TRATAMIENTO DE LA DIABETES Regulación de la glucemia La concentración de una glucemia de una persona sana está sometida a un •
riguroso control, oscilando entre 80 y 90 mg/100 ml. •
Esta concentración se eleva hasta 140 mg/100 ml después de las comidas, retornando a los valores normales, 2 horas después.
Importancia de la regulación de la glucemia La glucosa es el único nutriente que utilizan en forma habitual el encéfalo, la retina y el epitelio germinal de las gónadas. •
Mecanismos que controlan la glucemia Hígado: Cuando hay un exceso de glucosa en la sangre, el hígado la almacena en forma de glucógeno. Cuando disminuye la glucosa en la sangre, el hígado libera glucosa, a partir del glucógeno almacenado. •
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Ante una hipoglucemia grave, la médula suprarrenal libera catecolaminas, las cuales favorecen la liberación de glucosa por el hígado. Si existe una hipoglucemia prolongada, se libera hormona del crecimiento y cortisol, las cuales disminuyen la utilización de glucosa por parte de las células.
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Epidemiología Afecta 175 millones de personas en el mundo y su incidencia está en aumento. Es más común en mujeres después de los 45 años, obesos y en en personas con historia familiar de la enfermedad
Páncreas: Al aumentar la glucemia se libera insulina con el fin de normalizarla. Al disminuir la glucemia se libera glucagón, con el fin de aumentarla. •
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Diabetes Mellitus Conocida también como Diabetes Sacarina. Se refiere a la excreción de grandes cantidades de orina dulce. Es una alteración general del metabolismo, con una característica común:La hiperglucemia.
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Clasificación Diabetes tipo 1 - Autoinmune. - No autoinmune. Diabetes tipo 2 Diabetes gestacional. Diabetes secundaria a otras causas - Defectos genéticos -Inducida por fármacos -Secundaria a otras enfermedades endocrinas. •
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Diabetes M tipo 1 Tienen susceptibilidad genética para sufrir la enfermedad, mediada por genes situados en el cromosoma 6. Presentan deficiencia de insulina, debido a una destrucción de la célula beta. Se han identificado complejos autoinmunes y partículas virales. •
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Factores precipitantes DM2 Envejecimiento Por disminución en la sensibilidad de los receptores de insulina. Obesidad. Estrés Estados de ansiedad. Infecciones Cirugías Traumatismos. Fármacos Diuréticos Glucocorticoides Anticonceptivos. •
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Diabetes M. tipo 2 Hay una disminución en la sensibilidad tisular a la insulina en especial en el músculo, hígado y tejido adiposo. También hay una disminución en la secreción de insulina. Pueden tener un componente genético y adquirido.
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Fisiopatología El defecto básico es una disminución en la acción de la insulina por: Disminución en su producción. Resistencia de los tejidos a su a cción .
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Fisiopatología La hiperglucemia resulta de la disminución de la captación tisular de glucosa y del aumento de la gluconeogénesis hepática Cuando la concentración plasmática de glucosa alcanza los 180 mg/dl aparece la glucosuria. Esta última conlleva a la aparición de poliuria y polidipsia con deshidratación. La proteólisis causa pérdida de peso, atrofia muscular y polifagia. La lipólisis ocasiona acidosis La hiperglucemia altera la función de los leucocitos llevando a infecciones repetidas, especialmente balanitis en el hombre y vulvitis en la mujer. Cuadro clínico Poliuria, polidipsia y polifagia. Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres. Perdida de peso a pesar de la polifagia. Aparición de glucosa en la orina. Ausencia de la menstruación en mujeres. Aparición de impotencia en los hombres Dolor abdominal. Fatiga o cansancio. Cambios en la agudeza visual. Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, ulceras o heridas que cicatrizan lentamente. Debilidad. Piel seca Irritabilidad Cambios de animo •
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Diagnóstico Síntomas clásicos de la enfermedad (Poliuria, Polidipsia, Polifagia y Perdida de peso inexplicable) más una toma sanguínea casual o al azar con cifras mayores o iguales de 200mg/dl Medición de glucosa en plasma en ayunas mayor o igual a 126mg/dl . Ayuno se define como no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas. La prueba de tolerancia a la glucosa oral . La medición en plasma se hace dos horas posteriores a la ingesta de 75g de glucosa en 30ml de agua; la prueba es positiva con cifras mayores o iguales a 200mg/dl •
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Tratamiento No existe cura para la diabetes. El tratamiento consiste en medicamentos, dieta y ejercicio para controlar el nivel de azúcar en la sangre, al igual que prevenir los síntomas y sus complicaciones. La Asociación Estadounidense para la Diabetes recomienda que los niveles de glucemia previos a las comidas estén en un rango de 80 a 120 mg/dL y los niveles de glucemia a la hora de dormir en un rango de 100 a 140 mg/dL. El ejercicio regular es particularmente importante para las personas diabéticas, porque ayuda a controlar la glucemia, a perder peso y controlar la hipertensión arterial. •
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Insulina La cèlula beta tiene 2 canales que contribuyen a la liberaciòn de insulina. Uno de ellos es un canal de calcio regulado por voltaje. Este canal està cerrado en presencia del potencial de membrana de reposo. El otro es un canal permeable al K+, està generalmente abierto y sòlo se cierra cuando el ATP se une a èl. Recibe el nombre de canal Katp. En la cèlula en reposo,cuando las concentraciones de glucosa son bajas, la cèlula fabrica menos ATP. Existe poco ATP para unirse al canal Katp y el canal permanece abierto,lo que permite que el K+ se escape fuera de la cèlula. En presencia del potencial de membrana de reposo l os canales de calcio regulados por voltaje estàn cerrados y no existe secreciòn de insulina. Luego de una comida copiosa los niveles de glucosa ascienden a medida que la glucosa se absorbe en el intestino. La glucosa alcanza el interior de la cèlula beta por un transportador GLUT. El incremento de glucosa aumenta la producciòn de ATP. Cuando el ATP se une al canal Katp,la compuerta que comunica con el canal se cierra,evitando que el K+ escape al exterior de la cèlula La retenciòn de K+ despolariza a la cèlula lo que entonces produce la apertura de los canales de calcio sensibles al voltaje. La insulina es la hormona dominante en el estado postprandial. Es una hormona peptìdica tìpica sintetizada como prohormona y activada antes de ser secretada por la cèlula beta.
Estìmulos Una concentraciòn plasmàtica de glucosa mayor de 100mgs/dl. La glucosa absorbida por el intestino degado, alcanza las cèlulas beta del pàncreas donde es captada por los transportadores GLUT 2
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Insulina Con màs glucosa disponible,la producciòn de ATP aumenta y los canales de K+ regulados por ATP se cierran. La cèlula se despolariza,los canales de calcio regulados por voltaje se abren y la entrada de calcio inicia la exocitosis de la cèlula.
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Aumento de las concentraciones de aminoácidos Tambièn desencadena la producciòn de insulina. •
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Prealimentaciòn de hormonas intestinales Las hormonas incretinas producidas por cèlulas del ìleon y yeyuno en respuesta a la ingestiòn de nutrientes, estimulan la producciòn de insulina. Son la GLP-1 y el GIP. Acciòn de la insulina La insulina se combina con un receptor de membrana en las cèlulas diana. Este receptor tiene actividad de tirosincinasa que inicia cas cadas intracelulares. El receptor de insulina activado fosforila los sustratos insulinareceptor. 1) La insulina se une al receptor de tirosina cinasa. 2) El receptor fosforila sustratos insulina-receptor. 3) las vìas de 2 mensajeros modifican la sìntesis de proteìnas existentes. 4) Se modifica el transporte de membrana. 5) Se modifica el metabolismo celular. Acciones de la insulina Aumenta el transporte de glucosa en la mayorìa de las cèlulas sensibles a la insulina El tejido adiposo y el mùsculo esquelètico en reposo, requieren insulina para la captaciòn de glucosa. Sin insulina los transportadores GLUT son retirados de la membrana. Cuando la insulina se une al receptor y lo activa, las vesìculas se mueven hacia la membrana celular e insertan los transportadores GLUT4 por exocitosis. Las cèlulas captan la glucosa por difusiòn facilitada. El mùsculo esquelètico durante el ejercicio no depende de la actividad de insulina para captar glucosa. Cuando los mùsculos se contraen, los transportadores GLUT4 son insertados en la membrana incluso en ausencia de insulina y aumenta la captaciòn de glucosa. El transporte de glucosa en los hepatocitos no es directamente dependiente de la insulina pero està influenciado por èsta. Los hepatocitos tienen transportadores GLUT2 siempre presentes en la membrana celular. En el estado postprandial la insulina activa una hexocinasa, enzima que fosforila la glucosa a glucosa 6 fosfato. Esta reacciòn de fosforilaciòn mantiene las concentraciones de glucosa intracelular libres bajas en relaciòn con las concentraciones plasmàticas De modo que la glucosa fluye libremente al interior del hepatocito por en transportador GLUT2. En el estado de ayuno, la cèlula hepàtica fabrica glucosa a partir de los depòsitos de glucògeno y aminoàcidos y la pasa a la sangre. En el estado postprandial, bajo la influencia de la insulina se promueve el metabolismo por parte de las cèlulas. La insulina promueve la sìntesis de grasas. • • •
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Sistema autónomo La aferencias parasimpàticas aumentan la producciòn de insulina y es inhibida por las neuronas simpàticas.
TRATAMIENTO Clasificación de las insulinas Acciòn corta: Insulina regular o zinc cristalina. Inicio de acciòn a los 30 minutos por vìa subcutànea. Por vìa IV alcanza su màximo pico a los 20 minutos. Su acciòn dura 2 horas. Análogos de insulina de acciòn corta Son absorbidos más rápidamente de los sitios subcutáneos que la insulina regular. Por consiguiente, existe un aumento más rápido de la concentración de insulina en plasma y una respuesta precoz. Se deben inyectar 15 minutos antes de una comida. • •
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Insulinas de acción prolongada La insulina NPH es una suspensión de insulina natural compleja con zinc y protamina en un tampón fosfato. Esto produce una solución turbia o blanquecina. Se disuelve más gradualmente cuando se inyecta por vía subcutánea y por lo tanto su duración de acción es prolongada. La insulina NPH se administra ya sea una vez al día (al acostarse) o dos veces al día en combinación con insulina de acción corta. En los pacientes con diabetes tipo 2, la insulina de acción prolongada se da a menudo antes de acostarse para ayudar a normalizar la glucemia en ayunas. Indicaciones La administraciòn de insulina por vìa subcutànea es la terapèutica primaria para todo paciente con diabetes tipo 1. Para pacientes con diabetes tipo 2 que no se controlan con dieta e hipoglucemiantes orales. Para personas con diabetes pospancreatectomìa o diabetes gestacional. Es crìtica en el tratamiento de la cetoacidosis diabètica y posee importancia en el tratamiento del estado hiperglucèmico no cetòsico. En la terapèutica perioperatoria de enfermos con diabetes tipo 1 o 2.
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La insulina lispro (Humalog), es casi idéntica a la insulina humana. A diferencia de la insulina regular, lispro se disocia en monómeros casi instantáneamente después de la inyección. Esta propiedad da lugar a la absorción característica rápida y más corta duración de acción en comparación con la insulina regular. Dos ventajas terapéuticas han surgido con lispro, en comparación con la insulina regular. En primer lugar, la prevalencia de hipoglucemia se reduce con lispro. El control, de la glucemia, es significativamente mejor. La insulina glargina (Lantus) es un análogo de acción prolongada de la insulina humana. La insulina glargina es una solución clara con un pH de 4,0, lo que estabiliza el hexámero de insulina.Debido al pH ácido de la insulina glargina, no se puede mezclar con las p reparaciones de insulina de acción corta. •
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Objetivos Normalizaciòn no sòlo de la glucemia, sino tambièn de todos los aspectos del metabolismo. Glucemia en ayunas: Entre 90 y 120 mgs/100 ml. Postprandial a las 2 horas menor de 150 mgs/100 ml. Hemoglobina A1c por debajo del 7%.
