ORIGINAL
Caracterización clínica y evolución tras la intervención terapéutica de trastornos de deglución en pacientes pediátricos hospitalizados Luis Salinas-Valdebenito, Alicia C. Núñez-Farias, Angeli Milagros, Raúl G. Escobar-Henríquez
Introducción. Los trastornos de la deglución son recuentes en pacientes hospitalizados y determinan una dicultad adi-
cional en el alta. Su adecuada caracterización a través de una evaluación neurológica y onoaudiológica permite planicar estrategias terapéuticas más certeramente. Objetivo. Describir los trastornos de la deglución desde la evaluación onoaudiológica de ingreso hasta el alta en pacien-
tes pediátricos y su relación con la intervención terapéutica realizada. Pacientes y métodos. Es un análisis retrospectivo con revisión de chas de 38 pacientes pediátricos hospitalizados desde
mayo de 2007 a junio de 2008. El 100% tuvo evaluación clínica uncional, y en el 34% se hizo videodeglución. Se caracterizaron los trastornos de la deglución como leves, moderados y graves según la etapa alterada y el riesgo aspirativo a la vía aérea. Se realizó intervención terapéutica por un onoaudiólogo (logopeda) y entrenamiento a padres y cuidadores. Resultados. Los trastornos de la deglución se asociaron preerentemente a prematuridad. Las técnicas terapéuticas más
utilizadas ueron: estimulación táctil, acilitación de patrones y entrenamiento a padres. En la evaluación onoaudiológica de ingreso, hubo un 37% de trastornos graves, un 21% de trastornos moderados y un 42% de trastornos leves. En la mayoría de los recién nacidos, la evolución ue avorable, evidenciada por cambio a deglución normal en el 48% y a leve en el 8%. De los 17 recién nacidos de pretérmino, hubo cambio a deglución normal en el 65% y a leve en el 12%. Conclusión. Los trastornos de la deglución en este grupo de pacientes se asocian principalmente a prematuridad. La inter-
vención terapéutica sistemática contribuiría a la recuperación de los trastornos de la deglución, especialmente en recién nacidos prematuros. Palabras clave. Disagia. Evaluación logopédica. Neonatos. Prematuridad. Succión. Trastorno de deglución.
Introducción Una alimentación exitosa y segura en recién nacidos (RN) y lactantes requiere de una adecuada y bien coordinada secuencia en los procesos de succión, deglución y respiración [1]. Esta secuencia de succión-deglución-respiración requiere la integración de múltiples vías, tanto aerentes como eerentes, del sistema nervioso central. Una de las unidades neuromusculares más compleja en el organismo es el tracto digestivo superior, que actúa como un conducto para el pasaje de aire y alimento. La deglución (la secuencia succión-deglución-respiración) es un acto complejo e integrado que requiere la participación de varios nervios craneales (V, VII, IX, X, XI y XII), además del tronco y la corteza cerebral, y 26 músculos de la boca, aringe y esóago. Este mecanismo permite que el RN y lactante succione y degluta eciente y rápidamente, minimizando al máximo la duración de la pausa respiratoria respiratoria y posibilitando, así, una alimentación adecuada [2].
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Laboratorio de Neurorrehabilitación y Enermedades Neuromusculares Pediátricas. Departamento de Pediatría. Ponticia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. Correspondencia: Dr. Raúl G. Escobar Henríquez. Laboratorio de Neurorrehabilitación y Enermedades Neuromusculares Pediátricas. Departamento de Pediatría. Ponticia Universidad Católica de Chile. Lira, 85, 5.º piso. CP 6510273. Santiago, Chile. E-mail:
[email protected] Aceptado tras revisión externa: 09.06.09. Cómo citar este artículo: Salinas-Valdebenito L, NúñezFarias AC, Milagros A, Escobar-H. RG. Caracterización clínica y evolución tras la intervención terapéutica de trastornos de deglución en pacientes pediátricos hospitalizados. Rev Neurol 2010; 50: 139-44.
Existen algunos trastornos que pueden comprometer la deglución. El daño congénito o adquirido © 2010 Revista de Neurología del sistema nervioso central durante el período neonatal puede llevar a dicultades en la alimentación, como succión débil o lenta. Este hallazgo puede ser la primera señal de que el lactante tiene algún problema neurológico. Los trastornos de la deglución (D) son comunes en lactantes que evolucionarán a parálisis cerebral o que presentan otros problemas del desarrollo [3]. Lactantes con síndromes genéticos recuentemente tienen problemas de alimentación y deglución como resultado de interacciones complejas entre actores anatómicos, médicos, siológicos y de comportamiento; por ejemplo, alteraciones en la coordinación neuromotora en el síndrome de Down o Prader-Willi, debidas a hipotonía, pobre control lingual y tendencia a apertura bucal permanente, p ermanente, que intereren en orma recuente con la adquisición de habilidades oromotoras eectivas, lo que lleva a dicultades en la alimentación [4]. Un grupo especial son los RN de pretérmino o prematuros y los RN de
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Tabla I. Características clínicas y videouoroscópicas de los distintos trastornos de la deglución.
Trastorno leve
Dicultad en el manejo o propulsión del bolo Reejos disminuidos o aumentados Sin sospecha de riesgo espirativo
Trastorno moderado
Puede existir alteración en la etapa oral Alteración en el examen clínico en la etapa aríngea (tos, estridor, náuseas, desaturación) Videouoroscopia: residuo en valléculas y/o senos piriormes, sin episodios de aspiración
tanto a través de una evaluación neurológica como onoaudiológica, que permita planicar estrategias de intervención de orma más certera. El objetivo principal de este trabajo es realizar un análisis descriptivo de las características clínicas y de la intervención terapéutica por onoaudiología realizada a pacientes pediátricos que presentan D durante su estancia en el Hospital Clínico de la Ponticia Universidad Católica de Chile. Como objetivo secundario está correlacionar la patología de base de estos pacientes con su evolución al inicio y al nal de la intervención terapéutica.
Se asocia con penetración Puede haber reujo nasoaríngeo
Pacientes y métodos Trastorno grave
Puede existir alteración en la etapa oral Signos clínicos que permiten sospechar aspiración (tos asociada a deglución nutritiva y no nutritiva, apneas, paso de tinción a traqueostomía, neumonías previas, etc.) Videouoroscopia: se asocia en general con episodios de aspiración
bajo peso al nacer (menos de 2.250 g), que constituyen la mayoría de los RN que ingresan a unidades de cuidado intensivo neonatal. Estos niños, a dierencia de los RN de término, que en su mayoría se alimentan sin problema desde el nacimiento, presentan dicultades en la alimentación por la boca, por lo que un gran porcentaje de ellos necesita alimentarse por sonda, en mayor o menor grado, hasta que adquiere las habilidades necesarias para alimentarse independientemente por vía oral [5]. Se considera que los RN poseen habilidades necesarias para comenzar la alimentación por la boca desde alrededor de las 34 semanas de edad gestacional, época en la que comienza el desarrollo de una adecuada coordinación entre succión-deglución-respiración, lográndose un mecanismo de deglución óptimo y, por ende, una capacidad de alimentación exclusiva por la boca después de las 37 semanas de edad gestacional [6]. Se ha sugerido que tanto el grado de prematuridad al nacimiento como la morbilidad asociada pueden aectar el desarrollo de estos hitos en la población de RN prematuros. Estas alteraciones pueden llevar a problemas secundarios con la respiración, crecimiento y nutrición de este grupo de pacientes, que se encuentran en un mayor riesgo de neumonías aspirativas, reingreso en unidades de cuidado intensivo neonatal, atiga, aumento del consumo energético, hipoxia, bradicardia y apneas [7]. Por todo lo expuesto, es importante una caracterización de los D presentes en estos pacientes,
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Estudio descriptivo, llevado a cabo entre mayo de 2007 y junio de 2008 en los servicios de pediatría y neonatología del Hospital Clínico de la Ponticia Universidad Católica de Chile. Se incluyó en el estudio a los pacientes evaluados por el equipo de neurorrehabilitación pediátrica, para los cuales se solicitó evaluación por problemas de deglución, por parte del pediatra o neonatólogo tratante. odos los pacientes ueron evaluados por un neurólogo pediatra, al menos en una ocasión, y al menos recibieron dos evaluaciones y/o atenciones por un onoaudiólogo. Para todos los pacientes se estableció el diagnóstico médico y la evaluación onoaudiológica respectiva. De acuerdo con lo anterior, para cada paciente se planicó y realizó la intervención terapéutica para rehabilitación o habilitación de la deglución nutritiva. Posteriormente, en orma retrospectiva, se realizó una revisión de epicrisis neonatal y cha de atención onoaudiológica. Se analizaron características demográcas, morbilidad neonatal de base, grado de D, tipo de terapia y su eectividad. Los D se clasicaron, de acuerdo con criterios clínicos y/o radiológicos –videouoroscopia (VDF)–, en leves, moderados y graves, según la etapa de la deglución aectada y el riesgo aspirativo presente (abla I). La categorización de los D se realizó en dos ocasiones: la primera, en el momento de la evaluación inicial; y la segunda, cuando el paciente dejó de recibir atención terapéutica (alta médica de la unidad, ingesta del 100% de volumen indicado por vía oral u otra). Se realizó VDF en todo paciente en el cual se consideró necesaria, de acuerdo con la evaluación clínica inicial, como complemento diagnóstico, siempre y cuando las condiciones clínicas del paciente lo permitieran (enermedad de base o intercurrente) y no implicara riesgo de aspiración evidente.
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Intervención terapéutica de trastornos de deglución en pacientes pediátricos hospitalizados
La VDF se realizó en el servicio de radiología del Hospital Clínico de la Ponticia Universidad Católica, utilizando como medio de contraste bario en dos consistencias, líquida (bario disuelto en agua) y más espesa (bario disuelto en néctar de ruta), en volúmenes progresivos de 3 a 5 mL cada vez, aportados por mamadera, jeringa o cuchara, hasta obtener imágenes de suciente calidad para evaluar, por ejemplo, el tránsito intraoral del bolo, el sello labial, el sello aringonasal, la apertura del esínter esoágico superior y los mecanismos de protección de la vía aérea. No se realizó VDF en los casos en los cuales el examen clínico previo concluía que existían signos razonables de aspiración a vía área y la patología de base (encealopatía grave, enermedad respiratoria, cardiopatía) acilitaba la posibilidad de que el medio de contraste uera aspirado, poniendo en riesgo la condición de salud general del paciente. La intervención terapéutica se realizó una vez cada día, cuatro días continuos a la semana. Cada intervención ue de 15 minutos para los pacientes menores de 6 meses de edad posnatal y de 30 minutos para los mayores de 6 meses. Las técnicas terapéuticas utilizadas ueron: posicionamiento (hiperextensión o lateralización de cuello y cabeza); estimulación táctil (uerza, desensibilización y acilitación); estimulación con objeto (propiocepción y desensibilización); manejo alimentario (ingesta de volúmenes progresivos, variación de textura o consistencia); uso de medios de alimentación (dependiendo de la tolerancia, mamadera, cuchara o jeringa); y manejo conductual (en caso de conductas alimentarias aversivas o selectivas). De acuerdo con la condición de cada paciente, se usó una o más técnicas combinadas para optimizar las terapias. Como complemento a la intervención onoaudiológica, se entregaron indicaciones y pautas de trabajo especícas para replicar por parte de los padres y/o cuidadores, y eventualmente por el personal de enermería de la unidad. Durante el período analizado se solicitó evaluación a neurorrehabilitación para 51 pacientes. Se excluyeron del análisis nal 13 pacientes: tres por datos insucientes en la cha onoaudiológica y 10 por insuciente número de sesiones terapéuticas (alta de hospitalización, agravamiento de la enermedad de base o intercurrencia). El grupo de estudio nal correspondió a 38 pacientes. La edad promedio en el momento del ingreso al estudio ue de 8 meses , con un rango de 34 semanas tras la concepción a 14 años. La edad gestacional promedio ue de 35,4 semanas (rango: 24-40 semanas), con 17 niñas (40%) y 21 niños (60%).
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Tabla II. Morbilidad de base más recuente en los trastornos de deglución. n
%
Prematuridad (< 37 semanas)
16
42
Encefalopatía hipoxicoisquémica
4
10,5
Cardiopatías
4
10,5
Hernia diafragmática
3
8
Genopatías
3
8
Otras
8
21
Resultados Del total de pacientes ingresados al estudio (n = 38), un 100% tuvo evaluación clínica uncional y en un 36% (14 pacientes) se realizó VDF. La patología de base más recuente ue prematuridad, con un 42%, seguida de encealopatía hipoxicoisquémica y cardiopatía, con un 10,5% (abla II). En los 14 pacientes a los cuales se les realizó VDF, la edad promedio ue de 6 meses y la patología de base ue variable, siendo más recuente la prematuridad, con un 29% (n = 4), y la encealopatía hipoxicoisquémica, con un 29% (n = 4). Las técnicas terapéuticas más utilizadas ueron estimulación táctil, acilitación de patrones y entrenamiento a los padres (un 100%, estimulación táctil; un 90%, posicionamiento; un 70%, manejo alimentario; un 90%, uso de medios alimentarios; un 20%, estimulación con objeto; y un 10%, manejo conductual). Salvo en la técnica de manejo conductual, que se utilizó sólo en RN de término (cuatro pacientes, el 18%), no hubo dierencias signicativas en las técnicas terapéuticas utilizadas al comparar el grupo de RN de término con los de RN prematuros. En la evaluación inicial se constató un 37% ( n = 14) de pacientes con D grave, un 21% ( n = 8) con D moderado, y un 42% (n = 16) con D leve. En la mayoría de los RN, la evolución ue avorable, evidenciada por cambio a deglución normal en el 48% (n = 18) y a D leve en el 8% ( n = 3). De las 14 VDF realizadas, 5 (36%) ueron compatibles con D grave, 5 (36%) con D moderado y en 4 pacientes (29%) mostraron D leve; todas coincidieron con la evaluación clínica. En el grupo de los RN de pretérmino (n = 16), después del período de intervención, un 65% tuvo
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regulación cardiorrespiratoria y de la habilidad de producir un patrón rítmico de succión-deglución y respiración. En RN de pretérmino, se observa un progresivo desarrollo del patrón succión-deglución, entre las 32 y las 37 semanas de edad tras la concepción. Lo mismo sucede con la organización entre succión-deglución y respiración. Este desarrollo se caracteriza por una progresiva estabilización en ritmo, recuencia y organización de los dierentes componentes de succión-deglución, así como una adecuada coordinación entre succión-deglución y respiración, que es óptima desde la semana 36 de Ingreso edad tras la concepción. A las 37 semanas se alcanAlta za un grado de estabilización y desarrollo similar al de los RN de término [1]. A las 32 semanas de edad Deglución Moderado Leve tras la concepción ya hay un ritmo establecido en la normal deglución, el cual se mantiene sin variación hasta las 40 semanas; en cambio, la succión experimenta un cambio signicativo entre las 32 y las 40 semanas. A las 32 semanas, la succión es rápida y de baja amplitud, no relacionada con la deglución; a las 33 semacambio a deglución normal y un 12% a D leve (Fi- nas, la succión es de mayor amplitud e irregular, con gura). Por el contrario, en el grupo de RN de térmi- un promedio de 2-3 succiones por segundo y sin reno o lactantes (n = 22), después de la intervención, lación con la deglución; desde la semana 34, y de un 35% tuvo cambio a deglución normal y un 5% orma progresiva, se alcanza una relación de 1 a 1 tuvo cambio a D leve. entre succión y deglución, manteniéndose esta relaEl tiempo de estancia hospitalaria ue en pro- ción hasta cerca de las 40 semanas, para luego llegar medio 67 días (rango: 5-213 días). El tiempo de in- a una relación 2-3 a 1 [9,10]. La coordinación entre tervención promedio por onoaudiología ue de 7,7 succión-deglución y respiración evoluciona desde días (rango: 2-32 días). un patrón pausa-deglución-pausa a las 32 semanas En el grupo de RN de pretérmino, un 63,2% se a uno predominantemente inspiración-degluciónueron de alta con alimentación por vía oral y un espiración a las 36 semanas [8]. 36,8% por vía alternativa (sonda nasogástrica, sonPor esta variación progresiva en la maduración da nasoyeyunal o gastrostomía). En los otros 22 pa- del control neurológico de la deglución, dependiencientes, un 62,9% ue dado de alta con alimentación do de la edad gestacional al nacer, los prematuros por vía alternativa. presentarán varios grados de inmadurez en sus En ninguno de los pacientes intervenidos se de- sistemas de control neurológico, anatómico y siotectaron complicaciones graves durante el período lógico, los cuales tienen el potencial de aectar a la de intervención (inecciones respiratorias bajas, ap- uerza, coordinación y eciencia de las habilidades neas, etc.). necesarias para la alimentación oral [11,12]. Los prematuros pueden presentar dicultades en la alimentación por la boca por razones que incluyen inmadurez neurológica, dicultad en regular Discusión unciones autonómicas y dicultad en organizar su Los resultados encontrados muestran que los D comportamiento cuando se les presenta el estímulo en la población pediátrica estudiada se asocian pre- del biberón [13]. erentemente a prematuridad. Esto coincide con lo La presencia de una adecuada succión no nutripublicado en la bibliograía, donde se establece este tiva se usa comúnmente como un predictor para grupo de pacientes como uno de los más susceptibles que los lactantes se alimenten por mamadera de de presentar D, debido a inmadurez o coordinación orma exitosa, aunque pocos estudios han evaluainadecuada en la secuencia de succión-deglución y do la relación entre las características de succión respiración [8]. La habilidad en los prematuros para no nutritiva y succión nutritiva. En la mayoría de hacer la transición de alimentación por sonda a vía los casos, la succión no nutritiva se logra mediante oral depende del estado de neurodesarrollo, de la chupete de entretención. Distintos estudios han de-
Figura. Evolución de trastornos de la deglución en el grupo de recién nacidos de pretérmino.
Grave
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mostrado los eectos positivos de estimular succión no nutritiva por múltiples vías, acortando la transición de alimentación por sonda a oral y, por ende, la estancia en el hospital [14,15]. Ésta ue una de las técnicas más utilizadas en nuestros pacientes, junto con posicionamiento y acilitación. Otros tres grupos de pacientes que presentaron D ueron aquéllos con cardiopatía, asxia neonatal y hernia diagragmática. En el grupo con cardiopatía, la explicación de la mayor presencia de D sería de origen multiactorial. En general, estos pacientes son sometidos a múltiples procedimientos quirúrgicos durante sus primeros años de vida, especialmente los pacientes con cardiopatías complejas, y tienen más riesgo de surir aectación neurológica secundaria a accidentes vasculares o hipóxicos, lo que también repercute en la presencia de D, y mayor incidencia de aectación respiratoria asociada a insuciencia cardíaca [16]. En los pacientes con encealopatía hipoxicoisquémica grave (Sarnat III), la presencia de disunción neurológica puede aectar en mayor o menor grado a la acción muscular responsable del transporte del bolo alimenticio desde la cavidad oral hasta el esóago [17]. La dicultad en el control motor oral es una alteración primaria en muchos pacientes con encealopatía hipoxicoisquémica, especialmente en la medida que se desarrollan, y más aún si se asocian a retraso mental grave [18]. En los pacientes con encealopatía hipoxicoisquémica grave que evolucionan a parálisis cerebral espástica, es común la presencia de disunción motora oral. Cuanto más grave es ésta, mayor es el tiempo empleado en deglutir, lo que, sumado al gasto energético elevado y a la baja cantidad de alimento, puede contribuir a problemas de crecimiento y perjudicar el desarrollo global de estos pacientes. Se estima que hasta un 12% de los pacientes con disagia oroaríngea tiene asociada una signicativa morbilidad y mortalidad [19,20]. En el grupo de pacientes con hernia diaragmática, la presencia de D, al igual que en los pacientes con cardiopatía, parece ser de origen multiactorial, principalmente debido a la aectación respiratoria asociada, con períodos de ventilación asistida prolongados y, en algunos casos, necesidad de membrana de circulación extracorpórea y cirugías múltiples, todo lo cual retrasa y diculta el inicio de la alimentación por la boca de orma adecuada. En estos pacientes, a dierencia de los RN de pretérmino, las intervenciones onoaudiológicas, si bien lograron mejorías, claramente ueron de menor cuantía, lo que puede deberse a que en estos casos se trata de pacientes que tienen un compromiso
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más grave de los mecanismos de succión-deglución, debido a su patología de base, mientras que en la mayoría de los RN de pretérmino la presencia de D se debió a inmadurez. Esto se corrobora también en las vías de alimentación al alta, en las que el grupo de RN de pretérmino se alimentó en la mayoría de los casos por la boca, mientras que los otros grupos lo hicieron en gran porcentaje por vía alternativa. Si bien en nuestro trabajo la realización de VDF no ue de rutina en todos los pacientes analizados, ésta ha demostrado ser una herramienta de gran utilidad a la hora de categorizar la gravedad de los trastornos de deglución [21]. Una limitación del estudio, especialmente al analizar el grupo de RN prematuros, es la alta de un grupo control que permita comparar grupos con y sin terapia, para conrmar si la evolución positiva que se observa responde a la estimulación y no a la maduración natural que ocurre en este grupo de pacientes. De acuerdo con las publicaciones existentes y con las dierencias descritas en nuestro estudio entre la evaluación de inicio y de alta, se podría mantener la hipótesis de que la respuesta a la terapia implementada sería de utilidad, en especial en el caso de los pacientes que presentan D leves, que en su mayoría avanzan a deglución normal. Además, la implementación de la terapia podría estar relacionada con el cambio de método de alimentación, retirando la sonda nasogástrica para pasar a alimentación oral.
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Clinical characterisation and course following therapeutic intervention for swallowing disorders in hospitalised paediatric patients Introduction. Swallowing disorders are common in hospitalised patients and are an added difculty when it comes to
discharging them rom hospital. Suitable characterisation perormed by means o assessments conducted by a neurologist and a speech and language therapist allows or more accurate therapeutic decision-making. Aim. To describe swallowing disorders rom the speech and language therapy evaluation perormed on admission until
discharge in paediatric patients and their relation with the therapeutic intervention that was implemented. Patients and methods. We perormed a retrospective analysis consisting in the examination o the medical records o
38 paediatric patients hospitalised between May 2007 and June 2008. Functional clinical evaluation was carried out in 100% o patients, and a video swallow study was conducted in 34%. Swallowing disorders were characterised as mild, moderate and severe, according to the stage that was altered and aspiratory risk to the airway. A speech therapist provided therapeutic intervention, and parents and caregivers were given special training. Results. Swallowing disorders were chiey associated to prematurity. The most requently used therapeutic techniques
were: tactile stimulation, providing patterns and training o parents. In the speech and language therapy evaluation perormed on admission, 37% o disorders were severe, 21% were moderate and 42% were mild disorders. In most o the newborn inants, progress was avourable, as shown by a shit to normal swallowing in 48% and to mild in 8%. In the 17 preterm newborn inants, there was a change to normal swallowing in 65% and to mild in 12%. Conclusions. Swallowing disorders in this group o patients is mainly associated to prematurity. Systematic therapeutic
intervention would help in the recovery rom swallowing disorders, especially in preterm newborn inants. Key words. Dysphagia. Newborn inants. Prematurity. Speech therapy evaluation. Sucking. Swallowing disorder.
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