EDITOR GENERAL DEL PROYECTO Oscar Pinzón Rodríguez
Médico. Universidad del Rosario; Bogotá, Colombia. / Especialista en Anestesiología y Reanimación. Universidad del Rosario; Bogotá D.C. / Director Nacional de la Organización Científico Gremial de la Sociedad Colombiana de Anest An estesi esiolo ología gía y Rea Reanim nimaci ación, ón, SCA SCARE. RE.
EDITOR
Jaime Jaramillo Mejía Médico. Universidad de Caldas; Manizales, Colombia. / Especialista en Anestesiología y Reanimación. Universidad El BosqueFundación Santa Fe de Bogotá; Bogotá D.C. / Especialista en Anestesiología Anestesiología Pediátrica, Universidad Universidad Nacional Autónoma de México, Hospital Infantil Federico Gómez, México D.F. / Coordinador Nacional del Comité de Anestesiología pediátrica de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, SCARE. / Anestesiólogo Unidad de Cirugía Ambulatoria Clínica Palermo, Bogotá, D.C. Anestesiólogo del servicio de Cirugía Ambulatoria de la Unidad de Servicios el Salitre. Compensar. Bogotá, D.C.
A U T O R E S AU
Jaime Jaramillo Mejía ambulator ia para el paciente pediátrico. Tema: Anestesia ambulatoria
Javier Mauricio Duque Pulido Tema: Sedación en niños. Médico. Universidad Nacional. Bogotá, D.C. / Especialista en Anestesiología y Reanimación. Pontificia Universidad Universidad JaverianaHospital de la Samaritana. Bogotá, D.C. / Anestesiólogo de la Unidad de cirugía ambulatoria ambulatoria de la Clínica Palermo. / Anestesiólogo del servicio de Cirugía Ambulatoria de la Unidad de Servicios el Salitre. Compensar. / Médico de la unidad de cuidados Intensivos de la Clínica Palermo.
Isabel Ofelia Franky Silva Tema: Dolor agudo postoperatorio. Médica. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, D.C. / Especialista en Anestesiología y Reanimación. Pontificia Universidad Javeriana- Hospital San Ignacio. Bogotá. / Fellow visitor en dolor do lor en el Hospital de niños de Boston, Massachussets. Universidad de Harvard. U.S.A. / Anestesióloga y algióloga de la Clínica Reina Sofía; Organización Sanitas.
Gustavo Murcia Celis Tema: Urgencias neonatales. Médico. Universidad Juan N. Corpas. Bogotá, D.C. / Especialista E specialista en Anestesiología y Reanima Reanimación. ción. Pontificia Pontificia Universida Universidadd Javeriana-Hospi Javeri ana-Hospital tal de la Samaritana. Samaritana. Bogotá, D.C. D.C. / Fellow en anestesia pediátrica en el Hospital de Niños de Milwakee. USA / Anestesiólogo de la Clínica Del Niño, Instituto de Seguros Sociales. So ciales.
REVISIÓN DE TEXTOS Jaime Jaramillo Mejía
I L USTR AC A C I ON ONE E ASES AS SESO SE ESO SOR ORRÍA RÍÍ A P E D A AGÓ GÓG G ÓGI ÓG GIC CA A ACI CION ONES ESS Y A SORÍ AGÓG AG U STR Gustavo Reyes Duque
Médico. Universidad de Caldas. Manizales, Caldas. / Especialista Especialista en Anestesiología y Reanimación. Universidad de Caldas. Manizales, Caldas. / Especialista en Docencia Universitaria. Universidad Católica. Manizales, Caldas. / Profesor Asistente de Anestesia Pediátrica. Universidad de Caldas. / Coordinador del Comité de Educación de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación-SCARE.
DISEÑO Y EDICIÓN Departamento de Comunicaciones de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación-SCARE.
IMPRESIÓN Prolabo. Bogotá, D.C. 2004.
ÍNDICE
Presentación................................................................................................................ 4 Dr. Oscar Pinzón Rodríguez. Director Nacional O.C.G.
Introducción................................................................................................................ 6 Dr. Jaime Jaramillo Mejía. Editor
CAPÍTULO 1 Anestesia Ambulatoria................................................................................................... 8
CAPÍTULO 2 Sedación .................................................................................................................... 28
CAPÍTULO 3 Dolor Agudo postoperatorio........................................................................................... 46
CAPÍTULO 4 Urgencias neonatales.................................................................................................... 68
PRESENTACIÓN La educación continua, como una actividad que prosigue después de la universidad, tiene la función de complementar la educación formal. Para su ejecución no basta la buena voluntad o el compromiso social de sus actores, aunque estos sean requisitos imprescindibles, pues la educación continua no debe improvisarse; por el contrario, debe sujetarse a las nuevas tendencias de los procesos de enseñanza-aprendizaje, que exigen planificación y evaluación. Estas actividades resultan necesarias en todas las facetas de la educación continua, porque constituyen una garantía de eficiencia y de CALIDAD. La planificación debe ubicarse en el contexto de la problemática de salud de la población, especialmente de los grupos de población más vulnerables, y estar dirigida a los temas considerados prioritarios por las autoridades de salud; pero, al mismo tiempo, debe responder a las necesidades individuales de los profesionales. Por todos estos motivos, la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación- SCARE- va a participar mediante un convenio realizado con la Secretaria Distrital de salud, en un programa de educación continuada para los anestesiólogos que laboran en la red de hospitales públicos de la Secretaria de Salud de Bogota, con el propósito de enriquecer sus conocimientos o perfeccionar sus competencias, para mejorar la atención que reciben los habitantes de la ciudad de Bogotá. Dentro de este convenio la Sociedad Colombiana de Anestesiología se encargará de: 1. Planificar y elaborar los contenidos de las cartillas de actualización en anestesiología. 2. Diseñar las estrategias didácticas, editar e imprimir el material educativo para la educación. 3. Realizar un programa de educación continua no presencial en Anestesiología. 4. Diseñar las evaluaciones y calificarlas. 5. Certificar la educación continuada en Anestesiología.
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PRESENTACIÓN Presentamos este curso de actualización para estudio individual y auto aprendi zaje a un grupo selecto de profesionales de la Anestesiología para ayudarles en mantener vigentes sus conocimientos de forma continua en los temas mas frecuentes e importantes de la practica de la especialidad a nivel mundial. El programa se dividirá en seis módulos académicos, los cuales son: Anestesia pediátrica. Anestesia obstétrica. Fundamentos de anestesia regional. Actualización en las técnicas de anestesia inhalatoria y endovenosa. Anestesia en el paciente politraumatizado. Fisiopatología y manejo del dolor. El estudiante dispondrá de un mes para realizar el estudio de cada modulo, después de éste tiempo, deberá responder un cuestionario de auto evaluación, y entregarlo en las oficinas de la SCARE (Transversal 17 No. 120–74 Piso 5 o vía fax al 6203230) para su correspondiente calificación. •
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Que obtienen los médicos al participar en este programa
1. Actualizar sus conocimientos con los adelantos mas significativos en Anestesiología 2. Refrescar y ampliar sus conocimientos en los principios fundamentales de la Anestesiología y de sub especialidades relacionadas con ella. 3. Auto evaluar su nivel personal de conocimientos. 4. Consultar referencias confiables que contengan información crucial, teórica, científica y clínica, en temas que mas interesen. Lograr acceso rápido a la literatura medica adicional a través de la bibliografía selecta con anotaciones descriptivas. 5. Un certificado de participación expedido por la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación –SCARE con reconocimiento del Consejo de la especialidad. Esperamos que los participantes disfruten, refresquen sus conocimientos y adquieran nuevos conceptos. Esperamos sus comentarios para para ponerlos en practica y mejorar en las proximas ediciones. Buena Suerte
Dr. Oscar Pinzón Rodríguez
Director Organización Científico Gremial Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación -SCARE
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INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
Esta cartilla es la primera de una serie de seis cartillas que hacen parte de un programa de Educación Continuada que realiza la Secretaría de Salud de Bogotá con la colaboración de la Sociedad Colombiana de Aneste-siología y Reanimación. El objetivo
general de las cartillas es contribuir a la modernización y al mejoramiento de la práctica profesional de los anestesiólogos que laboran en la red de hospitales públicos del Distrito Capital. Actualmente, se concibe el aprendizaje como un proceso que no termina jamás y que no debe tener soluciones de continuidad; según este punto de vista, la educación forma parte de las acciones integradas para resolver los problemas sociales y se convierte en “educación permanente”, o “educación para toda la vida”, o, en términos de Gabriel García Márquez: “la educación, desde la cuna hasta la sepultura”. En otras palabras, la educación continuada, como un soporte fundamental del sistema de seguridad social, también debe responder a los postulados de eficiencia, universalidad y solidaridad.
Durante los últimos años, la estructura de las instituciones y de la práctica médica se ha adaptado a la tendencia mundial de fortalecer el modelo de atención ambulatorio y de organizar la atención hospitalaria por niveles de complejidad. Estos cambios en el
modelo de atención han dividido la práctica de la anestesia en tres posibles escenarios: instituciones especializadas en atención pediátrica, que tienen tecnología avanzada y personal altamente capacitado, en las cuales se realizan los procedimientos más complejos y se atienden a los pacientes con
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enfermedades graves; hospitales generales, donde se atienden pacientes con patología menos com pleja y se realizan algunos procedimientos especializados que requieren anestesia general o sedación; y centros de salud periféricos y consultorios, donde se atienden las intervenciones diagnósticas y terapéuticas sencillas en pacientes sanos, las cuales pueden realizarse de manera ambulatoria. Se seleccionaron cuatro temas que fueron considerados prioritarios para satisfacer las necesidades de aprendizaje de los anestesiólogos que trabajan en las instituciones de salud que atienden a la población general; los criterios para seleccionar estos temas fueron los siguientes: los conocimientos transmitidos tienen aplicación en la mayoría de los niños; y la actualización de la información mejora los resultados de la atención recibida o la calidad del servicio prestado.
Los temas seleccionados fueron anestesia ambulatoria, dolor agudo postoperatorio, sedación y urgencias neonatales. Anestesiólogos pediátricos con amplia experiencia clínica y
reconocidos méritos académicos desarrollaron los temas utilizando un enfoque eminentemente práctico; en cada capítulo la atención que debe brindar el anestesiólogo fue concebida como un proceso, y por ello se describen una serie de actividades orientadas a generar el mejor resultado, para satisfacer las exigencias del paciente y sus familiares, del personal de salud, de la institución y de la sociedad. Luego de leer esta cartilla, el anestesiólogo debe responder unas preguntas de evaluación, que están orientadas a reforzar los conocimientos que el autor consideró más relevantes.
Dr. Oscar Pinzón Rodríguez Director Organización Científico Gremial –SCARE Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación -SCARE
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CAPÍTULO 1 ANESTESIA AMBULATORIA PARA EL PACIENTE PEDIÁTRICO Dr. Jaime Jaramillo Mejía
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Luego de desarrollar este capítulo el anestesiólogo debe: 1. Identificar los criterios de selección para incluir o excluir un procedimiento quirúrgico o un paciente pediátrico en un programa de cirugía ambulatoria. 2. Conocer las acciones que se deben realizar durante el proceso preoperatorio de una cirugía ambulatoria en un niño. 3. Conocer las estrategias para reducir la ansiedad preoperatorio del niño y de su familia. 4. Conocer las acciones que se puede realizar durante el proceso intraoperatorio para ofrecerle al niño una experiencia libre de dolor y de sufrimiento. 5. Conocer los medicamentos y las técnicas anestésicas que están mejor indicadas en los niños que son operados de manera ambulatoria. 6. Conocer las acciones que se deben realizar durante el proceso postoperatorio de una cirugía ambulatoria en un niño.
INTRODUCCIÓN La cirugía ambulatoria puede definirse desde el punto de vista administrativo, arquitectónico o funcional; también, puede definirse como un esquema de atención medica o como un macroproceso. Desde el punto de vista administrativo, una cirugía ambulatoria es aquella que no genera un ingreso hospitalario; desde el punto de vista arquitectónico, una cirugía ambulatoria es aquella que se realiza por fuera de los quirófanos de una institución hospitalaria; desde el punto de vista funcional, una cirugía ambulatoria es aquella en la cual el paciente puede “deambular y cuidarse solo” el mismo día en que lo operan. En contraposición al cuidado hospitalario, se puede hablar de cirugía ambulatoria como parte del esquema de cuidado ambulatorio; este punto de vista considera que la cirugía es otro campo de la medicina en el cual los pacientes pueden ser cuidados “en su casa”, por su familia, con la orientación y el apoyo del personal de salud. Como macroproceso, la cirugía ambulatoria puede entenderse como una secuencia de actividades orientadas a generar un producto sobre una ENTRADA (el paciente y su estado clínico) y una SALIDA (el mejor resultado clínico posible) con el fin de satisfacer los requerimientos del “ CLIENTE” . Los puntos de vista presentados no son excluyentes; al contrario, deben integrarse, pues la cirugía ambulatoria actual requiere establecer procedimientos administrativos, respetar exigencias arquitectónicas, definir normas de funcionamiento, implementar programas de educación que orienten al paciente y a su familia para el adecuado cuidado en casa, usar los medica-
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mentos y los equipos que ofrezcan los mejores resultados al precio mas razonable, definir los procesos en cada una de sus fases y desarrollar indicadores para el control de calidad. En esta cartilla se presenta la cirugía ambulatoria como macroproceso dividido en tres fases secuenciales y continuas (preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio), y para cada uno de estas fases se describen actividades clínico–asistenciales, educativas y administrativas. Se hará énfasis en la actitud que debe tener el anestesiólogo mientras está cuidando a un niño programado para una cirugía ambulatoria, porque los resultados de la atención están determinados por la filosofía con la cual el médico presta su servicio. Aunque los avances científicos han permitido reducir la morbi-mortalidad y los avances tecnológicos han mejorado la seguridad, los factores claves para mejorar la calidad de la atención ambulatoria que reciben los usuarios de los servicios de salud son la actitud del personal y el diseño de los programas. La correcta selección del paciente, la adecuada educación de la familia, las pautas de manejo que promulgan una atención eficiente y segura, la aplicación de técnicas anestésicas minímamente invasoras, con medicamentos y métodos que favorecen una recuperación rápida y confortable, y el tratamiento oportuno y eficaz de las complicaciones, permiten asegurar que el niño va a recibir una atención ambulatoria libre de sufrimiento y de contratiempos.
1. PRIMER PROCESO: PREOPER A TORIO T ORIO 1.1. Criterios de selección para programar un procedimiento quirúrgico ambulatorio en un niño Los criterios de selección dependen del paciente, de la cirugía y de la institución.
1.1.1. Criterios de selección del paciente La cirugía ambulatoria de un niño requiere: Auto-cuidado en casa por parte del paciente y de sus padres, evaluación del curso postoperatorio por la familia, aplicación de medicamentos y curaciones en el hogar, desplazamientos a los centros médicos para control, gasto de dinero, adultos con capacidad para entender completamente las instrucciones y recomendaciones y condiciones locativas en el hogar que permitan pedir ayuda cuando se presente algún problema. RECUERDE : Para poder realizar una cirugía ambulatoria con éxito, lo más importante es establecer que el paciente puede recibir en el hogar los cuidados que necesita.
El niño ideal para cirugía ambulatoria tiene las siguientes características: es sano (ASA I y II), tiene inteligencia normal, ayuda a su cuidado, no tiene trastornos de comunicación, está rodeado de un núcleo familiar que puede ayudarlo, habita una vivienda con necesidades básicas satisfechas y sus padres tienen una solvencia económica mínima. A pesar de sus virtudes, la cirugía ambulatoria no es buena para todos los niños, ya que muchos pacientes requieren los recursos de un medio hospitalario para poder operarse con seguridad. En la tabla 1 se listan aquellos niños que no son candidatos para una cirugía ambulatoria y el porqué.
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ANESTESIA AMBULATORIA PARA EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Tabla 1. Niños
que no son candidatos para una cirugía ambulatoria.
1.1.2. Criterios de selección de la cirugía Pueden realizarse de manera ambulatoria aquellas cirugías que no requieren cuidados complejos, antes o después de la operación, para que cualquier persona con conocimientos elementales y con los recursos que habitualmente están disponibles en el hogar provea el cuidado que el paciente necesita.
La cirugía ideal para ser realizada de manera ambulatoria es aquella que: es electiva; dura menos de 2 horas; no interesa órganos vitales; sangra menos que el 25% del volumen sanguíneo circulante; ocasiona un dolor postoperatorio leve o moderado (escala visual análoga menor que 4); tiene un riesgo de infección bajo, induce repercusiones fisiológicas intrascendentes; se asocia con un probabilidad de complicaciones baja y
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sus complicaciones no son letales. En la tabla 2 se listan las cirugías que no son candidatas para realizarle en forma ambulatoria y el porqué.
Las cirugías más frecuentemente progra madas de manera ambulatoria son: Superficiales: Piel, cuero cabelludo, uñas, grasa, orejas. Músculos o paredes del cuerpo: Biopsias, resecciones, herniorrafias. Órganos de los sentidos: Ojos, oídos, nariz, boca. Órganos genitales: Circuncisiones, varicoceles. En las extremidades: Huesos, articulaciones y músculos. En las manos: Pulgar en gatillo, sindactilia, polidactilia. En los pies: pie equino varo, artroplastias. •
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Tabla 2.
Cirugías no recomendadas para realizar en un programa de cirugía ambulatoria.
1.1.3. Criterios de selección de la institución Los padres del paciente pediátrico ambulatorio deben cumplir con los requisitos que exige cada institución. Los requisitos ideales que debe exigir cada institución son: asistir a las consultas con el cirujano, con la enfermera y con el anestesiólogo; firmar las autorizaciones para el cirujano, para el anestesiólogo y para la institución; asistir al programa de educación preoperatoria; acompañar al paciente el día de la cirugía; cuidar al niño las primeras 48 horas
Tabla 3.
postoperatorias. Los padres deben comprome terse a; dar información veraz; acatar las instrucciones y recomendaciones; respetar las normas generales de la institución; cumplir puntualmente las citas; avisar la cancelación con 24 horas de anticipación; no abandonar la institución mientras se atiende al niño; responder las llamadas de control postoperatorio; informar la existencia de complicaciones; y reportar las quejas e inconformidades. Las características de las instituciones aptas para realizar un programa de cirugía ambulatoria, se muestran en la tabla 3.
Características de las instituciones aptas para realizar un programa de cirugía ambulatoria.
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ANESTESIA AMBULATORIA PARA EL PACIENTE PEDIÁTRICO
RECUERDE: El objetivo del cuidado ambulatorio es prevenir los problemas de la hospitalización y mejorar la satisfacción con el servicio por parte del paciente y de su familia, Por lo tanto, la decisión de realizar una cirugía de manera ambulatoria debe considerarse en cada caso, ya que no puede responder a “practicas generales” o a “políticas de costos”.
En resumen, la cirugía ambulatoria tiene ventajas y desventajas (tabla 4). Existen criterios médicos, sociales, demográficos y administrativos para incluir o excluir un paciente del cuidado ambulatorio (tabla 5) .
Tabla 4.
Ventajas y desventajas de la cirugía ambulatoria.
Tabla 5.
Criterios de inclusión y de exclusión para un programa de cirugía ambulatoria.
1.2. Actividades por parte del médico anestesiólogo y de la enfermera durante la consulta preoperatoria de una cirugía ambulatoria en un niño Antes de ser operado, el niño debe asistir a la consulta del médico cirujano, del médico anestesiólogo y de la enfermera del servicio donde va a ser operado.
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1.2.1. Consulta del médico anestesiologo
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La consulta preoperatoria es un acto médico cuya responsabilidad no puede ser transferida por el anestesiólogo, porque es una obligación legal, es el momento adecuado para prevenir demandas, es la mejor oportunidad para relacionarse afectivamente con los padres y con el niño, es el escenario natural para educar, y es la “vitrina social” del anestesiólogo.
Las actividades clínico-asistenciales que el médico anestesiólogo debe realizar duran te la consulta preoperatoria son: Revisar los síntomas consignados en un cuestionario de salud. Los padres del paciente responden un cuestionario que contiene información general, una relación de síntomas y antecedentes de salud. Este cuestionario facilita las labores administrativas, ofrece información valiosa para el médico y para la enfermera, ayuda a definir criterios de admisión, orienta la solicitud de exámenes de laboratorio, incrementa la sensibilidad y la especificidad de la historia clínica del anestesiólogo, sirve como instrumento valioso para detectar problemas perioperatorios y es un soporte médico legal importante. Indagar sobre la cirugía programada (indicación, nombre del procedimiento, cirujano, día, hora, etc..), la edad, los antecedentes patológicos médicos, los antecedentes quirúrgicos (nombre de la cirugía, tipo de anestesia y complicaciones), las alergias, y los medicamentos que recibe el paciente. En los niños deben indagarse además los antecedentes perinatales y neonatales. •
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Practicar un examen físico al paciente . Este examen incluye la toma y registro de los signos vitales (peso, talla, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria), y un examen físico general por regiones, orientado a identificar los posibles problemas anestésicos. Predecir las dificultades en el manejo de la vía aérea, en la canalización de un acceso venoso, y en la administración de medicamentos. Revisar los exámenes de laboratorio y el resultado de las interconsultas. Ordenar los exámenes de laboratorios que considere necesarios, para cada caso se recomienda no solicitar exámenes e n los niños sanos programados para un procedimiento ambulatorio. Resumir la información obtenida, y establecer si esta es suficiente para establecer un diagnóstico claro; en caso contrario, se deben solicitar nuevos exámenes o evaluaciones. Establecer el estado físico del paciente (ASA), la tolerancia al ejercicio (NYHA), la probabilidad de intubación difícil (Mallampati), la probabilidad de dificultades en el acceso venoso, el nivel de ansiedad del paciente y de sus padres (escala de Ansiedad de Ámsterdam) y la capacidad de los padres para recibir instrucciones. Certificar que el paciente cumple con los criterios para ser programado de manera ambulatoria. Determinar el cuidado perioperatorio que el paciente requiere.
Las actividades educativas que el médico anestesiólogo debe realizar durante la consulta preoperatoria son: Informar a los padres y al niño las técnicas anestésicas posibles. Informar a los padres y al niño los beneficios y las limitaciones de cada técnica anestésica. Informar a los padres las posibles complicaciones de la anestesia y los riesgos de la anestesia y la cirugía. •
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ANESTESIA AMBULATORIA PARA EL PACIENTE PEDIÁTRICO •
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Hacer saber a los padres y al niño las recomendaciones con respecto al ayuno preoperatorio, aseo y presentación personal el día de la cirugía, las pertenencias del niño que se pueden traer, las actividades y obligaciones de los padres o acudientes y la prescripción de medicamentos. Advertir a los padres las normas del servicio y los requisitos que exige la institución para una cirugía ambulatoria. Describir a los padres la manera como se llevará a cabo el proceso anes tésico perioperatorio. Explicar las pautas que se tienen para autorizar la salida del niño para su casa. Describir las alternativas de tratamiento exis tentes para el dolor postoperatorio. En caso de rechazar al paciente para una atención ambulatoria, orientar a los padres sobre los servicios hospitalarios.
Las actividades administrativas que el médico anestesiólogo debe realizar durante la consulta preoperatoria son: Verificar la identidad del paciente que ingresa al consultorio. Registrar los antecedentes en la historia clínica. Registrar los resultados de la exploración física. Registrar un resumen de los laboratorios y las interconsultas en la historia clínica. Diligenciar las órdenes de los exámenes de laboratorios. Registrar los diagnósticos. Prescribir el tratamiento preoperatorio que el paciente amerite. Aceptar al paciente como candidato apto para cirugía ambulatoria en el servicio. Firmar la aprobación del médico anestesiólogo para cirugía ambulatoria . Obtener el consentimiento de los padres, o de la persona legalmente capacitada para otorgarlo. •
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1.2.2. Consulta por enfermera
Aunque la consulta preoperatoria de enfermería no puede ser facturada, esta es una actividad altamente costo-efectiva y debe implementarse en todos los servicios de cirugía ambulatoria.
Las actividades clínico-asistenciales de la consulta preoperatoria con la enfermera son: Orientar a los padres del paciente sobre la forma como se debe diligenciar el cuestionario de síntomas y ayudarlos a resolver este cuestionario. Revisar el cuestionario resuelto y aclarar la información consignada. Corroborar que el paciente cumple con los criterios de selección establecidos por el servicio. Revisar los documentos que trae el paciente (remisión, autorización de servicio expedida por el pagador, consentimiento informado) y la programación de las salas de cirugía, y auxiliarlo en la solución de los problemas administrati vos relacionados con su cirugía. Advertir el pago de elementos que estén por fuera del cubrimiento del pagador. Informar el valor de los servicios y las formas de pago que acepta la institución. Averiguar por los problemas logísticos que ocasiona la cirugía al paciente y a sus familiares. Detectar las condiciones que puedan resul tar inconvenientes para el cuidado perioperatorio del paciente en su hogar, e informar al paciente y a los médicos la existencia de tales condiciones inconvenientes. Establecer el instrumental, los equipos y los elementos especiales que se requieren para la cirugía. Identificar las necesidades físicas y mentales del paciente y propiciar la empatía entre la •
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enfermera y el personal del servicio con el paciente y su familia. Realizar el diagnostico de Enfermería.
Las actividades educativas de la consulta preoperatoria con la enfermera son: Informar las normas del servicio. Orientar a los acompañantes del paciente acerca de las facilidades locativas de la institución. Informar las fases del proceso perioperatorio. Instruir al paciente y a su familia sobre el autocuidado en casa durante el preoperatorio y el postoperatorio. Efectuar el programa de educación preoperatoria. Entregar el material didáctico y explicar su contenido. Evaluar los resultados del programa de educación preoperatoria. • •
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Las actividades administrativas de la consulta preoperatoria con la enfermera son: Verificar la concordancia entre el diagnostico clínico, la remisión, las autorizaciones y la programación. Confirmar que todos éstos elementos estarán disponibles el día de la cirugía. Registrar la consulta de enfermería en la historia clínica. Registrar el diagnóstico de enfermería en la historia clínica. · Manejar el programa de educación preoperatoria. · Administrar los materiales y recursos del programa de educación preoperatoria. · Registrar los resultados del programa de educación preoperatoria. •
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1.3. Estrategias para reducir la ansiedad preoperatoria del niño y de su familia Las estrategias para reducir la ansiedad preoperatoria son instituir un programa de educación preoperatoria, premedicar y evitar la separación de los padres.
1.3.1. Programa de educación Un programa de educación preoperatoria fomenta el intercambio de información entre el personal de salud, los padres y el niño, permite verificar la forma como asimilan ellos esta información, y ayuda a descubrir las fuentes de inquietud, para disiparlas.
La educación está indicada en todos los niños que son programados para cirugía. Se desarrolla mediante talleres, entrevistas, juegos, visitas guiadas, etc... Los medios para informar
pueden ser orales (entrevistas, conferencias), visuales (folletos y libros interactivos), audiovisuales (videos y multimedia), lúdicos (títeres, juego de roles, tour por las salas de cirugía) y electrónicos (programas interactivos o páginas Web). Es útil entregar a los padres un documento impreso con información clara y sencilla que explique los siguientes aspectos claves: alimentación antes y después de la cirugía, uso de medicamentos, presentación personal del niño el día de la cirugía, documentos y exámenes que deben traer los padres y funciones del acompañante. Todos los estudios informan que la educación preoperatoria es la medida más eficaz para reducir la ansiedad del niño y de los padres.
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ANESTESIA AMBULATORIA PARA EL PACIENTE PEDIÁTRICO
1.3.2. Premedicación
1.3.3. Presencia de los padres
Las medidas farmacológicas reducen o evitan el estrés psicológico, facilitan la inducción de la anestesia y disminuyen los requerimientos de anestésicos.
Se puede permitir la presencia de los padres en la sala de cirugía, para que acompañen al niño mientras está despierto, durante la inducción y la recuperación de la anestesia.
Está indicado administrar premedicación cuando se identifican factores de riesgo asociados con altos niveles de ansiedad o condiciones que favorecen el sufrimiento. En niños sin factores de riesgo, la premedicación reduce la ansiedad preoperatoria con una eficacia similar que la educación; en niños con factores de riesgo, su eficacia es mayor que la presencia de los padres en la sala de cirugía.
Está indicado evitar la separación de los padres cuando se reúnen dos requisitos: Se identifican uno o más factores de riesgo asociados con altos niveles de ansiedad en un niño que tiene una o más condiciones que lo hacen más propenso al sufrimiento o a las secuelas psicológicas. Uno de los padres es considerado apto para ingresar a las salas de cirugía.
En los niños ambulatorios se prefiere administrar Midazolam por vía oral a una dosis de 0.5 mg/kg, en una solución azucarada, como el jarabe de Acetaminofén o de Ibuprofeno, 20 minutos antes de la cirugía.
Factores asociados a la ansiedad y condiciones que favorecen el sufrimiento. Tabla 6.
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Un padre es considerado apto para ingresar a las salas de cirugía cuando: tiene un nivel de ansiedad bajo; el médico no percibe un trastornos de personalidad; no padece una enfermedad siquiátrica; tiene relaciones armónicas con sus hijos; establece buena empatía con el personal de salud y prefiere acompañar a su hijo. Después de ser considerado apto, el padre que va a ingresar a la sala de cirugía debe asistir al programa de educación general y a un programa de capacitación específico. Para que esta medida sea eficaz se requiere que el padre sea capaz de transmitirle tranquilidad a su hijo y al equipo quirúrgico. Aunque se discute su eficacia, este acto de simpatía genera satisfacción en los padres y en el niño. Las tres estrategias para disminuir la ansiedad preoperatoria no son excluyentes entre sí; al contrario, deben complementarse.
2. SEGUNDO PROCESO: INTR AOPER A TORIO T ORIO 2.1. Prevenir el dolor y el sufrimiento Para ofrecerle al niño una experiencia libre de dolor y de sufrimiento, el anestesiólogo debe controlar el ambiente de la sala de cirugía, comunicarse de manera efectiva y afectiva con el niño y utilizar los recursos técnicos disponibles para lograr que la inducción y la recuperación de la anestesia sea breve, agradable y segura.
2.1.1. Control del ambiente de cirugía
2.2. Comunicación efectiva y afectiva con el paciente
El anestesiólogo debe controlar las condiciones intraoperatorias, hasta lograr un ambiente tranquilo, en el cual el niño se sienta cómodo y seguro. Las acciones para controlar las condiciones ambientales son : Todo el personal de las salas de cirugía debe ofrecerle al niño un trato gentil, respetuoso y compasivo. Todo el personal de las salas de cirugía debe evitar los ruidos innecesarios, las frases sin sentido y los comentarios que puedan perturbar al niño. La sala de cirugía debe mantenerse a tempera tura neutra ( 26 oC) y se debe evitar el contacto del niño con objetos fríos. Mientras está despierto, el niño debe permanecer con su ropa quirúrgica y ser cubierto con una manta. El niño debe disponer de libros, audio casetes y juguetes para entretenerse mientras permanece en el servicio. Se debe permitir al niño que ingrese a la sala de cirugía su objeto preferido, “su bastón de seguridad”.
Las acciones para lograr una comunicación efectiva y afectiva son : Involucrar a los padres y fomentar su partici pación activa en el proceso perioperatorio. Explicarle al niño y a sus padres con un lenguaje claro y sencillo la finalidad de su entrada al quirófano. Informarle al niño y a sus padres que van a estar separados por un corto tiempo. Describirle al niño y a sus padres las acciones y sensaciones que pueden suceder durante la inducción y la recuperación. Respetar las creencias y los valores del niño y de sus padres. Responder en forma amable y honesta las inquietudes que ellos plantean, sin crear falsas expectativas. Hablarle al niño con un tono de voz suave, que refleje cariño y respeto. Evitar las amenazas, las mentiras, las comparaciones, los plazos, y las expresiones que reflejen impaciencia. Buscar alternativas al dialogo, como son los juegos, canciones y las historia divertidas. Establecer una comunicación no verbal que impresione todos los sentidos del niño, incluidos los sonidos agradables, luces tenues, caricias o movimientos suaves. Evitar los estímulos molestos, como malos olores, ruido, frío, estímulos táctiles desagradables o dolorosos, imágenes que puedan atemorizarlo. •
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ANESTESIA AMBULATORIA PARA EL PACIENTE PEDIÁTRICO
2.3. Utilizar los recursos disponibles
Los recursos técnicos disponibles para lograr que la inducción y la recuperación de la anestesia sea breve, agradable y segura son: •
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Acortar el tiempo de inducción y de recu peración. Para ello se deben usar medicamentos de acción rápida y controlable, y con vida media corta. Invitar al niño a que escoja el método de inducción (mascara o aguja) y a que participe activamente en el manejo de la máscara facial. Colocar al niño en la posición que él considere mas cómoda, sin sujetarlo a la fuerza o con brusquedad. Enmascarar el olor del agente inhalatorio frotando la mascara facial con esencias de frutas o aplicando simultáneamente un estímulo auditivo, como canciones o cuentos. Reducir la sensación de sofocación que ocasiona la máscara distrayendo al niño con un juego que concentre su atención. Instalar la monitoria básica gradualmente. En niños sanos se puede iniciar únicamente con
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el oximetro de pulso y los otros sensores pueden diferirse hasta que el niño pierda la conciencia. Desarrollar procesos y normas de atención orientadas a eliminar omisiones, errores y confusiones que puedan lesionar a los pacientes. Establecer los requisitos mínimos de monitoría no invasiva continua para los niños ambulatorios (termómetro, EKG, tensiómetro, oximetría, capnografía y estimulador de ner vio), y los monitores deseables (analizador de gases y BIS). Limitar la invasión innecesaria: acortar los tiempos de ayuno y reiniciar la vía oral cuanto antes, evitar las venopunciones y los líquidos intravenosos de “rutina”, prescribir la premedicación sólo cuando está indicada, intervenir la vía aérea sólo cuando sea necesario y con el dispositivos menos agresivo posible, restringir el uso de los relajantes neuromusculares y de los narcóticos y de la reversión de su efecto a casos excepcionales, evitar la succión oro faríngea de “rutina”, erradicar las inyecciones intramusculares, fomentar la micción espontánea pre y postoperatoria. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones de la anestesia y de la cirugía.
2.2. Medicamentos y técnicas anestésicas Las técnicas anestésicas que permiten una atención ambulatoria eficiente son aquellas que le proporcionan al niño una recuperación rápida y libre de efectos secundarios, pero para lograr estos objetivos se deben usar los medicamentos que tengan la mejor relación costo-beneficio, costo-eficacia y costo satisfacción. El desarrollo de nuevas técnicas y de anestésicos con corta acción, ha facilitado la recuperación rápida y ha dado origen al proceso conocido como “fast-track” o “tránsito rápido.
Las medidas que proporcionan una recuperación rápida son: •
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Utilizar Sevofluorano para la inducción inhalatoria.
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Utilizar Propofol para la inducción intravenosa. Utilizar el midazolam por vía intravenosa como premedicación o co-inducción. Utilizar halogenados con bajo coeficiente de solubilidad (Sevofluorano, Isofluorano o
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Desfluorano) para el mantenimiento de la anestesia inhalatoria. Utilizar los anestésicos intravenosos que tengan la vida media de contexto sensible mas bre ve (Propofol, Ketamina). Utilizar opiodes de vida media corta o ultracorta (Fentanil o Remifentanil) para la analgesia intraoperatoria. Evitar el uso de opioides de vida media larga (Morfina o Meperidina) para la analgesia posoperatoria. Utilizar relajantes musculares de vida media corta o ultracorta (Rocuronio, Atracurio, Mevicurio). Evitar el uso de relajantes musculares relajantes de acción intermedia o prolongada (Vecuronio, Pancuronio, Pipecuronio, Cisatracurio). Preferir las técnicas de anestesia regional periférica a las técnicas de anestesia regional central. Para reducir los efectos secundarios, en cada caso se debe reflexionar sobre el manejo de la vía aérea, el empleo de la anestesia regional y la indicación de anestesia intravenosa.
Las medidas que reducen los efectos secundarios son: •
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Fomentar la educación pre-operatoria y la presencia de los padres durante la inducción y la recuperación. Evitar la intubación endotraqueal de rutina. Emplear la máscara facial o la máscara laringea siempre que sea posible. Utilizar la anestesia regional , como técnica única o asociada a sedación o anestesia general, siempre que sea posible. Utilizar las técnicas de anestesia intravenosa total siempre que sea posible.
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Utilizar las técnicas de cuidado anestésico monitorizado* siempre que sea posible. Utilizar sedación para los procedimientos no dolorosos. Balancear la anestesia general inhalada con un opioide. Administrar un analgésico antiinflamatorio no esteroideo antes de terminar la cirugía. Prescribir un antiemético o Dexametasona en las cirugías y en los pacientes que tienen alto riesgo de vomito postoperatorio. * El cuidado anestésico monitorizado es una técnica de anestesia muy útil en cirugía ambulatoria, que consiste en administrar la analgesia mediante técnicas de anestesia local o regional y la amnesia o la hipnosis mediante técnicas de sedación intravenosa, tratando de mantener la ventilación espontánea y sin utilizar elementos que invadan la vía aérea. Requiere la presencia del anestesiólogo y el equipo completo de anestesia y de monitoria.
Es necesario racionalizar los recursos, porque cada peso que los médicos malgastamos en medicamentos debe ser recuperado por los administradores recortando los servicios o la calidad en otros rubros. Los medicamentos y las técnicas que tienen la mejor relación costo-beneficio, costo-eficacia y costo-satisfacción en cirugía ambulatoria pediátrica se presentan en la tabla 7. El objetivo final de la farmacoeconomía no es reducir costos, sino brindar servicios de salud de optima calidad al mejor precio posible, y obtener el mayor provecho por cada peso pagado.
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ANESTESIA AMBULATORIA PARA EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Tabla 7: Medicamentos
con mejores resultados en el análisis fármacoeconómico integral y técnicas anestésicas con la mejor calidad para el precio pagado.
3. TERCER PROCESO: POSTOPER A TORIO T ORIO 3.1. Acciones que el anestesiólogo debe realizar durante el proceso postoperatorio Las acciones que el anestesiólogo debe realizar durante el proceso postoperatorio son vigilar al paciente en la unidad de cuidados post-anestésicos (UCPA), solucionar los problemas que el paciente presente durante la recuperación de la anestesia, autorizar la salida del paciente y orientar el cuidado postoperatorio en el hogar.
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El momento de mayor riesgo para el paciente pediátrico es el período de recuperación post-anestésica.
3.1. Vigilancia del paciente en la UCP A
Las acciones que permiten vigilar adecuadamente al paciente en la UCPA son: Trasladar a la UCPA a todos los pacientes que hayan recibido anestesia general, anestesia regional o sedación. Ubicar la UCPA muy cerca de las salas de cirugía. Dividir el área física de la UCPA en dos o tres salas, de acuerdo con las etapas de la recuperación. Dotar la sala de recuperación inmediata con una unidad observación por cada sala de cirugía; en este lugar se debe ofrecer al paciente la misma monitoría que tenia en la sala de cirugía, una fuente de oxígeno, y una fuente de succión. Monitorizar permanentemente la oxigenación, la ventilación y la circulación del niño y administrarle oxigeno mientras permanece en la sala de recuperación inmediata. Dotar la UCPA con un carro de reanimación que contenga todos los elementos indispensables para la resucitación del paciente pediátrico Asegurar la presencia de una enfermera por cada niño que se encuentre en la fase inicial de recuperación , y de una enfermera por cada dos pacientes pediátricos en las otras fases de la recuperación. Asegurar la presencia de un anestesiólogo que cuide y supervise todo el proceso postanestésico. Comprobar los criterios para trasladar al niño a la sala de recuperación intermedia:
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aldrete modificado menor a 9; los reflejos protectores de la vía aérea están presentes; estabilidad hemodinámica y respiratoria; el dolor y el vómito han sido controlados. Comprobar los criterios para trasladar al paciente a la sala de recuperación tardía: aldrete modificado igual a 10; esta lúcido; es capaz de mantener la vía aérea permeable sin ayuda; el oximetro de pulso registra una saturación similar al registro de ingreso, sin oxigeno adicional. Establecer los criterios para el “transito rápido”, que consiste en obviar el paso del paciente por la sala de recuperación inicial, trasladando al niño directamente a la sala de recuperación intermedia o tardía. Dotar la sala de recuperación tardía con los elementos que le permitan al niño permanecer acompañado al menos por uno de sus padres. Comprobar los criterios para autorizar la salida del paciente dela UCPA. Ordenar el traslado del paciente a un servicio de hospitalización, si las condiciones del paciente lo justifican. Trasladar al paciente a una unidad de cuidados intensivos o de cuidados intermedios, en caso de complicaciones. Registrar la atención en la historia clínica y firmar la autorización de salida.
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La calidad de la recuperación de la anestesia y de la cirugía es el refle jo del cuidado anestésico del paciente, del tipo y duración de la cirugía, y de las características pro pias de cada paciente.
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ANESTESIA AMBULATORIA PARA EL PACIENTE PEDIÁTRICO
3.1.2. Solucionar el problema del paciente durante la recuperación Las complicaciones o efectos secundarios más frecuentes son: obstrucción de la vía aérea, apnea, croup post-extubación, disfagia, náusea, vómito y dolor.
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Las acciones que permiten solucionar los problemas postoperatorios son: Identificar los factores que causan la complicación o el efecto secundario. Medir la severidad del problema. Establecer un pronóstico sobre el manejo en la UCPA y en el hogar. Vigilar los cambios del patrón respiratorio y realizar la maniobras que reviertan la obstrucción de la vía aérea (extensión del cuello, apertura de la boca, proyección de la mandíbula hacia delante y arriba, cambio de posición hacia el decúbito lateral). Efectuar las maniobras de reanimación que amerite el paciente. •
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Evaluar el grado de recuperación del bloqueo neuromuscular y de los narcóticos, y ordenar la reversión, si está indicada. Prescribir las medidas para tratar el croup postoperatorio (humidificación, vasoconstrictores nebulidados y esteroides). Prescribir las medidas para tratar la disfagia (frío local, dieta líquida, analgésicos). Prescribir un tratamiento multimodal para el vómito y las nauseas postoperatorias. Prescribir un tratamiento multimodal para el dolor postoperatorio.
3.1.3. Auto rizar la salida Autorizar del paciente
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Tabla 8.
Parámetros que se deben evaluar antes de autorizar la salida de un paciente de la UCPA.
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Para autorizar la salida se debe utilizar un sistema de puntaje práctico y fácil, que revele de manera fidedigna la forma como progresa el proceso de recuperación de todos los tipos de anestesia (tabla 8).
3.1.3. Orientar el cuidado postoperatorio en el hogar
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Cada institución debe desarrollar métodos para seguir el postoperatorio y para determinar los problemas resultantes de la anestesia y de la cirugía.
Para orientar el cuidado postoperatorio el anestesiólogo debe: Informar a los padres los signos y síntomas que son anormales durante el postoperatorio y a donde deben consultar en caso de dudas o problemas. Indicar a los padres la dieta que debe recibir el paciente en su casa. Indicar a los padres los cuidados generales que debe recibir el paciente en su casa. Discutir con el cirujano el tratamiento del dolor postoperatorio y revisar la prescripción de los analgésicos. •
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Explicar a los padres las medidas no farmacológicas para tratar el dolor postoperatorio y la forma como deben administrarle los analgésicos al niño. Indicar a los padres la forma como el niño puede retomar sus actividades cotidianas. Elaborar un cuestionario para evaluar el postoperatorio, que puede se aplicado por vía telefónica o por correo, con el fin de establecer la frecuencia y severidad de las complicaciones; además, el cuestionario debe permitir la evaluación de las diferentes técnicas anestésicas, especialmente en sus efectos secundarios, de la eficiencia del personal, de la suficiencia de las instalaciones, y de la calidad de la atención recibida Supervisar los resultados de las llamadas de control postoperatorio. Responder las dudas y solicitudes del personal de salud que realiza esta llamada y de los padres.
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Es mejor diseñar o modificar las políticas de atención de acuerdo con revisiones prospectivas y no como reacción a una desgracia.
3.2. Indicadores que se usan para medir la calidad del servicio prestado al niño y a su familia La calidad se mide con indicadores de talento humano, de infraestructura y de proceso, y con instrumentos que evalúen la satisfacción de los usuarios.
Los indicadores de talento humano evalúan los conocimientos, las habilidades y las actitudes de las personas que laboran en el servicio de cirugía ambulatoria.
Cada institución, de acuerdo con su filosofía del servicio, desarrolla sus criterios de selección de personal y sus propios indicadores de talento humano. En general, todos los funcionarios deben ser evaluados por sus superiores, por sus compañeros y por los usuarios, en cuanto a la forma como ellos cumplen las metas, las funciones y las tareas. También, es importante evaluar los valores éticos y el compromiso laboral de todas las personas.
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ANESTESIA AMBULATORIA PARA EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Como los servicios de cirugía ambulatoria justifican su existencia por la venta de servicios, su principal preocupación debe ser la comodidad y el bienestar de sus clientes, tanto los externos (el paciente y sus acompañantes) como internos (el personal que labora en la institución).
Los indicadores de infraestructura evalúan la planta física (edificio) y los equipos. La planta física se evalúa mediante los reportes de incidentes y accidentes, los reportes de los organismos que vigilan la seguridad, las encuestas de satisfacción de los usuarios, etc. Los equipos se evalúan mediante el registro de mantenimiento preventivo y los reportes de fallas, disfunciones, incidentes o complicaciones que puedan ser atribuidas a los problemas del equipo.
Tabla 9.
Los indicadores de proceso son controles que se introducen en las fases críticas para detec tar las fallas y hacer las correcciones (tabla 9).
Indicadores de proceso en cirugía ambulatoria pediátrica.
La satisfacción de los usuarios puede medirse por medio de: Una entrevista directa, en la cual se le pide a los padres y al niño que comenten libremente su experiencia. Un registro sistemático de encuestas de satisfacción aplicadas a todos los usuarios. Una llamada telefónica para aplicar una encuesta de satisfacción a todos los usuarios. El registro, el análisis y el diagnostico de todas las quejas y reclamos hechas por usuarios. •
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Todos los padres y todos los niños que puedan hacerlo, deben tener la oportunidad de calificar la calidad de la atención recibida y ex presar su grado de satisfacción con el servicio.
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El registro, el análisis y el diagnostico de todas los reportes de “no conformidad” de los usuarios. Encuestas con un número extenso de variables, para aplicarlas en grupo reducido de usuarios seleccionados al azar, con el fin de identificar las deficiencias. Encuentros con un grupo reducido de pacientes seleccionados al azar, para enfocar el análisis en los puntos críticos. En los servicios de cirugía ambulatoria el progreso se mide por la mejor aceptación de los servicios existentes y por la solicitud de nuevos servicios.
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