13. Proceso general de acción de la Salud Pública. Dr. Juan José García García Introducción La atención colectiva de la salud, entendida como el conjunto de actividades dirigidas al estudio, prevención y control de los problemas de salud de poblaciones, es la principal función de la Salud Pública y se apoya, por una parte, en la atención del individuo, pero además requiere para su realización, de disciplinas auxiliares tanto para conocer o efectuar el diagnóstico de salud de una colectividad, como para identificar medidas para la solución de los problemas detectados. Por otra parte, no puede ignorarse el papel que juegan las propias ciencias médicas, tanto básicas como clínicas para generar conocimientos con aplicación en el terreno de la salud colectiva. Con base en lo anterior, se puede señalar que la atención colectiva de la salud escapa al ámbito médico exclusivo, ya que las poblaciones modifican de manera importante el ambiente natural y crean socialmente un nuevo ambiente (vivienda, educación, comunicaciones, nutrición, saneamiento ambiental, cultura, recreación, etc.), lo cual tanto favorables como desfavorables a su salud; el análisis de estos factores y su repercusión en la salud requiere de un abordaje multidisciplinario multidiscipli nario que ya ha sido revisado en otra parte. (Ver capítulo 8)
Diagnóstico colectivo de salud De la misma manera que en la atención clínica, en salud pública se requiere realizar un diagnóstico para conocer y determinar la intervención que se requiere ante una enfermedad o enfermedades que afectan a un paciente, pero la diferencia radica en que aquella se circunscribe a un individuo y ésta a una colectividad. Como se refirió en las líneas previas, la convivencia entre los individuos genera ciertas condiciones ambientales que pueden ser favorables o desfavorables, esto también es objeto de estudio en el diagnóstico colectivo de salud, así como los recursos con que cuenta la población para mantenerse sana, atender a sus enfermos y rehabilitar a aquellos que presentan secuelas de daños ocurridos. El diagnóstico colectivo permite conocer la situación de salud de una población, es decir qué tan sanas están las personas, cuántas personas enferman y mueren, sus causas, los factores que condicionan o determinan la persistencia de dichas causas y si los recursos disponibles responden a las necesidades de atención de la población. Como en el caso de la práctica de la medicina a nivel individual, la práctica colectiva de la misma requiere del estudio de las características, necesidades y recursos del sujeto de diagnóstico a fin de proponer medidas de intervención, ya sean preventivas, curativas y/o rehabilitatorias.
En ambos casos, la práctica individual y la colectiva, luego del conocimiento de la persona (individuo o población), obtenido por interrogatorio, que puede ser directo o indirecto (consulta médica y encuestas) y por exploración (clínica o de salud pública), se plantea una explicación tentativa de la situación de salud-enfermedad, es decir, una interpretación de la información recabada, que corresponde con un diagnóstico presuncional, el que una vez comprobado mediante los estudios pertinentes conduce al diagnóstico definitivo y desde luego, a la toma de decisiones adecuadas para solucionar los problemas detectados. Esto es lo que se conoce como diagnóstico clínico en el individuo y en la población como diagnóstico de salud de una colectividad o diagnóstico colectivo de salud. Esquema 1. Su elaboración, constituye la primera etapa del proceso de planificación en salud, el cual será la base para el resto de sus etapas, es decir la toma de decisiones, la programación, la ejecución y la evaluación. El Diagnóstico Colectivo de Salud se define como “la descripción y análisis cuantitativo y cualitativo de los problemas de salud de una colectividad, en el que se identifican los elementos condicionantes y determinantes – que intervienen, en forma tal que permiten una conclusión acerca de las causas, emanando de ello un planteamiento para proponer alternativas de solución”. En consecuencia, un diagnóstico equivocado orienta inadecuadamente las etapas posteriores a la planificación, y por tanto, las medidas de control propuestas pueden no corresponder con la problemática real o existente. El diagnóstico no sólo es la recolección de datos sobre distintos aspectos de la población, sino un proceso con diferentes etapas, que incluye la interpretación y
Esquema 1
análisis de los datos recabados, con varios tipos y niveles de integración para identificar relaciones causa-efecto y poder así, establecer recomendaciones o alternativas de solución para elevar el nivel de salud de dicha población o bien para la atención de problemas específicos de salud.
I.
ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO
El proceso para la elaboración del diagnóstico de la situación de salud de una colectividad considera cinco etapas que son: descripción, análisis, identificación de prioridades, evaluación y formulación del pronóstico. Las principales características de cada una de ellas, se presentan a continuación.
1. Descripción de la situación En esta etapa del diagnóstico, es en la que se efectúa la recolección de la información e implica entre otros aspectos el conocimiento de: a)
Las características de la población sujeto de estudio, en relación con su tamaño, estructura, dinámica, distribución y tendencias.
b)
Los daños a la salud que afectan a la población en términos de morbilidad, invalidez y mortalidad, así como de algunos indicadores e índices positivos de salud tales como esperanza de vida, antropometría (crecimiento y desarrollo), años de vida saludables y nutrición, resiliencia (es decir resistencia ante situaciones adversas), etc (ver indicadores de salud y enfemedad en el Cap 3.).
c)
Los factores condicionantes y/o determinantes de la situación de salud en relación con el ambiente físico-biológico, la estructura socio-económica de la población y sus aspectos culturales.
d)
Los recursos para la salud existentes en la población (número, tipo, distribución, cobertura), así como de las políticas, los programas y servicios ofrecidos y brindados.
El hecho de que la epidemiología identifique que la salud-enfermedad en las poblaciones no sigue una distribución azarosa sino un patrón, ha permitido señalar que éste traduce condiciones de desigualdad entre los grupos, en función de la ubicación que tienen las personas en la sociedad, según clase, sexo y etnia (ver Cap. 6)
2.
Análisis de la situación de salud
Esta etapa se refiere a la identificación de las necesidades, al reconocimiento de los problemas y la explicación de los mismos a partir de un modelo de causalidad, manejado ya sea explícita o implícitamente (Ver Cap. 2). El concepto de necesidad: Donabedian ( ) definió una necesidad como “cierto grado de alteración de la salud y bienestar”.
La alteración es una percepción, y su evaluación, al menos, puede verse desde el paciente o desde el prestador de servicios. Existen diferentes nociones, tipos y enfoques acerca de lo que son necesidades individuales y colectivas, dependiendo de quién las define. Una forma de ver las necesidades puede ser la que considera las siguientes posibilidades:
Reales. Aquellas que existen independientemente de quién las defina.
Sentidas. Las que son percibidas por un individuo, familia o colectividad.
Expresadas. Aquellas que conducen a la demanda de servicios.
Atendidas. Aquellas que reciben un servicio solicitado.
Satisfechas. Las que han sido resueltas luego de recibir la atención prestada.
Como puede apreciarse, puede no existir una correspondencia entre todas ellas. El Esquema 2. ilustra algunos casos particulares.
Esquema 2
Fuente: Adaptado de San Martín H., Pastor V. Salud comunitaria. Teoría y práctica. Madrid: Ediciones Díaz de Santos, 1984: 170-73.
Con relación a esta situación, Navarro ( ) señala lo siguiente: “[…] la mayor parte de los países desarrollados orientan sus servicios médicos a resolver los problemas curativos…, el sector enfermo conocido. De ahí que aquellos sistemas funcionen en realidad como servicios curativos para unos pocos. Pero los problemas de la población son mucho más amplios. Incluyen no sólo la parte visible del iceberg (aquellos pacientes que acuden al sistema) sino también su parte oculta (aquellos que no acuden al sistema, así como aquellos que, aun estando sanos, son vulnerables a la enfermedad y cuya vulnerabilidad podría eliminarse o reducirse con la intervención del sistema de salud). El sujeto de intervención del sistema de salud es, pues, todo el iceberg —toda la población— y no sólo la parte visible.” Desde esta perspectiva, puede agregarse que la visión que se tiene de los problemas de salud poblacional depende del lugar desde el que se le observa, de lo que destaca que, en mayor o menor medida, hay una porción no conocida por el sistema de salud, ligada no sólo a los grupos sociales sin cobertura de servicios, sino de los que acceden a servicios privados, y por otra parte, a la que está constituida por casos en etapa subclínica, y por población aparentemente sana, pero en riesgo.
Dever ( ) señala que el diagnóstico de necesidades es útil para:
Determinar la naturaleza de los problemas que la comunidad tiene en las áreas de salud. Conocer y estimar cuáles son los aspectos de atención a la salud que no han sido satisfechos. Evaluar las actividades que ya se han llevado a cabo y determinar su efectividad. Identificar a las personas, organizaciones o instituciones interesadas en los problemas de salud de la comunidad. Conocer la visión que tienen los individuos involucrados acerca de la situación. Evaluar los recursos disponibles (personal, equipo) incluidos los programas de salud que ya están funcionando y los servicios ofrecidos por instituciones públicas y privadas. Determinar el grado de colaboración existente entre dependencias, con el propósito de incrementar los recursos disponibles. Fomentar la participación comunitaria en la determinación de las prioridades de atención a la salud y, como consecuencia, en la resolución de sus propios problemas.
Independientemente del marco teórico, aunque en cada caso con las particularidades correspondientes, lo anterior implica la identificación de grupos más susceptibles y los daños más frecuentes, es decir de los grupos de alto riesgo, así como de los “factores” de riesgo involucrados. En este sentido, resulta de particular importancia medir o conocer, tanto la fuerza de asociación entre dichos factores y los daños (a través, por ejemplo, del riesgo relativo), como la contribución que tienen para que estos ocurran (medidas de impacto potencial, como la fracción etiológica o porcentaje de riesgo atribuible poblacional), a fin de sustentar el desarrollo de programas y medidas de control. Otro aspecto de gran relevancia, lo constituye la definición de líneas de investigación, que se aplicarán a partir de esta fase del diagnóstico. En el esquema 1 se aprecia la realización de estudios tanto observacionales como experimentales, sus aportes a la identificación de factores involucrados en la causalidad y su papel respecto a proponer y evaluar medidas de intervención. Esta información estará apoyando el diagnóstico inicial. El análisis de la situación de salud se realiza desde una perspectiva teórica que le da una determinada orientación. Este enfoque puede ser explícito o no, pero se manifiesta en la práctica en el tipo de información que utiliza y las relaciones que se plantean entre los indicadores seleccionados. Ver esquemas 3 y 4.
Esquema 3
Fuente: Adaptado de Dever A GE. Epidemiología y administración de servicios de salud. Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. 1991.
Compare con el esquema 4.
Esquema 4
3. Determinación de prioridades Del análisis de la situación de salud se desprenden las correspondientes políticas de intervención en salud pública. Los problemas de salud existentes y las necesidades expresadas de la población con frecuencia son mayores a la capacidad instalada para su atención. Esta circunstancia obliga a incrementar la eficiencia de los recursos humanos, materiales y financieros disponibles. Una estrategia básica es la determinación de prioridades por atender. Para ello se cuenta, entre otros, con algunos criterios básicos, los cuales constituyen un apoyo para jerarquizar los problemas de salud y las necesidades de atención de la población, mismos que permitirán orientar las estrategias, los programas y las acciones de control. Las prioridades, a su vez, desde el enfoque teórico con el que son definidas, dan lugar a la forma en que se entiende la percepción de los riesgos, se da valor a las acciones y una visión a las mismas. Los criterios básicos para establecerlas son: A = magnitud, B = trascendencia (severidad), C = vulnerabilidad (eficacia de las intervenciones) y D= factibilidad. Pueden incorporar aspectos tanto cuantitativos (objetivos) como cualitativos (subjetivos),
Esquema 5
A continuación se amplían los elementos para dicha construcción.
Magnitud del problema Este criterio permite determinar el “tamaño del problema” y se mide en términos de morbilidad, mortalidad y/o invalidez. Incluye el estudio de la frecuencia y distribución de los problemas, es decir, la identificación de las características de las personas afectadas (grupos de edad y sexo), el comportamiento de los daños en el transcurso del tiempo, para determinar tendencias y la variación en regiones o áreas geográficas.
Trascendencia social Este criterio permite valorar las repercusiones o consecuencias biológicas, psicosociales y socio-económicas de los daños en el individuo, su familia y la sociedad en su conjunto. Un ejemplo del tipo de indicadores que pueden utilizarse para este fin es el de “años potenciales de vida perdidos”, que se refieren a los años que dejó de vivir un individuo que murió prematuramente (antes de los 70 años).Otro indicador, puede ser el de ausentismo laboral. Mazzáfero ( ) propone medir la trascendencia social a través de los años de capacidad perdidos por un daño o una enfermedad, en comparación con la esperanza de vida, para el grupo de edad al que corresponde el individuo en que se produce. Otros criterios para la medición de la trascendencia social son: 1) Grado de desintegración familiar y social (alcoholismo, violencia, farmacodependencia), que genera un daño determinado; 2) discapacidad o invalidez, por ejemplo la ocasionada por los accidentes; 3) marginación social y laboral, como en el caso de muchas enfermedades crónicas.. Otro enfoque de lo que ha sido denominado la “carga de la enfermedad”, lo constituyen nuevos indicadores como los años de vida saludables (AVISA). De acuerdo con ese criterio los problemas con mayor repercusión social, serán los prioritarios. Como puede apreciarse, esto último implica un trabajo en el que comunidad misma no es sólo espectadora, sino actora de las decisiones a tomar, lo que supone una actitud distinta por parte del personal de salud, que reconoce en el otro, (la comunidad), la capacidad y madurez para intervenir en la identificación de sus problemas de salud y en el planteamiento de soluciones acordes con su situación particular . El trabajo epidemiológico con grupos, persigue la promoción y el desarrollo de culturas, prácticas, actitudes que favorezcan la búsqueda participada y colectiva de la equidad en las condiciones de vida y salud.
Vulnerabilidad del problema Este criterio permite evaluar la posibilidad de poder controlar o eliminar con los avances científicos y la tecnología médica existentes, en un plazo determinado un problema de salud. De acuerdo con este criterio son más importantes los daños más vulnerables, como serían las enfermedades prevenibles por vacunación, para las cuales se cuenta con programas de acción en el país. En otro sentido, la atención de las diarreas, cuya morbilidad en el país es de gran magnitud, ha sido un problema poco vulnerable no sólo por la múltiple etiología de las mismas (bacterias, parásitos, virus, intoxicaciones alimentarias, trastornos metabólicos, tumores, entre otros), sino por los componentes ambientales involucrados, que requieren de una coordinación intersectorial. El mayor impacto, desde la prestación de servicios de salud no ha sido disminución de la incidencia, sino la
reducción de la mortalidad por diarreas en función de los esfuerzos realizados a favor de las acciones de rehidratación oral.
La factibilidad La relación costo–efecto se basa en los costos de la prevención, tratamiento y/o rehabilitación (San Martín). Algunos autores hacen referencia al costo-eficiencia de las actividades, y a la estimación de los resultados que se obtendrán utilizando recursos de costo conocido. (Mazzáfero) Con base en dicha estimación se compara el costo de un programa de control, con el efecto que se espera obtener. Por lo anterior, será prioritario el daño o enfermedad que pueda prevenirse o controlarse al más bajo costo. Como se puede apreciar, de acuerdo con lo expuesto sobre estos cuatro factores, el análisis y determinación de las prioridades es una decisión compleja, misma que difícilmente se puede tomar considerando un solo criterio, sino que por el contrario requiere de un cuidadoso equilibrio de todos ellos, y posiblemente, algunos más, como la tendencia que ha tenido y que se espera un problema, de acuerdo con el análisis epidemiológico y administrativo que se realice. Aunque se reconoce la importancia de la participación de la propia población en la definición de las prioridades, este es un aspecto que no ha tenido el desarrollo deseable en función de que las necesidades son establecidas por los servicios de salud. El problema que esto significa es que dichas necesidades detectadas pueden no ser necesidades sentidas y expresadas por la población, y que un programa propuesto sea subutilizado al no reconocerse como relevante por los destinatarios del mismo. Hanlon plantea evaluar este criterio con los elementos contemplados en las siglas PERLA, que son: Pertinencia, factibilidad Económica, disponibilidad de Recursos, Legalidad, Aceptabilidad.. En la siguiente tabla se resumen los elementos propuestos para la priorización: Tabla 1 A
B
C
D Total
Factibilidad Magnitud
Trascendencia
Vulnerabilidad
Pertinencia
Económica
Recursos
Legalidad
Aceptabilidad
Significado
Tamaño del problema
Impacto
Capacidad de resolución
Congruente
Costos
Estructura Insumos Equipo
Marco legal sanitario
Aprobación social y política
Indicadores
Incidencia Prevalencia
Mortalidad
Conocimientos y tecnología
Demanda Daños
Alto
Personal y tecnología
Leyes Normas
Demanda Participación
Discapacidad AVISA
Bajo
4. Evaluación El diagnóstico de la situación de salud de una comunidad implica efectuar una evaluación previa, que considere la integración de los aspectos descritos en la primera etapa del proceso para su elaboración y su aplicación en la etapa de análisis. La evaluación se refiere a la realización de una comparación entre la situación observada inicialmente y un modelo o imagen objetivo (definido previamente), que permita determinar en qué medida se atendieron o resolvieron las necesidades o problemas de salud detectados. Como todo proceso de evaluación esta etapa del diagnóstico, requiere de un modelo de comparación o referente. Según San Martín, ( ) no es conveniente o recomendable, la utilización de promedios nacionales o parámetros de otros países, ya que las desigualdades existentes podrían conducir a conclusiones erróneas en el análisis. Por lo anterior, el modelo idóneo lo constituye la propia área programática, que debe ser evaluada en sí misma, pero con una visión prospectiva, es decir, las situaciones inicial y posterior a las acciones que se proponen desarrollar. En este sentido, se trata de ver si con los recursos disponibles se puede mejorar la situación observada. El contraste o comparación entre poblaciones o de una población con sí misma observada en diferentes momentos exige realizar procedimientos como la estandarización o ajuste de tasas para eliminar el efecto de factores tales como la composición de los grupos por edades.
5. Establecimiento del pronóstico de la situación Esta etapa corresponde a un planteamiento hipotético de la evaluación de la situación en el caso de que no haya modificaciones en los condicionantes, tomando en cuenta el comportamiento de programas específicos de control. Habitualmente se realizan proyecciones a corto, mediano o largo plazo sobre las tendencias esperadas de daños a la salud específicos, o bien sobre indicadores demográficos, bajo ciertos supuestos, como el hecho de que las circunstancias presentes no cambien, o por el contrario, con la introducción de modificaciones particulares. Los modelos estadísticos cobran interés en este terreno que se ve apoyado por la informática. El nivel más elemental al alcance del médico puede ser la extrapolación a un año, a partir del estudio realizado, pues no sería válido, posiblemente, extender la tendencia observada a un periodo mayor. La siguiente gráfica intenta mostrar los esfuerzos realizados con respecto a este punto.
II.
Integración del diagnóstico colectivo de salud
En la elaboración del Diagnóstico colectivo de salud pueden identificarse diversos tipos y niveles de integración en el análisis, tal como ocurre con el diagnóstico clínico,
Por ejemplo, en el enfoque poblacional, puede hablarse de los siguientes tipos de diagnósticos: a)
De acuerdo con el área geográfica que consideran: local, municipal o jurisdiccional, estatal, regional y nacional.
b)
De acuerdo con la población sujeto de estudio: por grupos de edad y sexo; por grupos de riesgo definidos en función de características específicas, como ocupación, sitio de residencia, tipo de alimentación, características genéticas, enfermedades previas, como hipertensión y diabetes; o bien para la identificación de riesgos en la población en general.
c)
De acuerdo con el tipo de problemas de salud considerados: Una enfermedad o daño particular como diabetes mellitus; enfermedades con características comunes, tales como infecciones respiratorias agudas, tumores malignos, enfermedades de transmisión sexual; y de grupos más amplios de problemas de salud, como enfermedades transmisibles, crónico-degenerativas, y accidentes, envenenamientos y violencias; o por todas las causas.
d)
Por otra parte, durante este proceso es posible establecer otras modalidades de diagnósticos parciales de la situación, por ejemplo: demográfico, ambiental, de recursos para la salud existentes y de políticas de salud, entre otros.
Tabla 3. Diagnóstico de la situación de salud de una colectividad Etapa Información
Descripción
Análisis
Establecimiento de prioridades
Evaluación
Pronóstico
Daños a la salud Características demográficas
Condicionantes del ambiente
Recursos y políticas para la salud
Por otra parte, es indispensable considerar que los índices e indicadores empleados, dependerán de la corriente teórica en que se inscriba el diagnóstico, es decir, de los marcos interpretativos que se desprenden de las ciencias sociales para la descripción y análisis de la salud–enfermedad, y que se incorporan a la visión epidemiológica, especialmente en el estudio de la causalidad.
La perspectiva ecológica es indispensable en todo diagnóstico colectivo de salud, ya que las acciones que se propongan tendrán que considerar sus repercusiones ambientales, ya que también pueden ser dañinas para el propio ser humano. Por ejemplo, en las décadas de los cincuenta y sesenta se recomendaba aplicar petróleo en los estanques, como medida de control del paludismo, ya que impedía la respiración de las larvas del mosquito ocasionando su muerte, lo cual resultó poco efectivo por su escasa cobertura, pero altamente contaminante de fuentes de agua superficiales. El manejo de basura, excretas, sustancias químicas, polvos, gases, ruidos, entre otros, deben ser consideradas como parte de esta perspectiva. Las acciones o medidas para la solución de los problemas deben partir de bases reales, por lo que también deben considerarse los recursos humanos (médicos, enfermeras, personal técnico y auxiliar), materiales y financieros disponibles, y optimizar su distribución a través de los principios de la administración, e incorporar, por ejemplo, herramientas correspondientes al campo de la educación para la salud y el control del ambiente. Con base en lo anterior, no se puede proponer otorgar 100 consultas médicas diariamente, si sólo se cuenta con un médico o bien atención de alta especialidad, si no se cuenta con los médicos correspondientes, la tecnología y las instalaciones adecuadas para proporcionarla; asimismo, no se puede difundir una campaña de detección de la hipertensión arterial a través de material con texto impreso (volantes y carteles), en población que no sabe leer.
IV. PROGRAMACIÓN La programación en salud pública tiene como propósito utilizar, de manera óptima, los recursos humanos materiales y económicos para la solución de los problemas colectivos de salud de una población. En comparación con la clínica, se puede señalar que este capítulo constituye el correspondiente al tratamiento, que requiere para su aplicación, al igual que el diagnóstico colectivo de salud, del concurso de las disciplinas auxiliares de la salud pública, en especial de la administración. La administración ha sido analizada desde diferentes puntos de vista en términos de las funciones que le distinguen o de los procesos implicados. Los siguientes esquemas (7 y 8) buscan reflejar estas aproximaciones.
Esquema 7
Por su parte el enfoque de proceso puede resumirse de la siguiente manera:
Esquema 8
El tratamiento o intervención a nivel clínico, debe corresponder al diagnóstico formulado, por ello, de manera análoga, todos los programas de intervención poblacionales deben ir precedidos del diagnóstico colectivo de salud ya que de otra forma sería como hacer una prescripción sin haber explorado o interrogado al paciente. El esquema 9 presenta una aproximación al proceso de planificación de programas en salud.
Esquema 9
Como puede apreciarse, la atención individual se realiza a través de la clínica, mientras que la atención colectiva se lleva a cabo a través de la salud pública. En esta última el recurso de intervención por excelencia, lo representa la programación. Los programas tienen el propósito de utilizar al máximo los recursos disponibles y reducir al mínimo el dispendio, por lo que su aplicación tiene especial importancia en países con grandes problemas de salud y escasos recursos como el nuestro, situación que se acentúa en el medio rural. La ejecución simultánea de varias acciones, dirigidas a distintos problemas, integra lo que se conoce como Programa de Salud. En este caso, cada plan de operación se ejecuta separadamente, sin embargo, todos deben estar articulados de tal forma que contribuyan a lograr sus propias metas y objetivos y los correspondientes a los programas restantes. Por ejemplo, resulta cuestionable que se promueva la planificación familiar, sin un programa de atención prenatal y de atención al niño sano. La planificación implica llevar a cabo acciones a diversos niveles, desde el macro, en el terreno político, hasta el operativo, en el que se concretan las tareas.
Esquema 10
La concreción de lo que ha de realizarse queda plasmada en un programa, por lo que debe redactarse de manera clara, sencilla y concisa, para lo cual puede ser útil la siguiente estructura: 1) Justificación: Por qué debe llevarse a cabo. Cuál es el problema y la necesidad a resolver 2) Objetivos: Para qué se va a realizar, qué se quiere lograr, por ejemplo, reducir la incidencia, detectar tempranamente un problema de salud, incorporar a los pacientes a un programa supervisado de tratamiento farmacológico. 3) Metas. Cuantificación de los logros esperados. Coberturas por alcanzar. 4) Límites a) Tiempo: Cuándo se llevara a efecto. Duración. Puede ser un día, una semana específica. Horarios de atención o de salidas a campo. b) Espacio: Dónde. Unidad médica, escuelas, centros de trabajo, mercados. c) Universo de trabajo: Población destinataria de los servicios que se ofrecerán. 5) Actividades y normas para su ejecución: Qué se va a hacer y cómo. 6) Recursos a) Humanos: Quién lo llevará a cabo. b) Materiales: Con qué. c) Económicos 7) Organización: Distribución de tareas según tipo de personal que participará.
8) Control: a) Supervisión. Vigilar que se cumplan las acciones respecto a lo planeado y corregir o ajustar sobre la marcha. b) Evaluación. Cumplimiento de objetivos y metas.
La intervención preventiva más importante es la consagrada a mejorar las condiciones económicas y sociales de la población y a ofrecerle los instrumentos necesarios para defender y representar mejor sus intereses, así como desarrollar su potencial político. Navarro V.
V. CONCLUSIONES Al igual que el diagnóstico clínico orienta la toma de decisiones en el manejo del paciente, el diagnóstico de la situación de salud de una colectividad constituye una etapa a partir de la cual se desprenden los programas de intervención, ya sea de carácter preventivo o de control ante los problemas identificados. La epidemiología no sólo denuncia las desigualdades e inequidades observadas, sino que busca modificar las condiciones que las generan.
Existen distintos niveles de integración de dicho diagnóstico, y que es deseable llegar a una visión integral, la que estará matizada, conciente o inconscientemente, por una forma de comprender la causalidad del proceso salud enfermedad, en tanto que representa la interpretación de la información recabada. El tipo de datos seleccionados, así como la relación supuesta entre los mismos, responde a la visión teórica de quien elabora el diagnóstico. En función de las causas observadas se derivarán las acciones propuestas.
En el trabajo comunitario no hay una población “en estudio”, sino una realidad viva, en la que, con estrategias participativas se busca cubrir a toda la comunidad, lo cual representa una exigencia de la equidad.
Bibliografía complementaria. San Martín H., Pastor V. Salud comunitaria. Teoría y práctica. Madrid: Ediciones Díaz de Santos, 1984: 170-73. González CE. Corrientes teóricas y metodológicas para el diagnóstico de salud de la comunidad. Higiene, 1988, 38: 16-17. González CE. El diagnóstico de la salud en México. México: Trillas, 1988. Mazzáfero VE. Medicina en salud pública. Argentina: El Ateneo, 1987: 56-80. Investigación sociomédica. Guía para le diagnóstico de la salud de la comunidad. Miranda PJ: Manual de ciclos XI y XII. Facultad de Medicina, UNAM, 1980: 88129. San Martín H, Martín H AC, Carrasco PJL Epidemiología: teoría, investigación, práctica. Madrid: Ediciones Díaz de Santos, 1986: 419-36. Dever A GE. Epidemiología y administración de servicios de salud. Organización Panamericana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. 1991. Barquín CM, Olavarría J. El proceso administrativo y la atención médica. En: Barquín CM. Sociomedicina. Medicina social. Salud Pública. 3ª ed. México: Méndez Editores, 1992:262-303.
