RENCANA KEPERAWATAN
1.
DIAGNOSA KURANG
KEPERAWATAN
: KURANG
PENGETAHUAN
TENTANG
PENYAKIT
B.D
PAPARAN SUMBER INFORMASI
NOC dan indikator
NOC: Pengetahuan tentang penyakit, setelah diberikan penjelasan selama 2 x pasien mengerti proses penyakitnya dan Program perawatan serta Therapi yg diberikan dg: Indikator: Pasien mampu:
NIC dan aktifitas
Rasional
NIC: Pengetahuan penyakit penyakit Aktifitas: 1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya 2. Jelaskan te tentang pr proses penyakit (tanda dan gejala), gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi kondisi tentangklien 3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif alternatif pengobantan
Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien 2. Meningkatan pengetahuan dan mengurangi mengurangi cemas 1.
Mempermudah
3.
intervensi
Menjelaskan kembali tentang penyakit, Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas
4.
5.
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi
4.
Diskusikan tentang terapi dan pilihannya
5.
6.
Eksplorasi ke kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung
7.
instruksikan kapan harus ke pelayanan
8. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang tentang penyakit, prosedur perawatan perawatan dan pengobatan
Mencegah keparahan penyakit
Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan 6. .
7.
8.
Mereviw
2.
DX. KEPERAWATAN: NYERI AKUT BERHUBUNGAN (PROSES KANKER, DISKONTINUITAS JARINGAN) NOC dan indikator
NOC: Kontrol nyeri, setelah dilkukan perawatan selama 3x24 jam nyeri ps berkurang dg: Indikator: Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi mengidentifikasi tingkat nyeri
NIC dan aktifitas
Ps mampu istirahan/tidur Menggunakan tekhnik non farmakologi
Rasional
NIC: a. Manajement nyeri Aktifitas: 1. Lakukan pe p enilaian te t erhadap nyer nyeri, i, loka lokasi si,, kara karakt kter eris isti tik k dan dan faktor-faktor yang dapat menambah nyeri 2. Amati isyarat non verbal tentang kegelisaan
Ps menyatakan nyeri berkurang
DENGAN AGEN INJURI KIMIA
3. 4.
Fasilitasi li linkungan ny nyaman Berikan obat anti sakit
5. Bantu pasien posisi nyaman
menemukan
1.
untuk menentukan intervensi yang sesuai dan keefek keefektif tifan an dari dari ther therapi api yang yang diberikan 2. Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamnan 3. 4.
Meningkatkan kenyamanan Mengurangi nyeri dan memu memung ngki kink nkan an pasi pasien en untu untuk k mobilisasi tampa nyeri 5. Peninggin lengan menyebabkan pasie rileks
6.
Ajarkan penggunaan tehnik Meningkatkan re relaksasi da dan tanpa tanpa pengob pengobata atan n (ct: (ct: relaks relaksasi asi,, 6. memb memban antu tu untu untuk k menf menfok okus uska kan n distraksi, massage, guidet imageri) perhatian shg dapat meningkatkan sumber coping 7. Tekan da dada sa saat latihan batuk 7. Memudahkan partisipasi pada aktifitas tampa timbul rasa b. Kelola analgetik analgetik tidak nyaman Tentukan lokasi, karaketristik, karaketristik, kualitas c. Terapi relaksasi d. Manajemen lingkungan
3.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN: DEFICITE SELF CARE B.D NYERI NOC dan indikator indikator NIC dan akti aktifitas fitas Rasional
NOC: Perawatan diri : (mandi, berpakaian),, setelah diberi berpakaian) motivasi perawatan selama 2x24 jam, ps mampu melakukan mandi dan berpakaian sendiri dg: Indikator: Tubuh bebas dari bau dan menjaga keutuhan kulit Menjelaskan cara mandi dan berpakaian secara aman
NIC: Membantu Membantu perawatan diri diri pasien Aktifitas: 1. Tempatka Tempatkan n alat-alat alat-alat mandi mandi disamping TT ps Libatkan keluarga dan ps 2. 3. Berika Berikan n bantua bantuan n selama selama ps masih mampu mengerjakan sendiri NIC: ADL berpakaian Aktifitas: 1. Info Inform rmas asik ikan an pd ps dlm dlm memilih pakaian selama perawatan Sediakan Sediakan pakaian pakaian di tempat tempat 2. yg mudah dijangkau 3. Bantu berpakaian yg sesuai 4. Jaga privcy ps 5. Berikan Berikan pakaian pakaian pribadi pribadi yg digemari dan sesuai
1. 2. 3.
Mempermudah jangkauan Melatih kemandirian Meningkatkan kepercayaan
1.
Memudahkan intervensi
2.
Melatih kemandirian
3.
Menghindari ny nyeri bertambah
4.
Memberikan kenyamanan
5.
4.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN:
ATAU IMONOSUPRESI NOC dan indikator indikator NOC: Kontrol infeksi dan kontrol resiko,, setelah diberikan resiko perawatan selama selama 3x24 jam tidak terjadi terjadi infeksi sekunder dg: Indikator: Bebas dari tanda-tanda infeksi Angka leukosit normal Ps mengatakan tahu tentang tanda-tanda infeksi
RISIKO
INFEKSI BD INDEKUAT PERTAHANAN PRIMER
NIC dan aktifitas aktifitas
Rasional
NIC: Perawatan Perawatan luka Aktifitas: 1. Amati luka dari tanda2 infeksi 2. Lakukan perawatan payudara dengan tehnik aseptic dan dan guna gunaka kan n kass kassaa ster steril il untu untuk k merawat dan menutup luka 3. Anjurkan pada ps utnuk melaporkan dan mengenali tandatanda infeksi 4. Kelola th/ sesuai program NIC: Kontrol infeksi Aktifitas: 1. Batasi pengunjung 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat ps 3. Tingkatkan masukan gizi yang cukup 4. Anjurkan istirahat cukup 5. Pastikan penanganan aseptic daerah IV 6. Berikan PEN-KES tentang risk infeksi
5.
DX.
KEPERAWATAN:
Memberikan kepercayaan diri ps
KETIDAKSEIMBANGAN
1. 2.
Penanda proses infeksi Menghindari in infeksi
3.
Mencegah infeksi
4.
Mempercepat pe penyembuhan
1. 2.
Mencegah infeksi sekunder Mencegah INOS
3.
Meningkatkan
daya
tahan
tubuh 4.
Membantu relaksasi dan membantu proteksi infeksi 5. Mencegah tjdnya infeksi 6. Meningkatkan pengetahuan ps
NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN
TUBUH B.D FAKTOR PSIKOLOGIS NOC dan indikator indikator
NOC: Status nutrisi, nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama selama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi dg: Indikator: Pemasukan nutrisi yang adekuat Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan Tidak ada tanda-tanda
NIC dan aktifitas aktifitas
Rasional
NIC: terapi terapi gizi Aktifitas: 1. Monitor ma m asukan m ak akanan/ minuman dan hitung kalori harian secara tepat 2. Kaloborasi ahli gizi
3. 4. 5.
Pastikan dapat diet TKTP Berikan perawatan mulut Pantau hasil labioratoriun protein, albumin, albumin, globulin, HB HB
1.
Penanda malnutrisi
2. Penentuan ju jumlah ka kalori da dan bahan makanan yang memenuhi standar gizi 3. Mencegah pe penurunan na nafsu makan 4. 5. Penanda ke kekurangan nu nutrisi
malnutrisi Nilai laboratorim, laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr % Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat
6.
DX.
KEPERAWATAN: NOC dan indikator
NOC: kontrol kecemasan dan coping,, setelah coping dilakukan perawatan selama 2x24 jam cemas ps hilang atau berkurang dg: Indikator: Ps mampu: Mengungkapkan cara mengatasi cemas Mampu menggunakan coping Dapat tidur Mengungkapkan tidak ada penyebab fisik yang dapat menyebabkn cemas
7.
DX.
KEPERAWATAN:
6.
Juhkn benda-benda yang tidak enak untuk dipandang seperti urinal, urinal, kotak drainase, drainase, bebat dan pispot 7. Sajikan makanan hangat dengan variasi yang menarik
Dapat makan
mengurangi
7. Menambah psien
selera
nafsu
makan
CEMAS B.D
STATUS KESEHATAN NIC dan aktifitas
Rasional
NIC: Penurunan Penurunan kecemasan Aktifitas: 1. Bina Hub. Saling percaya 2. Libatkan keluarga 3. Jelaskan semua Prosedur
4.
Hargai pengetahuan ps tentang penyakitnya 5. Bantu ps untuk mengefektifkan mengefektifkan sumber support 6.
Berikan reinfocement untuk menggunakan Sumber Coping yang efektif
1. 2. 3.
Mempermudah in intervensi Mengurangi ke kecemasan Membantu ps dlam meni mening ngka katk tkan an peng penget etah ahua uan n tentang status kes dan meningkatkan kontrol kecemasan 4. Merasa dihargai 5.
Dukungan akan memb member erik ikan an keya keyaki kina nan n thdp thdp peryataan harapan untuk sembuh/masa depan 6. Penggunaan Strategi adaptasi secara bertahap ( dari mekanisme pertahan, coping, samapi strategi penguasaan) membantu ps cepat mengadaptasi kecemsan
PK: PERDARAHAN
NOC dan indikator indikator NOC: Perdarahan berhenti, berhenti, setelah dilakukan perawatan selama selama 4x24 jam perawat perawat mampu menghentikan perdarahan dg Indikataor: Luka sembuh kering, bebas pus, tidak meluas. meluas. HB tidak kurang dari 10 gr %
6.
NIC dan aktifitas aktifitas
Rasional
NIC: Pencegahan Pencegahan sirkulasi Aktifitas: 1.
Lakukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi; cek nadi, edema, pengisian kapiler, dan perdarahan di saat merawat mamae 2. Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutuplah dengan tehnik aseptic basah-basah 3. Kelola th/sesuai order
1.
Penanda gangguan sirkulasi darah dan antisipasi kekurangan HB
2.
Menghentikan pe perdarahan dan menghindari perluasan luka
3.
Diberikan secara profilaksis atau untuk menghentikn perdarahan
N o 1
Diagnosa
Tujuan/KH
Penurunan kardiak kardiak output output b.d infark miokardium
NOC: Setela Setelah h dilaku dilakukan kan intervensi kepera keperawat watan an pada pada klien klien selama selama 5x24 5x24 jam K lien dapat memili memiliki ki pompa pompa jantung efektif, status status sirkul sirkulasi asi,, perfusi jaringan & status tanda vital yang normal. Kriteria Hasil: m enunjukkan kard kardia iak k outp output ut adekuat yang ditu ditunj njuk ukka kan n dg TD, TD, nadi nadi,, ritm ritme e normal, nadi perifer kuat, melakukan akti aktivi vita tas s tanp tanpa a dipsnea dan nyeri b ebas ebas dari dari efek efek samping obat yang digunakan
Intervensi
Rasional
1.
M onitor gejala gagal jantung dan CO menu menuru run n term termas asuk uk nadi nadi peri perife ferr yang ang kuali ualittasny asnya a menu menuru run, n, kuli kulitt ding dingin in dan dan ekstre ekstremit mitas, as, RR ↑, dipsne dipsnea, a, HR↑, distensi vena jugularis, ↓ kesadaran dan adanya edema 2. A uskultas uskultasii bunyi jantung, jantung, catat catat frekuensi, ritme, adanya S3 & S4&bunyi baru
Indi Indika kasi si jantung
penu penuru runa nan n
cura curah h
Adanya bunyi gallop, takhik takhikard ardi&c i&crac rackl kles es di paru paru dapat mengindikasikan gagal jantung Gangguan SSp dapat dihubungkan dengan ↓ 3. O Nyeri dada mengindik mengindikasik asikan an bservasi bingung, kurang tidur, tidur, ketidakcu ketidakcukupan kupan suplai suplai darah pusing ke jantung 4. O bservasi adanya nyeri dada/ketidaknyamanan, dada/ketidaknyamanan, lokasi, pen penyeb yebaran aran,, kep keparah arahan an,, Tindakan ini dapat ↑ distribusi kualitas, durasi, manifestasi spt O2 ke arteri koroner mual&factor yang memperburuk&mengurangi ↓CO menghasil menghasilkan kan ↓ perfusi perfusi 5. J ke ginjal→urin output ↓ ika ada nyeri dada, baringkan EKG dapat menunjukk menunjukkan an HI klien, klien, monito monitorr ritme ritme jantun jantung, g, sebe sebelu lum mnya, nya, hipe hipert rtro ropi pi beri beri oksige oksigen, n, medik medikasi asi&be &beri ri ventrikel dll tahu dokter Klie Klien n bias bias menda endapa patk tkan an 6. M glikosida glikosida jantung&p jantung&potens otensial ial onitor intake&output/24 jam toksisitas ↑ dgn hipoglikemi Has Hasil lab lab ruti rutin n memb emberi eri 7. C info inform rmas asii peny penyeb ebab ab gaga gagall atat hasil EKG & XRay dada jantung&perkembangan dekompensasi Tambah Tambahan an oksige oksigen n dapat dapat ↑ 8. K ketersediaan O2 di jantung aji hasil lab, nilai AGD, elektrolit Mening Meninggik gikan an kepala kepala tempat tempat termasuk kalsium tidur tidur dapat dapat ↓ usaha usaha tenaga tenaga untuk bernapas&menurunkan venous return&preload Penting Penting untuk mengevalua mengevaluasi si 9. M seberapa baik klien onit onitor or CBC, CBC, [Na] [Na],, krea kreati tini nin n menoleransi medikasi saat ini serum
10. emberi oksigen kebutuhan 11.
12.
Gagal jantung dengan M pembat pembatasa asan n geraka gerakan n dapat dapat sesuai memfasili memfasilitasi tasi rekompensa rekompensasi si temporer
P osisik osisikan an klen klen dalam dalam posisi posisi semi fowler atau posisi posisi yang nyaman
C ek TD, TD, nadi nadi&k &kon ondi disi si sbl sbl medi medika kasi si jatu jatung ng spt spt ACE ACE inhibitor, inhibitor, digoxin&β digoxin&β bloker. bloker. Beritahu dokter bila nadi&TD rendah sebelum medikasi 13. S elama elama fase fase akut, akut, pastik pastikan an
Rendah garam dapat ↓ kele kelebi biha han n cair cairan an.. Rend Rendah ah kolesterol dapat ↓ atherosclerosis Periode Periode istirahat istirahat ↓ konsumsi konsumsi oksigen
klie klien n bedr bedres est& t&me mela laku kuka kan n aktivitas yang dapat ditoleransi jantung 14. B erik erikan an maka akanan nan rend rendah ah garam, kolesterol
15.
2
3
4
Intoleransi akti aktivi vita tas s B.d B.d ketidakseimba ngan ngan suplai suplai & kebutuhan O2
Klien dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dgn baik Kriteria Hasil: • Berpartisip asi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai • Warna kulit normal,hangat&k ering Memverbal • isasikan pentingnya aktivitas secara bertahap Mengekspr • esikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan & istirahat ↑toleransi • aktivitas Pola nafas NOC: tida tidak k efek efekttif Setela Setelah h dilaku dilakukan kan b.d. asuhan kelemahan keperawatan selama 5x 24 jam, pola pola nafa nafas s pasi pasien en menjadi efektif. Criteria hasil: • menunjuk kan kan pola pola nafa nafas s yang efektif tanpa anpa adan adany ya sesak nafas
Kelebihan volume volume cairan cairan b.d. gangguan gangguan mekanisme regulasi
NOC: Setela Setelah h dilaku dilakukan kan tindakan keperawatan selama 5 haripasien mengalami
1 5. Berikan Berikan lingkungan lingkungan yang tenang tenang dgn memini meminimal malkan kan gangguan&stressor. Jadw Jadwal alka kan n isti istira raha hatt stlh stlh makan & aktivitas 1. Menentukan penyebab intoleransi aktivitas&menentukan aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi 2. Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat aktivitas&istirahat klien seharihari 3.
↑ aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah&perawatan diri 4. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital 6. Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas
Menentukan penyebab dapat membantu menentukan intoleransi
Terlalu lama bedrest dapat memberi kontribusi pada intoleransi aktivitas Peningkatan aktivitas membantu mempertahankan kekuatan otot, tonus Bedrest dalam posisi supinasi menyebabkan volume plasma→hipotensi postural & syncope TV & HR respon terhadap ortostatis sangat beragam
5.
Respiratory monitoring: moni monito torr rata rata-rata rata iram irama, a, keda kedala lama man n dan dan usaha untuk bernafas. Catat Catat geraka gerakan n dad dada, lihat ihat kesi esimetri etris san, an, peng penggu guna naan an otot otot Bant Bantu u dan dan retraksi dinding dada. Monito Monitorr suara suara nafas Monitor kelemahan otot diafragma Cata Catatt omse omset, t, karakteristik dan durasi batuk Catat Catat hail hail foto foto rontgen Fluit manajemen: Monitor Monitor status status hidrasi 9kelembaban membran mukosa, nadi adekuat) Monito Monitorr tnada tnada vital
Ketidakaktifan berkontribusi terhadap kekuatan otot & struktur sendi
Meng Menget etah ahui ui pernafasan
keef eefekti ektifa fan n
Untuk penggunaan pernafasan
mengetahui otot bantu
Mengetahui Mengetahui penyebab penyebab nafas tidak efektif
keseimbangan cairan dan elektrolit. Kriteria hasil: B ebas dari edema anasarka, efusi S uara paru bersih C o, tanda vital dalam batas normal
5
Monitor adanya indikasi overload/retraksi Kaji daerah edema jika ada -
Fluit monitoring: Monitor intake/output cairan Monitor Monitor serum albumin dan protein total Monitor RR, HR Monito Monitorr turgor turgor kulit dan adanya kehausan Monitor Monitor warna, warna, kualitas dan BJ urine
Resiko infeksi NOC: b.d. b.d. tind tindak akan an Kontrol infeksi dan NIC: Perawatan luka (incision site kontrol resiko resiko,, setelah invasive care) diberikan perawatan Aktifitas: selama 3x24 jam tidak 5. Amati luka dari tanda2 terjadi infeksi infeksi (flebitis) sekunder dg: 6. Lakukan perawatan area Indikator: insersi dengan tehnik aseptic dan Bebas dari guna gunaka kan n kass kassaa ster steriil untu untuk k tanda-tanda merawat dan menutup luka infeksi 7. Anjurkan pada ps untuk Angka melaporkan dan mengenali tandaleukosit normal tanda infeksi Ps 8. Kelola th/ sesuai program mengatakan tahu tentang tandatanda dan gejala NIC: proteksi NIC: proteksi infeksi: infeksi: infeksi a. monitor tanda dan gejala infeksi b. Pantau hasil laboratorium c. Amati faktorfaktor yang bisa meningkatkan infeksi d. monitor VS NIC: Kontrol infeksi 1. Ajarkan tehnik mencuci tangan 2. Ajarkan tanda-tanda infeksi 3. instruksikan pada dokter bila ada tanda infeksi NIC: Kontrol infeksi Aktifitas: 7. Batasi pengunjung 8.
Cuci ta tangan se sebelum da dan sesudah merawat ps 9. Tingkatkan masukan gizi yang cukup 10. Anjurkan is istirahat cukup 11. Pastikan penanganan aseptic daerah IV 12. Berikan PE P EN-KES te t entang risk infeksi
Daerah ini merupakan port de entry kuman 5. 6.
Penanda proses infeksi Menghindari infeksi
7.
Mencegah infeksi
8.
Mempercepat penyembuhan
Proteksi diri dari infeksi
7.
Mencegah infeksi sekunder 8. Mencegah INOS 9.
Meningkatkan daya tahan tubuh 10. Membantu relaksasi dan dan memb membaantu ntu prot proteeksi ksi infeksi 11. Mencegah tjdnya infeksi 12. Meningkatkan pengetahuan ps
6
3 .
Kurang NOC: Pengetahuan NIC: Pengetahuan penyakit penyakit pengetahuan tentang Aktifitas: tentang penyakit 9. Kaji pe pengetahuan kl klien peny penyak akit it dan dan , setelah tentang penyakitnya pengobatanny diberika 10. Jelaskan tenta ntang proses a b.d. n penyakit (tanda dan gejala), kurangnya penjelas identifikasi kemungkinan sumber an penyebab. Jelaskan kondisi informasi selama tentangklien 2x pasien 11. Jelaskan tenta ntang program mengert pengobatan dan alternatif alternatif i proses pengobantan penyakit nya dan 12. Diskusikan pe perubahan ga gaya Program hidup yang mungkin digunakan perawat untuk mencegah komplikasi an serta Therapi 13. Diskusikan te tentang te terapi yg dan pilihannya diberika n dg: 14. Ekspl ksplo orasi kemungkinan Indikator: sumber yang bisa digunakan/ Pasien mampu: mendukung Menjelaska 15. inst nstruksikan ka kapan pan ha harus ke ke n kembali tentang pelayanan penyakit, Mengenal 16. Tanyakan ke kembali kebutuhan pengetahuan klien tentang tentang perawatan dan penyakit, prosedur perawatan dan perawatan pengobatan tanpa pengobatan cemas Ketidakseimbn Klien dapat 1. Menentukan BB agan agan nut nutris risi memenuhi berd berdas asar arka kan n umur umur & ting tinggi gi kurang dari kebutuhan kebutuhan nutrisis: nutrisis: merujuk jika terjadi penurunan kebutuhan asupan BB yang cepat atau BB 10% di tubuh b.d makanan&cairan bawah normal ketidakmampu Kriteria Hasil: 2. Jika klien an karena B vegetarian, evaluasi kecukupan factor biologi jumlah B12 & fe B normal berdasarkan 3. mengkaji TB&umur kemampuan klien untuk M mengkonsumsi nutrisi 4. Jika kl klien ku kurang engidentifikasi kekuat kekuatan, an, jadwal jadwalkan kan period periode e kebutuhan nutrisi m isti istira raha hatt sebe sebelu lum m maka makan n & bantu klien engkonsumsi evaluasi ha hasil la lab nutrisi yang 5. (serum (serum albumi albumin, n, serum serum total total cukup protein, serum feritin, B transferin transferin,, Hb, Hmt, vitamin vitamin & ebas ebas dari dari tandatandamineral) tanda malnutrisi
6.
Kaji perubahan fisiologis yang dipengaruhi
1.
2.
Mempermud ah dalam memberikan penjelasan pada klien klien Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas
Mempermud
3.
ah intervensi
4.
Mencegah keparahan penyakit
5.
Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan .
6.
7.
8.
Mereviw
Prot Protei ein n calo calori ri maln malnut utri riti tion on (PCN) sering dibarengi dengan proses penyakit
Vegetarian beresiko mengalami mengalami defisiensi defisiensi vit.B12 vit.B12 & Fe Hal-hal tersebut mempengaruhi intake klien
Serum Serum albumi albumin n <3,2 <3,2 g/dl g/dl → perkiraan kematian tinggi Serum kolesterol kolesterol <156mg/dl <156mg/dl (prediksi kematian meningkat) Kasu Kasus s maln malnut utri risi si ekst ekstri rim m dapat menyebabkan septikemi kegaglan organ&kematian Meno Menola lak k maka makan n mung mungki kin n sebagai gejala depresi
7.
Observasi hubu hubung ngan an klie klien n dgn dgn maka makan. n. Bedakan penyebab fisik&psikis untuk kesulitan makan
8.
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN PENUMPUKAN SEKRESI SEKRIT AKIBAT KERUSAKAN OTOT-OTOT MENELAN.
NOC dan indikator
Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam klien dapat:
mempertahankan kepatenan jalan nafas. Mempertahankan ventilasi berkurang
Dg Indikator:
Tidak ada spasme Tidak ada cemas Tidak ada suara tambahan RR normal Mampu bernafas dalam Ekspansi dan simetris Tidakada retraksi dada Mudah bernafas Tidak dyspnea
9.
NIC dan aktifitas
Rasional
NIC: airway airway manajement Aktifitas: Meningkatkan efektifitas jalan nafas 8. Buka jalan nafas deng an tida tidak k adan adanya ya obst obstru ruks ksii 9. Atur posisi yang dengan memungkinkan ventilasi jalannafas. maximum 10. dengarkan suara nafa 11. Monitor da dan ok oksigenasi 12. pantau kelembaban oksigenasi pasien 13. Kaji status pernafasan 14. minta pasien tidur/duduk dengan dengan kepala kepala fleksi fleksi,, otot otot bahu bahu rileks dan lutut menekuk 15. Anjurkan pa paien na nafas da dalam dan batuk efektif 16. Berikan terapi sesuai program
RISIKO TRAUMA /INJURI (KEJANG), IRRITABILITAS NOC dan indikator
BERHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN KOORDINASI OTOT NIC dan aktifitas
orientas orientasikan ikan klien klien pada lingkungan berikan restrain o untuk antisipasi/hati-hati terhadap resiko jatuh temp tempat atka kan n alar alarm m o sistem tingkatkan o observasi pada klien jika pasien o deli deliri rium um ting tingka katk tkan an orie orient ntas asii realita saat berinteraksi anjurkan pada o keluarga untuk menjaga klien kondisikan o ling lingku kun ngan gan yang yang aman man dari dari (cahaya taktis dan suara0.
Rasional
o
NOC: Resiko control Immune Status lingkungan aman (aman dari injuri), selama dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam tidak terjadi terjadi cedera pada pasien Indikator: Bebas dari injuri Pasien mengenal metode mencegah cedera
10. RISIKO TRAUMA /INJURI (KEJANG), IRRITABILITAS NOC dan indikator
NOC: Resiko control Immune Status lingkungan aman (aman dari injuri), selama
•
•
memungkinkan otot terk terkon ondi disi si dari dari kead keadaa aan n los los coordination spes spesia iall bed bed meru merupa paka kan n alte altern rnat atif if yang yang efek efekti tiff untu untuk k restrain
BERHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN KOORDINASI OTOT NIC dan aktifitas
Manajemen kejang monitor posisi o kepala kepala dan mata mata selam selamaa kejang kejang berlangsung guna gunaka kan n paka pakaia ian n o
Rasional
•
Komplika Komplikasi si terbesar terbesar yang mungkin mungkin terjadi terjadi pada klien klien saat kejang kejang adalah adalah fraktur, fraktur, gangguan gangguan nafas dan terjatuh
yang longgar dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam tidak terjadi terjadi cedera pada pasien Indikator: Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari injuri Klien tidak jatuh Pasien mengenal metode mencegah cedera
Temani/tetap bersama klien selama kejang berlangsung Per5tahankan jalan o nafas paten Beri oksigen o Monitor status o neurologi Monitor vital sign o Catat lama dan o karakteristik kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang) Kelo Kelola la medi medika kasi si o antikonvulsan o
•
Mani Manipu pula lasi si ling lingku kung ngan an untuk mencegah cidera/injuri dan menuru menurunka nkan n rangs rangsang angan an akan akan terjadinya kejang.
Manajemen lingkungan 1. Identifikasi kebutuhan keamanan klien 2. Jauhkan benda yang membahayakan klien 3. pasang side rails 4. Sediakan ruang khusus 5. batasi stimulasi ling lingku kung ngan an (sua (suara ra,, sent sentuh uhan an,, cahaya) 6. Batasi pengunjung 7. Anjurkan pada keluarga keluarga untuk menunggu/ menunggu/bera berada da dekat klien
11.
RESIKO KEKURANGAN MENELAN /INTAKE KURANG, NOC dan indikator
NOC: Hidrasi, keseimbangan cairan adekuat, selama dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam keseimbangan keseimbangan cairan pasien adekuat Indikator: Urine output 30ml/jam TTV dalam batas normal Turgor kulit baik, membran mukosa lembab, urine jernih
VOLUME
CAIRAN
BERHUBUNGAN
DENGAN
GANGGUAN
DIAPHORESIS NIC dan aktifitas
Rasional
Manajemen cairan Hitung Hitung kebutuhan kebutuhan cairan harian klien Pertahankan intake o output tercatat secara adekuat Monitor status o hidrasi Monitor nilai o laboratorium yang sesuai Monitor TTV o Berikan cairan o secara tetap Tingkatkan o masukan peroral Libatkan o keluargadalam membantu peningkatan masukan masukan cairan o
Monitoring cairan 1. Pantau urine
keadaan
•
Memant Memantau au kondis kondisii klien klien terhadap perubahan status hidrasi
2.
Monitor nilai lab urine
3.
Monitor membran mukosa, turgor, dan tanda haus 4. Monitor cairan per IV line. 5. Pertahankan pemberian terapi terapi cairan peri infus. infus.
12.
DX.
KEPERAWATAN:
KETIDAKSEIMBANGAN
NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN
TUBUH B.D ADANYA TRITMUS DAN GANGGUAN MENELAN NOC dan indikator indikator
NOC: Status nutrisi, nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama selama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi dg: Indikator: Pemasukan nutrisi yang adekuat Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Nilai laboratorim, laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr % Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat
NIC dan aktifitas aktifitas
Rasional
NIC: Eating Eating disorder manajemen manajemen Aktifitas: 8. Tentukan kebutuhan kalori Mengetahui kebutuhan kalori harian. harian 9. Ajarkan kl k lien da d an ke k eluarga Memudahkan dalam monitoring status nutrisi. tentang pentingnya nutrient 10. Monitoring TTV d an an nilai Laboratorium 11. Monitor intake dan ou output 12. Monitor intake kalori harian 13. Pertahankan kepatenan pemberian nutrisi nutrisi parenteral enteral meningkatkan fungsi fungsi 14. Pertimbangkan nutrisi Nutrisi enteral sistem pencernakan. enteral 15. Pantau adanya Komplikasi GI 8. Penanda malnutrisi
Aktifitas: 16. Monitor masukan makanan/ minuman dan hitung kalori harian secara tepat 17. Kaloborasi ahli gizi
9. Penentuan ju jumlah ka kalori da dan bahan makanan yang memenuhi standar gizi 10. Mencegah pen penurunan naf nafsu makan 11. 12. 12. Penan nanda keku kekurrangan ngan nutr nutris isii
18.
13. Dapat makan
NIC: terapi terapi gizi
Pastikan dapat diet TKTP
19. Berikan perawatan mulut 20. Pantau hasil labioratoriun protein, albumin, albumin, globulin, HB HB 21. Jauhkan b en enda-benda y an ang tidak enak untuk dipandang seperti urinal, urinal, kotak drainase, drainase, bebat dan pispot 22. Sajikan makanan hangat dengan variasi yang menarik 23.
mengurangi
14. Menambah psien
selera
nafsu
makan
13.
KERUSAKAN KOMUNIKASI VERVAL
NOC dan indikator indikator
NIC dan aktifitas aktifitas
Rasional
sete lah dilakukan tindakan keperawatan NIC: perbaikan NIC: perbaikan komunikasi selama 5 hari pasien bisa Aktifitas: berkomunikasi dengan baik 1. libatkan keluarga untuk membantu pasien mengerti pembicaraan 2. anjurkan p as asien un u ntuk me m engerti pembicaraan 3. berikan pa pasien pe perintah se sederhana 4. gunakan kata seerhana dan kalimat pendek 5. saat berbicara dengan pa pasien ti tidak dengan berteriak 6. berdiri/duduk di di sa samping pa pasien ketika berbicara dengan pasien 7. gunakan gerakan tangan saat berkomunikasi dengan pasien pasien 8. anjurkan pa pasien un untuk me mengulang kata-kata
Diagnosa Perioperatif Resiko infesi, dengan faktor resiko siko:: Prose rosed dur invasif: pembedahan, infus, DC
NOC: Kontrol infeksi Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi transmisi agent infeksi. Indikator: Alat dan bahan yang dipakai tidak terkontaminasi
NIC: kontrol infeksi intra operasi Aktifitas: 9. gunakan pa p akaian khusus ruang operasi 10. Pertahankan prinsip aseptic dan antiseptik
Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dingin
NOC: control control temperature Criteria: Temperature ruangan nyaman Tidak terjadi hipotermi
Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori sensori karena anestesi
NOC: control control resiko Indicator: tidak terjadi injuri
NIC: pengaturan pengaturan temperature: intraoperatif Aktivitas: Atur suhu ruangan yang nyaman Lindungi area diluar wilayah operasi NIC: surgical surgical precousen Aktifitas: 1. Tidurkan klien pada meja operasi operasi dengan posisi sesuai kebutuhan 2. Monitor penggunaan instrumen, instrumen, jarum dan kasa 3. Pastikantidak ada
Dapat mencegah kontaminasi kuman terhadap daerah operasi
Membantu menstabilkan suhu klien. Kehilangan panas dapat terjadi waktu kulit dipajankan
Mencegah jatuhnya klien. Dapat mengetahui pemakaian intrumen, intrumen, jarum dan kasa. Dengan tertinggalnya benda asing dapam tubuh klien
instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien
dapat menimbulkan bahaya.
Masalah kolaborasi Perioperatif
PK: pe perdarahan
PK: Perdarahan
♣
PK: syok
Perawat ak akan me menangani atau mengurangi komplikasi dari perdarahan
NOC: Perdarahan berhenti, berhenti, setelah dilakukan perawatan selama selama 4x24 jam perawat mampu menghentikan perdarahan dg Indikataor: Luka sembuh kering, bebas bebas pus, tidak tidak meluas. HB tidak kurang dari 10 gr %
NOC dan indikator indikator Perawat menangani dan meminimal meminimalkan kan terjadinnya syok
4. 1.
Pantau jumlah perdarahan yang keluar keluar melalui daerah pembedahan 2. Pantau TTV secara teratur terutama TD dan nadi NIC: Pencegahan Pencegahan sirkulasi
Deteksi dini dapat memberikan
Aktifitas: 4.
Lakukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi; cek nadi, edema, pengisian kapiler, dan perdarahan di saat merawat mamae 5. Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutuplah dengan tehnik aseptic basah basah 6. Kelola th/sesuai order
NIC dan aktifitas aktifitas Pantau o pemasukan dan pengeluaran cairan cairan Pantau o tanda dan gejala syok seperti peningkatan nadi disertai TD atau sedikitnya menurun, peningkatan RR, sianosis, penurunan PaO2 Pantau o tempat pembedahan terhadap perdarahan
4.
Penanda gangguan sirkulasi darah dan antisipasi kekurangan HB
5. Menghentikan perdarahan dan menghindari perluasan luka
6. Diberikan secara profilaksis atau atau untuk menghentikn perdarahan Rasional Deteksi dini dapat membantu menentukan intervensi segera
Dapat mendeteksi komplikasi dini
