Dx Nanda Nic Noc

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Risiko s!irasi ". #i!erter$ia %. Ketidaksei$&angan nutrisi kurang dari ke&utuhan tu&uh '. esit *olu$e +airan ,. Kele&ihan *o *olu$e lu$e +airan 1-.Risiko infeksi 11.ntoleransi akti/itas 12.Kerusakan integritas kulit 13.Ke0e$asan  akut 14. akut 15.Penurunan 0urah antung 1".Perfusi aringan kardio!ul$onal tidak efektif 1%.Perfusi aringan 0ere&ral tidak efektif 1'.Perfusi aringan gastrointestinal tidak efektif 1,.Perfusi aringan renal tidak efektif 2-.esit !eraatan diri 21.Risiko gangguan integritas kulit 22.Ketidaksei$&angan nutrisi le&ih dari ke&utuhan tu&uh 23.Neri akut 24.Neri Kronis 25. Gangguan $o&ilitas sik 2".Risiko trau$a 2%.Risiko nur 2'.ual 2,.iare 3-.Konsti!asi 31.Gangguan !ola tidur 32.Retensi urin 33.Kerusakan integritas aringan 34.Gangguan &od i$age 35.anee$en regi$en tera!eutik tidak efektif 3".Kelelahan

(1) (2) (3) (4) (4) (5) (") (%) (') (') (,) (1-) (11) 12 12 13 14 15 1" 1% 1% 1' 1, 221 22 23 24 24 25 2" 2% 2% 2' 2, 2,

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

T! !a an n dan dan Kr Krit iter eria ia "as asil il $ersihan %alan Nafas tidak  N9+6 efektif &erhu&ungan dengan6  Res!irator status 6 7 nfeksi8 disfungsi *entilation neuro$uskular8 hi!er!lasia  Res!irator status 6 dinding &ronkus8 alergi ira !aten0  alan nafas8 as$a8 trau$a  s!iration +ontrol 7 9&struksi alan nafas 6 :etelah dilakukan tindakan s!as$e alan nafas8 sekresi ke!eraatan sela$a tertahan8 &anakna <<<<..!asien $ukus8 adana alan nafas $enunukkan keefektifan &uatan8 sekresi &ronkus8  alan nafas di&uktikan adana eksudat di al/eolus8 dengan kriteria hasil 6 adana &enda asing di alan  ende$onstrasika nafas. n &atuk efektif dan :6 suara nafas ang &ersih8 7 is!neu tidak ada sianosis dan 96 ds!neu ($a$!u 7 Penurunan suara nafas $engeluarkan s!utu$8 7 9rtho!neu &ernafas dengan 7 +anosis $udah8 tidak ada !ursed 7 Kelainan suara nafas (rales8 li!s) hee;ing)  enunukkan alan 7 Kesulitan &er&i0ara nafas ang !aten (klien 7 Batuk8 tidak efekotif atau tidak $erasa ter0ekik8 tidak ada ira$a nafas8 frekuensi f rekuensi 7 Produksi s!utu$ !ernafasan dala$ 7 Gelisah rentang nor$al8 tidak 7 Peru&ahan frekuensi dan ada suara nafas ira$a nafas a&nor$al)  a$!u $engidentikasikan dan $en0egah faktor ang !ene&a&.  :aturasi 92 dala$ &atas nor$al  =oto thorak dala$ &atas nor$al

&ola Nafas tidak efektif  &erhu&ungan dengan 6 7 #i!er/entilasi 7 Penurunan energi>kelelahan 7 Perusakan>!ele$aha Perusakan>!ele$ahan n $uskulo7skeletal 7 Kelelahan otot !ernafasan 7 #i!o/entilasi sindro$ 7 Neri 7 Ke0e$asan 7 isfungsi Neuro$uskuler 7 9&esitas

NOC'  Res!irator status 6 *entilation  Res!irator status 6 ira !aten0  *ital sign :tatus :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <<<..!asien $enunukkan keefektifan !ola nafas8 di&uktikan dengan kriteria hasil6

Int nter er#e #ens nsii  Pastikan ke&utuhan oral > tra0heal su0tioning.  Berikan 92 <$nt8 $etode<<<  nurkan !asien untuk istirahat dan na!as dala$ •€Posisikan !asien untuk $e$aksi$alkan /entilasi •€?akukan siotera!i dada  ika !erlu •€Keluarkan sekret dengan &atuk atau su0tion •€uskultasi suara nafas8 0atat adana suara ta$&ahan •€Berikan &ronkodilator 6 7 <<<<<<<<< 7 <<<<<<<<<. 7 <<<<<<<<< •€onitor status he$odina$ik •€Berikan !ele$&a& udara Kassa &asah Na+l ?e$&a& •€Berikan anti&iotik 6 <<<<<<<<. <<<<<<<<. •€tur intake untuk 0airan $engo!ti$alkan kesei$&angan. •onitor res!irasi dan status 92 •€Pertahankan hidrasi ang adekuat untuk $engen0erkan sekret •€ Jelaskan !ada !asien dan keluarga tentang !enggunaan !eralatan 6 928 :u0tion8 nhalasi NIC' •€Posisikan !asien untuk $e$aksi$alkan /entilasi •€Pasang $ao &ila !erlu •€?akukan siotera!i dada  ika !erlu •€Keluarkan sekret dengan &atuk atau su0tion •€uskultasi suara nafas8 0atat adana

7 nuri tulang &elakang :6 7 s!nea 7 Nafas !endek 96 7 Penurunan tekanan ins!irasi>eks!irasi Penurunan !ertukaran udara !er $enit 7 enggunakan otot !ernafasan ta$&ahan 7 9rtho!nea 7 Pernafasan !ursed7li! 7 aha! eks!irasi &erlangsung sangat la$a 7 Penurunan ka!asitas /ital 7 Res!irasi6 @ 11 A 24  >$nt

 ende$onstrasikan

(anggan &ertkaran gas Berhu&ungan dengan 6 C ketidaksei$&angan !erfusi /entilasi C !eru&ahan $e$&ran ka!iler7al/eolar :6 C sakit ke!ala ketika &angun C s!noe C Gangguan !englihatan 96 C Penurunan +92 C akikardi C #i!erka!nia C Keletihan C rita&ilitas C #!oia C ke&ingungan C sianosis C arna kulit a&nor$al (!u0at8 kehita$an) C #i!okse$ia C hi!erkar&ia C G a&nor$al C !# arteri a&nor$al Cfrekuensi dan kedala$an nafas a&nor$al

NOC'  Res!irator :tatus 6 Gas e0hange  Kesei$&angan asa$ Basa8 Dlektrolit  Res!irator :tatus 6 /entilation  *ital :ign :tatus :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. Gangguan !ertukaran !asien teratasi dengan kriteria hasi6  ende$o nstrasikan !eningkatan /entilasi dan oksigenasi ang adekuat  e$eliha ra ke&ersihan !aru !aru dan &e&as dari tanda tanda distress !ernafasan  ende$onstrasikan &atuk efektif dan suara nafas ang &ersih8 tidak ada sianosis dan ds!neu ($a$!u

&atuk efektif dan suara nafas ang &ersih8 tidak ada sianosis dan ds!neu ($a$!u $engeluarkan s!utu$8 $a$!u &ernafas dg $udah8 tidakada !ursed li!s) enunukkan alan nafas ang !aten (klien tidak $erasa ter0ekik8 ira$a nafas8 frekuensi !ernafasan dala$ rentang nor$al8 tidak ada suara nafas a&nor$al)   anda anda /ital dala$ rentang nor$al (tekanan darah8 nadi8 !ernafasan)

suara ta$&ahan •€Berikan &ronkodilator 6 7<<<<<<<.. <<<<<<<<. •€Berikan !ele$&a& udara Kassa &asah Na+l ?e$&a& •€tur intake untuk 0airan $engo!ti$alkan kesei$&angan. •€onitor res!irasi dan status 92  Bersihkan $ulut8 hidung dan se0ret  rakea  Pertahankan alan nafas ang !aten  9&ser/asi adana tanda tanda hi!o/entilasi  onitor adana ke0e$asan !asien terhada! oksigenasi  onitor /ital sign  nfor$asikan !ada !asien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk $e$!er&aiki !ola nafas.  arkan &agai$ana &atuk efektif   onitor !ola nafas NIC ' •€Posisikan !asien untuk $e$aksi$alkan /entilasi •€Pasang $ao &ila !erlu •€?akukan siotera!i dada  ika !erlu •€Keluarkan sekret dengan &atuk atau su0tion •€uskultasi suara nafas8 0atat adana suara ta$&ahan •€Berikan &ronkodilator E 7<<<<<<<. 7<<<<<<<. •€Barikan !ele$&a& udara •€tur intake untuk 0airan $engo!ti$alkan kesei$&angan. •€onitor res!irasi dan status 92 •€+atat !ergerakan dada8a$ati kesi$etrisan8 !enggunaan otot ta$&ahan8 retraksi otot su!ra0la/i0ular

$engeluarkan s!utu$8 $a$!u &ernafas dengan $udah8 tidak ada !ursed li!s)   anda tanda /ital dala$ rentang nor$al  G dala$ &atas nor$al  :tatus neurologis dala$ &atas nor$al

Krang &engetahan Berhu&ungan dengan 6 keter&atasan kognitif8 inter!retasi terhada! infor$asi ang salah8 kurangna keinginan untuk $en0ari infor$asi8 tidak $engetahui su$&er7su$&er infor$asi. :6 enatakan se0ara /er&al adana $asalah 96 ketidakakuratan $engikuti instruksi8 !erilaku tidak sesuai

NOC'  Koldge 6 disease !ro0ess  Koledge 6 health Beha/ior :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. !asien $enunukkan !engetahuan tentang !roses !enakit dengan kriteria hasil6  Pasien dan keluarga $enatakan !e$aha$an tentang !enakit8 kondisi8 !rognosis dan !rogra$ !engo&atan  Pasien dan keluarga $a$!u $elaksanakan !rosedur ang dielaskan se0ara &enar  Pasien dan keluarga $a$!u $enelaskan ke$&ali a!a ang dielaskan !eraat>ti$ kesehatan lainna

dan inter0ostal •€onitor suara nafas8 se!erti dengkur •€onitor !ola nafas 6 &radi!ena8 taki!enia8 kuss$aul8 hi!er/entilasi8 0hene stokes8 &iot •€uskultasi suara nafas8 0atat area !enurunan > tidak adana /entilasi dan suara ta$&ahan •€onitor *8 G8 elektrolit dan ststus $ental •€9&ser/asi sianosis khususna $e$&ran $ukosa •€ Jelaskan !ada !asien dan keluarga tentang !ersia!an tindakan dan tuuan !enggunaan alat ta$&ahan (928 :u0tion8 nhalasi) •€uskultasi &uni antung8  u$lah8 ira$a dan denut antung NIC ' •€Kai tingkat !engetahuan !asien dan keluarga •€ Jelaskan !atosiologi dari !enakit dan &agai$ana hal ini &erhu&ungan dengan anato$i dan siologi8 dengan 0ara ang te!at. •€Ga$&arkan tanda dan geala ang &iasa $un0ul !ada !enakit8 dengan 0ara ang te!at •€Ga$&arkan !roses !enakit8 dengan 0ara ang te!at •€dentikasi ke$ungkinan !ene&a&8 dengan 0ara ang te!at •€:ediakan infor$asi !ada !asien tentang kondisi8 dengan 0ara ang te!at •€:ediakan &agi keluarga infor$asi tentang ke$auan !asien

Risiko Aspirasi 96 7 Peningkatan tekanan dala$ la$&ung 7 ele/asi tu&uh &agian atas 7 !enurunan tingkat kesadaran 7 !eningkatan residu la$&ung 7 $enurunna fungsi sngter esofagus 7 gangguan $enelan 7 NG 7 Penekanan reFek &atuk dan gangguan reFek 7 Penurunan $otilitas gastrointestinal

"iperter)ia Berhu&ungan dengan 6 7 !enakit> trau$a 7 !eningkatan $eta&olis$e 7 akti/itas ang &erle&ih 7 dehidrasi 9>:6 •€kenaikan suhu tu&uh diatas rentang nor$al •€serangan atau kon/ulsi (keang) •€kulit ke$erahan •€!erta$&ahan RR •€takikardi •€Kulit tera&a !anas> hangat

NOC '  Res!irator :tatus 6 *entilation  s!iration 0ontrol  :alloing :tatus :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<. !asien tidak $engala$i as!irasi dengan kriteria6  Klien da!at &ernafas dengan $udah8 tidak ira$a8 frekuensi !ernafasan nor$al  Pasien $a$!u $enelan8 $engunah tan!a teradi as!irasi8 dan $a$!u$elakukan oral hgiene   Jalan nafas !aten8 $udah &ernafas8 tidak $erasa ter0ekik dan tidak ada suara nafas a&nor$al NOC'  her$oregulasi :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<<<..!asien $enunukkan 6 :uhu tu&uh dala$ &atas nor$al dengan kreiteria hasil6  :uhu 3" A 3%+  Nadi dan RR dala$ rentang nor$al   idak ada !eru&ahan arna kulit dan tidak ada !using8

dengan 0ara ang te!at •€iskusikan !ilihan tera!i atau !enanganan •€ukung !asien untuk $engeks!lorasi atau $enda!atkan se0ond o!inion dengan 0ara ang te!at atau diindikasikan •€Dks!lorasi ke$ungkinan su$&er atau dukungan8 dengan 0ara ang te!at NIC'  onitor tingkat kesadaran8 reFek &atuk dan ke$a$!uan $enelan  onitor status !aru  Pelihara alan nafas  ?akukan su0tion ika di!erlukan  +ek nasogastrik se&elu$ $akan  #indari $akan kalau residu $asih &anak  Potong $akanan ke0il ke0il  #aluskan o&at se&elu$!e$&erian  Naikkan ke!ala 3-745 deraat setelah akan

NIC '  onitor suhu sesering $ungkin  onitor arna dan suhu kulit  onitor tekanan darah8 nadi dan RR  onitor !enurunan tingkat kesadaran  onitor B+8 #&8 dan #0t  onitor intake dan out!ut  Berikan anti !iretik6  Kelola nti&iotik6 <<<<<<<<<..  :eli$uti !asien  Berikan 0airan intra/ena  Ko$!res !asien !ada li!at !aha dan aksila

  ingkatkan sirkulasi udara   ingkatkan intake 0airan

Ketidaksei)bangan ntrisi krang dari kebthan tbh Berhu&ungan dengan 6 Ketidak$a$!uan untuk $e$asukkan atau $en0erna nutrisi oleh karena faktor &iologis8 !sikologis atau ekono$i. :6 7 Neri a&do$en 7 untah 7 Keang !erut 7 Rasa !enuh ti&a7ti&a setelah $akan 96 7 iare 7 Rontok ra$&ut ang &erle&ih 7 Kurang nafsu $akan 7 Bising usus &erle&ih 7 Konungti/a !u0at 7 enut nadi le$ah

NOC' a. Nutritional status6 deHua0 of nutrient &. Nutritional :tatus 6 food and =luid ntake 0. eight +ontrol :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<.nutrisi kurang teratasi dengan indikator6  l&u$in seru$  Pre al&u$in seru$  #e$atokrit  #e$oglo&in   otal iron &inding 0a!a0it   Ju$lah li$fosit

dan nutrisi  onitor 8 nadi8 suhu8 dan RR  +atat adana Fuktuasi tekanan darah  onitor hidrasi se!erti turgor kulit8 kele$&a&an $e$&ran $ukosa)  Kai adana alergi $akanan  Kola&orasi dengan ahli gi;i untuk $enentukan u$lah kalori dan nutrisi ang di&utuhkan !asien   Iakinkan diet ang di$akan $engandung tinggi serat untuk $en0egah konsti!asi  arkan !asien &agai$ana $e$&uat 0atatan $akanan harian.  onitor adana !enurunan BB dan gula darah  onitor lingkungan sela$a $akan   Jadalkan !engo&atan dan tindakan tidak sela$a a$ $akan  onitor turgor kulit  onitor kekeringan8 ra$&ut kusa$8 total !rotein8 #& dan kadar #t  onitor $ual dan $untah  onitor !u0at8 ke$erahan8 dan kekeringan  aringan konungti/a  onitor intake nuntrisi  nfor$asikan !ada klien dan keluarga tentang $anfaat nutrisi  Kola&orasi dengan dokter tentang ke&utuhan su!le$en $akanan se!erti NG> PN sehingga intake 0airan ang adekuat da!at di!ertahankan.  tur !osisi se$i foler atau foler tinggi sela$a $akan  Kelola !e$&eran anti e$etik6.....  nurkan &anak $inu$

 Pertahankan tera!i * line  +atat adana ede$a8

De*sit +ol)e Cairan Berhu&ungan dengan6 7 Kehilangan /olu$e 0airan se0ara aktif  7 Kegagalan $ekanis$e !engaturan : 6 7 #aus 96 7 Penurunan turgor kulit>lidah 7 e$&ran $ukosa>kulit kering 7 Peningkatan denut nadi8 !enurunan tekanan darah8 !enurunan /olu$e>tekanan nadi 7 Pengisian /ena $enurun 7 Peru&ahan status $ental 7 Konsentrasi urine $eningkat 7 e$!eratur tu&uh $eningkat 7 Kehilangan &erat &adan se0ara ti&a7ti&a 7 Penurunan urine out!ut 7 # $eningkat 7 Kele$ahan

NOC'  =luid &alan0e  #dration  Nutritional :tatus 6 =ood and =luid ntake :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<.. desit /olu$e 0airan teratasi dengan kriteria hasil6  e$!ertahankan urine out!ut sesuai dengan usia dan BB8 BJ urine nor$al8   ekanan darah8 nadi8 suhu tu&uh dala$ &atas nor$al   idak ada tanda tanda dehidrasi8 Dlastisitas turgor kulit &aik8 $e$&ran $ukosa le$&a&8 tidak ada rasa haus ang &erle&ihan  9rientasi terhada! aktu dan te$!at &aik   Ju$lah dan ira$a!erna!asan dala$ &atas nor$al  Dlektrolit8 #&8 #$t dala$ &atas nor$al  !# urin dala$ &atas nor$al  ntake oral dan intra/ena adekuat

hi!ere$ik8 hi!ertonik !a!ila lidah dan 0a/itas o/al NIC ' •€Pertahankan 0atatan intake dan out!ut ang akurat •€onitor status hidrasi ( kele$&a&an $e$&ran $ukosa8 nadi adekuat8 tekanan darah ortostatik )8  ika di!erlukan •€onitor hasil la& ang sesuai dengan retensi 0airan (BN 8 #$t 8 os$olalitas urin8 al&u$in8 total !rotein ) •€onitor /ital sign setia! 15$enit A 1  a$ •€Kola&orasi !e$&erian 0airan * •€onitor status nutrisi •€Berikan

0airan oral

•€Berikan

!enggantian

nasogatrik sesuai out!ut (5- A 1--00>a$) •€orong keluarga untuk $e$&antu !asien $akan •€Kola&orasi dokter ika tanda 0airan &erle&ih $un0ul $e&uruk •€tur ke$ungkinan tranfusi •€Persia!an •€Pasang •€onitor

Kelebihan +ol)e Cairan Berhu&ungan dengan 6 7 ekanis$e !engaturan $ele$ah 7 su!an 0airan &erle&ihan 9>: 6 Berat &adan $eningkat !ada aktu ang singkat su!an &erle&ihan

NOC '  Dle0trolit and a0id &ase &alan0e  =luid &alan0e  #dration :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. Kele&ihan /olu$e 0airan

untuk tranfusi

kateter ika !erlu

intake dan urin out!ut setia! ' a$ NIC ' •€Pertahankan 0atatan intake dan out!ut ang akurat •€Pasang urin kateter ika di!erlukan •€onitor hasil la& ang sesuai dengan retensi 0airan (BN 8

di&anding out!ut istensi /ena ugularis Peru&ahan !ada !ola nafas8 ds!noe>sesak nafas8 ortho!noe8 suara nafas a&nor$al (Rales atau 0rakles)8 8 !leural eusion 9liguria8 a;ote$ia Peru&ahan status $ental8 kegelisahan8 ke0e$asan

Risiko infeksi =aktor7faktor risiko 6 7 Prosedur nfasif  7 Kerusakan aringan dan !eningkatan !a!aran lingkungan 7 alnutrisi 7 Peningkatan !a!aran lingkungan !atogen 7 $onusu!resi 7 idak adekuat !ertahanan sekunder (!enurunan #&8 ?euko!enia8 !enekanan res!on inFa$asi) 7 Penakit kronik 7 $unosu!resi 7 alnutrisi 7 Pertahan !ri$er tidak adekuat (kerusakan kulit8 trau$a aringan8 gangguan !eristaltik)

teratasi dengan kriteria6   er&e&as dari ede$a8 efusi8 anaskara  Buni nafas &ersih8 tidak ada ds!neu>orto!neu   er&e&as dari distensi /ena  ugularis8  e$elihara tekanan /ena sentral8 tekanan ka!iler !aru8 out!ut antung dan /ital sign BN   er&e&as dari kelelahan8 ke0e$asan atau &ingung

NOC '  $$une :tatus  Knoledge 6 nfe0tion 0ontrol  Risk 0ontrol :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<< !asien tidak $engala$i infeksi dengan kriteria hasil6  Klien &e&as dari tanda dan geala infeksi  enunukkan ke$a$!uan untuk $en0egah ti$&ulna infeksi   Ju$lah leukosit dala$ &atas nor$al  enunukkan !erilaku hidu! sehat  :tatus i$un8 gastrointestinal8 genitourinaria dala$ &atas nor$al

#$t 8 os$olalitas urin ) •€onitor /ital sign •€onitor

indikasi retensi > kele&ihan 0airan (0ra0les8 +*P 8 ede$a8 distensi /ena leher8 asites) •€Kai lokasi dan luas ede$a •€onitor

$asukan $akanan

> 0airan •€onitor status nutrisi •€Berikan

diuretik sesuai

interuksi •€Kola&orasi !e$&erian o&at6 .................................... •€onitor &erat &adan •€onitor elektrolit •€onitor tanda dan geala dari 9de$a NIC ' •€Pertahankan teknik ase!tif  •€Batasi

!engunung &ila !erlu •€+u0i tangan setia! se&elu$ dan sesudah tindakan ke!eraatan •€Gunakan &au8 sarung tangan se&agai alat !elindung •€Ganti letak * !erifer dan dressing sesuai dengan !etunuk u$u$ •€Gunakan kateter inter$iten untuk $enurunkan infeksi kandung ken0ing •€ ingkatkan intake nutrisi •€Berikan

tera!i anti&iotik6................................ . •€onitor tanda dan geala infeksi siste$ik dan lokal •€Pertahankan teknik isolasi k>! •€ns!eksi kulit dan $e$&ran $ukosa terhada! ke$erahan8 !anas8 drainase •€onitor adana luka •€orong $asukan 0airan

•€orong

Intoleransi akti#itas Berhu&ungan dengan 6 •€ irah Baring atau i$o&ilisasi •€Kele$ahan $eneluruh •€Ketidaksei$& angan antara su!lei oksigen dengan ke&utuhan Gaa hidu! ang di!ertahankan. :6 •€ela!orkan se0ara /er&al adana kelelahan atau kele$ahan. •€dana

ds!neu atau ketidakna$anan saat &erakti/itas. 9 6 •€Res!on a&nor$al dari tekanan darah atau nadi terhada! aktitas •€Peru&ahan D+G 6 arit$ia8 iske$ia

NOC '  :elf +are 6 ?s   oleransi akti/itas  Konser/asi eneergi :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. Pasien &ertoleransi terhada! akti/itas dengan Kriteria "asil '  Ber!artisi!a si dala$ akti/itas sik tan!a disertai !eningkatan tekanan darah8 nadi dan RR  a$!u $elakukan akti/itas sehari hari (?s) se0ara$andiri  Kesei$&ang an akti/itas dan istirahat

istirahat •€arkan !asien dan keluarga tanda dan geala infeksi •€Kai suhu &adan !ada !asien neutro!enia setia! 4 a$ NIC '  9&ser/asi adana !e$&atasan klien dala$ $elakukan akti/itas  Kai adana faktor ang $ene&a&kan kelelahan  onitor nutrisi dan su$&er energi ang adekuat  onitor !asien akan adana kelelahan sik dan e$osi se0ara &erle&ihan  onitor res!on kardi/askuler terhada! akti/itas (takikardi8 disrit$ia8 sesak nafas8 dia!oresis8 !u0at8 !eru&ahan he$odina$ik)  onitor !ola tidur dan la$ana tidur>istirahat !asien  Kola&orasikan dengan  enaga Reha&ilitasi edik dala$ $eren0anakan !rogran tera!i ang te!at.  Bantu klien untuk $engidentikasi akti/itas ang $a$!u dilakukan  Bantu untuk $e$ilih akti/itas konsisten ang sesuai dengan ke$a$!uan sik8 !sikologi dan sosial  Bantu untuk $engidentikasi dan $enda!atkan su$&er ang di!erlukan untuk akti/itas ang diinginkan  Bantu untuk $end!atkan alat &antuan akti/itas se!erti kursi roda8 krek  Bantu untuk $engidentikasi akti/itas ang disukai

 Bantu klien untuk

Kersakan integritas klit &erhu&ungan dengan 6 Dksternal 6 7 #i!erter$ia atau hi!oter$ia 7 :u&stansi ki$ia 7 Kele$&a&an 7 =aktor $ekanik ($isalna 6 alat ang da!at $eni$&ulkan luka8 tekanan8 restraint) 7 $$o&ilitas sik 7 Radiasi 7 sia ang ekstri$ 7 Kele$&a&an kulit 7 9&at7o&atan nternal 6 7 Peru&ahan status $eta&olik 7 onolan tulang 7 esit i$unologi 7 Berhu&ungan dengan dengan !erke$&angan 7 Peru&ahan sensasi 7 Peru&ahan status nutrisi (o&esitas8 kekurusan) 7 Peru&ahan status 0airan 7 Peru&ahan !ig$entasi 7 Peru&ahan sirkulasi 7 Peru&ahan turgor (elastisitas kulit) 96 7 Gangguan !ada &agian tu&uh 7 Kerusakan la!isa kulit (der$is) 7 Gangguan !er$ukaan kulit (e!ider$is)

NOC 6  issue ntegrit 6 :kin and u0ous e$&ranes ound #ealing 6 !ri$er dan sekunder :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<.. kerusakan integritas kulit !asien teratasi dengan kriteria hasil6  ntegritas kulit ang &aik &isa di!ertahankan (sensasi8 elastisitas8 te$!eratur8 hidrasi8 !ig$entasi)   idak ada luka>lesi !ada kulit  Perfusi  aringan &aik  enunukka n !e$aha$an dala$ !roses !er&aikan kulit dan $en0egah teradina sedera &erulang  a$!u $elindungi kulit dan $e$!ertahankan kele$&a&an kulit dan !eraatan ala$i  enunukka n teradina !roses !ene$&uhan luka

$e$&uat  adal latihan diaktu luang  Bantu !asien>keluarga untuk $engidentikasi kekurangan dala$ &erakti/itas  :ediakan !enguatan !ositif  &agi ang aktif &erakti/itas  Bantu !asien untuk $enge$&angkan $oti/asi diri dan !enguatan  onitor res!on sik8 e$osi8 sosial dan s!iritual NIC 6 &ressre Manage)ent  nurkan !asien untuk $enggunakan !akaian ang longgar #indari kerutan !ada te$!at tidur   Jaga ke&ersihan kulit agar teta! &ersih dan kering o&ilisasi !asien (u&ah !osisi !asien) setia! dua a$ sekali onitor kulit akan adana ke$erahan 9leskan lotion atau $inak>&a& oil !ada derah ang tertekan onitor akti/itas dan $o&ilisasi !asien onitor status nutrisi !asien e$andikan !asien dengan sa&un dan air hangat  Kai lingkungan dan !eralatan ang $ene&a&kan tekanan 9&ser/asi luka 6 lokasi8 di$ensi8 kedala$an luka8 karakteristik8arna 0airan8 granulasi8 aringan nekrotik8 tandatanda infeksi lokal8 for$asi traktus  arkan !ada keluarga tentang luka dan !eraatan luka  Kola&urasi ahli gi;i !e$&erian diae KP8 /ita$in +egah konta$inasi feses

Kece)asan &erhu&ungan dengan =aktor keturunan8 Krisis situasional8 :tress8 !eru&ahan status kesehatan8 an0a$an ke$atian8 !eru&ahan konse! diri8 kurang !engetahuan dan hos!italisasi 9>:6 7 nso$nia 7 Kontak $ata kurang 7 Kurang istirahat 7 Berfokus !ada diri sendiri 7 rita&ilitas 7 akut 7 Neri !erut 7 Penurunan  dan denut nadi 7 iare8 $ual8 kelelahan 7 Gangguan tidur 7 Ge$etar 7 noreksia8 $ulut kering 7 Peningkatan 8 denut nadi8 RR 7 Kesulitan &ernafas 7 Bingung 7 Bloking dala$ !e$&i0araan 7 :ulit &erkonsentrasi

NOC ' 7 Kontrol ke0e$asan 7 Ko!ing :etelah dilakukan asuhan sela$a <<<<
Takt &erhu&ungan dengan efek terhada! gaa hidu!8 ke&utuhan ineksi se0ara $andiri8 ko$!likasi 8 ditandai dengan : 6 Peningkatan ketegangan8!anik8 !enurunan ke!er0aaan diri8 0e$as 9 6 Penurunan !rodukti/itas8 ke$a$!uan &elaar8 ke$a$!uan $enelesaikan

NOC 'Aniet- control 0ear control :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a......takut klien teratasi dengan kriteria hasil 6 7 e$iliki infor$asi untuk $engurangi takut 7 enggunakan tehnik relaksasi 7 e$!ertahankan

dan urin  ?akukan tehnik !eraatan luka dengan steril  Berikan !osisi ang $engurangi tekanan !ada luka NIC ' Aniet- Redction .penrnan kece)asan •€Gunakan !endekatan ang $enenangkan •€Natakan dengan elas hara!an terhada! !elaku !asien •€ Jelaskan se$ua !rosedur dan a!a ang dirasakan sela$a !rosedur •€ e$ani !asien untuk $e$&erikan kea$anan dan $engurangi takut •€Berikan infor$asi faktual $engenai diagnosis8 tindakan !rognosis •€?i&atkan keluarga untuk $enda$!ingi klien •€nstruksikan !ada !asien untuk $enggunakan tehnik relaksasi •€engarkan dengan !enuh !erhatian •€dentikasi tingkat ke0e$asan •€Bantu !asien $engenal situasi ang $eni$&ulkan ke0e$asan •€orong !asien untuk $engungka!kan !erasaan8 ketakutan8 !erse!si •€Kelola !e$&erian o&at anti 0e$as6........ NIC' Coping 1nhance)ent  Jelaskan !ada !asien tentang !roses !enakit  Jelaskan se$ua tes dan !engo&atan !ada !asien dan keluarga :ediakan reninfor0e$ent !ositif ketika !asien $elakukan !erilaku untuk $engurangi takut

$asalah8 $engidentikasi o&ek ketakutan8 !eningkatan keas!adaan8 anoreksia8 $ulut kering8 diare8 $ual8 !u0at8 $untah8 !eru&ahan tanda7 tanda /ital

&enrnan crah !antng &>d gangguan ira$a antung8 stroke /olu$e8 !re load dan afterload8 kontraktilitas  antung. 9>:6 7 rit$ia8 takikardia8 &radikardia 7 Pal!itasi8 oede$ 7 Kelelahan 7 Peningkatan>!enurunan J*P 7 istensi /ena ugularis 7 Kulit dingin dan le$&a& 7 Penurunan denut nadi !erifer 7 9liguria8 ka!lari rell la$&at 7 Nafas !endek> sesak nafas 7 Peru&ahan arna kulit 7 Batuk8 &uni antung :3>:4 7 Ke0e$asan

hu&ungan sosial dan fungsi !eran 7 engontrol res!on takut

NOC ' •€+ardia0 Pu$! ee0ti/eness •€+ir0ulation :tatus •€*ital :ign :tatus •€ issue !erfusion6 !erifer :etelah dilakukan asuhan sela$a<<
:ediakan !eraatan ang &erkesina$&ungan Kurangi sti$ulasi lingkungan ang da!at $ene&a&kan $isinter!restasi orong $engungka!kan se0ara /er&al !erasaan8 !erse!si dan rasa takutna Perkenalkan dengan orang ang $engala$i !enakit ang sa$a orong klien untuk $e$!raktekan tehnik relaksasi NIC '  D/aluasi adana neri dada  +atat adana disrit$ia  antung  +atat adana tanda dan geala !enurunan 0ardia0 !ut!ut  onitor status !ernafasan ang $enandakan gagal antung  onitor &alan0e 0airan  onitor res!on !asien terhada! efek !engo&atan antiarit$ia  tur !eriode latihan dan istirahat untuk $enghindari kelelahan  onitor toleransi akti/itas !asien  onitor adana ds!neu8 fatigue8 teki!neu dan orto!neu  nurkan untuk $enurunkan stress  onitor 8 nadi8 suhu8 dan RR  onitor *: saat !asien &erå8 duduk8 atau &erdiri  uskultasi  !ada kedua lengan dan &andingkan  onitor 8 nadi8 RR8 se&elu$8 sela$a8 dan setelah akti/itas  onitor u$lah8 &uni dan ira$a antung  onitor frekuensi dan ira$a !erna!asan  onitor !ola !erna!asan a&nor$al  onitor suhu8 arna8 dan kele$&a&an

&erfsi !aringan NOC ' kardiopl)onal tidak   +ardia0 !u$! efektif &>d gangguan anitas De0ti/eness #& oksigen8 !enurunan  +ir0ulation status konsentrasi #&8 #i!er/ole$ia8   issue Prefusion 6 #i!o/entilasi8 gangguan 0ardia08 !eriferal trans!ort 928 gangguan aliran  *ital :ign :tatusl arteri dan /ena :etelah dilakukan asuhan :6 sela$a<<< 7 Neri dada ketidakefektifan !erfusi 7 :esak nafas  aringan kardio!ul$onal 9 teratasi dengan kriteria 7 G a&nor$al hasil6 7 rit$ia   ekana 7 Bronko s!as$e n sstole dan diastole 7 Ka!ilare rell L 3 dtk dala$ rentang ang 7 Retraksi dada dihara!kan 7 Penggunaan otot7otot  +*P ta$&ahan dala$ &atas nor$al  Nadi !erifer kuat dan si$etris   idak ada oede$ !erifer dan asites  enut  antung8 G8 eeksi fraksi dala$ &atas nor$al  Buni  antung a&nor$al tidak ada  Neri

kulit  onitor sianosis !erifer  onitor adana 0ushing triad (tekanan nadi ang $ele&ar8 &radikardi8 !eningkatan sistolik)  dentikasi !ene&a& dari !eru&ahan /ital sign   Jelaskan !ada !asien tuuan dari !e$&erian oksigen  :ediakan infor$asi untuk $engurangi stress  Kelola !e$&erian o&at anti arit$ia8 inotro!ik8 nitrogliserin dan /asodilator untuk $e$!ertahankan kontraktilitas antung  Kelola !e$&erian antikoagulan untuk $en0egah tro$&us !erifer  ini$alkan stress lingkungan NIC '  onitor neri dada (durasi8 intensitas dan faktor7faktor !resi!itasi)  9&ser/asi !eru&ahan D+G  uskultasi suara antung dan !aru  onitor ira$a dan u$lah denut  antung  onitor angka P8 P dan   onitor elektrolit (!otassiu$ dan $agnesiu$)  onitor status 0airan  D/aluasi oede$ !erifer dan denut nadi  onitor !eningkatan kelelahan dan ke0e$asan  nstruksikan !ada !asien untuk tidak $engean sela$a BB   Jelaskan !e$&atasan intake kafein8 sodiu$8 kolesterol dan le$ak  Kelola !e$&erian o&at7 o&at6 analgesik8 anti koagulan8 nitrogliserin8 /asodilator dan diuretik.

dada tidak ada  Kelelah an ang ekstri$ tidak ada   idak ada ortostatikhi!ertensi &erfsi !aringan cerebral NOC ' tidak efektif &>d gangguan  +ir0ulation status anitas #& oksigen8  Neurologi0 status !enurunan konsentrasi #&8   issue Prefusion 6 #i!er/ole$ia8 #i!o/entilasi8 0ere&ral gangguan trans!ort 928 :etelah dilakukan asuhan gangguan aliran arteri dan sela$a<<< /ena ketidakefektifan !erfusi 9  aringan 0ere&ral teratasi 7 Gangguan status $ental dengan kriteria hasil6 7 Peru&ahan !erilaku   ekana 7 Peru&ahan res!on $otorik n sstole dan diastole 7 Peru&ahan reaksi !u!il dala$ rentang ang 7 Kesulitan $enelan dihara!kan 7 Kele$ahan atau !aralisis   idak ekstrer$itas ada 7 &nor$alitas &i0ara ortostatikhi!ertensi  Ko$uni kasi elas  enun ukkan konsentrasi dan orientasi  Pu!il sei$&ang dan reaktif   Be&as dari akti/itas keang   idak $engala$i &erfsi !aringan NOC ' gastrointestinal tidak   Bol Dli$ination efektif &>d gangguan anitas  +ir0ulation status #& oksigen8 !enurunan  Dle0trolite and 0id konsentrasi #&8 #i!er/ole$ia8 Base Balan0e #i!o/entilasi8 gangguan  =luid Balan0e trans!ort 928 gangguan aliran  #idration arteri dan /ena   issue !erfusion :6 6a&do$inal organs 7 Neri :etelah dilakukan asuhan 7 !erut sela$a<<< 7 ual ketidakefektifan !erfusi 9  aringan gastrointestinal 7 istensi a&do$inal teratasi dengan kriteria 7 Bising usus turun> tidak ada hasil6   Ju$lah8 arna8 konsistensi dan &au feses dala$ &atas nor$al   idak ada neri !erut  Bising usus nor$al   ekana

  ingkatkan istirahat

(&atasi !engunung8 kontrol sti$ulasi lingkungan)

NIC '  onitor *  onitor G8 ukuran !u!il8 ketaa$an8 kesi$etrisan dan reaksi  onitor adana di!lo!ia8 !andangan ka&ur8 neri ke!ala  onitor le/el ke&ingungan dan orientasi  onitor tonus otot !ergerakan  onitor tekanan intrkranial dan res!on nerologis  +atat !eru&ahan !asien dala$ $eres!on sti$ulus  onitor status 0airan  Pertahankan !ara$eter he$odina$ik   inggikan ke!ala -7 45otergantung !ada konsisi !asien dan order $edis NIC '  onitor *  onitor elektrolit  onitor ira$a antung  +atat intake dan out!ut se0ara akurat  Kai tanda7tanda gangguan kesei$&angan 0airan dan elektrolit ($e$&ran $ukosa kering8 sianosis8  aundi0e)  Kelola !e$&erian su!le$en elektrolit sesuai order  Kola&orasi dengan ahli gi;i  u$lah kalori dan u$lah ;at gi;i ang di&utuhkan  Pasang NG ika !erlu  onitor out!ut gaster

&erfsi !aringan renal tidak efektif &>d gangguan anitas #& oksigen8 !enurunan konsentrasi #&8 #i!er/ole$ia8 #i!o/entilasi8 gangguan trans!ort 928 gangguan aliran arteri dan /ena 9 7 Penigkatan rasio ureu$ kreatinin 7 #e$aturia 7 9liguria> anuria 7 arna kulit !u0at 7 Pulsasi arterial tidak tera&a

n sstole dan diastole dala$ rentang nor$al  istensi /ena leher tidak ada  Ganggu an $ental8 orientasi !engetahuan dan kekuatan otot nor$al  Na8 K8 +l8 +a8 g dan Biknat dala$ &atas nor$al   idak ada &uni nafas ta$&ahan  ntake out!ut sei$&ang   idak ada oede$ !erifer dan asites   dak ada rasa haus ang a&nor$al  e$&ra n $ukosa le$&a&  #e$ato krit dala$ &atas nor$al NOC '  +ir0ulation status  Dle0trolite and 0id Base Balan0e  =luid Balan0e  #idration   issue Prefusion 6 renal  rinari eli$ination :etelah dilakukan asuhan sela$a<<< ketidakefektifan !erfusi  aringan renal teratasi dengan kriteria hasil6   ekana n sstole dan diastole dala$ &atas nor$al   idak ada gangguan $ental8 orientasi kognitif dan kekuatan otot  Na8 K8 +l8 +a8 g8 BN8 +reat dan Biknat dala$ &atas nor$al   idak ada distensi /ena leher   idak ada &uni !aru ta$&ahan  ntake out!ut sei$&ang

NIC '  9&ser/asi status hidrasi (kele$&a&an $e$&ran $ukosa8  ortostatik8 dan keadekuatan dinding nadi)  onitor #8 reu$8 al&u$in8 total !rotein8 seru$ os$olalitas dan urin  9&ser/asi tanda7tanda 0airan &erle&ih> retensi (+*P $enigkat8 oede$8 distensi /ena leher dan asites)  Pertahankan intake dan out!ut se0ara akurat  onitor * Pasien #e$odialisis6  9&ser/asi terhada! dehidrasi8 kra$ otot dan akti/itas keang  9&ser/asi reaksi tranfusi  onitor   onitor BN8 +reat8 # dan elektrolit   i$&ang BB se&elu$ dan sesudah !rosedur

  idak

ada oede$ !erifer dan asites   dak ada rasa haus ang a&nor$al  e$&ra n $ukosa le$&a&  #e$ato krit d&n  arna dan &au urin dala$ &atas nor$al

De*sit perawatan diri Berhu&ungan dengan 6 !enurunan atau kurangna $oti/asi8 ha$&atan lingkungan8 kerusakan $uskuloskeletal8 kerusakan neuro$uskular8 neri8 kerusakan !erse!si> kognitif8 ke0e$asan8 kele$ahan dan kelelahan. 9 6 ketidak$a$!uan untuk $andi8 ketidak$a$!uan untuk &er!akaian8 ketidak$a$!uan untuk $akan8 ketidak$a$!uan untuk toileting

NOC '  :elf 0are 6 0ti/it of  ail ?i/ing (?s) :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. esit !eraatan diri teratas dengan kriteria hasil6  Klien ter&e&as dari &au &adan  enatakan kena$anan terhada! ke$a$!uan untuk $elakukan ?s  a!at $elakukan ?: dengan &antuan

Risiko ganggan integritas klit

NOC 6 7 issue ntegrit 6 :kin and u0ous e$&ranes

 Kai status $ental  onitor +

Pasien Peritoneal ialisis6  Kai te$!eratur8 8 denut !erifer8 RR dan BB  Kai BN8 +reat !#8 #8 elektrolit sela$a !rosedur  onitor adana res!irator distress  onitor &anakna dan !ena$!akan 0airan  onitor tanda7tanda infeksi NIC ' :elf Care assistane ' AD2s  onitor ke$e$!uan klien untuk !eraatan diri ang $andiri.  onitor ke&utuhan klien untuk alatalat &antu untuk ke&ersihan diri8 &er!akaian8 &erhias8 toileting dan $akan.  :ediakan &antuan sa$!ai klien $a$!u se0ara utuh untuk $elakukan self70are.  orong klien untuk $elakukan akti/itas sehari7hari ang nor$al sesuai ke$a$!uan ang di$iliki.  orong untuk $elakukan se0ara $andiri8 ta!i &eri &antuan ketika klien tidak $a$!u $elakukanna.  arkan klien> keluarga untuk $endorong ke$andirian8 untuk $e$&erikan &antuan hana  ika !asien tidak $a$!u untuk $elakukanna.  Berikan akti/itas rutin sehari7 hari sesuai ke$a$!uan.  Perti$&angkan usia klien  ika $endorong !elaksanaan akti/itas sehari7hari. N+ 6 Pressure anage$ent  nurkan !asien untuk $enggunakan

=aktor7faktor risiko6 Dksternal 6 7 #i!erter$ia atau hi!oter$ia 7 :u&stansi ki$ia 7 Kele$&a&an udara 7 =aktor $ekanik ($isalna 6 alat ang da!at $eni$&ulkan luka8 tekanan8 restraint) 7 $$o&ilitas sik 7 Radiasi 7 sia ang ekstri$ 7 Kele$&a&an kulit 7 9&at7o&atan 7 Dkskresi dan sekresi nternal 6 7 Peru&ahan status $eta&olik 7 ulang $enonol 7 esit i$unologi 7 Berhu&ungan dengan dengan !erke$&angan 7 Peru&ahan sensasi 7 Peru&ahan status nutrisi (o&esitas8 kekurusan) 7 Peru&ahan !ig$entasi 7 Peru&ahan sirkulasi 7 Peru&ahan turgor (elastisitas kulit) 7 Psikogenik

7 :tatus Nutrisi 7 issue Perfusion6!erifer 7 ialisis 00ess ntegrit :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<. Gangguan integritas kulit tidak teradi dengan kriteria hasil6  ntegritas kulit ang &aik &isa di!ertahankan  ela!orkan adana gangguan sensasi atau neri !ada daerah kulit ang $engala$i gangguan  enunukkan !e$aha$an dala$ !roses !er&aikan kulit dan $en0egah teradina sedera &erulang  a$!u $elindungi kulit dan $e$!ertahankan kele$&a&an kulit dan !eraatan ala$i  :tatus nutrisi adekuat  :ensasi dan arna kulit nor$al

Ketidaksei)bangan ntrisi lebih dari kebthan tbh Berhu&ungan dengan 6 ntake ang &erle&ihan terhada! ke&utuhan $eta&olis$e tu&uh : 6 7 ?a!oran adana sedikit akti/itas atau tidak ada akti/itas 96 7 ?i!atan kulit tri0e! L 25 $$ untuk anita dan L 15 $$ untuk !ria 7 BB 2- M di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tu&uh ideal 7 akan dengan res!on eksternal ($isalna 6 situasi sosial8 se!anang

NOC '  Nutritiona l :tatus 6 food and =luid ntake  Nutritiona l :tatus 6 nutrient ntake  eight 0ontrol :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. Ketidak sei$&angan nutrisi le&ih teratasi dengan kriteria hasil6  engerti fa0tor ang $eningkatkan &erat &adan  engiden tkasi tingkah laku di&aah kontrol klien

!akaian ang longgar  #indari kerutan !adaa te$!at tidur   Jaga ke&ersihan kulit agar teta! &ersih dan kering  o&ilisasi !asien (u&ah !osisi !asien) setia! dua a$ sekali  onitor kulit akan adana ke$erahan  9leskan lotion atau $inak>&a& oil !ada derah ang tertekan  onitor akti/itas dan $o&ilisasi !asien  onitor status nutrisi !asien  e$andikan !asien dengan sa&un dan air hangat  Gunakan !engkaian risiko untuk $e$onitor faktor risiko !asien (Braden :0ale8 :kala Norton)  ns!eksi kulit teruta$a !ada tulang7tulang ang $enonol dan titik7titik tekanan ketika $eru&ah !osisi !asien.   Jaga ke&ersihan alat tenun  Kola&orasi dengan ahli gi;i untuk !e$&erian tinggi !rotein8 $ineral dan /ita$in  onitor seru$ al&u$in dan transferin NIC ' 3eight Manage)ent  iskusikan &ersa$a !asien $engenai hu&ungan antara intake $akanan8 latihan8 !eningkatan BB dan !enurunan BB  iskusikan &ersa$a !asien $engani kondisi $edis ang da!at $e$!engaruhi BB  iskusikan &ersa$a !asien $engenai ke&iasaan8 gaa hidu! dan fa0tor herediter ang da!at $e$!engaruhi BB  iskusikan &ersa$a !asien

hari) 7 ila!orkan atau dio&ser/asi adana disfungsi !ola $akan ($isal 6 $e$asangkan $akanan dengan akti/itas ang lain) 7 Konsentrasi intake $akanan !ada $enelang $ala$

 e$odi

kasi diet dala$ aktu ang la$a untuk $engontrol &erat &adan  Penuruna n &erat &adan 172 !ounds>$gg  enggun akan energ untuk akti/itas sehari hari

$engenai risiko ang &erhu&ungan dengan BB &erle&ih dan !enurunan BB  orong !asien untuk $eru&ah ke&iasaan $akan  Perkirakan BB &adan ideal !asien Ntrition Manage)ent  Kai adana alergi $akanan Kola&orasi dengan ahli gi;i untuk $enentukan u$lah kalori dan nutrisi ang di&utuhkan !asien.  nurkan !asien untuk $eningkatkan intake =e  nurkan !asien untuk $eningkatkan !rotein dan /ita$in +  Berikan su&stansi gula   Iakinkan diet ang di$akan $engandung tinggi serat untuk $en0egah konsti!asi  Berikan $akanan ang ter!ilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gi;i)  arkan !asien &agai$ana $e$&uat 0atatan $akanan harian.  onitor u$lah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan infor$asi tentang ke&utuhan nutrisi  Kai ke$a$!uan !asien untuk $enda!atkan nutrisi ang di&utuhkan 3eight redction Assistance  =asilitasi keinginan !asien untuk $enurunkan BB  Perkirakan &ersa$a !asien $engenai !enurunan BB   entukan tuuan !enurunan BB  Beri !uian>reard saat !asien &erhasil $en0a!ai tuuan  arkan !e$ilihan

N-eri akt &erhu&ungan dengan6 gen inuri (&iologi8 ki$ia8 sik8 !sikologis)8 kerusakan  aringan :6 7 ?a!oran se0ara /er&al 96 7 Posisi untuk $enahan neri 7 ingkah laku &erhati7hati 7 Gangguan tidur ($ata sau8 ta$!ak 0a!ek8 sulit atau gerakan ka0au8 $eneringai) 7 erfokus !ada diri sendiri 7 =okus $ene$!it (!enurunan !erse!si aktu8 kerusakan !roses &er!ikir8 !enurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) 7 ingkah laku distraksi8 0ontoh 6 alan7alan8 $ene$ui orang lain dan>atau akti/itas8 akti/itas &erulang7ulang) 7 Res!on autono$ (se!erti dia!horesis8 !eru&ahan tekanan darah8 !eru&ahan nafas8 nadi dan dilatasi !u!il) 7 Peru&ahan autono$i0 dala$ tonus otot ($ungkin dala$ rentang dari le$ah ke kaku) 7 ingkah laku eks!resif  (0ontoh 6 gelisah8 $erintih8 $enangis8 as!ada8 irita&el8 nafas !anang>&erkeluh kesah) 7 Peru&ahan dala$ nafsu $akan dan $inu$

N-eri Kronis &erhu&ungan dengan ketidak$a$!uan sik7!sikososial kronis ($etastase kanker8 inuri neurologis8 artritis) :6 7 Kelelahan 7 akut untuk inuri ulang 96 7 tro!i otot 7 Gangguan aktitas 7 noreksia 7 Peru&ahan !ola tidur 7 Res!on si$!atis (suhu dingin8 !eru&ahan !osisi

NOC '  Pain ?e/el8  !ain 0ontrol8  0o$fort le/el :etelah dilakukan tinfakan ke!eraatan sela$a <. Pasien tidak $engala$i neri8 dengan kriteria hasil6 •€a$!u $engontrol neri (tahu !ene&a& neri8 $a$!u $enggunakan tehnik nonfar$akologi untuk $engurangi neri8 $en0ari &antuan) •€ela!orkan &aha neri &erkurang dengan $enggunakan $anae$en neri •€a$!u $engenali neri (skala8 intensitas8 frekuensi dan tanda neri) •€enatakan rasa na$an setelah neri &erkurang •€ anda /ital dala$ rentang nor$al •€ idak $engala$i gangguan tidur

N9+6  +o$fort le/el  Pain 0ontrol  Pain le/el :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. neri kronis !asien &erkurang dengan kriteria hasil6   idak ada gangguan tidur   idak ada gangguan konsentrasi   idak ada gangguan hu&ungan inter!ersonal

$akanan NIC '  ?akukan !engkaian neri se0ara ko$!rehensif ter$asuk lokasi8 karakteristik8 durasi8 frekuensi8 kualitas dan faktor !resi!itasi  9&ser/asi reaksi non/er&al dari ketidakna$anan  Bantu !asien dan keluarga untuk $en0ari dan $ene$ukan dukungan  Kontrol lingkungan ang da!at $e$!engaruhi neri se!erti suhu ruangan8 !en0ahaaan dan ke&isingan  Kurangi faktor !resi!itasi neri  Kai ti!e dan su$&er neri untuk $enentukan inter/ensi  arkan tentang teknik non far$akologi6 na!as dala8 relaksasi8 distraksi8 ko$!res hangat> dingin  Berikan analgetik untuk $engurangi neri6 <<...   ingkatkan istirahat  Berikan infor$asi tentang neri se!erti !ene&a& neri8 &era!a la$a neri akan &erkurang dan antisi!asi ketidakna$anan dari !rosedur  onitor /ital sign se&elu$ dan sesudah !e$&erian analgesik !erta$a kali NIC ' Pain anae$en 7 onitor ke!uasan !asien terhada! $anae$en neri 7 ingkatkan istirahat dan tidur ang adekuat 7 Kelola anti analgetik ........... 7 Jelaskan !ada !asien !ene&a& neri 7 ?akukan tehnik nonfar$akologis (relaksasi8 $asase !unggung)

tu&uh 8 hi!ersensitif8 !eru&ahan &erat &adan)

(anggan )obilitas *sik  Berhu&ungan dengan 6 7 Gangguan $eta&olis$e sel 7 Keterle$&atan !erke$&angan 7 Pengo&atan 7 Kurang su!!ort lingkungan 7 Keter&atasan ketahan kardio/askuler 7 Kehilangan integritas struktur tulang 7 era!i !e$&atasan gerak 7 Kurang !engetahuan tentang kegunaan !ergerakan sik 7 ndeks $assa tu&uh diatas %5 tahun !er0entil sesuai dengan usia 7 Kerusakan !erse!si sensori 7 idak na$an8 neri 7 Kerusakan $uskuloskeletal dan neuro$uskuler 7 ntoleransi akti/itas>!enurunan kekuatan dan sta$ina 7 e!resi $ood atau 0e$as 7 Kerusakan kognitif  7 Penurunan kekuatan otot8 kontrol dan atau $asa 7 Keengganan untuk $e$ulai gerak 7 Gaa hidu! ang $eneta!8 tidak digunakan8 de0onditioning 7 alnutrisi selektif atau u$u$ 96 7 Penurunan aktu reaksi 7 Kesulitan $eru&ah !osisi 7 Peru&ahan gerakan (!enurunan untuk &eralan8 ke0e!atan8 kesulitan $e$ulai langkah !endek) 7 Keter&atasan $otorik kasar dan halus 7 Keter&atasan R9 7 Gerakan disertai nafas !endek atau tre$or 7 Ketidak sta&ilan !osisi sela$a $elakukan ? 7 Gerakan sangat la$&at dan tidak terkoordinasi Risiko tra)a =aktor7faktor risiko nternal6 Kele$ahan8 !englihatan $enurun8 !enurunan sensasi

  idak ada eks!resi

$enahan neri dan ungka!an se0ara /er&al   idak ada tegangan otot NOC '   Joint o/e$ent 6 0ti/e  o&ilit ?e/el  :elf 0are 6 ?s   ransfer !erfor$an0e :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<.gangguan $o&ilitas sik teratasi dengan kriteria hasil6  Klien $eningkat dala$ akti/itas sik  engerti tuuan dari !eningkatan $o&ilitas  e$/er&alisasikan !erasaan dala$ $eningkatkan kekuatan dan ke$a$!uan &er!indah  e$!eragakan !enggunaan alat Bantu untuk $o&ilisasi (alker)

NOC ' •€Knoledge 6 Personal :afet •€:afet Beha/ior 6 =all

NIC ' 1ercise therap- ' a)blation  onitoring /ital sign se&el$>sesudah latihan dan lihat res!on !asien saat latihan  Konsultasikan dengan tera!i sik tentang ren0ana a$&ulasi sesuai dengan ke&utuhan  Bantu klien untuk $enggunakan tongkat saat &eralan dan 0egah terhada! 0edera  arkan !asien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik a$&ulasi  Kai ke$a$!uan !asien dala$ $o&ilisasi  ?atih !asien dala$ !e$enuhan ke&utuhan ?s se0ara $andiri sesuai ke$a$!uan  a$!ingi dan Bantu !asien saat $o&ilisasi dan &antu !enuhi ke&utuhan ?s !s.  Berikan alat Bantu ika klien $e$erlukan.  arkan !asien &agai$ana $eru&ah !osisi dan &erikan &antuan  ika di!erlukan

NIC ' 1n#iron)ental Manage)ent safet :ediakan lingkungan ang a$an untuk

taktil8 !enurunan koordinasi otot8 tangan7$ata8 kurangna edukasi kea$anan8 keter&elakangan $ental Dksternal6 ?ingkungan

Risiko In!r=aktor7faktor risiko 6 Dksternal 7 =isik (0ontoh 6 ran0angan struktur dan arahan $asarakat8 &angunan dan atau !erlengka!anE $ode trans!or atau 0ara !er!indahanE anusia atau !enedia !elaanan) 7 Biologikal ( 0ontoh 6 tingkat i$unisasi dala$ $asarakat8 $ikroorganis$e) 7 Ki$ia (o&at7o&atan6agen far$asi8 alkohol8 kafein8 nikotin8 &ahan !engaet8 kos$etikE nutrien6 /ita$in8  enis $akananE ra0unE !olutan) nternal

Pre/ention •€:afet Beha/ior 6 =all o00uran0e •€:afet Beha/ior 6 Phsi0al nur •€ issue ntegrit6 :kin and u0ous e$&ran :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<.klien tidak $engala$i trau$a dengan kriteria hasil6 7 !asien ter&e&as dari trau$a sik

NOC 6 Risk Kontrol $$une status :afet Beha/ior :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a<. Klien tidak $engala$i inur dengan kriterian hasil6  Klien ter&e&as dari 0edera  Klien $a$!u $enelaskan 0ara>$etode untuk$en0egah inur>0edera  Klien $a$!u $enelaskan fa0tor risiko dari lingkungan>!erilaku !ersonal  a$!u$e$odikasi gaa hidu!

!asien  dentikasi ke&utuhan kea$anan !asien8 sesuai dengan kondisi sik dan fungsi kognitif !asien dan riaat !enakit terdahulu !asien  enghindarkan lingkungan ang &er&ahaa ($isalna $e$indahkan !era&otan)  e$asang side rail te$!at tidur  enediakan te$!at tidur ang na$an dan &ersih  ene$!atkan saklar la$!u dite$!at ang $udah diangkau !asien.  e$&atasi !engunung  e$&erikan !enerangan ang 0uku!  enganurkan keluarga untuk $ene$ani !asien.  engontrol lingkungan dari ke&isingan  e$indahkan &arang7 &arang ang da!at $e$&ahaakan  Berikan !enelasan !ada !asien dan keluarga atau !engunung adana !eru&ahan status kesehatan dan !ene&a& !enakit. NIC 6 1n#iron)ent Manage)ent .Mana!e)en lingkngan  :ediakan lingkungan ang a$an untuk !asien  dentikasi ke&utuhan kea$anan !asien8 sesuai dengan kondisi sik dan fungsi kognitif !asien dan riaat !enakit terdahulu !asien  enghindarkan lingkungan ang &er&ahaa ($isalna $e$indahkan !era&otan)  e$asang side rail te$!at tidur  enediakan te$!at tidur

7 Psikolgik (orientasi afektif) 7 al nutrisi 7 Bentuk darah a&nor$al8 0ontoh 6 leukositosis>leuko!enia 7 Peru&ahan faktor !e$&ekuan8 7 ro$&osito!eni 7 :i0kle 0ell 7 halasse$ia8 7 Penurunan #&8 7 $un7autoi$u$ tidak &erfungsi. 7 Bioki$ia8 fungsi regulasi (0ontoh 6 tidak &erfungsina sensoris) 7 isfugsi ga&ungan 7 isfungsi efektor 7 #i!oksia aringan 7 Perke$&angan usia (siologik8 !sikososial) 7 =isik (0ontoh 6 kerusakan kulit>tidak utuh8 &erhu&ungan dengan $o&ilitas) Mal &erhu&ungan dengan6 7 Pengo&atan6 iritasi gaster8 distensi gaster8 o&at ke$otera!i8 toksin 7 Biosika6 gangguan &ioki$ia (K8 re$ia)8 neri antung8 tu$or intra a&do$inal8 !enakit oesofagus > !ankreas. 7 :ituasional6 faktor !sikologis se!erti neri8 takut8 0e$as. :6 7 #i!ersali/asi 7 Penigkatan reFek $enelan 7 enatakan $ual > sakit !erut

untuk$en0egah inur  enggunakan fasilitas kesehatan ang ada  a$!u $engenali !eru&ahan status kesehatan

ang na$an dan &ersih  ene$!atkan saklar la$!u dite$!at ang $udah diangkau !asien.  e$&atasi !engunung  e$&erikan !enerangan ang 0uku!  enganurkan keluarga untuk $ene$ani !asien.  engontrol lingkungan dari ke&isingan  e$indahkan &arang7 &arang ang da!at $e$&ahaakan  Berikan !enelasan !ada !asien dan keluarga atau !engunung adana !eru&ahan status kesehatan dan !ene&a& !enakit.

N9+6  +o$fort le/el  #idrasil  Nutritional :tatus :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. $ual !asien teratasi dengan kriteria hasil6  ela!orkan &e&as dari $ual  engidentikasi hal7hal ang $engurangi $ual  Nutrisi adekuat  :tatus hidrasi6 hidrasi kulit $e$&ran $ukosa &aik8 tidak ada rasa haus ang a&nor$al8 !anas8 urin out!ut nor$al8 8 #+ nor$al

Diare &erhu&ungan dengan 7 !sikologis6 stress dan 0e$as tinggi 7 :ituasional6 efek dari $edikasi8 konta$inasi8 !enalah gunaan laksatif8 !enalah gunaan alkohol8 radiasi8 toksin8 $akanan !er NG

N9+6 Bol Dli$ination  =luid Balan0e  #idration  Dle0trolit and 0id Base Balan0e :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. diare !asien teratasi dengan kriteria hasil6   idak ada diare

NIC ' =luid anage$ent 7 Pen0atatan intake out!ut se0ara akurat 7 onitor status nutrisi 7 onitor status hidrasi (Kele$&a&an $e$&ran $ukosa8 /ital sign adekuat) 7 nurkan untuk $akan !elan7!elan 7 Jelaskan untuk $enggunakan na!as dala$ untuk $enekan reFek $ual 7 Batasi $inu$ 1 a$ se&elu$8 1 a$ sesudah dan sela$a $akan 7 nstruksikan untuk $enghindari &au $akanan ang $enengat 7 Berikan tera!i * kalau !erlu 7 Kelola !e$&erian anti e$etik........ NIC ' iare anage$ent 7 Kelola !e$eriksaan kultur sensiti/itas feses 7 D/aluasi !engo&atan ang &erefek sa$!ing gastrointestinal 7 D/aluasi enis intake $akanan 7 onitor kulit sekitar !erianal

7 =isiologis6 !roses infeksi8 inFa$asi8 iritasi8 $ala&sor&si8 !arasit :6 7 Neri !erut 7 rgensi 7 Keang !erut 96 7 ?e&ih dari 3  BB !erhari 7 Bising usus hi!eraktif 

 =eses tidak ada darah

Konstipasi &erhu&ungan dengan o =ungsi6kele$ahan otot a&do$inal8 kti/itas sik tidak $en0uku!i o Perilaku defekasi tidak teratur o Peru&ahan lingkungan o oileting tidak adekuat6 !osisi defekasi8 !ri/asi o Psikologis6 de!resi8 stress e$osi8 gangguan $ental o =ar$akologi6 antasid8 antikolinergis8 antikon/ulsan8 antide!resan8 kalsiu$ kar&onat8diuretik8 &esi8 o/erdosis laksatif8 N:8 o!iat8 sedatif. o ekanis6 ketidaksei$&angan elektrolit8 he$oroid8 gangguan neurologis8 o&esitas8 o&struksi !as0a &edah8 a&ses rektu$8 tu$or o =isiologis6 !eru&ahan !ola $akan dan enis $akanan8 !enurunan $otilitas gastrointestnal8 dehidrasi8 intake serat dan 0airan kurang8 !erilaku $akan ang &uruk :6

N9+6 Bol Dli$ination  #idration :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. konsti!asi !asien teratasi dengan kriteria hasil6  Pola BB dala$ &atas nor$al  =eses lunak  +airan dan serat adekuat  kti/itas adekuat  #idrasi adekuat

dan $ukus  Neri !erut tidak ada  Pola BB nor$al  Dlektrolit nor$al  sa$ &asa nor$al #idrasi &aik ($e$&ran $ukosa le$&a&8 tidak !anas8 /ital sign nor$al8 he$atokrit dan urin out!ut dala$ &atas nor$a?

terhada! adana iritasi dan ulserasi 7 arkan !ada keluarga !enggunaan o&at anti diare 7 nstruksikan !ada !asien dan keluarga untuk $en0atat arna8 /olu$e8 frekuensi dan konsistensi feses 7 arkan !ada !asien tehnik !engurangan stress ika !erlu 7 Kola&urasi ika tanda dan geala diare $eneta! 7 onitor hasil ?a& (elektrolit dan leukosit) 7 onitor turgor kulit8 $ukosa oral se&agai indikator dehidrasi 7 Konsultasi dengan ahli gi;i untuk diet ang te!at NIC ' anae$en konsti!asi 7 dentikasi faktor7faktor ang $ene&a&kan konsti!asi 7 onitor tanda7tanda ru!tur &oel>!eritonitis 7 Jelaskan !ene&a& dan rasionalisasi tindakan !ada !asien 7 Konsultasikan dengan dokter tentang !eningkatan dan !enurunan &ising usus 7 Kola&urasi ika ada tanda dan geala konsti!asi ang $eneta! 7 Jelaskan !ada !asien $anfaat diet (0airan dan serat) terhada! eli$inasi 7 Jelaskan !ada klien konsekuensi $enggunakan laati/e dala$ aktu ang la$a 7 Kola&urasi dengan ahli gi;i diet tinggi serat dan 0airan 7 orong !eningkatan akti/itas ang o!ti$al 7 :ediakan !ri/a0 dan kea$anan sela$a BB

7 Neri !erut 7 Ketegangan !erut 7 noreksia 7 Perasaan tekanan !ada rektu$ 7 Neri ke!ala 7 Peningkatan tekanan a&do$inal 7 ual 7 efekasi dengan neri 96 7 =eses dengan darah segar 7 Peru&ahan !ola BB 7 =eses &erarna gela! 7 Penurunan frekuensi BB 7 Penurunan /olu$e feses 7 istensi a&do$en 7 =eses keras 7 Bising usus hi!o>hi!eraktif  7 era&a $assa a&do$en atau rektal 7 Perkusi tu$!ul 7 :ering Fatus 7 untah (anggan pola tidr &erhu&ungan dengan6 7 Psikologis 6 usia tua8 ke0e$asan8 agen &ioki$ia8 suhu tu&uh8 !ola akti/itas8 de!resi8 kelelahan8 takut8 kesendirian. 7 ?ingkungan 6 kele$&a&an8 kurangna !ri/a0>kontrol tidur8 !en0ahaaan8 $edikasi (de!resan8 sti$ulan)8ke&isingan. =isiologis 6 e$a$8 $ual8 !osisi8 urgensi urin. :6 7 Bangun le&ih aal>le&ih la$&at 7 :e0ara /er&al $enatakan tidak fresh sesudah tidur 9 6 7 Penurunan ke$e$!uan fungsi 7 Penurunan !ro!orsi tidur RD 7 Penurunan !ro!orsi !ada taha! 3 dan 4 tidur. 7 Peningkatan !ro!orsi !ada taha! 1 tidur 7 Ju$lah tidur kurang dari nor$al sesuai usia Retensi rin &erhu&ungan dengan6  ekanan uretra tinggi8&lo0kage8 ha$&atan reFek8 s!ingter kuat

N9+6  niet +ontrol  +o$fort ?e/el  Pain ?e/el  Rest 6 Dtent and Pattern  :lee! 6 Dtent ang Pattern :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. gangguan !ola tidur !asien teratasi dengan kriteria hasil6   Ju$lah a$ tidur dala$ &atas nor$al  Pola tidur8kualitas dala$ &atas nor$al  Perasaan fresh sesudah tidur>istirahat  a$!u $engidentikasi halhal ang $eningkatkan tidur

NIC ' :lee! Dnhan0e$ent 7 eter$inasi efek7efek $edikasi terhada! !ola tidur 7 Jelaskan !entingna tidur ang adekuat 7 =asilitasi untuk $e$!ertahankan akti/itas se&elu$ tidur ($e$&a0a) 7 +i!takan lingkungan ang na$an 7 Kola&urasi !e$&erian o&at tidur

N9+6  rinar eli$ination  rinar +ontiunen0e :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <.

NIC ' rinar Retention +are 7 onitor intake dan out!ut 7 onitor !enggunaan o&at antikolinergik

:6 7 isuria 7 Bladder terasa !enuh 9 6 7 istensi &ladder 7 erda!at urine residu 7 nkontinensia ti!e lua!an 7 rin out!ut sedikit>tidak ada

Kersakan integritas  !aringan &erhu&ungan dengan6 Gangguan sirkulasi8 iritasi ki$ia (ekskresi dan sekresi tu&uh8 $edikasi)8 desit 0airan8 kerusakan $o&ilitas sik8 keter&atasan !engetahuan8 faktor $ekanik (tekanan8 gesekan)8kurangna nutrisi8 radiasi8 faktor suhu (suhu ang ekstri$) 9 6 7 Kerusakan aringan ($e$&ran $ukosa8 integu$en8 su&kutan)

retensi urin !asien teratasi dengan kriteria hasil6  Kandung ke$ih kosong se0ara!enuh   idak ada residu urine L1--72-- 00  ntake 0airan dala$ rentang nor$al  Be&as dari :K    idak ada s!as$e &ladder  Balan0e 0airan sei$&ang

N9+6   issue integrit 6 skin and $u0ous $e$&ranes  ound healing 6 !ri$ar and se0ondar intention :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. kerusakan integritas  aringan !asien teratasi dengan kriteria hasil6  Perfusi aringan nor$al   idak ada tanda7tanda infeksi  Kete&alan dan tekstur  aringan nor$al  enunuk kan !e$aha$an dala$ !roses !er&aikan kulit dan $en0egah teradina 0idera &erulang  enunuk kan teradina !roses !ene$&uhan luka

7 onitor deraat distensi &ladder 7 nstruksikan !ada !asien dan keluarga untuk $en0atat out!ut urine 7 :ediakan !ri/a0 untuk eli$inasi 7 :ti$ulasi reFek &ladder dengan ko$!res dingin !ada a&do$en. 7 Kateterisaai ika !erlu 7 onitor tanda dan geala :K  (!anas8 he$aturia8 !eru&ahan &au dan konsistensi urine) NIC ' &ressre lcer pre#ention 3ond care 7 nurkan !asien untuk $enggunakan !akaian ang longgar 7 Jaga kulit agar teta! &ersih dan kering 7 o&ilisasi !asien (u&ah !osisi !asien) setia! dua a$ sekali 7 onitor kulit akan adana ke$erahan 7 9leskan lotion atau $inak>&a& oil !ada daerah ang tertekan 7 onitor akti/itas dan $o&ilisasi !asien 7 onitor status nutrisi !asien 7 e$andikan !asien dengan sa&un dan air hangat 7 Kai lingkungan dan !eralatan ang $ene&a&kan tekanan 7 9&ser/asi luka 6 lokasi8 di$ensi8 kedala$an luka8 karakteristik8arna 0airan8 granulasi8 aringan nekrotik8 tanda7tanda infeksi lokal8 for$asi traktus 7 arkan !ada keluarga tentang luka dan !eraatan luka 7 Kola&orasi ahli gi;i !e$&erian diet KP8 /ita$in 7 +egah konta$inasi feses dan urin 7 ?akukan tehnik !eraatan luka dengan steril

(anggan bod- i)age &erhu&ungan dengan6 Biosika (!enakit kronis)8 kognitif>!erse!si (neri kronis)8 kultural>s!iritual8 !enakit8 krisis situasional8 trau$a>inur8 !engo&atan (!e$&edahan8 ke$otera!i8 radiasi) :6 7 e!ersonalisasi &agian tu&uh 7 Perasaan negatif tentang tu&uh 7 :e0ara /er&al $enatakan !eru&ahan gaa hidu! 9 6 7 Peru&ahan aktual struktur dan fungsi tu&uh 7 Kehilangan &agian tu&uh 7 Bagian tu&uh tidak &erfungsi Mane!e)en regi)en terapetik tidak efektif  &erhu&ungan dengan6 KonFik dala$ $e$utuskan tera!i8 konFik keluarga8 keter&atasan !engetahuan8 kehilangan kekuatan8 desit su!!ort sosial :6 7 Pilihan tidak efektif  terhada! tuuan !engo&atan>!rogra$ !en0egahan 7 Pernataan keluarga dan !asien tidak $endukung regi$en !engo&atan>!eraatan8 7 Pernataan keluarga dan !asien tidak $endukung> tidak $engurangi faktor risiko !erke$&angan !enakit atau skuelle 9 6 7 Per0e!atan geala7geala !enakit

N9+6  Bod i$age  :elf estee$ :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. gangguan &od i$age !asien teratasi dengan kriteria hasil6  Bod i$age !ositif   a$!u $engidentikasi kekuatan !ersonal  endiskri!sikan se0ara faktual !eru&ahan fungsi tu&uh  e$!ertahankan interaksi sosial

Kelelahan &erhu&ungan dengan 7 !sikologis6 ke0e$asan8

N9+6  Acti#it- Tollerance  1nerg-

N9+6  +o$!lien0e Beha/ior  Knoledge 6 treat$ent regi$en :etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. $anee$en regi$en tera!eutik tidak efektif !asien teratasi dengan kriteria hasil6  enge$&angkan dan $engikuti regi$en tera!eutik  a$!u $en0egah !erilaku ang &erisiko  enadari dan $en0atat tandatanda !eru&ahan status kesehatan

7 Berikan !osisi ang $engurangi tekanan !ada luka 7 #indari kerutan !ada te$!at tidur NIC ' Bod i$age enhan0e$ent 7 Kai se0ara /er&al dan non/er&al res!on klien terhada! tu&uhna 7 onitor frekuensi $engkritik dirina 7 Jelaskan tentang !engo&atan8 !eraatan8 ke$auan dan !rognosis !enakit 7 orong klien $engungka!kan !erasaanna 7 dentikasi arti !engurangan $elalui !e$akaian alat &antu 7 =asilitasi kontak dengan indi/idu lain dala$ kelo$!ok ke0il

NIC ' :elf odi0ation assistan0e 7 Kai !engetahuan !asien tentang !enakit8 ko$!likasi dan !engo&atan 7 nter/ie !asien dan keluarga untuk $endeter$inasi $asalah ang &erhu&ungan dengan regi$en !engo&atan tehada! gaa hidu! 7 #argai alasan !asien 7 #argai !engetahuhan !asien 7 #argai lingkungan sik dan sosial !asien 7 :ediakan infor$asi tentang !enakit8 ko$!likasi dan !engo&atan ang direko$endasikan 7 ukung $oti/asi !asien untuk $elanutkan !engo&atan ang &erkesina$&ungan NIC ' 1nerg- Manage)ent 7 onitor res!on

gaa hidu! ang $e$&osankan8 de!resi8 stress 7 ?ingkungan6 kele$&a&an8 0ahaa8 ke&isingan8 suhu 7 :ituasi6 Keadian hidu! ang negatif8 7 Psikologis6 ne$ia8 status !enakit8 $alnutrisi8 kondisi sik ang &uruk8 gangguan tidur. :6 7 Gangguan konsentrasi 7 idak tertarik !ada lingkungan 7 eningkatna ko$!lain sik 7 Kelelahan 7 :e0ara /er&al $enatakan kurang energi 96 7 Penurunan ke$a$!uan 7 Ketidak$a$!uan $e$!ertahankan rutinitas 7 Ketidak$a$!uan $enda!atkan energi sesudah tidur 7 Kurang energi 7 Ketidak$a$!uan untuk $e$!ertahankan akti/itas sik

Conser#ation  Ntritional 4tats' 1nerg:etelah dilakukan tindakan ke!eraatan sela$a <. kelelahan !asien teratasi dengan kriteria hasil6  Ke$a$!uan akti/itas adekuat  e$!ertahankan nutrisi adekuat  Kesei$&angan akti/itas dan istirahat  enggunakan tehnik energi konser/asi  e$!ertahankan interaksi sosial  engidentikasi faktor7 faktor sik dan !sikologis ang $ene&a&kan kelelahan  e$!ertahankan ke$a$!uan untuk konsentrasi

kardiores!irasi terhada! akti/itas (takikardi8 disrit$ia8 dis!neu8 dia!horesis8 !u0at8 tekanan he$odina$ik dan u$lah res!irasi) 7 onitor dan 0atat !ola dan  u$lah tidur !asien 7 onitor lokasi ketidakna$anan atau neri sela$a &ergerak dan akti/itas 7 onitor intake nutrisi 7 onitor !e$&erian dan efek sa$!ing o&at de!resi 7 nstruksikan !ada !asien untuk $en0atat tanda7tanda dan geala kelelahan 7 arkan tehnik dan $anae$en akti/itas untuk $en0egah kelelahan 7 Jelaskan !ada !asien hu&ungan kelelahan dengan !roses !enakit 7 Kola&orasi dengan ahli gi;i tentang 0ara $eningkatkan intake $akanan tinggi energi 7 orong !asien dan keluarga $engeks!resikan !erasaanna 7 +atat akti/itas ang da!at $eningkatkan kelelahan 7 nurkan !asien $elakukan ang $eningkatkan relaksasi ($e$&a0a8 $endengarkan $usik) 7 ingkatkan !e$&atasan &edrest dan akti/itas 7 Batasi sti$ulasi lingkungan untuk $e$fasilitasi relaksasi