El cáncer en los n!os en M"#co es en la act$al%a% $no %e los &roble'as 'ás '&ortantes %e sal$% &(blca. S$ )rec$enca se *a ncre'enta%o en las $lt'as %os %"ca%as y es act$al'ente la seg$n%a ca$sa %e '$erte en el gr$&o %e + a ,- a!os %e e%a% en n$estro &as. La nc%enca %e neo&lasa 'algnas en &e%atra tene $na a'&la /are%a% geográ)ca 0$e /a %es%e ,11 ,11 casos n$e/os &or &or 'll2n &or a!o en 'enores 'enores %e ,- a!os en el Reno Reno 3n%o4 *asta ,+5 ,+5 casos en los Esta%os 3n%os %e Nortea'"rca6,7. En M"#co la nc%enca se est'a alre%e%or %e ,15 casos n$e/os &or a!o con &re%o'no %el se#o 'asc$lno 617 El regstro 8sto&atol2gco %e Neo&lasas Malgnas 9 DGE9SSA n)or'2 1,, casos n$e/os en el a!o %e ,;;< lo 0$e re&resenta el =.> %el total %e la &oblac2n 'e#cana a)ecta%a con cáncer. 3n as&ecto '&ortante al cons%erar la )rec$enca %el cáncer en la &oblac2n n)antl es 0$e e#ste $na gran /arac2n entre los %)erentes gr$&os %e e%a%4 las ca$sas %e cáncer %e los n!os %e 5 a - a!os son '$y %)erentes a las obser/a%as en el gr$&o %e + a ; a!os 6=7. En c$anto a las ca$sas 'ás )rec$entes %e cáncer en la e%a% &e%átrca estas se res$'en en el c$a%ro No., en %on%e se co'&aran la )rec$enca %e cáncer cáncer en el Instt$to Naconal %e Pe%atra4 Pe%atra4 con lo re&orta%o &or ?a@ar%o ?a@ar%o en s$ est$%o reala%o en los 8os&tales 'ás '&ortantes %el D? y la )rec$enca re&orta%a en los E.3.A. Co'o se &o%rá obser/an lo 'ás sobresalentes es 0$e las le$ce'as ag$%as son &or '$c*o la &rnc&al ca$sa %e cáncer en la n)anca4 seg$%a %e las neo&lasa %el Sste'a Ner/osos Central 6SNC7 y en tercer l$gar la )a'la %e los ln)o'as4 es '&ortante %estacar co'o en las seres naconales el Retnoblasto'a oc$&a el &r'er l$gar co'o t$'or s2l%o )$era %el SNC4 lo 0$e es %eb%o )$n%a'ental'ente )$n%a'ental'ente a )actores gen"tcos y a'bentales a'bentales 6,414=7.
?REC3ENCIA RELATIVA DE NEOPLASIAS MALIGNAS EN MENORES DE ,+ ABOS DE EDAD EN TRES EST3DIOS DI?ERENTES Le$ce'a Ln)o'as Retnoblasto'a SNC T$'ores 2seos T$'ores Renales T$'ores ger'nal. Sarco Sarco'a 'a %e Te@%o @%oss lan%os Ne$roblasto'a Otros
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Snc: Sste'a Ner/osos Central. I.N.P: Instt$to Instt$to Naconal %e Pe%atra. E.3.A.: E.3.A.: Esta%os 3n%os %e Nortea'"rca. ,. R/era L$na4 et al . ol Me% 8os&. In)ant Me#. ,;; +=:+;<. 1. ?a@ar%oG$terre A4 et al.ol 8os&. In)ant Me#. ,;;++1:+5F =. Lnet MS4 et al. .Natl. Cancer Inst. ,;;; ;, : ,5+,.
El cáncer &e%átrco se caractera &or &resentarse en '$c*os casos en te@%o e'bronaro re'anente4 en el c$al se $nen los )actores n%s&ensables &ara s$ g"ness4 %entro %e estos )actores %e resgo &ara el %esarrollo %e estas neo&lasas 'algnas %estacan: a7 ?actores gen"tcos. b7 ?actores A'bentales. D$rante el &roceso %e trans)or'ac2n %e las c"l$las nor'ales a las c"l$las neo&láscas oc$rres /aras alteracones gen"tcas. D$rante este &roceso se &resenta la &er%%a %el control %e los 'ecans'os %e re&arac2n y re&lcac2n %el ADN4 as co'o la segregac2n %el 'ateral gen"tco. A$n0$e las c"l$las nor'ales tenen estrategas %e %e)ensa contra el %esarrollo %el cáncer4 las c"l$las t$'orales act/an %)erentes /as %e esca&e 0$e &er'ten la &rogres2n %e las neo&lasas. El est$%o %el cclo cel$lar y s$ reg$lac2n *an &er't%o conocer co'o la )%el%a%4 la ntegr%a% %e la re&lcac2n %el geno'a son 'anten%as &or las )$ncones coor%na%as %e los &$ntos %e control y %e los sste'as %e re&arac2n %el DNA. El )$ncona'ento a%ec$a%o %e estos &rocesos &$e%en ser altera%os &or '$tacones gen"tcas4 alg$nas %e estas '$tacones a)ectan a genes 0$e co%)can los co'&onentes %e los 'ecans'os %e control %el cclo cel$lar 6&$ntos %e control74 los c$ales %eter'nan el or%en %e los e/entos %e %c*o cclo4 as co'o la )%el%a% e ntegr%a% %e los sste'as %e re&lcac2n y re&arac2n %el ADN. 3na alta )rec$enca %e reareglos g"ncos aberrantes &$e%en con%conar $na alta &re%s&osc2n al %esarrollo %e cáncer6-7. El e@e'&lo caracterstco %e la &artc&ac2n %e los )actores gen"tcos en el %esarrollo %e las neo&lasas 'algnas &ro&as %e la n)anca es la &artc&ac2n %el gen Rb en el %esarrollo %el retnoblasto'a. En ,;F, la Dra. Hn$%son establec2 la %)erenca entre el retnoblasto'a blateral y el $nlateral4 al notar 0$e el retnoblasto'a era la consec$enca %e $na %oble '$tac2n o %oble %s&aro4 en el caso %e retnoblasto'a blateral el &r'er %s&aro se %a en las c"l$las ger'nales con $n &atr2n %e trans's2n %e *erenca a$tos2'ca %o'nante4 &or lo tanto los &acentes con esta &re%s&osc2n solo re0$eren %e $n seg$n%o %s&aro &ara el %esarrollo %el Retnoblasto'a4 'entras 0$e en el Retnoblasto'a $nlateral o no )a'lar se re0$ere 0$e a'bas '$tacones se &resenten en las c"l$las so'átcas &ara el %esarrollo %e la neo&lasa4 trayen%o co'o consec$enca la alterac2n en la e#&res2n %el gen Rb4 el c$al es $n gen s$&resor %e t$'ores4 0$e n*be la &rol)erac2n cel$lar6+7. El 'o%elo %e la Dra. Hn$%son se a&lca act$al'ente en otros t$'ores &ro&os %e la n)anca co'o el t$'or %e ll's4 Ne$roblasto'a y 8e&atoblasto'a. Categoras %e Genes Cel$lares In/ol$cra%os en el %esarrollo %el Cáncer Pe%átrco Categora Gen ?$nc2n Alterac2n I
cras.c'yc4 cabl4 n 'yc
?actores %e trascr&c2n y tra%$cc2n
A$'ento %e s$ )$nc2n.
II
&+=4 Rb4 T,
III
P$ntos %e control %el cclo cel$lar. In*ben la a&o&toss
A7 bcl1 ba# 7 P+=4 c'yc4 )actores sol$bles co'o TN? y ?AS PeraltaJaragoa y Col. 6-7
P"r%%a %e la )$nc2n. A7Gananca %e la )$nc2n. 7 P"r%%a %e la )$nc2n
Otro gr$&o %e &a%ec'entos &ro&os %e la n)anca en %on%e las alteracones gen"tcas @$egan $n &a&el '&ortante son el gr$&o %e las Le$ce'as Ag$%as4 alteracones cro'oso'tas tanto en n('ero co'o en estr$ct$ra @$egan $n '&ortante &a&el no solo en el %agnostco sno ta'b"n en el establec'ento %el resgo %e reca%a te'&rana y en el &ronostco )nal. En el caso %e las le$ce'a ag$%a ln)oblástcas la &ol%&lo%a es $n 'arca%or %e b$en &ronostco sobre to%o c$an%o el n%ce %e DNA es g$al o 'ayor a ,.,4 'entras 0$e la *&o%&lo%a o n%ces %e DNA 'enores %e ,., re&resentan $n n%ce %e 'al &ronostco4 'entras 0$e la tetra&lo%a sgn)ca &ráctca'ente $n &ronostco )atal67. E#sten '(lt&les alteracones cro'os2'cas asoca%as a la le$ce'a ag$%a4 las 'as sgn)cat/as son las traslocacones 0$e en '$c*as ocasones traen co'o consec$enca la &ro%$cc2n %e $n gen %e )$s2n o $n gen 0$'"rco 0$e a s$ /e se encargan %e la &ro%$cc2n %e &rotenas anor'ales 0$e @$egan $n &a&el '&ortante en la %sr$&c2n %e la )$nc2n nor'al %el cclo cel$lar y trae co'o consec$enca l2gca la &rol)erac2n %e c"l$las neo&láscas4 En el caso %e las le$ce'as ag$%a tanto ln)oblástcas co'o 'eloblástcas la &resenca %e $na traslocac2n t;11 y s$ gen %e )$s2n CRAL4 traen co'o consec$enca $na &rotena %s)$nconal 0$e al act$ar co'o )actor %e trascr&c2n &er&et$a el cclo cel$lar4 a)ort$na%a'ente esta traslocac2n solo se &resenta en el , al => %e to%as las le$ce'a ag$%as y s$ s'&le &resenca con)ere $n 'al &ronostco %es%e al %agnostco &ara a0$ellos &acentes 0$e la &resentan6F7. E#sten '(lt&les sn%ro'es gen"tcos 0$e tenen $na '&lcac2n %recta en la eto&atogena %el cáncer en &e%atra4 &or e@e'&lo las )aco'atoss $n gr$&o %e %esor%enes a$tos2'cos reces/os entre los 0$e se enc$entran la ne$ro)bro'atoss t&o I y t&o II las c$ales se asocan con )rec$enca a t$'ores %el sste'a ner/oso &er)"rco co'o ne$roblasto'a4 sKano'as y ne$ro)bro'as4 as co'o alg$nos %el sste'a ner/oso central co'o los glo'as. En el caso %e los sn%ro'es %e )ragl%a% cro'os2'ca co'o el sn%ro'e %e DoKn4 el %e loo' y el %e ata#a telangectaca ncre'entan *asta en 15 /eces el resgo %e s$)rr le$ce'as ag$%as %$rante la n)anca. En el caso %el t$'or %e l's o ne)roblasto'a las alteracones en el gen ,,&,= se asocan a sn%ro'es co'o el %e AGR6<7. En concl$s2n &o%e'os %ecr 0$e las alteracones gen"tcas @$egan $n &a&el &re&on%erante en la eto&atogena %el cáncer &e%átrco.
D/ersos as&ectos %el benestar %e la &oblac2n son n)l$enca%as &or el a'bente y los resgos a la sal$% son nca%os y &reser/a%os o e#acerba%os &or )actores a'bentales. En &e%atra el a'bente @$ega $n &a&el &re&on%erante en la eto&atogena %e las neo&lasa 'algnas ya 0$e la e#&osc2n &rolonga%a a estos y sobre to%o las )allas en la 'o%)cac2n %e a0$ellos 0$e nc%en %recta'ente en la sal$% %e los n!os re&erc$ten %recta'ente en el esta%o %e sal$% %e los n!os. Es %e to%os conoc%o 0$e la e#&osc2n &rolonga%a a la &ol$c2n a'bental %e las gran%es c$%a%es y sobre to%o en las onas n%$strales4 ncre'enta el resgo %e %)erentes &rocesos neo&láscos4 en ,;;= Pasotor y cols.6;7 re&ortaron el res$lta%o %e s$ n/estgac2n en la 0$e est$%aron 154555 n!os e#&$estos a %o#n %es&$"s %e $n acc%ente n%$stral en Sa/eso4 Itala4 en ,;F. El resgo relat/o %e cáncer %e tro%es )$e %e -. 6con $n n%ce %e con)ana al ;+> %e 5.=1.F7 &ara le$ce'a 'elo%e )$e %e 1.F < 6con $n n%ce %e con)ana al ;+> %e 5.F,,.-7. En M"#co no e#sten est$%os e&%e'ol2gcos %e este t&o4 sn e'bargo en $na re/s2n reala%a en el Instt$to Naconal %e Pe%atra &or LealLeal obser/o 0$e los &acentes con Retnoblasto'a4 la t$'orac2n s2l%a 'ás )rec$ente en el Instt$to4 la 'ayor nc%enca se &resentaba en &acentes con $n n/el socoecon2'co ba@o con $n ngreso )a'lar %e , a 1 salaros 'n'os y 0$e estos &acentes &ro/enan en s$ 'ayora %e la ona n%$stral %el Esta%o %e M"#co 6,57. E#ste $na sere %e )actores a'bentales %$rante el e'barao 0$e &$e%en a)ectar al &ro%$cto e ncre'entar el resgo %e %esarrollar le$ce'as ag$%as %$rante la n)anca4 entre los 0$e %estacan la e#&osc2n a ra%acones onantes4 el est$%o clásco reala%o en ,+;; n!os 0$e naceron %es&$"s %e la e#&los2n %e la bo'ba at2'ca en 8ros*'a y
Nagasa as lo %e'$estra6,,7 Entre los )actores 'aternos %$rante el e'barao 0$e ncre'entan el resgo %e &resentar le$ce'as ag$%as %$rante la n)anca %estacan el taba0$s'o y el alco*ols'o 'aterno as co'o el cons$'o %e 'ar*$ana %$rante el e'barao. E#sten agentes n)eccosos 0$e ncre'entan el resgo %e cáncer en &e%atra. El /r$s %e E es $na %e los 0$e 'ás se *an asoca%o sobre to%o a la &resenca %e ln)o'as tanto 8o%gn co'o no 8o%gn6,174 en el Instt$to Naconal %e Pe%atra $n est$%o reala%o &or el a$tor %e'ostr2 0$e la n)ecc2n &or VE se asocaba con la &resenca %e en)er'e%a% %e 8o%gn en &acentes 'enores %e ,5 a!os. Otros agentes n)eccosos co'o los Plas'o%$' )alc&ar$' y //a# se asoca al ln)o'a %e $rtt en%"'co. En concl$s2n &o%e'os cons%erar 0$e e#sten '(lt&les )actores a'bentales4 0$'cos4 )scos y ol2gcos 0$e nteract(an en la eto&atogena %el cáncer en &e%atra.
La &resentac2n clnca %el cáncer en &e%atra &$e%e ser '$y %/ersa y &$e%e ncl$r %es%e a0$ellos casos en los 0$e el &acente &er'anece asnto'átco *asta 0$e es e/%ente la &resenca %e $na t$'orac2n4 *asta a0$ellos c$a%ros clncos '$y )lor%os en %on%e la &resenca %e sgnos y snto'as &$e%en orentar con )acl%a% a la sos&ec*a %e $na neo&lasa 'algna4 es '&ortante %estacar 0$e en '$c*os casos estos sgnos y snto'as son nes&ec)cos y 0$e &$e%en con)$n%r con gran )acl%a% al clnco con otros &a%ec'entos 'ás )rec$entes en la n)anca4 sobre to%o &rocesos n)eccosos4 &or lo 0$e la con%$cta correcta %el '"%ca %e &r'er contacto %ebe ser cons%erar la sos&ec*a %e $n &a%ec'ento 'algno ante la e/ol$c2n &oco *abt$al %e $n snto'a nes&ec)co. El 'e@or e@e'&lo %e estos snto'as lo re&resenta la &resenca %e )ebre &ersstente4 la c$al en '$c*as ocasones &$e%e ser cons%era%a a &rocesos n)eccosos co'$nes co'o )arngoa'g%alts %e re&etc2n4 t$berc$loss o )ebre re$'átca4 sn e'bargo $n a'&lo es&ectro %e &rocesos neo&láscos 'algnos tene a la )ebre co'o snto'a '&ortante4 &or e@e'&lo las Le$ce'as ag$%as ln)oblástcas4 los ln)o'as %e 8og%n y los no 8og%n4 as co'o el ne$roblasto'a y la *stoctoss4 en la 'ayora %e los casos el %agnostco se enc$entra al alcance %e la 'ano %el 'e%co %e &r'er contacto al solctar est$%os %e &r'era lnea 0$e &o%ran orentarlo4 co'o $na bo'etra *e'átca co'&leta4 $na ra%ogra)a s'&le o en casos necesaros $n $ltrason%o6,=7 En el caso %e la oncologa &e%átrca '&eran %os &r'cas &ara )$n%a'entar las sos&ec*as %agnostcas en base al c$a%ro clnco %e los &acentes4 la &r'era es la e%a% %e &resentac2n %e la en)er'e%a% y la seg$n%a es el sto %e localac2n %e la t$'orac2n. El se&ara &or gr$&os %e e%a% a la &oblac2n &e%átrca &o%rá orentar al clnco a en)ocar s$s es)$eros %agn2stcos a certo gr$&o %e &a%ec'entos e gnorar otros. En c$anto a la localac2n es '&ortante 0$e el clnco conoca los stos %e &resentac2n 'ás )rec$entes %e las neo&lasas &ro&as %e la n)anca4 &or e@e'&lo $na t$'orac2n locala%a en la 2rbta en escolares o a%olescentes orentara %e &r'era nstanca a sos&ec*ar el %agnostco %e $n rab%o'osarco'a4 sn e'bargo en $n &reescolar el &rnc&al %agnostco %ebera corres&on%er a $n ne$roblasto'a y en seg$n%o l$gar rab%o'osarco'a. Por esto se %ebe %estacar la '&ortanca %e asocar se'&re en la e/al$ac2n ncal %e $n &acente con cáncer en la eta&a &e%átrca este bno'o entre e%a% y localac2n6,=7 Por $lt'a es '&ortante cons%erar 0$e '$c*os %e los &a%ec'entos neo&láscos 'algnos en &e%atra son &arte o se enc$entran asoca%os a %)erentes sn%ro'es o asocacones gen"tcas lo c$al es '&ortante cons%erar. A contn$ac2n se &resenta el c$a%ro clnco %e las neo&lasas 'algnas 'ás )rec$entes en la n)anca.
Masc$lno %e 1 a!os con $na gran 'asa ab%o'nal 0$e corres&on%e a $n T$'or %e l's4 es '&ortante obser/ar la &resenca %el *%rocele blateral asoca%o.
La sos&ec*a %agnostca %ebe e)ect$arse &arten%o %e la base y el conoc'ento 0$e las le$ce'as ag$%as son &a%ec'entos snt"tcos y 0$e &or lo tanto4 a)ectan al sste'a ln)retc$loen%otelal4 a%e'ás %e tener la ca&ac%a% %e n)ltrar a otros 2rganos y sste'as. En n$estra &oblac2n %oc$'enta'os 0$e cerca %e la 'ta% %e estos n!os &resentaron al %agnostco )ebre y &"r%%a %e &eso4 'entras 0$e tres c$artas &artes %e esta &oblac2n &resentaron co'&ro'so %el sste'a ln)oretc$loen%otelal. La e%a% %e &resentac2n 'ás )rec$ente se $bca en el rango %e los 1 a los ,5 a!os %e e%a% con $n &co %e nc%enca entre los = y F a!os %e e%a%. Es necesaro en el 'o'ento %e elaborar la 8stora Clnca conocer la e#&osc2n a agentes co'o tabaco alco*ol o 'ar*$ana n(tero as co'o la e#&osc2n a ra%acones o agentes organo)os)ora%os. En la e#&lorac2n )sca a%e'ás %el e#a'en r$tnaro4 %e %ebe %e %escrbr la &resenca %e )ebre4 e0$'oss4 &ete0$as4 a%eno'egalas %estacan%o la &resenca %e *e&atoes&leno'egala. Otro %e los %atos '&ortantes es la e#&lorac2n %el )on%o %e o@o y %e los &ares craneales &ara %escartar clnca'ente la &resenca %e n)ltrac2n %el sste'a ner/oso central. Otro sto %e s$'a '&ortanca son las g2na%as4 sobre to%o en n!os4 la &resenca %e artralgas esta &resente en el 1+> %e estos n!os &or lo 0$e s$ e#&lorac2n 'n$cosa es esencal6,-7.
Los t$'ores &r'aros %el sste'a ner/oso central re&resentan la seg$n%a ca$sa %e cáncer en &e%atra solo s$&era%os &or las le$ce'as ag$%as4 a &esar %e 0$e la etologa %e estos t$'ores se %esconoce e#ste $na sere %e )actores &re%s&onentes 0$e sr/en co'o $n s$strato bol2gco &ara la )or'ac2n %e estas neo&lasas. Entre estos )actores se enc$entran las )aco'atoss4 la escleross t$berosa4 la ra%ac2n &re/a4 la n'$nos$&res2n cong"nta o a%0$r%a y alg$nos co'&$estos orgáncos solo &or 'enconar alg$nos. En relac2n con la e%a% %e &resentac2n se *a 'encona%o 0$e la 'ayor )rec$enca se enc$entra entre los + y los ,5 a!os %e e%a% sn e'bargo en los &r'eros 1;< &acentes anala%os en el INP $n &oco 'ás %e la tercera &arte 6=>7 corres&on%2 a n!os entre los y < a!os %e e%a% Es '&ortante e)ect$ar la se'ologa %e ca%a $no %e los snto'as 0$e el &acente o los &a%res brn%en al 'o'ento %e elaborar la *stora4 anotar el te'&o %e e/ol$c2n to'an%o co'o base 0$e la 'an)estac2n clnca 'ás )rec$ente es la ce)alea4 %ebe nterrogarse ntencona%a'ente ntens%a%4 *oraro %e &resentac2n4 )actores 0$e a$'entan la ntens%a% y la %s'n$yen4 )en2'enos agrega%os 6ná$sea9/2'to4 alteracones /s$ales a$%t/as4 )en2'enos con/$ls/os4 etc7. La e#&lorac2n )sca %ebe ser 'et2%ca e ntencona%a al área ne$rol2gca4 ncl$yen%o &ares craneales y )on%o %e o@o6,+7.
?rec$enca %e Neo&lasa Intracerebrales en el Instt$to Naconal %e Pe%atra M"#co.6,-7 Astrocto'a Me%$loblasto'a E&en%'o'a Craneo)arngeo'a Glo'a %el P$ente Ger'no'a
1.<> ,+.F> ,-.> ,,.-> ,5.F> -.+>
Co'o to%o &a%ec'ento &otencal'ente sst"'co es necesaro recabar los antece%entes %el l$gar %e &roce%enca4 e#&osc2n a alg$na )or'a %e ra%ac2n4 trata'entos recb%os &or alg$na otra &atologa4 te'&o %e e/ol$c2n y snto'as nes&ec)cos co'o la &resenca %e 'al esta%o general4 &"r%%a %e &eso4 abstena4 anore#a4 a%na'a4 %a)oress y )ebre 6se obser/an en cerca %el +5> %e los casos con LN87. En c$anto a la )rec$enca &or gr$&o %e e%a% la lterat$ra sa@ona 'encona $n n%ce 'ayor entre los F a ,, a!os %e e%a%4 con $na 'e%a %e ; a!os 4 en n$estra e#&erenca el rango %e e%a% en ,-F &acentes )$e %e los 1 a los ,F a!os4 con $na 'e%a %e F.< a!os %e e%a%. La e#&lorac2n )sca %e estos &acentes %ebe estar %rg%a a la a)ecc2n %el te@%o ln)oretc$loen%otelal4 en el caso %e &resentac2n ab%o'nal la 'ás co'(n 6=1.>7 es n%s&ensable n/estgar s e#sten %atos %e s$bocl$s2n ntestnal y %olor ab%o'nal lo 0$e %ebe )$n%a'entar la sos&ec*a %e $n c$a%ro %e n/agnac2n ntestnal sobre to%o en escolares. El seg$n%o sto %e &resentac2n en n$estra &oblac2n es el c$ello 61+.<7 &or lo 0$e *abrá 0$e e#&lorar las caracterstcas co'o consstenca4 la &resenca %e calor4 r$bor o %olor las c$ales *abt$al'ente %eben estar a$sentes. El tercer sto es el 'e%astno 6,=.>7 . El ln)o'a %e $rtt %e &resentac2n ab%o'nal y el ln)o'a Ln)oblástco %e n'$no)enot&o T %e c$ello y 'e%astno son las %os /are%a%es *stol2gcas 'ás )rec$entes en &e%atra y a'bas son /are%a%es %e alto gra%o %e re&lcac2n &or lo 0$e a'bas &resentacones se aco'&a!an general'ente %e $rgencas oncol2gcas co'o el sn%ro'e %e lss t$'oral o la co'&res2n %e la /ena ca/a s$&eror res&ect/a'ente.6,7.
El ln)o'a %e 8og%n o en)er'e%a% %e 8o%gn6E87 es $na en)er'e%a% n'nente'ente ganglonar en &e%atra4 esta se caractera &r'or%al'ente &or la &resenca %e crec'ento ganglonar cer/cal4 n%olora4 asoca%a o no a snto'as generales. Estos ganglos son %e consstenca a*$la%a4 a%*er%os a &lanos &ro)$n%os4 %)cl'ente %es&lasables4 0$e llegan a ser %olorosos c$an%o el crec'ento es '$y rá&%o. En la e%a% &e%átrca e#ste $na alta nc%enca %e &resentac2n antes %e los ,5 a!os %e e%a%4 a %)erenca %e lo re&orta%o en la lterat$ra nternaconal 0$e 'encona $n &r'er &co %e nc%enca entre los ,+ y los 1+ a!os %e e%a%4 esto es '$y )r ec$ente en los &ases en /as %e %esarrollo y se *a asoca%o a la &r'on)ecc2n en e%a%es 'ás te'&ranas &or el /r$s %e E. La a)ecc2n &r'ara %e la ca%ena cer/cal y s$&racla/c$lar la encontra'os en $n 5 a ;5> %e los casos4 y el +5> %e estos casos se aco'&a!a%a %e 'asa 'e%astnal la en)er'e%a% e#cl$s/a %el 'e%astno no s$&era el -> %e los casos. La &resentac2n a#lar o ng$nal &r'ara es '$y rara y se obser/a solo en asocac2n con en)er'e%a% sst"'ca4 st$ac2n s'lar a n)ltrac2n a baso e *ga%o. Se *a re&orta%o E8 en stos e#traln)atcos co'o la &le$ra4 &ar"n0$'a &$l'onar4 &ercar%o4 SNC y &el4 sn e'bargo este *ec*o en &e%atra es e#tre'a%a'ente raro. La tra%a snto'átca %e la E84 0$e se %eno'na co'o snto'as 4 consste en la &er%%a %e &eso 'ayor %e ,5> en $n &ero%o 'enor %e 'eses4 )ebre 'ayor %e =
En n$estro Instt$to el t$'or %e l's6T7 es el t$'or ab%o'nal 'ás )rec$ente4 en los EE.33.4 a &esar %e ser &rece%%o &or el ne$roblasto'a se 'arca $na nc%enca %e F &or ca%a 'llon %e n!os 'enores %e , a!os en $n &ero%o %e $n a!o .La e%a% %e &resentac2n es entre los 1 y los - a!os con $n &co %e nc%enca 'ayor a los = 'eses %e e%a% El T se asoca con certas anor'al%a%es cong"ntas co'o an*r%a4 *e'*&ertro)a y la 'ás )rec$ente4 'al)or'acones %el a&arato gento$rnaro 6 cr&tor0$%a4 *&os&a%as y %sgenesa gona%al74 as co'o sn%ro'es cong"ntos co'o el %e ecK*te%e'an4 Dras* y Perl'an. General'ente nos encontra'os con $n &reescolar total'ente asnto'átco en el <5> %e los casos4 0$e ac$%e ante la &resenca %e 'asa ab%o'nal4 la 'ayora %e las /eces %etecta%a &or la 'a%re. Sn e'bargo e#sten alteracones clncas asoca%as: %olor ab%o'nal %e ntens%a% 'o%era%a en $n terco %e los &acentes4 as co'o *e'at$ra 'crosc2&ca o 'acrosco&ca. La *&ertens2n arteral se re&orta en $n 1+> %e los casos 6,<7.
El ne$roblasto'a se orgna en c$al0$er &arte %e la cresta ne$ral s'&átca4 con $na gran ga'a %e 'an)estacones clncas %e&en%en%o %el &r'aro4 en el rec"n nac%o co'&ren%e el +5> %e to%as las neo&lasas %e esa e%a%4 la 'e%a al %agnostco es %e 1 a!os %e e%a% y se re&orta $na %screta &re%s&osc2n &or el g"nero 'asc$lno4 solo el => %e los casos se &resenta %es&$"s %e los ,5 a!os %e e%a%. No e#ste otro t$'or con tanta /are%a% %e snto'atologa %e&en%en%o %el sto &r'aro4 el F5> %e los N tenen co'o sto &r'aro al ab%o'en4 la 'tas %e estos locala%os %e 'anera &r'ara sobre las s$&rarrenales4 a$n 0$e raro el N tene la ca&ac%a% %e &resentarse con /aros stos &r'aros. Cabea y C$ello: 'asa &al&able4 sn%ro'e %e 8orner 6'oss4 &toss y e#o)tal'os7 y *eterocro'a %el rs %el la%o a)ecta%o. T2ra#: La localac2n torácca se caractera &or &resentarse en 'e%astno &osteror y s$&eror4 los snto'as 'ás )rec$entes son tos cr2nca4 ne$'onas4 %s)aga e ncl$so sblancas. Ab%o'en: Masa t$'oral4 co'&res2n4 anore#a /2'tos y %olor ab%o'nal. La &ro%$cc2n a$'enta%a %e catecola'nas &ro%$ce *&ertens2n4 %a)oress4 escalo)ros e rrtabl%a%4 estos %atos se &$e%en obser/ar en las $lt'as se'anas %e e'baraos %e 'a%res %e n!os con N cong"nto. La %arrea ac$osa se/era se atrb$ye a la &ro%$cc2n %e &e&t%o /aso act/o ntestnal 6,;7.
Es el t$'or 'algno 'ás )rec$ente %el globo oc$lar4 &$e%e &resentarse %es%e el nac'ento4 a$n 0$e la e%a% 'ás )rec$ente en el 'o'ento %el %agnostco son los =5 'eses4 se conocen %os t&os %e &resentac2n: es&orá%ca y *ere%tara4 esta $lt'a /are%a% se *a asoca%o a la &er%%a %e la *eterosgoc%a% en el cro'oso'a ,= reg2n 0,co'o res&onsable y trans'sor %e la en)er'e%a%. El retnoblsto'a es $na neo&lasa alta'ente c$rable c$an%o se %agnostca a te'&o4 la'entable'ente en esta%os retnanos4 la en)er'e%a% no %a snto'as y solo &$e%e ser %etecta%a %$rante la e#&lorac2n )sca r$tnara en la sala %e &e%atra4 en la 0$e en ocasones basta con realar $na 'anobra %e re)le@o %el )on%o oc$lar &ara %etectar la neo&lasa y en/arla a $n o)tal'2logo &ara la re/s2n e#*a$st/a %el )on%o %e o@o4 el snto'a 'ás te'&rano es el estrabs'o %el o@o a)ecta%o y en esta%os retnanos a/ana%os la
le$cocora es el &rnc&al 'ot/o %e cons$lta al 'e%co4 %esa)ort$na%a'ente c$an%o e#ste e#o)tal'os el esta%o %el t$'or es tan a/ana%o 0$e ya no es &osble &reser/ar el o@o y en '$c*as ocasones4 la /%a6,57
Re&resentan %el 5.+ al 1> %e las neo&lasa 'algnas %e la n)anca4 son t$'oracones general'ente asnto'átcas. El *e&atoblasto'a es $na neo&lasa 'algna %e c"l$las e'bronaras4 0$e oc$&a %e 'anera &r'ara el te@%o *e&átco4 &re%o'nante'ente %e 'anera $n )ocal4 sen%o el l2b$lo %erec*o el 'ás a)ecta%o4 la e%a% %e &resentac2n es %e ,1 'eses y cas n$nca %es&$"s %e los = a!os %e e%a%4 s$ etologa es %esconoc%a a$n0$e e#sten ent%a%es &re%s&onentes4 el %agnostco se s$stenta c$an%o e#ste la &resenca %e $na 'asa $n )ocal en el *ga%o y e#ste ncre'ento %e la Al)a )eto &rotena 61574 'arca%or bol2gco 0$e se ncre'enta en el 5> %e los casos con 8.
El osteosarco'a 6OS7 es $na neo&lasa 'algna &r'ara %el *$eso4 0$e %er/a %el 'esen0$'a &r't/o y 0$e &ro%$ce %e )or'a caracterstca te@%o osto%e o *$eso n'a%$ro. To%a/a a &rnc&os %e los a!os F5s la c$rac2n %el OS no era s$&eror al 15>4 sen%o la cr$ga ra%cal la (nca ar'a tera&"$tca. El &rogreso 0$e se *a &ro%$c%o en los (lt'os a!os no solo *a ncre'enta%o la sobre/%a a + a!os a 'ás %el F5>4 sno 0$e el sal/a'ento %e e#tre'%a%es a)ecta%as es ya $na real%a% en cas el +5>. La )rec$enca 'á#'a %e OS en &e%atra se &resenta en la seg$n%a %"ca%a %e la /%a y la a)ecc2n &re%o'nante %e las 'etasss s$gere $na %e las teoras %el g"ness %el OS a n/el %e áreas %e rá&%o crec'ento 2seo4 los *$esos largos son los 'ás a)ecta%os y %e estos el terco %stal %el )"'$r4 &ro#'al %e la tba4 y el terco &ro#'al %el *$'ero4 con res&ecto a este (lt'o lo /e'os con 'ayor )rec$enca en escolares. El %ato clnco ncal 'ás '&ortante es el %olor el c$al es &rogres/o *asta llegar a ser nca&actante4 en ocasones asoca%o a alg(n tra$'ats'o &re/o. El est$%o ra%ol2gco '$estra la &resenca %e $na 'asa t$'oral )or'a%ora %e *$eso 0$e $na /e 0$e ro'&e el &erosto n/a%e a los te@%os blan%o co'o $n sol nacente61,7. El rab%o'osarco'a 6RMS7 es el sarco'a %e &artes blan%as 'ás )rec$ente en &e%atra y re&resenta %e $n + al <> %e to%os los casos %e cáncer en el n!o. En M"#co oc$&a el F L$gar %e )rec$enca4 con $na &resentac2n 'e%a a los a!os %e e%a% 6,4- RMS74 el sto &r'aro 'ás co'(n %el RMS es la cabea y el c$ello y %e estos la orbta en $n 1;>4 le sg$e en )rec$enca los t$'ores ntrab%o'nales y %el tracto gento$rnaro y &osteror'ente4 los t$'ores 0$e se orgnan %entro %el t2ra# y e#tre'%a%es6117 La ?a'la %e los sarco'as %e EKng 6SE7 es la seg$n%a neo&lasa 'algna &r'ara %e *$eso en la e%a% &e%átrca a$n 0$e ta'b"n &$e%en tener &resentacones e#tra2sea cas en c$al0$er sto %e la econo'a %el &acente4 re&resenta %el 1 al -> %e to%os los t$'ores s2l%os en &e%atra4 con $na e%a% %e &resentac2n entre los ,, a los ,+ a!os %e e%a%4 a$n 0$e ta'b"n &$e%e a)ectar a n!os 'enores %e ,5 a!os con 'ayor )rec$enca 0$e el osteosarco'a. El SE tene $na &re%lecc2n &or la a)ectac2n %e los *$esos &lanos y cortos4 sen%o la &el/s el área 'ás co'(n'ente a)ecta%a sn e'bargo los *$esos largos4 tales co'o el *$'ero4 )"'$r y tba4 son stos %e &resentac2n co'(n4 oc$&an%o en con@$nto to%os ellos el &r'er l$gar en )rec$enca. Des%e el &$nto %e /sta clnco4 el %olor es el snto'a &rnc&al y el 0$e a&arece a(n antes %e e#str ca'bos )scos o ra%ol2gcos4 es )rec$ente 0$e a&areca %$rante el s$e!o y 0$e lleg$e *asta la nca&ac%a% )$nconal4 la )ebre y el a$'ento %e la te'&erat$ra a&arecen &osteror'ente4 lo 0$e &$e%e *acer 0$e se con)$n%a con $n &roceso n)eccoso.61=7.
Los est$%os %e gabnete se'&re %eben estar enca'na%os a la b(s0$e%a raconal %e la con)r'ac2n %agnostca &or 'agen4 la elecc2n %e los est$%os %e 'agen %e&en%en %e la *stora clnca %el &acente4 %el e#a'en )sco4 %el
conoc'ento %e la en)er'e%a% es&ec)ca %e la 0$e se trata4 %e la r$ta %e %se'nac2n y 'etástass4 as co'o %el te'&o %e e/ol$c2n y %el esta%o clnco4 se'&re se %ebe %e elegr el est$%o %e 'agen a&ro&a%o y 0$e o)reca la 'ayor &recs2n %agnostca4 estos %eben %e ncl$r %es%e la ra%ogra)a s'&le4 0$e &$e%e orentar al clnco sobre la localac2n %e la t$'orac2n as co'o la &resenca o no %e 'etástass4 *asta los est$%os 'ás so)stca%os co'o la to'ogra)a *elco%al y la resonanca 'agn"tca n$clear6RMN74 0$e nos &er'ten 'e%r las %'ensones %e las t$'oracones s2l%as y e/al$ar en casos necesaros el n/ol$cro a te@%os blan%o4 ncl$yen%o en el caso %e los sarco'as la n)ltrac2n a la '"%$la 2sea. El $so raconal y cent)co %e la 'agnologa &er'ten al clnco no solo realar $na a%ec$a%a e/al$ac2n %el t$'or &r'aro4 sno le %a la ca&ac%a% %e establecer las 'e@ores estrategas tera&"$tcas y en '$c*os casos e#&lorar )actores &ron2stcos 0$e tenen $n '&acto es&ec)co a largo &lao en la sobre/%a %e los n!os con cáncer61-41+7. Tal /e el e@e'&lo 'ás claro %el '&acto %e la 'agnologa 'o%erna en &e%atra se *a obten%o en la &reser/ac2n %e e#tre'%a%es y 2rganos4 en el INP act$al'ente gracas a los est$%os %e 'agen el &rotocolo act$al %e abor%a@e %agnostco %el osteosarco'a ncl$ye la 'e%c2n %el /ol$'en t$'oral4 el n/ol$cro %e te@%os blan%os y %el &a0$ete ne$ro/asc$lar4 as co'o la n)ltrac2n a '"%$la 2sea co'o &arte %el &rogra'a %e &reser/ac2n %e e#tre'%a%es4 %e tal 'anera 0$e el cr$@ano &$e%e %se!ar y selecconar %e 'anera ob@et/a la 'e@or estratega 0$r(rgca &ara %ec%r 0$e &acentes son can%%atos o no a sal/a'ento %e e#tre'%a%. Otra '&lcac2n %e '&acto en este 's'o &a%ec'ento se re)le@a en el *ec*o %e 0$e act$al'ente la RMN &er'te e/al$ar el &orcenta@e %e necross t$'oral %es&$"s %e *aber recb%o neoa%y$/anca y antes %e la cr$ga %e &reser/ac2n617.
. A. R#. De T2ra# s'&le 0$e '$estra $na ra%o&ac%a% en la base %el &$l'2n %el la%o %erec*o. . Resonanca Magn"tca con ga%olno 0$e corrobora la &resenca %e $na 'asa t$'oral con &resenca %e necross ntrat$'oral 0$e corres&on%e a $n sarco'a %e EKng
Los e#á'enes %e laboratoro son $na *erra'enta %e gran ay$%a en "l %agnostco %e cáncer en la n)anca4 la a%ec$a%a nter&retac2n y escr$tno %e los res$lta%os %arán n)or'ac2n /alosa tanto &ara la s$stentac2n %agnostca co'o &ara la e/al$ac2n &ronostca %e los &acentes. El est$%o %e o'etra 8e'átca es $n est$%o %e )ácl acceso 0$e o)rece $na a'&lo es&ectro %e n)or'ac2n4 en ocasones &$e%e ser %agnostca co'o en el caso %e las Le$ce'as Ag$%as en %on%e se &$e%e )$n%a'entar con gran sol%e el %agnostco y en alg$nas ocasones la &resenca %e blastos en sangre &er)"rca con)r'a el %agnostco4 '$c*as %e las neo&lasas en &e%atra ncl$yen%o a los ln)o'as4 la 'ayora %e los sarco'as y otros %e orgen e'bronaro co'o el ne$roblasto'a y el retnoblasto'a tene la
ca&ac%a% %e n)ltrar la '"%$la 2sea y en $n gran n('ero %e ocasones esto se re)le@ara en la %s'n$c2n %e $na o %e to%as las lneas cel$lares %e la bo'etra 8e'átca. Otro gr$&o %e e#á'enes 0$e es '&ortante cons%erar y 0$e %eben solctarse en base a la sos&ec*a %agnostca o la corroborac2n %el t$'or es&ec)co son los 'arca%ores t$'orales4 &rotenas4 catecola'nas etc. 0$e son &ro%$c%as es&ec)ca'ente &or los %)erentes gr$&os cel$lares 0$e a%e'ás %e ser %agnostcas sr/en %$rante el seg$'ento &ara e/al$ar la res&$esta al trata'ento y sobre to%o &ara /glar la &osbl%a% %e $na res%/a %$rante la /glanca. Los 'ás conoc%os son la )racc2n beta %e la gona%otro&na coronca y la al)a )eto &rotena 0$e se &ro%$cen &or los t$'ores ger'nales co'o el corocarcno'a y el t$'or %e senos en%o%"r'cos %entro %e la )a'la %e los t$'ores g2na%ales4 estos 'arca%ores son tan sensbles 0$e en '$c*as ocasones %etectan act/%a% t$'oral ncl$s/e antes %e &o%er %etectar la &resenca %e alg$na t$'orac2n &or 'agen. En el caso %el ne$roblasto'a la %eter'nac2n %e los 'etaboltos %e las catecola'nas en sangre co'o el ác%o *o'o/anlco4 el /an'an%"lco y /anlac"tco son 'arca%ores bol2gcos 0$e sr/en &ara establecer el &ronostco %el &acente. 3n 'arca%or 0$e no es es&ec)co %e $n t$'or es&ecal &ero s alta'ente sensble &ara el seg$'ento %e $n gran n$'ero %e neo&lasas co'o los ln)o'as4 el ne$roblasto'a y alg$nos sarco'as es la %es*%rogenasa láctca y esto es %eb%o a 0$e la 'ayor &arte %e neo&lasa 'algnas %e la n)anca tenen $na alta /eloc%a% %e crec'ento61F41<7
A$n 0$e en '$c*os casos el %agnostco *sto&atol2gco no o)rece %)c$lta%4 e#ste $n n('ero sgn)cat/o %e neo&lasas &e%átrcas 0$e &or s$ %/ers%a% y co'&le@%a% 'or)ol2gca re0$eren %e est$%os a$#lares4 co'o son la 'crosco&a electr2nca4 la n'$no*sto0$'ca4 la ctogen"tca4 etc.4 &ara llegar a $n %agnostco es&ec)co %e la *stogeness y %e la c$al %e&en%e el trata'ento %e elecc2n. Co'o e@e'&lo basta ctar la &roble'átca %el %agnostco %)erencal %e la )a'la %e t$'ores %e c"l$las &e0$e!as y a$les 0$e ncl$yen neo&lasas '$y %/ersas co'o4 ln)o'as4 ne$roblasto'a4 t$'or ne$roecto%"r'co &r't/o y rab%o'osarco'a. Alg$nos %e ellos &oseen 'arca%ores 'olec$lares caracterstcos 0$e %e)nen la e#tr&e4 tal co'o s$ce%e en el rab%o'osarco'a al/eolar con traslocac2n t61,= 60=+=F0,-74 el sarco'a %e EKng t6,,117 601-0,17 y el ne$roblasto'a con a'&lac2n %el gen MCN. Lo 0$e se tra%$ce en la neces%a% no solo %e contar con $n gr$&o %e anato'o&atologos e#&ertos en la 'or)ologa %e las neo&lasa sno conoce%ores %e la bologa 'olec$lar %e la 's'a61;4=57.
8a e#st%o $n a$'ento &rogres/o en la s$&er//enca %e los n!os con neo&lasas 'algnas en los (lt'os 15 a!os. El 'ayor e)ecto %e este "#to %e&en%e %el trata'ento '$lt%sc&lnaro 0$e ncl$ye: El $so %e 0$'otera&a co'bna%a4 la c$al %ebe estar %se!a%a %e 'anera raconal en base a los )actores &ron2stcos %e ca%a $no %e los &acentes4 tal /e $no %e los as&ectos %e 'ayor contrb$c2n %e la oncologa &e%átrca a la oncologa general es el conce&to %e tera&a neoa%y$/ante4 ya 0$e en n$estra área este conce&to se *a %esarrolla%o con gran )ortalea &er'ten%o conocer no solo la 0$'osencbl%a% %e alg$nas neo&lasas a los es0$e'as '$lt%roga4 sno ta'b"n lograr ctorre%$ccones '&ortantes 0$e &er'ten trata'entos con ra%otera&a 2 cr$ga 'enos '$tlantes. La tera&a a%y$/ante o %e consol%ac2n es otro %e los conce&tos 0$e se *an logra%o )ortalecer en base a este es0$e'a %e trata'ento4 logran%o %se!ar es0$e'as 'ás es&ec)cos y e/tan%o las rec%/as t$'orales &osteror a la cr$ga y9o ra%otera&a617 La cr$ga oncol2gca &e%átrca &arte %e la &r'ca %e &reser/ar la /%a %e los &acentes 'antenen%o $na a%ec$a%a cal%a% %e /%a4 el traba@o con@$nto %e clnco y %el cr$@ano *an &er't%o %esarrollar al cr$@ano onc2logo estrategas y t"cncas 0$e le *an &er't%o no solo tener $n gran a/ance en el control local %e la en)er'e%a%4 sno en la
conser/ac2n y &reser/ac2n %e 2rganos y e#tre'%a%es4 lo 0$e *a &er't%o al cr$@ano onc2logo &e%atra ca'bar el t&o %e cr$ga %es%e la cr$ga '$tlante4 *asta cr$gas conser/a%oras %e seg$n%a o tercera ntenc2n %es&$"s %e 0$e el &acente *a recb%o 0$'otera&a neoa%y$/ante. La nter/enc2n %el cr$@ano es )$n%a'ental no solo en el trata'ento4 ya 0$e el abor%a@e %agnostco ta'b"n *a ca'ba%o4 act$al'ente la bo&sa %rg%as &or $ltrason%o4 las to'as %e bo&sa e#conales4 *asta la bo&sa &or as&rac2n con ag$@a )na *an e/ta%o en '$c*as ocasones $na nter/enc2n 0$r(rgca ncal c$an%o la 'asa t$'oral es %e gran ta'a!o y las con%cones %el &acente son nestable4 este ca'bo %e estrategas *an re&erc$t%o %recta'ente en $na 'e@or es&erana y cal%a% %e /%a %e los &acentes en e%a% &e%átrca6=,7.
A. Osteosarco'a %e Tba antes %e el sal/a'ento %e e#tre'%a%. . La 's'a e#tre'%a% %es&$"s %e la cr$ga %e sal/a'ento %e e#tre'%a%. Al g$al 0$e la cr$ga la ra%otera&a a b$sca%o ser 'ás raconal en &e%atra4 s$s e)ectos a largo &lao4 son 'ot/os s$)cente'ente s2l%os &ara *acerlo4 s to'a'os en c$enta 0$e la 'ayora %e los n!os 0$e s$)reron cáncer c$an%o n!os ten%rán te'&o s$)cente &ara %esarrollar $no o '(lt&les e)ectos sec$n%aros al $so %e la ra%otera&a4 &or lo 0$e act$al'ente la ten%enca %e los %)erentes gr$&os %e est$%o es el'nar o en s$ caso re%$cr las %oss y los ca'&os %e ra%ac2n en n!os6=17. Co'o se *a &o%%o enten%er en el transc$rso %e este ca&t$lo4 los a/ances alcana%os en los (lt'os a!os en el ca'&o %e la oncologa &e%átrca *an &er't%o $n ncre'ento %e la sobre/%a global *asta %el <5>4 esto %e&en%erá básca'ente no solo %e realar $n %agnostco o&ort$no sno %e contar con to%os los 'e%os tecnol2gcos y %e trata'ento &ara lograrlo4 no solo las caracterstcas %e la neo&lasa n)l$yen en la sobre/%a %e los n!os con cáncer4 sno ta'b"n las con%cones n*erentes %el &acente entre las 0$e %estaca el esta%o n$trconal %e los n!os4 sn e'bargo y a &esar %e to%o esto el )$t$ro es '$y alenta%or y con el a%/en'ento %e las n$e/as tecnologas y sobre to%o %e las n$e/as estrategas tera&"$tcas es&ec)cas no sola'ente la es&erana %e /%a s no ta'b"n la cal%a% %e /%a %e los n!os sobre//entes %e cáncer 'e@orara66==4=-7
,. Lnet MS4 Res LAG4 S't* MA4 et al4 Cancer s$/ellance Seres: Recent Trenes n C*l%*oo% Cancer. Inc%ente an% Mortalty n t*e 3nte% Stat$s. Natl Cancer Inst ,;;; ;,: ,5+,+F. 1. R/era L$na R. Conce&tos generales %el cáncer en M"#co en: Oncologa Pe%átrca. Conce&tos áscos y Clncos. R/era L$na R e%tor. M"#co4 Interste'as4 15514 Pág ,,-.
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