Tratamiento artístico de la esquizofrenia.

ARTÍCULO ESPECIAL

La creación artística como tratamiento de la esquizofrenia: una aproximación metodológica

Belén SANZ-ARÁNGUEZ*; María DEL RÍO**

RESUMEN El objetivo de este trabajo es presentar y describir una forma de intervención terapéutica a través de la creación artística. La metodología que se expone se ha ido perfilando a partir de la práctica, en el contexto de hospital de día con enfermos graves en su mayoría con esquizofrenia, en torno a una serie de ejes de trabajo, que funcionan como guías o pilares sobre las cuales el/la paciente pueda ir construyendo desde la creación, una nueva dimensión personal. Para ello se parte de explorar las características específicas del arteterapia y su relación con otros abordajes terapéuticos en los que se utiliza el arte. Se observan las dinámicas a las que dan lugar, se analizan en relación con las características de los/las pacientes y se exponen las líneas de intervención, las posibilidades y d ificultades que presentan.

PALABRAS CLAVE: Arteterapia. Esquizofrenia. Proceso creador. Lenguaje.

* Psiquiatra. ** Arteterapeuta. Profesora de la Universidad Autônoma de Madrid.

Correspondencia: Dra. Belén Sanz-Aránguez Ávila. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Manuel de Falla, 1. 28222 Majadahonda. Madrid (España) Correo electrónico: [email protected]

Archivos de Psiquiatría. 2010;73:2

www.archivosdepsiquiatria.es

B. SANZ-ARÁNGUEZ; M. DEL RÍO

Artistic creation as treatment for schizophrenia: a methodological approach SUMMARY The aim of this work is to present and describe a path of therapeutic intervention through art creation. The methodology exposed has outlined from the practice, in the context of day hospital with severe patients mostly with schizophrenia, around any work axis, which work as rails or girders on which the patient can start constructing from creation, a new personal dimension. To achieve this, we start exploring the specific characteristics of art therapy and its relation with other therapeutic boarding in which art is used. The dynamics they give place are observed, are analysed in relation to the patients’ characteristics and the intervention lines, possibilities and difficulties they show are exposed. .

KEY WORDS: Art therapy. Schizophrenia. Creative process. Language.

INTRODUCCIÓN A la luz de las últimas revisiones que se han realizado en relación con la eficacia de los dispositivos de arteterapia en el tratamiento de la esquizofrenia, parece demostrado que esta vía de trabajo resulta especialmente eficaz en el abordaje de la sintomatología negativa.1 Este hecho conduce a plantearse la necesidad de explorar y analizar los elementos que la convierten en un instrumento terapéutico específico, así como de desarrollar diseños de intervención-investigación que se articulen coherente y eficazmente, con el fin de proporcionar pruebas clínicas suficientemente consistentes. La enfermedad mental, y en especial la esquizofrenia, afecta a un segmento de po blación considerable, causando importantes dificultades en su desarrollo vital. Para su tratamiento se ha incidido, estudiado y avanzado, especialmente desde la farmacología, en el control de los denominados síntomas productivos, que afectan fundamentalmente a la estructura y el contenido del pensamiento y de la percepción (delirios, alucinaciones auditivas, cambios de conducta, agitación, etc.) y que, aun cuando constituyen el aspecto más evidente de la enfermedad, por su disruptividad, no parecen conformar su estrato más profundo. La clínica revela que, como afirmaba Clérambault: «Cuando el delirio aparece, la psicosis ya es antigua» y que más allá de las construcciones delirantes existen una serie de áreas del sujeto como son la afectiva, la comunicativa y la volitiva, que se encuentran



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CREACIÓN ARTÍSITICA COMO TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA

profundamente afectadas, generando una sintomatología diferente de índole deficitaria sobre la cual los fármacos apenas inciden, y que condiciona seriamente las posibilidades efectivas de desarrollo personal y competencia social. O dicho de otra forma, existe en estos pacientes una dificultad en la capacidad para representar su estado mental y el de los otros, en función de creencias, emociones, etc., que origina un deterioro en su cognición social.2 Desde los dispositivos de hospital de día y centro de rehabilitación psicosocial, a través de tratamientos farmacológicos combinados con psicoterapia y terapia ocupacional se atiende más específicamente a estos aspectos en su dimensión cognitiva y social/ocupacional, pero aun así parece existir un reducto sintomático, caracterizado por déficit o disminución de algunas funciones psíquicas (embotamiento afectivo, distanciamiento emocional, apatía, alogia, anhedonia, falta de iniciativa, etc.), que se resiste a casi cualquier tipo de tratamiento, y que es el que con más intensidad determina la cronicidad del trastorno. Cada vez se considera más necesario por ello plantearse vías adyuvantes de tratamiento más amplias y multidisciplinares, capaces de desarrollar y/o potenciar las propias capacidades del paciente generando recursos de afrontamiento personales; formas de intervención que atiendan no sólo a la sintomatología, sino también a la persona del enfermo: a sus capacidades, habilidades y singularidad, así como a sus respuestas emocionales, sociales y ejecutivas.

ARTE Y PSIQUIATRÍA A día de hoy la práctica clínica en salud mental contempla aun muy raramente intervenciones terapéuticas en las que la creación artística esté presente. No obstante cada vez son más quienes se interesan por una vía de trabajo que se encuentra claramente inexplorada. Si bien desde el punto de vista artístico existe una importante tradición vinculada a lo que Dubuffet denominó Art Brut , 3 desde el punto de vista médico existen muy pocas investigaciones y menos aun suficientemente documentadas y contrastadas. En el año 2003, se publicó por primera vez el estudio de Ruddy y Milnes,4 para La Crochane Library, con el título Art therapy for schizophrenia or schizophrenia-like illnesses (Arteterapia para la esquizofrenia o las enfermedades similares a la esquizofrenia), cuyo objetivo es «revisar los efectos del arteterapia como tratamiento adyuvante para la esquizofrenia en comparación con la atención estándar y otras intervenciones psicosociales», en el que se concluye que, a esa fecha «existen aun muchas dudas acerca de su eficacia comprobada, más allá de lo experimental», y que «no está claro si el arteterapia puede mejorar el estado mental, las relaciones interpersonales o las redes sociales y no hay datos disponibles para resultados tales como la calidad de vida y la satisfacción con la atención». Actualmente existen ya publicaciones que concluyen la eficacia d el arteterapia en el tratamiento de la enfermedad mental, y más específicamente de la esquizofrenia. El



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organismo londinense National Institute for Clinical Excellence National (NICE) publicó en septiembre de 2008, el documento «Draft full guideline for consultation» 1, en el que aparece un apartado completo dedicado a las terapias expresivas, y en que se recogen las investigaciones más relevantes hasta la fecha en dicha disciplina; se hace una revisión sistemática y se analiza su viabilidad y pertinencia desde el punto de vista económico y terapéutico. En este documento se concluyen una serie de recomendaciones entre las que se encuentran: su especial indicación como tratamiento de la sintomatología negativa presente en la esquizofrenia y su puesta en práctica por parte de profesionales específicamente cualificados. En marzo de 2009, dicha Guía NICE, en su punto referido a las intervenciones psicológicas y psicosociales, recoge ya la recomendación de utilizar el arteterapia como vía de intervención específica en el tratamiento de la esquizofrenia, especialmente en lo referido a la sintomatología negativa (aplanamiento emocional, dificultades de relación, abulia, apatía, etc): «considérese ofrecer arteterapia a todas las personas con esquizofrenia, en particular para aliviar los síntomas negativos. Esto puede iniciarse durante la fase aguda o más tarde, incluido en lugares de internamiento». En cuanto a España, en la Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente, 5 (que edita el Ministerio de Sanidad y Consumo) en su edición de marzo de 2009, se menciona que: «Investigaciones más recientes permiten recomendar la aplicación de técnicas expresivas (con independencia de la modalidad utilizada: arteterapia, musicoterapia, etc.) realizada por profesionales con formación especializada acreditada en pacientes con sintomatología negativa». En este mismo documento se alude también al Modelo de Atención a Personas con Enfermedad Mental Grave,6 publicado por el IMSERSO en el año 2006, y que en su apartado 9.3 referente a la rehabilitación psicosocial, se refiere a las «Actividades expresivas» como: «un conjunto de técnicas terapéuticas desarrolladas por personal específicamente cualificado, basadas en la utilización de mecanismos de simbolización, comunicación y expresión mediante canales verbales o no verbales (expresión artística, musical o corporal) y diferenciadas en su finalidad y metodología de las actividades ocupacionales. Incluye modalidades terapéuticas como arteterapia, musicoterapia y técnicas de expresión corporal». En cuanto a otro tipo de publicaciones recientes, dentro del ámbito psicoterapéutico, cabe destacar el volumen 8 de la revista Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria que edita el Servicio Regional de Salud. Hospital Psiquiátrico de Madrid, y que bajo el título «Arte y Psiquiatría» recoge una panorámica del pensamiento actual acerca de las posibilidades y características del arte como medio terapéutico.7

Perspectivas y trayectoria Desde una perspectiva histórica, podría decirse que el arte, cuando ha aparecido en ámbitos psiquiátricos, ha sido y sigue siendo en la mayoría de los casos un instrumento al servicio de diferentes formas de trabajo terapéutico. Con esto no quiere decirse que



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la actividad artística no se encuentre presente en cierto número de instituciones psiquiátricas, sino que no aparece como práctica terapéutica específica, con unos objetivos y metodología propios, sino que lo hace casi en todos los casos como coadyuvante o reforzador de otras formas de intervención. En este sentido es utilizada por psiquiatras, psicoterapeutas, terapeutas ocupacionales y personal de enfermería, como complemento de los diferentes dispositivos terapéuticos, siendo sus aplicaciones más usuales las siguientes: vía de descarga y/o relajación, material proyectivo, instrumento diagnóstico, herramienta rehabilitadora, vía de desarrollo de la creatividad, actividad de ocio o esparcimiento y vía de expresión o comunicación personal. Tal vez la aplicación más extendida sea esta última, por considerarse la más próxima al arte y menos psicologizada. La creación artística libre supone aquí, no sólo una forma de expresión genuina de la persona, sino también una expresión relativa a su enfermedad: una forma de expresión que puede denominarse psicopatológica. Desde que en 1864 Cessare Lombroso comenzara sus estudios acerca de la relación entre arte y enfermedad mental, el interés de la psiquiatría por la producción artística de sus pacientes ha ido en aumento. El desarrollo del psicoanálisis y su estudio del inconsciente, junto con la revolución artística acontecida a principios del siglo XX generaron el soporte conceptual y formal indispensable para la f ormación de una nueva manera de concebir el Arte. Si en el romanticismo se produjo un desplazamiento temático que condujo al artista, a través de la analogía exploratoria de los territorios desconocidos, hacia su propio universo interior, la irrupción de las llamadas vanguardias históricas (cubismo, dadaísmo, surrealismo, futurismo, etc) supuso la liberación del sometimiento formal y cultural del Arte. La creación artística pasó a ser así una forma de acción, social y personalmente revalorizadora, que conmocionó los pilares de la Academia en tres aspectos fundamentales: contenido (expresión de deseos o impulsos inconscientes; sueños, fantasías, ficciones, etc.), lenguaje (simplificado, hibridado, simbólico, abstracto) y actitud vital (provocadora, transgresora, rechazo de lo institucionalizado, etc.). La función sublimatoria del arte, introducida por el psicoanálisis junto a su concepción como vía de descarga y/o proyección de contenidos inconscientes, dio pie a las primeras aproximaciones de la actividad artística al ámbito psiquiátrico. Algunos psiquiatras como Hans Prinzorhn,8 se interesaron por la producción artística de los internos psiquiátricos, en la Colección de Heidelberg Prinzhorn logró reunir alrededor de 4.500 trabajos de unos 350 pacientes de instituciones psiquiátricas de Alemania, Suiza, Italia, Austria y Holanda, y en 1922 publicó Bildnerei der Geisteskanken (La producción de imágenes de los enfermos mentales). A día de hoy es una línea bien consolidada, a menudo presente en congresos de psiquiatría, exposiciones y catálogos artísticos en la que las obras pueden simplemente exhibirse, mostrarse referidas a las diferentes corrientes artísticas del siglo XX, o mezcladas con obra de muchos artistas consagrados. En este sentido, existen colecciones en todas partes del mundo y se siguen haciendo exposiciones que recogen esta tradición. En España la más reciente es



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Pinacoteca Psiquiátrica, organizada por la Dra. Ana Hernández en el Centro Cultural La Nau, de la Universidad de Valencia de octubre 2009 a enero 2010. En cuanto al ámbito del arte se integra dentro de un movimiento más amplio, que comprende las creaciones de quienes no han recibido formación específica ni se encuentran dentro de los circuitos culturales oficiales, y puede hablarse de una tendencia que se argumenta teóricamente a partir de lo que Dubuffet 3 denominó Art Brut y más tarde Roger Cardinal9 Arte Marginal (outsider). Sirva como ejemplo que en 1995 La bienal de Venecia, concedió el máximo galardón a la obra de Arthur Bispo do Rosario, un paciente psicótico internado en la colonia Juliano Moreira de Jacarepaguá, en Río de Janeiro.

Arte y locura Probablemente la vía que se ocupa de estudiar las posibles relaciones entre el artista y la locura sea la que más literatura ha generado. El carácter a menudo aislado y excéntrico del artista, su dimensión «visionaria», su entrega a la creación y despegue de la realidad, etc., han hecho de este binomio una conjunción casi paradigmática. Es posible encontrar textos que exploran esa correlación de diferentes formas: partiendo de las biografías de diferentes artistas10-12 y su posible sintomatología; buscando datos cientoficos acerca de la vinculación entre el trastorno mental y la creatividad a través de estudios de campo comparativos;13,14 o desarrollando formulaciones teóricas acerca del psiquismo del artista desde una perspectiva psicoanalítica.15,16 En todos ellos parece revelarse cierta capacidad de la actividad artística para constituirse como vía alternativa a la locura, lo que a menudo conduce a importantes distorsiones. Una mitificación del binomio artista-loco y la fantasía de una curación milagrosa de la enfermedad a través del arte, hace que el fenómeno artístico dentro de las instituciones psiquiátricas se haya abandonado durante muchos años a la intuición, a la creencia inequívoca de que la enfermedad mental es fuente de creatividad y sobre todo al valor expresivo que se presume en toda creación enferma. A ello habría que añadir el factor de excentricidad que caracteriza a muchos enfermos, que toma sentido desde el carácter creativo y una profunda carga ideológica, derivada de las posiciones de la antipsiquiatría: la consideración de la enfermedad como una ru ptura inevitable de la persona con una realidad alienante (familia, religión, sociedad, estado), que el arte, de alguna manera, viene a restaurar.17

POTENCIAL TERAPÉUTICO DEL ARTE (ARTETERAPIA) Sin embargo, el valor terapéutico de la actividad artística dentro de las instituciones psiquiátricas cobró sentido especialmente de la mano del psiquiatra Leo Navratil,18 quien con su lema «los esquizofrénicos son artistas», fundó la comunidad artística y terapéutica Los artistas de Gugging,19 lo que permitió observar una dimensión



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diferente de la exclusivamente artística, más vinculada con aspectos expresivos, creativos e interpersonales. En este contexto, el desarrollo progresivo del arteterapia como disciplina, y la necesidad de encontrar vías de trabajo diferentes para el tratamiento de la enfermedad han ido configurando una panorámica muy diversificada, mediatizada por las diferentes orientaciones teóricas de base: psicoanalítica, cognitivista, conductista y humanista fundamentalmente. Por otra parte, la creciente curiosidad acerca de los beneficios del arte en relación con la enfermedad mental, ha llevado a la progresiva aparición de talleres artísticos, dando lugar algunas veces a formulaciones ambiguas. Si bien es difícil siempre esta blecer con cierta claridad los límites de una disciplina, el arteterapia presenta al menos una doble complejidad: la de formularse terminológicamente como disciplina compuesta, arte y terapia; y la que dichas disciplinas en sí mismas presenten una difícil delimitación. El arteterapia formulada como hibridación cobra sentido únicamente a partir de la complementariedad, lo que incrementa el riesgo de confusión acerca de los objetivos y metodología con que se presenta. Definirla en función de su posición sobre el continuo de dos constructos conceptuales es preguntarse también por la naturaleza de dicha posición: el arteterapia, concebida como combinación, resulta ser una vía de trabajo a medio camino entre la terapia y el arte, cuyos principios disciplinares serán necesariamente dependientes del lugar que ocupa dentro de ese continuo. A este lugar impreciso y múltiple se suman dos problemas más: la controvertida realidad del arte y de la terapia y cierta moda de lo terapéutico que ha conducido a una proliferación de terapias de toda índole que han venido a restarle credibilidad. En cierto sentido hablamos aquí de un problema antiguo, que podría resumirse contraponiendo análogamente arte/artístico y terapia/terapéutico, pero que, aun siendo fundamental, nos aparta definitivamente del problema del arteterapia, por cuanto nos coloca en una posición que podría considerarse fundante, pero no delimitadora del arteterapia, que considera que todo proceso de creación puede resultar terapéutico y que todo proceso terapéutico puede resultar una forma de creación. En primer lugar habríamos de considerar que del primer término «arte», el arteterapia toma lo concerniente al medio expresivo, al espacio en que se constituye y a los procesos que genera; y en segundo lugar que en cuanto al segundo, «terapia», se refiere al ámbito psicológico, alude a procesos de transformación y cambio y se formula bajo objetivos psicoterapéuticos. De esta manera el arteterapia se configura como una disciplina compleja, constituida a partir de la interacción de procesos vinculados a la creación y a la psicoterapia, no del solapamiento de sus aspectos calificativos: artístico y terapéutico. Una disciplina con entidad propia y claramente diferenciada de otras, con una fundamentación multidisciplinar, de raíz psicológica, filosófica, antropológica, artística, psicoterapéutica, fisiológica, sociológica, estética, hermenéutica, lingüística, etc.



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FUNDAMENTOS PARA UNA INTERVENCIÓN ARTETERAPÉUTICA Partir de esta concepción implica detenerse a pensar acerca de sus elementos fundantes o constitutivos, para posteriormente analizar y discriminar aquellos que la convierten en una vía especifica de abordaje en el tratamiento de la enfermedad mental: La actividad artística es una actividad propia del ser humano independientemente de su estado de salud, por ello, al introducirla dentro de un marco terapéutico procura un espacio para la normalidad (diferenciándose de otras posiciones terapéuticas que tienen sentido en función del tratamiento de la enfermedad); movilizando capacidades y recursos expresivos, comunicacionales y adaptativos que están en el paciente, haciéndolos visibles, y poniéndolos en acción; aprovechándolos para su propio desarrollo personal. El continuo percepción-interpretación-representación se pone en marcha desde el momento en que se inicia la actividad creadora. Los valores de lo que se denomina creatividad son tomados a día de hoy como indiscutibles factores promotores de la salud (flexibilidad, capacidad de adaptación, capacidad de innovación, búsqueda de soluciones, sensibilidad a los problemas, capacidad para cambiar de perspectiva, etc.),20-24 sin embargo, ellos no resultan suficientes para delimitar el campo de valencias propio del arteterapia. La creación artística en tanto acción se propone ir más lejos; los procesos de creación acontecen a partir de los dos primeros elementos del continuo descrito: percepción-interpretación, pero se desarrollan sólo en el momento en que el tercero de ellos, la representación, entra en juego. La actividad artística es sobre todo una forma de acción, una vía de representación que vincula elementos de la realidad externa con otros de naturaleza interna como recuerdos, deseos, miedos, fantasías, etc., pero sobre todo supone un conjunto de operaciones simbólicas y fácticas al servicio de la transformación, del cambio en lo real. Por otra parte, crear supone también asumir un riesgo: el de la pérdida o el de la frustración. Si es posible decir que toda representación es en sí misma deficitaria, lo es aun más cuando se inscribe en un lenguaje no sistematizado, cuya matriz de operaciones, retóricas y analógicas fundamentalmente, la configura articulada sobre la ambigüedad y la ambivalencia. El artista, la artista, se comprometen con la realidad mientras renuncian a ella; su trabajo no consiste en conseguir reproducirla literalmente, sino en un lograr, con un mayor o menor grado de iconicidad, una forma indicial que la represente. La posición creadora sólo es posible cuando existe un margen del psiquismo que se despega de la literalidad representada para ingresar en lo posible aun-no-representado; un borde intersticial o fronterizo entre la realidad interna y externa del sujeto, lo suficientemente permeable como para favorecer su presentividad (emocional, cognitiva, física y social) en el proceso; un espacio del sí mismo sostenido, no por la representación sino por lo que aun está por representar, capaz de convertir el soporte (lienzo, papel, arcilla, escenario, etc.) en un campo de acción, en una especie de «arena» de entrenamiento donde desplegar, no ya abstracciones o idealizaciones, sino posibilidades.25



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Esta posición resulta especialmente relevante, por cuanto habilita al proceso creador como proceso de simbolización vital.26 Aun cuando la capacidad simbólica aparezca completamente inhibida, la obra impone un distanciamiento de sí mismo que, si bien puede resultar un agente desestabilizador en un primer momento, constituye un elemento clave para el abordaje terapéutico, por cuanto desactiva gran parte de la carga de amenaza que puede advertirse en una intervención permitiendo una mayor accesi bilidad. Su peculiar estatus, en los límites de la realidad externa e interna del sujeto, favorece un acercamiento terapéutico poco invasivo y facilita el trabajo de análisis y elaboración de una forma contenida, dejando al descubierto formas de afrontamiento, estrategias adaptativas o defensivas, operaciones de construcción de significados, etc. La formación artística viene habitualmente inscrita en el espacio de la recursividad, y permite el avance de lo nuevo al abrigo de lo ya conocido. La obra en curso constituye, en tanto material en proceso, un elemento transicional, en el sentido más winnicottiano, que evoluciona desde la neutralidad, en la medida en que se carga simbólicamente, hasta conformarse como objeto relacional, que se ofrece al creador como representante o valedor de una parte de su subjetividad.27 Por último, cabe destacar que todo proceso de creación es productivo en el sentido más literal: da lugar a un producto, a una imagen que perdura en el tiempo como forma real, de la cual es posible derivar nuevas formas de subjetividad, por cuanto puede ser retomada como objeto de miradas y lecturas diferentes, permitiendo una lectura longitudinal que puede ser actualizada cada vez mientras arroja luz o cobra sentido «en relación con».

Ejes de trabajo La actividad artística como vía terapéutica, de acuerdo con todo lo anteriormente expuesto, muestra algunas especificidades que no se encuentran presentes como tales (configuradoras) en las formas terapéuticas habituales, ya sea por las características del medio psicoterapéutico (verbal discursivo), o por el formato en que se incluye: terapia ocupacional, rehabilitación, tests proyectivos o talleres artísticos por ejemplo. En la terapia ocupacional la actividad en sí, y todo lo que el hacer despliega, son el auténtico motor terapéutico, siendo la actividad artística una de las muchas posibles sin que tenga porque tener un estatus especial. En la rehabilitación priman los aspectos relativos al desarrollo cognitivo, social y/o psicomotor, por lo que la actividad artística, cuando se utiliza, sirve como medio para favorecer procesos perceptivos, atencionales, comprensivos, etc., o motrices, a través de acciones como: cortar, pegar, rellenar, copiar, discriminar, etc. En los tests proyectivos o en las producciones dirigidas que tienen lugar dentro de un dispositivo psicoterapéutico, se atiende al correlato síntomatico; dentro de este formato pueden encontrarse herramientas terapéuticas muy concretas como la FEATS (The Formal Elements Art Therapy Scale). 28 Por último, en los talleres de arte se focaliza en la dimensión artística del producto, en las técnicas,



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materiales y componentes formales de la obra como elementos fundamentales en el proceso de representación. El procedimiento que tratamos de definir en este artículo podría incluir todos los aspectos anteriores, pero su peculiaridad radica en su posición epistemológica, en cuanto forma de configurar interacciones: articular mociones, hacer inferencias, y establecer relaciones, a través de una formulación no discursiva. Una posición que se sostiene sobre una matriz conceptual tejida a partir de la intersubjetividad, y se describe en función de una lógica, no de la razón sino de la acción. Es en este sentido que pueden extraerse los cuatro ejes que se desarrollan a continuación y que hemos denominado ejes de trabajo, por cuanto vehiculizan el proceso arteterapéutico: proceso creador, lenguaje artístico, operaciones y espacio de creación. La creación artística en tanto instrumento terapéutico nos remite a un proceso que arranca con un fin y nunca queda del todo definido a priori, sino que va transformándose en el quehacer creador en un constante movimiento de reciprocidad (diálogo) sujeto-obra, que la construye adaptándose a las circunstancias, al sentido, mientras el propio sentido se transforma.29-34 La creación artística plástica conduce a un lenguaje diferente cuyo carácter condiciona el discurso.35-38 Se trata de un lenguaje no verbal en el que el contenido del «texto» se revela de forma sincrónica, de una vez; su sentido se desprende del conjunto compositivo en su totalidad, sin embargo es de naturaleza subjetiva, no persigue ninguna universalidad o veracidad unívoca. Un lenguaje que, inseparable de la técnica, de su dimensión sensorial, puede convertirse en un vehículo de internalización excepcional,39 por cuanto el discurso que argumenta tiene lugar desde una acción fuertemente anclada en lo corporal. El lenguaje artístico queda fundado a partir de un conjunto de operaciones que se definen desde la retórica (analógica) y no desde la lógica, lo que favorece la posibilidad de trabajo con construcciones difíciles en el medio discursivo a través de tropos visuales (metáforas, alegorías, hipérboles, metonimias, sinécdoques, antonomasias, énfasis, antistasis e ironía.), que resultan indispensables para la expresión de buena parte de los contenidos experienciales. El marco en el que se desarrolla la actividad artística es el espacio, no el tiempo; la imagen creada se inscribe en un espacio que es a la vez realidad y ficción, configurado como sí, capaz de acoger casi cualquier cosa, proveniente de la realidad exterior y/o del universo interno del artista. Un lugar intermedio de realidad que actúa como depositario de la mirada tanto como del gesto, donde explorar, experimentar, atreverse, construir o transformar, cuyos límites se encuentran bien asentados; que se puede abarcar, manejar y controlar, transformar, destruir, etc.; y desde el cual es posible imaginar y construir nuevas formas vinculares.40-42



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Interacción medio terapéutico-sujeto Los procesos que la actividad artística pone en marcha, si bien interaccionan con las características sintomáticas de la enfermedad, son sobre todo modulados por las características individuales del sujeto: rasgos de personalidad, estilos atributivos y de afrontamiento, mecanismos defensivos y adaptativos, habilidades sociales, etc. Este hecho conduce a plantear una formulación descriptiva diferenciada acerca de cómo cada sujeto-paciente encuentra en cada uno de los ejes de trabajo descritos una forma de vincularse a la actividad artística y por tanto al tratamiento; y como este vínculo promueve dinámicas creadoras de transformación y cambio. Si bien es posible encontrar siempre elementos vinculares entre el sujeto y su producción/proceso artístico, este vínculo no siempre es suficiente para dar lugar a un cambio. En ocasiones el proceso de creación parece quedar prendido del propio proceso de enfermedad, poniendo de manifiesto la insuficiencia terapéutica de la vía. Cuando el vínculo sujeto-proceso/producto no va acompañado de una internalización del proceso de creación en sí mismo como un proceso de maduración personal, el trabajo artístico puede enquistarse en las dinámicas patológicas del sujeto, no dando lugar a un movimiento de cambio significativo. Por tanto podría decirse que este vínculo resulta fundamental, puesto que de su naturaleza se desprende lo específico de la función que desempeña la actividad artística dentro del dispositivo terapéutico y el tipo de intervención que desde ella puede plantearse. De forma esquemática podrían describirse las siguientes líneas de trabajo en relación con: — El espacio de creación — El lenguaje artístico plástico — Las operaciones — El proceso creador — Las dificultades

El espacio de creación Pacientes con alto grado de bloqueo en relación con conflictos intra o interpersonales que utilizan el lenguaje y los procesos artísticos de forma consciente para dar lugar a una narración que facilita la expresión y elaboración de dicho conflicto. Para estos pacientes el espacio de creación se convierte en un lugar donde poder explorar y dar sentido a aspectos que tienen que ver directamente con su vida. El papel es un campo de batalla, sobre el que pueden ser trabajadas las dificultades que aparecen en el proceso de construir. Esta forma, que constituye posiblemente la vía más directa para el trabajo terapéutico se basa en un desplazamiento metafórico por el que el tiempo, el espacio, los materiales, las personas, las palabras, y todo aquello que tiene que ver con la obra, remiten a una experiencia real. De esta forma es viable la represen-



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tación de algo que no había podido aparecer previamente, dando lugar a un reconocimiento, a un reposicionamiento que favorezca una elaboración verbal a posteriori. Son pacientes para los que el espacio de creación es fundamentalmente un espacio transferencial y para quienes la persona del terapeuta cobra una dimensión especial. El trabajo desde el arteterapia permite desplazar una parte importante de la carga depositada en esa relación (paciente/terapeuta) hacia la obra, favoreciendo la canalización de emociones en ocasiones muy intensas y facilitando el cambio. La intervención terapéutica por tanto ha de basarse en una actitud que indique la presencia de un interlocutor fiable; desprovisto de complacencia vana, de juicios de valor; capaz de dar lugar, en la interacción, a movimientos creativos que faciliten la integración de la experiencia, la elaboración de emergentes emocionales y, en último caso, su resignificación. En este apartado se incluyen también aquellos pacientes que presentan un alto grado de impulsividad, hiperactividad, obsesividad u otras conductas desadaptativas que dificultan las relaciones y especialmente el vínculo con el tratamiento. El espacio artístico procura un lugar abierto pero contenedor, donde poder descargar sin daño. activarse adaptativamente o convertir la respuesta sintomática en forma de expresión, lo que promueve la posibilidad de elaborar nuevos significados sobre ella.

El lenguaje artístico plástico Pacientes que, bien por estar muy defendidos, bien por presentar déficit comunicacionales y/o cognitivos importantes en el lenguaje verbal, utilizan el lenguaje artístico, las técnicas (experimentación, exploración, descubrimiento) y la materia, como punto de enganche en la construcción de un discurso que va tomando forma a partir de ahí, permitiéndoles expresar aquello que no puede ser expresado de otro modo, y manteniendo siempre su referencia material, sensorial y formal. En estos casos la dimensión formal del lenguaje artístico permite la aparición de una dimensión expresiva que hace posible un discurso desde lo háptico-visual, aun cuando se evidencian dificultades en la comunicación verbal y corporal. Lo sensorial de la técnica promueve la apertura de una vía de simbolización a partir del color, la textura, el tacto y la materia, capaz de generar y sostener desplazamientos efectivos que favorezcan el control y el cambio. Son pacientes que presentan un alto nivel de introversión, con quienes la posibilidad de establecer un vínculo terapéutico es muy limitado. El trabajo en arteterapia proporciona un elemento intermediario que actúa como aglutinante de la relación (paciente/terapeuta) y que, si bien no consigue funcionar como un perfecto puente para la subjetividad, resulta lo suficientemente consistente como para permitir cierta interacción. La intervención ha de basarse en una actitud de acompañamiento en la creación, que permita al terapeuta ser percibido como una presencia nítida, que no ejerce presión, que deja libre de interpretación todo avance artístico y puede conectar con la



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persona a través de su quehacer creando, favoreciendo una implicación cada vez mayor del paciente con su obra y promoviendo el desarrollo de un lenguaje y un discurso artístico propios.

Las operaciones Pacientes que presentan habitualmente una gran destreza en el lenguaje verbal y utilizan el canal artístico por equivalencia, desarrollando así su dimensión más simbólica. Su relación con el proceso de creación es fundamentalmente de índole semántica, el resultado formal es importante en la medida en que representa el contenido de una idea, pero queda supeditado por completo a dicho significado, que suele aparecer encapsulado, y casi impermeable a otros elementos. Son pacientes con una gran tendencia a intelectualizar, que constantemente buscan sentido a lo que hacen y suelen comenzar con una idea previa que a menudo no tiene nada que ver con una intención artística, sino con algo que afecta al plano de sus pensamientos en general. La posición desde el arteterapia es, como en el resto de vías de abordaje, muy difícil, por cuanto todo es interpretable y ya está interpretado, con lo que el margen para la transformación o el cambio apenas existe. La carga simbólica es de tal magnitud que las obras corren el riesgo de convertirse en literales, con el peligro que ello implica en cuanto al nivel de exposición. La intervención en estos casos parece más efectiva cuando se adopta una posición dirigida al rol de artista, y se trabaja en esta línea, procurando mantener la obra despegada de la idea. Sólo así es posible dar lugar a cierta sorpresa formal que consiga transformar o distorsionar la perspectiva, provocando necesariamente la activación de mecanismos adaptativos más flexibles. Aun así esto no es fácil de conseguir en este tipo de pacientes.

El proceso creador Pacientes que encuentran en los procesos creadores una forma de vincularse con la realidad y con su enfermedad. Puede tratarse de pacientes que presentan importantes rasgos narcisistas de personalidad o nula conciencia de enfermedad, que tratan de evidenciar con su distanciamiento del medio terapéutico una posición diferenciada del resto de los pacientes. Las mayores dificultades son justamente relativas a la aceptación de un tratamiento que exigiría de ellos asumir un rol (el de enfermo) que no quieren. No colaboran con la terapia y son muy poco comunicativos, evitando cualquier acercamiento que les recuerde a la enfermedad. La posición desde el arteterapia, claramente diferenciada del resto de abordajes, les permite adoptar un rol más acorde consigo mismos. Puede ser que se



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nieguen por completo a participar o que, por el contrario, se acojan al papel de artistagenio para poner en evidencia su individualidad. La intervención en estos casos se basa sobre todo en una actitud respetuosa y altamente profesionalizada, que enganche con los conceptos de normalidad, capacitación, individuación. De esta manera es posible conseguir una adherencia al tratamiento que no ponga en peligro su autoconcepto, y desde ahí promover vías para la elaboración y el análisis de la realidad. Por otra parte, encontramos aquí también pacientes de características muy diferentes, que pueden encontrar en el medio artístico un nuevo estatus que les ofrece seguridad, incrementa su percepción de capacidad y por ello promueve el desarrollo de una nueva manera, más vital, de verse a sí mismos. Su relación con la obra, en todos ellos, se inscribe dentro de un proceso de búsqueda que trasciende la sesión dando lugar a un recorrido por el cual los elementos, las formas, los temas, van siendo progresivamente incorporados como vías de trabajo con su individuación, produciéndose así una significativa vinculación con la terapia.

Dificultades Tanto la dimensión simbólica del proceso arteterapéutico como la implicación necesaria para que tenga lugar, son factores que, por su enorme carga transferencial, pueden habilitar al proceso artístico como vía de transformación y cambio terapéutico. Este hecho permite argumentar la pertinencia de una intervención arteterapéutica siempre y cuando se ajuste a las características del paciente y no sólo a la enfermedad, pero para ello es necesario prestar atención a las dificultades o interferencias que puedan ir derivándose del proceso. La analogía mediante la cual ciertos valores de la realidad pueden ser desplazados hasta la representación proporcionándole su sentido, puede dar lugar a operaciones de equivalencia (isomorfismo) desde el momento en que dicha representación se actualiza como obra artística (se convierte en entidad autónoma). Si bien la representación, al amparo de la distancia que le procura su dimensión simbólica, resulta ser un excelente mediador entre el sujeto y la realidad, también es cierto que este punto revela uno de los mayores problemas de este tipo de terapia. Sobre la obra no se encuentran depositados o transferidos en modo alguno sujeto o realidad, sin embargo, para algunos pacientes es muy difícil separarse de esa entidad que es ahora la obra, especialmente cuando la implicación puesta en juego ha sido intensa. En estos casos podría decirse que es el proceso de enfermedad el que ha sido arrastrado hasta el proceso de creación, hasta el punto de quedar la obra constituida casi como una expresión sintomática: — Pacientes que realizan una operación de equivalencia entre la obra y la visión psicótica, tratando de encontrar en la primera datos o elementos de evidencia de la segunda.



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— Pacientes que realizan una operación de equivalencia entre el proceso de creación artística y el proceso de creación delirante, tratando de encontrar en el primero una reparación de la angustia que les procura el segundo. — Pacientes que realizan una operación de equivalencia entre el lenguaje artístico y el lenguaje sintomático, sintiendo que el primero resulta un decodificador del segundo que no son capaces de controlar, arrastrando tanto al proceso de creación como a la obra y al terapeuta al interior de la vivencia de enfermedad. — Pacientes que realizan una operación de equivalencia entre el logro artístico y el logro terapéutico, adoptando una posición deficitaria, de enfermos, que conlleva una gran carga de ansiedad. — Pacientes que realizan una operación de equivalencia (identificación) entre ellos y el terapeuta. Esta operación, que constituye una suerte de suplantación por la cual todo el dispositivo artístico-terapéutico pasa a ser parte de su propio dispositivo personal, implica la anulación de su potencial creador por cuanto se somete a la persona del terapeuta, convirtiéndose en una réplica de éste e imposibilitando el cambio. Todos estos puntos reenvían a las posiciones de partida, y ponen de relieve una vez más la importancia de contar con profesionales bien cualificados, capaces de detectar y trabajar con estas dificultades como tales; pero sobre todo haciendo prevalecer los objetivos terapéuticos referidos al paciente sobre posibles buenos resultados estéticos o personales.

CONCLUSIONES El análisis que aquí se ha expuesto revela algunos de los puntos que parecen claves en este tipo de intervención: — Procesos de creación, operaciones, lenguaje y espacio de creación, resultan ser ejes desde los que poder realizar intervenciones terapéuticas específicas utilizando el medio artístico. — Los pacientes, en función de: sintomatología, rasgos de personalidad, estilos de funcionamiento y capacidades, se vinculan con la actividad artística desde un lugar que conecta con alguno de los ejes descritos. — Las posibilidades de éxito terapéutico se desprenden de la conjunción de dos factores: por un lado las características del paciente definen su implicación en el trabajo artístico, lo que permite la movilización de sus capacidades y la posibilidad de cambio; por otra, la intervención ha de estar diseñada y construida ad hoc, lo que implica una comprensión del proceso y una formulación teórica coherentes. La vinculación sujeto-proceso de creación-producto es imprescindible para este tipo de abordaje. Sin embargo para que se produzca un movimiento de transformación o



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cambio es necesario que el grado de implicación permita un cierto distanciamiento. De lo contrario se corre el riesgo de convertir el trabajo artístico en un correlato síntomatico, produciéndose la obra como una especie de extensión de la enfermedad.



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Tratamiento artístico de la esquizofrenia.

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