La APS en general puede desarrollarse en condiciones materiales austeras y con tecnologías simples, puesto que son estrategias basadas en las relaciones humanas, fundamentalmente. La relación médico-paciente-familia que se establezca será uno de los medios más eficaces para el logro de una participación responsable que favorezca el éxito de cualquier intervención. La buena comunicación es una virtud esencial para quien trabaja por la salud. Es un gran beneficio no sólo para el paciente sino también para el médico a quien el trabajo resultará resultará más fácil, productivo productivo y gratificante. El médico que atiende niños y adolescentes debe tener una capacidad especial de escucha, aptitudes y actitudes en comunicación muy singulares para poder interpretar la información del niño y de sus padres o cuidadores. Sólo de esta manera podrá orientarse correctamente hacia la detección y solución de los problemas del niño y su familia durante la consulta integral ambulatoria.
En esta unidad durante el espacio tutorial Ud. observará una consulta pediátrica desarrollad desarrolladaa en el consultorio escenario con una paciente real y su familia. Posteriormente dispondrá de 60 minutos de reflexión junto a su grupo y tutor. OBJETIVOS Reconocer a la Historia Clínica como eje fundamental de toda atención pediátrica. Comprender la importancia de la Historia Clínica en sus aspectos clínicos, epidemiológicos, legales, éticos, estadísticos, administrativos, docentes y de investigación. Jerarquizar la comunicación en el proceso de la atención integral pediátrica. Jerarquizar las características estructurales y funcionales de la familia para el crecimiento y desarrollo del niño. recíprocas entre el niño y su ambiente físico, grupo familiar y Interpretar las interacciones recíprocas medio social. Evaluar el contexto del niño tendiente a la prevención de patologías ambientales y socioafectivas.
Competencias Profesionales Ud. como futuro médico deberá: 1. Aplicar oportunamente preguntas abiertas y cerradas para una adecuada anamnesis. 2. Redactar el motivo de consulta y la enfermedad actual. 3. Elaborar e interpretar el genograma familiar. 4. Elaborar e interpretar el ecomapa. 5. Detectar factores de riesgo r iesgo individuales, medioambientales y socioafectivos. 6. Plantear los problemas de la familia, objetivos y actividades tendientes a solucionarlos. 7. Realizar examen físico. 8. Construir e interpretar las curvas antropométricas.
La APS en general puede desarrollarse en condiciones materiales austeras y con tecnologías simples, puesto que son estrategias basadas en las relaciones humanas, fundamentalmente. La relación médico-paciente-familia que se establezca será uno de los medios más eficaces para el logro de una participación responsable que favorezca el éxito de cualquier intervención. La buena comunicación es una virtud esencial para quien trabaja por la salud. Es un gran beneficio no sólo para el paciente sino también para el médico a quien el trabajo resultará resultará más fácil, productivo productivo y gratificante. El médico que atiende niños y adolescentes debe tener una capacidad especial de escucha, aptitudes y actitudes en comunicación muy singulares para poder interpretar la información del niño y de sus padres o cuidadores. Sólo de esta manera podrá orientarse correctamente hacia la detección y solución de los problemas del niño y su familia durante la consulta integral ambulatoria.
En esta unidad durante el espacio tutorial Ud. observará una consulta pediátrica desarrollad desarrolladaa en el consultorio escenario con una paciente real y su familia. Posteriormente dispondrá de 60 minutos de reflexión junto a su grupo y tutor. OBJETIVOS Reconocer a la Historia Clínica como eje fundamental de toda atención pediátrica. Comprender la importancia de la Historia Clínica en sus aspectos clínicos, epidemiológicos, legales, éticos, estadísticos, administrativos, docentes y de investigación. Jerarquizar la comunicación en el proceso de la atención integral pediátrica. Jerarquizar las características estructurales y funcionales de la familia para el crecimiento y desarrollo del niño. recíprocas entre el niño y su ambiente físico, grupo familiar y Interpretar las interacciones recíprocas medio social. Evaluar el contexto del niño tendiente a la prevención de patologías ambientales y socioafectivas.
Competencias Profesionales Ud. como futuro médico deberá: 1. Aplicar oportunamente preguntas abiertas y cerradas para una adecuada anamnesis. 2. Redactar el motivo de consulta y la enfermedad actual. 3. Elaborar e interpretar el genograma familiar. 4. Elaborar e interpretar el ecomapa. 5. Detectar factores de riesgo r iesgo individuales, medioambientales y socioafectivos. 6. Plantear los problemas de la familia, objetivos y actividades tendientes a solucionarlos. 7. Realizar examen físico. 8. Construir e interpretar las curvas antropométricas.
9. 10. 11. 12.
Evaluar las áreas de desarrollo. Evaluar el carnet de inmunizaciones. Entablar una adecuada relación médico-paciente-familia. Efectuar la atención integral del niño/adolescente sano y/o enfermo en la consulta ambulatoria del primer nivel.
CONTENIDOS 1. A recuperar los contenidos de las unidades correspondientes al Módulo Niñez en las siguientes áreas. Ciclo de Promoción de la Salud Área “Crecimiento y Desarrollo” Área “Nutrición” Área “Sexualidad, Género y Reproducción” Área “Tiempo Libre” Área “El Ser y su Medio” Ciclo de Prevención de la Enfermedad Área “Injuria” Área “Defensa” 2. A incorporar en el área Clínica Pediátrica Historia Clínica en Pediatría. Aspectos éticos y legales de la Historia Clínica Pediátrica. Anamnesis. Exploración Física. Examen Físico por edades. Control Perinatal. Curvas de Crecimiento. Teorías de desarrollo. Pruebas de desarrollo. Alimentación. Hábitos. Esquema actualizado de inmunizaciones. inmunizaciones. Concepto de Factores de riesgo. Factores de Riesgo Medioambientales. Medioambientales.
Factores de Riesgo Socioafectivos. Semiología Familiar. Genograma Familiar. Ciclo Vital de la Familia. Tipos de familia. Ecomapa. Red Social. Técnicas básicas de comunicación. Supervisión de la salud del niño.
BIBLIOGRAFÍA MENEGHELLO: “Pediatría” Quinta Edición, Tomo 1: Parte I Cap. 1 a 13. Parte II Cap. 14 a 16. Editorial Panamericana, 1997: “Pediatría 2000” Tomo 1 y Tomo 2. 1ª Cátedra de Pediatría, UNR, Edición 2000. “El Niño y su Contexto”. 2ª Cátedra de Pediatría, UNR, Edición 1999. LUNA F.: “Bioética y Pediatría” Módulo 3. PRONAP. Publicación de la Sociedad Argentina de Pediatría, Edición 1997. NASER M., BURBINSKI B: “Aspectos legales en Pediatría” Módulo 3. PRONAP. Publicación de la Sociedad Argentina de Pediatría, Edición 1997. CUMINSKY M., SAGER G.: “Pautas de Control del niño el primer año de vida” Módulo 1. PRONAP. Publicación de la Sociedad Argentina de Pediatría, Edición 1999. PALAZZI A.: “Historia Clínica - Comunicación humana”. Primera Cátedra de Pediatría. (Material bibliográfico a disposición en la Cátedra) PALAZZI A., PERALTA V., GOROSITO M., CARRADORI M.: “Historia Clínica Familiar y Pediátrica” (Material bibliográfico incorporado a la Guía de Aprendizaje)
HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR Nº............................................................................................... Fecha de Inicio.................................................................................................................................... Domici lio Actual…………………………………TE……………………. Barrio.................................................................................................................................. Centro de Salud................................................................................................................................... Equipo Responsable........................................................................................................................ ResidenciasAnteriores.......................................................................................................
Datos de los Integrantes Nº
APELLIDO Y NOMBRE
F/N
DOCUMENTO
HCI Nº
GENOGRAMA FAMILIAR FECHA
ECOMAPA FECHA
DATOS SOCIOECONÓMICOS AÑO..................... • INGRESO FAMILIAR ...................................................................................................................... • NECESIDADES BÁSICAS INSATISFECHAS • VIVIENDA: HACINAMIENTO SI
SI
NO
NO
MATERIALES................................................ • LUZ ELÉCTRICA SI
NO
HELADERA SI
NO
Riesgos ambientales asociados al aire Interior FUMADORES
SI
NO
ESTUFA O COCINA A CARBÓN O LEÑA
SI
NO
VENTILACIÓN SUFICIENTE
SI
NO
USO DE SOLVENTES
SI
NO
INSECTICIDAS Y AEOROSOLES
SI
NO
POLVILLO O INSECTOS
SI
MASCOTAS
NO SI
NO
Exterior QUEMA DE BASURA
SI
NO
HUMO DE FÁBRICAS
SI
NO
POLUCIÓN DE AUTOMOTORES
SI
NO
FUMIGACIÓN CON PESTICIDAS
SI
NO
Ri esgos ambiental es asociados al agua
PROVISIÓN DE AGUA
POZO RED POTABLE
¿CÓMO SE POTABILIZA?..............................................
Riesgos asociados a l a eli mi naci ón de excr etas
CLOACA
POZO CIEGO SE DESAGOTA REGULARMENTE
SI
NO
PROTEGIDO DE INUNDACIÓN
SI
NO
LETRINA EXTERIOR
CONSTRUIDA CORRECTAMENTE
SI
NO PROTEGIDA
SI
LIMPIEZA REGULAR DEL BAÑO NO
SI
Ri esgos asociados a la disposici ón de basur a
Dentro del hogar RECIPIENTE CON BOLSA
SI
NO
RECIPIENTE CON TAPA
SI
NO
RESTOS ALIMENTOS DESCUBIERTOS
SI
NO
Fuera del hogar
NO
BASURA DISPERSA EN PERIDOMICILIO BASURA FUERA DE ALCANCE DE ANIMALES ELIMINACIÓN FINAL
SI SI
NO
RECOLECCIÓN PERIÓDICA SI
NO
NO
FRECUENCIA...........................
SE TAPA CON TIERRA
SI
NO
SE QUEMA
SI
NO
SE TIRA EN BALDÍOS
SI
NO
Tablas de percentilos De 0 a 5 años se utilizaran las tablas de la OMS De 5 años en adelante las tablas de SAP Para perímetro cefálico las tablas de SAP www.sap.org.ar Profesionales/tablas de percentilos
PROBLEMAS DE LA FAMILIA FECHA
PROBLEMAS IDENTIFICADOS
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
EVALUACIÓN DE LAS ACCIONES FECHA
PROBLEMA FAMILIAR RESUELTO
ACTIVO
OBJETIVO ALCANZADO
NO ALCANZADO
ACCIONES PENDIENTES
HISTORIA CLÍNICA INDIVIDUAL PEDIÁTRICA Nº.......................................... Nombre y Apellido............................................................................................................................... Fecha.........................................Hora de ingreso...................... Edad................................................. Historia Clínica Familiar Nº .................... Fecha y Lugar de Nacimiento............................................................................................................. D.N.I.......................................... Sexo Masc.
Fem
Domicilio.................................................................................................. TE..................... Nombre de La Escuela Consulta espontánea Referido
por............................
1. ANTECEDENTES PERSONALES 1-1 HISTORIA PERINATAL EMBARAZO
CONTROL PRENATAL
ACEPTADO SI DESDE..........MES...................
SI
NO
NO
ENFERMEDADES MATERNAS DURANTE EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO SI
TOXEMIA SI
OTRAS SI
NO
NO
NO
DIABETES SI
NO
HIV + SI
NO
NO SABE
ESPECIFICAR ............................................................................................................................... ......
SEROLOGÍA MATERNA
POSITIVA
NEGATIVA
SIN CONTROL
SÍFILIS CHAGAS TOXOPLASMOSIS HEPATITIS B RUBEOLA CMV HIV OBSERVACIONES....................................................................................................................... .................................................................................................................................
CONSUMO DE CIGARRILLOS ALCOHOL DROGAS MEDICAMENTOS RUPTURA DE MEMBRANAS ............ HS PREVIAS AL PARTO LUGAR DEL PARTO......................................................................................................................... PARTO EUTÓCICO
DISTÓCICO FORCEPS
CESÁREA
VENTOSA
NEONATO PESO....................................... TALLA..................................... PC.............................. EDAD GESTACIONAL................................. APGAR AL MINUTO REANIMACIÓN SI
A LOS 5 MINUTOS NO
ASFIXIA SI
CAÍDA DEL CORDÓN......... DÍAS
ELIMINACIÓN DE MECONIO…………hs.
NO
SCREENING NEONATAL NORMAL:
SI
NO
NO SE HIZO
TSH
FENILCETONURIA
FIBROQUÍSTICA
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
MATERNO
ENFERMEDADES DEL RECIÉN NACIDO SI
DEL BEBÉ
NO
ESPECIFICAR ............................................................................................................................... ......
ALOJAMIENTO CONJUNTO
NEONATOLOGÍA
DIAGNÓSTICOS DE EGRESO .......................................................................................................................................................... ......
1-2. HISTORIA ALIMENTARIA
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA...........................................................................
LACTANCIA MATERNA CONTINUA HASTA.............................................................................
LECHE DE VACA DESDE ................................................ HASTA.................................................. APORTES DE OTRAS LECHES SI
NO
¿CUÁLES?..................................... ¿CUÁNDO?................................. MOTIVOS........................... ............................................................................................................................................. INCOR
PORACIÓN ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA OPORTUNA A PARTIR............................................................................................................................. APORTE DE SULFATO FERROSO DESDE....................................... HASTA.............................. APORTE DE POLIVITAMÍNICOS DESDE......................................... HASTA............................. OTROS APORTES .............................................................................................................................................
¿HA TENIDO ALGÚN PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN? SI
NO
¿CUÁL O CUÁLES?...........................................................................................................................
1-3. HISTORIA DE CRECIMIENTO (ver anexos curvas Peso/edad, Talla/edad, PC/edad y Peso/Talla)
1-4. HISTORIA DE DESARROLLO (ver anexo cuadro de desarrollo psicomotriz)
1-5. VACUNAS
VACUNAS
2 4 6 12 18 6 NACIMIENTO MESES MESES MESES MESES MESES AÑOS
11 AÑOS
16 AÑOS
BCG HEPATITIS B SABIN ORAL SALK PENTAVALENTE TRIPLE VIRAL TRIPLE BACTERIANA DOBLE ADULTOS HEPATITIS A VARICELA NEUMOCÓCICA
1-6. HISTORIA ESCOLAR
¿EN QUÉ NIVEL EDUCATIVO ESTÁ? PREESCOLAR EGB
EDUCACIÓN PÚBLICA PRIVADA
POLIMODAL TERCIARIO
AÑO QUE CURSA............... AUSENTISMO FRECUENTE SI
NO
MOTIVOS..........................................................................................................................
¿CÓMO LE VA EN EL ESTUDIO?.................................................................................................. ¿TIENE PROBLEMAS DE APRENDIZAJE?
SI
NO
¿CUÁL O
NO
¿CUÁL O
CUÁLES?................. ¿TIENE PROBLEMAS DE CONDUCTA? SI CUÁLES?................. REPITENCIA SI
NO
¿QUÉ AÑO/S?............................ ¿CUÁNTAS
VECES?................. CAUSAS.......................................................................................................................................... ......
ESPECIFICAR ESTUDIOS EXTRACURRICULARES ................................................................. ¿QUÉ TEMAS LE INTERESAN MÁS?............................................................................................
1-7. HISTORIA SEXUAL Y REPRODUCTIVA Sexo femenino EDAD DE LA MENARCA
CICLO MENSTRUAL
CADA............................................... FLUJO VAGINAL SI
NO
CARACTERÍSTICAS............................................................ ¿HA RECIBIDO TRATAMIENTO? SI
NO
¿HA TENIDO HIJOS? NO
SI
NO
¿ABORTOS? SI
Sexo masculino ¿HA TENIDO DESCARGAS NOCTURNAS? SI
NO
EDAD
SECRECIÓN PENIANA PURULENTA SI
NO
TRATAMIENTO.............................. ¿EMBARAZÓ A UNA MUJER? SI
NO
Ambos sexos ¿HA TENIDO RELACIONES SEXUALES? SI
NO
¿USÓ SIEMPRE
CONDÓN?....... ¿QUÉ PROBLEMAS HA PERCIBIDO DURANTE LAS RELACIONES SEXUALES? .......................................................................................................................................................... ......
¿A QUÉ EDAD TUVO LA PRIMERA RELACIÓN SEXUAL? .............. ¿CON QUIÉN?.......... ¿QUÉ LA MOTIVÓ? ...................................................... ¿FUE PLACENTERA?........................... ¿SE CONTAGIÓ ALGUNA VEZ ALGUNA ETS?.......................................................................... ¿RECIBIÓ TRATAMIENTO?...........................................................................................................
2. HÁBITOS ACTUALES
2-1. ALIMENTACIÓN ¿TIENE ALGUNA DIFICULTAD PARA ALIMENTARSE? SI ¿TOMA PECHO EL LACTANTE? SI
NO
NO
¿CUÁNTAS VECES EN
24HS?............... ¿RECIBE HABITUALMENTE OTRA BEBIDA? SI
NO
¿CUÁL?............................................... ¿CÓMO LA PREPARA?..................................................... ¿QUÉ OTROS ALIMENTOS RECIBE EL NIÑO? .......................................................................................................................................................... ......
¿CÓMO LOS PREPARA?.................................................................................................................. .............................................................................................................................................
¿DE QUÉ TAMAÑO SON LAS PORCIONES?...............................................................................
¿RECIBE EL NIÑO SU PROPIA PORCIÓN? SI
NO
¿QUIÉN LE DA DE COMER AL NIÑO Y CÓMO?....................................................................... ¿CUÁNTAS COMIDAS DIARIAS Y DÓNDE LAS REALIZA?
LUGAR
NÚMERO
FAMILIA COMEDOR PÚBLICO CALLE
2-2. HIGIENE FRECUENCIA DE BAÑO CORPORAL.................................................... CEPILLADO DENTAL DIARIO SI LAVADO DE MANOS A VECES
NO
LUEGO DE DEFECAR
SIEMPRE
NUNCA
LUEGO DE COMER SIEMPRE
NUNCA
A
VECES MANTENIMIENTO DE UÑAS CORTAS SI
NO
2-3. SUEÑO PROMEDIO DE HORAS DIARIAS....................... ¿COMPARTE EL LECHO?
SI
NO
¿COMPARTE LA HABITACIÓN? SI
NO
¿CON
QUIÉN?..................................... ¿CON QUIÉN?......................................
2-4. JUEGO ¿JUEGA? SI
NO
¿A QUÉ
JUEGA?................................................................................ ¿CÓMO JUEGA?.............................................................................................................................. ¿QUÉ JUGUETES UTILIZA?...........................................................................................................
2-5. ACTIVIDADES RECREATIVAS ¿REALIZA ACTIVIDADES RECREATIVAS? SI
NO
¿CUÁLES?......................................................................................................................... ¿DÓNDE?...........................................................................................................................
2-6. LECTURA ¿AL BEBÉ LE CUENTAN O LE CANTAN?
SI
NO
¿AL NIÑO LE LEEN?
SI
NO
SI
NO
¿QUÉ
¿LA FAMILIA TIENE HÁBITO DE LECTURA? SI
NO
¿LEE EL NIÑO? SI
NO
¿CON
QUIÉN?......................................................................... ¿LEE EL ESCOLAR O ADOLESCENTE? LEE?....................
2-7. TV Y COMPUTACIÓN TELEVISIÓN ¿CUÁNTAS HORAS DIARIAS?
¿QUÉ
PROGRAMAS?...................................... ¿MIRA SÓLO
O ACOMPAÑADO?
¿POR
QUIÉN?................................................... ¿SE COME EN LA FAMILIA CON EL TV ENCENDIDO? SI
NO
COMPUTACIÓN ¿DÓNDE?................................................ ¿CUÁNTAS HORAS DIARIAS?
2-8. SEXUALIDAD ¿LE GUSTA ALGÚN CHICO O CHICA? SI
NO
¿ESTÁ ENAMORADO/A?¿TIENE ALGUNA PAREJA?............................................................................................................. ¿MANTIENE RELACIONES SEXUALES? SI ¿USA CONDÓN? SIEMPRE
A VECES
¿QUÉ MÉTODOS UTILIZA PARA PREVENIR EMBARAZOS?............................................... ¿SE MASTURBA?......................................
NO NUNCA
3. MOTIVO DE CONSULTA .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. ENFERMEDAD ACTUAL
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. EXAMEN FÍSICO
Signos Vitales: ..........................FR ...............................FC....................TA......................................... Peso.................CentilP/E...................Talla..............CentilT/E................Centil P/T.......................... APARIENCIA GENERAL
Impresión..................................................................................................................................................... ......................
Tipo Corporal.............................................................................................................................
Grado de Nutrición............................................................................................................................. Estado de Hidratación......................................................................................................................... Psiquismo............................................................................................................................ PIEL .......................................................................................................................................................... ...... Panículo adiposo................................................................................................................................. Adenopatías.........................................................................................................................
Uñas..................................................................................................................................... Pelos....................................................................................................................................
CABEZA Perímetro cefálico......................................Percentil........................................................................... Forma..........................................................Fontanelas..................................................... Facie............................................................ Craneotabes................................................... Mastoides............................................................................................................................
Ojos..................................................................................................................................... Enoftalmia SI NO Párpados..................................................... extraoculares............................................
movimientos
Conjuntivas.................................................Pupilas........................................................... Reflejos: fotomotor....................................convergencia...........................acomodación................ ... Agudeza visual: OI.......................................OD............................................AO................................ Nariz y paranasales.................................................................................................................... .............................................................................................................................................
senos
Boca..................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. Labios..................................dientes................................................encías...................................... ................................................................................................................................
Lengua ............................................................... mucosa yugal…………………………. ............................................................................................................................................. Paladar................................................................. amígdalas............................................. ............................................................................................................................................. Faringe.............................................................. estridor laríngeo........................................................ Secreciones observadas ........................................................................................................................ ............................................................................................................................................. Oídos................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. pabellón....................................forma..........................................implantación................ .............................................Audición................................................otoscopia CUELLO Tiroides...........................................latidos arteriales...........................venosos .................................. Rigidez de Nuca SI NO TÓRAX.................................................................... elasticidad..................................................... ...... Signos de raquitismo SI NO
¿Cuáles?.............................................................................................................................. Aparato Respiratorio: FR ........................................tipo.................................................................... Respiración rápida SI NO
Inspección .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Percusión......................................................................................................................................... ...... Auscultación.................................................................................................................................... ...... . En caso de sibilancias realizar el puntaje de Tal FC
FR
Sibilancias
Uso accesorios
Puntaje total
APARATO CARDIOVASCULAR Inspección........................................................................................................................................ ...... Palpación: choque de punta........................................Frémitos......................................................... Auscultación:...................................................................................................................... Tensión arterial.........................................percentilo...................................................................... FC...................................ritmo.........................otros caracteres.......................................................... Pulso radial: derecho...............................................izquierdo............................................................ Pulso femoral: derecho............................................ izquierdo............................................................ ABDOMEN Inspección........................................................................................................................................ ...... Palpación......................................................................................................................................... ...... Signo del pliegue cutáneo abdominal vuelve...................................................................................... Percusión............................................................................................................................ Hígado: borde superior.............................inferior....................caracteres........................................ Bazo..................................................................................................................................... Hernias................................................................................................................................ APARATO URINARIO
Micción..........................................meato.................................chorro miccional............................... Palpación de riñones.......................................palpación de vejiga.................................................... Puño-percusión............................................................................................................................. APARATO GENITAL FEMENINO: labios mayores.............................................................................................................. labios menores............................................................................................................... Estadio de tanner: mama .................................vello pubiano.................................genitales............. MASCULINO Vello................................................................................................................................................. ...... Volumen testicular: derecho cm3 ..................izquierdo cm3..................consistencia....................... Posición............................................................................................................................. Fimosis................................................................................................................................ Ano y recto...................................................................................................................................... SI STEM A OSTEOMI OARTI CULAR
Columna vertebral: cervical............................................. tronco........................................................ Maniobra de Adams............................................................................................................................. Rodillas............................................................................................................................... Caderas............................................................................................................................... Pies...................................................................................................................................... Músculos-tono y trofismo..................................................................................................................... Marcha................................................................................................................................ SI STEM A NERVI OSO
Actitud................................................................................................................................ Reflejos osteotendinosos..................................................................................................................... Reflejos cutaneomucosos.................................................................................................................
Reflejos arcaicos............................................................................................................................... Reflejos patológicos.......................................................................................................................... Signos meníngeos.................................................................................................................................. Otras observaciones.............................................................................................................................. .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..................
6. LISTA DE PROBLEMAS
FECHA
PROBLEMAS IDENTIFICADOS
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
7. PLANTEO HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
FECHA
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
INTERCONSULTAS
8. SEGUIMIENTO
FECHA
PROBLEMA IDENTIFICADO RESUELTO
ACTIVO
OBJETIVO ALCANZADO
NO ALCANZADO
ACCIONES PENDIENTES
