HIPNO SISY ELTRAT AMIENT O DE L AS DEPR ES IONES
ES TRATEGIAS PARA ELC AMBIO
Micha el Yapko, Ph.D.
Hypno sis an d the Treatm ent of D ep res sions . Strateg ies for Cha nge .
Publicado originalmente por Brunner/Mazel, Nueva York, 1992
Trad ucc ión de M ario Pac heco L. Santiago, 1997
Para ser usado exclusivamente en los Seminarios y Talleres del Instituto Milton H. Erickson de Santiago
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C ont enidos
Ta bla s
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Prólogo
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Agradecimientos
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Introduc
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c ió n d e S tep hen Gil liga n, P h.D
1.
DEPRESIONES
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DEPRESIONES E HIPNOSIS: LOS AMIGOS OLVIDADOS
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HIPNOSIS: ¿ES LO QUE USTED C REE QUE ES?
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ASPECTOS HIPNOTICOS DE LAS TERAPIA NO HIPNOTICAS
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DEPRESION Y TRANC ES SINTOMATICOS
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FASES DEL TRATAMIENTO EL ROL DE LA EXPECTATIVA EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION
94 110
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UTILIZAC ION DEL TRANC E EN EL TRATAMIENTO
124
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ESTRUCTURACION DE APRENDIZAJ ES TERAPEUTICOS
152
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INTEGRACION DE LA HIPNOSIS EN LA TERAPIA
168
Ap é nd ic e
174
Referencias
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TABLAS
Tab la 1
Asunciones respec to a los enfoques direc tivos
38
Tab la 2
Fenómenos hipnóticos clásicos
86
Tab la 3
Fenómenos hipnóticos evidentes en la depresión
87
Tab la 4
Fases del tratamiento
95
Tab la 5
Inicio de la terap ia
96
Tab la 6
Dimensiones de una orientac ión ha cia los resultados
102
Tab la 7
C onstrucción hipnótic a de expec tativa
121
Tab la 8
Meta s del tratamiento
133
Tab la 9
Extrac ción hipnótica y contextualizac ión de recursos
135
Tab la 10 Tab la 11
Cambio de la historia personal Proc eso hipnótico d el incidente crítico
138 142
Tab la 12
Una estrategia general para progresión de ed ad
146
Tab la 13
Estructurac ión de metáforas terap éuticas
149
Tab la 14
Tipos de d irec tivas
156
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PROLOG O
¿C uál es el estímulo más amorfo que usted ha enfrentado a lguna vez? ¿Q ué es tan a morfo que se transforma en cua lquier c osa q ue usted quiera hac er de él? Hasta do nde p uedo de c irlo, la respuesta a esas preguntas es ¡la VIDA! La vida es un estímulo ambiguo, al igual que las manc has de tinta q ue e studió durante su entrenamiento c línico. ¡La vida es un Rorsc hac h experienc ial! La vida no tiene ningún significado inherente; simplemente nos ofrece oportunidades para proyectar en ella nuestras disposiciones y experiencias. Algunas proyecciones que hacemos son gratas: “El significado de la vida es que hay que vivirla al máximo, usando cada precioso momento para deleitarse con la belleza del mundo.” Algunas proyecciones son hacen sentirnos terribles: “La vida es una perra, y después usted se muere.” Esas visiones negativas tienen mucha relación con la depresión -un desorden que muestra un intrincado sistema de proyecciones negativas respecto al yo, a la vida, al universo -a todo . El saber que esas concepciones son arbitrarias, y por consiguiente maleables, tiene mucha relación con la hipnosis, un campo que tiene una mejor comprensión que el promedio de la noción compleja que la “realidad” es esencialmente un fenómeno creado y experimentado en forma subjetiva. Este libro ab re un nuevo c ampo, uniendo formalmente a la de presión co mo un problema y a la hipnosis como una solución. Es una unión de problema y tratamiento que está muy retrasado. Las antigua s conc ep c iones respec to a la hipnosis y la de presión que imped ían su unión son ahora ob soletas, por una varied ad de razones que se de sc ribirán en d etalle. Brevemente, la hipnosis fue vista como una vía probable hacia la psicosis, la histeria e incluso el suicidio, si era usada con los individuos deprimidos. Pero hay toda una nueva esfera en la cual la superstición puede ser reemplazada con hechos. La hipnosis es ampliamente definida aquí como un modelo de c omunicac ión de influencia. A l definir a la hipnosis en e sta forma, se d eb ilitan las fronteras rígidas que separan a la hipnosis, como una forma distinta de tratamiento, de los otros enfoques terapéuticos. La meta es resaltar que las pautas hipnóticas son evidentes en todas las terapias, para fomentar una mayor familiaridad y aceptación de la hipnosis como una herramienta vital en el tratamiento.
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Los estudios recientes en epidemiología nos dicen lo que probablemente ya sabemos -la tasa d e dep resión en este país (y otras soc ieda de s oc c identales) está aumentando . La d ec linac ión de la familia nuclear tradicional, los cambios de roles de los hombres y mujeres, el aumento de movilidad (y por consiguiente, aislamiento), la desestimación de la tradición, la desilusión con los líde res gubernamentales y las instituc iones religiosas, el aumento en e l crimen, el énfasis c ultural en el materialismo y el individualismo, y un montón de otros cambios socioculturales han creado el clima perfecto para la depresión. A menos que nuestras concepciones fundamentales respecto a la depresión cambien y las profesiones de la salud mental le den pronta y seria atención al problema, e s triste pa ra mi dec ir que la tasa d e d epresión, sin ninguna duda, a umentará. Mi intención a l esc ribir este libro fue dar una mirad a fresc a a la d ep resión y rec onsiderar la “sabiduría convencional” que ha dominado a la literatura del tratamiento clínico. Nuestro conocimiento de la depresión ha mejorado en forma dramática en los últimos años, haciendo obsoletas a muchas de las creencias sostenidas comúnmente respecto a su etiología y curso. Como resultado, el rol esencial de la psicoterapia ha sido establecido con firmeza como vital -no solamente para sobreponerse a los episodios de depresión, sino que también para minimizar la proba bilida d de rec aída s po steriores. C uand o la psic oterapia está indica da , también hay pa utas espe c ífica s identifica bles de influenc ia hipnótica , ya que los do s fundamentalmente insep arab les. El antiguo mito que la hipnosis de rribab a las de fensas del c liente o que lo de jaba sin pod er , es lo virtualmente op uesto a l pod er pe rsona l [empowerment
] que una hipnosis bien dirigida
puede proporcionar al cliente. Uso en forma deliberada el término “poder personal”, pues es el centro de los acercamientos hipnóticos y la meta inevitable al tratar a individuos deprimidos. Quizá la palabra se ha hecho tan común que es casi un cliché, pero aun es una representación ad ec uada de la naturaleza d el trab ajo terap éutic o d esc rito a quí. A lo largo d e la última déc ad a me he c onc entrad o, c asi exc lusivamente, en el problem a de la depresión mayor. Espe c ífica mente, me he involucrado en analizar una varied ad de da tos de trata mientos en un esfuerzo p or clarific ar qué es la de presión y que ha c er co n ella. Al ac ep tar este desafío, mi comprensión detallada de la hipnosis clínica me ha dado un ventajoso punto sobre el cual basarme para concebir a la depresión. He desarrollado diversos insights en e l trata miento d e los clientes deprimidos, algunos de los cuales pueden clarificar aspectos de prueba del proceso terapéutico, a la vez que otros pueden ser opuestos a los que muchos terapeutas emplean rutinariamente e n la a c tualidad en su tratamiento d e los individuos dep rimido s. Es más adec uad o ha blar de depresiones que c onsiderar a la d epresión mayor como si fuera una entida d únic a, ya que toma mucha s formas diferentes -ca si tantas como los individuos que la
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padecen. Lo que a veces engaña a los clínicos en el yerro de sus diagnósticos, es que con frecuencia los clientes que evidencian depresión no reportan sentirse deprimidos. La persona puede quejarse de desorientación, apatía, problemas de relación, una tendencia a beber mucho, problemas estomac ales, o un millar de otras co sas, y nunca menciona r un prob lema c on e l ánimo. ¿Qué es exactamente la depresión? Aunque el DSM-III-R categoriza oficialmente a la de presión co mo un de sorden d el ánimo, es c laro q ue es muc ho más que eso. Yo p refiero c onsiderar a la d ep res ión c om o un es ti lo d e vida , ac ompa ñand o sistémic amente toda s las dimensiones de la experiencia de la persona, incluida la fisiología, pautas de pensamiento, pautas de relaciones, respuestas situacionales, y manifestaciones emocionales y conductuales. Es un error considerar a la de presión c omo solamente un prolonga do pe ro p asajero p eríod o d e tristeza o sentirse ma l. Implic a muchas pa utas más perdurab les, que no son trata da s, que dejan a l cliente totalmente rec uperad o en riesgo de ep isod ios dep resivos po steriores. Cu a nd o una p ers ona se d ep rim e, l as p a utas d e e sti lo de vi da que han sumini str ad o las bas es pa ra la de pres ión han
es tad o ahí de sde hac e m ucho
tiem p o; s on es as pa utas de larga durac ión l a s que nec es itam os t rata r.
En 1988, cuando fue publicado Whe n Livi ng Hurts : Dir ec tives for T e a tri ng De p res sion , en la cual detallé 91 directivas que podían usarse en el tratamiento de los individuos deprimidos, cada una respo ndía a un aspec to de las pautas c omunes depresivas. El volumen presente, c omplementa ese trabajo anterior, al suministrar una revisión más formal de las comprensiones actuales de la hipnosis y la depresión, y elaborado alrededor del tema que la terapia es más efectiva con este desorden cuando es reformada activamente
la forma en q ue el c liente percibe y respond e a las
experiencias de la vida. La depresión es tratable; con los antiguos mitos fuera del camino, se nec esitan c on urgenc ia herramientas de tratamiento que p uede n estar a mano . Y la hipnosis es una herramienta pa rtic ularmente va liosa, c omo usted lo descubrirá. Hay muchos datos que muestran que la d epresión responde muy bien a los ac erca mientos terapéuticos breves, activos y directivos. El rol del aprendizaje experiencial como un elemento central de esos métodos de tratamiento ha sido firmemente establecido; así como también, está igualmente bien establecida la hipnosis como un vehículo para el aprendizaje experiencial. El énfa sis en e ste libro, entonc es, está e n las formas pa ra c rea r, rec onoc er y usar op ortunida de s pa ra impa rtir los aprend izajes espe c ífic os nece sarios pa ra ayud ar al c liente d ep resivo a rec upe rarse ta n ráp ido c omo sea po sible y c on un riesgo mínimo de ep isod ios de presivos futuros. Es una verdad fundamental que todo lo que tiene la habilidad para ayudar, también tiene la hab ilidad pa ra da ñar. Es que también es muy c laro, es que la terap ia bien intenc ionada, p ero mal dirigida, puede agravar la condición de los clientes deprimidos. Espero que las ideas y técnicas
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presentadas aquí, lo ayudarán a hacer más efectivo el tratamiento. La depresión responde muy bien a la terap ia bien hecha.
Micha el Yapko, Ph.D. Sa n Dieg o, C a liforni a
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AGRADECIMIENT OS
Siempre p rimero y principalmente, q uiero expresar mi profunda ap rec iac ión po r mi esposa, Diane, por su resuelto a mor y apo yo pa ra tod o lo que hag o. Linda G riebel, que o rga niza y ha c e q ue funcione a diario mi vida profesional, se merec e un gran c réd ito po r ayudar a q ue este proyec to func ionara tan a grad ab lemente. Suzi Tucker, mi editora en Brunner/Mazel, que hizo un trabajo fantástico de edición del manusc rito y lo hizo má s legible y a de c uad o p ara rep resentar mis idea s. J ohn Koriath y Lynn J ohnson, amigos valiosos y c olegas estimado s, que se tomaron el tiempo pa ra revisar el ma nusc rito y da rme retroa limentac ión c rítica . Sus c omenta rios fueron muy útiles y ap rec iad os. A la vez que hay colegas profesionales y amigos que son muy numerosos para mencionarlos a todos aquí, que contribuyeron directa o indirectamente con ideas y apoyo a este trabajo, me gustaría reconocer especialmente a las siguientes personas por su valiosa información para el de sarrollo de muc has de mis ideas: Stephen G illiga n, Aaron T. Bec k, Martin E. P. Seligman, Norma y Phil Barretta, Brian Alman, y Mark Trac ten. Quiero agradecer a mis clientes, que continúan inspirándome y asombrándome con las profunda s lecc iones que me enseñan. Quiero agradecer con amor a Wendy y Richard Horowitz por ser los mejores amigos, siempre d and o a mor, ap oyo y un refugio seguro c uando las c osas se p onen ma las. También quiero expresar mi amor y ag rad ec imiento a mi familia, un grupo muy leal y amoroso, que me hac e sentir muy afortunad o c on lo que tengo. Finalmente, quiero ag rad ec er a M eg an Leigh Horowitz, Samuel Stevens Wittenbe rg, y a Zoe Isab elle Ross-G illiga n. Ustedes han hec ho más de lo q ue c ualquier terap euta p od ría hac er para construir expectativa.
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INT RODUC C ION
La b uena terapia se d a en mucha s formas. C onsidere por ejemplo, el ca so de “La dama de las violetas africa nas de Milwaukee”. Reportado por Eric kson (en Zeig, 1980a), y que se refiere a una solterona ad inerad a de 52 año s, que vivía sola en su gran c asa en Milwaukee. Estaba terriblemente aislada y deprimida , aventurándose solamente para asistir a los servicios religiosos. Su depresión empeoró al punto que su sobrino, un médico que conocía a Erickson, temía que ella se suicidara. Solicitó a Erickson q ue visitara a la mujer durante un viaje rápido a Milwaukee , e n la esperanza q ue algo la ayudara. Erickson hizo los arreg los pa ra ver a la mujer en la c asa d e ella. A l hablar con e lla y co noc er la casa, él observó que: (1) estaba aislada y deprimida, con un estilo interpersonal pasivo y obediente; (2) tenía un profundo sentido de compromiso con su comunidad de la iglesia (aunque no participaba activamente en ella); y (3) que cultivaba unas bellas violetas africanas. De acuerdo a enfoque de utilización (bien descrito en este libro), creció la curiosidad de Erickson respe c to a c ómo po drían utilizarse los dos últimos valores para sac ar a la mujer de la d ep resión. Logró que la mujer ac ep tara c ultivar más violetas africa nas. Después le indicó que le diera una de esas plantas a c ad a p ersona o familia e n la c omunida d d e su iglesia c ada vez que oc urriera un evento tradicional importante, tales como un nacimiento, enfermedad, matrimonio, muerte, etc. Como lo reportó Erickson, ella siguió sus instrucciones y pronto estaba “muy ocupada para estar dep rimida”. A demás, se hizo muy ac tiva en la c omunidad y se ga nó el ap rec io y atenc ión de muchas personas. De hecho, cuando falleció 20 años más tarde, era llorada y recordada amorosamente c omo la “Reina de las Violetas Afric ana s de M ilwa ukee”. Lo que es más destacable para mi en este caso, es cómo Erickson valoró a la mujer en términos de todo el espacio de su vida. La vio como una persona singular con muchos valores e intereses distintos. Aunq ue rec onoc ió y respo ndió a la d ep resión de ella, no la de finió ni la red ujo a eso o a alguna etiqueta diagnóstica. Demostró que mientras una persona está atascada a los problemas, en forma típica restringe su atención (y por lo tanto su experiencia) al marco del problema ; los terapeutas que busca n soluciones deb en a mpliar sus lentes pa ra incluir los diversos aspectos de la persona. Esto puede ser difícil, puesto que a menudo esa información no es
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entregad a en la p resentac ión de la persona ; sin embargo, e s esenc ial si se espera que la pe rsona vuelva a jugar con toda la baraja de la gama de la vida. La terapia se convierte en el arte de cambiar la atención, para incluir, incorporar, e integrar esos valores adicionales al servicio de la generac ión de nuevas posibilidad es de vida. Es la tradición iniciada por Milton Erickson la que Michael Yapko desarrolla aun más en el presente libro pionero. Mientras que muc hos terape utas no p restan más que pa labras a la ide a que cada cliente es primero y principalmente una persona (antes que una categoría diagnóstica), Yap ko rea lmente pa rec e c reerlo y p rac tic arlo. Enfatiza que debido a que los individuos son muy diversos, los acercamientos terapéuticos deben ser flexibles e individualizados. Evita las explicaciones monolíticas o la formulación de métodos, en favor de los acercamientos hechos a medida del p ac iente, q ue respetan la realida d d e la pe rsona, a la vez que la c onvencen p ara que la expanda. ¡Comparte su considerable conocimiento respecto a la depresión en una forma que no nos deja sintiéndonos deprimidos! De hecho, da considerable esperanza a que un terapeuta responsable realmente puede lograr una diferencia significativa con el sufrimiento común de rivad o d e la depresión. Esta e s en si misma una c ontribución p rincipal a nuestro c ampo. Aplaudo y admiro el coraje de Yapko al desafiar la ortodoxia respecto al uso de la hipnosis en el tratamiento de la depresión. Al revisar la literatura y refutar a aquellos que insisten que la hipnosis es peligrosa con los deprimidos, hace desaparecer convincentemente las concepciones errónea s respe c to a la hipnosis y la d ep resión. C ritica diestramente a la c omprensión de la hipnosis como un conjunto rígido de comunicaciones que implican el desempeño de tareas definido por el terapeuta, sin involucrar los procesos internos, y aceptación de ideas del terapeuta que pueden no estar relac ionad as o incluso ser c ontradic torias c on las propias ide as del c liente. Si esta fue ra la única forma en que puede ser usada la hipnosis, sería inapropiada para muchos clientes, ¡no sólo para los depresivos! El enfoque alternativo a la hipnosis expuesto por Yapko es aquel que abre paso a cualquier cosa que el cliente está experimentando, en una forma que permita que se desarrollen en nuevas experiencias. Describe cómo el sentido de la experiencia hipnótica varía con el contexto; no tiene un valor inherente. De este modo, la hipnosis puede ser útil, dañina o irrelevante, dependiendo de cómo, dónde, cuándo y por quién es usada. Al señalar esas variables contextuales, Yapko ilustra muchas formas útiles en las cuales la hipnosis puede ser usada en el tratamiento d e la de presión. C reo que este e s el primer libro q ue indic a c ómo la hipnosis puede ser útil pa ra la de presión. Esto por si solo lo hac e no table. Es significativo, sin embargo, que lo de ja a uno c on una
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gran percepción de la hipnosis y la depresión, y cómo la primera podría usarse para tratar a la segunda . Espe ro q ue usted e nc ontrará su lec tura muy valiosa, a l igua l co mo suce dió c onmigo.
Stephen Gilliga n, Ph.D. Enc initas, Ca lifornia
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HIPNO SIS Y EL TRATAMIENT O DE LAS DEPR ESIONES _________________________ Estrategias para el cambio
1. Depresiones
El uso de la hipnosis como una herramienta terapéutica en el tratamiento de la depresión ha sido desalentad o -pa siva y a c tivamente- a través de los años. Las razones para esto se considerarán en profundidad en el c ap ítulo siguiente. Sin embargo, de be enfat izarse a l co mienzo el hecho que la hipnosis suministra muchas visiones destacables en el campo muy subjetivo de la esfera de la experiencia humana. Y ya que la depresión es una condición humana enraizada en la subjetividad, el aumento del nivel de objetividad de uno respecto a las experiencias vitales deb iera ser el compone nte central del tratamiento efec tivo (Beck, 1967, 1973; Ellis, 1979, 1987). Si la hipnosis es muy capa z de alterar la experienc ia subjetiva -la interpretac ión y la respuesta a los eventos de la vida- ¿por qué no es usada como una herramienta primaria de tratamiento para facilitar y recuperarse de la depresión? La respuesta, en un sentido general, proviene de cómo la hipnosis ha sido mal entendida y aplicada en forma errónea, más que de su naturaleza inherente. Este libro estimula, e incluso obliga, a una reconsideración de lo que sabemos, o creemos que sab emos, respec to a la hipnosis y la de presión. C uando nuestro d eseo es ayudar a los individuos que sufren, es simplemente limitarse mucho a si mismo excluir el uso de una poderosa herramienta d e tratamiento, ba sad os en que son teorías y téc nicas pa sad as de mod a. En los años recientes han habido muchos cambios respecto a nuestro entendimiento del fenómeno de la hipnosis y de la na turaleza d e la de presión. Mi aspirac ión es ayuda r a establece r a la hipnosis como un co mponente viable, quizá incluso nec esaria, de un trata miento efec tivo. Pero al principio, como un punto de partida para las ideas y métodos que se presentarán de spué s, debe mos volver atrás a la d esc ripción de la ep idemiología de la de presión.
UN PROBLEMA EN ASC ENSO
Los datos epidemiológicos indican muy claramente que a pesar de la gran atención dada a los problemas de la salud mental, a pesar de la proliferación de incontables enfoques de psicoterapia, a pesar de los avances en las tecnologías médicas y psicológicas de intervención en la d ep resión, la frec uenc ia d e la d epresión c ontinúa a umentando (C harney y Weissman, 1988;
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Weissman, 1987; Klerman, 1988). Dado este marcado incremento en la depresión, particularmente en las últimas cuatro o cinco décadas, parece muy lógico hacerse estas preguntas: ¿Por qué hay tanta depresión en la actualidad? ¿Pueden proveer las profesiones de la salud mental trata mientos más confiab les y efec tivos pa ra a quellos individuos que están dep rimido s o están en riesgo de deprimirse? Y solamente al hacer más preguntas podemos definir el área de estudio intensivo en un esfuerzo por obtener respuestas relevantes. Así, podemos preguntar, “¿Podrían haber algunos fac tores biológ ico s nuevos o preexistentes, pero d ormido s, que dieran c uenta d e la frecuencia creciente de la depresión? ¿Hay explicaciones culturales o sociológicas para este incremento?”
C ONSIDER ACIONESINTE RCULTURALES
Una forma de determinar si el problema está influenciado más biológica o más psic osocialmente, es c onside rar los da tos c omparativos ob tenidos en otras c ulturas. En el c aso de la depresión, un considerable número de estudios interculturales sugieren que no solamente la preva lenc ia de la dep resión, sino que incluso la fo rma e n que ésta se manifiesta, está influenciad a po de rosamente p or fac tores culturales. De hec ho, las diferenc ias en los patrones sintomá ticos de la d ep resión e ntre las culturas, espec ialmente oc c identales versus no oc c identales, son tan grandes que algunos expertos se preguntan incluso si están considerando el mismo desorden (Marsella, 1979). Esta es la base por la cual digodepresiones
en lugar de depresión
como una
entidad singular bien definida. (Aunque, por motivos de legibilidad, generalmente uso el término depresión .)
A modo de ejemplo, e l antrop ólog o Edwa rd Schiefflin (1985) estudió a la primitiva (según la definición occidental) tribu Kaluli en Nueva Guinea. De acuerdo con Schiefflin, parece que la inc ide nc ia de la d ep resión c línica entre los Kaluli es c erca na a c ero. El los de sc ribió co mo individualmente muy expresivos emoc ionalmente y la tribu está muy basada en la c omunida d, c on un énfasis en fuertes lazos sociales entre los miembros tribales, que es muy probable que minimice cualquier sentido personal de aislamiento o alienación. Si una persona tiene una querella contra otro q ue es percibido c omo eq uivoca do, la queja es escuc hada y respond ida muy ráp ida mente, disminuyendo así las oportunidades para que surjan sentimientos de aislamiento, desesperanza y desamparo. J anic e Egeland y Ab ram Hostetter, en sus estudios de la Antigua Orde n Amish en Pennsylvania, enc ontraron que la frec uenc ia de la de presión mayor (desorden unipolar) entre ellos
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era entre un q uinto y un déc imo respe c to al resto de la po blac ión de los Estad os Unidos (Egeland y Hostetter, 1983). Ellos, también, son una sociedad que tiene en primer lugar a los lazos familiares y comunitarios, y a la estabilidad de la experiencia a lo largo del tiempo. Es una sociedad que evita la tec nología a vanzad a y se resiste a la asimilac ión con otros. Otras culturas muestran marca da s diferencias en la fo rma e n que es experimentad a la vida y cómo se responde a ella, llevando a un amplio rango en la frecuencia de la depresión clínica, y en cómo ésta se manifiesta. Por ejemplo, en China, la frecuencia de la depresión parece ser muy cerca na a la de los Estado s Unidos. Sin embargo, sería a típico p ara una persona china quejarse d e depresión. En lugar de eso, sería más probable que se quejaran de dolores (Kleinman, 1982). Patrones de somatización similares para manifestar la depresión se encuentran en muchas culturas no oc c identales (Marsella, Sartorious, J ablensky y Fenton, 1985).
LA DEP RESION COMO UN FENOMENO APRENDIDO
El hec ho que la frec uencia d e la d epresión ha aumentad o c onstantemente a lo largo de los pasados 40 a 50 años (Sartorius y Ban, 1986; Seligman, 1988) sugiere que deben haber ocurrido algunos cambios significativos en la sociedad durante este tiempo. En general los pools genéticos y bioquímicos simplemente no cambian tan dramáticamente en un período tan corto de tiempo. Esto no significa q ue la genética y la b ioquímica no juega n un pape l en la d epresión; está c laro q ue lo tienen (Bertelsen, 1988; Willner, 1985). Sin embargo, basados en los estudios epidemiológicos, los datos interculturales y las investigaciones psicológicas, es aparente que muchas de las de presiones son un prod ucto de la experiencia, no de la biología (Brown, 1985; Brown y Harris, 1978; Dean, 1985; Seligman, 1990). No obstante, es evidente que algunas formas de depresión son el resultado de variables biológicas. Si consideramos que hay registros de enfermedades, así como también muchos medicamentos, que tienen depresión como un efecto colateral predecible, o si pensamos respecto a los desórdenes afectivos estacionales, es claro que la biología puede jugar un papel importante en la depresión (Reich, VanEerdewegh, Ric e, Mullaney, Endicott y Klerman, 1987; Davis y Maas, 1983). Sin embargo, es importante en el diagnóstico y el tratamiento de la depresión distinguir entre causas y correlatos biológicos, una distinción que aun está bien establecida en la literatura. El resultad o ha sido un c isma entre aq uellos que toman un punto d e vista e xc lusivamente biológico y aquellos que asumen una postura exclusivamente psicosocial respecto al srcen y el
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tratamiento de la depresión (Willner, 1985). Yo prefiero una perspectiva teórica de “o/y”, en lugar de “lo uno ó lo o tro”. No hay una prueba confiable para determinar si una depresión está basada biológicamente. Históricamente, cuando un paciente demostraba síntomas fisiológicos de de presión, o ma nifestab a de presión en a usenc ia d e e stresores externos claramente ide ntifica bles, se asumía que la depresión era “endógena” o de naturaleza biológica. Ahora, parece que un enfoq ue tan estrec ho -y no proba do- p ued e no ser siempre útil para d iagnostic ar o trata r las dimensiones más sobresalientes de la depresión. Los datos de tratamiento apoyan esta controversia. Los tratamientos de una exclusiva naturaleza biológica, muy notablemente los medicamentos antidepresivos, han demostrado en forma incuestionable su habilidad para reducir rápidamente los síntomas de la depresión, e incluso posibilitan la recuperación total de los episodios depresivos. Sin embargo, cuando la intervención terapéutica consiste en la administración aislada de medicamentos antidepresivos, la frecuencia de recaídas es más signific ativamente elevad a que c uand o los individuos dep resivos rec iben p sicoterapia efec tiva, ya sea sola o conjuntamente con tratamiento de drogas (Weissman, 1983; Becker y Heimberg, 1985; McGrath, Keita, Stric kland, y Russo, 1990). Los estudios indican que un acercamiento exclusivamente biológico para el diagnóstico y el tratamiento d e la dep resión no es sufic iente y, de hec ho, pued e ser anti-terap éutico e n el largo plazo (Akiskal, 1985; Weissman, 1983). Si un individuo depresivo no recibe psicoterapia, y está más prope nso a las rec aída s c omo resultad o, esto sugeriría q ue los aspe c tos relevantes de la d ep resión de la persona no han sido tomados en cuenta en forma adecuada. Además, el refuerzo no deseado de nuestra sociedad ávida de drogas, que las drogas son la respuesta, realmente puede trabajar en contra de una verdadera recuperación. ¿Es una coincidencia que el marcado incremento en la tasa de la depresión en las décadas recientes sea paralela al énfasis creciente de la soc ieda d e n el uso -y el abuso- de las droga s? Es especialmente interesante que los datos epidemiológicos muestran un incremento particularmente significativo en la tasa de la depresión entre aquellos nacidos desde 1945, los denominados “hijos de la bomba” (Klerman, 1988; Weissman, 1987). Al escribir sobre esta tende ncia, a dvertí que e l psicólogo Ma rtin E. P. Seligman (1988, 1989) aleg a que el elevado grado de ab sorción en si mismos y las expec tativas no rea listas muy eleva da s de los hijos de la bo mba , alimentan su elevada tasa de de presión. La teo ría de Seligman refleja un perc ata rse d e los valores c ulturales c amb iantes que predispo nen a los individuo s a la d ep resión. Si usamo s la situac ión de los hijos de la bomba como unos lentes para examinar el problema de la de pres ión co mo un
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fenó me no a prendi do , podemos estar mejor capacitados para determinar las razones para la
elevad a tasa de de presión en la ac tualida d.
¿QUE OCASIONA A LA DEPRESION?
Aunque la depresión ha sido descrita en incontables formas a través de la historia, solamente hace menos de un siglo ha sido descrita en forma útil en la literatura clínica. Los primeros intentos por explic ar c ómo y por qué uno se dep rime, estuvieron saturado s de conc ep tos abstractos y lenguaje vago, que implicaban especulaciones respectos a constructos de pe rsona lida d amb iguos y psicodinamismos hipotéticos. Hasta hac e poc o, mucha s de esas primeras c onc ep c iones y sus téc nicas asociada s se ha bían c onvertido en inca mbiables y no clarifica da s. La noc ión de depresión como “rabia c ontra si mismo”, por ejemplo, no fue o riginad a po r Freud, p ero po r cierto la po pula rizó (Arieti y Bempo rad, 1978). Esta visión do minó la literatura c línica c omo el marc o co ncep tual “ap ropiad o” pa ra c omprender la d epresión. Esta a c eptac ión no c rítica sugiere que a vec es los clínic os se transforman en de votos de un modelo teórico que pued e tener po ca relación con la naturaleza real de un desorden. Lo que hemos aprendido en los años recientes es que la depresión no es exclus iva me nte una enfermedad biológica; ni que puede ser comprendida solamente como una rabia dirigida hacia el interior, una reacción a la pérdida, una condición que existe porque la persona es recompensada con una ganancia secundaria, o algo que el cliente desea experimentar. Cada perspectiva puede tener algo de verdad en algunos casos; pero ninguna de ellas representa la esencia del desorden. Los puntos de vista rígidos acerca de la depresión que enfatizan un psicodinamismo o una contingencia conductual específica, han probad o ser marco s muy limitad os así co mo también destructivos pa ra intentar el diagnóstic o y el tratamiento (Akiskal, 1985; McGrath et al., 1990; Yapko, 1988). En los años recientes ha habido un cambio en la literatura respecto al tratamiento, desde los problemas ab strac tos en la vida d e una p ersona hac ia un foc o en las pautas espe c ífica s que los individuos usan para organizar y responder a sus propias percepciones de la vida (deShazer, 1991; Fisch, Weakland y Segal, 1983). Los estudios epidemiológicos, los interculturales y los de tratamiento, han patrocinado un claro reconocimiento que diversas formas estereotipadas de responder a las circunstancias de la vida puede llevar a la experiencia fenomenológica de la depresión. De este modo , no hay una única causa pa ra la de presión -hay muchas. ¿C uáles son esas diversas pautas depresiógena s que uno aprende, y dó nde o d e q uién son aprendidas? Las pautas que colocan a una persona en riesgo de episodios de depresión son
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derivadas de diversas fuentes, que pueden ser categorizadas en forma amplia como culturales, familiares e individua les.
Influencias c ulturales El reconocimiento del marcado incremento, quizá en diez veces, en la prevalencia de la depresión entre los hijos de la bo mba, cua ndo son c ompa rad os con la g enerac ión de sus pa dres y sus abuelos (Seligman, 1988; Rob ins, Helzer, Weissman, Orvaschel, Gruenberg, Burke y Regier, 1984), sugiere fuertemente que el clima y el med io soc ial juegan un pap el etiológico signific ativo. Ya que es improba ble q ue el pool genético y b ioquímico c ambie tan radica lmente en tan breve ti empo, una cultura puede
atravesar por cambios veloces y dramáticos casi de la noche a la mañana.
Quizá los ejemplos más obvios son las culturas primitivas que han sido contaminadas por las influencias oc c identales (Ma rsella et al., 1985). Sin emba rgo , nuestra propia c ultura ha atravesado po r ca mbios extraordinarios en los años que siguieron a la Segunda Guerra Mundial. Desde luego , es posible llenar volúmenes co n de sc ripc iones de e sos extrao rdinarios c ambios soc iológic os, pero me ce ntraré en algunos de los que c onsidero que han tenido un gran impacto en la escalad a d e la ta sa de la d epresión. (Debe ad vertirse q ue no serán disc utido s en ningún orden p articular.)
1. Rom p imiento d
e las rela c ion es fam ilia res
En 1960, cuando J ohn F. Kennedy compitió p or la p residenc ia, el hecho que e ra un c atólico romano emergió como un volátil problema en la campaña. Durante los períodos más conservadores en la historia de los Estados Unidos, fue riesgoso que un candidato presidencial fuera miembro de lo que el público consideraba como la religión “errada”. En esa época, si Kennedy hubiese estado divorciad o, en lugar de ser un “hombre de familia estable”, simplemente no hubiese sido electo. Veinte años después, cuando Ronald Reagan fue candidato a presidente, fue raramente, si es que lo hubo, mencionado que había sido divorciado. ¿Habría podido Reagan ganar la presidencia si hubiese cometido veinte años atrás? Uno puede especular con un razonable grado de certeza, que su historia marital habría sido un blanco de la crítica, e incluso usad o c omo un indica do r de su (cue stiona ble) estabilidad emoc ional. No es digno de destacarse que hace 20 años, el divorcio pasó de ser una práctica relativamente tabú a ser ampliamente aceptado. ¿Qué sucedió en la psique estadounidense que nos llevó no solamente a tolerar, sino q ue inc luso alenta r, el rompimiento de matrimonios y familias (Goldenberg y Goldenberg, 1985; Walsh, 1982)? ¿Es significativo que la mayoría de las familias estadounidenses ya no son d el tipo nuc lear trad icional, sino que son fa milias combinad as y familias
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de un solo pa dre? Es cierto que e n la literatura p sico lógic a, el rompimiento d e la fa milia es culpa do de la mayoría de nuestros prob lemas, tanto de los individuos c omo de la familia. Sin emba rgo, en el caso de la depresión, al menos, es completamente apropiado que consideremos las influencias neg ativas de la de sinteg rac ión de la s relac iones familiares. El quiebre de la familia no es solamente el resultado del divorcio, sino que también de la separación geográfica. En ausencia de un contacto regular con los miembros de la familia, las habilidades sociales necesarias que produce tal intimidad (v.g., tolerancia, comunicación, manejo de conflictos, participación) son dolorosamente faltantes. Está claro que las relaciones en la cultura estado unidense son problemática s en la forma que se d an. La d urac ión de la relac iones son muy breves e insatisfactorias. Aquellos que quieren tener relaciones parecen no saber dónde o cuándo encontrarse con otros. ¿Qué otra cultura estimula la búsqueda de citas a través de avisos clasificados? Cuando la familia se rompe, los niños están especialmente destinados a personalizar la ocurrencia del rompimiento como su propia pérdida de valor (Lefrancois, 1986). De hecho, los padres al divorciarse también pueden concluir que los problemas son personales, más que interpersona les o situac ionales. Nuestra manera de ver las relac iones y la ha bilida de s de uno p ara obtenerlas y mantenerlas, es un factor significativo en la experiencia de la depresión, y hay numerosos estudios que refuerzan esta afirmac ión (C harney y Weissman, 1988; Bea ch, Nelson y O’Leary, 1988). En al menos el 50% de las parejas que piden terapia matrimonial, uno o ambos miembros están d eprimidos y a menud o o tro miembro d e la familia también. Lo inverso también e s cierto: de aquellos individuos que presentan una depresión clínica, al menos el 50% están manifestando disfunciones matrimoniales y/o familiares (Rousanville, Weissman, Prusoff y HercegBaron, 1979; Weissman, 1987; Bea c h, Sandeen y O’Leary, 1990). Sabemos hace mucho que las relaciones sirven como un amortiguador contra la enfermedad -ya sea física o mental (DiMatteo y Hays, 1981; Lin y Dean, 1984). De hecho, cuando observamos los datos demográficos correspondientes, la más alta categoría de riesgo se enc uentra en la mujer sola, y la c ateg oría de l más bajo riesgo en el hombre casado (Klerman, 1988). La evidencia también sugiere que la más alta probabilidad de recaída de episodios depresivos está entre los individuos que continúan en relaciones maritales (y familiares) caracterizadas por comunicac ión pob re, c rític as y otros ab usos verbales, y pérdida d e ap oyo emoc ional (J ac ob son, 1985; Birtchnell, 1991). De este mod o, la evidenc ia e s arrollado ra pa ra un enfoque sistémico de la de presión, que involucre a las pa rejas y familias en el proc eso de trata miento cua ndo sea apropiado.
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El punto clave es que las relaciones juegan un muy amplio papel en la experiencia de la depresión. Nuestro énfasis cultural en el aislamiento a través del divorcio, los cambios frecuentes de trab ajo, y la reubica c ión geo gráfica , es probab le que c ontinúe perjudicando nuestra ha bilidad para construir los tipos de relaciones que podrían ayudar a servir como amortiguadores contra la depresión.
2. L a a mb igüed a d d el género y o tr os r oles d e ide ntida d
El concepto de andrógino fue elogiado en una época como una forma de promover la igualdad entre los sexos al hac er difusas las fronteras entre los roles tradicionales. Cualquiera de esas confusiones deseables no son relevantes aquí. Lo quee s releva nte es que los roles de g énero han pasado de ser claramente delineados, casi escritos, a ser vagos e inciertos, lo cual tiene una consecuencia doble. Para aquellos que toleran bien la antigüedad (quienes, de hecho, están menos propensos a la depresión), la ambigüedad de roles de género no ha poseído ningún problema significativo. Sin embargo, para aquellos individuos que no toleran bien la ambigüedad, la incertidumbre de qué es apropiado de esperar de uno mismo, basado en la masculinidad o feminidad de uno, o la c onfusión de los roles de género trad icionales, ha llevad o a una significa tiva tensión emocional. Para esas personas, ya no es claro quién hace qué en la relación, creando de este modo más confusión respecto a las discrepancias entre las expectativas y la realidad. Además, mientras el papel de la mujer en la fuerza de trabajo continúa aumentando, más y más hoga res tienen ingresos dobles, lo cual c rea el po tencial para una mayor gananc ia material. Así, en forma simultánea, los roles de género se han hecho menos claro y ha emergido un énfasis en el materialismo. La frustración que ha surgido de la falta de definiciones claras del comportamiento apropiado al género, y, por consiguiente, de comportamientos apropiados en muchos contextos interpersonales (negocios, familia, etc.), es una consecuencia de las diversidades de puntos de vista e n nuestra cultura. La c onfusión se ma nifiesta c omo un do ble e stándar pa ra los hombres y las mujeres en áreas como la igualdad financiera y el comportamiento sexual. Muchos responden a esa confusión con depresión (Wetzel, 1984; McGrath et al., 1990).
3. Ava nc es en la te c no log í a
Creo que los avances en la tecnología es una de las variables líderes en la generación del aumento de las tasas de depresión en las culturas basadas en occidente. La tecnología es un
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fenómeno destacable. Por un lado, permite extraordinarias ganancias en algunas áreas; por otro lado, esos avanc es no oc urren sin un a lto p rec io en términos de nue stra psique c ultural. La tecnología tiene como beneficio primario la rapidez y la conveniencia. Recuerdo un popular comercial de televisión hace algunos años para una compañía de correo expreso, la cual mostraba a un ocupado ejecutivo hablando a muchos individuos por muchas líneas telefónicas, todo a alta velocidad. El mensaje del comercial era que en este mundo rápido, el pináculo del éxito era ser capaz de enviar el correo de la noche a la mañana. El servicio fue recibido con entusiasmo, ya que el correo normalmente toma cinco días para llegar a donde tiene que ir. Hoy, sólo a lgunos años despué s, el c orreo expreso se ha c onvertido c asi en ob soleto d eb ido a la disponibilidad de las máquinas de fa x, las cuales pueden transmitir documentos y mensajes en segundos. Aunque las máq uinas ap arec ieron en las oficinas co merc iales, algunos estado unidenses aho ra sienten que también tienen que tener uno en su ca sa.1 Y ahora las máquinas de fa x son una op c ión dispo nible en los nuevos automóviles, po de mos asegurarnos de tener uno c uand o e stamos en la c arretera -¡entre el trab ajo y la c asa! El énfasis en la velocidad y la conveniencia tuerce nuestras perspectivas y nos coloca en riesgo de perturbaciones emocionales en formas a las cuales aun tenemos que encontrarles una denominación. El deseo de rapidez y conveniencia no es irrazonable, desde luego, cuando uno está considerando hacer algo que realmente puede ser hecho dentro de ciertos parámetros, tal como usar una máquina de fa x para enviar una carta. Pero ¿qué sucede cuando alguien aplica esas expe c tativas de rapide z y conveniencia a un c ontexto do nde ese c riterio e s c ompletamente inapropiado, como las relaciones íntimas? ¿Por qué las personas esperan enamorarse de inmediato? ¿Por qué se esfuerzan por tener sexo en la primera o la segunda cita? ¿Cuál es la trampa q ue nos hemos crea do al esperar co sas -no importa lo c ompleja que sea n- que se alc anc en en forma inmed iata? Nuestro é nfasis c ultural en la rapidez y la co nveniencia nos enseña en tod os los niveles a de sarrollar una ba ja toleranc ia a la frustrac ión. Esto da como resultad o q ue los individuos se pongan ansiosos y depresivos si tienen que estar en la fila detrás de otros en el banco. Se sienten victimizados, aislados, y descontentos simplemente debido a que tienen que esperar algunos minutos para hacer un depósito. Por cierto, nuestro énfasis en la rapidez y la conveniencia se relaciona con algunos de los patrones más problemáticos asociados con la depresión, pero creo que el avance tecnológico más significativo en este respecto es la televisión. Las investigaciones indican que el promedio
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(N.T.) Y también lo es actualmente en muchos hogares chilenos de 1997, especialmente con los
ofrecimientos del “fax-modem” de los equipos mutimedia. 10
estadounidense de audiencia televisiva es de aproximadamente 50 horas semanales -¡un promedio de más de siete horas diarias (Sears, Peplau, Freedman y Taylor, 1988)! La mayoría de los hogares estadounidenses también tiene televisión por cable y grabadoras de vi de o c as ete , y es obvio para mi que esta inmersión en la televisión ayuda a configurar perspectivas individuales y culturales más que ninguna otra variable.2 Entre otras cosas, la televisión p or c ierto refuerza la sensibilidad que ordena y anticipa la gratifica c ión inmediata . Se nos están mostrand o c ontinuamente p rob lemas c omplejos que p ueden ser resueltos en alrededor de una hora. Los comerciales nos prometen resolver nuestros problemas en segundos. Estamos entrenados para esperar resultados rápidos, aunque sean no realistas. Considérese la reciente crisis en el Golfo Persa. La activa intervención militar (bombardeo aéreo) ocurrió a través de un lapso de aproximadamente seis semanas, y la lucha terrestre por ap roximad amente 100 horas. En retrospec tiva, la guerra es vista c omo una muy ráp ida. Al p ensar hac ia atrás, al co mienzo d el ataque aéreo, rec uerdo que e l público e staba demanda ndo e n forma airada noticias inmediatas
y victo ria inmediata
. Las personas estaban aproblemadas porque
“ahora estamos en el día 3 de la guerra”. C uando pa só la primera semana , estaba n preguntándose incrédulamente, en público y privadamente, “¿Cuánto puede durar la guerra?” Nuestro énfasis cultural en la rapidez a veces suplanta nuestra necesidad de analizar la complejidad de una situación dada. Esto puede llevar a las personas a hacer cosas temerarias, subestimando lo que nec esita hac erse. Y, si el éxito no es inmediato, o e l frac aso es inminente, a menudo es seguido d e depresión. El aspecto más problemático de la televisión, sin embargo, es cómo refuerza en uno el aspecto más disfuncional del estilo cognitivo de las personas típicamente depresivas, es decir, el pensamiento global (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979; Blackburn y Davidson, 1990). El pensamiento global se refiere a la tendencia a ver el cuadro general, pero no los detalles componentes; uno ve el bosque, pero no los árboles. La televisión exige
pensamiento global. Los actores actúan
situaciones intensas y dramáticas con pocos de los detalles asociados que las hacen evidentes para el espectador. Por ejemplo, cuando un personaje es asesinado, el espectador no ve los de talles relac ionad os, como los arreg los pa ra el funeral o los efec tos emoc ionales en la familia. La c áma ra simplemente se mueve ha c ia la escena siguiente. El pensamiento global está estrechamente relacionado con la depresión (Emery, 1988; Beck et al., 1979). Se manifiesta cuando el cliente depresivo espera “ser feliz” o “ser exitoso”, o
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(N.T.) Ver el artíc ulo de J erry Mandler (1981/1988) “C uatro argumentos para eliminar la televisión”, enCuatro
Vientos 1 , Editoria l Cuatro Vientos, Santiago, 1988, p. 49-73. 11
“tener buenas relac iones”, sin tener ide a de c ómo lograr esas metas. De este modo, la televisión, la máquina de fa x, y las co mputadoras para el hoga r, y el aislamiento social, el pensamiento globa l, y el énfasis en la velocidad y la conveniencia que va con ellos, ayudan a crear un nivel cultural en los esquemas mentales que pued e predispo ner a las persona s a la depresión.
4. La n ueva ori ent a c ión Con los avances tecnológicos y la correspondiente pérdida del énfasis en la tradición en
nuestra sociedad, la sugestión directa es que lo ú ni c o q ue imp orta e s el aho ra , este momento. Tod o nuestro plane ta, nuestro pa ís, nuestra familia, y nosotros mismos estaremos desolado s si no c omenzamos a c onsiderar las co nsec uenc ias a largo plazo de nuestras ac ciones. Al disoc iarnos de las consecuencias eventuales, se hace posible que nos involucremos impulsivamente en comportamientos que nos dañarán con posterioridad. ¿Cuántos clientes se deprimen por c irc unstanc ias que pud ieron ha be r sido e vitad as sólo c on un mínimo d e p revisión? No parece pertenecer a la naturaleza humana, ni es enseñado en forma activa, pensar más allá del momento (Ornstein y Ehrilch, 1989). Las profesiones de la salud mental, en este sentido, han contribuido al problema con su sobrecargado énfasis en el valor que tiene que las personas “sientan el momento”. Se enseña a los clientes a darse cuenta y responder a sus sentimientos y a “vivir en el aq uí y el ahora”. Semejante filosofía alienta la impulsivida d, una c arac terístic a que ya e s muy abundante. La impulsividad de nuestra sociedad permite el uso de drogas que alteran la mente, con poca consideración a la posibilidad de un futura adicción de dependencia. La sexualidad impulsiva ayuda a d iseminar enfermedade s transmitidas sexualmente. El gasto impulsivo crea deuda s onerosas pa ra el go bierno y los individuos que tienen oc upa do hasta e l límite sus tarjetas de crédito. Quizá el ejemplo más inquietante es encontrado en esta nueva orientación que está siendo aplicada a nivel planetario. Nos damos cuenta que los bosques, por ejemplo, son una fuente primaria del oxígeno de nuestro planeta, y que son virtualmente irremplazables, y aun continuamos co rtándo los a un promedio d e má s de 50 ac res por minuto ( Tim e , Agosto 12, 1991). Los ejemplos de la nueva orientac ión se e ncuentran virtualmente en toda s pa rtes. A medida que nuestra soc ieda d estimule má s esa orientac ión, co ntinuaremos viendo individuos que toman d ec isiones en forma impulsiva, c on c onsec uenc ias destructivas. Para algunos, una de esas c onsec uenc ias es la de presión. Hay muchas más influenc ias soc iales subyac entes a la de presión que puede n ser de sc ritas aquí. Es necesario apreciar que los individuos depresivos que usted trata son, en parte, producto de la sociedad. Muchos de los patrones más problemáticos a los cuales el clínico necesita
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responder, son adquiridos socialmente, de modo que las habilidades que uno podría desear enseña r al cliente c ontinuarán siendo reforzad os en ninguna otra pa rte que no sea e n la c onsulta. En este sentido , el c línico nec esita inmunizar a l cliente c ontra las influenc ias soc iales destruc tivas omnipresentes, enseñá ndole a identifica r y manejar las fuentes de amenaza (Koria th, 1989).
Influencias familiares Los age ntes primarios de soc ializac ión en la vida de una p ersona son c asi invariab lemente los padres. La familia es el contexto para muchas, si no es que todas, de las principales lecciones en
la
vida:
construcción
de
relaciones,
desarrollo
de
habilidades
comunicacionales,
establecimiento de expectativas vitales, definición de los roles sociales, y reglas que describen c ómo vivir (v.g., lo q ue puede ser expresado , lo q ue no p uede ser expresad o). Las pe rc ep ciones de realidad de una persona son creadas a través de las interacciones familiares. Desde el punto de vista de la depresión, las influencias de la familia en las percepciones de uno son especialmente significativas. Sugería con anterioridad que la depresión es un fenómeno primariamente aprendido, generado por cómo uno organiza y después responde a las diversas experiencias de la vida. De este modo, no es que los sucesos ocasionen depresión, sino que la interpretación de ellos y la significación atribuida a esos eventos; es decir, el significado que uno construye de ellos. Al examinar más de c erca cómo
alguien c onstruye el significa do de la experiencia, pued e ser po sible
identificar los mec anismos espec ífic os subyac entes en las interpretac iones de la “rea lida d” d e e sa persona. Ha sido bien establecido que la prevalencia de la depresión es más elevada entre los pa rientes de primer grado biológ ico (America n Psychiatric Assoc iation, 1987). Se ha supuesto que esta es evidencia parcial en apoyo de una transmisión de un factor genético (las historias de familias y los estudios de adopción aportan más evidencia). Aunque puede haber bases legítimas pa ra ac eptar la noc ión de un fac tor transmitido genéticamente, ca da vez se ha c e más claro q ue es proba ble que haya la transmisión de un fac tor psicosoc ial (Arieti y Bempo rad , 1978; Seligman, 1989). A medida que los niños crecen, observan consciente e inconscientemente, las explicaciones para las experiencias vitales de Mamá, Papá y los otros significativos; el niño de sarrolla despué s (a través del ap rend izaje o bservac ional 3) los mismos o similares patrones. C uand o consideramos los da tos respe cto a la presenc ia de un pa trón espec ífico asoc iado en forma típica con la depresión en los padres y los hijos, las correlaciones son muy significativas
3
(N.T.)Modeling
en el srcinal. 13
(Noel-Hoeksema, Girgus y Seligman, 1986; Katz y McGuffin, 1987; Bernstein, 1982). El niño, en esencia, ap rend e las pauta s de interpretac ión de la vida modelad as por los pad res y los otros significa tivos. Esas pa utas pued en c oloc ar al niño e n riesgo de de presión -si cua ndo las c irc unstanc ias que surgen con posterioridad hacen resaltar que esos patrones impiden
que el individuo las enfrente e n forma
efectiva. Quiero enfatizar que la genética y la bioquímica pueden jugar, y lo hacen, un papel impo rtante e n la de presión. Los hallazgos en las investiga c iones en a po yo de este hec ho son muy substanciales. Por ejemplo, hay bebés que al nacer ya manifiestan síntomas de depresión (Trad, 1986; Arieti y Bemporad, 1978). Pero, para la mayoría de los individuos, son los patrones específicos ap rendido s (y n o ap rendidos) a lo largo de la soc ializac ión familiar los que lo predispo nen a uno a la de presión. Muc hos de esos pa trone s espe c ífic os serán d escritos posteriormente en este libro; otros fueron descritos enWhe n Li ving Hur ts (1988).
Influencias de la hist oria individual Al trasladarnos desde las influencias culturales y familiares a las influencias individuales de la depresión, uno puede darse cuenta que los patrones específicos generados por la historia pe rsona l singular d e uno, eve ntualmente ba stan c omo los fac tores de riesgo para la d ep resión. La historia idiosincrásica de la socialización del individuo lo lleva a desarrollar ideas específicas, valores y formas de pensamiento y relaciones que definen colectivamente a ese individuo como único. La clase específica de experiencias que uno busca o a las que es expuesto, generalmente son una consecuencia directa de la socialización. La terapia, por último, está dirigida a este nivel individua l, puesto que los pa trones espe c ífic os de p ensamiento, sentimiento, c ompo rtamiento, relac iones y perce pc iones de l individuo , son el punto foc al de l tratamiento. La ta rea de l terap euta es identifica r cómo
este individuo ha aprendido a interpretar y respond er a las expe riencias vitales
en formas que lo han c oloc ad o en de sventaja , con dep resión c omo resultad o final. En este respec to, parece que la dep resión es una c onsec uencia p rede c ible d e p od erosas experiencias para las cuales el individuo no está equipado para manejarlas competentemente. Así, c omo lo a firmé a ntes, la ba se de la depresión de una p ersona no es cuánto suce da , sino cómo el individuo responde a las circunstancias es lo que determina si resultará en depresión y, si así ocurre, cuán severa y crónica es probable que sea. Hablando estadísticamente, muchos de nosotros experimenta el mismo número d e suce sos da ñinos. Virtualmente nad ie escap a al rec hazo, a las desilusiones, a la humillación, el abandono, y otras experiencias inherentemente dolorosas.
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Aunque, claro, los individuos varían en la forma en que perciben y responden a las experiencias vitales neg a tivas. Las personas pueden tener historias personales horrendas que podrían parecer al observador casual razones más que suficientes para el comienzo de la depresión. El cliente cuya madre falleció cuando él era muy joven, o la mujer que fue abusada sexualmente cuando niña todo s hemos sufrido y nos damos cuenta c on facilidad de l trauma que podría e xplica r la presenc ia de depresión posterior en la vida. Sin embargo, esa simple conclusión causa-efecto podría ser errónea, puesto que muchas personas que han sufrido traumas similaresn o se deprimen. Reiterando, la depresión no es el producto de las experiencias dolorosas en si mismas, sino que de algunas otras variables asoc iadas. Identific o y describo esas variables más atrás en este libro, con énfa sis en su tratamiento c on a c erca mientos hipnótico s.
TERAPIA PARA LAS DEPRESIONES
Es evidente la necesidad continua de desarrollar tratamientos efectivos que se enfoquen sobre las dimensiones más sobresalientes de la depresión. Lo que hemos aprendido hasta la fecha sugiere fuertemente que muc hos de lo q ue hemos presumido previamente respe cto a l trata miento de las depresiones es, de hecho, no solamente irrelevante, sino que puede ser anti-terapéutico (Yapko, 1988, 1989; Weissman, 1983). C uando c onsideramos los diversos avances hechos en la psicoterapia para la depresión, hay datos substanciales que sugieren que la terapia necesita ser activa
y multidimensional
, enfatizando un enfoque ed uca c ional y co laborador co n el cliente. La
terapia cognitiva y sus modelos asociados (terapia cognitiva conductual, terapia racional emotiva, etc .) han emergido c omo las psicoterapias de op c ión en el tratamiento d e la de presión (Becker y Heimberg, 1985; Seligman, 1989). Su énfasis está en el rodeo de los problemas psicodinámicos pobremente definidos, en favor de la clarificación de los errores específicos y definibles en el proceso de información que son consistentemente evidentes en el cliente dep resivo (Beck, 1976; Bec k et al., 1979; Ellis, 1987). Aunque no me identifica ría nec esariamente c omo un terape uta cog nitivo exc lusivame nte, los métodos de la terapia cognitiva son indudablemente una poderosa influencia en mi pe rspe c tiva. Su efec tivida d probad a y su c onfiab ilidad, demuestran en forma inequívoca el valor de rodear los problemas abstractos en el tratamiento, en favor de la construcción de habilidades concretas
y e sp ec í fic a s pa ra p ensar y manejar la vida en forma c ompe tente. En este mismo tipo de
enc uad re, delinea ré p auta s en diversas dimensiones, inc luida la c og nitiva, q ue puede ser de finida
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concretamente y aplicada activamente a través de una terapia estructurada, basada en las experiencias. La meta, desde luego, es facilitar la recuperación del cliente de la depresión lo más pronto posible, mientras se minimiza la posibilidad de recaídas posteriores. Hay a lo menos dos razones de peso respecto a por qué la terapia para la depresión deb iera ser hecha en un formato de terap ia b reve que p onga énfasis en el ap rendizaje a c tivo por parte del cliente. Primero, la depresión tiene una elevada tasa de remisión espontánea. En aproximadamente el 80% de los individuos que sufren de depresión mayor, la depresión remitirá espontáne amente entre c uatro y d iez meses (APA , 1987). De este mod o, a menos que uno op ere en un formato de terapia breve (definida en un rango de una a veinte sesiones), el cliente puede estar comprometido en una terapia de larga duración, en la cual después de seis u ocho meses, muestra una remisión de los síntomas. El c línico puede interpretar esto c omo una evidenc ia d e la efec tivida d d e la terap ia, en luga r de c onsiderar la gran probab ilidad que e l cliente ¡ha e stado en terap ia durante e l tiempo reque rido p ara una remisión espontánea ! Una segunda razón respecto a por qué la terapia debe ser hecha en un contexto de terapia breve, se refiere al peligro que existe para aproximadamente el 10 a 20% de esos pacientes que se convierten en crónicamente deprimidos a partir de lo que comenzó como un episodio agudo (Davidson y Neale, 1986; APA, 1987). En otras palabras, el 10-20% de los individuos de presivos que sufren un ep isod io de de presión ag uda , ap arentemente tomarán d ec isiones vitales que mantendrán la depresión más allá del punto en que tendría que remitir. Tan pronto como el clínico pueda intervenir activamente y prevenir que la persona realice generalizaciones inapropiadas que podrían precipitar una forma depresiva crónica de ver la vida, es mejor. Esto es análogo a alguien que está sufriendo el rompimiento de una relación romántica y concluya, “Nunca me enamoraré nuevamente”, y nunca lo hace. El individuo depresivo sufre algunos eventos nega tivos y c onc luye, “Nunc a seré feliz nuevamente”, y no lo es. La s p red ic c ione s d e una persona respecto a su propia depresión juega un papel especialmente importante en el tratamiento
, y co nstituirá el tema d el C apítulo 7.
Las razones menc ionad as más arriba pa ra la intervención a c tiva e n un formato d e terap ia breve son formidables. Sin embargo, la terapia breve puede ser hecha solamente cuando está foc alizad a en una forma deliberad a en las dimensiones resaltantes de la de presión. Enfoc arse e n la dimensiones no sobresalientes de la depresión, como la hipotética “rabia dirigida hacia adentro” llevará p rob ab lemente a una terap ia de larga durac ión inefec tiva (Tavris, 1989). En este respe c to, soy especialmente cuidadoso del valor de la hipnosis en el proceso de tratamiento. Para el lector que ha tenido e ntrenamiento fo rmal en hipnosis, mucho s de los conc ep tos y términos que uso e n
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este libro le serán fácilmente comprensibles y de utilidad. Pero incluso el lector que no está bien afinc ad o en los c once ptos o metodología hipnóti c as, puede ap rec iar que toda terapia se foc aliza en la atenc ión de la pe rsona sobre aspec tos espec ífico s de su experienc ia. Tod os los c línicos están enfrentados c on a pa rentemente inco ntables op c iones respec to a los elementos de la experiencia a los cuales dirigirá la atención del cliente. Por ejemplo, enviar a un cliente a una habitación acolchada a golpear las paredes para que “entre en su rabia”, por cierto amplifica en él un percatarse de sus sentimientos de rabia. Sin embargo, surge la cuestión esenc ial, “¿Hay una rac ionalida d y un beneficio terap éutic o a l tenerlo ha c iendo e so? ” Los da tos -y la experienc ia c línica - dic en “No ” (Tavris, 1989; Murray, 1985). A vec es el folclor terapéutico prueba que está basado en creencias arbitrarias más que en información real, porque, a su vez, foc alizar a los clientes dep resivos en su rabia solamente los hac e rabiosos. Y eso no alivia mucho la depresión (Tavris, 1989; Wender y Klein, 1981). La hipnosis es una he rramienta terapé utic a pa ra amp lifica r sistemática mente d imensiones de experiencia, y después asociar esas experiencias a situaciones en formas que serán útiles para el c liente. Este libro suministra un marco de pe nsamiento respe c to a la expe riencia d e la de presión y pa ra hac er uso d e a prendizajes ac tuales relevantes que pueden ser enseña dos en una va rieda d de formas al cliente depresivo. Muy simplemente, la meta es ayudarlo a establecer una forma diferente de responder a las experiencias vitales. Como herramienta terapéutica, la hipnosis es multidimensional. Permite a un clínico a amplificar cualquier dimensión de experiencia (v.g., cognitivo, conductual, simbólico) que parezca apropiado al juicio clínico. Además, la hipnosis es el centro de la terapia breve, incluyendo las terapias ostensiblemente no hipnóticas pero directivas. En este libro, describo cómo la hipnosis puede ser disociada del tratamiento de la depresión, y cómo un cambio en el punto de vista de uno y en las técnicas, puede hacer a la hipnosis inusualmente va liosa en el proc eso de tratamiento.
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2. Depresión e hipnosis: los amigos olvidados
Pocos campos han sido tan acosados por concepciones erróneas como el campo de la hipnosis clínica. La razón primaria pa ra esto es que la hipnosis es una expe riencia muy subjetiva, que desafía los intentos rigurosos de una definición o mediciones precisas. En relación a la depresión, la hipnosis ha sido tan poco comprendida y aplicada, que se la ha visto como una modalidad de tratamiento incompatible. Pero en muchos aspectos de la psicoterapia, el punto de vista de la hipnosis y la depresión, dicta mucho de lo que hace posible el tratamiento. En este capítulo, discuto las teorías de algunos de los líderes expertos en el campo, considerando el uso de la hipnosis en e l trata miento de la d ep resión, y desc ribo a lgunas intervenc iones hipnó tic as que se las han a rreglado pa ra enc ontrar su vía en la literatura.
MODELOS DE HIPNOSIS
Hay diferentes modelos de hipnosis, al igual co mo ha y diferentes mod elos de p sicoterap ia. C ad a mode lo tiene sus propias hipótesis y técnica s asociada s. En Tra nc ew ork: An ntrod uc ti on to the Pra c ti c e of C linica l Hypn os is (Yap ko, 1990), detallé a lgunas de las diferenc ias entre tres modelos
generales: tradicional, estandarizado y utilización. Se invita al lector a familiarizarse con esos mode los, ya q ue ayudan a definir cómo uno se a cerca al tratamiento. El énfasis en este volumen está en el enfoque de utilización para el tratamiento, o lo que algunos denominan “hipnosis ericksoniana”, por su srcinador, el psiquiatra difunto Milton H. Erickson, M.D, (Erickson y Rossi, 1979, 1981). Es importante establecer las diferenc ias entre los mode los de hipnosis, ya q ue es, en p articular, el mode lo trad icional d e la hipnosis, el que se d ec lara en si mismo incompatible con el tratamiento de los depresivos. En esencia, el modelo tradicional conc ibe a la hipnosis como un fenómeno intrap ersona l, la sugestibilida d c omo un rasgo estab le del individuo, y la sugestión como una comunicación directa que requiere condescendencia (Weitzenhoffer, 1989; Spiegel y Spiegel, 1978). Es el modelo que ha dominado la literatura clínica de sde los días de Me smer. En contraste, el enfoque de utilización concibe a la hipnosis como un fenómeno primariamente interpersonal; la sugestionabilidad es variable, dependiendo de factores
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personales, interpersonales y contextuales; y la sugestión varía de directa a indirecta, dep endiendo de l cliente, y requiere colab orac ión (Zeig, 1980a; G illiga n, 1987). La c arac terístic a que de fine a los ac erca mientos de utilizac ión es su énfa sis naturalista e n la aceptación y utilización de la realidad del cliente como la base para las intervenciones del c línico (Erickson y Rossi, 1979; 1981). La utilizac ión de las c reenc ias, valores, forta lezas, debilida des, historia personal y cualquier aspecto de la experiencia subjetiva del cliente, requiere un enfoque c entrad o en el c liente que estimule la colabo rac ión provec hosa y el po der personal, no la mera condescendencia. En el modelo de utilización, la hipnosis es hecha c o n el cliente, no a l cliente (Rossi, 1985; Gilligan, 1987). Otros aspectos del enfoque de utilización de la hipnosis y la psicoterapia están detallados en el capítulo siguiente.
PRIMERAS EO T RIAS DELA HIPNO SISY LA DEPRES ION
Parec e muy signific ativo que e n una extensa investiga c ión del sujeto de estudio de e ste libro, enco ntré que la ma yoría d e la literatura respe c to a las aplica ciones c línica s de la hipnosis no ofrecía ningún comentario sobre su uso en el tratamiento de depresivos, lo cual en si mismo es una clara indicación de cuán efectivamente ha sido excluida la hipnosis de dicho tratamiento. Graham Burrows (1980) también realizó una acuciosa revisión de la literatura sobre hipnosis y depresión. El afirma:
En base a la revisión de la literatura, parecería que el uso de la hipnosis en el tratamiento de la depresión ha permanecido en controversia... Sin embargo, parecería que los clínicos más experimentados enseñan que la enfermedad depresiva severa tiene una contradicción definida para la hipnosis. Aunque ellos enseñan esto, la enfermedad depresiva parece que ha recibido, para un problema médico exce sivamente común, mínima atención en muchos de los libros de referenc ia modernos sobre hipnosis. Una interpretac ión posible es que el interés de los autores parece considerar que la hipnosis tiene mínimo lugar en la terapia de la depresión. (p. 167)
El hecho q ue los líderes expertos en el c amp o d e la hipnosis hayan ignorado totalmente su aplicación potencial en el tratamiento de la depresión, o han sugerido directamente que la hipnosis está contraindicada, lo lleva a uno a preguntar, “¿Qué tiene la hipnosis que es ap arentemente tan p eligrosa en la psic oterap ia de los clientes de presivos, que es contraindica da c omo herramienta de tratamiento?” Mi a legato e s que virtualmente c ad a peligro a soc iado a la
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hipnosis, no solamente en el trata miento de la de presión, sino que e n el trata miento d e c ualquier desorden, no es una función de la hipnosis en si misma, sino de la manera en la cual es aplicada . Los mitos mueren difícilmente y los prejuicios son difíciles de vencer. Esto es tan cierto en el campo de la depresión clínica, como en la hipnosis clínica. Los datos fácilmente disponibles resaltan el consistente gran éxito y demostrables tasas bajas de recaídas de las terapias cognitivas e interpersonales en el tratamiento de la depresión, aun parecen no hacer vacilar a aquellos terapeutas que asumen directivas mínimas, psicodinámicas, o perspectivas de la de presión orientad as al problema . Su teoría c ontinúa siendo que los método s de terap ia breve son algo menos intensos, más superficiales y menos comprensivos que una terapia “profunda” de naturaleza psicodinámica (Haley, 1987). Es difícil aceptar puntos de vista y métodos que no se rec onc ilian fác ilmente con un marco p reexistente de uno. La gran mayoría de los clínicos y autores que discuten el asunto de la hipnosis clínica, no aprueban en lo absoluto el uso de la hipnosis en el tratamiento de la depresión, así afirman indirectamente que sus teorías tienen una incompatibilidad fundamental entre el tratamiento hipnótic o y el prob lema d e la d ep resión. Un pequeño número de autores que ha n discutido el uso de la hipnosis con depresivos, parece que tienen la meta de aterrorizar a sus lectores con anécdotas de (aparentes) desastres causados hipnóticamente, de modo que esos lectores no se arriesga rían a usar hipnosis c on sus c lientes depresivos. Los peligros desc ritos más frecuentemente, caen en dos categorías básicas: (1) la inhabilidad general del cliente depresivo para ser hipnotizado en forma efectiva, o beneficiarse con la hipnosis; y (2) al desnudar las defensas del c liente, se a umenta su vulnerabilida d a trauma s psíquicos adic ionales, incluyend o la p rec ipitac ión de psico sis o p ensamientos y sentimientos suicidas Muchos de los más considerados y experimentados clínicos y autores en el campo de la hipnosis clínica, públicamente han tomado una posición que apoya la presencia de los denominados peligros del uso de hipnosis con depresivos. Lo que emerge claramente de esta perspectiva colectiva es simplemente un prejuicio relacionado a los muchas otras tradiciones de temor y malentendido s estab lecidas respec to a la hipnosis, quizá c omenzando más visiblemente con Sigmund Freud. Freud ,sin ninguna ayuda, retrasó los progresos en el campo de la hipnosis por décadas -debido a sus teorías erróneas en las cuales tenía gran confianza, y su fe ciega en aquellas. Freud (1953) afirmó, “La hipnosis no suprime la resistencia, sino que solamente la evita y, po r consiguiente, ob tiene solame nte informac ión inco mpleta y éxitos terapé utic os transitorios” (p. 269). Sin embargo, como lo puede atestiguar fác ilmente la literatura clínic a (Erickson y Rossi, 1979,
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1981; Haley, 1973, 1982; Spiegel y Spiegel, 1978), la hipnosis n o es sólo un e nfoque sintomátic o q ue obtiene resultados transitorios. Las dudas continúan demorando la verdadera naturaleza de la hipnosis, así como dudas similares demoran la naturaleza de la depresión. Los autores y clínicos que han advertido de los peligros de la hipnosis en la tratamiento de la depresión, sostienen una representación no actualizada y fundamentalmente incompleta, incluso a veces peligrosa, del fenómeno de la depresión, a la luz de lo que ahora sabemos de quienes se deprimen y por qué. Intentar tratar la depresión cuando la concepción fundamental de la depresión es defectuosa (como sus conceptualizaciones psicoanalíticas necesariamente enraizadas en la rabia, la culpa y la pérdida) llevarán en forma predecible a una amplificación de las dimensiones no sobresalientes de la experiencia depresiva, y quizá incluso de sus características más negativas y peligrosas. De este modo, está claro que el problema n o es el de la viab ilida d d e la hipnosis pa ra e l tratamiento de la de presión, sino por el c ontrario, de cómo es ap lic ad a. Lo que sigue a c ontinuac ión es una revisión d e la literatura sob re hipnosis, pa rtic ularmente en lo q ue se relac iona a la teoría de la hipnosis co mo un método de intervención c ontraindicad o pa ra la d epresión.
LOS “P ELIGROS” DE IPNO H TIZAR ADEPRIMIDO S
Inhabilidad pa ra ser hi pnotizado o benefic iarse c on la hipnos is Un número significa tivo d e p rofesionales han d esarrollad o e l punto d e vista q ue la hipnosis probablemente no beneficia al cliente, ya sea porque el individuo no puede ser hipnotizado, o po rque es visto c omo p oc o probab le que se beneficie c on e lla. ¿ Se p resume que la inhab ilidad pa ra ser hipnotizad o es un produc to de la de presión del cliente, o un resultad o d e la d ispo sición a respo nde r al clínic o y a sus métodos, o ha y otros factores implica do s? C onsidérese la po sición tomad a po r Herbert y David Spiegel (1978):
Este grupo [denominado depresivos], caracterizado por retirada y afecto disfórico, muestra poca disposición a
obedecer
[itálicas del autor] cualquier señal externa. La razón se
transforma en rumiación, con la c ulpa y la autoc rítica c omo tema predo minante. Los sentimientos de tristeza abruman todo su funcionamiento y este estado afectivo eclipsa a las razones reales existentes en el mundo que causan tristeza. La interferencia masiva que causa una depresión seria en el funcionamiento intrapsíquico e interpersonal del individuo, también parece mostrarse en el desempeño en el Perfil de Inducción Hipnótica. (P.140)
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El lec tor ad vertirá el énfasis que c oloc an los Spiege l en ob tener complac enc ia de l cliente depresivo. Ese énfasis refleja una orientación tradicional (en contraste con un acercamiento de utilización) al definir las relaciones terapéuticas e hipnóticas. La exigencia de complacencia inherente en el enfoque tradicional lleva a resultados pobres con los pacientes depresivos en pa rtic ular, cuya motivac ión y ha bilidad pa ra obe dec er con mandatos apa rentemente arbitrarios (como la orden para dar vuelta los ojos como parte del Perfil de Inducción de los Spiegel) probablemente sea muy baja. Parece claro, entonces, que el hallazgo de los Spiegel de falta de disposición a responder a sus métodos puede ser visto más como una función de la forma en la cual ellos definen la relación terapéutica, más que un comentario respecto a las habilidades del individuo dep resivo para respo nder provec hosamente a la hipnosis de una metodolog ía diferente. Los Spieg el c itan ad emás un estudio de Silver (1973) que c onc luyó q ue la hipnotizabilida d es consistente con la salud mental general de uno. Los Spiegel (1978) concluyen: “Esto refleja nuestros propios hallazgos que aquellos que están significativamente depresivos, no son hipnotizables” (p. 113). Continúan diciendo, “Aquellos con depresión seria pueden estar tan narcisísticamente retirad os y vac íos de energía q ue no pueden atender a las señales que entran” (p. 148-149) Los Spieg el rec onoc en c laramente la marca da ab sorción interna de l cliente típica mente deprimido, pero al intentar terapia hipnótica con esos clientes, aparentemente parecen ignorar esa característica como una base para la inducción hipnótica y empleen métodos que requieren sumisión (v.g., una disposición obediente a responder a lo externo). Es probable que un ac ercamiento d e e se tipo frac ase, de bido a que no se a justa a l marco de referenc ia de l cliente, lo cual es considerado como fundamental para la relación hipnótica terapéutica (Gilligan, 1987; Yap ko, 1990). Este punto es discutido c on mucho de talle en el c ap ítulo siguiente. Otro líde r expe rto e n hipnosis, And re Weitzenhofer, quien es quizá mejor co noc ido po r su co-creación (junto a Ernest Hilgard) de las Escalas de Susceptibilidad Hipnótica de Stanford, también desalienta el uso de hipnosis con depresivos. Weitzenhoffer (1989) afirma: “En general, no he encontrado que el hipnotismo sea particularmente útil con las depresiones” (p. 151). Sin embargo, Weitzenhoffer no parece ser firme en su convicción, añadiendo: “Las depresiones reactivas (neurosis depresiva) son una excepción. El hipnotismo junto a un acercamiento de ap oyo y re-ed uca c ión pued e ser muy efec tivo en e sos casos.”
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Pero cuando la depresión es vista en el encuadre psicoanalítico, es que la utilización en su tratamiento ha sido c onsiderad a espec ialmente pe ligrosa. Po r ejemplo, J ohn Wa tkins (1987) afirma:
Uno de los síntomas más frecuentes por el cual los pacientes consultan a los psiquiatras y los psicólogos es la depresión. Ya que está comúnmente basada en alguna culpa o rabia inhibida subyac ente, la terap ia sugestiva direc ta e s rara vez útil en e l log ro de una resolución permanente. Sin embargo, las elevaciones temporales del buen humor pueden servir para suministrar la necesaria alza y revivir la esperanza, que puede ser usada ventajosamente en la terapia. (p. 69)
Burrows (1980) agrega:
Los psicodinamismos de la depresión a menudo implican rabia en un grado intenso. En la depresión reactiva, que sigue a alguna desilusión en la vida, la rabia puede ser hallada fácilmente en las circunstancias exteriores. En los casos más complejos, sin embargo, puede estar referida a rabia infantil profundamente reprimida, tan lejana como en la fase oral del desarrollo psicosexual. Las técnicas de hipnosis movilizan mucho más rápido que la psicoterapia ordinaria en as situaciones que implican distorsiones de “transferencia” por parte del paciente, en donde el terapeuta puede ser visto como una importante figura del pasado, a menudo un pa dre o la esposa. Esas distorsiones pued en hacer sobre-reac tivo a l pac iente a los desaires rea les o imag inad os del terapeuta, o pued e desea r “ca stiga r” al terap euta por su falta imaginad a de c uida dos para c on e l pa c iente... Es proba blemente mejor restringir el uso de la hipnosis a la persona medianamente deprimida, o para aquella moderadamente deprimida que está rec ibiendo antidepresivos, y no usar este tipo de terap ia en las persona s severamente deprimidas. (p. 168-169)
No es incompresible por qué Watkins y Burrows concluyan que la hipnosis no es deseable en el tratamiento de los pacientes severamente depresivos, cuando la ven desde un encuadre psicoanalítico que enfatiza vaguedades tales como la rabia reprimida. Desafortunadamente, este encuad re tiene p oc a relac ión co n la etiología d e la d epresión. Sin embargo, resalta el hec ho q ue la forma en que e s ap lic ad a la hipnosis es invariablemente una función de cómo el clínico c onc ibe la naturaleza del problema y diseña y entrega el régimen terapéutico asociado. Ha sido un error funda mental el intentar el uso d e la hipno sis c on c lientes depresivos c uand o se los concibe d esde
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un encuadre que amplifica los aspectos más destructivos de la femomenología del depresivo, como la rabia o la c ulpa , ba sad os en la noc ión arbitraria que esas son las fuentes de la dep resión.
La hipnosis desn uda las defensas y prec ipita respuest as no busc adas El argumento más común contra la hipnosis en el tratamiento de los clientes depresivos, tiene relación con una probabilidad aumentada del suicidio posterior a la hipnosis. Es como si la hipnosis en si misma despojara al cliente de cualquier orientación de realidad que le impediría tomar una opc ión de structiva e irrevoc ab le. Esta c ree nc ia es errónea y destruc tiva, y nec esita ser de smantelad a de una vez por toda s. No ha ce muc ho, existía un mito similar en la literatura de la depresión, el cual sugería que uno nunca debiera preguntar a un individuo deprimido si tenía pensamientos o sentimientos suicidas. Se temía que la sola mención del suicidio, se lo sugeriría al cliente depresivo (Nasr, 1982). Sabemos ahora, desde luego, que esto es ridículo. No solamente pue de disc utirse e l suicidio c on e l cliente dep resivo, sino que se c onside ra necesario
preguntar al
c liente d ep resivo respec to a cualquier pensamiento y sentimiento suic ida que pueda ha be r tenido, de modo que pueda evaluarse el riesgo relativo en una forma realista (Beck et al., 1979; Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron, 1984). El folclor hipnó tic o po dría llevarlo a uno a c reer que no solamente el suicidio es un peligro claramente presente al tratar a depresivos, sino que la hipnosis, por definición, contiene el potenc ial para empujar al pac iente ha c ia el suicidio. Los Spieg el alega n (1978) que e l riesgo de suicidio e s, en p arte, una función de la expec tac ión no realista d el cliente ha c ia la terapia:
Algunos pacientes depresivos pueden colocar esperanzas no realistas en la experiencia de trance, como una forma de poner fin a la depresión. Sus deseos mágicos debieran ser explorados y desalentados antes que se ejecute la inducción, para evitar cualquier otra esperanza frustrad a en una situac ión que pudiera p rovoc ar un intento d e suic idio. (p. 19)
Dado el énfasis de los Spiegel en la evaluación de la sugestionabilidad, la cual implica presionar el desempeño y una habilidad implicada para tener éxito o fracasar, es muy comprensible que el cliente pudiera sentir un fracaso en este tipo de interacción hipnótica. El punto de ellos, que las expe c tativas de los c lientes debe n ser rea listas, está bien c onsiderado. Sin emba rgo, es un c ompone nte c entral típic o de la d epresión, que las expec tativas del c liente n o son rea listas y están d esviadas en una direcc ión neg ativa (Bec k, 1967). Más que ser un obstác ulo
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pa ra el tratamiento, la hipnosis puede ser usad a p ara a c oger esa p auta d isfuncional (Yapko, 1988, 1989). El peligro que la hipnosis precipita suicidio fue también una preocupación para Harold C rasilnec k y J ames Hall (1985). Afirman:
Es el riesgo de suicidio lo que hace peligrosa a la depresión, algo que debe ser tratado cuidadosamente y con comprensión. La presencia de francos pensamientos suicidas es una contraindicación relativa, en nuestra opinión, para el uso de la hipnosis en los pacientes ambulatorios, excepto en circunstancias muy raras y especiales... Paradojalmente, el momento más peligroso en el tratamiento es cuando el paciente parece estar mejorando. Sorprendentemente, es la fase en que el suicidio es más probable. Muchos han especulado que la e xplic ac ión pa ra esta c ad ena de eventos es que el pac iente severamente deprimido no tiene la energía suficiente para considerar el suicidio. Cuando c omienzan a mejorar ylos niveles de energía se elevan, la acción puede ser posible antes que el ánimo de la depresión esté totalmente elevado. (p. 322-323)
La cita es una ilustración significativa de las concepciones erróneas respecto a la naturaleza de la depresión y el suicidio. Afirmar que la tendencia a llevar a cabo pensamientos y sentimientos suicida s está en función de l nivel d e energía, más que e n el grado de desesperanza es indefendible (Bec k, Steer, Kova c s y Garrison, 1985; Bec k, Brown, Berchick, Stewart y Steer, 1990). No hay datos que sugieran que esto sea cierto. Contrariamente al folclor, el suicidio no es una función del nivel de energía de uno; es una función de las expectativas del futuro. Este tópico es tratado con detalle en un capítulo posterior, debido a su importancia central para ayudar a establec er un marco prác tic o en e l cua l hac er intervenciones breves c on los clientes dep rimidos. Crasilneck (1980) antes había dicho, “El período peligroso en el paciente severamente deprimido es cuando usted lo está ‘importunándolo’ sacándolo de la depresión, porque pueden intentar el suic idio en c ualquier momento durante e se pe ríodo ” (p. 115). Esta línea de pensamiento sugiere que el cliente está realmente a salvo, aunque miserable, en las profundidades de la depresión. El énfasis en el hipnosis como un catalizador de suicidio es aun más evidente en la literatura tradicional de la hipnosis. Por ejemplo, Harold Rosen (1981) describe lo siguiente:
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Un psicólogo con pronunciadas dificultades sexuales de base depresiva, solicitó curación hipnótica, pero en vista de su depresión suicida fue referido a tratamiento psiquiátrico. C ambió su mente y otro psicólogo lo hipnotizó y cometió suic idio. (p. 143)
Anécdotas como éstas parecen sugerir que el simple hecho de ser hipnotizado fue responsable del suicidio de este psicólogo, sin que sepamos respecto a la estructura o el contenido de la(s) sesión(es) hipnótica(s) antecedentes del suceso. El cómo y el cuándo fue ap lic ad a la hipnosis es l o impo rtante, y esta informac ión crucial fue omitida de la narrac ión, co mo si fuera irrelevante. Ainslie Meares (1960), un muy respetado contribuyente a la literatura de la hipnosis, también c onde nó el tratamiento hipnótic o c uando esc ribió:
El tratamiento de la depresión mental a través de hipnosis es mucho más complicado de lo que podría esperarse. Es muy común que los pacientes sean referidos en la creencia que el sentimiento de depresión pude ser hecho desaparecer en unas pocas sesiones de hipnosis sugestiva. El peligro de este enfoque es que el paciente puede cometer suicidio... Un ensayo de hipnoterapia generalmente lleva a desilusiones y puede involucrar al paciente en un riesgo de suicidio innecesario. (p. 229-293)
Claramente, la forma en que Meares concibe a la depresión es la razón subyacente para su preocupación. Esta es la clásica, pero errónea, visión de la depresión como una consecuencia de sentimientos de pé rdida no resueltos.
[La depresión] es esencialmente una exageración patológica de la respuesta psicológica normal a la pé rdida, pa rtic ularmente a una pé rdida de alguna relac ión afec tiva. A menudo el pa c iente tiene un sentimiento de vac ío a brumad or. Está e moc ionalmente a islado. (p. 293)
Finalmente, otros dos expertos dan apoyo a la noción que la intervención hipnótica es incompatible con la depresión. David Cheek y Leslie LeCron (1968) afirman categóricamente: “Una de las contraindicaciones para aquel que no es psiquiatra en el uso de la hipnosis, es evitar tratar a quienes están... muy deprimidos, suicidas...” (p. 70). El por qué esta afirmación no fue elaborada, de modo que dejan al lector que imagine los peligros que ellos deben haber enc ontrad o y que los llevó a esa co nclusión.
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Los puntos de vista de todos los expertos citados aquí, cuyo trabajo colectivo ha guiado por déc ad as la d irec ción que ha tomado e l campo de la hipnosis, parece provenir de la idea que la depresión es un desorden muy peligroso (debido al potencial de suicidio) para tratarlo hipnóticamente. Aunque algunos han concebido que la hipnosis podría ser usada en los casos moderados donde el suicidio aparentemente no es un peligro presente, en general el mito que la hipnosis puede prec ipitar el suicidio e s c ompletamente evidente en sus trab ajos. Su influenc ia ha llevado , infortunad amente, a muchos c línicos y autores a evitar considerar có mo la hipnosis po dría ser usad a mejor pa ra los beneficios de l cliente depresivo. Además del suicidio, hay quienes creen que la hipnosis agravará las condiciones ya delicadas de l cliente. Terman (1980) afirma:
El riesgo de emplear hipnosis para focalizarse en las áreas de la vida del paciente cargadas emocionalmente, en una intensa concentración, podrían exacerbar la severidad de la depresión. (p. 201)
Miller (1979) agrega su preocupación de la posibilidad de psicosis como un efecto c olateral al uso d e hipno sis:
Los estados de agitación e impedimentos de la comunicación, a menudo, pueden ser marcadamente revividos y aumentados en el recuerdo. La resultante catarsis emocional puede ser muy beneficiosa para el paciente; sin embargo, el terapeuta debe tener cuidado de no confrontarlo conscientemente con esos traumas y conflictos revelados, a menos que los pacientes se encuentren en un estado que les permita manejarlos. Sobrecargar a un ego ya da ñad o, c on tensión emoc ional ad icional puede precipitar un psicosis seria. (p. 185)
Los Spiege l (1978) a firman:
A los pacientes depresivos, especialmente los endógenamente depresivos, con activa ideación suicida, no debiera ofrecérseles hipnoterapia como la primera medida de tratamiento. Para algunos, la hipnosis les proporciona un alivio temporal, aunque quizá facilite el ac ti ng out . (p. 41-42)
Ap arentemente, Terman, M iller y los Spiege l, comp arten la noc ión que más que a umentar el grado de control del cliente al focalizarse en dimensiones útiles de la experiencia, el cliente
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de presivo -a travé s de la hipno sis- invariablemente extraerá solamente los elemento s destruc tivos de la experiencia, sin impo rtar la influencia de l clínic o. La muerte del cliente por suicidio, reacciones psicóticas y ac ti ng out , apa rentemente no son las únicas preocupaciones al aplicar hipnosis. Milechnin (1967) afirma que simplemente la amp lificac ión de la emoc ión en la hipnosis pued e proba r ser fatal :
Aunque no se ha c e ningún daño en la ma yoría de los casos, es nec esario tener en mente que pueden
aparecer
algunos
casos
excepcionales,
donde
la
emoción
perturbadora
intensificada puede exceder los límites de la tolerancia de la persona... ¿Hay alguna duda que una intensa experiencia emocional... pueda producir desórdenes psicosomáticos serios? Es bien sab ido q ue la muerte súbita pued e ser prod ucto de emoc iones de esta clase. (p. 195)
Aparentemente, no sólo no debiéramos hacer hipnosis debido a todos los potenciales destructivos previamente, ¡sino que tampoco debiéramos alentar a los clientes a expresar sus sentimientos debido al temor que mueran súbitamente debido a la sobrecarga emocional! Esos temores infunda do s indica n claramente c uánto nec esitamos crec er toda vía c omo profesión.
PRIMERAS ESTRATEGIAS HIPNOTICAS EN EL RATAMI T ENTO DE LA DEPRES ION
Aunque los profesiona les más trad icionales consideran a la hipnosis como un op c ión pobre pa ra trata r a los individuos depresivos, algunos clínic os han d escrito c asos en los c uales se e mpleó hipnosis. En general, han tomad o la p osición que cuando la amena za del suicidio es mínima o está ausente, o cuando la depresión está claramente relacionada con circunstancias externas (previamente d enominada de presión “rea c tiva”), la hipnosis es potenc ialmente útil. La hipnosis puede ser usada para sugerir la remoción de síntomas y encargarse de los problema s y patrones subyac entes en la vida de l cliente. En esta sec ción, de scribo algunas de las estrategias y casos que han sido descritas en la literatura. Nuevamente será aparente para el lector cómo cada intervención hipnótica fue empleada dentro del marco teórico favorito del clínico, los cuales pueden tener poca relación, si es que la tienen, con las razones “reales” de la de presión de l cliente. En respuesta al problema de la remoción de síntomas, Terman (1980) afirma que “la sola disminución de los síntomas (a través de sugestión hipnótica) es un tratamiento insuficiente si hay
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un conflicto psicodinámico principal subyacente...” (p. 202) Crasilneck y Hall (1985) concuerdan con Terman, de clarando :
Cuando la hipnoterapia es empleada en el tratamiento de una condición presentada primariamente co mo depresión, tenemos c uida do de e vitar un ac erca miento de remoc ión de síntomas. Las sugestiones son, “Su mente y su cuerpo se liberarán de la tensión, el estrés... Será capaz de hacer frente a sus problemas en una forma más realista... Se sentirá menos tenso y a sustado.” No da mos sugestiones direc tas para remover la depresión en si misma... (p. 323)
Aunque C rasilnec k y Hall afirman que evitan un ac erca miento de remoc ión de síntomas, sus sugestiones direc tas son superficiales e intentan c laramente remover los síntomas. Esta incong ruenc ia representa una de las limitac iones de la hipnosis trad icional, una metodo logía e n la cual al cliente podría permitírsele seguir la sugestión. El hecho que la hipnosis, cuando es empleada, es muy frecuentemente alineada con la orientación particular del terapeuta, indica la nece sidad de ap render a a da ptar las téc nic as hipnóticas de uno a la naturaleza del problema de l cliente, en lugar de algunas formulaciones teóricas abstractas. Por ejemplo, la siguiente cita resalta el peligro de tratar la depresión con hipnosis cuando el entendimiento de uno de la hipnosis y la d ep resión son incompletas. Lewis Wolberg (1948) afirma:
La hipnosis puede ayudar a algunas depresiones moderadas. El estado de trance es usado primariamente c omo un medio pa ra induc ir relajac ión y co mo un vehículo de persuasión en el intento de reforzar la a utoestima. Un número de pa c ientes depresivos parec en florece r bajo la terapia hipnótica, probablemente debido a que ésta apela a su necesidad de dependencia. Los depresiones moderadas pueden ser tratadas en la casa, bajo la supervisión psiquiátrica o una enfermera o, mejor aun, al paciente debiera permitírsele descansar en casa. El aislamiento de los padres y amigos, el descanso en cama y un c onstante cuida do a c argo de
una asistente maternal pued e proba r ser benéfic o... El
descanso es importante y puede ser prescrita una siesta a media tarde o un período de descanso. Cuando es esencial que el paciente depresivo continúe trabajando, la dexedrina o el sulfato de benzed rina... pued e a yudar co mo un estimulante. C uando esos esfuerzos fracasan en el control de la depresión, debiera usarse electroshock. (p. 353)
Ainslie Mea res (1960) elabora un tema similar:
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En general, la depresión simple endógena, la melancolía agitada y la fase depresiva de la psicosis maníaco-depresiva, no son adecuadas para el tratamiento con hipnosis. Por otro lado, esas condiciones pueden ser tratadas efectivamente a través de terapia electro-convulsiva y las nuevas drogas antidepresivas. Las dificultades surgen cuando esas condiciones están presentes en un grado moderado solamente. Es probable que el paciente y sus parientes no estén dispuestos a un tratamiento electro-convulsivo, y pueden pedir con insistencia un ensayo de hipnosis. Esos casos no responden bien a la hipnosis. (p. 292-293)
Mares continúa describiendo un caso con una mujer de 35 años, a la cual describe como inmadura, y que se hizo propensa a los síntomas psicosomáticos y a la depresión después de la muerte d el espo so:
No tuvo mejoría en ocho sesiones de sugestión hipnótica. En un cuidadoso re-examen del caso, me di cuenta que debajo de sus reacciones histéricas había de hecho, una agitación real. Ahora parecía que la paciente tuvo una temprana melancolía agitada, con una cubierta de rasgos histéric os. Le fue dad o tratamiento electro-c onvulsivo. Mejoró de inmediato y permaneció bien durante los dos últimos años. (p. 293)
Tamb ién se han rep ortad o otros diversos casos e n do nde la hipnosis fue usad a en el tratamiento de ind ivid uos de primido s. Chambers (1968) rep ortó sob re su uso exitoso de la hipnosis con una mujer que se resistía al uso de medicamentos antidepresivos. Empleó hipnosis (en formas no especificadas) para tratar la compulsión de ella por comer papas crudas, tratándola dentro de un encuadre psicodinámico. Rosen (1955) describió el uso de regresión de edad con un paciente dep resivo suic ida, d urante la c ual lo a yudó a establec er lo q ue d esc ribe c omo “limites del e go más maduros”. Miller (1983) describió diversas técnicas hipnóticas para tratar la depresión, incluidos el modelaje [ modeling
], la reestructuración cognitiva, y la prueba de realidad. Gruber
(1983) reportó el uso de hipnoterapia para enseñar al paciente a responder a un espectro de emociones, estimulando al paciente a impedir por si mismo el sumergirse en un estado particularmente deprimido de la mente. El uso de las técnicas de relajación física y mental en el tratamiento de la depresión fue de sc rito p or Wright y Wright (1987), quienes encua dran la de c isión de l pa c iente por partic ipa r en el tratamiento, como una ayuda para establecer un foco interno de control. Además describen el uso de técnicas hipnóticas que implican la fantasía, la imaginación, y la regresión de edad para amplificar asociaciones deseadas en el cliente. Quizá la más inusual de las intervenciones
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descritas por los Wrigth fue la “fantasía suicida” llevada a cabo con un paciente suicida. Con la guía del terapeuta, el paciente fue estimulado a detallar todos los aspectos de su suicidio imaginario. Los Wright reportaron que el hecho de imaginarlo y expresar simultáneamente sus sentimientos asociados, ayudó a liberar al paciente de la presión hacia el suicidio, permitiéndole c onside rar más fác ilmente las op c iones de vida a lternativas. Edelstein (1981) describió a una mujer suicida severamente de presiva de 40 año s, c on la cual llevó a cabo una sesión hipnótica. Le indujo trance y estableció la habilidad para comunicarse con esa “parte” de ella que la obligaba a estar severamente depresiva. Edelstein simplemente le sugirió que esa parte, apodada la “Vengadora” la abandonaría. Reportó que la pa ciente d ejó esca pa ra un grito, “como si algo hubiera sido empujad o fuera de ella” (p. 96) y que dentro de algunos días ya no esta más depresiva. Erickson (1980) reportó el caso de un hombre de 25 años que estaba deprimido a causa de la que amenaza de perder del trabajo. Erickson usó hipnosis pa ra fac ilitar un ensayo c og nitivo de las hab ilidade s labo rales relevantes. El de sempeño laboral d el c liente mejoró tanto q ue no perdió el trab ajo, y su dep resión fue ab atida . Heller (1987) reportó un caso en el c ual trató a una mujer dep resiva al usar hipnosis pa ra ayudarla a de sarrollar un proceso de imaginería visual a través del cual ella podía visualizar sus sentimientos transformándose de displacenteros a placenteros. Hodge (1990) describió sugestiones directas pa ra el propósito d e e stablec er un período de “ tim e- out ” para retrasar la respuestas de l cliente a los sentimientos suicidas. Ofreció sugestiones como las siguientes:
Mientras más suicida esté, más estará obligado a entrar en trance y ponerse en contacto conmigo. En el trance, será incapaz de cometer suicidio, a menos que yo le dé permiso. El mismo trance puede ser el factor que usted necesita para romper sus pensamientos suicidas y pa ra ayudarlo a relajarse y encontrar formas mejorespa ra manejar sus problemas. (p. 332)
Havens y Wa lters (1989) o frec en diversos guione s hipno terapéuticos para usar al pie de la letra con los clientes depresivos, basados en la creencia que la depresión está relacionada con sentimientos de desamparo y falta de valor. En un guión, titulado “La ruina”, emplean una metáfora que intenta responder a una dinámica de rabia subyacente. En un segundo guión, titulado “Servic io Rea l”, los autores ofrec en una me táfora respe c to a la d ep resión c omo resultad o de un deseo de ag rad ar o proteger a otros. Ade más ofrece n un guión de una sugestión direc ta en la cual se sugiere que los síntomas de depresión simplemente pueden irse y el cliente puede enc ontrar la motivac ión pa ra o rientarse a e xpe rienc ias po sitivas de la vida.
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Estos puntos de vista presentados en este capítulo exponen una visión negativa de la hipnosis, que resalta lo q ue puede suce de r c uando e l amplio c onjunto d e p atrones dispo nibles en el camp o son aplic ad os en forma restringida d entro d e un punto d e vista p artic ular. Por otro lad o, los ejemplos ofrecidos por aquellos que han usado hipnosis en tratamientos exitosos, destaca lo que ocurre cuando la misma clase de pautas son aplicadas más ampliamente, con flexibilidad y c rea tividad , y con un énfasis en las c arac terístic as singulares de c ada c liente en pa rtic ular. Al considerar las diversas perspectivas y acercamientos descritos en esta sección, es c laro que funda mentalmente es el có mo se a plica la hipnosis lo que d etermina su viab ilidad c omo una herramienta de tratamiento. A có mo es aplica da es una c onsec uencia d irec ta de có mo son conc eb idas la depresión y la hipnosis.
YENDO MASALLA DE LO QUE HA SIDO
El punto es que la hipnosis ge neralmente ha sido ignorad a o ha sido vista c omo c ontraria al tratamiento de los individuos depresivos. Estas visiones están atrasadas debido a dos razones: (1) nuestra comprensión de la depresión ha cambiado, y (2) nuestra comprensión de la hipnosis ha cambiado. La depresión ya no es el misterio que era. Al ir más allá de las antiguas psicodinámicas, y aho ra insostenible, teorías de la de presión co mo solamente un producto d e la rabia dirigida hac ia adentro, estamos ahora en una mejor posición para enfocarnos en los patrones muy específicos que el individuo emplea para organizar su experiencia subjetiva, como el(los) blanco(s) ap rop iado(s) para el trata miento. A sí, el uso exclusivo de la hipnosis pa ra amp lifica r sentimientos de rabia, sacar los sentimientos de pérdida, aliviar traumas dolorosos, o “curar al niño interno”, puede esperarse razonablemente que no sea exitoso. Demandar complacencia, sumergir a la persona en sus descripciones del dolor subjetivo, y otras técnicas semejantes que amplifican los aspectos destructivos y menos terapéuticos de la depresión, en la actualidad pueden ser vistos c omo ac ercamientos c ontraindica dos. El enfoque tradicional de la hipnosis que es caracterizado primariamente por las sugestiones direc tas que se entregan, en un e stilo a utoritario, q ue b usc an la remoc ión de síntomas o la resolución de (hipotéticas) psicodinámicas, no se sabe que hayan sido un enfoque de trata miento singularmente viab le. Ade más, en los años rec ientes, se ha ad vertido q ue no e s simplemente la presencia o ausencia de algún estado ambiguamente denominado “trance” el mecanismo de la curación, sino que más bien la forma en la cual el clínico extrae y guía las
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asociac iones internas del mundo del cliente (Erickson y Rossi, 1979; Erickson, Rossi y Rossi, 1976). De este modo, cuando algún clínico reporta resultados favorables o desfavorables con el uso de hipnosis en el tratamiento de un cliente o una población específica, está reportando la efec tividad de sus métodos en respuesta a un c liente p artic ular. Es una sobrege neralizac ión asumir que e s una regla ge neral respe cto a la viab ilidad de la hipnosis c omo un trata miento para c lientes c on un d iagnó stic o similar. Esta pe rspe c tiva refleja una evolución rec iente en el pe nsamiento de los profesiona les de la salud mental en general. Previamente, la tendencia ha sido evitar cualquier examen de la técnica clínica, y de la racionalidad clínica subyacente a la técnica, mientras se presume que es en el c liente sob re quien descansa tod a (o la mayoría d e) la respo nsab ilidad pa ra un trata miento exitoso. Si el c liente no mejoró, fue d eb ido a su resistenc ia -es de cir, falta de voluntad para ca mbiar- o se d eb ió a las ga nanc ias sec unda rias de los síntomas, u otros fac tores que impide n los esfuerzos por ayudar de l clínico. Esta a c titud también está difundida en la literatura hipnótica . Hay una actitud que estimula “culpar a la víctima” cuando un cliente depresivo no responde a las sugestiones o al plan de tratamiento del clínico. Considérese, por ejemplo, este comentario de Me ares (1960), que es típico de esa orientac ión:
Al hipnotizar pa c ientes que sufren un estad o d e d epresión reac tiva, es bueno rec ordar que los pacientes necesitan y anhelan una relación más emocional. Esto facilita la formación de rapport y la inducción de hipnosis. Al mismo tiempo, el paciente depresivo está al principio inclinado a rechazar los esfuerzos de apoyo emocional, q uie re sen tir s u p érd id a [itálicas del autor]. La idea de una nueva relación emocional parecer ser conflictiva con su sentimiento de lealtad hacia la persona a la cual ha perdido. El resultado de esto es que esas fuerzas tienden a mantener depresivo al paciente cuando el terapeuta se mueve para establecer rapport. DE acuerdo con esto, es nec esario proceder lentamente en os preliminares de la hipnosis y la inducción en si misma. (p. 293-294)
Aunque en una forma algo diferente, Havens y Walters (1989) revelan una percepción similar respec to a que los c lientes deprimidos están má s motivados a p ermanec er de presivos.
Muc hos clientes deprimidos son renuentes a c ambiar su forma de pensar. Parecen a dheridos a su miseria, ya sea porque creen que es su derecho sentirse así, dado lo que la vida les ha hec ho, o porque sienten que estaría mal que se sintieran mejor. (p. 84)
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Esta a c titud d e c ulpa r al cliente cua ndo la terap ia no funciona c uando el clínic o d esea , es unq costumbre que impide el cambio. A la luz de lo que comprendemos mejor en la actualidad respecto a cómo las personas estructuran su experiencia subjetiva, se hace cada vez más claro, en la ma yoría d e los c asos, que la respuesta de l c liente al tratamiento -incluida la hipnosis- es una función de algunos factores muy específicos identificables. Al tomar en cuenta cuidadosamente esos factores, habrá un correspondiente aumento de las respuestas positivas al tratamiento. Algunos de esos factores clave al utilizar hábilmente la hipnosis en el tratamiento de los clientes de primido s está de sc ritos en el c apítulo siguiente.
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3. Hipnos is. ¿Es lo que ust ed c ree que es?
Al contrario de los conceptos erróneos populares, la hipnosis n o es una metodología específica que todos los profesionales puedan aplicar en forma similar. Los métodos de hipnosis de linead os a lo largo de este volumen tienen que ser co nce bidos subjetivamente y prac tic ad o e n una forma idiosincrásica por el lector que elija aplicarlos. Es análogo a aprender un lenguaje común, el cual c ad a p ersona hablará a su propio modo . Al promover a la hipnosis c omo una herramienta para el tratamiento de la depresión, estoy resaltando que el reconocimiento de las pautas de comunicación de influencia son la esencia de la psicoterapia efectiva, y que esas pautas pueden aprenderse y aplicarse en forma sistemática para beneficio de los pacientes deprimidos (Yapko, 1988; 1989).
DEFINICION DEHIPNOSIS
No existe ninguna definición precisa para las experiencias subjetivas. En la misma forma en que uno tendría dificultad para obtener una definición estándar para experiencias tales como amor, rabia, curiosidad, y conexión espiritual, sería una dura presión ofrecer una definición de hipnosis. La hipnosis no ha sido definida aun en términos menos imprecisos que los fenomenológicos, y con franqueza, no creo que sea posible definirla de otro modo, simplemente de bido a su naturaleza inherentemente subjetiva. Con esto en la mente, intentaré ofrecer una definición que al menos describa algunos de los elementos principales de la aplicación de la hipnosis clínica en el contexto de la psicoterapia. Esta definición se aplica solamente a la p rác tic a de la hipnosis clínica, puesto que las descripciones ofrecidas posteriormente en este capítulo intentan describir la experiencia
de la
hipnosis desde el p unto de vista del cliente. De este modo , ofrezco ésta c omo una de finición guía: la hipnosis es un proceso de comunicación de influencia en el cual el clínico extrae y guía las asociaciones internas del cliente para establecer o fortalecer asociaciones terapéuticas en el c ontexto d e una relac ión co labo rad ora y dispo sición a respo nder mutua, orientad a a metas (Rossi, 1986; Eric kson y Rossi, 1979; Yapko, 1990)
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En la definición anterior, se encuentran ciertos aspectos clave de la relación terapéutica que requieren más elaboración. Al describir a la hipnosis como un proceso de comunicación de influencia, estoy sugiriendo que la influencia interpersonal es un mecanismo para alterar la experiencia de otros. La habilidad para influenciar a otros es inherente a cualquier contexto interpersona l. La evidenc ia p ara este p unto es muy simple: Usted hará c osas estando solo que no haría en presencia de otra persona. En algún grado, la s imp le p res enc ia d e otro ca mb ia lo que usted hac e . C ómo uno pued e usar las pa utas de influencia en forma d elibe rad a y hábil, es el arte de la hipnosis, y esto requiere una comprensión profunda de los patrones de comunicación, procesamiento de la información, dinámicas de la relación, variables de personalidad, y otros diversos fac tores relevantes (Sherman, 1988). Al suge rir que el rol de l clínico es extraer y guiar las asociac iones internas de l cliente, e stoy afirmando que la hipnosis en si misma no es inherentemente terapéutica.Tod o lo que
ti ene el
p o te nc ial p a ra ser terap é utic o, ta m b ién ti e ne n un p ot en c ial igua l p a ra ser ant i-te rap éutic o
; un
clínico puede establecer asociaciones en forma no deseada, que son dañinas para el cliente, a pesar de las más benevolentes de sus intenciones. La hipnosis es un proceso donde la comunicación de uno es usada para generar experiencias significativas dentro del cliente. Por consiguiente, es importante que la hipnosis sea usada para extraer y guiar asociaciones que probarán ser beneficiosas, y es el mundo interno idiosincrásico de l cliente -sus asoc iac iones internas- el que dicta las respuestas de ese individuo. Está bien reconocido que todos respondemos a nuestros propios marcos de referenc ia (v.g., a soc iac iones internas, puntos de vista, interpretac iones y perce pc iones) en respue sta a las expe riencias de la vida . La hipnosis es usad a para identificar y alterar esas asociaciones internas de la visión de mundo del cliente (Zeig, 1980a). La definición de hipnosis que he dado, también incluye la noción de una relación colaboradora y de mutua disposición a responder, dirigida a metas. Previamente, la hipnosis fue emplead a en un intento pa ra impone r creenc ias de sea bles o a soc iaciones en el cli ente a través de la sugestión direc ta, requiriéndose d e e se mod o un elevad o g rad o d e c omplac enc ia po r parte del cliente. La hipnosis, para ser efectiva con el más amplio rango posible de clientes, deberá implicar una relación colaboradora, de trabajo positivo entre el clínico y el cliente. Siempre se ha enfatizado al “rapport” como importante, pero tener rapport no es la misma cosa que definir la relación como colaboradora. El clínico puede saber cosas que el cliente no sabe que le serían beneficiosas, pero esa información es virtualmente inútil si el cliente no está en posición de comprender y hacer un uso efectivo de lo que el clínico sabe. De este modo, para tener éxito, se
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requiere que el clínico adapte sus comunicaciones al estilo de pensamiento y de relación del cliente. El clínico debe responder a las preocupaciones del cliente, así como también a su estilo individual, y a medida que el clínico ajuste su comportamiento y estilo de intervención a las necesidades y habilidades del cliente, el cliente puede estar más dispuesto a responder a la guía de l clínico (Zeig, 1987; Erickson, Rossi y Rossi, 1976). Esta interacc ión c onstituye un proceso circ ular de una c ontinua retroa limentac ión y ada ptac ión entre e l clínic o y e l cliente. Dado el énfasis a estos aspectos relacionales de la hipnosis como una herramienta terapéutica, es fácil descubrir cómo las características de la hipnosis pueden ser vistas en virtualmente toda terapia; todas las psicoterapia incluyen amplios elementos de sugestión. Después de todo, hay una sugestión inherente para el cliente en cualquier intervención terap éutica que dic e, en esencia, “Usted estará mejor si hac e esto.” Los aspe c tos hipnótico s de la psic oterap ia son elab orad os en de talle en el c ap ítulo siguiente. Es importante reiterar el punto que debido a que los elementos de la sugestión están inherentemente presentes en toda terapia, si el tratamiento coloca gran énfasis en los aspectos no sob resalientes -o incluso d estruc tivos- de la experienc ia del c liente, proba blemente el resultad o será menos que b enéfico, o incluso a nti-terap éutico. Esta c laro que aq uellos clínicos que sostienen la percepción que la hipnosis está contraindicada en el tratamiento de la depresión, solamente pued en hab er alca nzad o tal co nclusión a través de una ap lic ac ión equivoca da de la hipnosis. Tod o clínico que trate con un individuo suicida, p or ejemplo, de be rá decir algo y hacer algo para influenciar a este individuo hacia algo mejor. Todo lo que uno diga o haga terapéuticamente para influenciar a un individuo frágil sería definido como hipnótico, dada la relativamente amplia definición que hipnosis que se ha entregado aquí. De acuerdo con este uso extenso del término “hipnosis”, el cual incluye pautas de comunicación de influencia, inc luso en aus encia d e una inducc ión de tr anc e for ma l , uno está alterando la experiencia subjetiva del
cliente y focalizándolo en las asociaciones internas. Las pa utas de la hipnos is pu ed en ser us a da s c ad a vez que la infl uenc ia terap é uti c a foc ali zad a es d esea ble
.
Al aprobar una amplia y flexible concepción y práctica de la hipnosis, estoy rechazando las presunciones pasadas respecto a la hipnosis como contraindicada para los depresivos, como errónea e irrelevante para la práctica moderna de la hipnosis y la psicoterapia. Sin embargo, al expandir los parámetros de lo que puede ser definido como hipnótico, estoy quitando énfasis a alguno s de los c riterios rígidos y arbitrarios que han limitad o p reviamente la a plica bilida d d e la hipnosis en e l trata miento no sólo d e los de primido s, sino que ta mbién d e otros grupos de c lientes.
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La lista siguiente delinea algunas de las asunciones fundamentales que representan en forma sucinta el marco conceptual y filosófico para lo enfoques de tratamiento de utilización descritos en este libro y en su volumen compa ñero, Wh en Livi ng Hurts . Esas asunciones pueden parecer auto-explicatorias, pero directa e indirectamente, ayuda n a sentar las bases pa ra mucha de la disc usión de este volumen.
Tabla 1. Asunciones respecto a los enfoques directivos
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La influenc ia es inevitab le.
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La c omunic ac ión es el vehíc ulo p ara la terap ia.
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La terap ia es una meta dirigida y fac ilitad a por el clínico.
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El c liente está operado en base a sus interpretaciones subjetivas de la realida d, las c uales, en los individuos depresivos, generalmente son erróneas y/o depresiógenas.
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El cliente no está “enfermo”, sino que está sintomático debido a habilidades inadecuadas, sus métodos de resolución de problemas, y un rango limitado de respuestas en un c ontexto da do.
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El clínico a cepta y utiliza el marco de referencia d el cliente.
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El rap po rt es c lave p ara la influenc ia exitosa.
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La relac ión del c liente c on el clínic o e s integral para la terapia.
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Las direc tivas hac en uso de variab les c ontextuales.
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Los patrones sintomáticos coexisten en niveles múltiples.
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El ins igh t no es necesario pa ra que o curra el cambio, e incluso p uede ser anti-terap éutic o.
♠
Los enfoques direc tivos hacen uso de los recursos del cliente.
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La resistencia pude ser intrapersonal y/o interpersonal.
♠
Las directivas facilitan la integración de los aprendizajes positivos.
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¿POR QUE USAR HIPNOSIS EN EL TRATAMIENTO?
En escritos previos (Yapko, 1990), he hecho una distinción entre lo que denominado hipnosis “formal” e “informal”. Por hipnosis formal, quiero decir esos procedimientos hipnóticos que pueden ser abiertamente identificados como tales: “Ahora haremos hipnosis. Siéntese cómoda mente... Cierre sus ojos.” Por hipnosis informal, quiero significar el uso deliberado de estrategias para focalizar al cliente y guiar sus asociaciones internas con el propósito de estab lecer un ca mbio terapé utico e n la experiencia subjetiva de la persona . Así, la hipnosis es una herramienta flexible y dirigida a metas, pa ra ser usad a e n el co ntexto de una relac ión terap éutica . 38
Aunque muchos terapeutas conceptualmente reconocen fácilmente la singularidad de c ad a individuo, c omienzan a trata r a las pe rsona s que presentan p rob lemas similares como si todo s tuvieran má s o menos lo mismo. El enfoque de utilizac ión de la hipnosis ob liga a la c ontinúa ad ap tac ión a la realida d subjetiva singular de c ad a c liente individua l. De e ste modo , la visión de realidad del cliente es utilizada (por eso el nombre de enfoque de “utilización”) al servicio de las metas terapéuticas (Erickson y Rossi, 1979, 1981; Zeig, 1980a; Erickson, Rossi y Rossi, 1976). Además, la inmersión en el marco hipnótico permite el insight que el significado de la experiencia está de terminad a en gran pa rte po r el c ontexto en el c ual oc urre (Wa tzlawic k, Wea kland y Fisc h, 1974). No existen, si es que los hay, absolutos en los patrones de experiencia individual que sean buenos o malos; sólo hay definiciones asociadas al contexto de lo que es útil o inútil. La racionalidad no es buena ni mala; su valor depende de cuándo y cómo sea aplicada. La hipnosis es una buena o mala; su valor se deriva de las consecuencias de cuándo y cómo es aplicada. La asertividad no es buena ni mala; puede generar resultado útiles o dañinos, dependiendo de cuándo y cómo sea aplicada. De este modo, el uso de la hipnosis presupone un encuadre en el cual se reconozca y acepte que las interpretaciones de la “realidad” son subjetivas, y que es el marco de refe renc ia subjetivo de uno el que d icta las respuestas a la c ontinua estimulación de la experiencia de la vida (Watzlawick, 1984; Hoffman, 1990). Hay algunas razones sobresalientes para el uso de la hipnosis en el contexto de la psicoterapia en general, y con los pacientes deprimidos en particular: (1) amplifica porciones de la experienc ia subjetiva, hac iendo más fác il el rec onoc imiento dónd e las pautas de perce pc ión, pe nsamiento, relac ión, etc., están c ausando o ma nteniendo su expe riencia de de presión; (2) sirve como un método potente de interrupción terapéutica ; (3) facilita el aprendizaje experiencial; (4) su uso ayuda a asociar y contextualizar las respuestas deseadas; (5) modela flexibilidad, alentando una va riedad de formas para relacionarse con uno mismo; y (6) ayuda a c onstruir foc os. Ca da una de estas ventajas es disc utida en d etalle e n las sec c iones siguientes.
AMPLIF ICACION DE L A EXPER IENCIA SUBJETIVA
Una tarea central de la hipnosis en particular -y la psicoterapia en general- es amplificar los aspectos de experiencia en el percatarse del cliente y asociarlos a algún contexto provechoso. Así, nuestra comprensión de aquellos aspectos de a experiencia para amplificar se convierte en un componente central de la terapia, uno que predecirá la probabilidad del éxito terapéutico. Puede pensarse que la experiencia ocurre a través de muchas dimensiones
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simultáneamente. Esas dimensiones incluye, pero no se limita a, lo fisiológico, afectivo, c ond uc tual, c ontextual, relac ional, simbólic o, históric o, y c og nitivo (Zeig, 1980b; Yap ko, 1988). Cada una de esas dimensiones juega un rol importante en la cualidad de la experiencia. Ade más, c ad a modalidad terap éutic a enfatiza la p rominencia de la experiencia en una dimensión particular -la terapia cognitiva se enfoca primariamente en la dimensión cognitiva de experiencias, la terapia interpersonal se focaliza en la dimensión relacional, la terapia conductual lo hace en la dimensión conductual, las intervenciones médicas en la dimensión fisiológica, la terapia psicodinámica en la dimensión histórica, y así sucesivamente. Es un asunto debatible, en un caso dado, qué dimensión particular de la experiencia es realmente el mejor blanco para la intervención. A menudo, lo que retrasa o impide el éxito de la terapia, o lo que genera resultados indeseables, es la amplificación inapropiada de un aspecto de la experiencia no sobresaliente, o incluso potencialmente dañino. Por ejemplo, aunque, como se describió en el capítulo previo, Wright y Wright (1987) reportó un resultado terapéutico exitoso en el caso de una individuo suicida a quien se lo alentó hipnóticamente a ejecutar el suicidio, yo especularía que muchos clínicos estarían d e a cuerdo q ue esta es una ma niob ra muy riesgosa y ap rop iada solamente en las c irc unstanc ias más extrema s. Tiene el p otencia l pa ra de sensibilizar al individuo a los pe nsamientos e imágenes del suicidio; además, algunos clientes podrán estar inclinados a actuar sus sentimientos suicidas si no se usa una intervención adicional para reducir el sentido de desesperanza del cliente. En este aspecto, el punto sobresaliente es que la hipnosis p er s e no ayuda o daña al cliente (deprimido), sino que en el cómo es utilizada. La función principal de la hipnosis es amplificar porciones de la experiencia subjetiva para hacerlas más fácilmente ac cesibles en e l trata miento. La hipno sis puede , así, en un sentido a mplio, ser usad a diag nóstica o terapéuticamente. Desde un punto de vista diagnóstico, la hipnosis puede ser usada como una técnica para “destapar” e identifica r problema s subyacentes (si uno está orientad o psicod inámicamente) (Brown y Fromm, 1986) o, como se defiende en este libro, identific ar los pa trones dep resióg enos. La identificación de las pautas que ocasionan y mantienen la depresión del individuo es obviamente un precursor necesario para interrumpirlas terap éutica mente y e stab lec er otras más ad apta tivas. La hipnosis puede ser usad a terap éutica mente p ara estructurar experiencias nuevas que pueden establecer nuevas asociaciones en el cliente. Le proporciona a uno una perspectiva multidimensional, así como también un régimen de tratamiento multidimensional. En lugar de foc alizarse e xc lusivamente en la fisiología, o en las relac iones, o e n la c og nición, o en la historia, o
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en cualquier dimensión singular de la experiencia, la hipnosis puede usarse para amplificar c ualquiera d e e llos y todo s los de más.
HIPNOSISE INTE RRUPC ION DE PAUT AS
La d efinic ión guía de la p sicoterap ia a lo largo de este volumen (y el volumen compa ñero, Whe n Li ving Hur t ) es “interrupción y construcción de pautas”. Hay literalmente centenares de psic oterapias, toda s las cuales difieren marca da mente en términos del contenido: Uno se foc aliza en los pensamientos, y otro en los sentimientos. Uno se focaliza en las dinámicas intrapsíquicas, mientras que otro se foc aliza e n la relac ión interpersona l. Las variac iones po sibles en el c ontenido son ilimitadas. Sin embargo, en un nivel estructural, todas las terapias parecen tener un denominador común, la tarea de interrumpir las pautas de experiencia de cliente y construir nuevas, más adaptativas. La hipnosis es una herramienta poderosa para ambos aspectos del proce so de terap ia. Considérese al cliente que busca tratamiento y que está experimentando ruminaciones nega tivas, agitac ión, ansieda d, y los otros síntomas comunes de la dep resión. El individuo es expuesto a una induc ción hipnó tic a rudimentaria en la cua l es fac ilitad a solamente la e xpe riencia superficial de la relajación. Un procedimiento de intervención tan simple y superficial como una relajac ión, puede tener sin emba rgo dramá tic os resultad os terapé utic os. Algunos de aq uellos que han a lentado el uso d e la hipno sis en el trata miento d e d ep rimido s han a dvertido los be neficios de la relajación hipnótica (Hammond, 1990; Terman, 1980). Pero aunque la hipnosis con el simple propósito de la relajación es probablemente una aplicación con una significación menor, posee sin embargo un valor terapéutico debido a que interrumpe la experiencia sintomática del cliente. El cliente d ep rimido q ue experimenta incluso un breve p eríod o d e a livio d e su ag itac ión, ansieda d, ruminaciones negativas y aquellos otros síntomas problemáticos e inmediatos, está tomando un paso muy importante hacia el reconocimiento que la exp eri enc ia s ub jetiva e s m a lea b le, no fij a . De este modo, incluso cuando un clínico no muy diestro aplica métodos de relajación hipnótica puede generar algunas respuestas terapéuticas útiles, solamente debido a la capacidad de interrumpir pa utas de la induc c ión y la relajac ión hipnótica s.
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HIPNOSIS Y APRE NDIZ AJ E EXPE RIENCIAL
La forma más valiosa de aprendizaje es el aprendizaje experiencial, cuando se intenta enseña r habilida de s vitales (v.g., c onstrucción de pa utas) que puede n minimizar los ep isod ios de depresión. En este aspecto, al hipnosis posee un enorme valor en su énfasis en la experiencia directa. Puede ser usada para facilitar insight, o para facilitar cambios en otras respuestas en ausencia de insight, como la percepción o conductas. Sin embargo, cuando uno usa hipnosis, el énfasis primario e stá en el aprendizaje e xperienc ial -ap rend er a travé s de la experiencia directa, más que a través del modelaje u otros métodos menos directos. Esto no quiere decir que esas estrategias de mode laje no sea n emplea da s, sino que el énfasis está c oloc ad o en la a bsorción del c liente en las asoc iac iones que son e xtraída s y guiad as a travé s de las intervenciones de l clínico. La experiencia de trance no es racional. Hay un reconocimiento entre quienes practican la hipnosis, que, en general, los trances más provechosos absorben al cliente en experiencias estructuradas, si es que no arbitrarias, que no serían posibles en términos de la realidad “objetiva” (Erickson, Rossi y Rossi, 1976; Zeig, 1980a). Por ejemplo, para fac ilitar la resolución d e sentimientos no resueltos en un c liente respec to a l fallecimiento de un pad re, la hipnosis pued e ser usad a p ara tener al cliente alucinando una interacción con el padre, en el cual la comunicación cumpla el propósito de lograr el cierre. El cliente puede tener, entonces, la experiencia subjetiva de haber dicho lo que necesitaba decirse, aunque cuando, de acuerdo a los estándares objetivos, la interac ción no era posible. Un gran bene fic io de la a plica c ión hábil de la hipnosis, es que e l clínico ya no está atado a los parámetros rígidos de la denominada “realidad”. Así, un cliente depresivo puede experimentar en forma directa interacciones exitosas -logrando el cierre de problemas no resueltos, teniendo el control asertivamente, más que siendo una víctima, u otros incontables aprendizajes experienciales -los cuales pueden ser aplicados después en otros contextos relevantes. El aprendizaje experiencial tiene importancia particular entre los deprimidos. Las investigaciones indican que los depresivos tienden al pensamiento concreto en términos de su estilo c ognitivo (Beck et al., 1979; Burns, 1980). Esto sugiere, en parte, que a menos que el cliente experimente
directamente un aprendizaje relevante y sea después instruido metódicamente a
cuándo y dónde aplicarlo, es improbable que pueda dar el mejor uso de ese aprendizaje. Esta es una de las razones principales de por qué muchos psicoterapeutas que trabajan con clientes deprimidos, a menudo se sienten frustrados por su progreso aparentemente lento en el
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trata miento. Sin embargo, cua ndo el ap rend izaje terap éutico e stá estructurad o en una forma que toma en consideración el estilo cognitivo del cliente deprimido, la tasa de progreso aumenta proporcionalmente. El aprendizaje experiencial juega un rol clave en el tratamiento exitoso de la depresión.
La hipnosis asocia y context ualiza respuest as deseadas Entre las frustraciones que el clínico incluye cuando describe los sentimientos de agotamiento al trabajar con clientes deprimidos, es cómo con frecuencia las ideas importantes parece que no necesitan repetirlas. Uno de los componentes principales de cualquier psicoterapia exitosa, y de la psicoterapia con los individuos deprimidos en particular, es la necesidad de contextualizar los aprendizajes. En otras palabras, uno puede tener la meta terapéutica de clarificar un punto importante para exhibir algún comportamiento deseable o de sarrollar una forma má s rac ional de pensar, pero, si la enseñanza no e s definida c onc retamente y vinculada de liberada mente a un c ontexto específic o d entro del mundo d el c liente de presivo, es proba ble que e sa enseñanza no sea integrada . La “contextualización” se refiere al proceso de asociar una respuesta deseada con una situación específico (Gilligan, 1988). En la esfera de la hipnosis, este es el trabajo de las “sugestiones posthipnóticas”, una sugestión dada al individuo durante la hipnosis respecto a alguna respuesta, es generada en algún contexto posterior, ostensiblemente después que el trance ha sido finalizado (Hilgard, 1968; Kroger, 1977; Erickson y Rossi, 1979; Erickson, 1958). Sin el uso de las sugestiones posthipnóticas para servir de puente entre el estado hipnótico y el estado de vigilia “usual” de la persona, es muy probable que cualquier ganancia que podría haberse ob tenido durante la sesión de hipno sis, estará limitada a esa sesión y no se e xtende rá al resto d e la vida del c liente. La contextualización es necesaria para que ocurra cualquier integración de los aprendizajes terapéuticos. Cuando un cliente parece comprender en un nivel intelectual lo que el clínico le está enseñando, pero no o aplica , esto debiera servir como una po de rosa seña l para que el clínico coloque más atención a los problemas de la contextualización. Una función principal de la hipnosis como herramienta para extraer y guiar asociaciones del cliente, es asistir al individuo fic a s pa ra llevar a c abo aprendizajes relevantes. El en el rec onoc imiento d e op ortunida des e sp e c í
uso de la hipnosis ofrece oportunidades prácticas (lo que podría denominarse un “ensayo c og nitivo”) es una forma pa ra c umplir con esto (Bec k et al., 1979).
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MODELAJ E DEFLEXIBIL IDAD
Además de su valor para contextualizar aprendizajes experienciales, hay otras razones pa ra emplea r hipnosis al trata r dep rimidos. El uso de la hipnosis mode la una flexibilidad cond uctual y relacional. La hipnosis alienta a la experimentación como una forma de intervención. Cuando ésta se introduce en la relación terapéutica, comunica al cliente -directa e indirectamente- a propósito compartido: “Podemos relacionarnos en una variedad de formas. No hay una forma rígida para lo que debe hacerse. Puede ser una disposición a responder mutua, en una forma colaboradora que podemos experimentar al ir más allá de los limites de la percepción que han sido establecidos po r usted para su propio detrimento.” Además, el uso de la hipnosis no e stimula solamente un p unto de vista sistémic o, sino que le exige a uno, po r definición, que rec onozca a la depresión como una experiencia multidimensional. El cliente descubre que la depresión no es el resultado de un problema único, que no hay una relación de causa-efecto directa entre un problema particular y la depresión. Y la introducción de terapia de pareja o terapia familiar en el tratamiento, si es indicada, se hace más fácil cuando la relación entre el cliente y el terapeuta es multifac ética y flexible. La hipno sis fac ilita una pe rspe c tiva amp lia, multidimensional.
C ONST RUC C ION DE U N FOCO
Otra razón para usar hipnosis en el tratamiento, es el rol que puede jugar en la construcción de un foco en el cliente. Ciertos desórdenes se caracterizan, en parte, por una dificultad de l foc o d e a tención. La ansied ad extrema, el dolor físico y la d epresión, son desórdenes que, por su naturaleza, dificultan la habilidad del cliente para focalizarse con provecho (Cleve, 1985; Emery, 1988). Debido a esto es que algunos clínicos han concluido que los individuos de presivos no pued en ser involucrados provec hosamente en la interac c ión hipnó tic a. Espe rar que alguien que está intensamente absorto en una experiencia interna incómoda, incluso dolorosa, cumpla con exigencias externas arbitrarias (v.g., un movimiento de ojos o una levitación de mano), simplemente es esperar mucho. Sin embargo, está claro que si el cliente se beneficia no solamente a travé s de la hipnosis, sino que también p or la terap ia, nec esitará de sarrollar un foco suficiente para participar en una forma significativa. La hipnosis como técnica de focalización, pue de asistirlo en este p roc eso.
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Es interesante cómo la interpretación de las respuestas (ambiguas) del cliente dicta las reacciones del clínico. El perjuicio del estilo de atención asociado con la depresión es usualmente obvio: Usted lleva a cabo una sesión de terapia con su cliente deprimido, en la cual usted (naturalmente) o frec e insights pe netrantes y rec omend aciones valiosas, y a lienta c on e ntusiasmo a su c liente pa ra que trate c on c onsiderac ión el contenido de la sesión, pa ra que sea c ap az de discutir más sobre eso en la sesión siguiente. El cliente regresa una semana después, y usted le pregunta, “¿Pe nsó muc ho respecto a lo que hab lamos la última vez?” El c liente lo mira p erplejo y c on la mirad a vac ía, y respo nde con una pregunta, “¿Qué vimos la última sesión?” Histórica mente, los terapeutas han interpretado esa falta de consideración o aplicación de ideas como la “resistenc ia” de l c liente de primido. Muc hos presumen una motivación pa ra mantener los síntomas depresivos. Esa perspectiva de “culpar a la víctima” impide que se establezca una relación progresivamente terap éutic a. Si el clínico no se p ercata que la de presión dific ulta la hab ilidad pa ra foc alizar d el c liente y que un estilo cognitivo concreto impide traspasar información de un contexto a otro (sin una guía), y que las respuestas de tranc e son espe cífic as al estado d e trance (v.g., ligad as al estado d e hipnosis)- entonces podría interpretar la falta de uso del cliente de las habilidades o ideas suministradas en la terapia como una evidencia de resistencia. Así, mi recomendación es que antes de intentar c ualquier intervención terapéutica principa l, que el c línic o evalúe la cua lida d de l estilo atenc ional del cliente. Si el alcanc e d e la a tención de l cliente es marginal deb ido a la depresión, entonces el clínico podría oc upa r un pa r de sesiones pa ra ayuda r a c onstruir un grado adecuado de atención para utilizarlo en terapia. hipnóticos
Es m uy rec om end ab le que esos p roc es os
sea n grab a d os y que se e ntregue n l a s c inta s al cli ente .
La práctica repetida puede
ayuda r a estab lecer una habilidad c rec iente para foc alizarse en forma provec hosa.
CONTRAINDICACIONES
He delineado algunas de las contribuciones esenciales por las cuales la hipnosis hace efectiva a la psicoterapia con los clientes deprimidos. Sin embargo, en forma común se me hace la siguiente pregunta: “¿Cuáles son las contraindicaciones para el uso de la hipnosis?” Dada mi definición de hipnosis como una comunicación de influencia, en la cual la experiencia del cliente es guiada provechosamente en una dirección terapéutica, mi respuesta es inequívoca: No c onozco un c ontexto e n el c ual las comunica c iones há biles sea n contraindica da s. En forma repetida se muestra que los problemas nunca son virtualmente causados por la hipnosis en si
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misma; sin embargo, pueden surgir cuando la hipnosis es aplicada en forma inadecuada y el c liente es dirigido sin mala intenc ión a a soc iar experienc ias que son anti-terap éutica s. Esta perspectiva de la hipnosis no ha sido elaborada adecuadamente en la literatura. De este modo, hay diversas creencias erróneas entre los clínicos que no tienen familiaridad con la hipnosis, o a los c uales les es familiar una p rác tic a anticua da de la hipnosis c omo un enfoque directo y autoritario que alienta una resolución de potenciales problemas psicodinámicos o solamente la disminución de los síntomas. En la siguiente sección, se identifican esas creencias erróneas y respondida s en fo rma breve.
C REENCIAS ERRONEAS RE SPECTO AL US O DE LA HIPNOSIS EN EL RATAMI T ENTO DE LA DEPRES ION
Las c reencias erróneas respec to a la hipnosis están difundida s en la p rofesión de la salud mental y entre el público ge neral. Dondeq uiera que el clínico ap lique hipnosis, los resultad os son invariablemente un producto de lo que hizo, cómo lo hizo, por qué lo hizo, cuándo lo efectuó, a quién, y el contexto en d onde fue a plicada . La hipnosis es una herramienta. No es buena ni mala, es simplemente una forma d e c omunica r idea s en el c ontexto d e la relac ión. El arte en el uso há bil de la hipnosis como una herramienta efectiva en el tratamiento de la depresión, está en el reconocimiento y utilización de diversas variables que influirán la habilidad del cliente para ad quirir experienc ias y ap rend izajes relevantes pa ra su recuperac ión. En esta sección, describo algunas de las creencias erróneas más comunes respecto a la hipnosis, relevantes al tratamiento de los clientes de primidos. Las trato breveme nte, con la meta de aumentar la confianza en el lector, para que use la hipnosis con propósitos terapéuticos en forma sensitiva.
La hipnosis es una terapia La hipnosis n o es terapia; es una herramienta terapéutica. Es un vehículo para expresar ideas y hacer contacto con diferentes aspectos de la experiencia del cliente. Diversas personas pueden decir que usan hipnosis, pero no sugieren nada respecto a las similitudes entre sus métodos y estilo. La hipnosis, en e l marco de la utilizac ión, es un vehículo de c omunica ción de influencia una definición que solamente se refiere a su estructura, no a su contenido. De este modo, la hipnosis puede ser empleada para comunicar ideas relacionadas comúnmente con la psicoterapia interpersonal o para comunicar ideas en cualquier
forma de psicoterapia. En otras
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palabras, cuando se emplea la hipnosis con un cliente en particular, el hecho que esté usándose hipnosis no indica si la intervención apunta a una dimensión cognitiva, conductual, fisiológica o alguna otra dimensión de la expe riencia de l cliente. Por esto es que la hipnosis es muy co mpa tible con virtualmente cualquier enfoque de la terapia. La hipnosis simplemente amplifica lo que hace terap éutica a la hipnosis, pero no es una forma independiente de terap ia.
La hipnos is implicauna pérdida de c ontrol Nunca tuve el deseo que un cliente mío perdiera el control de si mismo. De hecho, es lo opuesto: en forma rutinaria, se busca que aumente su sentido de control sobre sus experiencias de vida. Uno de los aspectos terapéuticos más significativos de la hipnosis, es su habilidad para aumentar el sentido de control del cliente. Uno puede imaginar con facilidad lo que hace a la imagen de si mismo del cliente el hecho de descubrir que puede controlar su nivel de ansiedad o su respuesta a una situación en particular. El valor de la hipnosis descansa en su habilidad para establec er de o tro mod o e l ac c eso a rec ursos apa rentemente fuera del rango d e ha bilidad es de uno. La imagen de la hipnosis como una especie de mecanismo para perder el control es propagada muy obviamente por los medios de comunicación (películas, espectáculos en televisión) y entretenimientos (hipnotistas teatrales). Muy sutilmente, pero quienes probablemente pe rpe túan idea s equivoc ad as respe cto a la hipnosis, son los clínicos que emplea n hipnosis de sde una po sición e xc lusivamente a utoritaria en e l cual las sugestiones son impue stas al c liente, c uyo rol es relegado a una mera complacencia para que sea exitosa. Esos clínicos afirman su poder sobre el cliente, y por consiguiente definen la relación como aquella en el cual el cliente está “uno a ba jo” [one down
]. Ese enfoque refuerza sin desearlo uno de las patrones más problemáticos
asociados a la depresión; esto es, que muy a menudo el cliente ya se define como uno abajo en relación a lo otros. Es fundamental en una relación terapéutica que la relación entre el clínico y el cliente sea de colaboración y dispuesta a responder en forma mutua (Beck et al., 1979, 1987; Gilligan, 1987). De los diversos modelos de hipnosis, es solamente el enfoque de utilización descrito aquí, el que enfatiza este concepto. En consecuencia, las consideraciones antiguas de la hipnosis en relac ión a la d epresión eran probab lemente muy cuidad osas en la observac ión que los de presivos no respo ndían bien al tratamiento hipnó tic o. El error c onsistió en c onside rar esto c omo un principio respecto a la respuesta del depresivo al tratamiento hipnótico, más que una respue sta a l enfoque d el hipnotista.
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La hipnosis estimula la dep endencia Esta creencia errónea respecto a la hipnosis es particularmente relevante en el tratamiento de la depresión. Este volumen se aplica específicamente a la categoría diagnóstica conocida como depresión mayor, pero es común que entre aquellos que sufren depresión mayor también ma nifiesten de sórdene s de pe rsona lida d a soc iado s, de los c uales la má s prevalente es el desorden de personalidad dependiente (Kocsis y Frances, 1988; Charney, Nelson y Quinlan, 1981). En toda terapia, pero especialmente en los casos de desórdenes acompañantes, la dependencia es un fa c tor significa tivo a c onsiderar en la relac ión terap éutica . Si la p resencia d el síntoma de la dependencia subyacente no es tomada en cuenta por el clínico, aquella puede aumentar fác ilmente. Sin emba rgo, la tende ncia a la dependenc ia no es una función de la hipnosis. Es una función de la estructura de personalidad del cliente y cómo definan su relación el clínico y su cliente. De hec ho, la hipnosis pued e ser usad a p ara a lentar la d epende ncia, a l igual que la relación terapéutica en si misma puede alentarla si no es bien manejada. Posee una importancia particular en el tratamiento de los clientes depresivos que el clínico esté atento al hecho que a menudo la d ep resión involucra sentimientos de de sespe ranza y de samp aro en el cliente, a la vez que manifiesta un loc us de c ontrol externo (Bec k et al., 1985, 1990; Seligman, 1989, 1990). Es respo nsab ilidad de l clínico, p or consiguiente, a segurar que la hipnosis es utilizad a con la meta de alentar la seguridad en si mismo en una forma lo más realista posible, y con gran sensibilidad al c ontexto de vida espec ífico d el cliente.
La hipnosisprecipitará el suicidio Como se discutió en el capítulo previo, un crítica primaria al tratamiento de sujetos depresivos con hipnosis es el temor a que precipitará suicidio. Este es sólo un mito. La hipnosis no de bilita las defensas, no disuelve los límites del ego , no disuelve e l control a los impulsos, no c rea o amplifica la desesperanza que es el meollo de las tendencia suicidas. El suicidio ha sido denominado la “solución permanente a los problemas temporales”. Esto refleja una creencia rígida respecto a la desesperanza en el futuro. Si la hipnosis se usara para amplificar los sentimientos de de sespe ranza, entonce s aumentaría la proba bilida d de suicidio. Sin emba rgo, si la hipnosis es usada para disminuir los sentimientos de desesperanza y para establecer sentimientos de espe ranza sólidos, la proba bilida d de suicidio d isminuiría. C onsidérese lo q ue c ualquier clínico c on expe riencia, que ostensiblemente no usa hipnosis, le diría a un cliente p ara reducir o alejar los
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pensamientos y sentimientos suicidas. ¿Puede identificar lo que es hipnótico respecto lo que podría decirse en esas instancias? C larke y J ac kson (1983) también respo nden a l mito q ue la hipnosis prec ipita suicidio:
El folclor clínico es que la hipnosis está contraindicada en los sujetos depresivos. La presunción es que la e xperiencia de la hipnosis inclinará al p ac iente de presivo hac ia los pensamientos y ac c iones suic idas. Se sabe que la incidencia de l suic idio e s mucho mayor en la d epresión que c ualquier otro p rob lema (Beck, 1967), pero no hay evidenc ia que la hipnosis pued a aumentar este a lto riesgo. Si una fac eta d e un síndrome c línic o e s atacad o g rad ualmente sin considerar el problema total, puede aumentar la probabilidad de cambios súbitos no intencionados e inesperados en otras áreas del funcionamiento del paciente. Al decir esto, no estamos implic and o la a ceptac ión de la do ctrina de la sustitución de síntomas, sino q ue simplemente llamando la atención a las ramificaciones complejas de una maniobra de tratamiento. Así, y pa ra dec ir lo obvio, a l usar hipnosis en el trata miento d e la depresión no de biera ob viarse la nec esida d d el rec urso sensible de los med ica mentos antidepresivos. (p. 12)
Esos autores promueven un punto de vista que enc uentro refresc antemente respo nsab le. Su pe rspe c tiva es que la hipnosis no e s pe ligrosa, sino q ue a plica c ión errónea de la misma.
La hipnosis es un tratamiento orientado a los síntomas que genera resultados temporales La hipnosis puede ser usada en forma sintomática (sugerir el retiro de los síntomas) o dinámica mente (pa ra resolver problemas subyac entes). La manera en la c ual el c línico emp lea la hipnosis es típica mente un produc to de una o pc ión persona l y el entrena miento recibido. Desde mi punto de vista, no hay una juicio de valor particular entre la hipnosis sintomática versus la dinámica; a pesar que sé que hay psicoterapeutas dinámicos que consideran que cualquier tratamiento distinto a uno de larga duración, una terapia psicodinámica orientada al insight, es superficial. De hecho, los cambios pueden ocurrir y ocurren en ausencia de insight; el insight no es una condic ión nec esaria y sufic iente para que oc urra el c ambio. El problema respecto a que los resultados de la hipnosis son pasajeros es legítimo, a menos que uno estudie el asunto más de c erca . Ninguna terap ia puede ser co nsiderada exitosa y ninguna herramienta terapéutica puede ser considerada valiosa si generan resultados solamente pa sajeros. ¿Po r qué e xiste esta c reencia errónea respe cto a la hipnosis? La respuesta e s c ompleja e implica dos variables primarias. Primero, la simple sugestión que los síntomas se supriman puede servir como una interrupción de pautas, pero ciertamente no representa al segundo aspecto de
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mi definición de psicoterapia -es decir, construcción de pautas. Sin el establecimiento de nuevas opciones, la sugerencia de abandonar las opciones antiguas limita la ya limitada experiencia del cliente. De este modo, el uso simple de sugerencias directas es improbable que sea exitoso deb ido a q ue es ob viamente inco mpleto. Sin emba rgo , la razón principal p or la c ual los resultad os hipnótic os pued en ser temporales tiene relación con las contextualizaciones. Ahora se comprende que las experiencias hipnóticas son “estad os de trance e spe cífic os”, significa ndo esto q ue las expe riencias ge nerada s durante las sesiones de hipnosis es probable que permanezcan con el cliente solamente durante el mismo estad o d e trance (Yap ko, 1990). De este mod o, c uand o el c liente sale d el tranc e y se reasocia a su estado de “vigilia”, es probable que se disipen las respuestas de trance. Si se tiene una expectativa realista que el resultado logrado en el trance se traslade al resto de la vida del cliente, debe establecerse un puente entre el estado de trance y el estado de vigilia. La c ontextualizac ión d e las respuestas a travé s del uso de la sugestión posthipnótica es esenc ial sise espe ra q ue los resultad os tenga n un efec to duradero. ¿Cuándo dura una sugestión hipnótica? La interrogante puede ser respondida con otra pregunta: ¿Cuánto puede durar una idea útil? Una buena sesión hipnótica implica sugestiones apropiadas para la contextualización, puede proporcionar resultados positivos que duren toda la vida.
La hipnosisome f nta la sustitución de síntomas La sustitución de síntomas se refiere a la aparición de un nuevo síntoma, quizá uno peor que el srcinal, en lugar del síntoma antiguo que fue removido (en forma ostensible) durante el tratamiento hipnótico. Para asumir que la hipnosis crea sustitución de síntomas, uno debiera considerar a la hipnosis como un tratamiento sintomático solamente, que no considera las dinámicas o las pautas subyacentes. La hipnosispuede
ser usada sintomáticamente (las
sugestiones directas y los guiones de intervención reflejan esto), pero es más efectiva al usarla para los problemas subyacentes y las pautas individuales que esos problemas fomentan. La hipnosis a veces es descartada por ser una forma superficial de tratamiento, puesto que la c omplejidad d e los problemas subyac entes ob liga a q ue éstos sea n ide ntifica do s y tratados pe rspic azmente a travé s del p ercata rse y la expresión c onscientes. Sin emba rgo, un clínico experimentado que use hipnosis puede reconocer muy bien los problemas y pautas subyacentes, y aun a sí puede esc oger tratarlos en ausenc ia de insight. De este modo, el trata miento p ued e estar orientado dinámicamente como el de un clínico más tradicional, pero sin colocar en primer lugar
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la comprensión consciente y la ventilación emocional. De hecho, las interpretaciones dinámicas que se usan para facilitar el insight pueden, incluso, ser anti-terapéuticas en el caso de la depresión. Esas interpretaciones tienden a ser abstractas y no son comprendidas fácilmente por quienes piensan en forma c onc reta. Mi po stura es que al tratar de presivos, mientras más simbó lic a o metafórica sea una intervenc ión, será meno s efec tiva. En ca pítulos posteriores, disc uto el uso d e la metáfora y los enfoques históricos que enfatizan los insights respecto al pasado, sugiriendo que esos enfoq ues están generalmente c ontraindic ad os en el tratamiento de de presivos. Por ahora, es suficiente de c ir que la sustitución de síntomas no es una preoc upa ción legítima c uando la hipnosis es ap lic ada háb ilmente a los aspe c tos sob resalientes de la e xpe riencia de l c liente.
HIPNOSIS Y OPCIONESTERAPEUTICAS
La hipnosis permite un amplio rang o d e op ciones que c onsideren dónd e y cómo intervenir en los problemas del cliente. El énfasis ha sido colocado en un enfoque de utilización en el cual uno adapta su estilo de intervención a las pautas específicas evidentes en el cliente, más que intentar adaptar al cliente a algunas orientaciones teóricas y prácticas preconcebidas y preferidas por el clínico. Esto le proporciona al clínico un amplio rango de intervenciones posibles que sean ap ropiada s -terap ia c ognitiva, terap ia c onduc tual, etc. La meta esenc ial de e ste libro es facilitar la habilidad para adaptar el tratamiento a las pautas individuales evidentes en el cliente.
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4. Aspectos hipnóticos de lasterapias no hipnót icas
Al considerar la enorme influencia que ha tenido la hipnosis en el campo de la psicoterapia de sde sus comienzos, es irónico que se haya transformad o en un dominio separad o, ap arentemente distinto a la c orriente principal de la prác tic a d e la psic oterap ia. La hipnosis fue la base de las formulaciones de Freud respecto a la mente inconsciente y la naturaleza utilitaria de los síntoma s. La hipnosis llevó a una c omprensión en profundidad de l fenómeno del plac eb o y el rol de las expectativas en los eventuales resultados terapéuticos. La hipnosis amplificó el conocimiento y la investigación en los misterios de la mente al confundir para siempre a los ob servado res en sus intentos para e xplica r aque llos fenómenos enigmáticos como la d isoc iac ión y las anestesias sugeridas. En suma, aunque la hipnosis ha jugado un rol vital en nuestra (limitada) comprensión de la mente humana, a medida que la psicoterap ia se ha diversifica do más, la hipnosis ha sido relega da a una posición de un enfoque esotérico no relac ionado c on la prác tica terap éutica general. ¿Por qué es así esto?
TRAYECTORIAS P ARA ELSEPARATIS MO HIPNOTICO
Primero, trad iciona lmente la hipnosis ha sido vista c omo un fenómeno intrap ersona l, co mo lo eran los síntoma s de las pe rsona s, lo c ual llevó a la c reencia que solamente a lgunos individuo s “espe ciales” eran c ap ac es de experimentarla en forma signific ativa. C omo resultad o, los tests de sugestibilidad estandarizados se convirtieron en una parte importante de la práctica clínica para de scubrir quiénes tenían este d on espe c ial, y en q ué g rad o (Weitzenhoffer, 1989; Spieg el y Spieg el, 1978). Así, en lugar que la hipnosis sea vista interpersonalmente, como ahora sabemos que debe ser (al meno s en pa rte), fue limitad a a un punto d e vista pe c uliarmente intrap ersona l (Erickson y Rossi, 1979; Haley, 1973; Gilligan, 1982). Segundo, el campo de la hipnosis fue caracterizado por una técnica rígida y ritual que descasaba en la repetición de encantamientos “mágicos”, tales como: “duerma... profundo... relájese... relájese... relájese.” Durante largo tiempo las persona s mantuvieron la pe rspe c tiva que hab ía algo mág ico e n las pa labras en si mismas (en ausenc ia de c onoc imiento relevante respe c to
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al estilo idiosincrásico de procesamiento de la información y visión de mundo del cliente), y esos ac erca mientos florec ieron, c omo lo evidenc ia la c antida d extrao rdinaria d e literatura generada en las dé c ad as previas que rutinariamente dieron importanc ia a los guiones de enc anta mientos. Tercero, deb ido a que el resto de l camp o de la psicoterap ia también estab a limitad o a un punto de vista intrapersonal de los problemas de las personas, de un modo consistente con las formulaciones srcinales de Freud, la hipnosis con facilidad pudo ser vista como contraindicada c uand o los psicodinamismos subyac entes de los pac ientes po dían lleva r a respuestas pobres a la hipnosis direc tiva y autoritaria. (C onsidé rese la d isc usión d e los dos ca pítulos previos respec to a que la hipnosis lleva a la dependencia, al suicidio y la psicosis.) Es comprensible que los psicoterapeutas expuestos a estos puntos de vista se hayan mostrado renuentes a practicar la hipnosis como un ritual que intenta rod ea r o hac er co rto c irc uito e n las de fensas de los pa c ientes, y que se hic ieran esas voluminosas ad vertenc ias respe c to a los pe ligros de l uso d e la hipnosis c on los pac ientes dep rimido s. Se entiende c on fac ilidad a l revisar la literatura q ue el mismo c amp o de la hipnosis se ha ya relativamente aislado d e la c orriente princ ipal de la p sicoterapia. Cuando uno está familiarizado con los conceptos y pautas de la hipnosis clínica, c omp rend e c on fac ilidad c ómo las diversas terapias son c apa c es de g enerar los resultad os terap éuticos que logra a quella. Si n emba rgo, en la misma forma que la hipnosis se ha separad o d e la corriente de la psic oterapia, hay diversas pa utas hipnótica s que se han disoc iado del ca mpo de la hipnosis a medida que han sido “limosneadas, tomadas prestadas y robadas” por otras modalida des terapéuticas que las “aclaman” como suyas (Rossi, 1987; Zeig, 1987). El punto principal de este capítulo es que las pautas de la hipnosis son las mismas que son aplicadas en todas las escuelas de psicoterapia, en un grado u otro, generalmente sin ser consideradas hipnóticas al interior de esas escuelas. Parece importante darse cuenta de la presencia de los conceptos y técnicas hipnóticas en diversos métodos psicoterapéuticos, si queremos llegar a una comprensión respecto a qué hace terapéutica a la terapia. Era esperable que esas técnicas hipnóticas hayan sido separadas del campo de la hipnosis e integradas en diversas esc uelas de p sico terapia, a medida q ue evolucionamos hac ia una mayor c omprensión de l rol d e la c omunica c ión en el proc eso terapé utic o (Rossi, 1985; Watzlawic k, 1985). Si uno no se da cuenta de los aspectos hipnóticos de nuestra comunicación que intenta ser terapéutica, disminuirá, entonces, la oportunida d p ara usar esas pa utas en formas deliberada s y hábiles. En el Capítulo 3, se hizo una distinción entre la hipnosis formal e informal. Los procedimientos formales son descritos como implicando necesariamente una presentación abierta de la palabra “hipnosis” al cliente (“Haremos hipnosis ahora. Siéntese y póngase
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cómodo.”). La hipnosis informal es definida como el uso de comunicaciones de influencia diseña da s para extrae r respuestas hipnó tic as (v.g., foc alizada s e involuntarias) en ausencia de una inducc ión formal. Pued e pe nsarse, p or c onsiguiente, q ue la hipnosis informal está p resente d onde oc urre una c omunica c ión efec tiva. Las respuestas hipnó tic as no solamente son po sibles, sino que son muy rutinarias, incluso en ausencia de c ualquier inducc ión hipnótica formal (Watzlawic k, 1985; Zeig, 1980a). FENOMENOS HIPNOTIC OS EN LA TERAPIA
Si consideramos algunos de los modelos psicoterapéuticos más básicos y cómo son evidentes las pautas hipnóticas dentro de ellos, el punto de este capítulo se hace inmediatamente claro. Por ejemplo, el psicoanálisis tradicional y los enfoques psicodinámicos resaltan el “trabajo” de los problemas de la infancia (v.g., liberar una represión infantil, resolver problemas no resueltos, facilitar la transferencia hacia el terapeuta de sentimientos hacia autoridad es significa tivas de la infanc ia). Es un aspec to c onstante d e e sos enfoque s el énfasis en el insight y la claridad respecto a las experiencias pasadas. El uso de técnicas diseñadas para aumentar el recuerdo (denominado hipermnesia), e incluso alentar el revivir de experiencias infantiles significativas (denominado revivification
), representa toda una categoría de técnicas
hipnóticas relac ionada s c on el fenómeno clásic o d e tranc e c onoc ido c omo “regresión de eda d”. En la terapia gestáltic a, e l énfasis está c oloc ad o e n la identifica c ión de experiencias del “aq uí y el ahora” y en el estab lecimiento de la c omunica c ión con d iferentes “pa rtes” del si mismo de uno (v.g., polaridades, sentimientos). El clínico juega un rol activo en la sugerencia de frecuentes “disociaciones”, un fenómeno clásico de trance, para ser capaz de identificar y responder direc tamente a esas pa rtes diversas. Por otro lad o, el ensayo de c onversac iones c on un otro significa tivo no dispo nible, al grad o d e imaginárselo intensamente sentad o en una silla vac ía al frente de uno, implic a o tro fenómeno d e trance; “alucinac iones po sitivas”. La terapia cognitiva enfatiza el pensamiento ordenado y la racionalidad, y al hacerlo hace uso de diversas pautas hipnóticas, incluyendo las disociaciones con el propósito de separar pensamientos de los sentimientos y el acceso disociativo de los mecanismos que generan pe nsamientos “automá tic os” (inconscientes). La psicoterapia interpersonal otorga gran valor a la relación terapéutica como una forma de fomentar la exploración de si mismo y la expresión de sentimientos. También hace uso de sugestiones posthipnóticas para colocar aprendizajes importantes en contextos relevantes. Esas
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estrategias implican la “progresión de edad” hipnótica. La psicoterapia interpersonal también propugna la estrategia hipnótica más importante de todas: la aceptación y el uso de la experiencia del cliente, la cual es el fundamento del modelo de utilización de la hipnosis presentada en e ste libro. Cada modelo para tratar la depresión en particular, y cada modelo de psicoterapia en general, tienen asoc iados concep tos de si mismos y sus téc nica s. En todos los casos, los puntos más importantes del modelo deben ser comunicados al cliente en una forma tal que aquel pueda hacer un uso pragmático de lo que el clínico le enseñe. Es en este nivel, el nivel comunicacional, do nde p od emos identific ar las c arac terístic as hipnótica s de to da psic oterap ia (Watzlawick, 1985). Así, en este c ap ítulo, identifico c ómo los aspec tos de la hipnosis puede n observarse en la mayoría de los métodos comúnmente empleados para tratar clientes deprimidos. Las técnicas de terapia son significativas en términos de su potencial para ayudar, pero esas técnicas pueden ser beneficiosas para el cliente solamente a través de un acercamiento sensitivo y bien individualizado. Las técnicas siempre
existen en algún contexto, y el rol del contexto es el marco
hipnótico que define la utilida d p otenc ial de las téc nic as. Previamente, he colocado un gran énfasis en el valor de la estructura del tratamiento (v.g., el cómo) más que en el contenido (v.g., el qué). Consideremos la experiencia subjetiva del cliente deprimido. La hipnosis suministra ideas respecto a la fenomenología de la depresión, permitiéndonos ver cómo las pautas hipnóticas son, de hecho, el mecanismo para la creación de la experiencia. La hipnosis es el marco para la mejor comprensión de la experiencia subjetiva en general, y de la de presión en pa rtic ular.
¿QUE HACE HIPNOTICAA LA HIP NOSIS?
¿Qué hace hipnótica a una intervención? Esta pregunta es tan difícil como la respuesta a la pregunta, “¿Qué hace terapéutica a una intervención?” Después de casi un siglo de continua práctica de la psicoterapia, la pregunta permanece igual -una pregunta. Existen aquellos que enfatizan la relac ión cá lida y un terap euta empá tic o c omo la ba se p ara la terapia exitosa; otros da n importanc ia a l valor de la nueva informac ión para p romover el ca mbio terap éutic o; e incluso otros sugieren que es el ambiente abierto a la expresividad el que prueba ser terapéutico. En algún grado, todos son aspectos importantes del tratamiento, pero el punto es que todos los fac tores espe c ífic os que c onstituyen la terap ia efec tiva a un no son c ompleta mente de finidos. Hay una amplia diversidad de pensamientos y práctica entre los clínicos que enfatizan sus propios
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puntos de vista (incluido yo), lo cual hace difícil compartir definiciones precisas. Los elementos que hacen hipnótica o terapéutica a una intervención pueden ser difíciles de definir, pues todos ellos subyacen más allá de la pura técnica. Por ejemplo, muchos individuos que practican la hipnosis no son particularmente hipnóticos en sus métodos. Por otro lado, muchos que hacen terapia no son particularmente terapéuticos. Hacer terapia no es la misma cosa que ser terap éutico, ni hac er hipnosis no e s lo mismo q ue ser hipnótico. ¿ Qué c arac terístic as definen a una intervención c omo hipnótic a? ¿C ómo p uede identific ar uno la presencia de hipnosis en terapias que nunca han sido c onsiderada s hipnóticas? Los factores que hacen hipnótica a una intervención están reflejados generalmente en los intercambios comunicacionales y las consecuencias de esas comunicaciones entre el clínico y el cliente. Una intervención puede considerarse hipnótica cuando implica, a falta de un término mejor,
la presenc ia de un estado denominad o “tranc e” ambiguamente definido -y no
necesariamente inducido formalmente-, aunque algunos prefieren describir al cliente como estando “en hipnosis”. El término trance es usado para describir al cliente en un estado de foco aumentado (v.g., atenc ión concentrad a) que tienen a lgunas carac terístic as impo rtantes:
1. El tranc e e stá c arac terizad o p or un estado de ab sorción experienc ial. El cliente e n tranc e e stá empleando un meca nismo de atención selectiva en la c ual su atención está enfoc ad a en un estímulo espec ífico o un c onjunto de asociac iones que a bsorben la e xperiencia d e la persona. 2. El trance está caracterizado por algún grado de disociación en el cual el cliente se experimenta c omo removido d e su marco de referencia usual. 3. El cliente ha suspendido el proceso de la prueba de realidad, permitiéndole responder a realidades sugeridas en una forma experiencial, no racional. 4. La experiencia de trance proporciona al cliente la oportunidad para la amplificación y la utilización de los recursos dentro de él, los cuales generalmente están considerados por los individuos como más allá de la esfera de si consciencia “normal”. Esos denominados “recursos inconscientes” son el catalizador principal del cambio terapéutico en el marco de la utilizac ión. La ha bilidad es para hac er uso d e los aspec tos de la experienc ia del cliente, que é l normalmente no relaciona en ninguna forma signific a tiva, es una de las razones más significativas para la integrac ión de la hipnosis en la intervención de uno. 5. La hipnosis implica necesariamente, al igual que debería hacerlo toda herramienta psicoterapéutica, una reasociación del mundo interno del cliente. La hipnosis en si misma no es un agente terapéutico; por el c ontrario, son las asoc iaciones estimuladas por la experienc ia hipnótica las que dan el fundamento al cambio terapéutico en la experiencia del cliente.
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6. La hipnosis ocurre en un contexto interpersonal, al igual que la psicoterapia. Por consiguiente, la calidad de la relación con el cliente es un factor crítico. El proceso de la influencia interpersonal es claramente un proceso multidimensional que implica aspectos conscientes e inconscientes que existen en los niveles personal, interpersonal y situacional.
De este modo, para que una intervención sea considerada hipnótica, debe considerar esas variables personales, interpersonales y situacionales, en una forma tal que maximice las disoc iac iones terap éutic as y la rea soc iación d e la experienc ia.
LA HIPNOSISC OMO UN CATALIZ ADOR
La hipnosis es una parte de otras psicoterapias, y no es una terapia en si misma. Implica un estilo d e c omunica c ión, una forma d e p ensar respe c to a la relac ión terap éutica, y una sensibilida d a la forma específica de ser en el mundo del cliente. Para una comprensión de este libro es integral una comprensión de la hipnosis como un mecanismo enclavado dentro de todas las psicoterapias que pueden ser identificadas fácilmente como una catálisis para el cambio terapéutico cuando la terapia es exitosa. Cuando la terapia no es exitosa, o incluso es antiterapéutica, la hipnosis puede ser reconocida como un factor en el fracaso; los aspectos “erróneos” de la experiencia del cliente fueron amplificados o se establecieron asociaciones dañinas. La hipnosis, al igual que la terap ia, no p uede ser prac tica da co n efec tivida d dentro d e un marco rígido de acuerdo a una fórmula. Es decir, no todas las hipnosis con lo mismo. Quizá sea muy fácil diferenciar entre los tipos de hipnosis de acuerdo a cómo es aplicada la hipnosis. La hipnosis usada con propósitos de entretención representa una aplicación diferente de los principios hipnóticos, que c uando es usad a e n un contexto clínico. Las técnica s enc ontrad as en un contexto experimental o en una investigación pueden reflejar concepciones de la hipnosis que son paralelas a los conceptos del clínico, e incluso los métodos experimentales deben ser adaptados antes que tengan alguna aplicabilidad en la interacción clínica. Este punto importante resalta el hecho que la hipnosis que ha sido conceptualizada y practicada por aquellos con orientación psicodinámica será fundamentalmente distinta de aquella usada en un marco de terapia cognitiva o interpersonal. Incluso al interior de esos enfoques, la hipnosis cataliza absorción experiencial, disociación, disposición a responder a la guía del clínico, focalización en las asoc iac iones sugeridas y, por último, una rea soc iac ión en el mundo interno de l cliente.
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La hipnosis es claramente identificable como un elemento significativo en toda psicoterapia cuando nos damos cuenta de los roles de la sugestión, expectación, y comunicación de influencia en la relación terapéutica (Haley, 1973). La meta de toda terapia es influenciar al cliente en una forma tal para que descubra nuevas formas de experimentarse que son c onsiderada s de sea bles. En este a spec to, la relac ión terap éutic a es el contexto vital en el c ual oc urren la hipno sis y la terapia; sin c onsiderar el e stilo p referido d e intervenc ión de uno, es lo q ue uno dice y hace a lo cual responde al cliente (consciente e inconscientemente), lo cual eventualmente d etermina lo que es posible pa ra el c liente. Está b ien rec onoc ido q ue los seres humanos expe rimentan e l mundo en al menos do s dimensiones: el simbó lic o y el empíric o. C uand o e l cliente a c ude a tratamiento, está presentand o asociaciones y experiencias displacenteras en un nivel empírico -el nivel de la experiencia sensorial actual. Pero para que el clínico tenga alguna comprensión de la experiencia del cliente, el cliente debe describirlas haciendo uso de representaciones simbólicas conocidas como “palabras”. Las palabras simplemente son símbolos de la experiencia; no son las experiencias en si mismas. Ambos, el cliente y el clínico se comunican simbólicamente a través de las palabras. De este modo, hay un constante ir y venir entre los niveles empírico y simbólico de la experiencia, y entre e l clínic o y el c liente. La hipnosis es el denominador común, definiendo el “cómo” de como cada terapia es capaz de generar resultados terapéuticos significativos. Toda terapia se apoya en pautas de c omunic ac ión de influencia pa ra establec er nuevas asoc iaciones en el mun do interno d el c liente. Al analizar breves transcripciones de los líderes de la terapia cognitiva presentadas posteriormente en este capítulo, veremos como esos clínicos hacen uso de pautas hipnóticas, las cuales generalmente son invisibles al profesional no familiarizado con la hipnosis. Esta falta de familiaridad puede llevarlo a uno a creer que es la técnica en si misma, más que los elementos hipnóticos asoc iados, la que es respo nsab le del ca mbio en la experienc ia de l cliente.
EVIDENC IA DE HIPNOSISEN LA TERAPIA COGNITIVA
Ejemplos ransc t ritos La hipnosis amp lifica o d isminuye selec tivamente po rciones de expe riencia. C uán va liosa es una intervenc ión da da , depe nde de los resultado s. En este respe c to, el propó sito o la intenc ión de una téc nica solamente e s importante en la medida que el propósito sea hec ho rea lidad p or medio de la intervención. Para que la técnica sea útil, debe ser estructural, contextual y
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relacionalmente apropiada. El punto es que lo que hace significativa a la comunicación del c línico no es la estruc tura o e l co ntenido d e ella en si misma, sino cómo e sa estructura y el c ontenido son p ercibidos por el client e. C uando el c liente no pued e relac ionar signific ativamente lo que ha dicho el clínico, o no lo encuentra relevante o útil, o cuando el cliente asocia la comunicación del clínico en una forma que produce un resultado no esperado e indeseable -esas son las c osas que ha cen anti-terapéutica a una intervención. La siguiente sección de este capítulo contiene porciones de tres transcripciones de terap ia c ognitiva publicad as co mo e jemplos de l enfoque en e l trab ajo líder en el tratamiento d e la depresión, Co gn iti ve Therap y o f De p res sion , de Beck et al. (1979). El modelo cognitivo es, indiscutiblemente, la psic oterapia líder pa ra la d epresión, y como tal, suministra un bue n punto de referencia para identificar las pautas hipnóticas en un enfoque que generalmente no es c onsiderad o c omo hipnótic o. En estas transcripciones, se intenta que las comunicaciones sean terapéuticas para el c liente. A unque las transc ripc iones reflejan téc nica s impo rtantes y puntos c onc ep tuales respe c to al tratamiento de la depresión en general, se dará consideración especial a cómo las pautas hipnóticas son evide ntes al interior de las técnic as terapéutica s. Se suministran c omentarios y análisis de cada comunicación para identificar lo que sugiere cada una desde un punto de vista hipnótico y c ómo fue útil pa ra ese co ntexto.
Las transcripciones con comentarios y análisis Co gn itive R ehe a rsa l (Beck et a l., 1979, p. 136)
Terap euta : Estaría de acuerdo que sería una buena
Establecimiento de rapport a través del uso de
idea hac er un ejercicio de ir a clases.
una
“Dirección
de
aceptación”
( “Yes Set” )
(O’Hanlon, 1987) Paciente
: Sí, siempre me siento mejor después de ello.
Ac eptac ión de la “Direc c ión de ac eptac ión”; ac ceso y amplificac ión de sentimientos asoc iados.
T: Bien, me gustaría que usara su imaginación para
Sugestión direc ta p ara asoc iar buenas sensac iones
da r c ad a p aso implicad o en ir a clases.
a la secuencia d e ir a c lases.
P : Bien, tomaré el camino que siempre he hecho.
Ac ceso de una sec uenc ia inefec tiva del pa sad o a través de regresión de edad.
T: Creo que necesitamos ser más específicos. Sé que
Cambio de una regresión de edad a una
usted ha decidido ir a clases antes, pero siempre se
progresión de edad; orientación del cliente para
topa con a lgunos imped imentos.
que tenga
internamente una
representación
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Pasemos por cada paso y veamos que podría
detallada de las asociaciones actuales para la
interferir con llegar a clases. Me gustaría que pasara
secuencia
por cada paso necesario para llegar a su clase. Dé
Sugestión d irec ta pa ra verbalizar los c ontenidos de
c ad a p aso en su imaginac ión y vaya diciéndomelo.
la sec uencia y las asoc iaciones.
P : Bien, sé lo que quiere dec ir.
Ac eptac ión de la sugestión pa ra la progresión de
futura
antes
de
la
intervención.
ed ad y verbalizac ión. T: La clase comienza a las 9 a.m. ¿A qué hora
Anclaje al punto pivotante incambiable sobre el
deb iéramos c omenzar?
cual
debe
descansar
la
nueva
secuencia
conductual. Asocia el self (a través del “nosotros”) a la nueva secuencia como un apoyo externo pa ra fac ilitar la integrac ión. P : Alrededor de las 7:30. Me despertaré con la alarma
Progresa en edad para identificar el ancla
del reloj y probablemente estaré sintiéndome pésimo.
auditiva
Siempre o dio c omenzar el día.
secuencia conductual; identifica una asociación
(asociación)
que
inicia
la
nueva
kinestésica negativa (emocional) a la alarma y a la hora d el día. T: ¿C ómo pued e manejar ese problema?
Una presuposic ión que esas asoc iac iones pued en ser
interrumpidas,
y
una
sugestión
indirecta
(inyucción) para hacerlo, expresada en forma inespecífica (sugestión de proceso). P : Buen, por eso es que me daré tiempo extra.
Identifica el recurso de “tiempo extra” como la
Comenzaré
desayuno.
forma para cambiar las asociaciones internas
Después, cogeré mi equipo... (pausa)... Oh, oh,
negativas previas; al hacerlo, reasocia nuevos
espere,
sentimientos de comodidad a la alarma y la hora
vistiéndome
no
tengo
y
tomando
pantaloncillos.
Ese
es
impedimento.
un
de la mañana. Ahora es c apa z de c ambiar el foc o conductual, más que el afectivo. Continúa la secuencia e identifica detalles concretos que necesitan atención.
T: ¿Q ué pued e hac er pa ra resolver ese problema?
Presuposición que el problema puede ser resuelto; sugestión
indirecta
independiente
a
(inespecífica)
de
para
través proceso
hacerlo de
una
sin
en
forma
sugestión
mencionar
la
estrategia. P : Bien, puedo ir a c omprar algunos.
Ac epta las sugestiones y resuelve el asunto.
T: ¿Puede visualizarlo? ¿Q ué sigue de spués?
Reafirma
la
solución,
lo
anc la
visualmente,
facilitando alguna disociación del afecto. Sugiere
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c ontinuar la sec uencia. P : Me imagino totalmente lista para ir, pero el auto no
Acepta las sugestiones para una representación
está ahí.
visual, identifica el siguiente problema concreto.
T: ¿Q ué pued e hac er respec to a eso?
Presupone que el problema puede ser resuelto; sugestión indirecta para hacer algo en forma independiente a través del proceso sin mencionar la estrateg ia.
P : Le pediré a mi esposo que saque el auto
Identifica una solución indepe ndientemente.
temprano. T: ¿C ómo se imag ina después?
Sugestión pa ra c ontinuar la sec uenc ia visual de l c omportamiento progresado en ed ad.
P : Estoy conduc iendo pa ra ir a la c lase y de c ido da r
Advierta el cambio hacia atrás desde el futuro
vuelta y regresar.
hac ia el presente y la inmed iatez de una asociac ión kinestésica displac entera que impide la c ontinuación de la sec uencia c onductual.
T: ¿Por qué?
Sugestión direc ta pa ra identific ar los sentimientos asociados.
P : Porque pienso que pa rec eré una tonta.
Identific a sentimientos ac tuales de inad ec uac ión que son asociados a imágenes futuras del desempeño de la nueva secuencia conductual.
T: ¿C uál es la respuesta a eso?
Presupone
que
los sentimientos pueden
ser
redirigidos, y la terapia disociada a partir de la nueva secuencia conductual. Sugestión indirecta pa ra hac erlo. P : Bien, realmente las otras persona sólo están La disoc iación es lograda ; los sentimientos son
interesad as en el ejercicio, no en c omo uno p arece.
divididos para llevar a cabo la secuencia conductual mientras se logra el cambio desde la consciencia de si misma interna al foco en el ejercicio.
En una nota que sigue a la transc ripc ión, Bec k et al. (1979) rep ortaron:
Después se le pidió q ue ensayara la sec uencia c ompleta nuevamente y es ta vez fue c ap az de ima gina r l os divers os pa sos s in c og nicione s que interf irier a n
[itálicas de los autores].
Subsecuentemente, ella fue conduciendo a clases y no experimentó dificultades. (p. 136-137)
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Esta transcripción mostró el valor terapéutico de usar sugestiones estructuradas en forma c onc reta y linea l., presuposiciones y sugestiones indirec tas. La prog resión d e e da d y la d isoc iac ión son usad as como mec anismos pa ra fa cilitar la integrac ión de la nueva sec uenc ia cond uctua l.
Sup osi c ion es c om o Pr ofe c ía s d e Au to c um p lim iento
Paciente
: No ser amad o lleva automátic amente a la
infelicidad.
(Beck et al., 1979; p. 260)
El paciente identifica la asociación emocional disfuncional (v.g., infelicidad) a la percepción cognitiva (v.g., no ser amado) que debe ser interrumpida.
Terap euta : No ser amado es algo que no ha
Reencuadre del significado de “no ser amada”, lo
ocurrido. ¿Cómo puede llevar automáticamente a
cual comienza la disociación del afecto de su
algo lo que no ha oc urrido?
existencia percibida.
P : No c reo que alguien pueda ser feliz sin ser ama do.
C ambio desde lo personal e inespecífic o a lo impersonal, una generalización global, la cual sería difícil, si es que no imposible, de llevar a cabo efectivamente.
T: Esta es su creencia. Si usted c ree algo, esta
Vuelta atrás a lo personal y específico (“Esta es su
creenc ia d ictará sus rea cciones emoc ionales.
creencia”).
Establece
asociaciones
entre
las
c reencias y los sentimientos a través de sugestiones direc tas y de p roc eso. P : No comprendo eso.
Informa que no se estab leció una asociac ión significativa en el percatarse del cliente.
T: Si usted cree algo, usted actuará y sentirá como si
Se
da
una
sugestión
directa
que
asocia
eso fuera verdad, sin importar que lo sea o no.
pensamientos y sentimientos. Sugerencia indirec ta para orientar hacia contextos futuros donde los pensamientos n i fluenciarán a los sentimientos, y asoc iarán sentimientos de duda a su exac titud.
P : Usted quiere dec ir que si yo c reo que seré infelizsin
El cliente se orienta hacia una creencia actual y
amor, ¿es solamente mi creencia la que causará mi
futura
infelicidad?
(disociarse) de esa influencia “(solamente mi
estable,
creencia...”
y
comienza
a
distanciarse
[itálicas de los autores] sobre sus
sentimientos. T: Y cuando se siente infeliz, usted probablemente se
C ambio desde una sugestión de proceso a una d e
dice, “Ves, yo tenía razón. Si no tengo amor, estoy
contenido,
alentando
el
vínculo
asociativo
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obligado a ser infeliz.”
auditivo entre los pensamientos específicos y sus sentimientos asociados. Son encuadrados como representaciones inadecuadas, y por lo tanto estimulando en forma indirecta, sugestiones de proceso
para
una
disociación
de
ellos
y
reasociándolos a sentimientos diferentes. P : ¿C ómo pued o salir de esta trampa?
El c liente no extrae rec ursos cap aces de lleva r a cabo las sugestiones indirectas y de proceso para reasociar sus sentimientos.
T: Podría experimentar co n su c reenc ia respec to a ser
Se
emplea
disociación
a
través
de
la
amado. Oblíguese a suspender su creencia y ver lo
experimentación (sugiriendo indirectamente una
que sucede. Preste atención a las consecuencias
perspectiva más objetiva). Se sugiere un cambio
naturales de no ser amado, no a las consecuencias
de un foco interno de sentimiento a un foco interno
de su creencia. Por ejemplo, ¿puede imaginarse en
de imágenes, interrumpiendo la pauta del cliente.
una isla tropical con todas las deliciosas frutas y otros
Tamb ién se da una sugestión ad icional pa ra
alimentos que hay allí?
focalizarse en sensaciones competidoras -es decir, frutas delic iosas- lo cual interrumpe la pa uta usual del c liente.
P : Sí, se ve muy bien.
Respuesta en un mod o visual, un foc o alternativo a sus sentimientos, y por lo tanto disociándolo de aquellos.
T: Ahora imagine que hay personas primitivas en la
Más sugestiones de contenido para aumentar la
isla. Son amistosos y lo ayudan, pero no lo aman.
imag inería y la disoc iación del marco de referencia
Ninguno de ellos lo a ma.
del c liente. Reasoc iación d e sentimientos cómod os a imágenes impersonales de personas que no lo aman, que son encuadrados como “primitivos”, interrumpiendo las pautas del self de valuad or.
P : Puedo imaginar eso.
Ac epta
las sugestiones de
imaginería
y
las
inyucciones asociadas, disociándose de su marco habitual de referencia. T: ¿C ómo se siente en su fantasía?
C amb io a
la inmed iatez de
la experienc ia
kinestésica para amplificar el percatarse de los cambios, sugiriendo indirectamente la nueva asociación de comodidad al antiguo contexto de percibirse no siendo a mado . P : Relajad o y cómod o.
Sugestión pa ra amplific ar que el nuevo perc ata rse
63
kinestésico es ac eptad o. T: De modo que puede ver que no es necesario
El terapeuta indirectamente sugiere asociar el
seguir eso que si no se es amado, se será infeliz.
nuevo sentimiento de comodidad al contexto antiguo de percibirse no siendo amado (sugestión posthipnótica).
En esta transcripción, el terapeuta usa sugestiones directas, indirectas, de proceso, de contenido, positivas y posthipnóticas. Se emplean la disociación, la imaginería, el cambio de atención y el reencuadre, como mecanismos para catalizar la intervención terapéutica.
Entr eg an do una rac iona lid ad pa ra ha ce r una ta rea hog a reña
(Beck et al., 1979; p. 274-5)
Terap euta : Me gustaría que c ontara e n un c ontador
Sugestión d irec ta p ara llevar a c ab o una d irec tiva
pulsera el número de veces que usted se dice
conductual. Sugestión indirecta para disociar
“debiera” esta semana . ¿Q ué piensa de esa idea ?
asociaciones palabra
emocionales
“debiera”
y
disfuncionales
reasociar
a
la
asociaciones
c og nitivas o afec tivas ad ap tativas. Paciente
: Me suena un poc o e stúpida pa ra mi. ¿Por
qué querría hac er eso?
El pa ciente no a soc ia ningún sentido útil a la ta rea , por lo cual la juzga de “estúpida”. Resalta la asociación entre falta de utilidad y cooperación.
T: Hemos encontrado que contar los pensamientos
Amplifica el valor de la consciencia de si mismo y
negativos
construye una asociación entre la consciencia de
automáticos
lo
hace
a
uno
más
consciente de ellos y de este modo es más fácil
si misma y sentirse mejor. La respuesta alternativa
responder. Además, la simple cuenta tiende a
ofrecida
disminuir su influencia. (El terapeuta podría haber
respuesta más poderosa en su sugestión directa
dicho también, “El
para la disociación, del self de los pensamientos y
registrarlos ayuda a tomar
entre
paréntesis
es
realmente
una
distancia entre usted y sus pensamientos, y le da
de los pensamientos de los sentimientos. Establece
retroalimentación y
una orientac ión a futuro (progresión de eda d) que
evaluación al
cambiar
los
pensamientos.”)
habrá alivio al seguir las disoc iaciones sugeridas.
P : No creo que este funcionará pa ra mi.
El c liente identifica que no pued e extrae r los recursos necesarios para lograr la disociación, asociando sentimientos negativos comunes al desempeño (futuro) de la directiva, estableciendo una expectativa negativa, desmotivante.
T: Me agrada q ue me esté c uestiona ndo. Esto
Aunque el cliente realmente no cuestiona a l
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muestra que está usand o su po de r de razonamiento.
terapeuta,
éste
No ha y razones por las c uales usted deb iera c reer
negativa del cliente como cuestionamiento. Este
automáticamente algo sólo porque yo lo digo. No
es un reencuadre positivo, que redefine y
creo que esto funcione en su caso, pero tengo una
establece,
corazonada -o una
hipótesis , para que suene
emocional más saludable de la respuesta del
científico- que funcionará. Me gustaría probar esta
cliente. Este reencuadre allana el camino para la
hipótesis.
utilización de los sentimientos del c liente, más que
por
reencuadra
lo
tanto,
la
expectación
una
reasociación
sacarlos fuera. La redefinición de la resistencia como cooperación es una técnica de utilización fundamental, y más que confrontar o interpretar la resistencia,
se
la
alienta
como
el
precursor
necesario para el cambio positivo. Además, al reencuadrar las dudas del cliente se fomenta un cambio desde un locus de control externo (tener que cumplir con el terapeuta) a uno interno (optar por una pa rtic ipac ión co laborado ra). Introduc c ión de la palabra “hipótesis” a través de una sugestión negativa que suministra una clave afectiva disociativa, sugiriendo indirectamente la experimentación
objetiva
más
que
un
foco
subjetivo en los sentimientos, una interrupc ión de una pauta. P : ¿ Qué quiere decir c on “probar su hipótesis”?
El cliente no tiene ninguna asoc iac ión signific ativa pa ra esa frase.
T: tengo una hipótesis que esto lo ayudará y usted
El terapeuta sugiere indirectamente que el cliente
tiene una hipótesis que esto no funcionará. No estoy
puede estar equivocado, a la vez que sugiere
seguro de c ual es la c orrec ta. ¿Y usted?
que él cree es valioso suspender el juicio para experimentar -disoc iándolo de sus sentimientos o prejuicios personales. La sugestión indirecta al cliente es que su visión de la realidad puede estar distorsionada,
asociando
sentimientos
de
incertidumbre respecto a su perspectiva. Sugiere el establecimiento de una “Respuesta no saber” (Eric kson y Rossi, 1981) para construir disposición a responder (confusión). P : Yo tampoc o.
El cliente ac epta su falta de conoc imiento, un
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precursor pa ra obtener co ndesc endenc ia. T: Sugiero que hagamos el experimento durante una
El terapeuta reintroduce la directiva con todas las
semana, obtengamos algunos datos, y veamos cual
nuevas
punto de vista se adapta mejor a los hechos. ¿Cómo
probablemente llevarán al cliente a cumplir con lo
le suena eso?
establecido. Sugestión indirecta de progresión de
asociaciones
emocionales
que
edad a la largo de la semana siguiente con imáge nes
asoc iada s de
llevar
a
c ab o
el
experimento (sugestiones posthipnóticas).
En esta transcripción, el terapeuta usa sugestiones directas, indirectas, de proceso, positivas, negativas y posthipnóticas. Se utilizan la disociación, la progresión de edad, el reencuadre, la utilización de la resistencia y la confusión para alcanzar la meta de obtener c ondescendenc ia para la direc tiva asignada .
HIPNOSIS EN LAS EC T NICAS COMUNE S PARATRATAR LA DEPRES ION La hipnosis ha sido de scrita en términos gene rales como una b ase para la a mplific ac ión o disminución, y disoc iac ión o d isoc iac ión, de elementos de la experienc ia del c liente. En la misma forma que las pautas hipnóticas fueron evidentes en los métodos de terapia cognitiva presentados en la sección previa, también son evidentes en cualquier intervención terapéutica. La lista de las técnicas específicas descritas en la literatura de la depresión es demasiado larga para considerarla toda aquí. Sin embargo, al identificar algunas de las técnicas de intervención más comunes, el lector puede estar mejor enterado de las diversas formas en que las pautas hipnótica s son e videntes en aq uellas.
Hipnosisen la terapiac ognitiva Nezu, Nezu y Perri (1989) desc ribieron numerosas téc nica s de resolución de problemas pa ra la depresión y las categorizaron como sigue: modelaje, ensayo conductual, tareas hogareñas, reforzamiento y retroalimentación. Cada uno de esos métodos implica aprendizaje experiencial. Por ejemplo, el modelaje puede ser hecho indirectamente a través de películas o presentaciones pictórica s, pero pued e ser mejor ac ompa ñado a través de p roc edimiento de juego de roles en los cuales el clínico le demuestra al cliente cuál podría ser una respuesta efectiva a un contexto problemátic o p articular. El uso d e las téc nic as de ensayo c onduc tual implica co loca r rea lmente a l
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c liente en un c ontexto pa rtic ular pa ra establec er una nueva sec uencia co nductual de ntro d e e se c ontexto. El simple he c ho d el ensayo p or si mismo estab lece un ne xo a soc iativo e ntre un c ontexto particular y una secuencia de conducta particular. Considérese el ensayo cognitivo transcrito en la sección previa como un ejemplo paralelo. Se considera que las tareas para la casa en el acercamiento para la resolución de problemas poseen un rasgo importante en todo el tratamiento. Implican la amplificación de comportamientos relevantes en contextos fuera de la relac ión terap éutica , y que por lo tanto aumentan l a p roba bilidad de ser cap ac es de establece r asoc iac iones ap ropiad as a una a mplia variedad de c ontextos. En el modelo de terapia cognitiva como es descrita por Beck (1967, 1987; Beck et al., 1979), las técnicas de terapia cognitiva incluyen el aumento del percatarse del cliente de sus “pensamientos automáticos”. Beck está claramente cómodo con el término “pensamientos automáticos”, los cuales, desde un punto de vista hipnótico, reflejan por cierto una apreciación de l pod eroso proc esamiento inco nsc iente de la informac ión. La meta primaria de Bec k es trae r los pensamientos automáticos al percatarse consciente del cliente para crear la posibilidad de una refutac ión exitosa (Beck, 1987). C iertamente, de sde un punto d e vista hipnótico , esto rep resenta una pauta de interrupción para tomar material inconsciente y no solamente hacerlo consciente, sino que e l objeto de la refut ac ión co nsc iente a c tiva. Beck (1987) describe como el siguiente aspecto más importante de la terapia cognitiva, el reconocimiento del cliente de sus errores cognitivos. Este paso representa una amplificación selec tiva de l elemento c og nitivo de la experiencia d el cliente. Al foc alizarse en los aspec tos cognitivos, uno necesariamente se focaliza sobre los aspectos afectivos y otros aspectos de la experiencia. En otras pa labras, el c liente es estimulad o a rep resentarse su experiencia subjetiva en una forma diferente. Se establecen nuevas asociaciones a medida que el cliente hace la transición de estar muy focalizado en la experiencia emocional a focalizarse en la esfera c og nitiva de la experiencia. Beck (1987) enfatiza después un componente fundamental del proceso de terapia que denomina “prueba de realidad a través del empirismo colaborador” (p. 156). Nuevamente subraya el valor del aprendizaje como opuesto al simple suministro de la instrucción cognitiva. Especula que un denominador común de todas las psicoterapias que puede ser la base para el cambio terapéutico es lo que él denomina “experiencia emocional correctiva” (p. 159). La prueba de rea lida d a través de l empirismo c olab orad or significa , en esenc ia, crea r un co ntexto en el cual el cliente pueda determinar si perspectiva respecto a alguna dimensión particular de la experienc ia es razonablemente a dec uada o útil.
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Al involucrar al cliente en un aprendizaje experiencial, puede ocurrir un profundo cambio rep resentac ional. El cliente ya no está más inmerso en solamente en una emoc ión o una cognición, sino que ahora está inmerso en un amplio rango de experiencias en las cuales los parámetros rígidos de sus creencias o sentimientos están derrumbados. Hay una gran oportunidad, por lo tanto, para una absorción experiencial (v.g., trance terapéutico) en una experiencia que fundamentalmente c ambia las representac iones internas de uno. Beck describe la técnica más común de la terapia cognitiva como la actividad programad a y las tareas grad uad as (incluidas el ensayo c onductual y los ensayos c ognitivos en la sesión o los ejercicios de imaginería). En la actividad programada, el cliente depresivo típicamente pasivo crea activamente experiencias para amplificar porciones de experiencia a las cuales normalmente no atiende. La directiva es, en esencia, “hacer algo diferente”. La expectativa es comunicada en una forma hipnóticamente sugestiva, que al hacer cosas diferentes, la experiencia del cliente será diferente. Las sugestiones directas e indirectas establecen q ue la depresión es un producto secunda rio, al menos en pa rte, de lo que uno hace, y que para abandonar la depresión uno necesita hacer cosas en forma diferente. La sugestión c orolario está implícita (y quizá tamb ién explícita) que la a c c ión lleva al c amb io. Respecto a las tareas graduadas, el valor del ensayo conductual es fundamental en la experiencia hipnótica y en la terapia cognitiva. Es no realista esperar que el cliente pueda hacerse de inmediato congruente y fluido en una pauta completamente nueva que está mucho más allá de l rang o d e su experiencia previa. De hec ho, en la esfera de la hipnosis clínica , se p resta mucha atención al establecimiento de lo que es conocido como “tendencia a responder” [ respo nse set ]; es decir, al establecimiento del momentum de respuesta por parte del cliente (Erickson y Rossi, 1981; O’Hanlon, 1987; Yapko, 1990). No se espera que el cliente sea capa z de experimentar de inmed iato una regresión de e da d o c ualquier otro fenómeno de tranc e sugerido. Por el c ontrario, debe c uidarse de estab lecer una dispo sición en la mente, sumergiendo al c liente en la experiencia en un grado mayor a medida que el tiempo avanza. Los métodos de ensayo conductual de la terapia cognitiva están similarmente estructurados, permitiendo una gradual inmersión en un nuevo esquema conductual y, consecuentemente, en los esquema s c ognitivos y emoc ionales asoc iados. Los ensayos cond uctuales le pe rmiten a l cliente salir de sus esquemas de referencia habituales, lo cual es hipnótico en si mismo, y por consiguiente se sumergen en una realidad alterad a.
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Quizá el ejemplo más obvio de metodología hipnótica en la terapia cognitiva, es la confianza en el uso de las técnicas de ensayo conductual, también conocidas como visualizaciones o imaginería visual. La imaginería es uno de los acercamientos cognitivos prominentes. Se instruye al c liente p ara q ue se imag ine en c ualquier contexto que ha proba do ser difícil. El cliente tiene la oportunidad para visualizarse respondiendo en forma diferente a las c irc unstancias, establec iendo hipnótica mente una nueva asoc iación a través del mec anismo d e la sugestión posthipnótica. En la primera transcripción de la sección previa, la nota de Beck et al. (1979) posterior a la sesión: “Ella... fue capaz de imaginar los diversos pasos sin interferencia de alguna cognición” (p. 137). Esta es precisamente la descripción y efecto de una sugestión po sthipnótica. Por definición, una sugestión po sthipnótic a es una sugestión implanta da durante e l curso del procedimiento hipnótico que considere la experiencia que tendrá el cliente en otro contexto después, ostensiblemente fuera de los parámetros de la interacción hipnótica (Yapko, 1990). C ualquier cosa que el terap euta d iga a su cliente, “Cua ndo usted esté en la situac ión X que ha sido problemática para usted, será ahora capaz de manejarla efectivamente al hacer Y y Z”, está utilizando la e struc tura c lásic a de las sugestiones posthipnóticas. Beck et al. (1979) describen otras diversas técnicas que son ampliamente empleadas en los acercamientos de la terapia cognitiva que también pueden ser descritas en el marco hipnótico:
Observac ión de si mismo al registrar los pensamientos de uno (p. 146) para interrumpir e identificar pautas inconscientes.
El uso de la imaginería (p. 148) para establecer nuevas asociaciones contextuales.
El uso de los peores escenarios (p. 154) para disociar el afecto de la experiencia.
El uso d e la re-a tribución (p. 157) para d isoc iar el afec to de la c ognición.
El uso del contador de pulsera (p. 165) para redirigir la atención y disociar el afecto del contexto.
El uso d el humor (p. 172) para reencuadrar los significados y re-dirigir el afecto asoc iado.
El uso del foco excesivo en los sentimientos de uno (p. 173) para fac ilitar disoc iaciones afec tivas.
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Inducción de rabia (p. 171) para facilitar la reasociación del afecto al contexto.
El terap euta c og nitivo David Burns (1980) hac e uso d e tod as las técnic as de Bec k, ad emás de otras téc nica s, incluida s las siguientes:
Una “Téc nica de c olumna triple” (p. 60) para d isoc iar el afec to del contenido.
El análisis costo-beneficio (p. 150) para fomentar la disociación y la progresión de edad al anticipar c onsec uencias y disoc iación del co ntexto inmediato.
El programa de ac tivida d d iaria (p. 88) pa ra rea soc iar afec tos positivos a las experiencias vitales.
C ad a una d e e sas téc nic as tiene aspec tos hipnóticos que c atalizan su efectividad .
Hipnosis en laterapiainterpers onal El modelo de psicoterapia interpersonal (PTI) enfatiza, en particular, la relación ya las dimensiones sistémicas de la condición del cliente depresivo. Klerman et al. (1984) describe un número de técnicas como fundamentales en el modelo PTI, todas las cuales reflejan claramente pa utas hipnóticas, inc luida s: (1) téc nica s exploratorias, (2) c larifica c ión, (3) fomento d el afe c to, (4) análisis de comunicaciones, y (5) técnicas directivas, tales como el uso de consejos, educación espec ífica , ayuda d irec ta, modelaje y juego de roles. Las técnica s exploratorias desc ritas en el mode lo PTI son vías pa ra que el c línico amp lifique las po rciones relevantes de la experienc ia de l cliente a un grad o a dec uad o p ara la intervención. Las técnica s pueden ser direc tas o indirec tas. La extrac c ión direc ta d e la e xperienc ia de l cliente implica el uso de sugestiones hipnóticas de contenido; se estimula al cliente para que revele trozos específicos de información al focalizarse selectivamente en aquellas áreas relevantes y verbalizar sus contenidos asoc iado s. En la explorac ión no directivas, se emplea e l
marco
hipnótico de aceptación y utilización de la experiencia del cliente y el uso de sugestiones hipnóticas de proceso (v.g., sugestiones sin contenido específico asociado) para amplificar el pe rc ata rse d el flujo d e experienc ia de l cliente, c on una mínima intrusión de p arte del c línico. El uso de las técnicas de clarificación demuestra poderosamente el valor de las sugestiones posthipnóticas con el propósito de contextualizar la experiencia del cliente. Esas técnicas desafían más claramente al cliente al establecer los límites de sus creencias,
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sentimientos o comportamientos. El cliente aprende a disociarse de las pautas previas y a respo nder a lo que es ap ropiado o mejor en un contexto da do . La técnica del análisis de la comunicación es usada para resaltar al cliente la distinción entre las intenciones y los resultados. El cliente se hace responsable ahora de la cualidad sus comunicaciones -un cambio perceptual- y comienza a aprender que lo que uno intenta significar puede no ser necesariamente adecuadamente comunicado por el emisor o recibido adecuadamente por el receptor. Este es un poderoso reencuadre hipnótico en el cual se sugiere al cliente que las técnicas de comunicación efectiva están determinadas por la cualidad de las relaciones de uno. Esto implica cambiar el foco usual del cliente de si mismo como una personalidad algo deficiente o inadecuada, mientras que a la vez se sugiere indirectamente que sus prob lemas están relac ionad os a dé ficit interpersona les espe c íficos. Una sugestión fundamental esencial para la recuperación de todo cliente depresivo es que el problema no se encuentra totalmente en el interior de la persona depresiva; por el contrario, el problema está en la forma (inefec tiva) e n q ue e l cliente está intentando ha ce r lo q ue quiere ha c er. Esta es una téc nic a de reencua dre que ayuda a construir la autoestima. El psicoterapeuta interpersonal que usa técnicas directivas podría emplear técnicas de educación consejo, modelaje, o ayudar directamente al cliente a resolver algunos de los problemas prácticos que aquel enfrenta. Aunque se reconoce que las técnicas directivas son valiosas en el modelo de psicoterapia interpersonal, también se la ve como no necesariamente las formas de intervención más de sea bles. Klerman et al. (1984) afirman:
Optimamente, con la excepción de la educación, las técnicas directas debieran ser usadas con moderación. Es mejor que sean usadas en las primeras sesiones para crear una atmósfera en la c ual el terap euta sea percibido c omo una persona q ue ayuda... Usarlas con mucha frecuencia es un error; hay sugestiones que son demasiado específicas y directas, o que determinan el sentido de autonomía del paciente, o que están basadas en información errónea o percepciones incorrec tas. (p. 151-152)
El buen juicio de desear disminuir la dependencia es evidente por si mismo. Es importante suministrar direcciones en el tratamiento solamente hasta que el cliente pueda actuar por si mismo. Otras técnicas asociadas con el modelo PTI son al análisis de decisiones y los juegos de roles. En el análisis de decisiones, se solicita al cliente que considere una amplia variedad de acciones alternativas y sus consecuencias para resolver un problema particular. Klerman et al. 71
(1984) d esc riben e sto c omo “la princ ipal técnica orientada a la a c c ión en la p sicoterapia interpersona l” (p. 152). La técnica de ayudar continuamente al cliente para generar una amplia variedad de alternativas en respuesta a las situaciones problema, es el común denominador de todas las psicoterapias para la depresión. El marco en el cual vive el cliente puede ser visto como un tranc e sintomátic o, en el c ual la a tención está foc alizad a selectivamente en o pc iones limitada s y disfuncionales (Gilligan, 1989; Araoz, 1985). Al ser animado a considerar una gran variedad de puntos de vista y posibilidades, el cliente comienza a romper las rigideces de la percepción y establece r una nueva realida d d e b ase que sugiere que los problemas pued en ser resueltos en una varied ad de formas, más solamente a través de solamente una vía (b loquea da ). Las técnicas de juego de roles en el modelo PTI implican que los clínicos tomen el rol de alguna persona significativa en la vida del cliente. Los juegos de rol son usadas para explorar los sentimientos y el estilo de comunica c ión de l cliente, y ensaya r nuevas formas pa ra que el c liente se c ompo rte con las otras persona s. C laramente, cua ndo el juego d e rol es usad o c on el propósito de explorar sentimientos y estilos comunicacionales, se solicita al cliente que regrese y actúe un forma p rác tic a d e c onduc tas previas -el proc eso hipnótic o d e revivification
. Al solicitar al c liente
que desempeñe las posibilidades de rol, el cliente es orientado experiencialmente al futuro, y los después son usados los mecanismos de progresión de edad para establecer sugestiones po sthipnó tic as pa ra nuevas po sibilidade s de c ompo rtamientos y respue stas.
CONCLUSION
En este capítulo, he descrito pautas hipnóticas como catalizadoras de todas las modalidades terapéuticas. El hecho que la hipnosis haya sido disociada del marco básico de la terapia como un proceso de influencia social, ha llevado a verla como un fenómeno aparte, e incluso arbitraria, con poca relevancia para el proceso de terapia. Sin embargo, este capítulo ha subrayado el hecho que la hipnosis no solamente es relevante en el proceso de terapia, sino que es inevitable y está inexorablemente entrelazada dentro de ella. Cualquier trabajo terapéutico, en cualquier forma que sea practicada, es por último de naturaleza hipnótica, como fue evidente en las transcripciones y en las técnicas descritas, donde diversas pautas hipnóticas llevan a c amb ios funda mentales en la forma e n que e l cliente se e xpe rimenta a si mismo. La hipnosis, como una herramienta terapéutica, virtualmente nunca está contraindicada en el trata miento d e la de presión, o en c ualquier otro d esorde n de esa naturaleza. El cómo se use
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la hipnosis pa ra amp lificar o d isminuir, y disoc iar o a soc iar, po rciones de experienc ia d entro d e una estrategia terapéutica, dicta si las experiencias sugeridas serán benéficas o no. Dado el poder y versatilidad de la hipnosis, es claro que aquellos que han recibido entrenamiento en hipnosis pued en beneficiarse mucho al usar hipnosis c onjuntamente c on otras herramientas terap éuticas, y aquellos que no han recibido entrenamiento pueden aumentar su efectividad al aprender hipnosis.
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5. Depresión y tr ances sintomáticos
A través de este volumen expongo a la hipnosis como una herramienta de tratamiento potencialmente valiosa, como si la hipnosis fuera inherentemente buena. Como afirmé al principio, la hipnosis no es “buena” ni “mala”. Su valor deriva del los resultados que genera en un contexto dado. Considere las técnicas de imaginería, una forma específica de procedimiento hipnótico. En la imaginería, se instruye primero al cliente para que desarrolle y luego se absorba en una serie de imágenes visuales en las cuales ya no está más limitado por limitac iones reales o percibidas. Por el contrario, el cliente se ve respondiendo a las situaciones problemáticas en una forma q ue prod uce un resultad o b eneficioso. A través de l proc eso d e imaginería, como se disc utió en el último capítulo, pueden asociarse nuevas respuestas (v.g., sentimientos, conductas, pe nsamientos) a los c ontextos espe c íficos foc alizad os en la imag inería. En la misma forma en que la imaginería puede ser usada para facilitar que el cliente realice cambios útiles en sus respuestas al contexto bajo consideración, uno puede imaginarse con facilidad cómo la imaginería también puede ser aplicada negativamente para generar respuestas no deseadas. Si, por ejemplo, un individuo se visualiza subiendo a un avión y colocándose la correa en el asiento, y después el avión despega, y de pronto el motor se descompone, el aeroplano cae y se estrella rápidamente, y, finalmente quedan trozos de metal y cuerpos esparcidos por el campo, es fácil apreciar cómo una serie de imágenes de ese tipo lo po drían llevar a uno a de sarrollar una respuesta fób ica a los aviones y a la expe riencia de volar. Los meca nismos emplead os en las aplica c iones terapéutica s de la hipnosis son idé nticos a los mec anismos que p ueden ser usad os en a plica ciones anti-terap éutica s. De este mod o, no toda s las intervenciones terapéuticas son creadas de igual modo. El grado en el cual el terapeuta puede absorber significativamente al cliente en una experiencia relevante que probará ser beneficiosa, es el grado en el cual la terapia será un éxito. Cuando el clínico se focaliza en dimensiones irrelevantes o incluso dañinas de la experiencia, el cliente responde con más experiencia sintomática. Si solamente lo concebimos desde el punto de vista intrapersonal, es fá c il atribuir a l cliente la fa lta d e p rog reso (o incluso la rec idiva) a sus psic od inamismos individua les, en lugar de la na turaleza d e la intervenc ión utilizad a po r el c línico.
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REALIDADES DEPRE SIVAS
¿Qué hay en la hipnosis que involucra tanto al cliente que éste es capaz de experimentar dimensiones del self que normalmente son inaccesibles? Algunos se refieren a la suspensión de la “prueba de realidad” como el mecanismo que estimula al cliente a absorberse en la “realidad” sugerida po r el clínic o. Ernest Hilgard (1968) describió la experiencia del cliente c omo c reer en la imaginación. En otras palabras, el cliente se absorbe tanto en las experiencias generadas hipnóticamente, que los parámetros que definen la realidad parecen difundirse al punto de la invisibilida d. No es necesario q ue haya induc c ión formal de tranc e para que esto oc urra. C onside remos el proceso universal de socializac ión. Tod os los seres humanos son socializados intensamente por la cultura de la cual son partes. A través de la socialización, cada individuo forma una visión de si mismo y del universo, que es relativamente consistente (o, al menos, no d ec isivamente inco nsistente) c on la visión de los ag ente socia lizado res de la socieda d. C uand o uno c onsidera c uán extremamente diverso es el espe c tro de las pe rc ep c iones y la c ultura humanas, es aparente que el rango de interpretaciones de la “realidad” es extraordinariamente amp lio. En este sentido, la c onc ep ción de Hilga rd d e la hipnosis c omo c reen e n la imag inac ión, se ap lic a igua lmente b ien a las interpretac iones individua les de las experiencias de la vida. Considere las carreras de los profesionales de la salud mental. He pasado cerca de dos décad as de mi vida d esarrolland o una a mplia y profunda c omprensión de la experienc ia humana. Mi intenso interés en la psicología clínica es una afirmación para m i , no respe c to al valor de la profesión que escogí. Cuando dirijo talleres, como lo hago rutinariamente, soy poderosamente reforzado por los asistentes en mi convicción que las profesiones de la salud mental son importantes. Sin embargo, con regularidad me encuentro con individuos cuyas visiones de realidad son substancialmente diferentes unas de otras. Muchas personas no solamente no están interesadas en la psicología, sino que incluso ¡la menosprecian! La cosa interesante es que sus vidas pueden funcionar igualmente bien a pesar de su total falta de interés en lo que los otros hacen para vivir. ¿Es la creencia en mi imaginación la que me lleva a creer que los libros como éste hac en la d iferencia? ¿Y e s ésta una c reenc ia útil? Muc hos lectores hab rán tenido entrena miento en el uso d e las pruebas proyectivas, co mo las Manchas de Tinta de Rorschach. Los mecanismos subyacentes en esas pruebas es lo que se c onoce c omo la “hipó tesis proyec tiva” (Sundb erg, Tap lin y Tyler, 1983), la c ual afirma que c uando alguien se enfrenta a un estímulo ambiguo, proyecta un significado sobre la ambigüedad que es una extensión de su propio marco de referencia. Parece que el estímulo más ambiguos que
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c ualquier individuo p ued e e nfrentar es ¡LA VIDA!. La vida no posee ningún signific ad o q ue sea independiente del significado que le proyectamos. Este proceso de hacer proyecciones respecto a las experienc ias de vida dicta toda la c ualida d d e la vida d e uno. En el ca so d e la d epresión, las proyecciones son característicamente negativas, auto-limitantes, repetitivas, atemorizantes, y auto-devaluadoras. El punto fundamental aquí es que la vida es un estímulo ambiguo, y la de presión es, en alto grad o, un subp rod ucto predec ible de las proyec c iones negativa s. La vida c omo una manc ha de tinta La vida es hecha de incontables ambigüedades. El hecho que las profesiones de la salud mental estén tan d ivididas al interior de ellas, simplemente refleja c uan imbuidos están los teóric os y los profesionales en “la creencia en la imaginación” en sus respuestas a los estímulos ambiguos de c ualquier desorden q ue trata n. En la profesión de la salud mental, la p rincipal tarea es obtener alguna c larida d y conoc imiento preciso respe c to a las manc has de tinta de nuestros clientes. Uno no puede andar buscando la “verdad” en situaciones que son inherentemente ambiguas. No ha y respuestas co rrec tas a preguntas inherentemente a mbiguas, tales como: ¿C uál es la mejor forma de gastar un día? ¿Cuál es el uso óptimo de 10 mil dólares? ¿Cuál es la forma correcta de tratar a un paciente depresivo? Las dinámicas personales y la psicopatología son áreas inherentemente ambigua s. Así, la c rea c ión de una teoría a la c ual uno es leal en ausencia d e evidencia o bjetiva, representa un error funda mental en el trata miento clínic o. En este aspec to, el énfa sis en e ste volumen, es sob re la identific ac ión de pa utas relevantes más que e nfoc arse sobre problemas abstrac tos, tales c omo una p érdida o ab and ono, c omo una forma de minimizar el foco sobre una proyección improbab le. ¿Las pa utas son proyecc iones en si mismas? En algún grado, indudablemente que lo son. Pero el foco sobre la estructura es alentado aquí como una forma de minimizar
las proyec c iones de “signific ad o” de los c ontenidos asoc iados. Incluso el modelo de la terapia cognitiva, debido a su gran consideración de las
distorsiones cognitivas, está siendo atacada por críticos que enfatizan que igualar salud psicológica con racionalidad resulta una ecuación defectuosa (Safran y Segal, 1990; Guidano, 1987). Más allá de estas críticas a las terapia cognitiva, hay un problema filosófico importante respecto a la “realidad” que es distorsionada teóricamente y es evidente en las distorsiones c og nitivas del c liente. Al c onc eb ir los problemas psicológ icos de los individuo s c omo d erivad os de los errores de pe nsamiento, es inevitab le que surja la pregunta, “¿ Quién es la autoridad sob re la rea lida d p ara d ar valor de verdad a lo que c onstituye una distorsión?” Los c ríticos al mod elo de la terapia c og nitiva no ha n estado satisfec hos c on la forma en la c ual los terape utas c og nitivos han
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tratado con el problema de quien tiene la respuesta final de qué es o no la realidad. Los terap eutas cog nitivos han respo ndido generalmente que no ha y una autoridad última sobre lo que es real o no, y que uno solamente puede considerar los resultados de una línea particular de pe nsamiento, sentimiento y c ompo rtamiento. Hay quienes interpretan e sto c omo una eva sión de la respo nsab ilidad a respo nder en forma d efinitiva a la c uestión. Infortunad amente, esa c onc lusión presupone q ue ha y una respuesta d efinitiva a esa c uestión. Deb iera ser fác ilmente apa rente q ue no la hay. Especialmente en los años recientes, la cuestión de cómo es creada la realidad ha rec ibido c onsiderab le a tención e n la literatura d e la p sicoterapia. La emergenc ia de l gran interés en los métodos de terapia breve, en particular, ha llevado a un cuidadoso examen de la interrog ante de c ómo se forman las rea lida de s subjetivas. La hipnosis ha jugad o un rol pivotal en c atalizar este extenso interés en los enfoques de terapia breve (Haley, 1973, 1982). Considérese la extensa influencia de Milton Erickson sobre el grupo del Me nta l Res ea rc h Ins titute
(MRI), Paul
Watzlawick, Richard Fisch, Grego ry Bateson, J ay Haley, J ohn Wea kland y otras terapias catalizadoras breves (Watzlawick, 1982; Fisch, 1982; Weakland, 1982). Sus poderosas teorías hipnóticas e interaccionales fueron capaces de emergen solamente cuando redefinimos nuestras percep c iones de la realida d respec to a la naturaleza d e la interac c ión terap éutic a. Má s rec ientemente, el énfasis se ha c oloca do en el d esarrollo d e una ap rec iac ión por la relevancia de la teoría c onstruc tivista abo ga da po r Paul Wa tzlawic k y otros (Watzlawick, 1984; Foe rster, 1984). Esta pe rspe c tiva tiene co mo ce ntro la c reenc ia que la realida d e s co nfigurad a p or lo q ue decimos que ésta es (Glaserfeld, 1984). Adoptar esa teoría es igual que decir que la realidad es maleable y subjetiva. Desde luego, en algún nivel, cualquiera en la práctica clínica ya tiene una creencia fundamental que la experiencia subjetiva de uno puede cambiar. El énfasis reciente en la terapia breve ha fomentado mucho interés en el desarrollo de metodologías activas para fac ilitar el ca mbio tan ráp idamente c omo sea po sible. La hipnosis es muc ho má s un arte que una c iencia. Los estados de tranc e y las rea lida des hipnóticas aun no ha n sido med idas en una forma definitiva, y no son definida s con tod a precisión. Lo q ue ha c e p osible q ue un c liente esté en su marco “usual” de referencia mental en un momento y después profunda mente absorto en una e xpe riencia q ue impide e l percatarse del cuerpo, c omo en la a nestesia hipnótic a, c ontinúa eludiendo una c ompleta c omprensión. El ca mpo d e la hipnosis responde a esas expe riencia s muy subjetivas con intentos pa ra lograr alguna c omprensión ob jetiva de ellas, pero la ap rec iac ión de la experienc ia subjetiva y e l valor de la fenomenología está siempre presente.
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DIST INCION ENTRE TRANCES TERAPEUTICOS Y SINT OMATICOS
Reconocer a la hipnosis como un mecanismo para crear realidades subjetivas le puede ayuda r a uno a ap rec iar las profundas implic ac iones de las afirmac iones previas que la hipnosis no es inherentemente buena ni mala. En esta sección se presentan algunas características de los tranc es terapéutico s (v.g., aq uellas experiencias de tranc e q ue son estimad as útiles) y los tranc e sintomático s (v.g., ab sorción e n expe riencias que son c onsideradas disfuncionales o da ñinas).
Trances terapéutic os Los tranc es terapé utic os puede n ser expe riencias temporales de c orta d urac ión, como las que se encuentran en las sesiones de hipnosis dirigidas por un terapeuta, o pueden ser más largas, generadas individualmente por los puntos de vista del yo o la vida que son subproductos de la soc ialización. Sin importar su c ontenido o d urac ión, los tranc es terapéutico s son b eneficiosos para el individuo (G illiga n, 1987). Para q ue un tranc e sea considerado terap éutico, deb e tener al menos estas c arac terística s:
1. Aumentan la c alidad de la imag en d e si mismas de las personas y las experiencias de vida . 2. Facilitan un rapport positivo y significativo entre el individuo y los otros significativos en la vida del individuo. 3. Manifiestan flexibilidad -la habilidad para adaptarse en respuesta y tiempo a las c irc unstanc ias ca mbiantes. 4. El contexto es apropiado, queriendo decir que la porción de realidad a la cual el individuo responde encaja en una forma beneficiosa, que es congruente con las intenciones y deseos del individuo. 5. Fomenta la habilidad del individuo para reconocer, aceptar y utilizar efectivamente las diferentes partes de si mismo. 6. Permite que las posibilida de s positivas motiven a l individuo pa ra ac tuar en un mod o orientad o a metas responsable.
Los diversos componentes de los trances terapéuticos permiten el desarrollo y la adaptación en un sistema que se auto-contiene, que es capaz de generar respuestas positivas y ap rop iada s al co ntexto a diversas experienc ias de la vida.
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Trances sintomátic os Los síntomas del cliente pueden ser concebidos como un subproducto infortunado de las mismas estructuras de la hipnosis que podrían generar efectos terapéuticos en un contexto distinto. Daniel Araoz (1985) describió lo que denominó “autohipnosis negativa” en una vena similar cuando consideraba cómo la hipnosis puede generar síntomas no deseados. El término “trance sintomático ” se refiere a las c irc unstanc ias de un individuo q ue ha generado una visión de si mismo y la vida que lo llevan a experiencia s sintomá tic as no de sea da s (Gilliga n, 1987). Los c ompo nentes de los tranc es sintomá tic os incluyen:
1. Formas auto-limitantes y autodestructivas de responder a las experiencias de la vida. 2. Un rapport pobre con lo otros significativos en la vida de uno, creando esa clase de relaciones insatisfac torias -incluso de structivas- observad as comúnmente entre los clientes depresivos. 3. Percepción de la realidad como algo rígido, sobrecogedor, inductor de dolor, sugiriendo direc tamente que la persona necesita mod ifica rla, mostrand o el individuo una marc ad a dificultad para reconocer y adaptarse a las circunstancias cambiantes que se requerirían pa ra generar respuestas nuevas o modificar las anteriores. 4. Respuestas conductuales que son inapropiadas al contexto, en donde el individuo no se de c uenta o responde signific ativamente a las exigencias c arac terísticas de las situac iones que enfrenta, g enerando experiencias que luego serán vistas co mo frac aso, recha zo, humillación, etc. 5. Recha zo a si mismo que se ma nifiesta en la inhabilid ad pa ra a c ep tar y utilizar apropiada mente las diferentes partes de uno mismo.
Respecto al último item, el cliente en un trance sintomático crea una disociación funcional dentro de si mismo, al etiquetar una parte (o partes) de si mismo como negativas o inútiles. Al hacerlo así, se establece un disociación funcional que aumenta en una proporción directa la intensidad de los intentos hechos conscientemente para “desembarazarse” de esas partes. Una vez que una parte del self de uno ha sido etiquetada (v.g., “mi rabia terrible”) y se convierte en el producto de estrategias conscientes, pero fallidas, para el cambio, la brecha entre los rec ursos co nsc ientes e inc onsc ientes se a mplía. Esto a de más promueve la p rob ab ilidad que la disociación cada vez más probará ser disfuncional, debido a que se fomenta la polaridad (en lugar de la integración).
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El co ntexto d
etermina
el s ignifi c ad o
Al contrastar los trances terapéuticos y sintomáticos, se identifica como un componente c lave a l rol d el c onte xto, a l diferenc iar los dos tipo s de expe riencia de tranc e. Tod os los componentes de la hipnosis, desde los fenómenos hipnóticos clásicos hasta los aspectos hipnóticos de la comunicación social que influencia, son igualmente evidentes en los trances sintomáticos y terapéuticos. El rol del contexto es el instrumento para ayudar a determinar si una experiencia hipnótica particular de focalizarse en algún aspecto del self de uno (como una expectativa o un recuerdo) es útil o no. La focalización de la atención en un dimensión particular de la experiencia puede ser útil o dañina, dependiendo de cómo se aplique el foco. Lo que representa una ventaja en un contexto puede ser una desventaja en otra. Por ejemplo, lo que pa rec e una ad mirab le tenacida d en un área puede ser visto c omo o bstinac ión en otra. Tan ob vio c omo esto pue da pa rec er, los terap eutas tiende n a enfa tizar solamente los potenciales positivos de sus técnicas, aparentemente con poca consideración de lo que respecta al individuo y al contexto particular, que podría hacer a esa técnica no solamente inapropiada sino que incluso peligrosa. Las indicaciones y las contraindicaciones para una pauta da da solamente p ueden ser identificad as en relac ión a c ad a cliente espec ífico.
DEPRESION Y RANC T ES SINT OMATICOS
En la descripción de las características generales de los trances sintomáticos, se delinearon diversos criterio que pueden ayudar al lector a definir formas en las cuales la hipnosis puede probar ser anti-terapéutica (que al igual como las técnicas terapéuticas en si mismas podrían ser anti-terapéuticas). En esta sección, se elaboran las características de los trances sintomá tic os que se relac ionan e spe c ífic ame nte c on los individuos dep rimidos. El primer criterio de un trance sintomático se relaciona con una calificación pobre de las experiencias de la vida. Las ac titudes generales o espe c ífic as del individuo en respue sta a la vida pueden llevarlo a la experiencia de la depresión. La depresión denigra la calidad de la vida en incontables formas; es una experiencia dolorosa que quita el gozo a la vida y, hace que la vida parezca, a veces, que no vale la pena. La persona en el rígido encuadre depresivo está totalmente absorta experiencialmente en una forma de ser a la cual se responde como si fuera “real”. El individuo depresivo ha desarrollado un punto de vista de si mismo y la vida, que es subjetivo y virtualmente arbitrario. En respuesta al “Rorschach de la vida”, los clientes generan
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proyecciones que los dañan. Debido a esta “creencia en la imaginación”, el cliente no se da cuenta que su versión de la realidad no es un reflejo de las posibilida de s que le ofrece la vida . La falta de rapport con los otros significativos representa un segundo aspecto del trance sintomático depresivo. La evidencia de la disfunción en las relaciones importantes del depresivo es concluyente. El pob re rap po rt co n los otros se ma nifiesta e n una va rieda d d e formas, incluyendo la empob rec ida ha bilida d p ara p erca tarse las fortalezas y de bilida de s de los otros impo rtantes (lo c ual surge de las evaluac iones vaga s, globa les, y que lleva a una gran inversión emoc ional en las relaciones más imposibles) y la falta de habilidades comunicacionales necesarias para definir las experiencias propias y las de los otros en formas positivas y que enriquezcan las relaciones. Los da tos ac tuales sugieren que al meno s el 50% de quienes están c línica mente d eprimidos, tamb ién están sufriendo disfunciones maritales y familia res, y, que al menos el 50 % de quienes sufren disfunciones maritales y familiares, también pueden ser identificados como clínicamente deprimidos (Beach y Nelson, 1990). La ausencia de habilidades efectivas para construir rapport con otros significativos, lleva al aislamiento, a la alienación, a la retirada, a los sentimientos de rec hazo, a la humillac ión, y a las otras similares relac iones problemá tic as típica s de los dep rimido s. Algunos clínicos que abogan por la noción de la depresión como una opción, incluso impo rtunan a sus c lientes de primido s con va riac iones de la pregunta, “¿Por qué ha e sc ogido e star deprimido?” ¡La depresión n o es una elección! De hecho, la depresión puede ser más provec hosamente vista c omo la falta percibida de opciones, y aquí descansa el tercer criterio de un trance sintomático: el individuo pierde la flexibilidad de emplear las múltiples opciones que le pe rmite el contexto. El resultad o e s una rigidez de respue sta d ep resióge na a las expe riencias de la vida. Hay muchas causas para la depresión, pero, en virtualmente todos los clientes que he tratado, había un d éfic it e xp e rie nc ial que estaba claramente relacionado con la experiencia de de presión. Por dé ficit experienc ial, quiero dec ir que e n la c onstruc c ión de la realidad subjetiva de l individuo, había ciertas habilidades y experiencias que fueron fomentadas a través de la socialización, así como también habilidades y experiencias que fueron directa o indirectamente desalentadas. Este uso inapropiado, o falta, de habilidades específicas coloca al individuo en riesgo de de presión. En muchas formas, son las cosas que la persona no sabe cómo hacer las que surgen como depresión. El trance sintomático (depresivo) incluye la generación inconsciente, involuntaria, de experiencias sintomáticas (v.g., distorsiones cognitivos, relaciones disfuncionales, ausencia de c ap ac idad es para resolver problemas, esquemas mentales rígidos) que son los blanc os apropiad os
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del tratamiento. El aspecto involuntario, y por tanto disociativo, de las experiencias sintomáticas rep resenta el tercer c riterio d e un tranc e sintomático . La noción de la rigidez como una función de trances sintomáticos es un concepto que tiene profundas implicaciones para el proceso de tratamiento. Rigidez significa una respuesta invariante del cliente, sin considerar los contextos cambiantes. Ya sea que uno se refiera a esto c omo fijac ión o c omo un imped imento de l de sarrollo, una respuesta cond uctua l, cog nitiva o emocional fija, es precisamente el mecanismo por el cual la persona se torna extraña consigo misma o c on pa rtes de si mismo o el ambiente (Samko, 1986; Zeig, 1980a). Los escritores de terapia cognitiva exponen extensamente sobre los diversos métodos diseña do s pa ra tratar con la rigidez del sistema d e c reencias y pautas de pe nsamiento del cliente. El modelo interpersonal se enfoca sobre las pautas de relación rígidas y disfuncionales que el individuo emplea, intentando ampliarlos, diversificarlos y establecer alguna flexibilidad y la habilidad para relacionarse con otros en una forma más significativa y satisfactoria. Incluso los enfoq ues psicodinámico s rec onoc en la rigidez de las pa utas de relac ión consigo mismo y los otros, explorand o esas rigidec es en el co ntexto de una relac ión de transferenc ia con el terapeuta. Una característica distintiva de los trances sintomáticos en general, y del trance depresivo en particular, es la cualidad invariante de las respuestas del cliente. El cliente intenta hace lo que sabe hacer basado en pautas preexistentes, pero desadaptadas, y es incapaz de cambiar esas estrategias cuando es necesario. Además, el cliente no distingue entre intentos fallidos y se r un frac aso. Una meta p rimaria de tod o terap euta que está trab ajando c on un cliente depresivo, sin importar su orientación teórica preferida, es ayudar al cliente a desarrollar una forma más flexible para tratar con las experiencias de vida, enfatizando continuamente la necesidad de monitorear y adaptarse a las circunstancias cambiantes de la vida. Por decirlo en forma simple, las respuestas que fueron adecuadas antes pueden no serlo ahora, al igual que las respuestas que son adecuadas ahora pueden no serlo en el futuro. (Incluso, lo que parecen ser soluciones en la terapia ahora, pueden convertirse en un problema después si no se enseña activamente la flexibilidad.) A menos que se instruya al cliente respecto a cómo mantener la fexibilidad y adaptarse continuamente a los contextos cambiantes, el clínico puede reforzar sin querer la rigidez del cliente, al animarlo a creer que hay una forma correcta de enfocar algún problema, cua ndo, de hec ho, hay muchas formas correc tas de hac erlo. El cuarto componente de los trances sintomáticos es una respuesta no apropiada al contexto que indica que el individuo depresivo no está empleando la dimensión más útil de la experiencia -la mejor respuesta- en reacción a un contexto particular. Una de las metas del
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tratamiento, particularmente a la luz de lo que se ha dicho respecto a la rigidez, es ser capaz de generar la mejor respuesta en un contexto dado. Responder inapropiadamente al contexto significa q ue la persona se está a poyando o extrayend o un rec urso inap ropiado pa ra e sa situac ión. Además, el individuo no está ajustando su conducta, sus pensamientos o sentimientos, para que sean congruentes con las circunstancias. Por ejemplo, quedar absorto en pensamientos o sentimientos que llevan a una p reoc upa c ión con uno mismo (focalizánd ose internamente) c uando uno conoce a alguien, es una estrategia para perderse los detalles relevantes del encuentro, incluidos esos elementos básicos como el nombre de la persona (cinco minutos después, uno pregunta, “Disculpe, ¿cuál es su nombre?”). Estar focalizado internamente en una situación que requiere una orientación externa, es un ejemplo de un punto focal inapropiado al contexto. Por otro lado, estar foc alizado en los sentimientos y nec esidade s de uno c on e xc lusión de las seña les situacionales es lo que permite la escena cómica de un adolescente destrozando el auto de sus padres y después, mientras éstos están comunicándole en forma enérgica su descontento, pregunta, “¿Eso q uiere d ec ir que no podré usar el auto el V iernes po r la noc he? ” La vida presenta c ontinuamente una serie d e situac iones que de be n ser percibida s y a las cuales responder en forma efectiva, si uno está disminuyendo las tensiones de la vida diaria. Los individuo s dep resivos, d eb ido a sus preoc upa c iones con expe riencias internas y displac enteras, a menudo pierden oportunidades obvias para mejorar su situación al generar respuestas inapropiadas a las circunstancias que confrontan. Esta comprensión representa una perspectiva fundamentalmente diferente de la depresión de a quella que la enc uadra c omo “enfermeda d.” Los tranc es sintomáticos implican el rec hazo a si mismo, un quinto criterio distintivo. Beck (1967) describió uno de los aspectos de su “tríada negativa de la depresión”, la evaluación negativa de si mismo típica del depresivo. En términos hipnóticos, el individuo está negativamente disociado, etiquetando partes específicas de si mismo como inaceptable o sin valor. Así, las personas que están deprimidas presentan quejas como, “Necesito desembarazarme de mi rabia”, o “Quiero que me ayude a liberarme de mi ___________” El rechazo de partes inevitables de si mismo es una forma infortunada de encuadrar los componentes básicos de la persona lida d de uno. ¿C ómo se “libera” uno de la rabia? ¿C ómo se “libera” uno d la sexualidad , o un ap etito por lo dulce, o d e c ualquier otra p arte de si mismo? No es rea lista c reer que uno pue de desembarazarse de componentes fundamentales de uno mismo. De este modo, al operar de acuerdo con la idea errónea que es posible hacerlo, el cliente puede intentar repetidamente “liberarse” de los componentes básicos de si mismo y naturalmente fracasar, reforzando la percep c ión q ue es una víctima.
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Desde un punto de vista hipnótic o, c ad a vez que a lguien identific a una p arte, la e tiqueta, le otorga una fuerza y personalidad independientes, está empleando un mecanismo de disoc iac ión. C uand o un individuo c rea esas disoc iac iones de ntro d e si mismo, esas pa rtes no tienen ninguna asociación positiva, o gatillos, en las cuales podrían ser aplicadas en forma beneficiosa. La disociación, como todos los fenómenos clásicos del trance, tiene el potencial para ser beneficioso o dañino, dependiendo de cómo sea aplicado. El rechazo de partes devaluadas de si mismo establece una disociación anti-terapéutica, que impide el desarrollo de una apreciación del cliente del valor potencial de cualquier parte dada y del aprendizaje de có mo aplic arla a propiad amente en un contexto dad o. Esta clase de disociación siempre ha plagado el campo de la hipnosis, pero es pa rtic ularmente ap arente c uand o se co nsidera el uso d e la hipnosis al trata r la de presión. Algunas personas influyentes décadas atrás, muy notablemente Freud, emplearon una forma de hipnosis en una forma que generaba consecuencias indeseables. Ellas concluyeron erróneamente que la hipnosis no e ra útil pa ra la d ep resión. C omo resultad o, la hipnosis se d isoc ió d el tratamiento de la depresión a través de lo años siguientes, y en lugar que los clínicos aprendieran a usarla apropiadamente como una herramienta, la hipnosis mantuvo su posición disfuncionalmente disoc iada . Este escena rio es estructuralmente idéntic o a c uando el c liente etiqueta la rab ia c omo “mala” y quiere liberarse de ella, en lugar de aprender a aplicarla en forma hábil en un contexto apropiado. ¿Cómo desarrolla uno la perspectiva de rechazo de si mismo evidente en los trances sintomáticos? Puede provenir de las inyucciones incorporadas en las comunicaciones con los otros signific ativos, que sugieren (direc ta o indirec tamente) q ue e sta p arte no es valiosa en relación a ellos. O puede ser una parte que fue inapropiada al contexto en algún punto de la vida de este individuo y sobregeneralizó ese contexto específico en el cual esta parte era totalmente “mala.” El sexto y último aspecto de los trances sintomáticos, es el uso del trance que hace el cliente para amplificar puntos focales negativos o expectativas negativas a través de la imag inería y otras pautas hipnóticas. Desde luego, el cliente no lo hac e intencionada mente. Co mo una consecuencia de estar absorto en la “creencia en la imaginación” de su visión de mundo, la persona no se da cuenta conscientemente que está atendiendo a puntos focales negativos o generando imaginería negativa. Desde luego, sin embargo, la atención y la absorción en los aspec tos negativos de la experiencia, rep resenta uno de los grandes de safíos
al trab aja r
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terapéuticamente -y especialmente con hipnosis- con el cliente depresivo. Muy a menudo, la estrategia terapéutica implica cambiar el contenido de esos puntos focales negativos e imágenes. Es como si el clínico/hipnotista dirigiera simplemente, “Focalizarse sobre esos pensamientos, sentimientos e imágenes es dañino para usted; focalícese sobre estos otros pe nsamientos, sentimientos e imágenes, y se sentirá mejor.” La atención selectiva a lo inevitablemente negativo, disminuye, por consiguiente, cualquier percatarse de las porciones positivas de la experiencia, y alimenta así a la experiencia depresiva. Es digno de atención que el clínico también puede focalizar al cliente, intencional o inadvertidamente, en los puntos focales negativos. Por ejemplo, el saber convencional de la psic oterap ia ha sido que foc alizar el cliente sob re su rabia fo mentaría la ve ntilac ión y re-direcc ión de la hipotética “rabia hacia si mismo”, popularmente difundida por Freud como el mecanismo subyacente de la depresión. Después de muchos años y estudios, ahora sabemos que focalizar a las pe rsona s sob re la rab ia los hac e e nrab iarse má s, pero no mejora la experiencia de la d ep resión en forma alguna (Tavris, 1989). Focalizar a alguien en una dimensión mínimamente relevante de la experiencia depresiva es un mecanismo garantizado para fomentar un tratamiento largo, que c onsume tiempo, e mocionalmente ca rga do, pero inefectivo. Los puntos focales en imaginería del cliente son amplificaciones hipnóticas de porciones de la experiencia. Para ser terapéuticas, las experiencias amplificadas y sus asociaciones deben ser relevantes y útiles. El uso de puntos foc ales inap rop iado s o una imag inería inap rop iada pueden tener consecuencias potencialmente desastrosas para el cliente. Este punto en particular pone de relieve por qué la depresión ha sido considerada un desorden que no debiera ser tratada hipnótica mente. La hipnosis amplifica la expe riencia. Si el clínic o usa hipnosis pa ra a mplificar sentimientos de rab ia, desespe ranza, o victimización, entonce s es prede c ible que la c ond ición de l c liente se deteriorará. Por otro lado , la hipnosis puede ser usad a en forma há bil pa ra amp lific ar la esperanza, las capacidades para resolver problemas y otras habilidades útiles para la recuperación de la depresión y la prevención de recaídas. Mientras que el cliente depresivo usa trances sintomáticos para focalizarse en experiencias que son dañinas, la tarea del clínico es interrumpir el tranc e sintomático , construyendo una terap ia q ue a mplifique las po rc iones positivas y sob resalientes de la experiencia, y ha ga uso d e las nuevas asoc iac iones dispo nibles pa ra que el cliente las extraiga en una manera a utónoma. Debiera ser aparente para el lector cómo la hipnosis puede ser aplicada en formas antiterapéuticas. Al identificar algunos de los denominadores comunes asociados con los trances sintomátic os, se sugiere q ue la hipnosis pue de ser emplea da en fo rma háb il, pe rmitiendo evitar los
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peligros asociados con el reforzamiento no deseado de los aspectos sintomáticos del estado de tranc e d el c liente d ep resivo.
FENOMENOS DE T RANCE EVIDENT ESEN EL FENOMENO DEL SINTOMA DEPRESIVO
Esta sección describe cómo los fenómenos hipnóticos clásicos, los cuales pueden ser vistos como mecanismos para crear la experiencia subjetiva, son usados en forma típica en el cliente depresivo. Es mejor pensar en los fenómenos hipnóticos clásicos enumerados en la siguiente lista c omo bloq ues de experienc ia c onstruido s -positivos y nega tivos (Yapko, 1990).
Tabla 2. Fenómenos hipnóticos clásicos ♦ ♦ ♦ ♦
Regresión de ed ad (incluidas la hipermens ia y larevivification Progresión de eda d Amnesia Analgesia
)
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Anestesia C atalepsia Disociación Aluc inac iones (positivas y negativas) Respuestas ideodinámicas Alterac iones sensoriales Distorsión de tiempo
Los fenómenos hipnóticos clásicos enumerados son, en diversas combinaciones, las estructuras identific ables de todas las expe riencias. La lista siguiente bo sque ja c ómo los diversos fenómenos de tranc e emergen en forma típica en la experiencia d e la de presión. La c onc ep c ión de los diversos aspe c tos de la e xpe riencia de presiva en términos de los fenómeno s hipnó tic os suministra un marc o pa ra c onc ep tualizar e implementar intervenc iones. En esta secc ión, elab oro c ad a uno d e e sos fenómenos relac ionados co n la e xperienc ia de presiva.
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Tabla 3. F enómenos hipnótico s evidentesen la depresión ♦
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Regresión de ed ad (incluidas la hipermnes ia y larevivification ) Foco primariamente en el pa sad o. Recuerdo/re-experimentac ión de herida s, recha zos, humillac iones, etc ., del p asado . Uso d el pa sad o c omo la referenc ia pa ra las decisiones vitales. Progresión de eda d. Proyecc ión de da ños del pasado e n co ntextos futuros. Amnesia Pérdida del recuerdo co nsciente de é xitos pasad os o retroa limentac ión po sitiva. Catalepsia Retardo psico motor y po stura rígida. Disociación Afec to dep resivo independiente de l contexto. Atención selecti va a lo nega tivo. Disoc iac ión del co ntexto presente en favor de una orientac ión hacia e l pasado. Etiquetamiento neg ativo de “pa rtes” de si mismo (v.g., rabia) Respuestas ideodinámicas Pensamientos depresiógenos, sentimientos, sensaciones y conductas, auto máticos . Alucinaciones Rechazo y nega ción pe rcibida dond e no e stán presentes, Inhabilidad pa ra ver o e scuc har la retroa limentación p ositiva. Alteración sensorial Relaciones alterada s con e l cue rpo de uno, a través de síntomas fisiológicos (v.g., somatizaciones) Percata rse sensorial y gozo sensorial d isminuidos. Distorsión de tiempo Experiencia e xtendida del pa sad o y las inco modida des de l presente. Expe rienc ias disminuidas de las posibilida de s futuras.
Regresi ón de edad (incluidas la hiperm nesia y lare vivific a tio n
)
Los deprimidos manifiestan en forma típica una extraordinaria preocupación por su pasado. A menudo se explayan demasiado en detalles de heridas del pasado, como si pensaran que el futuro está muy limitado, ya que invariablemente tiene sus raíces en el pasado. Afirmaciones tales como, “Nunca tendré una buena relación, puesto que nunca la he tenido” reflejan la p reoc upac ión por el pasado y el uso d e a quel co mo punto de referencia p ara predec ir el futuro. El mensaje subyac ente es, “¡Nunca seré feliz, hasta mis pa dres me trataban mejor cuando yo era un niño!” La p reoc upa c ión paralizante p or el pa sad o es un co mpone nte primario de la estructura de la dep resión. Por co nsiguiente, el c línico que usa e xc lusivamente ac erca mientos orientado s hac ia el pasado en la terapia, refuerza la preocupación disfuncional del cliente hacia el pasado, en lugar de traba jar para e stab lece r un futuro mejor.
Progresión de da e d En la sección previa, describí cómo el depresivo típico está focalizado en heridas del pa sado . El cliente tiene muy poc as expe c tativas pa ra e l futuro. Es típic o q ue el cliente relac ione e l
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futuro solamente en una forma limitada, superponiendo el presente y el pasado dañado sobre el futuro, como si el futuro solamente pudiera ser lo mismo. En el extremo, esta perspectiva puede ser tan abrumadora que el suicidio comienza a aparecer como una alternativa razonable. En ausencia de una orientación realista hacia el futuro, las técnicas de progresión de edad son integrales para un tratamiento efectivo.
Amnesia Los estados de intensa angustia dificultan el foco atencional de la persona y, como resultado, su habilidad para recordar. El recuerdo requiere un grado considerable de continuidad de la experiencia. A menudo, un cliente profundamente angustiado saltará de pensamiento en pensamiento, de un momento a otro, c on muy poc a continuidad . Esta misma estructura de saltar de pensamiento en pensamiento, con poca conexión aparente entre ellos es precisamente el modo cómo puede facilitarse deliberadamente la amnesia hipnóticamente en las técnicas de amnesia estructurada (Lankton y Lankton, 1983; Zeig, 1985). Las el individuo dep resivo experimenta un flujo continuo de negatividad, la cual es generada (espontáneamente) a través de sus pensamientos, sentimientos y acciones. En consecuencia, hay una discontinuidad respecto a las experiencias positivas, lo cual crea un clima para la amnesia de éxitos o episodios de retroalimentación positiva. Lo positivo está tan desconectado por las experiencias (negativas), que es, consecuentemente, olvidado.
Catalepsia Uno de los síntomas clásic os de la dep resión desc ritos en el DSM-III-R (APA, 1987) es el retardo psic omotor. En términos hipnóticos, la intensa ab sorción a tenc ional de e star en un tranc e sintomático (depresivo) permite que surja el fenómeno hipnótico de la catalepsia. La catalepsia está técnicamente definida como la inhibición de los movimientos voluntarios (Erickson y Rossi, 1979, 1981), y es considerada como una manifestación predecible de un cliente que está profundamente absorto en la experiencia de la hipnosis. La respuesta cataléptica del cliente hipnotizado formalmente y la catalepsia del individuo profundamente absorto en la experiencia dep resiva son similares.
Disociación El rol de la disociación en las experiencias sintomáticas está reconociéndose cada vez más como substancial. Es prevalente en desórdenes tales como el desorden de estrés post-
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traumático y desórdenes de ansiedad, y no es sorprendente que sea el rasgo primariamente distinguible de lo q ue c onoc emos c omo d esórde nes disoc iativos. La d isoc iac ión tamb ién juega un rol significativo en la depresión. Primero, como ya lo he descrito, un persona que se focalice intensamente en las experiencias internas, se disociará efectivamente del contexto a mano. Segundo, también hay presente un elemento de disociación en la atención selectiva de foc alizarse sobre lo neg ativo c on e xc lusión de lo po sitivo. Tod os tenemos expe rienc ias positivas y negativas, pero para el deprimido las experiencias positivas pueden estar disociadas del percatarse, dejando solamente a la porción negativa del continuum experiencial. Tercero, ocurre una d isoc iac ión temporal a med ida q ue el cliente se retira d e las urgenc ias de su co ntexto vital, a la vez que gradualmente se sumerge más en el dolor y los recuerdos de experiencias pasadas. C uarto, etique tar pa rtes de uno e n forma negativa promueve una disoc iac ión disfunciona l de e sas partes y al no establecerse gatillos positivos al contexto en el cual esa parte particular pueda ser útilmente (e incluso favorable) expresada. Hay una máxima en el mundo de la psicoterapia que dic e q ue “mientras más intentas controlar una p arte de ti mismo, esa p arte más te controla a ti.” En el ca so d e la dep resión, donde la pe rsona se eva lúa nega tivamente en una forma c ontinua, las partes del self se disocian. Ninguna parte parece valiosa, lo cual promueve una estimación de si mismo po bre, ca rac terístico d e la d ep resión.
Respuest as ideodinámicas Las respuestas ideodinámicas reflejan las sensaciones, pensamientos, sentimientos, pe rc ep c iones y compo rtamientos “auto mático s” (v.g., inco nscientes) que están a soc iada s con las experiencias. Ya que la experiencia coexiste en dimensiones múltiples todas las veces, cualquier experiencia que sea generada en una dimensión, son inevitables las asociaciones inconscientes (automáticas) gatilladas en otras dimensiones. De este modo, cuando uno piensa respecto a las sugestiones que le han sido ofrecidas, uno experimenta las asociaciones relacionadas con esa informac ión, incluida s lo sensorial, lo e moc ional y lo motor. En el c aso d e la d ep resión, Bec k (Bec k et al., 1979; Beck, 1987) ha descrito en detalle el rol de los pensamientos y los sentimientos automáticos típicos de la depresión. Su estrategia es interrumpir su naturaleza automática conscientemente, identificándolos y refutándolos en forma deliberada. En la medida que son automáticos, como los aspectos inconscientes de la experiencia, pueden ser considerados respuestas ideod inámica s.
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Alucinaciones Las alucinac iones hipnó tic as de sc riben la relac ión entre las experienc ias sensoriales y las rea lida de s externas. Una aluc inac ión po sitiva implic a tener una expe riencia sensoria que no tiene una causa externa. Una alucinación negativa es evidente cuando una persona no tienen una experiencia sensorial a pesar de la presencia de estímulos sensoriales. Los deprimidos tienen la habilidad para proyectar rechazo y negatividad donde, de hecho, no está presente. El individuo proyecta, en base a una alucinación positiva, las respuestas negativas del ambiente y no responde a las señales objetivas disponibles allí. Similarmente, el hec ho q ue un c liente no sea c ap az de ver (escuc har o sentir) los tipo s de retroalimentación positiva que su experiencia de vida objetivamente le suministra, puede interpretarse c omo una serie de aluc inac iones nega tivas en las diversas mod alida de s sensoriales. Cuando el cliente alucina negativamente la retroalimentación positiva -éxito al manejar situac iones, c umplido s de sus igua les, u otras formas de retroa limentac ión- es fác il ap rec iar cómo las aluc inac iones neg ativas promueven amnesia que lleva a la persona a d esc onec tar esas experienc ias de su percata rse y relega rlas a una po sición insignifica nte en su vida.
Alteración sensorial La alteración sensorial es la habilidad del individuo hipnotizado para alterar diversas claves sensoriales para experimentarse en una forma diferente. Las experiencias sensoriales de cualquier modalidad sensorial puede ser aumentada o disminuida, dependiendo de cómo sea estructurado el proceso hipnótico. En el caso del cliente depresivo, el individuo generalmente disminuye sus capacidades sensoriales. No es atípico en esos clientes, mientras están en un ep isod io depresivo, que vea n la vida c omo sin co lores -la co mida e s bland a, la experienc ia sensorial está e mpa ñad a, la sexualida d está ausente (o c erca de eso). En general, la experiencia sensorial está marcadamente disminuida de modo que el color previo de la vida se convierte dep resivamente en colores grises y osc uros. También es evide nte la a lterac ión sensorial cua ndo el pa c iente manifiesta la experienc ia depresiva a través de síntomas físicos. Es común que los deprimidos reporten quejas somáticas vagas. Los estímulos sensoriales placenteros están disminuidos en el percatarse de la persona, mientras que están amplificados los displacenteros. Esas son las representaciones sensoriales funda mentales de ntro del trance sintomátic o.
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Distorsión detiempo Para los individuos deprimidos, el tiempo puede perder toda medida objetiva. Está implíc ito en la a firmac ión que “el tiempo vuela c uand o usted lo está pa sand o bien”, que el tiempo se alarga cuando lo pasa mal. La depresión es un tiempo malo continuo. En consecuencia, es típico que el deprimido sienta cada minuto de cada hora de cada día como un tiempo displac entero interminable. La distorsión de tiempo también signific a q ue un mal momento o una mañana mala, en lugar de ser confinada realísticamente a una espacio de tiempo limitado, se extienda a todo un día malo, y un día malo se transforme en una mala semana, y la semana se transforme e n un mes malo. Finalmente, la distorsión de tiempo es evidente en la experiencia de extender la incomodidad pasada y actual, y en la disminución de la experiencia de las posibilidades positivas futuras.
LOS BL OQUESC ONST RUIDOS DE DEP RES ION
Los fenómenos clásicos del trance, como los bloques construidos de la experiencia, pueden ser fácilmente identificados en la experiencia del cliente deprimido. Es fundamental para diseñar una estrategia hipnótica efectiva, que se reconozca que no es terapéutico el simplemente sumergir a la persona en más de la experienc ia hipnótica que ya está g enerando. La experiencia hipnótica terapéutica refuerza los componentes de la persona que son complementarios a los aspectos centrales de la experiencia de trance sintomática. En otras palabras, la hipnosis es mejor aplicada cuando se estructuran experiencias para el cliente deprimido que estén más allá de los límites de su trance sintomático. Por ejemplo, si el cliente de primido está inusualmente foc alizad o sobre los da ños y frac asos del pasad o, el c línico tiene q ue estructurar experienc ias hipnó tic as y asoc iac iones con las po sibilidad es futuras, co mo una forma de ir más allá d e los pa ráme tros auto-generad ores de trance sintomá tic o en el cliente.
IMPL ICACIONESDELENCUADR E HIPNOT ICO
Al ad optar una visión de la dep resión co mo una c onsec uencia de un tranc e sintomático (v.g., la ap licac ión errónea de un fenómeno d e tranc e q ue hac e e l cliente), el clínico e stá en una mejor posición para apreciar la fenomenología de la depresión del cliente. Una de las razones por la cual la depresión toma muc has formas diferentes -c omplic and o la búsqued a de c riterios diagnósticos estandarizados y universales- es que la experiencia hipnótica en si misma es un
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proceso extraordinariamente subjetivo y variable. En este aspecto, es fácil apreciar cómo aquellas terapias que han probado ser más confiables en su efectividad en el tratamiento de la depresión pueden lograr esos resultados positivos. Específicamente, las terapias cognitiva, interpersonal y de resolución de problemas trabajan bien debido a que proveen experiencias c omplementarias a las estructuras del trance sintomático en el c ual se enc uentra e l pac iente. Por ejemplo, cuando el paciente está muy focalizado internamente en sus sentimientos, esas modalidades terapéuticas incluyen directivas para que se focalice en los pensamientos y pruebe la realidad a través de la retroalimentación externa. Con un complemento de ese tipo, no es de extrañar que los clientes en esas modalidades de tratamiento tiendan a mejorar muy rápidamente. Contrastan esos acercamientos con los enfoques psicodinámicos, en los cuales en lugar de enseñar al cliente a focalizarse sobre conjuntos de problemas concretos y definibles, alientan al ya confuso paciente a focalizarse en problemas nebulosos, pobremente definidos. Cuando el cliente muestra, como una parte básica del problema, una preocupación disfuncional po r el pasad o, un gran énfa sis en el pa sad o no le enseña la clase de habilida de s complementarias que nec esita el c liente d ep rimido. El encuadre hipnótico para la comprensión de la depresión, también conlleva una explicación implícita de algunos aspectos de los correlatos biológicos de la depresión. Todas las personas bien versadas en hipnosis comprenden la relación poderosa entre mente y cuerpo. Aunque esta relac ión no ha sido a un bien de finida e n una forma substantiva, e s ob vio a pa rtir de la más simple ejecución de un proceso de relajación, que los procesos mentales influyen en las experiencias corporales. El concebir a la depresión como implicando un trance sintomático admite la necesidad de suministrar direcc ión al cliente, incluso a unque sea en fo rma indirec ta. Si el individuo de presivo supiera hac er lo q ue se nec esita p ara mejorarse, de seguro ya lo ha bría hec ho. La a plica ción antiterapéutica de la autohipnosis al crear una realidad subjetiva disfuncional causa el mayor sufrimiento de todos. El cliente no se da cuenta de sus pautas (aunque inconscientes) existentes y sus limitac iones inherentes c uand o viene a trata miento. Es trab ajo de l clínic o ide ntifica r y expa ndir esas pa utas pa ra pe rmitir una mayor ad ap tabilidad y flexibilida d e n respuesta a las exigencias de la vida . El clínic o es el ag ente de ca mbio ac tivo en el enc uad re d e la utilizac ión. Trab ajar efica zmente en un marco de utilizac ión impide el uso de acerca mientos estandarizados. Uno de los grandes reveses en el campo de la hipnosis clínica ha sido el énfasis exagerado en el trance como una capacidad fija que existe únicamente dentro del individuo. Este énfasis permitió a los profesionales mantener la ilusión que un individuo tiene o no la
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capacidad para el trance. De este modo, la técnica se convirtió en menos importante que el ritual, y la relac ión en menos importante q ue la susc ep tibilida d individual. El enfoq ue d e utilizac ión rec alc a la nec esidad de individua lizar los ac ercamientos de ac uerdo a los c lientes individua les. Con la estandarización de los acercamientos, es imposible todo contacto real con la naturaleza idiosincrásica de l mundo de l cliente. Esenc ialmente, los enfoque s fijos de tratamiento implic an q ue todo s los clientes de primidos son iguales -un presunción que es fundamentalmente falsa. El encuadre hipnótico es muy poderoso para relacionarse (aceptarlo y utilizarlo) con el mundo d el cliente. Dad o e l hec ho que la de presión tiene c ausas múltiples, el trata miento tamb ién de be rá ser multifac étic o. La hipnosis enfatiza la fenomenología d e tod a experienc ia. Emplear el encuad re hipnótico para comprender y relacionarse con el mundo del cliente deprimido, abre incontables po sibilidade s de intervención que no e stán d ispo nibles en e nfoques teóricos más espe c ífic os. Este libro explora una variedad de formas para emplear hipnosis con la meta de cambiar la experiencia d e trance sintomátic o d el c liente en una e xperiencia terapéutica .
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10. Integrac ión dela hipnosis a la terapia
Por décadas, la hipnosis ha sido considerada sospechosa en el tratamiento de la depresión, deb ido a una va rieda d de razones, ninguna d e las cua les son válida s a la luz de nuestra concepción actual de la naturaleza de la depresión y el fenómeno de la hipnosis. Aplicada terapéuticamente, la hipnosis puede ser usada para facilitar el alivio de síntomas de un modo sintomátic o, o p uede ser usad a e n una forma más dinámic a y co mprensiva. A lo largo d e este libro, se ha c oloc ad o e l énfasis en e l uso de la hipnosis en tod as las formas: ge nerar alivio sintomá tic o, así como también responder y resolver a las pautas subyacentes a la depresión que aparecen c omo p rob lemas c rónicos en la vida de l individuo de presivo. El uso d e la hipnosis c on e l sólo p rop ósito d el alivio sintomá tic o e s marca da mente pa ralelo al uso de los medicamentos para ese propósito. La hipnosis puede ser empleada como se ha de sc rito e n los c apítulos anteriores para reduc ir la a nsieda d, la a gitac ión, y la rumiac ión nega tiva, aumentando su habilidad para un patrón normal de apetito y sueño. El uso de la hipnosis para proporcionar alivio sintomático, a la vez que responde simultáneamente a las pautas disfuncionales asociadas que causan y mantienen la depresión del cliente, es quizá la mejor de toda s las formas pa ra emplea r a la hipnosis c omo un herramienta e n el trata miento.
OTRAS CONSIDER AC IONES E N EL T RATAMIENT O
El uso de los medic amentos antidepresivos La longitud de los datos indica claramente que los medicamentos antidepresivos pueden jugar un rol significa tivo en el a livio d e los síntomas de presivos y la fac ilitac ión d el a livio d e los últimos episodios depresivos. Los datos también muestran, sin embargo, una tasa más elevada de recaídas cuando el cliente recibe sólo medicamentos que cuando recibe psicoterapia (Weissman, 1983; McGrath et. al., 1990). El punto de vista de la depresión como un fenómeno primariamente a prendido en la ma yoría de los ca sos, c omo se ha expresad o e n este volumen, no niega el valor de los medicamentos antidepresivos cuando son prescritos y utilizados apropiadamente. Sin embargo, parece que necesita hacerse una distinción más fina entre
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considerar a la depresión como respuesta a una causa biológica, y reconocer que la depresión, c omo toda expe riencia humana , tiene c orrelatos biológico s asociad os. El valor de los medicamentos para suministrar alivio sintomático puede ser advertido al principio del tratamiento, particularmente cuando el cliente está experimentando una depresión muy severa para permitir la participación en psicoterapia. Los datos han llevado a muchos expertos en depresión, ya sea que estén orientados en el punto de vista médico o psicológico, a reconocer que el uso de medicamentos como una forma exclusiva de tratamiento (v.g., sin ninguna psicoterapia) es generalmente un mal servicio al paciente (Weissman, 1983; Akistal, 1985). Dad o e l énfasis en e l rol de las pa utas subjetivas pa ra organizar la expe rienc ia c omo el prec ursor de la d epresión, las razones pa ra el rol limitad o d e los medica mentos puede n ser más ap arentes. Los usos más ap rop iados de los antidep resivos parec en ser la movilizac ión de la energía del individuo, el aumento de la concentración y la reducción de los síntomas vegetativos (v.g., perturbaciones del sueño y del apetito, pérdida del impulso sexual). Es recomendable que en aquellos casos donde está empleándose medicamentos, sean administrados con la meta de la eventual reducción y después terminar la confianza del cliente en los medicamentos. Esto puede ser hecho c uando los síntomas han remitido y las pa utas de presiógena s han sido interrumpidas.
Diagnóst ico doble Los estudios de la co-morbilidad aun no son amplios ni concluyentes; sin embargo, hay considerable evidencia que la depresión a menudo va de la mano con otros desórdenes. Específicamente, hay un porcentaje considerable de individuos cuya depresión mayor está sobrepuesta a un desorden subyacente de la personalidad, con mucha frecuencia el desorden de personalidad de pendiente (Kocsis y Frances, 1988; Beck, 1991). Cuando el clínico es capaz de diagnostic ar la p resenc ia de un desorde n de p ersona lida d c oexistiendo c on la depresión mayor, el plan de intervenc ión c línica , obviamente, de be rá ser alterado. En esos ca sos lo má s significa tivo es el fac tor tiempo , ya que p rob ab lemente la terap ia se terminará e n más tiempo . En este volumen, me he referido específicamente a la depresión mayor (depresión unipolar), abogando un estilo de terapia breve que puede ser logrado en un número de sesiones normalmente adscritas a los métodos de terapia breve, de una a 20 sesiones, siendo lo típico alreded or de 12 sesiones. C uand o e l perfil de c o-morbilidad sugiere un desorden de p ersonalida d, las téc nica s de trata miento serán las mismas en la mayoría de los c asos. Sin emba rgo, pa rec e p oc o proba ble que esa resolución o c urra en tan poc as sesiones. Un princ ipio general, co mo se describió al principio d el C ap ítulo 3, sugiere que mientras más difusa sea la estruc tura de la expe riencia de l
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cliente, más estructurada tiene que ser la terapia. Así, cuando el tratamiento de la depresión c oe xiste c on un de sorden d e persona lida d, los síntomas de la d epresión y sus pa utas subyac entes asoc iadas serán el foc o a propiado en las fases inic iales de l trata miento para, en esenc ia, “sac ar a la depresión del ca mino”. Después uno c ontinúa tratando el desorden de personalida d a soc iado. La depresión está también a menudo relacionada con otras perturbaciones, como de sórdenes de ansieda d, abuso de sustanc ias y desórdenes psicofisiológicos (Kuhs, 1991; Murphy y Wetzel, 1990). La pe rc ep c ión que la d ep resión e s un reflejo de solamente un d esorden d el ánimo es una perspectiva innecesariamente limitante; un individuo puede tener virtualmente todas las pautas asociadas con la depresión, y estar propenso a disociarse de sus sentimientos y no experimentar ningún problema particular en el área del ánimo. De este modo, el clínico familiarizado con las pautas descritas en este volumen, y con el volumen anterior, Whe n Li ving Hurts (Yapko, 1988), estará en una posición firme para reorganizar las pautas depresiógenas que
indican que la persona ya está actualmente depresiva o en riesgo de episodios posteriores. El punto aquí es que al tratar a individuos con doble diagnóstico, las pautas depresiógenas son generalmente los primeros blanc os apropiados del trata miento .
C ONTRAINDICACIONESPARA LOSACERC AMIENT OS DIRECTIVOS
Trad icionalmente, el énfasis en el tratamiento de la d ep resión ha estad o c oloc ad o en q ue el clínico asuma un papel de apoyo que fomente la ventilación y exploración de los sentimientos dep resivos. Sin emba rgo , el simple o frec imiento d e a po yo permite que los fac tores de riesgo subyacentes a la depresión continúen incluso después que ha finalizado el episodio depresivo. Claramente, hay una necesidad de dirección para la resolución de los problemas del presente, así c omo ta mbién a la a ntic ipac ión de los futuros, e imped ir que aq uellos sea n po sibles. Esto no q uiere decir que es errado o inadmisible como terapia sólo el apoyo a un individuo. La cuestión surge naturalmente de cuándo ofrecer apoyo y cuándo ofrecer dirección. Hay indicaciones y c ontraindicac iones pa ra el uso de ambo s métodos. En general, hay solamente una oc asión espec ífica pa ra moverse a la posición de d ar apoyo exclusivamente. Ese a c erca miento es indica do c uand o e l cliente c laramente tiene un estilo atribucional inestable que refleja una habilidad para darse cuenta que el episodio depresivo ac tual es exac tamente eso -un episodio. C uando la persona reco noc e que está en un episodio pasajero agudo, aunque doloroso, relacionado con circunstancias específicas de la vida (v.g., un fallecimiento, pérdida del trabajo), y se da cuenta que no son circunstancias perdurables y que la
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experiencia de depresión es normal en esas circunstancias, es la ocasión cuando el clínico puede apoyar al cliente mientras este atraviesa una fase difícil. En consecuencia, es de extremada impo rtanc ia q ue el clínic o e valúe si la p ersona se p erca ta q ue las circ unstanc ias son p asajeras, o si po r el c ontrario está e n pe ligro de formar ac titudes o c omportamientos disfunciona les perdurables ba sad as en la c reenc ia que e l episod io es un ejemplo de un futuro inmutable y negativo. Una contraindicación para el uso de los métodos directivos es cuando el individuo no necesita dirección, tiene claro qué y cuándo hacerlo, y es realista respecto a que las circunstancias son pasajeras. En esos casos, puede ser adecuada la exclusiva psicoterapia de apoyo. En muchos casos, la más seria de todas las contraindicaciones para los acercamientos direc tivos es c uand o e l clínic o e s inca pa z de a ntic ipar y utilizar toda s las respuestas posibles que e l c liente po dría g enerar en respuesta a las direc tivas. C uand o un c línico ha c e uso de las estrateg ias de presc ripc ión de síntomas o a signac ión de ta rea s (o c ualquier direc tiva d e esa naturaleza), tiene en mente una meta terapéutica particular que la estrategia permitirá alcanzar. El clínico debe considerar, antes de asignar alguna directiva, sus respuestas a estas interrogantes: ¿En lugar de la respuesta intentad a, qué o tras respue stas pod ría g enerar el c liente en respuesta a esta d irec tiva? ¿Qué peligros podrían estar asociados con la ejecución de esta directiva? ¿Qué otras asociac iones po drían establec erse al c ompletar esta ta rea ? Si, po r alguna ra zón, es p osib le q ue el c liente
ge nere res pu es tas no d es ea d a s o n o bu sc a d a s p a ra la dir ec ti va , ento nc es es m ás
res pe tuos o y m od erado
no em plear es a dir ec ti va
. La responsabilidad del clínico, en los casos
mencionados, es no dañar al cliente. Por consiguiente, el clínico debe anticipar el espectro de respuestas que el c liente po dría d ar a una tarea p artic ular. A menos que el clínic o p ueda utilizar en una forma po sitiva c ualquiera y todas las respuestas, es preferible no usar la directiva. Otra contraindicación seria a los métodos directivos en particular, pero para cualquier tipo
de
intervención
terapéutica
en
general,
es
cuando
la
intervención
fomenta,
intencionalmente o no, la mantención de un estilo atribucional estable en el cliente. Con todo lo que se ha dic ho a lo largo de este volumen respec to al amplio rang o de fac tores que influyen en el curso de la terapia y que están relacionados con un estilo atribucional estable, está claro que no queremos hac er algo que el cliente pued a interpretar co mo evidencia q ue su co ndición no pued e ser ca mbiad a. Po r esto es que es partic ularmente desag rad ab le para mi enc uad rar a la de presión como una enfermedad recurrente, o suministrar etiquetas con las cuales el cliente pueda identificarse, cuando esas etiquetas representan a un fenómeno patológico e inmutable. (Por ejemplo, ¿ uno nunca d eja d e ser el “niño a dulto de un alc ohólico ”?) Bajo ninguna c irc unstanc ias el
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clínico debiera comunicar al cliente que su condición o reacciones a esa condición son inmutables. Respecto a las contraindicaciones específicas para el uso de la hipnosis, puede parecer una afirmación temeraria, pero no estoy enterado de ninguna contraindicación. Sin embargo, conozco muchas contraindicaciones que surgen de la aplicación de la hipnosis en formas que pueden ser consideradas necias o destructivas. El peligro nunca está en la hipnosis en si misma. Los pe ligros de utilizar hipno sis surge n solamente c uand o e l terape uta e stimula a los pa c ientes a través de la hipnosis a amp lifica r dimensiones de struc tivas o no impo rtantes de la experienc ia e n nombre de la psicoterap ia.
C OMENT ARIOS FINALES
Existen aq uellos que c reen que el estrés de la vida mode rna se d iferenc ia, pe ro no mucho, del estrés que enfrentaron las generaciones previas. Estoy muy en desacuerdo con eso. El mundo nuestro mundo- es un lugar muy distinto con problemas totalmente diferentes a los que antes existían. El nivel de destrucción a escala planetaria es una amenaza presente -sobrepoblación, contaminación del aire y del agua, destrucción de los recursos irremplazable de nuestro planeta, etc. Es fácil predecir, aunque dolorosamente, que la tasa de depresión continuará aumentando. Las profesiones de la salud mental han c ontribuido a l problema c on su énfasis inco ngruente en: (1) terapias irrelevantes y píldoras de uso rápido; (2) permitiendo que uno se concentre en los sentimientos y no en las responsabilidades; (3) concentrarse en la felicidad individual y no en las relac iones o la integridad ; y (4) la ilusión de la omnipo tenc ia ed uca da y el fomento pa rad ojal de la vic timizac ión al a lentar a la g ente p ara ver ab uso e n c asi todas partes. Nad ie tiene toda s las respuestas para e sos prob lemas complejos; después de todo , aunq ue este libro está llegando a su fin, la vida siempre permanecerá como un estímulo ambiguo. Pero, puedo intentar comunicar mi deseo de ayudar en la mejor forma posible que conozco -es decir, fomentar una forma distinta de concebir a la depresión y su tratamiento. El marco hipnótico implica perspectivas y métodos diferentes, ampliando el rango de formas en las cuales podemos responder a las personas que cuidamos, nuestros clientes. Espero que esas perspectivas y métodos sirvan d e a yuda.
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APENDICE
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1 C ONSTRUCC ION DELIMITES
El proce so hipnótico de sc rito en e ste c ap ítulo se relac iona c on los prob lemas asociado s con el establecimiento y mantención de un sentido claro de los límites personales. Es un componente clave de la experiencia personal el cómo uno define los límites personales. Cuando hablo de límites, me refiero a la habilidad para separar la experiencia propia de la de otros, así como también a la habilidad para dividir la experiencia global en sus partes componentes. Tener c larida d respec to a lo que separa a una pe rsona de otra o una experiencia de otra, p ermite que uno se concentre selectivamente y amplifique una dimensión particular de la experiencia, o, por otro lado, a lejarse d e ella, y po r consiguiente, minimizar el p erca tarse d e una dimensión diferente de la experiencia. Una pauta común del pensamiento que subyace a muchos problemas es una tendencia hacia lo que es denominado “pensamiento global”. El pensador global, metafóricamente hablando, ve el bosque pero no los árboles. Ve el cuadro completo, pero no los componentes que dan forma al cuadro. En consecuencia, el pensador global tiende a tener dificultades, a veces, para separar su experiencia en los diversos componentes, para poder ser capaz de concentrarse secuencialmente en ellos en algún orden de prioridad razonable. Por ejemplo, por esto es que alguno s individuos se quejan d e sentimientos arrollado res. Hay, típic amente, un perc ata rse global de todos
los problemas que enfrentan en la vida, aparentemente todos a la vez, lo cual sería
abrumador para todo el mundo
. En consecuencia, es una meta específica en el tratamiento
enseñar a la p ersona no solamente a identific ar todos los problemas, sino que lograr algún sentido de priorida d y e stablece r un sec uenc ia sensible en la c ual los problemas serán abo rda do s, seguido de estrateg ias pa ra ta l efecto. Una ha bilidad c ognitiva p articular co noc ida c omo “co mpartimentalizac ión” implic a la habilidad para separar en forma efectiva los elementos de la experiencia. Esta habilidad puede servir a una personas en muchas formas. Esto significa, por ejemplo, que en su relación consigo mismo, usted es capa z de separar sus pe nsamientos de sus sentimientos. O, que es c ap az de
Agregado aquí por el Traductor, y tomado de M. Yapko, Essen tials of Hyp no sis , New York: Brunner/Mazel, Using Hyp no sis in the Trea tm en t o f De p res sion , de 1995, p. 144-151. Esta es una transcripción del cassette 1
Michael Yapko, Brunner/Mazel, 1992. 174
separar sus impulsos de sus acciones, o que es capaz de separar su vida personal de su vida profesional. Al establecer límites definidos, que definen claramente cada parte de usted, estará más capacitado para escoger cuál parte de usted mismo responderá en una situación particular. Si usted piensa respecto a la clase de problemas que experimenta o ve que otras personas experimentan, a menudo se deben a q ue la persona tiende a qued arse a ferrad a a un elemento de la experiencia que trabaja en su contra. Considere, como un ejemplo, a la persona que viajará en avión y comienza a generar imágenes terribles y detalladas de accidentes aéreos en su mente. Esas no son las imágenes más útiles en las cuales concentrarse en ese momento particular. El hecho que esa persona tenga esas imáge nes no es el problema. M ucha s personas c onsiderarán en a lgún grado las posibilidad negativas (si solamente les es requerido que revisen los procedimientos de emergenc ia a ntes de p artir), pero difieren en c ómo se c onc entrarán en ellas y las amplifica rán. C onsidere o tro e jemplo: ¿Q ué suced e c uando se e ncuentra siendo atac ad o p or alguien que usted sab e q ue está eq uivoca do, o quizá p idiéndole que le co mpre a lgo que usted no p uede costear? ¿Qué sucede cuando su corazón está diciéndole claramente “sí”, pero intelectualmente, en un nivel más lógico, usted está consciente que la situación es muy peligrosa y usted dejaría pa sar la o portunidad ? En otras palab ras, ¿q ué sucede c uando su co razón dice “sí” y su ca beza d ice “no”? La compartimentalización y los límites claros le permitirían separar en forma hábil sus sentimientos de sus pensamientos y ac c iones, y ha c er l o q ue p rob a ráser l a m ejor co sa en el l argo plazo
-algo
po r lo
que
usted
se
sentirá
mejor por habe rlo
hec ho.
C laramente,
la
compartimentalización está relacionada con una orientación a futuro, lo cual puede denominarse pensar hac ia ad elante. Esta hab ilidad subyac e a lo que es generalmente c onoc ido c omo “c ontrol de impulsos”. En la misma forma que los límites son muy importantes al definir su relac ión c onsigo mismo internamente, los límites sin igualmente importantes para regular nuestra relación con los otros. Puede pa rec er obvio que la experienc ia d e o tro no es nuestra expe riencia, pero lo que oc urre es que comúnmente los individuos reaccionan ante las otras personas como si fueran la misma pe rsona o e xtensiones de e llas. Usted tiene que ser ca pa z de sepa rar c laramente lo q ue e s suyo de lo q ue es de otros. Por ejemp lo, si le d igo que “C reo q ue usted es muy ag resivo c omo pe rsona ”, ¿eso significa que usted realmente es muy agresivo? ¿Por qué yo diría algo como eso? Por cierto, usted tendría que c onsiderar, al menos por un momento, debido a mi retroa limentac ión, que q uizá está muy agresivo. Tendría que detenerse y revisar nuestras interacciones y después considerar si
mi observac ión es válida . Pero tiene que ir un pa so má s ad elante e n su pe nsamiento y c larifica r los límites entre usted y yo. Tiene que ser capaz de hacerse preguntas como, “¿Por qué Michael dice
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que estoy muy agresivo? ¿Hay algo en la experiencia de Michael -independiente de mi- que lo llevaría a decir eso?” Al hacerse la segunda pregunta, usted comienza a establecer distinciones entre usted y su e xpe riencia, entre yo y mi experienc ia. Por un lado , usted ha c onsiderado que e stá muy agresivo, pero por otro lado, ha considerado que quizá soy una persona que se siente intimidad a c on mucha fac ilidad , y debido a e so es que lo enc uentro muy agresivo. Aho ra, c onsidere la diferencia entre esas do s interpretac iones. En el primer ca so, usted se define como muy agresivo, aceptando mi retroalimentación sin criticarla. En el segundo caso, se da cuenta que mi comentario es una declaración de mis sentimientos como si fuera respecto a usted, aunque me he referido como si fuera a usted. La tarea es buscar evidencia para validar la interpretación que hace otro de uno, y no aceptar en sin crítica lo que yo he dicho respecto a usted. Los límites sep aran y definen las relac iones. Eso significa que los roles que uno desempeña en un momento dado ayudan a definir más claramente lo que es posible y no es posible entre nosotros. Puedo servir a a lguien co mo psic ólogo c línico, p ero ¿si seré el psic ólog o d e esa p ersona , debería ser su amigo personal? ¡No! Una línea clara separa a esas dos relac iones diferentes. Si soy el psicólogo de alguien, no puedo ser también el amigo de esa persona, porque esta es una relación profesional que requiere mi claridad para que pueda ser capaz de dar a la persona una retroalimentación objetiva, sin consideraciones emocionales y la clase de familiaridad que acompaña a un amigo personal. Considere el rol de padre. ¿Quiere ser el padre de sus hijos? O, ¿quiere ser el amigo de sus hijos? Hay una línea que separa esos roles, y usted no puede desempeñar en for ma e fectiva ambo s. La meta d el siguiente p roc eso hipnótic o e s ayuda rlo a uno a trazar líneas c laras y después protegerlas, queriendo decir que usted coloca límites y luego los protege. Por cierto, usted debe c onoc er a esas persona s que c onstantemente intentan ob liga rlo a ab atir sus límites. Las persona s siempre querrán su tiempo, su dinero, su cuerpo, sus conocimientos, su apoyo, sualgo... Y así sucesivamente, encontrará al jefe que quiere tener una relación personal con usted, o el padre que quiere ser su amigo. El hecho que los límites de otras personas sean tan endebles que intentarán ab atir los límites entre usted y ellos, es difíc il de advertir, po rque eso es lo que la g ente hace. Las personas se usan a otras para obtener ganancias personales. Cuando es una situación donde a mbos ga nan, puede ser saludable. Pero, c uando alguien lo usa a usted pa ra la gana ncia d e ella y pérdida suya, ya no es una situación saludable. En consecuencia, es importante como una meta adicional en este proceso que usted aprenda a reconocer los esfuerzos y las tácticas manipuladoras de otros. Esos son los métodos que usan otros para aba tir sus límites, las formas en las
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cuales intentan controlarlo a través de tácticas como la culpa, la adulación, seducción, rabia e intimidación, o retirarse de su lado al darle la espalda. Es obvio que hay muchas tácticas para lograr que una p ersona ob ed ezca a los deseos de uno, y por consiguiente, pa sar a llevar cualquier sentido de límites personales que pudiera tener ella. Usted, es la única persona que puede protege rla de las manipulac iones de otros. Pero, pued e ha c erlo b ien si tiene un sentido c laro de sus propios límites. El proceso hipnótico presentado aquí es un medio para ayudarle a lograr un sentido de quién es realmente usted y comenzar a conocer todas esas partes diferentes de usted, y usarlas efectivamente en cada situación que encare. Cada parte de usted es valiosa, y a veces usted puede seguir a su corazón, otras veces seguirá a su cabeza. A veces será capaz de seguir a sus impulsos, y otras veces será capaz de pensar y pasarlos por alto. No hay fórmulas para vivir bien y sentirse bien; por el contrario, usted puede hacer una estimación de lo que funcionará bien para usted en una situac ión dad a, basado en los resultad os que está ob teniendo.
Ahora, comencemos... puede acomodar su cuerpo y comenzar a dirigir su atención a usted mismo... lo que ahora es probablemente una experiencia familiar... de permitirse estar cómodamente relajado... permitiéndose absorberse en diferentes ideas... y diferentes formas de experimentarse a si mismo... advertir gradualmente... cómo comienza a ser más claro para usted... lo que está adentro... que lo define a usted como usted... y lo que está afuera.. que continúa con el mundo ahí afuera... del que usted es siempre una parte... y paradojalmente siempre está separado de él... y ahora el principio de esta experiencia... a medida que cierra sus ojos... y permite que su atención divague... puede estar consciente que hay muchos elementos diferentes en la experiencia... que puede enfocar su atención sobre... una parte de quien es usted... está representada p or los diferentes pensamientos que pasan a través de su mente... Cualquier cosa que usted piense... y cualquier cosa que le ocurra... en reacción a las cosas que describo... y también la respuesta a sus propios pensamientos... como un pensamiento que gatilla otro, el cual a su vez gatilla otro... cuando su percatarse salta de un pensamiento a otro... de lugar en lugar... Todo eso es experiencia mental... experiencia c onsciente... lo cua l es una pa rte importante d e quien es usted... También hay otra parte de usted... denominémosla el aspecto físico de su experiencia... las sensaciones de su cuerpo... mientras descansa cómodamente en la silla... ¿Cuál parte de su cuerpo parece relajarse primero?... ¿y en qué momento exacto comienza a advertir... que su respiración está haciéndose más lenta?... ¿Qué su pulso está haciéndose más lento? ... ¿C uál pa rte de su c uerpo comienza a sentirse más distante?... ¿Y cuá l parte más cerca?... Hay muchos aspectos diferentes de experiencia física... Y otra parte de usted... es la parte que tiene sentimientos... respecto a lo que le hablaré... curiosa respecto a lo que usted será
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c a pa z de a prender... y usar... mucho pa ra su satisfacción... sus sentimientos de comodidad... y ser capaz de acomodarse... y disfrutar... estando algún rato quieto como ahora... sin tener realmente que pensar... sin tener que analizar... Un momento para simplemente “ser” por un rato... sentimientos de placer... sentimientos de orgullo por lo que usted sabe... sentimientos de confianza que usted p uede ap render... sentimientos de relajac ión por no tener que dec ir algo... ¿C uántas partes de usted están aquí?... Hay partes optimistas... partes pesimistas... partes a las cuales les gusta trabajar... y partes a las cuales les gusta jugar... partes a las que les gusta pensar por adelantado... partes a las que les gusta pensar cómo han sido las cosas... partes a las que les gusta estar con otros... y partes a las que les gusta estar a solas... partes que piensan... partes que sienten... y tantas más, que yo podría nombrarle centenares de partes... y lo que usted está comenzando a conocer ahora... es que cada parte de su experiencia... tiene un potencial maravilloso... ser valioso... alguna vez... en algún lugar... sab er que puede moverse... y absorberse en una parte de la experiencia... es un aprendizaje muy valioso... es como si el foco de luz del percatarse... iluminara una parte particular de usted... en una situación.... y le permitiera manejar esa situación con habilidad... Y también está aprendiendo.... cuán fácilmente una unión entre una parte y una situación... puede generar problemas... Usted sabe, por ejemplo, si va a una fiesta... es por cierto importante ser capaz de alcanzar dentro de usted mismo a la parte social de usted y dejarla salir... esa parte de usted a la cual le gusta la gente y disfruta estando con personas... Aquella parte a la cual le gusta reír y decir chistes... y escuchar las perspectivas de otras personas... y compartir con otros... Todas aquellas cosas que pueden hacer a una fiesta muy divertida... pero, ¿qué sucedería si alguien fuera a una fiesta... y estuviera muy absorto en su experiencia interna.. como un mal ánimo.. separándose en efecto... de los otros?... y ahora está aprendiendo... que hay momentos para absorberse internamente... introspectivamente... y hay momentos para a bsorberse externamente... Estar absorto internamente en una fiesta... no es una opción muy buena... y después los sentimientos serán dañinos... y negativos... al evaluarse a si mismo... camino a casa... yéndose de la fiesta... preguntándose en forma autocrítica... por qué no pudo entrar... el marco de la fiesta en la mente... Hay murallas en cada persona... murallas que usted puede construir... y murallas que puede derrumbar en un momento... Murallas que separan... diferentes partes de su experiencia... como si cada una tuviera su propio compartimiento... Y usted puede imaginarse con facilidad caminando por un largo pasillo... con muchas puertas a cada lado... de modo que si abre una puerta particular puede entrar en sus pensamientos... o si abre una puerta diferente puede entrar en sus sentimientos... o si abre además otra puerta, puede entrar en sus vulnerabilidades... o si abre una puerta distinta puede entrar en sus fortalezas... un extraordinario sentido de control... y poder personal...cuando usted conoce y aprecia todas las partes diferentes de usted mismo... y sabe cómo entrar... y salir de cada una... ¿Y no es valioso ser capaz de aprender de la experiencia de otros?... Recuerdo que
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al trabajar con un individuo no hace mucho... describió que vivía con la mujer que amaba mucho... Pero advertía cuán a menudo en las mañanas... antes que se fueran a trabajar... y tomaran sus propios rumbos separados para el día... como entraban en pequeñas discusiones... simples conflictos respectos a quien se detendría para traer la leche de regreso a casa... o traería el periódico... Y, luego se dec ían esas cosas que no son particularmente placenteras, ni corteses ni amorosas... El quedaba devastado... al punto que incluso argüía que no podía ir a trabajar... Estaba muy confundido respecto a cómo podían tener una discusión... y que su pareja se fuera a trabajar... Lo importante es que él aprendió... a separar su vida personal... de su vida laboral... sus sentimientos personales... de su habilidad para funcionar... en el trabajo... Y además dentro de si mismo... necesitaba saber cómo separar su frustración y rabia... de las cosas que le dice a su pareja... para enfrentar las diferencias entre ellos... sin importar cuán grandes o pequeñas puedan ser... en formas que sean respetuosas... Los sentimientos internos de ira pueden estar separados... de las cosas que son crueles o destructivas... Hay una muralla que separa sus sentimientos de sus acciones... rabia de la violencia... sentimientos de deseo o atracción del comportarse en forma irresponsable... Y usted está aprendiendo ahora... que puede separar diferentes partes de su experiencia... Que incluso puede separa su experiencia usual de usted mismo de la experiencia de usted mismo cuando está haciendo hipnosis... Y puede separar todas las cosas que usted tiene que hac er más tarde hoy... de esta experiencia que está tendiendo en este momento... de relajarse... y escuchar... y aprender... Ahora, usted sabe... que todos los países... todo los estados... tienen fronteras... Hay una línea que separa... a los Estados Unidos de C ana dá ... y a los Estado s Unidos de Mé xico... Hay una línea que sepa ra... el estado en que usted vive... del estado vecino... y la ciudad en que usted vive... de la ciudad vecina... Los Estados Unidos... incluso tienen... una patrulla de fronteras... cuya tarea es mantener la integrid a d de nuestras fronteras... para ser capaces de definirnos a nosotros... como nosotros... Adonde usted vaya... cada pa ís tiene susfronteras... ysu propia forma de definirse a si mismo... su cultura... us lenguaje... sus costumbres... Ahora, usted sabe tan bien como yo... con qué frecuencia un grupo de personas invade a otro grupo... y cruza las fronteras... e intentan imponer su voluntad y su forma de vida... Eso no es muy diferente al nivel de las personas... cuán claramente usted puede comenzar a ver... a personas buscándolo... las cosas que ellas quieren... Y ahora es usted... y sus fronteras... y su habilidad para proteger sus fronteras... y mantenerse lejos de los planes de otros... Ser capaz de resistir son facilidad...sus tácticas o culpas... o intimidación... o cualquier cosa... para protegerse a si mismo... en forma experta... cuidadosamente... poderosamente... Y está aprendiendo... más rápidamente de lo que pueda darse cuenta conscientemente... que cada pa rte d e usted es valiosa... en alguna pa rte... en algún momento... Ya sea una p arte rabiosa... o una parte juguetona... ya sea una parte amorosa... o una parte crítica... Tiene un propósito valioso... cuando usted la usa bien... Y lo q ue está ap rendiendo ahora... es que puede tener esa
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habilidad... para deliberadamente llamar a una parte de usted mismo.... la que siempre elige... Entonces, cuando esté haciendo algo que no esté funcionando muy bien... puede encontrar la pa rte compasiva de usted... y absorberse en ella... Y cuando esté experimentando tensión... puede encontrar a su parte que sabe cómo relajarse... y absorberse en ella... Y cuando se encuentre autocriticándose... puede encontrar a la parte de usted que sabe cómo ser paciente... y aceptadora... y puede deleitarse con ella... Su experiencia es suya, y de nadie más... Y cuando se dé cuenta de eso... usted comprenderá que sin importar cuánto ame a alguien... que si usted quisiera romperse una pierna... debería actuar su papel... nadie puede hacerlo por usted... Siempre
hay... una frontera que lo separa de los otros... Y cuán afortunado es
el hecho que la vida sea así... para que usted pueda ser usted... para que usted pueda desarrollar todas las partes diferentes de si mismo en su totalidad... Saber cuándo usarlas y cómo usar todas esas partes... en formas que pueda sentirse maravilloso... De modo que, disfrute... los sentimientos de comodidad... y tome algún tiempo para procesar su experiencia... integrando nuevos aprendizajes... reforzando aprendizajes familiares... y usando su experiencia con habilidad... y cuando este listo, puede darle a este experiencia un cómodo cierre... reorientándose gradualmente cuando se sienta preparado... y entonces reoriéntese totalmente y ab ra sus ojos cuando pa rezca que es el momento a propiado...
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6. Fases del tratamiento
El enc uadre hipnótic o pue de suministrar valiosos insigths respec to a la e struc tura de las asociaciones internas del cliente que sirven para crear y mantener la depresión. En el capítulo previo di énfasis a la noción de trance como un fenómeno neutral, capaz de generar resultados sintomáticos o terapéuticos. Las estructuras de la experiencia son paralelas a los trances sintomáticos y a los terapéuticos, pero varían en el contenido, intensidad, secuencia y otras características destacadas. Por ejemplo, un cliente puede visualizarse siendo rechazado en una interacción que comienza o siendo aprobado. Aunque el contenido cambia (rechazo o aprobación), la estructura de la expectativa es constante; es decir, el uso de la imaginería visual respecto a las interacciones sociales. Habié ndo se d esc rito a lgunos de los c ompo nentes de la de presión desde un punto d e vista hipnótico, este c ap ítulo co nsidera la estruc tura d el trata miento b asada e n la hipnosis de ntro d e un marco de utilización. El modelo presentado puede ser visto como un modelo teórico de intervención (c omo e l co gnitivo o el interpe rsona l). Este mode lo está b asado en e l co nce pto d e fases de tratamiento que pueden ser vistas como las pautas fundamentales (estructuras) de la psicoterapia con el cliente deprimido, sin considerar el marco teórico preferido de uno y el estilo de intervención. Al analizar el considerable número de casos exitosos reportados por los líderes de su prác tic a, así c omo también las de sc ripc iones del progreso d e mis propios c lientes dep rimidos y mis métodos de intervención, he identificado esas fases de tratamiento como integrales para una intervención exitosa. Muchos clínicos pueden usar más o menos tiempo en una fase particular, o pueden alterar la secuencia; sin embargo, para que el clínico intervenga exitosamente en el tratamiento de un individuo depresivo, esas fases de tratamiento debieran ser consideradas para su releva nc ia. La siguiente lista b osqueja las diversas fases del tratamiento que he c onc ep tualizado . Esas fases están descritas en detalle a continuación, junto con las metas específicas de tratamiento en cada fase y el rol que puede jugar la hipnosis para modelar el éxito de cada fase y fac ilitar el p rog reso total de la terapia.
94
Tabla 4. Fases del tratamiento
♦
Entrevista y obtención de información.
♦
Construcción de expectativas.
♦
Facilitación de flexibilidad.
♦
Expansión del marco de referencia.
♦
Experimentación con opciones.
♦
Solidificación de especificidad situacional.
♦
Integración de mecanismos de retroalimentación que considere: Exigencia situacionales Influencia d e pa utas previas u opc iones percibidas Rigidez o flexibilidad relativas de respuestas Nivel satisfactorio de respuestas Nec esida d de más informac ión o a lternativas
♦
Incorporación
♦
Límites de las generalizaciones (orientación futura)
FASES DELRATA T MIENTO
Entrevist a y obtención deinformación La forma en que el conducida la entrevista juega un rol enorme al configurar el estilo y la c ualidad d e la interac c ión entre el terap euta y el c liente, y dic tar así el límite que será p osible e n la terapia. En la primera sesión, hay un número de metas específicas a ser logradas: (1) identificar los problema s sob resalientes (v.g., contenido ) que e stán relac ionad os inmed iatamente a la co ndic ión de l cliente de primido; (2) ide ntifica r las pa utas (v.g., estruc tura) a soc iada s usad as por el c liente e n el pa sad o y que p robab lemente usará nuevamente pa ra o rga nizar las percep c iones y respo nder a las experiencias de la vida (lo c ual e stá de tallad o en Whe n Li ving Hur ts , Yapko, 1988); (3) identific ar los rec ursos del c liente q ue se nec esitarán p ara e stab lec erse p ara que la pe rsona se rec upere; (4) identificación a través de preguntas “¿cómo?” (v.g., “¿Cómo sabe cuándo es seguro abrirse a otros?”) de la estrategia que usa la persona para formar percepciones y tomar decisiones; para identificar lo que es incorrecto, irrelevante o falta; y (5) establecer una actitud y un 95
c omportamiento que fomente una relac ión terapéutica que pued a d efinirse c omo c olaborado ra. Los factores importantes adicionales a considerar al inicio del proceso de tratamiento están enumerado s en la lista d e la pá gina siguiente. Es necesario identificar los problemas claves y las pautas con las cuales responde la persona a esas problemas, para identificar los blancos de intervención apropiados. A partir del c omienzo, el c línic o ne c esita resaltar la impo rtancia de l aprendizaje a c tivo d el c liente d e nueva s formas de organizac ión de la expe riencia interna y los compo rtamientos externos.
Tabla 5. Inicio de la terapia
♦
Establec imiento de expec tativas, metas
♦
C onstrucc ión de rap port, establecimiento de pa utas de retroa limentac ión
♦
Establecer el tiempo [timing ] para el desarrollo de la terapia
♦
Evaluar:
Estructura, contenido, c laridad y fac tibilidad de las metas
Potencial suicida Nivel actual de inco modidad Grad o d e d ifusión de las pautas sintomática s Pautas depresivas centrales y periféricas Grad o d e equilibrio de las pa utas subjetivas Rango y ca lida d d e los rec ursos persona les a extraer y contextualizar Nivel y calidad de la disposición a responder al clínico ♦
Evaluación de la necesidad urgente del alivio de los síntomas a través de hipnosis
♦
Establec er un contexto pa ra e l éxito d e la terap ia (“expec tativa”)
La hipnosis puede ser introducida en la primera sesión como un componente central de todo el plan de tratamiento. La hipnosis puede ser usada para el diagnóstico y para la terapia, y puede instruirse al cliente respecto al rol que juega en la configuración de la percepción de uno y en e l sentido de la rea lidad subjetiva. Puede e nseñá rsele a pensar respec to a la rea lida d c omo un estado de existencia concebido y mantenido, significando, en parte, que las mismas pautas que podrían ha ber generado c onsec uenc ias sintomática s, pued en ser usad as ahora en forma d iferente c on propó sitos terap éutic os.
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A medida que el clínico busca descripciones de la experiencia fenomenológica del c liente, las opo rtunidad es para reco noc er el fenómeno de tranc e e n el “tranc e sintomático” d el cliente deprimido son substanciales. Además, cuando el cliente describe la experiencia de la depresión, es probable que proporcione al clínico la imaginería personal que puede ser incorporada en el plan de tratamiento. Por ejemplo, los procesos hipnóticos terapéuticos son indirectamente sugeridos al clínico cuando un cliente describe su depresión como una “nube negra suspendida sobre mi cabeza”, o como “arrastrar todo el tiempo una pesada bola atada a una cadena.” La descripción del cliente de la depresión puede, a menudo, proporcionar ideas para la imaginería terapéutica que puede ser usada para cambiar la forma en que el cliente se representa su experienc ia, transformánd ola en c ualidad e intensidad . Una meta importante en la fase de entrevista y obtención de información es la obtención c lara y detallad a de descripciones que ha ce el cliente d e su experienc ia de dep resión, con el fin de familiarizarse con el tipo de lenguaje que aquel usa. La espontánea descripción del cliente de su experienc ia es invariablemente lo más releva nte respec to a c ómo o rga niza la experiencia interna. La identific ac ión de las pa utas sob resalientes en la e xpe rienc ia del c liente p ued e lograrse a través de la consideración cuidadosa de las palabras elegidas por el cliente y las pautas que tales elecciones reflejan (el estilo cognitivo, el estilo de respuesta, sistema representacional primario, y otras pa utas desc ritas en Whe n Li ving Hur ts ). La importancia de establecer en la primera sesión que la relación entre el clínico y el c liente es de c olabo rac ión, no e s exag erad a. Una c reenc ia errónea pop ular es que el c línic o q ue emplea hipnosis tiene una expectativa rígida de comunicar información o exigencias específicas, las cuales el cliente debe cumplir. El enfoque de utilización requiere que el terapeuta esté muy c entrado en el cliente, al identific ar, ac ep tar y emplear las pa utas existente en el cliente, en beneficio de la terapia. Debido a que el cliente deprimido tiende a sentirse victimizado y desamparado, cualquier enfoque que no sea colaborador simplemente refuerza uno de los aspectos más disfuncionales de la depresión del cliente. El estilo autoritario del hipnoterapeuta tradicional y no la hipnosis p e r se , es parte de lo que ha hecho a la hipnosis insostenible en el pasado.
C onstrucción de expe c tativa El rec onoc imiento que el c liente d eprimido tiene expec tativas negativas hac ia el futuro está bien documentado en la literatura clínica. Es vital para el proceso de tratamiento que se impa rta a l cliente de primido , en tantas formas c omo sea po sible, la noc ión que el futuro tiene una
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promesa realista de cambio. Aunque el cliente esté atrapado en circunstancias inalterables (enfermedad debilitante, por ejemplo), la orientación del cliente hacia el futuro debe ser dirigida en forma tal q ue e l cliente pued a ob tener algún nivel de e spe ranza que lo moti ve a pa rtic ipar en el tratamiento. Las expec tativas po sitivas pa ra e l éxito son c onside rada s un ingred iente importante d e la terapia. Sin embargo, algunos modelos de tratamiento dan una atención más que precipitada a cómo establecer expectativas positivas. En el tratamiento del individuo deprimido en particular, la necesidad de prestar atención deliberada y focalizada en el problema de la expectativa es probablemente el mayor factor en la determinación si la terapia, por último, probará ser beneficiosa. Las razones para esto están descritas en detalle en el capítulo siguiente, pero por ahora, es suficiente decir que el aspecto más esencial del tratamiento, la base sobre la cual es c onstruida toda la terapia, es la esfera d e la e xpe c tativa. Si el clínic o no c omprende e l valor de desarrollar expectativas positivas dentro del tratamiento, la probabilidad de obtener éxito terapéutico a largo plazo resultarán muy disminuidas. La expectativa puede ser positiva o negativa. La expectativa positiva es que el futuro contiene la promesa para cambiar las condiciones de vida. La desesperanza que es característica del deprimido es un reflejo poderoso de una expectativa negativa que la calidad de la vida (continuará) se deteriorará, y la falta de creencia en un futuro que puede, en alguna forma signific ativa, ser mejor que e l presente o el pa sado do lorosos. No es coincidencia que cuando la terapia es exitosa, el estadio de construcción de expectativa fue la primera fase de la intervención. Sin expectativas positivas -la esencia de la esperanza- no hay razón pa ra q ue el cliente pa rtic ipe provec hosamente en el trata miento.
Facilitación de flexibilidad La rigidez de las creencias, valores y estilo de respuesta a las experiencias de la vida del cliente depresivo es bien conocido. Es una meta de esta fase del tratamiento que el cliente aprenda a darse cuenta que la manera rígida en la cual aplica sus pautas inefectivas, incluso disfuncionales, para responder a las experiencias de la vida, es el meollo de su depresión. La “rigidez” se refiere a la aplicación de pautas específicas en un contexto donde no sólo son inapropiadas, sino que incluso destructivas. La filosofía detrás de los métodos descritos en este libro mudan el foc o d e la noc ión del individuo de primido c omo “pa tológico ”, y rec onoc e, en cambio, que el cliente está sintomático debido a habilidades inadecuadas y un rango restringido de respuestas en un contexto dado. El cliente está simplemente operando en base a pautas
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subjetivas, inc luida s las interpretac iones subjetivas de la rea lida d, q ue son inefec tivas pa ra respo nder a las exigenc ias de la vida. ¿Por qué el cliente mantiene rígidamente las pautas disfuncionales? Por decirlo en forma simple, el cliente actúa así debido a la ausencia de otras opciones percibidas. Parte del problema del cliente deprimido (trance sintomático) es la creencia que las pautas aplicadas
pueden
y
d e b e rí a n funcionar en respuesta a las exigenc ias. En forma típica , las pautas del cliente funciona ron en a lgún punto. Sin emba rgo, c uand o las c irc unstanc ias c ambiaron, las respuestas de la p ersona no lo hicieron. La meta, entonces, de esta fase particular de tratamiento es facilitar la flexibilidad en lugar de la rigidez. Los síntomas del individuo pueden ser vistos como un producto de la rigidez; los síntomas remitirán c uand o ha ya d esarrollado otras formas de respo nder a las experiencias de vida , que sea n más satisfactorias (v.g., inmediatas y efectivas) en términos de responder a las exigencias de la vida y producir resultados más deseables. Al facilitar la flexibilidad, el énfasis está colocado en comunicarle al cliente que (1) hay una variedad de puntos de vista válidos para interpretar las experiencias de la vida, (2) es necesario desarrollar una variedad de habilidades para resolver problemas, y (3) el cliente debe responder a lo externo y al cómo aquello se relaciona con las experienc ias internas. En este a spec to, una meta del clínic o e s c omunic ar que hay muc has formas rígidas de lograr una meta , mostrar al cliente que si uno intenta ha c er algo y frac asa, uno debe usar otro modo d e hac erlo. Esto representa un reencuadre poderoso que hace énfasis en que el cliente no es un frac asado; sino que más bien, el método (e strategia) del cliente para respo nde r al problema d ad o es inefec tivo. Además, al focalizarse en las estrategias, el clínico modela la disposición a responder a la más importante interrog ante que de fine metas: ”Sin toma r en c uenta lo familiar, ¿c uál es la mejor respuesta que puede generar uno en el contexto de un problema particular?” Al alentar al cliente a pe nsar en términos de la ide ntifica c ión de la mejor respuesta -rea lista y aprop iada - en un c ontexto da do , en luga r de solamente foc alizarse e n los sentimientos, el c línico está c omenzando a enseñar la necesaria habilidad de dividir en compartimentos. Esto puede ayudar al cliente a hacer la distinción entre sentimientos internos y realidades externas, lo cual es muy importante, ya que mucho de lo que es la de presión es la ineptitud d el cliente pa ra ha c er esa d istinc ión co n algún grado de precisión. La fase d e fa c ilitac ión de flexibilida d en e l tratamiento es un intento d eliberad o de pa rte del c línico p ara c omunic ar continuamente a l cliente que mucha de la e xpe riencia de la vida es
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inherentemente amb igua y que hay d iversas formas de manejar exitosamente la vida de uno. Esto representa un c ambio significativo pa ra el c liente, el cua l co noc e solamente una forma (c omo un resultad o de l pensamiento d icotómic o) para enfoc ar las cosas -una forma que no funciona. El énfasis pragmático en ha c er co sas que func ionen es un ap rendizaje signific ativo pa ra e l dep rimido, que requiere disposición a atender a los detalles que definen las cosas en términos concretos, y aumentando por consiguiente la probabilidad de respuestas a situaciones con información relevante, y una consideración detallada de lo que la situación requiere como una respuesta efectiva.
Expansión del marco de referencia La noc ión que una meta d e tratamiento nec esaria e s ayuda r al c liente a expand ir su marco de referencia, está estrechamente relacionada con la noción de rigidez, como un elemento primario de la depresión. Anteriormente fue descrito cómo es característicamente humano interpretar las experiencias de la vida en base al propio marco de referencia de uno. En realidad, ¿c ómo po dríamos hac er otra c osa? Cuando uno tiene como marco de referencia a un rango amplio y flexible de experiencias personales y habilidades sobre las cuales idear la solución de problemas, la rigidez está marca da mente disminuida . Pero si el rang o de experienc ias de l c liente es estrec ho o la c ap ac idad del cliente para resolver problemas es pobre (en general o relativo al problema a la mano), es vital que el clínico suministre nuevas opciones (v.g., nuevas formas de pensar, sentir y comportarse) que probarán ser de utilidad. Las nuevas opciones podrían incluir la adquisición de nuevas habilidades relacionales como las que sugiere el modelo de la psicoterapia interaccional, o aprender a pensar más objetivamente como lo sugiere el modelo de la terapia cognitiva, o ap rend er a rec onoc er y utilizar los rec ursos persona les más hábilmente, c omo lo sugiere el mod elo de utilizac ión. El denominador común de todos esos enfoques es impartir al cliente, en la forma más po de rosa que sea po sible, que ha y otras formas de respo nder a las expe riencias problemática s de la vida. Así, al caracterizar a esta importante fase del tratamiento como una que implica la expansión del marco de referencia, quiero decir que es esencial para el tratamiento de la de presión q ue se enseñen p untos de vista y respue stas alternativas En esta fase particular del tratamiento puede hacerse un punto de distinción entre los métodos abogados en este libro y algunos de los enfoques orientados más psicodinámicamente. Específicamente, el énfasis está colocado aquí en la necesidad de enseñar, en el contexto de una
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relac ión de c olab orac ión, otras formas de respo nde r a las c irc unstanc ias problemá tic as de la vida . Este enfoque da poco o ningún énfasis a la identificación de por qué las pautas previas del individuo han sido insatisfactorias. Se comprende que las pautas no sirvieron bien en contextos específicos importantes. Pero da poco valor a la “arqueología psicológica” que busca una respuesta a la interrogante de por qué la persona estaba tan pobremente preparada para manejar las situaciones particulares. Este punto de vista es posible solamente cuando uno comienza a alejarse de los problemas dinámicos abstractos y la búsqueda de explicaciones c ausales (c omo si hubiera alguna ) en respuesta a la pregunta “por qué”, y se d irige la atenc ión a la identifica c ión de pa utas de sorganizad oras y busc a soluciones. La fase de la expansión del marco de referencia representa la mayor parte de la terapia, mientras que el trabajo de la mayoría de las sesiones de terapia es el descubrimiento de formas alternativas de respuestas efectivas a las experiencias de la vida. De este modo, es en esta fase del tratamiento en la cual es muy probable que el clínico emplee hipnosis, en un esfuerzo para fomentar puntos de vista y representaciones de a experiencia alternativas. Además, es en esta fase donde es muy probable que el clínico haga uso de directivas, tales como tareas y experimentos conductuales. Esto permite que el clínico estructure oportunidades (como aquellas presentadas en Whe n Li ving
Hur ts ) para que el cliente aprenda otras formas para resolver
problemas y responder a la vida, que pueden ser más exitosas que cualquiera otras que haya emprendido antes. Las directivas que el clínico emplea pueden tener un efecto profundo en el cliente cuando éste se da cuenta que el problema no es él en si mismo, sino que es su forma de hacer las cosas la que es inefectiva. Este darse cuenta favorece considerablemente la estimación de si mismo, a med ida q ue el c liente reco noc e que no es enteramente disfuncional por naturaleza, sino que es inefectivo en contextos particulares. El cliente puede aprender a continuar buscando más información y más alternativas para permitir una respuesta más flexible a la vida.
Experimentac ión con opciones La meta de esta fase de tratamiento es movilizar al cliente desde la fase de simplemente considerar marcos de referencia a la experimentación real con nuevas opciones. Aunque uno podría conocer abstractamente que un punto de vista diferente o una manera de responder a alguna situación de la vida podría ser beneficioso, no hay nada tan satisfactorio como inicia r la acción , en base a una nueva perspectiva o estrategia conductual y, por consiguiente, lograr alguna meta de seab le.
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El énfasis a lo largo de este libro está colocado en el aprendizaje experiencial. Uno de los grandes valores de la hipnosis en este aspecto, es que el clínico modela, a través del uso de la hipnosis, una dispo sición a experimentar, al estar fuera de los pa rámetros usuales de uno. La hipnosis fomenta la experimentac ión c on los límites de las perc ep c iones de uno; e l clínic o d irec tivo utiliza este encuadre para todas las acciones, en la creencia que las asunciones arbitrarias deben ser de safiad as, debe n intentarse c ond uc tas nuevas, y las perspe c tivas arbitrarias y auto-limitante s deben ser desafiadas y sobrepasadas. Hay razones para que esta fase del tratamiento movilice al c liente p od erosame nte en la d irec c ión del desarrollo de una forma de ser que implique una mayor flexibilidad y mejores habilida de s pa ra resolver problemas, para los problema s ac tuales y aq uellos que pueda n surgir en el futuro. Es responsab ilidad de l clínic o c rea r (a lo más) o c o-c rea r (a lo menos) la c lase de oportunidades estructuradas de aprendizaje que producirán resultados exitosos. El clínico quiere estimular y motivar al cliente, de modo que una tarea es inspira en aquel alguna habilidad para prede c ir resultad os proba bles, incluido c uand o uno a ntic ipa c on seguridad un éxito en un esfuerzo. El clínico debe proteger al cliente y
nunca dañarlo. Las directivas de uno no siempre pueden ser
be neficiosas de inmed iato, pe ro un p rincipio funda mental de las profesiones de la salud mental es que no dañe. Así, si el clínico alienta al cliente a experimentar con nuevas opciones y nuevas formas de manejar l as circunstancias de la vida , deb e c ontar con las protec c iones ad ec uada s que aseguren que al c liente un resultado po sitivo. (Esto será d isc utido ad iciona lmente e n e l Ca pítulo 9.) La experimentación juega un rol poderoso en la validación o no validación de las percepciones de uno, por lo cual es importante tener una orientación hacia los resultados al estructurar el tratamiento y estimular al cliente. La siguiente tabla enumera algunas de las dimensiones importantes de una orientac ión hac ia los resultad os en el tratamiento.
Tabla 6. Dim ensiones de una orientac ión hacia los esult r ados
♦
Las metas son descritas en térmi nos positivos y concretos
♦
Los resultados objetivos son demostrables
♦
Se relac ionan ap ropiad amente a un contexto espec ífico
♦
Son iniciados externamente por el terapeuta o internamente por el cliente, pero son mantenidos por el cliente como una nueva opción situacional
♦
Permite la selectividad y la flexibilidad al adaptarse a la experiencia
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En la misma forma en que animo a los c línicos a d escribir sus metas en términos c onc retos y positivos, y definir cómo sabrán cuándo estén alcanzándolas, también querría que el cliente sea c ap az de hac er buenas elecc iones, que se relac ionen apropiada mente a l contexto específic o d e su vida. En este aspecto, el clínico puede estimular inicialmente al cliente para experimentar con algún comportamiento externo o con una respuesta interna. La dirección, por lo tanto, proviene inicialmente del clínico. Sin embargo, es como cuando se enseña a alguien un habilidad nueva. Primero, usted suministra direc c ión y ap oyo; c uand o e l individuo sab e c ómo hac er esas co sas por si mismo, ya no es necesaria la guía. Aunque la relac ión terap éutic a e stá definida c omo una relac ión de colaboración, la meta es la eventual total independencia del cliente de la influencia del c línico . C uando el cliente ap rende el valor de la experimentac ión y la ad ap tac ión en la vida , su sentido de autonomía aumenta dramáticamente. El cliente llega a darse cuenta a través de la experimentación que el clínico no tiene todas las respuestas, sino que es capaz de enseñar cómo aproximarse a las situaciones en forma flexible y con una disposición a experimentar con conductas y actitudes diferentes.
Solidif icac ión de la espec ificidad situacional Especificidad situacional es un término que refleja el hecho que mucho de lo que dicta la respuesta de uno en una situación dada, es la exigencia característica de esa situación. En esenc ia, la espec ific ida d situac ional se refiere a l hec ho que los rasgos de persona lida d preexistentes en una persona pueden ser suprimidos en una situación particular en respuesta a las exigencias de la situación. En términos del tratamiento de la depresión, la marcada absorción interna tan característica del deprimido, lleva al cliente deprimido a ignorar las exigencias situacionales (claves externas) que indican respuestas apropiadas en una situación dada. Una meta del tratamiento es aprender a pensar clara y realistamente respecto a las experiencias y situaciones de la vida, para ser capaz de generar respuestas apropiadas y efectivas. La fase de solidificación de la especificidad situacional se refiere, así, a la necesidad de ayudar al cliente a reconocer cuáles son las exigencias características de una situación, especialmente aquellas que se relacionan con las creencias, valores, actitudes y otros precursores del comportamiento de la persona. Por ejemplo, piense en un rasgo de personalidad que debiera ser una característica estable y p erdurab le. ¿Pod ría c rea r alguna situac ión en la c ual ese rasgo fuera inca pa z de surgir o sobrepa sad o p or algún rasgo o c arac terístic a c ompetidora? La ab undanc ia de literatura respec to
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a este tópico en el campo de la psicología social sugiere fuertemente que la respuesta es Sí. Las personas honestas pueden comportarse deshonestamente en algunas circunstancias. Las personas pacíficas pueden reaccionar violentamente en algunas circunstancias. En ciertas situaciones, las personas sensibles reaccionan en forma insensible. En el proceso de tratamiento, queremos c omunica r a nuestros clientes que d eb en respo nder rea listamente a las exigenc ias c ontinuas de la vida. De este modo, es de gran importancia que el individuo aprenda a darse cuenta cómo situac iones ap arentemente similares son diferentes -c ómo un c ontexto pa rtic ular es diferente de c ualquier otro c ontexto. Mientras que puede parecer obvio que las diversas situaciones que enfrentamos difieren en alguna forma, este hecho a menudo es pasado por alto en la práctica clínica. Los clínicos que en forma rutinaria vinculan las respuestas del aquí y el a hora c on respuestas en el pa sad o, p ueden fomentar en una forma no d esea da el c olap so d e las fronteras entre “en ese entonce s” y “ahora”, lo c ual lleva al cliente a respo nde r disfunciona lmente a “a hora” co mo si fuera “en ese entonc es.” A menudo, es el cliente quien ha retirad o las fronteras entre “e n ese entonc es” y “ahora”, c omo una pa rte de su pa uta sintomática . Es típic o d el deprimido respo nder a lo que ha sido y no a lo que es, y el clínico no debiera reforzar esta pauta al vincular el “en ese entonces” y “ahora”. Inc luso una idea tan bá sica c omo la “transferenc ia” c lásica es potencialment e d estructiva en el tratamiento de los de primidos. Alentar, ac tiva o pa sivamente, a una p ersona de primida a responder al clínico en la misma forma que respondería a otras figuras de autoridad es un mal servicio para el cliente. Alentar al cliente a responder a alguien nuevo como si fuera alguien de importancia histórica, fortalece a la falta de habilidad para hacer distinciones claras entre las exigenc ias situacionales y los deseos y sentimientos persona les. Esto es generalmente una estrategia inefectiva del deprimido y necesita ser corregida, no reforzada en forma no intencionada. Desde un punto de vista del tratamiento, la especificidad situacional implica crear circunstancias en forma activa
y deliberada
que interrumpirán una p auta existente del c liente, a la
vez que estimular a la persona a desarrollar nuevas pautas. Esta idea es discutida con gran extensión en e l Cap ítulo 9.
Integración dela retroaliment ac ión Debido a la marcada absorción interna del deprimido típico, pierde oportunidades para recibir retroalimentación significativa desde el ambiente. Una meta necesaria del tratamiento, entonces, es enseñar al cliente a reconocer cómo las circunstancias externas (v.g., personalidad
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de las personas, organizaciones) están estructuradas de modo que el cliente será capaz de relac ionarlas en una forma po sitiva. Si uno c onsidera a lgunos de los problemas que presentan muy comúnmente los pacientes deprimidos, uno puede apreciar con facilidad cómo la falta de reconocimiento de las variables situacionales relevantes lo ponen a uno en riesgo de represión. Por ejemplo, un deseo urgente de afecto de alguien que tiene gran dificultad en la expresión de afectos, es una gruesa desproporción entre las necesidades internas de uno y las realidades externas. Busc ar aproba c ión, valida c ión, apoyo, rec onoc imiento, amor, respe to, o cua lquiera otra cosa de los demás, usualmente no es el problema. El problema reside en la falta de reconocimiento que un individuo particular es incapaz o no desea responder acordemente. Así, el rec onoc imiento de l valo r de la retroa limentac ión y la nec esidad de ad ap tar la flexibilidad de uno mismo a la retroalimentación de una situación dada, es una habilidad necesaria que debe enseña rse e n esta fa se d el proc eso del trata miento. La obtención de retroalimentación y el responder realistamente dependen de los factores siguientes.
1. El rec ono c im ien to d e las exigen c ias situa c ion a les . Cada individuo, para ser funcional, debe darse cuenta de lo que es una respuesta apropiada en un contexto particular. Por ejemplo, una persona que revela información sensible de naturaleza personal a un nuevo conocido en un cocktail
está implicándose en una riesgosa, e incluso inapropiada, revelación de si misma. Si un
c liente rec ibe retroa limentac ión neg ativa, e n la forma d e un interés c ortés solamente o incluso un total rechazo, ese cliente puede concluir simplemente que no es bueno, en lugar de darse cuenta que la revelac ión de si mismo fue inaprop iada e n ese c ontexto partic ular. 2. La infl uenc ia d e p a uta s p revias en las op c ione s pe rc ibida s . El individuo d eb e a prender a reconocer cuán similar o diferente es una situación encontrada antes de una nueva situación. Cuando lo hace, esto coloca al cliente en una mejor posición para darse cuenta de parte o de todas las pautas que ha empleado exitosamente en el pasado, o debe generarse una nueva respuesta c omo una forma d e a da ptac ión a la noveda d d e las circunstancias actuales. 3. La rel a tiva ri g ide z o flexibil ida d d e la s respue sta s. La rigidez ha sido descrita como un componente fundamental de la depresión. Un cliente deprimido debe pensar en y establecer opciones en respuesta a las interrogantes, “¿Puedo establecer una respuesta que ‘encaje totalmente’ a situac iones c omo é sta? O ¿d ebo da rme c uenta que es una circunstancia diferente, y mis respuestas a las diversas c irc unstanc ias también debe rán ser diferentes?”
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Para regresar al ejemplo previo, en alguna forma todos los cocktail
son iguales, pero en
otras formas, cada uno es distinto. ¿Puede uno tomar un acercamiento que “encaje totalmente” en los cocktail
en general? O ¿debe uno adaptarse a cada fiesta y generar formas nuevas y
distintas de actuar, aunque ligeramente distintas, en cada circunstancia? El cliente deprimido es estimulado a reconocer que hay unas pocas situaciones en las cuales uno puede responder en la misma fo rma c ad a vez, y que uno nec esita de sarrollar formas flexibles y ad ap tables de regular las respuestas de uno. 4. De finic ión d e l éxito . Muy a menudo el cliente deprimido está tan inmerso en evaluac iones nega tivas de si mismo q ue no se da c uenta d e c uando e stá teniendo éxito en a lgo. C onsidere el denominado “fenómeno de l impostor”, en el cua l los individuos que son tan b uenos que se sienten como si fueran impostores (Clance, 1985). Esperan nerviosamente descubrir cuán fraud ulentos son, c uand o, de hec ho, no lo son. Tienen éxito de bido a si mismos, no a c ausa de ellos mismos. Pero, debido a que tienen una d efinic ión no rea l o no tienen ninguna d efinic ión de c uál es una respuesta satisfac toria en una situac ión da da , pe rpe túan una eva luac ión de si mismos negativa sobre una base inadecuada. Es importante ayudar a la persona a definir cómo sabrá si está teniendo éxito o no. Uno tendría que ser consciente y responder a los diversos tipos de retroalimentación, y no sólo a los sentimientos de uno, para alcanzar una definición realista de exac tamente qué c onstituye un nivel satisfac torio d e respue sta. 5. La ne c es id a d d e m ás informa c ión o a lterna ti va s . Dada la típica baja tolerancia a la frustrac ión de los de primido s, si la p ersona intenta algún c ompo rtamiento, nuevo o a ntiguo, q ue no alcanza de inmediato al resultado deseado, y también tiende a la personalización (v.g., concluir que es un fracaso), puede ser incapaz de movilizar algún esfuerzo adicional para cambiar. Una meta fundamental del tratamiento, entonces, es convencer al individuo deprimido que lo que él quiere lograr (v.g., una buena relación, seguridad financiera, una gran satisfacción profesional) probablemente puede ser logrado, si la e str ate gia em plea d a e s ap rop iad a y efec ti va
.
Es importante que mis clientes sepan que cuando intentan hacer algo, el hecho que no funcione no signific a q ue no pued e ser hec ho; simplemente pone de relieve una nec esidad de má s información o más alternativas para generar una estrategia diferente. Esta noción puede ser reforzada hipnóticamente a través de directivas asignadas al cliente, así como también la discusión abierta de lo que el individuo quiere y cómo obtener la información necesaria para c onstruir un c onjunto razonable d e a lternativas pa ra alc anzar las metas desead as.
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La hipnosis puede ser una parte fundamental de la integración y adaptación de la retroalimentación. En forma típica, implica guiar las asociaciones internas del cliente; muchos proc esos hipnóticos fomentan un fuerte foc o interno sobre d iversas dimensiones de la experienc ia interna. La construcción de un foco interno puede ser muy valioso en la enseñanza de la consciencia y la aceptación de si mismo. Sin embargo, la hipnosis como una técnica de foc alizac ión también pue de ser usad a pa ra c onstruir un foc o externo. En esta fase d el trata miento, es fomentado un contrapeso a la típica preocupación interna al sugerir que el individuo comience a desarrollar más un foco externo, es decir, que reconozca mejor la retroalimentación que proviene del mundo a su alrededor, que lo ayudará a configurar mejores respuestas a las experiencia de vida . En un sentido, este proceso no es diferente del que yo fomentaría en quienes emplean hipnosis. C uando uno traba ja hipnótic amente c on un c liente, es desea ble estar muy atento a las respuestas de l cliente, ¡al grad o q ue uno p od ría fác ilmente de sc ribir que el clínic o también está en un estado de trance! La idea que el clínico esté en un estado de trance quiere decir que está profunda, pero externamente, absorto en la experiencia del cliente. Solamente al estar externamente orientado, el clínico puede captar cada matiz de la experiencia, incluidos los c amb ios de c olorac ión, ca mbios musc ulares, y otros indic ado res no verba les sutiles de la c ualidad del trance hipnótico. En forma similar, cuando el cliente está en situaciones que requieren atención y habilidades de observación, la hipnosis puede ser empleada para ayudar a construir una orientac ión externa (v.g., dispo sición a a tende r) a la cla se de c laves c ontextuales o exigencia, que aumentará la probabilidad que el cliente asimile las señales y responda ap rop iada mente a ellas co n c onsec uencias positivas. La fac ilitac ión hipnótica de una o rientac ión externa tiene valor t erapéutico en relac ión a y po r si misma, ya que rep resenta una interrupc ión de pa uta del foc o interno usual (o a ngustia) d el c liente. C ompa re e sto c on el “sentido c omún” que a c onseja lo q ue fue el tratamiento típico pa ra los de primido s en las primeras dé c ad as, dond e se a premiab a a los individuos dep rimidos pa ra q ue hicieran actividades, como ejercicios, ser voluntarios en un hospital, y se unieran a alguna organización. Los “remedios folclóricos” para la depresión, tales como los descritos, en esencia, implican decirle al cliente “Sálgase de si mismo”. El valor de enseñar al cliente deprimido a ser c ap az de c ambiar desde un foc o interno a uno externo, y regresar al interno a vol untad , establec e además un sentido de control personal aumentado. Uno puede prestar atención a las cosas externas o a las internas, según lo justifique la situación. La hipnosis es una potente herramienta de
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foca lizac ión que puede ser usad a hábilmente p ara a yuda r al cliente a d arse c uenta a qué d ebe atende r y lo q ue se c onvertirá e n problemá tic o si es ignorad o.
Incorporación Una vez que el cliente ha tenido la oportunidad para aprender y experimentar con nuevas op c iones, y desc ubrir lo a propiado y efica z de las nuevas respuestas, es ca pa z de movilizarse a la fase de incorporar esas respuestas nuevas en su repertorio conductual (o emocional, relacional, etc .). Cua ndo el c liente integra los nuevos c ompo rtamientos o pa utas en una forma há bil y sensitiva, a menudo p uede serle útil darse c uenta q ue hay una diferencia c lara entre lo que pod ría haber hecho en el pasado en esas circunstancias y lo que puede hacer ahora. Es un recuerdo de ap oyo p ara el individuo que c uand o uno intenta algo nuevo, los resultad os también serán nuevos.
Los lím ites de las generalizac iones Es impo rtante en la fa se final de l trata miento q ue e l cliente c omprenda que las c osas que ha aprendido ahora para actuar más efectivamente en respuesta a las diversas exigencias de la vida, son simplemente nuevas respuestas que encajan en los contextos actuales. El cliente no de biera c onc luir que las nuevas respuestas y pa utas son a c erca mientos “que enc ajan totalmente” para manejar las circunstancias de la vida. Una conclusión semejante podría llevar a una recaída. Por el c ontrario, a c liente se le enseña que las cosas que ha n suministrad o soluciones y alivio a hora puede que no funcionen del mismo modo posteriormente; y si eso sucede, el cliente sabe que nuevamente nec esitará a da pta rse, no d ep rimirse. Es normal tener que a da pta rse c ontinuamente a las c irc unstanc ias c amb iantes de la vida; ese es un prerreq uisito pa ra la salud menta l de larga durac ión. La buena salud mental no signific a no tener nunca problema s; por el contrario, se refiere a c uánto tiempo le toma a uno darse c uenta de los problemas y responder a ellos con efectividad a través de respuestas adaptativas. De este modo, el cliente depresivo necesita saber inequívocamente que aunque los problemas actuales han sido resueltos y la terapia ha sido exitosa, las nuevas pa utas aprendida s puede n no c ontinuar funcionando por siempre. En los contextos futuros, otras pautas familiares pueden ser suficientes, o la persona puede descubrir que necesita más información, más alternativas, y alguna ayuda temporal p ara soluc ionar problema s nuevos. Lo q ue siempre será diferente respe c to a esas futuras situac iones prob lema, e s que e l individuo c omprenderá ahora que no está maldita o p red estinad a a frac asar, y que c uando el prob lema es enfoc ad o en una forma nueva y efectiva, es proba ble que sea resuelto. Así, la vía hac ia un c írc ulo vicioso de dud ar de si mismo, c ulparse, c ulpa, sentimientos
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de inadecuación, y todas las otras cosas dolorosas que los deprimidos tienden a experimentar, pueden ser evitados en favor de movilizarse directamente hacia la resolución de los problemas, c on o sin la g uía del clínic o. En esta fase final del trata miento, el c liente es c ap az de revisar aprendizajes c laves respe c to a sus pa utas individuales, incluyendo su preferenc ia d e valores y otras dimensiones de la experiencia que definen al cliente como un individuo. Además, la persona puede prever cómo pued e responderse efec tivamente el futuro a las c irc unstanc ias c ambiantes de la vida.
FINALIZ ACION
El tratamiento puede ser terminado apropiada y razonablemente cuando el individuo ha demostrado la maestría necesaria para manejar las situaciones de la vida en una forma efectiva, co n una mínima o ninguna direc ción de pa rte del clínico . Cua ndo el c liente se da da do cuenta d e las oportunidades para movilizarse a una fase orientada al desarrollo, al buscar activamente nuevas situaciones para ampliar su rango de habilidades, el clínico puede tener un elevado nivel de confianza en que el cliente ya no es el individuo rígido y estrecho que acogió en una situación particular de la vida y que se encontraba en una forma restringida y disfuncional. Idealmente, el cliente demuestra la habilidad para buscar y manejar activamente experiencias vitales con sensibilidad a sus propias nec esidad es, c ontrap esad o p or un pe rc ata rse y d ispo sición a responde r a las diversas exigencias situacionales. Como siempre, el término de la terapia es alcanzado con sensibilidad y con el incentivo que si surgen circunstancias en la vida del cliente que sugieren la nec esidad de informac ión de una fuente externa, el c línico e stará a su dispo sición. El proceso de psicoterapia con individuos deprimidos no puede ser de una duración interminable o difuso en su foco. El cliente está dañado y necesita dirección para escapar al daño y responder con efectividad a los problemas de la vida. El rol del clínico es especialmente importante al comienzo del tratamiento, cuando el cliente en forma típica está desorientado y nec esita d e la mayor guía. Las fases de la terapia d esc ritas en este c ap ítulo rep resentan la metas del tratamiento en una secuencia sugerida para su eventual éxito. Estas fases indican cuando foc alizarse y c onstruir fortalezas en c ad a una de las área s que eventualmente c onstituirán un plan de tratamiento integrado. Este enfoque estructurado y orientado a metas anima al paciente a descubrir que es capaz de ir más lejos de lo logrado previamente, y que la vida no necesita ser ab rumadora, ni la de presión una experienc ia inevitab le.
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7. El rol de las expectativas en el tratamiento de la depresión
Uno de los aspec tos más problemático s de la c onstituc ión humana es la hab ilidad limitad a para anticipar las consecuencias de nuestras acciones en una forma realista. Si uno considera el estado del mundo hoy, uno ve por todos lados la evidencia de la miopía humana. Nos damos cuenta que los recursos naturales del planeta son irremplazables, y aun continuamos abusando de ellos. Debido a la conveniencia a corto plazo, contaminamos nuestras aguas y el aire, y condenamos a especies completas a la extinción. Por la satisfacción a corto plazo, nos arriesgamos a enfermar y morir al fumar cigarrillos, tomando drogas, y encontrando incontables otras formas de abusar de nosotros mismos. Las consecuencias negativas a largo plazo parecen estar tan lejos de nuestro fo c o en e l aho ra, que son invisibles. Es infortunado que a las personas no se les enseñe a estar orientadas hacia el futuro. Es necesario para nuestra sobrevivencia aprender a pensar en términos de las consecuencias eventuales y cómo extrapolar las posibilidades futuras a partir de las condiciones del ahora. Estamos abrumados por la continua socialización que nos instila con su énfasis en lo inmediato, sin importar el costo a largo p lazo. En su libro New Worl d, New
Mind
(1989), Robert Ornstein y Paul Ehrlich presentan un
fundamentado caso para la noción que la inhabilidad para anticipar las consecuencias en formas provechosas, no solamente como un producto de la socialización, sino también de la biología, especialmente la neurología. Ornstein y Ehrlich observan que el sistema nervioso humano está organizado para responder a la novedad y la intensidad de los estímulos, y que la habituación (“dejar de percibir” [ “tuni ng o ut” ] el estímulo) que ocurre en cada uno de nuestros sistemas sensoriales también ocurre en respuesta a nuestro ambiente inmediato. De este modo, la novela de “Bab y J essica” ca yéndose a un pozo, pued e do minar los enc ab ezado s nac ionales y el tiempo en la televisión, mientras que más lejos están ocurriendo eventos profundos: más especies animales y vegetales se han extinguido, más personas han muerto de hambruna, y han nacido más personas, agregándose a un planeta ya sobrepoblado. Esos eventos significativos se han convertido en tan comunes que pasan inadvertidos, en comparación con el drama de la niña c ayéndose a un pozo.
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Creo que Orsntein y Ehrlich han puesto atención a un punto importante en el contexto aparentemente no relacionado de la terapia, que tiene profundas implicaciones para las profesiones de la salud mental. Los profesiona les de la salud mental han d ad énfasis a la “toma de c ontac to c on nuestros sentimientos.” Hemos estimulado a las persona s “a sac ar lo má ximo de la vida hoy”, aunque al lar go plazo ese c onsejo lleva a una c rec iente tasa de divorc io, el quiebre de las familias, la violación legal y moral de los estándares de comportamiento, y otros ejemplos donde las consecuencias a largo plazo se menoscaban en interés de las ganancias a corto plazo. La profesión de salud mental ha facilitado, sin desearlo, el énfasis cultural en la gratificación inmediata a expensas de la calidad de la vida a largo plazo. En énfasis en “el aquí y el ahora” y “vivir un día a la vez” es una posición filosófica con consecuencias potencialmente lamentables. La profesión de la salud mental tendrá que aceptar compartir la responsabilidad de estar ayudando a establecer un conjunto de valores y perspectivas peligrosas para la sociedad, en nombre de la fomentada “salud mental”. C uand o c onsideramos el énfasis en lo inmediato, así c omo el hecho que las profesiones de la salud mental continúen con una extraordinaria preocupación en las experiencias de la infancia como el foco de la terapia, es fácil apreciar cómo las personas pueden estar intensamente orientad as hac ia e l pa sado y el presente, mientras que tergiversan o subestiman groseramente e l futuro. Y no hay una c ondic ión humana en la c ual esto sea más ap arente que en la d epresión clínica. De to d os los fac tores imp ortante s qu e s ub yac en e n l a s d ep res ione s, ni ng uno e s ta n po de ros o o a mp lio en s u alca nce , c om o l a o rienta c ión de la p ers ona d ep rimida hac ia su prop io futuro.
ORIENT ACION TEMPORAL
Las pautas de la orientación temporal son las que describí en Whe n L ivi ng Huts , como la orientación preferida o más usada por la persona hacia una esfera específica del tiempo. El componente temporal es una parte de virtualmente todas las experiencias. Después de todo, toda s las experienc ias humanas oc urren en algún punto de tiempo, y la orientac ión de la p ersona está relacionada con ese contexto particular. Cuando consideramos el rol de la orientación temporal en la psicopatología en general, vemos que es justamente un componente obvio en todo s los de sórdene s. Por ejemplo, la o rientac ión temporal es un c omponente estruc turales de los desórdenes de ansiedad: el individuo ansioso anticipa (se orienta) el futuro en una forma tal que c rea imág enes (o diálogo interno o sentimientos) respe c to a suc esos que a un no ha n oc urrido. A sí,
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cuando una persona es fóbica a los aviones, por ejemplo, está creando imágenes de si mismo en un avión, el cual subsecuentemente se estrella, ocasionando la muerte violenta de la persona. Tiene toda s las sensac iones de a nsieda d ¡como si el hec ho rea lmente hubiera oc urrido! (Este es un ejemplo del uso neg ativo de la imag inería.) Claramente, el individuo nunca ha estado en un accidente aéreo fatal, de modo que no son
flashbacks
de memorias rea les del pa sad o, sino q ue
solamente sus asoc iac iones que p rovoc an a nsieda d. En contraste con los desórdenes de ansiedad, en los desórdenes de impulsos, es el énfasis ab rumador en lo inmediato d e la expe riencia -una orientac ión temporal hac ia el presente. La persona no está particularmente asociada con la tradición del pasado o las consecuencias futuras. Por el contrario, es el énfasis en las experiencias en el aquí y el ahora el que gobierna la necesidad impulsiva de la gratificación inmediata. En el caso de la depresión, el énfasis es abrumador sobre la orientación temporal hacia el pasado. El deprimido está volviendo continuamente a viejos traumas, rechazos, humillaciones, de sac uerdos e injustic ias pe rc ibida s -y, en esenc ia, a tod as las co sas dolorosas del pa sad o. Además, el individuo se apoya en las experiencias pasadas como el punto de referencia para interpretar el presente y el futuro. Aun cuando el individuo deprimido se focaliza en lo que hará ahora o anticipa lo que hará más tarde, lo hace a través de la proyección del pasado en el presente y el futuro. De este modo, es muy típico escuchar que el cliente deprimido dice cosas tales como las siguientes, “Nunca tendré un buen trabajo. ¿Cómo lo sé? Porque nunca he tenido uno”, o “Nunca tendré una buena relac ión. ¿C ómo lo sé? Nunca he tenido una.” La excesiva preocupación por el pasado es permitida a expensas de ser capaz de orientarse hac ia e l futuro en una forma po sitiva. C rea r la ilusión que el futuro es simplemente más que el pasado, es precisamente el mecanismo que alimenta la desesperanza, la cual es el sello característico de la depresión. Martin Seligman (1989) describió esto en términos de un “estilo atribucional estable.” Aaron Beck (1967) describió lo que él denominó la “tríada negativa de la depresión”, en la cual el individuo deprimido típico manifiesta tres características críticas: interpretaciones negativas de los eventos, evaluaciones negativas de si mismo, y expectativas negativas. Como un componente central de la depresión, las expectativas negativas exigen la atención de los clínicos, cuya tarea es dedicarse al rango estrechamente doloroso de las habilidades del cliente para relacionarlas provechosamente con el futuro. La ausencia de expectaciones positivas agrava la desesperanza y desesperación de la de presión. Es igualmente c laro que volver una y otra vez al pasad o nega tivo ayuda a ma ntener la depresión. Así, la terapia debe alcanzar dos cosas muy rápidamente: (1) debe construir
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expe c tativas p ositivas, es de c ir, orientar al individuo d ep rimido al reco noc imiento q ue el futuro no es simplemente más del mismo pasado o presente doloroso; y (2) debe ayudar a la persona a c ompa rtimentalizar el pa sad o y quitar énfasis de l pod er de a quel para c ontrolar el futuro. En términos simples,cua ndo la estr uctura d e la s oluci ón hac e juego prob lem a, es muy p oc o p rob ab le q ue l a te rap ia s ea exi tos a
co n l a es tr uctura d el
. En el caso de los sujetos deprimidos,
cuando un componente fundamental de la depresión es la inhabilidad de la persona deprimida para desarrollar un futuro más positivo pues está abrumadamente focalizada en el pasado negativo, es imprudente, q uizá incluso anti-terapé utic o, sumergir a la p ersona en má s del pa sad o (“Hablemos de su infancia”) con exclusión de enseñarle a cómo expandir su espectro de hab ilidad es orientada s hac ia el futuro. Dar de masiado énfasis a las limitac iones del pasad o p uede impedir la orientación hacia el futuro. El cliente deprimido ya sabe cómo focalizarse en el pasado. Lo que no sabe hacer es cómo construir un futuro que sea más satisfactorio y beneficioso que el pasado que ha tenido. En consecuencia, es apremiante que comencemos a reconsiderar la sabiduría convencional que sugiere invariablemente que la terapia debe enfocarse en el pasado. No es una coincidencia que las psicoterapias que han probado ser más poderosas y consistentes en el tratamiento de la depresión no solamente no dan énfasis al pasado, sino que fomentan ac tivamente las meta s rea listas -una o rientac ión futura- y se esfuerzan e n la d irec c ión que permite alcanzarlas. Las expectativas negativas para el futuro que caracterizan a la depresión son la esencia de la desespe ranza. La desespe ranza lo lleva a uno a c reer que el futuro e s incontrolab le y no otras posibilida des que el do lor y la a ngustia. No ha y mejor pred ictor del suicidio que el grado de de sesperanza d e la persona (Bec k et al., 1985). A una p ersona que c ree que el futuro no c ontiene posibilidades, sino que solamente un dolor insoportable, el suicidio parece una opción razonable. La dificultad para crear imágenes realistas de un futuro positivo, junto con un estilo cognitivo global, crea un sentimientos dolorosos abrumadores que llevan a la persona a buscar el alivio último que el suicidio parec e prometer.
EST ILO ATRIBU C IONAL ESTABLE
Una forma de caracterizar las interpretaciones de las experiencias de la persona (atribuc iones) es de ac uerdo c on el grado relativo de p ermane nc ia de esas circ unstanc ias que son percibidas por el individuo. El término “estilo atribucional estable” se refiere a que la percepción de cualquier circunstancia existe actualmente y continuará existiendo. El individuo cree
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literalmente, que “Siempre será d e esta forma.” C uand o el individuo tiene la noc ión que su experiencia no cambiará, y es por lo tanto “estable”, el efecto está muy profundamente relacionado con el comienzo y la mantención de la condición depresiva. El estilo atribucional estable es la esencia d e la desesperanza. Refleja el punto de vista que no hay una b ase pa ra c reer o anticipar que habrán cambios significativos que levarán a una mejoría de las cosas y, de este modo, a liviarse d e la de presión. Parece virtualmente imposible exagerar el impacto que posee un estilo atribucional estable ne ga tivo sobre la expe rienc ia d e la de presión y su terap ia. El estilo atribuc ional estab le sirve como un predictor de virtualmente todos los aspectos del tratamiento (Seligman, 1989). Espe c ífic amente, el estilo a tribuc ional estab le predice (1) si un individuo b usc ará psic oterap ia, (2) si el individuo pa rtic ipará e n el trata miento e n una forma respo nsab le y co labo rad ora, (3) si la terapia avanzará en rápida o lentamente, (4) si la recuperación será parcial o completa, y (5) si el individuo estará p rop enso a las rec aída s. ¿Qué hay en el estilo atribucional estable que influencia todas esas variables? Hay claramente un relación entre las expectativas y el nivel de motivacional de uno. Si, por ejemplo, consideramos cada uno de los aspectos del tratamiento, enumerados más arriba, que se relacionan con el estilo atribucional, es fácil inferir por qué el estilo atribucional estable de un individuo en una influenc ia po de rosa la cua lida d total de su experienc ia.
Estilo atribucional estable: Ef ectos en el p roceso deterapia La creencia de una p ersona que su experiencia no c ambiará tiene relac ión direc ta c on la probabilidad que no buscará ayuda. ¿Por qué alguien buscaría ayuda para un problema cuando sab e que ninguna monto de ayuda pued e oc asionar un diferenc ia? Es ap arente que la únic a razón por la cual uno de cada cuatro individuos deprimidos busca ayuda (Krolb y Brodie, 1982) es su creencia fundamental que es infructuoso, ya que la psicoterapia no los ayudará en nada. (La otra razón principal de po r qué la ma yoría de los individuos de primido s no b usc a ayuda es que no se dan cuenta que sus síntomas están asociados con la depresión; en otras palabras, simplemente no saben que están deprimidos.) La actitud “¿Por qué molestarse?” del individuo deprimido es una c onsec uenc ia direc ta de la c reencia q ue ningún monto de esfuerzos oc asiona rá una diferenc ia (v.g., estilo a tribuciona l estable). Infortunad amente, muchos profesionales de la salud mental ha n llegado a la conclusión que la explicación para la falta de voluntad del deprimido para buscar ayuda es que a ellos les “gusta” estar deprimidos. Esta explicación de “culpar a la víctima” está equivoca da de ac uerdo a lo que sab emos respec to a los estilos atribucionales.
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C uand o un individuo deprimido busc a tratamiento, el problema surge naturalmente c on su nivel de participación en el proceso de tratamiento. El estilo atribucional estable del individuo puede limitar, o incluso impedir, una participación provechosa en el tratamiento, debido, nuevamente, el punto de vista fundamental “¿Para qué incomodarse? Nada ocasionará una diferencia.” ¿Por qué una persona llevaría a cabo las directivas, como las tareas para la casa, si ella e stá inmersa en la c ree nc ia q ue e sos ejerc icios son inútiles? El individuo deprimido con un estilo atribucional estable es probablemente visto por el c línic o c omo un p articipante no motivado , sin deseos de pa rtic ipar en el proc eso d e tratamiento. Esto pued e llevar al clínic o a la vía errónea de c uestionar el deseo o motivac ión pa ra el ca mbio. De hecho, el individuo deprimido busca el alivio que puede darle la terapia, pero no tiene las ba ses experienc iales pa ra c reer que la de presión pued a ser alterada en a lguna forma significa tiva. Así, el estilo atribuc ional estable juega un pa pe l direc to en c ondic ionar el nivel de pa rtic ipac ión en e l trata miento. La c oop eración p ara llevar a c ab o d irec tivas aumenta a medida que e l estilo atribucional e stable de l cliente respe c to a las expec tativas para la recup erac ión disminuye. La velocidad de recuperación -es decir, si la terapia avanza rápida o lentamente- está gobernada por diversos factores, de los cuales el estilo atribucional estable es solamente uno, aunque es un factor pivote. Claramente, la presencia de un desorden de personalidad asociado hará má s lento el trata miento d e la d ep resión, así c omo o tros fac tores c omplic ad os, tales c omo la velocidad de aprendizaje del individuo, su flexibilidad, y habilidad para aplicar lo que él aprende, así c omo tamb ién los fac tores interpersona les c omo la c alida d de la relac ión co n el c línico. C omo se ha señalad o, e l estilo atribuciona l estable e s un fac tor pivote en la veloc idad de recuperación. Una persona que cree que las cosas no cambian, es más probable que avance más lentamente que aquella que sabe que las circunstancias actuales, sin importar lo dolorosas que sean, son pasajeras y que el alivio es inevitable en el tiempo. El rol de la orientación temporal es significativa aquí, pues la relación de una persona con el tiempo es un determinante poderoso de si le permite o no un avance rápido hacia una meta orientada hacia el futuro, o si la persona mantiene un sistema de creencias (aferrado a una orientación temporal hacia el pasado) que la experiencia pasada debe ser identificada y explicada antes que uno pueda hacer cambios po sitivos pa ra el futuro. Si alguien c ree que el insight de l pa sad o es una c ondición nec esaria p ara el cambio, entonces la terapia puede ser hecha más lentamente para acomodarla a esta creencia arbitraria. El grado de recuperación, ya sea parcial o completo, también es una función del estilo atribucional estable y la expectativa del cliente. Una de las consideraciones más serias al tratar
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individuo s de primido s es el hec ho q ue un p orce ntaje signific ativo, quizá alred ed or de l 20 al 35%, de individuos deprimidos agudos se convierten en deprimidos crónicos (American Psychiatric Association, 1987). Es como si el cliente decidiera durante un episodio agudo que la recuperación no fuera p osible. Una a firmac ión c omo “Nunc a seré feliz nuevamente” refleja un estilo a tribuc ional estable en sus implica c iones que el d olor ac tual siempre estará presente. De este mod o, ya que la rec uperac ión completa no es pe rmitida c omo una p osibilida d, no oc urrirá. El estilo atribuc ional estable tamb ién juega una pa rte importante en la tasa de rec aídas. Si se e stab lece la expec tativa que una reca ída d e la d epresión es inevitab le, esa e xpe cta tiva pued e c onvertirse en una profecía de auto-c umplimiento. La c onc epc ión de la d epresión c omo una enfermedad es el criminal clave en este problema. La sabiduría convencional proveniente del punto de vista biológico ha sido que la depresión es una “enfermedad recurrente”. No e s q ue la d ep res ión s ea rec urr en te e n si m ism a ; es q ue la s exp eri en c ia s d e la vida
son rec urr ent es
. Uno no
enfrenta la humillac ión una sola vez. Uno no enfrenta el recha zo una sola vez. Uno no enfrenta la pérdida de un ob jeto o una pe rsona q uerida una sola vez. Si la pa uta de la p ersona p ara relac ionar esas experiencias es deprimirse, entonces la depresión se repetirá por si misma a lo largo de la vida. Desde la perspectiva del cliente deprimido, la visión de la depresión como una “enfermedad recurrente” lo ayudará a establecer un estilo atribucional estable; es decir, la clase de expec tativa que llevará a la persona a monitorearse a si misma sob re una b ase de c ontinuidad . Cualquier fluctuación en el ánimo será interpretada como una señal de aviso de un episodio depresivo inminente. Las expectativas establecidas en las mentes de nuestros clientes juega un amplio pa pe l en si una p ersona verá a la depresión como pa sajera y manejable o c omo inexorab le e inevitable. La marcada tendencia de los individuos deprimidos a interpretar en forma rutinaria las experiencias negativas ayuda a alimentar la atribución estable que cuando la vida está volviénd ose mala, siempre oc urrirá en esa forma. Es de suma importanc ia que el c línico tome en cuenta este hecho y haga un esfuerzo asertivo y deliberado para guiar al cliente deprimido a pensar en el á rea de la expec tativa. El c línico pued e a yudar a e stablec er el rec onoc imiento q ue unos poc as experienc ias, buenas o malas, son perdurables, yque la mayoría d e las experiencias son, de hecho, inestables (v.g., pasajeras). La desesperanza puede, entonces, a tomar el lugar de la desesperanza.
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TOMANDOEN CONSIDER ACION ELESTILO ATRIBUC IONAL EN LA PR IMERA SES ION
Imagine a un cliente clínicamente deprimido que está sintiendo desesperanza y de samparo, y que ha estado sufriendo e l dolor de la d ep resión por tiempo c onsiderable. Imag ine a esta p ersona sufriendo sola a lo largo d e meses o a ños de d ep resión, creyendo que la psic oterap ia sería incapaz de ayudarlo. Imagine además que después de mucho sufrimiento, la persona se dec ide finalmente a busc ar ayuda profesional. Viene a terap ia c on vac ilac ión, y el clínic o g asta c ompleta la p rimera sesión tomand o una historia c ompleta d el c aso: historia familiar, historia soc ial, historia oc upa c ional, historia sexual, historia médic a, etc .... Es inc omprensible el por qué a los c línicos les gusta tener una historia de tallada antes que comiencen a tratar a sus clientes. Sin embargo, en el caso del cliente deprimido, este enfoque puede probar ser un error serio. Un cliente que está sumergido en la expectación negativa que la terapia no lo ayudará, y retrasó la búsqueda de tratamiento, y que está expuesto a un clínico que ga sta toda la p rimera sesión e n tomar la historia de l cliente, tiene ahora la e vi de ncia e xperi enc ial que la terap ia no lo ayudará. El clínico no ha hec ho nada pa ra q ue el cliente crea que su co ndición cambiará. El fenómeno conocido como la “tasa de mortalidad” en la psicoterapia se refiere al número de individuos que buscan los servicios de un psicoterapeuta, asisten a terapia una o dos sesiones, y después se retiran del tratamiento (Patterson, 1989). El juicio convencional ha sido que ellos no e stab an “rea lmente prepa rado s” pa ra la terap ia, que e sos individuo s tenían “expec tativas no realistas” respecto a la terapia, o que las “ganancias secundarias” para la mantención de la pa tología e ran muy grandes. A la luz de lo que estoy dic iendo respec to a los estilos at ribuciona les, está claro ahora que la alta tasa de mortalidad de clientes deprimidos que buscan psicoterapia es, al menos en parte, una consecuencia directa del refuerzo no deseado del estilo atribucional estab le de l individuo que hac en los clínicos al ded ica r toda la primera sesión (o do s) para toma r la historia y no hac er intervenc iones. Es una m eta pri ma ria d e tod a p rim era s es ión ayud a r a m ove r a l c liente inestable
d e un e sti lo a tr ib uc ion al es ta b le
(“esto nunca cambiará”) ha c ia un e sti lo a tr ib uc iona l
(“las cosas c amb iarán”) res p ec to a su d ep res ión . Así, aun cuando el clínic o podría sentirse
mejor teniendo una historia detallada del cliente, la responsabilidad del clínico es iniciar una intervención -literalmente en la p rimera sesión, o al menos en la segunda- que suministrará evide nc ia expe rienc ial d irec ta al c liente que su experiencia p uede ca mbiar.
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HIPNOSIS P ARA CONST RUIR EXPE C TATIVA
En el capítulo previo, la primera fase de intervención activa del tratamiento fue descrita como la construcción de expectativa. Así, hasta ahora en este capítulo, he suministrado lo que pa rec e un c onjunto de razones forzosas de po r qué d eb e ofrec erse de al cliente deprimido, que lo llevará a creer
inmediato en b as e a la e xperi enc ia di rec ta
una intervención que su depresión
puede ser tomada en consideración en forma efectiva y por último resuelta. En la parte inicial de la primera sesión, puede tomarse la historia, puede construirse rapport, y pueden identificarse las pa utas y problema s relevantes del individuo, c omo se d isc utió e n los primeros c apítulos. Hac ia la última parte de la primera sesión, el clínico debiera comenzar a orientar al cliente hacia la noción que su experienc ia es maleab le. El clínic o p ued e e stab lece r que emp atiza c on e l sufrimiento de la persona, y que quiere hacer algo ahora mismo para comenzar a suministrar algún alivio a la ang ustia de l cliente.
Una primera sesión de intervenció n hipnót ica La transc ripc ión siguiente ilustra c ómo po dría presentarse la hipnosis al cliente, y suministrar un vislumbre de cómo podría estructurarse una primer sesión de hipnosis para comenzar a construir alguna expectativa positiva. Las frases sugestivas claves están en itálicas en la transcripción de este proceso.
Cliente : Estoy enfrentado con todos esos problemas a la vez, y no puedo manejarlos. No hay forma en que yo sea ca pa z de hac erles frente. Es muy abrumado r. ¿Q ué pued o ha ce r? C lí nic o : Está tratand o c on muchos, no ha y duda de eso. C ad a uno d e sus problemas requeriría mucho p ara trata rlo, pero usted está trata ndo c on un número de c osas, ap arentemente todas a la vez. Por eso es que será especialmente importante que desarrolle una forma, tan rápidamente como sea posible, pa ra qu e s e e nfoq ue m ás c lar am ente en q uéc os as nec es ita n ha c ers e y e n q uéorden, de mo do que c uand o us ted es téal otro lado
de tod o e sto, y us ted lo e stará , pued a sentir se
bien res pe c to a c ómo m an ejó es as c irc uns ta nc ias difíc iles . Cliente : En este punto, no puedo imaginar aun que dejaré atrás todo esto. Me siento como si fuera a ocurrir por siempre. Terap euta : Parece en esa forma ahora, pero aho ra ha y una forma
de de jar el pa sad o a tr ás
, más pronto
de lo que pueda pensar. Y sería bueno tener una forma para hac ers e c argo d e us ted m ismo y sen tir se m ejor , a la vez que esas cosas se resuelven, ¿no lo cree?
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Cliente : Sería b ueno, pero estoy ansioso todo el tiempo, y en todo lo que pienso es en el enredo que estoy. C lí nic o : Permítame enseñarle una forma de reducir su ansiedad, y darle un descanso de todas esas cosas que giran en su mente hasta que se siente exhausto. Es un proceso de focalización y relajación; algunas personas lo denominan imaginería guiada, otras lo llaman hipnosis, sólo llamémoslo dir ija su ha bla ha c ia si relajación. Sin importar cómo se lo denomine, es una forma para que usted mis mo , cóm o s e s iente, y c ómo hac er l as cosas
. Lo importante, es que puede usarlo para ayudarse
a sentirs e m ejor y manejar lascosas que necesita manejar. Cliente : No creo que pueda focalizarme o relajarme. Estoy muy trastornad o. C lí nic o : Sé que lo está, y son esos sentimientossobre los que quiero que se focalice por un rato, ya que son mucho una pa rte de usted a hora. Hay a lgunas co sas que c reo usted q uiere sab er respec to a esos sentimientos, y puede tom ar un b reve rato pa ra explor ar l as pos ibil ida de s . Y, si usted quiere, grabaré el proceso para que lo pueda escuchar nuevamente más tarde, cuando este quiera. Cliente : Bien. Pero, ¿q ué se supone que deb o ha cer? C lí nic o : Sólo sentarse con la espalda apoyada... tome algunas inspiraciones profundas... y permítase cerrar los ojos, de modo que pueda irse hacia adentro por un rato... y simplemente explorar...no hay nada que tenga que hacer... nada que tenga que decir... es sólo un poco rato de tranquilidad para que se expe rime nte... un po c o d iferente
. Después de todo, uno no sabe mejor que usted lo que usted
c uán b ien p ued e sentir se ... sentado sabe... y usted sabe de si mismo lo suficiente como para saber tranquilamente... sin nada que hacer... nada que experimentar... sólo permitiendo la experiencia de ad vertir que oc urre a lgo... c uand o s u cue rpo c om ienc e a rel ajars e ... cua ndo sus p ensam ientos com iencen a di
vaga r cómod ame nte ... a ningún lugar en particular... o quizá a algún lugar en
particular... lo que pued e mir ar h ac ia ad elante
para ser... que podría estar lejos... o sólo parece
lejos... hasta que tenga la experiencia de estar realmente ahí.. cuando lo que parecía tan lejos se convierta en maravillosamente inmediato... y ¿no es esa la forma en qué es la vida? Después de todo, usted sabe c ómo un niño c hico está muy atrapa do... en el vivir día a día... él realmente no ha aprendido aun a pensar
res pe c to a l futur o ... solamente c onoc e el a hora... y cuand o usted le dice
que usted lo llevará a algún lugar especial la próxima semana... él está muy impaciente... porque para un niño la próxima semana parece como cien años allá lejos... pero el niño madura... y se entera... y nadie puede cambiar ese hecho... y el niño se convierte en un adolescente... y los adolescentes se convierten en adultos... yel c am bio es inevitab
le ... y por qué no eleg ir esa c las e
de c ambio s .. y usted sabe como ha cerlo... porque a unque el último a ño usted ha ido y vuelto d el Este... y podría no haber pensado mucho en eso... aun... perohay un montón de c ma nej ar, ap arentemente tod
as a la vez
os as po r
... cuando usted se muda... y ca mb ia s u vi da pa ra lo
mejor ... con op ortuni da d es nuev as. .. m eta s nueva s... y no sabía exactamente cuánto le gustaría su nuevo hogar... o exactamente como serían sus nuevos amigos... pero había suficiente confianza q ue us ted p od ía a jus ta rse ... y crecer es
cóm odo ... e hiz o la m ud a nza c on é xito ... p orq ue lo ha b í a
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planeado
... y tom ó a lgunos r ies go s c alculad os , i nteli ge ntes
y la hab ilida d p ara planear
... ytomar
riesgos inteli g ent es, c a lcula d os ... es aun una parte de usted... aunque no le ha prestado mucha atención a eso... peropuede co menz ar a p lanear ahora
... paso a pa so...d e c uáles c osas ha c ers e
c argo p rime ro ... y cuáles c osas de jar pa ra d espués ... cuáles c os as po r las que p ued e hac er mucho ... y con cuáles c os as no ti en e nada
que hac
er ... y mientrasmir a ha cia ad el ante, puede
us ar s u ha bil ida d pa ra planea r ... y su habilidad para es tar m uc ho m ás c lar o res pe c to a lo que está ha c iend o ... y lo q ue hará ... la parte profunda de usted que ya sabe que hay una vida difer ente y de me jor ca lida d q ue eme rgerá ... y le da una c ómo da sens ac ión i nterna está d eja nd o e sa s c osas fuera
... mientras
... y puede darse cuenta que su respiración se ha hecho más lenta...
su pulso se ha hecho más lento... pyued e d irigir se a l futur o ... de las formas desu ha bil ida d pa ra planear ...
y tomar riesgos calculados, inteligentes
... como cuando se trasladó... tan
tranquilamente como lo hizo... de modo que cuando se tras lade de nuevo
... a través de este
período de su vida... pue de es tar tr anq uil o ... y cuando sepa que ... profundamente dentro de usted... puede absorber ese aprendizaje... yus a rlo e n m ás form a s d e la s q ue p od ría d a rse c ue nta conscientemente
... sorprende
rse e n la m ejor de
las forma s ... de modo que tome el tiempo que
quiera para completar esta experiencia por si mismo... y después puede reorientarse a una velocidad gradual, cómoda... y permitir que sus ojos se abran cuando esté listo para... Cliente : (Reorientándose lentamente) Eso se sintió bien. Aunque escuché todo lo que dijo. ¿Se suponía que lo hiciera? C lí nic o : Desde luego usted escuchó todo. Y ya que está en la cinta, ¡escuchará aun más de todo lo que cree que escuc hó! Cliente : Estuvo bueno. Me siento mucho más relajado. Y usted sabe, nunca pensé realmente en trasladarme de aquí tras un logro antes, pero adivino que realmente es así. Y puedo mirar esas tonterías con las que he estado tratando ahora en esa forma -como las tonterías, sólo me he salido del medio.
Esta transc ripc ión ofrec e un e jemplo d e c ómo puede presentarse la hipnosis al c liente deprimido, y cómo el primer proceso hipnótico puede ser dirigido con la meta para ayudar al cliente a darse cuenta que su experiencia no es estable (v.g., no cambiable), sino que es, de hecho, inestable (v.g., cambiable). La necesidad de establecer expectación positiva ahora mismo, en la primera sesión, debiera ser ahora aparente, dado como afecta mucho el estilo atribuc ional estable de l cliente a todo s los aspec tos de l proc eso d e tratamiento. El trata miento no pue de ava nzar bien si el estilo a tribuc ional estable d el c liente respe c to a las experiencias negativas no es efectivamente tomado en cuenta. En otras palabras, no puedo esperar que mi cliente participe completamente en el tratamiento, lleve a cabo mis directivas,
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experimente con comportamientos, e integre los aprendizajes, si continúa manteniendo la c reenc ia que nada oc asionará una d iferenc ia positiva. La estructura hipnótica para construir expectativa enfatiza experiencias de aprendizaje estructurados de naturaleza positiva, usa los recursos, y orienta al futuro con metas positivas en la mente. Los pa sos en un proc eso hipnó tic o p ara c onstruir expec tativa pueden ser dispuestos c omo sigue: Tabla 7. Construcción hipnótica de expectativa
♦
Identificar la orientación dominante temporal
♦
Identificar el sistema representacional primario
♦
Identific ar el estilo c ognitivo
♦
Identificar metas
♦
Suministrar metáforas que ilustren lo inevitable del cambio
♦
Extraer transic iones personales
♦
Identific ar recursos personales evidentes en las transiciones pasad as
♦
Extender los recursos
♦
Generalizar hacia posibilidades futuras
♦
Integrar una profecía de auto-cumplimiento
Los pasos ide ntifica do s sugieren una e structura hipnótica gené rica para estab lec er expectativas positivas, para el futuro del cliente y la terapia. Los pasos (y los contenidos asociados) debieran variar, desde luego, según lo dicte la necesidad, pero la estructura general para la construcción de expectativas positivas implica esta secuencia. Se sugiere que el lector vuelva a trás a la transc ripc ión previa e identifique los pasos de la lista. Una dificultad q ue repo rtan muc hos c línicos al tratar co n c lientes dep rimidos es lo que ellos perciben como resistencia. En este capítulo, el énfasis ha sido colocado en el estilo atribucional estable de l cliente c omo c lave en la d esesperanza, a pa tía, y falta de motivac ión para p articipar provechosamente en el tratamiento. Mientras durante más tiempo se le permita al cliente deprimido mantener la creencia que la experiencia no puede cambiarse, o que no hay ningún fundamento para creer que el futuro puede tener algo positivo, ya que el pasado ha sido solamente negativo, el clínico está permitiendo que las creencias causantes de la resistencia continúen.
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APRE NDIENDO APENSAR H ACIA ADELANTE
Además de la construcción de expectativa para establecer un estilo atribucional inestable, hay otra meta importante que está relacionada con la expectativa: enseñar a los individuo s de primidos a p ensar hac ia ad elante. Muy a menudo, el clínico está tan empa ntanado en el manejo de los problemas existentes, que le da muy poco tiempo a las oportunidades para la prevenc ión. Es una tarea fundamental del tratamiento enseñar al cliente a pe nsar hac ia ad elante, anticipar consecuencias y proyectarse más allá de la gratificación inmediata o el dolor inmediato, si uno q uiere red uc ir los fac tores de riesgo p ara ep isod ios de presivos po steriores. No todas las de presiones pued en prevenirse, pero muchas lo son c uand o uno tiene la hab ilidad para extrap olar circunstancias o pautas en una forma realista y detallada. Muchos clínicos han experimentando c on c lientes que toman d ec isiones que serán desastrosas -es ob vio que todo e l mundo lo hac e, no solamente el cliente. Construir expectativa imparte la noción que el futuro no es completamente incontrolable e impredecible. Hay una cosa denominada “causa y efecto”: puedo predecir a menudo con facilidad y seguridad que si, sentimientos aparte, me comprometo en este comportamiento, e sa consecuencia es muy probable. Una habilidad para anticipar consecuencias y evaluar probabilidades en forma realista tiene un enorme valor preventivo en el contexto de tratar la depresión. Hay muchos factores de riesgo para la depresión. En un sentido general, la vida es un factor de riesgo, mientras uno está vivo enfrenta incontables circunstancias que son potencialmente dañinas. Si uno va a tener relaciones, corre el riesgo de perderlas. Si uno vive en un cuerpo humano, enfrentará la perspectiva de enfermedad o muerte. Si uno tendrá un trabajo, uno corre el riesgo de perder batallas políticas y ser despedido o reemplazado. Si uno esta vivo, uno enfrenta las dificultades con el estar vivo. A menos que el individuo que se invierta emocionalmente en cosas que son incontrolables, frívolas, o peligrosas, o cualquier cosa que represente un alto nivel de riesgo, reconozca objetivamente y acepte el nivel de riesgo al hacer tales inversiones, puede estar pa smad o o incluso d eva stad o, c uand o la s inversiones emociona les rinden el resultad o opue sto. El clínico puede ayudar al cliente a identificar vulnerabilidades y aprender a hacer inversiones más seguras o, al menos, inversiones con parámetros más claros (compartimentalización). Además, el cliente debe aprender a reconocer que una inversión que fracasa está limitada solamente a esa inversión particular, y no está (globalmente) relacionada con todas las otras inversiones; por ejemplo, un cliente que sufre la pérdida de una relación debe aprender a no hacer
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sobregeneralizaciones, afirmaciones globales como, “Nunca me enamoraré nuevamente porque no se puede confiar en los hombres (o mujeres).” Los episodios depresivos se acortarán y serán menos severos c uand o el individuo sab e c ómo p roteg erse mejor pa ra no invertir emoc ionalmente en pe rsona s o c irc unstanc ias eq uivoc ad as. Mientras que una meta terapéutica es, entonces, establecer expectativas positivas en el cliente respecto a que su experiencia puede cambiar para mejor, otra meta terapéutica de la fase de c onstruc c ión de expe c tativa es ayudar a la persona a p ensar en términos de expec tativas, predicciones, probabilidades y posibilidades. Solamente entonces aquél puede identificar con cuidado donde invertir emocionalmente con seguridad o cuándo la situación es demasiado pe ligrosa y po tenc ialmente tóxic a p ara invertirse en e lla.
ESPE RANZA Y DESESPER ANZA
Al considerar el gran énfasis que he colocado en el valor de la expectativa positiva, sería fácil para el lector asumir que estoy abogando por el valor positivo de la esperanza en el trata miento d e la de presión. De hec ho, la esperanza e s una valiosa a liad a c uando la de sesperanza no realista es un tema do minante e n el cliente depresivo. Co mo he a firmad o p reviamente, y deseo reiterarlo aquí, estoy consciente que ninguna pauta es unilateralmente positiva o negativa. La esperanza no es una exce pc ión a este princ ipio. La esperanza es una fuerza positiva y motivante en la terapia cuando el cliente está desesperanzado en forma no realista, como aquel que cree que nunca tendrá un trabajo mejor o una relación mejor. Y en el otro lado del espectro, sin embargo, está la desesperanza que es realista (y la esperanza que no lo es). Considere como un ejemplo, a la mujer que permanece en una relación muy abusiva en la cual es objeto de violencia física o abandono emocional. ¿Qué mantiene a alguien c autiva en una relac ión ab usiva? La respuesta e s “desesperanza”. Durante má s tiempo piense ella q ue “él c amb iará”, más tiempo p ermane c erá donde está. Mientras más tiempo alguien este esperanzado en base a deseos y no hechos, que el trabajo mejorará, que la relación mejorará, que la persona se pondrá bien, o que la situación mejorará, es probable que continúe “pegada” a una situación depresiógena. Es un tema frecuente en terapia encontrar a clínicos que estimulan a su cliente para que “deje ir” aquellas circunstancias que el cliente se siente incapaz o no deseoso de soltar. Los esfuerzos del clínico para forzar al paciente para que se libere de las circunstancias negativas puede encontrarse con una contra-resistencia que sirve para mantener el sta tus quo
destructivo
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de la vida de l cliente. En el ca so d e los individuos de primidos, a menud o la pe rsona está d ep rimida como resultado de permanecer en una situación dañina (v.g., un mal trabajo, una mala relación) en la cual ella está siendo dañada continuamente, pero permanece ahí debido a la ilusión que algunas “cosas ca mbiarán”. Creer que un esposo eventualmente dejará de usar drogas o alcohol, que una pareja seve ramente c rítica se trasformará e ventualmente en amorosa y afec tiva, o q ue un individuo o las c irc unstanc ias c amb iarán e s po r c ierto esperanzad or, pero es la respo nsab ilidad de l clínico ayuda r a la persona a evaluar el realismo de su esperanza. Es inusual dado todo lo discutido en este capítulo, pero puede ser una meta terapéutica alentar la desesperanza en la persona para una circunstancia específica que debiera ser reconocida como inmodificable. Sin embargo, incluso en esos casos, hay una esperanza que las condiciones mejorarán cuando la persona reconozca una situac ión pa rtic ular como sin espe ranza y tome los pa sos que la sac arán d e e lla. En esos c asos, el c liente d escubre q ue no son sus limitac iones persona les las que g enerarán la de sespe ranza d e la situación, sino que son las circunstancias que están más allá del control de la persona. Así, en ausencia d e las culpa s hac ia si mismo, la prob ab ilidad de la d epresión está d isminuida . La esperanza y la desesperanza no pueden ser separadas; son los dos lados de la misma moned a. En e l c aso d e los c lientes de presivos, el desarrollo de la d esespe ranza no rea lista p ara las condiciones positivas, y la esperanza no realista que las condiciones negativas mejorarán, son temas co munes que salen a la supe rfic ie en su trata miento. Una meta de l trata miento, entonce s, es introd uc ir las nociones -a través de hipnosisu otros med ios- que el futuro no es simplemente más de los mismo, y que los pasos que uno da hoy pueden resultar en cambios que llevarán a la c reenc ia (y al sentimiento) que la vida p ued e ser satisfac toria y vale la p ena vivirla.
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8. Utilización del trance en el tratamiento
Estrechamente ligado al ascenso repentino del interés de los métodos de terapia breve, y el interés igualmente creciente en la comprensión de los principios y técnicas hipnóticas, ha permitido un entendimiento amplio de la naturaleza rutinaria de los fenómenos hipnóticos, así c omo también la enorme sob rep osic ión entre las pa utas de la hipnosis c línica y las pa utas pa ra la psic oterap ia e fec tiva. La hipnosis es pa rticularmente valiosa en el trata miento de la de presión, en su énfasis en la psic oterap ia ac tiva, direc tiva, experiencial y cola bo rad ora. ¿Po r qué usar hipno sis? C omo se disc utió a ntes, el sentido d e realidad d e uno se d eriva d e un c onjunto d e perce pc iones subjetivas respec to al a mbiguo fenómeno d enominado vida . Nadie tiene una perce pc ión co mpletamente o bjetiva y verdad era respe c to a toda s las experiencias de la vida. Aquellos que han recibido entrenamiento hipnótico tienden a aprender en una forma más estructurada de lo que lo es la realidad, debido a un amplio fenómeno subjetivo; el rol de lo que algunos han denominado el “trance c omún de c ad a día” (Erickson, Rossi y Rossi, 1976; Rossi, 1986; Zeig, 1980a) al convencernos de la “verdad” de nuestras percepciones de la realidad es simplemente otra forma de decir que tendemos a creer en nuestras percepciones de la realidad c omo si fueran verdad eras. Q uizá, entonc es, la mejor de toda s las razones para emplea r hipnosis es que c uando la “c reenc ia e n la realida d c omo verda dera” lleva a la experiencia de la de presión, la meta terapéutica es establecer a través de hipnosis una realidad subjetiva alternativa que -por de c irlo a sí- lo ha ga sentirse mejor. La evidenc ia sugiere que los individuos op timistas están menos propensos a la depresión, logran más y experimentan mejor salud física. La evidencia también sugiere que los optimistas crean un realidad subjetiva que no es más verdadera en términos objetivos, sino que simplemente se siente mejor (Seligman, 1989, 1990; Weinstein y Lachendro, 1982). En el capítulo previo, se colocó el énfasis en la utilización de la hipnosis al inicio de la terap ia, incluso en la primera sesión. ¿C uándo es deseable emplea r hipnosis? Espec ífica mente, la hipnosis es indicada en un plan de trata miento basado en la presenc ia de d os fac tores princ ipales: (1) el nivel de angustia del cliente, es decir, la severidad de la incomodidad del cliente; y (2) el grado del estilo atribucional estable del cliente. Por cierto, la hipnosis al comienzo de la terapia puede ser valiosa debido a su habilidad para interrumpir pautas de ansiedad, agitación y
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ruminaciones negativas. Además, mientras más inmerso esté el individuo en la creencia que sus c irc unstanc ias no c ambian, más inmediata y profunda la nec esidad de experienc ias hipnótica s que de muestren en un nivel experienc ial que las pa utas sintomátic as pued en c ambiar y que lo harán. C omo se dio é nfasis en el ca pítulo p revio, el uso d e la hipno sis pa ra c onstruir expec tativa es un paso poderoso y necesario en el proceso de tratamiento, debido a todas las razones descritas en ese capítulo. Claramente, el uso de la progresión de edad hipnótica es una fuerza vital para establecer un momentum positivo que estimule al paciente a participar en el tratamiento y efec túe c amb ios que
lleven a los resultad os desea do s. Sin embargo, a lgunos c línicos
tradicionalmente orientados, que emplean hipnosis, se oponen activamente a la progresión de edad hipnótica basados en lo que es claramente erróneo. Por ejemplo, los psicoanalistas Daniel Brown y Erica Fromm (1986) escriben:
La p ro gresión de edad debiera ser empleada solamente en raras ocasiones, con mayores precauciones que la regresión de edad, nunca en forma indiscriminada o con pacientes auto-destructivos. Cuando se le pide a un paciente en hipnosis que progrese 3 o 5 años, es probable que aquel que tiene hostilidad hacia si mismo se imagine severamente enfermo, accidentado o muerto. Cuando eventualmente pase el tiempo hasta esa época, el paciente inconscientemente puede sentirse obligado a satisfacer esa profecía y destruir su propia vida, involucrándose en un accidente o una enfermedad fatal. También los pa c ientes pueden fa bricar profecías menos patológicas para si mismos, las cuales sentirán inconscientemente que tienen que vivir. Por consiguiente, si uno usa la progresión de edad en hipnoterapia con todos, es prudente usarla solamente en conexión con sugestiones integradoras del ego, de un desarrollo saludable y haciendo frente a las dificultades. En otro c aso, no vemos ningún valor terap éutico a lap ro gresión de edad . (p. 147)
Parec e un p unto de vista innec esariamente estrec ho a sumir que una orientac ión al futuro solamente puede implica r una extrap olac ión del presente o el pasad o do loroso. Después de tod o, como se describió en el último capítulo, esas pautas representan la estructura de la rigidez del problema del cliente. La responsabilidad del clínico es orientar al cliente al futuro, en formas que sea n po sitivas y motivad oras. La indic ac ión de Brown y Fromm que la orientac ión de l cliente hac ia el futuro es proba ble q ue prec ipite suicidio, pued e ser una preoc upa c ión legítima, p ero solamente si se estimula al c liente a orientarse a un futuro e n donde las c osas permanezc an igua les-es de c ir, con un estilo atribucional estable. Desde luego, la meta del tratamiento hipnótico es suministrar una pe rspe c tiva diferente -un c onjunto d e a tribuc iones y co mprensiones diferentes- respec to a la
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experienc ia de uno. De este modo , en la misma forma que un c línico no pued e c onducir al c liente a una regresión de edad para evento traumático sin intentar alterar en alguna forma terapéutica la perspectiva de la persona hacia ese trauma, uno no debiera orientar al cliente al futuro sin alterarlo e n alguna forma.
FAC TORES A CONSIDE RAR AL EMP LEAR HIPNOSIS Al decidir el empleo de las pautas hipnóticas en la entrevista clínica, hay que hacer una serie de decisiones respecto al modo en que serán utilizadas. Yo diría lo mismo, desde luego, respecto a la decisión de hacer psicoterapia, la cual también implica una serie de decisiones respecto a los métodos escogidos y en qué modo serán usados. En el caso del trabajo hipnótico, los factores a considerar implican hacer elecciones deliberadas respecto a la estructura de las sugestiones y su estilo, así como también decidir cómo puede ser usada mejor la hipnosis al servicio de cualquier meta terapéutica específica que el cliente y el clínico podrían tener. En esta sec c ión, se disc uten esos puntos que nec esitan c onside rarse. Los factores relevantes caen en tres categorías: (1) personales; (2) interpersonales; y (3) c ontextuales. Los fac tores pe rsona les incluyen tod as las variab les signific ativas que rep resentan e l marco de referencia del cliente. Incluyen la historia personal del individuo (grados y tipos de experienc ias), el sistema de valores, creenc ias subjetivas, estilo c og nitivo, y estilo de respuesta. Muchas de esas pautas se han descrito en los capítulos anteriores, así como también en When Living Hurts , con los cuales la persona organiza su experiencia subjetiva. Los factores interpersonales abarcan la relación terapéutica: cómo está definida la relación, cómo está estruc turada , el nivel de rap po rt presente, la cla ridad d e las metas de la relac ión, y otros fac tores interpersonales. Los factores contextuales se refieren al contexto en el cual ocurre la terapia y la comunicación terapéutica. Entre los factores están el ambiente físico en el cual tiene lugar la terapia, la secuencia de ideas y su ubicación en las fases específicas de la intervención, y la elec c ión de l tiempo p ara a signar direc tivas espec ífica s. En las consideraciones tradicionales de la hipnosis, se ha colocado gran énfasis en las dimensiones pe rsona les de l cliente c omo los fac tores de terminantes de l resultad o terap éutico . Habland o en forma realista, todos los fac tores -persona les, interpe rsona les y co ntextuales- deben combinarse en una forma sinérgica para que la terapia tenga éxito. Desde el punto de vista de la utilización, los aspectos interpersonales y contextuales (en los cuales el terapeuta puede
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reconocer, acepta y utiliza en el tratamiento las dimensiones sobresalientes de la experiencia pe rsona l del cliente) que son tan important es c omo la s c arac terística s de l cliente.
EST ILOS DE S UGEST ION
Enfoques autorit ario y permisivo El comportamiento del clínico es un co mponente funda mental de la relac ión hipnótic a. En el enfoque de utilizac ión, el énfasis está c oloc ad o e n una relac ión de c olab oración e ntre e l clínico y el cliente, con la unión del clínico al marco de referencia del cliente, al hablar el lenguaje de aquel y utilizar de sus c reenc ias y valores al servicio de la terapia (Zeig, 1980a; Gilligan, 1982, 1987). De este modo , se opone a una posición autoritaria. Por “autoritaria”, me refiero a esos profesionales que c omand an y ob liga n, y c uyas sugestiones son e ntregad as en una forma direc ta, donde el cliente es colocado en la posición de tener que cumplirlas para que la relación sea definida como exitosa. Un estilo autoritario requiere obediencia de parte del cliente. Esto presupone que el clínico es poseedor de la verdad y que el cliente es, en esencia, un receptáculo pa sivo pa ra las suge stione s de l clínic o. Una p osic ión autoritaria asume que la “magia” terap éutic a está en las palabras y los encantamientos articulados. Un problema clave asociado con el enfoque autoritario es que estimula al depresivo a tomar una posición pasiva, cuando la pasividad es lejos una parte principal del desorden. La terapia no ocurre cuando las pautas disfuncionales son reforzadas. Ocurre cuando la persona aprende a romper las pautas disfuncionales y desarrollar otras funcionales. Ea generalmente mejor que el clínico asuma una posición de aceptación y permisividad v is-à-v is con el cliente. Por “permisivo”, quiero decir que el clínico ofrece posibilidades al cliente de un modo respetuoso y co munic a la a ce ptac ión de la experiencia c omo válida pa ra é l. De este modo, las sugestiones n o son expresadas en un forma autoritaria como “Usted hará X.” Por el contrario, serán expresadas en una forma permisiva, como “Usted puede hacer X”, o “Puede enc ontrar interesante o útil hac er X.” El estilo permisivo es precisame nte a que l que de salienta los problemas de poder, que es improbable que el clínico sea el vencedor. Es prudente la evitación de problemas de pod er con e l cliente, particularmente c on el c liente de presivo, ya q ue d ebido a que la rigidez de sus esquemas mentales, el cliente fácilmente puede frustrar al clínico ¡n o hacien do nad a ! El estilo permisivo fomenta la e xpe rimentac ión, la c ual es una p arte funda mental del tratamiento de la depresión, ya que una meta primaria es enseñar al cliente a experimentar con percepciones, interpretaciones y comportamientos alternativos.
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Hipnosis formal e informal Una segunda consideración respecto al estilo de sugestión de uno, se refiere al uso de hipnosis formal versus informal. Uno pued e ha c er una distinción entre ha c er hipnosisy ser hipnótico en el comportamiento de uno. Otra forma de enunciar esto se relaciona con la discusión de la hipnosis formal e informal en los Capítulos 3 y 5. Claramente, la pa labra “hipnosis” no nec esita ser artic ulada pa ra q ue oc urra la hipnosis. Inc luso a quellos que se mueven e n el mode lo trad icional de la hipnosis reconocen aspectos de la hipnosis en contextos ostensiblemente no hipnóticos. Uno debe decidir si anuncia formalmente la iniciación de los procedimientos hipnóticos o entrega ideas y dirige las interacciones en ausencia de una inducción formal. Esta premisa básica fue elaborada en el Capítulo 4, el estuvo enfocado en la identificación de pautas de la hipnosis en terapias que fo rmalmente no utilizan tranc es. A la vez que he a bo ga do por la inducc ión formal de hipnosis en las primeras sesiones pa ra el propósito de construir expectativa y facilitar flexibilidad, en las sesiones posteriores habrá op ortunida de s en d onde las ide as pod rán ser introd ucida s en forma hipnótic a sin la formalidad de una inducc ión. No hay aquí sugestiones que sea n mejores o pe ores en la hipnosis formal y en la informal. Más bien es un punto que el clínico debe considerar cuidadosamente en su acercamiento al cliente.
EST RUCTURA DE LAS SUG EST IONES
Las palabras, los gestos y otras comunicaciones que emplea el clínico, son componentes de su comportamiento. La estructura de las sugestiones se refiere a las formas específicas en la cual el clínico estructura su comunicación para un impacto máximo. Las sugestiones pueden ser expresad as en fo rmas que son po sitivas o neg ativas, direc tas o indirec tas, orientada s al p roc eso o al contenido. No hay una estructura de la sugestión que sea “mejor” que otra. La adaptación de las comunicaciones de uno a los requerimientos específicos de un cliente en particular, es el arte de la formac ión de sugestiones. El enfoque de utilizac ión da é nfasis a la nec esidad de a da ptar las comunicaciones de uno al marco de referencia del cliente, para que éste haga un mejor uso de las comunic ac iones del c línico. Hay varios fac tores respec to a la estruc tura de las sugestiones en relac ión al tratamiento d e los c lientes de presivos.
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Sugestiones positivas y negativas C on respe c to a las estruc turas nega tivas o positivas de la c omunica c ión, el énfa sis está colocado en el uso de estructuras positivas. Si embargo, la negatividad del cliente debe ser tomad a en c uenta. Suministrar solamente sugestione s positivas (“A nímese”) a l c liente de presivo representa un mal manejo, de modo que es fácilmente el cliente puede ignorar las comunicaciones del clínico como irrelevantes. Es típico que el cliente depresivo se dé una serie de sugestiones negativas que, de hecho, lo deprimen: “Nunca tendrás nada”, “No eres bueno”, “No p uedes hac er nad a”; e incontables otros ejemplos de auto-suge stione s neg ativas. Por cierto, una meta terapé utic a es enseña r al cliente a hab larse a si mismo (v.g., autohipnosis) en una forma tal que c ree un a mbiente interno más positivo. Esto es po sible c on e l uso d e sugestiones positivas realistas que toman en cuenta la negatividad del cliente y la utilizan como un precursor para el cambio (v.g., “Puede ser lo suficientemente auto-crítico para buscar más de usted mismo... esa clase d e c osas que puedan ha c erl o sentir se rea lm ente bien ”). C omo un punto final respec to a las sugestiones po sitivas y nega tivas, hay un estilo de respuesta no infrec uente entre los dep rimidos que refleja una po sición neg ativa, polar, respec to a las sugestiones del c línico. Esto parec e e star relac ionad o c on el fenómeno que Bec k et al. (1979) describieron c omo la pa uta del “p ensamiento dico tómic o”, y “todo o nad a”, como un marco para proce sar la e xperienc ia q ue lleva al recha zo total de a lgo q ue pueda pa rec er sólo parcialmente cierto. Así, puede ser apropiado, a veces, estructurar sugestiones en un formato negativo para acoger y utilizar la negatividad del cliente. Por ejemplo, esta táctica podría implicar hacer comentarios como, “No considere aun la posibilidad que puede haber una solución para su problema”, o “No considere, ni siquiera por un momento, que podría sentirse mejor más pronto de lo que podría esperar.” Esas sugestiones son expresadas en una forma negativa, pero generan un respuesta p ositiva a la inyucc ión implícita e n la estruc tura ne ga tiva.
Sugest iones direc tas e indir ectas Los be nefic ios compa rativos de las suge stione s direc tas versus las indirec tas pa rec en ser iguales, dependiendo de cómo sea aplicada cada una (Yapko, 1983). Las sugestiones directas tratar en una forma directa con los problemas presentados y las respuestas según como las definida el clínico. Las sugestiones indirectas tratan indirectamente con los problemas de los c lientes, y busc an respuestas en una forma solamente indirec ta. C uál e struc tura de la sugestión e s mejor, no es, ni ha sido, la interrogante Más bien, es una interrogante respecto a qué enfoque es más proba ble q ue ge nere los resultad os desea dos c on un c liente partic ular en un momento da do .
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Hay una regla gene ral de manejo d e e sto, quizá mejor artic ulada po r J effrey Zeig (1980a): “El monto de l uso de indirec ción es direc tamente proporcional a l monto de la resistencia p ercibida” (p. 13). En otras palabras, si el clínico espera encontrar -o si realmente es así- un gran monto de resistenc ia (u o tra dificultad ) al tratar c on los sentimientos o p roblema s de l c liente, e s preferible que minimice esa resistencia presentando las ideas y las respuestas sugeridas en una forma más indirec ta. Sin embargo , al trata r c on el cliente deprimido, el c ual está má s prope nso a ser globa l y concreto en términos de su estilo cognitivo, el uso de la indirección puede hacer a los aprendizajes relevantes tan obtusos que sean inaccesibles. En consecuencia, el clínico está enfrentado a un d esafío: Debe evitar las rigidec es y resistenc ias de l cliente, a la vez que mantiene la suficiente c larida d pa ra hac er ac c esibles los ap rendizajes. Este es solamente uno d e los muchos de safíos al trata r a la de presión c on hipno sis y psic oterapia. El uso de la indirección como un medio para establecer asociaciones es mejor utilizado por sujetos que están dispuestos a buscar relevancia y buscan direcciones a partir de las comunicaciones del clínico. Si el cliente deprimido es muy pasivo para iniciar búsquedas de relevancia y dirección, entonces es poco probable que el uso de la indirección genere algún efec to terap éutico signific ativo. La sab iduría c onvencional en esa varieda d d e métodos que han sido c onoc idos como “eric ksonianos”, ha sido “c onfíe en su inco nsc iente”, queriendo de c ir que su mente inconsciente aprenderá y aplicará lo que es relevante, incluso en ausencia de la participsción o comprensión consciente. Mientras que esto suena intrigante desde un punto de vista filosófico, hay poca evidencia que apoye -y un monto sustancial de evidencia en contra- la noción del inconsciente como digno de confianza y un aprendiz confiable. De este modo, los acercamientos hipnóticos que enfatizan solamente los métodos indirectos, con poco o ninguna c onside rac ión d e la movilizac ión d e los rec ursos inc onscientes, son sospec hosos en e l tratamiento de la de presión. Los métodos indirectos pueden, y lo de hecho lo hacen, gatillar cambios terapéuticos en un nivel inconsciente. Sin embargo, el individuo deprimido que ya se siente fuera de control, puede concluir con facilidad que sus esfuerzos conscientes no juegan un rol en lo que eventualmente le suceda. Así, la “magia” ilusoria de la indirección puede reforzar realmente la pa sividad y el sentido de desamparo del dep rimido. Idea lmente, cua ndo esos método s son usad os en forma apropiada y efectiva, les sigue un período de aprendizaje consciente (lo que algunos podrían denominar reestructuración cognitiva) que lleva a la persona a comprender las asociaciones recientemente estabecidas y su rol en la facilitación de la mejoría. La conclusión es que los ac erca mientos direc to e indirec to p oseen mucho valor en el trata miento de la d epresión.
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Sugest iones de proceso y de c ontenido Otra dimensión de la estructura de la sugestión a considerar, es si se usan sugestiones orientadas al proceso o al contenido. Las sugestiones orientadas al contenido implican un detalle considerable, mientras que las orientadas al proceso sugieren posibilidades generales, pero incluyen poco o nada de detalles asociados. Un punto relevante para esta discusión ha sido hec ho a lo largo de este libro, es que c uand o los dep resivos se e nfrentan a la a mbigüedad , es muy probable que proyecten negatividad en la ambigüedad y experimenten depresión como un resultad o direc to. En consec uenc ia, si uno usa c on ha bilida d las sugestiones orientada s al p roc eso, uno también debe establecer guías positivas para los detalles que inevitablemente son proyec tad os por el c liente. Esto p ermitirá a l cliente d ep rimido pe rsona lizar las suge stione s a travé s del mecanismo de proyección, mientras se mantiene dentro de la guía general positiva establec ida p or el clínico . Debe estimularse c on mucho cuida do al c liente pa ra que se foca lic e en los detalles de la sesión de hipnosis. La cantidad de detalles y la valencia emocional de los detalles de las asociaciones del cliente deprimido generalmente son catalizadores importantes para su depresión. Por consiguiente, a menos que el clínico tenga una racionalidad muy deliberada para sugerirle al cliente que se sumerja en los deta lles de la experiencia, se rec omienda que el énfa sis esté colocado en el uso de sugestiones de proceso que permitan que el clínico corrija cómo
la
persona piensa (siente, actúa, se relaciona, etc.), más que en lo q u épiensa la persona. El clínico debe suministrar cuidadosamente las oportunidades para que el cliente aprenda a cambiar la estructura de las formas (v.g.,el cóm o ) en que organiza la experiencia, más que solamente focalizarse en los detalles del contenido. En esencia, el contenido de la sugestión hipnótica es como el contenido de la narración del cliente: Solamente es útil en la medida que ayuda a c omunic ar las estruc turas relac ionada s releva ntes.
METAS DEL RATAM T IENTO
El énfasis a lo largo de este volumen está en e l empleo d e la hipno sis en la terap ia c uand o el clínico tienen metas específicas en la mente, que sean específicas en colaboración con el c liente. Es válido d ec ir que aunque e s el c liente q uien tiene c laro qué le g ustaría e xpe rimentar (v.g., menos ansieda d, más satisfac c ión en las relac iones), es respo nsab ilidad de l c línico c onstruir
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un puente pa ra que e l cliente vaya d onde quiere ir. El clínico establec e ac tivamente las metas del trata miento y trab aja ac tivamente ha c ia e llas. Esas metas son la s siguientes.
Tabla 8. Metas de tratamiento
♦
Interrupción de pautas, construcción
♦
Reducción de síntomas, eliminac ión
♦
Reducción del déficit experiencial, eliminación
♦
C ambio a uto-estimulad o
Esas metas de trata miento representan un número de fac eta s diferentes del tratamiento, de sde la resolución d e síntomas hasta lo que oc urre muc ho tiempo de spués que la terap ia ha sido finalizada. La hipnosis es un medio concentrado para facilitar las metas de tratamiento. Ha sido descrita c omo una herramienta terap éutic a que tiene la hab ilidad pa ra fac ilitar asoc iaciones y/ o disociaciones, dependiendo de cómo se la aplique. La hipnosis terapéutica es un medio para romper los vínculos (v.g., facilitando disociación) entre aspectos de la experiencia que no debieran estar unidos, tal como la felicidad y la culpa. Por otro lado, la hipnosis puede ser usada pa ra estab lec er vínc ulos (v.g., fac ilitar asoc iac iones) entre ide as, sentimientos y otros aspe c tos de la e xpe rienc ia q ue d eb ieran estar unidos, co mo los sentimientos positivos y la estimac ión d e si mismo. El establec imiento d e metas parece un aspec to vital al hac er cua lquier clase d e terapia, pero esto es especialmente cierto cuando se trabaja con hipnosis. Las metas general y las específicas surgen en el curso de la psicoterapia de un individuo. Por ejemplo, en los capítulos previos, describí las metas generales para establecer una expectativa positiva y fomentar la flexibilidad e n respuesta a las experiencias de la vida . Las metas espe c ífic as del tratamiento son típic amente un produc to de la forma en que uno concibe la naturaleza del problema. Un terapeuta cognitivo puede desear clarificar distorsiones co gnitivas y c orreg ir las atribuc iones defe c tuosas. Un terape uta interpersona l pue de de sea r enseña r y motivar el d esarrollo y la p uesta en marcha de nuevas habilida de s relac ionales. En el encuadre bosquejado a lo largo de este volumen, las metas específicas de tratamiento se identifican y relacionan con las pautas excesivas, desaprovechadas y rígidas en el paciente deprimido
y
que
fueron
descritas
previamente.
Por
ejemplo,
cuando
un
individuo
característicamente se representa equivocadamente cuánto control tiene sobre la situación, 133
porque en forma repetida subestima si grado de control en uno o más contextos, se hace aparente que la meta de tratamiento es enseñar a esta persona a evaluar más cuidadosamente los niveles de controlabilidad relacionados con esos contextos específicos. Otro ejemplo, si un individuo es muy globa l en términos de su estilo c og nitivo, una meta terap éutica que pued e establecerse es enseñarle una forma más detallada y secuencial de acercarse a ciertos tipos de problemas. C omo un terc er ejemplo, si un individuo e stá muy asoc iado (c onec tado) c on sus propios sentimientos, una meta terapéutica es ayudarlo a desarrollar un mecanismo que le permita “desconectarse” de los sentimientos cuando lo dicte la necesidad. El principio general aq uí es simplemente uno: Lo q ue una persona no sab e c ómo ha c er es lo que la da ña. Por lo tanto, una meta de tratamiento es desarrollar los rec ursos subd esarrollados o c on d esarrollo inco mpleto, pa ra log rar un grado mayor de e quilibrio e n la respuesta a las experienc ias de la vida. Los métodos hipnóticos cubren una variedad amplia de técnicas, desde la sugestión direc ta pa ra la remoc ión del síntoma a los proc esos que implic an la libe rac ión de emoc iones, insight, y estrategias hipnóticas específicas que persiguen el logro de resultados específicos, las c uales se d escribe n en la secc ión siguiente.
ESTRATEGIAS HIPNOTICAS
La variedad de técnicas hipnóticas es tan amplio como la variedad de comunicaciones po sibles. La hipnosis es empleada pa ra extrae r y guiar las asoc iac iones internas del c liente, c on e l propósito de interrumpir las asociaciones disfuncionales y establecer nuevas asociaciones terapé utic as. Los fenómenos hipnó tic os clásic os desc ritos en el Ca pítulo 5 pue de n ser utilizado s en una varied ad d e formas de ntro d e d iversas estrategias hipnó tic as. Esta sec c ión desc ribe c inco de esas estrategias y se suministra un ejemplo de c ad a una d e e llas.
Acc eso y recontextualizac ión de recursos A menudo se afirma en la literatura ericksoniana que los clientes tienen dentro de ellos todos los recursos necesarios para el cambio (Lankton y Lankton, 1983). Aunque este punto de vista filosófico es optimista y estimulante, difícilmente puede ser visto como una representación correcta de las habilidades del cliente. Es aparente que un número significativo de clientes deprimidos también manifiestan desórdenes de personalidad, y eso refleja especialmente una falta obvia de recursos relevantes. Sin embargo, es valioso reconocer que a menudo los clientes tienen muchos más recursos que podrían emplearse en el servicio de ayudarse a si mismo, que los
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que están usando para su propio perjuicio. La estrategia de extraer y contextualizar recursos es apropiada cuando el clínico es capaz de identificar épocas en la historia personal del cliente c uand o éste fue ca pa z de demostrar una hab ilidad pa ra utilizar un rec urso que sería b eneficioso en un contexto problemático actual. La tabla siguiente enumera una secuencia de pasos para lleva r a c abo la estrate gia hipnó tica de extraer y c ontextualizar recursos.
Tabla 9. E xtrac c ión hipnót ica y context ualización de ec r ursos
♦
Inducción.
♦
Construcción de un disposición a responder con relación a la memoria (orientación a una experiencia general)
♦
Regresión de edad a ese contexto específico
♦
Seña l ideomotora que indique que e l contexto ha sido recupe rad o
♦
Sugestiones pa ra facilitar la verbalización
♦
Interacción verba l respec to al recuerdo
♦ ♦
Identificación de recursos específicos en el contexto pasado Consolidación de recursos
♦
Extensión de los rec ursos al contexto desea do
♦
Sugestiones posthipnóticas pa ra la integración
♦
Cierre
♦
Desenganche permisivo del trance
En esta estrategia, se estimula al paciente para que identifique un recurso apropiado y lo c oloque en un c ontexto importante do nde será ventajoso. La nec esida d c ontinua de l clínico pa ra a yud ar al cli ente a c onte xtuali za r a prend izajes releva ntes
no puede ser exagerada. Uno de los
sellos distintivos del estilo cognitivo concreto del deprimido típico es aprender habilidades fuera de contexto (como asertividad en un curso de entrenamiento asertivo) y después ser incapaz de tomar esa habilidad y aplicarla en un contexto apropiado. La necesidad de contextualizar (v.g., asoc iar rec ursos a situac iones espec ífic as de la vida ) es c onstante en el trata miento de la depresión. La siguiente transcripción abreviada suministra un ejemplo de la estrategia de extraer y c ontextualizar recursos:
135
Paso
Construcción
Transcripción
de
una
disposición
a
responder
(A co nti nuac ión de la i nduc c ión ) C lí n ic o : Toda persona tiene muchas habilidades... algunas de las cuales conoce... algunas de las cuales no saben aun que tienen... y algunas de las cuales un vez conocieron... pero han olvidad o hac e mucho.
Regresión de eda d
Y c uand o usted era joven... muy joven... tuvo la experiencia de ir a la escuela... aprender muchas cosas importantes... y a medida que creció... crecer es algo maravilloso... le dieron más responsabilidades... como evidencia de su madurez... y
Regresión a un contexto específico
hubo una época específica... en que estuvo gratamente sorprendido
cuando
le
daban
responsabilidades
más
maduras... y supo que estaba creciendo... y pudo sentirse muy orgulloso... de ser grande y ser visto como valioso y responsable... y cuando pueda recordar esa experiencia... vívidamente... puede señalármelo levantando el dedo Señal ideomotora que indica que el
índice o su mano izquierda... (el cliente lo indica)... y en un
contexto ha sido recuperado
momento más... le pediré que describa su experiencia... y usted puede hacerlo con mucha facilidad... y ¿dónde está?
Sugestiones de verbalización Interac ción respec to a l rec uerdo
Cliente : En mi casa . C lí n ic o : ¿Qué está experimentando? Cliente : Mi madre está ahí, y mi hermano pequeño. C lí n ic o : ¿Qué eda d tiene? Cliente : Nueve a ños... quizá diez. No, nueve años. C lí n ic o : ¿Qué está ocurriendo? Cliente : Mi pap á fue llevado al hospital desde el trab ajo. C lí n ic o : ¿Y? Cliente : Y mi mamá está llorando y yo estoy asustado. C lí n ic o : ¿Y? Cliente : Ella irá al hospital, pero no quiere que yo o mi hermano vayamos. Quiere que me quede cuidándolo y la espere en casa. Ella nunca me ha dejado solo, o a alguno de los dos.
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C lí n ic o : ¿Y usted se queda en c asa y cuida a su hermano? Cliente : Sí. C lí n ic o : ¿A unque tod a vía está a sustado ? Cliente : Bien, mi mamá me necesitaba. Y yo era grande.
Identificación de recursos
C lí n ic o : Bien... era mayor... y más capaz de ver qué necesitaba hacerse... aunque estaba asustado... y fue capaz de dejar a un lado sus sentimientos de susto... y hacer lo que necesitaba hacerse... cuidar a su hermano... y a usted mismo... en una forma de la cual puede estar orgulloso. Cliente : Mis padres estuvieron muy orgullosos de mi... Papá vino a casa con todo su brazo enyesado... pero él y mamá estaban muy orgullosos de mi... incluso lo contaron.
C lí n ic o : Bien... ellos sabían que su hijo había hecho un buen Consolidación de recursos
trabajo... aunque estaba asustado... él fue capaz de manejar las cosas... y manejar la responsabilidad... y aun tiene esa habilidad para hacer lo que es necesario hacer... aunque se sienta asustado... o solo... o cualquier otra cosa... puesto que cuando c oloc a sus sentimiento
s a un lad o ... a
vec es lo nec esi ta ... para que el trabajo se haga... puede sentirse muy orgulloso... de hacer algo tan difícil... y tiene otra situación que ocurrirá pronto... usted la conoce... que tiene relación Extensión de los rec ursos
con
su
trabajo...
y
exactamente
la
misma
habilidad... dejar sus sentimiento a un lado y hacer lo que es necesario ha cer... es una pa rte de usted q ue pued e hac er lo que una vez hizo... y será como si.... en forma automática... sin esfuerzo.... responder en una forma que hace una
Sugestiones integración
posthipnóticas
para
maravillosa y gran experiencia... respond iendo d e a cuerdo a lo que necesita ser hecho. (Cierre y desenganche)
En esta transcripción, el cliente es estimulado a tomar el recurso de dejar a un lado sus sentimientos pa ra hac er lo q ue e s nec esario. Ha demostrado este rec urso e n un c ontexto d istinto al c ontexto q ue a c tualmente le interesa (es de c ir, su situac ión labo ral). C omo resultado de este tipo de intervención, el cliente ha establecido la asociación entre la habilidad para dejar los 137
sentimientos a un lado y ha c er lo q ue nec esita ha c erse y una situac ión de trab ajo donde la hab ilidad sería de sea ble. En consecuenc ia, se ha extraído un rec urso va lioso y se lo ha vinc ulado al c ontexto desea do .
C ambio de la historia personal La técnica de cambiar la historia personal implica el uso de la regresión de edad, espec ialmente el revivir hipnótic o (revivification
). El cliente es estimulado para ir atrás en el
tiempo y volver a experimentar una situación particular estimada como central en el desarrollo de la persona, c omo si estuviera o c urriendo en el presente. A l volver a expe rimentar la situac ión, se estimula al cliente a hacerlo con algún nuevo recurso que le permita alcanzar el resultado de sea do (Band ler y Grinder, 1979). En otras pa labras, el c liente e s capa z de ir atrás en el tiempo y cambiar la forma en que se representa internamente lo que sucede en la actualidad. La Tabla 10 c ontiene los pa sos para c amb iar la historia pe rsona l.
Tabla 10. Cambio de la histor ia personal ♦
Inducción
♦
Construcción de una disposición a responder
♦
Regresión de ed ad a un contexto/ evento espec ífico
♦
Señal ideomotora que indica que e l co ntexto/evento ha sido a lcanzado
♦
Facilitac ión de verba lizac iones respec to a l contexto/ evento
♦
Verbalizac ión del contenido del c ontexto: identificación de recurso(s) específico(s) necesarios para cambiar el contexto/evento
♦
Volver a experimentar el contexto/evento con el(los) recurso(s) adicional(es)
♦
Amplificación y asociación de sentimientos, imágenes, del nuevo resultado al evento antiguo
♦
Consolidación de nuevas representaciones y facilitación de la integración
♦
Cierre
♦
Desenganche
La siguiente transc ripc ión ab reviada es del c ambio de historia persona l co n una mujer que se sentía deprimida y culpable por la decisión de no tener hijos. Su decisión desagrado mucho a sus padres, quienes deseaban mucho ser abuelos. Fue estimulada a ir hacia atrás en el tiempo y volver a experimentar las circunstancias que la llevaron a esa decisión, pero esta vez cambiando el flujo d e c irc unstanc ias en una forma q ue la lleve a c umplir y tener niños.
138
Paso
Transcripción
(De sp ués d e la ind uc c ión ) Construcción
de
una
disposición
responder
a
C lí n ic o : Y es una capacidad maravillosa... ser capaz de imaginar... y experimentar una imagen... que puede parecer muy real... y cuando usted piensa respecto a su vida... y las formas en que ha sido... que usted quiso que
Regresión de eda d
fuera... puede recordar... vívidamente... yendo atrás en el tiempo... a un tiempo y lugar muy específico... donde por
Regresión a un contexto específico
primera vez se hizo consciente... de sentimientos muy fuertes... y poderososinsights ... que su camino sería distinto al de las otras mujeres... que querían la experiencia de la maternidad...y puede estar en ese tiempo y lugar... ahora... y hágame saber si está en esa experiencia, asintiendo con su cabeza... (la cliente asiente)... y puede describir donde
Señal ideomotora
está... y lo que está ocurriendo dentro suyo y a su
Facilitac ión de la verba lizac ión
alrededor... fácilmente... profundizando su experiencia con ca da pa labra que di ga...
Cliente : Estoy en mi segundo año de la universidad... estoy viviendo en una casa con tres compañeras, las cuales Verbalización de l contenido d el co ntexto
realmente me gustan y respeto... y estamos todas sentadas una noche... y surgió naturalmente el asunto del matrimonio y los hijos... y ellas hacen toda clase d e c histes respecto a los hombres... y que la única razón que tienen para casarse es tener una pareja sexual regular... y les pregunto a cada una si quieren tener hijos y todas dicen, “Desde luego...” y no puedo comprender cómo ya lo sabían... yo quiero tener mi grado ac ad émico... viajar... trab ajar... tener una c arrera... y de pronto me doy cuenta que soy la única que piensa en eso... y voy a casa y le digo a mis padres que no creo que quiera tener una familia... y ellos dicen que tengo que crecer mucho más todavía... y por qué deberían enviarme a la universidad si todo mi aprendizaje es solamente hacerme más inmadura... me siento tan... defectuosa...
139
como que algo está terriblemente equivocado en mi... y daño a mis padres... lo único que quieren de mi es que tenga un esposo e hijos... y daña saber que no soy capaz de hacer eso... no es lo que yo quiero... me siento tan egoísta y mala...
C lí n ic o : Y puede preguntarse... en una forma muy vívida... cómo sería ser como los otros... como su compañeras de habitación.
Identificando el recurso (conformidad) a ser
Cliente : Me pregunto.
añadido
C lí n ic o : Puede estar en esa experiencia nuevamente... de estar con sus compañeras de habitación... hablando respecto al matrimonio y los hijos... y puede ignorar los chistes respecto a los hombres y el sexo... y tener la percepción que
Sugestión para volver a experimentar el
en lugar de tener a un hombre, es lo que usted d ebe hac er
antiguo contexto con el nuevo recurso
que oc urra... y que usted quiere hijos... para mostrar q ue ha madurado... y aceptado su responsabilidad de tener hijos para agradar a sus padres... e ir a casa... y decirle a sus padres que usted realmente no necesita un grado universitario... que quiere encontrar a un hombre y quiere casarse y tener hijos con él.
Cliente : Su reacción no es lo que yo esperaba... Me dicen que quieren que termine la universidad... que soy muy joven para c asarme... que d ebiera esperar un pa r de a ños y madura r.
C lí n ic o : ¿Y no cree que debiera escucharlos?... Después de todo, son sus pa dres... ellos saben lo que es mejor pa ra usted.
Cliente : ¡No, no lo saben! Ellos quieren que yo haga lo que ellos quieren para mi, no lo que es mejor para mi como una persona.
140
C lí n ic o : Vaya más adelante y dígales que hará lo que ellos desea n... que ellos sab e como debiera ser su vida y usted lo acepta, que una buena hija siempre hace lo que le han dicho... y les asegura que terminará la universidad... y obtendrá un grado académico en el campo correcto... y eventualmente encontrará al tipo adecuado para irse de casa... que les pedirá su bendición para casarse... y tener hijos... que usted construirá su vida.
Cliente : ¡No puedo hacer esto! Tengo que vivir mi vida en mi propia forma... ¿Cómo puedo ser exactamente como ellos quieren que sea ?
C lí n ic o : Los sentimientos de rendirse a lo que ellos quieren de usted son sentimientos poderosos... Cliente : Sí. C lí n ic o : ... que destacan su consciencia y sabiduría de su decisión po r us ted mis m a ... y usted sabe mejor que nadie lo que es mejor para usted. Amplificación y asoc iación de sentimientos
Cliente : Correcto... nadie más puede sentirmis sentimientos.
C lí n ic o : Y cuando vea s sus padres... y se absorba en los sentimientos de amor por ellos, pero también en el poderoso reconocimiento que su vida es suya... y le dejen vivir su vida a su manera... puede ser sensible a sus desacuerdos... pero manteniendo el poderoso reconocimiento que su vida... vivida en otra forma que no sea cómo usted la Consolida ción e integrac ión
viva.... no sería su vida . (Cierre y desenganche)
En esta transcripción, la cliente tiene la experiencia de cumplir con los deseos de sus padres en lugar de escoger su propio camino, estableciendo asociaciones emocionales completamente nuevas (v.g., fortaleza personal, conciencia de si misma y aceptación de si misma) a esa memoria a ntigua . El establecimiento de una nueva a soc iac ión emoc ional a una memoria a ntigua es lo q ue le d a el po der terap éutic o a esta e strategia.
141
Proceso del incidente crítico C omo a lguien tan o rientado al futuro, que he a lentado a los clínicos a leer este libro, en el trata miento d e los c lientes de primido s es virtualmente imposible tratar a los individuos dep resivos sin haber gastado algo de tiempo en los problemas y los traumas del pasado. El proceso del incidente crítico es una estrategia terapéutica para tratar los traumas pasados. Respecto a la de presión, usualmente no es importante lo q ue realmente suced ió, sino que lo es lo que la p ersona c onc luye respe c to a l episod io traumá tic o; es de c ir, las atribuc iones formad as respec to a su ca usa y significa do . La siguiente tab la bo sque ja la estruc tura d e las téc nica s de l inc idente c rítico .
Tabla 11.Proc eso hipnóti c o del incidente crític o
Inducc ión, establecimiento de ancla para c omodidad
♦
♦
Regresión d e eda d a l contexto
♦
Exploración d el c ontenido
♦
Extracción de asociaciones afectivas
♦
Catarsis
♦
Identificación de distorsiones centra les
♦
Disoc iac ión de a fectos
♦
Cambio d e representación/ reenc uadre d e las dimensiones
♦
Reestructuración del foco y del contenido del recuerdo
♦
Amplificación de una(s) representación(es) alternativa(s)
♦
Progresión de edad con el nuevo recurso
♦
Sugestión posthipnótica para acceso futuro
♦
Reorientación
El proceso de l incidente c rítico es un proc eso invariab lemente e mociona lmente c argad o, en el c ual puede hab er un conside rab le monto de ventilac ión de sentimientos rep rimidos. Aunq ue mucho más importante, el clínico focaliza deliberadamente el foco en las percepciones c amb iantes y las atribucione s c ausales respe c to a la expe riencia (reenc uad re). Es una e strateg ia decididamente interaccional que necesita de diálogo continuo mientras el cliente está en hipnosis.
142
La transcripción siguiente es un ejemplo de los trozos claves de un proceso de incidente crítico. El cliente está volviendo a experimentar, a través de la regresión de edad, el episodio traumá tic o e n el c ual su espo sa lo de jó po r otro hombre. Este evento ha bía o c urrido un a ño a ntes.
Pasos
Transcripción
(A c onti nuac ión de la i nduc c ión ) Ancla para comodidad
C lí n ic o : Y usted sabe que estoy aquí con usted... en un lugar que es seguro... y cómodo... donde puede sentirse seguro... y cómodo... cuando quiera... o necesite... y puede
Regresión de eda d a l contexto
ir hacia atrás en el tiempo... a esa época cuando Mary le dijo q ue lo estaba aba ndonando... y dónde estaba usted... y de q ué era c onsciente...
Cliente : Ella viene a verme al trabajo y me lo dice allí... proba blemente para que yo ni hiciera una escena...
C lí n ic o : Y a medida que escuc ha lo que ella le dice, p uede Extracción de asociaciones afectivas
describir sus sentimientos.
Cliente : (comenzando a sollozar) Dice que me quiere, pero no está enamorada de mi... está enamorada de otro... estoy d evastad o... tan herido... no puedo creerlo.
C lí n ic o : ¿Y le dice más? ¿No es cierto?
Cliente : Dice que realmente nunca la satisfice... estoy aturdido... nunca había dicho algo así... yo pensaba que las cosas estaban bien... estoy confundido... no sé qué pe nsar... qué es rea l.
C lí n ic o : ¿Ella lo c ulpa a usted p or aba ndona rlo?
Cliente : Sí...
143
C lí n ic o : ¿Y usted ?
Cliente : Debo ser culpable. Ella me dejó, ¡no es cierto? (Llorando)... C atarsis C lí n ic o : ¿De modo que usted es totalmente responsable que ella lo haya abandonado? ¿Y qué pasa con la Identificación de un distorsión central
relación con el hombre por el cual lo dejó?
Cliente : Creo que las cosas no funcionaron. He escuchado que e stá viviendo c on a lguien nuevo a hora.
C lí n ic o : Deje sus sentimientos a un lado... a un lado... ¿le sugiere algo respecto a las habilidades relacionales de ella?
Disoc iación de afecto
Cliente
¿Q ué quiere de cir?
C lí n ic o : ¿Por qué e lla no le d ijo q ue no era feliz? ¿Por qué no le habló respecto a las formas para mejorar la relac ión?
Cliente : Imagino que ella pensaba que yo estaba muy desesperanzado.
C lí n ic o :
¿No
tenía
ella
alguna
responsabilidad
en
comunicarse con usted si había un problema? ¿No necesitab a tener la hab ilidad pa ra enfrentar los problemas y trabajar para resolverlos?
Reestructuración
Cliente : Bien, pensé que así era. Yo quería, pero ella no. Dijo que si tenía que trabajar en el matrimonio, entonces no era lo que se suponía q ue era.
C lí n ic o : Y cuando usted piensa en cuán irresponsable es la forma de enfrentarlo de ella, ¿cómo se siente?
Cliente:
¿Irresponsable? Nunc a pensé de ella en esa forma.
144
C lí n ic o : ¿C ómo llama usted a alguien que salta de relac ión en relación sin intentar obligarse al trabajo de un buena relación? Reestructuración Cliente : Tiene razón. Ellae s irresponsable. No era toda mi responsab ilidad , a unque yo soy quien se c asó c on ella. Amplificac ión de una nueva representac ión C lí n ic o : Ahora mire hacia el futuro, usted puede llevar consigo un importante comprensión nueva... usted es solamente la mitad de una relación... y puede elegir a su próxima pareja con más cuidado... ser alguien que tiene tiempos buenos y malos... buscando automáticamente la evidencia que será algo que usted puede manejar... en la Progresión de edad
mejor de las formas. (Cierre y desenganche)
Sugestión posthipnótica
En e sta transc ripc ión, el cliente es estimulado a rec orda r solame nte mucho s de talles de lo que sucedió, para que el clínico reencuadre (v.g., forme un punto de vista diferente del significado del evento) el significado del suceso. No es necesario recordar todos los detalles dolorosos, y rea lmente p uede ser anti-terap éutico a l estab lec erse más asoc iac iones do lorosas. Al cambiar la forma en que es interpretada la experiencia, se crea un cambio emocional asociado de ntro d el c liente, el cua l es la ba se d el impa c to de esta estrateg ia terap éutic a.
Progresi ón de edad e imaginerí a de éxito El propósito general para hacer progresiones de edad son (1) facilitar una disociación temporal que brinda al cliente la oportunidad para separarse experiencialmente del dolor del momento, y (2) establecer una asociación entre algunos contextos futuros y una respuesta de sea da . Las estrateg ias de progresión de e da d p ueden llevarse a c ab o en d iversas formas, toda s las cua les se ajustan a do s estrateg ias generales: (1) orientar al individuo a un futuro po sitivo basado en los cambios iniciados en el presente, y (2) orientar al individuo a los resultados negativos de la c ontinuac ión de una p auta disfunciona l ac tual. Al trata r de primido s, en pa rtic ular, es mejor evitar la e strategia d e orientar al individuo a resultad os negativos, ya que la proyec c ión de resultados negativos es una piedra angular de su depresión. En consecuencia, al utilizar las 145
estrategias de progresión de edad, la aplicación más útil es orientar al individuo a los resultados po sitivos q ue son p osibles cua ndo se inicien los ca mbios en el presente. La ta bla siguiente muestra una estrateg ia gene ral pa ra la progresión de ed ad .
Tabla 12. Una estrategia general para progresión de dad e
♦
Inducción
♦
Construcción de una disposición a responder
♦
Metáforas que consideren el futuro
♦
Identific ac ión de recursos positivos
♦
Identific ac ión de contextos futuros espec íficos
♦
Incrustac ión de rec ursos positivos identificados previamente
♦
Ensayo d e la sec uencia c onductual
♦
Generalizac ión de rec ursos positivos a otros contextosseleccionados
♦
Sugestión posthipnótica
♦
Desenganche
♦
Reorientación
La transcripción siguiente ilustra el uso de la progresión de edad y la imaginería de éxito con una cliente deprimida. Su propósito es establecer una orientación positiva para el futuro, y ella podrá facilitar su éxito en el rol de madre, basada en perspectivas específicamente recomendadas.
Pasos
Construcción
Transcripción
de
una
responder
disposición
a
(De sp ués d e la ind uc c ión ) C lí n ic o : Ahora, usted sabe y yo sé que uno no p uede predec ir con precisión todo el futuro.... como lo que sucederá en los deportes.... o si lloverá ese día Martes en particular de enero del próximo año... pero cuando usted comienza a pensar hacia adelante... en aquellas cosas que no han sucedido predecirse aun... es muy claro... que algunas cosas pueden
Metáforas respecto a l futuro
...
cambios de las estaciones... las personas cambian... los ava nces científicos... puede mirar por ad elantado los nuevos
146
lugares que visitará... nuevas personas que conocerá... nuevas habilidades que aprenderá... nuevos artefactos que aprenderá a operar... y usted sabe profundamente... muy profundamente... que sabe cómo aprender... y como adaptarse... al cambio de los tiempos... a las circunstancias Identific ac ión de recursos positivos
cambiantes... y es cierto que será madre por primera vez... y puede mirar por adelantado esa experiencia... que le dará
Identificación
de
contextos
futuros
incontables oportunidades... para aprender de si misma...
específicos
aprender que usted ama y cuida a su bebé... y cómo
Recursos positivos incrusta dos
ad ap tar su vida ... a medida q ue oc urre... cambiando en las formas más profundas... en formas que puede anticipar... como ir a la reunión de la ATP... y formas que no puede anticipar, como la carrera que escogerá su hijo... y puede imaginar con facilidad... con detalles vívidos... la apariencia
Ensayo de una sec uencia c onductual
de su rostro... cuando sostiene orgullosa y amorosamente a su bebé... y la forma en que sentirá orgullosa cuando enseñé al bebé a hacer algo nuevo y en forma independiente... como aprender a levantarse... o comer comida sólida... y como pacientemente
puede
responder
a
las
preguntas
aparentemente interminables del niño... disfrutándolas como maravillosos indicadores de la curiosidad... y su habilidad para aprender... y adaptarse... le servirá maravillosamente siendo una madre... y en otras situaciones específicas también... que puede pensar ahora... mientras yo guardo silencio durante un minuto... (un minuto de silencio)... y puede Generalización de recursos
mirar por adelantado las incontables oportunidades... día a día... en las cuales puede a prender con fac ilidad... ha usar lo que ha aprendido... para el beneficio de su bebé... y las
Sugestión posthipnótica
persona s a quienes usted a ma y c uida. (Cierre y desenganche)
El valor de la p rogresión de e da d fue d etallad a en el c ap ítulo p revio. To d a estrategia que interrumpa el estilo a tribuc ional estable d el c liente d ep rimido , será b eneficiosa. El uso d eliberad o de las estrategias de progresión de edad es una forma focalizada de lograr esto. El modelo de la terapia cognitiva es uno de los muchos modelos que reconocen el valor de la orientación al futuro c on ha bilida de s espe c ífica s asentada s. La imag inería d el éxito, en p artic ular, implica el uso 147
de la progresión de edad , y quizá incluso d e las aluc inac iones hipnótic as. Se e stimula a la p ersona a verse en algún contexto particularmente problemático, armado con las nuevas habilidades aprendidas en terapia y que funcionan con efectividad para lograr los resultados deseados. En esencia, la imaginería del éxito implica un cambio de historia personal invertida. Mientras que el c amb io de historia lleva a la p ersona hac ia atrás en el tiempo , pero armad a c on un nuevo recurso para generar un resultado distinto al que realmente ocurrió, la imaginería del éxito envía a la pe rsona ha c ia ad elante pa ra g enerar resultados pa ra eventos que a un no suce den. Otra forma de utilizar hipnosis en la progresión de dad y en la imaginería del éxito, es el uso de la distorsión de tiempo hipnótica. Cuando un cliente es guiado a través de la imaginería del éxito y además se a grega n suge stiones pa ra la d istorsión de l tiempo, el cliente p ued e tene r la experiencia subjetiva que han pasad o horas, días, semanas e incluso meses, de ensayo, en una sola sesión. Después, en el tiempo del “mundo real” al llevar a cabo la nueva respuesta, el cliente puede sentir como si ya estuviera bien practicada y fuera familiar. La progresión de edad y la imaginería del éxito establecen una asociación de familiaridad de la respuesta deseada con un c ontexto espec ífico.
Metáfor as ter apéutic as El uso de las metáforas en el tratamiento ha recibido una gran atención en los años recientes, particularmente en la literatura de la hipnosis ericksoniana (Lankton y Lankton, 1983; Barker, 1985). Zeig (1980a) describe muchos usos de las metáforas, incluyendo e l diagnóstico, la construcción de rapport, construcción de un identificación, sugestión de soluciones, y directivas incrustadas. Las metáforas son un recurso comunicacional indirecto, que pueden impartir conocimiento y establecer asociaciones importantes de un modo no amenazante. Las metáforas siempre han sido, y continuarán siéndolo, una valiosa herramienta de enseñanza y, por lo tanto, una valiosa herramienta terapéutica . Los comentarios al principio de este capítulo respecto a las dificultades asociadas a los métodos indirectos, son más pronunciados cuando consideramos el uso de las metáforas. Las metáforas pueden ayudar a establecer vínculos poderosos, potencialmente en todas las dimensiones (v.g., cognitiva, conductual, relacional, afectiva). Sin embargo, la naturaleza típica mente co ncreta d el estilo c ognitivo d el cliente d ep rimido impide su hab ilidad pa ra c olegir los aprendizajes relevantes que surgen de la metáfora o establecer las asociaciones terapéuticas apropiadas sugeridas por la metáfora. Empero, este problema es fácilmente remediable. En aquellos casos donde el clínico no tiene certidumbre si el cliente obtendrá los resultados
148
de sea do s, puede ofrec er metáforas terap éuticas, pero pued e agrega r uno o do s c omentarios a la conclusión, de modo de estimular al cliente en la búsqueda de lo relevante y dirección dentro de la historia, o identificar, muy directa o explícitamente, el aprendizaje relevante implicado en la metáfora. Esto puede violar el principio a veces abogado “confíe en su inconsciente para c omprender el signific ado de la metáfo ra”, pero impide que e l cliente se sienta victimizado po r un c línico que pa rec e tener informac ión importante que no quiere compa rtir de un modo direc to. En todo caso, el clínico está sugiriendo que la metáfora tiene un gran significado y relevanc ia que po dría a de c uarse a l ca so; es respo nsab ilidad de l clínico, entonc es, asegurarse q ue los ap rend izajes relevantes están a soc iado s al c ontexto ap rop iado. Esta es la func ión princ ipal de la sugestión po sthipnó tic a.. Esta una sugestión que se entrega a la persona en el tranc e hipnótico respecto a los nuevos pensamientos, sentimientos o comportamientos que pueden surgir en contextos después de la sesión. Las sugestiones posthipnóticas son el mecanismo clave para c ontextualizar recursos d esead os. La tab la siguiente bosque ja una e strategia p ara e struc turar metáforas terap éutica s.
Tabla 13. Es tructura de las metáforas terapé uticas
1. Obtención de información, incluyendo: ♦
Personas significativas involucradas
♦
Características del problema, situación
♦
El resultado deseado
♦
Recursos disponibles que tienen que extraerse
♦
Dimensión(es) que deben considerarse
2. Hacer un paralelo de los intentos y frustrac iones previas 3. Construir un metáfora de tareas análogas al problema ♦
Seleccionar un contexto ba sad o en los intereses del cliente
♦
Construir personajes y argumentos paralelos
♦
Reenc uadrar un problema
♦
Sugestiones direc tas o indirec tas de la resolución
♦
Descubrimiento de alternativas de respuestas
4. Diseño de las metáforas ♦
Número y secuencias de las metáforas respecto a un tema
149
Indico a hora otra nota de prec auc ión respe c to al uso de la metáforas. Los c línicos podrían estar inclinados a ofrecer al cliente deprimido metáforas que describen a otros clientes deprimidos que eventualmente se recuperan. Esa estrategia es potencialmente peligrosa con los deprimidos. La mayoría de los individuos deprimidos se ven a si mismos como incompetentes en comparación con otros. Ofrecer una metáfora respecto a otros que se recuperan, es una invitación a la persona deprimida para que se sienta nuevamente incompetente por comparación. La desesperanza y desamparo del cliente lo lleva a concluir, “Todos los demás pued en hac erlo, pero yo n o .” La transcripc ión extrac tada q ue sigue es un ejemplo de una metáfo ra usada c on un c liente que manifestaba una inhabilidad para colocar límites en sus relaciones. La meta de la metáfora es fomentar los tipos de relac iones que le pe rmitirían a l cliente rec onoc er la nec esidad de c oloca r límites, a pesar de cualquier confrontación asociada (cuando la otra persona no se comporta en su misma forma), y mantener su sentido de integración personal. A continuación se transcribe solamente la metáfora.
Por cierto usted sab e cuán importante es ser capa z de trazar una línea ... entre lo que ha sido a ntes y lo que e s ahora... como trazar una línea entre lo q ue una vez fue a cepta ble y ahora es dejad o a trás... y que es importante q ue lo hag a un ad ulto... pero no todos pued en trazar la línea muy bien... y me gustaría contarle respecto a una interesante interacción que vi hace poco entre una joven madre y su hijo en la tienda de comestibles... y usted podrá encontrar con facilidad algo de importancia en esta historia que le ayudará... en formas que usted descubrirá pronto... la madre estab a comprado con su hijo p equeño... el cual no tenía más de tres años... y estaba sentado en el carro... su madre estaba profundamente preocupada... eligiendo qué comprar... y cuando no lo estaba mirando... el niño tomó un pa quete de ga lletas desde el anaq uel... y las coloc ó en el ca rro... poniéndolas detrás de él para que Mamá no lo fuera a ver... y cuando ella se colocó en la parte de atrás del carro... vio las galletas...levantó sus brazos y dijo, “¡Johnny, sab es que no compramos galletas! Son malas para tus dientes y contienen químicos perjudiciales.” Al decir esto, ella cogió las ga lletas y las colocó de nuevo en la estantería. Entretanto, yo mirab a la reac ción de niño, era como si usted pudiera ver los engranajes rod ando en su cabeza... puesto que los niños quieren lo que quieren cuando ellos quieren... y él quería esas galletas... aunque pudieran no ser muy buenas para él... y después de una pausa calculada... comenzó a llorar y gritar... una y otra vez... “QUIERO GALLETAS, QUIERO GALLETAS.” Lo ha c ía tan fuerte que toda la tienda se detuvo... y observaba... y esperaban a ver lo que la madre haría... y ella estaba tan avergonzada e intimidada por lo que el niño estaba haciendo... que lo hizo callar y 150
dijo, “Bien, bien,toma
las galletas... ¡Y quédate tranquilo!” Bien, ¿qué le enseño a su hijo?...
Solamente que el puede hacer una alharaca para conseguir sus deseos... y lo llevará al terap euta a lgún día... y se quejará, “Mi hijo es un llorón”. Y ella aun no se da rá c uenta q ue le enseñó a ser en esa forma... y ella no parece saberlo... aun... que trazar una línea clara que se mantenga consistentemente es la clave para facilitar la madurez y el crecimiento en otros... y en uno mismo.
En esta metáfora, el cliente fue estimulado a pensar en poner límites desde el punto de vista de un padre que coloca límites a un niño. Posteriormente, cuando surja la oportunidad, el cliente podría responder a otros estableciendo límites firmes y cómodos. Las metáforas son un medio valioso para brindar aprendizajes relevantes para la vida y colocarlos dentro de un marco de referenc ia que e l cliente pued a relac ionar c on fac ilidad . En este ca so, c omo el pa dre de tres niños pe queños, él pudo relac ionar fác ilmente esta metáfora e n ba se a sus experienc ias.
CONCLUSION
Las formas diversas en que puede usarse la hipnosis para alcanzar metas, la hace una herramienta muy eficiente y flexible para integrarla en el tratamiento. Cada una de las diversas estrategias hipnóticas tiene metas -especialmente el fomento de la flexibilidad del cliente y la adaptación hábil a las circunstancias cambiantes de la vida. Las metas relacionadas son la identificación, el acceso, fortalecimiento y contextualización de todos los diferentes recursos que po drían ser de sc ritos co mo toda s las distintas “partes” d e una pe rsona . A través de la hipnosis se e ntreg an al cliente mensajes po de rosamente a firmativos y que le dan poder. Quizá el primer mensaje es que cada parte de la persona, incluso aquellas partes que ha deva luad o al etiquetarlas co mo “malas” e “inac eptab les”, son, de hec ho, potenc ialmente muy valiosas, dependiendo de cuándo, dónde y cómo sean expresadas. Esos mensajes son invaluab les en su rea firmac ión de la va lía d e la p ersona en una ép oc a e n la c ual ella se siente que no vale nad a. Ade más, cuando los individuos ap renden a través de una varied ad de e xperiencias, hipnóticas o de otro tipo, que la experiencia es maleable y la realidad puede ser debatida, pueden emerger nuevas posibilidades a medida que el cliente mira hacia el futuro con un marco de referencia d iferente.
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9. Estructurac ión de los aprendiz ajes terapéuticos
Tod a psic oterapia, sin c onsiderar su c ontenido, tiene c omo meta fundamental la interrupc ión de las pautas disfunc ionales de la experienc ia de l cliente y el estab lec imiento de uno funciona l en lugar de la s anteriores. El valor de los mec anismos estruc turad os en la fa c ilitac ión de este proceso, es obviamente grande. El enfoque general que he descrito es doble. Primero, fomento el uso de hipnosis formal e informal para impartir ideas específicas y establecer asoc iaciones espec íficas durante el c urso d e c ad a sesión formal de terap ia. Segundo ab ogo por el uso de experienc ias estruc turad as de a prendizaje -direc tivas pa ra lleva r a c ab o- entre las sesiones. El valor del empleo de las directivas no puede ser exagerado. A veces, sólo la informac ión propo rc ionad a a l cliente pued e ser sufic iente pa ra a liviar la a ngustia; sin embargo, el c liente e stá e xpe rimentando la d epresión c omo un resultado direc to de algún d éficit expe riencial (v.g., alguna ha bilidad faltante o a plica da en forma no a propiad a p ara manejar co n efectividad una situación de la vida) que pueden otorgar solamente las oportunidades estructuradas de aprendizaje. Las directivas, sin importar las formas que pueden tomar, son oportunidades estructuradas de aprendizaje experiencial. La meta general al usar directivas es proporcionar una oportunidad pa ra que el c liente a prenda -en un amb iente c ontrolad o- a d esarrollar rec ursos no de sarrollado s o subdesarrollados, que necesitará para manejar en forma competente las situaciones de la vida. Los rec ursos nece sarios variarán, naturalmente, de c ontexto en c ontexto, deb ido a lo c ual no ha y una fórmula específica para tratar la depresión (aunque todas las experiencias de la depresión fueran las mismas). Hemos aprendido que es más adecuado hablar de depresiones en lugar de la depresión, como si fuera una entidad única. En consecuencia, la hipnosis y los aprendizajes directivos no pueden ser reducidos a una fórmula simple o a un conjunto predecible e invariable de técnicas. Por el contrario, el clínico tiene que identificar las pautas sobresalientes que están siendo aplicadas en forma errónea o no están siendo aplicadas en lo absoluto en la vida del cliente. Una característica importante de las directivas es que utilizan contextos reales. El clínico puede reconocer oportunidades para crear o usar las situaciones de interacción que marcan un punto o establec en una asociac ión, la c ual es la meta d el uso d e direc tivas. Por lo tanto, es
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necesario establecer primero una meta (como es siempre en el caso de los enfoques directivos), definida en términos concretos y mensurables. El clínico puede preguntarse, “¿Qué lección tiene que ser a prendida? ¿C uáles son los rec ursos espe c ífic os que nec esitan d esarrollarse? ¿Q ué asoc iac iones espec ífic as quiero estab lec er en el mundo interno de este c liente? ” Algunos c línicos ab og an po r el uso de fórmulas invariantes (fórmulas) pa ra asigna r tarea s (de Shazer, 1985) e incluso el uso de tareas de función ambigua (Lankton y Lankton, 1986), para observar el despliegue de las pautas del cliente. En el caso de la depresión, sin embargo, es probable que esos ac erca mientos no sea n útiles. Las tarea s invariantes pued en reforzar sin desearlo la noción que hay fórmula rígida “que encaja en todo” para hacer las cosas, lo cual a su vez, fomenta el pensamiento dicotómico del depresivo. En el caso de las tareas de función ambigua , usan un a c ercamiento que no genera resultado s be néfic os relativame nte inmediatos, lo que puede reforzar la idea en el cliente deprimido que las cosas que intenta hacer en nombre de la terapia no serán efectivas. Esto puede fortalecer inadvertidamente el estilo atribucional estable (neg ativo) asoc iado c on los sentimientos de de sespe ranza.
INFL UENCIAS DE LA SIT UACION SOBRELA EXPE RIENCIA
Usar el co ntexto en el c urso d e la terapia signific a la c rea c ión delibe rad a d e situac iones o ap rovec har situac iones existentes en las cuales el modo usual de respuesta de l c liente(q ue es parte de su pauta depresiva) no pueda ser utilizado. En otras palabras, el cliente es colocado en una situación donde las exigencias características del contexto fuerzan una interrupción de la pa uta usual. También hay una exigenc ia pa ra c onstruir alguna respuesta nueva que proba rá ser más beneficiosa para el individuo. El valor de esos aprendizajes situacionales es obvio, sin embargo en el tratamiento de la depresión, es valioso solamente hasta el grado en que las respuestas mejoradas ge nerada s po r la experienc ia puede n co ntextualizarse a propiada mente en otras situaciones relevantes de la vida del cliente. Se ha afirmado enfáticamente que mucho de lo que retrasa, o incluso impide la recuperación, es la falta de contextualización -es decir, ayudar al individuo a extender los aprendizajes relevantes adquiridos en un experiencia de aprendizaje estructurada específica, a otras situaciones de su vida. El clínico necesita ser cuidadoso con la meta de a yudar al cliente a a plica r los ap rendizajes releva ntes en tod os los contextos do nde ellos serían útiles y apropiados. El uso de las sugestiones posthipnóticas, en particular, es efectivo para ayudar a estab lec er un vínc ulo entre las respuestas desea da s y los c ontextos aprop iado s.
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La literatura d e la psic ología social ha suministrad o muc hos insights de la influenc ia d e las situaciones sobre el comportamiento. Incontables experimentos de psicología social han demostrado que lo que parece ser un rasgo confiable en un individuo dado puede ser transigido cuando se manipulan las variables de la situación (Aronson, 1984). Un individuo sensible se comportará insensiblemente en algunas circunstancias. Una persona con poder, se comportará pasivamente en otras circunstancias. Una persona sociable, se comportará poco sociable en otras. El valor del reconocimiento de las influencias de la situación en el comportamiento (pensamiento, sentimientos) y su relación con la estructuración de las directivas no puede ignorarse. La creatividad del clínico es el factor determinante en la diversidad y flexibilidad de las intervencione s de stinad as a estimular al cliente a pa ra que de safíe las c reenc ias preexistentes (atribuciones, asunciones, etc.) y descubra nuevas formas de responder a las circunstancias familiares de la vida. Considere un ejemplo no clínico de este fenómeno, el familiar programa de televisión “Cámara Oculta” [ Candid Ca
mer a ]. En la Cámara Oculta, una situación a la cual las personas
manifiestan normalmente respuestas rutinarias (respuestas pautadas y predecibles) es alterada en alguna forma, de modo que los sujetos se c onfunden y responden en una forma no rutinaria que es humorística para el observador, el cual está enterado del chiste. En un episodio, por ejemplo, c oloc aron un bloq ueo en la línea e statal que d ivide Ne w York y New J ersey, con un letrero en el c ual se leía, “New York está c errad o hoy”. Las persona s que venían c onduciend o, veían e l letrero, daban vuelta y se regresaban. Algunos de los más arriesgados, sacaban sus cabezas por la ventana d el auto y preguntab an si Delawa re esta a bierto. Este ejemplo ilustra cómo puede establecerse una asociación rápidamente en un contexto específico. Aunque no es útil terapéuticamente, es probable que quien se haya visto involucrado en ese episodio, al cruzar desde New Jersey a New York en ese punto, sonreirá en rec uerdo que le tomaron el pelo c on el enga ño que el estado de New York estaba ce rrad o. ¡ Ese es un aprendizaje en un único ensayo! La situación es lo suficientemente nueva, obliga a que se le preste atención, y es emocionalmente lo suficientemente poderosa para dejar una impresión perdurable. La terapia directiva para establecer asociaciones significativas y asociaciones terap éutica mente apropiada s emplea muchos de los mismos princ ipios. El uso cuidadoso y respetuoso de las directivas requiere de un buen diseño por parte del clínico. Obviamente, no todas las tareas funcionarán. Deben considerarse muchos factores en la creación y la entrega de las directivas al cliente, incluidas la necesidad que sean seguras (que tenga poc o o ninguna op ortunida d pa ra c onsec uencias no p laneada s o negativas indeseab les),
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que tenga n relativa fa cilida d p ara ser llevada s a c ab o, que estén co ncretamente d efinidas, que sea n provec hosas y multidimensionales -es dec ir, que c ubran simultánea mente varios aspe c tos de la experienc ia de una pe rsona. Otra c arac terístic a impo rtante no se relac iona c on la c alidad de la d irec tiva e n si misma, sino c on su sec uenc ia. El c línico que quiere impartir informac ión espec ífica o fomentar el desarrollo de habilidades o asociaciones específicas, puede usar métodos que, metafóricamente hablando, fertilicen el terreno antes de sembrar las semillas del cambio. Por ejemplo, hay muchas intervenciones que uno podría emplear y que técnicamente serían correctas, pero que probarían ser inútiles, o incluso pe ligrosas, si el momento op ortuno pa ra efec tuarlas estuviese mal c alc ulado . Por ejemplo, a una mujer que ha dedicado su vida a su esposo y su familia, y está deprimida ahora que sus hijos han crecido y su esposo la ha dejado por una mujer más joven, podría decírsele que debe comenzar a vivir para si misma. Podría dársele la tarea de hacer algo buen para ella, como comprar una nueva tenida. Una intervención como esa estaría errada en el tiempo si se la ofreciera en las primeras sesiones, sin que se hubiera establecido un marco experiencial en la cliente, o sin que hubiera aprendido a dar valor a vivir en forma independiente, preocupándose de si misma. La intervención es técnicamente correcta. Ella tendrá que ap render a vivir para si misma, ahora que su espo so y sus hijos se fueron. Pero sugerir que ella comience a hacerlo tan tempranamente en el tratamiento, es una intervención errada en el tiempo, que proba blemente dará c omo resultad o resistencia o un aumento en la a ngustia. Cada vez que una directiva está errada en el tiempo o no está ubicada correctamente en la secuencia del tratamiento (porque se la introdujo muy temprano o muy tarde), es probable que, al menos, sea inefectiva, o puede ser anti-terapéutica. Debido a esto es que el terapeuta deb e tener espec ial cuidad o a l introduc ir direc tivas después de una cuida dosa c onsiderac ión de lo que la intervención pretende hacer, cuáles son sus efectos colaterales no deseados, y si el c liente tiene los rec ursos nec esarios para lleva rla a c ab o. Si el cliente no tiene los recursos, entonces la directiva deberá ser fragmentada en pasos pequeños y puesta en una secuencia que lleve eventualmente a la respue sta de sea da a través de l reforzamiento gradua l.
TIPOS DE DI REC TIVAS
Hay rec uentos de tipo s de d irec tivas, tod as distintas en estruc tura y foc o. Tod as ellas está bien descritas en la literatura sobre terapia estratégica y métodos de terapia breve. En When Living Hurts , ofrec í 91 de esas direc tivas que puede n e mplearse c on individuos dep resivos. En esta
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sección identifico algunos de los tipos de directivas específicas para el tratamiento de la depresión más comúnmente usadas.
El c ontext o de la terapia Una vez más, esas directivas son estrategias específicas empleadas para lograr metas terapé utic as espec ífic as, tales co mo c larifica r y co rreg ir distorsiones co gnitivas, reformular atribuciones defectuosas, y desarrollar habilidades no desarrolladas o subdesarrolladas. Esas técnicas siempre ocurren en un contexto terapéutico. En consecuencia, el lector debiera asumir que (1) está presente un elevado nivel de rapport, (2) la relación está definida como colaboradora, y (3) el clínico aliente -e incluso exige- la participación en el proceso de tratamiento, d onde se ha de finido a la experimentac ión ac tiva c omo nec esaria p ara la eventual recuperación. El aspecto terapéutico de esas técnicas es marginal en ausencia de la creación sensible y deliberada de un contexto en el cual insertarlas. Por lo tanto, no hay un fundamento legítimo para acusar a un clínico directivo de estar “muy apegado a la técnica” o que es “mecánico” en sus intervenciones. De hecho, la verdad es muy opuesta. El clínico está muy dispuesto a responder a las necesidades, deseos y pautas del cliente, ya que esos son los mecanismos subyacentes de la utilización para el progreso terapéutico. Contrario a las creencias po pulares erróneas respec to al uso d e d irec tivas, no es el ca so d e un c línico q ue impone al c liente lo que “e s c orrec to” o “verdade ro” c omo si fuera una relac ión unilateral. Por el contrario, el énfasis está en la c ooperac ión, enseñanza, a prendizaje y la c omunic ac ión, como los fundamentos pa ra la c rea c ión de un co ntexto que permite que la terap ia sea exitosa. La tab la siguiente enumera los tipos de d irec tivas de sc ritos en e sta sec c ión.
Ta bla 14. ipos T de d irectivas
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Asignación de tareas (directivas conductuales)
♦
Prescripc ión de síntomas (tareas paradojales)
♦
Reencuadre
♦
Confusión terapéutica
♦
Sorpresa
♦
Externalización
♦
Cambios representacionales
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Uso de asignación detareas (Dir ectivas conductu ales) Indud ab lemente, las asignac iones de tareas -la estruc tura d irec tiva c on la c ual se c uenta mayor frecuencia- son actividades estructuradas de aprendizaje que se entregan al cliente para que las lleve a cabo entre sesiones. Las asignaciones de tareas son medios para suministrar la oportunidad para aprender una habilidad específica o construir una asociación específica c onsiderad a d eseab le por el clínico y el c liente. La a signac ión de tarea s c rea o utiliza un c ontexto en el cual una persona será capaz de hacer algún descubrimiento, practicar alguna habilidad, o c ultivar alguna c omprensión nueva. Las asignac iones de ta rea s pue de n c onsistir en tareas esc ritas o ta rea s c onduc tuales.
Ejem p lo c línic o Se empleó una asignación de una tarea en el caso de un hombre profundamente deprimido, el inicio de su depresión fue inmediatamente posterior a un ataque cardíaco que requirió una c irugía d e c uatro bypass . Cuando despertó de la anestesia, comenzó a rumiar con la inminencia de una muerte inevitable, al punto que, una vez que regresó a c asa, pa sab a su tiempo sentado en la mecedora en la sala de estar de la casa, llorando continuamente. Este caso fue descrito con gran detalle en Yapko (1991), e implicó la asignación de una tarea en la cual se requería que e l cliente llevara un c ontador de tiempo co nsigo. C uando el co ntad or anunciara el pa so d e 15 minutos, tenía que anunc iar a su esposa, “A un estoy vivo”. Para a prec iar el co ntexto en el cual asigné esa tarea, tuve que estimularlo a ser más sensible a las preocupaciones de su esposa respecto a él, pues él estaba sentado en silencio en la sala preocupando a su esposa, sintiendo ésta que tenía que mantenerse comprobando la condición de él. Sugería que aliviara la presión sobre su esposa haciendo anuncios regulares que aun estaba vivo. Las autosugestiones repetidas funcionaron, porque después de solamente un par de días de llevar a cabo esta directiva, él estuvo forzad o a rec onoc er que a un estab a vivo. Fue más c ap az de red efinir su futuro en una forma realista a la luz de sus problemas cardíacos, y dar un mayor énfasis a la adaptación positiva a sus limitac iones físicas.
Una forma útil de hac er uso d e la e struc tura d e la a signac ión de tareas, es la movilizac ión de sentimientos, la práctica de nuevas habilidades y la experimentación con percepciones. La asignación de tareas abunda en la terapia de los individuos deprimidos. Ejemplos comunes de estas tareas son el fomento de comportamientos asertivos en contextos no amenazantes como
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tienda s o restoranes, llevar un diaria el progreso d e uno, c rea c ión de un manual para g uiar la toma de decisiones y escribir las metas de uno. Todas esas tareas implican un aprendizaje activo, estruc turado y orientad o a metas.
Prescripción de sínt omas (Tareas paradojales) Las directivas conocidas como prescripción de síntomas son usadas casi tan frecuentemente como la asignación de tareas, y de hecho pueden ser consideradas como una forma espec ífic a d e a signac ión de tareas. Las presc ripc iones de síntomas son ac tivida de s estruc turad as en las cuales se a mplifica una p auta sintomá tic a de l pac iente y después se a signa que sea ejecutada fuera de l c onte xt o us ua l de ese c ompo rtamiento. En otras palabras, una p auta de c ompo rtamiento usual (y disfuncional) de l c liente e s de sc ontextualizad o (sac ad o de c ontexto) y colocado en otro contexto que no apoyará la continuación de esa secuencia de comportamiento. Al prescribir que el cliente se involucre en el comportamiento sintomático (pensamientos o sentimientos) en una forma deliberada en un contexto en el cual la persona normalmente no se involucraría en esa pauta, se interrumpe la pauta de sentimientos y pensamientos del cliente en la cual la pauta sintomática “ocurre” en forma involuntaria. Una estrategia d e prescripc ión de síntoma, cua ndo es ap lic ad a en forma ap ropiada , moviliza la resistencia del cliente hacia su propias pautas sintomáticas. Para que esta estrategia funcione, por consiguiente, debe haber resistencia que movilizar dentro del cliente. La contraindicación para una estrategia de prescripción de síntoma es cuando no hay resistencia para movilizar y el cliente simplemente obedecerá y no tendrá asociaciones particularmente negativas generadas a través de las prescripc iones.
Ejem p lo c línic o Un ejemplo de una estrategia de prescripción de síntoma es evidente en el tratamiento de un brillante y exitoso ejecutivo de negocios, quien es, por naturaleza, muy exigente y c ontrolad or. El, un inge niero d e 40 años, intentab a c ontrolar virtualmente todos los aspe c tos de su vida, incluyendo el cómo las personas le respondían, cómo las personas que trabajaban para él dirigían sus transacciones comerciales, ytodas las dimensiones de su experiencia diaria. Reportó frecuentes episodios breves de dolorosa depresión, que estaba claramente relacionada con la frustrac ión, rab ia y d esilusiones que sentía c uand o las cosas que intentaba c ontrolar no respo ndían en la forma e n que el pensab a q ue de bieran ser.
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En este caso, la falta de habilidad del cliente para discriminar entre las cosas que podía y no podía controlar, fue el blanco de la intervención. Después de una serie de metáforas entregadas durante una sesión de hipnosis formal, respecto a individuos controladores que aparentemente no eran conscientes que las cosas que intentaban controlar estaban más allá de su esfera de influencia, se le d io la prescripc ión de síntoma de “c ontrolar lo incontrolable” (Yapko, 1988). De ac uerdo a la presc ripc ión, tenía q ue estab lece r un ritual pa ra intentar controlar algo que la mayoría de las personas percibiría como fuera de control, como el clima o el precio de los stocks . Dada la sequedad de California del Sur, estuvimos de acuerdo en un ritual para hacer llover que tenía que practicar varias veces al día. Muy rápidamente se hizo claro para él que si invertía sus emoc iones y se tomab a pe rsona lmente las c osas que estab an más allá de su c ontrol, era muy prob ab le que interpretara la falta de éxito c omo un frac aso persona l y que experimentara depresión
como
resultado
de
esto.
La
prescripción
fue
utilizada
para
promover un
rec onoc imiento, c ontexto a c ontexto, de lo q ue es controlab le y no lo es.
Reencuadre Las estrategias de reencuadre fomentan un punto de vista alternativo de la experiencia. Cuando un cliente le dice al cliente, “Mírelo desde otra perspectiva”, está alentando un reencuadre. Reencuadrar significa derivar interpretaciones y significados diferentes a partir del mismo c onjunto d e d atos. Tod o e ste libro, po r ejemplo, ha intentado reencua drar a la hipnosis en relación a la depresión, al fomentar un rango diferente de consideraciones y un conjunto de diferentes puntos de vista en relación a ambas. Al considerar todo lo que se ha dicho respecto a las atribuciones erróneas que están invariablemente asociadas con la depresión, es obviamente nec esario co ntinuar fomentando e l reenc uad re (reinterpretac ión) de las experienc ias de la vida .
Ejem p los c línic o s El reencuadre es constante a lo largo de la terapia y puede ser expresado al cliente activa y directamente, o sugerido indirectamente a través de las metáforas y otros recursos de c omunica c ión similares. El reenc uad re o c urre c asi inmed iatamente una vez que e l clínic o sugiere que la experiencia del cliente puede cambiar, rencuadrando lo que parece abrumador y destructivo como una oportunidad para aprender nuevas habilidades, y por lo tanto cambiando la visión que el c liente tiene de las co sas c omo inmutables a muda bles. C asi de inmed iato oc urre un segundo reencuadre cuando el cliente aprende que los fracasos del pasado o las dificultades actuales no surgen debido a que él es incompetente o inservible, y que las cosas que busca son
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alcanzables si se acerca a ellas con una secuencia de pasos distinto a la que ha usado previamente. Rencuadrar el fracaso personal como debido a una estrategia inefectiva (específica) en lugar de una incompetencia personal (global), es un reencuadre muy poderoso que a yuda a dispo ner la esc ena p ara el aprendizaje c ontinuo a lo largo d e la terap ia.
C onfusión terapéutica Uno d e las c ontribuc iones más valiosas de M ilton Erickson a l ca mpo d e la hipnosis c línica y la p sicoterapia breve, fue su uso sofistic ad o de la c onfusión terapé utic a (Erickson, 1964; Gilligan, 1987). Las técnicas de confusión surgen de la observación que los seres humanos buscan la claridad y el entendimiento, buscando explicaciones con sentido incluso para aquellas que no lo tienen. La confusión terapéutica implica la interrupción deliberada de la secuencia de pensamiento, sentimiento o comportamiento lógico o lineal de la persona. Cuando uno lo hace, c rea una c onfusión que es proba ble q ue aumente la d isposición a respo nder a la guía externa. Por lo tanto, la confusión tiene valor como herramienta hipnótica para aumentar la sugestionabilidad y, como herramienta terapéutica, facilita una gran concentración y disposición a atender a las co municac iones del c línic o. La c onfusión terap éutic a es una técnica más avanzad a que muchas de las otras, porque también puede ser con facilidad antiterapéutica. El cliente deprimido que está agitado y con ruminaciones respecto a qué y cuándo hacerlo, ya está en un estado de confusión, aunque claramente de naturaleza antiterapéutica. Lo que ocasiona la confusión terapéutica es la búsqueda de relevancia y dirección en las comunicaciones del clínico (co nfusas), las cuales contienen guías direc tas o indirec tas que puede n fac ilitar la ob tenc ión de un ap rendizaje signific ativo y terap éutic o po r parte d el c liente.
Ejem p lo c línic o La confusión terapéutica fue usada en el caso de un hombre que presentaba depresión c rónica y una pobre estimac ión de si mismo. El hombre e ra un ab ogad o muy exitoso que también era bien considerado en la comunidad. Al entregar su historia personal, detalló numerosos episodios de deberes que sobrepasaban su condición de hijo, todos los cuales eran recibidos con total indiferencia por su padre. A medida que relataba esos diversos episodios de logros positivos que se encontraban con la apatía paterna, me di cuenta que el problema era más que la inhabilidad del padre para dar afecto, que la falta de valía de su propio hijo. Para confirmar esto, interrumpí su relato y le pedí que pensara en tres cosas que había aprobado su padre. Tuvo problemas para encontrar algunas cosas que pudiera identificar como consideraciones positivas
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de pa rte de su pa dre (c onfirmando la hipótesis que e l prob lema era primariamente la inhab ilidad de l pad re p ara expresar c onsiderac ión positiva), me incliné hac ia ade lante y exigí con firmeza que me d iera un millón d e d ólares. Sob resaltad o, respondió q ue no tenía un millón de dó lares. Aumente la fuerza de mi exigenc ia, y nuevamente neg ó q ue tuviera un millón de dó lares. Era muy apa rente su preoc upa c ión y co nfusión. Nuevamente exigí un millón d e d ólares, y observaba el aumento d e la c onfusión y angustia de él. Intentaba busc ar un signific ad o p ara esas exigenc ias ap arentemente inap ropiada s, y dirigió su búsqued a de relevanc ia, su co nfusión y agitac ión aumentaron cua ndo no pudo encontrar de inmediato un explicación plausible para mi comportamiento. Mi exigencia aumentó en intensidad y volumen, agitánd olo más. Después de algunas rondas más de mi intensa exigencia de un millón de dólares, y cuando parecía estar en el punto máximo de su confusión, se dio cuenta finalmente respecto a lo que estaba suce diendo y pregunto, “¿M e e stá d iciendo q ue he estado b usca ndo a lgo que él no tiene?” Con prontitud le di la tarea de pedirle a diversas personas cosas que claramente ellas no tenían (“¿ Puede prestarme su yate? ¿ Puede traspasarme la escritura de la C asa Blanca ?”). C ampo por completo la noción que antes que usted asuma que alguien tiene algo que usted quiere, y colocarse en la posición de tener que mendigarlo, sería más prudente buscar evidencia que la pe rsona rea lmente tiene lo q ue usted b usc a y tiene de seos de c ompartirlo. La meta al usar confusión terapéutica con este cliente fue promover precisamente esa asociación (v.g., buscar evidencia que algo existe antes de pedirlo), lo cual se logró exitosamente. Advierta que no le pedí que considerara una pregunta irrelevante como, “¿Por qué es importante p ara usted la ap robac ión de su pad re? ”. No c uestiono por qué alguien busc a a lgo la aprobación de los padres, o tener una reacción, o el apoyo de otros). Las razones para esos deseos son evidentes. El problema surge cuando el individuo busca algo de valor en alguien que no está en una posición para dárselo. En consecuencia, no se me ocurre preguntar a alguien por qué busca aprobación, o por qué alguien quiere tener el control. Describir a alguien como c ontrolad or no es, desde mi punto de vista, evidenc ia de un prob lema. Es problemático c uando la pe rsona intenta e quivoc ad ame nte co ntrolar co sas que están más allá d e su co ntrol.
Sorpresa El uso de la sorpresa o shock puede ser un vehículo para hacer importante en forma dramática un punto. Comportarse en una forma que es inesperada y claramente no tiene un propósito, es otra forma en la cual se establecen asociaciones emocionales poderosas a un ap rend izaje relevante. El uso d e la sorpresa puede forzar al cliente a red efinir su po sición respe c to
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al(los) p rob lema(s) ba jo c onsiderac ión, y promover así la flexibilidad y una d ispo sición a respo nder a los métod os y metas de l tratamiento.
Ejem p lo c línic o La sorpresa terapéutica fue usada por un colega en el tratamiento de un mujer que se quejab a que era una víc tima d esamparada de la insensibilidad d e todo el mundo. Ma nifestaba un marc ad o loc us de c ontrol externo que la c oloca ba en po sición de víctima respec to a las de más personas. Reportaba sentimientos como si “todo el mundo me tratara como basurero todo el tiempo”. En respuesta a l uso frecue nte de la frase “me trata ra c omo b asurero” a med ida que continuaba su relato de victimización, fue “tratada como basurero” por el clínico. A medida que describía su experiencia, fue el blanco, al principio juguetonamente, de diversos objetos que le fueron a rrojad os. Le a rrojó los zap atos en la fa lda, lo c ual la sorprendió, pe ro no pa ró su continuo relato. Después le arrojó los calcetines en la falda, seguidos de elásticos, clips, lápices, y otras c osas de la oficina. Cuando c ad a nuevo ob jeto era arrojad o, mirab a sorprendida durante un momento, pero c ontinuab a su narrac ión c omo si nad a inusual estuviera oc urriendo. Después de algunos minutos de ser “basurero”, se agitó, se puso de pie y dijo, “¡Vine aquí por ayuda y todo lo que usted ha hecho es arrojarme toda esa basura! ¿Cuándo hará algo para ayudarme y cuánto cobra por hacerlo?” El clínico continuó sentado tranquilamente, y mientras ella estab a d e pie ante él, sintiéndose c laramente torpe y c onsc iente de si misma, de jó un espa c io de silencio y respondió, “Lo hizo muy bien ahí. Ahora, me pregunto en cuántos otros lugares en su vida nec esita hac er la misma c osa.” Ella d e inmediato d ejó de sentirse una víc tima d esamp arad a para hacer explícito su reconocimiento que sabía que sus habilidades para poner límites a otros era muy defic iente. Ac ep tó la meta que nec esitab a ser más asertiva p ara e stab lec er límites en sus interacciones. La acción inesperada, y por lo tanto sorprendente, de “arrojar basura sobre ella”, sirvió como un estímulo poderoso para que aceptara la responsabilidad de colocar límites efec tivos en su relac ión c on o tros.
Externaliz ac ión Las estrateg ias de e xternalizac ión implic an estimular al c liente p ara que po nga su rea lida d subjetiva b ajo un esc rutinio más objetivo. Por ejemplo, a menudo el terap euta c ognitivo hac e uso de tareas escritas en las cuales se pide al cliente que escriba sus sentimientos y después vaya atrás pa ra identific ar los “pe nsamientos automá tic os” que prec ed en al sentimiento (Burns, 1980; Beck, 1987). La externalización de los pensamientos de uno en un papel interrumpe la pauta de
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mantenerlos adentro. Colocarlos afuera aumenta el sentido de control que uno tiene al monitorearlos y de spués corregir las pautas errónea s de pe nsamiento. C ualquier estrateg ia q ue estimule a una p ersona a c oloc ar afuera lo q ue solamente ha sido un pensamiento o sentimiento interno, implica externalizac ión.
Ejem p lo c línic o Una mujer deprimida que traté, creía que ningún hombre querría tener una relación seria una vez que descubriera que ella tuvo herpes. Era una mujer atractiva, vibrante, brillante, articulada, que se había aislado bajo la premisa que el herpes la hacía inaceptable para los hombres. En todos los otros aspectos, funcionaba muy bien y manejaba con efectividad las responsabilidades cotidianas. Una parte significativa de su depresión estaba relacionada con su sentimiento de desesperanza respecto a tener una relación satisfactoria con un hombre, lo cual era algo q ue ella valorab a y esperab a. Una d e las téc nicas de externalizac ión que usé c on a lgún grad o d e resgua rdo , es lo que he denominado la “encuesta” (Yapko, 1988). Esta técnica es una forma muy efectiva para ayudar al c liente a proba r la rea lida d de sus asunc iones, al ca mbiar sus c reenc ias internas, auto-limitantes, a una hipótesis comprobable externamente. En este caso particular, instruí a la paciente para que fuera a un c entro c omercial, vistiendo un d elantal blanc o y lleva ra una c arpeta y un láp iz. Asumiría el rol de una investiga do ra, de teniendo espe c ífica mente a hombre, y hac iéndoles una serie de pregunta s ge nerales de la “investiga c ión”. Una d e las preguntas en el protoc olo d e entrevista era, “¿Tendría una cita y se involucraría seriamente con una mujer si supiera que ella tuvo herpes?” Le indiqué que le preguntara a tantos hombre como pudiera en tres horas. Descubrió, para alivio suyo, que un porcentaje relativamente elevad o d e homb res no veían a l herpe s c omo una ba rrera para tener una relación seria. Sin embargo, tuvo que aprender otras cosas para establecer una relación efectiva con hombres, pero su obsesión por el herpes fue reducida casi a cero después de ha be r terminad o la tarea .
Cambio representacional Claramente, la meta de la terapia es cambiar la forma en que el cliente se representa su experiencia. No es un descubrimiento sorprendente el hecho que los clínicos no pueden cambiar lo que ha sucedido con los clientes en el pasado. Lo que podemos
c ambiar es la forma e n que la
persona percibe y relaciona las experiencias de su vida. Esto es cierto no solamente para las experiencias del pasado, sino que también lo es para las pautas y experiencias futuras. Por
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ejemplo, si un cliente describe a la depresión como una imagen visual, como “una nuble negra suspendida sobre mi ca beza”, e sto p od ría lleva r al clínico a o frec er imag inería de un tipo distinto quizá los rayos de sol atraviesen las nubes- como una forma de cambiar la forma en que es representada visualmente la depresión. Los cambios representacionales están basados en el rec onoc imiento que toda experienc ia, ya sea sintomá tic a o no, está representad a sensorialmente en imágenes, sentimientos y diálogo interno (Bandler y Grinder, 1979). C omo se afirmó en e l Ca pítulo 5, es una meta terap éutica no realista querer “de jar a un lado” pa rtes de uno mismo. Uno no d eja d e lad o la rabia o la sexualidad , u otra p arte del self. Pero uno puede aprender a redefinir y alterar la forma en que uno se relaciona con esa parte, lo cual necesariamente implica un cambio representacional.
Ejem p lo c línic o Considere el ejemplo de un cliente deprimido que tiene lo que él denomina un “residente crítico” viviendo dentro de su cabeza. Continuamente se habla a si mismo, a través de sus pensamientos, que es un hombre inad ec uado, una pob re e xc usa pa ra un hombre d e neg oc ios, una triste historia como pareja en las relaciones, etc. El hecho que el hombre tenga a este residente crítico es difícil de notar. Francamente, excepto las personalidades antisociales, casi todo el mundo tiene un c rítico semejante de ntro de la c ab eza. Es una meta no realista intentar purga r la crítica, como si fuera posible hacer eso. Por el contrario, una meta terapéutica razonable es enseñar al individuo formas de limitar el grado y cualidad de las críticas, y cómo cambiar sus respuestas a esas c rítica s. En lugar de da r tanta a tenc ión a la c rítica , es provec hoso e nseña r a la persona a c a m b iar s u rea c c ió n a la c rí tica
al fomentar una respuesta d iferente -un c ambio
representacional. En el c aso de e ste c liente, le p ed í que se a bsorbiera silenciosamente en su autoc rítica , lo cual estuvo de acuerdo en hacer. Su nivel de tensión y sus sentimientos depresivos fueron evidentes mientras se c onc entrab a e n la a utoc rítica . Lo interrumpí y le p ed í que nombrara a la voz más absurda que había escuchado alguna vez. Incierto de lo que yo pretendía, escogió la voz del dibujo a nimad o Pa to Daffy. Le p ed í que nueva mente se d ijera las mismas cosas, pero esta vez c on la voz del Pato Duffy. A medida que lo hacía en silencio, no pudo aguantar la risa por lo absurdo que era que el Pato Duffy lo criticara. Las cualidades auditivas de su diálogo autocrítico interno fueron cambiadas dramáticamente. Tendría que haberle pedido que verbalizara en voz alta, c omo el Pa to Duffy, toda s sus autoc rítica s; la e strateg ia ha bría sido más pod erosa al c ombinar un c ambio representac ional con una externalizac ión.
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HAGA ALGO DISTINTO
Las directivas descritas tienen el d enominado r c omún de reque rir que el c liente haga ac ti vam ente a lgo que es d isti nto
a lo que no rmalmente hac e. Se le p ide a l cliente que atienda a
puntos foc ales diferentes, busque significa do s y rep resentac iones alternativas, y expe rimente c on formas distintas de relacionarse consigo mismo y el mundo externo. La estructuración de aprendizajes experienciales es un medio poderoso para establecer la clase de asociaciones emocionales y cognitivas y respuestas conductuales en contextos significativos, que pueden servir al c liente en inc ontables formas en e l c urso d e su vida .
RESIST ENCIA A LAS DIR ECTIVAS
Puede parecer a los terapeutas que no han tenido experiencia con los enfoques directivos, que es mucho esperar que los clientes deprimidos participen provechosamente en esos ac erca mientos ac tivos (y a menudo inusuales). En mi experienc ia c línica , la tasa de respuesta es muy alta, probab lemente deb ido a q ue estab lezc o de inmediato que la terap ia será un proce so activo de aprendizaje como resultado de nuestra colaboración terapéutica. En mis talleres de entrenamiento, a menudo los clínicos me dicen que encuentran poco cooperadores a sus pacientes deprimidos y sin disposición a llevar a cabo las directivas que les sugieren. Muchos c línicos encue ntran a sus c lientes dep rimidos c omo los más co stosos de tratar. ¿Por que un cliente resiste llevar a cabo las directivas consideradas tan integrales al proceso de tratamiento? Hay un número d e razones importantes, c omo se enumeran a c ontinuac ión.
1. El estilo atribucional estable del cliente
. Si el cliente no es bien orientada hacia el
reconocimiento que su experiencia puede cambiar, entonces es muy fácil para él no pa rticipar en el tratamiento en una forma a ctiva, ya que sin importar lo que haga , nad a será beneficioso. 2. Elec ción i napropi ad a del mo mento
pa ra entr ega r
[timing] la e strateg ia . Como se discutió
con anterioridad, una intervención puede ser técnicamente correcta pero equivocada en el tiempo. Esta intervención puede perder la marca al ser asignada muy temprano o muy tarde en el proceso de tratamiento en relación a dónde esté el cliente en el curso de su terapia. 3. El esti lo c og niti vo g loba l de l c liente . A menudo, el clínico asume, incorrectamente, que el cliente sabe y comprende lo que se espera de él. Si, por ejemplo, el clínico asigna al cliente la
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tarea de “buscar un trabajo”, el clínico puede estar sorprendido al descubrir, al interrogar al cliente después que la tarea falló, que éste no tenía idea de como ha ce rla. Se espera q ue la necesidad de ser específico y concreto haya quedado bien establecida. 4. Falta d e c onfia nza en las intenc iones de l clínico
. El uso de directivas pued e implicar humor o
tareas alegres. Si el cliente no tiene sentido del humor (lo cual es a menudo el caso de los deprimidos), o si el rapport entre el clínico y el cliente no es suficiente como para inspirar confianza en el clínico por parte del cliente, éste puede rec hazar los requerimientos del clínico por ser frívolos. 5. Un estilo de presentación inaceptable para el paciente
.
Al
asignar
directivas,
particularmente directivas que están un poco alejadas de lo inmediato del problema del cliente, éste puede percibir al clínico como frívolo o condescendiente. Es un imperativo que toda directiva sea acompañada de un mensaje claramente establecido que el clínico cree sinceramente que la directiva, si es llevada a cabo como es asignada, será un instrumento pa ra q ue el cliente desarrolle maestría en un área pa rticular estimada importante. 6. Tareas muy a
me nazantes
. Si la directiva que ofrece el clínico es relevante, pero muy
amenazante, el cliente puede resistirse a llevarla a cabo. Si, por ejemplo, a alguien que tiene un miedo extremo al rechazo se le da una tarea absurda que invita al rechazo como una forma de desensibilizarlo, es probable que esta tarea sea vista como muy amenazante para desempeñarla. Siempre que una tarea es vista como muy amenazante, es una indicación clara que el cliente no está asociado aun a los recursos necesarios. Se necesita hacer mucho trab ajo antes que otras tareas similares puedan ser utilizada s. 7. Ta rea s mu y d ifíc ile s . Hay pocas cosas más peligrosas que sobrestimar la habilidad del cliente, y por consiguiente disponerlo al fracaso. Tenga en mente que uno de los criterios para una buena directiva, mencionados anteriormente en este capítulo, es que debe ser relativamente fác il pa ra que la persona la siga. El individuo deprimido no tiene mucha energía, no tiene mucha tolerancia al fracaso, cuando ya está sintiendo una disminución de la aceptación personal. El clínico debe tener gran cuidado para proteger al cliente de más fracaso y humillación.
RES PUEST A A LA RES IST ENCIA
Si doy una directiva que el cliente no lleva a cabo, nunca le asignaré esa directiva nuevamente. Si lo hiciera, estaría despertando las asociaciones negativas establecidas por la falta de término d e la direc tiva c uando fue asignad a la primera vez. C uando un cliente no lleva a c ab o una tarea a signada , no lo interpreto c omo un fenómeno neg ativamente motivado . En lugar
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de eso, lo interpreto como una evidencia que hubo algo en la tarea que era claramente inapropiado. Esto me lleva a un análisis cuidadoso de lo que pude haber juzgado mal respecto al c liente a l asignarle esa direc tiva p articular. Tomar la falta d e c oop erac ión del c liente c omo una pe rc ep c ión errónea d e mi pa rte, es un elemento impo rtante en el mode lo de tratamiento. C ulpar al c liente por su falta de c oope rac ión, o asumir que la p ersona rea lmente no quiere hac erlo mejor, o que rea lmente d isfruta c on su depresión, es algo q ue d etesto. Implica c ulpar a la víctima de sus propias cualidades depresivas, cuando aquellas son los problemas por los cuales está buscando ayuda. Encuentro que es mucho más útil (pero no necesariamente cierto) ac erca rme a mis c lientes c on la expec tativa q ue quieren
hac erlo mejor, y que así lo ha rán . La fa lta
de finalización de una directiva como evidencia de un mal cálculo de mi parte parece una posic ión más responsab le, ya que mi trab ajo e s c rea r un c ontexto p ara q ue la terap ia sea exitosa.
CONCLUSION
Tod as las direc tivas de sc ritas en este c apítulo rep resentan opo rtunida de s de a mplifica r los aprendizajes y asociaciones establecidas en las sesiones hipnóticas realizadas en la sesión de terapia. El uso de la hipnosis formal para sensibilizar al individuo hacia los aprendizajes relevantes lo que algunos denominan “siembra” (Zeig, 1990; Haley, 1973)- es una pod erosa forma de utilizar el estad o hipnó tic o. Las sugestiones po sthipnó tic as ofrec idas durante las sesiones de terap ia p ued en jugar un rol central en el rec onoc imiento de los ap rend izajes sob resalientes de la persona mientras se lleva a c ab o la s tareas asignad as entre las sesiones. En esta forma, la c ombinac ión de hipnosis con aprendizajes terapéuticos estructurados representa un conjunto multidimensional de intervenc iones que pueden responder a las dinámic as co nscientes e inco nsc ientes de la de presión de l cliente.
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