El tratamiento de la eyaculación retardada UWE HARTMANN MARCEL D. WALDINGER Uno de los ms di!"ciles de los trastornos se#uales masculinos es el de retraso eyaculación $ DE% . El &om're (ue no )uede eyacular r)idamente * ya sea solo o * ms t")icamente * con una )are+a * se siente !rustrado * ansioso* y se#ualmente incom)etentes. Contrariamente a la )o)ular creencia * si su )are+a es una mu+er * ella tam'i,n se siente )ri-ado y anustiado * so're todo si ella (uiere conce'ir. A menudo* el )ro'lema &a e#istido )or a/os* si no d,cadas * y el tratamiento se inicia sólo cuando se &a lle-ado a tensiones de relación. Como Hartmann y Waldiner se/alan en este ca)"tulo * se &a ) roducido una escase0 de in-estiación (ue se centra es)ec"!icamente en la DE ya (ue el )ro'lema tiende a ser el menos com1n de las (ue+as se#uales masculinas. Es e-idente (ue tanto los !actores neuro'iolóicos y )sicolóicos +uean un )a)el en la etiolo"a y la )ato,nesis de la DE * )ero a1n (ueda muc&o )or conocidos de )or (u, &om'res di!ieren tan dramticamente en la latencia eyaculatoria y )or (u, los &om'res ca)aces de eyacular con la mastur'ación son inca)aces de eyacular con un com)a/ero o durante el coito. DE suele considerarse como anloa a la dis!unción orsmica !emenina. La mayor"a de los &om'res con DE e#)erimentar el deseo se#ual y la erección* )ero no )uede el orasmo durante el coito. Hay una -ariedad de teor"as )sicolóicas relati-as a la etiolo"a de l a DE . )sicodinmica teor"as consideran DE como una in&i'ición causada )or los temores (ue rodean la ),rdida del control y otros con!lictos )sicolóicos* como el incesto o la castración miedos * la &ostilidad y la i ra* o la e#cesi-a de)endencia de los est"mulos )ara!"licos . Hay )ocos datos (ue a)oyen estas es)eculaciones . Teor"as Teor"as conductuales atri'uyen el )ro'lema a la i ndulencia e#cesi-a y la de)endencia de las t,cnicas de mastur'ación idiosincrsicos . De A)!el'aum oriinales )ro-ocador y )ers)ecti-a so're DE -e como un e+em)lo de !uncionamiento automtico en ausencia de una -erdadera e#citación. El &om're con DE se considera como un 2 ca'allo de 'atalla 2 (ue est tratando demasiado di! "cil de com)lacer su )are+a sin (ue ,l mismo sentirse e#citado se#ualmente . Los en!o(ues de tratamiento a DE son -ariadas y )or lo eneral re(uieren la a)licación es)eciali0adade muc&as inter-enciones * sist,micas * )sicodinmicas y coniti-o3conductuales . A menudo * la e#)loración de las e#)eriencias tem)ranas y creencias so're la se#ualidad es im)ortante tam'i,n como e+ercicios de com)ortamiento raduados en la (ue se anima al &om're a eyacular en el )resencia de su com)a/ero* y lueo con la estimulación )are+a* y !inalmente* con la relación se#ual. El &om're se le ense/a (ue la erección )or s" solas no sini!ican )re)aración )ara el coito y (ue la comunicación directa de sus deseos y sentimientos se#uales es esencial. El tratamiento es ms ,#ito cuando se ado)ta u n en!o(ue interado * (ue im)lica tanto el &om're como su com)a/ero en un !ormato !le#i'le. A menudo* menudo* los con!lictos su'yacentes * es)ecialmente inconsciente didica o las inter)ersonales* se de'en e#)lorar )ara (ue el &om're se desarrolla cierta com)rensión de sus miedos * e#)eriencias traumticas )re-ias o interacciones relación destructi-a (ue )odr"an estar re!or0ando su )ro'lema. Mientras (ue en el !uturo* !rmacos seuros y e!icaces )ueden ser desarrollados (ue !acilitar eyaculación* &asta la !ec&a los 1nicos estudios con ,#ito el uso de com)uestos !armacolóicos se &an &ec&o con ratas y es )oco )ro'a'le (ue lo (ue !unciona con ratas tra'a+ar"a con &umanos dis!uncionales con in&i'iciones )sicolóicas4 El tratamiento de la DE re(uiere )aciencia * a)oyo * y el inenio )or )arte del cl"nico . Como Hartmann y Waldiner ilustra en el e+em)lo !ascinante caso * la tera)ia de la DE eneralmente im)lica una &'il com'inación de tratamiento !armacolóico y las inter-enciones de tera)ia se#ual * as" como la atención a las la s condiciones intra)s"(uicas e inter)ersonales asociados a esta condición de reto . U5e Hartmann * 6&D* es )ro!esor y +e!e del de)artamento de )sicolo"a cl"nica en la Escuela de Medicina de Hanno-er en Alemania. Tam'i,n Tam'i,n es )residente de la alemana 7ociedad de Medicina 7e#ual y Tera)ia Tera)ia 7e#ual . Dr. Hartmann &a sido un acti-o in-estiador y )ro!esor durante ms de 89 a/os y &a )u'licado numerosos tra'a+os so're todo as)ectos de mac&o y &em'ra de la ! unción se#ual y la dis!unción. Marcel D. Waldiner * MD * 6&D* es un neuro)si(uiatra * +e!e del de)artamento de neurose#oloy en HaaHos)ital Leyen'ur en La Haya* y )ro!esor asociado de l a )sico!armacolo"a se#ual en la :acultad de Ciencias :armac,uticas de la Uni-ersidad de Utrec&t en los 6a"ses ;a+os. >?. del mismo modo durante los 1ltimos a/os la eyaculación )reco0 & a reci'ido ms y ms atención * de nue-o en )aralelo al desarrollo de la nue-a !armacolóica las o)ciones de tratamiento . 6or el contrario * DE siue siendo el menos o'ser-ado y menos com)rendido de todas las dis!unciones se#uales . :alta de 2 )o)ularidad2 de este trastorno es 'asado esencialmente en dos su)uestos* los cuales demostramos in!undada en este ca)"tulo. La )rimera &i)ótesis dice (ue este trastorno es )oco !recuente y )or l o tanto* merece )oca atención. El seundo su)uesto se re!iere a estos )ronósticos de tera)ia de los ) acientes* (ue suelen ser clasi!icados como sini!icati-amente ms som'r"o (ue los )ronósticos de todas las otras di s!unciones se#uales. En este ca)"tulo &a'lamos de estos dos su)uestos y otros mitos (ue rodean a este trastorno. Es im)osi'le o!recer una re-isión 'asada en la e-idencia )ara este trastorno* desde la literatura casi no contiene ensayos cl"nicos aleatorios. 6or lo tanto* nuestro resumen de la etiolo"a y la literatura de tratamiento* as" como nuestra recomendaciones )ara el tratamiento de DE 'sicamente se a)oyan en la o)inión de e#)ertos * anecdótica y la in!ormación de estudio de caso* y nuestra )ro)ia e#)eriencia cl"nica. E-idencia el a)oyo a las di!erentes &i)ótesis )sicolóicas asociadas o relacionadas 3 acerca de los !actores causales se &a 'asado en alunos estudios de casos indi-iduales en luar de in-estiaciones sistemticas sistemticas de las muestras ms randes de )acientes. Como Ro5land et al* $899@% &an se/alado recientemente * se sa'e muy )oco acerca de los )acientes con DE (ue )rcticamente no e#isten datos normati-os so're los as)ectos enerales de su res)uesta se#ual* )or e +em)lo* si ellos demuestran la res)uesta er,ctil normal y la e#citación en res)uesta a la estimulación )sicose#ual. 6or lo tanto* es no es sor)rendente (ue* en ausencia de cual(uier 'iolóica o com1nmente ace)tado etiolo"a )sicolóica* el tratamiento estandari0ado y -alidado em)"ricamente )rocedimientos de este trastorno no se &an desarrollado )lenamente. TERMINLGBA 6ara se/alar la similitud con trastornos del orasmo !emenino* la in&i'ición o el !racaso del orasmo en los &om'res se clasi!ica como trastorno del orasmo masculino en D7M3I. Esta terminolo"a no es lo su!icientemente )recisa * sin
em'aro* de'ido al &ec&o de (ue La eyaculación )reco0 no se tiene en cuenta en a'soluto* )or lo (ue só lo e#iste una !orma de trastorno del orasmo masculino. Aun(ue la eyaculación y el o rasmo usualmente ocurren simultneamente* son dos !enómenos se)arados. 6or tanto* es lamenta'le (ue en el D7M3 I &ay una clara distinción !ue &ec&a entre el orasmo y la eyaculación* con retraso eyaculación cateori0ado 'a+o el e)"ra!e de trastornos orsmicos $ DE trastorno orsmico masculino %* mientras (ue la eyaculación )reco0* de manera inconsistente* no se de!inió como el orasmo )reco0. Utili0ando la terminolo"a sinónimo )ara la eyaculación y el orasmo * sin em'aro* no est en consonancia con la actual in-estiación neuro'iolóica lo (ue indica (ue el orasmo y la eyaculación )arece ser mediada )or di!erentes circuitos neurales y d i!erentes sistemas de transmisión $ Waldiner y 7c&5eit0er * 899 %. Teniendo en cuenta esta im)ortante di!erencia en los &om'res* la in&i'ida o ausente el orasmo de'e ser identi!icado como el orasmo masculino in&i'ido como en la antiua D7M -ersiones o* ms e#actamente * como -arón orsmica trastorno retardada o ti)o in&i'ido. D7M3 I de!ine el trastorno orsmico masculino como 2 )ersistente o retraso recurrente en* o ausencia de orasmo des)u,s de una e#citación se#ual normal !ase durante la acti-idad se#ual (ue el cl"nico* teniendo en cuenta la edad de la )ersona* los +ueces de ser adecuada en el !oco* intensidad y duración 2 $American 6syc&iatric Association* =>>@ * ) . 9>%. Adems de la inconsistente la terminolo"a* los criterios del D7M3I su)onen )ro'lemas adicionales )ara la m,dico * (ue se en!renta a +uicios so!isticados y e#ientes Fse )uede clasi!icar la !ase de e#citación se#ual en su )aciente como 2 normal2 y 2 adecuada en el !oco* intensidad y duración 2 discutimos estos criterios en la sección so're cuestiones de dianóstico. 6or 1ltimo* en el D7M3 I n o e#iste una distinción !ormal entre la eyaculación y el retraso o retrasados el com)leto !racaso de la eyaculación. A(u"* el t,rmino 2 eyaculación retardada 2 se utili0ar* ya (ue re)resenta un contraste correcto con eyaculación r)ida y tam'i,n conlle-a ninuna im)licación so're la etiolo"a . Eyaculación com)letamente ausente se conoce como !allo de eyaculación. Una de!inición sim)le )ero adecuada de la DE ser"a (ue un &om're le resulta di!"cil o im)osi'le eyacular a )esar de la )resencia de una adecuada la estimulación se#ual* la erección y el deseo consciente )ara alcan0ar el orasmo. 7INTMATLGBA DE es una in&i'ición in-oluntaria del re!le+o orsmico masculino y )uede ser -isto como anloa a la dis!unción orsmica !emenina . Tam'i,n )uede ser descrito como un disociación de emisión y el orasmo * dos )rocesos (ue normalmente son )lenamente interado . DE )uede ser de )or -ida * o $)or e+em)lo * anorasmia con,nita% )rimaria o )uede ser una Ad(uirida * o secundaria * )ro'lema . 7e )uede )resentar en cada se#ual encuentro o )uede ser intermitente o situacional. Alunos &om'res con secundaria DE )uede mastur'arse &asta el orasmo * mientras (ue otros * )or una -ariedad de ra0ones * la -oluntad o no )ueden mastur'arse. Alunos &om'res )ierden su ca)acidad mastur'atoria secundaria a un trauma emocional o !"sico y alunos &om'res &an in!ormado intermitente emisiones nocturnas * mientras (ue otros lo inoran 3 o no tienen 3 orasmos nocturnos. En los &om'res con DE* el !lu+o erótica del deseo se#ual emoción y el orasmo se in&i'e o se 'lo(uean . La !orma ms com1n de DE es la anorasmia coital . El &om're es ca)a0 de )ara alcan0ar un orasmo mediante la mastur'ación * as" como )or el manual y oral* estimulación de la )are+a* )ero no a tra-,s de las relaciones se#uales. En la )rctica* di-ersas -ariedades de este )ro'lema se#ual se encuentranF los &om'res (ue tienen di!icultad )ara lorar un orasmo de la mastur'ación y la estimulación no coital &om'res (ue sólo alcan0an el orasmo con la mastur'ación * los &om'res (ue estn a -eces ca)aces de alcan0ar el orasmo des)u,s de )rolonada e intensi-a e m)u+e coital &om'res* (ue durante las relaciones se#uales )ueden alcan0ar el um'ral orsmico * )ero entonces no se )uede llear a la meta * y otros (ue tienen un !uerte sentimiento (ue nunca -an a lorar un orasmo coital . Normalmente el deseo* ni se#ual ni loro er,ctil es sini!icati-amente a!ectada* aun(ue* como es cierto )ara los todos los trastornos se#uales* estas alteraciones )ueden desarrollar si el DE e#iste una muc&o tiem)o. En resumen * &ay un es)ectro de ra-edad con res)ecto al rado de retraso de la e yaculación (ue * en una clasi!icación )or a)lan $ =>J@ % * ranos a tra-,s de $ = % las !ormas le-es * en la (ue el mac&o )uede lorar un orasmo intra-ainal 'a+o ciertas condiciones* $ 8 % las !ormas moderadas * en la (ue el &om're es ca)a0 de eyacular en )resencia de otras )ersonas a tra-,s de di-ersos m,todos* e#ce)to -ainal có)ula* $ K % las !ormas ra-es * en las (ue el &om're )uede alcan0ar el orasmo sólo cuando est solo * y $ @ % las !ormas ms se-eras * en el (ue el )aciente nunca &a sido ca)a0 de eyacular * ya sea solo o en )resencia de otros. Dos conce)tos erróneos enerali0ados rodean DE $ McCart&y y McCart&y* =>>? % F $ = % la su)osición de (ue la in&i'ición del orasmo coital sólo com)leta es un )ro'lema serio en una )are+a se#ual * y $8 % el mito de (ue el DE tiene -enta+as de'ido al &ec&o de (ue el &om're es ca)a0 de )rolonada se#ual relaciones se#uales y )or lo tanto )uede satis!acer a su )are+a enormemente. Am'os su)uestos se e(ui-ocan * ya (ue no -an ms all de los mitos se#uales su)er!iciales. La seundo su)uesto * a menudo llamada l a 2 'endición dis!ra0ada 2 asunción * es una e+em)lo t")ico de la lori!icación masculina de rendimiento so're el )lacer. Como cuestión de &ec&o* incluso una in&i'ición orsmica donde el &om're es ca)a0 eyacular des)u,s em)u+e coital e#tendida es e#)erimentado )or am'os socios como muy enorroso y menos )lacentero . El acto se#ual se -e ensom'recida )or el &om're tratando deses)eradamente de lorar un orasmo * lo (ue a su -e0 las &o+as )oco es)acio )ara el )lacer "ntimo. La mayor"a de los )acientes -en esto como 2tra'a+o duro2 y no como una interacción se#ual satis!actoria am)liado. El &om're -a a rom)er !uera de la relación se#ual cuando su erección disminuye des)u,s de un cierto tiem)o o cuando se )rodu0ca la renuncia * lo (ue im)ide cual(uier aumento en la e#citación se#ual. La mayor"a de las mu+eres e#)erimentan el coito )rolonado como 2tra'a+o 2 tam'i,n* ya (ue Disminuye lu'ricación -ainal o desa)arece y sensaciones desarada'les o incluso )uede dar luar a dolor. Alunas mu+eres se sienten res)onsa'les de la !alta de orasmo de su )are+a y re)roc&arse. tras mu+eres )ierden la com)artida $ si no necesariamente simultnea% cl"ma# se#ual. 7ienten el e#cesi-o control de la )are+a* su inca)acidad )ara 2 de+ar ir 2* como un marcado deterioro de su e#)eriencia se#ual. Cuando el &om're con la in&i'ición del orasmo coital se niea tam'i,n a su socio de estimulación manual u oral y es ca)a0 de alcan0ar el orasmo sólo )or auto estimulación $)or su cuenta o en l a )resencia de la )are+a% * la mu+er siente (ue no sean necesarios y rec&a0ado. 6ara am'os socios* la in&i'ición del orasmo )uede causar una ),rdida de la moti-ación se#ual y el inter,s se#ual* colocando as" un enorme cara so're la relación. Muc&os &om'res con DE se sienten in!elices y )reocu)ados * so're todo cuando &an e#)erimentado di!icultades eyaculatorios desde sus )rimeros encuentros se#uales. Muc&os &om'res se &an con-ertido )reocu)ado )or la eyaculación y temerosos de su desa)ro'ación de )are+a. Como consecuencia* la relación se#ual se &a con-ertido en )redeci'le menos )lacentero y se dedican )rinci)almente a la acti-idad se#ual con el !in )ara satis!acer a su )are+a y )ara tran(uili0ar a s" mismos de su masculinidad y ca)acidad de reali0ar . Alunos &om'res e-entualmente orasmos !alsos* otros )ueden e#)erimentar rencia DE secundaria * ),rdida del deseo * la a-ersión * o sentimientos de disusto
$ Cam)den 3 Main 7ara * =>? % . E6IDEMILGBA Los )ocos datos dis)oni'les de )re-alencia de muestras de la comunidad no cl"nicos indican (ue el )ro'lema del orasmo masculino in&i'ido no )arece ser lo ms rara asumido como eneral . En la Encuesta Nacional de 7alud y ida 7ocial EE.UU. $ Laumann * Ganon * Mic&ael* y Mic&aels* =>>@ Laumann * 6ai* y Rosen* =>>> % * a)ro#imadamente el ?O de los &om'res encuestados admitió &a'er su!rimiento de la 2 inca)acidad )ara lorar un orasmo 2 durante un )er"odo de al menos 8 meses durante el a/o anterior. En el anlisis de -arias encuestas* Nat&an $ =>?P % re)ortaron una )re-alencia del K3@O en una 2 )o'lación no eritrica masculina2 mientras 7)ector y Ca rey $ =>>9 % encontraron un rano de )re-alencia del =3=9O )ara este trastorno . En un estudio de 89 &om'res* :renen $ =>?9 % lleó a la conclusión (ue 8 O de esta muestra ten"a una !orma le-e se-era y P O de la DE . en dos estudios ms recientes $ :ranel * Dono-an * y 6eters * =>>? . ;laner et al* 899= % se encontró una asociación entre la reducción de la eyaculación y la edad. En una Muestra comunitaria !ranc,s $ Mc:arlane* ;otto * y 7anier * =>>P%* de =.P? &om'res* el KO de las )ersonas de 9 a > a/os re)ortaron 2di!icultad eyaculatoria 2 cada -e0* mientras (ue esta )re-alencia se du)licó en la era )osterior d,cadas * lleando a =8 O en &om'res de J9 a J> a/os de edad. De este modo* DE * al iual (ue otros dis!unciones se#uales* es )ro'a'le (ue cada -e0 ms !recuentes con el en-e+ecimiento de la )o'lación mundial . En muestras cl"nicas* el )orcenta+e de )acientes de se#o masculino con s"ntomas de orasmo masculino in&i'ido se encuentra entre K y > O $ Deer =>>K Rosen Lei'lum =>> Hauc& 899 % . DE es )or lo tanto el trastorno se#ual masculina menos com1n )ara el (ue se solicita la ayuda )ro!esional. 7in em'aro* en la inter)retación de estos ci!ras &ay (ue reconocer (ue* en un )orcenta+e de casos de* el La dis!unción se#ual )uede estar mal eti(uetados $tanto )or el &om're mismo y )or el m,dico% como una erección o )ro'lema deseo $ McCart&y y McCart&y* =>>? % . ILU7TRACIQN DE CA7F 6A;L MIRIAM * 6ARTE = La &istoria del caso de 6a'lo y Miriam es t")ico del tratamiento de l a DE con tera)ia se#ual y * al mismo tiem)o * inusual F t")ico * ya (ue re!le+a la naturale0a com)le+a y multi!ac,tica de la en!ermedad * inusual de'ido a los muc&os as)ectos )sico)atolóicos (ue estn )ro!undamente arraiados en las &istorias de am'os socios y la consiuiente dinmica de la relación * y de'ido a la lara y ser)enteante curso del tratamiento . Este caso tam'i,n ilumina las demandas (ue el tratamiento de la DE &ace en la e#)eriencia * la !le#i'ilidad * y meto Cal re)ertorio del tera)euta . 6or lo tanto * el e+em)lo de 6a'lo y Miriam demuestra claramente (ue el tratamiento de la DE re(uiere una multidimensional en!o(ue y una interación de la medicina S somtico y lo )sicotera)ia S)ers)ecti-as de tera)ia se#ual . La constelación en el inicio de la tera)ia 6aul * de K= a/os * !ue re!erido a nosotros )or el tratamiento concomitante en tera)ia se#ual de la unidad de androlo"a es)ecial de nuestra cl"nica urolóica. 6a'lo era un 'uen mo0o* ti)o mediterrneo lieramente ro'usto* con los o+os oscuros y el )elo ms 'ien delado. Como un maestro de la )intura con su )ro)io neocio* (ue )ose"a un )e(ue/o taller y -i-"a cómodamente . 6aul in!ormó (ue su -ida ser"a enial si no !uera )or su )ro'lema se#ual. A )artir del )rimer )er"odo de sesiones &asta su 2 )ro'lema se#ual 2 demostrado ser un trastorno )sicose#ual com)le+o y multi!ac,tico . Al comien0o de tera)ia* 6aul esta'a a )unto de casarse con Mar"a* con (uien &a'"a -i-ido en un relación "ntima durante 8 a/os. Miriam* de K9 a/os* era una en!ermera (ue des)u,s de com)letar la !ormación continua se em)leó como tra'a+adora social . 6aul dic&o (ue am'os ten"an una e#celente relación* )or(ue* entre otras cosas* Miriam ten"a una 2enorme com)rensión 2 de sus di!icultades se#uales. Miriam era una mu+er muy alto cuya !emenina !iura y el )elo laro contrasta'a con su actitud -aronil . 6arec"a intelectualmente tienen alo de una -enta+a so're 6a'lo y era claramente ms articulada . De'ido a su entrenamiento * ella esta'a ms !amiliari0ado con un e ntorno )sicotera)ia e inicialmente ado)tado el )a)el de co 3 tera)euta. La )are+a se &a'"a conocido unos desde &ace muc&os a /os * ya (ue Miriam &a'"a estado casada con un amio en el de 6a'lo su )rimer matrimonio. 7ólo cuando este amio se &a'"a iniciado un romance con otro Mu+er &i0o 6a'lo y Miriam descu'rir su amor )or el otro . Al )rinci)io* el se#o en la relación &a'"a sido 2 'astante catastró!ico2. 6aul a)enas )od"a de+arse tocar )or Miriam * y su )ene era es)ecialmente sensi'le. El acto se#ual era im)ensa'le. Desde entonces * las cosas &a'"a me+orado nota'lemente y en la actualidad esta'a a -eces )osi'le insertar el )ene en la -aina. 7in em'aro* durante el coito* 6a'lo a menudo )ierde su erección. Miriam di +o (ue )od"a sentir cuando 6a'lo lleó a ser estresado y * como era )re-isi'le * )oco des)u,s de esto* su erección desa)arecer"a. Un )ro'lema adicional !ue com)leta inca)acidad de 6a'l o )ara alcan0ar el orasmo en la )resencia de Miriam . este )roducido tanto con el coito y toda !orma de estimulación oral y manual durante los +ueos )re-ios * inde)endientemente de si la estimulación !ue )ro)orcionado )or Miriam * o )or el )ro)io 6a'lo . Mastur'ación de 6a'lo * (ue ,l )ractica'a casi a diario* no era )ro'lemtica con res)ecto tanto a la erección * (ue era !cil de lorar y !ia'le * y el orasmo. 6a'lo tam'i,n tu-o un )atrón idiosincrsico de la mastur'ación F
Am'os socios acordaron (ue los s"ntomas se#uales de 6a'lo &a'"an me+orado nota'lemente en el transcurso de su relación. 7e in!ormó de (ue esta'a a&ora ca)a0 de insertar su )ene y su riide0 lo &i0o no inmediatamente disminuir. 7in em'aro * 6aul )erdió su erección durante el coito. Temor de 6a'lo de dolor durante la inserción del )ene tam'i,n &a'"a disminuido* aun(ue toda-"a era im)osi'le )ara (ue ,l eyacula con el contacto asociado. Miriam esta'a ms )reocu)ado so're el im)acto de los )ro'lemas de 6a'lo en su )ro'a'ilidad de con-ertirse en em'ara0ada* su o'+eti-o )ara el tratamiento. Historia se#ual 6aul 6aul creció con am'os )adres como el menor de dos &i+os $ &ermana a/os en adelante% . 7u )adre era el due/o de una asolinera y un mecnico de automó-iles con su )ro)io neocio * y su madre tra'a+a'an a tiem)o )arcial en la asolinera )ero )rinci)almente en el &oar . 6ara 6a'lo !ue la )rimera )ersona (ue lo &ar"a &a'lar cuando alo esta'a en su mente * y al mismo tiem)o de una )osición dominante !iura. 6aul in!ormó (ue en su in!ancia * nunca &u'o ninuna ran con!lictos o )eleas * y (ue sus )adres )or lo eneral tienden a 2 'arrer los )ro'lemas de'a+o de la al!om'ra . 2 Cundo suren los con!lictos * sus )adres a menudo sim)lemente no &a'lar el uno al otro * aun(ue sea )or muy laros ) er"odos de tiem)o. 6a'lo di+o (ue ,l &a'"a sido un ni/o t"mido * ansioso* y reser-ado &asta (ue era == o =8. Ha'"a estado muy orientada a la madre y -i-"a en su )ro)io mundo )ri-ado $ sue/o % . 7us )adres se )reocu)aron de (ue ,l era socialmente demasiado retirado * )ero esto cam'ió cuando ,l cum)lió =K a/os y encontró un nue-o ru)o de amios * con los (ue 2 cola'an 2 y se sintieron ms cómodos . En la )u'ertad* 6aul tu-o su )rimera reacción de)resi-a . Me di+ o (ue ya no )od"a -er el 'ien en cual(uier cosa o encontrar su luar en el mundo . 7e sent"a alienado* triste * y a'atido . Unas sesiones con un )sicóloo in!antil ten"an * sin em'aro * l e ayudó considera'lemente. Des)u,s de un intento !allido de inscri'irse en uno la escuela secundaria* (ue !inalmente asistió a una escuela orientada a menos acad,micamente * y entonces decidió iniciar un a)rendi0a+e )intura. Ms tarde * o'tu-o su master certi!icación )intor con un es!uer0o considera'le * y desde entonces &a sido e+ecutar con ,#ito su )ro)io neocio. El se#o no !ue tratado como un tema ta'1 en la !amilia de 6aul * )ero no !ue &a'lado a'iertamente tam)oco. Aun(ue 6a'lo siem)re causó una 'uena im)resión en las ni/as * de'ido a su as)ecto * era muy t"mida y se utili0a )ara mara-illarse ni/as desde la distancia. Nunca !ue lo su!icientemente -aliente )ara acercarse a ellos . durante )u'ertad* 6aul se dio cuenta (ue &a'"a encontrado la mu+er en la ro)a ce/ida * es)ecialmente +eans y camisetas y ro)a 'rillante * muy e#citante * mientras cuer)os desnudos de las mu+eres y * en )articular * los enitales !emeninos a)enas interesados ,l en a'soluto . 6aul )rocesa estos im)ulsos y )atrones de e#citación !etic&istas de una manera muy manera con!licti-a * lo (ue lle-ó a un )atrón !i+o es)eran0a coniti-a * (ue 2 Relaciones se#uales normales 2 no era )osi'le )ara ,l * como lo &ar"a de !orma automtica !allar. 7u )rimer encuentro se#ual* un encuentro casual en una discoteca * 7e1n in!ormes* !ue 2 desastroso 2* )or lo (ue e-itó los intentos )osteriores .
ETILGBA DIAGNQ7TIC 6R;LEMA7 Hay un n1mero de di!erentes teor"as )sicolóicas con res)ecto a la etiolo"a de la DE . La mayor"a de estos modelos se &an deri-ado e#clusi-amente de la cl"nica e#)erimentar y )or lo tanto su!ren de una !alta de e-idencia em)"rica . De'ido a la &ec&o de (ue casi todos los tera)eutas se#uales y &asta los randes centros es)eciali0ados enmedicina se#ual tenan acceso a un n1mero limitado de )acientes DE* enerali0aciones so're DE se 'asan en un n1mero limitado de )acientes y casi &ay estudios metodolóicamente sólidos . Deer $ =>>K % se/aló (ue el cient"!ico com)rensión de los )rocesos im)licados en )sico!isiolóicos orasmo masculino es toda-"a demasiado rudimentarios )ara desarrollar teor"as esta'lecidas de orsmico dis!unciones . 7in em'aro * como )unto de )artida y el modo de '1s(ueda de la e-aluación dianóstica de los )acientes DE* muc&os de los )sicolóica e#istente su)uestos son toda-"a 1til y * )or tanto* se enumeran en la siuiente corto -isión eneral . E#aminaremos en )rimer luar a alunos )ro'lemas de mayor im)ortancia eneral )ara la etiolo"a de los )ro'lemas se#uales masculinos y lueo centrarse en !actores es)ec"!icos de DE. As)ectos )sicolóicos y )sico)atolóicos enerales de la se#ualidad masculina relacionada con DE Mientras (ue una )sicolo"a interal se#ual masculina est ms all del alcance de este ca)"tulo* esta sección se centra en las l"neas de desarrollo comunes y )ro'lemas m'itos (ue* desde una )ers)ecti-a cl"nica* constituyen el telón de !ondo de muc&os las dis!unciones se#uales masculinas . 6erce)ción ;lo(ueado del Mundo Interior El tra'a+o tera),utico con &om'res se#ualmente dis!uncionales es a menudo di!"cil de'ido a el &ec&o de (ue su relación con su se#ualidad est marcada )or sel!remoteness * (ue a su -e0 * re!le+a la e#)resión de una )erce)ción 'lo(ueado del mundo interior de )ensamientos y emociones . Esta tendencia a e#ternali0ar sentimientos * es)ecialmente los neati-os como el miedo o la -eren0a * e#)lica )or (u, )ara muc&os )acientes una e#)licación ornico y un en!o(ue de tratamiento !armacolóico es ms atracti-o (ue un en!o(ue )sicolóico y )sicotera)ia o la tera)ia se#ual . En las )rimeras consultas * siem)re es 'astante im)resionante )ara a)render lo (ue un enorme estr,s emocional o acontecimientos de la -ida dramtica de un )aciente )uede &an e#)erimentado (ue tiene una cone#ión tem)oral directa con la a)arición de su dis!unción se#ual . 7in em'aro * muc&os de estos )acientes se niean !irmemente reconocer esta cone#ión * sino ms 'ien creer (ue alunos desconocidos !actor ornico de'e &a'er causado el )ro'lema. Muc&os &om'res creen (ue su res)uesta se#ual )uede $y de'e % ser automtica * (ue es una de!ensa en contra de sus )ro)ias -ulnera'ilidades y necesidades. Las condiciones 'sicas indi-iduales )ara una se#ualidad satis!actoria son 'orrosas y su &istoria re-ela sólo com)etencia se#ual rudimentario en el me+or. Este )ro'lema se asocia con las caracter"sticas de desarrollo de los mac&os descrito en la sección anterior * (ue )uede causar una deneación de interior )rocesos y 2 enitalidad interior 2 $ 7c&mauc& * =>>P % y (ue )ueden -erse como resultado de una crian0a masculina (ue consiste 'sicamente en un )roceso de endurecimiento y luc&ando contra la de'ilidad ! "sica y mental. durante adolescencia este )roceso contin1a en !orma de demandas de a +uste r"idose+ercida )or ru)os de )ares . Con la ),rdida o'ser-a'le de la )u'ertad tradicional en los adolescentes -arones * &asta a&ora de &a'er ser-ido como una seunda o)ortunidad )ara o'tener la autonom"a como un adulto +o-en $ no sólo )ero es)ecialmente en la es!era se#ual % * el +o-en se en!renta a res)onsa'ilidades -arones adultos y las e#)ectati-as de rol sin un es)acio de transición adecuado * lo (ue com)lica el desarrollo de un acceso -ia'le al mundo interior. La in&i'ición de la intencionalidad erótica o ausencia de un mundo erótico La ),rdida de un mundo erótico * a)arte de la )resión )ara lle-ar a ca'o y el miedo al !racaso* es el )ro'lema ms im)ortante de la se#ualidad masculina . La di!erenciación la realidad del d"a a d"a de la realidad erótica es una &erramienta e#tremadamente 1til )ara el anlisis * la com)rensión y el tratamiento de )ro'lemas se#uales masculinos $ Da-is * =>?K % . 7e 'asa en el &ec&o de (ue las )ersonas (ue se dedican a la se#ual com)ortamiento o imenes eróticas e#)erimentar el mundo de una manera (ue di!iere )ro!undamente del mundo se e#)erimenta durante la -ida cotidiana. e#citación se#ual cam'ia nuestra conciencia y nuestra )erce)ción del mundo y se )uede entender como una 2acti-idad eneradora de la realidad . 2 Teniendo en cuenta esta di!erenciación * la mayor"a la ente -i-e una -ida di-idida y e#)erimentan el mundo cotidiano y lo erótico mundo di-idido claramente como es!eras. 6ero los dos mundos )ueden me0clarseF en el mandrinado tareas o 'a+o )resión )ensamientos eróticos )ueden a)arecer re)entinamente . 6or 6or otro lado * la ca"da del mundo erótico )uede ocurrir sin intención* con los )ensamientos de uno (ue se remonta a los )ro'lemas cotidianos. 6ara muc&as )ersonas cru0ar la !rontera entre estos dos mundos y arrastrando en la realidad erótica es un )ro'lema . El )aso en el mundo erótico es -i-ido como )eliroso o de rieso y no )uede ser )ermitido. A otros les encanta -i-ir en lo erótico mundo y -ol-er, all" 3 en su imainación o en la realidad 3 siem)re (ue )uede. El uso de este conce)to )ara anali0ar los )ro'lemas de la se#ualidad masculina* se &ace e-idente (ue nuestros )acientes tienen di!icultades con la relación entre la realidad cotidiana y la realidad erótica. ;sicamente * muc&os &om'res * es)ecialmente en asociaciones de lara duración * le ustar"a e-itar entrar en el mundo erótico . La se#ualidad se 2 mane+a 2 en la realidad cotidiana 3 la creación de una atmós!era erótica o cru0ar la !rontera entre los dos mundos es -isto como innecesario y aotador. 7in em'aro * este !enómeno -a ms all de la )ura comodidad y e#tiende el ni-el de )ro'lemas )ro!undamente arraiados . En un ru)o de dis!unciones se#uales )acientes * )arece como si el mundo e rótico interior se &a em)o'recido
y ya no )uede ser em)leado )ara la creación de la e#citación se#ual . la la ca'e0a est -ac"a 3 todo tiene (ue ser a)licado e#ternamente . ;a+o las )remisas de este modelo* el aumento de la )re-alencia del deseo se#ual masculino y la erección trastornos 3 teniendo en cuenta (ue las dis!unciones er,ctiles son esencialmente los trastornos de e#citación 3 es al menos )arcialmente 'asado en el &ec&o de (ue no &ay ,#ito en la codi!icación de los est"mulos eróticos o interacciones . En realidad* todo lo (ue )od"a sea )osi'le* )ero nada -a a !uncionar . No &ay c&is)as 3 la se#ualidad ya no )uede ya )ro)orcionar una )atada es)ecial )or(ue de al una manera la intensidad necesaria )ara el com'usti'le el !ueo no se encuentra. Ciertamente * la moderni0ación naturalista de la se#ualidad * en un )unto de -ista unilateral a menudo descrita como la li'eración se#ual * tiene su )arte a(u" . su mensa+e de (ue la se#ualidad ya no es 2 un ran )ro'lema 2* )ero sólo es un )lacer o e#citación como tantos otros * o'-iamente* se &a de'ilitado y no !ortalecido moti-ación se#ual . tro !actor im)ortante (ue )uede contri'uir al desarrollo de )ro'lemas se#uales masculinos son las connotaciones neati-as asociadas con el se#o masculino la se#ualidad asociada a la discusión )1'lica de los delitos se#uales * la -iolencia contra las mu+eres y el a'uso se#ual. La identi!icación de la se#ualidad masculina como una )ro'lema* como una !uente )otencial de &ostiamiento* &ace (ue cada )aso de la !rontera * cada cam'io de identidad* un rieso (ue no )uede ser tomada 3 ya sea consciente o inconscientemente. No 2 caminar )or el lado sal-a+e 2 ya* )ero en -e0 conelado ideales de armon"a y reci)rocidad . El intento de destruir o near la aresi-a !acetas in&erentes a la se#ualidad conduce a un 2 estranulamiento 2 de la se#ualidad $ 7c&orsc& * =>?> % * a una erosión del )oder y la -italidad de la -ida se#ual. En un ni-el inconsciente * sin em'aro * la se#ualidad y la aresión no )uede ser di-idida 3 una constelación (ue* en los resultados !inales en los nue-os 2 desdo'lamientos 2 mencionado anteriormente . Como consecuencia de ello * el mundo erótico su'+eti-a est en )eliro de (uedar atro!iado e inaccesi'le * al menos )or lo se#ual asociación 3 aun(ue un ti)o de ocu)ación autose#ual con la !antas"a se#ual * la )ornora!"a* o se#o en Internet toda-"a )uede ser )osi'le )ara e l &om're . Los !actores y )rocesos delineados anteriormente constituyen el ms am)lio marco de tra'a+o (ue se traduce en )ro'lemas de conducta a menudo se encuentra en la )rctica cl"nica. 6or lo tanto * muc&os &om'res con el )ro'lema de la DE no &an a)rendido )ara reali0ar solicitudes )ara su ti)o ms e #citante de la estimulación erótica * es)ecialmente si se utili0an )ara el !uncionamiento er,ctil automtica y no necesitar estimulación . El se#o se con-ierte !cilmente en mecnica y la )are+a )ierde la ritmo de dar y reci'ir )lacer tocar orientada . En estos casos * muc&os &om'res desarrollan la dis!unción er,ctil o la e-itación com)ortamiento secundaria $ McCart&y y McCart&y * =>>? % . Conce)tos )sicolóicos y la etiolo"a de la DE En su teori0ación muy in!luyente * a)lan $=>J@* =>?J * =>> % en com)aración la etiolo"a de la DE con estre/imiento o con la micción 'lo(ueado * donde re!le+os -eetati-os * normalmente 'a+o control -oluntario * )ueden ser in&i'idos )or e#citación emocional o con!lictos )sicolóicos . Esto )ro-oca una de!ensa automtica reacción* el control e#cesi-o * y la inca)acidad )ara li'erar el com)ortamiento secuencia . En la e#)eriencia de a)lan* las causas de la e#citación emocional o la cualidades de con!licto )sicolóico no son es)ec"!icos y )or lo tanto es im)osi'le )ara identi!icar una constelación etiolóico es)ec"!ico (ue )ermita una clara di!erenciación de DE de otros trastornos se#uales como la dis!unción er,ctil. 7e1n a)lan * el &om're con una in&i'ición del orasmo inconscientemente6rue'a un nue-o na-eador con traducción automtica. retiene y trata de e-itar la a)arición de la ansiedad mediante el aumento de su es!uer0os de control * mientras (ue el &om're (ue su!re de dis!unción er,ctil * ya sea e-ita totalmente el encuentro se#ual inconscientemente )elirosa o * ms a menudo * est inundado )or la ansiedad cuando sus mecanismos de de!ensa !allan. En am'os casos * una ),rdida de los resultados de erección. tros autores &an tratado de deri-ar causas es)ec"!icas de DE desde su la e#)eriencia cl"nica. Alunos de estos su)uestos se re!ieren a e#)eriencias neati-as como el em'ara0o no deseado* las e#)eriencias se#uales traumticas * o se#ualmente en!ermedades de transmisión se#ual. tros su)uestos se centran en conductual ms inmediata !actores como la estimulación se#ual de!iciente * in&i'iciones acerca de las solicitudes (ue in-olucran los )ro)ios deseos y necesidades se#uales )ro)ias * el temor de ser atra)ados * mientras (ue dedicarse a acti-idades se#uales * actitudes y e#)ectati-as distorsionadas o a)rendiendo d,!icits. En contraste con otras dis!unciones se#uales * donde las causas inmediatas* como miedo al !racaso o s)ectatorin se consideran los !actores decisi-os )or la mayor"a tera)eutas se#uales * la mayor"a de las e#)licaciones de las causas de la DE contin1an consumiendo en e#)licaciones en )ro!undidad (ue reclaman con!lictos (ue arraiadas o inconsciente temores o !antas"as +uean el )a)el cla-e de esta dis!unción . El com1n -"a !inal de estos !actores es el miedo irracional de eyacular intra-ainal . La am)lia ama de )osi'les con!lictos y !antas"as (ue tiene descritas anteriormente sólo se )ueden enumerar 're-emente y asinados a alunas cateor"as ms am)lias a(u" . V temores Incesto F Desarrollo )sicose#ual no &a sido satis!actoriamente com)letó y la constelación ed")ica no se )od"a resol-er constructi-amente . En un ni-el inconsciente * cada relación se#ual es una situación incestuosa cu'ierto con un ta'1* )ro&i'ición * y e l miedo al castio . V temores de castración F Miedo a la castración se relaciona con el temor de incesto )ero )uede tam'i,n tienen di!erentes !uentes * de'ido en )arte a )rinci)ios de desarrollo !ases . Temores de castración )ueden sini!icaron en el sentido literal de (ue el )ene )uede su!rir una lesión o da/o en la -aina $ 2 -aina dentata 2%* )ero en la mayor"a de los casos (ue )ueden ser entendidas en un sentido ms am)lio ya (ue los temores de ),rdida de uno mismo o los temores de
la muerte $ el orasmo como 2 )e(ue/a muerte 2% . V El temor a &erir a la mu+er F Estos temores son * en cierto sentido * la contra)arte a los temores de castración y se inter)retan )or el )sicoanlisis como una de!ensa contra el temor a la castración . En esta l"nea de )ensamiento * el )ene act1a como un )eliroso arma * las relaciones se#uales y en es)ecial el orasmo y la eyaculación son e#)erimentado )or el &om're como muy amena0ante y )er+udicial )ara la mu+er . A(u"* como en otras constelaciones * el s"ntoma tiene una !unción de )rotección * en este caso )ara la mu+er. V El temor a la ),rdida de control F El de+ar ir* la alteración de la conciencia * y la ),rdida de control asociado con el orasmo son la !uente de !uerte miedos. Hay ran cantidad de !actores (ue )ueden estar in-olucrados * como el miedo a la -eren0a * -eren0a de'ido a una educación se#ual restricti-a * o con!lictos deri-ados de un estereoti)o masculino * donde no se )ermite el &om're )ara mostrar emociones y siem)re tiene (ue estar en control. V La &ostilidad y la ira F De acuerdo con estos su)uestos* los &om'res con DE e#&i'ición marcó sentimientos de &ostilidad * ira o ra'ia &acia las mu+eres. estos sentimientos se )ueden remontar a di!erentes !uentes relacionadas con con!lictos no resueltos desde el desarrollo )sicose#ual y se )uede ocultar detrs a'iertamente cari/oso y el com)ortamiento sua-e &acia las mu+eres. V Miedo a la ),rdida de es)ermato0oides F Alunos &om'res tienen la con-icción de (ue cada eyaculación im)lica una ),rdida de -italidad * causando un enorme de'ilitamiento o incluso alo )eor * y (ue * )or lo tanto * eyaculaciones de'en ser e-itados. en La cultura occidental * esta idea es )ro'a'lemente de menor im)ortancia en com)aración con islmica o alunos ru)os culturales asiticos o a!ricanos. V im)ulsos )ara)&ilic F im)ulsos )ara!"licos )eriódicas o un distinti-o !i+ación en ciertos est"mulos o !antas"as )ara!"licos 'sicamente )uede )artici)ar en cada dis!unción se#ual . 7in em'aro * alunas teor"as de la etiolo"a de la DE sostienen (ue estos !actores son de es)ecial im)ortancia en ) acientes con DE . Como la emoción se#ual de)ende de est"mulos es)ec"!icos )ara estos &om'res * la e#citación se#ual )osi'le en el se#o en )are+a )uede ser su!iciente )ara alcan0ar un erección $so're todo si se utili0an !antas"as )ara!"licos % * )ero no )ara un orasmo coital . Es !cil -er (ue la mayor"a de estos conce)tos son altamente es)eculati-os y di!"cilmente susce)ti'les de -eri!icación em)"rica . Como cuestión de &ec&o* alunos de los estudios de cuestionario dis)oni'les indican un mayor rado de la &ostilidad y la ansiedad en )acientes con DE $ Deer* =>>K % . 6ero estos estudios ten"an limitaciones metodolóicas im)ortantes y sus resultados no )ermiten una inter)retación clara so're el estado de causa y e!ecto de estas caracter"sticas. Desde una )ers)ecti-a ms 'ien de com)ortamiento * 6erelman $ =>>@ % cree (ue mastur'ación de alta !recuencia * ms t,cnicas de mastur'ación idiosincrsicos se encuentran entre las causas ms !recuentes de la DE. 7ostiene (ue * en muc&os casos * el &om're &a condicionado a s" mismo )ara eyacular sólo en res)uesta a un en )articular * a menudo muy -iorosa * el tacto de su )ro)ia mano en un )unto )articular de su )ene . El resultado )uede ser una dis!unción se#ual com)letamente acondicionado $ -,ase el caso de 6a'lo y Miriam % . Un modelo inno-ador y claramente oriinal de la causalidad de la DE !ue desarrollado con im)licaciones im)ortantes )ara el tratamiento de este trastorno )or A)!el'aum $ 8999 % . A)!el'aum mantiene (ue el DE es esencialmente un sutil y es)ec"!ico deseo y la e#citación )ro'lema * enmascarado )or una dis!unción . 6ara A)!el'aum la !orma ms !recuente de la in&i'ición del orasmo coital era un 2 anorasmia )are+a* 2 de'ido al &ec&o de (ue la mayor"a de los )acientes e#)erimentan DE di!icultad de llear a un cl"ma# se#ual sólo en la )resencia de un com)a/ero. El res)onsa'le de este anorasmia )are+a es un !enómeno (ue A)!el'aum llamada la 2orientación autose#ual 2 del &om're (ue sólo )uede )ermitir ydis!rutar de su )ro)ia auto3estimulación mastur'atoria . La e#citación relacionada socio 3 y el deseo di!icultad ser 2 enmascarado 2 a tra-,s de la ro'usta y automtica $o erecciones incluso 2 )rematuros 2 % * y )rolonada del )aciente. Estas erecciones * sin em'aro* no son una e#)resión de -erdadero deseo se#ual y la e#citación se#ual* sino (ue son 2 desincroni0ado 2 y se usar )rinci)almente )or el &om're )ara cum)lir las e#)ectati-as de su )are+a . A)!el'aum no o!reció )lausi'les e#)licación de este alto rado de reacti-idad enital )ero no estu-o de acuerdo con su)uestos (ue los &om'res con DE al'eran !uertes $consciente o inconsciente % sentimientos de &ostilidad o rec&a0o contra la mu+er. En su luar * -io a estos &om'res como )ersonas (ue no son ca)aces de ser lo su!icientemente eo"sta * (ue no )ueden &acerse caro d e sus )ro)ias necesidades y deseos* y (ue no son ca)aces de )onerse de )ie )or su )ro)ia satis!acción. Ellos -i-en 'a+o el yuo de la conciencia * de autocontrol * y del cum)limiento de sus de'eres* as" como 'a+o la )resión continua )ara satis!acer y com)lacer a la )are+a. Dominado )or este sentimiento omni)resente de no ser ca)a0 de dar lo su!iciente * el &om're * a tra-,s de su s"ntoma se#ual* da la im)resión a su )are+a (ue ella no )uede &acer nada 'ueno )ara ,l * tam)oco. 6or lo tanto su retirada resinada cierra el c"rculo de 2 autose#uality . 2 Modelo de la e#citación )or d,!icit de A)!el'aum de la DE )odr"a ser con!irmado )or una reciente estudio )sico!isiolóico * como Ro5land* eeney y 7lo' $ 899@ % Encontraron (ue * en relación con la e#citación se#ual auto3re)orte * los &om'res con DE indicaron ni-eles sini!icati-amente ms 'a+os (ue cada uno de los otros tres ru)os F !uncional contra)artes * los &om'res con dis!unción er,ctil * y los &om'res con E6 . Este !actor* ms (ue real res)uesta er,ctil * )arec"a caracteri0ar a los &om'res con esta dis!unción . La causa de esto la e#citación ms 'a+a no se e#)lica en el estudio. :actores (ue inter-ienen )uede incluir los !isiolóicos tales como la 'a+a sensi'ilidad del )ene y S o &y)ores)onsi-ity o um'ral ele-ado de la re!le+o eyaculatorio * as" como los )sicolóicos descritos anteriormente . Relaciones Una -e0 ms* causa y e!ecto entre los !actores )sicolóicos o de relación y se#ual declarada
la e#citación siue siendo di!"cil . ol-emos al en!o(ue de A)!el'aum en el tratamiento sección. As)ectos de dianóstico de dianóstico y di!erenciales La e-aluación de los !actores )sicolóicos en )acientes con DE no )er+udica esencialmente di!erir de los )rocedimientos dianósticos &a'ituales esta'lecidas )ara l a e#)lotación se#ual dis!unciones . La sintomatolo"a se de'e aclarar mediante una detallada &istoria se#ual * )re!eri'lemente con la inclusión de la )are+a * (ue !orma la 'ase de una clasi!icación de dianóstico adecuado* incluyendo la &a'itual !ormales criterios como el de toda la -ida !rente ad(uirido * y situacional !rente mundial. El o'+eti-o )rinci)al de la e-aluación de dianóstico es determinar las condiciones en las (ue los orasmos son )osi'le o im)osi'le )ara el )aciente indi-idual . Como de costum're * el ni-el de inmediato* a(u" 3y3a&ora los !actores causales de'er"a estudiarse en )rimer luar* a tra-,s de un anlisis detallado de la )aciente )ensamientos y sentimientos durante los encuentros se#uales . Los as)ectos im)ortantes incluyenF Cules son sus 2 condiciones de inicio 2 7e e#)erimenta enorme )resión )ara tener ,#ito desde el )rinci)io o lo &ace la )resión surir ms tarde durante el coito V Cul es su rado de s)ectatorin V Cul es la relación entre la e#citación se#ual y su'+eti-a la erección del )ene V uerr y reci'ir estimulación se#ual de su )are+a V Hay !antas"as se#uales y )ueden ser utili0ados sin sentimientos de la cul)a V 6uede el )aciente controlar sus )ro)ios sentimientos y emociones durante la contacto se#ual con su )are+a o ,l totalmente en!ocada a satis!acer ella V Tiene la sensación de (ue su )are+a se siente !rustrado * a'urrido* o molestado durante el coito )rolonado o (ue ella lo est &aciendo 27ólo )or su )ro)io 'ien 2 $se#o misericordia % V E#isten temores en relación con la e#)eriencia de orasmo S eyaculación o con la ),rdida de control de la (ue el )aciente es consciente V 6uede el socio de lorar un orasmo coital * y si es as" * (u, tan r)ido V Tiene el )aciente sia el coito des)u,s del orasmo de su )are+a tro )unto !ocal (ue se a'ordarn durante el )roceso de e-aluación se relaciona a cómo se mastur'a el )aciente . Una -e0 ms* los )rocesos internos * la t,cnica mastur'atoria * y so're todo la imainer"a erótica a!ecten* adems de e#)lorar. Hay !antas"as se#uales $ )osi'lemente )ara!"licos % so're la (ue el )aciente se siente en con!licto y (ue trata de re)rimir El e#amen a ni-el de causas inmediatas es seuido )or una e-aluación las -aria'les intra)s"(uicas o didicas de ms arraiadas . Dada la 'a+a rado de es)eci!icidad de estos !actores * el m,dico de'e considerar el cateor"as antes mencionadas y e#aminar de una manera interal . 7e de'e determinar si los sentimientos de i ra y &ostilidad &acia el socio )uede ser identi!icado o si de'en ser inter)retados como un sino de ms con!lictos !undamentales . En la mayor"a de los casos * las &i)ótesis se )ueden deri-ar de se#ual la &istoria* (ue lueo )uede ser e-aluado ms de cerca )or el interroatorio diriido. 7in em'aro* estas cuestiones )sicodinmicamente com)le+as * )redominantemente inconsciente )ara el )aciente * a menudo se re-elan sólo en el curso de un laro )roceso tera),utico. 6or lo tanto * el in-estiador no de'e tratar de im)oner aclaración r)ida. En cuanto al dianóstico di!erencial * DE no causa nin1n )ro'lema en )articular . 7e de'e )restar atención a la di!erenciación DE ED * ya (ue alunos &om'res )erder su erección y no eyacular y )ueden considerar esto como la eyaculación inca)acidad . Al iual (ue con todas las dis!unciones se#uales * (ue se de'e determinar si es DE secundaria a una en!ermedad )si(uitrica $de)resión * trastorno de ansiedad * trastorno o'sesi-o3 com)ulsi-o % o es causado )or droas o medicamentos $ -er a'a+o%. Neuro'iolo"a de la 6ERMANENTE DE En las 1ltimas dos d,cadas * los resultados de la in-estiación con animales &an contri'uido a una una mayor com)rensión de la neuro'iolo"a de e yaculación. Los estudios con ratas mac&o &an demostrado (ue un ru)o de 0onas y -"as es)ec"!icas en el sistema ner-ioso central $ cere'ro * tronco ence!lico * m,dula es)inal y lum'osacra % est altamente es)eciali0ada en la mediación de la eyaculación $ ;aum y E-eritt* =>>8 Coolen * 6eters * y eenin * =>>P de Xon et al * 899 % . . Numerosos animales los estudios &an demostrado (ue un aumento de la neurotransmisión seroton,rica en la sina)sis entre las neuronas conduce a la DE $ A&lenius y Larsson * =>?@ :oreman* Hall* y Amor* =>>8 % . Adems* la acti-ación de la serotonina es)ec"!ica $ 3 &idro#itri)tamina Y 3 HT Z %* los rece)tores de las mol,culas de 3HT conduce a ya sea eyaculación r)ida o DE . 6or e+em)lo * la acti-ación )ostsin)tica de 3 HT8C rece)tores da luar a DE* mientras (ue la acti-ación de rece)tores 3HT=A )ostsin)ticos !acilita la eyaculación. Recientemente* nuestro ru)o desarrolló un modelo animal )ara tanto )rematuro la eyaculación $ 6E % y DE $ 6atti+ et al . * 899 % . Al iual (ue los seres &umanos $ Waldiner et al. * 899 % * donde un continuo 'iolóica de la latencia de eyaculación intra-ainal tiem)o $ TLE % se &a encontrado en una co&orte aleatoria de los &om'res en la )o'lación eneral )o'lación * las ratas mac&o se )ueden com'inar en ru)os &omo,neos de )ersonas (ue )ersistentemente mostrar eyaculación lento * normal o r)ido $ 6atti+ et al* =>> . Waldiner y li-ier * 899 % . 7or)rendentemente * )arece (ue lento 3 ratas eyacular no )ueden conseuir una eyaculación des)u,s de muc&os ol)es de )ene y muestran un )atrón esta'le de DE desde sus )rimeros encuentros se#uales con una mu+er rata . Como esto se aseme+a a las caracter"sticas 'sicas de los &om'res con toda la -ida DE*
una mayor in-estiación en este su'ru)o de ratas )uede conducir a ms )untos de -ista en el !ondo neuro'iolóico de toda la -ida DE en los &om'res. El tratamiento !armacolóico de )or -ida DE Actualmente no &ay tratamiento !armacolóico de )or -ida DE. 7o're la 'ase de los animales datos* un )otencial de la droa de la eyaculación 3 !acilitando )odr"a ser un selecti-o 3HT=A aente rece)tor de la estimulación . 7in e m'aro * no &ay tales medicamentos )ara el seuro uso &umano dis)oni'le . tras o)ciones !armacolóicas )ueden consistir en com)uestos (ue acti-an los rece)tores de do)amina * rece)tores de o#itocina * o noradrenalina rece)tores . 7in em'aro * no &ay estudios con estos !rmacos 'ien controlado )ara DE se &an )u'licado toda-"a. Neuro'iolo"a del ADUIRIDA DE En los casos de DE ad(uirido uno siem)re de'e 'uscar tanto )sicolóicos como !actores somticos (ue )ueden causar la dis!unción . Muc&os medicamentos $I7R7 * antide)resi-os tric"clicos * anti)sicóticos* al!a3 sym)at&icolytics %* as" como alco&ol $ ya sea directamente en el consumo audo o crónico % )uede )er+udicar eyaculación a tra-,s de mecanismos centrales y )eri!,ricos . Una moderada )ero el retardo ace)ta'le en la eyaculación se )roduce con el en-e+ecimiento. La de!iciencia de andróenos * lesiones es)inales traumticas o (uir1ricas con da/o a la del sim)tico lum'ar anlios y la cone#ión de los ner-ios * la ciru"a a'domino)erineal * lum'ar trastornos sim)atectom"a * y neurodeenerati-as )ueden lle-ar a retraso o !racaso de la eyaculación . 7omtica Tratamiento del Ad(uirida DE 7i los medicamentos son res)onsa'les de ad(uirir DE* uno de'e tratar de cam'iar el !rmaco eyaculación 3 retrasar a uno (ue tiene menos o )re!eri'lemente tal e!ecto. 7in em'aro * esto no siem)re es )osi'le . En caso de de!iciencia de andróenos * nue-as in-estiaciones so're la causa y el tratamiento se indican . En caso de da/o a los ner-ios -itales * la )ro'a'ilidad de recu)eración es)ontnea es )e (ue/o y esto se de'e e#)licar al )aciente. ILU7TRACIQN DE CA7F 6A;L MIRIAM * )arte 8 3 EL CUR7 DE TERA6IA 7E[UAL :ase = F 6aul3 A-ances y 'stculos De'ido a la naturale0a )ro!undamente arraiado y com)le+o de 6a'lo y Miriam )sicose#ual )ro'lemas * se construyó un )lan de tera)ia interati-a en la (ue inter-enciones de !armacotera)ia y tera)ia se#ual se com'inaron . Inicialmente * los e+ercicios de !ocali0ación sensorial tera)ia se#ual clsicos !ueron recomendadas )ara reducir la conducta de e-itación mutua y re-itali0ar la intimidad y la !"sica contacto. 6or deseo e#)reso de la )are+a* un in& i'idor de la 6DE esta'a tem)oralmente administrada )ara me+orar los )ro'lemas de erección de 6a'lo y )ara ali-iar el miedo al !racaso . El )rinci)al )ro'lema de 6a'lo* su inca)acidad )ara alcan0ar el orasmo en el )resencia de Miriam * se trató entonces con un )rorama de desensi'ili0ación sua-e y un en!o(ue radual. 7e dis)uso (ue si cual(uier resistencia o se )rodu+o el 'lo(ueo * los con!lictos intra)s"(uicos ms )ro!undo y didicas ser"an en!ocado y * si es necesario* tratar* )osi'lemente en )ersona de uno3a 3 uno sesiones . En la !ase inicial de la tera)ia de la )are+a ten"a ran di!icultad )ara (uedar cómodo con los e+ercicios de !ocali0ación sensorial . :uerte resistencia y conducta de e-itación surió * )rinci)almente de 6a'lo* (uien * a )esar de la instrucción a !ondo* no )od"a de+ar de lado su ran miedo al !racaso y el rendimiento ansiedad. Como 6a'lo tam'i,n e-itó la intimidad y el contacto !"sico * y Miriam )erci'ida 6a'lo como 2desinteresado 2 y 2 a'urrido 2 cuando ,l la acarició durante sus e+ercicios centrados en las sensaciones raras * Miriam em)e0ó a sentirse dece)cionado y eno+ado. La conducta de e-itación y )ro'lemas caricias de 6aul con Miriam se 'asa'an )rinci)almente en la ansiedad y se trataron con ,#ito en el tratamiento. 6a'lo tam'i,n acordó reducir su !recuencia de la mastur'ación y de alterar sualco&ol $ ya sea directamente en el consumo audo o crónico % )uede )er+udicar eyaculación a tra-,s de mecanismos centrales y )eri!,ricos . Una moderada )ero el retardo ace)ta'le en la eyaculación se )roduce con el en-e+ecimiento. La de!iciencia de andróenos * lesiones es)inales traumticas o (uir1ricas con da/o a la del sim)tico lum'ar anlios y la cone#ión de los ner-ios * la ciru"a a'domino)erineal * lum'ar trastornos sim)atectom"a * y neurodeenerati-as )ueden lle-ar a retraso o !racaso de la eyaculación . 7omtica Tratamiento del Ad(uirida DE 7i los medicamentos son res)onsa'les de ad(uirir DE* uno de'e tratar de cam'iar el !rmaco eyaculación 3 retrasar a uno (ue tiene menos o )re!eri'lemente tal e!ecto. 7in em'aro * esto no siem)re es )osi'le . En caso de de!iciencia de andróenos * nue-as in-estiaciones so're la causa y el tratamiento se indican . En caso de da/o a los ner-ios -itales * la )ro'a'ilidad de recu)eración es)ontnea es )e (ue/o y esto se de'e e#)licar al )aciente. ILU7TRACIQN DE CA7F 6A;L MIRIAM * )arte 8 3 EL CUR7 DE TERA6IA 7E[UAL :ase = F 6aul3 A-ances y 'stculos De'ido a la naturale0a )ro!undamente arraiado y com)le+o de 6a'lo y Miriam )sicose#ual )ro'lemas * se construyó un )lan de tera)ia interati-a en la (ue inter-enciones de !armacotera)ia y tera)ia se#ual se com'inaron . Inicialmente * los e+ercicios de !ocali0ación sensorial tera)ia se#ual clsicos !ueron recomendadas )ara reducir la conducta de e-itación mutua y re-itali0ar la intimidad y la !"sica contacto. 6or deseo e#)reso de la )are+a* un in& i'idor de la 6DE esta'a tem)oralmente administrada )ara me+orar los )ro'lemas de erección de 6a'lo y )ara ali-iar el miedo al !racaso . El )rinci)al )ro'lema de 6a'lo* su inca)acidad )ara alcan0ar el orasmo en el )resencia de Miriam * se trató entonces con un )rorama de desensi'ili0ación sua-e y un en!o(ue radual. 7e dis)uso (ue si cual(uier resistencia o se )rodu+o el 'lo(ueo * los con!lictos intra)s"(uicos ms )ro!undo y didicas ser"an
en!ocado y * si es necesario* tratar* )osi'lemente en )ersona de uno3a 3 uno sesiones . En la !ase inicial de la tera)ia de la )are+a ten"a ran di!icultad )ara (uedar cómodo con los e+ercicios de !ocali0ación sensorial . :uerte resistencia y conducta de e-itación surió * )rinci)almente de 6a'lo* (uien * a )esar de la instrucción a !ondo* no )od"a de+ar de lado su ran miedo al !racaso y el rendimiento ansiedad. Como 6a'lo tam'i,n e-itó la intimidad y el contacto !"sico * y Miriam )erci'ida 6a'lo como 2desinteresado 2 y 2 a'urrido 2 cuando ,l la acarició durante sus e+ercicios centrados en las sensaciones raras * Miriam em)e0ó a sentirse dece)cionado y eno+ado. La conducta de e-itación y )ro'lemas caricias de 6aul con Miriam se 'asa'an )rinci)almente en la ansiedad y se trataron con ,#ito en el tratamiento. 6a'lo tam'i,n acordó reducir su !recuencia de la mastur'ación y de alterar suMent en los )ro'lemas de erección de 6a'lo y !ue ca)a0 de dis!rutar de su )ro)ia se#ual sentimientos con menos in&i'ición . Am'os )arec"an muy im)aciente so're la luc&a contra el 2)ro'lema !inal2 de la DE de 6a'lo. Un )rorama de desensi'ili0ación lenta y radual acercamiento se acordó so're* en el (ue 6a'lo inicialmente a)rendió a alcan0ar el orasmo )or la estimulación auto manual. Des)u,s de eso* Miriam era )artici)ar en la estimulación de !orma ms acti-a antes de (ue se trata'an estas nue-as e#)eriencias en las relaciones se#uales. la se a)licó tera)ia se#ual )rocedimiento clsico )ara DE * en com'inación con El en!o(ue de A)!el'aum . Este trato in-olucrados con -arios as)ectos de 6a'lo e#)eriencia* incluyendo su actitud &acia la se#ualidad en eneral * su )ro)ia y E#)ectati-as de Miriam de desem)e/o se#ual de un &om're * y su actitud &acia el control y la ),rdida de control. Una +erar(u"a de eta)as se creó * en el (ue la )rimera eta)a !ue 6aul estimulando a s" mismo de !orma manual &asta el )unto del orasmo con Miriam en el &a'itación de al lado . En la seunda eta)a de la )uerta de la &a'itación de al lado se de+ó a'ierta * mientras (ue en la tercera eta)a Miriam esta'a )resente en l a &a'itación. Durante la )rimera eta)a 6a'lo e#)erimentó )ro'lemas sustanciales * como ,l se a-eron0ara (ue Miriam sa'"a (ue esta'a estimulando a s" mismo . Esta !uerte distracción &ec&o la acumulación de e#citación se#ual di!"cil. Las sesiones de tera)ia re-eladas (ue los )adres de 6a'lo no tolera'an ninuna )ri-acidad o intimidad y descartarse Los l"mites )ersonales de 6a'lo . 7e le )ermitió ni 'lo(uear su dormitorio ni la )uerta del 'a/o* y cuando lo &i0o * escuc&ó comentarios c"nicos $ 2Nadie (uiere tomar su )ene le+os de ti 2% . 6a'lo sólo se mastur'a'a en el ms alto secreto * lo ms r)ido )osi'le * con el temor constante de ser descu'ierto * y sin llear a tocar su )ene. :ue un ran )ro'lema )ara ,l 2 aca'ar con 2 el eyaculado sin (ue se note . 7in em'aro * ,l toda-"a esta'a seuro de (ue sus )adres 2 sa'"an de ,l2* lo (ue )ro-ocó una intensa -eren0a. La )aciencia y el cuidado de Miriam +unto con el tra'a+o a tra-,s de estas )rimeras e#)eriencias en la tera)ia ayudó a 6aul a-an0ar con ,#ito a tra-,s las tres )rimeras eta)as de la +erar(u"a de la desensi'ili0ación . No todo el tiem)o* )ero cada -e0 ms a menudo * se las arreló )ara llear al orasmo . 7in em'aro * la trans!erencia de esta el )roreso de las relaciones se#uales !ue di!"cil * ya (ue 6a'lo -ol-ió con reularidad )ara su ansiedad )or el rendimiento de edad y el miedo al !racaso durante el coito . esto distrae ,l y ,l se )uso tenso * y lueo * a )esar de su e#citación se#ual atenuado* trató de alcan0ar el orasmo de todos modos con un ran !"sico y mental es!uer0o. Alrededor de este tiem)o * Mar"a y 6a'lo llearon a una sesión con la noticia del em'ara0o de Miriam . :ase 8 F El deseo se#ual in&i'ido 3 Miriam * A'uso 7e#ual * y Tera)ia de Trauma Miriam &a'"a )erseuido su deseo a)remiante de los n i/os )aralelas a la tera)ia. No (uer"a es)erar &asta (ue 6aul era ca)a0 de orasmo intra-ainal * y esta'a seura de (ue ella no era ca)a0 de (uedar em'ara0ada con !acilidad* )or lo (ue (ue &a'"a contactado a un centro de medicina re)roducti-a. arios intentos de un inseminación &omóloo eran ine!icaces * )ero una !ertili0ación in -itro !inalmente )roducido los resultados deseados . Aun(ue la di!icultad de resol-er el se discutió )ro'lema eyaculatorio * al mismo tiem)o (ue Miriam esta'a em'ara0ada * Miriam no esta'a dis)uesto a renunciar a sus )lanes. Ella )rometió 6aul (ue de!initi-amente i'a a )artici)ar en el tratamiento &asta (ue sus )ro'lemas eran resuelto . 6aul era am'i-alente &acia el tratamiento de !ertilidad * as" como &acia el em'ara0o.
!ue interrum)ido durante -arios meses. Al1n tiem)o des)u,s del nacimiento de su &i+o* ;en * Miriam y 6a'lo reresaron )ara continuar la tera)ia . A&ora Am'os eran muy !elices como )adres. 6a'lo dudas acerca de la moti-ación de Miriam )ara seuir tra'a+ando en la tera)ia a)arecieron +usti!icada* aun(ue no de la misma manera en (ue 6a'lo )odr"a tener es)erado. Una -e0 durante la relación se#ual* Miriam tu-o un !las&'ac de su trauma se#ual en la in!ancia * y el recuerdo de este acontecimiento )asado de re)ente -ol-ieron a surir . Ella di+o (ue ella se sent"a como un 2 tro0o de carne 2 siendo o'+eto de a'uso )or un &om're* o )er)etrador. Ella 2 marinado 2 a s" misma a 6a'lo y le con!esó (ue ella &a'"a * de &ec&o* nunca se desea contacto se#ual y (ue todo lo (ue &a'"a &ec&o &a'"a sido )or su 'ien y )ara e-itar )oner en )eliro la relación. Ella era A&ora ya no est dis)uesto ni es ca)a0 de continuar* sino (ue &a'"a -enido a -er (ue ten"a (ue )rocesar estas e#)eriencias traumticas con el !in de )onerse en tocar con su )ro)ia se#ualidad. 6aul reaccionó a las declaraciones de Miriam con )reocu)ación e im)otencia. Trató de sentir em)at"a * com)render y res)etar sus sentimientos . Era o'-io (ue el a'uso se#ual de Miriam no )od"a sertratado en el conte#to de la tera)ia se#ual * )or lo (ue la tera)ia de )are+a era interrum)ida * y Miriam comen0ó a -er a un )sicotera)euta mu+er* (ue lueo ella se &ace re!erencia a un es)ecialista en tera)ia de trauma. El uso de mo-imientos oculares de desensi'ili0ación y el recicla+e * las e#)eriencias traumticas $ el autor &aya sido un e# )are+a de su madre* (ue &a'"a muerto % !ueron descu'iertos y (ue sean accesi'les )ara el )rocesamiento consciente . Miriam era )sicolóicamente inesta'le durante un laro )er"odo de tiem)o y distanciado de 6aul . Ella )od"a ya no se imaina la con-i-encia con ,l* ni * )or cual(uier medio * teniendo se#ual relaciones con ,l . :inalmente se decidió a rom)er con ,l . Esta &istoria continuar . . . TERA6IA 7E[UAL 6ARA DE En su re-isión de tratamientos em)"ricamente -alidados )ara la dis!unción se #ual* Heiman y Meston $ =>>J % llearon a la conclusión sin rodeos (ue 2 datos insu!icientes 2 en la el tema del retraso en el orasmo en &om'res im)idió cual(uier conclusión con res)ecto a la e!icacia del tratamiento )ara este trastorno. Aun(ue no &ay ran escala estudios de resultados controlados de un r,imen de tratamiento estndar )ara el DE )acientes * una -ariedad de t,cnicas )sicotera),uticas se &an suerido* muc&os so're una 'ase )uramente anecdótica. En la tera)ia se#ual de la )rimera eneración* la decisi-a en!o(ues de tratamiento y las in ter-enciones se deri-aron de la 'ase su)uestos (ue su'yacen a estos modelos * (ue !ueron delineados en la etiolo"a sección de este ca)"tulo . Dos )untos de -ista antit,ticos )ara la com)rensión y el tratamiento de DE &an e-olucionado F el modelo de in&i'ición y un d,!icit de deseo modelo $ 7era-es y Alt&o! * 8998 % . Modelos clsicos )ara el tratamiento de la DE En el modelo de in&i'ición * de!endida )or los !undadores de la tera)ia se#ual clsica como Masters y Xo&nson $=>J9% y a)lan $ =>J@ % * dos e#)licaciones di!erentes y )untos de )artida )ara la tera)ia se )ueden distinuir . Uno* (ue es ms orientado conductualmente* se su)one (ue el &om're no est reci'iendo su!iciente o la estimulación adecuada )ara alcan0ar el um'ral orsmico * (ue )uede ser aumentado )or ra0ones no es)eci!icadas . Como cuestión de &ec&o* ser"a ms a)ro)iado clasi!icar esta l"nea de )ensamiento como 2 la estimulación inadecuada en!o(ue 2en luar de un en!o(ue de in&i'ición. En contraste * )sicodinmicamente en!o(ues orientados a!irman (ue el s"ntoma se remonta a una la in&i'ición de la ca)acidad orsmica como una e#)resión consciente o inconsciente de arraiados con!lictos su'yacentes del &om're centrado en la aresión y la &ostilidad &acia las mu+eres. En su modelo de dos ni-eles de inmediato y causas )ro!undamente arraiadas de DE* a)lan trataron de com'inar am'os conce)tos * )ro)osición (ue en todos los casos* los !actores conductuales inmediatos como la estimulación inadecuada o el miedo al !racaso son o)erati-os y (ue a -eces* )ero no en todos los casos* son causados )or ms )ro!undos con!lictos )sicodinmicos . se1n estos di!erentes modelos* los es!uer0os de tratamiento * ya sea )retenden aumentar se#ual la e#citación a tra-,s )rolonada * la estimulación intensa o )or la inter)retación de la del &om're im)ulsos inconscientes y los mecanismos de de!ensa o )or una com'inación !le#i'le de am'os. El modelo Desire3 D,!icit* en el modelo de deseo 3 d,!icit desarrollado )or A)!el'aum $ 8999 % * eyaculación in&i'ición es -isto como una emoción y trastorno de deseo dis!ra0ado de rendimiento trastorno. En esta -ista * se considera una estimulación intensa y orientada &acia los o'+eti-os como una estrateia e#iente * coerciti-as (ue est o'liado a aumentar en luar de disminuir la ansiedad de rendimiento . A)!el'aum arumentó -e&ementemente en contra de lo (ue entiende como un 2ata(ue aresi-o2 casi contra el s"ntoma y como un cum)limiento del orasmo coital a cual(uier )recio y de !orma e#)l"cita Enlaces a esta cr"tica a los )rinci)ios tera),uticos )ro)uestos )or a)lan $=>J@* =>?J % . En o)inión de A)!el'aum * los d,!icit de la e#citación y el deseo enmascarados )or la dis!unción eyaculatoria no de'e ser tera),uticamente 2 'y)ass 2 o atacado con la estimulación intensa sino (ue de'e ser descu'ierto y aclarado * y el &om're de'e ser alentado a tener en cuenta y asumir la res)onsa'ilidad de su neati-a a alcan0ar orasmos coitales . El t,rmino 2 counter'y)assin 2 era acu/ado )or A)!el'aum )ara esta t,cnica tera),utica. Generalmente* el tratamiento est diriido a tener el &om're reconoce su !alta de deseo de tener relaciones se#uales y su !alta de e#citación durante la relación se#ual . Como la mayor"a de los )acientes DE tener la con-icción de (ue estn reteniendo el 2 correcto !uncionamiento 2 de su )are+a y ser ms eneroso * cam'ios de actitud y reinter)retaciones mitos y creencias comunes de los distorsionados (ue rodean esta dis!unción com)render un com)onente central de este en!o(ue de tratamiento . 7on los dos modelos realmente antit,tico No ca'e duda de (ue el )ensamiento de A)!el'aum &a am)liado nuestra com)rensión del !enómeno de la DE y nos &a dado un nue-o marco de re!erencia )ara la e-aluación y el tratamiento de estos )acientes. Nos mostró (ue la sostenida erecciones del eyaculador retardado no se )ueden tomar como un sino de e#citación su'+eti-a sino (ue )uede enmascarar un deseo sutil y d,!icit de e moción (ue es un socio es)ec"!ico en un n1mero de casos .
&om'res* la DE es de &ec&o* la e#)resión de la e#citación in&i'ida y el deseo se#ual con res)ecto a las relaciones se#uales o el se#o en )are+a . 7in em'aro * este d,!icit deseo est incrustado en un ms )ro!unda )sico)atolo"a intra)s"(uico o inter)ersonal (ue tiene (ue ser tratado adecuadamente * inde)endientemente del conce)to de tratamiento )reconi0ado )or el tera)euta indi-idual . Adems * es muy dudoso (ue el sino dianóstico cla-e de DE es 2 (ue to(ue sólo el )aciente se eróticamente e#citante * y su orientación se#ual 'sica es \ autose#ual \ $ onanista % en luar de &eterose#uales u &omose#ual 2 $ A)!el'aum * 8999 % . 7i 'ien es cierto (ue muc&os )acientes con DE e#)oner un )atrón de mastur'ación idiosincrsica * no es en acuerdo con nuestra e#)eriencia cl"nica de (ue estos )a cientes 2 * in-aria'lemente in!orman dis!rutar de la mastur'ación ms (ue el se#o con una )are+a. 2En cam'io* son sim)lemente ms ,#ito en a lcan0ar el orasmo mediante la mastur'ación * a menudo su 1nica !orma de l lear a un orasmo en a'soluto. 6or lo tanto * el t,rmino 2 Autose#ual 2 no )arece ser a)ro)iado )ara ellos * ya (ue su com)ortamiento )uede ser me+or entendido como una !orma creati-a de l a com)ensación y lo &ace no constituye una -erdadera orientación se#ual . Como cuestión de &ec&o* estos &om'res de laro e#)erimentar su ca)acidad orsmica com)leto +unto con su )are+a y sentirse )resionado )or este deseo y no )or su )are+a o )or otros e#ternos orasmos coitales )rescri)ción estndar como el o'+eti-o !inal . Desde una )ers)ecti-a )rctica* el o'+eti-o )rinci)al de la tera)ia se#ual en A)!el'aum de en!o(ue es alentar al &om're a e#)resar a'iertamente sus sentimientos* centrar su conciencia en su !alta de e#citación su'+eti-a * y )ara su)erar la demandas de rendimiento . 6ara alcan0ar estos o'+eti-os * los !actores desencadenantes tera)euta o da nue-as inter)retaciones a las condenas (ue se encuentran com1nmente en los )acientes con DE y sus )are+as. Con esta estrateia (ue en nuestra o)inión es * 'sicamente* un 2 Reencuadre en!o(ue * 2 el tera)euta trata de allanar el camino )ara un nue-o ti)o de la e#)eriencia se#ual. 7in em'aro * no com)artimos el o)timismo de A)!el'aum (ue 2 t")icamente es )osi'le esta'lecer los conocimientos 'sicos en una &ora o dos 2* como el e!ecto de las reinter)retaciones )uede ser im)resionante en una coniti-a ni-el* )ero al mismo tiem)o tiende a ser limitada )or arraiada )sicodinmica ms o !actores didicos * es)ecialmente en los casos en (ue los con!lictos inconscientes son o)erati-os . tra limitación se re!iere al &ec&o de (ue en sus tera)ias A)!el'aum eneralmente em)leó su conce)to de tra'a+o con el cuer)o es)ecialmente entrenado socios sustitutas como co3 tera)eutas. 7i 'ien este en!o(ue )uede &a'er tenido es)ecial -enta+as )ara los )acientes con DE* sus )rinci)ios )ro'a'lemente no son !cilmente trans!eri'les a otros escenarios ms con-encionales En eneral* )ara la com)rensión y el tratamiento de la DE modelo de in&i'ición re)resentado )or a)lan y A)!el'aum d,!icit deseo o re!ormulación de en!o(ue no )arecen ser antit,ticos. En la )rctica cl"nica con los )acientes de la -ida real am'os tienen su luar * de)endiendo del caso indi-idual o su'ti)o de la DE as" como en la eta)a del )roceso de tratamiento . En sus comentarios )untiaudos so're el en!o(ue de a)lan * la cr"tica de A)!el'aum )arece e#cesi-o en alunos as)ectos. 6or e+em)lo * no est claro )or (u, una estimulación uiada )rudentemente )lani!icada t,cnica de'e ser 2 )or el momento Y el Z ata(ue ms aresi-o en un s"ntoma (ue se encuentran en el cam)o de la tera)ia se#ual 2 o )or (u, inter-enciones tera),uticas orientada a ma#imi0ar la e#citación y la minimi0ación de la in&i'ición de'e constituir una 2 estrateia de la demanda coacti-a . 2 Irónicamente * )or su )ronunciada arumentando en contra de las teor"as de a)lan* A)!el'aum )ermanece constantemente asociada con su tra'a+o y no es ca)a0 de trascender los l"mites de la realidad la tera)ia se#ual de )rimera eneración. En nuestra o)inión* am'os conce)tos re!le+an una )arte de la -erdad* y A)!el'aum y a)lan )arecen &a'erse centrado 'sicamente en dos di!erentes lados de la misma con!licto in&erente al !enómeno de la DEF mientras a)lan miró )rinci)almente en el lado de accionamiento $ aresión* &ostilidad* inconsciente y !uer0as% * A)!el'aum considera )rinci)almente el lado de la de!ensa $sentimientos de cul )a'ilidad * control* e#cesi-as tendencias (ue dan % . Como cuestión de &ec&o* am'os conce)tos )uede conciliarse y am'os lados tienen (ue interarse )ara o'tener una com)leta imaen y el tera)euta de'en tener dominio de un am)lio re)ertorio de inter-enciones de tratamiento (ue * ms all de todas las 0an+as ideolóicas * tienen (ue ada)tarse a las necesidades es)ec"!icas de cada )aciente . 6or lo tanto* en el siuiente sección tratamos de de+ar los dos en!o(ues tradicionales y detrs descri'ir esas estrateias e inter-enciones (ue &an demostrado ser 1tiles en tratamiento de )acientes con )ro'lemas de DE . ILU7TRACIQN DE CA7F 6A;L MIRIAM * 6ARTE K 3 EL CUR7 DE TERA6IA 7E[UAL :ase K F Miriam y 6aul3 7e)aración* Reuni!icación * Loros y es)eran0as no cum)lidas 6a'lo esta'a sor)rendido y consternado )or la decisión de Miriam * )ero )ronto se a+usta )ara la nue-a realidad. Era su o'+eti-o de resol-er su )ro'lema se#ual de DE* si es necesario sin Miriam * y se !ue con )rontitud en 'usca de un nue-o socio . conoció asmin a tra-,s de un 2 cora0ones solitarios 2 anuncio. Ella !ue una di-orciada mu+er de su edad (ue r)idamente se enamoró de ,l. 6a'lo descri'ió asmin en com)aración con Miriam como muc&o ms sua-e y ms sua-e . Di+o (ue es)era'a menos y le )resionó menos durante las relaciones se#uales (ue Miriam ten"a . 7in em'aro * (uedó claro (ue ,l toda-"a ten"a !uertes sentimientos &acia Mar"a y la ec&a'a de menos en ran medida . 6a'lo no tiene nin1n )ro'lemas de erección con asmin y no lo &i0o necesitar utili0ar un in&i'idor de la 6DE en a'soluto. 6od"a llear a un cl"ma# des)u,s de un cierto cantidad de tiem)o )or la estimulación manual u oral * aun(ue sólo en la oscuridad . Una -e0 des)u,s de una !iesta * cuando am'os !ueron lieramente e'rio * asmin estimulada 6aul oralmente y lueo inserta su )ene en la -aina r)idamente . 6ara la )rimera -e0 en su -ida* 6a'lo e#clamó intra-ainal . A )esar de (ue era muy contento* esta e#)eriencia no !ue el a-ance tan es)erado * y la DE no se resol-ió com)letamente . Des)u,s de esto* 6a'lo )odr"a casi siem)re eyacular des)u,s de la estimulación manual u oral * )ero sólo en raras ocasiones durante el coito. Como se mostró satis!ec&o asmin * 6a'lo no )arece )restar muc&a atención a la restante DE tam)oco. Des)u,s de -arios meses de se)aración * se )uso de mani!iesto a Miriam (ue ella (uer"a -ol-er a 6aul . Ella se es!or0ó )or recu)erar el a!ecto de 6a'lo* y* !inalmente* ella tu-o ,#ito en conseuir (ue rom)a con asmin. La )are+a se reunió * )ero des)u,s de una !ase de eu!oria i nicial* los -ie+os )ro'lemas resurieron . 6a'lo se sent"a ms )resión con Miriam (ue ten"a con asmin * y ,l no )od"a eyacular durante el coito con ella. 7u ca)acidad de mantener una erección tam'i,n se deterioró . Miriam insistió en (ue ella ya no a!ines
6ro'lemas se#uales de 6a'lo * )ero esta'a tam'i,n ya no se )re)ara )ara ir a lo laro de con sus deseos * como su ro)a !etic&e . En su luar* ella reanudó tera)ia de trauma* ya (ue esta'a con-encido de (ue ella toda-"a no &a'"a descu'ierto todas los detalles de los e-entos traumticos de su )asado . Ella se con-irtió en acti-o en el a)oyo a'usado se#ualmente de mu+eres y !undó un ru)o antistalin . su deseo se#ual disminuyó continuamente * ya menudo rec&a0ado iniciati-as d e 6a'lo. Ella de+ó la tera)ia y 6a'lo tam'i,n decidió interrum)ir la tera)ia. En la !inal sesiones * se anali0aron de nue-o los di-ersos as)ectos de su dis!unción se#ual * y las caracter"sticas )sicodinmicas y 'ior!icos se &i0o e -idente )ara ,l* como &i0o la relación y los !actores interaccionales . Ha'ló de su relación con Miriam 'astante )esimista * )ero me sent" muy seuro de s" mismo y lo su!icientemente 'ien e(ui)ado )ara )oder dis!rutar de su se#ualidad y de su)erar su DE . En una sesión de seuimiento un a/o des)u,s del !inal de la tera)ia * 6aul in!ormó (ue ,l y Miriam &a'"a terminado realmente su relación. Miriam &a'"a conocido a otro el &om're y )ara 6aul actualmente esta'a 'uscando una nue-a )are+a. comentario El caso de 6a'lo y Miriam no es at")ico de un tratamiento de m1lti)les modalidades en un caso de m1lti)les etiolóico ms com)le+o de la DE . Tam'i,n es un 'uen e+em)lo de un caso en el (ue es di!"cil decidir si el tratamiento CAR !ue un ,#ito o un !racaso. En cuanto a la s"ntoma en s" * a-ances y limitaciones )arece estar contra)esada F 6a'lo a)rendió a eyacular en )resencia de un )are+a y !ue incluso ca)a0 de eyacular intra-ainal* )ero no con Miriam y sólo 'a+o circunstancias es)ec"!icas* no !cilmente re)roduci'les. tam'i,n lorado su)erar sus )ro'lemas de erección * )rimero con y lueo* sin la ayuda de la !armacotera)ia . 6or otro l ado * los loros relati-a la dis!unción eyaculatoria seu"a siendo !ril y )oco con!ia'le * altamente des3colantes de las condiciones es)ec"!icas de la situación se#ual encontrada )or 6aul . El caso de 6a'lo y Miriam tam'i,n e+em)li!ica (ue de la )are+a con!lictos intra)s"(uicos )ueden ser e-ocados )or la me+ora del &om're y )or la &ec&o de (ue una )are+a !emenina )uede sentir (ue tiene (ue 2ser-icio2 a su marido. En am'os socios* la dis!unción se#ual $6aul % o los con!lictos intra)s"(uicos $ Miriam % )odr"a de'erse a e#)eriencias traumticas (ue resultaron ser muc&o ms ms ra-es )ara Miriam . Como consecuencia * !ue carado la relación )or los con!lictos no resueltos y &eridas )ro!undamente arraiadas en la )are+a. Caso de 6aul y Miriam indica (ue el )ronóstico )ara la DE est relacionado a su ra-edad $ incluyendo si es )rimario o secundario % y )ara la e#istencia de )sico)atolo"a indi-idual concomitante y la discordia didica . lo Tam'i,n demuestra el )osi'le 'ene!icio de la com'inación de la tera)ia se#ual con !armacotera)ia * (ue )ermitió a 6a'lo a su)erar sus )ro'lemas de erección * a'riendo as" el camino )ara &acer !rente a la DE. UNA GUBA 6R]CTICA 6ARA EL TRATAMIENT DE INTER<7 INTERENCINE7 6ARA DE T,cnicas de Estimulación uiadas Como se &a se/alado anteriormente en este ca)"tulo * DE re)resenta un in-oluntario e inconsciente in&i'ición condicionada . Al iual (ue con otros trastornos )sicosomticos la o'+eti-o !inal del tratamiento es la e#tinción de este )roceso in&i'idor o la 2 In&i'ición de la in&i'ición. 2 En los )acientes con DE* estimulación uiada t,cnicas tienen como o'+eti-o distraer al &om're de su control e#cesi-o y el aumento de la estimulación necesaria )ara alcan0ar el orasmo durante el )artnered acti-idades se#uales en eneral y las relaciones se#uales en )articular. En t,rminos de tratamiento conductual * &ay dos )rinci)ios y t,cnicas 'sicos F in -i-o desensi'ili0ación diriido a la eyaculación intra-ainal * )artiendo de la e#istente la e#citación se#ual indi-idual y la ca)acidad eyaculatoria * +unto con estimulación uiada usando el +ueo eni tal tctil y !antas"a )ara distraer al &om're de sus temores de !racaso y a'andono. En la ela'oración de la +erar(u"a indi-idual de los !actores in&i'idores es)ec"!icos tienen (ue ser identi!icados y )osteriormente modi!icado de manera radual y sistemtica. 6ara este !in * la )are+a es instruida )ara reali0ar una serie de se#ual tareas dise/adas )ara desensi'ili0ar al )aciente )aso a )aso . 6or lo tanto * de su inicial ca)acidad orsmica * el com)ortamiento se !orma radualmente &acia la meta de com)etencia eyaculatoria intra-ainal . Durante este )roceso * el ni-el de se#ual la e#citación de'e ser monitoreado muy de cerca )o r el )aciente . Con ms e!ica0 estimulación !"sica y con la ayuda de las !antas"as eróticas * su'+eti-o la e#citación de'e aumentar . El &om're de'e ser ayudado a renunciar a su necesidad )ara el control y la necesidad com)ulsi-a de alcan0ar el orasmo . La desensi'ili0ación )roceso tiene (ue ser !le#i'le y creati-a F si inicialmente el )aciente es sólo ca)a0 dellear a un orasmo * en ausencia de su com)a/ero* se le )ide al )aciente )ara estimular mismo * mientras (ue su )are+a no est en casa . El siuiente )aso )odr"a ser (ue la )are+a est en al1n luar de la casa o en el a)artamento * y lueo en una contiua &a'itación. Estn )re-istas todas las medidas y anali0adas con la )are+a* a la (ue el )ro)ósito tera),utico se &ace com)letamente trans)arente . 7i la desensi'ili0ación inicial +erar(u"a tiene ,#ito* los )asos intermedios indi-iduales son )laneado &asta el orasmo es )osi'le en )resencia de la )are+a y * !inalmente* durante la las relaciones se#uales. Como com)lemento * la lla mada manio'ra de )uente )uede ser em)leado* una t,cnica com1nmente utili0ada )ara tratar el trastorno orsmico !emenino $ a)lan =>J % . El )aciente ser manualmente o )or -"a oral estimulada )or su com)a/ero &asta (ue est cerca de alcan0ar el cl"ma# * lueo el )ene se inserta r)idamente en la -aina * donde se e#)erimenta el orasmo . 7i es necesario * la la e#citación se#ual se )uede me+orar a1n ms con la estimulación adicional de la
e+e del )ene o los test"culos . Es im)ortante * (ue el )aciente es dado )ermiso )ara dis!rutar li'remente de su la e#citación se#ual y )ara crear * +unto a su )are+a* a sus 2 condiciones ideales. 2 6ara alcan0ar esa meta * el &om're es instruido )ara ser 2 eo"sta 2 en l a e#)erimentación con sus deseos se#uales y de 2utili0ar2 a su )are+a sólo )ara este )ro)ósito. Al &acer esto * el )aciente de'e o'ser-ar los )untos de acti-ación )ara su orasmo )ara la trans!erencia )osterior a otras situaciones . tro )rinci)io im)ortante es (ue el )aciente de'e mantener relaciones se#uales sólo cuando es su!icientemente des)ertado * inde)endiente de su erección. 7i coniciones destructi-as reresan* ,l de'e &a'lar de ellos con su )are+a o distraerse con !antas"as )ara e-itar -ol-er a un estado de in&i'ición . A -eces )aradó+ica inter-enciones )ueden ser de ran ayuda * como 2 im)edimento2 del )aciente )ara lorar un cl"ma# durante el coito. La tera)ia se#ual im)lica una com'inación de modalidades )sicotera),uticas * )re!eri'lemente en el !ormato de una tera)ia con+unta * com'inada con es)ec"!icamente estructurado e#)eriencias se#uales. En un n1mero de casos de DE* l os con!lictos su'yacentes * los didicas o inter)ersonales * es)ecialmente inconscientes * de'en ser e#)loradas . 7i se trata de im)ulsos &ostiles o aresi-os * los )acientes )ueden al'erar !uertes sentimientos de cul)a y e#&i'ir r"idos mecanismos de de!ensa (ue de'en estar e#)lorado y tratado. La tera)ia de'e !omentar una -isión del )aciente en su miedos * e#)eriencias traumticas )asadas* o las interacciones asociadas destructi-os de re!uer0o su dis!unción. El tratamiento no )uede seuir una rutina )reconce'ida )ero de'e ada)tarse continuamente a las necesidades es)ec"!icas del )aciente . El reencuadre y Actitud Cam'iar En!o(ues Reencuadrando * re)resentados )rinci)almente )or A)!el'aum * &an sido descritos anterior . Generalmente* el tratamiento est diriido a tener el &om're recono0ca su !alta de deseo )ara el coito y la !alta de e#citación durante la relación se#ual y asociado acti-idades se#uales. Como la mayor"a de los )acientes con DE creen (ue estn reteniendo 2 Correcto !uncionamiento 2 de su )are+a y creo (ue de'er"an serms donaciones * cam'ios de actitud y reinter)retaciones de mitos comunes y creencias distorsionadas com)renden un com)onente central de este en!o(ue de tratamiento . A)!el'aum recomienda la trans!erencia de los )rinci)ios utili0ados )ara el tratamiento de la in&i'ición del orasmo !emenino a su contra)arte masculina )ara (ue el )aciente consciente de su 2rec&a0o 2 inconsciente y sin 2 saturar 2 ,l tera),uticamente . Reinter)retación del s"ntoma de un $inconscientemente moti-ados % 2 inca)acidad )ara dar 2en un desarrollo com)rensi'le 2 inca)acidad de tomar 2 com'inado con un en!o(ue tera),utico en una !uerte conciencia de l &om're* )er!eccionismo y control e#cesi-o son )asos centrales de este en!o(ue d e tratamiento . En esta -isión * el )aciente con DE es un e+em)lo clsico de aluien (ue es inca)a0 de tomar * de ser eo"sta * o de tener orasmos coitales )ara s" mismo* (ue es una ra0ón im)ortante )ara su su)ercontrol . El )aciente se#ual mentalidad es satis!acer a su )are+a. Llea la erección r)idamente* el &om're )or lo eneral no )ide estimulación adicional y )or lo tanto mantiene la misma 'a+a a ni-el de e#citación moderada * 'lo(ueando el !lu+o erótica &acia los ni-eles ms altos de la e#citación y el orasmo. 7e1n A)!el'aum * la inter)retación de (ue el )aciente es deses)eradamente tratando de lorar un orasmo 2 a su com)a/ero 2 es 1til y se a're nue-as o)ortunidades tera),uticas . Una t,cnica de tratamiento im)ortante es la la monitori0ación continua del ni-el de la e#citación se#ual su'+eti-a )ara (ue sea claro )ara el )aciente (ue su e#citación su'+eti-a $a )esar de las 'uenas erecciones % es no adecuada * me+orando as" la )ro'a'ilidad de (ue las )osi'ilidades de aumentar la estimulación )uede ser me+or y ms co&erentemente interado en las inter-enciones tera),uticas . Como muc&as )are+as com)arten el sistema de creencias del &om're y la mayor"a de los socios tomar la !alta de res)uesta de la eyaculación de su &om're como un rec&a0o * el reencuadre Las inter-enciones de'en incluir la )are+a y de'er"an ser &ec&a a la medida )ara sus actitudes y e#)ectati-as. Es es)ecialmente 1til )ara introducir la idea (ue el )aciente est tratando de 2 muc&o2 )ara tener un orasmo a su )are+a * (ue en la mayor"a de los casos ali-ia la tensión y )ermite a la mu+er a ser ms tolerante y menos e#ientes . Las inter-enciones coniti-o3 conductuales Hasta cierto )unto * los en!o(ues coniti-o3conductuales como las )resentadas )or McCart&y y McCart&y $ =>>? % o 6erelman $899=* 899@ % ya tienen com'inado una serie de caracter"sticas 'sicas de tanto la in&i'ición y la re!ormular conce)tos. De su anlisis de un ru)o ms rande de )acientes con DE* 6erelman $ 899@ % destacó dos !actores (ue )redis)onen &acia y S o mantener DEF alta !recuencia de mastur'ación )atrones idiosincrticos y una dis)aridad entre el mundo interior del &om're de la imainer"a erótica y la la se#ualidad real con su )are+a. 6ara su)erar esta dis)aridad * el &om're o * )re!erentemente * la )are+a se encaró de interar las !antas"as de mastur'ación ensus interacciones se#uales* reduciendo as" la cul)a y el aumento de la )ro'a'ilidad del orasmo. 6erelman recomienda una t,cnica sim)le )ara &acer el &om're conocer y e-entualmente cam'iar su estilo onanista )ro'lemtica F la &om're es instruido )ara cam'iar de mano mientras se mastur'a . esto inmediatamente le &ace ms consciente de e#actamente (u, ti)os de y lo (ue la intensidad de la estimulación (ue necesita )ara e#citarse y llear al orasmo. El &om're es* )ues* ca)aces de -er (ue * si su mano i0(uierda no )od"a )roducir un orasmo * no es de sor)resa (ue sus socios tam'i,n &an !racasado. En su en!o(ue de tratamiento )ara los )acientes re!inada DE* McCart&y y McCart&y $ =>>? % em)lean una am)lia ama de t,cnicas )sicotera),uticas . Desde un )unto de -ista coniti-o 3conductual* la estrateia tera),utica 'sica es
)ara identi!icar las in&i'iciones y temores y desarrollar escenarios y t,cnicas se#uales )ara su)erarlos. Mientras (ue alunos )ueden ser dominadas o modi!icados )ara (ue ya no inter!iere con el !lu+o erótico* otros tienen (ue ser ace)tadas y tra'a+ado alrededor. Las )rinci)ales estrateias de cam'io de com)ortamiento son aumentar estimulación erótica e identi!icar y utili0ar los !actores desencadenantes del orasmo . 7in em'aro * las inter-enciones coniciones diriidos o cam'ios de actitud son al menos iual de im)ortante. El &om're se animó a )reuntarle a su )are+a de una mayor intimidad y erotismo. Estrateias de tratamiento coniti-o3conductuales in-olucran tres )artes com'inación F $ = % ser un e(ui)o se#ual "ntimo * $ 8 % la comodidad con )leasurin * y $K % aumento de la estimulación erótica. = . 7i la )are+a se las arrela )ara tra'a+ar como un e(ui)o "ntimo* el rendimiento se reducir considera'lemente la )resión so're el &om're. )artici)ación mutua en el ciclo de )lacer a es el !actor cla-e en el aumento de la -er'al y intimidad !"sica (ue )uede su)erar la in&i'ición y aislamiento se#ual . 8 . 6ara a(uellos )acientes (ue reci'en automticamente las erecciones * la erección )uede sini!icar erróneamente la )re)aración )ara el coito * incluso si el ni-el de su'+eti-a La e#citación es demasiado 'a+o. La e strateia )rinci)al del tratamiento es dar a)oyo y el )ermiso )ara dis!rutar el )lacer y la eyaculación -ista como una culminación natural de la e#citación . 7e trata de un )roceso radual de alentador (ue e l &om're est, directa al solicitar la estimulación y e#)erimentar y sa'orear las sensaciones eróticas . Al anar la con!ian0a y ser ms 2 eo"sta2* ,l e#)erimentar ni-eles ms intensos de la e#citación se#ual su'+eti-a culmina en el orasmo . K . Las dos t,cnicas )rinci)ales son m1lti)les estimulación y siendo conscientes de los desencadenantes del orasmo . E+em)los de estimulación m1lti)le incluyen el uso de la !antas"a durante el se#o en )are+a * test"culo estimulación durante el coito* estimulando la del )ec&o o el rea anal )are+a durante el coito . Desencadenantes del orasmo son altamente indi-idualista y )uede ser identi!icado durante la mastur'ación . se1n el caso concreto * el o'+eti-o de la eyaculación intra-ainal de'e a'ordarse de una manera escalonada . Los )acientes son instruidos de no iniciar la relación se#ual &asta (ue son altamente e#citadas . Las !antas"as )ueden ser un )uente )ara aumentar e#citación. Estrateias sist,micas En!o(ues sist,micos )ueden arear alunos com)onentes e!icaces )ara el tratamiento re)ertorio )ara DE. En una )ers)ecti-a sist,mica no &ay t,cnicas o asinaciones )ero sólo 2&erramientas2 (ue el tera)euta de'e tener en su dis)osición. Clari!icar los '+eti-os Tera),uticos y los o'+eti-os del cliente Al considerar los o'+eti-os de la tera)ia * los clientes se les de'e )edir a considerar 2Lo (ue est en +ueo 2* es decir * cules son las consecuencias )ara cada socio si el s"ntoma desa)arece * y cules son las consecuencias si )ersiste . sutil y miedos latentes a menudo estn conectados a la eliminación de los s"ntomas F u, )asar"a si el &om're ya no era se#ualmente 2minus-lido 2 )or su DE 7e (uieren 2 )onerse al d"a 2 en la e#)eriencia )erdida 7e ena/an en su )are+a A'ordar cuestiones como ,stas no sólo es im)ortante * )ero tam'i,n )uede ser muy -i-i!icante )ara el )roceso tera),utico * ya (ue ayuda a desarrollar y )articulari0ar los escenarios !uturos de una manera -i-a y )or lo tanto )romue-e cam'iar . El tera)euta tiene (ue ser consciente de los o'+eti-os contradictorios de la )are+a y no de'e de+arse lle-ar a ado)tar una de las )osiciones de los socios so're el cam'io . 6rue'a de )osi'les realidades se#uales 6ara un )ro'lema se#ual tan terco e in!le#i'le como DE* es im)ortante (ue el tera)euta com)renda 2 marco erótico. 2 de l a )are+a lo eneral* las )are+as desean tener su )ro'lema se#ual eli minado )or una 2 microciru"a )rocedimiento 2 (ue no a!ecta a los !undamentos de la relación o la )ersonalidades de los socios. Una !orma e!ica0 de lle-ar a ca'o la )are+a de su acoedor * )ero tam'i,n ins")ida y a'urrida 0ona de con!ort es &acer su erótica uiones ms !luido y dinmico. La elucidación sua-e de su oscuro erótica rea se )ermitir a am'os socios a d esarrollar su )ro)io )er!il se#ual y )ara descu'rir uno al otro de una manera nue-a . En los )acientes con DE* (ue es es)ecialmente e-idente (ue una consideración e#aerada )ara el socio sir-e como una !orma de ocultando la )ro)ia !alta de -alor &acia los temores se#uales de uno. En alunos casos * e#)eriencias traumticas y las 'arreras emocionales lle-ar"an a una indecisión a la &ora intimidad de rieso o con una ),rdida de acceso a uno mismo. Cam'iar el en!o(ue de con!lictos inter)ersonales de la )are+a a los con!lictos intra)s"(uicos de cada socio y los miedos )ueden ser 1tiles. El )roceso de descu'rimiento de mundos )osi'les eróticas casi siem)re dar luar a reacciones de de!ensa * l os temores y la acti-ación de la cul)a inconsciente . En estas !ases es im)ortante (ue el tera)euta ado)te una e #)lotación emocional !uncionar )ara )ro)orcionar a la )are+a con una red de seuridad . La )reunta cla-e a(u" de'er"a ser F Cul de tus )ro)ios miedos $se#uales% &an sido )roteidos )or el )ro'lemas se#uales de su )are+a Una &erramienta tera),utica muy e!ica0 en este conte#to es la 2 se#ual ideales escenario 2 $ I77 % descri'e en detalle )or Clemente $ 899@ % . 7ir-e )ara &acer dis)oni'le )ara el )roceso tera),utico el )er!il se#ual y la ya accesi'le )otencial erótico de la )are+a * as" como la no -i-ida * o su'yacente )otencial (ue no se )uede acceder ) or )reuntas sencillas . 6ara este en!o(ue * cada socio tiene instrucciones de imainar estar com)letamente eo"sta en se#o* sin tener (ue ser considerado con el otro. u, secuencia de comandos de un ideal encuentro se#ual recorta a las )ro)ias necesidades indi-iduales &ar"a cada socio crear Este escenario ideal* (ue contiene un am)lio detalle y menos )reocu)ados los sentimientos (ue las acciones concretas * de'e ser escrito en un )eda0o de )a)el y encerrado en un so're. Inicialmente la )are+a no se entere de lo (ue !ue escrito . En el so're se lle-a a la siuiente sesión* )ero de)ende
a cada indi-iduo )ara a'rir o no. El e+ercicio tam'i,n )uede ser am)liado en de tal manera (ue se )ide a cada )are+a (ue escri'iera lo (ue ,l o ella se imaina )odr"a estar en I77 de la otra . Incluso ms sini!icati-o (ue el contenido de cada I77 es la !orma en (ue cada )are+a se acerca a este e+ercicio* ya (ue re-ela la dramaturia de la se#ualidad en la relación y sus miedos ocultos. 7i 'ien alunas )are+as no )ueden lle-an el 2secreto2 de los so'res* y* contrariamente a la instrucción* muestran cada otros los escenarios antes de la )ró#ima reunión* otras )a re+as nunca )re!ieren a)ertura de los so'res en a'soluto. Toda-"a otras )are+as com)onen un o'-io color de rosa )arcela dedicada a la ternura y la mutualidad y sostienen (ue es )osi'le necesidades ya estn satis!ec&as )or la relación se#ual )resente y (ue no E#isten deseos 2e#óticas2 ms all de el los . 7e1n nuestra e#)eriencia* la I77 )ro)orciona -"nculos a ms a'undantes tra'a+o tera),utico y es )articularmente 1tiles )ara el tratamiento de las )are+as a!ectadas )or e l DE . HACIA UN TRATAMIENT INTEGRAL DE DE La eyaculación retardada )ermanente o crónica siue siendo uno de los menos !recuentes y menos com)rendido de todos los trastornos se#uales y se en!renta tanto a los in-estiadores y los m,dicos con muc&os )ro'lemas sin resol-er . Con res)ecto a temas de in-estiación * tanto los !actores neuro'iolóicos y )si colóicos +uean un )a)el en la etiolo"a y )atoenia de la DE. 7in em'aro * (ueda muc&o )or conocido acerca de )or (u, los &om'res di!ieren de manera tan dramtica en la latencia eyaculatoria o )or (u, &om'res ca)aces de eyacular con la mastur'ación son inca)aces de eyacular intra-ainal . Tanto la -ulnera'ilidad neuro'iolóica y lo 'ior!ico * !actores )sicodinmicos * o inter)ersonales res)onsa'les de esta dis!unción tena (ue ser dilucidado en !uturos estudios so're muestras ms randes . Ca'e se/alar (ue cual(uier -ulnera'ilidad neuro'iolóica )uede * a su -e0 * ser el resultado de !actores )sicolóicos o !actores de estr,s am'iental (ue inter!er"an neati-amente con el desarrollo de los tra0ados de circuito neural necesarios )ara la eyaculación ,#ito en una !ase es)ec"!ica de la )lasticidad cere'ral. 6or lo tanto * sólo una interación dem,todos de in-estiación )sicosocial y neurocient"!icos allanarn el camino &acia un me+or com)rensión de este trastorno. DE es* sin duda un reto )ara los m,dicos. La &istoria del ca so descrito en este ca)"tulo es t")ico de un caso etiolóico m1lti)le com)le+o de DE y ilustra la necesidad de un en!o(ue de tratamiento de m1lti)les modalidades. Aun(ue la eyaculación en ratas mac&o )ueden ser !acilitados )or ciertos com)uestos* no lo &ace sia automticamente (ue estos !rmacos tendrn el mismo e!ecto en )acientes con DE. En eneral* el tratamiento de la DE de'e re!le+ar un en!o(ue interado la com'inación de la !armacotera)ia y la tera)ia se#ual y a'ordar m,dica* contri'uciones intra)s"(uicos e inter)ersonales. 6rinci)les and 6ractice o! 7e# T&era)y* :ourt& Edition* edited 'y 7andra R. Lei'lum Co)yri&t ^ 899J
