Manual CTO de Enfermería Edición
Autoras Cristina Sobrino Vega M.ª del Carmen Mejías Paneque Revisión técnica Julián Ordoñez Ropero
Enfermería pediátrica
6.ª
PD
ÍNDICE
Enfermería pediátrica
07
1.
2.
3.
Salud infantil
345
1.1.
Periodos en la infancia
345
1.2.
Problemas de salud en la infancia
345
Valoración del recién nacido
347
2.1.
Clasificación del recién nacido
347
2.2.
Estimación de la edad gestacional
347
2.3.
Cuidados inmediatos al recién nacido 2.3.1. Adaptación a la vida extrauterina. Test de Apgar 2.3.2. Cuidados al neonato tras el nacimiento 2.3.3. Reanimación neonatal 2.3.4. Prevención de la pérdida de calor 2.3.5. Profilaxis de la enfermedad hemorrágica 2.3.6. Profilaxis de la conjuntivitis neonatal
348 348 348 349 350 351 351
2.4.
Exploración física del recién nacido 2.4.1. Exploración de la piel y tejido subcutáneo 2.4.2. Exploración del cráneo 2.4.3. Exploración facial 2.4.4. Exploración cardiorrespiratoria 2.4.5. Exploración del tórax 2.4.6. Exploración abdominal 2.4.7. Exploración de genitales 2.4.8. Exploración de extremidades
351 351 352 353 353 355 356 356 357
2.5.
Exploración neurológica 2.5.1. Reflejos arcaicos o primarios 2.5.2. Reflejos secundarios
358 358 358
2.6.
Exploración sensorial
358
2.7.
Eliminación en el recién nacido 2.7.1. Deposiciones 2.7.2. Orina 2.7.3. Vómitos
359 359 359 359
2.8.
Cribados neonatales 2.8.1. Cribado metabólico neonatal 2.8.2. Detección de la hipoacusia neonatal
359 359 360
Principales problemas de salud de los neonatos
361
3.1.
El neonato prematuro
361
3.2.
El neonato posmaduro
362
3.3.
El neonato de bajo peso o afectado por CIR
362
3.4.
El neonato con alteración cromosómica
362
3.5.
El neonato de madre consumidora de drogas 3.5.1. Neonato de madre consumidora de opiáceos 3.5.2. Neonato de madre consumidora de cocaína 3.5.3. Neonato de madre consumidora de alcohol 3.5.4. Neonato de madre consumidora de tabaco
363 363 363 364 364
3.6.
El neonato de madre diabética
364
3.7.
El neonato con infección congénita 3.7.1. Neonato con infección congénita por toxoplasmosis 3.7.2. Neonato con infección congénita por rubéola 3.7.3. Neonato con infección congénita por citomegalovirus 3.7.4. Neonato con infección congénita por herpes simple 3.7.5. Neonato con infección congénita por varicela 3.7.6. Neonato con infección congénita por sífilis
364 364 365 365 365 365 366
PD
3.8.
3.9.
4.
5.
El neonato con problemas respiratorios 3.8.1. Enfermedad de la membrana hialina (EMH) o síndrome de dificultad respiratoria tipo I 3.8.2. Taquipnea transitoria (TT) o síndrome de dificultad respiratoria tipo II 3.8.3. Síndrome de aspiración meconial (SAM) 3.8.4. Bronconeumonía o sepsis neonatal precoz (SNP) 3.8.5. Neumotórax o presencia de aire extraalveolar 3.8.6. Displasia broncopulmonar (DBP) 3.8.7. Cuidados de enfermería al neonato con problemas respiratorios
366
Ictericia neonatal 3.9.1. Metabolismo de la hemoglobina 3.9.2. Ictericia fisiológica 3.9.3. Ictericia patológica 3.9.4. Ictericia por lactancia materna
367 367 368 368 370
366 366 366 366 367 367 367
3.10. Síndrome de sufrimiento fetal
370
3.11. Hipoglucemia neonatal
370
3.12. Sepsis neonatal
370
3.13. Enterocolitis necrosante
371
Crecimiento y desarrollo
372
4.1.
Crecimiento y desarrollo: factores reguladores
372
4.2.
Periodos del crecimiento
372
4.3.
Valoración y evaluación del crecimiento 4.3.1. El peso 4.3.2. La talla 4.3.3. Perímetro craneal 4.3.4. Desarrollo dental 4.3.5. Desarrollo de caracteres sexuales secundarios 4.3.6. Maduración ósea 4.3.7. Perímetro braquial y pliegues cutáneos
372 372 373 373 373 374 375 375
4.4.
Desarrollo psicomotor
375
4.5.
Valoración del desarrollo psicomotor
375
4.6.
Signos de alarma en el desarrollo psicomotor
376
4.7.
Juegos y desarrollo psicomotor
377
4.8.
Descanso y sueño
377
4.9.
Etapas del desarrollo evolutivo
377
4.10. Características generales de las diferentes etapas 4.10.1. Etapa preescolar 4.10.1. Etapa escolar 4.10.3. Etapa de adolescencia
378 378 378 378
Alimentación
380
5.1.
Necesidades hídricas generales
380
5.2.
Necesidades calóricas generales
380
5.3.
Periodo lácteo 5.3.1. Lactancia materna 5.3.2. Fisiología de la lactancia 5.3.3. Comparación entre calostro, leche materna madura y leche de vaca 5.3.4. Contraindicaciones de la lactancia materna 5.3.5. Extracción y conservaciónde la leche materna 5.3.6. Principales problemas que surgen con la lactancia materna 5.3.7. Lactancia artificial
380 380 381 382 382 383 383 384
07
5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8.
6.
Periodo de diversificación o alimentación complementaria Problemas relacionados con la alimentación en el periodo lácteo y de diversificación Periodo de alimentación de la edad preescolar y escolar Periodo de alimentación de la adolescencia Problemas relacionados con la alimentación en el periodo de la edad escolar y adolescencia
384 384 384 385 385
Patología pediátrica
386
6.1.
386 386 386 387 387 387 388 388 389 389 389 389 389 390 390 390 390 391 391 391 391 392 392 393 393 393 393 393 393 394 394 394 394 395 395 395 395 395 395 395 396 396 396 396 396 396 396 397 397
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
6.7.
6.8.
6.9.
Patología respiratoria 6.1.1. Bronquiolitis 6.1.2. Laringitis aguda o crup subglótica 6.1.3. Laringitis espasmódica, estridulosa o pseudocrup 6.1.4. Epiglotitis aguda 6.1.5. Asma bronquial 6.1.6. Fibrosis quística 6.1.7. Aspiración de cuerpo extraño Patología cardiovascular 6.2.1. Tetralogía de Fallot 6.2.2. Transposición de los grandes vasos (TGV) 6.2.3. Comunicación interventricular (CIV) 6.2.4. Comunicación interauricular (CIA) 6.2.5. Persistencia del ductus arterioso (PDA) 6.2.6. Coartación de aorta (CoA) Patología digestiva 6.3.1. Atresia de esófago y fístula traqueoesofágica 6.3.2. Reflujo gastroesofágico (calasia) 6.3.3. Divertículo de Meckel 6.3.4. Estenosis hipertrófica del píloro 6.3.5. Megacolon agangliónico (enfermedad de Hirschprung) 6.3.6. Gastroenteritis y deshidratación 6.3.7. Enfermedad celíaca Patología hematológica 6.4.1. Anemia ferropénica 6.4.2. Talasemia 6.4.3. Hemofilia 6.4.4. Enfermedad de von Willebrand 6.4.5. Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) Patología neurológica 6.5.1. Convulsiones 6.5.2. Meningitis bacteriana 6.5.3. Síndrome de Reye Patología renal y del tracto urinario 6.6.1. Enuresis nocturna 6.6.2. Infección del tracto urinario (ITU) 6.6.3. Síndrome nefrótico Patología endocrinometabólica 6.7.1. Fenilcetonuria 6.7.2. Hipotiroidismo 6.7.3. Galactosemia 6.7.4. Diabetes mellitus Patología oncológica 6.8.1. Leucemias 6.8.2. Tumores del SNC 6.8.3. Neuroblastoma 6.8.4. Tumores óseos 6.8.5. Tumor de Wilms Síndrome de muerte súbita del lactante
PD
7.
El niño hospitalizado
398
7.1. 7.2. 7.3. 7.4.
398 398 398 399 399 399 399 399 400
7.5.
8.
9.
El niño críticamente enfermo Impacto psicológico en el niño hospitalizado Atención al niño hospitalizado y su familia Realización de técnicas y procedimientos 7.4.1. Administración de medicamentos 7.4.2. Dosis farmacológicas en la infancia 7.4.3. Recogida de muestras 7.4.4. Toma de constantes Valoración del dolor en la infancia
Enfermedades infectocontagiosas de la infancia
402
8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7. 8.8. 8.9. 8.10. 8.11. 8.12.
402 402 403 403 404 404 404 404 404 405 405 405
El niño con fiebre SIDA infantil Varicela Sarampión Eritema infeccioso, megaloeritema o quinta enfermedad Exantema súbito, roséola infantil o sexta enfermedad Parotiditis Tos ferina Rubéola (sarampión alemán o de los tres días) Escarlatina Mononucleosis infecciosa, fiebre glandular o enfermedaddel beso Enfermedad de Kawasaki
Accidentes en la infancia
406
9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6.
406 406 406 407 407 407
Epidemiología Accidentes de tráfico Ahogamientos Intoxicaciones Quemaduras Caídas
10. Maltrato en la infancia 10.1. Tipos de maltrato 10.2. Modelos explicativos del maltrato infantil 10.2.1. Modelo psicopatológico 10.2.2. Modelo sociológico 10.2.3. Modelo sociointeraccional 10.2.4. Modelo ecológico 10.3. Detección del maltrato infantil
11. Vacunación en la infancia 11.1. 11.2. 11.3. 11.4.
Conceptos clave Clasificación de las vacunas Calendario recomendado por la Sociedad Española de Pediatría (año 2013) Mantenimiento y conservación de las vacunas
408 408 409 409 410 410 410 410
412 412 412 413 413
07
11.5. Normas generales de administración 11.5.1. Consideraciones previas a la administración 11.5.2. Consideraciones posteriores a la administración 11.6. Contraindicaciones generales 11.7. Falsas contraindicaciones de las vacunas 11.8. Reacciones adversas 11.9. Vacunación de niños con situaciones especiales 11.9.1. Vacunación en prematuros 11.9.2. Vacunación en niños con infección por VIH 11.9.3. Vacunación en niños inmunodeprimidos 11.9.4. Vacunación en niños con alergia al huevo 11.9.5. Vacunación en niños con alergia a la neomicina 11.9.6. Vacunación acelerada en niños con calendario incompleto
413 414 414 414 414 415 416 416 416 416 416 416 416
Conceptos clave
418
Bibliografía
419
07
1.1. Periodos en la infancia La infancia es el intervalo de edades que abarca desde el nacimiento hasta el final de la adolescencia. Es un periodo largo en el tiempo, en el que se alcanza la madurez. Es importante conocer las distintas etapas en que se divide este largo periodo (Figura 1), las cuales se corresponden con las diferentes tasas de mortalidad neonatal, infantil, etc., que se detallan en la asignatura de Salud Pública.
TEMA
1 Salud infantil
Figura 1. Periodos en la infancia
1.2. Problemas de salud en la infancia Todas las tasas de mortalidad infantil en España están sufriendo una reducción progresiva en los últimos años en todas las edades y en relación con todas las causas, como consecuencia del desarrollo económico y social, de los grandes avances médicos y de la mejora de la atención sanitaria. Muy notable es, en especial, el descenso de la mortalidad neonatal y el aumento de la supervivencia de los niños prematuros y de muy bajo peso. En la actualidad son los traumatismos no intencionados y, en particular, los accidentes, la principal causa de mortalidad infantil a partir del primer año de vida. La prevención de accidentes en la infancia es uno de los principales problemas de salud pública, con numerosos esfuerzos institucionales realizados en este sentido y la participación de todos los colectivos implicados. Existen problemas de salud allí donde las mejoras en los últimos años han sido evidentes, como son: • Disminución de las tasas de mortalidad perinatal, neonatal e infantil. • Reducción de la mortalidad por anomalías congénitas cardiovasculares, hipoxia, asfixia y distrés respiratorio, e inmadurez fetal en los menores de 5 años. • Mejora de la supervivencia de los niños discapacitados y/o con enfermedades crónicas. • Estabilización de las patologías tumorales en niños y adolescentes con aumento de la supervivencia. • Reducción de enfermedades infecciosas típicas de la infancia como consecuencia del aumento de la protección vacunal. • Disminución del número de niños infectados por transmisión vertical de VIH. • Incremento y mejora de los programas de educación sanitaria dirigidos a adolescentes (sexualidad, enfermedades de transmisión sexual, prevención del consumo de drogas, prevención de accidentes, etc.). Existen, sin embargo, diferentes problemas que precisan un replanteamiento de sus respuestas y otros –los llamados problemas emergentes– que reclaman atención y ascienden en la escala de prioridades, exigiendo
¿?
Preguntas EIR ·· No hay preguntas EIR representativas
345
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
una respuesta cada vez más compleja con la necesaria implicación de distintos sectores sociales. Entre estos problemas están: • Aumento de la incidencia de asma, cáncer y diferentes trastornos del desarrollo neurológico asociados con el deterioro de la calidad ambiental. • Aumento de los trastornos neuropsiquiátricos: problemas de conducta, hiperactividad, problemas con compañeros y conducta social. • Aumento de las patologías derivadas de cambios en los hábitos alimentarios: hipercolesterolemias, obesidad o sobrepeso. • Discapacidades físicas y psíquicas como consecuencia de la mayor supervivencia asociada a la mejor asistencia sanitaria en las unidades de cuidados intensivos neonatales. • Problemas de salud relacionados con cambios en las conductas sexuales.
346
•
•
•
•
Problemas de salud relacionados con estilos de vida determinados por el entorno familiar y social: horas de sueño diarias, práctica de ejercicio físico, consumo de TV, utilización de videojuegos, Internet. Problemas de salud relacionados con el consumo temprano de tabaco, alcohol y cannabis, con tasas de prevalencia de las más altas en comparación con países del entorno. Problemas de salud de origen social: situaciones de abandono, absentismo y fracaso escolar, situaciones de pobreza, malos tratos, abusos sexuales, violencia infantil-juvenil, etc. Problemas de salud relacionados con la población infantil de origen extranjero.
Esta realidad supone un desafío en la adecuación de la atención a los problemas de salud en la infancia.
07
2.1. Clasificación del recién nacido
TEMA
2
Determinadas patologías neonatales son más frecuentes en algunos grupos de recién nacidos, por lo que conocer la clasificación resulta imprescindible y de gran utilidad para realizar un buen diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Existen distintos criterios de clasificación. Por ejemplo, teniendo en cuenta sólo el momento del nacimiento, pueden clasificarse en: • Recién nacido pretérmino: antes de la semana 37 de gestación. • Recién nacido a término: entre las semanas 37 y 42 de gestación. • Recién nacido postérmino: después de la semana 42 de gestación. Si se tiene sólo en cuenta el peso al nacimiento, sin considerar la edad gestacional, pueden clasificarse en: • BPN (bajo peso al nacer): menos de 2.500 g, con independencia de su edad gestacional. • Macrosómico: más de 4.000 g. • De muy bajo peso: menos de 1.500 g. • De extremo bajo peso: inferior a 1.000 g.
Valoración del recién nacido
Teniendo en cuenta el peso, el sexo y la edad gestacional, la clasificación es la siguiente: • PEG (pequeño para la edad gestacional): peso inferior al percentil 10 en la curva de crecimiento intrauterino. • AEG (adecuado para la edad gestacional): peso entre los percentiles 10 y 90 correspondientes a su edad gestacional. • GEG (grande para la edad gestacional): peso superior al percentil 90 en la curva de crecimiento intrauterino.
2.2. Estimación de la edad gestacional Existen diferentes test para determinar y evaluar la edad gestacional de los neonatos. Los más importantes son los siguientes: • Test de Usher: valora y puntúa cinco parámetros: pliegues plantares, pabellón auricular, características del pelo, botón mamario y genitales. Clasifica al RN en tres grupos: el menor de 36 semanas, el situado entre 36 y 38 semanas y el de más de 39 semanas. • Evaluación de Ballard: test basado en la observación y valoración de seis criterios neurológicos y seis características físicas (Tabla 1). Es uno de los más usados para determinar la edad gestacional. Las características de madurez física que evalúa son: piel, presencia de lanugo, superficie plantar, mamas, ojos/oídos y genitales. Los criterios neurológicos están basados en el entendimiento de que el tono pasivo es más fiable que el tono activo para indicar la edad gestacional. Son los siguientes: -- La postura: tono muscular del neonato reflejado en la postura preferida en reposo y la resistencia al estirar los grupos musculares individuales. -- Ventana cuadrada: ángulo resultante de la flexión de la muñeca según la resistencia al estirar los extensores. -- Rebote de brazo: ángulo de rebote después de una breve extensión de la extremidad superior, según el tono del bíceps. -- Ángulo poplíteo: resistencia según el tono pasivo del flexor en la articulación de la rodilla durante la extensión de la pierna. -- Signo de la bufanda: respuesta de los músculos flexores a nivel del hombro, llevando uno de los codos hacia el lado opuesto sobre el cuello. -- Talón a oreja: valoración del tono pasivo de los músculos flexores en la cintura al resistir la extensión de los músculos posteriores de la cadera. •
Test de Dubowitz: se basa en diez criterios físicos y once neurológicos. Requiere más tiempo y experiencia del observador.
Preguntas EIR ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ··
¿?
EIR 11-12, 87; 140 EIR 10-11, 88, 89 EIR 09-10, 87 EIR 08-09, 84; 85 EIR 07-08, 80 EIR 05-06, 84 EIR 04-05, 64 EIR 03-04, 2, 7
347
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
MADUREZ NEUROMUSCULAR
-1
0
1
2
3
4
90O
60O
45O
30O
0O
140-180O
110-140O
90-110O
< 90O
140O
120O
100O
5
Postura Ventana cuadrada (muñeca)
> 90O
Rebote de brazo 180O Ángulo poplíteo
180O
180O
90O
< 90O
Signo de la bufanda Talón a oreja MADUREZ FÍSICA
-1 Pegajosa, quebradiza, transparente
0
1
Gelatinosa, roja, translúcida
Rosa pálido, venas visibles
Ausente Talón-dedo gordo: 40-50 mm: -1 < 40 mm: -2
Escaso
Abundante
< 50 mm: no hay pliegues
Marcas rojas mortecinas
Mamas
Imperceptibles
Apenas perceptibles
Ojo/oreja
Párpados fusionados levemente: -1 fuertemente: -2
Párpados abiertos, pabellón liso, permanece arrugada
Escroto aplanado, liso
Escroto vacío, con vagas rugosidades
Piel Lanugo Superficie plantar
Genitales masculinos
Clítoris Clítoris prominente Genitales femeninos prominente, labios y labios menores aplanados pequeños Tabla 1. Evaluación de Ballard
Fino Sólo pliegues transversos anteriores
3
Clítoris prominente, labios menores de mayor tamaño
2.3.1. Adaptación a la vida extrauterina. Test de Apgar El test de Apgar es el test empleado para la valoración de la adaptación a la vida extrauterina del recién nacido. Se hace inmediatamente después del parto, entre los minutos 1 y 5 de vida. Valora y puntúa cinco parámetros de 0 a 2 puntos (EIR 11-12, 87; EIR 08-09, 84) (Tabla 2): • Frecuencia cardíaca. • Esfuerzo respiratorio. • Tono muscular. • Irritabilidad refleja. • Coloración. Una puntuación entre: • 0 y 3: indica dificultades marcadas para adaptarse a la vida extrauterina. • 4 y 6: dificultades moderadas. • 7 y 10: ausencia de dificultades (EIR 12-13, 140).
Labios menores y mayores igualmente prominentes
4
Áreas pálidas y agrietadas, venas raras
Engrosamiento, agrietado profundo, no venas
Áreas libres
Casi no hay lanugo
Pliegues en los 2/3 anteriores
Los pliegues cubren toda la planta
Areola Areola plana, no hay Areola granulosa, sobreelevada, glándula glándula de 1-2 mm glándula de 3-4 mm Pabellón Pabellón bien Formado y firme, ligeramente incurvado, blando despliegue incurvado, blando, pero con despliegue instantáneo despliegue lento rápido Testículos en la Testículos Testículos en parte alta del descendidos, descenso, conducto, pliegues rugosidades rugosidades escasas muy escasos abundantes
2.3. Cuidados inmediatos al recién nacido
348
2 Descamación superficial y/o eritema, pocas venas
Labios mayores grandes, labios menores pequeños
5 Dura, agrietada y arrugada
Areola completa, glándula de 5-10 mm Cartílago grueso, oreja enhiesta Testículos colgantes, rugosidades profundas
Los labios mayores cubren el clítoris y los labios menores
La realización del test de Apgar a los 10 min, 20 min o incluso más tarde, dependerá de la evolución del neonato y se llevará a cabo cuando en ese momento se prosiga la reanimación del mism. A pesar de que el test de Apgar no guarda correlación de forma general con el pronóstico neurológico a largo plazo del niño, se ha demostrado un peor desarrollo neurológico en los niños que presentan una puntuación menor de 6 a los 20 min.
¡!
Recuerda APGAR (regla mnemotécnica) A = Apariencia (color) P = Pulso (frecuencia cardíaca) G = Gesto o mueca (respuesta a la estimulación) A = Actividad (tono muscular) R = Respiración (calidad de la misma, NO frecuencia respiratoria)
2.3.2. Cuidados al neonato tras el nacimiento Antes del parto, se valorará la edad gestacional, si existen anomalías congénitas detectadas por ecografía y los factores de riesgo asociados a la evolución de la gestación y al parto, para determinar si es necesaria la presencia del pediatra.
TEMA 2. Valoración del recién nacido
0
1
2
Esfuerzo respiratorio
Ausente
Lento, irregular
Bueno, llanto
Respuesta a la introducción de una sonda nasogástrica
Sin respuesta
Mueca
Tos o estornudo
Frecuencia cardíaca
Ausente
Menos de 100
Más de 100
Tono muscular
Débil
Ligera flexión de extremidades
Movimientos activos
Azul, pálido
Cuerpo sonrosado, extremidades cianóticas
Totalmente sonrosado
Color Tabla 2. Test de Apgar
Tras el nacimiento, los recién nacidos por parto vaginal y aparentemente sanos deben entregarse directamente a sus madres, si ellas quieren, poniéndolos sobre su piel, para prevenir la pérdida de calor y fomentar el contacto precoz madre-bebé. Las madres que deseen amamantarles, iniciarán la lactancia lo antes posible. Los cuidados de enfermería son los siguientes: • Secar la piel del RN con paños calientes para retirar sangre, meconio, o líquido amniótico, procurando no eliminar el vernix caseosa. Prestar especial atención a la cabeza, pues supone el 19% de la superficie corporal por donde el RN pierde calor. • Realizar el test de Apgar al minuto. Se puede valorar junto a su madre; si la puntuación es mayor de 7 podrá seguir con ella. Se le deberá seguir observando hasta la repetición a los 5 min de vida. En caso de que fuese menor de 7 se trasladará a la cuna de reanimación para valoración y estabilización. • Clampar el cordón umbilical con pinza de cierre sin apertura (Hollister), aproximadamente a 2,5 cm de la piel. Examinarlo y verificar que tiene una vena y dos arterias, descartando la existencia de arteria umbilical única, asociada a veces con anomalías renales. • Obtención de sangre del cordón ya seccionado, para hacer gasometría, grupo, Rh y test de Coombs directo. • Sólo se deben aspirar las secreciones al RN en caso necesario, introduciendo la sonda sin aspirar, y retirándola aspirando con presión negativa máxima de 10-15 cmH2O y no más de 10-15 s. • Identificar al RN según el protocolo de cada hospital. • Se puede comprobar la correcta adaptación con pulsioximetría, aceptándose como adecuado un 95% de saturación de oxígeno respirando aire ambiente.
2.3.3. Reanimación neonatal Comprende un conjunto de actuaciones encaminadas a establecer y mantener la respiración espontánea y la función cardíaca en aquellos recién nacidos que, tras el nacimiento, no son capaces de mantener por sí solos las funciones respiratoria y circulatoria. Esta situación se asocia, en un alto porcentaje, a los partos de alto riesgo. Suele ser necesaria en un 6 % del total de gestaciones, aumentando este índice hasta un 80% en el caso de prematuros. De todos ellos sólo un 2% precisará intubación, siendo menor el índice de los que necesitarán medicación y/o fluidoterapia. Todo ello hace necesario que en la sala de partos siempre exista una persona con conocimientos en reanimación neonatal inicial y otra localizada para reanimación neonatal avanzada. Lo más importante ante toda reanimación es la anticipación. Esto supone conocer los factores de riesgo (Tabla 3), que aumentan la probabilidad de tener que realizar la reanimación, y tener todo el material preparado en la sala de partos para actuar con rapidez.
RIESGO PRENATALES
RIESGO INTRAPARTO
·· Diabetes materna ·· Hipertensión arterial gestacional o crónica ·· Enfermedades maternas crónicas: cardiovascular, renal, pulmonar, otras ·· Anemia o isoinmunización ·· Muertes neonatales o fetales previas ·· Hemorragia en el 2.º o 3.er trimestre ·· Infección materna ·· Oligoamnios o polihidramnios ·· Rotura prematura de membranas ·· Gestación postérmino o pretérmino ·· Gestación múltiple ·· Discrepancia entre tamaño fetal y EG (CIR) ·· Doppler fetal anormal ·· Tratamiento con fármacos: litio, magnesio, otros ·· Malformación fetal ·· Embarazo no controlado ·· Edad materna < 16 años o > 35 años
·· Cesárea urgente ·· Parto instrumental: ventosa, fórceps, espátulas ·· Presentación anómala ·· Parto precipitado ·· Corioamnionitis materna ·· Rotura prolongada de membranas (> 18 h previas al parto) ·· Parto prolongado (> 24 h o expulsivo > 2 h) ·· Bradicardia fetal o patrones de frecuencia cardíaca fetal anómalos ·· pH de calota < 7,20, si lo hubiere ·· Administración de narcóticos u otros fármacos a la madre en las horas previas al parto ·· Líquido amniótico teñido de meconio ·· Prolapso de cordón ·· Desprendimiento de placenta o placenta previa
Tabla 3. Factores de riesgo: prenatales/intranatales
El material necesario para una reanimación es: • Fuente de oxígeno. • Reanimador manual con máscara. • Fuente de aspiración. • Sondas de aspiración de tamaño neonatal. • Material para intubación de tamaño neonatal. • Material para canalización venosa. • Fármacos de emergencia. La evaluación inicial se basa en responder a tres preguntas básicas: • ¿Gestación a término? • ¿Tiene buen tono? • ¿Respira o llora? Si todas las respuestas son afirmativas, se favorecerá el contacto piel-piel con la madre; si alguna es negativa, se debe comenzar el proceso de estabilización inicial. Las medidas de estabilización inicial y el comienzo de la reanimación son: • Colocar al recién nacido bajo una fuente de calor radiante y evitar el enfriamiento; si la reanimación se prolonga, se debe controlar la temperatura del RN (la hipertermia se asocia a depresión respiratoria y aumento de lesiones cerebrales). • Optimizar la vía aérea colocando al RN en decúbito supino con la cabeza en posición de “olfateo” (ligera extensión). Si precisa, se aspirarán secreciones comenzando por boca/faringe y luego nariz, con una presión inferior a 100 mmHg y un tiempo de succión inferior a 5 s.
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Los fármacos que se administran son: -- Adrenalina: cuando la FC es inferior a 60 lpm a pesar de ventilación y oxigenación adecuadas durante 30 s (por tanto, nunca se administra antes de 90 s iniciadas las maniobras de reanimación). Dosis: 0,1-0,3 ml/kg de una solución 1:10.000 (es decir, se prepara 1 ml de adrenalina con 9 ml de suero fisiológico en jeringa de 10 ml). -- Expansores de volumen: en casos de pérdida sanguínea evidente: desgarro de cordón, DPPNI, signos en el RN de mala perfusión (palidez, pulso débil). Se puede usar suero fisiológico, Ringer Lactato o sangre 0(-). Dosis de 10 ml/kg en 5-10 min. -- Glucosa: se considera uno de los protectores más eficaces para el SNC en situaciones de asfixia. Debe administrarse en reanimaciones prolongadas antes de iniciar el traslado a UCI. Dosis de 4-6 mg/kg/min, que equivale a 60 ml/kg/día de suero glucosado al 10%.
Las medidas anteriores se realizarán en los primeros 30 s. Si el RN continúa en apnea, se procederá a llevar a cabo: • Ventilación con presión positiva: cuando la FC es inferior a 100 lpm o el RN se encuentra en apnea o respiración tipo gasping, se inicia ventilación con presión positiva a un ritmo de 40-60 insuflaciones/min durante 30 s. En RN a término se debe ventilar con aire y siempre con pulsioxímetro para controlar la SatO2 (Tabla 4).
TIPO DE BOLSA
[O2]
Bolsa sin conexión a fuente de O2
21%
Bolsa conectada a fuente de O2 sin reservorio
30-60%
Bolsa conectada a la fuente de O2 con reservorio
100%
Tabla 4. Concentraciones de O2 al ventilar con bolsa
•
Intubación endotraqueal: está indicada en los casos en los que la ventilación con bolsa o mascarilla en T sea ineficaz, tiempo prolongado de ventilación, necesidad de intubar para aspirar secreciones de meconio y en patologías neonatales como hernia diafragmática o RN prematuro (Tabla 5).
EDAD GESTACIONAL (SEMANAS)
PESO ESTIMADO (g)
DIÁMETRO TUBO ENDOTRAQUEAL (mm)
< 28
< 1.000
3,5
28-34
1.000-2.000
3
35-38
2.000-3.000
3,5
> 38
> 3.000
3,5-4
Tabla 5. Tamaños de los tubos endotraqueales
•
•
Traslado del neonato a la unidad de cuidados intensivos o a la sala de observación: -- Debe realizarse en cuna térmica o incubadora para evitar pérdidas de calor. -- Contar con sistema de oxígeno portátil. -- Procurar que la madre lo pueda ver y tocar antes del traslado para disminuir el estrés.
2.3.4. Prevención de la pérdida de calor Los recién nacidos presentan mayor pérdida de calor por factores que se enumeran a continuación.
Compresiones torácicas: indicado en asistolia o frecuencia cardíaca por debajo de 60 lpm tras 30 s de ventilación con presión positiva. Las compresiones deben iniciarse en el tercio inferior del esternón, entre el apéndice xifoides y la línea virtual que une las dos mamas. Pueden usarse dos técnicas: -- Técnica de los dos pulgares: se abraza con ambas manos el tórax y se colocan los dos pulgares sobre el esternón. El reanimador se coloca a los pies del RN. -- Técnica de los dos dedos la compresión se realiza con la punta del dedo índice y medio (o medio y anular) de manera perpendicular al esternón en el punto de compresión descrito. El reanimador se sitúa al lado del RN.
Administración de medicación en reanimación neonatal •
•
La vía endotraqueal se reserva para casos en los que el RN esté intubado o precise administración de surfactante. La vía de elección para administrar medicación y/o fluidos es la vena umbilical. Tras la administración de un fármaco, siempre debe lavarse con 2 ml de suero fisiológico.
350
Figura 2. Algoritmo para reanimación neonatal
TEMA 2. Valoración del recién nacido
•
•
•
•
Alta relación de superficie/volumen: la superficie corporal en relación al peso es mayor que en los niños más mayores. Cuanto más pequeño sea el recién nacido, más alta será esta relación y mayor la superficie expuesta al ambiente externo por la que se pierde calor. El prematuro, además, tiene una forma más plana, lo que también influye en que esta relación sea alta. Menor aislamiento cutáneo: la piel es más fina y el tejido subcutáneo más escaso, lo que es más notorio en los prematuros dado que tienen una piel muy delgada y poco queratinizada, lo que facilita las pérdidas por evaporación. Control vasomotor: el organismo se aísla del frío externo por medio de la vasoconstricción cutánea. Este mecanismo está bien desarrollado en los recién nacidos a los pocos días de vida. En el caso de los prematuros, el control vasomotor no es tan efectivo. Postura corporal: la postura es un mecanismo de defensa frente al frío. La tendencia a acurrucarse disminuye la exposición de superficie corporal al medio ambiente. El RN no puede adoptar esta posición, lo que limita su defensa frente a ambientes fríos. El prematuro de menos de 34 semanas de gestación tiene una posición con todos sus miembros extendidos. Entre las semanas 34-37 adopta una postura con sus extremidades inferiores en flexión.
Es por todo ello que cobra especial importancia la prevención de la pérdida de calor. La temperatura del paritorio debe ser al menos 20 ºC. La temperatura ambiente óptima debe oscilar entre 24 ºC y 27 ºC. Se define como ambiente térmico neutro la temperatura ambiental óptima para que el neonato pueda mantener una temperatura corporal de 36,5 ºC con el menor consumo de oxígeno. La temperatura de la incubadora de los neonatos que la precisen oscilará entre 28 ºC y 34 ºC, según peso y edad gestacional.
2.3.5. Profilaxis de la enfermedad hemorrágica En todos los recién nacidos se debe llevar a cabo profilaxis de la enfermedad hemorrágica con dosis únicas de 1 mg de vitamina K por vía intramuscular. La vitamina K, conocida también como antihemorrágica o fitomenadiona, es una vitamina liposoluble que interviene en la formación de numerosos factores que participan en la coagulación sanguínea, evitando hemorragias.
2.3.6. Profilaxis de la conjuntivitis neonatal A todos los neonatos, incluso a los nacidos por cesárea, se les debe realizar profilaxis de la conjuntivitis con pomada ocular de eritromicina al 0,5%, o en su defecto pomada de hidrocloruro de oxitetraciclina al 1%. Los gérmenes más comunes que pueden causar daño ocular grave son la Neisseria gonorrhoae y la Chlamydia trachomatis, bacterias que pueden trasmitirse al neonato durante el parto, produciéndole una conjuntivitis que revista gravedad. Se caracteriza por la presencia de una secreción purulenta en ambos ojos, con inflamación de la conjuntiva y párpados edematosos. Las complicaciones más graves son la úlcera corneal, la perforación y la ceguera.
2.4. Exploración física del recién nacido
Los mecanismos por los cuales el neonato pierde calor son: • Evaporación: pérdida de calor por el gasto energético del paso del agua líquida a vapor de agua. • Conducción: pérdida de calor a través de dos cuerpos en contacto con diferente temperatura (ropa, colchón, sábanas…). • Convección: pérdida de calor hacia el aire más frío que lo rodea o que respira. • Irradiación: pérdida de calor por cercanía a objetos más fríos.
Con la exploración física del recién nacido se pretende valorar la normalidad y detectar las posibles alteraciones que habrá que diagnosticar y tratar de manera adecuada.
Se llama termogénesis no termorreguladora a la producción de calor a través del metabolismo basal, la actividad y la llamada acción térmica de los alimentos.
En la piel se pueden observar algunas alteraciones o variaciones consideradas fisiológicas. Son las siguientes: • Acrocianosis: cianosis de manos y pies. Es frecuente en las primeras 24 h de vida. • Cutis marmorata: imagen reticular producida por inestabilidad vascular. • Fenómeno de arlequín: la zona apoyada del cuerpo está más enrojecida, y la otra, más pálida. Existe una línea de demarcación neta entre los dos colores, que cambiará de lado si se invierte la posición del neonato. Se debe a inestabilidad vasomotora. • Ictericia: coloración amarillenta de piel y mucosas. Si es precoz (aparición en las primeras 24 h), no es fisiológica. La fisiológica se inicia después de las primeras 24 h, durando unas 2 semanas. • Vernix caseosa: sustancia grasa blanquecina que recubre prácticamente toda la piel del RN y que se absorbe en 24 h. Tiene función bactericida. • Lanugo: vello fino que recubre hombros, espalda, frente y mejillas. Desaparece en unas pocas semanas. • Milium: son pequeñas papilas blanquecinas de origen sebáceo que se observan en nariz, mentón y frente. Surgen por retención de
Cuando las pérdidas de calor superan la forma de producción de calor mediante la termogénesis no termorreguladora, el organismo responde con mecanismos que disminuyen las pérdidas (postura y vasoconstricción) y con una forma de producción de calor que es una respuesta específica a los ambientes fríos. A esta forma se le llama termogénesis termorreguladora. El RN tiene una forma especial y muy eficiente de termogénesis termorreguladora que es realizada por el metabolismo de la llamada grasa parda, tejido graso especial muy vascularizado y con rica inervación simpática que tiene una alta capacidad para producir calor a través de reacciones químicas exotérmicas. La grasa parda se encuentra distribuida principalmente en la región interescapular, alrededor de los vasos y músculos del cuello, en la axila, en el mediastino, entre el esófago y la tráquea, y alrededor de los riñones.
2.4.1. Exploración de la piel y tejido subcutáneo
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•
•
•
queratina y material sebáceo en los folículos pilosos. Desaparecen con el tiempo. Eritema tóxico o urticaria neonatal: pápulas puntiformes blancas sobre una base eritematosa. Aparece entre las 24-48 h y desaparece posteriormente. Se puede diferenciar del pioderma estafilocócico (que es patológico) pasando una gasa limpia por encima de las lesiones, de manera que si se trata de un eritema tóxico no se manchará, y en el caso del pioderma estafilocócico quedarán restos de exudado amarillento. Mancha mongólica o de Baltz: mancha de coloración azul pizarra que se localiza sobre el sacro y las nalgas. Desaparece en los primeros años. A pesar de su nombre, no tiene ninguna relación con el síndrome de Down. Puede aparecer en otras localizaciones además de la zona sacra. Hemangioma macular: mácula eritematosa, de color rosado, con bordes difusos, que aumenta en intensidad, tanto con el llanto como con el aumento de temperatura. Se localiza en párpados, frente y nuca.
Desaparecen a lo largo del primer año de Figura 3. Suturas y fontanelas en la exploración del cráneo de un RN vida, excepto los de la nuca, que pueden persistir. Se denomina mancha en vino de oporto al hemangioma que aparece en la cara y debe su nombre muy importante valorar la tensión de la fontanela, que estará disal tono violáceo que adquiere. El hemangioma cavernoso es el más minuida en cuadros de deshidratación o aumentada en procesos profundo de todos, los vasos están agrupados bajo la piel y provode hipertensión intracraneal. can elevación. -- Fontanela posterior o lambdoidea: es triangular y se cierra entre los 2 y 4 meses. • Petequias y equimosis: aparecen en zonas de presión. No desapare-- Fontanelas de Casseiro: son dos: cen al comprimirse con los dedos. ›› Anterolateral o ptérica: une temporal, esfenoides, parietal y frontal. • Mamilas supernumerarias: carecen de tejido glandular, por lo que no son funcionantes. ›› Posterolateral o astúrica: une parietal, occipital y temporal. • Intumescencia mamaria: es fisiológica en ambos sexos, pudiendo presentar secreción (leche de brujas). No hay que manipularlas, dado • Alteraciones: pueden ser fisiológicas, patológicas o traumáticas. el riesgo de provocar una mastitis. Se consideran alteraciones fisiológicas: -- Asimetría craneoencefálica. 2.4.2. Exploración del cráneo -- Acabalgamiento de suturas (se normaliza a la semana) (Figura 4). El perímetro craneal en el RN a término oscila entre 33-35 cm (EIR 07-08, 80). La exploración debe considerar los siguientes elementos: • Suturas (líneas de unión entre los diferentes huesos craneales): son blandas y constan de tejido conjuntivo. Se palpan como grietas. Se conocen las siguientes: -- Sutura frontal: separa ambos huesos frontales. -- Sutura coronal: entre los parietales y el frontal. -- Sutura sagital: separa ambos parietales. -- Sutura lambdoidea: separa los parietales del occipital. -- Sutura escamosa o temporal: separa temporal de parietal y está recubierta de grasa. •
Fontanelas (puntos de conjunción de las distintas suturas): son zonas blandas y relativamente grandes. Corresponden a la unión de varias suturas (Figura 3). Son varias: -- Fontanela anterior, mayor o bregmática: tiene forma romboidal y es pulsátil. Se cierra habitualmente entre los 12-18 meses. Es
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Se consideran alteraciones patológicas: -- Hidrocefalia: aumento del líquido en los ventrículos cerebrales, que provoca la dilatación de los mismos. -- Microcefalia y macrocefalia: tamaño del perímetro craneal pequeño o grande, más de dos desviaciones estándar por debajo o por encima de la media. -- Craneosinostosis: cierre precoz de suturas. Las alteraciones traumáticas más frecuentes debidas al parto son (Figura 5): -- Caput succedaneum (tumor de parto): masa de contenido serohemático, sin límites precisos. Desaparece a los pocos días. -- Cefalohematoma: colección de sangre localizada entre el hueso y el periostio, que no sobresale de los límites del hueso, pudiendo aumentar de tamaño en los primeros días. Se reabsorbe a los pocos días/semanas de su aparición. Más frecuentes en los neonatos nacidos tras parto instrumental.
TEMA 2. Valoración del recién nacido
LIMITADO POR LAS SUTURAS LOCALIZACIÓN INICIO RESOLUCIÓN CALCIFICACIONES
CAPUT SUCCEDANEUM
CEFALOHEMATOMA
Edema de partes blandas
Hemorragia subperióstica
No
Sí
Presentación cefálica
Parietales
Presente en el momento de nacer
Presente al cabo de unas horas
En menos de 48 h
En días/semanas
Ausencia de calcificaciones residuales
Posible calcificación residual
Tabla 6. Diagnóstico diferencial entre caput succedaneum y cefalohematoma
2.4.3. Exploración facial Se explorarán: los ojos, las orejas, la nariz y la boca (Tabla 7).
Figura 4. Acabalgamiento de suturas
¡!
Recuerda Exploración facial: ·· Explorar simetría facial. ·· Petequias conjuntivales son normales, sobre todo en partos vaginales. ·· Las pupilas deben ser reactivas. ·· Es normal cierto grado de estrabismo (denominado fisiológico). ·· Dentición precoz. ·· Perlas de Ebstein (paladar). ·· Nódulos de Bonh (encías)
2.4.4. Exploración cardiorrespiratoria En el feto, la circulación sanguínea es diferente a la posnatal.
Circulación fetal
Figura 5. Patología craneal del parto
Las principales diferencias entre ambas alteraciones traumáticas vienen recogidas en la Tabla 6.
Ojos
NORMAL
ANOMALÍAS
Orejas
·· Ptosis palpebral transitoria ·· ·· Hemorragias conjuntivales (se producen durante el parto) ·· ·· Pupilas reactivas ·· Cierto grado de estrabismo fisiológico ·· Párpados edematosos ·· Secreción purulenta (EIR 08-09, 85) ·· Ausencia de reflejo pupilar ·· Esclerótica amarilla ·· Incapacidad para seguir un objeto o una luz hasta la línea media ·· Ptosis palpebral permanente ·· Opacidad corneal
La placenta hace las funciones de pulmón. La vena umbilical lleva sangre oxigenada; una buena parte de esta sangre va al hígado, donde a través del conducto venoso de Arancio, llega a la vena cava inferior. El conducto
Pabellón auricular en línea recta con el ojo Respuesta auditiva: reflejo cocleopalpebral (cierre de los párpados provocado por un ruido brusco cercano)
·· Secreción ·· Inserción baja ·· Ausencia de respuesta auditiva
Nariz ·· ·· ·· ··
Estornudos Mucosidad blanca y acuosa Que haya permeabilidad nasal
·· Coanas no permeables ·· Secreción espesa o sanguinolenta ·· Aleteo nasal
Boca ·· Paladar arqueado, úvula en línea media y frenillos ·· Puede haber dentición precoz ·· Pueden aparecer perlas de Ebstein, que son papilas blancas que rodean la línea media del paladar duro ·· Salivación mínima ·· ·· ·· ·· ··
Fisura palatina Labio leporino (Figura 6) Salivación constante Candidiasis Parálisis facial (suele deberse a compresión del nervio en el parto, ya sea por el efecto del fórceps o por el efecto de la propia pelvis materna. En la clínica se detectará que con el llanto la comisura bucal se desvía hacia el lado sano. Suele ser transitoria)
Tabla 7. Exploración facial
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• •
El centro respiratorio se estimula al aumentar los niveles de dióxido de carbono. El estímulo térmico de enfriamiento al nacer provoca estímulos al centro respiratorio.
Los cambios que se producen son: • Aumento de las resistencias vasculares sistémicas y disminución de las resistencias vasculares pulmonares (EIR 09-10, 87). • Aumento del flujo sanguíneo pulmonar. • Cierre del foramen oval. • Cierre del ductus arterioso. • Cierre del conducto venoso de Arancio. Su residuo fibroso se llama ligamento venoso del hígado. • Cierre de los vasos umbilicales. La vena umbilical se trombosa y se convierte en el ligamento redondo del hígado.
Figura 6. Labio leporino unilateral (hendidura de separación en el labio superior) y fisura palatina (comunicación entre boca y nariz)
venoso de Arancio es un vaso que comunica la vena umbilical con la vena cava inferior tras sobrepasar el hígado. La vena cava inferior desemboca en la aurícula derecha. Desde allí, la mayor parte de la sangre pasa a la aurícula izquierda a través del foramen oval (comunicación entre las aurículas) y después al ventrículo izquierdo, desde donde es bombeada a las arterias coronarias, cerebro y extremidades superiores. Otra parte pasa al ventrículo derecho. De la sangre que eyecta el ventrículo derecho a la arteria pulmonar sólo el 8% alcanza el circuito pulmonar, debido a las altas resistencias vasculares pulmonares. El volumen de sangre restante pasa a la arteria aorta descendente a través del ductus arterioso (comunicación entre arteria aorta y arteria pulmonar) y es distribuida a extremidades inferiores y a las vísceras del abdomen y a la pelvis (Tabla 8).
CONDUCTO VENOSO DE ARANCIO
·· Vena umbilical con vena cava inferior tras paso por hígado ·· Se cierra a los 2 meses ·· Da lugar al ligamento venoso del hígado
DUCTUS ARTERIOSO
·· Arteria aorta con arteria pulmonar ·· Se debe cerrar a las 10-15 h de vida
VENA UMBILICAL
·· Se oblitera tras nacimiento ·· Da lugar al ligamento redondo del hígado
FORAMEN OVAL O AGUJERO DE BOTAL
·· Comunicación entre aurículas ·· Se debe cerrar antes del 3.er mes
Tabla 8. Estructuras cardíacas del RN
Circulación posnatal Durante la etapa intrauterina el feto realiza algunos movimientos respiratorios, pero los pulmones no comienzan a efectuar la función respiratoria completa hasta que se produce el nacimiento (Figura 7). La respiración posnatal se produce debido a la interacción de diversos factores: • El tórax fetal se comprime durante el paso por el canal del parto y elimina el líquido pulmonar. • Al nacer, el tórax se descomprime y permite la entrada de aire en los pulmones.
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Figura 7. Circulación fetal y extrauterina
Todo este proceso se produce si los pulmones del neonato tienen suficiente cantidad de surfactante, lo que indica la madurez pulmonar; esta sustancia, fabricada por las células alveolares, impide que los alvÉolos se colapsen al final de la expiración. Un déficit de surfactante provoca síndrome de distrés respiratorio (enfermedad de la membrana hialina) y es frecuente en los neonatos prematuros.
Frecuencia cardíaca normal Es de 120-160 lpm, con ritmo regular. Son frecuentes los soplos sistólicos transitorios. Hay que comprobar siempre que los pulsos femorales y humerales tengan la misma amplitud para descartar la presencia de una coartación aórtica.
Presión arterial Los valores normales dependen de la edad gestacional, del sexo y de la edad cronológica, estimándose unas curvas de normalidad (+/- 2 DS) para estos valores en función de los tres parámetros anteriores. La Tabla 9 muestra los valores de normalidad de neonatos y lactantes.
TEMA 2. Valoración del recién nacido
EDAD
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA (mmHg)
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA (mmHg)
1 día
67-68 +/- 7
37-38 +/- 7
4 días
75-76 +/- 8
44-45 +/- 9
1 mes
84-82 +/- 10
46 +/- 10
3 meses
92-89 +/- 11
55-54 +/- 10
6 meses
96-92 +/- 10
58-56 +/- 10
Tabla 9. Valores de normalidad de presion arterial en el RN a término (varones/mujeres)
Oscila entre 40-60 rpm (EIR 10-11, 89). El RN tiene un tipo de respiración periódica o patrón de respiración irregular, en el que alternan periodos de respiración regular con apneas cortas que no producen hipoxemia ni bradicardia. Hay que descartar la presencia de apneas patológicas, que se definen como la ausencia de flujo aéreo durante al menos 20 s o de menos si producen bradicardia y/o cianosis. Se clasifican en: • Según su mecanismo de producción: apneas obstructivas, que se deben al colapso de la faringe durante la inspiración; apneas centrales, por alteración del centro respiratorio; y apneas mixtas, en las que suele aparecer la apnea obstructiva, primero, siguiéndose de la central después. • Según su etiología: apneas primarias o idiopáticas, no causadas por patología sino por inmadurez de los mecanismos centrales de control de la respiración (son las más frecuentes, sobre todo en prematuros), y apneas secundarias, que se presentan relacionadas con otra patología. La saturación de la hemoglobina es el parámetro que mejor traduce una adecuada oxigenación. Los pulsioxímetros recogen el dato de manera no invasiva y continua. Los niveles óptimos de saturación se expresan en la Tabla 10.
SATURACIÓN ÓPTIMA (%)
Prematuro < 1.200 g o < 32 semanas de gestación
88-92 (EIR 05-06, 84)
Prematuro > 1.200 g o > 32 semanas de gestación
88-94
Neonato sano a término
92-96
Niños con patología pulmonar crónica
92-95
Lactantes y niños sanos
> 95
0
1
2
Disociación toracoabdominal
Normal
Tórax fijo, se mueve el abdomen
Respiración en balanceo
Tiraje
Ausente
Intercostal
Intercostal, supraesternal e infraesternal
Retracción xifoidea
Ausente
Discreta
Intensa
Aleteo nasal
Ausente
Discreto
Intenso
Quejido respiratorio
Ausente
Se oye con fonendo
Se oye a distancia
Tabla 11. Test de Silverman
¡!
Frecuencia respiratoria normal
PACIENTE
VALORACIÓN
Recuerda Regla mnemotécnica Test de Silverman: DIRÉ QUE ATLETI: DI = Disociación toracoabdominal. RE = Retracción xifoldea. QUE = Quejido. ATLE = Aleteo nasal TI = Tiraje.
2.4.5. Exploración del tórax Pueden aparecer las siguientes anomalías anatómicas: • Pectus excavatum: deformidad de la caja torácica por hundimiento del esternón. Se puede detectar al nacer, pero al ser progresivo, se hace más evidente con la edad. Suele ser una malformación familiar y se da con mayor frecuencia en varones. Se asocia a complicaciones respiratorias: cierta predisposición a sufrir procesos congestivos e infecciones broncopulmonares, disminución de talla y peso y menor gasto cardíaco. Se puede corregir mediante condroesternoplastia. • Pectus carinatum: deformidad de la caja torácica en la que el pecho protruye en forma de quilla de barco. Menos frecuente y con repercusiones no funcionales sino estéticas. Se puede corregir también quirúrgicamente (condroesternoplastia). • Fractura de clavícula: es la fractura obstétrica más frecuente (Figura 8). Generalmente es unilateral y muestra crepitación local cuando se palpa. Un signo de sospecha es la asimetría en la respuesta del reflejo de Moro (EIR 04-05, 64). El diagnóstico es radiológico. No requiere mayor tratamiento que la acción de inmovilizar la extremidad con la propia camiseta del bebé. Tiene un pronóstico excelente, dejando como única secuela una protuberancia debida a la formación del callo de fractura, que puede tardar semanas en desaparecer.
Tabla 10. Esquema de saturación óptima
El test de Silverman se utiliza para valorar la dificultad respiratoria (EIR 03-04, 2). Este test analiza cinco parámetros (movimientos toracoabdominales, tiraje costal, retracción xifoidea, aleteo nasal y quejido espiratorio), puntuando cada uno de 0 a 2 puntos; es decir, tiene una puntuación global de 0 a 10 (Tabla 11). • 1-2 puntos: situación normal o leve dificultad respiratoria. • 3-5 puntos: dificultad respiratoria moderada. • Mayor de 5 puntos: dificultad respiratoria grave.
Figura 8. Fractura de clavícula
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2.4.6. Exploración abdominal
2.4.7. Exploración de genitales
En condiciones normales está ligeramente excavado y muestra una consistencia blanda a la palpación.
En el niño
Suele existir un reborde hepático palpable y una discreta esplenomegalia en el segundo o tercer día de vida, por el mayor grado de hemólisis que se da durante esos días. El hígado es la víscera que con mayor frecuencia se puede lesionar en el parto. El cordón umbilical presenta, en condiciones normales, dos arterias y una vena dentro de la gelatina de Wharton (Figura 9). La caída del cordón se produce entre los días cuatro y diez (variable en función del antiséptico utilizado).
El escroto es pendular, rugoso y pigmentado. Son habituales los siguientes hallazgos considerándose variables de la normalidad: • Hidrocele: colección de líquido, que muestra a la exploración una transiluminación positiva. Suele desaparecer espontáneamente. • Hernia inguinal: tumefacción intermitente que suele aparecer cuando el niño llora o hace esfuerzos. • Fimosis: el prepucio no puede ser retraído por detrás del glande. Está presente en todos los neonatos cumpliendo una función protectora. • Testes en ascensor: testículos dentro de la bolsa escrotal la mayor parte del tiempo que ante determinados estímulos pueden ascender a la zona inguinal. Se consideran anómalos los hallazgos de: • Torsión testicular: origina asimetría y se acompaña de una mancha equimótica. Constituye una urgencia quirúrgica. Es poco frecuente en el RN. • Criptorquidia: se puede definir como la ausencia de testículos en la bolsa escrotal. Puede presentarse de forma unilateral o bilateral. Más frecuente en pretérminos. La mayoría de casos se resuelven espontáneamente, mientras que si no es así, hacia el mes de vida se inician estudios de imagen y hormonales para localizar los testículos, evaluar su funcionalidad y decidir qué tipo de tratamiento es el más adecuado. • Malformaciones en la posición del meato urinario: se debe valorar la presencia de epispadias (Figura 10) o hipospadias (Figura 11) (desembocadura anómala de la uretra en la parte superior o inferior del pene respectivamente).
Figura 9. Esquema del cordón umbilical
Entre las posibles alteraciones pueden aparacer: • Granuloma umbilical: tumoración vascular y granular, rosada y húmeda, que aparece al caerse el cordón umbilical. Se debe cauterizar con nitrato de plata. • Onfalitis: infección del cordón, generalmente secundaria al estafilococo. • Persistencia del uraco: se sospechará cuando por el ombligo salga un líquido transparente, amarillo claro, similar a la orina. • Hernia umbilical. • Onfalocele congénito: herniación del paquete abdominal, recubierto de peritoneo, por la raíz del cordón umbilical. • Gastrosquisis: herniación del paquete abdominal, pero sin revestimiento peritoneal. Finalmente, se deberá comprobar la permeabilidad anal (sospechar imperforación anal ante un retraso de la evacuación del meconio).
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Figura 10. Epispadias
Figura 11. Hipospadias
TEMA 2. Valoración del recién nacido
En la niña
--
Son hallazgos habituales la secreción blanquecina mucosa, pequeñas pérdidas hemáticas (debidas a reajustes hormonales) o una pseudomenstruación, que carece de significado patológico.
--
Se considera patológico: • El himen imperforado: puede dar lugar, en la edad de la menarquia, a un hidrometrocolpos: acúmulo de secreciones menstruales a nivel de cuello y cuerpo uterino. Su tratamiento es la apertura mediante sección del himen. • La sinequia (o adherencia) de labios menores, que implica que las secreciones vaginales no pueden evacuarse al exterior. El tratamiento consiste en el desbridamiento de la sinequia, para impedir el remanso de secreciones y su posible infección.
¡!
Recuerda Regla mnemotécnica de luxación congénita de cadera: ·· ORTOLA-IN. ·· BARL-OUT
Su aplicación sistemática ha disminuido mucho la incidencia de la peor complicación, la luxación congénita persistente de cadera. Tras el periodo neonatal, éstas maniobras no están indicadas por su baja sesibilidad.
2.4.8. Exploración de extremidades Las patologías que se pueden encontrar son las siguientes: • Parálisis braquial: debida a lesión obstétrica de las raíces cervicales. Se produce preferentemente en partos de nalgas o con distocia de hombros. Tienen tratamiento ortopédico, resolviéndose la mayoría en pocas semanas. Hay dos variantes clínicas en función de las raíces afectadas: -- Alta o de Duchenne-Erb: lesión de C5-C6 y ocasionalmente de C7. El brazo está caído a lo largo del cuerpo y permanece inmóvil. -- Baja o de Dejerine-Klumpke: lesión de C8-T1. Sólo se afecta la mano. •
Barlow: aducción y rotación interna. Indica la presencia de una cadera luxable. Se hace seguimiento ecográfico. Ortolani: abducción y rotación externa. Indica la presencia de una cadera ya luxada, pero reductible. Tiene tratamiento ortopédico. No es útil el doble pañal. El arnés de Pavlik se utiliza en bebés de hasta 6 meses de edad para sostener la cadera en su lugar, al mismo tiempo que permite un pequeño movimiento a las piernas. Suele usarse permanentemente durante seis semanas como mínimo; luego se continúa empleando durante seis meses, pero de forma parcial (12 h/día).
Luxación congénita de cadera (LCC): más frecuente en el lado izquierdo. Se refiere a la cadera luxada o luxable (cabeza femoral fuera del acetábulo en mayor o menor grado). De entre los factores de riesgo destacan: sexo femenino, antecedentes familiares, primiparidad, parto de nalgas y alteraciones neuromusculares. Se asocia a la presencia de otras deformidades, como metatarso adducto y tortícolis congénita. El diagnóstico precoz, en el primer mes de vida es básico y va asociado a mejor pronóstico. Las principales maniobras exploratorias son dos (Figura 12):
ORTOLANI (ABDUCCIÓN)
Figura 13. Luxación congénita de caderas
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Pies zambos: es la deformidad congénita del pie más frecuente (Figura 14). Combina un pie equino (flexión plantar del tobillo), varo (inclinación medial de la planta del pie) y aducto (incurvación medial de los metatarsianos con respecto al retropie). Según como sea de flexible el pie zambo, el tratamiento será ortopédico o quirúrgico. Éste debe empezarse el primer día de vida.
Cadera luxada: tratamiento ortopédico BARLOW (ADUCCIÓN)
Cadera luxable: seguimiento ecográfico Figura 12. Maniobras de Barlow y Ortolani
Figura 14. Pies zambos
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Sindactilia o polidactilia: unión o fusión de los dedos de las manos o pies. Su tratamiento dependerá del grado de fusión y del número de dedos implicados. Pie valgo o pie varo: desviación hacia afuera o hacia dentro, respectivamente, del talón (Figura 15).
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Figura 15. Pie valgo/varo
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Pie plano o pie cavo: disminución o aumento, respectivamente, del arco longitudinal del pie (Figura 16).
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Reflejo de Moro: como respuesta a la extensión súbita de la cabeza se produce una extensión de los brazos, que se separan del cuerpo para después flexionarse sobre el tórax. Desaparece entre los 4-6 meses (EIR 03-04, 7). Una respuesta asimétrica en esta maniobra debe hacer sospechar principalmente una fractura de clavícula del lado afectado o una parálisis braquial obstétrica. Reflejos de prensión plantar y palmar: al aplicar una presión en palmas y plantas, el niño flexiona los dedos. Cesan entre 2-6 meses y 10-12 meses, respectivamente. Reflejo de succión: al introducir el dedo meñique en la boca del niño, éste responde con movimientos de succión. Su alteración suele indicar trastornos neurológicos o inmadurez en el prematuro. Desaparece entre los 2-4 meses. Reflejo perioral, de búsqueda o de los cuatro puntos cardinales: al estimular las comisuras bucales, el niño desvía la boca hacia el punto donde se aplicó el mencionado estímulo. Deja de existir entre los 4-6 meses. Reflejo de marcha automática: al apoyar ambos pies sobre el plano, se inician movimientos similares a la marcha. Desaparece entre los 2-3 meses. Reflejo de incurvación del tronco o de Galant: arqueo del tronco ante estímulos cutáneos en zona costolumbar. Cesa a los 6 meses, aunque en la mitad de los niños puede persistir hasta los 2 años. Reflejo de extensión cruzada: sujetando una pierna en extensión por la rodilla, se estimula el dorso del pie, apareciendo en la otra pierna una secuencia de flexión, extensión, aducción y rotación del pie. Reflejo cervical tónico o de esgrima: extensión de los miembros hacia los que se orienta la cabeza y flexión de los opuestos. Desaparece entre los 6-7 meses.
2.5.2. Reflejos secundarios
Figura 16. Pie plano/cavo
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Pie talo: desviación dorsal a la altura del tobillo.
2.5. Exploración neurológica El RN tiene un primer periodo de reactividad en la primera hora de vida. Entre las 2 y las 6 h presenta el segundo periodo de reactividad.
2.5.1. Reflejos arcaicos o primarios Están presentes desde el nacimiento, y engloban la conducta reactiva neonatal puramente refleja, facilitando la aparición posterior de los patrones normales de movimientos. En general, desaparecen antes de los 6 meses. Su ausencia o persistencia a partir de un determinado momento indican disfunción del SNC. Los más importantes son:
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Los reflejos secundarios aparecen en los primeros meses de vida y, entre ellos, destacan: • Reflejo de paracaídas: sujetando al niño en posición ventral, bajándolo repentinamente, extiende los brazos y abre las manos para protegerse de la caída. Aparece entre los 6-9 meses y no desaparece nunca. • Reflejo de Landau: en suspensión dorsal flexiona los miembros y la cabeza. En suspensión ventral hay extensión de cabeza y miembros. Aparece alrededor de los 3 meses y perdura hasta los 6-12 meses. • El reflejo de Babinski (reflejo cutáneo plantar extensor): en el neonato puede ser fisiológico.
2.6. Exploración sensorial Las características de los sentidos en el RN son: • Vista: el ojo está completamente definido en el plano morfológico, pero no en el funcional, donde cabe destacar la inmadurez de la mácula. Hace un parpadeo defensivo y tiene capacidad para seguir un objeto brillante. Le atraen los colores primarios, los contrastes en blanco y negro y los móviles de colores en movimiento. Su distancia óptima de enfoque es de unos 20 cm. El reflejo ocular, ojo de muñeca, aparece en los primeros días, desapareciendo cuando establecen la fijación visual. Consiste en que, al girar la cabeza del niño, los ojos se movilizan hacia el lado contrario.
TEMA 2. Valoración del recién nacido
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Oído: presenta una discreta sordera fisiológica que se debe a la presencia de líquido amniótico en el conducto auditivo y a la deficiente actividad cortical a causa de una mielinización inmadura. El lactante tiene una agudeza auditiva muy similar a la del adulto. Los sonidos de baja frecuencia (como el latido del corazón) le tranquilizan. Le gusta escuchar frases emitidas con una variación exagerada del tono. Gusto: son capaces de distinguir entre gustos dulces o salados y amargos, rechazando estos últimos. Los receptores del gusto se encuentran sobre todo en la punta de la lengua. Olfato: reconoce el olor de su madre y el de la leche materna. Ante olores fuertes, como el alcohol, aparta la cabeza. Tacto: muy desarrollado, nota las sensaciones de presión, dolor y temperatura. Sus zonas más sensibles son la cara (sobre todo la boca), las manos y las plantas de los pies. Las caricias y el masaje le resultan tranquilizantes y disminuyen su tensión.
2.7. Eliminación en el recién nacido 2.7.1. Deposiciones En las primeras 48 h debe expulsar el llamado meconio (secreción intestinal, células necróticas y sangre). Es negro y de aspecto pegajoso. Ante su falta de eliminación, se debe pensar sobre todo en: ano imperforado (lo primero a descartar), fibrosis quística o enfermedad de Hirschprung. Hacia el tercer día de vida, el RN evacua las llamadas deposiciones de tránsito, de color marrón verdoso o amarillento. A partir del cuarto día de vida aparecen ya las deposiciones definitivas, cuyas características varían dependiendo del tipo de lactancia. Si la lactancia es materna, son amarillentas doradas y pastosas, y más frecuentes (entre 4-8 al día o incluso una después de cada toma); se conoce como diarrea prandial, proceso fisiológico que no requiere tratamiento. Si es artificial, son amarillas claras y de consistencia más firme. El estreñimiento es mucho más frecuente en estos niños.
2.7.2. Orina La primera micción se lleva a cabo en las primeras 24 h de vida. El número aproximado de micciones es de 15 a 20 por día. La vejiga se vacía espontáneamente cuando el contenido es de 15 ml. Al nacer su capacidad es de 40-50 ml, ampliándose a 200 ml al final de la primera semana de vida. La cantidad mínima en el RN debe ser de 1 ml/kg/h, y de color amarillo claro. La hematuria es patológica y se debe investigar la causa, diferenciándose del infarto úrico en el que la orina es anaranjada, y que no constituye ningún proceso patológico.
2.7.3. Vómitos Se debe observar siempre las características y la cantidad de los vómitos, que pueden ser: • Regurgitaciones: por insuficiente tono esofágico. Son de pequeña cantidad y se expulsa tras finalizar la alimentación. Se considera un hecho fisiológico. • Vómito hemático: frecuente en las primeras 24 h de vida, debido a la deglución de sangre materna. Posteriormente hay que barajar la posibilidad de hemorragia en el neonato. También se debe contar con que su procedencia sea de la sangre ingerida del pezón de la madre en caso de grietas.
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Vómito bilioso: de color verdoso, siempre es un signo de alarma (EIR 10-11, 88). Asociado a problemas obstructivos anatómicos o funcionales del aparato digestivo. Exceso de salivación: es el primer signo de alarma de la atresia de esófago.
2.8. Cribados neonatales 2.8.1. Cribado metabólico neonatal Mediante el cribado metabólico neonatal se identifican neonatos aparentemente sanos que, sin embargo, padecen enfermedades por las que sufrirían consecuencias irreversibles, especialmente las que afectan al SNC; y todo ello mediante una prueba rápida y sencilla. Los objetivos fundamentales son: cubrir el 100% de los recién nacidos vivos e instaurar el tratamiento en los casos detectados antes del primer mes de vida. El cribado metabólico neonatal puede diferenciarse en dos tipos: • No selectivo: se aplica a todos los recién nacidos, para detectar precozmente algunas patologías metabólicas congénitas, en las que la instauración temprana del tratamiento conlleva muy buen pronóstico y evolución, como es el caso de la fenilcetonuria y el hipotiroidismo. En algunas comunidades autónomas también se lleva a cabo para la hiperplasia adrenal congénita y la fibrosis quística. • Selectivo: no se realiza a todos los recién nacidos. Sirve para el diagnóstico de enfermedades hereditarias. Para la realización del cribado metabólico es necesaria la extracción de sangre, que se obtiene siguiendo el siguiente procedimiento: • Lavarse las manos. • Preparar el material. • Verificar la correcta identificación del niño. • Informar a los padres del procedimiento. • Ponerse los guantes. • Realizar un ligero masaje en el talón donde se va a realizar la punción. • Limpiar el talón con una gasa estéril impregnada con solución antiséptica y dejar secar antes de proceder a la punción. • Puncionar con una microlanceta perpendicularmente en la zona lateral interna o externa del talón, evitando la zona central de la región plantar (por riesgos de lesiones nerviosas o tendinosas) y la curvatura posterior del talón (zona donde la distancia desde la piel al hueso es muy pequeña en los recién nacidos, por lo que aumenta el riesgo de osteomielitis del calcáneo). Limitar también la profundidad de la punción. Con el objetivo de aliviar el dolor durante la punción, se recomiendan algunas de las siguientes acciones: -- Tomar la muestra durante el amamantamiento. -- Administrar una solución de sacarosa por vía oral antes de la punción. -- Realizar estimulación sensorial mediante caricias, masajes o contacto piel a piel. • •
Presionar de forma intermitente el talón para favorecer la formación de la gota de sangre. Impregnar completamente cada círculo impreso en el papel cromatográfico por ambas caras, aplicando dicho papel sobre el talón de recién nacido por una sola cara (el reverso) hasta que la sangre aparezca por la otra.
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Dejar secar al aire el papel cromatográfico en posición horizontal, alejado de cualquier fuente de calor o humedad. Limpiar y comprimir la zona de punción. Colocar un apósito o gasa anudada al talón. Comprobar que tanto el papel cromatográfico como la ficha de identificación están cumplimentados correctamente. Introducir la ficha y el papel con la muestra ya seca en el sobre correspondiente para su envío, según protocolo del centro.
el primer año de vida, aprovechando el periodo de mayor plasticidad cerebral. El cribado auditivo neonatal se debe realizar a todos los neonatos antes del alta hospitalaria. Se deben estudiar ambos oídos mediante la técnica PEATC-a (potenciales auditivos evocados del tronco cerebral), o bien con las técnicas OEA (otoemisiones acústicas evocadas) y PEATC-a combinadas. La OEA es una prueba que recoge la respuesta de las células ciliadas externas a la estimulación sonora mediante un clic emitido por un micrófono colocado en el conducto auditivo externo. Tiene el inconveniente de que sólo explora la vía auditiva hasta la cóclea, por lo que debe combinarse con PEATC-a. La PEATC-a recoge la respuesta eléctrica generada a lo largo de la vía auditiva hasta el tronco del encéfalo, tras un estímulo sonoro tipo clic a 35 dB.
Figura 17. Cribado metabólico neonatal
En el cribado no selectivo, la muestra debe obtenerse en todos los recién nacidos a partir de las 48 h de vida y antes del cuarto o quinto día. Se recomienda una segunda toma de muestra entre las semanas segunda y cuarta en caso de: • Bebés prematuros con peso inferior a 1.500 g. • Enfermos graves. • Gemelos monocigóticos.
2.8.2. Detección de la hipoacusia neonatal La hipoacusia es la alteración sensorial más frecuente. Se define como la pérdida o anormalidad de una función anatómica y/o fisiológica del sistema auditivo. Tiene su consecuencia inmediata en una discapacidad para oír, lo que implica un déficit de acceso al lenguaje oral. El diagnóstico precoz a través del cribado universal posibilita un abordaje global del tratamiento lo más anticipadamente posible, durante
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De igual modo, se debe valorar la presencia de indicadores de riesgo respecto a una posible hipoacusia de aparición tardía, a fin de identificar a estos neonatos como de alto riesgo. Dichos indicadores son: • Antecedentes familiares de hipoacusia congénita o de instauración temprana, hereditaria o de causa no filiada. • Infecciones de la madre en el embarazo por CMV, toxoplasma, herpes, rubéola, sífilis o VIH. • Malformaciones craneofaciales y de cuello que afecten a la línea media o a estructuras relacionadas con el oído. • Meningitis bacteriana. • Peso al nacimiento inferior a 1.500 g. • Hiperbilirrubinemias graves. • Empleo de fármacos ototóxicos durante la gestación o en el RN. • Accidente hipóxico isquémico: test de Apgar por debajo de 4 al minuto o de 6 a los 5 min. • Ventilación mecánica en el neonato durante más de 5 días. • Traumatismos craneoencefálicos con afección de la base del cráneo. Los neonatos con resultado normal a la prueba de audición y sin indicadores de riesgo serán dados de alta y seguidos por su pediatra de zona. Los neonatos con indicadores de riesgo de hipoacusia de posible aparición tardía se derivarán al otorrino para seguimiento auditivo. Los neonatos con resultado anormal a la prueba de audición se remitirán al otorrino antes de los 3 meses para diagnóstico. Si éste se confirma, se iniciará tratamiento a los 6 meses de edad, que incluye la adaptación protésica e implantes cocleares, así como la intervención logopeda temprana.
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3.1. El neonato prematuro Se llama neonato prematuro al que nace antes de la semana 37 de gestación. Sus características morfológicas específicas son las siguientes: • Piel arrugada, rosa, lisa y brillante. • Lanugo abundante, pelo escaso y fino. • Cartílago del pabellón auricular blando y flexible. • Surcos palmares y plantares escasos. • En varones con frecuencia hay criptorquidia, y en niñas, los labios mayores no cubren a los menores y el clítoris es prominente. • Mamilas poco desarrolladas. • Cabeza grande en relación al cuerpo. • Extremidades inferiores más delgadas y cortas, con uñas que no suelen llegar al extremo de los dedos. • Hasta la semana 34 de gestación mantiene en extensión las cuatro extremidades. A partir de esta edad gestacional, flexiona las extremidades inferiores (el RN a término mantiene en flexión las cuatro extremidades). • Huesos del cráneo blandos y suturas abiertas. • Ausencia de cejas en mayor o menor medida. • Reflejo de succión débil.
TEMA
3 Principales problemas de salud de los neonatos
La mayoría de los neonatos clasificados como de alto riesgo, e ingresados en las unidades de cuidados intensivos, son prematuros. La inmadurez por prematuridad va asociada a muchos riesgos de salud y a posibles complicaciones que serán más importantes cuanto menor sea su peso y edad gestacional. La patología prevalente en los neonatos pretérmino deriva de la propia inmadurez, de la hipoxia, del acortamiento gestacional y de la ineficacia en al adaptación respiratoria posnatal tras la supresión de la oxigenación transplacentaria. La puntuación del test de Apgar suele ser más baja y necesitan reanimación neonatal. En la Tabla 12 pueden verse, por apartados, las patologías más frecuentes en estos neonatos.
RIESGOS DE SALUD EN PREMATUROS Patología respiratoria Patología cardiovascular Patología digestiva Patología neurológica
Patología hematológica Patología metabólica Patología inmunológica Patología renal
·· Enfermedad membrana hialina ·· Displasia broncopulmonar ·· Hipotensión arterial ·· Persistencia ductus arterioso Enterocolitis necrotizante ·· Hemorragias intracraneales ·· Crisis convulsivas ·· Leucomalacia periventricular ·· Tendencia a hemorragias ·· Anemia ·· Ictericia ·· Hipoglucemia ·· Hipotermia Tendencia a infecciones Necrosis tubular
Tabla 12. Riesgos de salud más frecuentes en los neonatos prematuros
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La patología respiratoria es la primera causa de morbimortalidad del RN pretérmino. La más frecuente es la enfermedad de la membrana hialina, que se produce por déficit de surfactante. La administración de corticoides prenatales a la madre y el uso de surfactante exógeno de origen animal son medidas de probada eficacia que han cambiado el pronóstico de estos neonatos. La displasia broncopulmonar es una alteración crónica producida por daño en el tejido alveolar y bronquial, y se da en neonatos que han estado sometidos a ventilación mecánica y oxigenoterapia durante largos periodos de tiempo. En cuanto a la patología cardiovascular, lo más frecuente es la hipotensión arterial precoz, relacionada con la incapacidad del sistema nervioso autónomo para mantener un adecuado tono vascular o con otros factores como la hipovolemia, la sepsis y/o la disfunción cardíaca. La persistencia del ductus arterioso es una patología también prevalente, que en parte se debe a la insensibilidad al aumento de la oxigenación y, en parte, a la caída anticipada de la presión pulmonar, que hace que el shunt izquierdaderecha se establezca precozmente.
Preguntas EIR
¿?
·· EIR 09-10, 86 ·· EIR 04-05, 59
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La patología digestiva más frecuente es la enterocolitis necrosante. Se produce con más frecuencia si la alimentación se realiza con fórmula artificial en lugar de leche materna. La patología neurológica más frecuente es la hemorragia intracraneal. También tienen más riesgo de disminución del riego sanguíneo en algunas zonas cerebrales, lo que conduce a la necrosis de neuronas, dando lugar a leucomalacia periventricular. En cuanto a patología hematológica, tienen más tendencia a las hemorragias, la anemia y la ictericia, siendo ésta más tardía e intensa. La patología metabólica más importante es la tendencia a la hipotermia por un metabolismo basal bajo, con escasa producción de calor, disminución de la reserva de grasa corporal, aumento de la superficie cutánea y deficiente control vasomotor. Habrá que detectarla y tratarla de forma precoz. Tienen igualmente tendencia a la hipoglucemia. La patología inmunológica está relacionada con la inmadurez, por lo que favorece las infecciones y condiciona que éstas sean graves. El neonato sólo tiene IgG, que son las únicas que atraviesan la barrera placentaria. La patología renal más habitual es la necrosis tubular, causada por falta de oxígeno en los tejidos renales y que lleva a una insuficiencia renal aguda. También hay que mencionar la frecuencia de la patología oftálmica, destacando la retinopatía típica del pretérmino, sobre todo en los de edad gestacional inferior a 28 semanas y peso inferior a 1.000 g. El nacimiento prematuro produce la detención de la vascularización de la retina y el posterior crecimiento desordenado de los neovasos.
3.3. El neonato de bajo peso o afectado por CIR Se distinguen dos grupos, según la causa que haya producido el crecimiento intrauterino retardado (CIR): • Armónicos o simétricos: el retraso del crecimiento se produce desde el segundo trimestre de gestación, afectándose por igual el peso, la talla, y el perímetro craneal. Las causas pueden ser muy variadas, por lo que los cuidados que precisen estos neonatos serán diferentes. • Disarmónicos o asimétricos: son los más frecuentes. El retraso del crecimiento se produce en el tercer trimestre de gestación por insuficiencia placentaria. La enfermedad hipertensiva del embarazo es una de las causas más frecuentes de esta insuficiencia placentaria. En estos neonatos la talla y el perímetro craneal no suelen estar afectados. Sus características son: • Disminución de la circunferencia torácica y abdominal por reducción de grasa subcutánea. • Longitud normal, aspecto largo y delgado. • Suturas craneales ampliamente separadas. • Muy activos, llanto vigoroso. • Ojos muy abiertos, expresión facial alerta. • Fuerte respuesta de succión. • Tienen tendencia al sufrimiento fetal agudo intraparto y a la hipoglucemia tras el nacimiento por la falta de reservas energéticas.
3.2. El neonato posmaduro Es el que nace tras una gestación prolongada de más de 42 semanas o superior a 294 días. Pueden ser de peso adecuado, pequeño o grande para su edad gestacional. Los pequeños y los grandes para su edad gestacional son los que mayor índice de morbilidad y mortalidad padecen. Sus características morfológicas específicas son: • Ausencia de lanugo. • Uñas largas y abundante cabello. • Piel agrietada y seca. • Ausencia de vernix. • Escasez de panículo adiposo por estado carencial intrauterino. • Talla y perímetro craneal normal. La gestación cronológicamente prolongada conlleva una insuficiencia placentaria que implica una reducción progresiva de la oxigenación y nutrición fetal. Las complicaciones asociadas a la posmadurez son: presencia de oligoamnios, líquido meconial, riesgo de compresión del cordón umbilical durante el parto, hipoxia y acidosis fetal y síndrome de aspiración meconial. En los posmaduros macrosómicos se añade además el riesgo de traumatismo durante el parto (fractura de clavícula, parálisis braquial, etc.).
3.4. El neonato con alteración cromosómica Las alteraciones estructurales de los cromosomas, por duplicación o pérdida de los mismos, dan lugar a las cromosomopatías. Las más frecuentes son las siguientes: • Síndrome de Down o trisomía 21: se produce por un defecto estructural o por procesos de translocación cromosómica. Se caracteriza por (Figura 18): -- Retraso psicomotor. -- Hipotonía e hiperlaxitud ligamentosa. -- Facies característica; con nariz ancha y aplanada, boca gruesa, labios anchos, mandíbula corta, orejas de implantación baja. -- Pliegue palmar único. -- Signo de sandalia en pie. -- Manos pequeñas y cuadradas, con metacarpianos y falanges cortas (braquidactilia). -- Puede ir asociado a malformaciones cardíacas (30-60%) y digestivas (10-12%). -- Más del 50% presenta problemas oculares y auditivos (miopía, estrabismo, hipoacusia, otitis…). •
Tras el nacimiento, en las 12-14 h de vida, el neonato posmaduro tiene más riesgo de hipoglucemia por tener menor reserva de glucógeno hepático y mayor tasa metabólica por la hiperactividad que con frecuencia presentan. También tienden a la hipotermia por la disminución de la grasa subcutánea. Tienen más riesgo de policitemia, que suele ser normovolémica secundaria al aumento de la eritropoyesis fetal, como respuesta a la hipoxemia intrauterina por hipoperfusión placentaria.
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Síndrome de Edwards o trisomía 18: se caracteriza por: -- Retraso del crecimiento. -- Panículo adiposo y masa muscular escasa. -- Microcefalia, occipucio prominente. -- Orejas de inserción baja, labio y paladar hendido. -- Opacidad corneal. -- Pies zambos. -- Malformaciones urogenitales.
TEMA 3. Principales problemas de salud de los neonatos
-- Fenotipo característico en varones: cara alargada con frente ancha, mentón prominente, orejas grandes y despegadas, anomalías en la boca, paladar elevado y dientes apiñados en maxilares, pies planos y manos con dedos anchos en extremo distal, hiperlaxitud articular y testículos grandes tras la pubertad. -- Estrabismo y otitis de repetición. -- Sobrepeso y obesidad. -- Hipotonía generalizada.
3.5. El neonato de madre consumidora de drogas Los neonatos de madres consumidoras de drogas pueden presentar una clínica variable en función del tipo de drogas consumidas, de la vía de administración, de los hábitos de vida y de los cuidados prenatales.
3.5.1. Neonato de madre consumidora de opiáceos Figura 18. Características del neonato con Síndrome de Down
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Síndrome de Patau o trisomía 13: asociado también a malformaciones digestivas y cardíacas y con un alto índice de mortalidad. Síndrome de Turner o monosomía X (45,XO): afecta al sexo femenino y tiene, entre otras, las siguientes características: -- Escaso desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. -- Retraso del crecimiento. -- Atrofia ovárica. -- Amenorrea. -- Facies de esfinge y mamilas separadas. -- No afecta al intelecto. Síndrome de Klinefelter (47,XXY): expresión adicional de un cromosoma X en el varón. Se caracteriza por: -- Fallo testicular primario con infertilidad e hipoandrogenismo. -- Obesidad. -- Testículos pequeños. -- Ginecomastia. -- Cifras elevadas de gonadotropinas. -- Aspecto eunucoide. -- Puede padecer algún trastorno de la conducta mientras que la capacidad intelectual puede presentar normalidad. Síndrome de X frágil: causado por un estrechamiento del extremo distal del cromosoma X, que se denomina sitio frágil. Es el síndrome genético más frecuente, causante de deficiencia mental hereditaria, después del síndrome de Down. Afecta principalmente a varones y es transmitido fundamentalmente por mujeres. Se caracteriza por: -- Retraso mental moderado en los varones y más leve en las mujeres. Comportamiento pseudoautista.
El consumo materno de opiáceos produce depresión neonatal precoz, síndrome de abstinencia y alteraciones de la morfogénesis. La depresión del sistema nervioso central está en relación con el consumo materno de opiáceos en los días u horas anteriores al parto. El síndrome de abstinencia aparece entre las 4 y 24 h de vida. En el caso de consumo materno de metadona, es más tardío, más largo y de más difícil control. No aparece si no ha habido consumo de opiáceos en el último mes de gestación. Se caracteriza por signos de hiperexcitabilidad del SNC (irritabilidad, hipertonía, hiperactividad, temblores, llanto agudo, convulsiones), vegetativos (sudoración, bostezos, hipertermia), digestivos (regurgitaciones, vómitos, aumento del apetito o rechazo del alimento, diarrea) y respiratorios (taquipnea, estornudos, congestión nasal). Es muy frecuente que tras terminar el síndrome de abstinencia persista cierto grado de irritabilidad, dificultad para conciliar el sueño o alimentarse (cuadro que se denomina manifestaciones persistentes). Para valorar el grado de abstinencia del neonato se utiliza la escala de Finnegan, que evalúa 21 datos con distinta puntuación según la gravedad. En cuanto al tratamiento, su duración y la dosis necesaria dependerán de la clínica y de la evolución del neonato. Se puede utilizar tintura de opio, elixir paregórico o solución azucarada con morfina al 0,04%, así como fenobarbital, siendo este fármaco el de elección en el caso de hijos de madres politoxicómanas.
3.5.2. Neonato de madre consumidora de cocaína El consumo materno de cocaína no produce propiamente síndrome de abstinencia en el neonato, sino un cuadro de alteraciones neuroconductuales que incluye irritabilidad, hiperreflexia y temblores. Estas alteracio-
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nes se pueden producir incluso si el consumo materno de cocaína se ha producido en el primer trimestre de gestación. También se asocia el consumo materno de cocaína a prematuridad, infartos cerebrales, defectos renales, anomalías cardíacas, rasgos faciales dismórficos, bajo peso al nacer, talla y perímetro craneal más pequeños, así como una mayor incidencia de muerte súbita. El consumo materno de anfetaminas produce los mismos efectos en el neonato que la cocaína. También se utiliza la escala de Finnegan para valorar las alteraciones neuroconductuales. En el tratamiento se utiliza fenobarbital.
3.5.3. Neonato de madre consumidora de alcohol El alcohol es una sustancia teratógena capaz de atravesar la barrera placentaria. De este modo, puede llegar a afectar al feto y producir el síndrome alcohólico fetal, que incluye: retraso del crecimiento prenatal y posnatal, afectación cognitiva del SNC, hidrocefalia, parálisis cerebral y facies característica (labio superior delgado, hendidura palpebral corta). Según el grado de alcoholemia materno, se altera en diferente medida el comportamiento neonatal tras el nacimiento, tendiendo a estar irritable, inquieto, con dificultad para conciliar el sueño y con reflejo de succión débil.
3.5.4. Neonato de madre consumidora de tabaco El consumo materno de tabaco se asocia a déficit de peso, CIR, prematuridad y puntuación más baja en el test de Apgar. También se ha observado, en el periodo infantil, déficit en el desarrollo intelectual, emocional y de la conducta. La nicotina se secreta a través de la leche materna, con una vida media de 1 h u hora y media, por lo que se aconseja que, durante la lactancia, si no se consigue dejar el hábito, el consumo de cigarros se limite al momento posterior a la toma.
3.6. El neonato de madre diabética El neonato de madre diabética se considera de alto riesgo debido a las posibles complicaciones que puede presentar, más frecuentes en los hijos de madres diabéticas pregestacionales o en los hijos de madres que han tenido un mal control metabólico durante la gestación. Los principales problemas de salud de los neonatos de madre diabética son: • Hipoglucemia: la complicación más frecuente, secundaria al hiperinsulinismo fetal como respuesta a la hiperglucemia materna. Puede ser asintomática o producir una sintomatología neurológica inespecífica (temblores, convulsiones, obnubilación, coma). Las tres primeras horas de vida son de máximo riesgo, por caída brusca del aporte de glucosa materno. Se debe realizar controles de glucemia periódicos por medio de tiras reactivas. Se fomentará la lactancia materna precoz y, si ésta no es posible, la artificial. Las glucemias deben mantenerse por encima de 45 mg/dl; de lo contrario, se iniciará tratamiento endovenoso con glucosa al 10%.
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Hipocalcemia: no se conoce bien su etiología. Macrosomía: la respuesta a la hiperglucemia mantenida es la hiperinsulinemia que actúa estimulando el crecimiento fetal. Estos neonatos tienen un fenotipo característico: peso y talla por encima de la media, pero con perímetro craneal normal; facies redondeada (cara de luna llena), cuello con abundante tejido adiposo (cuello de búfalo) y pliegues muy marcados en extremidades. Como consecuencia de la macrosomía, tienen más riesgo de traumatismos intraparto, por ejemplo, fractura de clavícula o parálisis braquial. CIR: en casos en que la madre tenga diabetes grave con afectación vascular se puede producir un retraso de crecimiento intrauterino a causa de la vasculopatía placentaria que produce una circulación uteroplacentaria disminuida. Malformaciones: aumenta su incidencia con respecto a la población general en los hijos de madres con diabetes pregestacional, no así en los hijos de madres con diabetes gestacional. Las más frecuentes son las malformaciones cerebrales y cardíacas. Muy características son la agenesia de sacro y la hipoplasia de colon izquierdo. Poliglobulia: la hiperglucemia e hiperinsulinemia mantenidas estimulan el metabolismo basal y el consumo de oxígeno, lo que aumenta la producción de glóbulos rojos fetales. En consecuencia, estos neonatos tienen más riesgo de hiperbilirrubinemia. En los neonatos con aspecto pletórico e ictérico se debe realizar control de hematocrito y bilirrubina. Inmadurez: sobre todo pulmonar (mayor incidencia de membrana hialina) y hepática (mayor incidencia de ictericia). Riesgos relacionados con el nacimiento prematuro: en las gestantes diabéticas suelen presentarse polihidramnios que, junto con la macrosomía fetal, favorecen la sobredistensión del útero, provocando mayor incidencia de partos prematuros.
3.7. El neonato con infección congénita Bajo el acrónimo TORCH se agrupan una serie de infecciones que pueden producir defectos congénitos graves en el neonato cuando se adquieren durante la gestación, especialmente antes de la semana 20. El acrónimo TORCH lo forman las iniciales de: T (toxoplasmosis), O (otras infecciones, entre las que se incluyen varicela y sífilis), R (rubéola), C (citomegalovirus) y H (herpes simple). Todas esta infecciones tienen en común la transmisión por vía transplacentaria o por contacto directo con el patógeno durante el parto. Si la trasmisión ocurre antes de la semana 20 de gestación, las consecuencias para el feto serán más graves, produciendo malformaciones múltiples. Transmitidas en la segunda mitad de la gestación son menos graves, relacionándose con prematuridad, bajo peso y alteraciones del sistema nervioso.
3.7.1. Neonato con infección congénita por toxoplasmosis Infección producida por el parásito protozoo Toxoplasma gondii. La transmisión vertical se produce durante la fase de infección aguda. El riesgo de transmisión aumenta a medida que avanza la gestación, pero la afecta-
TEMA 3. Principales problemas de salud de los neonatos
ción fetal tiene una evolución inversa, es decir, hay más afectación en las primeras 20 semanas de gestación que posteriormente.
las primeras 24 semanas, siendo las primeras 12 semanas las de mayor afectación.
Al nacimiento, una minoría de neonatos es sintomática, correspondiéndose con los que han adquirido la infección antes de la semana 20. Estos neonatos tienen más riesgo de padecer el tipo de secuelas que se engloban bajo la tétrada de Sabín: hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, corioretinitis y convulsiones.
El 10-15% de los neonatos es sintomático al nacimiento, con afectación del sistema reticuloendotelial, del SNC y frecuente prematuridad. La mitad de estos neonatos puede presentar secuelas importantes: retraso psicomotor, déficit visual y déficit auditivo neurosensorial, que puede ser de aparición tardía.
La gran mayoría (en torno al 85%) es asintomática al nacimiento; de ellos, el 20-30% puede presentar a largo plazo afectación ocular, sobre todo corioretinitis.
El 85-90% de los neonatos es asintomático, aunque puede presentar secuelas de aparición tardía; las más frecuentes defectos auditivos y retraso psicomotor.
Se debe recomendar medidas higiénicas profilácticas a las gestantes no inmunes. La gestante infectada debe seguir tratamiento con espiramicina, haciéndose además seguimiento ecográfico seriado para ver la afectación del SNC fetal. Tras el parto, se realizan en el neonato controles serológicos, neurológicos, auditivos y oftalmológicos.
Los neonatos nacidos prematuros antes de las 32 semanas, y especialmente aquéllos cuyo peso es inferior a 1.500 g, tienen riesgo de sepsis por CMV si se da el caso de ser alimentados con leche materna de madre seropositiva. Por este motivo debe solicitarse a estas madres IgG CMV. En caso positivo, se debe proceder a la congelación o pasteurización de la leche materna antes de su administración.
3.7.2. Neonato con infección congénita por rubéola
3.7.4. Neonato con infección congénita por herpes simple
Infección producida por el virus de la rubéola (ARN), virus de la familia de los Togaviridae. La frecuencia de la infección congénita es muy baja, al estar incluida la vacuna en el calendario sistémico.
Infección producida por VHS-1 y VHS-2 de la familia Herpesviridae. La transmisión intrauterina es muy infrecuente. Si se produce, hay más riesgo de aborto y de parto pretérmino. La mayor parte de las infecciones por herpes se transmiten al feto al atravesar el canal del parto, lo que puede producir infección neonatal grave, con predominio de lesiones cutáneas, oculares y del SNC. Existe también la posibilidad de contagio posnatal por contacto con lesiones herpéticas no genitales.
La transmisión y afectación fetal dependen del momento de la gestación. Si la gestante contrae la rubéola en las 12 primeras semanas, la afectación fetal supera el 80%. Posteriormente disminuye, llegando al 30% en la semana 30, para ascender de nuevo, hasta el 100%, en el último mes. La mayoría de los fetos infectados antes de la semana 12 presentan los síntomas clásicos de la tétrada de Gregg, que incluye: cardiopatía, oftalmopatía, sordera y microcefalia. Cuando la infección se produce entre la semana 16 y 20, existe un riesgo mínimo de sordera. Contraída posteriormente, no se han descrito secuelas. No existe tratamiento eficaz para esta infección. La profilaxis se basa en la vacunación de las mujeres antes de la edad fértil. Al tratarse de una vacuna de virus vivos atenuados, está contraindicada durante la gestación. Después de su administración, se debe recomendar evitar la gestación durante los 3 meses posteriores. Durante el puerperio se vacunará a todas las pacientes susceptibles antes del alta hospitalaria. La administración de gammaglobulina en los 3 meses previos (por ejemplo, gammaglobulina anti-D a las 28 semanas o en el posparto) puede disminuir la respuesta inmunitaria. La lactancia materna no contraindica la vacunación. No se recomienda la profilaxis sistémica con inmunoglobulina tras una exposición a rubéola, ya que no previene la viremia.
3.7.3. Neonato con infección congénita por citomegalovirus Infección producida por un ADN, virus de la familia Herpesviridae. Produce una de las infecciones congénitas más frecuentes. La infección materna primaria durante la gestación produce una transmisión vertical del 40%, aumentando el riesgo cuanto mayor es la edad gestacional. La afectación fetal más grave y las secuelas en el neonato se producen al contraerse en
Las medidas profilácticas incluyen administrar aciclovir y realizar cesárea electiva cuando haya lesiones herpéticas al inicio del parto.
3.7.5. Neonato con infección congénita por varicela Infección producida por un ADN, virus de la familia Herpesviridae. El riesgo de transmisión vertical hasta la semana 20 de gestación es bajo, elevándose en el tercer trimestre. Sin embargo, la afectación fetal es mayor en caso de contraerse en el primer y segundo trimestre de la gestación que en el tercer trimestre. El síndrome de varicela congénita incluye lesiones cutáneas cicatriciales, musculoesqueléticas, oculares y anomalías intestinales y esfinterianas. Los hijos de madre con varicela durante la gestación, principalmente a partir de la semana 20, tienen riesgo de presentar algún episodio de herpes zóster en los 2 primeros años de vida. El riesgo más alto de transmisión fetal (mayor del 50%) se produce cuando la varicela materna aparece entre los 5 días previos al parto y los 2 días posteriores a éste. En estos casos, el RN puede no tener anticuerpos protectores de origen materno, que van apareciendo progresivamente a partir de los 3-7 días de la aparición del exantema, por lo que la afectación neonatal puede ser muy grave, iniciándose la enfermedad entre los 5 y 10 primeros días de vida. Un 30% de estos neonatos desarrollan varicela fulminante con afectación multivisceral. Por este motivo se debe intentar frenar el parto durante los 7 días posteriores a la aparición del eritema
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cutáneo. Los neonatos de madres que han contraído la varicela en este periodo deben recibir lo antes posible la gammaglobulina específica, a fin de que la enfermedad, aunque se desarrolle, sea menos grave. En gestantes confirmadas como no inmunes que hayan estado expuestas de forma significativa al virus de la varicela en cualquier trimestre de la gestación, se recomienda administrar inmunoglobulina profiláctica durante las primeras 72-96 h del contacto. La IgG tiene una duración de 3 semanas, periodo a partir del cual, en caso de que haya un nuevo contacto, se aconseja administrar una nueva dosis.
3.7.6. Neonato con infección congénita por sífilis Infección producida por la espiroqueta Treponema pallidum. La transmisión intrauterina puede ocurrir a partir de la semana 14-16 de gestación, siendo más probable durante el primer año de la enfermedad de la madre. También se puede transmitir durante el parto por contacto directo del RN con lesiones contagiosas. El neonato con sífilis congénita puede presentar síntomas precoces, en los 2 primeros años de vida, o tardíos, si aparecen después de los 2 primeros años. Si no se diagnostica la infección y no se realiza tratamiento, un porcentaje elevado de neonatos evoluciona hacia sífilis congénita tardía, que es irreversible. El tratamiento de la gestante con penicilina consigue en la mayoría de los casos el tratamiento de la infección fetal. En los casos en que la madre haya recibido tratamiento correcto y anterior a más de 30 días del parto, sólo es necesario realizar seguimiento serológico en el neonato. Los anticuerpos se negativizan hacia los 6 meses. Si la madre no recibe tratamiento correcto durante la gestación, se debe administrar penicilina al neonato, haciendo seguimiento hasta la completa negativización de las serologías.
3.8. El neonato con problemas respiratorios En la Tabla 13 se resumen las características de las principales patologías respiratorias que pueden presentar los neonatos.
3.8.1. Enfermedad de la membrana hialina (EMH) o síndrome de dificultad respiratoria tipo I La enfermedad de la membrana hialina (EMH) se debe a un déficit en la producción de surfactante y afecta sobre todo a prematuros. El surfactante se fabrica en los neumocitos alveolares tipo 2, estando presente en grandes concentraciones en el pulmón fetal a la semana 20 de gestación, sin llegar a la superficie pulmonar hasta más tarde. Aparece en el líquido amniótico entre las semanas 28-32 de gestación y suele alcanzar los niveles maduros a las 35 semanas. Se manifiesta en forma de dificultad respiratoria progresiva, que aparece típicamente en las primeras 6 h de vida y que culmina hacia el tercer día (fecha en la que se produce el mayor número de muertes). Es característi-
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ca (pero no patognomónica) la radiografía de tórax, que muestra una imagen de broncograma aéreo, con un patrón que puede ir desde la imagen en vidrio esmerilado al pulmón blanco. La administración prenatal de un ciclo de corticoides (2 dosis de 12 mg de ß-metasona o dexametasona i.v. separadas por 24 h) es la medida más eficaz para disminuir la incidencia de esta patología. El tratamiento consiste en el soporte ventilatorio con CPAP nasal o ventilación mecánica (según la gravedad del cuadro), más la administración de surfactante exógeno de origen animal a través de un tubo endotraqueal (EIR 04-05, 59).
3.8.2. Taquipnea transitoria (TT) o síndrome de dificultad respiratoria tipo II Es la causa más frecuente de dificultad respiratoria en el RN. Se caracteriza por la aparición de una importante taquipnea, con evolución corta y benigna. Esta alteración se debe a un retraso en la reabsorción del líquido pulmonar presente en la vida fetal. Afecta normalmente a niños casi a término y es más frecuente cuando el niño nace por cesárea (el paso por el canal de parto estimula la reabsorción del líquido pulmonar). En la radiografía de tórax es típica la imagen de hiperinsuflación con líquido en las cisuras. El tratamiento consiste en la administración de O2. Casi nunca precisa ventilación mecánica.
3.8.3. Síndrome de aspiración meconial (SAM) Constituye una complicación grave del sufrimiento fetal agudo intraparto (SFA). Es más frecuente en los RN postérmino. Un líquido amniótico teñido de meconio tras el nacimiento puede ser aspirado por el RN pasando a sus vías aéreas, generando un cuadro obstructivo que altera la relación ventilación/perfusión, produciendo hipoxemia y elevación de la pCO2. La imagen radiológica característica muestra unos pulmones hiperinsuflados con áreas parcheadas o de condensación. Puede evolucionar hacia una hipertensión pulmonar y ésta, a una persistencia de la circulación fetal, que es posible que precise ventilación mecánica y óxido nítrico, produciéndose una alta mortalidad. Es muy importante una buena aspiración previa al llanto en el momento de nacer, para evitar la aspiración.
3.8.4. Bronconeumonía o sepsis neonatal precoz (SNP) Es una complicación infecciosa que el feto adquiere durante el desarrollo del parto. Lo más frecuente es que sea por Streptococcus β-hemolítico. Se manifiesta en forma de sepsis neonatal precoz. La clínica se inicia con dificultad respiratoria en las primeras horas de vida y tiende a progresar si no se instaura un tratamiento antibiótico. Las apneas precoces pueden sugerir la presencia de infección respiratoria. Es posible que la imagen radiológica sea muy similar a la de la EMH. Su incidencia ha disminuido mucho en los últimos años, desde que se hace profilaxis con penicilina intraparto por vía intravenosa a todas las madres con riesgo obstétrico de infección (ROI), es decir, a aquéllas que en el último trimestre de embarazo dan positivo en el cultivo vaginal y rectal que se les realiza.
TEMA 3. Principales problemas de salud de los neonatos
3.8.5. Neumotórax o presencia de aire extraalveolar Puede aparecer de modo espontáneo o, como ocurre con mayor frecuencia, secundariamente a la ventilación mecánica efectuada por otra causa (barotrauma). Puede ser asintomático o causar una dificultad respiratoria grave que precise ventilación mecánica y drenaje.
3.8.6. Displasia broncopulmonar (DBP) Es una alteración pulmonar crónica que aparece en RN, sobre todo prematuros, que han sido sometidos a ventilación mecánica y oxigenoterapia durante periodos prolongados. Tanto el barotrauma ocasionado por la ventilación mecánica como la toxicidad del oxígeno lesionan los tejidos bronquial y alveolar, lo que hace muy difícil el destete (retirada de la oxigenoterapia), provocando en ocasiones la muerte. Se considera que todo lactante que tras los primeros 28 días de vida sigue precisando oxígeno suplementario padece una DBP. En estos casos es muy importante mantener un buen estado nutricional, prevenir la aparición de infecciones que agraven el cuadro y aplicar broncodilatadores y corticoides. Una buena fisioterapia respiratoria incide positivamente en el tratamiento y pronóstico.
MEMBRANA HIALINA
·· ·· ·· ··
Más frecuente en prematuros Por déficit surfactante Dificultad respiratoria en primeras 6 h de vida Prevención con corticoides vía i.m. a la madre con riesgo de parto prematuro
TAQUIPNEA TRANSITORIA
·· Más frecuente en partos por cesárea ·· Por retardo en la reabsorción de líquido pulmonar
SÍNDROME ASPIRACIÓN MECONIAL
·· Más frecuente en postérminos ·· Riesgo de obstrucción de vías aéreas ·· Intentar prevenir con aspiración
BRONCONEUMONÍA
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
·· ·· ·· ··
Infección adquirida intraparto Germen más frecuente Streptococcus agalactiae Dificultad respiratoria primera hora de vida Prevención intraparto con profilaxis antibiótica (penicilina-ampicilina) en madres portadoras
·· Neonatos que requieran O2 a > 21% durante 28 días o más ·· Por daño alveolar y bronquial
Los cuidados de enfermería son: • Colocar una vía i.v. para la administración de líquidos y fármacos. Se escogerá la de menos riesgo para cada neonato. Si se canaliza la arteria umbilical, se debe vigilar la perfusión en las extremidades inferiores y zona glútea. Se puede utilizar esta vía para la extracción de muestras con mínimas molestias para el neonato. • Administrar oxigenoterapia en sus diferentes formas según la gravedad del cuadro, el peso y la madurez del neonato: -- Incubadora: se utiliza en neonatos estables que sólo necesitan una FiO2 inferior al 40%. Se evitará abrir la incubadora. -- Cabezal de oxígeno (Hood): es un cilindro acrílico trasparente con tapa y apertura para cuello. Se puede alcanzar valores de FiO2 del 90%. El oxígeno administrado debe estar caliente y húmedo. Es necesario controlar su concentración colocando un sensor lo más cerca de la cabeza del neonato. -- Ventilación manual con mascarilla y ambú: se utiliza sólo en situaciones puntuales, generalmente antes de la intubación. La mascarilla debe ser del tamaño adecuado para que no haya fugas. Debe cubrir la boca y fosas nasales, no así los ojos. -- Presión positiva continua (CPAC): para poderse utilizar hace falta que el neonato tenga un esfuerzo respiratorio mínimo. La más utilizada es la CPAC nasal, ya que no requiere intubación. -- Ventilación mecánica: indicada en casos graves. Hay que vigilar que no se produzca ni hiperventilación ni sobredistensión alveolar, ya que puede causar neumotórax. • • •
• •
Monitorizar la frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y presión arterial. Valorar periódicamente signos de dificultad respiratoria, color, estado de perfusión periférica y diuresis. En general se debe colocar al neonato con la cabeza y tórax elevados en 30º, excepto si está sometido a ventilación mecánica o presión positiva. Se debe evitar la hiperextensión del cuello y mantener las coanas libres. Realizar cambios posturales según tolerancia, siempre con el criterio de manipulación mínima y evitando las pérdidas de calor. Detectar la presencia de distensión gástrica, muy frecuente por la deglución de aire. Si se detecta, se puede colocar sonda orogástrica con el extremo superior abierto.
3.9. Ictericia neonatal
Tabla 13. Patología respiratoria neonatal
3.9.1. Metabolismo de la hemoglobina 3.8.7. Cuidados de enfermería al neonato con problemas respiratorios El neonato con problemas respiratorios, sea cual sea la causa, va a padecer una serie de alteraciones: hipoxemia, hipercapnia, inclinación al colapso pulmonar al final de la espiración y rigidez pulmonar. Los cuidados en estos neonatos deben ser inmediatos, ya que el estado de hipoxia puede producir lesiones irreversibles en todos los órganos. Se debe tener preparado todo el material, que incluye: incubadora caliente o cuna de calor radiante, monitores, bombas de perfusión, respirador, material para intubación y colocación de vía central o periférica.
La hemoglobina es una proteína de la sangre que transporta el oxígeno de los órganos respiratorios a los tejidos. La bilirrubina es un producto derivado del metabolismo de la hemoglobina. Los hematíes al degradarse liberan la hemoglobina, que es metabolizada a dos moléculas: el grupo hemo y el grupo globina. El grupo hemo se transforma en biliverdina o bilirrubina, a la que se le llama no conjugada o indirecta, siendo una sustancia liposoluble (puede atravesar la barrera hematoencefálica y producir kernicterus). La albúmina la transporta al hígado, donde es congujada por acción de la enzima glucuroniltransferasa (proceso de glucuronación), transformándose en bilirrubina conjugada o directa, sustancia hidrosoluble. El hígado segrega esta bilirrubina directa a través de las vías biliares hacia el intestino. Allí se metaboliza en presencia de flora intestinal, convirtién-
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dose en estercobilina (da color marrón a las heces). Parte de ésta se reabsorbe y puede aparecer en la orina en forma de urobilinógeno. Según el origen de la bilirrubina elevada, es posible determinar si es un problema de hígado (elevación de la bilirrubina no conjugada) o de las vías biliares (elevación de la bilirrubina conjugada).
3.9.2. Ictericia fisiológica La ictericia es la coloración amarillenta de piel, escleras y mucosas por aumento de la bilirrubina y su acumulación en tejidos corporales. Se aprecia a simple vista cuando hay niveles superiores a 2 mg/dl en niños y a 5 mg/dl en neonatos. La ictericia fisiológica aparece a los 2 o 3 días de vida y se prolonga durante 2 o 3 semanas.
paso a través de la barrera hematoencefálica de la bilirrubina indirecta (kernicterus o coloración amarillenta de los núcleos de la base) y, por tanto, precisa tratamiento, que se basa en la aplicación de fototerapia y/o exanguinotransfusión, en función de unos factores que tienen en cuenta los niveles de bilirrubina sérica, la edad gestacional, el peso y las horas de vida. • Fototerapia: terapia basada en la aplicación de un foco emisor de luz ultravioleta, que se coloca a distancia óptima señalada para cada tipo de lámpara del niño, y que pretende convertir por fotodegradación la bilirrubina indirecta (tóxica) en un pigmento hidrosoluble (no tóxico). El niño debe estar desnudo para que quede expuesta la mayor superficie posible de su cuerpo. Se irán realizando cambios posturales frecuentes, protegiendo siempre los ojos y las gónadas (EIR 09-10, 86) y vigilando la temperatura corporal para evitar la hipertermia y la deshidratación. La fototerapia es un tratamiento permanente que debe interrumpirse el menor tiempo posible (Figura 19). Las muestras de sangre que se obtengan para ir valorando los niveles de bilirrubina deben protegerse de la luz y su extracción se hará con la fototerapia apagada (Tabla 14).
Se debe a un aumento de la bilirrubina indirecta no conjugada por aumento de la hemólisis (la vida media de los eritrocitos en el neonato es de unos 90 días), inmadurez de las enzimas encargadas de la glucuronación y un aumento de la circulación enterohepática (por ausencia de flora intestinal). Tiene las siguientes características: • El pico de bilirrubina aparece a los 2-4 días (5-6 mg/dl). • Los niveles de bilirrubina retornan a valores de 2 mg/dl entre los 5 y 7 días. • Alcanza los valores de normalidad del adulto a los 10-14 días (inferior a 1 mg/dl). • No requiere tratamiento. Se aconseja a las madres exponer a los niños al sol detrás de un cristal, ya que la luz solar ayuda a disminuir el nivel de bilirrubina.
3.9.3. Ictericia patológica Toda ictericia que aparezca en las primeras 24 h de vida del neonato será patológica. En estos casos, los niveles séricos de bilirrubina pueden llegar a ser tóxicos para el sistema nervioso central, debido al
FOTOTERAPIA Exponer la máxima cantidad de piel a la luz, niño desnudo sólo con pañal Colocar la luz a distancia óptima de la piel Realizar frecuentes cambios posturales Cuidados de enfermería
Controlar temperatura corporal Cubrir ojos con antifaz opaco, cerrándolos previamente sin hacer excesiva presión Contraindicado uso de cremas y aceites Extremar medidas de higiene: cambio rápido de pañal tras orina o deposición Controlar signos de deshidratación y el peso
Tabla 14. Cuidados de enfermería en neonatos sometidos a fototerapia
•
Exanguinotransfusión: se realiza cuando la fototerapia no es suficiente y las cifras de bilirrubina son muy elevadas. Consiste en el recambio del doble de la volemia del niño a través de la vena umbilical. Se efectúa con sangre fresca.
Causas de ictericia patológica Enfermedad hemorrágica del RN Se presenta en los primeros días de vida y está relacionada con un déficit de vitamina K (que interviene en la síntesis de algunos factores de la coagulación). Tanto el tiempo de Quick como el de cefalina estarán alargados. Hoy en día es muy rara de observar, puesto que se hace profilaxis en todos los recién nacidos mediante la administración de vitamina K (1 mg) por vía intramuscular. Incompatibilidad Rh Se puede dar en madres Rh(-) con hijos Rh(+).
Figura 19. Tratamiento con fototerapia
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El factor Rh se transmite por herencia autosómica dominante. Las personas Rh(+) tienen
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el factor D (o factor Rhesus), que tiene capacidad inmunológica, es decir, su presencia provoca la producción de anticuerpos anti-D en personas Rh(-) que entran en contacto con dicho factor (es decir, con sangre Rh(+)). Esto ocurre, pues, en las madres Rh(-) con un hijo Rh(+). Este proceso se llama isoinmunización y para que se produzca tiene que haber un estímulo prolongado y suficiente cantidad de eritrocitos Rh(+). Se denomina patogenia de la eritroblastosis fetal al contacto de una mujer Rh(-) (dd) con un feto Rh(+) (DD o Dd) por causas como: amniocentesis, aborto, trauma obstétrico, embarazos y partos anteriores, etc. Un primer contacto producirá IgM, que sin embargo no atravesará la placenta; es decir, en un primer contacto no se produce eritroblastosis fetal. Será en el siguiente contacto de madre Rh(-) con feto Rh(+) (puede producirse en la misma gestación), cuando se produce IgG que sí tiene capacidad de atravesar la placenta, produciendo hemólisis fetal (Figura 20). El test de Coombs indirecto (TCI) se aplica a las madres para detectar si tienen anticuerpos incompletos anti-D. Se realiza de la siguiente manera: al suero materno se le añade una suspensión de hematíes Rh(+) y se incuba a 37 ºC. Si en el suero existen anticuerpos anti-Rh, se produce aglutinación de los hematíes. Cuando se detectan anticuerpos antes de la semana 20 de gestación, debe considerarse que la madre estaba sensibilizada antes del embarazo.
Figura 20. Esquema de la incompatibilidad Rh
El test de Coombs directo (TCD) se le hace a los neonatos (extrayendo la muestra de sangre del cordón umbilical, tras el parto) y detecta hematíes que tienen adheridos anticuerpos anti-D. Si tras el nacimiento el test de Coombs directo es positivo (es decir, sus hematíes están bloqueados por los anticuerpos maternos), hay que realizar recuento de hematíes, determinación de Hg, hematocrito, bilirrubinemia y eritroblastosis. El tratamiento del RN dependerá de los valores analíticos: en casos leves es suficiente con fototerapia, en los casos graves (hemoglobina inferior a 8 g/100 ml y bilirrubina indirecta mayor de 4 g/ml) debe recurrirse a exanguinotransfusión. Para prevenir la isoinmunización en la madre, se aplica el siguiente protocolo (Figura 21): • Administración de la primera dosis de 300 μg de IgG anti-D por vía intramuscular: sobre la semana 28 de gestación, a todas las madres Rh(-) con un TCI(-). • Administración de la segunda dosis de 300 μg de IgG anti-D por vía intramuscular: en las primeras 72 h posparto, a todas las madres Rh(-) con hijos Rh(+) y TCD(-). • Administración de 300 μg de IgG anti-D: a todas las madres Rh(-) en caso de abortos, amniocentesis, embarazo ectópico, hemorragia anteparto o error transfusional.
Figura 21. Protocolo de prevención de la isoinmunización por incompatibilidad de Rh en gestantes Rh(-)
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Incompatibilidad ABO Es cuatro o cinco veces más frecuente que la incompatibilidad Rh, pero es mucho menos grave. Afecta a los hijos con grupo sanguíneo A o B de madres con grupo O. A diferencia de la incompatibilidad Rh, la ABO no precisa sensibilización previa.
Infecciones
El diagnóstico se confirma con una determinación de glucosa en sangre por debajo de 45 mg/dl, que puede ir acompañada o no de sintomatología que, por otra parte, es muy inespecífica: cambios en el nivel de consciencia, irritabilidad, letargia, temblores, convulsiones, apneas o taquipneas, succión débil y cianosis. Se deben realizar controles seriados de glucosa a todos los neonatos de riesgo y a aquéllos con síntomas sospechosos de hipoglucemia. En los neonatos hijos de madre diabética se realizará glucemia en la primera hora de vida, y en los neonatos prematuros o con diagnóstico de CIR se realizará en las dos primeras horas de vida.
La sepsis provoca una lesión hepatocelular y un aumento del grado de hemólisis. En consecuencia, ante todo niño ictérico durante la primera semana de vida se debe descartar una sepsis neonatal. Otros procesos infecciosos que pueden cursar con ictericia neonatal son las infecciones connatales, representadas por el acrónimo TORCH: toxoplasmosis, otros (entre los que destaca la sífilis), rubéola, citomegalovirus y herpes virus.
El RN hipoglucémico requiere ser tratado como una urgencia vital, ya que la afectación cerebral puede dejar secuelas a nivel del SNC e incluso provocar la muerte. Se fomentará la alimentación precoz en las dos primeras horas de vida. El tratamiento variará en función de que la hipoglucemia sea sintomática o asintomática.
3.9.4. Ictericia por lactancia materna
3.12. Sepsis neonatal
Se produce por un mecanismo no bien conocido, posiblemente de inhibición de la glucuronación por parte de ciertos compuestos de la leche materna. Se inicia entre los días 4-7 con cifras de bilirrubina de hasta 20 mg/dl en las semanas segunda y tercera, que puede prolongarse hasta los 2 o 3 meses de vida. El diagnóstico es clínico, una vez se halla excluido otras causas. No está indicada la retirada de la lactancia materna.
Se define como sepsis neonatal cualquier infección producida por bacterias, virus u hongos que se manifiesta en los primeros 28 días de vida del RN. Puede ser de transmisión vertical, adquiriéndose al atravesar el canal genital materno, o de transmisión horizontal (o nosocomial), producida por gérmenes presentes en las unidades de neonatología (Tabla 15).
3.10. Síndrome de sufrimiento fetal Se produce cuando hay una hipoxia o asfixia perinatal, pudiendo provocar hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular en el RN pretérmino, y encefalopatía hipóxico-isquémica en el RN a término. Se acompaña de un pH fetal acidótico y valores bajos en el test de Apgar. Siempre está indicado el traslado a una unidad de neonatos para someter al niño a observación durante 24-48 h. La ecografía cerebral es básica para el diagnóstico y la determinación de un pronóstico neurológico. La leucomalacia periventricular es la causa más importante de parálisis cerebral.
3.11. Hipoglucemia neonatal Existen ciertas discrepancias a la hora de fijar el diagnóstico de hipoglucemia y la determinación de un valor límite bajo de glucemia de seguridad para evitar secuelas neurológicas. Sí hay acuerdo en la importancia de adelantarse a la aparición del problema y, por tanto, de evaluar a todos los recién nacidos con riesgo de desarrollarla. De forma general, el objetivo es mantener los niveles de glucosa por encima de 45 mg/dl en el primer día de vida y superiores a 45-50 mg/dl posteriormente. Se consideran neonatos de riesgo: los prematuros, los de crecimiento intrauterino retardado, los hijos de madre diabética, los que han sufrido estrés perinatal (hipoxia, acidosis, hipotermia) y los que tienen un alto riesgo infeccioso.
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La mayoría de las sepsis de transmisión vertical debutan en los 3-5 primeros días de vida. Su principal factor de riesgo es la presencia de gérmenes patógenos en el canal genital de la madre. De ellos, los más frecuentemente implicados en este tipo de sepsis son el Streptococcus agalactiae o Streptococcus del grupo B (SBA), en neonatos de peso superior a 1.500 g; y la Escherichia coli, en los de peso inferior a 1.500 g. Está indicado realizar estudio del cultivo vaginal y rectal a todas las gestantes en las 4-6 semanas previas al parto para identificar a las que son portadoras de Streptococcus agalactiae y realizar profilaxis con penicilina o ampicilina intravenosa una vez iniciado el parto; o bien si se produce amniorrexis prematura de membranas, en las gestantes con resultado positivo en el cultivo para este germen. La generalización de este protocolo ha hecho disminuir notablemente la incidencia de sepsis neonatal por SBA. También se consideran factores de riesgo: el parto prematuro espontáneo, la rotura prematura de membranas de más de 18 h antes del parto, la sospecha de corioamnionitis, la bacteriuria materna sintomática o asintomática por SBA durante la gestación, o hermano anterior con sepsis por SBA. Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas e inespecíficas sobre todo en prematuros, por lo que la sospecha diagnóstica se basa en la presencia del principal factor de riesgo: la presencia de SBA en el canal genital materno. En los neonatos de alto riesgo se debe buscar marcadores precoces de infección: clínica de sepsis, hemograma y PCR alterados, y hemocultivo positivo. También se incluirá el análisis del líquido cefalorraquídeo, pues un porcentaje importante de sepsis puede asociarse a meningitis. El tratamiento se debe iniciar lo antes posible ante la sospecha de sepsis. Se basa en el uso de antibióticos, que se fundamentará en el antibiograma una vez confirmada la sepsis con el resultado del hemocultivo. La sépsis de transmisión horizontal es aquélla producida por gérmenes localizados en las unidades de neonatología. En este tipo de sepsis los prin-
TEMA 3. Principales problemas de salud de los neonatos
cipales factores de riesgo son: la sobreutilización de antibióticos, el lavado deficiente de las manos por parte del personal sanitario y la insuficiente desinfección del material que está en contacto con los neonatos (incubadoras, respiradores, tubos endotraqueales, fonendoscopios, termómetros, sondas, tetinas, etc.). Los gérmenes más frecuentes en este tipo de infecciones son el Staphylococcus epidermidis, la Escherichia coli y la Candida albicans. La medida más eficaz en la prevención de la sepsis neonatal de transmisión horizontal es el lavado adecuado de manos antes de manipular al neonato y la utilización de material de diagnóstico y tratamiento limpio y estéril.
SEPSIS NEONATAL Vertical ·· Adquirida al atravesar canal genital ·· La mayoría en los 3-5 primeros días de vida ·· Principal factor de riesgo: -- En neonatos > 1.500 g presencia de Streptococcus agalactiae o Streptococcus del grupo B en canal genital materno -- En neonatos < 1.500 g presencia de Escherichia coli en canal genital materno ·· Realizar profilaxis con penicilina o ampicilina i.v. al inicio del parto o RPM ·· Manifestaciones clínicas variadas e inespecíficas ·· Buscar marcadores precoces de infección: clínica de sepsis, hemograma y PCR alterados, hemocultivo + ·· Tratamiento con antibióticos
Horizontal
3.13. Enterocolitis necrosante Es una lesión isquemiconecrótica intestinal que se sigue habitualmente de sepsis bacteriana a partir del foco digestivo. Su etiología es desconocida. La prematuridad y la alimentación enteral con fórmula láctea son los únicos factores asociados a esta enfermedad. Estos neonatos presentarán una brusca distensión abdominal, restos biliosos y deposiciones sanguinolentas. En la radiografía de abdomen es diagnóstica la neumatosis intestinal (Figura 22). El tratamiento consiste en instaurar dieta absoluta, control radiológico frecuente y administración de antibióticos que cubran bacilos gramnegativos y anaerobios. Serán indicaciones quirúrgicas la presencia de perforación, peritonitis o sepsis refractaria a tratamiento médico.
·· Por gérmenes de las unidades de neonatología ·· Principales factores de riesgo: -- Sobreutilización de antibióticos -- Lavado deficiente de las manos por parte del personal sanitario -- Insuficiente desinfección del material que está en contacto con los neonatos ·· Gérmenes mas frecuentes: Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli y Candida albicans ·· Medida preventiva más eficaz: -- Lavado adecuado de manos antes de manipular al neonato -- Utilización de material de diagnóstico y tratamiento limpio y estéril
Tabla 15. Sepsis neonatal vertical/horizontal
Figura 22. Enterocolitis necrosante
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PD
TEMA
4 Crecimiento y desarrollo
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4.1. Crecimiento y desarrollo: factores reguladores El crecimiento y desarrollo es un fenómeno continuo que se inicia en el momento de la concepción y termina al final del periodo de la pubertad. Durante este proceso cada individuo alcanza la madurez física, psíquica, social y reproductiva. Se entiende por crecimiento el aumento en el tamaño y masa corporal como consecuencia de la multiplicación e hiperplasia celular. La maduración o desarrollo hace referencia a los cambios en la organización y diferenciación funcional de tejidos, órganos y sistemas. Ambos son procesos simultáneos e interdependientes y siguen un patrón predecible en todos los individuos de la misma especie. Pese a ello, existen diferencias entre individuos, dadas por un patrón individual de crecimiento y desarrollo, fruto de la interacción de factores genéticos y ambientales. La herencia genética establece en cada individuo un patrón de crecimiento y desarrollo específico, el que puede verse modificado por factores ambientales. Existen, por tanto, factores endógenos y exógenos reguladores de este proceso de crecimiento y desarrollo. Se consideran factores endógenos los genéticos o hereditarios, los metabólicos y los neurohormonales (EIR 07-08, 81). Los factores exógenos incluyen el ambiente físico, psicosocial y sociocultural de los individuos. Las hormonas juegan un papel fundamental en el crecimiento y desarrollo físico por su acción en el tejido óseo y cartilaginoso. El crecimiento está regulado principalmente por: la hormona de crecimiento GH, las somatomedinas (factores de crecimiento peptídico insulinosímiles), las hormonas tiroideas y la insulina. Intervienen además en el desarrollo esquelético la parathormona y la vitamina D. Los esteroides sexuales (estrógenos y andrógenos) son fundamentales en el periodo de crecimiento puberal.
4.2. Periodos del crecimiento Los diferentes periodos de crecimiento en la infancia son: • Periodo de crecimiento rápido de la primera infancia: durante los primeros 2-4 años de vida. Se caracteriza por una disminución progresiva de la velocidad desde 25 cm el primer año, 12 cm el segundo, 10 cm el tercero y 8 cm en el cuarto. • Periodo de crecimiento estable o lento de la edad preescolar y escolar: de los 3-4 años hasta la pubertad. • Periodo de aceleración del crecimiento de la pubertad: la velocidad de crecimiento máxima puede llegar hasta 12 cm/año en los varones y 9 cm/año en las mujeres. Se va a producir un aumento de la masa corporal, modificaciones en la composición del organismo y tendencia a alteraciones en los hábitos alimentarios (EIR 10-11, 60; EIR 05-06, 85). Con todo, existen diferencias relacionadas con el sexo. Al nacimiento, los varones tienen peso y talla mayores que las mujeres. Durante el periodo de crecimiento de la pubertad estas variaciones se hacen más notables y tienen que ver tanto con el momento del inicio del incremento en talla como su duración y medida. También existen diferencias estacionales. El máximo crecimiento se produce durante la primavera y el verano, alcanzando en estas estaciones velocidades hasta 2,5 veces mayores que en otoño e invierno.
4.3. Valoración y evaluación del crecimiento Preguntas EIR ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ··
EIR 12-13, 34; 141; 142 EIR 11-12, 88 EIR 10-11, 60 EIR 09-10, 89-ND; 108-PS EIR 08-09, 109 EIR 07-08, 79, 81 EIR 06-07, 82 EIR 05-06, 85, 87 EIR 04-05, 58
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¿?
En todos los niños se debe valorar de forma sistémica el peso, la talla, el perímetro craneal, el desarrollo dental y los caracteres sexuales secundarios (EIR 11-12, 88).
4.3.1. El peso Es el parámetro que más se altera en situaciones de desnutrición. El peso medio al nacer es de 3.500 g (normal entre 2.500 y 4.000 g) (EIR 05-06, 87). Se produce una pérdida fisiológica del 5 al 10% del peso corporal en la primera semana de vida. Su recuperación se produce entre los días 7 y 10 de vida. Los niños de menos de 3 kg, en general, pierden menos y los de más de 4 kg, pierden más y tardan más en recuperarlo. El peso del nacimiento se duplica a los 5 meses, se triplica al año y se cuadruplica a los 2 años.
TEMA 4. Crecimiento y desarrollo
El promedio de aumento de peso en el primer año de vida es: • 0-6 meses: entre 20-30 g al día (EIR 06-07, 82). • 6-12 meses: unos 15 g al día.
Hay talla baja si: • Relación talla/edad por debajo de 2 desviaciones estándar (menor del percentil 3).
Se puede valorar de diferentes maneras (Tabla 16): • (peso niño/peso correspondiente al percentil 50 según edad) x 100. • Índice nutricional: {(peso/talla)/(peso percentil 50/talla percentil 50)} x100 (EIR 09-10, 89-ND). • Índice de Quetelet o de masa corporal: peso/talla².
Hay talla alta si: • Relación talla/edad por encima de 2 desviaciones estándar (mayor del percentil 97).
Al nacimiento Entre 48 y 52 cm
Hay desnutrición si: • Relación peso/talla inferior a P3/edad. • Índice nutricional menor del 90%. • IMC inferior a 18,5 o menor del P3.
Se valora en decúbito supino hasta los 2 años
TALLA
Hay obesidad si: • Relación peso/talla mayor P97/edad. • Índice nutricional > 120%. • IMC mayor 30.
Promedio aumento de talla: ·· Al año 75 cm ·· De 2 a 12 años: edad (en años) x 6 + 77 (en cm) ·· A los 4 años, duplica talla nacimiento Fórmulas para calcular potencial genético de crecimiento ·· Niñas: (talla paterna - 13) + (talla materna) /2 ·· Niños: (talla materna + 13) + (talla paterna) /2 Talla baja Por debajo de P3 según edad
Al nacimiento ·· Entre 2.500- 4.000 g ·· Pérdida fisiológica entre el 5-10% El que más se altera en casos de desnutrición Promedio aumento de peso: ·· 20-30 g/día de 0 a 6 meses ·· 15 g/día de 6 a 12 meses ·· 2,3 kg/año desde 2 años hasta pubertad
Aproximadamente: ·· Lo duplican a los 5 meses ·· Lo triplican al año ·· Lo cuadriplican los 2 años
Índice masa corporal o de Quetelet
PESO
Peso (en kg)/talla² (en m) ·· < 18,5 delgadez ·· Entre 25 y 30 sobrepeso ·· > 30 obesidad Índice nutricional {(Peso kg/talla m) / (peso percentil 50/talla percentil 50)} x 100 ·· Si < 90 malnutrición ·· Entre 90 y 110 normal ·· Entre 110 y 120 sobrepeso ·· Si >120 obesidad Tabla 16. Valoración del peso
4.3.2. La talla
Tabla 17. Valoración de la talla
4.3.3. Perímetro craneal Es el indicador del desarrollo cerebral. Indica si ha existido malnutrición fetal. Al nacer presenta una media de 35 cm (siendo inferior a su perímetro torácico), a los 6 meses de 44 cm, y al año de 47 cm. Cumplido el año se iguala con el perímetro torácico. Su crecimiento se considera anormal cuando está por encima o por debajo de 2 desviaciones estándar respecto a lo que le correspondería por edad y sexo. Para valorarlo correctamente debe medirse el diámetro occipitofrontal máximo.
4.3.4. Desarrollo dental El desarrollo dental es un índice de mineralización ósea y, por tanto, de maduración biológica. La edad de aparición es muy variable, pero el orden suele ser más regular. Entre los 6 y 8 meses aparecen los incisivos centrales inferiores (Figura 23) y les siguen los incisivos centrales superiores. Hacia el año suelen salir los incisivos laterales, contándose, por tanto, entre seis y ocho dientes. Hacia los 2 años ya suelen estar todos los dientes de leche: un total de 20 piezas. La caída de los dientes iniciales ocurre entre los 6 y 12 años, siendo precisamente a los 6 años cuando ya aparecen los primeros dientes definitivos. La dentición definitiva se completará entre los 16 y 25 años (EIR 08-09, 109).
Es la longitud desde el vértice al talón. Se altera más en las carencias prolongadas. Se mide en decúbito supino hasta los 2 años, con dos personas que garanticen el estiramiento y mejor en horario vespertino, pues puede haber variaciones diurnas. La talla media al nacer es aproximadamente 50 cm (límites entre 48-52 cm). Al año alcanza un promedio de 75 cm. Hacia los 4 años, se duplica la talla del nacimiento. La talla de los padres es altamente predictiva de la talla final de sus hijos. Es lo que se llama potencial genético de crecimiento y se calcula del siguiente modo (Tabla 17): • Niñas: (talla paterna – 13) + ( talla materna)/2. • Niños: (talla materna + 13 ) + (talla paterna)/2.
Figura 23. Aparición de la primera dentición
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El desarrollo dental no es causa de fiebre, si bien puede producir molestias locales, irritación, quistes o hematomas de erupción, dermatitis del pañal, aumento de la salivación, etc. En general, esta sintomatología remite en poco tiempo.
pulsos estimulan la síntesis y liberación de gonadotrofinas hipofisarias (LH y FSH), que determinan un aumento de la secreción de esteroides sexuales por las gónadas.
Pueden producirse alteraciones en la secuencia de la dentición temporal. Se llama emergencia dentaria al hecho de que algún diente salga antes del tercer mes. Pueden ser dientes natales, presentes en el momento del nacimiento, o neonatales, si emergen en los 3 primeros meses. No representan un impedimento para la lactancia materna. Se denomina emergencia retrasada al hecho de que ningún diente haya salido al finalizar el 13.er mes. Con todo, debe descartarse que exista un proceso general de alteración del crecimiento: lo más frecuente es que responda a causas idiopáticas o patrones familiares. Si se produce una alteración en la secuencia debe sospecharse la presencia de dientes supernumerarios, espacio insuficiente, infección o posición ectópica de los dientes.
En los niños, la FSH estimula la proliferación de los túbulos seminíferos, la espermatogénesis y el aumento de la masa testicular. La LH estimula las células de Leydig, aumentando la producción de testosterona. De este modo, se induce el crecimiento de los genitales externos, el desarrollo del vello púbico, facial y axilar y el crecimiento óseo y muscular.
Es importante informar a los padres de la importancia que tiene para la salud bucal la correcta alimentación e higiene dental. Se les informará de que los azúcares son los principales alimentos que influyen en la prevalencia y evolución de las caries, siendo la sacarosa el más cariogénico. El riesgo de caries es mayor si estos alimentos se consumen con alta frecuencia y de forma que se retengan en la boca periodos de tiempo prolongados. Otro factor de riesgo que influye en la cariogenicidad de los alimentos es el pH. Debe evitarse el pH ácido sobre la superficie del esmalte dental. En relación a la higiene dental, se recomendará a los padres que inicien a sus hijos en el cepillado dental a partir de los 2-3 años con el cepillo humedecido en agua o pasta sin flúor. No se aconseja la pasta con flúor hasta que el niño sea capaz de enjuagarse la boca sin tragarse la pasta (4-5 años). Es más eficaz si se realiza después de las principales comidas y si la técnica se hace correctamente durante al menos 2-3 min. El mejor cepillo es el de cabeza pequeña, con cerdas sintéticas y punta redondeada. Los niños menores de 3-4 años no deben utilizar pastas dentífricas con flúor; la seda dental se recomienda a partir de los 10-11 años. Se aconseja asimismo una revisión anual por el especialista.
La secuencia de cambios puberales en los niños es la siguiente: • Aumento de la masa testicular. • Crecimiento del peneano y vello púbico. • Vello axilar, más o menos dos años después del vello pubiano. • Vello facial en etapas más tardías, después de cambios en la voz y de la aparición de acné. En las niñas, la FSH promueve la maduración de los folículos y estimula la producción de estrógenos de las células de granulosa. La LH estimula la formación del cuerpo lúteo, la ovulación y la producción de progesterona, y en las células de la teca promueve la producción de testosterona. Los estrógenos inducen el desarrollo mamario y el crecimiento de la talla. Los andrógenos suprarrenales inducen el crecimiento del vello púbico y axilar. La secuencia de cambios puberales en las niñas es: • Aparición del botón mamario o telarquia, seguido de cerca por la aparición del vello púbico. • La menarquia se produce como promedio 2 años después de la telarquia. Para evaluar de forma objetiva y universal el estado de desarrollo puberal se utilizan las tablas de Tanner. En los varones diferencia cinco estadios de desarrollo genital y vello púbico y en las mujeres cinco estadios de desarrollo mamario y vello púbico (Figura 24).
En relación a la suplementación con flúor, se tendrá en cuenta la edad y el contenido de flúor en el agua de consumo: • Si la concentración de flúor es menor a 0,3 mg/l en el agua de consumo: -- No hace falta suplementar en niños menores de 24 meses. -- En niños de 2 a 6 años, hay que suplementar con 0,25 mg F/día. -- En niños de 7 a 18 años, hay que hacerlo con 0,50 mg F/día. •
Si la concentración de flúor oscila entre 0,3-0,6 mg/l, sólo es necesario suplementar en niños mayores de 3 años con 0,25 mg F/día.
4.3.5. Desarrollo de caracteres sexuales secundarios Los cambios que se van a producir en este periodo responden a la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal o adrenarquia y a la reactivación del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal o gonadarquia. La adrenarquia se caracteriza por el aumento del grosor de la corteza suprarrenal y por el aumento de la formación de andrógenos. Precede a la gonadarquia en aproximadamente 2 años. La gonadarquia supone la activación del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal con la secreción pulsátil de la GnRH, que marca el inicio puberal. Estos
374
Figura 24. Tablas de Tanner
TEMA 4. Crecimiento y desarrollo
Durante la pubertad, también se producen cambios en la composición corporal. La masa muscular aumenta en ambos sexos y la cantidad total de grasa se incrementa en las mujeres y disminuye en los varones, modificándose también su distribución (en las niñas se acumula en caderas, nalgas y muslos).
4.3.6. Maduración ósea
Hay factores que pueden frenar el desarrollo psicomotor. Se pueden dividir en factores de riesgo prenatales (infecciones intrauterinas, alteraciones genéticas…), perinatales (hipoxia mantenida, sepsis neonatal adquirida en el parto…) o posnatales (ausencia de vínculo madre-hijo adecuado, falta de estimulación sensorial, hipoglucemia, infecciones o traumatismos del SNC…).
La edad ósea es un buen indicador del potencial de crecimiento, por lo que su determinación se utiliza como factor pronóstico, permitiendo predecir la talla final. Existen diferencias sexuales en su progresión, teniendo las niñas una edad ósea más adelantada para la edad cronológica en comparación con los niños. Se valora con radiografía del carpo de la mano izquierda, mediante el método de Greulich-Pyle, que comprara la radiografía del niño con una serie estandarizada por edad (de 0 a 18 años) y sexo.
4.3.7. Perímetro braquial y pliegues cutáneos Las determinaciones del perímetro braquial y del grosor de pliegues cutáneos se pueden utilizar junto con la valoración del peso y la talla en niños y adolescentes que requieren una valoración más exhaustiva de su estado nutricional. • Perímetro braquial: se mide con cinta métrica no extensible en punto medio entre acromion y olécranon del brazo izquierdo. Se utiliza para medir el índice muscular: pliegue tríceps/perímetro braquial. • Pliegues cutáneos: la medida de su espesor permite estimar con bastante aproximación la cantidad de grasa subcutánea, que constituye el 50% del total de grasa corporal. Son útiles en el diagnóstico de la obesidad. Los pliegues subescapular (mide la obesidad troncular) y tricipital (estima la obesidad periférica o generalizada) son los más usados.
4.4. Desarrollo psicomotor Designa la adquisición de habilidades que se observa en el niño de forma continua durante toda la infancia (Figura 25). Incluye varios campos: • Desarrollo motor: se refiere a la movilidad y locomoción autónoma. Se divide en: -- Habilidades de la motricidad gruesa: postura, equilibrio, marcha. -- Habilidades de la motricidad fina: uso de manos, prensión y manipulación de objetos. -- Habilidades sensoriales: lenguaje, audición y visión. • •
Desarrollo psicosocial: se refiere a la configuración de la personalidad. Desarrollo cognitivo: se trata del desarrollo intelectual mediante el aprendizaje y la práctica.
La maduración del SNC tiene un orden preestablecido. Por ello, el desarrollo tiene una secuencia clara y predecible: • Cefalocaudal (de la cabeza a la cola): se produce en el sentido del eje largo del cuerpo. • De proximal a distal (desde la línea media a la periferia): progresa desde el centro del cuerpo a las extremidades. • De masa a concreto (diferenciación): el niño desarrolla las operaciones simples antes que las complejas.
Figura 25. Principales hitos del desarrollo
4.5. Valoración del desarrollo psicomotor La valoración de la adquisición de las habilidades psicomotoras en el niño no debe ser rígida sino que conviene valorarla en su conjunto (Tabla 18). No hay una fecha exacta para la adquisición de cada ítem, sino un intervalo de tiempo en el que el niño debe adquirirlo (EIR 07-08, 79; EIR 04-05, 58).
¡!
Recuerda La sedestación se inicia a los 6 meses, la marcha a los 12-15 meses y la carrera a los 24 meses.
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SONRISA
6-8 semanas
SUSPENSIÓN VENTRAL (CABEZA LEVANTADA DEL TRONCO)
6 semanas
GIRA LA CABEZA HACIA EL SONIDO
12-16 semanas
COGE OBJETOS QUE LE COLOCAN EN LA MANO
12-16 semanas
PRENSIÓN VOLUNTARIA DE OBJETOS
5 meses
PASA OBJETOS DE UNA MANO A OTRA
7 meses
SEDESTACIÓN SIN APOYO
8-9 meses
GATEA
10-11 meses
DICE “PAPA”, ”MAMA”
10 meses
DICE PALABRAS SUELTAS CON SIGNIFICADO
11 meses
DEAMBULACIÓN SIN AYUDA
13 meses
ALIMENTARSE CON UNA TAZA SIN AYUDA
15 meses
DICE FRASES NO COMO IMITACIÓN
21-24 meses
CONTROL DE ESFÍNTERES POR EL DÍA
2 años
CONTROL DE ESFÍNTERES POR LA NOCHE
3 años
SE VISTE SIN AYUDA
3-4 años
tica. Existe una serie de factores de riesgo que pueden condicionar este desarrollo, que son los siguientes: • Factores de riesgo biológico: -- Peso al nacimiento menor de 1.500 g o edad gestacional inferior a 34 semanas. -- Recién nacido pequeño para la edad gestacional. -- Asfixia perinatal. -- Test de Apgar inferior a 3 a los 5 min y evidencia de disfunción neurológica. -- Retraso en el inicio o ausencia de respiración espontánea menor de 5 min que requiera ventilación mecánica. -- Evidencia clínica de anomalías del SNC. -- Hiperbilirrubinemia mayor de 20 mg/dl en RN a término. -- Trastornos genéticos, dismórficos o metabólicos específicos. -- Historia de infección prenatal o del recién nacido. •
Tabla 18. Desarrollo de habilidades del niño (menor de 7 años)
Existen diferentes test para la valoración del desarrollo. Algunos de ellos son: • Test de Denver: es el más utilizado. Valora el desarrollo entre los 6 meses y los primeros 6 años de vida, observando si éste se encuentra dentro de los límites normales. Evalúa cuatro áreas: motora gruesa, motora fina, lenguaje y sociopersonal. No es una prueba de inteligencia ni predictiva de la capacidad adaptativa o intelectual futura. • Escala de Brazelton: estima el comportamiento neonatal midiendo respuestas de los recién nacidos ante su ambiente. Identifica tres tipos de respuestas: -- De aproximación a estímulos cuando el neonato está preparado para intereactuar. -- De estrés a estímulos muy intensos. -- Autorregulatorias: hace referencia a los comportamientos para mantener equilibrio e interacción con los sistemas. • •
En general cualquier pérdida de cualquier logro a cualquier edad debe considerarse signo de alarma. Por edades, se consideran signos de alarma del desarrollo psicomotor los siguientes (EIR 12-13, 142): • En el primer mes: -- No levantar la cabeza momentáneamente en decúbito prono. -- No fijar la mirada. -- Trastornos en la succión. -- Irritabilidad sin causa. •
A los 3 meses: -- No sostén cefálico. -- No sonrisa social. -- Ausencia de seguimiento ocular y de respuesta a estímulos auditivos.
•
A los 6 meses: -- Persistencia de reflejos arcaicos. -- No sedestación con apoyo. -- No prensión voluntaria ni alcance de objetos. -- Hipertonía de miembros con hipotonía de cuello y tronco. -- No interés por el entorno. -- No balbuceo. -- No orientación hacía el sonido. -- No variación expresiva.
•
A los 9 meses: -- Ausencia de sedestación sin apoyo. -- Ausencia de pinza manipulativa. -- Incapacidad de retener objetos. -- Incapacidad de reconocer a las personas de su entorno. -- Ausencia de mono/bisílabos y de experimentación con sonidos.
•
A los 12 meses: -- Ausencia de bipedestación. -- Falta de interés por desplazarse. -- No imitación de gestos ni repetición de sonidos. -- No pronunciación de sílabas. -- No reclama la atención del adulto.
Escala de Bayley: utilizada en niños de entre 2 meses y 3 años. Examina todas las facetas del desarrollo del niño. Escala de Brunet-Lezinet: estima cuatro áreas (psicomotriz, postural, coordinación y lenguaje) a través de diez ítems.
4.6. Signos de alarma en el desarrollo psicomotor El desarrollo psicomotor, entendido como proceso de progresiva adquisición de las habilidades motoras, cognitivas y sociales que llevan al niño a una progresiva independencia y adaptación al medio, va a depender fundamentalmente de la maduración del SNC, de la integridad de los órganos de los sentidos y de un entorno psicoafectivo adecuado y estable. Se considera el desarrollo psicomotor como normal cuando el niño alcanza las habilidades correspondientes a su edad, según normalidad estadís-
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Factores riesgo psicosocial: -- Familia en situación de pobreza. -- Progenitor adolescente. -- Progenitor con trastorno mental o emocional importante. -- Progenitor con deficiencia sensorial grave. -- Familia con historia de malos tratos a otros hijos
TEMA 4. Crecimiento y desarrollo
•
•
•
•
•
A los 18 meses: -- Ausencia de marcha autónoma. -- No sube escaleras gatenado. -- No pronuncia ninguna palabra y ausencia de jerga comunicativa. -- No construye de torres con cubos. -- Falta de juego imitativo. -- Conducta estereotipada. -- Crisis de cólera y dificultad para calmarse. A los 2 años: -- No corre. -- No sube y baja las escaleras solo. -- No patea una pelota. -- No construye torres con 3-6 cubos. -- No realiza trazos con un lápiz. -- No une dos palabras ni lenguaje propositivo. -- No realiza juego imitativo. -- Ausencia de juego en paralelo con otros niños.
A los 4 años: -- No responde razonablemente a preguntas sencillas. -- No demuestra habilidades para resolver problemas simples. -- No es capaz de contar hasta 3. -- No puede dibujar dos o tres partes de una figura humana. -- No cuenta ni repite cuentos e historias. -- Falta de control de esfínteres por lo menos una vez por semana. A los 5 años: -- No comprende el significado de palabras: “hoy”, “mañana”, “ayer”. -- No demuestra habilidades de memoria. -- No repite secuencias cortas o números. -- No completa lo que falta en una secuencia de objetos. ERIKSON
No distingue colores. No sigue consignas simples en los juegos.
4.7. Juegos y desarrollo psicomotor El juego contribuye a un buen desarrollo psicomotor, cognitivo, social y emocional, siendo la base de un aprendizaje adecuado.
A los 3 años: -- No contesta a preguntas simples. -- No conoce su edad, su sexo ni su nombre completo. -- No se alimenta solo. -- No realiza rompecabezas simples. -- No desenrosca tapones de botellas de plástico (EIR 12-13, 141). -- No reconoce opuestos (alto/bajo; frío/caliente, etc.). -- No hay juego simbólico. -- No expresa sus necesidades por el lenguaje expresivo. -- Habla que sigue un patrón peculiar: ecolalia, verborrea o hiperinterrogación. -- Repite preguntas u otras expresiones verbales como eco (ecolalias). -- Hiperactividad, cambio de actividad constante. -- Baja tolerancia a la frustración (niño muy difícil de calmar). -- Intensa timidez y rechazo del contacto. -- Problemas importantes con los compañeros (agresividad o excesivo aislamiento).
ETAPA
---
El juego es la principal actividad en la vida del niño. Constituye, pues, una actividad que le proporciona placer, entretenimiento, permite que se exprese libremente, favorece la creatividad, encauza las energías positivamente y le sirve para descargar tensiones. Los diferentes tipos de juego según la edad y etapa de desarrollo son los siguientes: • 0-12 meses: etapa de “explorador”. Juego solitario y observador. • 1-3 años: juego paralelo, junto con otros niños pero no interactuando de manera directa. • 3-6 años: juego dominado por la fantasía, el juego dramático y de disfraces. Inicio de juego cooperativo. • 6-12 años: agrega realismo al juego. Juegos organizados y cooperativos. • Adolescencia: importancia de la relación de grupo.
4.8. Descanso y sueño Dormir es una necesidad básica, y muy especialmente en la infancia, cuando el niño está creciendo y desarrollándose. Según la edad, se consideran las siguientes horas diarias necesarias de sueño: • 0-6 meses: 14-20 h. • 6-12 meses: 13-14 h. • 1-3 años: 11-13 h. • 3-5 años: 10-12 h. • 5-12 años: 10 h. • 12-15 años: 8-10 h.
4.9. Etapas del desarrollo evolutivo Los diferentes autores consideran que las habilidades emocionales, sociales, cognoscitivas y morales se desarrollan por etapas (Tabla 19) (EIR 09-10, 108-PS).
FREUD
PIAGET
KOHLBERG
Lactancia
Confianza frente a desconfianza
Oral
Sensomotora
Niño pequeño
Autonomía frente a vergüenza y duda
Anal
Sensomotora (1 a 2 años) preconceptual (de 2 a 3 años)
Preconvencional
Preescolar
Iniciativa frente a culpa
Fálica
Preconceptual (3-4 años). Intuitiva
Preconvencional
Escolar
Laboriosidad frente a inferioridad
Latencia
Operaciones concretas
Convencional
Adolescencia
Identidad frente a confusión
Genital
Operaciones formales
Posconvencional
Tabla 19. Etapas del desarrollo evolutivo
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4.10. Características generales de las diferentes etapas
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Las características generales de las diferentes etapas son las que se explican a continuación.
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4.10.1. Etapa preescolar
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Las características de esta etapa son: • Egocentrismo: intensa búsqueda personal de satisfacciones corporales e intelectuales. • Comportamiento alegre con máximo interés y curiosidad por su entorno. • Importante necesidad de realización de actividades y de desplazamientos físicos. • Establece relaciones con las personas de su entorno, de quienes demanda un constante reconocimiento, apoyo y cariño. • Es competitivo, alternando comportamientos tiernos con impulsos agresivos y violentos. • A través del juego manifiesta el lenguaje y la creatividad, expresando sus ideas, pensamientos, impulsos y emociones. El desarrollo motor grueso en niños de 3 a 6 años debe incluir: • Mayor habilidad para correr, saltar, hacer los primeros lanzamientos y patear. • Atrapar una pelota que rebota. • Pedalear un triciclo (a los 3 años); ser capaz de manejarlo bien a los 4 años. • Saltar en un pie (alrededor de los 4 años) y posteriormente hacer equilibrio sobre un solo pie durante unos 5 s. • Caminar apoyando desde el talón hasta los dedos (alrededor de los 5 años). Los hitos del desarrollo motor fino deben incluir: • Alrededor de la edad de 3 años: dibujar un círculo, construir una torre con nueve bloques, dibujar una persona con tres partes, comenzar a utilizar tijeras de punta roma, vestirse solo (con supervisión). • Alrededor de la edad de 4 años: dibujar una cruz, usar tijeras y finalmente cortar en línea recta, ponerse la ropa apropiadamente, abrocharse los zapatos, manejar bien la cuchara y el tenedor al comer. • Alrededor de la edad de 5 años: dibujar un cuadrado, un triángulo y monigotes, untar con un cuchillo, escribir algunas letras, números y su nombre, atarse los cordones de los zapatos. En el área lingüística: • El niño de 3 años utiliza: pronombres y preposiciones apropiadamente, frases de tres palabras, palabras en plural, cuenta hasta diez, tiene un vocabulario de unas 900 palabras, hace preguntas utilizando el “¿por qué?”. • El niño de 4 años comienza a: entender las relaciones de tamaño, sigue una orden de tres pasos, dice frases de diez palabras, nombra de dos a cuatro colores. • El niño de 5 años: muestra compresión de los conceptos de tiempo, conoce el número del teléfono, responde a preguntas de “por qué”, conoce los días de la semana y los meses.
4.10.1. Etapa escolar Las características de esta etapa son: • La velocidad de crecimiento llega a su punto más lento antes de comenzar el “estirón puberal”.
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El sistema nervioso completa la mielinización entre los 6 y 7 años y con ella su crecimiento. Pérdida de la dentadura temporal que es seguida por la erupción de los primeros molares definitivos. Mayor fuerza muscular y mejores habilidades motoras que le permiten la realización de movimientos más complejos. Es capaz de separar la fantasía de lo real, de elaborar un pensamiento más lógico y de aplicar reglas basadas en conclusiones de fenómenos observables. Establece la capacidad de concentración y de comprensión, aptitudes claves para responder con éxito a las demandas educativas de esta etapa. Comienza a desarrollar juegos de estrategia, basados en reglas claras, aprovechando sus nuevos dominios intelectuales. Desarrolla comportamientos como mentir, trampear a medida que aprenden a negociar las expectativas y normas establecidas para ellos por la escuela, la familia, los amigos y la sociedad. Establece amistades con niños de su mismo sexo, adquiriendo cada vez más importancia la aceptación de los compañeros que se convierten en referentes significativos, ocupando gran parte de su tiempo libre y de energía con ellos. Sus opiniones y críticas le importan mucho y van dibujando su autoimagen. Su relación con los padres sigue siendo la base para enfrentar los desafíos de una socialización cada vez más exigente. Comienza a desarrollar capacidad de autocontrol sobre su conducta, pudiendo aparecer actos compulsivos o movimientos motores repetitivos o tic.
4.10.3. Etapa de adolescencia Según la OMS, la adolescencia es la etapa que trascurre entre los 10 y los 19 años dividiéndose en dos periodos: la adolescencia temprana de los 10 a los 14 años y la adolescencia tardía de los 15 a los 19 años. Es considerada como un etapa crítica del desarrollo humano, un periodo de transición que marca el final de la niñez y termina en la madurez de la edad adulta, caracterizado por profundas trasformaciones biológicas, psicológicas y sociales. Cronológicamente se inicia con los cambios puberales. Diferentes estudios concluyen que la maduración temprana en los varones es bien aceptada dando lugar a adolescentes equilibrados, tranquilos, con buena autoestima e imagen corporal más favorable, bien aceptados entre sus compañeros, con tendencias de liderazgo y menos impulsivos que los adolescentes con maduración tardía. Sin embargo, la maduración tanto temprana como tardía en las niñas es peor aceptada, admitiendo mejor el que ésta se produzca acorde a la de sus compañeras de edades parecidas. Las niñas que maduran pronto tienden a ser menos sociables y más tímidas, con una expresión negativa acerca de la menarquia. En cambio en la edad adulta se ha demostrado que se aceptan mejor. La maduración temprana en las niñas también conlleva actitudes por parte de los adultos más estrictas y controladoras. Las características de esta etapa son (EIR 12-13, 34): • Crecimiento corporal con aumento de peso y talla. • Cambios corporales en forma y dimensión, que no siempre se producen de manera armónica dando lugar a torpeza motora, incoordinación y trastornos del sueño que pueden generar de forma transitoria alteraciones conductuales y emocionales. • Aumento de la masa y fuerza muscular. • Maduración de los caracteres sexuales secundarios e inicio de la capacidad reproductiva.
TEMA 4. Crecimiento y desarrollo
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Crisis de identidad y necesidad de independencia. Importancia máxima de las relaciones y pertenencia grupal. Egocentrismo. Posible aparición de trastornos de ansiedad o de despersonalización. Transición del pensamiento concreto al abstracto. Conductas sexuales y desarrollo de la identidad sexual.
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Estados emocionales y conductas contradictorias: alternancia rápida de alegría y melancolía. Relaciones conflictivas con los padres. Postura crítica con análisis y pensamientos que conforman una escala de valores propia. Elección de una formación concreta para el mundo laboral. Formulación de un proyecto de vida.
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TEMA
5 Alimentación
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Una correcta alimentación es fundamental para el desarrollo físico, psíquico y social durante todo el periodo de la infancia. Las necesidades hídricas y calóricas van a ir variando en función de la edad, distinguiéndose cuatro periodos en relación con la alimentación: periodo lácteo, periodo de diversificación o alimentación complementaria, periodo de alimentación de la edad preescolar y escolar y periodo de alimentación de la adolescencia. En cada etapa o periodo habrá unas necesidades nutricionales diferentes.
5.1. Necesidades hídricas generales La regla de Holliday permite calcular de forma aproximada las necesidades hídricas del niño en situaciones de salud óptima: • Primeros 10 kg de peso → 100 ml x kg. • Segundos 10 kg de peso → 50 ml x kg. • Terceros 10 kg de peso → 20 ml x kg. A un ritmo máximo de 2.000 ml/24 h. En niños menores de un año, el aporte de glucosa debe ser en forma de suero glucosado al 10%, mientras que más allá del año es suficiente con un glucosado al 5% (ambos con sus correspondientes iones). Este hecho se debe a la mayor tendencia de los menores de un año a presentar cetosis del ayuno.
5.2. Necesidades calóricas generales Deben cubrir adecuadamente los requerimientos de energía y nutrientes en cada una de las etapas, a fin de promover un óptimo crecimiento y desarrollo, y contribuir a la prevención de patologías asociadas a la nutrición que se expresan en la edad adulta. Las necesidades calóricas en situaciones normales y ausencia de enfermedad son (EIR 09-10, 88-ND): • Primer año de vida: -- 0-2 meses: 115 kcal/kg/día. -- 2-6 meses: 105 kcal/kg/día. -- 6-12 meses: 100 kcal/kg/día. • • • • • •
1-2 años: 1.200-1.300 kcal/día. 2-3 años: 1.300-1.400 kcal/día. 4-6 años: 1.800 kcal/día. 7-10 años: 2.000 kcal/día. 11-14 años: varones, 2.700 kcal/día; mujeres, 2.200 kcal/día. 15-18 años: varones, 2.800 kcal/día; mujeres, 2.100 kcal/día.
5.3. Periodo lácteo El RN puede alimentarse por succión-deglución si nace después de la semana 34 de gestación; antes de esta edad gestacional, deberá ser alimentado con ayuda de sonda orogástrica, ya que no es capaz de coordinar de manera adecuada la succión y la deglución, ni ambos mecanismos con el de la respiración.
Preguntas EIR ·· EIR 11-12, 29 ·· EIR 09-10, 88-ND ·· EIR 07-08, 82
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¿?
5.3.1. Lactancia materna La lactancia materna es la alimentación óptima para el recién nacido. Según la Estrategia Mundial de Alimentación del Lactante y Niño Pequeño, se recomienda mantener lactancia materna exclusiva durante
TEMA 5. Alimentación
seis meses y complementada con otros alimentos, al menos, dos años. Los profesionales sanitarios deben incidir en el fomento de la lactancia materna, teniendo en cuenta que la decisión sobre la elección final la debe tomar cada madre una vez informada.
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Figura 26. Neonato lactando
La OMS, en conjunto con Unicef, exige diez pasos para declarar a un Hospital “Amigo de los niños”. Son siguientes: 1. Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia natural, conocida por todo el personal sanitario. 2. Capacitar a todo el personal para llevar a cabo esta política. 3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios de la lactancia natural y de cómo realizarla. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia en la media hora siguiente al parto. 5. Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y cómo mantener la lactancia incluso si se ha de separar de su hijo. 6. No dar a los recién nacidos más que leche materna. 7. Facilitar la cohabitación de la madre y el hijo 24 h al día. 8. Fomentar la lactancia a demanda. 9. No dar chupetes a los niños alimentados a pecho. 10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos. Para conseguir una lactancia materna exitosa se recomienda las siguientes normas prácticas: • Contacto precoz en la primera hora de vida, incluso si el parto es por cesárea. • Tomas frecuentes (10-12 al día) estimulan la secreción, facilitan el vaciado y evitan la ingurgitación de los primeros días. • Fomentar las tomas nocturnas, pues producen niveles altos de prolactina. • No establecer horarios rígidos, sino estar atentos a las señales de hambre del RN. Respetar el ritmo de tomas del neonato. • El calostro es suficiente para los primeros días y estimula el vaciado intestinal. • No dar suplementos ni utilizar tetinas, pues pueden alterar la succión. • Confirmar que la postura del neonato es correcta, con la boca bien abierta, cogiendo el pezón y parte de la areola. • No ofrecer el segundo pecho hasta que el primero se vacíe. Hacia el final de la toma, la leche contiene más grasa y sacia más al neonato. Ir alternando los pechos.
El personal de enfermería debe observar en el puerperio hospitalario al menos 2 tomas para valorar la posición correcta, el enganche, la succión y la transferencia de leche. Se detectará a las madres con riesgo de lactancia materna ineficaz para realizar seguimiento tras el alta hospitalaria. La ducha diaria es suficiente para al higiene del pezón. Se aconseja, al final de la toma, extender la propia leche por el pezón.
Los niños con lactancia materna exclusiva cuyas madres están bien alimentadas y que toman el sol, sólo requieren vitamina K al nacer. Su crecimiento debe valorarse en gráficas específicas realizadas con lactantes sanos exclusivamente amamantados. Estas gráficas muestran percentiles ligeramente inferiores a las gráficas establecidas para niños alimentados con lactancia artificial. Los datos que confirman un buen aporte lácteo son: • La pérdida fisiológica no supera el 10%, y recupera el peso del nacimiento no más allá de los 10-14 días de vida. • El aumento de peso en los primeros 6 meses de vida es de más de 20 g al día. • El niño está activo con succión vigorosa y relajado al finalizar. • La madre observa al niño deglutir, nota que sale leche y al finalizar el pecho está más vacío. • Moja 4-6 pañales al día a partir del cuarto día y las deposiciones son blandas, 5 o 6 al día, o espaciadas, cada 2 o 3 días, pero abundantes. El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría recomienda un suplemento de vitamina D, 400 UI al día por vía oral, para todos los niños con lactancia materna exclusiva o mixta, empezando los primeros días de vida. Los niños alimentados con fórmulas suplementadas con vitamina D también deben recibir suplemento si su ingesta no es suficiente para cubrir dicha cantidad de vitamina D. Se llaman galactogogos a los fármacos o sustancias naturales que estimulan la producción de leche; actualmente: domperidona, metoclopramida, sulpirida y la cerveza se consideran galactogogos, pues aumentan la producción de prolactina.
5.3.2. Fisiología de la lactancia La función de la glándula mamaria es la producción láctea. Está formada por un parénquima glandular compuesto de alvéolos, conductos y un estroma de soporte. Los alvéolos están formados por una sola capa de células epiteliales cilíndricas, organizadas en acinos, cada una de las cuales tiene la capacidad de producir leche completa. Cada célula alveolar se comporta como una unidad de secreción, produciendo leche completa, sintetizando y transportando desde el plasma sanguíneo proteínas, grasas, hidratos de carbono, sales, anticuerpos y agua. En relación a la fisiología de la lactancia, hay que tener claros diferentes conceptos: • Lactogénesis: inicio de la secreción por disminución de los niveles de estrógenos y progesterona tras el parto. El nivel de progesterona en sangre materna disminuye progresivamente y se suprime la acción inhibidora que esta hormona tiene sobre la síntesis de la leche, iniciándose la secreción láctea 30-40 h después de la eliminación de la placenta. Las mamas se llenan de calostro y el volumen de leche aumenta de 50 hasta 500 ml del primer día al cuarto día posparto. Dado que el momento de la eliminación de la placenta después de un parto vaginal o una cesárea son semejantes, el
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aumento de volumen en la producción de leche no varía según el tipo de parto. La prolactina es la hormona que estimula la síntesis y secreción de la leche en los alvéolos. Lactopoyesis: mantenimiento de la secreción, producido fundamentalmente por el estímulo de la succión del bebé. Lactoeyección: salida de la leche facilitada por la acción de la oxitocina y la suficiente presión intraalveolar. La oxitocina va a producir contracciones de las fibras musculares que rodean el alvéolo, produciendo la eyección de la leche. El reflejo eyectolácteo liberador de oxitocina puede desencadenarse por estímulos visuales, auditivos u olfatorios, y puede bloquearse por estrés o dolor, procesos que producen liberación de catecolaminas. Los estímulos físicos o psicológicos repentinos, por efecto de la adrenalina, pueden inhibir temporalmente el reflejo eyectolácteo.
5.3.3. Comparación entre calostro, leche materna madura y leche de vaca El calostro es la leche que la madre produce en el último periodo del embarazo, y puede durar hasta 4 o 5 días posparto. Aporta más proteínas y menos grasa e hidratos de carbono que la leche madura (Tabla 20). Es más rico en factor de crecimiento epidérmico (EGF) e IgA secretora. Confiere al RN una inmunidad pasiva natural (IgA, IgG, IgM). Con posterioridad, el calostro se sustituye por una leche de transición (entre 6 y 10 días posparto), que se convierte en madura a las 2 o 3 semanas.
CALOSTRO
LECHE MADURA
Densidad
+++
+
Proteínas
+++
+
Grasas
+
+++
Carbohidratos
+
+++
Minerales
+++
+
Tabla 20. Comparación entre el calostro y la leche madura
La leche materna madura no tiene una composición constante, sino que depende de varios factores, como la edad materna, la duración de la gestación, la hora del día, la duración de la lactancia, el momento de la toma (al final es más grasa), etc. Sus componentes son: agua, proteínas (30-40% son caseínas y 60-70% son proteínas solubles, entre ellas la más abundantes es la lactoalbúmina), lípidos (más poliinsaturados que saturados), carbohidratos (el principal es la lactosa), inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM), minerales, vitaminas, hormonas (hipofisarias, T3, T4, estrógenos), enzimas (amilasa, lipasa), factores antimicrobianos (lactoferrina, interferón, leucocitos). Es pobre en vitamina D, por lo que se debe administrar suplementos de esta vitamina si no hay suficiente exposición solar, lo que se valorará de forma individual. En hierro y calcio tiene menos cantidad que la leche de vaca, pero tiene alta biodisponibilidad, lo que favorece su absorción. La leche de vaca tiene más proteínas (85% son caseínas y 15% proteínas solubles, como la lactoglobulina), más lípidos (más saturados que poliinsaturados) y menos carbohidratos (Tabla 21). También es mucho más rica en minerales (EIR 11-12, 29).
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LECHE MATERNA
LECHE DE VACA
6,8 g/100 ml (principal: la lactosa)
4,9 g/100 ml
·· Totales: 0,9 g/100 ml ·· Del suero: 60-70% (α-lactoalbúmina) ·· Caseínas: 30-40%
·· Totales: 3,1 g/100 ml ·· Del suero: 15% (principal β-lactoglobulina) ·· Caseínas: 85%
Ácidos grasos
·· 57% poliinsaturados (araquidónico, linoléico) ·· 42% saturados
Más saturados que poliinsaturados
Sales minerales
·· 1/3 menos que leche vaca ·· Fe y Ca más biodisponible
3 veces más que leche materna
Menos cantidad
Más cantidad
Más cantidad (excepto vitamina K)
Menos cantidad
Carbohidratos
Proteínas
Vitaminas hidrosolubles (B, C) Vitaminas liposolubles (A, E, D, K)
Tabla 21. Comparación entre la leche materna y la leche de vaca
¡!
Recuerda La leche de vaca contiene más proteínas, calcio y vitamina K que la leche materna. Regla mnemotécnica: MI BAKAPAKA MI = Minerales BA = Vitaminas del grupo B KA = Vitamina K PA = Proteínas KA = Calcio
5.3.4. Contraindicaciones de la lactancia materna La lactancia materna está contraindicada en las siguientes situaciones: • Por parte de la madre: -- Infecciosas: VIH positivo (no en los países en vías de desarrollo). Son enfermedades infecciosas compatibles con la lactancia: rubéola, parotiditis, toxoplasmosis, salmonelosis y paludismo. -- Consumo de cocaína/anfetaminas/heroína/marihuana: el tratamiento con metadona no es una contraindicación, pues pasa en cantidades mínimas a la leche materna. -- Farmacológicas: hay fármacos que sí contraindican la lactancia (Tabla 22). Fármacos de uso común en las puérperas como paracetamol, ibuprofeno, diclofenaco o amoxicilina no contraindican la lactancia. -- Psiquiátricas: neurosis graves y otras patologías.
FÁRMACOS ·· Anticoagulantes: fenindiona ·· Cardiovasculares: amiodarona ·· Derivados del ergot (inhiben la prolactina): ergotamina, bromocriptina, cabergolina y lisurida ·· Antineoplásicos ·· Psicofármacos: anfetaminas ·· Yoduros, incluso tópicos Tabla 22. Fármacos que contraindican la lactancia
TEMA 5. Alimentación
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Por parte del RN: -- Galactosemia. -- Intolerancia a la lactosa.
Existen situaciones especiales que requieren valoración individualizada entre las que se encuentran: • La hepatitis A y C no están contraindicadas. La hepatitis B tampoco lo está, pero se debe administrar la vacuna y la gammaglobulina en las primeras 24 h de vida. • Herpes simple: sólo se contraindica si la madre tiene lesiones activas en los pezones, y hasta que sanen. • Sífilis: la presencia de lesiones cutáneas en pecho o pezón sí la contraindican. El RN debe ser aislado y tratado con penicilina, si precisa. Cuando las lesiones sanen, puede iniciarse la lactancia. • Varicela: si el contagio ocurrió entre los 5 días antes del parto y las 48 h después, se debe aislar al RN, administrarle gammaglobulina y contraindicar la lactancia. Cuando todas las lesiones de la madre estén en fase de costra, el RN podrá lactar. Si el contagio sucede en el transcurso de la lactancia y no hay lesiones en la mama, no hay contraindicación, aunque es recomendable tratar al RN con aciclovir. • Infección por citomegalovirus: sólo hay contraindicación en los recién nacidos prematuros o con inmunodeficiencias, debido al alto riesgo de padecer esta enfermedad, a los síntomas graves y las secuelas neurológicas. • Tuberculosis: no se ha aislado el bacilo en la leche materna, siendo el contagio únicamente por vía respiratoria. Si se diagnostica en el embarazo, debe tratarse a la madre para evitar el riesgo de contagio. Si se diagnostica al final de la gestación o después del parto, se tiene que tratar a la madre lo antes posible; pero existe controversia sobre la necesidad de aislar al RN. La OMS aconseja no separarlos y tratar al bebé al menos durante 6 meses si la madre lleva menos de 2 meses de tratamiento y recomienda el uso materno de mascarilla en el contacto con el niño. La Asociación Americana de Pediatría aconseja separarles hasta que hayan transcurrido las 2 primeras semanas de tratamiento y la madre ya no sea contagiosa (frotis de esputo negativo).
5.3.5. Extracción y conservación de la leche materna
siempre de plástico duro o vidrios o bolsas de plástico especialmente diseñadas para el almacenamiento de leche materna. El mismo recipiente puede utilizarse para almacenar leche de distintas tomas siempre que las muestras anteriores se hayan conservado a temperatura ente 0-15 ºC (las tomas deben haberse producido durante las mismas 24 h). El proceso de congelación de la leche materna hace que pierdan sus propiedades inmunoprotectoras, pero conserva todas las demás.
Figura 27. Técnica de Marmet
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5.3.6. Principales problemas que surgen con la lactancia materna •
La leche materna puede extraerse para su uso posterior y utilizarse cuando las circunstancias impidan que la madre esté con su bebé. Esta extracción puede llevarse a cabo con sacaleches (existe gran variedad de modelos en el mercado) o manualmente. La técnica de Marmet (Figura 27) es un método de masaje y estimulación que favorece el reflejo de eyección, favoreciendo la extracción manual de la misma. Las pautas a seguir en el almacenamiento de leche según las recomendaciones actuales de la Liga Internacional de la Leche son las siguientes: • Calostro: puede conservarse a temperatura ambiente (27-32 ºC) de 12 a 24 h. • Leche madura: a 15 ºC puede conservarse durante 24 h, a 19-22 ºC puede conservarse durante 10 h y a 25 ºC la conservación es de 4 a 8 h. Lo ideal es conservarla en frigorífico a temperatura de 0-4 ºC pues puede durar de 5 a 8 días. Nunca debe ponerse en la puerta del frigorífico pues es la zona sometida a mayores cambios de temperatura. • Congelación de la leche: en los congeladores tipo combi (puerta separada) puede conservarse de 3 a 4 meses. Se deben utilizar envases,
Proceso de descongelación de leche: el mejor método para descongelar la leche es colocar el recipiente bajo agua corriente templada; otro método es colocarla en un recipiente dentro de un cazo con agua tibia. Nunca se debe dejar que la leche hierva y siempre debe agitarse antes de probar la temperatura. La leche descongelada no debe volver a congelarse.
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Grietas en el pezón: las glándulas de Montgomery producen una secreción sebácea que limpia y lubrica la areola y el pezón. La causa principal de aparición de grietas es la mala posición del bebé durante la toma. Las grietas pueden ser unilaterales o bilaterales. El dolor es máximo al inicio de la toma, disminuye posteriormente y desaparece cuando el bebé suelta el pecho. Ingurgitación mamaria: el pecho está repleto tanto de leche como de líquido tisular, comprometiendo el drenaje venoso y linfático, con lo que el flujo de leche se encuentra obstaculizado aumentando la presión en los conductos lácteos y los alvéolos. El pecho aparece agrandado, hinchado y edematoso con el pezón aplanado y estirado. Puede aparecer fiebre, que se resuelve en 24 h. Es útil aplicar calor antes de las tomas para favorecer la vasodilatación y extracción de leche, así como frío tras la toma para reducir el edema. Mastitis: afección inflamatoria del pecho, que puede acompañarse o no de infección. Las dos principales causas de mastitis son la estasis de leche y la infección (algunos autores apuntan que la infección es consecuencia de la estasis de leche). Los principales gérmenes implicados son el Staphylococcus aureus, Escherichia coli y Streptococcus. El tratamiento debe iniciarse en las primeras 24 h y consiste en la administración de antibiótico (habitualmente amoxicilina-ácido clavuláni-
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co, si se precisa, se puede realizar cultivo de leche para determinar el antibiótico de elección) más antiinflamatorio (ibuprofeno-metamizol). No está indicada la supresión de la lactancia materna. Candidiasis: infección por Candida en el pezón y seno, y consecuentemente también en la boca del recién nacido. Se diagnostica por clínica de dolor intenso al final de la toma o tras la misma (como alfileres); a veces aparece muguet bucal en el bebé. El tratamiento debe ser simultáneo de madre-hijo aunque sólo uno de ellos presente los síntomas.
5.3.7. Lactancia artificial Para la alimentación con lactancia artificial, se utilizan leches adaptadas a partir de la leche de vaca, que se intentan asemejar lo más posible a la leche humana. Hay dos tipos de fórmulas: • Leches de inicio: se administran hasta los 4-6 primeros meses de vida. Contienen un 30-35% de hidratos de carbono (lactosa), un 50-55% de grasas y un 5-10% de proteínas. • Leches de continuación: indicadas a partir de los 4-6 meses. Tienen más hidratos de carbono (además de lactosa, almidón y maltodextranos), y más proteínas, Ca, Fe, Cl, K y Na. En general, se utiliza una concentración del 13% (un cazo enrasado de leche en polvo por cada 30 ml de agua). Deben prepararse con agua libre de gérmenes y pobre en minerales, mejor envasada o agua potable del grifo si la composición mineral lo permite; en estos casos se recomienda su ebullición durante 1 min desde que comienza a hervir. Los biberones, tetinas y demás utensilios deben lavarse cuidadosamente y esterilizarse para el lactante menor de 4 meses.
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5.5. Problemas relacionados con la alimentación en el periodo lácteo y de diversificación • •
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Regurgitaciones: son frecuentes y normales durante los primeros 6 meses debido al reflujo gastroesofágico, fisiológico en esta época. Cólicos del lactante: síndrome de comportamiento caracterizado por llanto recurrente excesivo y paroxístico, predominio nocturno y difícil de calmar en un lactante menor de 3 meses. La causa es desconocida. No existe un tratamiento totalmente efectivo, pero se pueden aplicar diversas medidas para intentar aliviarlos: masaje abdominal, movilización de las piernas, incorporación del niño, aplicación de calor sobre el abdomen, etc. Normalmente desaparecen en los tres primeros meses. Hay que descartar siempre procesos patológicos que podrían presentarse con una clínica similar, como hernias inguinales, otitis, invaginación, etc. Intolerancia a las proteínas de la leche y alergia a las proteínas de la leche de vaca: mientras la primera se limitará a la presentación de sintomatología digestiva, la segunda puede dar síntomas respiratorios, cutáneos o digestivos. Normalmente es transitoria. Se trata de procesos con etiopatogenia distinta, mientras que en la alergia se puede comprobar que está mediada por procesos inmunoalérgicos, en la intolerancia no es posible, ya que puede deberse a un déficit enzimático, a una lesión de la mucosa por un proceso intercurrente, etc. En ambos casos, suele tratarse retirando de la dieta del niño la leche de vaca y sus derivados durante un cierto tiempo.
5.4. Periodo de diversificación o alimentación complementaria Se llama periodo de diversificación –o Beikost, vocablo alemán que hace referencia a cualquier alimento que tome el niño distinto de la leche– a la etapa de transición de la alimentación líquida a semisólida y luego sólida. Las pautas generales que se deben dar a los padres son: • Los alimentos complementarios no han de introducirse antes de los 3 meses ni después de los 6 (EIR 07-08, 82). • A los 6 meses, no más del 50% de la ingesta energética debe provenir de la alimentación complementaria. Durante el resto del primer año, la leche materna/artificial debe representar como mínimo unos 500 ml/día. • La secuencia de incorporación de los alimentos tiene que ser flexible según hábitos de cada zona geográfica. En general, frutas (plátano y naranja primero, manzana y pera después) hacia los 5 meses; verduras y carnes hacia los 6 meses; pescado, hacia los 9 meses; legumbres, hacia los 10-11 meses; huevo (primero yema), hacia el año; leche entera de vaca, pasado el primer año, e incluso puede posponerse hasta los 36 meses. • No dar alimentos con gluten antes de los 6 meses. Cereales sin gluten entre los 3 y 5 meses. • Los alimentos potencialmente más alérgenos (huevo, pescado, fresa, melocotón…) deben evitarse durante el primer año. • Introducir uno a uno los alimentos nuevos con un intervalo mínimo de una semana entre ellos.
Para la administración de cualquier medicación oral al niño, hay que tener en cuenta que tienen preferencia por los sabores dulces. Puesto que algunos medicamentos pueden alterarse si se mezclan con leche, por ejemplo el hierro, es recomendable asociarlo a sustancias dulces naturales tipo miel o jarabes edulcorantes.
El contenido de proteínas de la leche de vaca es mayor que en la leche materna, y además tiene un alto contenido en β-lactoglobulina, la proteína más alergénica de la leche y principal causa de alergia a las proteínas de la leche de vaca. •
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Rumiación o mericismo: es la regurgitación de los alimentos a la boca con alteraciones de la curva ponderal. Aparece entre los 6-10 meses. Es necesario hacer diagnóstico diferencial con el reflujo gastroesofágico. Se observa en niños poco estimulados y con patología psicosocial. Pica: es la ingestión reiterada de sustancias sin valor nutritivo (pintura, tierra, tizas, arena, cabellos…).
5.6. Periodo de alimentación de la edad preescolar y escolar Durante este periodo, los objetivos de una buena alimentación van encaminados a asegurar el crecimiento y desarrollo óptimo del niño, prevenir enfermedades que tienen su base nutricional en la infancia (aunque pueden aparecer en etapas posteriores de la vida adulta) y promover hábitos dietéticos saludables.
TEMA 5. Alimentación
Se recomienda distribuir la alimentación diaria en cinco comidas, evitando la ingesta entre ellas: el desayuno debe suponer el 25% de la ingesta total diaria (incluyendo una comida a media mañana), la comida un 30%, la merienda un 15-20% y la cena un 25-30%. La distribución de los principios inmediatos debe ser un 50-55% de hidratos de carbono, preferiblemente de absorción lenta para evitar refinados, un 30-35% de grasas y un 15% de proteínas (Figura 28).
Figura 28. Alimentación preescolar y escolar
5.7. Periodo de alimentación de la adolescencia Las necesidades nutricionales de los adolescentes están determinadas por los procesos de maduración sexual, aumento de talla y de peso, característicos de esta etapa.
indicados en determinados casos. La alta frecuencia de ferropenia en la adolescencia justifica la administración de suplementos de hierro en algunos adolescentes.
5.8. Problemas relacionados con la alimentación en el periodo de la edad escolar y adolescencia Los problemas más frecuentes relacionados con la alimentación en la edad escolar y la adolescencia son: • Obesidad: se define como un exceso de tejido graso sobre la composición corporal normal que depende de la edad, la talla y el sexo. Se atribuye principalmente al cada vez mayor consumo de alimentos con alto contenido energético, al aumento de los juegos sedentarios y a la reducción del ejercicio físico. Es importante asimismo tener en cuenta el componente genético, que puede actuar como factor predisponente, o la presencia de ciertas enfermedades (hipotiroidismo, diabetes, etc.). Las principales consecuencias de la obesidad sobre la salud de los niños y adolescentes son: -- Alteraciones metabólicas. -- Problemas digestivos y respiratorios. -- Dificultades funcionales relacionadas con la movilidad. -- Trastornos emocionales, rechazo por parte de los compañeros. -- Propensión a la obesidad en la edad adulta, con problemas cardiovasculares, respiratorios, articulares, metabólicos, etc. Como medidas preventivas se pueden llevar a cabo las siguientes: -- Durante el embarazo, vigilar y controlar el aumento excesivo de peso materno y fetal. -- Promocionar la lactancia materna (disminuye el riesgo de obesidad). -- Seguir los consejos de los profesionales sobre la ingesta de la alimentación complementaria. -- A partir de los 2 años, proporcionar una dieta variada y saludable. -- Promover hábitos saludables, fomentando los juegos al aire libre que conlleven ejercicio físico. -- Limitar el tiempo dedicado a actividades sedentarias (televisión, ordenador, videojuegos, etc.). -- Hacer partícipe al niño, desde edades tempranas, de la gestión de su propia salud y reforzar positivamente las actitudes saludables.
La adolescencia es una etapa de alto riesgo por varios factores: los cambios en el estilo de vida, la importancia de las influencias psicológicas y sociales del grupo de amigos, el rechazo a las normas establecidas dentro de la familia, el inicio del hábito de comer fuera de casa, la búsqueda de autonomía e identidad y la alteración de la imagen corporal. La tendencia actual es que la alimentación en esta etapa se caracterice por: • Mayor número de comidas fuera de casa en restaurantes de comida rápida y alimentos precocinados. Esto implica una dieta con mayor consumo de grasas saturadas, azúcares y sodio y menor consumo de frutas, verduras, legumbres, vitaminas y minerales, distanciándose de la recomendada dieta mediterránea. • Supresión de alguna de las principales comidas por pequeñas ingestas con alto valor calórico. • Aumento del consumo de refrescos y bebidas azucaradas. • Tendencia al inicio de dietas poco convencionales, vegetarianas, macrobióticas, etc. • Inicio del consumo de alcohol. • Inicio de dietas restrictivas de adelgazamiento. Las recomendaciones nutricionales van a estar en función de la edad, el sexo, el estado de salud y el nivel de actividad. Los requerimientos son únicos para niños y niñas hasta los 11 años; a partir de esa edad serán diferentes para cada sexo. En general, si la alimentación es equilibrada y variada, no se precisan suplementos dietéticos, aunque pueden estar
•
•
Anorexia: más frecuente en chicas. Consiste en un adelgazamiento voluntario a través de una restricción importante de ingesta de alimentos, ejercicio físico excesivo e inducción al vómito por un temor obsesivo a ganar peso y engordar. Cursa con una alteración de la imagen corporal. Bulimia: aumento incontrolado de la ingesta de alimentos a modo de atracones, sobre todo de alimentos hipercalóricos, siendo contrarestados posteriormente mediante la administración de laxantes, la inducción al vómito y el ejercicio intenso. Cursa con importantes variaciones de peso, autodesprecio y depresión.
Todos estos problemas de la alimentación deben diagnosticarse y tratarse lo antes posible, tanto a nivel nutricional como psicológico por los profesionales correspondientes, siendo fundamental el abordaje familiar.
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TEMA
6 Patología pediátrica
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6.1. Patología respiratoria 6.1.1. Bronquiolitis Es la infección respiratoria grave más frecuente del lactante. Se trata de una infección respiratoria de etiología vírica que cursa con obstrucción inflamatoria de los bronquiolos. Afecta sobre todo a niños alrededor de los 6 meses (90% entre 1 y 9 meses), aparece preferentemente en invierno y primavera y, muchas veces, se debe al contagio por personas mayores de su entorno, aunque éstos no presenten sintomatología de bronquiolitis (suelen mostrar clínica de catarro de vías altas). El agente causal más frecuente es el virus respiratorio sincitial (VRS). El tratamiento es sintomático y consiste en una adecuada hidratación y humidificación ambiental. En casos más graves puede requerirse oxigenoterapia y broncodilatadores. La mayoría se recupera totalmente en 2 semanas. Los cuidados de enfermería necesarios en la bronquiolitis son: • Proporcionar un ambiente húmedo. • Administrar broncodilatadores a través de cámara de nebulización. • Aspirar las secreciones. • Proporcionar fisioterapia respiratoria. • Facilitar una postura adecuada: cabeza más elevada que tronco. • Recomendar la ingesta de alimentos en pequeñas cantidades y con mayor frecuencia. • Tomar medidas para evitar la propagación: lo más importante es el lavado de manos (EIR 12-13, 139), el aislamiento del niño en una habitación específica con personal exclusivo y el uso de material desechable. • Disminuir la ansiedad de los padres y de los niños con información, facilitando la permanencia de ambos juntos y la participación de los padres en los cuidados. • Registrar todos los datos en la historia clínica.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA: BRONQUIOLITIS Facilitar drenaje de secreciones Administrar tratamiento Disminuir riesgo de propagación
·· ·· ·· ··
Proporcionar ambiente húmedo Realizar fisioterapia respiratoria Mantener cabeza más elevada que tronco Aspirar secreciones todas las veces necesarias
Broncodilatadores, antivirales, analgésicos antipiréticos ·· ·· ·· ··
Aislamiento respiratorio Utilizar material desechable Mejor personal exclusivo Lavado de manos antes y después del contacto
Favorecer nutrición
Alimentación por sonda o boca en pequeñas cantidades y con más frecuencia
Disminuir ansiedad familiar
·· Informar de todos los procedimientos a realizar ·· Favorecer el contacto y permanencia junto al niño de uno de los progenitores
Tabla 23. Cuidados de enfermería en niños con bronquiolitis
6.1.2. Laringitis aguda o crup subglótica Enfermedad infecciosa aguda de causa vírica (virus Parainfluenzae) que afecta sobre todo a niños mayores y adolescentes. El síntoma más común es la ronquera. En niños más pequeños suele evolucionar hacia una laringotraqueobronquitis, que es el síndrome de crup más frecuente en la infancia.
Preguntas EIR ·· ·· ·· ··
EIR 12-13, 139 EIR 08-09, 86-PT EIR 06-07, 80 EIR 04-05, 65
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¿?
El tratamiento es sintomático, con humidificación ambiental, corticoides inhalados (que son el tratamiento de elección) y broncodilatadores (en casos graves, se trata con adrenalina nebulizada). Si no se trata adecuadamente, puede derivar en la aparición de un fallo respiratorio. Los cuidados de enfermería necesarios en la laringitis aguda consisten en: • Proporcionar ambiente húmedo y O2 cuando esté prescrito. • Disminuir la ansiedad de padres y niño.
TEMA 6. Patología pediátrica
A diferencia de la anterior, cursa con crisis paroxísticas, casi siempre nocturnas, existiendo en algunas ocasiones factores alérgicos o psicógenos asociados. El tratamiento es idéntico que para la forma viral.
Los cuidados de enfermería necesarios en la epiglotitis aguda son: • Monitorizar FC, FR y saturación de O2. Control gasométrico. • Vigilar signos de insuficiencia respiratoria. • Administrar O2 a dosis mínima necesaria para mantener un buen nivel de saturación. • Tener material de reanimación preparado en caso de urgencia. • Canalizar una vía intravenosa para líquidos, electrólitos y antibióticos. • Controlar la diuresis y el balance de líquidos. • Disminuir la ansiedad de los padres proporcionándoles información, y la del niño mediante la presencia de sus padres. • Registrar todos los datos en la historia clínica.
6.1.4. Epiglotitis aguda
6.1.5. Asma bronquial
Cuadro de disnea, estridor, mal estado general, odinofagia y fiebre alta, de inicio nocturno y curso fulminante, causado por S. pyogenes, neumococo y S. aureus (el agente clásico era Haemophilus influenzae, pero debido a la vacunación ha bajado mucho su incidencia). Es típica la posición en trípode que adopta el niño (sentado, se apoya sobre ambos brazos y tira el cuello hacia atrás) para intentar mantener libre la vía aérea (Figura 29). Es una urgencia médica en la que se deberá establecer una vía aérea permeable (puede ser necesario realizarlo en quirófano) y administrar antibióticos sistémicos (Tabla 24).
Proceso obstructivo reversible secundario a la inflamación de las vías respiratorias inferiores, que provoca dificultad respiratoria con sibilancias y tos irritativa. Es la enfermedad respiratoria crónica más frecuente en la infancia. Aparece más frecuentemente en varones (2:1). La combinación de la predisposición genética y de los factores ambientales produce inflamación crónica de la mucosa bronquial e hiperreactividad de las vías respiratorias bajas (edema, broncoconstricción e hipersecreción de moco). El tratamiento consiste en eliminar el agente alergénico y administrar broncodilatadores y corticoides. Es recomendable utilizar la vía inhalatoria, ya que permite administrar estos fármacos en dosis menores, con acción rápida y menos efectos secundarios. Se pueden utilizar tres métodos de inhalación: • Presurizadores: liberan una dosis fija en cada pulsación. Se aconseja su uso en niños mayores de 12 años. • Polvo seco: de manejo más fácil, evita tener que coordinar la inspiración con la activación del aerosol. Deposita en el pulmón una buena cantidad del fármaco que se está administrando, por lo que es necesario enjuagarse la boca tras la inhalación para disminuir la absorción sistémica. Se aconseja su uso en niños mayores de 7 años. • Nebulizadores (EIR 08-09, 86-PT): recomendados a cualquier edad. Son útiles en las crisis agudas. No debe nebulizarse más de 10 min, ni son necesarias inspiraciones profundas; basta con respiraciones tranquilas. En niños mayores es recomendable utilizar pipa bucal en vez de mascarilla. Si es necesario preparar el fármaco en suspensión, se debe utilizar soluciones isotónicas.
• •
Vigilar signos de distrés respiratorio. Registrar todos los datos en la historia clínica.
6.1.3. Laringitis espasmódica, estridulosa o pseudocrup
Los cuidados de enfermería necesarios en el asma bronquial consisten en: • Controlar FC, saturación de O2 y gases. • Facilitar postura de Fowler alta. Aconsejar reposo. • Aportar educación sanitaria al niño y a su familia: que sepan identificar y evitar los factores que predisponen y desencadenan las crisis (Tabla 25); recomendar ejercicio regular según grado de tolerancia y, en caso necesario, utilizar medicación preventiva 15 min antes; enseñar el manejo correcto de inhaladores; fomentar ejercicios respiratorios
Figura 29. Posición en trípode LARINGITIS AGUDA VIRAL
LARINGITIS ESPASMÓDICA
EPIGLOTITIS AGUDA
Causa
Viral (v. Parainfluenzae)
Factores alérgicos, psicógenos
Haemophilus influenzae
Inicio
·· I nfección respiratoria de vías altas los días previos ·· Inicio progresivo
Brusco y nocturno
Fulminante y nocturno
Clínica
Estridor inspiratorio, disnea, tos perruna, disfonía, fiebre
Estridor inspiratorio, disnea, tos perruna, disfonía, afebril
Malestar general, disnea, estridor, babeo, odinofagia, fiebre alta, posición ”en trípode”, no tos, no disfonía
·· Ambiente húmedo ·· Corticoides inhalados
·· Ambiente húmedo ·· Corticoides inhalados
·· Vía aérea permeable ·· Antibióticos sistémicos
Tratamiento
Tabla 24. Diagnóstico diferencial de laringitis aguda viral, laringitis espasmódica y epiglotitis
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que desarrollen toda la musculatura que interviene en la respiración y técnicas de relajación para el control de la ansiedad en las crisis. Valorar y promover la adaptación del niño y su familia a la enfermedad. Registrar todos los datos en la historia clínica.
• •
MEDIDAS PREVENTIVAS CRISIS ASMÁTICA /CONTROL DE FACTORES AMBIENTALES Evitar ambientes con irritantes
·· ·· ·· ·· ··
Humos Polvo Olores fuertes Aire frío y seco Cambios bruscos de T.a ·· Humo de tabaco
Evitar exposición alérgenos ·· Ventilar la casa ·· Evitar humedad, utilizar deshumidificadores ·· Evitar libros, peluches y elementos que acumulen polvo ·· Retirar moquetas, alfombras, cortinas, tapices… ·· Evitar edredones pluma y lana, mejor sintético y lavable a 60 ºC ·· Realizar limpieza (en especial del dormitorio), en ausencia del niño ·· Utilizar para limpieza aspiradores con filtros o trapos húmedos ·· En época de polinización: -- Evitar parques, jardines o zonas de abundante vegetación -- Llevar gafas y mascarilla
Tabla 25. Medidas preventivas crisis asmáticas/control de factores ambientales
6.1.6. Fibrosis quística Se trata de una enfermedad hereditaria autosómica recesiva (Figura 30) ligada al cromosoma 7, de afectación multisistémica, que afecta sobre todo las funciones pulmonar y pancreática, produciendo malabsorción intestinal, retraso de crecimiento e infecciones respiratorias persistentes o de repetición que pueden comprometer la vida. Se puede manifestar durante el periodo neonatal, de manera que un 10-20% de los recién nacidos que padecen fibrosis quística presentarán un íleo meconial, que se manifestará como un cuadro de obstrucción intestinal ya en las primeras horas de vida.
Figura 30. Fibrosis quística: herencia autosómica recesiva
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El tratamiento es sintomático: a nivel pulmonar, hay que favorecer el drenaje de las secreciones bronquiales mediante fisioterapia y otros ejercicios respiratorios (se recomienda usar diferentes juegos, como hacer la carretilla, etc.) y, a nivel digestivo, será básica una correcta dieta, rica en calorías y proteínas y tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas. Es muy importante la prevención de infecciones respiratorias (sobre todo de Pseudomonas aeuriginosa, muy difícil de erradicar), ya que suelen ser la causa de la muerte. Con frecuencia, deben ser destinados a programa de trasplante pulmonar con resultados variables. La mortalidad es alta y sólo un 50% de los individuos llega a la edad adulta. Los cuidados de enfermería necesarios en la fibrosis quística son: • Vigilar la aparición de signos de infección y dificultad respiratoria. • Hidratar adecuadamente al niño para facilitar la fluidificación del moco y su expulsión. • Proporcionar fisioterapia respiratoria. • Recomendar ejercicio físico, pues numerosos estudios avalan sus beneficios en estos pacientes. Sólo habría contraindicación en fase aguda de infección, en la que se recomienda reposo. • Recomendar dieta hipercalórica, hiperproteica y normograsa. Las enzimas pancreáticas se deben administrar con cada comida y con cubierta entérica, pues el ácido del estómago las inactiva. Complementar la dieta con vitaminas liposolubles e hidrosolubles y con hierro. Controlar el peso. • Informar al niño y a los padres sobre el proceso de la enfermedad y los cuidados necesarios en los que se deben implicar, dando apoyo emocional. • Registrar todos los datos en la historia clínica.
6.1.7. Aspiración de cuerpo extraño Es más frecuente a partir de los 9 o 10 meses, cuando el niño ya puede hacer pinza con el pulgar y coger objetos pequeños. La localización habitual es bronquial, en el lado derecho. La clínica está condicionada por el tamaño del cuerpo extraño, su localización, su composición, el grado de obstrucción y el tiempo de permanencia en el árbol respiratorio. Se procederá colocando al niño en decúbito prono y Trendelenburg sobre el antebrazo izquierdo, sujetando firmemente la mandíbula con la mano izquierda, y dando cuatro o cinco golpes con el canto de la mano entre ambos omóplatos (es decir, la maniobra de Heimlich adaptada a niños menores de 1 año) (Figura 31).
Figura 31. Maniobra de Heimlich
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6.2. Patología cardiovascular Las patologías cardiovasculares afectan a 8 de cada 1.000 recién nacidos vivos. La más frecuente (sin considerar la válvula aórtica bicúspide, que no suele dar síntomas hasta la etapa adulta) es la comunicación interventricular (CIV), que supone un 25-30% del total de las cardiopatías congénitas (CC). Según la presencia o ausencia de cianosis se clasifican en: • CC cianosantes: aquéllas que cursan con cortocircuito derecha-izquierda y, por tanto, paso de sangre venosa a la circulación arterial. En este grupo están la tetralogía de Fallot y la transposición de los grandes vasos. • CC no cianosantes: las que cursan sin cortocircuito o éste es izquierdaderecha. Son cardiopatías no cianosantes la comunicación interventricular (CIV) CIV, la comunicación interauricular (CIA), la persistencia del ductus arterioso (PDA) y la coartación de aorta (CoA).
6.2.1. Tetralogía de Fallot Es la CC cianosante más frecuente a partir del año de edad. Presenta cuatro alteraciones: comunicación interventricular, obstrucción grave del tracto de salida del VD, acabalgamiento de la aorta sobre el tabique interventricular e hipertrofia ventricular derecha. No suele debutar en el periodo neonatal, sino en edades más avanzadas, como crisis hipóxicas, ante las que el niño recurre típicamente a una posición de cuclillas que alivia su sintomatología. En niños mayores puede observarse la presencia de dedos en palillo de tambor, por la hipoxemia crónica. Requiere tratamiento quirúrgico (Figura 32).
Figura 33. Transposición de los grandes vasos
6.2.3. Comunicación interventricular (CIV) Supone una comunicación entre ambos ventrículos. Puesto que el VI tiene presiones más altas que el VD, por movimiento de sangre a través de un gradiente de concentración, se establecerá un shunt izquierda-derecha. Es la CC más frecuente. La mayoría se cierran espontáneamente; las de mayor tamaño pueden requerir cirugía para corregirse (Figura 34).
Figura 32. Tetralogía de Fallot Figura 34. Comunicación interventricular
6.2.2. Transposición de los grandes vasos (TGV) La aorta sale del ventrículo derecho y la arteria pulmonar del ventrículo izquierdo, con lo que la circulación sanguínea (que en situación normal consta de dos circuitos interconectados) se convierte en un sistema con dos circuitos en paralelo, situación incompatible con la vida si no se establece una comunicación entre ambos. Es la cardiopatía cianótica más frecuente del periodo neonatal. Su tratamiento es quirúrgico (Figura 33).
6.2.4. Comunicación interauricular (CIA) Se da por un fallo en el desarrollo del tabique que separa ambas aurículas. El shunt también será izquierda-derecha. Es bien tolerada durante la infancia. Los síntomas aparecen alrededor de la tercera década de la vida. Requiere tratamiento quirúrgico, incluso en las formas asintomáticas, logrando resultados excelentes (Figura 35).
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6.2.6. Coartación de aorta (CoA) Consiste en un estrechamiento a la altura del cayado de la aorta, que generalmente aparece por debajo del nacimiento de la subclavia izquierda, en el origen del ductus (forma posductal, que supone un 98% de los casos). En la exploración física es característico encontrar una asimetría entre los pulsos de los vasos que quedan por delante y por detrás de la coartación, por lo que será básico en todos los recién nacidos palpar los pulsos en las cuatro extremidades para permitir un diagnóstico precoz, que ha demostrado mejorar el pronóstico. El tratamiento es quirúrgico, y la edad óptima para operar es la comprendida entre los 2 y 4 años (Figura 37).
Figura 35. Comunicación interauricular
6.2.5. Persistencia del ductus arterioso (PDA) El conducto arterioso es un vaso que en la circulación fetal une el tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente, justo por debajo de la salida de la subclavia izquierda. Se cierra normalmente entre las 24-48 h de vida. Si permanece abierto cuando descienden las resistencias pulmonares, pasará sangre de la aorta a la arteria pulmonar (Figura 36). Es más frecuente en prematuros (debido a su inmadurez), en los que suele cerrarse posteriormente de forma espontánea; mientras que en el RN a término suele deberse a una alteración en la pared y raramente se cerrará de forma espontánea. Se manifiesta mediante la aparición de un soplo continuo y un pulso saltón. Puede dar lugar a insuficiencia cardíaca. Su tratamiento –que no siempre es necesario, puesto que muchos se cierran de modo espontáneo–, consiste en la administración de indometacina, de acción antiprostaglandínica (de elección en prematuros) y quirúrgico (suele ser necesario en RN a término).
Figura 37. Coartación de aorta
6.3. Patología digestiva 6.3.1. Atresia de esófago y fístula traqueoesofágica En esta patología la continuidad del esófago está interrumpida; por ello, aparecen dos fondos de saco, uno superior y otro inferior. Es frecuente la presencia de fístulas con la tráquea, que parten desde alguno de los segmentos esofágicos. Aparece en uno de cada 3.000-4.500 recién nacidos vivos. Se manifiesta como un exceso de salivación; una vez se observa que la SNG no llega hasta el estómago, el resto de manifestaciones dependen de su tipología concreta. Hay que mantener al niño en posición de decúbito prono y antitrendelenburg. Se aspirarán secreciones siempre que sea necesario. El tratamiento definitivo es quirúrgico y urgente.
Figura 36. Persistencia de ductus arterioso
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Se distinguen cinco tipos, de los cuales el más frecuente es el tipo III, o atresia esofágica con fístula entre tráquea y esófago distal (Figura 38): • I: atresia sin fístula. • II: atresia con fístula proximal. • III: atresia con fístula distal (la más frecuente). • IV: atresia con doble fístula. • V: fístula sin atresia.
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Figura 38. Tipos de atresia de esófago y fístula traqueoesofágica
6.3.2. Reflujo gastroesofágico (calasia)
6.3.4. Estenosis hipertrófica del píloro
Es la alteración esofágica más frecuente en la infancia. Se produce por una relajación transitoria del esfínter esofágico inferior. Sus síntomas son: vómitos atónicos o regurgitaciones tras las tomas. En el 85% de los casos aparece en la primera semana de vida. En general desaparece hacia el año de vida, cuando el niño adopta la posición erecta y toma alimentos sólidos. El tratamiento se basa en tomar medidas dietéticas y posturales.
Es más frecuente en varones y en el primer hijo. Existe hiperplasia e hipertrofia de la musculatura lisa de todo el antro gástrico (Figura 40). Cursa con vómitos de aparición en la segunda o tercera semana de vida, abundantes y en chorro. Es habitual encontrar una alcalosis hipoclorémica secundaria a los vómitos. Ocasionalmente se consigue palpar una masa del tamaño de una aceituna dura, móvil y no dolorosa, a la derecha del epigastrio. Se diagnostica mediante ecografía y solamente será necesario un tránsito intestinal en caso de obtener un resultado dudoso con la misma. El tratamiento es, tras corregir las alteraciones metabólicas, quirúrgico (EIR 04-05, 65).
6.3.3. Divertículo de Meckel Es la anomalía congénita más frecuente del tubo digestivo. Es un resto del conducto onfalomesentérico. Se produce cuando la conexión entre el intestino y el cordón umbilical no se cierra completamente durante el desarrollo fetal. Como consecuencia, se forma una hernia sacular en el intestino delgado a 50-75 cm de la válvula ileocecal (Figura 39). Se manifiesta en los dos primeros años de vida, siendo la forma más frecuente la hemorragia rectal indolora e intermitente. A veces aparece hemorragia oculta en heces, lo que produce anemia. Se diagnostica con radiografía simple y el tratamiento es quirúrgico.
Figura 40. Estenosis hipertrófica del píloro
6.3.5. Megacolon agangliónico (enfermedad de Hirschprung)
Figura 39. Divertículo de Meckel
Es la causa más frecuente de obstrucción del colon en el RN. Se trata de un síndrome oclusivo debido a una insuficiente motilidad del intestino por falta de emigración de las células de la cresta neural a la pared intestinal, por lo que habrá un segmento de pared intestinal sin células ganglionares. Se manifiesta en el RN como falta de expulsión del meconio o, posteriormente, con síntomas de obstrucción intestinal parcial o completa (Figura 41). El tratamiento es quirúrgico y se hace en dos tiempos: en una
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primera etapa se practica una colostomía y, a los 6-12 meses, la reparación quirúrgica definitiva, que consiste en resecar la zona intestinal que carece de células ganglionares.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Evitar desnutrición
·· Dieta adecuada a cada caso ·· Ofrecer alimentación en más tomas y menos cantidad
Evitar deshidratación
·· ·· ·· ·· ··
Detectar y tratar hipertemia
·· Control periódico de T.ª corporal ·· Adecuar T.ª ambiente, ropa ligera ·· En caso de hipertermia: medidas físicas y tratamiento farmacológico
Mantener integridad cutánea zona perianal Disminuir ansiedad familia
Controlar diuresis Administración líquidos v.o. o v.i. Control de peso Control de vómitos: n.º, cantidad, características Control de deposiciones: n.º, característica
·· Mantener piel limpia, seca (sin frotar) y bien hidratada ·· Cambio de pañal siempre que sea necesario ·· Utilizar cremas protectoras ·· Informar de todos los procedimientos a realizar ·· Favorecer contacto y permanencia junto al niño ·· Fomentar la comunicación de dudas y preocupaciones
Tabla 26. Cuidados de enfermería en gastroenteritis y deshidratación
6.3.7. Enfermedad celíaca Su patogenia se basa en una intolerancia permanente a la gliadina (proteína del gluten). Estos lactantes sólo toleran el arroz y el maíz, pues están exentos de gluten. Se evitarán la avena, la cebada, el trigo y el centeno. Figura 41. Enfermedad de Hirschprung
6.3.6. Gastroenteritis y deshidratación La causa de gastroenteritis (GEA) más frecuente en nuestro medio es el rotavirus, responsable de hasta un 60% de los episodios en menores de 2 años. Las causas bacterianas son menos habituales y los principales gérmenes responsables son Salmonella (en brotes epidémicos), Campylobacter, Shigella o Escherichia coli. Entre las causas parasitarias, la más frecuente es la producida por el protozoo Giardia lamblia. El principal síntoma de la GEA es la diarrea, con aparición de heces de menor consistencia y/o mayor número que pueden contener moco o sangre. Otros síntomas son: vómitos, fiebre, dolor abdominal tipo cólico. La principal complicación es la deshidratación, sobre todo en lactantes y niños más pequeños. El tipo de deshidratación más frecuente es la isonatrémica, con niveles de sodio entre 130-150 mEq/l. La principal preocupación en el tratamiento de la GEA es prevenir la deshidratación y, por ello, será fundamental determinar si la rehidratación del niño puede hacerse de forma oral (que siempre será la de elección, si es viable) o requiere ingreso hospitalario para una corrección endovenosa. Para ello será importante determinar la gravedad de la deshidratación (leve, moderada o grave) y las posibles alteraciones hidroelectrolíticas que se presenten. El volumen de rehidratación debe cubrir el déficit calculado, el mantenimiento del niño y el volumen de pérdidas continuas. El tipo de solución de rehidratación a utilizar dependerá principalmente del equilibrio ácido-base del paciente y de los niveles plasmáticos de sodio que presente. Los cuidados de enfermería pueden verse en la Tabla 26.
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Los síntomas más frecuentes de esta enfermedad son: anorexia, irritabilidad y diarrea. Las heces se caracterizan por ser de un color pálido y tener un olor característico. El aspecto físico de estos pacientes es característico, con disminución del panículo adiposo, abdomen prominente, etc. (Figura 42). Se diagnostica por biopsia intestinal. Puede ser útil la determinación de algunos autoanticuerpos implicados en la patogenia de la enfermedad celíaca, como los antitransglutaminasa, que son los más específicos y sensibles; los antigliadina, los antirreticulina o los antiendomisio. El tratamiento consistirá en una dieta exenta de alimentos que contengan gluten (Tabla 27).
ENFERMEDAD CELÍACA Alimentos prohibidos
Alimentos permitidos
·· Pan y harinas de trigo, cebada, centeno o avena ·· Productos manufacturados en los que en su composición figure cualquiera de las harinas ya citadas y en cualquiera de sus formas: almidones, almidones modificados, féculas, harinas y proteínas ·· Bollos, pasteles, tartas, galletas y demás productos de pastelería ·· Pastas italianas (fideos, macarrones, tallarines…) y sémola de trigo ·· Bebidas malteadas ·· Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales: cerveza, agua de cebada, algunos licores, etc.
·· Leche y derivados ·· Todo tipo de carnes ·· Pescados frescos y congelados sin rebozar ·· Mariscos frescos y pescados y mariscos en conserva al natural o en aceite ·· Huevos ·· Frutas, verduras, hortalizas y tubérculos ·· Arroz, maíz y tapioca y sus derivados ·· Todo tipo de legumbres ·· Azúcar y miel ·· Aceites y mantequillas ·· Café en grano o molido ·· Infusiones y refrescos ·· Toda clase de vinos y bebidas espumosas ·· Frutos secos crudos ·· Sal, vinagre de vino y especias
Tabla 27. Alimentos prohibidos/permitidos con enfermedad celíaca
TEMA 6. Patología pediátrica
6.4.2. Talasemia La talasemia es un trastorno hereditario que afecta a la producción de la hemoglobina, concretamente de las cadenas de globina. Puede estar alterada la síntesis de las cadenas α (talasemia α) o de las cadenas β (talasemia β). En función de su gravedad, se diferencian tres tipos: la forma minor, que suele ser un hallazgo analítico; la forma intermedia y la forma mayor (heredada de ambos progenitores), que provoca anemia grave y, si no se trata con transfusiones, puede ocasionar la muerte (también llamada anemia de Cooley). El tratamiento consiste en mantener un nivel de hemoglobina adecuado, para lo que casi siempre hay que recurrir a las transfusiones, que aportan al niño una buena calidad de vida, pero que a su vez provocan un acúmulo de hierro que hace necesaria la coadministración de quelantes de hierro (como la deferoxamina).
Figura 42. Clínica de la enfermedad celíaca
¡!
Recuerda Por culpa de mi enfermedad celíaca: “A veces ceno tres veces”. Los cereales contraindicados en la enfermedad celíaca son: avena, centeno, trigo y cebada.
6.4. Patología hematológica 6.4.1. Anemia ferropénica Es el proceso hematológico más frecuente en la infancia. Su causa suele ser un aporte insuficiente de hierro en la dieta, pero siempre debe descartarse otras alteraciones. A los 6 meses de edad (o cuando duplican su peso) se agotan los depósitos de hierro transplacentario; a partir de este momento, si la dieta no cubre sus necesidades de crecimiento, se produce la anemia. El tratamiento consiste en la administración de sales ferrosas por vía oral (se debe avisar a los padres de que tiñe las heces de un color oscuro similar al alquitrán), cuya absorción se puede beneficiar de la administración de vitamina C (zumo de naranja). No es indicación para disminuir el aporte de leche por debajo de los 500 ml/día necesarios para el niño, pero sí puede ser útil una reducción del aporte de leche en niños que toman cantidades superiores.
¡!
Recuerda Al igual que en el adulto, la anemia más frecuente en el primer año de vida es la anemia ferropénica, a excepción de los primeros días, donde se combinan varios mecanismos.
Actualmente este tratamiento se puede aplicar en el propio domicilio. En ocasiones es necesaria una esplenectomía, lo que conlleva un aumento del riesgo de contraer infecciones; por tanto, estos niños deben estar perfectamente vacunados y además recibir las vacunas neumocócica y meningocócica.
6.4.3. Hemofilia La hemofilia es una enfermedad hereditaria que presenta trastornos hemorrágicos debido al déficit de factores de la coagulación, frecuentemente el factor VIII (hemofilia A), pero también el factor IX (hemofilia B). Puede producir hemorragias de cualquier tipo: sangrado excesivo de heridas, hematomas, epistaxis, etc., pero lo más frecuente en las hemofilias A y B, y a la vez más difícil de detectar, son las hemartrosis, hemorragias intraarticulares, lo que puede llegar a provocar deformidades óseas importantes. El tratamiento consiste en la reposición de los factores deficitarios.
6.4.4. Enfermedad de von Willebrand En la enfermedad de von Willebrand, igual que en la plaquetopenia, son más frecuentes los sangrados superficiales a nivel cutáneo o de mucosas. El tratamiento consiste en la administración de crioprecipitados. Es también muy importante la prevención de lesiones y la práctica de un ejercicio físico adecuado que fortalezca la musculatura periarticular, de manera que se limiten y eviten las hemorragias intraarticulares.
6.4.5. Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) Se caracteriza por una destrucción excesiva de plaquetas, debida a mecanismos autoinmunitarios. Se manifiesta como púrpura palpable. No se suele asociar a esplenomegalia. En los neonatos de madre con PTI se puede tratar de un cuadro transitorio (dura de 2 a 3 meses), por el paso de autoanticuerpos a través de la placenta. Para su tratamiento se pueden utilizar corticoides, gammaglobulina y, si fuera preciso, transfusiones.
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6.5. Patología neurológica
NEONATO
LACTANTES Y NIÑOS ·· Causa más frecuente: hipertermia (crisis febriles) ·· Máxima incidencia: 6 meses-5 o 6 años ·· Pico de máxima incidencia: 18 meses ·· Principal factor desencadenante: subida brusca de T.ª ·· Inductores de crisis febriles: -- Vacuna de la tos ferina y el sarampión -- Infecciones víricas de las vías respiratorias altas -- Infección por rubéola -- Infecciones urinarias -- GEA
6.5.1. Convulsiones Las convulsiones se consideran en función de la edad (Tabla 28): • Recién nacido: son muy inespecíficas y pueden corresponder a múltiples causas (lesiones focales, metabolopatías, enfermedades virales, etc.). Muchas veces no se puede establecer un diagnóstico etiológico y se consideran idiopáticas. Su causa conocida más frecuente es la encefalopatía hipoxicoisquémica. Pueden provocar desde cuadros muy sutiles (movimientos oculares, bucolinguales o apneas) hasta movimientos focales claros. El RN nunca presenta, debido a la inmadurez de su SNC, crisis tónico-clónicas, por lo que no siempre es fácil reconocerlas, pudiendo pasar fácilmente inadvertidas, especialmente en los prematuros. El RN debe estar en observación constante, evitando luces muy directas y manipulaciones excesivas. La posición adecuada es el decúbito lateral. Se debe pautar dieta absoluta hasta conseguir un buen control de las convulsiones.
¡! •
Recuerda El RN nunca presenta, debido a la inmadurez de su SNC, crisis tónicoclónicas.
Lactantes y niños más mayores: la fiebre es la causa más frecuente de trastorno convulsivo en la infancia (crisis febriles). Son más frecuentes entre los 6 meses y los 5-6 años, con una incidencia máxima a los 18 meses. Es mayor su frecuencia en los niños que tienen antecedentes familiares. El riesgo de reincidencia es del 30%, siendo los principales factores de riesgo el que la primera crisis aparezca antes de los 12 meses y los antecedentes familiares de convulsiones febriles o afebriles. El principal factor desencadenante es la subida brusca de la temperatura. Son inductoras de crisis febriles: la vacuna de la tos ferina, la del sarampión, las infecciones víricas de las vías respiratorias altas, la rubéola, las infecciones urinarias, las GEA y en, menor frecuencia, las infecciones bacterianas. En niños menores de 1 año está indicado realizar punción lumbar, así como en todos aquellos niños con sospecha de meningitis.
El tratamiento de la crisis consiste en: • Mantener permeable la vía aérea (poner cánula orofaríngea) y colocar en decúbito lateral. • Oxigenoterapia al 100%. • Canalizar vía i.v. y administrar suero glucosado al 5%. • Determinar glucemia con tira reactiva. • Administrar medicación anticonvulsiva: de elección diazepam rectal. El tratamiento profiláctico con diazepam es controvertido. No hay evidencia de que la profilaxis de las crisis febriles evite el desarrollo de epilepsia. El riesgo de desarrollar epilepsia es ligeramente superior a la población en general, siendo los factores de riesgo más importantes los antecedentes familiares de epilepsia y tener enfermedad neurológica previa.
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·· Causa más frecuente: encefalopatía hipoxicoisquémica ·· No convulsión tónico-clónica ·· Difíciles de detectar: movimientos oculares, bucolinguales, apneas
Tratamiento ·· Mantener permeable la vía aérea: poner cánula orofaríngea y colocar en decúbito lateral ·· Oxigenoterapia al 100% ·· Canalizar vía i.v. y administrar glucosado al 5% ·· Determinar glucemia con tira reactiva ·· Medicación anticonvulsiva: de elección diazepam rectal
·· Según etiología, duración y frecuencia ·· Fármaco de elección: fenobarbital i.v.
Tabla 28. Convulsiones en la infancia
6.5.2. Meningitis bacteriana Afectación infecciosa de las meninges por diversos gérmenes (virus, Streptococcus agalactiae, E. coli, Haemophilus influenzae, neumococo, meningococo, etc.) cuya frecuencia relativa variará según la edad del niño. De forma global, el germen más frecuentemente implicado en estos casos es el meningococo (el serotipo B en nuestro medio) (Tabla 29).
PERIODO NEONATAL (HASTA 3 MESES) ENTRE 1 MES Y 6 AÑOS MAYOR DE 6 AÑOS
·· Estreptococos del grupo B ·· E. coli y otros gramnegativos ·· Lysteria monocytogenes ·· Neisseria meningitidis (meningococo) ·· Streptococcus pneumoniae (neumococo) ·· Haemophilus influenzae ·· Streptococcus pneumoniae ·· Neisseria meningitidis
Tabla 29. Etiología de la meningitis bacteriana
Conllevan una elevada mortalidad, así como la posibilidad de dejar secuelas neurológicas. Las víricas tienen un carácter más benigno. La sintomatología en el neonato es inespecífica, pero suele cursar con: rechazo del alimento, hipertermia, vómitos, depresión neurológica, irritabilidad, etc. Hay que someter al paciente a vigilancia intensiva y antibioterapia precoz en dosis altas. La clínica manifiesta rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudzinski positivos aparecerán en el niño mayor.
6.5.3. Síndrome de Reye Corresponde a un cuadro de encefalopatía hepática anictérica de etiología desconocida, que se asocia a antecedentes de enfermedades víricas
TEMA 6. Patología pediátrica
(gripe, varicela) y al uso de ácido acetilsalicílico, y que cursa con fiebre, hipoglucemia, convulsiones y deterioro del nivel de consciencia. Los últimos estudios aconsejan no administrar AAS ante cuadros de varicela o gripe.
6.7. Patología endocrinometabólica 6.7.1. Fenilcetonuria
6.6. Patología renal y del tracto urinario 6.6.1. Enuresis nocturna Trastorno por el cual niños a quienes, por edad, les correspondería un buen control voluntario de su vejiga (mayores de 5 años) siguen realizando varias micciones involuntarias, principalmente nocturnas. Es prácticamente el doble de frecuente en niños que en niñas. Hay dos tipos: • Incontinencia primaria: afecta a niños que nunca han tenido este control. Suele obedecer a trastornos orgánicos, como alteraciones estructurales, infecciones, problemas neurológicos, exceso de producción de orina en caso de diabetes, etc. • Incontinencia secundaria: afecta a niños que controlaban perfectamente su micción y que en un momento determinado dejan de hacerlo. Se suele asociar a factores emocionales y familiares. El tratamiento de la incontinencia urinaria se basa en: • Evitar procedimientos punitivos. • Utilizar técnicas de aprendizaje conductual (recompensarles si la cama está seca, interrumpir el sueño con sistemas de alarma ante enuresis). • Disminuir la cantidad de agua en la cena. • Tratar problemas subyacentes. • Uso de fármacos: análogos de la ADH (sobre todo desmopresina intranasal), antidepresivos tricíclicos (imipramina).
Enfermedad metabólica hereditaria caracterizada por la ausencia de una enzima necesaria para el metabolismo de la fenilalanina (fenilalanina hidroxilasa). Afecta a uno de cada 10.000-20.000 recién nacidos vivos, se da sobre todo en la raza blanca, produce retraso mental y del crecimiento. Suelen ser niños con cutis claro por estar también afectada la síntesis de melanina. Se diagnostica de forma precoz a través de un cribado neonatal. El tratamiento se basa en la restricción dietética de fenilalanina, pero hay que asegurarse de que se dispone de una cantidad suficiente de este aminoácido para conseguir un desarrollo neurológico y un crecimiento físico óptimo. Debe iniciarse lo antes posible, a poder ser antes de los 2 meses, y mantenerse de por vida. Todas las proteínas naturales alimentarias contienen alrededor de un 15% de fenilalanina, siendo este porcentaje más elevado en las animales. La leche materna tiene un contenido bajo en fenilalanina, lo que permite mantener la lactancia total o parcial en estos pacientes con un adecuado control. Si se sigue una dieta correcta, tiene un pronóstico excelente.
6.7.2. Hipotiroidismo Enfermedad hereditaria que cursa con un déficit de T4 y que afecta a uno de cada 4.000 recién nacidos vivos. Si no se trata, provoca graves deficiencias mentales y problemas de crecimiento (cretinismo). Es muy importante que el diagnóstico sea lo más precoz posible para poder instaurar con la mayor premura el tratamiento (Figura 43). El tratamiento consiste en el aporte de hormonas tiroideas durante toda la vida, para así asegurar un desarrollo físico y psíquico normal.
6.6.2. Infección del tracto urinario (ITU) Es muy frecuente en la infancia. Aparece con mayor incidencia en niñas que en niños (excepto en el periodo neonatal), debido a condicionantes anatómicos (la menor longitud de su uretra). Los microorganismos principalmente implicados son: Escherichia coli, Klebsiella sp. y Proteus mirabilis. Los síntomas variarán según la edad del niño, siendo inespecíficos en el lactante; la clínica típica (fiebre, disuria, dolor lumbar, etc.) aparece en el niño mayor. El diagnóstico se hace mediante cultivo. Los nitritos positivos en tira reactiva son sugerentes de infección. El tratamiento se basa en el uso de antibióticos.
6.6.3. Síndrome nefrótico Es un estado clínico que incluye proteinuria masiva (superior a 3,5 g/l), hipoalbuminemia, hiperlipemia y edema. Los primeros síntomas son: aumento de peso, edemas, ascitis, anorexia, irritabilidad, letargia, etc. Una forma de presentación típica en el niño es la aparición de edema palpebral bilateral. Su tratamiento es el de la enfermedad subyacente.
Figura 43. Principales manifestaciones en el hipotiroidismo neonatal
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6.7.3. Galactosemia Enfermedad hereditaria que cursa con un déficit de una enzima hepática que permite el paso de galactosa a glucosa (galactosa-1-fosfato-uridil-transferasa). Puede provocar hipoglucemia y un acúmulo de galactosa en hígado, bazo, cristalino y sistema nervioso central (hepatoesplenomegalia, cataratas, lesiones cerebrales). Si no se detecta el problema, el niño puede morir en el primer año de vida.
6.8. Patología oncológica Actualmente y a partir del primer año de vida, el cáncer es la segunda causa de muerte infantil, superada tan sólo por los accidentes. Las neoplasias más frecuentes en el niño son las hematológicas (las leucemias y, entre ellas, la leucemia linfoide aguda). De entre los tumores sólidos, los más habituales son los del SNC y después el neuroblastoma.
El diagnóstico se realiza mediante la clínica (vómitos, diarrea, retraso de crecimiento) y a través de la detección de cuerpos reductores en orina a partir de las 48 h de vida.
6.8.1. Leucemias
El tratamiento es dietético y consiste en la eliminación de todos los alimentos que contengan lactosa (disacárido compuesto por glucosa y galactosa) y galactosa (incluida la leche materna). Hay que tener en cuenta que muchos medicamentos llevan lactosa en su composición. Incluso con un tratamiento precoz son frecuentes las dificultades graves para el aprendizaje.
Son los procesos neoplásicos más comunes en la infancia. Se da en mayor incidencia en niños que en niñas. La más frecuente a esta edad es la leucemia linfática aguda (LLA). Tiene su máxima incidencia entre los 3 y los 5 años. El tratamiento consiste en varios ciclos de quimioterapia, con o sin radioterapia, y en el trasplante de médula ósea. En los últimos años ha mejorado mucho su supervivencia.
6.7.4. Diabetes mellitus
6.8.2. Tumores del SNC
Es la enfermedad endocrinológica más frecuente en la infancia y la adolescencia. Es un trastorno metabólico crónico de etiología múltiple, en la que intervienen factores genéticos, ambientales y autoinmunitarios. El tipo de diabetes más frecuente en la infancia es la diabetes mellitus tipo 1A, antes conocida como diabetes mellitus insulinodependiente. Se caracteriza por un déficit de producción de insulina que afecta al metabolismo de los hidratos de carbono, los lípidos y las proteínas. Las manifestaciones clínicas pueden presentarse de forma diferente: • Forma típica: es la más habitual. Los síntomas más constantes son la polidipsia y la poliuria. La polifagia es menos frecuente en niños. Puede aparecer anorexia como consecuencia de la cetosis. Va acompañada también de astenia y otros síntomas menos habituales como ansiedad, problemas de atención, etc. • Cetoacidosis: a veces se presenta como manifestación inicial en un porcentaje bajo de niños, y en diferentes grados. Debuta de esta forma tras varias semanas de evolución de la enfermedad. Aparecen síntomas como deshidratación, anorexia, depresión del SNC y coma.
Los tumores cerebrales son la neoplasia sólida más común en la infancia. En los niños entre 2 y 12 años se localizan preferentemente en la fosa posterior y en los niños menores de 2 años y mayores de 12 aparecen con igual frecuencia en la fosa posterior y en la región supratentorial. • Astrocitoma: el más frecuente del SNC siendo la mayoría de las veces de bajo grado de malignidad, crecimiento lento y tendencia a la diseminación. La máxima incidencia se da en niños de entre 2 y 8 años. • Meduloblastoma: el más frecuente en niños menores de 7 años. Se caracteriza por un alto grado de malignidad con posibilidad de metastatizar fuera del SNC.
Los pilares del tratamiento son la administración de insulina, el control de la alimentación y el ejercicio físico, que permiten al niño llevar una vida normal con ausencia de sintomatología, y que evitan a largo plazo las complicaciones de la enfermedad. Las pautas del tratamiento insulínico deberán individualizarse para cada paciente. Existen diferentes tipos de insulina y una múltiple variedad de dispositivos para su administración. La alimentación es clave para el tratamiento de esta enfermedad, teniendo como objetivo cumplir con las necesidades energéticas, que son las mismas de un niño sano con la misma edad y actividad física, evitando la hipoglucemia y la hiperglucemia. La educación al niño y la familia resulta fundamental para el control de la enfermedad y debe iniciarse de forma inmediata cuando se diagnostica la enfermedad. Ha de entenderse también como una actividad continuada que se adapte a las necesidades cambiantes de cada periodo de la vida del niño.
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La clínica está en relación a la hipertensión intracraneal (cefaleas, vómitos, diplopía) y a síntomas neurológicos focales (convulsiones, paresias, ataxia, alteración de la visión). El diagnóstico se hace por resonancia magnética y TC. El tratamiento combina la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.
6.8.3. Neuroblastoma Es el segundo tumor maligno con mayor incidencia de la infancia (los primeros son los tumores cerebrales). Se suele desarrollar a nivel abdominal (en la glándula suprarrenal), pero también puede aparecer en cuello o tórax (Figura 44). La manifestación clínica más frecuente es la aparición de una masa dura indolora y de localización variada; también pueden aparecer síntomas inespecíficos como malestar general o dolor. El tratamiento depende del estadio, pudiendo requerir bien la resección del tumor en los primeros estadios, bien la aplicación de quimioterapia y radioterapia en los más avanzados, o bien ambos tratamientos. En formas graves, la supervivencia está en torno al 30%, pero con una supervivencia global del 74%.
6.8.4. Tumores óseos Los tumores óseos ocupan el quinto lugar en frecuencia. Los dos más habituales en la infancia son: • Osteosarcoma: el más frecuente de los dos. Su máxima incidencia es en varones en la adolescencia. La localización primaria son las metáfisis de los huesos largos, con predominio del fémur.
TEMA 6. Patología pediátrica
Figura 44. Neuroblastoma
•
Sarcoma de Ewing: se localiza en la diáfisis de los huesos largos o en los huesos planos.
6.8.5. Tumor de Wilms Es el tumor renal maligno más frecuente en la infancia. También constituye la masa abdominal más habitual en esta etapa (Figura 45). Se puede asociar a malformaciones congénitas (aniridia, malformaciones genitourinarias, etc.). Su tratamiento, que depende del estadio, se llevará a cabo con cirugía, quimioterapia o radioterapia.
6.9. Síndrome de muerte súbita del lactante Se define como la muerte súbita e inesperada de un lactante, aparentemente sano, en el que una autopsia no permite identificar la causa de la muerte. En aproximadamente el 66% de los niños (2/3 del total) se encuentra alteración del núcleo arciforme, implicado en el control cardiorrespiratorio. En los países desarrollados, es la primera causa de muerte en menores de 1 año, excluyendo el periodo neonatal. Se ha demostrado que lo más eficaz para su prevención es la postura del lactante en decúbito supino. Entre los factores de riesgo relacionados con el lactante se encuentran: • La prematuridad. • La edad: máxima incidencia entre los 2 y los 4 meses. • El sexo: el 61% de los casos son varones.
Figura 45. Tumor de Wilms
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Bajo peso al nacer, especialmente menos de 1.500 gr. Tener antecedentes de hermano que padeció el síndrome. Padecer enfermedad respiratoria leve o síntomas gastrointestinales en la semana anterior. Posición predominante en decúbito prono para dormir (EIR 06-07, 80). Ser alimentado con leches de fórmula. Estar en una habitación con temperatura demasiado elevada por calefacción. Dormir con exceso de ropa, en colchón blando y con presencia de peluches en la cuna.
Los factores de riesgo que se relacionan con la madre son: • Si es adolescente. • Si ha tenido embarazos subsecuentes con menos de 1 año de distancia. • Si ha tenido un cuidado prenatal inadecuado. • Si es consumidora de drogas. • Si ha padecido sobrepeso durante el embarazo. • Si el parto ha sido múltiple. Por último, los factores de riesgo que se han relacionado con el entorno son: • Mayor incidencia en invierno. • Incidencia más elevada si hay exposición mantenida al humo de tabaco. • Mayor incidencia en familias de nivel socioeconómico bajo. • Incidencia más alta si reside en áreas urbanas.
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Recuerda Tras el factor posicional, el tabaquismo materno es, actualmente, el principal factor de riesgo de la muerte súbita del lactante.
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TEMA
7 El niño hospitalizado
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7.1. El niño críticamente enfermo La unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), por sus características especiales relacionadas con la atención a pacientes cuyas edades oscilan entre recién nacido y adolescente, requiere una atención de enfermería especializada. Además de los cuidados específicos del paciente crítico, presenta un importante desarrollo en el manejo del amplio rango de edades, con las sustanciales diferencias existentes entre ellas. Las principales causas de ingreso en unidades de cuidados intensivos pediátricos son: • Problemas respiratorios o cardíacos. • Problemas neurológicos. • Alteraciones metabólicas graves. • Postoperatorios (cirugía cardíaca, neurocirugía, etc.). • Procesos infecciosos (sepsis, meningitis, etc.). • Politraumatismos graves. • Enfermedad renal grave. • Intoxicaciones.
7.2. Impacto psicológico en el niño hospitalizado El impacto psicológico en el niño hospitalizado es diferente, valorándose en función de la edad que tenga, tal como se explica a continuación. • Durante el primer año de vida: la ausencia de los cuidados de su madre afecta de manera importante el vínculo madre-hijo. •
De 1 a 3 años: -- Sentimiento de abandono por la separación de sus padres. -- Manifiestan inseguridad y miedos. -- Muestran regresión a etapas anteriores.
•
De 3 a 5 años: -- Manifiestan sentimientos de culpa. -- Sienten pérdida de amor de sus padres. -- Se muestran ansiosos por la separación. -- Temen a la muerte y la conciben como un castigo.
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De 6 a 12 años: -- Muestran interés en colaborar en su recuperación. -- Se adaptan a las reglas y las cumplen. -- Perciben la muerte como algo posible.
7.3. Atención al niño hospitalizado y su familia
Preguntas EIR ·· EIR 12-13, 137 ·· EIR 11-12, 86 ·· EIR 06-07, 83
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La atención a la patología y su tratamiento no debe impedir que se tenga en cuenta el cuidado integral del paciente, destacando los aspectos emocionales; para ello deben atenderse las siguientes recomendaciones: • Permitir la presencia de los padres el mayor tiempo posible y el contacto físico con sus hijos. • Procurar evitar estímulos innecesarios para favorecer el reposo y el sueño. • Tratar de mantener un ambiente silencioso y en penumbra en las horas de sueño. • Permitirle sus propios juguetes u otros elementos que le tranquilicen. • Al realizar técnicas invasivas, tratar de hacerle el menor daño posible y explicarle (si la edad lo permite) lo que se le va a hacer, pidiendo su colaboración. • Mostrar apoyo y comprensión a los padres para ayudarles a superar el impacto emocional.
TEMA 7. El niño hospitalizado
7.4. Realización de técnicas y procedimientos
•
Otras reglas: siguen como criterio la edad y el peso del adulto medio en libras (150) o en kg (75). Son reglas muy poco utilizadas por ser muy inexactas, ya que utilizan constantes que son poco fiables. Se usan cuando no hay dosis recomendada (por ejemplo, con fármacos de reciente aparición). -- Regla de Fried: para niños menores de 1 año.
Previo a la realización de cualquier técnica o procedimiento, el profesional debe aportar información a la familia y al niño de acuerdo a su edad.
7.4.1. Administración de medicamentos Antes de administrar la medicación, se debe verificar que el medicamento, la dosis, el paciente, la hora y la vía de administración son correctos. • Vía oral: es la preferida por los niños, aunque en algunos casos la rechazan por el mal sabor o por problemas en la deglución. Puede estar contraindicada ante la presencia de vómitos. El procedimiento más utilizado, sobre todo en niños pequeños, es la introducción del medicamento en una jeringa y la administración directamente en la boca; si se trata de comprimidos, se trituran dentro de la jeringa, ayudado por el émbolo, y se diluye con algún líquido de sabor agradable. • Vía intramuscular: debe utilizarse una jeringa de un tamaño adecuado a la dosis, una aguja para extraer el medicamento y otra diferente para inyectar, siendo ésta de longitud y calibre menor cuanto más pequeño es el niño. La zona de punción recomendada en menores de 3 años es el vasto externo; en mayores de 3 años, se recomienda la zona glútea. En ocasiones es necesario inmovilizar al niño. La distracción también suele ser eficaz para evitar movimientos bruscos. • Vía intravenosa: las venas que se suelen utilizar son las del antebrazo o el dorso de la mano y en lactantes las del cuero cabelludo. Se debe asegurar la inmovilidad para evitar extravasaciones. Si el medicamento se va a administrar a través de una venoclisis, será importante asegurarse previamente de que la vía no presenta signos inflamatorios u obstructivos. • Vía subcutánea: se utiliza fundamentalmente para la administración de vacunas e insulina. La zona de punción suele ser la parte externa del brazo o del muslo; también el cuadrante inferior del abdomen. • Vía intradérmica: se emplea para la lectura de la prueba de la tuberculina o para la detección de reacciones alérgicas. La cara anterior del antebrazo es la zona de punción recomendada.
Dosis = (edad en meses x dosis adulto)/150. --
Dosis = (dosis adulto en mg x superficie corporal del niño en m2)/1,75. Dosis = (dosis del adulto x peso en libras)/150. Dosis = (dosis del adulto x peso en kg)/70. --
Dosis = peso en kg x factor de dosis correcta (FDC)
7.4.3. Recogida de muestras •
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Frecuencia cardíaca: contar los latidos durante 1 min mediante estetoscopio (calentar previamente con las manos) o directamente en la arteria radial, observando anomalías de ritmo, frecuencia o intensidad. Si el niño es pequeño, evitar la toma si está llorando. Cifras medias normales: -- Recién nacidos: 120-160 lpm. -- Lactantes: 100-120 lpm. -- 4 años: 100 lpm. -- 12 años: 90 lpm.
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Frecuencia respiratoria: contar los movimientos de subida y bajada del tórax durante 1 min. Evitar la toma si el niño está llorando. Observar si presenta tiraje, quejido o aleteo nasal.
Superficie corporal (en m2): es un método más exacto, ya que considera peso, altura y procesos fisiológicos, como la pérdida de calor y el rendimiento cardíaco. Para calcular la superficie corporal se utiliza el nomograma de West. Dosis = (dosis del adulto x superficie corporal del niño)/superficie corporal del adulto
Orina: se utiliza una bolsa colectora adhesiva en los niños que no controlan esfínteres. En niños mayores se recogerá directamente del chorro de orina. Si la muestra es para urocultivo, se deberá extremar las medidas de asepsia. Heces: en niños pequeños se recoge directamente del pañal, con la espátula que contiene el frasco donde se deposita la muestra. Previamente se coloca una bolsa colectora de orina para que no se mezcle con las heces. En niños que controlan esfínteres se les pide orinar primero y defecar después en el orinal. Punción capilar: extracción de una muestra de sangre de un capilar sanguíneo. La zona de punción es la parte externa o interna del talón. Antes de la punción debe calentarse por medio de masajes, paños tibios o introduciendo el pie en un recipiente con agua tibia para que la vasodilatación facilite la salida de sangre. Se desinfecta la zona y se deja secar, con una lanceta se realiza la punción y se exprime el talón de manera intermitente, recogiendo la sangre en un capilar o directamente impregnando los círculos de papel de filtro en caso de que se trate de las pruebas metabólicas. Punción arterial: se realiza para la valoración de los gases en sangre. El sitio de punción suele ser la arteria radial, la humeral o la femoral. En recién nacidos se utiliza la arteria umbilical. La jeringa debe estar heparinizada y la punción se lleva a cabo con un ángulo de 45º o 90º. Al retirar la aguja, se debe presionar durante unos minutos para evitar la salida de sangre y la formación de hematoma.
7.4.4. Toma de constantes
(FDC: cantidad recomendada que la investigación considera apropiada para el paciente pediátrico, siendo a veces un número, otras una escala, según la gravedad de la enfermedad). •
Regla de Young: para niños mayores 2 años. Dosis = (edad en años x dosis adulto)/(edad en años + 12)
7.4.2. Dosis farmacológicas en la infancia Para el cálculo de la dosis pediátrica se pueden utilizar diferentes criterios: • Edad: criterio poco preciso, por la amplia variedad de tamaño dentro del mismo grupo de edad. • Peso: es el criterio que más se utiliza:
Regla de Clark: para niños mayores de 2 años.
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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
Las cifras medias normales son: -- Recién nacidos: 40-60 rpm. -- Lactantes: 30-40 rpm. -- Preescolar-escolar: 20-25 rpm. -- 12 años: 20 rpm. •
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Control de temperatura: existen diferentes tipos de termómetros que pueden utilizarse en el oído, en la frente, en la boca, etc. Los más exactos son los digitales para uso en axila o en recto. Actualmente está prohibido el uso de termómetros de mercurio por la toxicidad del metal y por dañar el medio ambiente. Se coloca el termómetro en contacto con la piel o en el recto, procurando que el niño no se mueva. La lectura de la temperatura se hace a los 3 min o cuando se produzca el aviso sonoro. Los valores normales oscilan entre 36 y 37 ºC, y hasta 37,5 ºC en recto. Control de tensión arterial: se utiliza el esfigmomanómetro (con fonendoscopio pediátrico si el niño es pequeño) o tensiómetro digital, que proporciona valores más exactos. El tamaño del manguito variará en función de la edad y tamaño del niño, debiendo ocupar dos tercios del brazo. Se recomienda hacer dos mediciones separadas por unos minutos para verificar los valores. Cifras medias normales: -- Recién nacidos: 75/40 mmHg. -- Lactantes: 90/60 mmHg. -- Preescolar-escolar: 95/65 mmHg. -- 12 años: 110/65 mmHg.
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En RN y lactantes: -- Valoración: la variable fisiológica más utilizada es el aumento de la frecuencia cardíaca y, como variable conductual, el llanto. -- Medición: el único método válido para la medición exacta es la respuesta refleja de flexión en retirada. Las escalas más utilizadas son la PIPP (Premature Infant Pain Profile), que asocia variables fisiológicas (modificaciones del ritmo cardíaco y saturación de O2) y comportamentales (comportamiento global, arqueo de cejas, cierre de ojos con fuerza y pliegue nasolabial) y la NFCS, basada en los movimientos de la cara. En niños de 1-3 años: -- Valoración: son capaces de localizar el dolor pero no su intensidad. Su respuesta al dolor incluye el llanto fuerte, la retirada del área estimulada, la expresión facial de dolor y la resistencia física, alejando el estímulo después de aplicarlo. -- Medición: a través de variables fisiológicas (la más utilizada, el aumento de la frecuencia cardíaca). En niños de 3-6 años: -- Valoración: son capaces de localizar el dolor y medir su intensidad. Su respuesta incluye el llanto fuerte, gritos, agitación de brazos y piernas, expresiones verbales; intentan alejar el estímulo antes de que se aplique, no cooperan y solicitan el apoyo emocional de los padres. -- Medición: se puede utilizar la escala de las caras (o prueba de Wong-Baker) (EIR 12-13, 137; EIR 11-12, 86) en niños mayores de 3 años (Figura 46) y las numéricas en mayores de 5 (Figura 47). También se utilizan variables fisiológicas.
PARÁMETROS NORMALES FC (lpm) ·· ·· ·· ··
RN: 120-160 Lactantes: 100-120 4 años: 100 12 años: 90
FR (rpm) ·· RN: 40-60 ·· Lactantes: 30-40 ·· Preescolar escolar: 20-25 ·· 12 años: 20
TA (mmHg) ·· RN: 75/40 ·· Lactantes: 90/60 ·· Preescolar-escolar: 95/65 ·· 12 años: 110/65
Tabla 30. Parámetros normales FC/FR/TA
7.5. Valoración del dolor en la infancia La valoración y la medición del dolor en la infancia resulta difícil sobre todo en neonatos y niños más pequeños. La valoración está basada en la observación de variables fisiológicas, de conducta y en la entrevista con los padres/cuidadores. Para su medición se puede utilizar diferentes escalas según la edad.
Figura 46. Escala de las caras
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Figura 47. Escala numérica
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En niños de 6-12 años: -- Valoración: son capaces de expresar el dolor mediante el lenguaje. Entienden el concepto de dolor psicológico y, como respuesta, pueden tener todas las de los niños pequeños, pero no durante el periodo previo. Muestran rigidez muscular y corporal y tienden a las conductas dilatorias (EIR 06-07, 83). -- Medición: en niños mayores de 7 años se puede utilizar escalas analógicas (Figura 48).
TEMA 7. El niño hospitalizado
Figura 48. Escala analógica
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TEMA
8 Enfermedades infectocontagiosas de la infancia
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8.1. El niño con fiebre La fiebre en los niños es más frecuente y marcada que en los adultos, debido a la inmadurez del mecanismo regulador, si bien su intensidad no se correlaciona con la gravedad del proceso. Ante los mismos estímulos, los niños pequeños tienden a presentar picos febriles más elevados que los niños mayores. La clasificación de la fiebre según la temperatura es: • Febrícula: entre 37 y 38 ºC. • Fiebre moderada: entre 38 y 39 ºC. • Fiebre elevada: entre 39 y 40 ºC. • Hiperpirexia: más de 40 ºC. La toma de la temperatura más utilizada en pediatría es la axilar, siendo preciso entre 5-6 min de permanencia del termómetro en la axila. Es la menos precisa por la influencia de la temperatura ambiente. La temperatura rectal o bucal tienen un gradiente térmico de 0,5 ºC. La rectal requiere un tiempo de unos 2 min y la bucal (en niños mayores de 5 años) de 3 min. La fiebre tiene tres periodos: 1. De elevación de la temperatura: hay malestar, vasoconstricción, temblores, sensación de frío y piel fría al tacto. 2. De estabilización: piel enrojecida o sonrosada y menor malestar en el niño. 3. De descenso o de efervescencia: piel sudorosa, húmeda y caliente. El tratamiento se basa en: • Antipiréticos: el más utilizado es el paracetamol. La dosis adecuada es de 10-15 mg/kg/4-6 h (EIR 10-11, 108). • Medidas físicas: desnudar al niño, tenerle en un ambiente no excesivamente cálido. La aplicación de paños empapados en alcohol no está recomendada (EIR 08-09, 77). Los baños antitérmicos no deben exceder los 20 min, con agua templada, no fría, y unos 30 min después de la administración del antitérmico. • Aumentar la ingesta de líquidos e hidratos de carbono.
8.2. SIDA infantil • •
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Preguntas EIR ·· EIR 11-12, 89 ·· EIR 10-11, 108 ·· EIR 08-09, 77
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Etiología: virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Transmisión: la vía más frecuente en la infancia es la vertical (transplacentaria, parto o leche materna), si bien puede sobrevenir secundariamente a otros mecanismos: por hemoderivados contaminados (niños en programas de diálisis), por contacto sexual o por vía intravenosa (jeringuillas) en adolescentes. Clínica: muy variable. La mayoría de manifestaciones se puede superponer a las del adulto, con algunas excepciones en el diagnóstico. Éste resulta difícil de realizar debido a la presencia de IgG anti-VIH de la madre, que pasan a través de la placenta. Por ello, el 100% de estos niños son seropositivos al nacer, pero sólo un 15-30% están verdaderamente infectados. El resto negativiza esos anticuerpos a los 9 meses de vida e incluso a los 18 meses. Por este motivo, el método de detección de IgG usado en adultos no es un método fiable de diagnóstico en menores de 18 meses, teniendo que recurrir a la búsqueda directa del virus: cultivo viral y PCR (son los más sensibles y específicos, identificando el 30-50% de los infectados al nacer y prácticamente el 100% a los 3 y 6 meses) y Ag p24 en suero o plasma, ya que su presencia en un RN es signo inequívoco de infección. Ante un hijo de madre VIH(+) menor de 18 meses con anticuerpos contra el VIH se debe tener en cuenta dos posibilidades: que sean anticuerpos maternos que han pasado por vía transplacentaria o que realmente el niño esté infectado y se trate de anticuerpos generados por él mismo. Si más allá de los 18 meses los anticuerpos VIH se mantienen positivos, indican que el niño tiene la infección. Será importante diferenciar lo que significa el diagnóstico de la infección por VIH y la enfermedad del SIDA, que requiere criterios serológicos o virológicos, inmunológicos y clínicos para su diagnóstico. Tratamiento: consistirá en la triple terapia antirretroviral.
TEMA 8. Enfermedades infectocontagiosas de la infancia
8.3. Varicela Las características de la varicela se enumeran seguidamente (Figura 49): • Etiología: virus varicela-zóster. Tras pasar la enfermedad, el virus puede quedarse de forma latente en ganglios nerviosos, reactivarse y causar herpes zóster (EIR 11-12, 89). • Transmisión: contacto directo con lesiones de la piel y por vía respiratoria. Tiene un periodo de incubación de entre 2 y 3 semanas. Tiene capacidad de contagio desde un día antes de la erupción hasta que todas las lesiones están en fase de costra. • Clínica: aparece una erupción, muy pruriginosa, que se inicia en el tronco y se extiende hacia la cara y las extremidades (imagen de cielo estrellado). Pasa de mácula a pápula y después a vesícula para terminar en costra. En un mismo momento se presentan lesiones en diferentes estadios de evolución. Puede acompañarse de fiebre, casi siempre Figura 49. Características de la varicela leve, y malestar general. • Tratamiento: es sintomático, y se basa en determinada suficiente para diagnosticarla) del sarampión, por lo la realización de cuidados de la piel para evitar sobreinfecciones, que siempre que aparezcan se podrá afirmar que se trata de esta administración de antihistamínicos para el picor y uso de jabones enfermedad. Se acompaña de malestar general y anorexia. Suele de avena. No es aconsejable la aplicación de paños de agua fría, tener como antecedente un cuadro inespecífico de vías respiratopues pueden erosionar e irritar la piel. Se debe llevar a cabo aisrias altas. lamiento en casa, así como evitar el contacto con embarazadas. A su vez, conviene evitar el uso de AAS (por el riesgo de desarrollo • Tratamiento: es sintomático e incluye cuidados de la piel, reposo en de un síndrome de Reye). cama, luces tenues (por la fotofobia), etc. • Complicaciones: la más frecuente es la neumonía, ya sea por el propio • Complicaciones: destacan las siguientes: sobreinfección bacteriana virus o, con más frecuencia, por sobreinfección bacteriana, otitis me(abscesos, celulitis, etc.), varicela hemorrágica, neumonías por el prodia aguda, encefalitis aguda o subaguda (PESS). pio virus o por sobreinfección bacteriana.
8.4. Sarampión El sarampión manifiesta los siguientes rasgos distintivos (Figura 50): • Etiología: virus del sarampión (Paramyxovirus). • Transmisión: vía aérea. Tiene periodo de incubación variable entre 10-20 días. Puede contagiar desde 4 días antes de la aparición de la erupción hasta 5 días después de la misma. • Clínica: erupción (maculopapular eritematosa) que aparece primero en la cara, para ir bajando gradualmente hacia el resto del cuerpo. 2 días antes de la misma aparecen las manchas de Koplik, pequeñas manchas rojas con un punto blanco en el centro, que se observan en la mucosa bucal en la región molar. Las manchas de Koplik son patognomónicas (síntoma o signo específico de una enfermedad
Figura 50. Características del sarampión
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8.5. Eritema infeccioso, megaloeritema o quinta enfermedad El eritema infeccioso se caracteriza por los factores que se explican a continuación: • Etiología: parvovirus humano B19. • Transmisión: posiblemente se transmite por vía aérea, aunque no está demostrado. Tiene un periodo de incubación de entre 4 y 15 días, pero el periodo de contagio es incierto. • Clínica: cursa con tres fases clínicas: en la primera, aparece un eritema en las mejillas (exantema en bofetón), que dura de 1 a 4 días; en la segunda, la erupción se va propagando por las extremidades en forma de maculopápulas durante una semana; la tercera fase consiste en un aclaramiento central de las lesiones, dándoles un aspecto de encaje o reticulado, sin descamación.
8.8. Tos ferina La tos ferina se caracteriza por los factores que se explican a continuación: • Etiología: Bordetella pertussis. • Transmisión: vía respiratoria. Tiene un periodo de incubación de 5 a 21 días. Contagia desde el periodo catarral y hasta 2 meses después del mismo. • Clínica: se inicia con un cuadro catarral y evoluciona hacia unas crisis de tos seca paroxística, seguidas de una inspiración brusca o “gallo”, con enrojecimiento de las mejillas e incluso cianosis y apnea. Se puede acompañar de vómitos, coincidiendo con los accesos de tos. Este cuadro tan característico es típico de lactantes mayores, pero no se suele presentar en los más pequeños (actualmente la población más frecuentemente afectada), en los que se presenta como una viriasis inespecífica. • Tratamiento: antibioterapia (macrólidos), reposo en cama, ambiente húmedo, mantener la vía respiratoria permeable. • Complicaciones: neumonía, atelectasia, otitis media aguda.
Puede reaparecer ante un estímulo irritante de la piel, frío, fricción, etc. • •
Tratamiento: es sintomático. No precisa aislamiento. Complicaciones: artritis y artralgias.
8.6. Exantema súbito, roséola infantil o sexta enfermedad Los factores que identifican al exantema súbito son: • Etiología: virus herpes humano tipo 6. • Transmisión: se desconoce, así como el periodo de incubación y de contagio. • Clínica: erupción, característicamente no pruriginosa. Después de 3 o 4 días de fiebre muy alta sin ninguna manifestación cutánea, aparece un exantema maculopapular de inicio en tronco que se extiende hacia cuello, cara y extremidades. Dura 1 o 2 días. • Tratamiento: antipiréticos. • Complicaciones: convulsiones febriles.
8.9. Rubéola (sarampión alemán o de los tres días) Los factores que identifican la rubéola son (Figura 51): • Etiología: virus de la rubéola (Togavirus). • Transmisión: por contacto directo con la persona infectada, las deposiciones o la orina. Tiene una incubación de 12-14 días. Contagia desde una semana antes hasta 5 días después de la erupción. • Clínica: erupción con maculopápulas rosadas que se inician en la cara y se propagan rápidamente por todo el cuerpo y posteriormente desaparecen, en el mismo orden en que han aparecido, hacia el tercer día. Típicas las manchas de Forcheimer, que son petequias en el paladar blando. • Tratamiento: es sintomático. • Complicaciones: no suele tener, es la más benigna. Puede presentar artritis.
8.7. Parotiditis La parotiditis manifiesta los siguientes rasgos distintivos: • Etiología: virus de la parotiditis (paramixovirus). • Transmisión: vía aérea. Tiene un periodo de incubación de 14-21 días. El mayor potencial de contagio se produce alrededor del inicio de la hinchazón. • Clínica: aumento de tamaño de la glándula parótida, que puede ser unilateral o bilateral asimétrico y se acompaña de dolor a la palpación. • Tratamiento: es sintomático, con analgésicos y antipiréticos, reposo en cama, dieta blanda, evitando alimentos fríos y ácidos, pues aumentan el dolor. • Complicaciones: sordera, encefalitis, orquitis (no suele dejar esterilidad como secuela).
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Figura 51. Características de la rubéola
TEMA 8. Enfermedades infectocontagiosas de la infancia
8.10. Escarlatina La escarlatina manifiesta los siguientes rasgos distintivos (Figura 52): • Etiología: cuadro exantemático, secundario a la infección por cepas productoras de toxina eritrogénica de Streptococcus β-hemolítico del grupo A. • Transmisión: por contacto, o a través de gotitas del tracto respiratorio. Se incuba durante 2 y 4 días y tiene potencial de contagio durante los periodos de incubación y enfermedad. • Clínica: en primer lugar, se produce una amigdalitis eritematopultácea (aumento del tamaño de las amígdalas con placas de Figura 52. Características de la escarlatina exudado purulento). Además, es típico que la lengua esté cubierta, primero de una capa • Tratamiento: no existe tratamiento específico. Si hay obstrucción resblanca con puntos rojos (lengua de fresa blanca), y después de una piratoria por inflamación glandular, se utilizan corticoides. Reposo ducapa rojiza (lengua en fresa roja o aframbuesada). rante la fase aguda de la enfermedad. Gargarismo e higiene bucal en niños mayores. A las 12 h aparece un eritema puntiforme generalizado, que se con• Complicaciones: rotura del bazo y obstrucción respiratoria. centra en las zonas de pliegues (líneas de pastia) y que es más palpable que visible. También es típica la facies de Filatov, cara roja por el exantema, quedando blanco el triángulo nasogeniano. • •
Tratamiento: penicilina, reposo en cama y tratamiento sintomático con analgésicos y antipiréticos. Complicaciones: otitis, sinusitis.
8.11. Mononucleosis infecciosa, fiebre glandular o enfermedad del beso La mononucleosis infecciosa se caracteriza por los factores que se explican a continuación: • Etiología: virus de Epstein-Barr. • Transmisión: por contacto directo. El periodo de contagio es desconocido. Algunos enfermos eliminan el virus por la saliva durante meses. Existen también portadores sanos. • Clínica: fiebre alta, escalofríos, dolor de cabeza, malestar, pérdida de apetito, inflamación de los ganglios y dolor intenso al deglutir, lo que provoca rechazo a los alimentos sólidos. En el paladar pueden aparecer petequias. En el 50% de los casos el bazo está aumentado de tamaño, existiendo riesgo de rotura espontánea o por traumatismo. En la analítica puede haber signos de hepatitis.
8.12. Enfermedad de Kawasaki Los factores que identifican la enfermedad de Kawasaki son los siguientes: • Etiología: de origen desconocido, aunque por su presentación en forma de epidemia más frecuente al final del verano-principio de la primavera, se sospecha que puede ser infecciosa. Afecta especialmente a niños menores de 8 años. En niños menores de 1 año hay más riesgo de afectación cardíaca. Más frecuente en niños asiáticos o descendientes del Japón. • Clínica: de 3 a 5 días, con fiebre alta y persistente, puede aparecer: -- Enrojecimiento de conjuntivas sin exudado. -- Exantema bucal, lengua aframbuesada y labios craquelados. -- Exantema de forma variada. -- Endurecimiento de la piel de la palma de las manos y plantas de los pies. -- Ganglio linfático de 1,5 cm, generalmente unilateral en región cervical. -- Signos generales como irritabilidad, dolor abdominal, diarreas y vómitos. • •
Tratamiento: inmunoglobulina y AAS lo más precozmente posible. Complicaciones: artritis y secuelas coronarias.
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TEMA
9 Accidentes en la infancia
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9.1. Epidemiología Los accidentes en la infancia son la primera causa de mortalidad infantil en los países desarrollados desde la etapa posneonatal hasta la adolescencia y una de las principales causas de morbilidad (EIR 05-06, 86). Son, por tanto, un problema de salud pública de gran magnitud donde la prevención resulta fundamental. La OMS define accidente como un “acontecimiento fortuito, generalmente desgraciado o dañino, independientemente de la voluntad humana, provocado por una fuerza exterior que actúa rápidamente y que se manifiesta por la aparición de lesiones orgánicas o trastornos mentales”. Los datos recogidos en cuanto a su epidemiología concluyen lo siguiente: • El grupo de edad con mayor número de accidentes es entre 1 y 4 años. • Los varones se accidentan más que las mujeres en todos los grupos de edad. • El hogar es el lugar donde mayor número de accidentes se produce. • En la escuela, la mayoría de los accidentes tienen lugar en el gimnasio y en zonas de recreo. • La mayoría tienen lugar en horario de tarde y los fines de semana. • Las caídas son la primera causa de accidente en todos los grupos de edad (EIR 11-12, 108). • La cabeza y las extremidades son las partes del cuerpo más afectadas. • Los accidentes de tráfico son los que más se han incrementado. En cada momento evolutivo, el niño tiene riesgos específicos de accidentarse, que son: • De 0 a 4 años: la mitad de los accidentes se producen en el hogar por caídas, intoxicaciones y quemaduras, además de accidentes de tráfico. • De 5 a 9 años: los accidentes más frecuentes son los de tráfico, las heridas y las intoxicaciones. La actuación de los profesionales de enfermeria para prevenir los accidentes consiste en dar información a padres, educadores y cuidadores, sobre los tipos más frecuentes de accidentes por cada etapa de desarrollo infantil, teniendo en cuenta que cada día conlleva nuevos peligros potenciales que obligan a tomar medidas de prevención.
9.2. Accidentes de tráfico Suponen la principal causa de mortalidad y una de las principales causas de traumatismos cerebrales y lesiones en las extremidades, provocando discapacidades a largo plazo. Los principales factores de riesgo son el diseño poco seguro de la vía, el exceso de velocidad, el consumo de alcohol y la ausencia o mal uso de sistemas de retención.
9.3. Ahogamientos Son la segunda causa de mortalidad por lesiones. Además, los niños que sufren lesiones por ahogamiento presentan discapacidades graves derivadas de daños cerebrales. Más frecuentes en varones, siendo los niños de entre 1 y 4 años los más vulnerables. Entre las medidas que se han demostrado eficaces tanto en su prevención como en la disminución de daños están: eliminación o cerramiento de balsas peligrosas, vallado de piscinas, uso de chalecos salvavidas y rápida prestación de primeros auxilios en caso de emergencia.
Preguntas EIR ·· EIR 11-12, 108 ·· EIR 05-06, 86
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La reanimación es crítica para la supervivencia, estando determinada por la asistencia en los primeros 10 min. El daño cerebral irreversible se produce tras 4-6 min y el pronóstico dependerá del estado en que llegue el niño al servicio de urgencias.
TEMA 9. Accidentes en la infancia
9.4. Intoxicaciones
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Son la tercera causa de mortalidad. Existen dos tipos de intoxicaciones, atendiendo a su voluntariedad: • Las accidentales: más frecuente en niños pequeños. • Las no accidentales: más habituales en niños mayores y adolescentes. Producidas por el consumo de drogas para el ocio o menos frecuentemente con fines suicidas en niños y adolescentes que padecen o no trastornos psiquiátricos. En general, los fármacos (el más frecuente en niños pequeños es el paracetamol) son los tóxicos más habitualmente implicados en las intoxicaciones, seguido, por este orden, de los productos del hogar (sobre todo lejías), el alcohol y el monóxido de carbono. En la Tabla 31 aparecen los productos de baja toxicidad.
PRODUCTOS ·· ·· ·· ·· ·· ·· ··
Antiácidos Anticonceptivos orales Vitaminas sin hierro Pinturas solubles en agua Detergentes en polvo Jabones y aceites de baño Barras de labios, maquillaje, lápices de ojos ·· Lacas de pelo ·· Cremas faciales y bronceadores ·· Pasta de dientes
·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ··
Pegamentos solubles en agua Aceites minerales y lubricantes Cerillas Velas Edulcorantes Plastilina Rotuladores Tizas Mercurio o alcohol de termómetros
Tabla 31. Productos de baja toxicidad
El procedimiento que debe seguirse ante una intoxicación es el siguiente: • Estabilización: valoración rápida de la situación clínica y gravedad para iniciar, en caso necesario, medidas de soporte vital. • Identificación: tipo de tóxico, cantidad tomada, vía de ingesta y síntomas que presenta. • Eliminación del tóxico: conocer el potencial tóxico, pues algunos productos tienen un bajo potencial y no precisan ser tratados. Para evitar la absorción y acumulación del tóxico en el organismo, se utiliza cada vez más el carbón activado en detrimento del vaciado gástrico para la mayoría de las intoxicaciones leves. • Vaciamiento gástrico: induciendo el vómito con jarabe de ipecacuana. Si ha transcurrido más de 1 h desde la ingestión, este procedimiento tiene escasa utilidad. Si se piensa que los efectos de la intoxicación van a ser leves, los riesgos de esta técnica pueden ser superiores a los beneficios. Contraindicaciones: ingesta de cáusticos, hidrocarburos, situación de coma y menores de 6 meses.
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Lavado gástrico: se debe realizar en decúbito lateral izquierdo o en posición de Trendelenburg, por vía orogástrica y con suero salino a temperatura corporal hasta conseguir un aspirado completamente claro. No es capaz de eliminar partículas de gran tamaño. Contraindicaciones: disminución del nivel de consciencia, salvo que esté intubado, hidrocarburos volátiles, cáusticos, riesgo de hemorragia. Carbón activado: se une al tóxico e inhibe la absorción. Muy utilizado por su seguridad y efectividad. No es útil para metales, ácidos, álcalis y alcoholes. Pasada 1 h desde la intoxicación, su utilidad es cuestionable. Contraindicaciones: disminución del nivel de consciencia e hidrocarburos volátiles. Catárticos: se utilizan agentes osmóticos que retienen líquido en el colon, estimulando el tránsito intestinal. Se administran siempre con carbón activado. El sorbitol es uno de los más utilizados. En menores de 1 año puede haber riesgo de deshidratación hipernatrémica. Contraindicaciones: cáusticos, ausencia de ruidos intestinales, niños con depleción o disminución de volumen. Diuresis forzada y alteración del pH urinario: administración por vía intravenosa de un volumen de líquidos de entre 1,5-2 veces las necesidades basales, y disminución de la absorción tubular del tóxico mediante la manipulación del pH urinario. Administración: antídotos.
9.5. Quemaduras La mortalidad y lesiones derivadas de las quemaduras están asociadas a entornos y productos inseguros especialmente en el hogar. Suelen requerir múltiples ingresos y tratamientos prolongados, pudiendo producir discapacidad y desfiguración importante. Son más frecuentes en varones y por escaldaduras o quemaduras de contacto.
9.6. Caídas Suponen la principal causa de consulta pediátrica en los servicios de urgencias. El tipo de caída más frecuente que requiere ingreso es aquél que se produce por cambio de un nivel a otro, tales como cambiadores de bebés, escaleras, sillas, literas, ventanas, balcones y juegos en parques. Los andadores son causa frecuente de lesiones por caídas en niños pequeños, atribuibles a su movilidad y velocidad exagerada. No se recomienda su uso.
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TEMA
10 Maltrato en la infancia
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El maltrato infantil es un problema social y de salud de primer orden. Los profesionales sanitarios ocupan una posición privilegiada para la prevención, detección e intervención en los casos de maltrato infantil. Además de los profesionales sanitarios, resulta fundamental la implicación de todas las instituciones que atienden, desde una u otra área, a la infancia y la familia. Se dice que un niño sufre maltrato cuando se le causa “daño” de una forma no accidental, es decir, de forma intencionada, o cuando no recibe la atención y los cuidados que necesita para crecer y desarrollarse.
10.1. Tipos de maltrato El maltrato puede clasificarse en los tipos que se citan a continuación (Tabla 32): • Maltrato físico: cualquier acción, no accidental, por parte de los padres o cuidadores del niño, que le cause lesión física o enfermedad. -- Activo: incluye el abuso físico y el abuso sexual. Son indicadores de maltrato físico activo: ›› Magulladuras o moratones en cara, espalda, nalgas o muslos. Suelen estar en diferentes fases de cicatrización, aparecen agrupados o con formas o marcas del objeto con el que se ha producido la lesión. ›› Quemaduras con formas definidas de objetos concretos (p.ej.: cigarrillos) o que cubren las manos o los pies por la inmersión en agua hirviendo (apariencia de llevar puestos guantes). ›› Fracturas de nariz, mandíbula o en espiral de los huesos largos. Más frecuentes en niños pequeños y en diferentes fases de cicatrización. ›› Torceduras o dislocaciones. ›› Heridas o raspaduras en boca, labios, encías, ojos y parte posterior de brazos y piernas. ›› Señales de mordeduras humanas. ›› Cortes o pinchazos. ›› Lesiones internas, fracturas de cráneo, hematomas (siendo el hematoma subdural la principal causa de muerte en los niños maltratados), asfixia y ahogamiento. --
Pasivo: incluye el abandono físico o de negligencia. Situación en la que las necesidades básicas, físicas, psicológicas, sociales y de seguridad del menor no son atendidas por quienes tienen la responsabilidad de cuidarlo. Para poder catalogar un caso de abandono físico pasivo, el niño debe presentar alguno de los indicadores de manera reiterada y continua. Son indicadores de maltrato físico pasivo: ›› Alimentación inadecuada. ›› Vestuario inadecuado a la climatología, falta de protección contra el frío. ›› Falta de higiene corporal. ›› Carencia de controles de salud. ›› El niño pasa mucho tiempo solo sin la supervisión de un adulto. ›› Sufre repetidos accidentes domésticos por negligencia por parte de padres o cuidadores. ›› Las condiciones de seguridad del hogar son peligrosas para su salud. ›› Inasistencia injustificada y reiterada a la escuela. ›› Ausencia de estimulación según la edad y necesidades del niño. ›› Lenguaje alterado.
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Preguntas EIR ·· EIR 12-13, 136 ·· EIR 10-11, 86 ·· EIR 08-09, 87
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Maltrato emocional: -- Activo: se define como la hostilidad verbal crónica en forma de insulto, desprecio, crítica o amenaza de abandono, y constante bloqueo de las iniciativas de interacción infantiles por parte de cualquier miembro adulto del grupo familiar. Comprende las siguientes conductas (Tabla 33): ACTIVO Físico Emocional
PASIVO
·· Abuso físico ·· Abuso sexual
Abandono físico o de negligencia
Maltrato emocional
Abandono emocional
Tabla 32. Clasificación de los diferentes tipos de maltrato
TEMA 10. Maltrato en la infancia
MALTRATO EMOCIONAL ACTIVO Maltrato emocional
DIFERENTES CONDUCTAS ·· ·· ·· ··
atención médica repetitiva e innecesaria. Algunas de las características que pueden hacer sospechar de esta forma de maltrato son las siguientes: -- Los signos y síntomas sólo aparecen cuando el niño está con alguno de los padres. -- Madres con conductas sobreprotectoras sobre el hijo. -- Madres excesivamente atentas y colaboradoras con el personal sanitario y muchas veces con amplios conocimientos médicos o enfermeros. -- Los niños suelen tener menos de 5 años y no responden bien al tratamiento. -- Puede haber conflictos familiares violentos y antecedentes de este tipo de maltrato o haberlo padecido los propios padres.
Rechazo Aterrorizar Aislamiento Violencia doméstica extrema
Tabla 33. Maltrato emocional activo: diferentes conductas
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Rechazo: ·· Despreciar, degradar y otras formas no físicas de trato hostil. ·· Avergonzar, ridiculizar al niño por tener emociones normales. ·· Escogerle siempre para criticarle y castigarle, para hacer la mayoría de las tareas domésticas o para recibir menos premios. ·· Humillación pública. Aterrorizar: ·· Colocarle en situaciones impredecibles, caóticas o peligrosas. ·· Establecer hacia él unas expectativas rígidas o poco realistas, con la amenaza de pérdida, daño o peligro si esas expectativas no se alcanzan. ·· Amenazar o cometer violencia contra el niño u objetos queridos por él. Aislamiento: ·· Aislar al niño o ponerle limitaciones no razonables sobre su libertad de movimientos en su entorno. ·· Ponerle limitaciones no razonables respecto a las interacciones sociales con otros niños o con adultos del entorno. Violencia doméstica extrema: ·· Presenciar de manera permanente situaciones de violencia física y/o verbal intensa entre los padres.
Pasivo: incluye el abandono emocional. Se define como la falta persistente de respuesta a las señales (llanto, sonrisa), expresiones emocionales y conductas procuradoras de proximidad e interacción y contacto, por parte de una figura adulta estable. Comprende las siguientes conductas (Tabla 34): -- Ignorar: se refiere a los padres que ignoran la necesidad el niño de interactuar y no reflejan ninguna emoción en las interacciones con él. Incluye tener desapego, falta de implicación respecto al niño y ausencia de expresiones de afecto y cuidado hacía el niño. -- Rechazo de atención psicológica: rechazo de los padres de llevar a cabo el tratamiento de un problema emocional indicado como necesario por los profesionales competentes. -- Retraso en la atención psicológica: no buscar ayuda psicológica ante un problema emocional o conductual del niño.
MALTRATO EMOCIONAL PASIVO Maltrato emocional
DIFERENTES CONDUCTAS ·· Ignorar ·· Rechazo de atención psicológica ·· Retraso en la atención psicológica
Tabla 34. Maltrato emocional pasivo: diferentes conductas
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Síndrome de Munchausen (EIR 08-09, 87): se define como el tipo de maltrato en que los padres fingen o provocan signos y síntomas en sus hijos, con la finalidad de generar un proceso diagnóstico y una
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Maltrato prenatal: es posible que se produzca por acción (cuando las circunstancias de vida de la madre en las que exista voluntariedad influyan negativamente en el desarrollo fetal) o por omisión (si la madre no atiende los cuidados propios del embarazo con repercusión negativa en el feto).
10.2. Modelos explicativos del maltrato infantil En los últimos años, son muchos los trabajos desarrollados para explicar por qué se maltrata a los niños, trabajos que han seguido distintas líneas de estudio: centradas en factores individuales, sociales y culturales, interacción entre distintos factores…, dando lugar a varios modelos explicativos.
10.2.1. Modelo psicopatológico Fue la primera línea de investigación que se siguió en la década de los años sesenta para explicar el problema de los malos tratos. Se centraba en las características psicopatólogicas de los padres. Consideraba que sus rasgos de personalidad, así como determinados desórdenes en la misma, eran los principales factores explicativos del maltrato infantil. Este modelo explicativo ejerce todavía una notable influencia, a pesar de que diversos estudios refieren que sólo el 10% de los padres tienen problemas psicopatológicos. La principal crítica que ha recibido el modelo psicopatológico es que, al considerar que los padres que maltratan a sus hijos son “diferentes” (enfermos mentales, psicópatas), no se hace sino tomar distancia respecto del verdadero problema. El hecho de que únicamente una pequeña proporción de padres que maltratan a sus hijos tengan enfermedades mentales no resta interés al estudio de las características individuales de estos padres, teniendo siempre en cuenta sus experiencias previas y necesidades actuales como factores que puedan influir en su comportamiento. En muchos casos, los padres que maltratan a sus hijos no son muy diferentes de los padres promedio. Al igual que otros padres, aman a sus hijos y quieren lo mejor para ellos, pero estos rasgos de personalidad reseñados les hacen ver el mundo que les rodea como hostil y negativo, y muchos comportamientos o accidentes de sus hijos como ataques deliberados hacia ellos, lo que les hace responder con agresividad.
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10.2.2. Modelo sociológico
Desarrollo ontogénico (individuo) (EIR 10-11, 86): relacionado con el proceso evolutivo del individuo. Representa la experiencia previa que los padres traen consigo a la familia y a la función parental. Microsistema familiar (familia): aquello que afecta al contexto inmediato, es decir, allí donde vive el niño, incluyéndose en este nivel las características del niño, de los padres, el ajuste marital y la composición familiar. Exosistema (sociedad): se refiere a las estructuras sociales que rodean al microsistema familiar (mundo laboral, redes de relaciones sociales, vecindario). Macrosistema (cultura): se trata del conjunto de valores y creencias culturales acerca de la paternidad, derechos de los padres sobre los hijos, etc.
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En la década de los años setenta, el modelo sociológico centra la etiología del maltrato en las situaciones sociales y culturales, como las generadoras del estrés y la disfunción familiar (violencia socialmente aceptada, disciplina basada en agresiones físicas o verbales). Estas teorías explicativas del maltrato, basadas en apreciaciones parciales del problema, dan paso a una visión integrada en la que se tienen en cuenta múltiples factores que interactúan.
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10.2.3. Modelo sociointeraccional Centra la etiología del maltrato en la interacción que tiene lugar entre padres e hijos, tanto en el contexto familiar como en el social. Contempla situaciones disfuncionales de la interacción entre padres e hijos, tales como la reciprocidad de la conducta aversiva, el refuerzo inapropiado de la conducta, la ineficacia del castigo físico, así como factores cognitivos o afectivos que actuarían como mediadores en las interacciones padres-hijos. Dentro de esta visión interaccional se situaría el modelo centrado en la vulnerabilidad del niño, en el que ciertas características físicas y conductas del niño, en interacción con la experiencia y habilidad parental, así como con situaciones de altos niveles de estrés en la familia, pueden actuar como factores precipitantes del maltrato. Las características de vulnerabilidad del niño son: niños fruto de embarazos no deseados, prematuros o con bajo peso al nacer, afectados de malformaciones, hiperactivos, etc.
La teoría de la transmisión intergeneracional de los malos tratos, es decir, que los niños maltratados, al convertirse en adultos, pueden reproducir como padres las conductas agresivas o de abandono sobre sus hijos, es una consecuencia potencial que tiene que considerarse cuidadosamente. Muchas personas creen erróneamente que este hecho se produce de manera automática e inalterable. Las consecuencias de los malos tratos no deben miniminizarse ni exagerarse. Las experiencias vividas durante la infancia condicionan la evolución a adulto, su personalidad y comportamiento, y los adultos que fueron maltratados de niños presentan mayor riesgo de maltratar a sus hijos, pero muchos adultos víctimas de abusos y abandonos durante su infancia viven unas vidas relativamente normales, con una buena relación de pareja, y crean una familia normal.
10.2.4. Modelo ecológico Belsky (1980) integra los modelos explicativos del maltrato anteriores en el modelo ecológico, que se basa en una visión global del contexto: el maltrato infantil está determinado por múltiples factores que interactúan en la familia, la comunidad y la cultura en cuyo seno el individuo está inmerso. Estos factores están en continua relación e interacción. El modelo formulado por Belsky integra los contextos de desarrollo del individuo (microsistema, macrosistema y exosistema) y el análisis del desarrollo ontogénico (Tabla 35): DESARROLLO ONTOGÉNICO (INDIVIDUO) ·· Historia de malos tratos ·· Historia de desatención grave ·· Rechazo emocional, falta de afecto en la infancia ·· Carencia de experiencia en el cuidado del niño ·· Ignorancia de las características evolutivas ·· Historia de desarmonía y ruptura familiar ·· Bajo CI ·· Pobres habilidades interpersonales ·· Falta de capacidad para comprender a otros (empatía) ·· Poca tolerancia al estrés ·· Estrategias inadecuadas para resolver problemas ·· Problemas psicológicos
Detectar el maltrato infantil es una tarea compleja que implica un gran esfuerzo de la sociedad, en general, y un reto para los profesionales relacionados con la tensión en la infancia, entre los que se encuentra el personal de enfermería. Los niños que sufren maltrato y sus maltratadores pueden presentar una serie de comportamientos o conductas características.
MICROSISTEMA (FAMILIA)
EXOSISTEMA (SOCIEDAD)
MACROSISTEMA (CULTURA)
·· Interacción paternofilial: -- Desadaptada -- Ciclo ascendente de conflicto y agresión ·· Técnicas de disciplina coercitivas ·· Relaciones conyugales: -- Estrés permanente -- Violencia y agresión ·· Características del niño: -- Prematuro -- Bajo peso al nacer -- Poco responsivo, apático -- Problemas de conducta -- Temperamento difícil -- Hiperactivo -- Handicap físicos ·· Tamaño familiar: -- Padre único -- Hijos no deseados
Tabla 35. Factores de riesgo por niveles (según modelo Belsky)
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10.3. Detección del maltrato infantil
·· Trabajo: -- Desempleo -- Falta de dinero -- Insatisfacción laboral -- Tensión en el trabajo ·· ·· ·· ··
Pérdida de rol Pérdida de poder y autoestima Estrés conyugal Vecindario y comunidad: -- Aislamiento social -- Falta de apoyo social -- Clase social
·· Crisis económica ·· Alta movilidad social ·· Aprobación cultural del uso de la violencia ·· Aceptación cultural del castigo físico en la educación de los niños ·· Actitud negativa hacia la infancia, la mujer, la paternidad, la paternidad-maternidad
TEMA 10. Maltrato en la infancia
En los niños maltratados estas conductas son las siguientes (EIR 12-13, 136): • Son cautelosos y desconfiados respecto al contacto con los adultos. • Son aprensivos ante el llanto de otros niños. • Tienen conductas extremas, agresividad o rechazo exagerado. • Son miedosos en relación a sus padres, no buscando su protección. • Tienen demostraciones afectivas indiscriminadas. • Demandan constante atención: rabietas, pataletas… En los maltratadores, estas conductas son: • Critican duramente el comportamiento del niño. • Justifican sus propias conductas agresivas con la desobediencia del niño. • No muestran contacto físico con el menor. • Dan explicaciones poco creíbles sobre las lesiones, ocultando y enmascarando información respecto a los hechos. • Se muestran indiferentes y despreocupados del niño. • Se ponen a la defensiva cuando se les pregunta por la salud del niño.
A la hora de recoger los datos ante la sospecha de un caso de maltrato infantil, se utiliza la entrevista que se debe hacer por separado al niño y a su posible maltratador. Las pautas recomendadas para llevar a cabo ésta son: • Con el niño: -- Realizar la entrevista en lugar tranquilo y a ser posible a solas. -- Establecer un clima confortable, que tranquilice al niño, utilizando un lenguaje comprensible según su edad. -- No manifestar críticas contra sus padres. -- No presionar al niño, ni forzar las preguntas, ni obligarle a contestar. -- No pedirle que repita la narración de los hechos frente a otros. -- No hacerle sentir culpable. •
Con el posible maltratador: -- Realizar la entrevista en privado, comunicándole el motivo de ésta e informarle de sus derechos legales. -- No enfrentarse, ni mostrar desaprobación, ser directo en las preguntas con actitud profesional comprensiva y empática. -- No entrar en temas que no estén relacionados con el posible maltrato.
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TEMA
11 Vacunación en la infancia
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11.1. Conceptos clave A continuación se definen a modo de recordatorio una serie de conceptos relacionados con la vacunación: • Las vacunas son suspensiones proteínicas, polisacáridos o ácidos nucleicos que inducen respuestas específicas para inactivar, destruir o suprimir los antígenos. Deben ser inocuas (seguras) y eficaces. • Un adyuvante es cualquier sustancia que, incorporada a la vacuna, acelera, prolonga o potencia la respuesta inmunogénica frente a la misma (EIR 09-10, 72). • Se define vacunación como la administración de cualquier vacuna, con independencia de que el receptor quede adecuadamente inmunizado. Las vacunas inducen inmunidad artificial activa. • La inmunización se refiere al proceso de inducción de inmunidad de forma artificial a un huésped mediante la administración de un producto inmunobiológico. • Se llama efecto Booster a la respuesta inmunitaria secundaria a una nueva dosis de antígeno, alcanzando de forma rápida mayor título de anticuerpos que con la dosis inicial.
11.2. Clasificación de las vacunas Existen diferentes clasificaciones atendiendo a distintos parámetros (Tabla 36): • Clasificación microbiológica: se clasifican en: -- Víricas (triple vírica, polio oral, varicela, hepatitis B, gripe). -- Bacterianas (difteria, tétanos, meningococo, neumococo, Haemophilus influenzae, tos ferina, BCG). Pudiendo ser, a su vez, vivas atenuadas (triple vírica, polio oral, varicela, BCG) o muertas inactivadas (gripe, polio parenteral, hepatitis A, hepatitis B, difteria, tétanos, meningococo, neumococo, Haemophilus influenzae, tos ferina). -- Vivas atenuadas: se componen de microorganismos que han perdido su virulencia. Producen una inmunidad intensa y de larga duración. En caso de inmunodepresión, pueden reproducir la enfermedad producida por el germen salvaje. -- Muertas inactivadas: se obtienen después de tratar los microorganismos con métodos físicos, como el calor, o bien por métodos químicos, como puede ser el formol. Producen una respuesta de menor duración e intensidad, precisándose varias dosis en las primovacunaciones. No tienen capacidad de reproducir la enfermedad. • • •
Según la porción del agente utilizado pueden ser enteras, subunidades o fracciones. Según el método de obtención del antígeno pueden ser recombinantes (hepatitis B) (a partir de clonación de genes) o no recombinantes. Clasificación sanitaria: -- Sistemáticas: aquéllas de recomendación sistemática o universal: hepatitis B, difteria, tétanos, tos ferina, Haemophilus influenzae tipo B, meningocócica serogrupo C, sarampión, rubéola, parotiditis, varicela y gripe (en adultos). -- No sistemáticas: optativas, debiéndose administrar en circunstancias especiales o en brotes epidémicos.
BACTERIANAS Vivas atenuadas Células enteras
BCG, anticolérica oral, antitifoidea oral Inactivadas
Células enteras Toxoides Polisacáridos capsulares Acelulares
Preguntas EIR ·· ·· ·· ·· ··
EIR 12-13, 112 EIR 09-10, 72 EIR 08-09, 70-SP EIR 04-05, 102 EIR 03-04, 52-SP
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¿?
Antipertussis de células enteras, anticolérica parenteral, antitifoidea parenteral Antitetánica, antidiftérica Antimeningocócica A-C, antineumocócica 32-valente conjugada, antihaemophilus B Antipertussis acelular VÍRICAS Vivas atenuadas
Virus enteros
Antisarampión, antirrubéola, antiparotiditis, antivaricela, antifiebre amarilla
Virus enteros
Antigripal, antipolio parenteral, antirrábica, antihepatitis A, antiencefalitis japonesa
Subunidades
Antigripal de virus fraccionado, antihepatitis (recombinante)
Inactivadas
Tabla 36. Clasificación microbiológica de las vacunas (EIR 04-05, 102)
TEMA 11. Vacunación en la infancia
11.3. Calendario recomendado por la Sociedad Española de Pediatría (año 2013)
11.4. Mantenimiento y conservación de las vacunas Se llama cadena del frío al sistema de distribución, almacenamiento y manipulación de las vacunas, que permite garantizar su inmunogenicidad y eficacia desde su salida del laboratorio fabricante hasta su administración al individuo.
El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría recomienda el siguiente calendario de vacunación. En él se tienen en cuenta la evidencia disponible sobre la efectividad y la eficiencia de las vacunas, así como la epidemiología de las enfermedades inmunoprevenibles en España. (Para el calendario específico del año 2013 véase la Tabla 37.) • Hepatitis B (HB): 3 dosis (0-1-6 o 0-2-6 o 2-4-6) en hijos de madres seronegativas. Los hijos de madres seropositivas deben recibir en las primeras 12 h de vida inmunoglobulina antihepatitis B y 1.ª dosis de vacuna, la 2.ª dosis a la edad de 1 o 2 meses y la 3.ª dosis a los 6 meses. • Difteria, tétanos, tos ferina (DTPa/ Tdpa): 6 dosis. Primovacunación con 3 dosis de DTPa, 4.ª dosis DTPa a los 15-18 meses, 5.ª dosis DTPa a los 4-6 años, 6.ª dosis con Tdpa (preparado de baja carga antigénica de difteria/tos ferina) a los 11-14 años. • Haemophilus influenzae tipo B (Hib): 4 dosis. Primovacunación con 3 dosis a los 2-4-6 meses y 4.ª dosis de refuerzo a los 15-18 meses. • Poliomielitis inactivada (VPI): 4 dosis. Primovacunación con 3 dosis a los 2-4-6 meses y 4.ª dosis de refuerzo a los 15-18 meses. • Meningococo C (Men C): 3 dosis. 1.ª a los 2 meses, 2.ª a los 4-6 meses y 3.ª a los 12-15 meses. • Neumococo (VNC-vacuna conjugada frente al neumococo): 4 dosis. 3 dosis a los 2-4-6 meses y refuerzo con 4.ª dosis a los 12-15 meses. • Triple vírica, sarampión-rubéola-parotiditis (SRP): 2 dosis. A los 12 meses y a los 2-3 años. • Virus del papiloma humano (VPH): sólo en niñas 3 dosis. Según preparado comercial: Gardasil® 0-2-6 meses y Cervarix® 0-1-6 meses. • Rotavirus (RV): 3 dosis a los 2-4-6 o a los 2-3-4 meses. • Varicela (Var): 2 dosis. La 1.ª a los 12 meses y la 2.ª a los 2-3 años. • Gripe (Gripe): 1 dosis anual en niños menores de 9 años y 2 dosis (sólo el primer año de vacunación) en niños entre 6 meses y 9 años con un intervalo de 1 mes. • Hepatitis A (HA): a partir de los 12 meses 2 dosis con intervalo de 6-12 meses.
Las principales normas generales de conservación son: • Conservar en frigorífico: a una temperatura entre 2 y 8 ºC, considerándose los 5 ºC como la temperatura óptima (EIR 08-09, 70-SP). • Controlar y registrar la temperatura del frigorífico: dos veces día; al principio y final de cada turno. Para la medición, el termómetro se situará en el centro, sin tocar las paredes. • Las vacunas no deben tocar las paredes del frigorífico y no se colocarán en la puerta. • En los estantes inferiores pueden situarse botellas de agua o de solución salina para ayudar a estabilizar la temperatura. • El total de las vacunas y botellas de agua, como máximo, ocuparán la mitad del espacio disponible, permitiendo que pueda circular bien el aire. • Proteger de la luz: sobre todo aquéllas en las que su componente es vírico.
11.5. Normas generales de administración La mayoría de las vacunas se administran por vía i.m. profunda. Algunas se administran específicamente por vía subcutánea o admiten la vía i.m. o s.c. indistintamente. • Vacunación por vía intramuscular (polio, DTP, Hib, meningococo C, gripe, hepatitis B): en niños menores de 18 meses el lugar indicado es el vasto externo, cara anterolateral del cuádriceps (Figura 53). En niños mayores de 18 meses, el deltoides (Figura 54). No se utiliza la región
EDAD EN MESES
VACUNA Hepatitis B
EDAD EN AÑOS
0
2
4
6
HB
HB
HB
HB
DTPa
DTPa
DTPa
DTPa
Hib
Hib
Hib
Hib
VPI
VPI
Difteria, tétanos y tos ferina Haemophilus influenzae tipo B Poliomielitis Meningococo
MenC
Neumococo
VPI MenC
VNC
12-15
VNC
Sarampión, rubéola y parotiditis
15-18
2-3
11-14
Tdpa
Tdpa
VPI MenC
VNC
VNC SRP
SRP VPH 3 dosis
Virus del papiloma humano Rotavirus
4-6
RV 3 dosis
Varicela
Var
Gripe
Var Gripe
Hepatitis A Sistemática
HA 2 dosis Recomendada
Grupos de riesgo
Tabla 37. Calendario vacunal recomendado por la Sociedad Española de Pediatría para el año 2013
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glútea por riesgo de lesión en el ciático y porque la absorción en esta zona es menos efectiva. El tamaño de la aguja será adecuado a la edad del niño y se utilizará un ángulo de 90º. No es necesario aspirar antes de inyectar la vacuna, pues los vasos en las zonas indicadas tienen un calibre que imposibilita la inyección intravascular.
11.5.1. Consideraciones previas a la administración Antes de administrar la vacuna, deben considerarse las siguientes medidas: • Verificar que no haya ninguna contraindicación. • Comprobar el buen estado de la vacuna. El líquido debe tener un aspecto uniforme; de lo contrario se puede agitar para homogenizar el preparado. Si persisten partículas visibles en suspensión, se debe desechar la vacuna. • Higiene previa de las manos con agua y jabón o solución alcohólica. No es necesario el uso generalizado de guantes. • Preparar el material necesario. • Preparar medicación para abordar una posible reacción anafiláctica. • Preparar la vacuna antes de la administración: en el caso de las vacunas inactivadas, se aconseja sacarla de la nevera 10 min antes de su administración para disminuir el dolor o calentarla previamente entre las manos, verificar el tipo de vacuna, la dosis y la vía y zona de administración. • Limpiar la zona de inyección y verificar que la piel esté libre de lesiones. Se limpiará con agua estéril o suero fisiológico para evitar que el alcohol inactive la vacuna.
11.5.2. Consideraciones posteriores a la administración Figura 53. Vía i.m. en niños menores de 18 meses: vasto externo
• •
•
Realizar una pequeña compresión con un algodón limpio en la zona. Registrar la administración de la vacuna: nombre del niño, edad, número de historia, tipo de vacuna, lugar de administración, número de lote y persona que la ha administrado. Tras la administración de vacunas parenterales, se debe recomendar a los padres que permanezcan con el niño 20-30 min en el centro de vacunación como medida de precaución por si apareciera una reacción alérgica.
11.6. Contraindicaciones generales
Figura 54. Vía i.m. en niños menores de 18 meses: región deltoidea
•
•
•
Vacunación por vía subcutánea (triple vírica, varicela, rubéola monovalente): se utilizará un ángulo de 45º y la zona de administración será la cara anterolateral del cuádriceps en niños menores de 1 año, o el deltoides a partir de un año. Vacunación por vía intradérmica (BCG): se elegirá la región deltoidea de ambos brazos o el antebrazo. El bisel siempre se orientará hacia arriba y no superará un ángulo de 15º entre la piel y la aguja. La aparición de una ampolla en la piel indica que la administración ha sido correcta. Vacunación por vía oral (rotavirus, fiebre tifoidea): se recomienda que el lactante esté en decúbito supino ligeramente incorporado.
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Son contraindicaciones generales para la administración de vacunas: • Reacción anafiláctica a dosis previas. • Si existe hipersensibilidad a alguno de sus componentes. • Enfermedad con fiebre de 38 ºC o más. • Inmunodeprimidos en caso de vacunas vivas atenuadas. • Administración previa de inmunoglobulinas o transfusiones sanguíneas: posponer la vacunación 3 meses para las vacunas atenuadas.
11.7. Falsas contraindicaciones de las vacunas Se consideran como falsas contraindicaciones de las vacunas las que se citan a continuación: • Prematuridad o retraso de crecimiento. • Enfermedad aguda leve, como catarros o diarreas en niños sin otros problemas.
TEMA 11. Vacunación en la infancia
• • • • • • • • • • • •
Enfermedades crónicas de corazón, pulmón, hígado o diabetes mellitus. Niños malnutridos. Reacción local a dosis anteriores. Estar tomando antibióticos. Madres, o convivientes con el niño, embarazadas. Antecedentes familiares de muerte súbita del lactante. Antecedentes familiares de convulsiones. Antecedentes familiares de efectos secundarios por vacunas. Alergia inespecífica en el niño. Alergia a penicilina o reacciones no anafilácticas a neomicina o estreptomicina. Lactancia materna. Necesidad de realizar la prueba de la tuberculina. La triple vírica puede disminuir la respuesta a esta prueba, por lo que la vacuna y el Mantoux se pueden hacer el mismo día, pero si ya se ha puesto la vacuna, es mejor esperar entre 4 y 6 semanas para realizar el Mantoux.
11.8. Reacciones adversas Las vacunas como cualquier producto biológico pueden dar lugar a efectos indeseables o secundarios, ya sean debidos a la propia composición de la vacuna o a su incorrecta administración, que excepcionalmente es posible que produzcan efectos graves. Las reacciones adversas tras administrar una vacuna pueden ser: • De carácter local: dolor, eritema o enrojecimiento, induración, edema y nódulo cutáneo, pápulas o vesículas localizadas, adenopatías regionales. • De carácter general: la más frecuente es la fiebre. La vacuna de la DTP es la que con mayor frecuencia produce fiebre en las primeras 48 h. Otras reacciones generales pueden ser anorexia, vómito, irritabilidad, llanto persistente o somnolencia. • De carácter sistémico: -- Menos graves: ›› Síncope: más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. Pérdida de consciencia por un aumento del tono vagal debido a la disminución del flujo sanguíneo del cerebro. Ocurre en la hora siguiente a la vacunación y, por lo general, antes de los 15 min postadministración. Puede haber movimientos tónico-clónicos por una anoxia asociada. Como consecuencia de la pérdida de consciencia, puede haber una caída brusca y el traumatismo consiguiente puede tener consecuencias graves. El temor exagerado del niño a las inyecciones puede ser un factor desencadenante. No requiere tratamiento especial, lo más importante es la prevención de una posible caída. Si hay convulsiones, no es necesario administrar medicación
››
--
anticomicial, pues los movimientos son de corta duración; se debe asegurar la vía aérea y tumbar al paciente en posición de seguridad. Síndrome de hipotonía-hiporrespuesta: episodio de aparición brusca con hipotonía y falta de respuesta a los estímulos, palidez y cianosis que ocurre en las 48 h posteriores a la vacunación siendo más frecuente en las 3-4 primeras horas tras la misma. Se relaciona de forma casi exclusiva con la administración de la vacuna de tos ferina de célula entera administrada en solitario o, como es más frecuente, combinada con los toxoides de difteria y tétanos. Mas habitual en niños menores de 2 años. El tratamiento debe ser similar al del síncope,
Graves: ›› Anafilaxia: reacción de hipersensibilidad potencialmente fatal caracterizada por síntomas y signos a nivel cardiovascular, cutáneo, respiratorio y/o gastrointestinal. Cuadro clínico de instauración aguda, brusca, con afectación multiorgánica que pone en peligro la vida del paciente, causado por liberación rápida y masiva de mediadores de la inflamación, a partir de basófilos y mastocitos y que afectan simultáneamente a varios órganos y sistemas. El cuadro clínico aparece entre 5-10 y 120 min e incluye (EIR 12-13. 112): en el periodo prodrómico, prurito palmo-plantar, prurito nasal o en pabellones auriculares, estornudos, parestesias, malestar general, intranquilidad y posteriormente eritema, urticaria, angioedema, sensación de opresión en garganta y tórax, disfagia, disfonía, ronquera, sibilancias, congestión nasal, prurito, rinorrea, edema de labios y lengua, dolor abdominal, vómitos y diarrea, dolor torácico, arritmia, hipotensión y shock. Las vacunas potencialmente anafilácticas son la triple vírica, la de la hepatitis B y los toxoides tetánico y diftérico. El tratamiento consistirá en: ·· Pedir ayuda y solicitar una ambulancia para traslado hospitalario lo antes posible. ·· Comenzar protocolo de resucitación cardiopulmonar. ·· Administración de adrenalina por vía i.m. profunda en la extremidad contraria a la que se administró la vacuna, ajustando la dosis al peso del niño. Se puede repetir la dosis a los 5-15 min hasta un máximo de tres administraciones si la reacción es grave, utilizando lugares distintos para la inyección y nunca emplear la extremidad donde se administró la vacuna. ·· Si hay estridor laríngeo o distrés respiratorio, administrar oxígeno con flujo elevado y colocar en posición semifowler. ·· Si hay hipotensión, elevar las extremidades inferiores. ·· Controlar las constantes vitales cada 5-10 min.
Es importante saber realizar diagnostico diferencial entre la anafilaxia y el síncope o reacción vagal (Tabla 38).
ANAFILAXIA
SÍNCOPE
Comienzo tras 5-10 min
Comienzo inmediato
Piel enrojecida, eritema generalizado, párpados hinchados
Piel fría, húmeda, sudorosa
Sibilancias, estridor
Respiración normal
Taquicardia, hipotensión, arrítmias
Bradicardia, hipotensión pasajera
Pérdida de consciencia con mala tolerancia al decúbito prono
Pérdida de consciencia transitoria, con buena tolerancia al decúbito prono
Tabla 38. Diagnóstico diferencial entre anafilaxia y síncope
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11.9. Vacunación de niños con situaciones especiales 11.9.1. Vacunación en prematuros Las vacunas se administran siempre tomando como base la edad cronológica (posnatal) del niño, con independencia de su edad gestacional. Indicada anualmente la vacuna antigripal en los niños que tengan enfermedad pulmonar crónica. La vacuna de la hepatitis B se retrasará hasta que el niño pese 2 kg; en caso de hijos de madre HbsAg(+), se les administrará, en el momento del nacimiento, la vacuna y la gammaglobulina antihepatitis B, sin tener en cuenta el peso.
inactivadas no están contraindicadas pero a veces son necesarias dosis mayores de antígenos y/o dosis de refuerzo, por lo que se recomienda determinar los anticuerpos séricos a las 4-6 semanas posvacunación. Está especialmente indicada la vacuna antigripal anual en niños menores de 6 meses. Es importante vacunar a los familiares y convivientes frente a varicela, gripe y triple vírica.
11.9.4. Vacunación en niños con alergia al huevo Los niños con alergia al huevo seguirán el calendario vacunal normal, excepto:
Si el niño está hospitalizado a los 2 meses de edad, al comenzar el calendario de vacunación debe vacunarse teniendo en cuenta su estabilidad clínica. No debe haber tenido crisis de apneas al menos los 7 días anteriores a la vacunación y debe encontrarse estable desde el punto de vista cardiorrespiratorio.
•
Vacuna antigripal: -- Contraindicada en niños con reacción anafiláctica al huevo. -- En niños con alergia no anafiláctica, se utilizarán vacunas que contengan menos de 1,2 µg de proteína de huevo por 1 ml de vacuna y se administrará de forma fraccionada: la 1.ª dosis 1/10 de la vacuna y, a los 30 min, el resto. El niño debe permanecer 1 h en observación en el centro de vacunación.
•
Vacuna triple vírica: -- Los niños con reacción anafiláctica al huevo pueden recibir la vacuna en un centro hospitalario por precaución. -- Los niños con alergia no anafiláctica pueden recibir la vacuna en el centro de vacunación, debiendo permanecer 30 min en observación.
No deben administrarse dosis reducidas o fraccionadas. Los hermanos y contactos menores de edad deben estar rigurosamente bien vacunados. Los padres y cuidadores deben recibir anualmente la vacuna antigripal.
11.9.2. Vacunación en niños con infección por VIH Seguirán el calendario vacunal normal, pero con las siguientes recomendaciones: • Dos dosis de vacuna triple vírica a los 12 y 15 meses, siempre que estén asintomáticos o los síntomas sean leves y el porcentaje CD4 sea mayor del 25%. • Dos dosis de la vacuna de la varicela a los 12 y 15-18 meses. • La vacuna antineumocócica, con un refuerzo entre los 3 y los 5 años. • Realizar estudio de serología posvacunación de la hepatitis B, por si fuera necesario administrar más dosis. • Anualmente, administrar la vacuna de la gripe, también a sus cuidadores.
11.9.3. Vacunación en niños inmunodeprimidos La vacunación de estos niños debe individualizarse y tener en cuenta las circunstancias de cada caso. Se recomienda inmunizarles precozmente antes de que la inmunodeficiencia progrese. Se debe elegir el momento óptimo de vacunación. La mejor respuesta es 2 semanas antes de iniciar el tratamiento con inmunosupresores y 3-12 meses después de finalizar el mismo. Si es posible, se debe retrasar dicho tratamiento y realizar una vacunación acelerada. En general, en niños inmunodeprimidos graves están contraindicadas las vacunas de gérmenes vivos atenuados (EIR 03-04, 52-SP). Las vacunas
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11.9.5. Vacunación en niños con alergia a la neomicina Estos niños seguirán el calendario vacunal normal excepto en el caso de la vacuna de la varicela, que está contraindicada. No obstante, una historia de dermatitis de contacto a la neomicina no constituye una contraindicación.
11.9.6. Vacunación acelerada en niños con calendario incompleto En los niños con el calendario de vacunación incompleto o que comienzan la vacunación tardíamente no se debe reiniciar la vacunación completa si ya ha recibido dosis previas, sino completarla con el número de dosis necesarias de cada vacuna, independientemente del intervalo que haya transcurrido desde la última dosis. Estas dosis necesarias son (Tabla 39) • Vacuna DTPa: la 5.ª dosis no es necesaria, si la 4.ª dosis se administró con 4 años o más. La DTPa se administra sólo hasta los 6 años. La Tdpa está autorizada desde los 4 años. La Tdpa se administra en niños menores de 7 años, aunque en estos niños, tras la primovacunación, la dosis de recuerdo se debe hacer con Tdpa. • Vacuna Hib: 4 dosis en niños menores de 6 meses. 3 dosis en niños de entre 7 y 11 meses. 2 dosis en niños de entre 12-14 meses. 1 dosis en niños de entre 15 meses y 5 años.
TEMA 11. Vacunación en la infancia
• • •
•
Vacuna poliomielitis inactivada (VPI): sólo si al 3.ª dosis se administró antes de los 4 años, se requerirá una 4.ª dosis. Vacuna meningococo C: 2 dosis en niños menores de 12 meses y 1 dosis en niños vacunados a partir del año de edad. Vacuna neumococo: 4 dosis en niños menores de 6 meses. 3 dosis en niños de entre 12-23 meses. 1 o 2 dosis en niños entre 24 meses y 5 años según preparado Prevenar® o Synflorix®. Vacuna triple vírica: 2ª dosis a partir de los 2-3 años.
• • • • •
Vacuna del papiloma virus humano: sólo en niñas, 3 dosis entre los 11 y 14 años. Vacuna rotavirus: 3 dosis entre las 6 y 12 semanas de edad y completar antes de las 32 semanas de edad. Vacuna varicela: 2.ª dosis a partir de los 2-3 años. Vacuna gripe: 1 dosis anual en niños menores de 6 meses. La 1.ª vez que se vacune, 2 dosis con un intervalo de 1 mes. Vacuna hepatitis A: 2 dosis a partir del año con un intervalo de 6-12 meses.
NÚMERO DE DOSIS RECOMENDADO EN CADA VACUNA SEGÚN LA EDAD Asociación Española de Pediatría 2013 Comité Asesor de Vacunas Vacuna
Edad < 24 meses
24 meses-6 años
7-18 años
Hepatitis B
3
3
3
Difteria, tétanos y tos ferina
4
4-5
–
Tétanos y difteria de baja carga antigénica
–
–
3
Haemophilus influenzae tipo B
1-4
1
–
Poliomielitis
4
4
3
Meningococo C
1-3
1
1
Neumococo
2-4
1-2
–
Sarampión, rubéola y parotiditis
1
2
2
Virus del papiloma humano
–
–
3
Rotavirus
3
–
–
Varicela
1
2
2
Gripe
1
1
1
Hepatitis A
2
2
2
Tabla 39. Número de dosis recomendadas para cada vacuna según la edad
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Conceptos clave
• Conocer las distintas etapas en las que se divide el periodo de la infancia y las correspondientes tasas de mortalidad. • Clasificar al recién nacido según edad gestacional, percentiles y peso, conociendo las características morfológicas de cada uno de ellos. • Conocer el test de Apgar, los cinco parámetros que valora y su puntuación. • Profilaxis de la enfermedad hemorrágica y de la conjuntivitis neonatal. • Conocer las diferentes alteraciones fisiológicas de la piel. • Identificar las suturas y fontanelas en el cráneo. • Diferenciar el caput succedaneum del cefalohematoma. • Diferencias entre la circulación fetal y la posnatal. Conocer el ductus arterioso, el ductus venoso de Arancio y el foramen oval. • El test de Silverman, los parámetros que valora y su puntuación. • Los valores normales de frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y presión arterial. • Patologías más frecuente de las extremidades: fractura de clavícula, luxación congénita de caderas y parálisis braquial. • Conocer los principales reflejos primarios en el recién nacido. • Las principales alteraciones cromosómicas y su cariotipo: Down, Edward, Patau, Turner y Klinefelter. • Valores normales del peso, la talla y el perímetro craneal del recién nacido. Conocer cuál es la ganancia de peso adecuada. • Conocer la edad a la que los niños desarrollan las principales habilidades psicomotoras. • Piaget, Freud, Erikson y Kohlberg: las diferentes etapas de desarrollo por las que pasan los niños según la edad. • Las necesidades hídricas y calóricas de los niños según peso y edad. • Comparación entre los componentes de la leche madura de madre y la leche de vaca. • Contraindicaciones de la lactancia materna. • Patologías más frecuente del recién nacido prematuro. • Cuidados de enfermería en las principales patologías en la infancia: bronquiolitis, asma, fibrosis quística, hipertermia, convulsiones, gastroenteritis. • Diferenciar la ictericia fisiológica de la patológica, las causas que la producen y el tratamiento. • La valoración del dolor en la infancia y cómo es la respuesta según la edad del niño. • Conocer los factores protectores y los que predisponen a la muerte súbita del lactante. • Clasificación de los diferentes tipos de maltrato infantil, el modelo explicativo ecológico de Belsky y sus diferentes factores. • Conocer las normas básicas de conservación de las vacunas. • Las vacunas incluidas en los calendarios de las Comunidades Autónomas: conocer qué tipo de vacuna son, su vía de administración y su pauta. • Contraindicaciones generales y específicas de las vacunas.
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Bibliografía
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