosis, color del lecho ungueal y moteado). Vigilar signos vitales, en especial la temperatura. Observar en busca de escalofrío y estremecimiento. Evitar la exposición a procedimientos estresantes fríos (limitar a 20 min el tiempo en la tina, envolver al niño, cubrir la cabeza de un niño menor de seis meses de edad, utilizar calor artificial). Los siguientes conceptos de NIC se aplican intervenciones: Tratamiento de la hipotermia Vigilancia de signos vitales Atención del ambiente Vigilancia de líquidos Tratamiento de la fiebre
El niño conservará el estado de hidratación adecuado durante el periodo agudo después de la quemadura
Justificación
conceptos
de NOC
se
aplican a estos resultados finales: Equilibrio electrolírico y acidobásico Equilibrio de líquidos
Detectar tendencias importantes en la fluctuación de la ternperarura Valorar signos de pérdida de calor y brindar comodidad Mantener estable la temperatura del cuerpo y evitar la pérdida de calor corporal
a estas
Administrar líquidos coloides o cristaloides según e! protocolo, vigilar e! efecto y mantener e! acceso IV. Valorar e! estado de restitución de líquidos: observar si hay cambios en signos vitales, estado mental y diuresis. Vigilar e! peso todos los días.
Los siguientes Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Disminución de la turgencia de la piel Incremento del pulso Reducción de la diuresis Disminución del estado circulatorio Alteración del estado electrolfrico Inquietud
Identificar el ajuste vascular de la pérdida de calor
Observar y vigilar los parárnetros hemodinámicos en busca de cambios en la estabilidad relacionados con hipovolemia O sobrecarga de líquidos. Vigilar los resultados de laboratorio. Vigilar por edema tisular.
Administrar líquidos o alimentos ricos o restringidos en potasio si e! niño es hipopotasiémico o hiperpotasiémico.
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Restituir la pérdida de líquidos relacionada con la lesión por quemadura Reconocer e! equilibrio apropiado de líquidos
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~ Valorar siva y Valorar tardío
e! estado de retención de líquidos o su pérdida exceposible diuresis en busca de cambios en la presión arterial (un signo de choque)
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Identificar e! desequilibrio de líquidos y e!ectrólitos Iniciar tratamientos para restablecer las proteínas intravasculares y evitar mayor daño a los tejidos Complementar e! tratamiento IV según se requiera para mantener e! equilibrio electrolítico y prevenir secuelas por alteración de! desequilibrio de potasio
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El niño con quemaduras (continuación) Diagnósticos de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
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Justificación
de enfermería
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Termorregulación ineficaz relacionada con pérdida de calor y alteración de los mecanismos de defensa de la piel para conservar la temperatura corporal (continuación) Desorientación Congestión pulmonar Edema pulmonar Deterioro de la integridad de la piel relacionado con lesión térmica
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Inflamación, enrojecimiento y rumefacción en el sitio quemado Ausencia de granulación de los tejidos quemados, sin evidencia de epite!ización Rascado o picoteo del niño en la herida, que causa enrojecimiento e irritación en e! sitio
Evidencia de cicatrización de la herida Las heridas cicatrizan sin evidencias de daño o inflamación
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Integridad de los tejidos: pie! y mucosas Cicatrización de la herida: segunda intención
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones:
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Manejo de ácidos y bases Vigilancia de ácidos y bases Vigilancia de líquidos y electrólitos Regulación hemodinámica Tratamiento intravenoso (IV) Interpretación de datos de laboratorio Vigilancia de signos vitales
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Afeitar el pelo hasta un margen de 5 cm de la herida y el área que circunda la quemadura. Asear meticulosamente la herida y la piel circundante con solución salina normal y desbridar el tejido desvitalizado. Evitar que el niño rasque y picotee la herida. • Mantener limpias y cortas las uñas de los dedos de las manos. • Aplicar calcetas en las manos si es necesario y restringir los codos como se requiera. • Administrar medicamentos antipruríticos. • Proporcionar distracción apropiada a la edad del niño. Conservar los cuidados en el manejo de la herida. Ofrecer comidas y colaciones altas en calorías y proteínas. Prevenir infecciones conservando cambios de apósitos.
una técnica estéril en los
Administrar complementos de vitaminas y minerales: vitaminas A, B Y C, hierro y zinc. Acojinar las orejas quemadas. Vigilar en busca de signos y síntomas de infección de la herida. Envolver separados los dedos de manos y pies. Colocar al niño en colchones sensibles a la presión si el reposo en cama es prolongado. Vigilar la piel en puntos de presión.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Control de infecciones Administración de medicamentos Cuidado de la piel: tratamiento tópico Vigilancia de la piel Cuidados de la herida
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~ t>1 Eliminar un reservorio de infección Disminuir
el riesgo de infección y promover la cicatrización
Prevenir infección y deterioro de la cicatrización de los tejidos
Evitar dañar los tejidos que se están epitelizando y granulando Complementar los requerimientos de proteínas y calorías secundarios al incremento del metabolismo y catabolismo Prevenir una infección que puede retardar la cicatrización de la herida y convertir lesiones de espesor parcial en heridas de espesor total Facilitar la cicatrización de la herida y la epitelización de los tejidos Evitar la necrosis tisular causada por el flujo sanguíneo mínimo a los cartílagos Asegurar la identificación y tratamiento inmediatos Evitar que los tejidos se adhieran por el contacto prolongado Prevenir alteraciones cutáneas en los puntos de presión y mayor daño tisular
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Protección contra infecciones Entablillado Irrigación de la herida Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor, alteración de la movilidad articular y formación de cicatrices Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y
objetivos) Movimiento limitado, restringido, o ambos, en articulaciones o músculos
El niño alcanzará un funcionamiento físico (movilidad) óptimo Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Movilidad Eficacia de la transferencia Movilidad articular: muñecas Movilidad articular: codos Movilidad articular: tobillos Movilidad articular: caderas Movilidad articular: rodillas Movilidad articular: hombros
Dolor (agudo) relacionado con traumatismo de la pie! y tratamientos
El niño experimentará una reducción de! dolor a un grado aceptable
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Grado de comodidad Dolor: efectos perturbadores Control del dolor
objetivos) Dolor con e! movimiento y relacionado con e! tratamiento, irritación en el sitio quemado, dolor al extender la articulación
Llevar a cabo ejercicios en el límite de la movilidad. Administrar analgésicos 30 a 45 min antes de la fisioterapia. Fomentar la movilidad si el niño es capaz de mover las extremidades. Ambulación tan pronto sea factible.
Entablillar las articulaciones afectadas en extensión por las noches y durante los periodos de reposo. Fomentar y promover actividades de ayuda personal. Alentar la participación en actividades de la vida diaria y actividades lúdicas. Los siguientes conceptos de NIC se aplican intervenciones: Promoción de la mecánica corporal Atención de la energía Terapéutica de ejercicios: movilidad articular Valorar la necesidad de medicamentos. Reconocer que e! dolor por la quemadura biante, abrumador e irreprimible. Posicionar en extensión.
Implementar ejercicios pasivos y activos. Reducir la irritación causada por las sábanas y otros artículos como sea aplicable. Administrar medicamentos contra el prurito después de las terapias y los tratamientos. Tocar o golpear con suavidad las áreas no quemadas. Utilizar técnicas no farmacológicas apropiadas para reducir el dolor. Promover el control y la predicción durante procedimientos dolorosos. Anticipar la necesidad de analgésicos y administrados a intervalos regulares antes que e! dolor intenso inicie.
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Conservar la función articular y muscular óptima, y disminuir los efectos adversos de la inmovilización prolongada en los sistemas corporales Minimizar la formación de contracturas Incrementar la movilidad y autoestirna positiva Incorporar ejercicios en actividades agradables
a estas
suele ser ago-
Los siguientes conceptos de NIC se aplican intervenciones: Administración de analgésicos Posicionamiento Presencia Tratamiento del dolor Mejoría del sueño Mejoría del afrontamiento
Mantener la función articular y muscular óptima Minimizar o evitar el dolor por movimiento de la piel tensa en las articulaciones Promover la movilidad
a estas
Minimizar el dolor Valorar el dolor Minimizar e! dolor que resulta de los ejercicios para recuperar la extensión Disminuir al mínimo la formación de contracturas Evitar que e! dolor aumente Brindar comodidad Promover el contacto físico y comodidad Proporcionar comodidad y reducir e! dolor
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Minimizar
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Evitar que e! dolor recurra
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Cuidados de enfermería del niño con disfunción psicofisiológica ..
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ENFERMERíA
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El niño maltratado Diagnósticos
de enfermería
Riesgo de traumatismo relacionado con el ambiente de quienes cuidan al niño
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Descuido físico Síndrome de talla baja Desnutrición Higiene deficiente Cuidado de la salud deficiente Lesiones frecuentes Descuido emocional Síndrome de talla baja Enuresis Trasrornos del sueño Abuso físico Contusiones Quemaduras Fracturas o luxaciones Laceraciones Hemorragia intracraneal Abuso sexual Ropa interior rota o sanguinolenta Contusiones, hemorragia, laceraciones de genirales externos, ano, boca o garganta Exudado u olor genital Infección de vías urinarias (UTI, urinary tract infection) recurrente
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Resultados finales esperados en el paciente
Intervenciones
El niño no sufrirá ningún maltrato Se protegerá al niño de más abuso El niño y la familia recibirán el
Observar al niño en busca de pruebas físicas y conducruales de abuso. Informar sospechas a las autoridades apropiadas. Ayudar a retirar al niño del ambiente inseguro. Referir a la familia a organizaciones sociales.
apoyo adecuado El niño es capaz de expresar sus sentimientos respecto al regreso a su hogar o casa de adopción El niño y la familia, incluyendo los padres adoptivos, estarán preparados para el alta
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Apoyo en abusos Recuperación del abuso: físico Recuperación del abuso: sexual Autocontrol de la ansiedad Aurocontrol del temor Afrontamiento Conducta de seguridad personal Ambiente doméstico seguro
Colaborar
de enfermería
con el grupo multidisciplinario.
Llevar registros objetivos, verdaderos de las conductas del niño y los padres. Estar pendiente de signos de continuación del abuso o descuido. Ayudar a las familias a identificar las circunstancias que precipitaron un acto de abuso. Ayudar a las familias a reconocer que el abuso ocurrió.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Apoyo para protección de abuso: niño Mejoría del afrontamiento: ambiente Atención: prevención de violencia
Justificación
O
Valorar al niño por maltrato, un problema social importante en Estados Unidos Prevenir lesiones o descuido adicionales
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Proporcionar ayuda para las necesidades adicionales que pueden contribuir a prevenir el descuido y abuso Proporcionar asesoría y enseñanza a fin de que los padres adquieran habilidades de paternidad Permitir que varias disciplinas proporcionen su experiencia en la prevención de descuido o abuso futuro Facilitar la documentación y planeación de acciones por las auroridades Prevenir más lesiones o descuido Promover habilidades
de paternidad
Promover el reconocimiento
más eficaces
de lo sucedido
~,
Temor y ansiedad relacionados con interacción inrerpersonal negativa, maltrato repetido, impotencia, posibilidad de perder a los padres
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetioos y objetivos) Aislado y deprimido Cambio de conducta Respuestas inapropiadas Temor a extraños . Falta de convivencia con otros Ausencia de respuestas a intervenciones dolorosas Es posible que no llore ni pida alimento cuando tiene hambre
El niño muestra muy poco temor o ansiedad El niño establece relaciones positivas con quienes lo cuidan El niño sufre la pérdida de los padres
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Autocontrol de la ansiedad Autocontrol del temor Afrontamiento
Proporcionar cuidados consistentes durante la hospitalización. Demostrar aceptación hacia el niño. Elogiar las habilidades del niño. Tratar al niño como alguien con un problema físico específico y no una víctima de "abuso". Evitar la formulación de muchas preguntas. Utilizar juegos para comunicarse. Alentar al niño para que platique sus sentimientos. Proporcionarle tiempo y lugar privados para hablar. Ayuda en el sufrimiento del niño por la pérdida de los padres si los derechos paternales terminaron. Fomentar, si es posible, la presentación de padres adoptivos antes de colocarlo. Ofrecer y animarlo a que consuma alimentos a las horas usuales.
Promover la confianza Minimizar sentimientos de pena y culpa Promover la auroestima Promover la autoestima y reducir al mínimo sentimientos de culpa Evitar molestar al niño con la investigación; puede interferir con el interrogatorio Permitir que el niño comunique la relación que percibe Facilitar el afrontamiento Fomentar la confianza Apoyar al niño que probablemente estará unido a los padres a pesar del abuso Brindar al niño tiempo para que se ajuste Promover la nutrición
adecuada
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Escucha activa Técnica tranquilizadora Asesoría Presencia Juegos terapéuticos Proporcionar distracción
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El adolescente muestra evidencia de desarrollo y mantenimiento de una imagen personal positiva
Alteración de la imagen corporal relacionada con una percepción personal alterada
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos)
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales:
Sentimientos negativosrespecto al cuerpo Expresión de sentimientos que indican una percepción alterada del aspecto corporal personal
Desarrollo del niño: adolescencia Autoestima
Animar al adolescente a expresar sentimientos y preocupaciones en cuanto al reconocimiento de sí mismo en relación con compañeros y miembros de la familia. Brindar la oportunidad para que el adolescente se comprometa en actividades que pueden construir la autoestima. Fomentar el cuidado personal en relación con el manejo de la dieta y control del peso. Fomentar la discusión de conductas inadaptadas vinculadas con la ingesta de alimentos y líquidos: parrandas, purgas, uso de laxantes, ejercicio excesivo. Proporcionar un discusión terapéutica (con el tiempo) de atributos personales que se perciben como positivos. Incluir al adolescente en actividades diseñadas para promover una imagen de valor personal y logro. Incluir a los miembros de la familia y el adolescente en asesoría familiar de grupo para discutir expectativas y papeles de los miembros al interior de la familia.
Mejorar la autoestima y modificar el concepto erróneo de sí mismo en relación con otros Promover la auto estima Establecer límites para la conducta Ser consistente en el tratamiento discusión mutua
y permitir la
Mejorar la percepción personal basada en la realidad Promover el sentido de logro y mejorar la imagen personal Promover la expresión de percepciones sobre sí mismo al interior de la familia e identificar cualquier patrón deformado de interacción que requiere aclararse o modíficarse
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Apoyo emocional Mejoría de la socialización Mejoría de la imagen corporal Mejoría de la autoestirna Establecimiento de objetivos mutuos Esclarecimiento de valores
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UNIDAD
PLAN
DE
CUIDADOS
DE
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ENFERMERíA
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El niño con trastorno de hiperactividad y déficit de atención (ADHD, attention deficit hyperactivity disorder) Diagnósticos de enfermería Retraso del crecimiento y desarrollo relacionado con deterioro del funcionamiento cognitivo
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Obtener antecedentes del desarrollo en busca de evidencias de: • Conducta agresiva en la niñez temprana • Inquietud e irritabilidad excesivos • Conducta destructiva cuando era un niño pequeño • Problemas de disciplina en la niñez temprana
Resultados finales esperados en el paciente
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Intervenciones
O
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Justificación
de enfermería
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Lograr el potencial de crecimiento y desarrollo óptimo
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Crecimiento Conducta de seguridad personal Gravedad del síntoma
Realizar una valoración física amplia apropiada para la edad (valoración neurológica, detección auditiva y visual, estimación del desarrollo). Ayudar en las pruebas diagnósticas (p. ej., electroencefalograma [EEG]) y obtener valores sanguíneos de plomo y tiroideos a fin de descartar posibles causas orgánicas (p. ej., convulsiones, envenenamiento con plomo e hipertiroidismo). Efectuar pruebas psicométricas o ayudar en ellas. Identificar al niño con problemas de aprendizaje, conducta, o ambos, compatibles con ADHD. Ayudar en el mantenimiento de un ambiente consistente para el niño. Valorar la efectividad de los tratamientos conductuales. Ayudar a otros profesionales (maestros, cuidadores) a establecer un ambiente estructurado que conduzca al aprendizaje y con distracciones mínimas. Administrar medicamentos al niño con constancia según la rutina diaria. Valorar la respuesta del niño a los medicamentos. Ayudar a los padres a proveer un programa diario rutinario para el niño, que incluya comidas y ejercicio. Enterar a los padres de posibles problemas coexistentes que a menudo se observan con el ADHD. Ayudar a brindar un ambiente
estructurado
en la casa y la escuela.
Valorar la efectividad de los tratamientos prescritos (p. ej., ambiente escolar y doméstico estructurado, farmacoterapia, psicoterapia familiar y del niño).
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Mejoría del desarrollo: modificación de la conducra del niño Manejo de la conducta: hiperacrividad, falta de atención Entrenamiento de control de impulsos Enseñanza para la salud Mejoría del desarrollo: detección de la salud del niño Atención nutricional Administración de medicamentos Atención de medicamentos Técnica tranquilizadora
Promover la detección temprana
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Ayudar al diagnóstico
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Ayudar al diagnóstico Proporcionar una intervención
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temprana
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Promover las habilidades de organización
del
niño Promover el desarrollo apropiado Mejorar el aprendizaje Promover los efectos de los medicamentos y evitar alterar la rutina cotidiana del niño Prevenir efectos indeseables y mejorar la farmacoterapia Promover el crecimiento y desarrollo óptimos Fomentar el tratamiento inmediato y eficaz de problemas concurrentes, como depresión, abuso de sustancias y personalidad antisocial Promover habilidades conductuales de organización Promover el tratamiento eficaz
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Interrupción procesos
de los familiares
La familia recibirá información y apoyo adecuados
por e! hecho de tener un niño con ADHD
Los siguientes de NOC
Características definen
que
al niño y la
familia (Datos subjetivos y objetivos) La evidencia sugiere que es probable que uno de los padres haya tenido problemas similares cuando era niño Notar si a otros niños de la familia se diagnosticó ADHD o tienen conductas compatibles con ADHD Cualquier causa ambiental de distracciones relacionadas con el aprendizaje
conceptos
se aplican
a
estos resultados finales: Afrontamiento de la familia Normalización de la familia Salud emocional del cuidador Comportamiento paternal Funcionamiento familiar' Ajuste psicosocial: cambio de vida Gravedad del síntoma
Incluir a la familia en la búsqueda de ayuda profesional para el niño con problemas del aprendizaje, conductuales o ambos. Proporcionar a la familia información escrita respecto al ADHD y los tratamientos. Incluir a la familia en el establecimiento de objetivos realistas para las actividades de aprendizaje de! niño en e! ambiente doméstico. Ayudar a los padres a desarrollar estrategias disciplinarias apropiadas para e! niño. Ayudar a la familia con e! programa de administración de medicamentos en casa. Proporcionar a los miembros de la familia información de los efectos secundarios de los medicamentos, en particular cuando se cambian las dosis. Proporcionar a la familia información de recursos y referencias para familias que tienen niños con ADHD. Preparar a los padres mediante e! establecimiento de objetivos a largo plazo para e! tratamiento en casa del niño a fin de prevenir expectativas no realistas relacionadas con su pronóstico. Los siguientes
conceptos
de NIC se aplican
Promover la interacción de la familia en la valoración temprana del niño Evitar que la familia reciba información inapropiada de otras fuentes Promover las habilidades de aprendizaje de! niño Evitar mayor impulsividad tima de! niño .
y promover la autoes-
Proveer efectos farmacológicos
estables
Prevenir efectos adversos de los medicamentos Brindar apoyo y evitar e! aislamiento de la familia Promover e! funcionamiento
familiar
a estas
intervenciones: Apoyo de la familia Asesoría Promoción de la participación de la familia Mejoría del afrontamiento Mantenimiento de! proceso familiar Apoyo de cuidados Referencia para apoyo emocional Educación de los padres Pro~oción del vínculo Manejo de medicamentos >-;:1
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UNIDAD
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Cuidados de enfermería del niño intoxicado
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DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERíA
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El niño que ingirió o inhaló tóxicos Diagnósticos
de enfermería
Riesgo de lesión relacionado con la presencia de una sustancia tóxica Riesgo de intoxicación relacionado con la exposición a una sustancia tóxica, habilidad del desarrollo e inmadurez del juicio del niño
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Valorar los posibles factores que contribuyeron a la ocurrencia de la lesión, como disciplina, relación padres-niño, habilidad del desarrollo, factores ambientales y problemas conductuales
Resultados finales esperados en el paciente El niño no sufrirá daño corporal secundario a la exposición a la toxina
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Ambiente doméstico seguro Control de riesgos Conducta de seguridad personal
Intervenciones
Justificación
de enfermería
Comentar con los padres que algunos artículos caseros al parecer innocuos pueden ser tóxicos para los sistemas del niño. Aconsejar a los padres que guarden todas las sustancias tóxicas o potencialmente dañinas, inclusive medicamentos, en un sitio seguro; cierren con llave los gabinetes donde se guardan toxinas; eviten colocar productos tóxicos en recipientes en los que no se indica de manera apropiada que contienen un producto tóxico. Enseñar a los niños el peligro de tener contacto con sustancias desconocidas. Enseñar a los padres cómo lograr un ambiente doméstico seguro contra toxinas potencialmente mortales: plantas, pintura a base de plomo, toxinas inhaladas como vapores de pinturas, medicamentos, venenos, limpiadores. Enseñar a los niños el peligro de tomar fármacos sin la supervisión de un adulto. Aconsejar a los padres que utilicen en casa un detector de monóxido de carbono. Animar a los padres a emplear en casa detectores de humo y discutir vías de escape en caso de incendio. Si ocurrió un contacto directo o se ingirió un producto tóxico, llamar de inmediato al centro de control de intoxicaciones para determinar el curso de acción. Enseñar a otros miembros de la casa y a quienes cuidan al niño el plan de la familia en caso de exposición a toxinas (llamar al centro de control de intoxicaciones; tener una vía de escape en incendios). En el hospital, interrogar a la familia respecto al tipo de ingestión, nombre del tóxico. Prepararse para administrar un antídoto o insertar una sonda nasogástrica para administrar carbón activado. Advertir a los padres contra el uso de plantas para té o medicinas. Enseñar a los padres la administración y notificar al médico la reacción.
correcta de fármacos con fines terapéuticos
Incluir el número del centro de control de intoxicaciones en la lista de teléfonos para urgencias. Exposición a inhalantes o toxinas: retirar al niño del inhalante. En el hospital: observar al niño en busca de signos y sínromas de dificultad respiratoria, respiraciones difíciles, color ceniw, disminución de la saturación de oxigeno; administrar oxígeno en presencia de disnea; vigilar signos vitales; tener a la mano equipo para atención de vías respiratorias; tener a disposición equipo y medicamentos para urgencias; ayudar a la ventilación como se requiera (aire, oxígeno humidificado), y ayudar en la intubación, apoyo respiratorio, o ambos, según esté indicado.
Proporcionar enseñanza para prevenir exposiciones Hacer que los padres reconozcan las toxinas peligrosas en artículos caseros comunes Prevenir la ingestión o exposición a tóxicos Prevenir la ingestión o exposición a tóxicos Disminuir la exposición a tóxicos Promover la prevención a exposición o ingestión primaria Evitar retrasos en el tratamiento en casos de exposición accidental a productos tóxicos Implementar el tratamiento apropiado y prevenir complicaciones posteriores Iniciar la terapéutica apropiada y la administración del antídoto Disminuir los efectos tóxicos de la ingestión de productos tóxicos Prevenir problemas por ingerir sustancias químicas Prevenir la ingestión de tóxicos y los efectos subsecuentes en los sistemas corporales de niño Promover una intervención rápida Evitar que los efecros de la exposición continúen y maximizar la intervención y el tratamiento tempranos; disminuir los efectos tóxicos e implementar la terapéutica
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Exposición de la piel a producros tóxicos: • Lavar la piel con agua y jabón . • Llamar al centro de control de intoxicaciones
Disminuir los efectos tóxicos e iniciar el tratamiento indicando
el nombre de la
roxina a la que se expuso el niño. Los siguientes conceptos de NIC se aplican Administración de medicamentos Oxigenoterapia Vigilancia cardiohemodinámica Tratamiento del choque Prevención del volumen cardiógeno y vasógeno Atención del volumen de líquidos Seguridad Enseñanza para la salud Manejo de los cuidados en casa Interrupción de los procesos familiares relacionada con la hospitalización repentina y los aspecros urgentes de la enfermedad
El niño y la familia recibirán apoyo emocional adecuado Los siguientes
Características
que definen
al
niño y la familia
(Datos subjetivos y objetivos) Grado de actividad inmaduro o inapropiado para la edad o etapa del desarrollo Evidencia de desventaja física o mental Deterioro de la paternidad relacionada con déficit de conocimientos Características
que definen
al
niño y la familia
(Datos subjetivos y objetivos) Los padres mientos cuidados Los padres mientos cuidados fermedad
comentan sus conocimínimos respecto a los del niño comentan sus conocimínimos respecto a los de un niño con una encrónica
conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Mrontamiento de la familia Apoyo social Normalización de la familia
Los padres expresan su falta de recursos para satisfacer las necesidades nutricionales y psicosociales del niño La ansiedad de los padres disminuirá Los padres muestran habilidad para proporcionar cuidados apropiados al niño Los padres estarán preparados para los cuidados en casa Los siguientes
Los padres y el niño se mantendrán
a estas
intervenciones:
calmados.
Evitar amonestar o acusar al niño de maldad. Permitir la expresión de los sentimientos respecro a las circunstancias das con la intoxicación. Tranquilizar en la forma apropiada.
Explicar los tratamientos
relaciona-
y pruebas.
Posponer las enseñanzas de prevención hasta que el estado del niño se esrabilice. Alentar a los padres a permanecer con el niño. Valorar ambiente doméstico y relaciones. Continuar las intervenciones iniciadas en el hospital. Los siguientes conceptos de NIC se aplican Enseñanza: seguridad del lactante Apoyo al cuidador Guía anticipada Mejoría del sistema de apoyo
a estas intervenciones:
Evitar incrementar el estrés durante una etapa ya de por sí estresante Facilitar el afrontamiento Disminuir el temor y la ansiedad Brindar comprensión y empatía . Proveer apoyo y evitar la separación
Disminuir la ansiedad y evitar la culpabilidad personal Evitar disminuir la auto estima Tranquilizar al niño Evitar mayor estrés en los padres Identificar la necesidad de intervenir Asegurar los cuidados adecuados después del alta
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conceptos de NOC se aplican a estos resultados finales: Autoconrrol de la ansiedad Afrontamiento
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Cuidados de enfermería del niño con enfermedad terminal o moribundo
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El niño con enfermedad terminal o moribundo
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Diagnóstico de enfermería
Resultados finales esperados en el paciente
Ansiedad relacionada con miedo o preocupación respecto a morir
El niño y la familia recibirán apoyo emocional adecuado durante la fase terminal de la enfermedad del niño El niño expresará temores y ansiedad relacionados con la muerte La familia apoyará la capacidad del niño para expresar sus miedos y ansiedad El niño y su familia estarán informados de los síntomas que deben esperar conforme el niño se acerque al final de la vida El niño y su familia estarán informados de los procedimientos y terapéuticas necesarios para favorecer su comodidad El niño y su familia serán capaces de enfrentar el proceso de la muerte
Ayudar al niño a distinguir entre las consecuencias del tratamiento y las manifestaciones de la enfermedad. Estructurar el ambiente hospitalario o doméstico para permitir el máximo autoconrrol e independencia dentro de las limitaciones impuestas por el nivel de desarrollo del niño y sus condiciones físicas.
Los siguientes conceptos NOC se aplican a estos resultados finales: Autocontrol de la ansiedad Afrontamiento
Los siguientes conceptos Escucha activa Mejoría del afrontamiento Relajación simple Contacto físico
Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Inestabilidad emocional Conducta agresiva Conducta de aislamiento Depresión
Dolor crónico relacionado con el proceso patológico Características que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Llanto Aislamiento Agresión Miedo al contacto físico Miedo a moverse
de
El niño muestra evidencia mínima o nula de molestia física La familia es capaz de participar en los cuidados del niño sin causarle molestias La familia es capaz de proporcionarle medidas de alivio al niño
Intervenciones
Recomendar a la familia que permanezca junto al niño el mayor tiempo posible. Alentar al niño para que hable de sus sentimientos; ayudar a la familia para que aliente al niño a expresar sus sentimientos. Brindar salidas seguras y aceptables para la agresión y el dolor. Responder a las preguntas con tanta honestidad como sea posible en tanto se mantiene un abordaje positivo y esperanzador. Explicar la progresión de los síntomas físicos conforme el niño se acerque al final de la vida. Explicar todos los procedimientos y terapéuticas, en especial los efectos físicos que el niño experimentará.
Valorar el nivel de comodidad
de
de NIC se aplican
a estas
del niño.
Valorar al niño en busca de síntomas relacionados con el dolor o su tratamiento.
Proporcionar
ablandador
de heces, laxante, difenhidramina
intervenciones
no farmacológicas
Proporcionar apoyo a través de la presencia de un ser querido Brindar una sensación de cercanía y comprensión entre los miembros de la familia Establecer que el enojo y la tristeza son reacciones normales Promover la confianza como la principal fortaleza para las relaciones terapéuticas Promover la confianza y disminuir la ansiedad Disminuir el miedo a lo desconocido, que puede preocupar más que el procedimiento o la terapéutica mismos Enfocarse en las intervenciones que pueden minimizar las molestias Minimizar el miedo y la pérdida de control
intervenciones:
Proveer atención del dolor las 24 h del día.
Administrar Los siguientes conceptos NOC se aplican a estos resultados finales: Nivel de comodidad Miedo al contacto físico Control del dolor
Justificación
de enfermería
según se necesite.
según la preferencia del niño.
Administrar
fármacos anticolinérgicos
según se necesiten.
Recomendar prefiera.
a la familia que provea las medidas de comodidad
que el niño
Asegurar que el niño recibe tratamiento para los cambios en el dolor Prevenir la recurrencia o escalamiento del dolor Asegurar que el niño recibe tratamiento para los síntomas que acompañan el dolor o su tratamiento Prevenir o tratar los síntomas relacionados con el dolor o su tratamiento Ayudar en el manejo farmacológico del dolor y a prevenir la recurrencia o escalamiento del dolor y sus síntomas acompañantes Reducir las secreciones y disminuir los "esterrores de muerte", los cuales pueden ser angustiantes para la familia Proporcionar comodidad
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Proporcionar un ambiente rranquilizador al niño. Evirar el ruido y la luz excesivos. Olores, racro y remperarura agradables. Colocar al alcance del niño rodos los objeros que necesira. Usar un contacto suave cuando se requiera realizar algún procedimiento físico. Evirar la presión en áreas dolorosas. Evirar la presión en las prominencias óseas o sirios que presentan dolor. Usar almohadas u orros apoyos para levantar al niño y colocado en una posición cómoda. Colocar apósiros absorbentes debajo de las caderas del niño si presenra incontinencia. Limirar los cuidados a las necesidades esenciales.
Disminuir la irriración y aumenrar el bienesrar
Reducir las molesrias por el movimiento Reducir el dolor cuando sea posible
Facilirar la respiración del niño Prevenir excoriaciones en la piel Disminuir
la fariga
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Adminisrración de analgésicos Analgesia controlada por el paciente Posicionamiento Masaje simple Mejoría del sueño Terapia de relajación simple Anricipación Dolor relacionado con la pérdida inminente del niño
Caracterfsticas que definen al niño y la familia (Datos subjetivos y objetivos) Sentimientos y respuesras físicas de pérdida y depresión de los padres Sentimienros de pérdida de control e incertidumbre de los padres Sentimientos y respuesras físicas de pérdida y depresión del niño o sus hermanos Sentimientos de pérdida de control e incertidumbre del niño o sus hermanos
La familia expresa remores, preocupaciones y cualquier deseo especial en relación con los cuidados rerminales La familia demuesrra una comprensión de las necesidades de sus niños Los familiares participan en forma acriva en los cuidados del niño Los familiares buscan los recursos necesarios para asistirlos durante el proceso de duelo
Analizar con la familia y el niño el proceso de duelo y las diferencias entre el dolor en hombres, mujeres y niños. Brindar la oportunidad para que los miembros de la familia expresen emociones en forma independiente o en conjunro según lo deseen. Facilirar la expresión de emociones del niño o sus hermanos mediante acrividades artísticas o juegos. Ayudar a los padres y hermanos a manejar sus sentimientos respecro a la muerte del niño. Recomendar a los padres que permanezcan ran cerca del niño como sea posible. Proporcionar información a la familia acerca del esrado del niño. Ayudar a los padres a comprender las reacciones de conducra de sus niños.
Los siguientes conceptos de NOC se aplican a estos resulrados finales:
Favorecer la asisrencia de la familia en los cuidados del niño.
Afrontamiento familiar Resolución del duelo
Recomendar a la familia que sarisfaga sus propias necesidades de arención de la salud. Proporcionar tanta privacidad como sea posible sin dejar a la familia sin cuidados de enfermería. . Apoyar a la familia en la valoración de sus necesidades de servicios de referencia. Recomendar a los padres que respondan con honesridad las preguntas de los niños acerca de la muerte. Proporcionar recursos para la familia que faciliren las pláricas con los niños respecro a la muerte. Recomendar a los padres que compartan sus momentos de rrisreza con sus hijos.
Facilirar la comprensión de lo que sienten y experimentan los familiares Brindar una salida a sus emociones Facilirar la expresión de sus emociones Proporcionar
apoyo
Permirir que los padres sientan que esrán haciendo algo por su hijo Promover la comprensión y comunicación Brindar comprensión de la conducra de sus hijos Asisrir en el afrontamienro de la siruación y minimizar la pérdida de control Dar a las familias la aprobación para que cuiden de sí mismas Proporcionar dignidad para el proceso de duelQ Facilirar apoyo para las familias Disminuir el miedo y la ansiedad de los niños Proporcionar apoyo y facilirar la plárica de los padres Alentar que compartan la pérdida unos con orros y promover la expresión de dolor de los niños Facilirar la expresión de emociones y compartidas entre la familia y el niño
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El niño con enfermedad terminal o moribundo (continuación) Diagnóstico de enfermería Anticipación Dolor relacionado con la pérdida inminente del niño (continuación)
Resultados finales esperados en el paciente
Intervenciones
de enfermería
Ayudar a la familia y el niño con las oportunidades de tener recuerdos. Asistir al niño según lo necesite para concluir asuntos pendientes. Analizar con los padres la participación adecuada de los hermanos. Identificar las creencias religiosas y culturales de la familia en relación con la muerte. Proveer la preparación para los servicios después del deceso. Analizar con los padres la frecuente necesidad que los niños tienen de que se les dé permiso para morir. Platicar con la familia respecto a sus preferencias de cuidados terminales si la muerte es inminente. Facilitar la atención espiritual adecuada de acuerdo con las creencias y afiliaciones de la familia. Proporcionar apoyo para las familias que elijan la atención domiciliaria del niño.
Los siguientes conceptos de NIC se aplican a estas intervenciones: Guía anticipada Reducción de la ansiedad Apoyo al cuidador Asesoría Apoyo a la familia Terapia familiar
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Justificación Facili tar el apoyo al niño Evitar que los hermanos se sientan excluidos Proporcionar apoyo y atención espiritual Proporcionar apoyo y guía Ptoporcionar apoyo y guía Permitir que las familias tomen el control Proporcionar
apoyo
Permitir que las familias elijan el lugar donde el niño debe morir y proveer guías para que esto ocurra
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