Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
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Contenido del DVD 1. Discectomía Lumbar Endoscópica Percutánea (SED) usando la técnica YESS Anthony Antho ny T Yeung
2. Abordajes Posteriores Menos Invasivos para la Columna Cervical Cervical Tateru Shirais Shiraishi hi
3. Vertebroplastía usando “Aguja AB” Arvind Bhave
4. Fusión Espinal Anterior Anterior usando el “Dispositivo de Placa Jaula” Jin-Fu Lin
5. Células Madres en Lesión de Médula Médula Espinal – Experimento en Ratón Rosa Margarita Gómez Bello
Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Editor
Arvind Bhave
MS (Ortho) IPTM FICOE FMISS
Profesor de Ortopedia Bharati Vidyapeeth Medical College, Pune Cirujano de Columna y Endoscopista de Columna Deenanath Mangeshkar Hospital Pune, India
Una División Editorial de Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. PRODUCCION Directora de Producción: Kayra Mejía Jefe, Composición Digital: Laura Durán Director de Arte: Eduardo Chandeck Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega Traducción y Edición al Español: Dr. Juan Carlos Carlos Romero, Dr. Nelson Sopalda Sopalda MERCADEO Gerente de Servicio al Cliente: Miroslava Bonilla Gerente de Ventas: Tomás Martínez
©Derechos de Autor, Edición en Español, 2010 por Jaypee - Highlights Medical Publishers, Publishers, Inc. Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro podrá ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecánico, grabación u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyección sin el consentimiento por escrito del productor. Como este libro llegará a los cirujanos ortopedas de diferentes países con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la información presentada y para relacionarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por el resultado de la aplicación del material aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la información por él impartida. Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte del autor o del productor.
Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna Dr. Arvind Bhave ISBN: 978-9962-678-21-2 Publicado por: Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc. Ciudad del Saber Tecnoparque Industrial, Edif. 237 Gaillard Highway, Clayton Panamá, Rep. de Panamá Tel: (507) 301-0496 / 97 - Fax: (507) 301-0499 E-mail: cservice@jphme
[email protected] dical.com Worldwide Web: www.jphmedical.c www.jphmedical.com om
Para Todos mis Gurús y Maestros Sin los cuales, este viaje en “Técnicas Emergentes” No hubiese sido posible. posible.
Contribuyentes Kuniyoshi Abumi Profesor y Cirujano de Columna Departamento de Cirugía Ortopédica Hospital Universitario de Hokkaido Sapporo, Japón
Rosa Margarita Gómez Bello Directora Grupo de Investigación en Neurociencia Escuela de Medicina US, Universidad de La Sabana Km. 21 Autopista Norte Vía a Chía Bogotá, Colombia
Darwono A Bambang División de Ortopedia y Columna Hospital Gading-Pluit en Jakarta Indonesia
Sri Kantha Director Médico del Instituto de Nueva Jersey para Cirugía de Columna Mínimamente Invasiva 8 Olde Greenhouse Lane Madison, New Jersey, Estados Unidos
Arvind Bhave Professor of Orthopaedics Profesor de Ortopedia Colegio Médico Bharati Vidyapeeth Pune y Cirujano de Columna Hospital Deenanath Mangeshkar Pune, India
Sang-Ho Lee Jefe del Hospital de Columna Wooridul Seúl, Korea Presidente Honorario de WCMISST Presidente de AAMISS Presidente Electo de ISMISS
Gun Choi Hospital de Columna Wooridul Seúl, Corea
Ashish Diwan Jefe del Servicio de Columna y Director de Educación en el Departamento de Cirugía Ortopédica St. George Hospital, University of New South Wales, Sydney, Australia
Ho-Yeon Lee Departamento de Nuerocirugía Wooridul Spine Hospital 47-4, Chungdam-dong Gangnam-gu, Seúl, Corea
Jin-Fu Lin Departamento de Cirugía de Columna Hospital de Taipei, Departamento de Salud Taipei, Taiwan
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna Christian Mazel Profesor y Líder del Departamento de Cirugía Ortopédica y de Trauma en el Instituto Mutualiste Montsouris Paris, Francia Miembro del Directoire du Collège de Chirurgie Orthopédique, the Société Française de Chirurgie Orthopédique (SOFCOT). Editor en Jefe Encargado de la European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology (Ed. Springer Verlag), Miembro de la Junta Editorial del Journal of Spinal Disorders and Techniques, Rachis, Consejo de Asesores de la European Spine Journal Miembro Fundador y Presidente de la Asociación Argospine
Yigal Mirovsky MD MSc Director del Departamento de Ortopedia y la Unidad de Columna Centro Médico Assaf Harofeh Universidad de Tel Aviv Escuela de Medicina Sackler Zerifin, Israel
Chun-Kun Park Profesor y Jefe Departamento de Neurocirugía Hospital Kang Nam St. Mary’s Universidad Católica de Corea Seúl, Corea Charles Dean Ray AB MS MD FACS FRSH (Lond.)
Neurocirujano con Ingeniería Clínica y cirugía de Columna Certificado por el Consejo Americano Presidencias Previas: North American Spine Society, Spine Arthroplasty Society, American College of Spine Surgery Ex personal de: Mayo Clinic Clínica Mayo, Universidad John Hopkins, Universidad de Minnesota, Universidad de Basel Suiza, Universidad Ain Shams, Cairo, Egipto. Ex VP - Medronic, Inc, RayMedica Inc, F.Hoffman-La Roche Cie, Suiza
S Rajasekaran Jefe del Departamento de Ortopedia, Trauma y Cirugía de Columna en el Hospital Canga, Coimbatore. Presidente de la Asociación de Cirujanos de Columna de India, Ex Presidente-Consejo Mundial de Ortopedia, UK; Jefe Delegado Nacional de la Asociación Ortopédica Asia Pacífico; Miembro del Comité Editorial: Journal of Orthopaedic Science, Japón; Orthopaedics, Hong Kong; Journal of Bone & Joint Surgery, UK & European Spine Journal. Revisor Científico para Spine, E.U.A.
Rick C Sasso Profesor Asociado en Jefe de Cirugía de Columna Cirugía Ortopédica Clínica Universidad de Indiana, Escuela de Medicina Indiana Spine Group, 8402 Harcourt Rd. Suite 400 Indianapolis, Indiana, Estados Unidos
Tateru Shiraishi Profesor del Departamento de Cirugía Ortopédica y Director en Jefe la Unidad de Columna y Desórdenes Espinales, Colegio Dental Tokio Hospital General Ichikawa Profesor Visitante,Departamento de Cirugía Ortopédica, Universidad de Keio, Facultad de Medicina Tokio, Japón Marek Szpalski Jefe Departamento de Cirugía Ortopédica y Trauma Hospitales de Enseñanza Iris South Bruselas, Bélgica
Alexander R Vaccaro Profesor de Ortopedia y Neurocirugía en el Hospital Universitario Thomas Jefferson en Filadelfia, Pensilvania. Co-Director del Centro Regional de Lesiones de Médula Espinal de Delaware Valley Filadelfia, Pensilvania, Estados Unidos
Contribuyentes Hee-Kit Wong Profesor de la Cátedra de Cirugía Ortopédica, University Orthopaedics and HRM Cluster. Líder, Univertsity Spine Center Universidad del Sistema Nacional de Salud (USNS), Singapur Jefe, Departamento de Cirugía Ortopédica, Escuela de Medicina Yong Loo Lin Universidad Nacional de Singapur (UNS))
Anthony T Yeung Instituto Desert para el Cuidado de la Columna Phoenix, Arizona, Estados Unidos
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Prólogo Este libro de referencia, sobre las enfermedades espinales y su tratamiento, ofrece un texto que engloba tanto los tratamientos y cuidados estándar, así como también tecnología nueva y de punta desde la Discectomía Torácica Endoscópica Percutánea (PELD) hasta la cifectomía interna compleja para deformidad. Le hace justicia al alto nivel cientíco y a las bases moleculares de la investigación con células madres y sus aplicaciones clínicas. Este libro fue escrito por pioneros y expertos en la cirugía de columna, con un ámbito internacional de autores, con un estilo bien redactado y fácil de leer para capturar al lector entusiasmado. El blanco de lectores para este libro incluye un amplio rango desde residentes de ortopedia/ neurocirugía o fellow en la práctica quirúrgica de columna. También sirve como texto de referencia rápida para cualquiera que busque información y literatura adicional sobre los desórdenes espinales y los conceptos actuales de tratamiento. Se hizo un gran esfuerzo en llenar los capítulos con tablas y guras concisas y fáciles de comprender para complementar el texto. Igual de impresionantes son las secciones de técnicas quirúrgicas, las cuales colocaron el glaseado sobre el pastel para este libro, considerando la explosión en el mercado de materiales duraderos. Es un placer que este libro cubra las bases de la patosiología, biomecánica y biología molecular de la columna, y las nuevas fronteras de la siempre creciente tecnología que está por convertirse en la práctica común entre los cirujanos de columna de todo el mundo. Este libro tiene lectores en todas partes del mundo donde haya un paciente de columna y provee un texto que servirá como guía de estudio, libro de trabajo o de referencia, o como manual de cirugía, según sea el caso. Encontrará lugar en cada biblioteca cientíca o de cirujanos de columna. Bhave como editor, y este equipo estelar de autores, deben ser felicitados por haber realizado una labor titánica con este texto magnícamente organizado para la comunidad de cirugía de columna.
Dr. Oheneba Boachie-Adjei Profesor de Cirugía Ortopédica Cirugía de Columna y Escoliosis de Adultos y Pediátrica Hospital for Special Surgery 535 East 70th Street New York, NY 10021 (212) 606- 1948
Prefacio El libro Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna es una colección única de artículos sobre nuevas técnicas en cirugía de columna, hechos por pioneros y expertos en la práctica. Cada artículo incluye una descripción detallada de la técnica, junto con una discusión pertinente al procedimiento y con casos relacionados. También da consejos y asesoramiento práctico para superar dicultades comunes. Este libro servirá de faro para cirujanos de columna que deseen acentuar su conocimiento y exposición en cuanto a las técnicas emergentes en cirugía espinal. Este libro se divide en 5 secciones generales: Cirugía Espinal Endoscópica, Cirugía Espinal Mínimamente Invasiva, Tecnología de No-Fusión, Fijación Espinal y Avances Moleculares en Columna. El DVD que acompaña a este libro contiene ilustraciones de los cirujanos pioneros realizando procedimientos quirúrgicos, lo que ayudará a comprender el procedimiento paso a paso. Espero que este libro sirva como una fuente invaluable para alumnos y cirujanos de columna en todo el mundo.
Arvind Bhave
Agradecimientos Agradezco, sinceramente, desde el fondo de mi corazón a: Todos los contribuyentes de este libro, sin ellos no hubiese sido posible. Prof. Oheneba Boachie-Adjei por el prólogo de este libro. Shri Jitendar P Vij y a todo el personal de Jaypee Brothers Medical Publishers por llevar acabo este libro el menor tiempo posible.
Contenido Sección 1 Cirugía Espinal Endoscópica 1. Tratamiento Foraminal Endoscópico de Condiciones Degenerativas Dolorosas de la Columna Lumbar: La Técnica YESS ..................................................................................................... 3 Anthony T Yeung, Christopher Alan Yeung
2. Discectomía Interlaminar Endoscópica Percutánea (PEID) ......................................................................13 Gun Choi
3. Discectomía Lumbar Endoscópica Percutánea (PELD) para Hernia de Disco Extraforaminal .......... 23 Gun Choi
4. Discectomía Torácica Endoscópica Percutánea: Abordaje Posterolateral Transforaminal ................. 29 Ho-Yeon Lee, Sang-Ho Lee
5. Discectomía Cervical Endoscópica Percutánea ............................................................................................37 Sang-Ho Lee, Ho-Yeon Lee
6. Denervación de la Articulación Facetaria Cervical y Lumbar con Técnica de Radiofrecuencia o Láser ...................................................................................................... 43 Sri Kantha, Brinda Kantha
7. Simpatectomía Torácica y Lumbar con Técnica de Radiofrecuencia o Láser ........................................ 49 Sri Kantha, Brinda Kantha
Sección 2 Cirugía Espinal Mínimamente Invasiva 8. Vertebroplastía ................................................................................................................................................... 57 Arvind Bhave
9. Cifoplastía con Balón Único utilizando Abordaje Lateral Extrapedicular Lejano ............................... 75 Chun-Kun Park, Kyeong-Sik Ryu, Seong-Cheol Jeon, Han-Yong Huh
10. Vesselplastía: Un Concepto Novedoso de Tratamiento Percutáneo para la Estabilización y Restauración de la Altura de las Fracturas Vertebrales por Compresión – Consideraciones Técnicas ................................................................................................................................83 Darwono A Bambang
Section 3
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Sección 3 Tecnología de No-Fusión 11. Artroplastía Total de Disco Cervical .............................................................................................................93 Rick C Sasso, James E Lashley
12. Reemplazo Total de Disco Lumbar para Enfermedad Degenerativa del Disco .................................. 103 Harsh Priyadarshi, Ashish Diwan
13. Sistema de Artroplastía Total Posterior.......................................................................................................121 Yoram Anekstein, Yizhar Floman, Yossi Smorgick, Yigal Mirovsky
14. Dispositivos de Artroplastía de Núcleo ®: Pioneros en la Restauración del Segmento Lumbar Degenerado .......................................................... 133 Charles Dean Ray, Orson James May
15. Implantes Interespinosos ...............................................................................................................................145 Marek Szpalski, Robert Gunzburg
16. Bloqueo Interespinoso con Ligamento Articial (ILF) ............................................................................151 Ho-Yeon Lee, Sang-Ho Lee
17. Revisión de los Dispositivos para Estabilización Dinámica con Tornillos Pediculares para la Columna Lumbar........................................................................................ 159 Alexander R Vaccaro
18. Corpectomía Oblicua Multi-Niveles sin Fusión .......................................................................................175 Sang-Ho Lee, June Ho Lee, Ho-Yeon Lee
19. Laminoplastía Selectiva incluyendo Laminectomía Alterna: Nuevo Abordaje Posterior para Mielopatía Cervical ...............................................................................183 Tateru Shiraishi
Sección 4 Fijación Espinal 20. Fusión Toracoscópica Video-asistida e Instrumentación para Escoliosis Idiopática del Adolescente .........................................................................................................191 Hee-Kit Wong, Gabriel KP Liu
21. Fijación con Tornillo Pedicular Cervical ..................................................................................................... 203 Kuniyoshi Abumi
22. Manejo de Tumores Espinales – Indicaciones Quirúrgicas: Técnicas y Evolución ............................ 215 Christian Mazel, L Balabaud, S Bennis, S Hansen
23. Fenómeno del Disco Lumbar Vacío Sintomático .....................................................................................239 Jin-Fu Lin, Myung-Sang Moon
Contenido
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24. Cifosis en Tuberculosis (TB) Espinal – Evolución, Prevención y Manejo .............................. ............. 251 S Rajasekaran
25. 1.Un Nuevo Dispositivo para Fijación Intercorpórea Lumbar: Sistema de Caja y Placa de Neutralización de Movimiento Transvertebral e Intervertebral ............................................ 263 Jin-Fu Lin, Myung-Sang Moon
Sección 5 Avances Moleculares en Columna 26. Células Madres en Columna ........................................................................................................................273 Rosa Margarita Gómez Bello
Indice .............................................................................................................................................................................................281
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Introducción ...................................... La cirugía endoscópica espinal transforaminal ha evolucionado, pero los métodos enseñados pueden ser confusos porque los diferentes Defensores del abordaje utilizan diferentes losofías e instrumentación, basados en su experiencia individual. Los recientes diseños de endoscopios e instrumentos reejan este cambio, y los estudiantes de la técnica algunas veces se confunden por las enseñanzas de varios pioneros y las compañías que fabrican sus instrumentos. A medida que el desarrollo se mueve en distintas direcciones y con distinto énfasis en el diseño de los endoscopios, la instrumentación y las técnicas quirúrgicas, el tratamiento de la pato-anatomía sigue siendo el mismo; esto signica diagnosticar el productor de dolor y tratar la pato-anatomía. La habilidad de visualizar y tratar patologías dolorosas a través del foramen con un endoscopio ha abierto la puerta para el tratamiento transforaminal de condiciones degenerativas de la columna lumbar, desde T-10 hasta S-1, independientemente de la técnica utilizada. Este Capítulo resume la evolución de la técnica YESS, la cual fue realizada por Anthony Yeung, un estudiante de la Microdiscectomía Transforaminal Artroscópica de Kambin. Las técnicas foraminales para tratar discos dolorosos han sido usadas históricamente para indicaciones altamente selectivas, con cirujanos excluyentes, tomando varias hernias de disco, accesibles a través del foramen. Cuando se compara con la microdiscectomía tradicional, estos procedimientos no son estadísticamente más efectivos que la discectomía abierta, pero son mejor aceptados por los pacientes, quienes han recibido benecios del procedimiento por ser menos invasivo y tener menos morbilidad quirúrgica. Las limitaciones del abordaje quirúrgico y la incapacidad para expandir la exposición limitan el espectro de hernias posibles por cada cirujano. Los abordajes tradicionales a la pato-anatomía con una descompresión espinal transcanal y fusión era el procedimiento al que se recurría cuando el tratamiento conservador y la discectomía fallaban en aliviar la ciática y la lumbalgia. Ahora, estas técnicas menos invasivas y la artroplastía de columna son el objetivo nal para la preservación de la movilidad, la cirugía foraminal endoscópica puede ganar mayor interés como un abordaje quirúrgico deseable para la columna lumbar, ya que preserva la movilidad, porque puede llegar a la columna sin lesionar las estructuras anatómicas normales como los son los músculos multidus y longissimus. Este abordaje da acceso a la pato-anatomía dolorosa debida a condiciones degenerativas de la columna lumbar.
La Técnica YESS: Revisión General
La técnica empieza con la fase de diagnóstico preliminar, con la colocación óptima de la aguja espinal desde
el portal lateral lejano, para realizar un epiduralgrama diagnóstico, seguido de una inyección terapéutica de corticoide. La información adicional del patrón epidural provee información extra sobre la anatomía foraminal, tal como son el tamaño y la conguración de la protrusión anular o el espacio que ocupa la hernia del disco. En la fase quirúrgica de la técnica, se mejora la colocación de la aguja para facilitar la colocación del retractor tubular o de los instrumentos endoscópicos en la mejor posición para alcanzar la pato-anatomía. Se usan trenas y fresas especiales de foraminoplastía para agrandar el foramen, descomprimiendo la supercie ventral de la faceta superior y la porción cefálica del pedículo, para llegar a la pato-anatomía en el espacio epidural. Con este abordaje es posible llegar al espacio epidural, incluso a nivel L5-S1, donde se alojan los nervios transversos. He usado esta técnica para facilitar la evolución del procedimiento quirúrgico transforaminal endoscópico, el cual inició como una descompresión foraminal para hernias de disco contenidas, (también conocida como discectomía lumbar endoscópica percutánea (PELD). Esta metodología se usó originalmente para hernias de disco contenidas o extruidas en los primeros 80 pacientes. Sin embargo, ocurrieron avances en la técnica cuando se mejoró la trayectoria y colocación de la aguja, para una mejor orientación en cada tipo de hernia, con un posicionamiento más preciso de la aguja y de la cánula, incluyendo ciertas hernias en el espacio epidural. Nueva instrumentación en bisagra y exible y la inclusión de una técnica bipolar, permiten eliminar hernias de discos extruidos, migrados y secuestrados. El ulterior desarrollo de foraminoscopios, con canales de trabajo más amplios y fresas de alta velocidad, permitirá quitar hueso con más eciencia, además del reconocimiento de la pato-anatomía foraminal, también permite identicar y tratar otras condiciones degenerativas dolorosas de la columna lumbar, que incluye el síndrome de cirugía lumbar fallida, HNP recurrente, estenosis foraminal lateral, espondilolistesis degenerativa y espondilolistesis ístmica.
Estandarización de la Técnica YESS ...................................... La técnica YESSTM , también conocida con la “técnica dentro-fuera”, incluye: (1) un protocolo publicado para colocación óptima de la guja e instrumentos, calculada por líneas dibujadas en la piel a partir de imágenes del Arco en C; (2) cromo-discografía evocativaTM por el cirujano usando un contraste no-iónico y tinción indigocarmine para conrmar la producción de dolor concordante y noconcordante durante la discografía y para teñir el tejido en contacto con el material inyectado; (3) discectomía
Tratamiento Foraminal Endoscópico
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endoscópica selectivaTM , cuyo blanco es la remoción del núcleo degenerado y suelto, teñido con el indigocarmine; (4) Anuloplastía térmica, una modulación térmica con radiofrecuencia, visualizada, de los defectos del disco y anulares, guiada por la tinción del tejido viable; (5) foraminoplastía endoscópica, una descompresión foraminal de los recesos lateral y subarticular, los que causan estenosis, lo cual incluye descompresión en espondilolistesis degenerativa e ístmica en las que no se necesite fusión; (6) exploración del espacio epidural con guía visual y radiológica; (7) sondeo de la zona oculta de MacNab y la identicación de la anatomía normal versus anómala, tal como los nervios anatómicos, incluyendo las ramas anatómicas de los nervios furcales en la axila del foramen; (8) uso de una técnica uni o biportal para remoción dentro-fuera de núcleo pulposos extruido o secuestrado.
la esquina posterolateral del cuerpo vertebral, antes de abordar la patología. Otras contraindicaciones relativas son el apoyo inadecuado del personal o del equipó para realizar el procedimiento y pacientes poco cooperadores. Las contraindicaciones también son relativas dependiendo de las co-morbilidades de los pacientes. Algunas veces se usa el abordaje endoscópico porque el paciente tiene un riesgo muy elevado para hacerlo a través del abordaje tradicional, como por ejemplo un paciente muy obeso con una condición respiratoria o cardiaca que impide el uso de anestesia general. En países menos desarrollados, donde las facilidades de infraestructura limitan el acceso, el hecho que el procedimiento endoscópico es menos invasivo, hace que el mismo se pueda hacer se forma ambulatoria, lo que puede dar más opciones para una mayor cantidad de población.
Indicaciones/Contraindicaciones Relativas ............................................
El Sistema YESS vs Otros Sistemas Endoscópicos ....................
Las indicaciones para el uso del abordaje posterolateral para la columna lumbar comprenden un amplio espectro de condiciones degenerativas de la columna lumbar que incluyen: hernias contenidas centrales y paracentrales, hernias foraminales y laterales, hernias recurrentes, hernias de disco no-secuestradas y extruidas pequeñas, desgarros anulares sintomáticos, quistes sinoviales, biopsia y desbridamiento de discitis, descompresión de estenosis foraminal, nuclectomía total visualizada (previo a reemplazo de núcleo), discectomía visualizada y preparación de la placa terminal previo a fusión intercorporal o reemplazo total de disco (RTD). Esta técnica utiliza anestesia local con sedación leve, por lo que pacientes con las patologías previamente mencionadas que son considerados como “de alto riesgo” para la anestesia general, son excelentes candidatos para recibir tratamiento de forma segura a través de este abordaje. Las contraindicaciones relativas incluyen cualquier patología que no pueda ser accedida a través del abordaje posterolateral endoscópico. Estas incluyen algunas hernias de disco secuestradas y extruidas, hernias de discos extruidas y migradas que obviamente se han separado de la base del fragmento herniado y que solo se puede acceder quitando el aspecto anterior de la faceta superior (e.e. migración >50% superior o inferior al cuerpo vertebral), hernia de disco recurrente o virgen con cicatriz epidural asociada, estenosis central del canal de moderada a severa y hernias calcicadas. Éstas son consideradas como contraindicaciones relativas y dependen del nivel de experiencia técnica y de comodidad del cirujano. Los cirujanos endoscópicos con mayor experiencia pueden utilizar los avances de la técnica para eliminar osteotos, estenosis y
Hay varios sistemas endoscópicos competitivos disponi bles, pero el más ampliamente utilizado y el preferido del autor es el sistema de Richard Wolf Medical Instruments, Vernon Hills, IL, USA. El diámetro externo de la cánula es de 7mm. En endoscopio de trabajo rígido original YESS de 2.7mm tiene dos canales distales de irrigación, pero el canal de trabajo más pequeño requiere de instrumentos más delicados. Sin embargo, los dos canales de irrigación proveen una irrigación más rápida y eciente del espacio del disco, para limpiarlo para la cauterización bipolar de las fuentes de sangrado, y ha demostrado ser más duradero que los diseños más modernos que albergan un canal de trabajo de 3.1mm (el Sistema Vertebris). La ventaja del Sistema Vertebris son los instrumentos más grandes (los cuales son capaces de aceptar instrumentos en bisagra o exibles más especializados). El Sistema Vertebris tiene un canal de irrigación único para alojar un canal de trabajo más grande. También existe un foraminoscopio con un canal de trabajo de 4.2mm que puede acomodar la fresa colocada en el ranurador o la fresa de diamante. Las nuevas instrumentaciones se prueban continuamente para realizar cirugía endoscópica transforaminal más fácil y con más eciencia. Los instrumentos especializados que pueden llegar al extremo del canal de trabajo incluyen rongeurs pituitarios rectos y angulados y rasuradores con succiónirrigación rectos y exibles para la remoción mecánica de tejidos, una sonda de radiofrecuencia bipolar exible (sonda bipolar de gatillo-exible Ellman International) para hemostasia, modulación de tejido y sondeo manual, un láser de disparo lateral Holmium-YAG (Trimedyne) para ablación precisa de tejido y hueso. Se necesita una torre y monitor estándar de artroscopia para visualizar
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
la endoscopia. El equipo de grabación de DVD, video y fotografías, es opcional pero altamente deseable, no solo para documentación, sino también para estudio del cirujano, ayudar a disminuir la curva de aprendizaje y permite una evaluación más rápida y eciente de los resultados clínicos de cada paciente, ya que se agregan la IRM, el discograma y el epiduralgrama la reporte operatorio, para una revisión postoperatoria más fácil.
Presentación y Evaluación Clínica
Una cuidadosa historia preoperatoria y examen físico, y una meticulosa revisión de los radiografías simples y la IRM, son esenciales antes de intentar un abordaje transforaminal endoscópico independientemente de la patología a tratar. Poner atención a las relaciones anatómicas especícas, es importante para determinar si el abordaje es seguro, factible y asegurarse que no hay contraindicaciones. Note el nivel de la cresta iliaca con respecto al espacio intervertebral a tratar, para determinar la trayectoria adecuada de la aguja. También recomendamos revisar las imágenes axiales de la IRM para evaluar la relación del receso lateral y el tamaño y conguración de las facetas, con respecto al espacio discal, asegurándose que la aguja pueda pasar a dicho espacio sin obstrucción ósea. Acceder al disco puede o no requerir resección parcial de la faceta lateral (especialmente en L5/S1) antes de entrar al disco, pero esto se puede anticipar revisando detalladamente las radiografía y la RMN del paciente. En casos extremos, la faceta debe resecarse primero, y la trayectoria de la aguja y la cánula cambian para proveer una posición óptima de la cánula y los instrumentos quirúrgicos. Por supuesto, esta técnica está reservada para cirujanos con una vasta experiencia y no debe ser realizada por novatos.
El Procedimiento Quirúrgico .......... Anestesia Mientras algunos cirujanos endoscopistas experimentados y el autor preeren anestesia general, nosotros recomendamos sedación leve con anestesia local, de modo que el paciente esté despierto y alerta durante el procedimiento. El paciente puede darnos una retroalimentación en tiempo real en caso de irritación nerviosa por presión o retracción de los instrumentos, añadiendo un estrato extra de seguridad y permitiendo al cirujano ajustar los instrumentos de acuerdo al caso. La piel, el trayecto de la aguja y el anulus se anestesian con lidocaína al medio porciento. Esto permite un generoso uso del agente anestésico sin un bloqueo motor signicativo a largo plazo de las raíces nerviosas. El paciente puede recibir sedación leve durante el procedimiento y la analgesia con midazolam y fentanilo.
Nosotros recomendamos no usar anestésicos generales como el propofol, los cuales pueden producir analgesia total temporal y puede llevar a problemas de la vía aérea, si el paciente está demasiado sedado.
Posición El paciente va en decúbito prono en una estructura hipercifótica con una mesa radioluscente. El endoscopio va en un lado y la unidad de uoroscopia va del otro lado del paciente. Ocasionalmente, el abordaje lateral puede ofrecerse a pacientes que no pueden acostarse sobre su estómago debido a su tamaño, pero la posición prona es la posición más fácil y eciente.
Procedimiento Las instrucciones a continuación son la técnica quirúrgica y el protocolo, paso a paso, para acceder al espacio del disco utilizando el abordaje endoscópico transformaminal. La colocación óptima de la aguja es el paso crucial del procedimiento y se basa en el tipo de patología a tratar. Utilizando una varilla delgada de metal radio-opaco y una regla, dibuje las líneas en la piel para marcar las referencias topográcas para guía, usando el Arco en C para la colocación de la aguja. Estas líneas ayudan a identicar tres referencias claves para la colocación de la aguja: en centro anatómico del disco, la ventana foraminal anular y la ventana cutánea (punto de entrada de la aguja). • Marque una línea longitudinal sobre las apósis espinosas para marcar la línea media en el proyección AP, usando una varilla de metal como marcador radioopaco y una regla. • Trace una bisectriz transversal sobre el disco a evaluar, para marcar el plano transverso del disco en la proyección AP. La intersección de estas dos líneas marca el centro anatómico del disco. • En la proyección lateral, dibuje el plano de inclinación del disco desde el centro lateral del disco hasta la piel posterior. Esta línea de bisecar el disco y debe ser paralela a las placas terminales. Esta línea determina la posición céfalo-caudal del punto de entrada de la aguja. En artículos previamente publicados sobre en punto de entrada de la aguja, modicamos la técnica usando la distancia desde la punta de la varilla al plano de la piel posterior, ya que encontramos que era más fácil utilizar la proyección lateral lejana de las apósis espi nosas con un ángulo de 10-20 grados de la horizontal, como la trayectoria de referencia ideal para acceder al espacio epidural y al nervio transversal. Es fácil hacer una proyección empinada de la cánula, palanqueando el obturador contra la faceta lateral, para ganar mayor acceso lateral y ventral hacia el disco.
Tratamiento Foraminal Endoscópico
• La localización de la ventana lateral cutánea determina el ángulo de trayectoria hacia la ventana anular foraminal. Una trayectoria de la aguja a 20 grados coloca la punta de la misma en el borde medial del pedículo. • Esta es la trayectoria deseada para accesar al ¼ posterior del disco. • Este sistema coordinado basado en buscar las referencias anatómicas óptimas para la colocación de instrumentos ayuda a disminuir la curva de aprendizaje para la colocación de la aguja y elimina el menos preciso método “por el túnel”, favorecido por radiólogos y algiólogos. • El plano de inclinación positivo del disco L5-S1 es notable. Una línea de inclinación empinada y positiva (lordosis) puede colocar la ventana cutánea óptima muy cefálica respecto al plano transverso, evitando la “alta cresta iliaca”. Un disco L5-S1 con poca inclinación colocaría la ventana cutánea a nivel de la cresta iliaca, bloqueando la trayectoria de la aguja. La ventana cutánea tendría que iniciar más medial para evitar la cresta iliaca, y algunas veces, el ¼ lateral de la articulación facetaria debe resecarse para permitir la colocación posterior de la aguja en el disco. • El primer disco con un plano de inclinación neutro generalmente es L4-L5 o L3-L4. si el plano de inclinación neutro es igual a la línea del plano transverso, entonces la ventana cutánea está en línea con el plano transverso. Un disco con inclinación negativa, usualmente L1-L2 o L2-L3, coloca la ventana cutánea caudal al plano transverso.
Colocación de la Aguja Una vez se determina el punto de entrada y la trayectoria de la aguja, la ventana cutánea y el tejido subcutáneo se inltran con lidocaína al medio porciento. Se introduce una aguja de 18 gauge y 6 pulgadas de largo, a nivel de la ventana cutánea con la trayectoria deseada (plano coronal) y se pasa dirigida a anteromedial, hacia el centro anatómico del disco. Inltre el trayecto de la aguja con lidocaína al medio porciento a medida que avanza la aguja, para anestesiar el tejido en el camino para evitar dolor cuando se pase el dilatador posteriormente. Incline el arco en c paralelo al plano de inclinación del disco (la proyección de Ferguson) mientras avanza la aguja hacia el disco, para evitar error de paralaje. A la primera resistencia ósea o antes que la aguja avance medial dentro del pedículo, gire el arco en c a la proyección lateral. Evite avanzar la punta de la aguja medial al pedículo en el abordaje inicial porque aumenta el riesgo de punción inadvertida de la dura o de la raíz nerviosa. La primera resistencia ósea es la faceta lateral con mayor frecuencia (e idealmente). Aumente el ángulo de
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trayectoria para alcanzar ventral a la faceta y continúe el abordaje hacia la ventana foraminal anular. Girar el bisel de la aguja hacia dorsal ayuda a la punta de ala guja a eludir la supercie inferior de la faceta, pero si se desvía mucho, revertir el bisel permite a la aguja fenestrar la cápsula anterior de la faceta y abraza la faceta ósea, cuando la raíz nerviosa es irritada en el curso de la colocación de la aguja. Si la trayectoria no es ideal al ver el ángulo de la misma, la ventana cutánea se puede ajustar para aproximarse al ángulo de trayectoria ideal. La proyección lateral del arco en c conrma la localización anular correcta de la punta de la aguja, esta apenas debe tocar la supercie posterior del anulus. En la vista posteroanterior, la punta de la aguja debe estar centrada en la ventana foraminal anular. Estas dos proyecciones del arco en c conrman que punta de la aguja ha enganchado, la zona segura, el centro de la ventana foraminal anular. Mientras monitoriza con la proyección posteroanterior, avance la punta de la aguja hacia la línea media, a través del anulus (centro anatómico del disco). Entonces revisa la proyección lateral. Si la punta de la aguja está en el centro del disco en esta última vista, usted tiene la colocación central de la aguja, lo cual es bueno para una nucleotomía central. La punta de la aguja debe estar idealmente en el tercio posterior del disco, indicando una colocación posterior de la aguja si está intentando acceder hernias.
Colocación de los Instrumentos Inserte una guía de alambre delgada a través del canal de la aguja 18. Avance la guía de alambre de uno a dos centímetros dentro del anulus, entonces retire la aguja. Deslice el obturador dilatador cónico romo sobre la guía hasta que la punta del obturador se encaje en la ventana anular. El obturador tiene un canal paralelo excéntrico que permite una inltración anular en cuatro cuadrantes, usando lidocaína al medio porciento en cada cuadrante, con pequeños aumentos de volumen, sucientes para anestesiar el anulus y no los nervios. Sostenga rmemente el obturador contra la supercie de la ventana anular y quite la guía. Inltre todo el espesor del anulus usando lidocaína, a través del canal central del obturador. El siguiente paso es la fenestración de la ventana anular por todos lados, avanzando el obturador romo con golpes de martillo. La fenestración anular es el paso más doloroso de todo el procedimiento. Avise al anestesiólogo, previo a este paso, para aumentar el nivel de sedación. Avance la punta del obturador profundo en el anulus y verique con las vistas del arco en c. Ahora deslice la cánula de acceso biselada sobre el obturador, hacia el disco. Avance la cánula hasta que la punta biselada esté profunda a la ventana anular. Quite el obturador e inserte el endoscopio para obtener una vista del disco, núcleo y anulus. Los
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
pasos siguientes dependen de las metas del procedimiento y de la patología a tratar. Aquí se describe el método endoscópico básico para la excisión de un disco lumbar herniado paramediano, no contenido y extruido, a través de una técnica uniportal. Se usan diferentes pasos para otras patologías, pero están más allá de la competencia de este capítulo.
Realizando la Discectomía Primero, agrande la anulotomía medial a la base de la hernia con una pinza de corte. El láser Holmium-YAG de disparo lateral se puede utilizar para ampliar la anulotomía. Este se realiza para liberar las bras anulares en el sitio de la hernia, las cuales pueden pinzar o evitar retirar la porción extruida de la hernia. Generalmente se presenta una gran cantidad de núcleo teñido de azul justo por de bajo del vértice de la hernia, como la parte sumergida de un iceberg. Este núcleo es inestable y migra. Los rongeurs endoscópicos se utilizan para eliminar el núcleo pulposo teñido de azul, bajo visión directa. Los rongeurs recto y angulado de mayor tamaño se usan directamente a través de la cánula, luego de quitar el endoscopio. La uoroscopia y el sentir del cirujano guían este paso. Usualmente se puede extraer la porción extruida de la hernia agarrando la base del fragmento herniado. La medialización y ampliación inicial de la anulotomía reducen el riesgo de ruptura del vértice de la hernia. La raíz nerviosa se visualiza al remover la hernia extruida. Después haga una descompresión voluminosa usando el rasurador de succión rígido y exible (Endius MDS). Este paso requiere localización de la cabeza del rasurador con arco en c para evitar lesión de nervio/dura y penetración anterior del anulus. La cavidad creada es llamada la cavidad de trabajo. Este proceso reductor tiene dos funciones. La primera es descomprimir el disco, reduciendo el riesgo de una hernia aguda más adelante. La segunda es remover el material inestable del núcleo para evitar futuras re-herniaciones. Inspeccione la cavidad de trabajo. Si todavía existe un fragmento de disco no contenido y extruido, con material del núcleo teñido de azul, entonces estos fragmentos son eliminados dentro de la cavidad de trabajo con los rongeurs endoscópicos y la sonda de radio-frecuencia bipolar de gatillo exible (Ellman). La creación de la cavidad de trabajo permite al tejido del disco herniado seguir el camino de menos resistencia dentro de la cavidad. La sonda de radio-frecuencia bipolar exible se usa para contraer el colágeno anular en el sitio de la hernia. También se usa para la hemostasia durante el caso. La gran mayoría de hernias se pueden tratar a través de la técnica uniportal. Algunas veces, para una hernia central de disco muy grande, necesita ser abordada desde ambos lados, técnica bipolar.
Cuidados Postoperatorios............... Desde que se recomienda que esta técnica se deba realizar bajo anestesia local, la mayoría de los procedimientos se pueden hacer de manera ambulatoria. La mayor cantidad de pacientes solo requieren una monitorización postoperatoria breve, dependiendo de la cantidad de sedación dada. Las restricciones postoperatorias dependen de la patología tratada. Se hacen pequeñas anulotomías durante la inserción del endoscopio, por lo que las restricciones de la actividad postoperatoria deben ser similares a aquellas en la discectomía lumbar abierta. Esta modicación de la actividad debe permitir el tiempo suciente para la cicatrización sobre el defecto de la anulotomía y para prevenir la hernia/re-herniación.
Complicaciones y Evitaciones ....... Existe una revisión minuciosa de la literatura en cuanto a tasas de complicaciones asociadas a cirugía de columna realizada vía abordaje transforaminal endoscópico.1-4 Las potenciales complicaciones incluyen disestesias nerviosas (5-15%), décit sensitivo transitorio (1.9%) y permanente (1%), infección profunda (0.65%), discitis (.05%), desgarro de la dura (0.3%), tromboebitis (0.65%), lesión intestinal (.004%), lesión vascular (0%), distrés respiratorio que requiere intubación (0%).4 Las complicaciones se pueden evitar adhiriéndose estrictamente a los detalles de la sección de puntos claves y a los principios de la técnica YESS enlistados en la Tabla 1-2. Evitando las complicaciones se intensica la habilidad de diferenciar claramente la anatomía normal de la patológica, el uso de anestesia local y sedación consciente en vez de anestesia general o espinal, y el uso de un protocolo estandarizado para la colocación de la aguja. El paciente debe estar cómodo durante todo el procedimiento y solo debe experimentar dolor cuando se espera, por ejemplo durante la discografía evocativa, la fenestración anular o cuando los instrumentos se manipulan por delante de la raíz nerviosa. El uso de anestesia local con lidocaína al medio porciento permite el uso generoso de este anestésico diluido para el control del dolor y aún permite al paciente sentir dolor si se manipula una raíz nerviosa. Un paciente despierto y alerta es el mejor indicador para evitar irritación/daño nervioso. Los desgarros de la dura se tratan con parche hemático bajo visión directa y observación del paciente, ya que no debe existir un “espacio muerto” para la colección/drenaje de LCR.
Discusión/Conclusiones ................... El abordaje endoscópico transforaminal es seguro y ecaz, pero requiere una combinación única de destrezas muy
Tratamiento Foraminal Endoscópico TABLA 1-1: La colocación óptima de la punta de la aguja se basa en la patología a tratar Patología
Lado Afectado Colocación de la Aguja (Endoscopio)
Colocación de Aguja Biportal
Hernia Lateral Lejana Hernia Foraminal Hernia Paracentral Estenosis Foraminal Nuclectomía
Justo sobre la hernia Justo sobre la hernia 1/3 posterior del disco, ángulo llano (plano AP) En o justo debajo de la faceta (rayos-X AP) Centro del disco
No necesario, a menos que sea bilateral No necesario, a menos que sea bilateral Ángulo empinado, más anterior en el disco No necesario, a menos que sea estenosis bilateral
Centro del disco
Figura 1-1: El portal foraminal está limitado por la faceta superior dorsalmente, ventralmente
por el nervio saliente y por la placa terminal superior de la vértebra inferior.
Figura 1-2: Instrumental parcial para discectomía endoscópica selectiva (no a escala).
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna TABLA 1-2: “Perlas” técnicas y principios básicos de la técnica YESS: Evitando complicaciones potenciales
1. Use la técnica “dentro-fuera”: Empiece la endoscopia, primero entrando al disco y luego tratando la patología adecuadamente. 2. Algunas veces (en especial en L5/S1) es necesaria una facetectomía parcial para entrar al disco. Acople la cánula biselada larga o corta sobre ala faceta, reseque la superficie inferior de las 3 a las 12 del reloj (abordaje del lado derecho) o de las 12 a las 9 (abordaje del lado izquierdo) hasta lograr un acceso seguro al espacio del disco. Proteja el nervio saliente con la cánula, entonces use una técnica “dentrofuera” estándar. 3. El disco es el mejor y más seguro punto de inicio. Tanto el disco como el hueso son lugares seguros, usted puede trabajar en estas estructuras inicialmente. 4. Es de suma importancia el uso de las cánulas especialmente diseñadas y de un penfield, como extensión, para proteger el nervio saliente cuando se trabaja en el foramen. 5. El paciente está despierto, así que use esto como ventaja!! Si el paciente experimenta un dolor significativo en la pierna, deténgase y reevalúe al paciente; pregúntele sobre la distribución del dolor y re-evalúe la posición, usando fluoroscopia, para prevenir complicaciones. 6. Cuando hay sangrado, avance el endoscopio dentro del disco y luego retírelo lentamente, cauterizando las fuentes de sangrado desde dentro hacia fuera. 7. Use la técnica “dentro-fuera” a su favor: Una vez esté adentro del disco, la hernia está entre usted y el nervio afectado, esto es una ventaja porque ésta protege al nervio de una lesión iatrogénica. En lo posible, elimine la hernia halándola hacia adentro del espacio del disco y entonces saque la cánula.
Figure 1-3: La técnica “dentro-fuera” primero descomprime y elimina el
núcleo de la base de la hernia. Si el fragmento extruido es grande, medialice para liberar el anulus y así permitir una remoción más f ácil de la hernia.
poco comunes del cirujano de columna. Experiencia previa con discografía, inyecciones epidurales y artroscopía son de mucha ayuda para reducir la curva de aprendizaje. La mayoría de los cirujanos de columna no están familiarizados ni se sienten cómodos con este abordaje, por lo que la larga curva de aprendizaje es el mayor obstáculo para el uso en general de esta técnica. Algunos cirujanos creen que los potenciales resultados inferiores, que se asocian con la curva de aprendizaje de este abordaje no se justican, cuando el abordaje posterior abierto tiene altas tasas de éxito en sus resultados. Quizás este es el por qué este abordaje transforaminal es raramente usado por los cirujanos de columna, a pesar del hecho que fue
descrita inicialmente por Kambin en 1991. Sin embargo, los nuevos implantes e instrumentos y los avances en la tecnología, han hecho este abordaje más seguro, fácil de aprender y una opción versátil para la efectiva distribución de implantes al espacio del disco. Los benecios de usar técnicas de propagación muscular bajo anestesia local (evitando la anestesia general) para accesar la anatomía foraminal y el disco, no pueden ser negados.
Consideraciones Futuras.................. Quizás la mejor indicación nueva para esta técnica y abordaje es el campo de la conservación del movimiento
Tratamiento Foraminal Endoscópico
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Figura 1-4: La típica organización del salón para cirugía endoscópica foraminal, en posición prono.
(reemplazo de núcleo) o la estabilización anterior mínimamente invasiva. Una de las ventajas de este abordaje radica en la habilidad de acceder al disco a través del foramen, evitando la morbilidad asociada con la cicatriz del saco dural, encontrada en la cirugía de revisión lumbar. La presencia de tejido cicatrizal hace difícil o imposible las técnicas de fusión lumbar intercorpórea a través de abordaje tradicional posterior, pero a través de un abordaje transforaminal endoscópico se puede evitar este tejido. Una técnica de fusión endoscópica biportal se puede usar para hacer una discectomía radical con fresado de las placas terminales bajo visión directa, y la subsecuente colocación de una jaula o injerto óseo. La anatomía transforaminal limita el tamaño del implante que se puede colocar, sin embargo, este problema se puede superar usando dispositivos intercorpóreos expandibles. Este abordaje también se puede usar como vehículo para la visualización de la nuclectomía y la colocación del reemplazo de núcleo. La nuclectomía endoscópica se puede realizar bajo visión directa previo a la implantación de un reemplazo de núcleo expandible o, posiblemente, el reemplazo de disco. Aunque ésta pudiese ser una extensión prometedora de la técnica, se necesita mucho trabajo para asegurar que ésta es segura y ecaz.
Referencias ......................................... 1. Yeung AT. Minimally Invasive Disc Surgery with the Yeung Endoscopic Spine System (YESS). Surg Technol Int 2000;VIII: 267-77. 2. Yeung AT, Morrison P, Felts M, Carter J. Intradiscal thermal therapy for discogenic low back pain. In the practice of minimally invasive spinal technique, MH Savitz, J Chiu, AT Yeung (Eds) 2000; 237-48. 3. Tsou PM, Yeung AT, Yeung CA. Selective endoscopic discectomy and thermal annuloplasty for chronic lumbar discogenic pain: A minimal access visualized intradiscal procedure. The Spine Journal 2004(2):563-74. 4. Yeung AT, Yeung CA. Microtherapy in low back pain. In Minimally Invasive Spine Surgery, M. Mayer (Ed) 2005, Springer Verlag. 5. Yeung AT, Yeung CA, In vivo endoscopic visualization of pathoanatomy in painful Degenerative conditions of the lumbar spine. Surgical Technology International XV, 2006;243-56. 6. Yeung AT, Yeung CA. Advances in endoscopic disc and spine surgery: The Foraminal Approach. Surgical Technology International XI, 2003; 253-61. 7. Yeung AT, CAYeung. Posterolateral Selective Endoscopic Discectomy: The YESS Technique, in Endoscopic Spine Surgery and Instrumentation: Percutaneous Procedures, D. Kim, R. Fessler, J. Regan (Eds), 2005, Thieme Medical Publishers: New York. 8. Yeung AT, Savitz MH. Complications of Percutaneous Spinal Surgery, in Complications in Adult and Pediatric Spine Surgery, A Vacarro, (Ed), 2004. 9. Yeung AT. Minimally invasive disc surgery with the Yeung Endoscopic Spine System (YESS). Surgical Technology International VIII: 1-11, June 1999. 10. Yeung AT. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy. State of the art. Mt Sinai J Med 2000;67(4): 327-32. 11. Yeung AT, Tsou, PM. Posterolateral endoscopic excision of lumbar disc herniation. The surgical technique, results and complications in 307 consecutive cases. Spine 2002;27(7):722-31.
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Introducción ....................................... La ciática es la queja más común con la que se tiene que enfrentar el cirujano de columna en la consulta externa de rutina. Ha habido muchos cambios en los métodos de tratamiento de las hernias de discos lumbares. El tratamiento de la ciática es extenso, desde la laminectomía y discectomía abierta hasta las cirugías percutáneas más recientes. Con la creciente popularidad de las cirugías de columna mínimamente invasivas, PELD se ha vuelto una cirugía ícono debido a sus numerosas ventajas sobre la microdiscectomía convencional, que es el estándar de oro, y es un procedimiento mínimamente invasivo de un amplio uso para las hernias de disco lumbar. Sin embargo, algunas veces el abordaje transforaminal tiene limitaciones a nivel L5-S1, debido a las restricciones anatómicas como son la cresta iliaca o un foramen intervertebral estrecho, y muy especialmente, para la hernias intracanaliculares gigantes migradas. En estas situaciones, la endoscopía interlaminar para discectomía combina las ventajas de la endoscopía posterolateral con una buena visualización de la patología. El propósito de este capítulo es proveer reporte completo sobre el abordaje interlaminar.
Anestesia ............................................ La característica más sobresaliente de la discectomía endoscópica percutánea es la necesidad de sólo anestesia local durante el procedimiento sin la necesidad de anestesia general o regional, entonces no sólo evita las complicaciones asociadas a éstas últimas, si no que tam bién reduce el tiempo de hospitalización y convalecencia, con un rápido retorno a la productividad preoperatoria del paciente. Para amplicar la seguridad de PELD es mandatorio que le paciente haga una retroalimentación durante el procedimiento, de modo que en situaciones de duda, la respuesta sensitiva y motora del paciente ayuda al cirujano a evitar lesiones neurológicas no deseadas. Esta precondición hace a la anestesia local inevitable en una PELD.
Inltración y Bloqueo Epidural Selectivo en PELD La elección como anestésico local es la lidocaína 1%, porque el inicio de acción es rápido y perdura por una a hora y media, lo cual es un tiempo adecuado para el procedimiento. Se preere al 1% y no al 2% porque a bajas concentraciones, la droga bloquea parcialmente las bras nerviosas sensitivas sin menoscabar las respuestas motoras.
Se inyectan 3-4cc de lidocaína en el espacio epidural a través de la aguja del abordaje justo antes de puncionar el anulus. La solución del anestésico local inyectado produce analgesia bloqueando la conducción de las raíces nerviosas intradurales. Para el abordaje interlaminar, nosotros preferimos un bloqueo epidural caudal antes del inicio de l a operación.
Sedación Consciente La sedación consciente inicia en la sala, cuando se la administra al paciente 3mg de Midazolam (0.05mg/kg) intramuscular por la enfermera, una hora antes de la cirugía. En la sala de operaciones, luego de posicionar al paciente, el anestesiólogo repite la mitad de la dosis de midazolam por vía intravenosa, si el paciente no se siente adormilado. Durante la sedación consciente es mandatorio una monitorización continua de la presión arterial, la saturación de oxígeno y el electrocardiograma. Se administra oxígeno suplementario con una máscara de Venturi.
PELD a través del Abordaje Interlaminar L5/S1 ............................ Características anatómicas únicas del segmento L5-S1 y su aplicación para la técnica de discectomía endoscópica interlaminar:
1. La mayoría de los discos lumbares tienen un voladizo laminar, esto signica que la lámina de la vertebra superior se extiende hacia inferior de manera que el disco en cuestión descansa a un nivel superior con respecto al margen inferior de la lámina. Sin embargo, este voladizo laminar diminuye a medida que nos movemos hacia los niveles lumbares inferiores. Al nivel L5S1, la distancia cefalocaudal entre el margen inferior de la lámina L5 y el margen superior del disco L5S1 varía entre -3.0 y 8.5mm. Este es el menor en comparación con los otros niveles lumbares.1 2. Un voladizo menor a nivel L5S1 crea un espacio interlaminar relativamente más grande a este nivel. 3. Los márgenes inferiores de la lámina superior reposa en un nivel relativamente posterior con respecto a los márgenes superiores de la lámina inferior en toda la columna lumbar. Sin embargo, la diferencia se ve con mayor claridad en el nivel L5S1. en com binación con un espacio interlaminar más ancho y un voladizo laminar insignicante, este arreglo crea una conguración espacial (trapezoidal) que permite un mayor espacio de trabajo a la cánula externa y a su manipulación durante la cirugía, en especial si se mantiene un ángulo caudocranial de 5-10 grados en la trayectoria inicial de la aguja.
Discectomía Interlaminar Endoscópica Percutánea (PEID) 15 4. El ancho interlaminar máximo, denido por la distancia medida entre el aspecto más inferomedial de las facetas inferiores, también es mayor en el espacio L5S1 en comparación con el resto de los niveles (Figura 2-1). El ancho interlaminar promedio en L5S1 es de 31.0mm (21-40mm), comparado con el promedio de 23.5mm en el nivel L4-5. Esto se debe a la lámina L5, relativamente más ancha.1 Este mayor ancho provee un paso más fácil de la cánula de trabajo.
Figura 2-2: Relación de las raíces S1 a nivel del disco L5S1. Figura 2-1: Ancho interlaminar máximo.
5. La raíz nerviosa S1 tiene una salida del saco tecal relativamente más cefálica en comparación con los niveles superiores, ésta sale a nivel del espacio del di sco L5S1 o por arriba de él. Suh et al, en su estudio cadavérico sobre el origen de las raíces espinales lumbares en relación al disco intervertebral, reportaron que la raíz nerviosa S1 se origina sobre el nivel del disco L5S1 en 75% de los sujetos, y a nivel en 25%, pero nunca por debajo del nivel del disco. 6. El ángulo de salida de la raíz nerviosa S1 desde el saco tecal es en promedio 17.9 ± 5.8 grados. Este ángulo es relativamente menor que en los niveles lumbares superiores, pero por su salida más cefálica, una hernia del disco L5S1 tiende a ser axilar (Figura 2-2). 7. Además, esta hernia axilar puede desplazar la raíz nerviosa S1 muy lejos en la región subarticular, creando un espacio potencial entre el saco tecal y la raíz (Figura 2-3). Este espacio articial creado por la lesión patológica puede ser muy bien utilizado para realizar de forma segura una discectomía endoscópica por abordaje interlaminar. 8. En el caso de una hernia de hombro a nivel del disco L5S1, relativamente poco común, el disco herniado empuja la raíz más medialmente hacia el saco tecal y la aguja se puede dirigir directamente sobre la masa de la hernia que descansa sobre el aspecto superomedial del pedículo (Figura 2-4). 9. El ligamento avum o amarillo es una estructura de 2-6mm de espesor, de color amarillo, que se extiende sobre el espacio interlaminar. Es un ligamento activo
Figura 2-3: Figura que muestra una hernia axilar de disco.
que tiene un papel biomecánico esencial. También actúa como barrera de protección para el saco, y cualquier lesión de éste tiene consecuencias. El problema de la brosis peridural es la consecuencia directa de la intrusión al canal espinal con la ruptura de esta efectiva barrera, esta brosis ocurre por la migración de broblastos que derivan de la desdiferenciación de los músculos desprendidos suprayacentes, que han accedido al canal espinal. Aunque el ligamento amarillo es más delgado a nivel L5-S1, todavía es la
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna de la aguja. Es muy importante diferenciar estos dos tipos de hernia en los estudios de imagen preoperatorios.
Figura 2-5: Dos tipos de hernias en el nivel L5-S1. Figura 2-4: Hernia en el hombro del disco L5S1, poco común..
única barrera de protección mayor de las estructuras neurológicas a este nivel, debido al mínimo voladizo laminar. Entonces, la preservación de la integridad y continuidad del ligamento amarillo a nivel L5-S1 es de suma importancia. Durante la discectomía endoscópica percutánea L5S1, la separación longitudinal de las bras y luego la ampliación del oricio por el paso de varios dilatadores en serie, crean una apertura del ligamento amarillo. Pero, luego de retirar la cánula de trabajo y el endoscopio, la apertura del ligamento amarillo cierra espontáneamente y se restituye la continuidad de esta barrera de protección. 10. Como la raíz S1 sale del saco tecal a nivel del disco L5S1 y descansa directamente opuesto al disco, el blanco inicial de la aguja es inferior al espacio del disco en la axila de la raíz S1, lo que evita cualquier daño a dicha raíz mientras se avanza la aguja. Una vez se ubica la punta de la aguja a nivel de la placa terminal de la vértebra S1 en la proyección lateral del arco en C, se pasa la guía de alambre y posteriormente los dilatadores en secuencia para crear el espacio de trabajo. Estos pasos ayudan a empujar la raíz S1 lejos del área de trabajo y a protegerla.
PELD Interlaminar ........................... Existen dos tipos de abordaje interlaminar (Figura 2-5); el abordaje Axilar y el de Hombro, dependiendo de la localización de la hernia del disco dentro del canal espinal, así como disponibilidad del espacio potencial para el acceso
Técnica Quirúrgica – Abordaje Axilar El abordaje axilar está indicado para hernias localizadas en la axila de la raíz S1 que pueden permanecer a nivel del disco o aquellas secuestradas o migradas hacia inferior. El tamaño de la hernia no importa debido al potencial espacio disponible para la inserción de la aguja. Haga la discografía con Indigocarmine, usando el abordaje transforaminal posterolateral estándar, con control del intensicador de imágenes en la vista lateral, y la eyección del contraste se detiene cuando se observa que el mismo se escapa al espacio epidural a través del desgarro anular, para evitar la tinción innecesaria de las otras estructuras epidurales. La tinción diferencial del disco herniado es muy importante para la identicación intraoperatoria de varias estructuras anatómicas. El paciente puede estar en decúbito prono o supino para el procedimiento endoscópico (Figura 2-6). En el decúbito lateral, con el lado sintomático hacia arriba, es fácil y conveniente manejar el endoscopio con los instrumentos del canal de trabajo. El decúbito lateral también agrega la ayuda de la gravedad para desplazar el saco dural hacia abajo, haciendo más espacio para el paso del endoscopi o. La posición prona provee una mejor orientación para el cirujano y mantiene al paciente jo todo el tiempo. Sin embargo, uno puede requerir que el asistente sostenga la cánula de trabajo todo el procedimiento. Nosotros preferimos la posición lateral. Como una regla general, nosotros tomamos el punto de entrada en la piel en la dirección opuesta a la de la hernia del disco (Figura 2-7) , e.e. para un disco migrado hacia inferior, nosotros escogemos un punto de entrada ligeramente superior y viceversa. Esto ayuda para una manejabilidad más fácil de la cánula de trabajo para una remoción de todos los fragmentos.
Discectomía Interlaminar Endoscópica Percutánea (PEID) 17
Figura 2-6: (1) Posición lateral estable, (2) Posición prona estable.
La entrada más segura al espacio epidural es la porción más baja de este triángulo, cerca del borde de la primera lámina sacra. El blanco es la axila de la raíz S1 y la entrada cutánea se sitúa a medio camino entre la apósis espinosa y el pedículo de S1, más cerca del borde superior de la primera lámina sacra. El punto de entrada cutáneo y su trayecto se inltran con lidocaína al 1%. La piel se punciona con una aguja espinal de 18-gauge y se avanza hacia el espacio epidural bajo visión uoroscópica continua.
Conrme la posición de la aguja con epidurograma usando el contraste radio-opaco ioxitalamato de Meglumina [300mg/ml Telebrix 30R (Guerbet, Francia)]. Luego de la conrmación, se coloca un bloqueo epidural con 10cc de lidocaína simple al 1%, luego de aspirar. La cánula se inserta luego de una dilatación en secuencia. Si las imágenes preoperatorias muestran una zona segura adecuada, la guía de alambre se inserta en el espacio del disco y cuando se logra la dilatación secuencial, incluyendo la dilatación del ligamento amarillo (el cual se repliega al completar la cirugía). Si no hay un espacio seguro adecuado, la punta de la cánula se mantiene a nivel de la lámina. Ahora se introduce el canal de trabajo del endoscopio a través de la cánula de trabajo para visualizar las bras del ligamento amarillo. Se usa un láser Holmium YAG de disparo lateral para crear un pequeño oricio a través de las capas superciales del ligamento amarillo, bajo visión endoscópica directa. Estas capas superciales se eliminan usando pinzas de agarre. Las bras más profundas del ligamento amarillo se separan usando una sonda de disección y entonces se inserta la cánula en el espacio epidural. Raíz y dura son protegidos al lado de la cánula. Se disecan los tejidos, se identica el fragmento roto y se elimina para descomprimir la raíz, con ayuda del láser de disparo lateral, la radiofrecuencia bipolar y las pinzas.
Figura 2-7: Mostrando el punto de entrada de la aguja.
Figura 2-8: Mostrando la posición de la aguja y la cánula para la discectomía L5S1.
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Caso Ilustrativo
Figuras 2-9A y B: IRM y plan quirúrgico preoperatorio: Como se muestra en la imagen de la TC, la axila de S1 tiene suficiente espacio para la colocación de la aguja y los instrumentos de trabajo, en especial a un nivel justo por debajo de la placa terminal superior de la vértebra S1. La flecha verde muestra la probable trayectoria y punto de entrada. Las flechas azules muestran la línea pedicular medial y la línea medio-espinal.
Figuras 2.10A a la D: Vistas endoscópicas: (A) Generalmente, con la introducción del endoscopio, la primera vista revela parte del núcleo herniado (PNH) teñido de azul, con algo de vasculatura epidural y grasa (EF); (B) La raíz nerviosa es separada por los bordes de la cánula, mientras esta se avanza más profundo con suavidad. El fragmento herniado surge de repente en la vista endoscópica luego de separar el anulus suprayacente con la sonda láser o de radiofrecuencia. (C) Los fragmentos herniados se eliminan con las pinzas de agarre; (D) Luego de eliminar completamente los fragmentos herniados, uno puede ver la raíz S1 totalmente descomprimida y libre, quedando espacio vacío en la axila de la raíz S1. Las 12 en punto es lateral, las 3 es caudal, las 6 es medial y las 9 es cranial.
Discectomía Interlaminar Endoscópica Percutánea (PEID) 19
Figura 2.11: IRM postoperatoria.
Figura 2-12: Vista endoscópica para un abordaje interlaminar axilar en su etapa final.
Técnica Quirúrgica para el Abordaje de Hombro El abordaje de hombro está indicado para hernias de disco que descansen sobre la región del hombro de la raíz nerviosa S1 y en aquellas migradas hacia arriba aún cuando estén en posición medial relativamente, de modo que la axila de S1 no permite un movimiento hacia arriba de la cánula de trabajo. Con una hernia con base en el hombro, no es necesaria la discografía por el abordaje posterolateral, ésta se realiza directamente por el abordaje posterior luego de la colocación inicial de la agu ja, como se discute más adelante. En el caso de un abordaje de hombro, el triángulo de seguridad para la inserción de la aguja está invertido y limitado medialmente por el margen lateral de la raíz S1 y suoperiormente por el borde inferior de
la lámina L5, extendiéndose lateralmente hasta el borde medial de la faceta inferior. En esta ocasión, la entrada más segura al espacio epidural es la esquina superolateral del espacio interlaminar, cerca del borde inferior de la lámina L5. El blanco es el hombro de la raíz S1, pero el punto de entrada de la piel todavía se selecciona en el tercio medio del espacio interlaminar. Los pasos siguientes en cuanto a la inserción de la guía y de la cánula de trabajo posterior a la dilatación secuencial, son similares al abordaje axilar. Luego de agarrar y eliminar el fragmento, se puede entrar al disco para eliminar fragmentos libres dentro del mismo. Retire el endoscopio luego de revisar la descompresión de la raíz S1. Uno puede identicar varias estructuras con mayor claridad a medida que va retirando el endoscopio. Se pueden observar las bras anulares junto con las bras
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Caso Ilustrativo para Abordaje de Hombro
Figura 2-13A: IRM preoperatoria
Figura 2-13B: IRM postoperatoria
longitudinales, blancas y brillantes del ligamento longitudinal posterior, acompañadas por una red de vasos sanguíneos de pequeño calibre sobre sus supercies, debido a la neovascularización. Después de retirar la cánula, la herida se cierra con un punto simple.
Abordaje Interlaminar para Disco L4/L5 Migrado hacia Inferior a través del Abordaje Interlaminar L5/S1 ............................ Las migraciones de alto grado tienen una tasa alta de fallos con PELD, debido al fragmento remanente que
queda. Generalmente no es posible alcanzar más allá del borde inferior del pedículo, debido a lo restringido del abordaje transforaminal tradicional., por lo cual, hernias por debajo de este nivel, generalmente, no son indicaciones para PELD. Este tipo de hernia necesita de una microdiscectomía con una laminotomía apreciable. Para evitar esto, Choi, et al, idearon una nueva técnica (no publicada) para tratar la HDDH de L4/L5 a través del abordaje interlaminar L5/S1.
Características Anatómicas para hacer Posible este Abordaje 1. El espacio interlaminar es más ancho a nivel L5/S1. Para este abordaje es necesario tener un espacio interlaminar de al menos 7mm en la vista AP, medido desde
Discectomía Interlaminar Endoscópica Percutánea (PEID) 21 el borde inferior de la lámina superior hasta el borde superior del promontorio del sacro. Maniobras ulteriores se pueden acomodar fácilmente por la oblicuidad de la lámina L5. 2. Las hernias migradas hacia inferior, localizadas en la axila de la raíz nerviosa L5, abatiendo la raíz L5, disminuyendo el pedículo L5 y desplazando la raíz S1 (hasta casi alcanzar la placa terminal inferior de L5) más hacia medial. Esto logra una zona segura más ancha en el hombro de la raíz S1, disponible para la inserción de la cánula. 3. Debido a la oblicuidad de la lámina L5, es posible alcanzar casi la mitad del pedículo de L5.
Técnica Quirúrgica La técnica no es muy distinta de la mencionada anteriormente para el abordaje interlaminar. El punto de entrada de la piel se selecciona levemente inferior al espacio del disco L5/S1 para permitir que a la cánula angularse de caudal a cefálico. Se hace una discografía a través del abordaje transforaminal posterolateral L4/L5, para teñir
de azul el fragmento migrado con la tinción Indigocarmine vital. La aguja se apunta hacia el hombro de la raíz S1, como se mencionó previamente. El epidurograma y el bloqueo epidural se hacen de la manera descrita con anterioridad. Luego de dilataciones secuenciales, incluyendo la del ligamento amarillo, posicione la cánula dentro de la región segura del hombro de la raíz S1. Después de disecar el tejido alrededor de la masa herniada, identicada por la tinción azul, elimine el fragmento herniado usando una combinación del láser Ho-YAG de disparo lateral, la sonda de radiofrecuencia bipolar y las pinzas. Luego de eliminar el fragmento, se visualizan las raíces L5 y S1 para revisar que no quede algún fragmento libre. Retire el endoscopio y la cánula, y cierre la herida con un punto simple.
Ventajas del PELD ............................ 1. Es una técnica mínimamente invasiva, con menos daño a las estructuras anatómicas normales. 2. No daña la musculatura paraespinal, evitando el FBSS. 3. No viola el espacio epidural, no causa retracción de
Figura 2-14: Posición de la aguja y la cánula, en vistas del arco en C, para discectomía L4-5.
Figura 2-15: Mostrando IRM pre- y postoperatorias de algunos casos.
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los tejidos neurales, sin daño signicativo a los vasos sanguíneos epidurales. Esto lleva a disminuir la brosis perineural que causa FBSS. 4. No hay forma de inducir inestabilidad iatrogénica, incluso en pacientes con migración y secuestro. 5. La cirugía se puede hacer con anestesia local. Por esto, este procedimiento puede ser ambulatorio e ideal para pacientes que no pueden tolerar la anestesia general. 6. Muy útil en casos de cirugía de revisión. Las cirugías de revisión (operación previa de micro-descompresión) se pueden tratar como una cirugía virgen desde el abordaje intradiscal; pasando por alto la densa brosis postoperatoria del abordaje posterior abierto.
3. Hematoma postquirúrgico sintomático, el cual requiere drenaje percutáneo a través del mismo abordaje o por cirugía abierta. 4. Discitis: es una complicación muy rara, ya que el procedimiento completo se hace con un ujo continuo de salina impregnada con antibióticos. 5. Daño a los vasos sanguíneos retroperitoneales mientras se hace la entrada, que puede llevar a un hematoma retroperitoneal que necesita cirugía abierta inmediata. 6. Existe la posibilidad de aumento de la presión intracraneal debido a la continua irrigación de uido dentro del espacio epidural durante el procedimiento, lo cual puede llevar a síntomas transitorios de presión intracraneal elevada.
Complicaciones del PELD ............... 1. Los fragmentos remanentes son la causa más frecuente de falla de PELD. Lee, et al, reportaron que esto es más común en pacientes con compromiso de canal y migración de alto grado. 2. Posibilidad de lesión del tejido neural, particularmente en la raíz saliente mientras se maniobra excesivamente la cánula. También hay oportunidad de desgarros durales inadvertidos.
Referencia ........................................... 1. Choi G, Lee SH, Raiturkar PP, et al. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope. Neurosurgery 2006; 58(1 Suppl):ONS59-68.
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Introducción ....................................... La ciática es la queja más común que tiene que manejar el cirujano de columna en su consulta externa de rutina. Mixter y Barr, en su artículo histórico, describieron en detalle la etiología de la ciática, así como de la hernia de disco lumbar. Desde entonces ha habido muchos cambios en los métodos de tratamiento de la hernia lumbar. El tratamiento de la ciática ha recorrido un largo camino desde la laminectomía y discectomía abierta hasta las cirugías percutáneas de disco más recientes. Con la creciente popularidad de las cirugías mínimamente invasivas de columna, PELD se ha convertido en una cirugía ícono debido a las numerosas ventajas sobre la microdiscectomía convencional, que el estándar de oro. El propósito de este artículo es proveer un reporte completo de la PELD para las hernias de disco Extraforaminal.
Anatomía de la Zona de Seguridad Triangular La zona de seguridad triangular es un área para el acceso seguro a la patología (hernia de disco) con instrumentos endoscópicos. Esta zona fue descrita por el Dr. Parviz Kambin en 1991, como una zona triangular anular, limitada hacia anterior por la raíz nerviosa saliente, hacia inferior por la placa o plataforma terminal del segmento lumbar inferior, hacia posterior por la apósis articular superior de la vértebra inferior y hacia medial por la raíz que atraviesa. El área de máxima seguridad es hacia el extremo inferomedial de este triángulo. En esta región, la supercie del anulus o anillo broso está cubierta mayormente por tejido adiposo. El área del anulus es rica en nervios e irrigación. Esta característica es de suma importancia mientras se hace una anulotomía.
Breve Anatomía (Figura 3-1) ........... Todo cirujano de columna debe estar familiarizado con la anatomía normal y patológica de la columna lumbar. La estructura anatómica más importante en la columna lumbar para una PELD exitosa es el foramen intervertebral. La ruta transforaminal es la más común para llegar al disco herniado, a través de la zona de seguridad triangular, descrita por Kambin. Por lo cual, es de suma importancia presentar una breve anatomía de este foramen intervertebral.
Límites del Foramen La característica más singular de los límites de este foramen es que contiene dos articulaciones móviles- la articulación del DIV y la zygaposeal. Debido a la movilidad de éstas, las dimensiones del foramen cambian dinámicamente. Los límites son los siguientes:
Figura 3-1: Mostrando la anatomía de la zona de seguridad triangular.
Techo: La escotadura vertebral inferior del pedículo de
la vértebra superior, el ligamento amarillo es el borde externo libre. Piso: La escotadura vertebral superior del pedículo de la
vértebra inferior, el margen posterosuperior del cuerpo vertebral inferior. Pared anterior: El aspecto posterior de los cuerpos ver-
tebrales adyacentes, el disco intervertebral, la expansión lateral del ligamento longitudinal posterior y el seno venoso longitudinal anterior. Pared posterior: La apósis articular, superior e inferior,
de la articulación facetaria a nivel del foramen, y la prolongación lateral del ligamento amarillo. Pared medial: La vaina dural. Pared lateral: La fascia y el músculo psoas suprayacentes.
Anestesia ............................................ La característica más sobresaliente de discectomía endoscópica percutánea es que solamente necesita anestesia local durante el procedimiento evitando la necesidad de anestesia general o regional, y así, no sol evita las complicaciones de estas últimas, si no que también reduce el tiempo de hospitalización y de convalecencia, con un rápido retorno a la productividad preoperatoria del paciente. Para amplicar la seguridad de PELD, es mandatario que el paciente de retroalimentación a través del procedimiento, de modo que sus respuestas motoras y sensitivas ayudan al cirujano a evitar lesiones neurológicas indeseables en situaciones de duda. Esta precondición hace inevitable la anestesia local en PELD.
PELD para Hernia de Disco Extraforaminal 25
Inltración y Bloqueo Epidural Selectivo en PELD El anestésico local de elección es la lidocaína al 1%, ya que el inicio de acción es rápido de por una hora a hora y media, el cual es un tiempo adecuado para el procedimiento. Se preere la lidocaína al 1% en vez de al 2% porque la droga en menores concentraciones bloquea parcialmente las bras sensitivas sin alterar las respuestas motoras. Abordaje Transforaminal
Luego de inltrar la piel con 1-2cc de lidocaína y esperar un minuto, use una aguja espinal de 20G de 5-7 pulgadas de largo para inltrar el plano intermuscular con 5-10cc de lidocaína a lo largo de la trayectoria destinada hasta la articulación facetaria (Figuras 3-2A y B) . Sedación Consciente
La sedación consciente inicia en la sala, cuando se la administra al paciente 3mg de Midazolam (0.05mg/kg) intramuscular por la enfermera, una hora antes de la cirugía. En la sala de operaciones, luego de posicionar al paciente, el anestesiólogo repite la mitad de la dosis de midazolam por vía intravenosa, si el paciente no se siente adormilado. Durante la sedación consciente es mandatorio una monitorización continua de la presión arterial, la saturación de oxígeno y el electrocardiograma. Se administra oxígeno suplementario con una máscara de Venturi.
A
PELD para Hernia de Disco Extraforaminal: Un Abordaje de Fragmentectomía Dirigida .............. Las hernias extraforaminales son una fuente mayor de dolor debido a su proximidad con el ganglio dorsal. Para entender el tratamiento endoscópico de las HDE es imperativo conocer la anatomía patológica de este tipo de hernia. Las HDE generalmente migran algo hacia superior dirigiéndose a la raíz saliente. Estas empujan la raíz saliente más hacia arriba contra la apósis transversa e incluso la oculta delante de esta. Además, la HDE se localiza generalmente en la porción anterior-inferior de la raíz saliente. Esta característica, de empujar la raíz hacia arriba, la protege durante la inserción de la camisa de trabajo. De manera convencional, los cirujanos endoscópicos preeren usar la técnica dentro-fuera, casi igual a la manera descrita previamente, para tratar HDE. Esto incluye, primero alojar el endoscopio intradiscal, eliminar los fragmentos subanulares y luego ir saliendo del anillo broso para eliminar el fragmento roto para liberar el nervio. Presentamos una nueva técnica, un abordaje de fragmentectomía dirigida, en el cual la cánula se coloca directamente sobre la hernia y solo el fragmento herniado roto se elimina para descomprimir la raíz nerviosa saliente. Nosotros creemos que, como el fragmento roto se puede alojar anterior a la raíz nerviosa saliente, no siempre es posible eliminar esta porción del fragmento a través del abordaje posterolateral transforaminal estándar, en donde
B
Figuras 3-2A y B: Mostrando la infiltración cutánea con anestesia local. Se inyectan 3-4cc de lidocaína en el espacio epidural, a través de la aguja del abordaje, justo antes de puncionar el anillo fibroso. La solución inyectada produce analgesia bloqueando la conducción en las raíces nerviosas intradurales. Se infiltran 1-2ml adicionales en la superficie exterior del anillo fibroso.
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el punto de entrada de la aguja es cerca de 12 ± 2cm sin la necesidad de manipular el ganglio dorsal (que puede llevar a parestesia transitoria o permanente). El punto de entrada se decide según las imágenes axiales de la TC o la RM, pero es más medial que en el abordaje transforaminal usual, cerca de 8 ± 2cm. La localización de la punta de la aguja se mantiene en el margen lateral del pedículo en la proyección AP y posterior al margen del disco (o algunas veces más posterior al margen del disco debido a la masa herniaria en el camino) en la proyección lateral de la uoroscopia. El resto de los pasos, hasta la inserción de la cánula, es similar a la manera descrita con
anterioridad. La cánula utilizada aquí tiene un extremo romo, no biselado, para evitar que queden tejidos blandos circundantes dentro del campo visual. Luego de colocar la camisa, cuando el endoscopio está insertado, no es poco común encontrar el fragmento directamente dentro de la vista, la cual es sujetada y eliminada usando pinzas. Cuando el fragmento no se encuentra así, manipule cuidadosamente la camisa para traer el fragmento en la boca de la camisa y entonces se puede eliminar utilizando pinzas de agarre. Para concluir el procedimiento es importante revisar la raíz para descartar la posibilidad de dejar pequeños fragmentos.
Caso Ilustrativo
Figuras 3-3A a la F: (A y B) Mostrando la IRM de una hernia extraforaminal, (C) Enseñando la planeación preoperatoria de la trayectoria, (D, E, F) Vistas fluoroscópicas.
PELD para Hernia de Disco Extraforaminal 27
Figura 3-4: IRM postoperatoria.
4. No hay forma de inducir inestabilidad iatrogénica, incluso en pacientes con migración y secuestro. 5. La cirugía se puede hacer con anestesia local. Por esto, este procedimiento puede ser ambulatorio e ideal para pacientes que no pueden tolerar la anestesia general. 6. Muy útil en casos de cirugía cirugía de revisión. revisión. Las cirugías de revisión (operación previa de micro-descompresión) se pueden tratar como una cirugía virgen desde el abordaje intradiscal; pasando por alto la densa brosis postoperatoria del abordaje posterior abierto.
Complicaciones del PELD ...............
Figuras 3-3G a J: Vistas endoscópicas. IRM Postoperativo. (G) Sobre la entrada se puede ver, usualmente, una parte del disco herniado he rniado con la grasa perianular. perianular. En este caso, el disco (teñido de azul) está atrapado hacia anterior de la raíz nerviosa saliente, la cual se ve cruzando de las 8 a las 11 del reloj (flecha). (H) El disco se moviliza desde debajo de la raíz nerviosa con la ayuda de una sonda sonda roma. (I) Mostrando el fragmento siendo sujetado y eliminado con pinzas pinzas endoscópicas. (J) Después de la remoción del fragmento, se puede observar la raíz nerviosa saliente completamente descomprimida y expandida con algo de grasa epidural protruyendo desde el lado medial. Las 12 del reloj es medial, medial, las 3 es caudal, las 6 es lateral y las 9 es cranial.
Ventajas del PELD ............................ 1. Es una técnica mínima invasiva, con menos daño a las estructuras anatómicas normales. 2. No daña la musculatura paraespinal, evitando el FBSS. FBSS. 3. No viola el espacio epidural, no causa retracción de los tejidos neurales, sin daño signicativo a los vasos sanguíneos epidurales. Esto lleva a disminuir la brosis perineural que causa FBSS.
1. Los fragmentos remanentes son la causa más frecuente de falla de PELD. Lee, et al, reportaron que esto es más común en pacientes con compromiso de canal y migración de alto grado. 2. Posibilidad de lesión del tejido neural, particularmente en la raíz saliente mientras se maniobra excesivamente la cánula. También hay oportunidad de desgarros durales inadvertidos. 3. Hematoma postquirúrgico sintomático, el cual requiere drenaje percutáneo a través del mismo abordaje o por cirugía abierta. 4. Discitis: es una complicación muy rara, ya que el procedimiento completo se hace con un ujo continuo de salina impregnada con antibióticos. 5. Daño a los vasos sanguíneos retroperitoneales retroperitoneale s mientras se hace la entrada, que puede llevar a un hematoma retroperitoneal que necesita cirugía abierta inmediata. 6. Existe la posibilidad de aumento aumento de la presión intracraintracraneal debido a la continua irrigación de uido dentro del espacio epidural durante el procedimiento, lo cual puede llevar a síntomas transitorios de presión intracraneal elevada.
Referencia ........................................... 1. Choi G, Lee SH, Bhanot A, et al. Percutaneous Percutaneous endoscopic endoscopic discectomy for extraforaminal lumbar disc herniations: Extraforaminal targeted fragmentectomy technique using working channel endoscope. Spine 2007; 32(2): E 93-99.
Discectomía Torácica Torácica Endoscópica Percutánea: Abordaje Abordaje Posterolateral Transforaminal Transforaminal 29
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Indicaciones ........... ...................... ...................... ................. ...... Antes del uso de las imágenes por resonancia magnética (IRM) en la práctica clínica, la hernia sintomática de disco torácico (HDT) era una condición rara, representando menos del 1% de las hernias de disco en todas las series.1,4 Actualmente, se pueden detectar de manera temprana, las HDT blandas, las cuales se presentan como una ciática unilateral, antes de calcicarse y desarrollar una mielopatía denida.5, 12, 16, 19 Considerando el grado de los síntomas y la naturaleza de la lesión (blanda), los lo s abordajes convencionales acarrean una morbilidad relativamente más alta que los benecios que ofrece.7, 15, 18 La Discectomía torácica endoscópica percutánea (PETD) puede estar indicada para todos los tipos tip os de HDT blandas. Pero como la principal ventaja de la cirugía mínimamente invasiva es el mínimo riesgo, las HDT paramedianas o transforaminales son la indicación para PETD. En los niveles torácicos altos, donde los cuerpos vertebrales tienen forma de pera, las HDT abultadas y difusas se pueden descomprimir por la técnica PETD.
Razones para Seleccionar el Plan 1 PETD no es factible en casos de HDT migrada o algo calcicadas. Y en caso caso de mielopatía denida detectada a primera vista, las posibles morbilidades asociadas con el plan 2 y 3 pueden justicarse.
Estudios de Imágenes Preoperatorios .......... ..................... ...................... ............... Ver Figuras 4-1A a la C.
Meta de la Cirugía ........... ...................... ................. ...... La meta de la PETD es descomprimir el saco tecal, resecando directamente la hernia de disco bajo visión endoscópica, sin la posible morbilidad de la cirugía convencional..
Introducción de Pacientes.......... ................ ...... Los pacientes tienen signos de las vías largas y disturbios sensori-motores consistentes con mielopatía. Sus HDT, HDT, generalmente, son centrales o paracentrales. Ellos se que jan usualmente de síntomas síntomas unilaterales hacia una pierna, principalmente de naturaleza naturaleza sensitiva, y lumbalgia. En estos pacientes, las HDT son laterales o localizadas lateral al área foraminal. Un examen cuidadoso revela revela debilidad ipsilateral de la extremidad inferior con reejos aumentados en comparación con la contralateral. El bloqueo transforaminal transforam inal es efectivo, pero pero no dura mucho. mucho. Este paciente (femenina de 57 años) se quejaba de síntomas unilaterales de la extremidad inferior. inferior. El examen neurológico revela monoparesia en la pierna derecha y una disociación sensitiva por debajo de T10.
Figura 4-1A: IRM mostrando disco suave abultado.
Opciones de Tratamiento y Puntos Críticos para Toma de Decisiones .. Plan 1: PETD Plan 2: Algunas técnicas mínimamente invasivas posteriores o posterolaterales Plan 3: Discectomía toracoscópica
Figura 4-1B: TC mostrando disco suave.
Discectomía Torácica Torácica Endoscópica Percutánea: Abordaje Abordaje Posterolateral Transforaminal Transforaminal 31
Figura 4-2: Figura 4-2: Figura que muestra los cálculos para determinar el punto de entrada de la piel. Las coordenadas laterales laterales del punto de entrada de la piel se determinan a partir de la CT y RM preoperatorias, extrapolando una línea desde el medio del anillo fibroso hasta el margen lateral de la faceta y extendiéndose hasta la superficie cutánea. 10
Figure 4-1C: Mielografía IRM mostrando disco herniado. Figuras 4-1A a C: Hernia suave de disco torácico 7-8 del lado derecho, comprimiendo la médula espinal en la mielografía por RM (círculo).
Posicionamiento y Procedimientos El paciente se posiciones en la postura de exión de rodillas y manos hacia arriba como la posición pos ición de rutina para una PELD, en una mesa radioluscente y con sedación consciente. Marque en la piel el nivel del disco y del pedículo afectado, con guía guía uoroscópica. Las coordenadas laterales del punto de entrada de la piel se determinan a partir de la TC o la RM, extrapolando una línea desde el centro del anillo broso hasta el margen lateral de la faceta, extendiéndose hasta la supercie de la piel (Figura 4-2). El punto de entrada de la piel está aproximadamente a 5cm de la línea media. La latitud del punto de entrada se selecciona en la proyección lateral del uoroscopio en la mesa de cirugía, paralelo a la plataforma terminal superior (Figura 4-3). Inltre el camino camino desde la piel hasta la faceta faceta con con lidocaína 1%, inserte una aguja espinal 18-gauge larga dentro del foramen, tocando la supercie exterior del anillo broso. Entonces inyecte 1~1.5cc (menos de 2) de lidocaína 1% e inserte una guía de alambre, dentro del espacio epidural, a través de la aguja.
Figura 4-3: Mostrando que la latitud del punto de entrada se selecciona en la proyección lateral del fluoroscopio en la mesa de cirugía, paralelo a la plataforma terminal superior.
Después de retirar la aguja, aguja, pase un obturador obturador canulado canulado sobre la guía de alambre hasta el margen posterolateral de la faceta. Pase una cánula biselada sobre el obturador, obturador, hasta que la apertura biselada mire hacia medial e inferior, y la punta de la cánula comprima el anillo broso justo lateral later al a la línea pedicular media en la l a proyección
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
foraminal. El aspecto latFigura 4-5B: Mostrando 4-5B: Mostrando el corte del anillo foraminal. eral de la faceta superior es cortado, con cortador redondeado (como en la foraminotomía lumbar endoscópica, o puede utilizar un taladro endoscópico), para agrandar el foramen; el anillo fibroso se corta simultáneamente. 10 Figura 4-4: Mostrando la vista anteroposterior (AP) del arco en C con la cánula en posición. Pase una cánula biselada sobre sobre el obturador, obturador, hasta que la apertura biselada mire hacia medial e inferior, y la punta de la cánula comprima el anillo fibroso justo lateral a la línea pedicular media en la proyección fluoroscópica AP.
uoroscópica AP (Figura 4-4) , como agarrando la faceta superior con la apertura biselada (Figura 4-5A).
posterior no representa el verdadero margen anterior del saco tecal, en la proyección lateral del arco en C, debido a la forma de pera de los cuerpos vertebrales torácicos. En consecuencia, todos los pasos de la descompresión se hacen bajo visión endoscópica endoscópica directa. Primero se elimina la parte posterior abultada del anillo broso para evitar una visión borrosa por sangrado epidural y una irrigación epidural excesiva, la cual puede causar una cefalea intensa durante durante el procedimiento. Por lo tanto, un láser de disparo lateral de Holmium yttriumm-aluminium-garnet (Ho:YAG), (Ho:Y AG), es muy útil para encoger la inclinación superior superi or e inferior de la hernia para reducir la altura de su domo. Después de la descompresión inicial, la cánula se retir aun poco y se inclina hacia posterior para exponer el espacio epidural foraminal, entonces se empuja el resto de la porción extruida de la HDT dentro del espacio discal y se elimina por ablación con láser o con pinzas endoscópicas endoscópi cas (Figuras 4-5C y D) .10
Figura 4-5A: Esquema 4-5A: Esquema mostrando la posición de la cánula en el foramen, agarrando la faceta superior con la apertura biselada. 10
El aspecto lateral de la faceta superior es cortado, con cortador redondeado (como en la foraminotomía lumbar endoscópica, o puede utilizar un taladro endoscópico), para agrandar el foramen; el anillo broso se corta simultáneamente (Figura 4-5B). Ahora introduzca un obturador dentro del disco y coloque la cánula nuevamente para obtener una posición intradiscal. En la columna columna torácica, la línea vertebral vertebral
Figura 4-5C: 4-5C: Esquema mostrando la descompresión inicial.
Discectomía Torácica Endoscópica Percutánea: Abordaje Posterolateral Transforaminal 33
Figura 4-5D: Muestra el retroceso de la cánula para ver el espacio epidural y eliminar el fragmento de HDT.
Al nal de la descompresión, se revisa el libre movimiento del saco tecal, cambiando la presión de la irrigación, lo cual se lleva a cabo alternando bloqueos y liberaciones del ujo de la irrigación dentro del canal de trabajo del endoscopio. Cierre con una sutura subcuticular y use una banda estéril.
Imágenes Postoperatorias .............. Una adecuada descompresión de la médula espinal. Reaparece el espacio del LCR en la proyección axial y sagital (Figuras 4-6A y B) .
Figura 4-6B:Vista sagital de IRM mostrando buena descompresión (aparición del espacio del LCR) en el nivel operado.
Complicaciones y Resultados Esperados ........................................... El tiempo de cirugía fue de 60 minutos en este caso y no hubo complicaciones intra-operatorias. La paciente sólo estuvo hospitalizada el día después de la cirugía. La evolución postoperatoria transcurrió sin incidentes. Al seguimiento de 30 meses ya habían mejorado los signos de tracto longitudinal y los resultados funcionales, evaluados por la versión coreana del Índice de Discapacidad de Oswestry (IDO)9 , también mejoraron notablemente; de 27 (54%) a 8 (16%).
Discusión y Puntos Prácticos .........
Figura 4-6A: Vista axial del nivel operado, mostrando buena descompresión.
Las HDT han sido descritas como lesiones brosas calcicadas y densas que causan mielopatía progresiva, que resultan de una secuencia de procesos degenerativos en la columna torácica en pacientes de edad media o ancianos.4 se han realizado muchos tipos de cirugía para tratar compresión de la médula espinal, aunque con una morbilidad signicativa.7, 15, 18 en cuanto a severidad, una HDT clásica sólo puede compararse con el síndrome de cauda equina causado por una hernia de disco lumbar. Actualmente se pueden detectar HDT sintomáticas atípicas con la ayuda de la RM y la mielografía-TC.5, 12, 16, 19 Considerando los síntomas y signos de dichas presentaciones atípicas, la posible morbilidad de un abordaje transtorácico convencional puede exceder las ganancias de la cirugía.6, 14, 15, 17, 18 Muchos cirujanos han desarrollado procedimientos mínimamente
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invasivos basados en el abordaje posterolateral.8, 12-14 De bido a que las HDT atípicas son generalmente blandas y no secuestradas, muchos abordajes posterolaterales han sido exitosos. En el tratamiento de las hernias lumbares no secuestradas o blandas, la PELD posterolateral ha ganado mucha aceptación recientemente, debido a los benecios de la mínima invasión y a la evitación de la anestesia. A pesar de la vasta experiencia de los autores realizando PELD, se necesitan ciertas modicaciones técnicas para realizar PETD. Para una efectiva descompresión se necesita una cánula mayor de 6mm. Por debajo de T10-11, la inserción de una cánula grande es relativamente fácil ya que las costillas no cubren el foramen intervertebral. Sin embargo, por arriba del nivel torácico medio, el foramen intervertebral solo permite el paso de una cánula menor de 3mm. Por consiguiente, los autores aplican la técnica de foraminotomía para agrandar el foramen, pero con diferentes referencias de guía con respecto a la técnica original del área lumbosacra. A diferencia de la laminotomía lum bosacra, el propósito de la foraminotomía en PETD es solamente la inserción de la cánula, y no ningún tipo de descompresión, por lo tanto, cortar la porción lateral de la faceta es suciente. Entonces, la línea pedicular media en la proyección AP, es el último punto de revisión de la foraminotomía. Luego de está inserción de la cánula guiada por imágenes, pero relativamente a ciegas, cada paso a seguir para la descompresión se hace bajo visión endoscópica directa (Figura 4-7).
cefalocaudal de la hernia con un simple disparo del láser. En este momento, el domo de la hernia cae en el campo visual y halado con pinzas para que quede en el rango del láser, con un mínimo palanqueo de la cánula.3 Un pequeño sangrado epidural puede convertirse en un obstáculo mayor para la endoscopía, el ataque directo al domo debe posponerse hasta que se haya logrado una descompresión interna satisfactoria. La forma de pera del cuerpo vertebral y la descompresión indirecta con el láser de disparo lateral Ho-YAG, hacen posible descomprimir la porción central de la HDT en el área torácica superior y media. LA IRM postoperatoria conrma la adecuada descompresión de la médula espinal (Ver Figura 4-6). Comparándola con otros abordajes posterolaterales mínimamente invasivos, PETD tiene una única ventaja, control visual con el endoscopio durante todo el procedimiento. En otros abordajes posterolaterales, curetas especiales y otros instrumentos son introducidos entre el saco tecal y el domo de la hernia, sin control visual del lado medial, para empujar hacia abajo la lesión. En contraste, el domo puede halarse dentro del espacio discal sin tocar el saco tecal durante todo el procedimiento, siendo esta la razón por la cual no se ha visto fuga de líquido cefalorraquídeo en nuestras series. Además, la descompresión efectiva de la línea media se puede llevar a cabo sin retracción del saco tecal. No obstante, el grado de libertad en la movilidad endoscópica es más restringido que en otros procedimientos; por lo tanto las hernias secuestradas no son una indicación para PETD. Las hernias calcicadas o duras tampoco son una indicación para dicho procedimiento, ya que los instrumentos endoscópicos no son tan fuertes como los utilizados en procedimientos abiertos. De manera práctica, HDT todavía son una condición rara, sin embargo, van en aumento gradual debido al diagnóstico temprano. Por lo tanto, muchos autores han desarrollado procedimientos menos invasivos para tratar estos casos de HDT, y la PETD se puede agregar al armamento de tratamientos del cirujano.
Referencias ........................................ Figura 4-7: Vista endoscópica de la descompresión. Luego de está inserción de la cánula guiada por imágenes, pero relativamente a ciegas, cada paso a seguir para la descompresión se hace bajo visión endoscópica directa.
Debido a la forma de pera del cuerpo vertebral torácico, la cánula es colocada en la parte posterior del anillo broso, a pesar del agudo ángulo de inserción (cerca de 45°) en comparación con el área lumbar (cerca de 30°). Esta posición permite una constricción de la inclinación
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Introducción ....................................... Ha existido un desarrollo continuo en las técnicas de discectomía cervical percutánea, a partir del primer reporte de Tajima, et al.13 Entre éstos, la introducción del endoscopio y del láser de disparo lateral fueron el punto crucial desde la descompresión central indirecta hasta la descompresión neural directa.1, 3-10, 12 A través de esta habilidad de descompresión directa, la discectomía cervical endoscópica percutánea (PECD) puede compartir las indicaciones de la discectomía y fusión cervical anterior (ACDF). PECD es capaz de evitar las complicaciones de ACDF (como lo son los problemas relacionados al injerto, disfasia y ronquera), y provee un excelente efecto cosmético y una rápida recuperación. Inclusive en casos fallidos, no impide la conversión a un procedimiento abierto. PECD no está indicada en caso de un cuello excesivamente musculoso, una lesión calcicada y en segmentos cervicales altos o bajos. La discectomía cervical endoscópica percutánea (PECD) ya se encuentra incluida en el armamentario para el tratamiento de hernias de disco cervical (HDC), a pesar de sus limitaciones.
Indicaciones y Contraindicaciones Un paciente con una radiculopatía o mielopatía cervical puede ser candidato para ACDF o también para PECD. Si la evidencia radiológica es consistente con los síntomas clínicos y signos neurológicos del paciente, la mayoría de los cirujanos recomiendan cirugía, al fallar un manejo conservador apropiado.
Existen dos diferencias entre la indicación de ACDF y PECD; una es la accesibilidad de la lesión a través del endoscopio y la otra es la removilidad de la lesión con las herramientas endoscópicas.
La Accesibilidad Este aspecto técnico de la PECD debe ser revisado desde la consulta externa. Si usted puede palpar la cortical anterior de la columna cervical sin una respuesta dolorosa excesiva del paciente, PECD puede ser considerada una opción de tratamiento. Pero si el paciente tiene un cuello muy corto y muscular, o una garganta indurada (cirugía cervical previa, etc.), PECD debe ser la última opción quirúrgica (Figura 5-1A y B) . Ahora dibuje una línea extrapolada desde el nivel del disco a tratar hasta la sombra de la piel en la radiografía cervical lateral, para excluir cualquier obstáculo óseo en la vía hacia el disco herniado (Figura 5-2). La línea, usualmente, toca la mandíbula en los segmentos superiores, y el esternón en los inferiores. En estos casos la inserción de la aguja es muy difícil, por lo cual PECD debe ser la última opción quirúrgica. Afortunadamente, los niveles más comunes de hernias cervicales son los segmentos C5-C6 y C6-C7, y raramente ocurren por arriba de C4-C5; de modo que la mayor parte de las hernias cervicales son candidatas para PECD. Se puede observar el ligamento longitudinal anterior (LLA) y la altura del disco en la radiografía lateral. La combinación de calcicación signicativa de LLA y colapso de la altura del disco no es factible para PECD. Para hacer una PECD, el paciente se posiciona en decúbito supino con el cuello extendido y tracción caudal
Figuras 5-1A y B: (A) Contacto de piel hasta hueso con el dedo índice y medio, entonces inserte la aguja al espacio del disco. (B) Posición final de la cánula de trabajo, con liberación del contacto de piel hasta hueso.
Discectomía Cervical Endoscópica Percutánea 39
Figura 5-2: Roce esperado de la mandíbula o del esternón con las líneas A & C, durante el abordaje PECD.
de los hombros por más de 30 minutos. Usualmente, esta posición produce dolor, y algunas veces, el paciente no puede mantenerla por el dolor severo. La solución para esta condición es hacer la PECD bajo anestesia general o proceder con un bloqueo foraminal.
La Removilidad Entre los tres ejes dimensionales X, Y, Z, la vista endoscópica solo se puede intercambiar en el eje X (derecha/ izquierda) y en el eje Z (anterior/posterior), con el equipo actual de PECD; de modo que las HDC secuestradas y migradas no están indicadas. Y, considerando la fuerza de los instrumentos endoscópicos y el poder del láser de holmium: yttrium-aluminium-garnet (Ho:YAG), las hernias blandas de disco son tratadas en un tiempo quirúrgico razonable. El tamaño de la hernia no es un determinante; pero las HDC que se presentan con mielopatía, la adhesión contribuye generalmente a los síntomas, y esta última no es resuelta con seguridad con la PECD. Si hay inestabilidad signicativa, la estabilización cervical percutánea usando la B-Gemela cervical (B-Twin, en inglés) debe ser considerada antes de decidir ACDF.
Instrumentos y Equipos ................... El antiguo canal de trabajo hecho por Tajima en 1981 era de 2mm de área y de 8cm de largo.11 El canal de trabajo del endoscopio de recientemente diseñado (WSH endos-
copy set, Karl-Storz, Tuttlingen, Alemania) es una forma avanzada de endoscopio cervical utilizado para PECD. Este tiene el canal de trabajo integrado a un endoscopio de alta resolución, iluminación e irrigación. El nuevo sistema endoscópico tiene varias ventajas. Primeramente, se hace posible la remoción selectiva de disco bajo visión endoscópica directa, con micropinzas. El canal de trabajo permite el paso de las micropinzas y de la sonda láser. En segundo lugar, como se ha mejorado la resolución y claridad de la visión endoscópica, se puede explorar en detalle la anatomía intradiscal y epidural, y en especial, el área foraminal. Una mejor visualización del campo quirúrgico puede reducir la pendiente de la curva de aprendizaje. Finalmente, el láser de disparo lateral puede ser introducido por el canal de trabajo. Este láser es una herramienta segura y efectiva que ayuda a evitar daño al tejido neural y tiene el poder suciente para vaporizar el tejido patológico, incluyendo osteotos frágiles.2, 4, 5 Por consiguiente, permite al cirujano eliminar selectivamente el disco herniado, como lo hace la discectomía microscópica.
Preparación y Anestesia .................. El paciente se coloca en decúbito supino, con el cuello levemente en extensión y en una mesa radioluscente. Se coloca una cubierta de plástico sobre la cara, que permita la comunicación con el anestesiólogo. El brazo en C se coloca al frente, entonces de perl, y al nivel de la operación, marque la piel con un rotulador utilizando un instrumento metálico. La cirugía se hace, típicamente bajo anestesia local y analgesia con neurolépticos, por lo que el cirujano debe estar pendiente de cualquier cambio en los síntomas y signos del paciente. La anestesia general se usa en unos cuantos pacientes que no toleran la posición, pero con la anestesia general, la imperiosa de necesidad de convertir a un procedimiento abierto, puede pasarse por alto. Generalmente se usa una solución de lidocaína al 1% para inltrar la piel y el tejido subcutáneo. Preferimos inltrar más profundamente con lidocaína, para evitar el engrosamiento de los tejidos subyacentes y para permitir una palpación de un minuto del eje espinal.
Técnica Quirúrgica ........................... Se preere un abordaje contralateral, angulado y casi perpendicular a la línea media, a uno del lado sintomático, por la mayor altura del disco y la escasa vascularidad en el centro. El cirujano empuja con suavidad la tráquea y la laringe hacia el lado opuesto, con los dedos índice y medio, entonces aplica una presión rme en el espacio entre el esternocleidomastoideo y la tráquea, y apunta hacia la supercie vertebral hasta palpar la prominencia
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
A
B
Figuras 5-3A y B: (A) Posición final de cánula de trabajo en proyección AP. (B) Posición final de la cánula de trabajo en proyección lateral. La sonda del láser de disparo lateral se coloca más allá de la línea corpórea posterior.
del borde anterior del disco. La tráquea y la laringe se desplazan hacia medial y la pulsación de la carótida se palpa en el lado lateral. La aguja 18 se inserta a través del espacio entre la tráquea-esófago y la carótida. Luego de conrmar la posición de la aguja en la línea media, sobre el anillo broso central, con la uoroscopia transoperatoria, cambie el ángulo de la aguja hacia la línea de la faceta medial y avance 5mm dentro del espacio del disco. En este momento realice la discografía con 1ml de Telebrix e índigo-carmín, para conrmar la presencia de la hernia de disco blanda y tiña el núcleo de azul en contraste con el tejido neural. Inyecte hasta 0.5ml del medio de contraste para especicar la parte posterior del disco. Ahora inserte la guía de alambre para reemplazar la aguja y haga una incisión de 3 a 5mm para permitir el paso progresivo de una serie de dilatadores (2 a 5mm) a lo largo de la guía, para ensanchar los tejidos blandos. Antes de la inserción de la cánula de trabajo nal, el anillo broso anterior es cortado con una trena de anulotomía. Ahora inserte la cánula nal de trabajo dentro del espacio del disco y conrme su posición, con el brazo en C, hacia el domo de la hernia (Figuras 5-3A y B). El paso siguiente es la discectomía manual con guía uoroscópica. Como hacemos un pequeño oricio con trena en el anillo broso anterior, se puede preservar mayor cantidad de estructuras anteriores (a diferencia de ACDF), a pesar de descomprimir ampliamente el disco posterior. Primero elimine el núcleo en la parte medial y luego hacia lateral, según la posición de la lesión. Finalmente, martille suavemente la cánula de trabajo para llegar a la parte posterior del disco y que las pinzas puedan alcanzar el extremo del margen posterior para eliminar la masa herniaria efectivamente, con la precaución de no lesionar la médula espinal. Las imágenes discográcas iniciales muestran la profundidad necesaria para las pinzas pequeñas, para que éstas puedan eliminar los fragmentos herniados cerca del ligamento longitudinal posterior. Bajo
una monitorización cuidadosa con uoroscopia lateral y visión endoscópica directa, aoje el anclaje anular con el láser de disparo lateral y pinzas pequeñas. Intente la extracción de la cola de la masa herniaria, la cual tiene más brosis y colágena. También, el láser de disparo lateral permite al cirujano hacer ablación de los osteotos frágiles en el área foraminal, y así completar la descompresión “foramino-plástica”. El espacio intradiscal se lava continuamente con solución salina mezclada con antibióticos a través del canal de irrigación (Figuras 5-4A a D) . La visión endoscópica ayuda a conrmar la adecuada descompresión del saco dural o de la raíz nerviosa saliente (Figura 5-5). Un punto simple, con una moderada presión localizada para controlar el sangrado, completa el procedimiento. Los pacientes son observados por 3-24 horas en el hospital y luego son dados de alta con un collar cervical Miami-Jackson por 3-14 días postoperatorios. Los ejercicios de rehabilitación se inician a las 4 o 6 semanas después de la cirugía.
Resultados Clínicos de PECD en Nuestra Institución........................... Entre marzo de 1993 y agosto de 2004, han sido llevados a PECD, con el sistema de endoscopía WSH, un total de 1312 pacientes con hernias de disco cervical blandas y nocontenidas en nuestro hospital. Entre éstos, se hizo una revisión retrospectiva del resultado nal de 116 pacientes disponibles con un seguimiento de más de 2 años. Hubo 62 varones y 54 mujeres, con una edad promedio de 44.8 años (21-66 años), con una duración promedio de síntomas de 7.7 meses (0.5-60 meses) antes de PECD, y un periodo de seguimiento promedio de 36.3 meses (24-53 meses). La intensidad del dolo se midió usando la escala visual análoga (EVA) y el resultado clínico se evaluó según los criterios de Macnab (Tabla 5-1).12 El análisis
Discectomía Cervical Endoscópica Percutánea 41
A.Proyección sagital preoperatoria
B. Proyección axial preoperatoria
C. Proyección sagital postoperatoria
D. Proyección axial postoperatoria
Figuras 5-4A a D: Paciente masculino de 41 años con hernia C6-7 del lado derecho. (A a D) RM inmediata pre- y postoperatoria, proyecciones sagital y axial.
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna de PECD, necesitando después ACDF. Al otro paciente se le realizó un reemplazo de disco cervical tipo Bryan cinco meses después de PECD debido a recurrencia de la hernia. No hubo complicaciones intra- o postoperatorias, tales como lesión vascular, deterioro neurológico, disfagia, disfonía o infección.
Conclusión .........................................
Figura 5-5: Vista endoscópica TABLA 5-1: Resultados clínicos de acuerdo a los criterios modifcados de Macnab Resultado
Criterios
Excelente
Sin dolor; sin restricción de la movilidad; retorno al trabajo y nivel de actividad normal
Bueno
Dolor no radicular ocasional; alivio de los síntomas de inicio; retorno al trabajo con cierta modificación
Regular
Alguna mejora de la capacidad funcional; todavía discapacitado y desempleado
Pobre
Continúan los síntomas objetivos de afección de la raíz; es necesaria una reintervención quirúrgica inmediata, independientemente del tiempo de seguimiento
estadístico se realizó usando la prueba exacta de Fisher y de Chi cuadrada, con valores de P menores a 0.05 para la signicancia estadística. La localización de la hernia fue central en 28 casos (24.1%), paracentral en 33 (28.4%) y foraminal en 55 (47.4%). El tiempo promedio de cirugía fue de 56.4±16.3 minutos (30-140 minutos) y la estancia hospitalaria promedio fue de 1.2 días (0-10 días). La puntuación de EVA promedio para dolor cervical y radiculopatía diminuyó de 6.4 a 3.1 y de 8.8 a 2.8, respectivamente (P<0.01). De acuerdo a los criterios de Macnab, los resultados quirúrgicos fueron excelentes en 60 pacientes (51.7%), buenos en 41 (35.4%), regulares en 7 (6.0%) y pobres en 8 (6.9%), indicando así un 87.1% de resultados favorables. Varios pacientes experimentaron una disestesia transitoria en el periodo postoperatorio inmediato, que correspondía con la distribución sensitiva del dermatomo del nervio descomprimido, pero ésta disminuyó en dos semanas sin necesidad de otra intervención. Seis paciente requirieron una cirugía de revisión durante el seguimiento y de éstos, cinco no demostraron ninguna mejoría después
El procedimiento antes mencionado de fragmentectomía y descompresión directa, usando una descompresión manual combinada con micropinzas y el láser Ho:YAG bajo visión endoscópica directa, es bastante seguro y efectivo para el tratamiento de hernias blandas de disco cervical. Los avances en la miniaturización de los instrumentos quirúrgicos y en la bra óptica, la mejoría de la calidad de las imágenes uoroscópicas, la alta resolución digital de video del endoscopio y el láser de disparo lateral, han facilitado el desarrollo de PECD. En nuestra experiencia, existe una muy baja morbilidad asociada, con una rápida recuperación, con una disminución signicativa en los costos.
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Introducción ....................................... Las articulaciones facetarias (zygoaposeales) son articulaciones sinoviales que conectan los cuerpos vertebrales adyacentes a través de la apósis articular inferior de la vértebra cefálica y de la apósis articular superior de la vértebra subyacente. Estas articulaciones proveen tanto movilidad como estabilidad a la columna vertebral. Éstas están encapsuladas posterolateralmente por varias capas de tejido broso, ricamente suplido por una rama del ramo posterior del nervio espinal. Esto hace posible que las articulaciones facetarias contribuyan con el dolor mecánico cervical y lumbar. Estas articulaciones son susceptibles a estrés, inamación y cambios artrósicos, como consecuencia de su función de carga de peso y a su movilidad. Las técnicas de radiofrecuencia (RF) y láser son muy útiles para denervar nervios sensitivos, lo cual bloquea la transmisión del dolor a través de la vía neural. Una lesión tisular irreversible ocurre a temperaturas por arriba de 45° C. La apariencia histológica de las lesiones generadas por la RF y el láser es de una quemadura tisular local. Después de creada la lesión, se hace aparente una degeneración valeriana, el perineuro puede estar afectado, y la arquitectura del nervio es destruida. Estas técnicas, sin embargo, son bastante exitosas como opción de tratamiento para el dolo modulado por la articulación facetaria. La denervación mediada por RFL y por láser se usa cuando las inyecciones intermitentes de anestésico no proveen un alivio prolongado del dolor..
Anatomía............................................ Las articulaciones facetarias cervicales son inervadas por el aspecto posterior del ramo primario del nervio del segmento correspondiente y del nervio más cefálico. Aproximadamente a 5mm de su origen, a su salida del foramen intervertebral, el ramo posterior se divide en las ramas medial, lateral e intermedia. La rama medial hace un lazo alrededor de la cintura del pilar articular y pasa posteriormente para inervar el polo superior de la articulación inferior y el polo inferior de la articulación de su propio nivel. Las articulaciones facetarias lumbares son inervadas por la rama medial del ramo posterior de la raíz nerviosa correspondiente y de la cefálica. El nervio hace una lazada sobre la unión de la apósis transversa y la apósis articular superior, antes de entrar a la articulación. El curso de la rama medial de L5 está levemente modicado, ya que la apósis transversa es reemplazada por el ala del sacro. Debido a la inervación dual de cada segmento, cada articulación debe ser denervada en dos niveles segmentarios, a nivel de la articulación afectada y en el nivel superior.
Técnicas para la Denervación con Radiofrecuencia y Láser de las Articulaciones Facetarias Cervical y Lumbar Denervación de Articulación Facetaria Cervical con Láser El paciente se coloca en decúbito prono en la mesa de operación, con un acolchonamiento suciente para permitir una adecuada exión del cuello. El lado afectado del cuello es preparado y vestido en la forma estéril habitual. Bajo uoroscopia, se identican las áreas nerviosas de las articulaciones facetarias en las proyecciones AP y oblicua. Inltre la piel y el tejido subcutáneo con lidocaína al 1%, usando una aguja de 25-gauge y 1½ pulgada de largo. Haga una pequeña incisión en piel. Avance un trocar de cánula de 14-gauge hasta que haga contacto con el área neural de la faceta del nivel cervical afectado. Conrme la posición de la cánula en las proyecciones AP y oblicua. Cada lugar es anestesiado con 1cc de lidocaína 1%. Inserte una sonda recta de láser de 90mm y aváncela hasta que toque el aspecto lateral del cuerpo vertebral. Aplique un calor de láser de 10 hertz y 5 watts de pulso dual, para un total de 100-120 joules de energía por nivel. El calor del láser se aplica a tres lugares por nivel. Estos lugares están a nivel medio del pilar, luego superior e inferior a ala cintura media del pilar (Figura 6-1). Esto asegura una cobertura más completa de la rama nerviosa medial a medida que entra a las articulaciones. Quite la sonda láser, inyecte 20mg de gentamicina en cada nivel, y quite la cánula. Denervación de Articulación Facetaria Cervical con Lesión con Radiofrecuencia (RFL) Este procedimiento es similar a la denervación con láser. Sin embargo, en el caso de RFL, el paciente se coloca en decúbito supino. Bajo uoroscopia, se identican las áreas nerviosas de la articulación facetaria en la proyección oblicua. Inltre la piel y el tejido subcutáneo con lidocaína al 1%. En este momento, avance una aguja de radiofrecuencia de 22-gauge, 50mm de largo y punta activa de 5mm, dentro de las áreas nerviosas de las articulaciones facetarias de los niveles a denervar. La colocación de la aguja se conrma con las proyecciones AP, lateral y oblicua. Luego de conrmar esto, realice una estimulación en modo sensitivo y motor, para asegurarse que no hay contacto con los nervios somáticos mayores. Luego de conrmar la posición de la aguja, inltre cada lugar con 1cc de lidocaína
Denervación de la Articulación Facetaria con Técnica de Radiofrecuencia y Láser 45
Figura 6-1: Mostrando la denervación de una articulación facetaria cervical.
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
1%. En cada nivel, termocoagule tres lugares a 80° C por 120 segundos. A mitad de la termocoagulación, mueva la aguja para cubrir una mayor área, a nivel medio de la cintura del pilar articular, así como hacia superior e inferior del mismo, para asegurar la cobertura de los puntos de entrada de las ramas mediales del nivel correspondiente y del nivel superior. Quite las agujas. Monitorice el paciente durante todo el procedimiento. Haga todo lo posible por no entrar en contacto con el espacio intratecal, los vasos mayores y otras estructuras vitales. Se dan antibióticos intravenosos al paciente durante todo el procedimiento. Denervación de Articulación Facetaria Lumbar con Láser
Se usa una mínima estimulación, de modo que el paciente pueda participar completa y precisamente, reportando los estímulos. Coloque el paciente en decúbito prono. La región lumbar se prepara y se viste de la manera estéril habitual. Bajo uoroscopia, en una proyección oblicua, identique los sitios de entrada de la aguja. Inltre la piel y el tejido subcutáneo con lidocaína al 1%, usando una aguja de 25-gauge y 1½ pulgada de largo, y para la inltración profunda, use una aguja espinal de 22-gauge y 100mm de largo. Haga una pequeña incisión en piel. Avance un trocar de cánula de 14-gauge hasta que haga contacto con el área neural de la faceta de los niveles lumbares adecuados. Conrme la posición de la cánula en las proyecciones AP y lateral oblicua. Cada lugar es anestesiado con 1cc de lidocaína 1%. Inserte una sonda recta de láser de 90mm. La punta de la sonda hace contacto con el hueso en la unión de la apósis transversa y
la apósis articular superior (AAS). La punta de la sonda puede deslizarse levemente dentro de la región del neuroforamen. Esto asegura que está en la posición correcta. Sin embargo, es imperativo halar hacia atrás la punta de la sonda y que descanse sobre la unión ósea antes de la aplicación del calor del láser. En este momento, aplique un calor de láser de 10 hertz y 5 watts de pulso dual, para un total de 100-120 joules de energía por nivel. El calor del láser se aplica a tres lugares por nivel. Estos lugares están en la unión de la apósis transversa y la apósis articular superior, superomedialmente a esta unión y lateralmente a a la misma. Esto asegura una máxima cobertura de los puntos de entrada de las ramas mediales (Figura 6-2). En el nivel L5-S1, el láser se recoloca para penetrar levemente arriba del aspecto superior del neuroforamen de S1, por donde viaja un segmento adicional de la rama medial. Quite la sonda láser, inyecte 20mg de gentamicina en cada nivel, y quite la cánula. Denervación de Articulación Facetaria Lumbar con RFL
Este procedimiento es similar a la denervación con láser. El paciente descansa en prono. En una proyección oblicua ipsilateral, se identican los sitios de entrada de la aguja. Inltre la piel y el tejido subcutáneo con lidocaína al 1%. Avance una aguja de lesión con radiofrecuencia de 20-gauge, 15cm de largo y punta activa de 10mm, hasta que entre en las áreas nerviosas de las articulaciones facetarias, como se describió antes, en cada uno de los niveles a denervar. La colocación de la aguja se conrma con las proyecciones AP, lateral y oblicua. Luego de conrmar esto, inserte una
Figura 6-2: Mostrando la denervación de una articulación facetaria lumbar.
Denervación de la Articulación Facetaria con Técnica de Radiofrecuencia y Láser 47
sonda de par termoeléctrico y realice una estimulación en modo sensitivo y motor, para excluir cualquier contacto con los nervios somáticos mayores. Luego de conrmar la posición de la aguja, inltre cada lugar con 1cc de lidocaína 1%. En cada nivel, termocoagule tres lugares a 80° C por 120 segundos. Quite las agujas. Se dan antibióticos intravenosos al paciente durante todo el procedimiento.
Conclusión .........................................
Indicaciones .......................................
Bibliografía ........................................
La osteoartritis causa un deterioro progresivo del cartílago. Sin la amortiguación esponjosa del cartílago, los huesos articulares empiezan a friccionar el uno contra el otro, ya sea en reposo o durante el movimiento. La Enfermedad Degenerativa del Disco compromete la integridad estructural del mismo, haciendo que pierda su altura normal. Esta pérdida de altura puede causar que las articulaciones facetarias se posicionen muy cerca, y así causa una disrupción en la habilidad de estas articulaciones para funcionar normalmente. La espondilitis anquilosante, la estenosis espinal y la pobre postura, así como el desgaste, pueden contribuir al desorden doloroso de la articulación facetaria. Después de las discectomías cervical y lumbar, el paciente experimenta mejoría de sus síntomas radiculares y del dolor discogénico. Sin embargo, la disminuida altura del disco hace que las articulaciones facetarias soporten una mayor carga y las vuelve más susceptibles a los cambios artrósicos. Ocasionalmente, después de la discectomía, el paciente experimentará dolor mediado por la articulación facetaria, y la denervación de la misma pudiese aliviar este dolor.
Complicaciones ................................. Aunque rara vez ocurren complicaciones, sangrado, infección, lesión neurológica, aumento del dolor y reacción alérgica o de otro tipo a los medicamentos usados, pueden ocurrir.
El papel de la articulación facetaria, en el dolor lumbar y cervical, está muy bien establecido. La denervación de la articulación facetaria, usando técnicas con radiofrecuencia y láser, es un medio ecaz para aliviar el dolor mecánico que resulta de la artropatía de la articulación facetaria.
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Introducción ....................................... Un número creciente de pacientes están buscando tratamiento médico para el dolor asociado al sistema nervioso simpático, como factor causante o contribuyente. El dolor simpático, en la región somática, se debe a la hiperactividad del sistema nervioso simpático periférico que envuelve las estructuras somáticas. Los dos síndromes más comunes donde aparece el dolor simpático son la causalgia y la distroa simpática reeja. La causalgia verdadera sucede a una lesión parcial de un tronco mayor, como el ciático o ramas grandes. La distroa simpática reeja es más común y puede ocurrir después de un trauma menor a las estructuras neurológicas, que acompañan fracturas o lesiones de tejidos blandos. Además, no es inusual que sea una complicación iatrogénica del tratamiento quirúrgico. Las características clínicas incluyen quemazón, dolor con una distribución pobremente localizada en los dermatomas, en ocasiones con un componente punzante, hiperestesia y alteraciones vasomotoras y sudomotoras que llevan a cambios trócos en la piel, los cuales incluyen cambios en la temperatura, hipersensibilidad, se torna azul y fría, pérdida de la habilidad para usar esa parte de la extremidad, alteraciones en los patrones de sudoración, piloereccción e inamación. El tratamiento incluye terapia conservadora, incluyendo optimización de los medicamentos orales y transdérmicos, uso de estimulación eléctrica transcutánea de nervios (TENS) y movilización de la extremidad afectada, una terapia física agresiva. Si los síntomas del paciente no resuelven, se realiza uno a tres bloqueos de nervios simpáticos, como una herramienta diagnóstica y terapéutica. Si la respuesta a la inyección diagnóstica es concluyente, se realiza la simpatectomía. El diagnóstico debe establecerse lo antes posible, ya que el tratamiento tiende a ser más efectivo al inicio de la enfermedad. La cirugía de disco lumbar, incluyendo la discectomía lumbar endoscópica, puede causar daño mecánico a los nervios somáticos y, en cierto porcentaje de pacientes, éstos pueden experimentar dolor quemante, inamación de las extremidades inferiores, cambios de color e hipersensibilidad de la piel. Si no responden al tratamiento conservador, que incluye medicamentos y sioterapia, se deben considerar dentro del cuadro de DSR/causalgia, y un bloqueo simpático lumbar diagnóstico conrma la participación del sistema nervioso simpático como un factor causal. El sistema nervioso simpático participa debido al daño de bras A delta y C. Estas bras desarrollan rápidamente una hipersensibilidad a la norepinefrina circulante, a la presión y al movimiento. Éstas disparan espontánea-
mente, lo cual causa el típico dolor de origen simpático. Prontamente después, se forman pequeños neuromas, de los cuales brotan pequeñas bras con y sin mielina. Las bras silentes normales pueden generar, incluso en la ausencia de estímulos, un bombardeo constante de impulsos hacia las bras aferentes a la médula espinal. Estos procesos siológicos básicos pueden ser responsables por sí solos del inicio y el mantenimiento del dolor quemante, la hipersensibilidad cutánea, el edema y la discapacidad de la extremidad afectada. En el pasado, se hacía una interrupción permanente de la cadena simpática por medios químicos usando fenol o alcohol. Luego de esto, se introdujo la simpatectomía percutánea con radiofrecuencia de calor para la interrupción permanente de la cadena simpática, y ciertamente, con menos morbilidad que el tratamiento químico o las técnicas quirúrgicas abiertas. Recientemente, la simpatectomía lumbar percutánea usando el calor del láser Holmium:YAG ha demostrado ser más ecaz y con efecto a largo plazo mayor que la radiofrecuencia y con la misma efectividad que las técnicas abiertas.
Anatomía............................................ El sistema nervioso autónomo se divide en sistema nervioso simpático y para simpático, cada uno consistente de nervios pre y post ganglionares. Los nervios preganglionares del sistema simpático se originan de los segmentos torácicos y lumbares de la médula espinal, mientras que los parasimpáticos se originan del tallo y de la médula sacra. Reriéndonos al sistema simpático torácico, las células de la columna intermediolateral proyectan bras preganglionares al ganglio torácico superior y luego a los tres ganglios simpáticos cervicales del tronco simpático. La cadena simpática torácica descansa cerca de los nervios somáticos en su curso a través de los forámenes intervertebrales. La cadena se encuentra posterolateral a los cuerpos vertebrales a través del espacio torácico con diez pares de ganglios en la cavidad torácica. La pleura está directamente anterior a los ganglios, separados en la mayoría de los lugares por la fascia endotorácica. Tratamiento con radiofrecuencia a los niveles torácicos T2 y T3 cubre efectivamente la extremidad superior y el área del tórax. Esto es muy útil para hiperhidrosis, DSR, Raynauds, isquemia de la extremidad superior, entre otras indicaciones. Los riesgos del procedimiento incluyen sangrado, infección, neumotórax y sudoración compensatoria. Se debe tomar siempre una radiografía de tórax para evaluar la presencia de neumotórax. La cadena simpática lumbar se encuentra a lo largo del borde anterolateral de los cuerpos vertebrales. El tamaño
Simpatectomía Torácica y Lumbar con Técnica de Radiofrecuencia y Láser 51
de los ganglios varía entre 3 y 5mm de ancho, y 10 a 15mm de largo. La cadena simpática lumbar está formada por axones preganglionares y neuronas postganglionares. Los cuerpos celulares de los nervios preganglionares se originan en T11, T12, L1 y L2, y ocasionalmente, en T10 y L3. Sus axones salen del canal espinal con su nervio espinal anterior correspondiente, se unen a la cadena como el ramo comunicante blanco, y luego hacen la sinapsis con el ganglio apropiado. Los axones postganglionares salen de la cadena para formar un plexo difuso alrededor de las arterias iliaca y femoral; o más comúnmente, como ramo comunicante gris, se combinan con los nervios espinales del plexo lumbar y lumbosacro. Ellos se unen con todos los nervios de la extremidad inferior y al nal, con los vasos correspondientes. La mayoría de las bras que viajan en esta red pasan a través de un segundo y tercer ganglio simpático lumbar. El bloqueo de un ganglio resulta en una denervación completa de la extremidad inferior. Los ganglios simpáticos están separados de los nervios somáticos con relativa seguridad, haciendo posible el bloqueo simpático sin pérdida de la función motora o sensitiva. Anatómicamente, la cadena simpática lumbar se encuentra en el borde anterolateral de los cuerpos verte brales. La aorta se posiciona hacia anterior y ligeramente medial a la cadena, en el lado izquierdo. La vena cava inferior está más cerca de la cadena en el lado derecho, en el plano anterior. Muchas otras arterias y venas lumbares pequeñas se encuentran cerca de la cadena simpática. El músculo psoas se encuentra posterior y lateral a la misma. El bloqueo de los nervios simpáticos también se puede realizar con bloqueo espinal, epidural o de nervio periférico, pero el alivio del dolor a través del bloqueo si mpático conrma la mediación simpática del mismo. La mayoría de las bras que se dirigen hacia la extremidad inferior pasan por un segundo y tercer ganglio lumbar, por lo que un bloqueo a estos niveles o en el ganglio estrellado puede causar una denervación de la extremidad superior y el tórax. El alivio del dolor es generalmente inmediato, y puede ser a largo plazo, aumentando la duración de la acción del anestésico local.
Técnica para la Simpatectomía Torácica Usando Radiofrecuencia. . El paciente es sedado y completamente monitorizado por un anestesiólogo, y se coloca en decúbito prono. Identique los cuerpos vertebrales de T2 y T3 bajo uoroscopia. Localice los sitios de entrada de la aguja en una proyección oblicua derecha. Inltre la piel y el tejido subcutáneo con lidocaína 1%, usando una aguja de 25-gauge y 1½” de largo. Avance una aguja de radiofrecuencia de 22-gauge
y 15cm de largo con punta activa de 10mm, hasta el aspecto posterolateral de los cuerpos vertebrales de T2 y T3. Conrme la posición de la aguja en la proyección AP y lateral. Avance la aguja hasta el aspecto anterolateral del cuerpo vertebral mientras se monitoriza continuamente en la proyección lateral del uoroscopio. Coloque una sonda de par termoeléctrico y realice estimulaciones en el modo motor y sensitivo, a 50 Hz, 2 voltios y 1 voltio, respectivamente, para excluir cualquier contacto con los nervios somáticos, para incluir la médula espinal y otras estructuras. Luego de conrmar esto, cada lugar es anestesiado con 2cc de lidocaína 1%. Después de esto, en cada nivel, termo-coagule dos sitios, con una separación de 1mm de profundidad, a 80° por 120 segundos por sitio. Quite las agujas.
Técnica para la Simpatectomía Lumbar Usando Radiofrecuencia ... TEl paciente es sedado y completamente monitorizado por un anestesiólogo, y se coloca en decúbito prono en un dispositivo radioluscente de columna Kambin; además coloque cojines debajo, a cada lado, para dar soporte al paciente. Esto se hace para disminuir la curva lordótica de la columna lumbar y permitir un fácil acceso a la cadena simpática. El paciente es lavado y vestido de la manera estéril habitual. Se le administran antibióticos intravenosos y es completamente monitorizado por un anestesiólogo. Identique los sitios para la inserción de la aguja para la cadena simpática, en los niveles vertebrales L2, L3 y L4, en la proyección oblicua de la uoroscopia. Haga las marcas cutáneas. Inltre la piel y el tejido subcutáneo con lidocaína 1%, usando una aguja de 22-gauge y 100mm de largo. Haga una pequeña incisión en la piel con una hoja de bisturí, y pase una aguja de radiofrecuencia de 20-gauge y 15cm de largo con punta activa de 10mm, hacia el aspecto anterolateral de la columna vertebral en los niveles L2, L3 y L4. Se aspira en busca de sangre y LCR para asegurarse que la aguja no está en un vaso sanguíneo o en el espacio intratecal. Esto se conrma inyectando medio de contraste, Isovue, para marcar la cadena simpática. Ahora se hace la estimulación usando la radiofrecuencia a 50 Hz de 0.8 a 1 voltios y 50 Hz de 1.2 a 1.5 voltios, para conrmar que no hay estimulación de nervios somáticos, sensitiva y motora, respectivamente. En este punto, el procedimiento varía levemente entre Simpatectomía con láser o con RFL. Para RFL, la cadena simpática se anestesia con 2cc de lidocaína 1% por nivel. Después de esto, en cada nivel, termo-coagule dos sitios, con una separación de 1mm de profundidad, a 80° por 120 segundos por sitio. Quite las agujas.
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Para la Simpatectomía con láser, luego de conrmar la colocación usando la estimulación con radiofrecuencia, quite el estilete de la aguja y se introduce la guía de alambre a través de la aguja. Quite la aguja e introduzca una cánula de 12-gauge y 10cm de largo, la cual se avanza hasta que haga contacto con el aspecto anterolateral de la vértebra en el lado contratado de la cadena simpática. Pase una sonda láser Holmium:YAG de disparo lateral a través de la cánula y aplique calor láser a 5 Hertz, 10 watts para un total de 90 a 120 joules en cada lugar. La sonda láser se rota hacia superior, medial, inferior y lateral para termo-coagular la cadena simpática. Quite la sonda láser, inyecte 20mg de gentamicina usando una aguja de 22-gauge y 150cm de largo, luego quite la cánula. Aplique la misma técnica para cada nivel vertebral.
Ventajas de la Aplicación del Láser Holmium:YAG y la Radiofrecuencia para Simpatectomía .................................. La aplicación del calor del láser Holmium:YAG o de la radiofrecuencia es más precisa y tiene menos complicaciones que el uso de una solución neurolítica para simpatectomía química. Una diseminación incontrolada de la solución neurolítica sobre el nervio genitofemoral causa dolor severo e hiperestesia en la región inguinal, así como entumecimiento en 5-10% de los casos. La solución neurológica se puede diseminar hacia posterior entre las correderas del origen del músculo psoas, entre las cuales se encuentran las ramas comunicantes tortuosas largas en un túnel broso. La solución puede entonces volverse hacia atrás y causar una neuritis del tercer nervio lumbar, produciendo dolor, disestesia y entumecimiento alrededor del área de la rodilla. La solución también puede entrar al espacio dural y causar paraplejía. Puede haber pérdida motora y sensitiva cuando son afectados los nervios L1, L2, L3 y L4. Se puede encontrar debilidad de las caderas al examinar a estos pacientes. La absorción intravascular del fenol puede causar tinnitus y ceguera, mientras que la de alcohol, fenómenos tromboembólicos. Puede ocurrir estenosis ureteral si se inyectan el la vecindad de éstos. Puede ocurrir hipotensión con la simpatectomía química. Los agentes neurolíticos pueden causar impotencia si se diseminan en el área caudal. La simpatectomía con técnica láser o de radiofrecuencia, desde un punto de vista de calidad, es más efectiva y segura que aquella con químicos. Es controlable y discreta. No se disemina hacia el psoas, a los nervios somáticos o al espacio subaracnoideo. Sin estenosis ureteral. La hipotensión es menos frecuente. La simpatalgia post-
simpatectomía está virtualmente ausente. La impotencia es rara.
Ventajas de la Simpatectomía Láser y RFL ........................................ La lesión con láser y RFL es controlable y discreta. La lesión causada por el láser es más amplia y ancha que la creada por la radiofrecuencia, por lo tanto se obtiene un mejor resultado y más duradero. El calor láser se disemina solo a una profundidad de 0.5 a 1.0mm y el láser de disparo lateral se puede girar para coagular un área mayor. Este, a 10 hertzios y 5 watts no causa daño óseo mientras está en contacto con el cuerpo vertebral. Las complicaciones potenciales incluyen punción de un vaso sanguíneo mayor o de la pelvis renal, neuralgia del nervio genitofemoral causando dolor en la ingle, daño a nervio somático causando neuralgia, perforación del disco y punción del uréter. La simpatectomía láser es igualmente efectiva que las técnicas abiertas. Se hace de manera ambulatoria. La simpatectomía quirúrgica con frecuencia requiere de 4 a 6 días en el hospital, incluso sin alguna complicación. Se presentan menos eventos tromboembólicos en el anciano, ya que se evita la cirugía abierta y el encamamiento. Se puede repetir el procedimiento con mínima morbilidad y no se afectan las referencias anatómicas. En comparación, la simpatectomía quirúrgica o química induce una extensa reacción brosa y oblitera el espacio donde se encuentra la cadena simpática, haciéndolo imposible de identicar en un procedimiento subsecuente. La duración de una simpatectomía de este tipo es similar a una quirúrgica y dura más que una química.
Indicaciones para una Simpatectomía Láser o RFL ............ • Síndrome postraumático causado por discectomía lumbar abierta o endoscópica, causando disestesia postoperatoria, dolor quemante y cambios trócos. • Discectomía endoscópica, causando trauma a la cadena simpática y agravando el sistema nervioso simpático que suple al disco, la dura y los vasos sanguíneos. • Pie de trinchera • Distroa simpática reeja • Causalgia • Dolor de la extremidad fantasma • Dolor del muñón de amputación • Insuciencia vascular de las piernas, por ejemplo enfermedad de Reynaud
Simpatectomía Torácica y Lumbar con Técnica de Radiofrecuencia y Láser 53
Figura 7-1: Mostrando simpatectomía láser.
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
• Enfermedad arteriosclerótica de las extremidades inferiores que cause dolor severo, gangrena, claudicación intermitente • Luego de una reconstrucción vascular • Embolismo arterial. En conclusión, hemos encontrado que la simpatectomía percutánea con láser o radiofrecuencia se puede realizar de manera ambulatoria y es efectiva y segura, así como menos costosa que la cirugía abierta.
Discusión y Conclusión ................... Con una estricta selección de pacientes y una técnica precisa, la técnica con láser Holmium:YAG, es un método de tratamiento disponible para la causalgia, la distroa simpática reeja y la neuritis culpables de síntomas en las extremidades inferiores luego de un trauma quirúrgico o no a la espalda baja o los miembros inferiores. Esta técnica tiene igual efectividad que la simpatectomía abierta, pero con un trauma quirúrgico menor para el paciente. La localización radiográca y la atención a la adecuada colocación de la sonda láser son indispensables para asegurar el éxito de la técnica.
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Vertebroplastía
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Introducción ....................................... La estabilización de las fracturas de columna con técnica Mínimamente Invasiva de “vertebroplastía”, utilizando cemento, es una técnica nueva. La incidencia de fracturas por osteoporosis ha aumentado en el mundo, debido al aumento de la esperanza de vida y de individuos con osteoporosis/osteopenia en la población. Las fracturas vertebrales por compresión (FVC) afectan cerca de 700 000 a 1 000 000 de individuos en los Estados Unidos, con un costo aproximado de $250 millones.19 Se piensa que la incidencia de osteoporosis es, aproximadamente, 5 veces mayor en los países asiáticos. El tratamiento tradicional de las FVC es conservador, incluyendo varias ortesis, medicamentos para aliviar dolor, tratamiento médico para osteoporosis. El tratamiento quirúrgico está indicado cuado hay disfunción neurológica signicativa y deformidad progresiva; en el cual se usan implantes como placas, barras y tornillos, los cueles tienen sus propios problemas por la osteoporosis como lo son la pérdida de jación-falla del implante, desalojo del injerto, hundimiento que lleva a cifosis progresiva. El dolor agudo dura de 4 a 6 semanas. Según las estadísticas estadounidenses disponibles, de las 700 000 fracturas por osteoporosis anuales, cerca de 150 000 son refractarias al tratamiento ambulatorio de rutina, llevando a la hospitalización y a reposo en cama prolongado.
Historia y Desarrollo ....................... Por muchos años la vertebroplastía se uso como un procedimiento abierto para aumentar la jación pedicular con tornillos durante la instrumentación espinal. La historia sugiere que el procedimiento fue realizado por Galibert y Deramond, en el departamento de Radiología de la Universidad Hospital de Amiens, Francia;9 en 1984, en una mujer de 54 años quien tenía un dolor severo en el cuello con radiculopatía de la raíz C2. Los rayos-X mostraban un gran hemangioma que involucraba el cuerpo de C2. Se inyectó percutáneamente PMMA a la vértebra C2, con una aguja 15 G, por un abordaje anterolateral. La paciente se alivio del dolor por completo. En base a este trabajo se establecieron los siguientes puntos: 1. Se puede usar una aguja grande de 10 G para las vérte bras lumbares y torácicas. La columna cervical necesita una aguja de 15 G. 2. Adición de Tantalio al cemento (PMMA) para facilitar la visualización uoroscópica durante la inyección. 3. Inicialmente se hacía un abordaje posterolateral, pero luego de un caso que desarrollo neuralgia intercostal por el derrame del cemento a lo largo del trayecto de la aguja, se desarrolló un abordaje transpedicular más
seguro. Esto reduce el riesgo de derrame de cemento. Eventualmente, este proceso se popularizó en USA para las fracturas Vertebrales por Compresión.13 a osteoporosis primaria y la secundaria causada por drogas (heparina, esteroides, antiepilépticos, quimioterapia) causan FVC. El alivio del dolor rápido y prolongado que se ha reportado con la Vertebroplastía Percutánea (VPP) ha logrado que ésta sea aceptada como mejor tratamiento en comparación con el reposo, soportes y AINE’s. Incluso en casos de malignidades, los pacientes han sobrevivido más con FVC metastásicas. Además, mejora la calidad de vida. La aumentación vertebral provee paliación, por lo cual los pacientes son capaces de realizar sus actividades de la vida diaria. La vértebra osteoporótica puede progresar hasta el colapso y llevar a fracturas progresivas por explosión, que posteriormente llevan a varios grados ce compresión medular y más complicaciones. Existe la necesidad de estabilizar las fracturas, además del tratamiento médico y los soportes. La vertebroplastía es uno de los más importantes “nuevos tratamientos mínimamente invasivos”.
Consecuencias de las Fracturas Vertebrales por Compresión ............ 1. Dolor intratable 2. Efecto psicológico-depresión 3. Aumento de la mortalidad 4. Fracturas recurrentes 5. Cifosis 6. Disfunción gastrointestinal 7. Disfunción pulmonar 8. Disminución de la función 9. Aumento en la duración de la hospitalización
Indicaciones ....................................... Indicaciones para Vertebroplastía Indicaciones Absolutas
1. Fractura vertebral dolorosa (< 3 meses) refractaria al tratamiento médico. 2. Lesiones metastásicas dolorosas con cortical posterior intacta del cuerpo vertebral afectado. 3. Cifosis progresiva > 20 grados en una fractura vertebral subaguda (FVC). 4. FVC crónica dolorosa con no-unión. Indicaciones Relativas
1. FVC crónica dolorosa con no-unión. 2. FVC aguda con cifosis = 20 grados. 3. FVC aguda con colapso mayor a 40%.
Vertebroplastía
4. FVC aguda o subaguda. 5. Incomodidad recurrente en un nivel previo de verte broplastía, refractario a tratamiento médico. Contraindicaciones Absolutas
1. Fracturas estables asintomáticas 2. Mejoría de los síntomas con tratamiento médico 3. Vertebroplastía proláctica 4. Compresión medular sintomática 5. Vértebra plana 6. Infecciones: osteomielitis, discitis 7. Infección sistémica 8. Coagulopatía 9. Alergia al cemento óseo 10. Disrupciones corticales complejas, donde el derrame de PMMA sea inevitable, a nivel venoso, foraminal o intraespinal 11. Mielopatía o décit neurológico asociada a FVC. Contraindicaciones Relativas
1. Falta de habilidad para realizar una cirugía de descompresión de emergencia. 2. Signos radiculares debidos a colapso del cuerpo verte bral o escisión del tumor. 3. Estenosis del canal espinal mayor del 20%, asintomática. 4. Compresión vertebral severa. 5. Cuatro o más niveles a la vez. 6. Fractura posterior del cuerpo vertebral, con compresión. Tiempo Ideal para Vertebroplastía
Muchos autores consideran fallida la terapia médica después de las 4 semanas. Las FVC indicadas son las del tipo subagudo, generalmente entre las 4 y 12 semanas.
Examen Clínico e Investigaciones.. Evaluación y Selección del Paciente Examen Clínico
1. Dolor atribuible al nivel fracturado. Dolor óseo local sobre la apósis espinosa. 2. Examen neurológico detallado; cambios sensitivos y motores, radiculopatías. 3. Pruebas de laboratorio: para cuenta celular en sangre, control de diabetes, índices de coagulación. Pruebas adicionales adecuadas para la enfermedad primaria, cualquiera que causa FVC. 4. Rayos-X AP y lateral de la columna. De preferencia radiografías laterales de pie en exión y extensión.
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5. TC: con reconstrucciones 3D, sagitales y coronales son de mucha ayuda para evaluar fracturas vertebrales complejas, además, cuando hay dolor radicular, es muy útil para identicar la compresión foraminal. Las secciones con reconstrucción na muestran la fractura y la integridad de la pared posterior. Está indicada en casos de mielopatía donde esté contraindicada la IRM. 6. IRM: esta es una de las herramientas más importantes en la evaluación de las FVC. Ha mostrado ser un signo pronóstico positivo cuando se ve edema de la médula ósea o de la plataforma terminal, lo cual se observa a horas de la fractura. Es útil para evaluar todos los niveles fracturados, denir las suras intervertebrales, y ayuda a dar información sobre las fracturas patológicas. Las señales de alta densidad en T2 o la recuperación de la inversión de tau-corta (en inglés, STIR) signican edema intra-óseo. La afección del pedículo, los tejidos blandos o del espacio epidural pueden indicar malignidad o infección. Cambios de las señales de los cuerpos vertebrales tienen un valor predictivo positivo en los resultados de la vertebroplastía. Las secuencias STIR tienen mayor sensibilidad en • Identicar fracturas agudas • Modalidad de imagen de elección • Alta sensibilidad • Fractura aguda T2=edema=aumento de señal • T1 STIR T2 [Mayers Skeletal Radiol 20:499-501, 1991 Qaiyum Skeletal Radiol 30:299-304, 2001 Yamato M, Nishimura G, Kuramochi E: Radiat Med. 1998;16(5):329-34. • Señales de alta intensidad en IRM STIR han mostrado 100% de asociación con el predictor de corrección OVCF para las fracturas del cuerpo vertebral. [Gaitanis, Hadjipavlou, et al: Eur Spine Journal 2005; 14:250-60] Por décadas, el PMMA ha sido usado ampliamente en el esqueleto por su propiedad de ser biocompatible, con menos alergias. Es mecánicamente más fuerte que el Bario y el Estroncio, además tiene buena radio-opacidad. Su punto negativo principal es su inercia biológica y las altas temperaturas liberadas durante la polimerización, las cuales dañan los tejidos circundantes, especialmente si se pasa al canal espinal. Si se disminuye la temperatura del cemento o se usa pre-enfriado se puede aumentar el tiempo de polimerización y reducir la viscosidad. Cemento de Fosfato de Calcio (CFC): El cual ha mostrado ser
biocompatible, biodegradable, osteoconductivo y remodela el hueso. El CFC también se endurece en 10 minutos luego de mezclar y el calor que emite está alrededor de los 37 grados. El cemento también tiene una fuerza compresiva máxima
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Figura 8-1: IRM mostrando señales de alta densidad en T2 o en secuencias de recuperación de inversión tau-corta (STIR), las cuales significan edema óseo.
a la semana. Kim y colaboradores han usado un cemento óseo bioactivo muy novedoso que consiste en una mezcla de cemento hidroxiapatita-chitosan-PMMA. También se ha desarrollado un componente con una matriz de cerámica cristalizada reforzada para la vertebroplastía percutánea.
Teoría Térmica
El calor que genera el cemento PMMA causa daño a las terminales nerviosas libres de los nervios vertebrales y reduce el dolor. Teoría de la Descompresión
Teoría Mecánica
Luego de una fractura por compresión, la presión intraósea aumenta muchas veces. Esta es descomprimida durante la vertebroplastía, por lo cual alivia el dolor. Está claro, que independientemente de la etiología, la vertebroplastía es bien tolerada por los pacientes geriátricos, con múltiples problemas médicos. Esta resulta en un alivio rápido del dolor, mejora la función física, acorta la estancia hospitalaria y tiene un benecio sostenido en las fracturas Vertebrales por Compresión agudas y crónicas.
La estabilización mecánica ocurre por la Vertebroplastía. Esta reestablece la fuerza y rigidez de la vértebra enferma. En 70 a 95% de los casos se alivia el dolor dentro de las primeras 24 horas luego del procedimiento y los seguimientos a largo plazo llegan hasta los 10 años sin dolor. En pacientes que tienen FVC debidas a malignidades o metástasis, el alivio del dolor se mantiene aproximadamente en 75% de los casos entre los 6 meses y el año, o sus dosis de analgésicos disminuyen signicativamente.
Clasicación del Grupo de Estudio Europeo de Osteoporosis Vertebral El riesgo de fractura vertebral en mujeres blancas, de los 50 años en adelante, es de 16%. Generalmente afecta del 25 a 30% de todas las mujeres postmenopáusicas. Las Fracturas Vertebrales por Compresión se clasican como: (A) por Compresión en cuña, (B) Bicóncava, (C) por Aplastamiento.
Vertebroplastía – ¿Como funciona? El tópico es altamente debatible. Pero de manera uniforme y alrededor del mundo, el alivio del dolor luego de una vertebroplastía es excelente y se mantiene por un año, y todavía más. Lo cual da un efecto a corto y largo plazo. Se han propuesto varias teorías. Las más consideradas son:
Vertebroplastía
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Compresión en Cuña
Las fracturas por compresión en cuña se ven más comúnmente en columnas osteoporóticas, particularmente en la unión tóraco-lumbar, donde el centro de gravedad es anterior al cuerpo vertebral, por lo que se crea una gran carga en la columna anterior. 1. Compresión, colapso, acortamiento de la columna anterior. 2. Hundimiento de la plataforma terminal superior dentro del cuerpo vertebral, a través de un mecanismo similar al de los nódulos de Schmorl. Esto es más común en el área lumbar por las cargas axiales. Deformidad Bicóncava
Esto ocurre cuando la carga es axial. Esta deformidad se ve cuando la parte central del cuerpo vertebral se acorta con las corticales anterior y posterior relativamente preservadas. Se ve mayormente en los niveles lumbares superiores y en osteoporosis temprana, donde el hueso cortical está menos afectado que el trabecular. Por Aplastamiento
Esto representa la deformidad nal que puede adoptar una vértebra osteoporótica. Usualmente colapsa todo el cuerpo vertebral, pero la cortical posterior se mantiene intacta.
Figura 8-2: Mostrando fractura por compresión en Cuña.
1. Plano vertebral: Generalmente alrededor de la unión tóracolumbar, los cuerpos vertebrales colapsan para convertirse en una rebanada delgada de hueso – en forma de hostia. 2. Cuerpo aplastado con columna anterior desplazada. Esta es la progresión real de la compresión en cuña con fractura de la plataforma terminal superior o la deformidad bicóncava. 3. Fractura estallada con retropulsión. En esta, la columna del medio estalla hacia dentro del canal espinal, causando compresión mecánica, usualmente se encuentra en la unión tóraco-lumbar (T11-T12, L1).
Figura 8-3: La figura muestra la clasificación estándar de las fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión (en inglés, OCVF). (Sugerida por la Sociedad Europea de Osteoporosis).
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Técnica Quirúrgica ........................... La técnica de la vertebroplastía percutánea parece simple. Uno tiene que ser altamente cuidadoso en cada paso, ya que el resultado puede ser desastroso. En pacientes bien seleccionados, la vertebroplastía puede aliviar el dolor de manera excelente y ser uno de os procedimientos más graticantes. Lugar: Nosotros preferimos hacer en salas de operaciones, teatro de operaciones. Algunos cirujanos la realizan en departamentos de Radiología donde se hace guiada por TC. El equipo debe constar de ECG/EKG, toma de presión arterial, SP O2 y otros parámetros vitales importantes, los cuales se deben monitorizar y debe tenerse a mano ayuda adecuada, por si aparece alguna situación de emergencia. Existen muchos dispositivos disponibles para realizar una vertebroplastía. El autor ha desarrollado un dispositivo llamado la “aguja AB”.
Procedimiento Usando la Aguja AB para hacer la Vertebroplastía – Métodos en la Vertebroplastía Transpedicular Introducción
Esta aguja pertenece al campo ortopédico de la vertebroplastía y las biopsias de hueso. En cuanto al ensamblaje de la aguja para vertebroplastía, se hace para inyectar material biológico o cemento en la porción esponjosa del hueso para tratamiento y soporte. Aguja AB: Ventajas de este Ensamblaje de la Aguja
1. El diseño de la aguja de vertebroplastía permite una mejor diseminación de los materiales de cementación, de modo que son necesarios menos cortes u operaciones para la colocación de dichos materiales.
2. La aguja de vertebroplastía posee un sistema único de bloqueo a nivel del cuello, el cual prohíbe o restringe el movimiento de la misma mientras es martillada, durante la cirugía. 3. La aguja de vertebroplastía posee un sistema único en el extremo proximal, el cual puede aceptar una jeringuilla o un sistema disponible de distribución de cemento, para la colocación del mismo. 4. El diseño del ensamblaje de la aguja de Vertebroplastía, el cual posee un sistema de bloqueo único, con una ranura de bloqueo dentro, para bloquear el botón del estilete, lo que regula y alinea la dirección de la punta biselada de la aguja; dentro y profundo en el cuerpo, al momento de la cirugía. Este instrumento de precisión (Ensamblaje de la Aguja de Vertebroplastía) es un ensamblaje compuesto de: a. Aguja larga – La aguja larga tiene un lumen central longitudinal. El bloqueo en el extremo proximal y una punta biselada (con un ángulo entre 45 a 60 grados) en el extremo distal (opuesto). b. Un estilete – El estilete, que se mueve como telescopio alo largo de la aguja larga hasta su punta biselada. Esto se logra al lograr un arreglo de bloqueo entre la aguja larga y el estilete, lo cual a su vez se consigue logrando que el botón del estilete reajuste precisamente en la ranura de la aguja larga. El extremo proximal tiene forma de un cuadro sólido. Esto facilita martillar la aguja junto con el estilete entro del hueso, durante el posicionamiento. c. El impactador – el cual corre de manera telescópica en la aguja larga hasta el nal de la punta biselada, éste es el que realmente empuja el material de cementado dentro de la cavidad ósea, ya sea a través del extremo biselado o de las dos aperturas de la aguja larga, asegurando una distribución COMPLETA del Cemento.
Figura 8-4: Mostrando el ensamblaje de la aguja AB para vertebroplastía y otros instrumentos necesarios para ésta.
Vertebroplastía
Figura 8.5: Mostrando diagrama gráfico de la aguja AB para vertebroplastía.
Los múltiples canales de la aguja son importantes para un llenado con cemento de 360 grados, dentro de la cavidad, y no un llenado unidireccional, como con otros tipos de aguja. Si un canal se tapa, los otros canales trabajaran para usted, no es necesario cambiar la aguja o nalizar el procedimiento.
Posición del Paciente Con el paciente en decúbito prono, visualice el área a ser operada con el intensicador de imágenes. Se debe observar claramente las referencias anatómicas de los cuerpos vertebrales. Monitorización
El brazo en C debe ser capaz de dar las imágenes AP, lateral y oblicua de manera continua, durante el proce-
Figura 8-6: La figura muestra el uso de múltiples canales para la apropiada distribución multidireccional del cemento.
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dimiento. Todos los pasos, desde el posicionamiento, la colocación de la aguja y la inyección del cemento, deben monitorizarse continuamente, al menos en las posiciones biplanares del arco en ´c´. Es esencial tener vistas AP y lateral. Las referencias anatómicas en la proyección AP son las plataformas terminales superior e inferior, los bordes laterales del cuerpo vertebral, las apósis espinosas en el centro y los márgenes pediculares medial y lateral. Las referencias observadas en la proyección Lateral son: los bordes anterior y posterior de las vértebras, las plataformas terminales superior e inferior, el aspecto posterior del canal espinal y los contornos superior e inferior y los bordes de los pedículos. Al identicar estas referencias, uno elimina el paralaje para obtener vistas verdaderas de la vértebra a ser operada. Los márgenes de los pedículos, en la proyección AP, representan la cintura o la porción más delgada de la vértebra. Se observa un ensanchamiento o engrosamiento en el sitio de unión entre el pedículo y el cuerpo vertebral, particularmente en la zona lumbar. La trayectoria de la entrada de la aguja se puede decidir sobre la posición de la cintura, se puede obtener información adicional al leer cuidadosamente los rayos-X, las Tomografías y las IRM, preoperatoriamente. Estas imágenes bidimensionales se deben conceptualizar de una manera triplanar. Se deben marcar en la piel, las apósis espinosas y los pedículos, con un marcador, para que sirvan como puntos de referencia percutáneos durante el procedimiento. Mesa Quirúrgica
Debe ser radioluscente y permitir la extensión completa de la columna, para lograr una reducción dinámica hasta donde sea posible, para restaurar la altura de la vértebra. Posicionamiento
El paciente es rodado de manera gentil hasta colocarlo en prono. Es esencial tomar mucho cuidado durante este procedimiento, para proteger la piel y los huesoso osteoporóticos. Las extremidades y las prominencias óseas son bien acolchadas. Luego de lograr la posición, se debe lograr una cuidadosa imagen de la vértebra afectada. Se puede usar un marcador para señalar los puntos de entrada que corresponden a las referencias óseas vista bajo uoroscopia/brazo en ´c´. • La comodidad del paciente en decúbito prono es la clave. • Los brazos descansan cerca de la cabeza de la mesa. Considere el uso de catéter de Foley para un procedimiento de varios niveles, más largo. • Técnica estéril estricta – Vestimenta completa – Gorra, máscara y vestido.
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Figura 8-9: Mostrando la relación entre los pedículos y las raíces nerviosas en las proyecciones AP y lateral.
Figura 8-7: Paciente en decúbito prono.
Anestesia De identican los márgenes del pedículo bajo control uoroscópico. Los puntos de entrada en el pedículo están cerca de la 10 en punto en el pedículo izquierdo y a las 2 en el derecho. Se inltra el anestésico local desde la piel hasta el periostio del cuerpo vertebral a operar, luego de vericar el nivel deseado. Se marcan los niveles a inyectar y se inltran con lidocaína al 2%. Además, se puede administrar sedación intravenosa según las necesidades de cada paciente. En algunos centros se usa anestesia general monitorizada (midazolam, fentanilo, dexmedetomidina), dependiendo del cirujano, la experiencia del anestesiólogo, la condición del paciente y otros aspectos.
Figura 8-10: Luego de vestir y preparar, uno puede marcar la piel con guía de brazo en C.
Figura 8-11: Mostrando las marcas de piel para el abordaje.
Figura 8-8: Mostrando una representación de los sitios aproximados de infiltración de anestésicos. Figura 8-12: Punto para la infiltración en el abordaje extrapedicular.
Vestimenta y Preparación Localice el nivel(es) vertebral(es) sintomático(s) antes de preparar la piel. • Escoja el abordaje – Posterolateral (columna torácica y lumbar) • Transpedicular – ruta más común • Parapedicular – Anterolateral (columna cervical)
Incisión Una incisión puntiforme es adecuada para la inserción de la aguja. Inserción de la aguja AB. El punto de entrada se toma desde la cortical superolateral del pedículo. Inserte manualmente la aguja con el trocar, bajo control uoroscópico. Martille suavemente cuando sea necesario. Lleve la
Vertebroplastía
aguja según la trayectoria predeterminada, dependiendo del abordaje planeado, transpedicular o extrapedicular. La mayor resistencia que se siente durante la introducción manual es la inserción del pedículo y luego la cortical vertebral posterior.
En el hueso osteoporótico, la aguja pasa generalmente sin resistencia con movimientos rotacionales de la mano.
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One should be extremely cautious to avoid the penetration of the anterior cortex. The medial and the inferior cortices of the pedicles are to be strictly avoided until the needle is totally inside the vertebral bodies. In lateral view monitoring of the needle placement is necessary depending upon the fracture anatomy and to avoid ventral penetration of the needle. In AP view the needle tip should not penetrate the medial and inferior cortex until it has safely passed the posterior vertebral cotex into the vertebral body. In the extrapedicular approach the initially point is little superior and lateral to the transpedicular entry point. And the nal needle depth should be about 20% - 30% short of the anterior vertebral border.
Venografía Interósea ......................... Figura 8-13: En el hueso osteoporótico la aguja se pasa generalmente con movimientos rotacionales de la mano, sin mayor resistencia.
A
Es necesaria una detallada información del patrón vascular del cuerpo vertebral para anticipar problemas durante la vertebroplastía transcutánea. Las consideraciones
B
Figuras 8-14A y B: (A) Dibujo anatómico y (B) toma del arco en C para la técnica adecuada de inserción de la aguja (técnica transpedicular).
Figura 8-15: Representación esquemática para la técnica adecuada de inserción de la aguja en vista lateral y desde arriba (técnica transpedicular).
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Figura 8-16: Colocación adecuada medio-pedicular de la aguja.
Figura 8-17: Colocación de la aguja en la vista lateral.
Figura 8-18: Posición adecuada sugerida para la entrada en la pared pedicular posterior.
Vertebroplastía
Figura 8-19: Vista axial modelo en el borde vertebral posterior.
Figura 8-20: Colocación segura de la aguja en el cuerpo vertebral.
Figura 8-21: Colocación segura de la aguja en el cuerpo vertebral.
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anatómicas y patológicas de la vertebroplastía y cifoplastía percutánea requieren una reevaluación del sistema venoso vertebral. En otro artículo por McGraw y colaboradores se estudiaron los resultados de 135 venografías en 96 vertebroplastías, los cuales dieron una información útil para las características de ujo del PMMA. También es cierto que hay diferencias entre el material de contraste y el cemento, por lo cual no predice el ujo del cemento durante la instilación. El estudio de Giula dice que el material de contraste puede interferir con la visualización del cemento. Los autores reeren la venografía para lesiones muy vascularizadas, e.e malformación A-V, metástasis hipervascular.
Las radiografías de seguimiento se hacen: En el postoperatorio inmediato y luego al mes y a los 3 meses de seguimiento. Radiografía de seguimiento después de los 3 meses (AP y lateral).
Postoperatorio: Se le aconseja al paciente permanecer en
cama preferiblemente en supino en las primeras 2 o 3 horas.
Figura 8-23: Rayos-X de seguimiento a largo plazo un año después o antes, si los síntomas del paciente sugieren la necesidad de l a prueba.
Figura 8-22: Apósito en el(los) sitio(s) de punción.
El paciente es monitorizado continuamente: • Monitorización de signos vitales: Temperatura, pulso, caída de la presión arterial. Algunos pacientes pueden desarrollar ebre como una reacción al cemento (química), pero generalmente es autolimitada y puede ser tratada con antipiréticos. • Monitorización neurológica: Vigilar por síntomas postoperatorios motores o sensitivos. También vigile por el desarrollo de neuralgia segmentaria; si está presente puede indicar irritación de la raíz nerviosa por el cemento a nivel del foramen neural. • Reposo en cama estricto por dos a tres horas antes de dar de alta. – Supino por una hora. Indicaciones post-egreso: Incremento gradual de la actividad
en los próximos tres días. • El paciente puede tomar analgésicos: intente disminuir la dosis y la frecuencia. Al paciente se le instruye para llamar por: – Dolor de espalda de nueva aparición – Dolor torácico – Debilidad de las extremidades inferiores – Fiebre >38.5°C • Llamadas de seguimiento cada 24 horas en la primera semana
Figura 8-24: Foto que muestra la cicatriz de la vertebroplastía.
Los Cinco Puntos más Importantes para una Vertebroplastía .................................. 1. Debe estar entrenado: Saber cuando parar. Saber como manejar las fugas de cemento. 2. Debe usar un buen equipo de imágenes. 3. Debe usar un cemento opaco. 4. Debe utilizar fluoroscopía constante durante la inyección del cemento. 5. Debe tener una indicación adecuada para el procedimiento. Otros dispositivos para hacer una vertebroplastía: Muchas
compañías han desarrollado dispositivos con tuberías largas que se conectan a la cámara de mezclado del cemento. La mayor ventaja de éstos dispositivos es que el operador
Vertebroplastía
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puede mantenerse alejado de la exposición de los rayos x, pero su mayor desventaja es el menor control del cemento dentro de las tuberías y de las agujas de vertebroplastía por lo tanto, si el operador identica una fuga de cemento es más difícil controlarla ya que el cemento es más líquido en éstos sistemas que cuando se inyecta directamente a través de la aguja.
Pasos para la Preparación del Cemento Figura 8-28: Llene la o las jeringuillas.
Figura 8-25: Coloque el polvo en un tazón.
Figura 8-29: Espere a que el cemento tenga consistencia de pasta de dientes.
Figura 8-26: Abra la botella que contiene el monómero.
Figura 8-30: Con control del brazo en “c”/fluoroscopia, haga el llenado de cemento e al menos dos ejes. Usualmente en las proyecciones AP y lateral. A veces usa la ayuda de la proyección oblicua si tiene dudas.
Figura 8-27: Mezcla meticulosa del polvo (polímero) y del monómero. Esto se puede hacer en un tazón o en una cámara de mezclado en algunos sistemas de vertebroplastía.
Mantenga la aguja rotando hasta que el cemento seque, así el cemento no se regresa hacia el pedículo o el canal [si el pedículo está roto]. Mantenga la presión en el émbolo. Espere unos pocos minutos hasta que el cemento seque completamente. Monitorice el pulso, la presión arterial y la saturación de oxígeno, y entonces coloque al paciente en decúbito supino. Repita un examen clínico y neurológico apropiado para descartar cualquier complicación. Mantenga al paciente en cama por dos o tres horas. Tome radiografías postoperatorias.
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Figura 8-31: Proyecciones AP y lateral del arco en C al final del procedimiento.
Complicaciones ................................. Médicas, Anestésicas, Relacionadas con la Colocación de los Instrumentos, PMMA y el Cemento La literatura reporta aproximadamente 1.3% de complicaciones en fracturas osteoporóticos y 2.5% en las malignidades o enfermedades metastásicas. La selección apropiada del paciente, posicionamiento apropiado, conocimiento de la anatomía regional ósea, vascular y nerviosa, además de la experiencia del cirujano pueden disminuir las complicaciones. Las complicaciones en su mayoría son transitorias y se pueden manejar de manera expectante y con AINES. Como cualquier procedimiento percutáneo: La infección cu-
tánea local se puede evitar con una adecuada preparación de la piel y técnicas estériles estrictas. Alivio del dolor intraoperatorio: Utilice una mezcla de
anestésicos locales y sedación consciente adicional dependiendo de las necesidades. Rara vez se necesita anestesia general. Fracturas costales y radiculopatías, neuralgias intercostales:
Las fracturas costales pueden ocurrir si se hace una fuerza hacia abajo durante la inserción de la aguja en un paciente en decúbito prono y con osteoporosis severa. Las neuralgias intercostales pueden ser tratadas con analgésicos o bloqueo de las raíces nerviosas.
Relacionadas al Cemento PMMA 1. Fuga de cemento: Es uno de los problemas que se ve con mayor frecuencia y en una serie se reportó muy alta, al punto de un 70% en FVC por malignidades. La fuga de cemento puede ocurrir en el trayecto de la aguja, discos intervertebrales, tejidos blandos circundantes, venas epidurales, raramente en las venas pulmonares y puede causar muerte.
2. El desarrollo de complicaciones neurológicas depende de muchas cosas como lo son el tamaño del canal espinal, la cantidad de la fuga, la proximidad de las estructuras nerviosas y el volumen del cemento. El cirujano debe identicar la fuga de cemento lo más pronto posible en la uoroscopia biplanar, para minimizar la fuga y reducir las complicaciones. Las siguientes técnicas pueden reducir la fuga de cemento y mejorar los resultados. 1. Ruta transpedicular. 2. Evite romper la cortical vertebral o la pared del pedículo. 3. Tengo un buen cemento opaco o agregue contrastes para una adecuada visualización, como el polvo de bario o tantalio. 4. No altere la proporción del polímero y del monómero del cemento mientras se está mezclando. 5. Asegure una viscosidad adecuada/óptima del cemento. 6. Planique la estrategia para tratar FVC, por osteoporosis o por malignidad, ya que la vascularidad va a estar aumentada por malignidades o en fracturas frescas. En situaciones altamente vasculares, inicie la inyección del cemento cuando tenga consistencia de pasta de dientes. 7. Use los instrumentos adecuados para limpiar la cánula de la aguja del cemento. 8. Posicione la punta de la aguja o rótela lejos del canal vascular, o cambie la ruta de la aguja si la fuga es persistente. 9. Es mejor llenar de menos que sobrellenar, ya que causa extravasación y más complicaciones. Además se ha probado que más cemento no causa mayor alivio del dolor, pero si aumenta el riesgo de fracturas adyacentes por aumento de la rigidez de la vértebra tratada.
Otras Complicaciones La fuga en el canal espinal puede llevar a parálisis dependiendo del nivel en que sucede (ya sea torácico, lumbar o cervical). La tasa de complicación es más alta a medida que operamos sobre T7.
Para Evitar Complicaciones Considere los Siguientes Consejos 1. Obtenga una adecuada visualización con el uoroscopio/IITV mientras inyecta el cemento. 2. No inyecte en el tercio posterior del cuerpo vertebral, tanto como sea posible. 3. Infección: Es extremadamente rara. Para evitarla use medidas de asepsia estrictas y antibióticos prolácticos. 4. El monómero de PMMA puede causar un ataque agudo de asma, broncoespasmo y tos. Debe mantenerse en mente que la tasa de complicación es directamente proporcional al volumen de cemento inyectado.
Vertebroplastía Imágenes mostrando complicaciones de la vertebroplastía:
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Estas complicaciones son catastrócas y deben evitarse. En caso de duda, es mejor llenar de menos el cuerpo vertebral, más que sobrellenarlo.
Discusión ............................................
Figura 8-32: Derrame de cemento en el canal espinal.
Figura 8-33: Derrame de cemento en la región foraminal.
Figura 8-34: Derrame de cemento en las venas.
Figura 8-35: Derrame de cemento en el espacio epidural.
La complicación primaria de una fractura vertebral por compresión es el dolor agudo severo, reportado en 84% de los pacientes con evidencia radiográca de fractura por compresión y dolor de espalda.3 Otras complicaciones de las FVC son la deformidad en cifosis la cual puede ser progresiva, íleo transitorio, retención urinaria y, rara vez, compresión medular.15 Estos síntomas autonómicos se pasan por alto muchas veces. El dolor y la deformidad llevan a un deterioro físico, psicológico y funcional signicativo, y tiene un impacto sustancial en la calidad de vida.11, 16 Las fracturas vertebrales por compresión (FVC) ocurren cuando la carga transmitida por una vértebra supera su carga de falla.20 La reducción de la fuerza individual puede deberse a procesos inltrativos creados por tumores benignos o malignos, o más comúnmente por pérdida mineral benigna precipitada por osteoporosis.22 Todos estos factores en conjunto causan fracturas vertebrales y llevan a un deterioro progresivo del paciente geriátrico. La etiología del dolor luego de un colapso vertebral osteoporótico u osteolítico es multivariada (biomecánica, siológica y neurogénica). A pesar que un buen número de reportes han descrito los resultados clínicos de la aumentación vertebral revelan buen alivio del dolor, el mecanismo de este alivio permanece sin aclarar. La explicación más intuitiva implica la simple estabilización mecánica de la fractura; el cemento estabiliza los cuerpos vertebrales y disminuye la carga sobre las articulaciones facetarias. Sin embargo, otra explicación sería la analgesia creada por el efecto local químico, vascular o térmico del PMMA en las terminaciones nerviosas de los tejidos circundantes.7 El riesgo principal de PVP, que implica la inyección forzada de PMMA de baja densidad dentro del espacio cerrado de la vértebra colapsada, es la extravasación del cemento. La tasa de extravasación puede llegar hasta el 65% cuando se usa para tratar fracturas osteoporóticos.4, 13 La probabilidad aumenta cuando se usa el cemento con una consistencia líquida en vez de viscosa, o con volúmenes altos de PMMA.17 Sin embargo, en la mayoría de los casos, la mayor cantidad de las extravasaciones no tienen relevancia clínica, al menos a corto plazo.12 Nosotros siempre utilizamos el cemento con una consistencia de pasta de dientes para evitar fugas o derrames. La extravasación en la venas perivertebrales puede causar embolismo de cemento a los pulmones; se ha documentado muerte secundaria a embolismo de cemento. Sin embargo, 2 muertes reportadas por embolismo pulmonar no fueron
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relacionadas al procedimiento; no se detectó cemento en la radiografía de tórax del primer paciente,5, 21 y el segundo caso fue secundario a trombosis venosa profunda de la extremidad inferior.8 En nuestra serie no hubo evidencia de embolismo pulmonar. Por otro lado, extravasaciones dentro de los discos adyacentes o tejido paravetrebral, aunque común, generalmente no produce síntomas al paciente y tiene poco significado clínico; muchas de estas extravasaciones pueden ser evitadas por un posicionamiento adecuado de la aguja.8 nosotros tuvimos extravasación del cemento en el espacio discal, pero el paciente no presentó ningún problema a corto o largo plazo. En total, el riesgo de complicaciones que tienen un signicado clínico seguido de un PVP por fractura vertebral osteoporótica se considera entre 1 a 3%, y complicaciones potenciales pueden ser evitadas con una buena técnica.8 La Tabla 8-1 muestra la comparación estándar de la serie presentada. El dispositivo de ensamblaje de la aguja de vertebroplastía usado para ésta vertebroplastía ha pasado por 3 generaciones de diseño antes del diseño nal que fue desarrollado y patentado por la ocina de patentes de la India. Éste ensamblaje particular tienen las siguientes peculiaridades para hacer el procedimiento más fácil: 1. Tiene múltiples salidas en muchas direcciones permitiendo una máxima cantidad de cemento que puede ser inyectado en múltiples direcciones. 2. Si un canal es bloqueado otro canal puede ser usado para continuar con el procedimiento, y así no tener que realizar otro ensamblaje. 3. El extremo proximal permite que cualquier aguja simple, e. g. tuberculina, 1cc, agujas de 2cc puedan ser usadas.
El Futuro de la Vertebroplastía y el Tratamiento FVC ............................... Es aquí, que el nuevo compuesto sintético osteoconductivo tiene un lugar más destacado como una alternativa de emergencia que el cemento. Avances en las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, imagenología y la ingeniería sintética son los que hacen cambiar rápidamente los protocolos de tratamiento disponibles para fracturas osteoporóticas por compresión. Otros posibles enfoques para el nuevo tejido óseo que se trato son: 1. Implantación de BMP (citoquinas) usando el sistema de distribución apropiado. 2. Transducción de genes que codican citoquinas con capacidad osteogénica a las células en los sitios de reparación. 3. Transplantación de las células osteogénicas cultivadas derivadas de la médula ósea que conduzcan a una formación saludable de hueso en el sitio de destino. La tercera modalidad aparenta ser más prometedora porque las células madre pueden diferenciarse dentro de varias especies de tejido conectivo incluyendo hueso, cartílago y tendones. Los futuros estudios considerarán la utilización de células madres mesenquimatosas (MSC) encapsuladas en una nueva clase de alginatos para el tratamiento de la fractura espinal osteoporótica. Las ventajas de MSC incluyen aspiración fácil de la médula ósea y rápida proliferación de células comparado con el uso de osteocitos.23 Esperamos que muchos cirujanos preeran ésta cirugía mínimamente invasiva para reducir dolor y sufrimiento a estos pacientes geriátricos quienes son discapacitados debido al dolor.
Casos Caso 1
TABLA 8-1: Diferentes estudios sobre vertebroplastía Ref. y año
No.de pacientes
Kammerlen et al 1989 14
Niveles
Duración del Mejora de seguimiento dolor
37
48
6-12 meses 65%
10
4
8
4-15 meses 100%
6
16
17
2-6 meses
30
54
15-18 meses 96%
159
347
3 meses
Amer 20011
97
258
2-35 meses 63%
Heini 200012
17
45
12 meses
Barr 2000
38
70
2-42 meses 95%
Nuestra serie 2006
40
45
24 meses
Gangi et al 1994
Cotten et al 1996 Zoarski 2002
24
Rye 2001
73-75%
87% 76% 97.5%
Figura 8-36: Imagen del brazo en C al final del procedimiento (AP).
Vertebroplastía
73
Caso 3 Masculino de 68 años, rayos X muestran fractura de L1, 4 meses de duración.
Figura 8-37: Imagen del brazo en C al final del procedimiento (LA).
Caso 2 Mujer de 65 años fractura por compresión de L1 hace 3 semanas
A
Figura 8-40: Rayos-X que muestran una fractura antigua de L1, de 4 meses.
B Figuras 8-38A y B: Proyección AP y lateral transoperatoria. Figura 8-41: Curita.
B
A Figuras 8-39A y B: Rayos-X. 2 años postoperatorios.
Figura 8-42: Vista del brazo en C (proyección AP).
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Figura 8-43: Proyección lateral del arco en C al final del procedimiento.
Figura 8-44: Radiografía lateral a 3 años de seguimiento luego de una vertebroplastía de L3 y L4. Se pueden observar fracturas antiguas de L2 y D12, 3 años antes que las antes que las primeras.
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Introducción ....................................... La Vertebloplastía Vertebloplastía Percutánea (VP) introducida al nal de los 80´s, es un procedimiento sencillo que se realiza con anestesia local, inyectando un polimetil-metacrilato de baja viscosidad (PMMA) (PMMA),, dentro dentro del cuerpo cuerpo vertebral fracturado. Este da un adecuado alivio del dolor y se puede realizar fácilmente independientemente de la condición general del paciente. Por las características mencionadas arriba, este se ha convertido en la modalidad quirúrgica estándar para las fracturas por compresión de las vértebras vérte bras osteoporóticas. Sin embargo, la VP es un un procedimiento en el cual la pasta de PMMA se inyecta a presión dentro de un cuerpo vertebral colapsado usando una jeringuilla. Para ser capaz de inyectar suciente PMMA, este debe ser de baja viscosidad y es imposible controlar la presión de la inyección, con el riesgo potencial de extravasaciones frecuentes del PMMA PMMA inyectado. Además, es difícil corregir la deformidad cifótica con VP, esta deformidad causa deformidad corporal y en consecuencia reduce la capacidad pulmonar y el espacio abdominal, con la posi bilidad de inducir una muerte temprana. La cifoplastía percutánea con balón (cifoplastía) fue desarrollada para complementar las deciencias de la VP mencionados arriba y ha sido usada desde nales de los 90’s. Se inserta un balón den el cuerpo vertebral colapsado y se ina hasta levantar las plataformas terminales superior e inferior de dicha vértebra. En este momento se retira el balón dejando un espacio cavernoso para ser llenado lentamente con PMMA de alta viscosidad usando un rellenador de hueso vacío (Figura 9-1). Este procedimiento puede restaurar el cuerpo vertebral comprimido en cierto grado, reconstruir el balance sagital de la columna vertebral, hace posible inyectar i nyectar PMMA de alta viscosidad debido a la baja presión creada por el balón dentro de la caverna y por esto, reduce la incidencia de fuga de PMMA.
Figure 9-1: (A) El balón desinflado se coloca dentro del cuerpo fracturado. (B) Balón inflado, aumenta la atura del cuerpo colapsado. (C) La cavidad se llena con cemento PMMA.
Las fracturas vertebrales osteoporóticos se acompañan no solo de dolor agudo severo, sino también de dolor crónico el cual causa disturbios del sueño, disminución en la actividad social y desórdenes del estado anímico tales como la depresión mayor, necesitando tratamiento agresivo. Los pacientes que sufren este tipo de fracturas son en su mayoría de edad avanzada y con una pobre
condición general, lo cual lleva a depender de un manejo conservador más que de tratamiento quirúrgico. Pero la introducción de los métodos de aumentación vertebral como la VP y la cifoplastía provee métodos seguros y ecientes de tratamiento para esta población de pacientes añosos. La cifoplastía con balón tradicional usa la ruta transpedicular bilateral o la extrapedicular para colocar dos plantillas de balón dentro del cuerpo de una vértebra. Recientemente, los autores han descrito cifoplastías usando un único único balón. En una cifoplastía con dos balones los instrumentos son algo más caros y el complicado procedimiento quirúrgico se debe repetir en ambos lados de una única lesión vertebral por fractura compresiva en el paciente. Por otro lado, la cifoplastía usando un balón único es menos invasiva, consume menos tiempo, minimizando los inconvenientes del paciente y la eciencia económica, ya que solo se necesita necesi ta un tiempo quirúrgico con un equipo de instrumentos para una vértebra fracturada.
Indicaciones y Contraindicaciones La cifoplastía se aplica a fracturas osteoporóticas agudas y estas se diagnostican cuando el paciente presenta dolor dorsal en la región torácica o lumbar y dolor a la presión digital en la espalda, además de estudios de imagen mostrando fractura vertebral aguda por compresión en la misma área y un estudio de densidad mineral ósea que demuestre osteoporosis severa. La fractura fractura aguda o subaguda se diagnostica por estudios de imagen, una vez se determine en la radiografía, se s e observa en la RMN una señal de baja intensidad en las imágenes de T1 por el edema en la médula ósea y una señal de alta intensidad en T2 y en STIR (supresión de grasa por inversión de recuperación corta de T1, del inglés Short T1 Inversion Recovery). La RMN es útil para diferenciar otros tipos de fracturas patológicas como fracturas por entallamiento, tumor infección. El centelleo óseo se puede usar usar para evaluar el tiempo de la fractura, en el cual una captación alta en la vértebra fracturada indica remodelación de la fractura aguda y a partir de la tendencia a disminuir la captación con el paso del tiempo se puede presumir el tiempo de la fractura. En el caso de fractura por estallamiento en la cual está involucrada la cortical posterior, existe la posi bilidad de fuga de PMMA a través de la cortical hacia el canal espinal, ésta afección de la cortical posterior se puede conrmar con una tomografía computada. La TC también es útil para evaluar el grado de compromiso del canal causado por el fragmento en retropulsión en las fracturas por estallamiento o para denir el grado de destrucción ósea en fracturas patológicas. Cuando se diagnostica una fractura vertebral osteoporótica por compresión y el tratamiento conservador no
Cifoplastía con Balón Único Utilizando Abordaje Lateral Extrapedicular Lejano mejora el dolor severo, o se pierde la altura vertebral y la deformidad cifótica progresa durante el seguimiento, considere realizar la cifoplastía. Para pacientes ancianos, en quienes se esperan complicaciones como trombosis venosa profunda, úlceras de decúbito y neumonía debidas debida s al encamamiento prolongado, se debe omitir el tratamiento conservador. Éste procedimiento también también se debe usar para aliviar el dolor en fracturas patológicas causadas por tumores espinales metastásicos o mieloma múltiple. Este procedimiento no está indicado en fracturas por estallamiento que presenten síntomas neurológicos, infección, sepsis o coagulopatía. Un paciente que no puede mantener el decúbito prono por más de 30 minutos por desórdenes pulmonares o cardíacos no se les puede realizar éste procedimiento (T (Tabla abla 9-1) 9- 1). En caso de vérte bra plana, una fractura vertebral por compresión de alto grado, la cual presenta una pérdida de la altura mayor de 70°, es técnicamente difícil introducir el balón de forma precisa dentro del cuerpo vertebral y es considerado como una contraindicación relativa. Pero existen algunos reportes de resultados quirúrgicos exitosos en éstas fracturas vertebrales por compresión de alto grado. TABLA 9-1: Contraindicaciones para cifoplastía con balón •
Infección activa
• • •
Coagulopatía incorregible Embarazo Alergia al contraste
• •
Dolor no relacionado al colapso vertebral Pedículos fracturados
• •
Fracturas por estallamiento con déficit neurológico Paciente joven
• •
Tumores de tejidos sólidos u osteoblásticos Vértebra plana (relativa)
Técnica Quirúrgica de la Xifoplastía con Balón Único.......... Único............ Los abordajes para accesar un cuerpo vertebral fracturado incluyen el transpedicular, extrapedicular y el extrapedicular lateral lejano. Los autores usan usan la ruta ruta extrapedicular lateral lejano para la cifoplastía con balón único. El procedimiento se realiza en un quirófano estéril y el paciente se coloca en una una mesa radioluscente. Se debe monitorizar de manera continua la presión arterial, la frecuencia cardiaca cardiaca y la saturación de oxígeno arterial. La inyección intravenosa de 25ml de Demerol justo antes de la operación puede reducir el dolor durante la cirugía. Se recomienda con mucho énfasis la utilización de dos brazos en C portátiles para obtener imágenes simultáneas en proyección AP y lateral (Figura 9-2). Un operador derecho se coloca del lado izquierdo del paciente para un mejor abordaje del lado izquierdo.
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Figura 9-2: Preparación del brazo en C para fluoroscopía biplanar para un fácil acceso al cuerpo vertebral patológico.
Procedimiento Quirúrgico de la Cifoplastía con Balón Único.......... ............ El procedimiento de esta operación inicia con una incisión puntiforme pequeña. En caso de la columna torácica, la incisión se hace cerca de 1cm lateral de la articulación costo-transversa izquierda del nivel afectado, lo cual se conrma en la proyección uoroscópica anteroposterior (AP). En el caso de la columna lumbar, lumbar, la incisión para el punto de entrada en la piel se hace aproximadamente 1 cm lateral al tercio lateral de la apósis transversa izquierda en la vista AP. Dirija en 45 a 50°, una aguja desechable de médula ósea de 11-gauge (Manan Medical, Northbrook, IL), y aváncela en la dirección dirección del pedículo en la vista lateral. Cuando la punta de la aguja llegue a la cortical de la articulación costo-transversa izquierda en la columna torácica y a la cortical de la apósis transversa en la columna lumbar, insértela en este momento con golpes suaves de martillo. Luego de penetrar la cortical, se requieren ajustes mínimos para dirigir la aguja hacia el punto en que se encuentran la cortical anterior de la vértebra fracturada con la plataforma terminal inferior en la proyección lateral (Figura 9-3). En este momento, el ángulo entre la horizontal y la aguja se mantiene cerca de los 45°. Si el extremo de la aguja alcanza el límite interior del pedículo ipsilateral en e n la vista AP, AP, revise la vista lateral para ver que el extremo de la misma no compromete el canal espinal y alcanza de manera segura el interior del cuerpo vertebral (Figura 9-4). Si el extremo de la aguja llega cerca del ¼ posterior del cuerpo, inserte una guía de alambre a través de la aguja de médula ósea y aváncela hasta los 2/3 anteriores del cuerpo. cuerpo. Cambie la aguja de médula ósea por un canal de trabajo, a lo largo de la guía de alambre, alambre, dentro del cuerpo vertebral. Luego de remover la guía de alambre, se introduce un taladro manual a través del canal de trabajo y taladre dentro del cuerpo para crear un lugar para posicionar el catéter del balón. El extremo del taladro alcana sobre los 2/3 latelate -
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Figura 9-3: (A) Inserte una aguja desechable Jamshidi de 11 Gauge mientras mantiene un ángulo de 45-50° entre la aguja y el plano horizontal. Avance la aguja hacia el borde externo de la base del pedículo pedículo ipsilateral, a través del complejo ligamentoso de la articulación costovertebral en la columna torácica y de la apófisis transversa en la columna lumbar, y entonces hacia el punto donde convergen la cortical anterior y el borde contralateral del mismo mismo cuerpo vertebral. (B) La punta de la aguja debe dirigirse hacia el punto (T) donde se encuentran la cortical anterior y la plataforma terminal inferior en la vista lateral.
Figura 9-5: Equipo de insuflación del balón. (A) Catéter del balón, (B) Manómetro, (C) Volumen de salida.
Figure 9-4: Si la punta de la aguja alcanza el límite interno del pedículo ipsilateral en la vista AP (A), examine la vista lateral para ver si el extremo de la aguja no compromete el canal espinal (B).
rales del cuerpo en la vista AP, cerca de 3mm antes de la cortical anterior en la proyección lateral. Quite el taladro manual e introduzca el balón vacío. En la mayoría de los casos, excepto en aquellos que el cuerpo vertebral es muy pequeño, use un balón de 20mm de largo (Figura 9-5) para restaurar el cuerpo vertebral lo suciente con un solo balón. Luego de vericar la posición del balón en el medio del cuerpo vertebral en ambas proyecciones, AP y lateral, inicie la inación del balón. balón. El balón se expande lentamente a medida que se aumenta la presión y se inyecta el medio de contraste (Isovist, Schering Inc. Alemania), la presión debe limitarse por debajo de 250psi. En general, cuando se forma un vacío de 4-6cc dentro del cuerpo vertebral, se puede observar la restauración completa o parcial del cuerpo. En este momento, retire el balón e inyecte inyecte el cemento cemento dentro de la cavidad creada por el balón, usando un rellenador romo de cemento (Figura una monito9-6) a baja presión (Figuras 9-7 y 9-8) . Realice una rización uoroscópica continua durante la inyección para visualizar la extravasación del cemento óseo. Continúe
Figura 9-6: Rellenador de la caverna ósea.
la inyección hasta que se rellene por completo el vacío creado. Luego de terminar el procedimiento, coloque al paciente en decúbito supino y solicítele que se mantenga en esta posición por 3 horas en su habitación. habitación. Al día siguiente del procedimiento, se da de alta a los pacientes, con recomendaciones, sin fajas u ortesis.
Complicaciones ........... ...................... ...................... ........... La incidencia de complicaciones quirúrgicas clínicamente signicativas después de una cifoplastía es muy baja. En la VP, VP, la extravasación del PMMA ha sido reportada entre 9 – 74% de los pacientes. La mayoría son asintomáticas, asintomáticas, pero hay casos de síntomas neurológicos causados por
Cifoplastía con Balón Único Utilizando Abordaje Lateral Extrapedicular Lejano
Figure 9-7: (A) Posicione una aguja desechable de médula ósea de 11 gauge con la punta en el medio de la articulación costotransversa (A-a). Avance la aguja dentro del cuerpo vertebral manteniendo un ángulo de 45° entre este y el plano horizontal (A-b). (B) Inserte una guía de alambre a través de la aguja de médula ósea y aváncela hasta los 2/3 anteriores del cuerpo. (C) Luego de colocar el canal de trabajo y taladrar a mano, introduzca el balón vacío. La posición del balón debe estar en el medio del cuerpo en ambas proyecciones, AP y lateral. (D) Insuflación del balón. (E) Inyección del cemento óseo con monitorización fluoroscópica continua.
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compromiso del canal medular y muertes por embolismo pulmonar. pulmonar. Por el contrario, la cifoplastía, donde se inyecta PMMA de alta viscosidad con baja presión dentro de una cavidad creada por la insuación de un balón, se espera una reducción signicativa en la incidencia de fuga paravertebral de PMMA, y ésta se presenta solamente en 8.6 – 21.9% apenas acompañada de síntomas. Para cifoplastías con balón único a través del abordaje extrapedicular lateral lejano, el cual accede directamente directamente a la parte lateral del cuerpo vertebral, debe anticiparse la po sibilidad de fuga del PMMA a los músculos paraespinales, lesión de la raíz nerviosa y de los vasos segmentarios. En las series del autor autor,, hubo 4 casos de fuga del PMMA en los músculos paraespinales en cifoplastías de 37 segmentos, pero todos fueron asintomáticos, y no hubo casos de lesión de raíz nerviosa o de los vasos segmentarios. Luego de un procedimiento de aumentación verte bral, aumenta el riesgo ri esgo de nueva fractura de los cuerpos vertebrales adyacentes, por aumento de la carga mecánica en éstos. Grados et al. estudiaron esta posibilidad encontrando una desigualdad relativa de 2.27 (95%CI 1.11-4.56),, siendo estadísticamente signicativo. Uppin et 1.11-4.56) al. condujeron un estudio a 2 años de seguimiento en 177
Figuras 9-8A a H: Xifoplastía percutánea utilizando balón único en la primera vértebra lumbar (L1) de una paciente de 78 años con fractura osteoporótica por compresión. Radiografías preoperatorias preoperatorias anteroposterior (A) y lateral (B) que muestran una fractura por compresión de L1. Vistas fluoroscópicas transoperatorias transoperatorias anteroposterior anteroposterior (C) y lateral (D) que muestran el balón desinflado en la porción media del cuerpo vertebral. Luego de la insuflación del balón, mejora la altura del cuerpo vertebral (E, F) el cemento óseo ha llenado la cavidad que fue creada por el balón (G, H).
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casos de vertebroplastías, encontrando 36 nuevas fracturas en 22 casos. Entre estas, 24 nuevas fracturas (67%) se desarrollaron adyacentes al cuerpo vertebral al cual se le inyectó PMMA, mostrando una estrecha relación. relación. Lin et al. reportaron una alta tasa de incidencia (58%) de nuevas fracturas en las vértebras adyacentes en presencia de fuga intradiscal. Por otro lado, Kasperk et al. reportaron, en un estudio de seguimiento en pacientes con fracturas verte brales por compresi compresión, ón, una disminuc disminución ión en el desarroll desarrolloo de nuevas fracturas, con un 12.5% en el grupo de cifoplastía y 30% en el grupo de manejo conservador. conservador. Komp et al., en un estudio comparativo similar, reportó 37% de nuevas fracturas en el grupo con cifoplastía y 65% en el grupo con tratamiento conservador. Lindsay y colaboradores concluyeron que el 19% desarrollará una fractura adicional en otro cuerpo vertebral dentro de los 12 primeros me ses después de la primera fractura vertebral por compresión. Silverman et al. reportaron que el 58% de las mujeres experimentarán una nueva fractura vertebral después de la primera. Se piensa que es causada por un aumento en la carga mecánica en los cuerpos vertebrales adyacentes debido a la forma de cuña de la fractura por compresión llevando a deformidad cifótica, y la reducción del cuerpo vertebral fracturado por la cifoplastía, se cree q ue reduce el riesgo de desarrollar una nueva fractura.
Resultados Clínicos .................. .......................... ........ En un estudio de cohortes controladas, Kasperk et al comparó, en pacientes con fracturas vertebrales por compresión, un grupo de cifoplastía y uno con tratamiento conservador.. El grupo tratado conservador tratado con cifoplastía mostró una reducción signicativa de EVA y en las consultas al consultorio del médico por dolor, con menos de la mitad de la frecuencia. frecuencia. Komp et al en un estudio prospectivo comparó 19 casos de cifoplastía y 17 casos de tratamiento conservador, donde el primer grupo mostró mayor recuperación de la actividad y reducción del dolor, signicativamente. La Cleveland Clinic Foundation condujo un estudio de cohortes prospectivas en 300 pacientes por 5 años y evaluó sus resultados clínicos usando EVA y la puntuación de la forma corta-36 (SF-36, del inglés short form-36). Durante un periodo promedio de seguimiento de 14 meses, la EVA se redujo de 7.0 a 3.2 después de la cirugía, la SF36 mostró una mejoría signicativa después de la cirugía en cada uno de sus factores y observaron una tasa de restauración de la altura de la vértebra de un 45.8%. Garn et al reportaron sus resultados resultados de un estudio prospectivo de cohortes en 19 instituciones con 155 casos de fracturas vertebrales por compresión. Luego de la cirugía, el dolor y la función física mejoraron signicativamente y estas mejorías se mantuvieron luego de 24 meses de seguimiento. Liedlie et al revisaron cifoplastías
en 117 pacientes y analizaron prospectivamente sus resultados clínicos y radiológicos, encontrando una marcada mejoría del dolor y la deambulación con una disminución importante en el uso de analgésicos; el 86% de los pacientes mostró una tasa de restauración de la altura al tura sobre el 10% y no tuvieron complicaciones quirúrgicas. Majd et al realizaron cifoplastías en 360 cuerpos vertebrales de 222 pacientes, observando obser vando una tasa de restauración de la altura promedio del 30% y por arriba de 7° de mejoría del ángulo de cifosis. Lieberman et al reportaron una tasa de restauración de la altura promedio del de l 35% y una mejoría de 6° del ángulo de cifosis después de realizar cifoplastía en 70 cuerpos vertebrales de 30 pacientes. Crandall et al reportaron una restauración de la altura en 86% de pacientes con fracturas agudas y 79% en aquellos con fracturas subagudas (>4 meses). Los autores han reportado sus resultados clínicos y radiológicos de cifoplastía con balón único en 37 segmentos operados de 31pacientes, donde el 95% de los pacientes mejoró. La tasa promedio de recuperación recuperación de restauración de la altura fue del 32% y lograron una mejoría del ángulo de cifosis de 8°. 8°. Estos resultados son comparables con aquellos de la técnica tradicional con 2 balones, los cuales presentan una tasa de restauración de la altura entre 30-47% y mejoría del ángulo de cifosis entre 5-7°. Nuestros resultados, aparentemente indican la eciencia de la cifoplastía con balón único.
Resumen.............................................. Resumen .............................................. La cifoplastía con balón único es un procedimiento quirúrgico nuevo que presenta una eciencia comparable a la cifoplastía convencional con dos balones, en cuanto a reducción del dolor y restauración del cuerpo vertebral y la cifosis, en fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión. Además, consume menos tiempo y es económicamente eciente sin complicaciones particulares.
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Vesselplastía
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Introducción ............ ......................... ........................... .............. Objetivo Los sistemas de Vertebroplastía, Cifoplastía, VEX-3000, Sky Expander, Arcuplasty y Optimesh son métodos de Osteoplastía percutánea (moldeando el hueso) para tratar fracturas vertebrales por compresión (FVC) sintomáticas, inyectando materiales para rellenar el hueso (BFM, del inglés bone ller materials): polimetil-metacrilato (PMMA), otros tipos de cemento, injertos óseos (auto-/alo-injertos) o diferentes tipos de materiales osteoinductivos/osteoconductivos. Todas estas técnicas tienes el mismo riesgo, fuga de BFM. El propósito de la consideración técnica de la Vesselplastía Vesselplastía era revisar la teoría, la técnica quirúrgica para la estabilización, restauración de la altura de la FVC y prevenir el riesgo de fuga utilizando un concepto novedoso de sistema contenedor de rellenador óseo (BFC, del inglés bone ller container).
altura FVC, con ventajas en controlar el volumen de BFM inyectado, la presión dentro del BFC, el riesgo de fuga de BFM y creando una dureza gradual de BFM dentro del hueso de la periferia hacia el centro del contenedor.
Historia de Vessel-X TM ............ ...................... .......... La idea y prototipo fue hecha por Jerry Lin en Taipei, Taiwan en febrero 2002 (Figura 10-1). El estudio cadavérico fue hecho por el autor (BD) en Jakarta, Indonesia en julio 2003. La primera generación usada en clínica fue llamada Threadplastía, porque la conexión a usar es roscada (Figura 10-2).
Métodos Este novedoso concepto de BFC resalta el sistema Vessel-XTM (A-Spine Holding, Taipei, Taiwan) como una evolución de la técnica de osteoplastía percutánea para estabilizar, restaurar FVC y prevenir el riesgo de fuga. En vez de crear previamente un vacío dentro del cuerpo vertebral para ser llenado con BFM, este sistema permite la distribución de un BFC no estirable dentro del cuerpo vertebral en conguración desinada, desinada, para ser inado por la inyección de un BFM viscoso dentro del BFC, entonces dejarlo como un implante, y actúa como un expansor del cuerpo vertebral. El volumen de BFM inyectado es controlado por un sistema inyector de distribución controlable de cemento (DCC). La presión dentro del BFC es creada por la resistencia del contenedor de polietileno tereptalato (PET), la cual está relacionada con la cantidad de capas (1 ó 2 capas), el tamaño del poro (80µ) y el tamaño del contenedor per sé. La presión óptima que se necesita para elevar la plataforma terminal es la cantidad de presión que contrarresta la resistencia que rodea la densidad del hueso (fracturas frescas o antiguas, pacientes jóvenes o ancianos), y el gran momento de exión debido a la deformidad cifótica de la columna. La presión está también relacionada a la cantidad de BFM inyectado dentro de cierto tamaño de BFC. Cuando la presión sobrepasa la resistencia alrededor del hueso el BFM comienza a penetrar los poros e interdigitalizarse, así se estabiliza el BFC alrededor del hueso.
Conclusiones Utilizando el nuevo concepto de BFC, la técnica de vesselplastía permite la estabilización y restauración de la
Figura 10-1: El prototipo.
Figura 10-2: La threadplastía
El ensayo clínico fue hecho en Jakarta, Indonesia por BD de julio 2004 hasta julio 2005. Los reportes de los tres primeros casos preliminares fueron presentados en la Reunión Trienal de Kuala Lumpur APOA del 5-10 de septiembre del 2004. 2004. Después de la décima primera generación de vesselplastía, y durante el ensayo clínico (bajo la
Vesselplastía
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Figura 10-3: Instrumentos para vesselplastía.
Figura 10-4: Osteoplastía: Diferentes conceptos y técnicas. ACV: altura del cuerpo vertebral.
sugerencia de BD), una parte de las mejoras y desarrollos fueron hechas por Jerry Lin del grupo de Investigación de Spine Holding en Taipei, Taiwan, para convertirse en la última generación de instrumentos disponibles para uso clínico (Figura 10-3).
Procedimiento Técnico ..................... El concepto técnico distinto de Osteoplastía Percutánea permite las diferencias en las técnicas y resultados entre Vesselplastía, Vertebroplastía, Cifoplastía, VEX-3000, Sky Expander, Arcuplastía y el sistema Optimesh (Figura 10-4). El concepto de Vertebroplastía no intenta restaurar la altura del cuerpo vertebral (ACV), mientras Optimesh y Arcuplastía tienen la misma intención al crear un vacío previamente. Los otros conceptos hacen restauración de la ACV y crean un vacío por medios mecánicos o presión hidrostática. La diferencia entre el grupo de restauración de la ACV está basada en el método técnico para elevar la plataforma terminal de la vértebra. Todas las técnicas, excepto la Vesselplastía en cuanto a la restauración de la ACV, necesitan crear previamente un espacio por medios mecánicos o presión hidrostática, seguido por el llenado del vacío con cemento óseo (PMMA) u otro material de
llenado óseo (BFM). La técnica de Vesselplastía sólo necesita un agujero de drill dentro del cuerpo vertebral como un lugar para ser ocupado por el polietileno tereptalate (PET) un contenedor no estirable (casi como la inserción de un tornillo dentro del hueso), luego inar el contenedor por inyección de un PMMA viscoso u otro BFM usado como presión hidrostática para elevar la lámina terminal de la vértebra y dejarlo como un implante expansor del cuerpo vertebral.
Concepto Técnico de Vesselplastía Relacionado a la teoría biomecánica de FVC, la restauración de la altura de la FVC puede ser llevada a cabo por distribución de cierta presión dentro del cuerpo vertebral al contrarrestar la resistencia que rodea la densidad del hueso y el gran momento de exión debido al cambio del centro de gravedad corporal hacia el lado del cuerpo vertebral anterior (Figuras 10-5 y 10-6) .1,2,10,11,19 La restauración está más relacionada con la cantidad de presión que puede ser creada que con la cantidad de BFM inyectado. El BFM siendo distribuido con presión dentro del cuerpo vertebral, tiene una tendencia de llenado de la cavidad o vacío dirigiéndose hacia el área más débil de la FVC, que
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es el lado fracturado, y que conduce a riesgo de fuga. Un contenedor no estirable puede usarse para controlar el riesgo de fuga porque el BFM se distribuye igualmente en todas las direcciones dentro del contenedor y la presión creada dentro del contenedor puede usarse para elevar la lámina vertebral hacia una posición normal.3,5
Figura 10-7: Capa, diámetro del poro y cánula de Titanio del Vessel-XTM.
Debido a que el Vessel- XTM está fuertemente conectado al introductor por una supercie en rosca de seis vueltas en sentido de las manecillas del reloj, para liberarlo del introductor se debe girar seis veces en sentido antihorario (Figura 10-8).
Figura 10-5: El centro de gravedad cambia hacia anterior.
Figura 10-8: Conexión roscada entre la cánula y el introductor.
Un marcador anterior de titanio está disponible para la conrmación intraoperatoria después de la inserción del contendor Vessel- XTM. Se coloca una guía de alambre precargada de 1.2mm dentro del introductor, todo junto con el marcador anterior para mantener la longitud completa del Vessel- XTM durante la inserción (Figura 10-9). Figura 10-6: Presión dentro de la vértebra para contrarrestar la resistencia y el momento de flexión.
El contenedor Vessel-XTM (A- Spinal, Taipei, Taiwan) fue diseñado para reunir estos requisitos. Es hecha de polietileno tereptalato (PET) un material biocompatible que es usado ordinariamente para injertos vasculares/ vasos y mallas en herniorraas. El contenedor de la malla PET tiene multiporos de 80µ de diámetro y está disponible es uno o dos capas. El número de capas, el diámetro del poro y el tamaño del contenedor no estirable de PET son usados para controlar la cantidad de la presión creada y el volumen de BFM. El área relativamente débil del contenedor es la parte posterior donde la presión es inyectada. El inyector de Titanio (también un material biocompatible) se usa para facilitar la distribución de presión y también contrarrestar la presión circundante (Figura 10-7).
Figura 10-9: Marcador anterior y guía de alambre.
Una aguja de acceso óseo y un taladro de precisión son usados para facilitar la colocación del Vessel- XTM dentro del cuerpo vertebral a través del abordaje trans o extra pedicular (similar a la colocación de un tornillo dentro del hueso) (Figura 10-10). Una vez el Vessel- XTM está
Vesselplastía colocado apropiadamente dentro del cuerpo vertebral, la guía de alambre es retirada y el introductor es empujado pocos milímetros hacia anterior para facilitar la inación del contenedor no estirable (Figura 10-11).
Figura 10-12: Apriete el conector. Figura 10-10: Aguja de acceso óseo y taladro de Precisión.
Figura 10-11: Empuje unos cuantos mm hacia anterior para facilitar la inflación.
Para prevenir la migración del introductor, asegure la posición del introductor apretando la conexión de la perilla de bloqueo del mismo a la cánula de trabajo, antes de quitar la guía de alambre (Figura 10-12). Se muestra la posición nal del Vessel- XTM y del introductor antes de distribuir el BFM (Figura 10-13).4 Una apropiada viscosidad del BFM es importante para crear una presión hidrostática que eleve la lámina vertebral (Nota: el polvo no tiene presión hidrostática mientras la pasta tiene menos). Cuando la viscosidad es apropiada el BFM es distribuido a través del DCC (Sistema Distribuidor Controlable de Cemento) y del tubo de Extensión (Figura 10-14). El tubo de Extensión se conecta con el DCC y el BFM es lentamente inyectado hasta que sobresalga del extremo distal del tubo de Extensión. Entonces, al girar el mango del DCC 180° una cantidad de 0.25cc de BFM puede ser inyectado afuera.4,6,7 El tubo de Extensión es conectado al introductor de Vessel- XTM al apretar la conexión de la perilla de bloqueo para prevenir el desensamblaje de dicho tubo. Se ha logrado la colocación nal y ahora está listo para la inyección del BFM (Figura 10-15).4
Figura 10-13: Posición final del introductor.
Figura 10-14: DCC y tubo de extensión.
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Figura 10-15: Listo para inyectar BFM.
Volumen máximo de material rellenador de hueso a llenar el contenedor Vessel-XTM respectivo y que queda fuera del hueso: • 2cc para un Vessel-XTM de 20mm • 2,5cc para un Vessel-XTM de 25mm • 3cc para un Vessel-XTM de 30mm El volumen inyectado de BFM ina el Vessel-XTM en su forma nal y la presión dentro del contenedor será igual a la resistencia del aire: 1 Atm. A mayor inyección de BFM dentro del hueso, la presión se incrementará por arriba de 1 Atm, el BFM empezará a penetrar los poros y la presión liberada levantará la plataforma o lámina terminal vertebral (Figura 10-16).4, 7
Por ejemplo, si la resistencia del hueso es Po (Po>1 Atm), el BFM que se debe inyectar dentro de un contenedor de 20mm será por arriba de 2 cc hasta que la presión dentro del mismo se iguale a Po y se logre la forma nal del contenedor. A mayor BFM se inyecte dentro del contenedor, la presión se incrementará hasta P1 (P1>Po) y empezará a penetrar los poros hacia el hueso circundante.4 La resistencia del hueso circundante es inuida por el BFM que lo ha penetrado, cambia de Po a P1, desde la periferia hacia el centro del contenedor. La presión liberada P1 levantará la plataforma terminal y se logra cierta ACV. El BFM que penetra contacta los uidos corporales y la temperatura del hueso circundante, este se endurece más rápido que dentro del contenedor. La resistencia del hueso cambia de ser Po a P1+ (P1+>P1), mientras que dentro del contenedor todavía es P1. Para contrarrestar la resistencia ósea P1+, se debe inyectar más BFM dentro de la forma constante del contenedor no estirable para aumentar la presión hasta P2 (P2>P1+), entonces inicia nuevamente la penetración , y la presión liberada P2 levantará la plataforma terminal otra vez, más alto. Haciendo el procedimiento paso a paso se libera una presión gradual para levantar la lámina terminal hasta que se logra la restauración deseada de la ACV. El resultado nal es la creación de una resistencia o rigi dez gradual en el hueso más el BFM, siendo la mayor en el núcleo central del contenedor, previniendo así fracturas en los niveles adyacentes (Figuras 10-17 y 10-18) .5,7
Figura 10-17: Liberación gradual de presión, siendo la mayor en el núcleo central P4 > P3 > P2 > P1 > Po.
Figura 10-16: Penetración del BFM a través de los poros del Vessel-X TM.
Dentro del hueso, la resistencia es mayor a 1 Atm, en relación a la densidad ósea variable (edad de la fractura, osteoporosis, joven/anciano) y el gran momento de exión debido a la deformidad cifótica. La restauración de la ACV necesita una presión diferente para contrarrestar la resistencia del hueso y el momento de exión cifótica.
Los primeros 1.25cc llenan el introductor y la inyección gradual que sigue llenará el contenedor. Después de cada inyección 0.5cc de BFM el procedimiento debe detenerse para realizar una uoroscopía para revisar y lograr que se endurezca algo el BFM que penetra el hueso, repita esto hasta inyectar el volumen adecuado. Una vez se logre la restauración apropiada de la altura del cuerpo vertebral, basada en el juicio del cirujano bajo control uoroscópico, se detiene la inyección (Figuras 10-19 y 10-20).4 El siguiente paso es desinsertar el tubo de Extensión y usar un impactador para empujar os 1.25cc de BFM que están dentro del introductor hacia el Vessel-XTM para lograr la interdigitación nal a través de los poros de 80µ.
Vesselplastía
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Figura 10-18: Rigidez gradual del hueso más BFM P4 > P3+ > P2+ > P1+ > Po. Figura 10-20: Después del tratamiento. Vessel de 20mm. Abordaje extrapedicular. BFM 5.25cc. Sin fuga.
Figura 10-21: Desinsertando el Vessel-X™.
Figura 10-19: Antes del tratamiento. Dama de 67 años. Fractura de la lumbar 2.
La interdigitación y la rigidez gradual del BFM pueden estabilizar el Vessel-XTM dentro del hueso circundante y puede prevenir fracturas en el mismo o niveles adyacentes.7 Cuando el control del BFM empieza a cambiar de viscoso a pastoso, el contenedor del Vessel-XTM debe desinsertarse del introductor aojando el conector dándole seis vueltas completas al mango en sentido antihorario,
y halando el introductor (la cánula de trabajo debe estar en posición siempre). Inserte la aguja dentro de la cánula y quítelo todo junto, dejando el Vessel-XTM como un implante (Figura 10-21).4 Algo que es de suma importancia en la realización de la técnica de la Vesselplastía, es que el procedimiento siempre debe realizarse bajo control uoroscópico(Figura 10-22). 4, 8-10
Figura 10-22: Procedimiento de Vesselplastía bajo control fluoroscópico (brazo en C).
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Conclusión ......................................... En comparación con el otro concepto y técnica de osteoplastía, la ventaja de la Vesselplastía es la capacidad de controlar la fuga del BFM, inyectándolo en un contenedor PET no-estirable el cual fue previamente insertado dentro del cuerpo vertebral. La presión hidrostática es creada por la resistencia del contenedor PET en relación con el diámetro del poro de 80µ, las capas de PET y el tamaño del contenedor (20, 25 ó 30mm). La viscosidad del BFM también juega un papel importante para lograr una presión hidrostática óptima, ya que si este está pastoso provee una menor presión hidrostática.4 La presión máxima se crea dentro del contenedor y está en estrecha relación con la resistencia relativa de la densidad ósea circundante individual. La densidad ósea es totalmente diferente en fracturas agudas y antiguas, o entre hueso joven y osteoporóticos. Una vez la presión supera la resistencia ósea circundante, el BFM empieza a penetrar los poros de 80µ, interdigitando y estabilizando el contenedor, y la presión liberada puede entonces levantar la lámina terminal vertebral. A mayor inyección de BFM, se crea mayor interdigitación y presión. Una vez que el BFM penetrante hace contacto con el uido/temperatura corporal, este se vuelve más duro que el que está dentro del contenedor, y hace la mayor la densidad ósea circundante. Cuando este procedimiento se hace paso a paso, inyección de BFM y liberación de presión, el resultado nal es la restauración de la altura del cuerpo vertebral y una rigidez gradual del hueso más el BFM desde la periferia hacia el centro del contenedor. Esta rigidez gradual teóricamente previene las fracturas al mismo nivel o adyacentes. Un estudio in vivo prueba que se puede inyectar hasta 9.5cc de BFM dentro un contenedor Vessel-XTM de 20mm sin que haya fuga, y restaurando la altura vertebral en un 100%.3, 5, 7
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Artroplastía Total de Disco Cervical
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Reemplazo Total de Disco Cervical Introducción Después de agotar las modalidades no quirúrgicas, el tratamiento quirúrgico de las condiciones degenerativas de la columna cervical puede ser realizado a través de un abordaje anterior o posterior. Para tratar mielopatías y radiculopatías debidas a herniaciones discales y osteotos en la articulación uncovertebral, muchos cirujanos preeren la vía anterior. Actualmente el estándar de oro para lograr la descompresión de elementos neurales a través del abordaje anterior es la discectomía cervical anterior y fusión (DCAF) preferiblemente con instrumentación (Figura 11-1).
Figura 11-1: Discectomia cervical anterior con fusión instrumentada.
Con DCAF, la presión en los elementos neurales es aliviada de forma tanto directa como indirecta. Con la discectomía y la osteotectomía, la presión directa sobre las raíces nerviosas y la médula son inmediatamente aliviadas. Adicionalmente, la recuperación de la altura discal al colocar un injerto intercorporeo resulta en liberación indirecta de la presión neural; primero al reabrir el foramen neural y liberar la presión en la raíz de salida y segundo al recuperar la longitud del ligamento amarillo y por lo tanto reduciendo la estenosis posterior del canal. Como un benecio adicional, una fusión exitosa conlleva la resorción de osteotos, de acuerdo con la ley de Wolf . El éxito quirúrgico para DCAF con instrumentación está reportado en un 96%. Lamentablemente, complicaciones a corto y largo plazo aparecen y pueden alterar el alivio permanente de los síntomas. Primeramente, una seudoartrosis
puede requerir ser re-operada para aliviar los síntomas y reducir la compresión dinámica de los elementos neurales. Además, la alteración mecánica en los niveles superior e inferior al nivel exitosamente fusionado puede contribuir a la enfermedad del segmento adyacente sintomática. La enfermedad del segmento adyacente es bien conocida en la práctica clínica y adicionalmente ha sido extensamente reportado en la literatura. Hillbrand y cols. reportaron una incidencia anual de degeneración del segmento adyacente sintomática de 2.9% y una prevalencia acumulada a 10 años de 25.6% en pacientes que se sometieron a DCAF. Gofn y cols. reportaron una tasa de deterioro radiológico de 92% y de re-operación de 6.1% en 180 pacientes con seguimiento por 5 años después de DCAF con instrumentación.9,11 La causa de la enfermedad del segmento adyacente ha sido ampliamente debatida en la literatura. ¿Es debido a la progresión natural de los cambios degenerativos de la columna cervical? ¿Está la tasa de progresión natural acelerada debido a la alteración mecánica secundaria a la fusión del segmento adyacente o será el deterioro del segmento adyacente debido solamente a su alteración en la mecánica? Independientemente de la causa, la obvia alteración mecánica y las fuerzas resultantes en los niveles cefálicos y caudal a la fusión están asociadas con la enfermedad del nivel adyacente. La solución propuesta para este dilema de la enfermedad del segmento adyacente es tratar la causa primaria de la patología (compresión de los elementos neurales) mientras se mantiene normal o casi normal los movimientos en el nivel operado. De ahí, el interés en los reemplazos totales de disco cervical para preservar movimiento (RTDC).
Historia Artroplastía es “un procedimiento para restaurar la movilidad libre de dolor a una articulación y la función a los tejidos blandos que controlan el movimiento de esa articulación.”10 Como tal, la artroplastia tiene una larga historia en los anales de la ortopedia. Los intentos tempranos de tratamiento de articulaciones apendiculares severamente anquilosadas consistieron en la resección de la articulación; llamada artroplastia de resección. Para prevenir la fusión de supercie resecada, materiales de interposición eran colocados entre las supercies terminales resecadas para lograr una articulación con movimiento (ej. Pseudoartrosis). Con el progreso de la evolución natural de la artroplastia, sustancias de interposición más adecuadas se fueron creando culminando con el desarrollo de la técnica de artroplastia de Smith Petersen con el molde Vitallium® interposicional en la década del 40. La era moderna de las técnicas ortopédicas de artroplastia inició con el desarrollo de las endoprótesis. Los prime-
Artroplastía Total de Disco Cervical ros implantes consistían en el reemplazo de un solo lado de la articulación (ej. Hemiartroplastía). Eventualmente, implantes fueron desarrollados para reemplazar ambos lados de la articulación afectada. Los primeros reportes de éxitos clínicos con artroplastia total de cadera se dieron en la década del 60 por Sir John Charnley. Si bien es cierto que mucho interés e investigación se ha desarrollado en la última década, en torno a la artroplastia total de disco, los primeros intentos en restaurar la movilidad a un segmento espinal degenerado empezaron a aparecer en las décadas de los 50 y 60´s. Copiando la evolución de la artroplastia apendicular, los primeros implantes se enfocaron en colocar implantes de interposición para mantener, o similar, la movilidad del disco (ej. La prótesis de Fernstrom® , inyecciones de poliuretano, y el reemplazo con discos sintéticos). Fue en la década de los 80´s cuando los primeros intentos en desarrollar una prótesis lumbar culminó en el desarrollo e introducción del implante de disco de Charité®. Desde el desarrollo del disco de Charité® , múltiples investigaciones y experiencias se han ganado en el campo del reemplazo total de disco lumbar; inicialmente en la comunidad médica europea y más recientemente en la americana. A través del entendimiento logrado de las pruebas y tribulaciones del reemplazo total de disco lumbar, las investigaciones del reemplazo total de disco cervical y sus aplicaciones iniciaron en los 90´s.2
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Figura 11-2: El reemplazo total de disco Prestige ® es un ejemplo de implante articulado metal en metal.
Biomecánica de la Columna Cervical ............................. Entender la biomecánica normal de la columna cervical, incluyendo los movimientos conjugados, es fundamental para el entendimiento del diseño de las prótesis cervicales. Para iniciar, el rango de movimiento normal de la columna subaxial cervical es de 10º a 20º de angulación sagital (exión-extensión), 5º a 15º de angulación coronal (exiones laterales), y 5º a 10º de rotación axial. Debe recordarse que los términos exión, extensión, exión lateral y rotación son términos descriptivos básicos. Realmente los movimientos en el plano sagital, coronal y axial son movimientos conjugados. Flexión y extensi ón son movimientos conjugados con traslación anterior y posterior (respectivamente), y las exiones laterales están conjugadas con la rotación axial. Como resultado, el eje de rotación instantáneo (ERI) no es un punto jo durante estos movimientos. En la exión-extensión el ERI se localiza inferior a la plataforma caudal y se localiza dentro del aspecto posterior del cuerpo vertebral caudal. La posición del ERI cambia por 1 a 2 mm hacia anterior en los movimientos de exión-extensión.3
Figura 11-3: El implante ProDisc-C ® es un ejemplo de un implante modular articulado metal en polímero.
Figura 11-4: El disco Cervicore ® es otro ejemplo de articulación metal en metal.
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Figura 11-5: El disco Bryan ® está compuesto de plataformas metálicas de titanio con un nucleó único de poliuretano; una articulación metal en polímero.
Clasicación de la Prótesis de Disco Cervical ................................... Las prótesis de disco pueden ser clasicadas de acuerdo a sus biomateriales, modularidad, estabilidad temprana o tardía, y cinemática. Los implantes pueden generalmente ser construidos de aleación de cromo-cobalto, aleación de titanio, cerámicas, poliuretano y polietileno. Implantes individuales pueden ser construidos de un solo elemento o una combinación de componentes. Las prótesis resultantes son entonces descritas como metal en metal, metal en polímero, cerámica en polímero o cerámica en cerámica (Figuras 11-2 a 11-5) . Si el componente articular de una prótesis está hecho de un solo biomaterial y no requiere adicionar otro componente entonces se dice que el implante es no modular. Cuando un componente adicional, como una supercie articular de polietileno, es adicionada al implante, por lo tanto haciendo el componente reemplazable, entonces es considerada modular. Existen varios benecios teóricos con la modularidad. El primero es la capacidad de permitir el crecimiento óseo en las plataformas metálicas, mientras que el componente articular de polietileno provee la articulación. Adicionalmente, se pueden acoplar diferentes combinaciones de tamaños de plataformas con alturas de polietileno para reproducir más adecuadamente la altura normal del disco de cada paciente. Finalmente, si una revisión de la supercie articular es necesaria, es posible cambiar el componente defectuoso solamente sin tener que revisar la construcción completa; si bien es cierto esto ha probado ser benecioso en los reemplazos articulares apendiculares, aún está pendiente de ser probado en la arena de las prótesis discales. Una de las principales preocupaciones de las prótesis discales es la potencial migración de los componentes. Una migración signicativa anterior o posterior de los componentes puede resultar en daños de estructuras viscerales o
neurales, respectivamente. Múltiples modicaciones son agregadas a cada prótesis para evitar migraciones tempranas (perioperatorias) o tardías (a largo plazo). Quillas, rebordes, tornillos y moldeados de las plataformas son métodos con los cuales se logra una jación temprana por diferentes propietarios de implantes. Logrando métodos de jación temprana sólidos, permite que los métodos secundarios de jación tardía (ejm. crecimiento óseo) de desarrollen eventualmente. Estrategias para mejorar el crecimiento óseo incluyen cubiertas porosas o cubiertas de titanio-calcio-fosfato en la interfase implante hueso. La cinemática de RTDC puede ser denida como constriñida, semiconstriñida y no constriñida. Un implante constreñido es aquel en el que todos los componentes mecánicos están conectados. El mejor ejemplo de esto es la articulación en bisagra de la rodilla con ambos componentes tibial y femoral conectados por una barra, que permite solo movimientos no conjugados de exión y extensión. Si bien es cierto es el diseño más estable, un implante constreñido resulta en un centro de rotación jo. Como fue previamente señalado. El ERI de la columna cervical es móvil. Con un centro de rotación jo, los movimientos conjugados no son permitidos. Como resultado, se desarrolla stress dentro del implante debido a los movimientos conjugados naturales (ej. Flexión traslación) están restringidos. Este stress interno es entonces transferido a la interfase implante-hueso y puede prevenir o aojar la jación a largo plazo. Un implante no constreñido permite los movimientos conjugados al punto de casi replicar la mecánica normal de la articulación reemplazada. Esto se logra teniendo dos componentes articulados el uno al otro en múltiples planos al mismo tiempo. Como resultado, el ERI del implante simula el ERI de la articulación natural y el stress interno es por lo tanto reducido y no es llevado a la interfase hueso-implante. Esta falta de constricción tiene un precio. En movimientos extremos, es probable que los componentes individuales se desarticulen y por lo tanto resulten en una falla mecánica. Un implante semiconstreñido es mejor descrito como un compromiso entre lo constreñido y lo no constreñido. Permiten los movimientos conjugados en algunas, pero no todas, las direcciones. Cuando se comparan con los no constreñidos, demuestran mayor estabilidad en los rangos extremos de movimiento. Cuando se comparan con los constreñidos, los semiconstreñidos permiten algunos movimientos conjugados, mientras que reducen el stress en la interfase hueso-implante.
Indicaciones ....................................... Al menos en los Estados Unidos, las indicaciones para el uso de la artroplastia cervical son una extensión de las
Artroplastía Total de Disco Cervical
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TABLA 11-1: Contraindicaciones (Criterios de Exclusión de Estudios Previos) 15,17-19 Inestabilidad cervical Angulación mayor de 11º Traslación del segmento mayor de 3mm Patología multinivel Evidencia radiográfica de degeneración facetaria severa Evidencia radiográfica de osteoartrosis severa con pérdida de la altura normal del disco mayor de 80% Enfermedad de “disco duro” Evidencia de escaso movimiento en el espacio discal afectado en radiografías dinámicas Deformidad cifótica postlaminectomia Osteoporosis Enfermedad metabólica del hueso Artritis rematoidea y espondilitis anquilosante Osificación del ligamento longitudinal posterior o hipeostosis difusa Infección (pasada o presente) Enfermedad maligna Conocida hipersensibilidad al cobalto, cromo, molibdeno, titaneo, polietileno Lesión traumática Embarazo o posible embarazo dentro del los tres años de implantación
indicaciones inicialmente denidas por la FDA para las pruebas de cada implante individual. Actualmente, la artroplastia cervical está indicada para el tratamiento de la radiculopatía o mielopatía cervical de un nivel. Preferiblemente la patología sería debido a un disco herniado blando con mínimos osteofítos, mínima artropatía facetaría y síntomas obvios secundarios a una compresión neural. No hay indicación para el uso de la artroplastía cervical en el tratamiento del dolor discogénico cervical. También hay que notar que el reemplazo de disco multinivel es una indicación no aprobada en este momento, pero múltiples ejemplos de reemplazos de disco multinivel pueden ser encontrados en la literatura. Las contraindicaciones han sido numerosas a través de diferentes estudios clínicos (Tabla 11-1) , pero generalmente incluyen osteoporosis, inestabilidad cervical en el nivel propuesto para artroplastia, historia de infección activa o previa en la columna y artropatía facetaría moderada a severa.
Planeamiento Preoperatorio ........... Como en cualquier cirugía el planeamiento preoperatorio es esencial. Un escrutinio cuidadoso de los estudios radiográcos preoperatorios es realizado para determinar no solo el nivel de la patología, sino también las fuentes de compresión, artropatía facetaría, osteopenia y alineamiento sagital de la columna cervical. El cirujano también debe estar familiarizado con las especicaciones de cada implante. Cada implante tiene pasos únicos e instrumental especíco para el implante, el cual debe ser comprendido
Figura 11-6: Con el disco de Bryan ® , observe cómo las articulaciones uncinadas son conservadas durante la preparación de las plataformas para la implantación protésica.
y manejado para implantar el dispositivo de forma exitosa y con exactitud. Algunos implantes requieren mantener las articulaciones uncinadas para la estabilidad articular postimplantación (Figura 11-6) , mientras que la remoción de las articulaciones uncinadas es necesaria para la colocación y función adecuada de otros implantes. Asegurarse de las especicaciones del implante para el posicionamiento adecuado del paciente, apropiado debridamiento neural e implantación nal previo al uso del dispositivo. Una técnica meticulosa y exacta debe ser seguida para asegurar una implantación adecuada y eventualmente el éxito del dispositivo. Las compañías de los implantes han sido muy diligentes en proveer cursos de entrenamiento, guías detalladas de la técnica quirúrgica y sitios web de información para ayudar a los cirujanos entrenados a implantar e l
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dispositivo satisfactoriamente. Los lectores son referidos a estas fuentes para aprender la técnica quirúrgica de cada dispositivo.
Cirugía ................................................ Previo a la cirugía, el consentimiento informado siempre revisará las indicaciones, contraindicaciones, riesgos y benecios del procedimiento, así como las perspectivas de la evolución. En el caso de RTDC, debe ser comentado con el paciente que no hay documentación a largo plazo de los resultados. Más allá hay que recordar al paciente que si los hallazgos operatorios son diferentes a los vistos en el campo preoperatorio, o si se presentan complicaciones, entonces el procedimiento quirúrgico sería convertido en una instrumentación DCAF. Esencialmente, el abordaje quirúrgico para RTDC es exactamente igual al DCAF. El paciente es inicialmente colocado en posición supina sobre la mesa quirúrgica y luego colocado bajo anestesia endotraqueal. Después de esto, el sitio de la incisión quirúrgica es marcado de acuerdo con la preferencia del cirujano. Esta puede ser una incisión transversa sobre un pliegue cutáneo, a nivel del nivel propuesto para el reemplazo del disco, o una incisión longitudinal (si requiere un amplio campo quirúrgico). El abordaje puede ser izquierdo o derecho, una vez más basado en la preferencia del cirujano. La posición óptima del implante debe reproducir la lordosis natural del disco reemplazado. Para lograr esto, una sutil extensión del cuello con un rollo entre los hombros es realizada. Recordemos que una mielopatía cervical puede ser empeorada por esta posición. Si existe alguna preocupación de un bloqueo de la visualización de la columna cervical con los rayos X intraoperatorios, los hombros deben ser halados hacia abajo y jados (ej. con cinta adhesiva). Finalmente, el paciente es preparado y vestido de forma estéril. Se incide la piel, el tejido subcutáneo se diseca hasta el platisma y el platisma es dividido en forma longitudinal. El intervalo entre el esternocleidomastoideo y los músculos es disecado hacia la supercie anterior de la columna cervical. El espacio discal es marcado con una aguja do blada para determinar exactamente el nivel del reemplazo TABLA 11-2: Tips de la técnica quirúrgica
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• Colocar al paciente en posición normal y lordótica (evitar la cifosis intraoperatoria) • Descompresión completa de las estructuras neurales • Preparación de las plataformas basado en la instrumentación / técnica del dispositivo de artroplastia seleccionado (no violar la integridad de las plataformas) • Escoja el tamaño correcto del implante • Asegúrese de la posición correcta del implante • Conversión a DCAF si no es posible colocar adecuadamente el implante
de disco planeado. Una vez que el nivel apropiado es identicado, las valvas de los retractores son colocados bajo el músculo longus colli y los pines distractores son colocados en las vertebras arriba y debajo del disco enfermo. En este punto el disco es incidido y el material del disco es completamente removido. Previo a la preparación del espacio discal y la implantación, uno debe tener presente el centro coronal y el ángulo de inserción de cada dispositivo. Una vez más, esto puede depender de las especicaciones individuales del implante. El próximo paso es la preparación de las plataformas y la colocación del dispositivo. Una vez el dispositivo es colocado, la conrmación radiográca de la ubicación es obtenida y revisada inmediatamente. Algunos cirujanos preeren vericar el rango de movimiento cervical mediante radiografías en este momento. Si está satisfecho con la ubicación y función del dispositivo, entonces la herida es irrigada, se realiza hemostasia y el platisma y la piel son cerradas en capas de acuerdo a la preferencia del cirujano. En el postoperatorio, la columna cervical no es inmovilizada. Se le permite al paciente realizar arcos de movimientos sutiles a tolerancia. Antiinamatorios no esteroideos son administrados por un periodo corto para reducir las posibilidades de osicación heterotópica (ver complicaciones).
Complicaciones ................................. Las complicaciones pueden ser fácilmente divididas en aquellas comunes a RTDC y DCAF y aquellas únicas de RTDC. Como en DCAF, disfagia, parálisis unilateral de la cuerdas vocales transitoria, hematoma retrofaríngeo, perforación esofágica, dicultad de imágenes postoperatorias secundario a artefactos metálicos e infecciones han sido reportados después de la colocación de un RTDC.19,21 A diferencia de DCAF, RTDC tiene complicaciones tanto tempranas como tardías intrínsecas al reemplazo articular total. Estas incluyen la jación del implante, desgaste del implante y la osicación heterotópica. Problemas con la jación del implante pueden ser vistos temprano en el periodo perioperatorio o tarde en el seguimiento postoperatorio. Lind y cols. reportaron un análisis radiosterométrico de once pacientes seguidos durante dos años después de un reemplazo total de disco cervical con el disco Bryan®. Cinco pacientes presentaron inmediatamente en el postoperatorio una jación estable, mientras que 6 tenían micro movimiento medible. Todos los pacientes tenían prótesis estables después de 6 meses de seguimiento. Subsidencia de la prótesis ocurrió en cuatro pacientes, una vez más mostrando estabilidad después de 6 meses sin mayor subsidencia. No hubo correlación entre una migración temprana y los resultados
Artroplastía Total de Disco Cervical clínicos después de 24 meses de seguimiento. Los autores concluyeron que el crecimiento óseo a largo plazo provee una jación estable a la prótesis a pesar de la migración temprana.13 El desgaste del implante siempre ha sido una preocupación en los reemplazos articulares totales. El desgaste del polietileno y del cromo cobalto asociados a las artroplastias totales de cadera y rodilla, han sido ampliamente estudiados y reportados en la literatura. El desgaste lineal y volumétrico de las supercies de carga resulta en partículas microscópicas de metal y polietileno depositadas en el tejido sinovial. Los macrófagos y células gigantes reactivas del líquido sinovial provocan una reacción inmune a estas partículas microscópicas. La liberación de citoquinas por las células inmunes estimula una resorción osteoclástica en la interfase hueso-implante causando osteolisis lo que puede resultar en aojamiento y posible inestabilidad tardía. Si bien es cierto, el desgaste ocurre en el reemplazo total de disco cervical, hay diferencias cuando lo comparamos con los reemplazos articulares totales (grandes). Primero el espacio discal no es una articulación sinovial. Como resultado, las reacciones inamatorias locales pueden no ser tan signicativas como las observadas en las artroplastias de grandes articulaciones. Anderson y colaboradores reportaron en un estudio del disco Bryan® en modelos de ovejas. Tejido biopsiado alrededor del implante mostró muy poca reacción inamatoria. Ellos también observaron que no había efecto tóxico en el tejido neural, nódulos linfáticos locales o en sitios distantes como hígado y bazo.2,3 A pesar que los mismos biomateriales son utilizados en las grandes articulaciones y la artroplastía de disco cervical, ellos no necesariamente están sometidos a la misma cantidad de desgaste. Esto se piensa que es debido a la relativamente pequeña carga biológica en el espacio discal cervical, comparado con las grandes articulaciones (ejm: la cadera) las cuales pueden cargar hasta tres veces el peso corporal durante la deambulación. Como resultado, el número de partículas producidas con cada ciclo de movimiento debe ser menor en un implante cervical. Actualmente, no hay información a largo plazo respecto a las propiedades del desgaste de las prótesis cervicales. La prueba de desgaste in vitro es usada para predecir el desgaste a largo plazo de los implantes cervicales. Anderson y sus colegas han reportado tasas de desgaste de la prótesis de Bryan® y Prestige® sujetos a pruebas mecánicas. A 10 millones de ciclos, el volumen perdido de Bryan® fue de 0.76% y la falla del implante (ejm. el contacto de ambas plataformas) ocurrió después de 39 millones de ciclos. El disco Prestige® tuvo una pérdida del 0.19% en 20 millones de ciclo; signicativamente menor que el disco Bryan. Si bien es cierto que las pruebas in vitro nos ayudan a predecir el desgaste a largo plazo de los implantes, estas
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son aún una ciencia en evolución en su aplicación en los reemplazos totales de disco en la columna. Como es de esperar, la mejor información se obtendrá de los estudios humanos. Anderson y asociados reportaron las características del desgaste de 14 implantes que fueron retirados (11 Bryan® y 3 Prestige®) de los pacientes por infección, falla en aliviar los síntomas y degeneración del segmento adyacente. Ninguno de los implantes sufrieron falla mecánica. Los patrones de desgaste del disco Prestige® fueron similares a los observados en los simuladores, sin embargo, la cantidad de desgaste fue signicativamente menor que en los modelos simulados.3 El objetivo del reemplazo total articular es lograr un movimiento libre de dolor en el espacio afectado. Una de las complicaciones más difíciles asociadas a cualquier reemplazo articular es la pérdida de movimiento debido a la osicación heterotópica. La osicación heterotópica es la formación de un tejido óseo organizado en los tejidos blandos periarticulares secundario un trauma articular, una lesión traumática del cerebro, y posee una conocida relación con los reemplazos articulares. Al igual que en los reemplazos articulares de cadera, hay casos de formación de hueso heterotópico asociado a los reemplazos de disco cervical. Mehren y sus colegas reportaron acerca de la osicación heterotópica (OH) en 54 pacientes (77 prótesis) seguidos por un año después de tener una prótesis de disco cervical ProDisc-C®. Para crear una escala de OH especíca para las prótesis cervicales, el autor adaptó el sistema de clasicación de McAfee para la OH lumbar (Tabla 11.3). De los 77 segmentos, 26 segmentos (33.8%) no mostraron OH en un año, 6 (7.8%) mostraron un grado 1, 30 (39%) mostraron un grado 2, la restricción del movimiento fue TABLA 11-3: Clasicación de los diferentes grados de osicación heterotópica (OH) en el reemplazo total de disco cervical. 15 Grado 0
No OH presente
Grado I
OH presente en frente de los cuerpos vertebrales pero no en el espacio discal anatómico
Grado II
OH creciendo en el espacio discal, posiblemente reduciendo la función del reemplazo
Grado III
Puente óseo que limita pero no elimina el movimiento de la prótesis
Grado IV
Fusión completa del segmento tratado sin movimiento de la prótesis en flexión o extensión
observada en 8 casos (10.4%) y la anquilosis completa ocurrió en 7 (9.1%). Se observó que la tasa de OH y anquilosis completa fue signicativamente mayor en los casos de multinivel versus los casos de un nivel. A pesar de la OH y la restricción del movimiento en algunos casos, resultados clínicos favorables fueron observados a un año de seguimiento postoperatorio. Ya que este fue un estudio multicéntrico, la tasa de OH fue evaluada en cada centro.
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A
B
C
Figuras 11-7A a C: Ejemplos de prótesis totales de disco implantadas: (A) disco Bryan ® , (B) disco Cervicore ® , (C) disco Prestige ® .
Se reconoció que la tasa de OH fue menor en los centros que utilizaban antiinamatorios no esteroideos (AINES) en el postoperatorio.15 Imágenes postoperatorias de la columna cervical pueden requerirse por síntomas neurológicos persistentes en el nivel reemplazado o por enfermedad del nivel adyacente. Debido a la composición de las prótesis cervicales, diversos grados de artefactos metálicos pueden comprometer la adecuada visualización de la columna cervical en una RMN y por tanto afectar el adecuado diagnóstico de la patología cervical. Sekhon y sus colegas estudiaron las resonancias magnéticas preoperatorias y postoperatorias de 20 pacientes que se sometieron al reemplazo total de disco cervical con una de cuatro prótesis. De los cuatro implantes, dos estaban compuestos de Co-Cr (PCM® y Prodisc-C) y dos estaban compuestos de titanio (Bryan® y Prestige-LP®). Un deterioro estadísticamente signicativo en la calidad de las imágenes postoperatorias se notó en los implantes de Co-Cr mientras que no hubo diferencia signicativa con los implantes de titanio. La dis minución de la visualización no se limitó al nivel de la artroplastia, sino además hubo un deterioro estadísticamente signicativo en los niveles adyacentes en las prótesis de CO-Cr.21
Resultados.......................................... La justicación para mantener movimiento en un disco enfermo es reducir potencialmente el stress anormal en el segmento adyacente que se produce después de DCAF (Figuras 11.7A a C) . Como se mencionó previamente, se cree que este stress anormal en el nivel adyacente al nivel fusionado puede llevar a la enfermedad del segmento adyacente. Eck y colaboradores reportaron acerca del efecto biomecánico que presenta el disco rostral y caudal a un disco cervical fusionado en especímenes cadavéricos. Ellos demostraron que en el modelo cadavérico se una fusión
C5-C6 la presión intradiscal aumenta en un 73.2% a nivel C4-C5 y un 45.3% en C6-C7 durante la exión, así como un aumento de presión en cada nivel durante la extensión (no estadísticamente signicativo). También aumentó la traslación en ambos niveles adyacentes, con mayor traslación en C4-C5 durante la exión y en C6-C7 durante la extensión.7 En un estudio de 18 columnas cadavéricas, Chang y sus asociados compararon el efecto de la artroplastia cervical (ProDisc-C® y Prestige®) y la fusión cervical en la presión del disco adyacente y la fuerza en la articulación facetaría. En los especímenes en que se realizó artroplastia, hubo una pequeña diferencia en la presión intradiscal en los niveles superior e inferior al disco reemplazado. Contrariamente, una diferencia signicativa en la presión intradiscal se observó en los niveles adyacentes a la fusión. Hubo cambios mínimos en las fuerzas facetarías durante la exión, rotación y exiones laterales tanto en los modelos de artroplastia y fusión. Cambios signicativos fueron encontrados en el nivel tratado en los modelos de artroplastia y en el segmento adyacente en el modelo de fusión. 5 En otro estudio, Chang y sus colegas también compararon los cambios en el rango de movimiento (RM) en la columna cervical entre los modelos con artroplastia y fusión en especímenes cadavéricos. En el grupo de artroplastia, el RM aumentó en el nivel tratado durante la exión, extensión, exiones laterales y rotación, comparado con la columna intacta. En el nivel adyacente, el RM disminuyó en todos los especímenes tratados con artroplastia al compararlos con la columna intacta. En el grupo de fusión, el RM aumentó en los niveles adyacentes al fusionado comparado con la columna intacta.6 De acuerdo a estos estudios, las fuerzas anormales generadas en los niveles superior e inferior al espacio discal fusionado pueden ser minimizadas con el uso de la artroplastia. Sin embargo, se traducirá esto en una dife-
Artroplastía Total de Disco Cervical rencia clínicamente signicativa entre el RTDC y DCAF en los estudios en humanos? Varios estudios de corto término sobre la artroplastia total de disco cervical han mostrado que el RTDC es por lo menos tan efectivo como el DCAF en el tratamiento de la radiculopatia y la mielopatia. Nabhan y colaboradores reportaron los hallazgos radiográcos y clínicos de 49 pacientes, un año después de recibir una prótesis ProDisc-C® o una DCAF por una hernia de disco cervical. A pesar de la disminución de la movilidad en ambos grupos después de un año, la pérdida de movimiento en el segmento fue signicativamente mayor en el grupo de fusión. Los resultados clínicos mostraron que los puntajes en la escala de VAS (escala análoga visual) fueron similares entre los grupos de RTDC y DCAF.17,18 En un estudio con seguimiento a 24 meses, Sasso y colaboradores compararon los resultados de pacientes que aleatoriamente recibieron un Bryan® o una DCAF instrumentada para un solo nivel, por una radiculopatia o miolopatia cervical sintomática. En estos casos se utilizaron como medidas de evolución clínica el SF-36, el índice de discapacidad del cuello (IDC), el VAS cervical y el VAS de los brazos. Tanto el grupo con RTDC como el de DCAF tuvieron un incremento signicativo en los parámetros clínicos, con una mayor recuperación en el IDC y el VAS cervical en el grupo de RTDC.20 En lo referente a la prevención de la enfermedad del nivel adyacente los estudios a corto plazo son escasos. Anderson y Sasso han comparado los niveles de reoperación en 1229 pacientes enlistados en un estudio clínico prospectivo que involucra la DCAF y RTDC. A los dos años postoperatorios, el nivel de reoperación en el grupo de fusión fue de 4.8% mientras que en el grupo de RTDC fue de solo 2.9%. Esto sugiere que la degeneración del segmento adyacente puede disminuir con el RTDC, ya que signicativamente menos pacientes en el grupo de RTDC requirieron una reintervención por enfermedad del segmento adyacente.1,21
Conclusión ......................................... A pesar que la DCAF instrumentada es actualmente el estándar de oro para el tratamiento de la radiculopatia y mielopatia cervical sintomática, su asociación con la enfermedad del segmento adyacente podría afectar los resultados a largo plazo. La creencia que mantener movimientos en el nivel afectado después de una descompresión neural puede reducir la enfermedad del segmento adyacente todavía debe ser probada en estudios a largo plazo. Los resultados preliminares con RTDC son muy alentadores en que la evolución a corto plazo es al menos equivalente entre RTDC y DCAF, y los niveles de re inter-
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vención por enfermedad del nivel adyacente pudieran ser menores en la población con RTDC. Los estudios a largo plazo pudieran dar más luces respecto a si el RTDC será una mejor opción para el tratamiento de la radiculopatia o mielopatia cervical. En conclusión, hay algunos puntos importantes a recordar respecto al RTDC. Es una tecnología nueva e innovadora que continuará presentando retos a medida que se incremente su uso. Solo está aprobada para radiculopatia y mielopatia cervical sintomática y no para dolor cervical discogénico. Finalmente, se requiere de un entendimiento global de la instrumentación y los implantes así como de una técnica quirúrgica meticulosa para lograr la implantación adecuada y los resultados exitosos inherentes a cada dispositivo.
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Introducción ....................................... El objetivo del manejo de pacientes con enfermedad degenerativa del disco de la columna lumbar que no responde al tratamiento conservador es reconstruir la columna reduciendo el dolor, mejorando la función y restaurando la actividad biomecánica. Los pacientes entonces pudieran retornar a sus empleos, actividades sociales y recreativas. Una opción quirúrgica para una articulación intervertebral degenerada y dolorosa es la fusión, inmovilizando y obliterando el movimiento de las articulaciones se elimina el dolor. La fusión en la columna simula la historia natural del disco degenerado culminando nalmente en una articulación anquilosada no dolorosa. Los mayores problemas seguidos de la fusión son, la morbilidad asociada a la obtención del injerto óseo, seudoartrosis en el sitio quirúrgico y la degeneración del segmento adyacente. Veinte por ciento de los pacientes requerirán otra intervención quirúrgica dentro de los cinco años siguientes a la fusión,1 lo cual puede llevar a una cirugía adicional en hasta el tres por ciento de los pacientes que se realicen una fusión espinal por año. Los cirujanos de columna han evaluado opciones diferentes a la fusión para el tratamiento del dolor bajo de espalda crónico de origen discógeno, lo que los ha llevado a la era de artroplastia de columna. El reemplazo del disco intenta reducir el dolor removiendo el disco enfermo y restaurando la movilidad siológica y la altura en el nivel afectado. Comparado a la fusión, el reemplazo del disco tiene la ventaja potencial de preservar el movimiento lo que puede prevenir la degeneración adyacente de discos adicionales.
Historia del Reemplazo Total del Disco ................................... El mundo de la cirugía de columna se encuentra movido con la noticia del reemplazo de disco pero el concepto no es una invención del siglo veintiuno. Nachemson en 1962 intentó la implantación de una prótesis testicular de silicón en el espacio discal, sin embargo, el abandono su metodología cuando los implantes se desintegraron.2 Fernstrom en Suecia comenzó a implantar bolas de acero en el espacio discal lumbar a nales de los años cincuenta y reporto su experiencia clínica en 1966. El admitió pobres resultados en 125 pacientes debido a que la bola creaba hipermovilidad y subsidencia en las plataformas de los cuerpos vertebrales.3 Ha habido muchos intentos de crear un implante intervertebral exitoso. El número y la amplia variedad de diseños dan fe de la dicultad de construir un dispositivo que encaje en el complejo triarticular de la unidad espinal. Adicionalmente, a diferencia de la cadera y la rodilla, el
disco tiene un componente visco elástico y su centro de rotación cambia con el movimiento. Una revisión de los diseños fallidos incluye espaciadores de silicón y plástico con o sin plataformas de metal. Varios diseños de plataformas incluyen tornillos, pines, quillas, conos, e incluso copas de succión han sido probados. Varios diafragmas y agentes higroscópicos han sido probados en el lugar del disco, seguidos de cuentas elásticas, resortes, aceites y gel expandible. El desarrollo de la primera prótesis diseñada para ser distribuida comercialmente como un disco articial fue realizado por los doctores Kurt Schellnack y Karin Buttner-Janz en 1982 y se llama la prótesis SB Charite.4 El primer reemplazo de disco articial fue realizado en Estados Unidos en marzo del año 2000 como parte de un estudio aprobado por la administración de alimentos y drogas (FDA).5 Después de continuas investigaciones y de mejoras en el diseño por Thierry Marnay desde 1999, la segunda generación ProDisc II se ha mantenido en uso después de su inicio en Europa. Hasta la fecha, la SB Charite y ProDisc son los únicos discos articiales aprobados por la FDA para ser usados en enfermedades degenerativas del disco.
Enfermedad Degenerativa del Disco ............................................. El espectro de la patología que existe en el disco adulto, varía desde la disrupción interna del disco hasta la enfermedad degenerativa del disco avanzada la cual muchas veces es asintomática, pero puede resultar en un dolor discogénico. El dolor puede ser debido a la inestabilidad que resulta de un disco que ha perdido su integridad o de bido a la estimulación (química/mecánica) de los nervios (sinovertebral/simpático) que suplen las capas externas del anillo y de las plataformas. Desde una perspectiva clínica, a la degeneración del disco se le culpa de ser la causa del dolor crónico, y más del 90% de los procedimientos quirúrgicos (terapia intradiscal electrotérmica, escisión de disco a través de técnicas mínimamente invasivas a través de laminotomia o laminectomia; posterior, anterior o fusión circunferencial) son realizados como consecuencia de los cambios degenerativos.
Anatomía y Fisiología del Disco Intervertebral Los remanentes de la notocorda y el mesenquima pericordal desarrollan el disco intervertebral donde las células notocordales que persisten hasta los cinco años de edad en ocasiones son observadas en el disco sacro en pacientes entre los 22 y 25 años.6 El disco en desarrollo se divide en bras externas, una sustancia hialina interna y una zona intermedia brocartilaginosa. Las capas periféricas del
Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco 105 anillo están integradas en el anillo externo de la plataforma cartilaginosa, y la capa mas externa se encuentra adherida al ligamento lungitudinal.7,8 Las capas lamelares (aproximadamente doce) están dispuestas paralelamente a 65º del eje longitudinal de la columna en direcciones opuestas y alternas uno y rodea la masa gelatinosa interna del núcleo pulposo (Figura 12-1). Los proteoglicanos que mantienen el turgor del disco y el colágeno tipo II son los principales componentes del núcleo.
Figura 12-3: Inervación del disco
Figura 12-1: Anatomía del disco intravertebral
Con la edad el suministro vascular al disco varía. El núcleo pulposo es suplido por vasos que penetran el anillo y el cartílago de las plataformas al nacimiento. Pero con la madurez esquelética estos vasos involucionan supliendo solo hasta el anillo broso.9 Por lo tanto el núcleo en el adulto consigue sus demandas metabólicas por difusión.
Figura 12-2: Irrigación vascular del disco
El núcleo pulposo y el anillo interno no son suplidos por bras nerviosas. Pero el anillo posterior y el ligamento longitudinal posterior poseen bras nerviosas por ramas del nervio sinovertebral y la densidad de esta inervación se incrementa con los cambios degenerativos.10 Las vertebras y las plataformas son inervadas y por lo tanto contribuyen al dolor en la degeneración del disco. La inamación del disco ha demostrado promover la regeneración axonal de las neuronas del ganglio de la raíz dorsal que inervan el disco intervertebral en ratas.11,12 Se ha observado que el nervio sinovertebral asciende o descien-
de uno o dos niveles lo que conlleva una distribución poco precisa de la retroalimentación nociceptiva. Esto puede ser la causa de la falla en localizar con precisión el dolor en pacientes que sufren de enfermedad degenerativa del disco.13
Fisiopatología La enfermedad degenerativa del disco en comúnmente vista en la edad media y es universal en los mayores de bido a las constantes cargas de peso y la avascularidad del disco. La siopatología no es completamente entendida, pero es más probable que sea el resultado de la incapacidad reparativa del disco de mantener el paso respecto a los micro-traumas y los macro-traumas que ocurren con la actividad diaria. La degradación de las propiedades mecánicas del núcleo pulposo se piensa que son causadas por la carga anormal de las facetas y el anulus.14Los cambios degenerativos e inamatorios difusos progresivos ocurren en las plataformas junto con el anulus, núcleo, y las facetas. Con el envejecimiento, disminuye la nutrición celular y su viabilidad, senectud celular, acumulación de moléculas de la matriz degradadas y la resultante falla por fatiga de la matriz es observada.15 A la apoptosis se le culpa por la disminución de la población celular del disco relacionada a la edad.16 Las metaloproteinasas de la matriz y las agrecanasas también han sido implicadas en la degradación del núcleo pulposo.17 Factores de riesgo potencial relacionados al ambiente incluyen la exposición a levantar peso repetidamente, estar sentado por tiempo prolongado y la vibración.18 Alelos especícos del colágeno IX, el polimorsmo del gen del agrecan, alelos del gen de la metaloproteinasa-3 de la matriz y alelos de los receptores de la vitamina D han sido relacionados con la degeneración.19 La diferencia de 60% en la enfermedad degenerativa del disco en los estudios de gemelos idénticos podría tenerse en cuenta por factores genéticos.20
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Figura 12-4: Presentación esquemática de los posibles mecanismos fisiopatológicos involucrados en los cambios relacionados a la edad del disco intervertebral (de Nerlich: Spine, Vol. 22 (24). Diciembre 15, 1997. 2781-2795)
Biología La degeneración discal inicia cuando el catabolismo junto a la falla en retener proteínas de la matriz exceden consistentemente la síntesis y la retención juntas. La escasa nutrición en el centro del núcleo y el bajo pH llevan a la muerte resultante del incremento en el tamaño del disco y cambios en las plataformas. La población celular (notocordales, brosas, condrocitos) disminuye las cuales junto con las interacciones de la matriz celular son importantes para mantener la homeostasis. La acumulación de fragmentos de matriz, la glicación no enzimática y los productos de la peroxidación de los lípidos modulan en una proporción signicativa la respuesta celular debido a la exposición repetitiva a las cargas. Cambios en la biología celular pueden preceder cambios críticos en las propiedades biomecánicas.21
Unidad Funcional Espinal ............... Anatomía y Carga Espinal La unidad funcional espinal es una construcción estable diseñada para proveer movilidad con transmisión de cargas. El disco intervertebral es el principal estabilizador y soporte de la carga. El anillo externo compuesto por láminas brocartilaginosas lo hace ideal para soportar el stress tensil originado por el núcleo pulposo intacto. El núcleo turgente en la región posterocentral del disco está bien adaptado para soportar y redistribuir las cargas compre-
Figura 12-5: Unidad espinal.
sivas por lo que es comparado a el aire dentro de la rueda de un automóvil.8 Por lo tanto el núcleo pulposo sano es una estructura relativamente isotrópica distribuyendo las cargas uniformemente a las plataformas adyacentes. Junto al disco, las articulaciones facetarias son los estabilizadores más importantes y portadores de carga de la unidad funcional. Las articulaciones facetarias en la columna lumbar están orientadas en un plano a mitad de camino entre el eje sagital y coronal e inclinadas anteriormente. Ellas soportan mínimas cargas en exión y compresión pero sin máximas en extensión y también con las fuerzas anteriores de cizallamiento.22,23 Las cargas de cizallamiento posterior son soportadas por los ligamentos posteriores (supraespinosos y infraespinosos) junto con
Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco 107 la cápsula de las facetas articulares. La relevancia clínica es que en la generación del dolor puede estar implicada la carga de las facetas articulares.24-26 La estabilidad de la columna espinal integra la movilidad junto al soporte de grandes cargas en compresión, cizallamiento y torsión. Teniendo en cuenta las repetitivas cargas siológicas que actúan en la columna lumbar, un implante de no fusión debe entonces ser capaz de soportar grandes carga cíclicas por muchos años. Con la marcha normal, las cargas compresivas en la columna lumbar son por el orden de 1 a 2.5 veces el peso corporal,27 mientras que levantando 14-27 kilos de peso se eleva hasta 7.6 a 9.9 veces en un individuo de 70 Kg.28 Normalmente la columna anterior de la columna lumbar soporta cerca del 80% de las cargas en compresión y 20% son transmitidas a través de las articulaciones facetarias.29,30 Pero la disminución en la altura del disco intervertebral o la alteración del alineamiento sagital debido a la degeneración resulta en un cambio en la transmisión de las cargas más hacia las facetas.
por lo tanto importantes consideraciones para el diseño de implantes de no fusión en este nivel deben evaluarse. El rango de movimiento promedio en exión-extensión varía entre 9º y 14º por nivel en la columna lumbar y puede variar en diferentes niveles o en diferentes individuos. Los movimientos no siológicos pueden contribuir a la degeneración mediante la artrosis facetaría, la hipertroa del ligamento amarillo o la degeneración del disco. Por otro lado, los movimientos inadecuados o el escaso efecto de amortiguación pueden no lograr la meta de salvar el segmento adyacente. Por lo tanto los diseños de implantes de no fusión deben simular el rango de movimiento normal de la unidad espinal funcional.
Cinemática El arco de movimiento seguido por los dos cuerpos vertebrales en la unidad funcional durante el movimiento de la columna lumbar en exión-extensión, exión lateral y rotación axial son acoplados. El eje instantáneo de rotación del segmento móvil lumbar en exión - extensión puede encontrarse en un punto ligeramente posterior y distal al centro de la plataforma vertebral inferior.31-33 La única excepción es L5-S1 debido a la compleja topografía tridimensional de los elementos posteriores los cuales se mueven en conjunto con los elementos anteriores. El eje instantáneo de rotación se encuentra dentro del espacio discal. Esto puede resultar en excesivas cargas en las articulaciones facetarias o en el ligamento posterior y Centro del eje instantáneo de rotación
Unidad funcional normal
A
Unidad enferma o degenerada
B Figuras 12-7A y B: La unidad funcional espinal tiene 6º independientes de libertad: 3 en traslación y 3 en rotación (A) 3º independientes de libertad, (B) 6º independientes de libertad. Figura 12-6: Centro del eje instantáneo de rotación.
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a
b
a
b
a
b
Figuras 12-8A y C: Movimientos de adaptación con ProDisc después de (a) Panjabi y White.
Compromiso Cinemático Local En la columna lumbar la rotación y traslación ocurren secuencial y simultáneamente para asegurar el balance de las cargas. La presión hidráulica automonitorizada es balanceada por la fuerza tensil del anulus que actúa como un agente de precarga del núcleo.34 En la articulación lum bosacra el componente de cizallamiento sobrepasa el momentum de exión y es contrarrestado por un sistema de
anticizsallamiento.35 Las articulaciones facetarias soporta un 18% (Nachemson)36 a un 0-30% (King)37 de la carga estática dependiendo de la lordosis. Pero si solo las facetas fueran responsables del control del cizallamiento, la hiperpresión articular prevendría cualquier movimiento. Por lo tanto la lordosis y la precarga del sistema de ligamentos posteriores protegen al disco y controlan la presión interarticular posterior38 manteniendo el movimiento de
Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco 109 las facetas. La lordosis con la rotación segmentaria inician la exión pélvica la cual es asistida por el músculo psoas en conjunto con la tensión en las estructuras ligamentarias (Farfan, Gracovetsky, Cassidy).39-41 Así un sistema rígido crítico es un disco interverte bral constreñido en compresión, tensión, cizallamiento y torsión; un sistema hiperrígido es aquel con facetas articulares constreñidas en torsión y cizallamiento y que mantiene el disco parcialmente en torsión; o un sistema hiporígido que tiene un sistema músculo ligamentoso posterior constreñido en tensión controlando el cizallamiento con el disco y preservando las facetas (Hellier).42
Unidad Espinal Funcional Enferma Disco degenerado, al igual que una llanta desinada pierde su capacidad de soportar cargas y la transere al anulus el cual no está preparado para soportar compresiones. Una fuerza de cizallamiento adicional causa fatiga y suras en la zona transicional entre el núcleo y el anulus. La propiedad de transferir carga isotrópica del núcleo desintegrado está perdida cambiándose a la periferia de las plataformas vertebrales. La laxitud del disco se produce en la etapa temprana intermedia de la degeneración la cual no es capaz de resistir la rotación y el cizallamiento gradual.43,44 Estrés adicional es transferido a los elementos posteriores conllevando a una artrosis facetaría progresiva que junto a la carga excéntrica en las plataformas vertebrales origina el dolor.13,45 El disco intervertebral absorbe y amortigua la energía aplicada durante las cargas, parte de las cuales se pierde cuando el segmento espinal esta descargado. La naturaleza viscoelástica de la columna posee este fenómeno típico de histéresis y también arrastra a la columna a su deformación nal en forma logarítmica. Con la degeneración del di sco hay una pérdida de la presión intradiscal y cambios en el gradiente del módulo elástico lo cual arrastra a la columna de forma instantánea a una pequeña histéresis típica de una estructura elástica. Así la carga soportada por el anulus se incrementa progresivamente resultando en su desgaste y suras. La biomecánica de movimiento del segmento es afectada negativamente por la degeneración.
Figure 12-9: Unidad espinal funcional enferma.
Un incremento en la exibilidad, la pérdida de presurización de los uidos y la disminución de la altura del disco llevan a una tensión directa dentro del disco y cambios indirectos en las articulaciones facetarias. El compromiso biomecánico regional es restaurado por la curva sagital, ejemplo lordosis lumbar, lo cual fortalece la columna en un 34.4% de acuerdo a las leyes relacionadas al pandeo de las vigas incrustadas. Una disminución aparente en las cargas con la lordosis móvil es observada cuando las cargas tangenciales son balanceadas a través del sistema músculoligamentoso. El tratamiento puede ser dirigido a la alteración del entorno biomecánico (medidas ergonómicas o medicina física); a la alteración de la forma en que el disco responde al entorno mecánico o nalmente a reemplazar el disco disfuncional con un dispositivo articulado mecánico competente.
Indicaciones y Contraindicaciones ........................... Las indicaciones y contraindicaciones del reemplazo total de disco lumbar no han sido denidas precisamente a pesar de su incremento en popularidad y continúan siendo un asunto de debate en esta etapa. Es necesario de cir que el único grupo de patología en el cual está indicado es la degenerativa y por lo tanto no está recomendado para fracturas, tumores, infección o deformidad. La enfermedad degenerativa del disco es denida como dolor de espalda discogénico y es conrmado mediante estudios clínicos y radiográcos (signo de vacío, señal de zona de alta intensidad, cambios tipo modic, formación de quistes degenerativos, osteotos marginales en el cuerpo verte bral) con uno o más factores (hernia de disco contenida, escasez de degeneración facetaria, disminución de la altura del disco intervertebral de al menos 4mm, cicatrices en el anulus con osteotos). Los criterios de inclusión y exclusión pueden variar ocasionalmente de acuerdo al estudio y a los cirujanos. La indicación para el reemplazo de un disco lumbar sería cualquier paciente con dolor bajo de espalda crónico severo por más de seis meses en quién ha fracasado el tratamiento no quirúrgico supervisado por al menos seis meses, incluyendo medicamentos antiinamatorios, analgesia, sioterapia, e inyecciones espinales. El paciente debe ser esqueléticamente maduro sin osteoporosis (ejemplo de 18 a 60 años) artrosis facetaria o estenosis del canal.46 Un paciente bien motivado con enfermedad degenerativa del disco severa en las imágenes y una discografía concordante con nivel adyacente negativo, en quién haya fracasado el tratamiento no quirúrgico prolongado sería el candidato ideal. Pacientes con dolor de espalda bajo
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dependientes de la carga con o sin irradiación al glúteo, ingle o muslo proximal asociado a estrechez del espacio del disco no mayor de 4mm en la radiografía y cambios modic 1 en la resonancia magnética son ideales. Una ampliación en las indicaciones abarcaría pacientes en quienes se les ha realizado una discectomía previa sin patología de los elementos posteriores, estenosis foraminal a expensas de tejidos blandos asintomática, degeneración sintomática de un disco adyacente a uno previamente fusionado e inclinación intervertebral debido a una degeneración unilateral del disco con o sin rotación leve. Los estudios demuestran solo un 0.5% de indicaciones en la población general para el reemplazo total de disco comparado con un 5% de prevalencia en pacientes con fusión.47 Las contraindicaciones especícas incluyen la artrosis facetaria, estenosis central del receso lateral, hernia discal con cauda equina que no pueda ser descomprimida anteriormente, inestabilidad (espondilodistesis, laterolistesis, postlaiminectomía), deformidades (escoliosis) y osteoporosis. Las contraindicaciones generales serían osteopatía que reduzca la capacidad de soportar carga de las plataformas, fractura o sospecha de tumor en el cuerpo vertebral, espondilodiscitis, infección/ebre, embarazo, obesidad mórbida (IMC mayor de 30), sensibilidad a los materiales del implante, dependencia al alcohol o drogas farmacéuticas, factores psicosociales y cirugía abdominal mayor o irradiación previa. Los pacientes no deben tener evidencia objetiva de compresión neurológica, ejemplo elevar la pierna recta produciendo dolor por debajo de la rodilla y el peso corporal no debe ser mayor a una desviación estándar. La prevalencia de una o más contraindicaciones en la población de pacientes de los cirujanos de columna es alta y en un estudio el promedio fue de 2.5 por paciente.48
Dispositivos para Reemplazo Total de Disco .................................... Concepto de la Prótesis Un dispositivo de disco intervertebral debe ser una sim biosis del principio viscoelástico dependiente del andamiaje músculoligamentoso el cual absorbe la geometría, movilidad, deformación y la rigidez inherente idealmente. El dispositivo conceptualmente restaura la altura del disco, redeniendo el volumen del canal y la dinámica vertebral. También debe restaurar la lordosis anatómica local y el estado de la precarga posterior redeniendo el control del ángulo de lordosis en relación con el ángulo de exión y la movilidad guiada de la faceta posterior.65 Hasta el momento las investigaciones han desarrollado cuatro modelos protésicos, ej. hidráulico, elástico, compuesto y mecánico.
Modelo Hidráulico El reemplazo de solo el núcleo manteniendo el anulus broso es un concepto basado en los ensayos de Fernstrom.49 Esos modelos son idealmente dirigidos para su aplicación como implantes percutáneos en etapas tempranas o prolaxis con un escaso papel en el escenario del reemplazo total de disco.
Modelo Elástico Las prótesis voluminosas son implantadas anteriormente intentando imitar ya sea la estructura anular del disco o la forma compuesta de la matriz de polímero.50,51 Los polímeros (poliuretano, caucho de poliolen, silicona) no permiten un centro de rotación estable y fallan cuando se les aplica stress especialmente en fatiga.49,51,55,56 El dilema persiste en encontrar la forma de jar el implante a las plataformas. Una plataforma de resina de traicina reforzada con bra de carbono y una cubierta de hidroxiapatita está siendo probada por Harms y Bohm.57
Modelo Compuesto El modelo ideal debería imitar el polímero anular de carga intrínseca, redeniendo el eje instantáneo de rotación y con mínimo stress en la interfase hueso implante.58,59 no hay aún un modelo clínicamente aplicable para este compuesto visco hidráulico logrando sus complejidades biomecánicas y de biomateriales.
Modelo Mecánico Los enlaces mecánicos tipo esférico o de pivote son las principales características del modelo mecánico. Una prótesis conformada por dos platos con una bisagra posterior con dos pares de resortes superpuestos fue desarrollada por Hedman. Como no ocurre traslación y solo una rotación, debido al eje, el stress cinemático actúa sobre dos traslaciones y rotaciones. Problemas mecánicos surgen en la relación entre el stress axial, las características del resorte y la magnitud del movimiento permitido.60 Marnay desarrollo una prótesis (Prodisc fabricada por JBS Co., Sainte-Savine, Francia) con una única supercie deslizante, ej. un ensamblaje de una pieza compuesto por un plato inferior y un componente esférico usando la idea de Kuntz de un enlace tipo esférico.61,62 Esto permite tres rotaciones sobre un mismo centro y comparte el stress sobre tres traslaciones sin desplazamiento. Las fuerzas no tienen un brazo saliente ya que el centro de rotación no se mueve, por lo que se transmite la carga a el plato, ej. la interface implante-vertebra inferior. El núcleo en equili brio recibe un esfuerzo cortante y el potencial de desgaste es alto debido al coeciente de fricción. La mecánica es alterada con el uso de dos núcleos segmentados en una
Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco 111 prótesis de doble articulación (SB Charite III fabricada por Waldemar linck Gmbh & Co. Hamburg, Alemania).41,63 El concepto del modelo viscoelástico manteniendo el desplazamiento cinemático de las articulaciones facetarias posteriores sin sobrecargarlas y la articulación esférica sin poco stress es combinado. Permite la restauración de los movimientos de rotación y traslación básicas involucrando decoaptación y subluxación de las articulaciones facetarias. El diseño no constreñido se ajusta a la deformación, ej. la lordosis sin incrementar las fuerzas de stress en el polietileno. La disminución en las fuerzas de stress en la interfase hueso implante se produce a costa de reemplazar un sistema críticamente rígido por uno insucientemente rígido.
Diseño del Implante Los dispositivos para reemplazo total del disco lumbar se pueden agrupar de acuerdo al diseño.
Limitación del Movimiento / Restricción
Superfcie de Soporte
No constreñida -SB Charite
Polietileno en metal – ProDisc – SB Charite Metal en metal – Maverick – Flexicore
Semiconstreñida—ProDisc Maverick Constreñida – Flexicore
mera vez en la Clinique du Parc en Montpellier, Francia. Modicaciones menores en la modularidad del polietileno y cambios de titanio a cromo-cobalto evolucionaron al Prodisc II en 1999. El dispositivo está compuesto por tres componentes modulares: Las plataformas superior e inferior de cromo-cobalto-molibdeno con una quilla central y las supercies de polietileno convexo de carga de alto peso molecular (UHMWPE por sus siglas en inglés) que se acopla en la plataforma inferior. Estos forman una construcción semiconstreñida con dos supercies articulando y un centro de rotación jo permitiendo movimientos de 13º de exión, 7º de extensión, 10º de exión lateral y ± 3º de rotación axial, restringidos por las facetas y los tejidos blandos circundantes. La supercie de contacto de las plataformas con el cuerpo vertebral esta revestida con una espuma de plasma de titanio para un mejor crecimiento óseo y tiene 2 espigas de 1 mm cada una para complementar el agarre en el hueso para las quillas. La prótesis no tiene traslación, lo que protege las facetas articulares de las fuerzas de cizallamiento anteroposterior. Hay 2 tamaños de plataformas (mediana-27.0 mm de profundidad, 34.5 mm de ancho y grande-30.0 mm de profundidad, 39.0 mm de ancho), 3 alturas de polietileno (10, 12, 14 mm) y cuatro diferentes ángulos de lordosis (3º, 6º, 9º, 11º).
Los dos diseños disponibles en el mercado serán discutidos en detalles.
ProDisc (Synthes) Thierry Marnay, un cirujano ortopedista francés diseño ProDisc a nales de los años 80. ProDisc I fue por pri-
Figuras 12-10A y B: Prótesis ProDisc. (A) Tres componentes del reemplazo de disco ProDisc II. Plataforma superior, inserto de polietileno de peso molecular ultra alto, plataforma inferior. Las plataformas están recubiertas con un rociado de plasma para el crecimiento óseo. (B) Vista anterior del implante demostrando la superficie de soporte y la gran quilla central.
Figura 12-3: Ajuste de altura en la prótesis ProDisc.
SB Charite (Depuy Spine, Johnson and Johnson, Raynam, MA) La prótesis fue inicialmente desarrollada en la antigua República Democrática Alemana a principios de los años 80 por dos diseñadores Kurt Schellnack y Karin Buttner Janz en el Hospital Charite en Berlín. Fue rediseñada como la SB Charite II en 1985 con extensiones laterales para prevenir subsidencias. Las fracturas por fatiga de sus plataformas metálicas y la disociación del implante provocaron su modicación a la SB Charite III en 1987.64 El dispositivo consistía en 2 plataformas cóncavas de cromo cobalto alojando entre ellas un espaciador libre otante de polietileno de ultra alto peso molecular biconvexo. Las plataformas metálicas tienen tres espigas/dientes tanto anterior como posterior junto a una supercie en la interfase ósea que ayuda a su anclaje. El núcleo deslizante de UHMWPE asemeja el eje instantáneo de rotación del disco con mínima restricción. Hay un alambre metálico alrededor de la circunferencia del núcleo para ayudar en las imágenes para evaluar la posición.
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Figura 12-12: Colocación óptima: (A) colocación del intensificador de imágenes (B) lámpara de cabeza.
Evaluación Preoperatoria y Fisioterapia ........................................ El análisis preoperatoria debe implicar la evaluación de la altura del disco, la lordosis total y segmentaria en las radiografías que también muestran la presencia y extensión de los osteotos, la ausencia de defectos poster iores y una impresión general de la densidad del cuerpo vertebral. La tomografía computada nos permite descartar la presencia de osteoartritis en las articulaciones facetarias, y otras fuentes de dolor lumbar.65 La eliminación del dolor facetario puede realizarse con bloqueos facetarios con anestésicos locales y esteroides bajo control de imágenes. La RMN es la modalidad de elección ya que muestra la altura del disco, el contorno y desgarros del anillo broso, suras del núcleo pulposo, junto con la deshidratación del disco y edema óseo. Pero no puede distinguir entre un disco sintomático o asintomático o lo normal de los cambios relacionados con la edad en el disco. Es así que tiene alta sensibilidad para las variantes anatómicas y cambios en el disco pero pobre especicidad en evaluar si el disco es el responsable del dolor. La RMN dinámica con el paciente s ujeto a carga o torque puede revelar mejor la degeneración que causa dolor. Se cuanticación el movimiento que ocurre con una carga promedio, se determina lo normal y entonces los movimientos que exceden los cambios esperados sugieren una alteración biomecánica o falla de las estructuras.66 En ausencia de RMN con carga, radiografías dinámicas en exión y extensión de pie son utilizadas. Una evaluación
osteodensitométrica utilizando densitometría se realiza si hay sospecha de osteoporosis en la columna lumbar. El reemplazo total de disco lumbar no debe realizarse con un puntaje T o Z menor a -1.0. La discografía es un procedimiento opcional semi invasivo que puede ayudar en pacientes con degeneración a incluir o excluir otros niveles además del nivel ya identicado. El paciente puede acudir a una sesión con un sioterapista para el control del dolor después de lo cual se puede activar sus músculos con ultrasonido en tiempo real. Estos pacientes usualmente inician un programa clínico de ejercicios dependiendo de la severidad de los síntomas. El reemplazo total del disco no es una cirugía para salvar una vida o una extremidad pero es una opción necesaria en el manejo del dolor de espalda no tratable, por eso el estado sicológico del paciente y su capacidad de afrontar el pro blema deben ser adecuados. Múltiples entrevistas durante la fase preoperatorio pueden ayudar en esa evaluación.
Procedimiento .................................... El reemplazo total de disco solo debe ser realizado por cirujanos que estén cómodos con el abordaje anterior con el paciente en posición supina (no lateral), y en centros con un excelente respaldo de cirugía cardiovascular. Nosotros creemos que debe ser reservado para centros regionales de excelencia ya que no es una cirugía que se realice comúnmente.46 La prótesis de disco lumbar es implantada a través de un abordaje anterior retroperitoneal, similar a aquel en
Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco 113
Abordaje
Figura 12-13: Anatomía vascular
la fusión lumbar intercorporea anterior. El paciente se coloca en posición supina en una mesa radiolúcida con el intensicador en una posición cómoda. El posicionamiento óptimo del paciente es importante para conseguir seguridad y un fácil acceso al espacio discal. La posición modicada de ´Da Vinci´ con los brazos en abducción en los hombros y elevados a 90º hacia el torso superior con las piernas separadas para que el cirujano se coloque entre ellas. El oxímetro de pulso en el dedo gordo izquierdo puede ayudar a prevenir la sobre distracción de la arteria iliaca izquierda.67 Monitorización con línea central y sonda folley ayuda en la monitorización intraoperatoria.
El abordaje quirúrgico es mínimamente invasivo pero puede variar dependiendo del nivel. Una incisión izquierda retroperitoneal para todos los niveles arriba de L5-S1 y en reemplazos multinivel incluyendo L5-S1. Una incisión tipo Pfannesteil o una incisión transversa tipo bikini es utilizada para el segmento L5-S1 aislado junto a un abordaje retroperitoneal derecho. Después de incidir la piel y el tejido subcutáneo, alcanzamos la línea alba y se continúa lateral la fascia recto anterior es expuesta. Se reconoce entonces la fascia oblicua externa y se incide medialmente para abrir la fascia del recto anterior longitudinalmente con el músculo recto y se retrae lateralmente (preservando la inervación segmentaria de la pared abdominal). El acceso retroperitoneal se logra incidiendo la fascia posterior del recto o en la línea semilunar donde la grasa es separada en forma roma con gasas medialmente. El saco peritoneal es entonces disecado del músculo psoas en forma roma con el uréter si es encontrado hacia el recto contralateral. Cuando se aproxime al espacio discal L5-S1 distal a la bifurcación de los vasos iliacos, hay q ue cuidar la arteria sacra media, ya que cruza el disco. Al exponer el disco L4-L5, el aspecto lateral será observado en el margen medial del psoas izquierdo. El tronco simpático es identicado y disecado de la supercie grandes vasos y también es retraído a la derecha.
Figura 12-14
Figura 12-15
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna cual es ayudada por la distracción del espacio discal con unos separadores especiales.69 Se remueve el cartílago de las plataformas verte brales. Si existe material discal herniado descubierto preoperatoriamente, es removido. En algunos casos el ligamento longitudinal posterior esta contraído y es liberado del cuerpo vertebral posterior con una cureta angulada ya que puede prevenir la re expansión del espacio discal. Los osteotos que pueden provocar una posición inadecuada del implante son removidos. La escogencia del tamaño óptimo de la plataforma la angulación y la altura son realizados con las plantillas bajo uoroscopía. Una hendidura sagital es realizada en las plataformas vertebrales en la línea media utilizando un osteótomo colocado sobre la plantilla en la cual se colocará la quilla central del implante. La prueba es removida y el implante nal es entonces impactado con una herramienta de inserción que permite distracción del espacio discal para la colocación del inserto de UHMWPE. La colocación nal del implante es vericada con el inserto a nivel de la plataforma inferior y además con el intensicador de imágenes tanto en la vista anteroposterior como en la lateral.70 El implante debe estar centrado en el plano frontal y colocado posterior en el plano sagital. El relleno excesivo del espacio discal debe ser evitado y si hubiera que escoger, un implante más chico puede ayudar a preservar mejor el movimiento mientras reduce el riesgo de extrusión. Se coloca un drena je en la región posterior al recto para evitar un hematoma durante el cierre. Si durante el curso de la cirugía no se puede reparar un desgarro del peritoneo, entonces debe ser convertido a un abordaje transperitoneal.
Figuras 12-16A y B: (A) Vista anteroposterior (B) Vista Lateral.
Si es necesario la vena lumbar ascendente (que drena en la vena iliaca común izquierda) es doblemente ligada después de ser identicada. Para L3-L4 y los discos superiores, la disección vascular es menos complicada involucrando solo la ligadura de los vasos segmentarios. En este punto la exposición es ayudada con el uso de unos separadores automáticos especializados. Hay que tener cuidado de no lesionar los linfáticos retroperitoneales y evitar el uso innecesario del electrocauterio unipolar para prevenir una disrupción simpática pélvica.68
Técnica quirúrgica para ProDisc Una vez se consigue la exposición, una vista anteroposterior conrma el nivel y además conrma la línea media la cual es marcada con un cauterio. Una anulotomía en forma de H es realizada seguida por una discectomía completa que incluye la excisión del anulus posterior la
Manejo Postoperatorio .................... Los eventos en el postoperatorio son importantes para lograr una evolución satisfactoria. La rehabilitación y el manejo hospitalario deben estar bien programados seguidos por una sioterapia de soporte.
Protocolo Hospitalario y de Rehabilitación Los pacientes con reemplazo de disco permanecen en el hospital usualmente por 5 a 7 días. Es aquí donde ellos inician movimientos controlados pero progresivos de la columna con una órtesis la cual es usada por un periodo de dos semanas.71 La movilización temprana con un marco para la movilización independiente es estimulada con constante estimulación positiva. Fisioterapia para el tórax y ejercicios para la circulación son iniciados desde el día uno junto al uso de medias antiembólicas. Sutiles rangos de movimiento de la columna son iniciados y la exión es iniciada mucho antes que la rotación y la extensión.72 Un programa de rehabilitación gradual es instituido, enfocado en el fortalecimiento de los músculos paraespinales pro-
Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco 115 fundos (estabilidad del núcleo), manteniendo la postura y restaurando la movilidad lumbar normal.73 Los pacientes generalmente son dados de alta cuando pueden utilizar las escaleras y luego son seguidos en 2 semanas para la revisión de la herida. El programa de rehabilitación debe ser modicado cuando hay un daño de los nervios rectos supercial debido a la distracción prolongada o estiramiento segmentario causando dolor de la pierna.
Fisioterapia Los pacientes con dolor lumbar crónico han reducido o eliminado las actividades físicas y requieren un reacondicionamiento general. Una reevaluación en la primera cita postoperatoria con un sioterapeuta y un psicólogo es un abordaje sugerido. El paciente debe ser consciente que puede presentar dolor y limitación funcional por un periodo de aproximadamente 3 meses. La motivación, estimulación y soporte al paciente son inculcados con un programa gradual por el sioterapeuta. La intensidad y naturaleza del dolor junto con su localización ofrecerá una idea de su origen neurogénico, muscular o de las articulaciones facetarias. Los medicamentos del dolor son ajustados a niveles tolerables junto a un régimen de deambulación y entrenamiento postural para sentarse, pararse, recostarse y transferirse. Inicialmente se realizan masajes para prevenir adherencias y liberar tensión en el abdomen y luego el paciente es estimulado a realizarse los masajes por él mismo. Se inician ejercicios especícos para el control muscular para los músculos transversos abdominales y multidus para rehabilitarlos con bioretroalimentación o ultrasonido. Estiramiento, masajes y terapia para puntos gatillos son instituidas para contracturas en glúteos, iliopsoas, cuadrado lumbar y erectores de la columna. Los movimientos de exión son estimulados junto con los de rotación, exión lateral y extensión en aproximadamente seis semanas. La reeducación del control de los movimientos global y del segmento y la estabilidad puede lograrse con el apoyo de pilates clínico, aeróbicos y otros ejercicios caseros.74 Trotar, nadar y correr se inician usualmente de 6 a 12 semanas postoperatorio. El trabajo duro o los deportes son iniciados dependiendo en la capacidad del paciente. Esto eventualmente inculca en el paciente un entusiasmo por mantenerse en buen estado físico de por vida.
Complicaciones ................................. Estas pueden ser catalogadas como perioperatorias, a corto plazo, a largo plazo y que además se relacionan a lo referente al abordaje o al implante. La potencial lesión a los vasos o estructuras viscerales es un riesgo adicional al accesar la columna lumbar anterior. Las complicaciones vasculares, ej. lesión de grandes vasos
junto a trombosis venosa profunda, embolización distal por placas ateromatosas también pueden ser encontradas. Las lesiones viscerales pueden variar desde linfoceles, disrupción del uréter, pancreatitis, hematoma del músculo recto, hematoma o brosis retroperitoneal, lesiones inadvertidas al plexo hipogástrico superior que pueden llevar a eyaculación retrógrada o impotencia.75-85Los estudios vasculares preoperatorios, ej. tomografía computada-angiografía pueden ser realizados para comprender mejor la anotomía vascular del área y así evitar lesiones de los vasos iliacos comunes izquierdos que pongan en riesgo la vida. El cirujano que realiza el abordaje debe ayudar a exponer los niveles requeridos lo que minimizaría los riesgos.46 Los problemas relacionados con el implante pueden ser temprano en el perioperatorio o a largo plazo. Complicaciones asociadas pueden ser la fractura del cuerpo vertebral, mala colocación del implante y su riesgo de disociación, infecciones y dolor residual en la espalda o la pierna. Con la renovación de los diseños las probabilidades de rupturas o accidentes han disminuido, sin embargo la incidencia de migración y disociación ha aumentado. Las plataformas de la SB Charite fueron culpadas de su migración por lo que fueron reformadas con una cubierta de hidroxiapatita.88Comparado con los reportes de ProDisc donde no se observaron reportes de migración debido a su estabilidad con la quilla y el crecimiento del plasmapore. La naturaleza semiconstreñida del implante ProDisc lo hace susceptible a fracturas por fatiga del mecanismo de bloqueo del inserto causando subluxación anterior del inserto debido a las fuerzas de cizallamiento anterior, provocando como consecuencia el desgaste del aspecto posterior del polietileno y el exceso de carga en las facetas.73,86,87La mala colocación del implante en el eje coronal/mediolateral puede llevar a la subsidencia lateral y la carga excéntrica de las facetas, mientras que si es e n el plano sagital /anteroposterior llevará a una disminución en el rango de movimiento y una carga sobre las facetas.7287 Aunque una mala colocación sustancial puede requerir la recolocación, pequeños grados pueden ser tolerados sin alterar el resultado. Fracturas del cuerpo vertebral al momento de la implantación o después pueden ser por distracción excesiva durante la inserción de la prótesis o por osteopenia. El salvamento es posible con el retiro de la prótesis y la fusión.21El dolor residual en la pierna o la espalda son por herniación iatrogénica del núcleo pulposo o por la tracción de la raíz nerviosa con brosis epidural debido a cirugías previas. La selección inapropiada del paciente con degeneración discal preexistente en otros niveles, con artrosis facetaria y con indicaciones extendidas puede resultar en una radiculopatía postoperatoria. Como en cualquier artroplastia las infecciones son una preocupación importante pero no han sido ampliamente reportadas en reemplazo total de disco lumbar.
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Los implantes pueden fracasar a largo plazo por pro blemas de subsidencia, osteolisis y falla mecánica. La subsidencia de un implante se encuentra relacionada al tamaño del implante en proporción con el de la plataforma así como con la densidad ósea. La prevalencia real debida a inconsistencias en las técnicas de medida no está especícamente reportada. La correlación de dolor con su bsidencia fue reportada por Van Ooji en 27 pacientes después de la implantación de la SB Charite con un promedio de 57 meses donde 56% tenían prótesis subdimencionadas. Osteolisis y el desgaste del polietileno no sobresalen como problemas mayores de los implantes. Aunque la presencia de pérdida de altura del núcleo de polietileno con un aojamiento signicativo y cambios quísticos de las plataformas vertebrales sugiere osteolisis en la prótesis SB Charite.88La articulación metal metal puede superar este asunto si alguna vez aparece. La fractura mecánica de las plataformas metálicas es manejada por la metalurgia contemporánea y los diseños que eliminan la fatiga. La artrosis facetaria progresiva afecta la fe en la atroplastía lumbar y muestra 41% de falla en los pacientes de la serie de Van Ooji.88 La restricción biomecánica puede ser la respuesta a esto pero si se encuentra el problema hay que manejarlo mediante fusión posterior con el implante in situ. Otro asunto importante es la degeneración del segmento adyacente que en estudios a corto plazo va de 0%72 a 24% en un seguimiento promedio de 8.7 años.89 Hipotéticamente es porque la prótesis es incapaz de soportar compresión axial y el rango de movimiento esperado para el disco a este nivel y por lo tanto transere las cargas al segmento adyacente.46 La tasa de enfermedades del segmento adyacente que requieren cirugía es reportada tan bajo como 2.8% en un estudio con un promedio de seguimiento de 13.2 años.90 La degeneración articular sintomática debe ser manejada con fusión o reemplazo.
Resultados.......................................... Instrumentos para Medir los Resultados Evaluar los resultados clínicos es una parte esencial en la práctica de la cirugía de columna. Los instrumentos de medidas deben ser lucidos, aceptables para el paciente y reproducible para los observadores. Los instrumentos deben incorporar el dolor, discapacidad, parámetros de movimientos, las características del paciente (décit neurológico, necesidad de medicamentos) y estado mental. Los instrumentos usados comúnmente son el índice de discapacidad de Owestry (ODI por sus siglas en inglés), la escala visual análoga del dolor (EVA), encuestas de salud de formato corto,36 y consultas estructuradas respecto a los medicamentos de dolor, retorno al trabajo, y recreación serán llevadas por el investigador. La información será recolectada preoperatoriamente y luego en las visitas de
seguimiento a las seis semanas, tres meses, seis meses y luego anualmente. La información del movimiento obtenida de radiografías en exión-extensión sagitales junto a proyecciones anteroposterior son las principales pero placas con exiones laterales son tomadas después de seis meses de la cirugía.
Resultados Marnay y sus colegas realizaron un estudio clínico retrospectivo entre mayo y diciembre del 2000 con un periodo de seguimiento de 7-11 años después de la implantación original. En el seguimiento 95% de los pacientes tenían implantes intactos y funcionando sin evidencia de subsidencia o migración. Hubo una reducción signicativa (p<0.001) en el reporte de dolor de espalda y piernas en los pacientes junto a un nivel de satisfacción del paciente de 92.7%. Jack Zeigler y Rick Delamarter combinaron la información de dos centros en un estudio clase I que corresponde al ensayo clínico en E.U. del ProDisc-L por un periodo de 2-3 años. Ellos tenían una amplia base de datos de 131 pacientes en comparación con 50 pacientes con fusión en un estudio aleatorio prospectivo que fue recolectado por partes desinteresadas. Ellos reportaron una mejoría en la escala de EVA de hasta un 54.68% (7.29 preop a 3.30 postop), y en la escala de ODI de un 55.62% (66.26 preop a 29.40 postop) junto con una satisfacción del paciente de un 87.25% comparado con la fusión donde la escala de EVA mejoro en un 42.16%, la de ODI en un 40.16% y una satisfacción del paciente del 62.47% solamente. En un estudio prospectivo longitudinal de 104 pacientes con ProDisc en 2 años de seguimiento hubo mej oría en la escala de ODI de un 24%, en la de EVA de un 41% y un nivel de satisfacción del paciente en el rango de 93.2% a 96%. Los cambios se mantuvieron después de u na mejoría marcada a los 3 meses hasta los 2 años. El regreso al trabajo fue de hasta un 50% y el análisis radiográco revelo un aumento en la altura del disco de 4mm a 13mm (p<0.001) y el movimiento del disco afectado de 3º a 7º (p<0.001).91 Un ensayo de nivel 1 conducido para analizar un grupo único de pacientes con reemplazo de disco que fueron evaluados por un cirujano independiente y un asistente de investigación. Ellos tenían una disminución signicativa en el dolor tan temprano como a las 6 semanas después de la cirugía con una escala de EVA de 2.88 en comparación con 7.48 preoperatorio (p<0.05). A los 3 meses el valor fue de 3.789 y a los 6 meses de 4.47 lo cual todavía es 50% menor que el estado preoperatorio y estadísticamente signicativo. Estos pacientes cuando fueron comparados a la fusión tenían un resultado de EVA de 2.88 en comparación a un 4.74 a los 3 meses (p<0. 05), es decir signicativamente menos dolor. Los pacientes también reportaron un mejor retorno a sus funciones después del reemplazo de
Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco 117 disco con un resultado de ODI de 31.26 en comparación con un 17.93 en el preoperatorio al nal de los 3 meses (p<0.001). En comparación al grupo de pacientes con fusión quienes tomaron 6 meses en presentar una mejoría signicativa en el resultado de ODI de 30.67 versus 14.57 en el preoperatorio (p<0. 01). Sorprendentemente a los 6 meses los pacientes con reemplazo del disco y los de fusión tenían resultados comparables en la escala de EVA y de ODI.91 El tiempo promedio de retorno a sus labores tiempo completo fue de 8 semanas (1-24 semanas) con el reemplazo de disco en comparación con 16 semanas (642 semanas) en pacientes que tenían fusión. Los niveles de satisfacción se mantenían en el grupo de reemplazo de disco mientras que disminuían sostenidamente en los pacientes con fusión en la evaluación de los 6 meses con una p=0.08, es decir con tendencia a ser signicativa.73 Un análisis del movimiento angular sagital a nivel de L4-L5 con el reemplazo total de disco reveló un incremento en el movimiento en comparación con el estado preoperatorio mientras que el movimiento en el grupo con fusión mostro una disminución ((p<0.04) al nal de los 6 meses. El segmento L5-S1 también siguió una tendencia similar excepto que la diferencia no fue estadísticamente signicativa.92 El balance sagital junto con los rasgos de movimiento de la columna lumbar mejoraron signicativamente en otro estudio, por ejemplo la lordosis lumbar promedio aumento de 30.5º a 40.8º sin muchos cambios en la inclinación pélvica y sacra. La lordosis segmentaria promedio en el L5-SI y L4-L5 aumento signicativamente de 15.8º a 23.2º y de 14.1º a 24.9º respectivamente. El rango de movimiento promedio en L5-S1 Y L4-L5 aumentaron signicativamente de 7.1º a 11.2º y de 11.4º a 14.6º respectivamente.93 Nosotros hemos generado evidencia de nivel III con un estudio prospectivo de cohortes de 49 pacientes en el servicio de columna con reemplazo de disco lumbar (ProDisc), el EVA para dolor de espalda disminuyó de 9 a 2 (p<0.05) de 10 en 2 años. La escala de ODI demostró una disminución en la incapacidad mientras que el funcionamiento físico y social mejoró signicativamente (p<0. 05) hasta casi 4-5 veces la condición preoperatoria. Cerca del 80% de los pacientes salieron del hábito de tomar medicamentos para el dolor.64 Los resultados para el reemplazo de disco multinivel también demostró disminución en la escala de EVA y ODI. En un estudio retrospectivo de información obtenida de 2 ensayos clínicos concurrentes de la FDA para artroplastia lumbar realizados en un solo centro demostraron una mejoría sin embargo, el grupo de reemplazo de 2 niveles presentaron resultados ligeramente menores en la mayoría de los índices, ninguno de los cuales fue estadísticamente signicativo.94 La artroplastia para la degeneración del nivel adyacente después de una fusión lumbar resultó en
una mejoría en la escala de ODI (p=0.002) y en la de EVA en la cual no fue estadísticamente signicativa. Hubo un aumento signicativo en la satisfacción del paciente sin necesidad de una cirugía de revisión.95
Conclusiones ...................................... La fusión sigue siendo un instrumento importante en la cirugía de columna pero no está libre de complicaciones si sus indicaciones son vistas a la ligera. El advenimiento de la variedad de implantes para no fusión los cuales pueden aliviar el dolor, restaurar el movimiento y soportar cargas repetitivas son un reto enorme. El diseño de los implantes requiere de un entendimiento a profundidad de la patosiología del síndrome doloroso de la columna, de la micro y macro anatomía vertebral, de la cinemática del segmento móvil y del patrón de carga de la columna. La mezcla de los principios de la ingeniería y el conocimiento de los biomateriales se cristalizará en prótesis viables. Resultados prometedores a corto mediano y largo plazo han apoyado el reemplazo total de disco como un sucesor de la fusión para el tratamiento de la enfermedad degenerativa del disco. Pero seguimientos a largo plazo y estudios aleatorios comparando el reemplazo de disco
Figuras 12-17A y D: (A y B) Reemplazo del disco del segmento adyacente (C y D) Reemplazo de disco de dos niveles)
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con la fusión y el manejo no quirúrgico necesitan a un ser probados en el tiempo. Los bajos niveles de complicaciones en los estudios disponibles a un se encuentran muy lejos de la aceptación a largo plazo y la durabilidad de los implantes. El reemplazo total de disco no debe ser tomado como una solución curativa, sino como otra forma de aliviar el dolor y la deformidad en el dolor lumbar crónico por la enfermedad del disco degenerado. Finalmente es necesario que los cirujanos de columna entiendan que un grupo limitado de pacientes son buenos candidatos para el reemplazo de disco y que su aplicación indiscriminada puede ser catastróca. La familiaridad del cirujano con el procedimiento así como la meticulosa selección del paciente mediante una evaluación preoperatoria detallada es esencial para obtener buenos resultados el cual nalmente se traduce en alivio del dolor y mantener la capacidad funcional del paciente.
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Introducción ....................................... El dolor irradiado en la columna lumbar tiene una distribución dermatómica especíca de acuerdo a la raíz nerviosa. La causa y la localización de la compresión usualmente pueden ser ubicadas con una tomografía o una RMI y como resultado, la cirugía cuyo objetivo es remover la presión del nervio comprimido usualmente tiene buenos resultados.8, 25 Este no es el caso cuando se trata de dolor axial de la espalda. Varios factores, tanto espinales y extraespinales, están involucrados en la patogénesis del dolor axial mecánico de la espalda pero la degeneración del segmento móvil espinal es usualmente el más común. La degeneración puede involucrar el disco anteriormente y las facetas posteriormente, y como ambos están localizados en el mismo segmento móvil, la degeneración de cualquiera de ellos alterará la distribución de las cargas en el segmento espinal, y así acelerando la degeneración del otro. Este proceso degenerativo está relacionado a la edad9 y fue encontrado en imágenes de RMI en 35% de voluntarios sanos masculinos18 y en 90% de todos los discos lumbares en una serie de 600 autopsias en individuos alrededor de los 50 años.15 La dicultad en tratar estos pacientes es debido al hecho que no todos los segmentos degenerativos son dolorosos. Aun si los segmentos degenerados son el origen del dolor, puede aun ser problemático localizar la ubicación precisa del dolor ya que los generadores de dolor están localizados tanto anteriormente en el anillo broso y el ligamento longitudinal posterior o posteriormente en la articulación facetaria y las estructuras que lo rodean como son los ligamentos. La fusión espinal eliminando el movimiento tanto anterior como posterior, hipotéticamente supera todos estos obstáculos ya que alivia el dolor resultante de cualquiera de los generadores de dolor. Permite al cirujano realizar una descompresión amplia, que de otra forma sería obviada ya que puede resultar en inestabilidad. Sin embargo, a pesar de los recientes desarrollos en las técnicas de fusión y el éxito de fusión conrmado en radiográcamente en hasta 95% de los pacientes, no ha habido un incremento comparable en la evolución satisfactoria clínica, la cual ha sido registrada en un 70% de los pacientes aproximadamente. 2,21,24 En consecuencia cuestionamientos referentes a la ecacia de la fusión espinal en el tratamiento del dolor bajo de espalda han sido elevado.6 El objetivo de la fusión espinal es lograr una fusión ósea sólida y por lo tanto el injerto óseo es un paso esencial en estos casos. Si la fusión no se logra, uno puede esperar la falla por fatiga del sistema implantado3,14 y si la fusión es exitosa entonces la degeneración del segmento adyacente puede ocurrir.1,10,13 Si bien es cierto la incidencia y causas
exactas de la enfermedad del segmento adyacente son controversiales y pobremente denidas, es lógico asumir que posterior a la fusión hay menos segmento s para compartir las cargas de las fuerzas de movimiento20 causando un incremento en la movilidad, cizallamiento, tensión y presión en el disco intervertebral y el complejo facetario en el nivel adyacente, lo que puede acelerar la degeneración en estos segmentos.11, 12, 17,19 Se espera que alrededor de un cuarto de los pacientes tengan degeneración del segmento adyacente posterior a la fusión lumbar posterolateral5 y los sistemas de estabilización dinámica que han evolucionado en años recientes buscan superar mayor parte de estos problemas a largo plazo asociados a la fusión espinal. Ellos restringen el movimiento del segmento espinal a un rango que se encuentra cerca de lo normal y por lo tanto previenen a la columna de adoptar posiciones indeseables que pueden crear cargas anormales. Estos sistemas están diseñados para preservar la cinemática intersegmentaria y reducir la carga en las articulaciones facetarias.16 Los dispositivos para preservación del movimiento están disponibles tanto para el disco (cuando el área dolorosa esta localizada en el espacio discal) y para las facetas (cuando la degeneración dolorosa esta localizada en las facetas articulares), pero como la mayoría de los procedimientos de instrumentación espinal también incluyen descompresión y estos son realizados por vía posterior, sería razonable utilizar dispositivos de estabilización posterior en estos casos. La indicación más típica para la descompresión junto con instrumentación posterior a la falla de las facetas es la espondilolistesis degenerativa. Estudios clínicos a largo plazo han demostrado que si la descompresión es combinada con fusión en estos pacientes, los síntomas neurológicos, mejorarán y los resultados de los síntomas de dolor axial de la espalda mejorarán estadísticamente.4, 21 Por lo tanto, la descompresión combinada con la fusión es aún el estándar de oro en el tratamiento de estos pacientes aún cuando pueda acelerar la degeneración del segmento adyacente lumbar. En estos casos el dispositivo de esta bilización posterior puede ser una alternativa lógica a la fusión.
Concepto y Diseño de TOPS TM Sistema de Artroplastia Total Posterior ............................................. El reemplazo total de disco al igual que el reemplazo total de cadera o rodilla, son implantes diseñados para el tratamiento de articulaciones artríticas dolorosas reemplazando la supercie articular con componentes protésicos
Sistema de Artroplastia Total Posterior de metal plástico o cerámica. No obstante el concepto de la artroplastia total posterior (TOPSTM por Impliant LTD, Israel) es completamente diferente. Este implante fue diseñado para estabilizar el segmento de movimiento espinal permitiendo una amplia descompresión, sin sacricar movimiento. Muchas de las tecnologías para la preservación del movimiento posterior pueden ser categorizadas como implantes de estabilización dinámica. Ejemplos de estos son el DynesysTM23, 26 así como algunos de los implantes interespinosos. Estos implantes son colocados en la columna cuando las articulaciones facetarias se mantienen intactas. En contraste, el TOPS es implantado después que el cirujano reseca radicalmente ambas articulaciones facetarias. El TOPS es entonces utilizado para reconstruir una nueva articulación que permita un movimiento rotatorio controlado en todos los planos mientras resiste la traslación. Los cuatro objetivos clínicos primarios del TOPS son: un implante que permita una descompresión radical sin la necesidad de fusión espinal, un implante capaz de tratar una inestabilidad existente, un implante que restaure las propiedades biomecánicas y cinemáticas del segmento cerca de lo normal y un implante capaz de eliminar la fuente facetaria del dolor. Los objetivos clínicos secundarios del diseño son: un procedimiento basado en los abordajes quirúrgicos utilizados comúnmente y un implante que se ancle a la columna con tornillos pediculares. El implante TOPS esta hecho de dos platos de titani o que se articulan juntos con una supercie central de deslizamiento. La supercie articular resta cubierta con un componente de policarbonato uretano (PcU). La parte móvil del implante está sellada por un PcU “cabina” (Figura 13.1). La cabina tiene 3 funciones: 1) se resiste a los movimientos y por lo tanto imita las propiedades elásticas de la cápsula facetaria y los ligamentos posteriores. 2) Crea un compartimiento cerrado que evita que el debris entre
Figura 13-1: Muestra la cabina PcU del implante TOPS.
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al canal espinal. 3) La cabina de PcU incorpora una cinta de PEEK que actúa como contención para la exión excesiva del segmento, y así previniendo la luxación de las supercies articulares bajo cargas extremas. El implante fue diseñado para restringir los movimientos a ± 1.5º de rotación axial, ± 5º de exión lateral, 2º de extensión y 8º de exión. Cada plato del implante está anclado a una vértebra con dos tornillos pediculares, creando dos conectores cruzados con el implante. El tema del posible aojamiento de los tornillos implica especial atención, ya que esto fue la primera preocupación de la duración a largo plazo del TOPS. Buscando mejorar la interface hueso-tornillo y disminuir la probabilidad de aojamiento de tornillo, los tornillos pediculares fueron sometidos a un tratamiento especial de su supercie. Esto fue logrado con una cobertura de hidroxiapatita. La hidroxiapatita fue entonces removida por un proceso químico y una supercie microrugosa fue creada. Al momento de escribir este capitulo el TOPS es considerado un implante experimental. Para probar que los objetivos clínicos primarios y secundarios del TOPS fueron logrados por el diseño, un estudio internacional multicéntrico fuera de los E. U. es llevado a cabo. Los resultados preliminares de este estudio serán presentados mas adelante en este capítulo. Un segundo estudio controlado prospectivo multicéntrico inicio en E.U. bajo regulación de FDA.
Estudios Preclínicos y de Laboratorios ..................................... El primer estudio preclínico con el TOPS fue con pruebas de fatiga y fallas de la carga. Luego pruebas de simulación de desgaste con 10 millones de ciclos fueron hechas por un simulador de movimiento espinal. El debris que se formó se tomó del compartimiento interno del implante y prue bas de biocompatibilidad fueron realizadas en conejos. Las partículas de desgaste fueron probadas adicionalmente en el canal espinal de conejos y se encontró que eran inertes. Un estudio biomecánico in-vitro fue realizado por el profesor Wilke y sus colaboradores en Ulm Alemania. Seis columnas de cadáveres humanos fueron probadas aplicándoles fuerzas de 7.5Nm en exión/extensión, exión lateral y rotación axial. El rango de movimiento (ROM) y la zona neutral fueron determinadas para tres casos: 1) Un segmento espinal intacto. 2) Un segmento inestable después de una laminectomía y facetectomía total bilateral. 3) Un segmento inestable al que se le impl antó TOPS. Los resultados de este estudio fueron publicados.27 Se encontró que TOPS restauró de forma casi ideal el ROM en las exiones laterales y la rotación axial. En el plano sagital, se logró 85% del ROM. La presión intradiscal tam bién fue monitorizada durante el estudio. Se encontró que
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Figura 13-2: El tornillo pedicular fue implantado con medidor de tensión
del cual las fuerzas que actúan sobre el tornillo pueden ser medidas.
la presión en el disco se mantuvo en el grupo TOPS cerca de valores normales comparado con el segmento intacto. La carga de los tornillos pediculares fue probada por el profesor Wright y su grupo del Hospital para cirugías especiales de Nueva York, EU. Ellos compararon el sistema TOPS con el sistema Dynesys en 5 segmentos espinales de cadáveres. Los tornillos pediculares fueron implantados con medidores de tensión a través de los cuales el accionar de los tornillos fue calculado (Figura 13.2). Los segmentos espinales fueron sometidos a carga en exión, extensión y exión lateral. Ellos encontraron cargas mayores en los tornillos pediculares del sistema Dynesys comparado con el sistema TOPS. En exión extensión las cargas fueron mayores de un 56% y en las exiones laterales mayores de un 86%. La distribución de las cargas fue signicativamente más homogénea en el sistema TOPS (Figuras 13.3 Ay B) . ¿Cuál es la razón para estás diferencias? El profesor Wright encontró una disminución signicativa en el ROM comparado con el segmento espinal intacto. Con el TOPS el ROM semejaba el segmento intacto. Estos resultados son
compatibles con los estudios biomecánicos del profesor Wilke. Un mayor ROM del segmento implantado implica una mayor carga compartida entre el implante y las estructuras anatómicas intactas: El disco intervertebral y los ligamentos longitudinales anterior y posterior. Un mayor grado de cargas compartidas conlleva una disminución de la carga en la interfase hueso-tornillo como se observó en este experimento. La distribución homogénea de las cargas entre los 4 tornillos se atribuye al diseño de 2 conectores cruzados que presenta el TOPS. Como cada plato de titanio está conectado de forma transversa a ambos tornillos de cada vértebra, las cargas son transferidas equitativamente a ambos tornillos. Es una hipótesis que las caras menores y homogéneas en la interfase hueso-tornillo disminuirán las posibilidades de aojamiento del tornillo. El efecto del tratamiento de la supercie de los tornillos pediculares en la osteointegración fue probado en modelo de ovejas, en la escuela de medicina de Haddasa, en Jerusalén, Israel. 14 tornillos con supercie rugosa y recubiertos fueron implantados en 7 animales vivos. 16 tornillos pediculares lisos fueron implantados en 8 animales de control vivos. Todos los tornillos fueron insertados en a nivel de L4-L5 y fueron conectados con barras de fusión sin utilizar injerto óseo. Después de la cirugía a los animales se les permitió deambular libremente y se les realizo la eutanasia después de 12 semanas. La vértebra L4 fue enviada para su análisis histomorfométrico (Figuras 13.4A y B) y L5 fue utilizado para mediciones del torque necesario para remover el tornillo. El análisis con microscopía electrónica mostró que la supercie rugosa consistía en proyecciones irregulares en contraste a la supercie lisa que consistía en platos planos. El torque para la remoción demostró que los tornillos rugosos necesitan una fuerza más de dos veces mayor para ser removidos del hueso (un promedio
Figuras 13-3A y B: Estudios: La distribución de las cargas fue significativamente más homogénea en el sistema TOPS.
Sistema de Artroplastia Total Posterior
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Figura 13-4A: Tornillo implantado en la vértebra de una oveja.
Radiografía utilizada para analizar la posición del tornillo. El corte histológico es presentado en la figura 13-4B
Figura 13-5: Son utilizados para proveer la
distancia interpedicular adecuada.
Figura 13-4B: Corte histológico de la vértebra de una oveja.
de 5.29 ± 0.41 Nm versus 2.28±0.32 Nm). Su conclusión fue que los tornillos de titanio demostraron una osteointegración mejor cuando la supercie del impl ante presenta microrugosidades. Este hallazgo puede presumiblemente contribuir a una menor probabilidad de aojamiento de los tornillos para el TOPS que utilicen tornillos tratados en su supercie.
Técnica Quirúrgica ........................... El paciente es colocado prono en la mesa quirúrgica en posición neutra. El cirujano debe estar seguro que la columna no se encuentra en exión o extensión. Una incisión de 10 a 12 cm es realizada en la línea media. La disección
se continúa entonces con electrocauterio y elevador de periostio para elevar el complejo músculo ligamentoso dorsal de los procesos espinosos, lamina y facetas. La exposición y retracción de los músculos para la colocación del TOPS solo necesita extenderse al aspecto lateral del complejo facetario sin exponer las apósis transversas. La descompresión es realizada a través de una laminectomía completa y una facetectomía total bilateral. Los agujero de conjunción son liberados removiendo los procesos articulares sin insertar ningún instrumento en el foramen y sin necesidad de manipulación de la raíz nerviosa. Una plantilla de prueba es utilizada para conrmar la adecuada resección del hueso para la posterior colocación de la prótesis. La entrada de los tornillos pediculares es entonces identicada y preparada. Apoyados por la uoroscopía, instrumentos de preparación (Figura 13.5) son utilizados para asegurar el punto de entrada y la trayectoria sagital correcta que permitirá suciente espacio para la prótesi s. El uso liberal de la uoroscopia es estimulado ya que una ubicación adecuada de los tornillos y con un solo intento es mandataria para evitar el aojamiento de los tornillos. Una guía pendular única (Figura 13.6 A y B) es utilizada para asegurar que la trayectoria del tornillo en el plano sagital se mantendrá dentro del rango aceptable del ángulo que puede ser tolerado por la geometría de los cuatro brazos del implante en relación con la cabeza poliaxial de los tornillos. Los pedículos son entonces instrumentados con los tornillos poliaxiales canulados especiales con supercie tratada que son parte del sistema TOPS. Un calibrador de dos partes (Figuras 13.7 A y B) es utilizado par ajustar
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Figura 13-6A: Dispositivo en péndulo es usado para asegurar la
trayectoria apropiada que permita al brazo del dispositivo integrarse a las cabezas de los tornillos poliaxiales.
Figura 13.7A: La guía de alineamiento es utilizada para
ajustar la altura de los tornillos
Figura 13-6B: El dispositivo integrado en la cabeza
de los tornillos poliaxiales.
laura dorsal de los 4 tornillos pediculares para que todos para que todos estén en el mismo nivel. Este calibrador también es utilizado como probador para seleccionar el tamaño correcto del implante y para evaluar el plano en que la prótesis será colocada. El calibrador es retirado y el implante TOPS de tamaño adecuado es preparado para la implantación. 4 cc de solución salina son inyectados a través de un pequeño puerto en la parte baja del implante para llenarlo. El implante es colocado en un sujetador especial (Figura 13-8) que lo comprime a su posición neutral y en la línea media. Entonces la prótesis es implantada y asegurada a la cabeza de los tornillos siendo jadas con el torque apro-
Figura 13-7B: Muestra las guías para ajustar la
altura del tornillo (vista lateral).
piado. Una conrmación uoroscópica nal es realizada para vericar la posición del implante y los tornillos. La utilización de un drenaje para succión es altamente recomendada debido al espacio muerto relativamente grande que es creado por la prótesis. La herida es entonces cerrada
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TABLA 13-1: Detalles del perl de los pacientes fuera de los Estados Unidos Características
Figura 13-8: Mostrando el dispositivo el cual es cargado en un
sujetador especial que lo comprime a su posición neutral.
por planos de la forma usual. El manejo postoperatorio es similar al de los pacientes a quienes se les realiza una fusión espinal posterior. El drenaje es mantenido mientras drene más de 100cc/día. El paciente es incentivado y se les permite ser más activos que los pacientes con fusión. No se requiere de inmovilización con Corbett.
Estudio clínico multicéntrico Internacional “fuera de los Estados Unidos” .............................. Un estudio no controlado, internacional, multicéntrico, prospectivo se inicio en Brasil durante el 2005. Durante 2 años centros médicos de Turquía, Bélgica e Israel se unieron al estudio. Varios casos fueron hechos en Gran Bretaña, Alemania y Sudáfrica. Estos casos no fueron hechos como parte del estudio. Al nal del 2006, inicio en los EU un estudio a gran escala controlado bajo supervisión de FDA. El principal objetivo del estudio fuera de los EU fue evaluar la factibilidad de la técnica quirúrgica, conrmar la estabilización a corto plazo del segmento móvil, evaluar la preservación o restauración del movimiento, probar la seguridad del implante y evaluar su ecacia a corto y mediano plazo.
Pacientes y Métodos 39 pacientes fueron inscritos en cuatro centros médicos fuera de los EU. Estaban incluidos dentro de este estudio pacientes con edades entre 45 a 75 años con dolor lumbar y claudicación neurogénica. Todos los pacientes fallaron al tratamiento conservador de por lo menos 6 meses. Todos los pacientes presentaban valores en la escala de
Número de sujetos Género Masculino Femenino Edad (años) N Promedio (Std) Media Min, Max IMC (kg/m2) N Promedio(Std) Media Min, Max Nivel implantado L3-L4 L4-L5
TOPS
39 14 (36.8%) 25 (64%) 39 63.9 (6.03) 66 51.0, 72.0 39 28.5 (4.73) 29 18.1, 39.2 1 (2.6%) 38 (97.4%)
Oswestry (ODI) de 40/100 o peores. Radiográcamente, todos los pacientes presentaban estenosis de un solo nivel espinal, con o sin espondilolistesis degenerativa a nivel L3-L4 o L4-5. El principal criterio de exclusión fue cualquier cirugía lumbar previa, espondilolistesis mayor de grado I o espondilolisis, escoliosis segmentaria mayor de 10º, osteopenia con un valor de T menor de -1.5 en la densitometría y herniación del disco intervertebral. La Tabla 13-1 muestra los datos demográcos. Al inicio los pacientes fueron sometidos a un examen físico completo. Todos completaron el SF-36, ODI y el cuestionario de claudicación de Zurich (ZCQ) y clasicaron la intensidad del dolor lumbar bajo y de las piernas de acuerdo a la escala análoga visual del dolor (EVA). La evaluación radiográca en la etapa basal incluía radiografías AP y lateral de pie así como Rx en exión, extensión y exiones laterales. Todos los pacientes fueron sometidos a tomografía, RMN de la columna lumbar así como a la densitometría de la columna y la pelvis. Postoperatoriamente el paciente repite el examen físico, todas las radiografías estáticas y dinámicas, cuestionarios y EVA para el dolor lumbar bajo. Las radiografías postoperatorias fueron analizadas para evaluar el aojamiento de los tornillos, falla del impl ante, altura del disco, grados de espondilolistesis y el rango de movimiento global en los planos de movimiento sagital y frontal medidos en exión extensión y exiones laterales. Todas las mediciones fueron llevadas a cabo por Medical Metrics inc. Houston Texas, EU. La evaluación postoperatoria se realizó a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 año y 2 años. El resultado de este reporte esta basado en la evaluación de los 6 meses seguido para 15 pacientes, 12 meses de seguimiento para 18 pacientes y 24 meses para 6 pacientes.
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
TABLA 13-2: Eventos adversos relacionados al TOP Característica
TOPS
Número de sujetos
39
Eventos adversos Degeneración de Segmento Adyacente Sangrado Desgarro Dural Mala colocación del tornillo en el pedículo Lesión de la raíz nerviosa o del nervio Nuevo dolor o dolor más severo que provoca una visita no programada o cirugía Otros (No específicos) Inestabilidad lumbar Otras heridas SEROMA Dolor en un lugar diferente
12 1 1 3 1 1
(30.8%) (2.6%) (2.6%) (7.7%) (2.6%) (2.6%)
2 4 1 4 4 2
(5.1%) (10.3%) (2.6%) (10.3%) (10.3%) (5.1%)
Resultados Para la fecha de esta publicación, más de 100 casos fueron operados como parte del estudio internacional, del estudio en E.U. poR la FDA y como casos comerciales. De estos casos, 4 cirugías de revisión fueron realizadas. Uno de los casos de revisión fue por una infección profunda de la herida. Una revisión fue hecha debido a una descompresión inadecua del nivel durante la cirugía inicial, y otras dos revisiones debido a una falla del componente interno del TOPS y de estos uno fue parte del estudio fuera de los E.U. La Tabla 13.2 enumera los eventos adversos en el estudio fuera de los E.U. excluyendo las fallas del componente. Clínicamente todos los pacientes excepto uno presentaron un alivio signicativo con respecto al dolor de espalda y el dolor en la pierna (Figuras 13-9 y 13-10) . La función de los pacientes mejoró signicativamente según lo expresado por la escala de ODI y el índice de claudicación de Zurich (Figura 13-11 y 13-12) .
Figura 13-9: Escala análoga visual del dolor lumbar bajo durante el seguimiento a dos años.
Figura 13-10: Escala análoga visual del dolor de la pierna durante el seguimiento a dos años.
Figura 13-11: Índice de claudicación de Zurich durante los dos años de seguimiento.
Sistema de Artroplastia Total Posterior
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Figura 13-12: Índice de discapacidad de Oswestry durante el seguimiento a dos años.
Figura 13-13: La medición de la espondilolistesis en milímetros con una radiografía neutral de pie.
Figura 13-14: El rango global de movimiento lumbar medido en radiografía de pie en flexión y extensión.
Radiográcamente no se observó aojamiento de los tornillos en ninguno de los casos. La altura promedio del disco disminuyó de 7mm a una línea basal de 6mm después de dos años de seguimiento. No hubo cambio en las medidas de los osteotos en el segmento operado durante los dos años de seguimiento. La espondilolistesis presentó una reducción de aproximadamente 1mm postoperatoriamente y esta reducción se mantuvo durante los dos años de seguimiento (Figura 13-13). El rango de movimiento en flexión-extens ión del segmento operado disminuyó de un promedio de 6.9° a un valor basal de 4° en el postoperatorio. El movimiento del segmento se mantuvo durante los dos años de seguimiento. El movimiento de exo extensión lumbar global disminuyó ligeramente en el postoperatorio pero fue recobrado al valor basal a los dos años de seguimiento (Figura 13-14). Un ejemplo con radiografías un año después de la cirugía es presentado en las Figuras 13-15 y 13-16.
Indicaciones Clínicas y Radiográcas para la Artroplastia Total Posterior ........... Como con cualquier procedimiento quirúrgico de la columna, la selección apropiada del paciente y la utilización cuidadosa del dispositivo siguiendo las indicaciones adecuadas es la clave para lograr buenos resultados. El sistema de artroplastia total posterior fue diseñado para tratar patologías de la columna posterior. Por lo tanto, pacientes en quienes la patología del disco interverte bral es la dominante no son buenos candidatos para el TOPS ya que se espera que el disco comparta las cargas con el implante. El escenario clínico ideal es un paciente entre 50 y 70 años, quién aqueja dolor lumbar bajo y claudicación neurogénica causada por una espondilolistesis degenerativa de un solo nivel y estenosis espinal (Figura 13-17).
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Figura 13-15: Radiografías de pie neutral en flexión y extensión después de un año de seguimiento, de un hombre de 66 años que fue operado por claudicación neurogénica debido a una espondilolistesis degenerativa y estenosis espinal a nivel L4-L5.
Figura 13-16: X Rayos X, AP y flexión lateral después de un año de seguimiento.
Limitando el uso de este dispositivo a un grupo de mayor edad (50 años o más), las probabilidades de una enfermedad sintomática del disco se mantienen bajas. Uno de los puntos clave para la toma de decisión es una prueba de extensión positiva al examen físico. La reproducción del dolor en la espalda y la pierna al extender la columna lumbar, demuestran que en los elementos posteriores está
la patología primaria. Por otro lado, la artrosis facetaria por si misma, sin estenosis espinal signicativa no es una buena indicación para el TOPS, ya que esta patología usualmente no es lo sucientemente severa para justicar una cirugía de esta extensión. El paciente que necesita una descompresión extensa y una estabilización espinal se beneciaría con este procedimiento.
Sistema de Artroplastia Total Posterior
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Referencias .........................................
Figura 13-17: Tomografía y RMI preoperatoria de un hombre de
66 años a quién se le realizó la implantación del TOPS.
Otra posible indicación para el uso del TOPS son las cirugías de revisión donde la inestabilidad y atrogénica o la cirugía de revisión para la enfermedad del segmento adyacente después de una fusión espinal. Un escenario clínico benecioso es cuando un paciente tiene una estenosis espinal de dos niveles y una espondilolistesis de un solo nivel. Actualmente este paciente sería tratado con una descompresión de dos niveles y fusión, ya que la mayoría de los cirujanos evitan dejar un nivel descomprimido adyacente a un nivel fusionado sin estabilización. El gran estrés y amplio rango de movimiento que sería creado, en el nivel no fusionado provocaría el desarrollo de una inestabilidad tardía y el deterioro de los resultados clínicos. Con el TOPS esto puede ser evitado ya que las propiedades biomecánicas y cinemáticas del segmento estabilizado se preservarían. Por lo tanto teniendo la opción de utilizar el TOPS, es posible descomprimir dos niveles, pero solo instrumentar un nivel. Las contraindicaciones para el uso del TOPS son: deformidad espinal signicativa, patología primaria del disco o dicogénica, pacientes jóvenes, osteoporosis y espondilolistesis de alto grado. El TOPS no puede controlar la deformidad espinal. Por lo tanto, el uso del TOPS en la escoliosis en adultos puede llevar a un colapso posterior del segmento móvil provocando una curvatura peor.
Conclusión ......................................... En conclusión el TOPS provee una alternativa a la fusión en la estenosis monosegmentaria con o sin espondilolistesis degenerativa. Mantiene el movimiento del segmento espinal y la cinemática en un rango casi normal. Permite al cirujano realizar una descompresión amplia y al mismo tiempo mantener la estabilidad del segmento espinal mientras se evita la transferencia de las cargas al nivel adyacente. La técnica quirúrgica no incluye la exposición de las apósis transversas y no es necesario el uso de injerto óseo por lo tanto se evita la morbilidad asociada con la retracción muscular y las complicaciones en el sitio donante.22 La experiencia clínica es prometedora.
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Introducción ....................................... La prótesis de núcleo de Raymedica® (PDN-SOLO®) y el modelo más nuevo (HydraFlex™) son implantes intradiscales que imitan las características anatómicas y siológicas del núcleo del disco doloroso y moderadamente degenerado.1 Estudios intensivos por más de 18 años, respecto a la patosiología y biomecánica del disco doloroso degenerado llevaron a el estudio y desarrollo de estos dispositivos, y de la técnica quirúrgica y de implantación. El disco normal hidratado provee una tensión a las bras del anillo y la mayor parte de la estabilización en un segmento intervertebral.2 El transporte de nutrientes y la remoción de los productos de desecho anaeróbicos que se acumulan a medida que el disco se degenera son manejados a través de las plataformas vertebrales. El dispositivo PDN pasó por tres revisiones de su tamaño forma y la formulación del polímero de hidrogel y ha sido implantado por vía posterior, postelorateral, lateral o anterior.3 El dispositivo HydraFlex™ utiliza una variación física menor del mismo polímero de hidrogel para hacerlo más complaciente; las esferas de polímero han sido modicada para permitir una hidratación más rápida, y una revisión de la cubierta externa para permitir esferas mayores de hidrogel con la consecuente mayor exibilidad. Las esferas del hidrogel tienen pequeños marcadores de platino-iridio insertados en los polímeros para su visualización en l as radiografías. El reemplazo del núcleo es muy similar al reemplazo de cualquier otra articulación en el cuerpo. Está diseñado para sustituir un componente biológico por otro que simula la función biológica normal. Sin embargo, el simple reemplazo del núcleo del disco con una prótesis puede no lograr aliviar los problemas de un paciente que sufre de enfermedad degenerativa del disco (DDD por sus siglas en ingles).4-7 Desafortunadamente la DDD es un problema que no se limita a una porción del disco vertebral o un solo nivel espinal. Más bien es una enfermedad compleja que debe ser abordada de manera integral.8-10 La artroplastia del núcleo es un método sistemático y va más allá que solo el reemplazo del núcleo.11 No es solo el implante lo importante en la artroplastia del núcleo, sino otros factores como son la selección del paciente, indicaciones, la técnica quirúrgica y el abordaje, y la rehabilitación postoperatoria. La artroplastia del núcleo es denida como un complejo de tratamiento desde el contacto inicial del paciente hasta el seguimiento a largo plazo. La evolución de la artroplastia del núcleo recuerda los pasos seguidos en la cirugía de reemplazo de cadera. En los años 70, las caderas degeneradas empezaron a ser tratadas utilizando prótesis para sus reemplazos. Sin embargo, hubo problemas substanciales, uno de los cuales fue el anclaje del cemento lo cual frecuentemente produjo aojamiento del implante y una falla funcional asociado
al retorno de una discapacidad progresiva y dolor. Para resolver estos y otros problemas de la biomecánica del implante una serie de mejoras se llevaron a cabo a través de los años. El manejo global del caso requirió un abordaje sistemático para encontrar la cadena de problemas. No solo fue la utilización de una variante no cementada sino además una mejor selección de pacientes, técnica quirúrgica e instrumentación asociado al manejo intraoperatorio y postoperatorio lo que mejoró los resultados clínicos. Esta mejoría en la evolución estuvo relacionada directamente con la unicación del abordaje multicompartamental. Más aún los cirujanos y los especialistas en rehabilitación ofrecieron mejores instrucciones de los periodos y esfuerzos en cargar peso y caminar, subir escaleras, vestirse, actividad sexual, retorno laboral, dispositivo de asistencia, medicación utilizada y otros. Cada sistema protésico exitoso ha pasado por un proceso de evolución similar y por el proceso doloroso de encontrar soluciones a los problemas emergentes y de largo plazo. El mensaje aprendió fue que el abordaje sistemático y un cuidado continuo es requerido así como una atención cuidadosa a cada paciente para lograr una evolución clínica optima. Las prótesis espinales incluyendo la prótesis total de disco, la prótesis de núcleo y el implante facetrio han evolucionado de manera similar y están en etapas de evolución no diferentes a los reemplazos de cadera en los años 70. Es importante mencionar que todas las prótesis articulares son substancialmente más complejas que su primera estimación. En efecto, la artroplastia del disco es considerablemente más compleja que la mayoría de los reemplazos articulares y de caderas debido a la gran complejidad de la columna y por el hecho de que el segmento móvil del disco es estructural y funcionalmente diferente al movimiento de la articulación diartrodia. Más aún, cada componente físico y biomecánico de la función del disco, más una variedad de cambios siológicos y patológicos que pueden afectar el resultado clínico tienen que ser contemplados. Nuestra extensa población de casos ha enseñado a todo nuestro equipo que cualquier selección de paciente, desarrollo de implante y técnica quirúrgica con adecuada rehabilitación, menor a lo optimo, minimiza el éxito global. Los pacientes representan hallazgos denitivos de degeneración discal dolorosa con o sin herniación y dolor discogénico localizable que son considerados para fusión tarde o temprano serán candidatos para una prótesis de núcleo o una prótesis total de disco, con excepciones relacionadas a la extensión de la degeneración. Los discos más degenerados con un colapso signicativo y una altura discal residual de 6mm o menos no son apropiados para la prótesis de núcleo pero lo pueden ser para un reemplazo total de disco. Sin embargo, este último implante es substancialmente más agresivo y usualmente muy costoso. Factores adicionales personales, sociales, mentales, y metabólicos o
Artroplastia® del Núcleo de salud general relacionados a la selección del paciente están bien establecidos y deben ser también seguidos. A la fecha cerca de 5,000 casos, principalmente del inicial PDN-SOLO han sido realizados. Los primeros de estos casos utilizando el PDN en parejas están aproximándose a los 12 años de seguimiento. Los resultados muestran ser muy prometedores y son revisados posteriormente.
Principios de la Preservación del Movimiento ................................. Las articulaciones en el cuerpo están hechas para moverse. La preservación del movimiento articular, el concepto de artroplastia, conlleva el mantener o restaurar los eleme ntos funcionales o mecánicos de la columna. La capacidad de preservar o restaurar el movimiento espinal en cada disco degenerado requiere un estudio cuidadoso de los segmentos afectados y de los adyacentes. Este incluye el grado de degeneración con la perdida de altura del disco, la integridad de los ligamentos de soporte y la condición de las facetas articulares, utilizando la tomografía y la RMN. Estos factores se combinan para identicar los hallazgos anormales o condiciones que están causando la discapacidad del paciente y el potencial de éxito al utilizar el reemplazo del núcleo. Los elementos del segmento espinal que deben ser considerados, el disco, el cuerpo vertebral, las facetas posteriores y los ligamentos son los elementos que trabajan en conjunto con los tejidos adyacentes en mantener la función y balance. El objetivo de este método de tratamiento es aliviar o eliminar el dolor discogénico, mantener o restaurar la altura del disco y preservar el segmento móvil. Restaurando la atención apropiada del anillo, a través de la tensión de sus bras y a la vez de los tejidos adyacentes, ayudará a rebalancear la columna restaurando la curvatura lumbar apropiada y el alineamiento sagital correspondiente. Restablecer el balance sagital y el rango de movimiento en todos los planos es importante en los resultados, representando la clave en el mantenimiento a largo plazo de la preservación del movimiento, mientras que reduce el potencial para la enfermedad del segmento adyacente tal como es visto en muchos casos de fusión segmentaria. El disco intervertebral es un sistema viscoelástico autocontenido con múltiples grados de libertad en el cual la traslación y rotación son limitados por el anillo broso.12-13 Las facetas y los ligamentos posteriores proveen un soporte adicional en el control de la rotación y la traslación que ocurre durante la exión y la extensión en el segmento espinal. Adicionalmente los ligamentos longitudinales anterior y posterior (LLA y LLP) contribuyen en la esta bilización del disco. El daño a estas estructuras pueden alterar la dinámica del segmento espinal resultando en
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cambios en el centro de rotación y el correspondiente patrón de movimiento.14, 15 La clave para la preservación del movimiento es analizar y tratar las deciencias elementales. De hecho, muchos de los diseños de implantes han sido desarrollados para actuar como sustitutos y tratar patologías espinales especicas o procesos degenerativos. En términos generales, la tecnología de los implantes disponibles puede ser clasicadas en tres grandes grupos que incluyen el reemplazo del núcleo, el reemplazo total del disco y l os implantes de estabilización posterior.
Prótesis de Núcleo Espinal .............. A diferencia de la prótesis total de disco, la prótesis de núcleo busca solo reemplazar el núcleo del disco, el cual es la clave para el funcionamiento del disco como se detalla más adelante. Este método también preserva la integridad del anillo broso y las plataformas vertebrales. A nales de 1950, Ulf Fernström implantó quirúrgicamente una bola SKF de carga de 2-3 cm de diámetro en el espacio discal. La intensión fue mantener la movilidad de un segmento vertebral sobre otros fusionados. Inicialmente la bola restauró la tensión de las bras del anillo y preservó el movimiento del disco. Los resultados de este reemplazo metálico del núcleo fueron publicados en 1964 y 1995.16 Este diseño mostró problemas signicativos relacionados con la subsidencia en las plataformas vertebrales lo que a su vez resultaba en pérdida progresiva de la altura del disco y de su ecacia. A pesar que el éxito con la prótesis de Fernström fue relativamente bajo, esta inspiró el desarrollo de múltiples implantes para reemplazo del núcleo, incluyendo tecnologías que utilizaban materiales como el polimetilmetacrilato (PMMA),17esferas de cromo cobalto y dimetilsiloxone (silicona). Este trabajo inicial también sentó las bases para el desarrollo de la prótesis de núcleo PDN® por Ray1-3 y la prótesis total de disco Charité™ por Buettner-Janz18 y otros implantes similares.19
Prótesis de Núcleo Discal PDN ® ... Después de muchos años realizando fusiones espinales y analizando que los problemas del núcleo determinan de forma importante la progresión de la degeneración dolorosa del disco, Ray1-3 investigó, diseñó y desarrolló una prótesis de núcleo de disco, el implante PDN. El realizó inicialmente mediciones intraoperatorias en pacientes con discectomías y luego en discecciones cadavéricas. El se percató que el tejido del núcleo no podía ser reproducido física ni químicamente debido a su estructura sioquímica y molecular. Por lo tanto, la búsqueda de un substituto de
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Figura 14-1: Muestra colocación del PDN-SOLO en el espacio discal.
polímero hidrogel inició, requiriendo más de dos años de pruebas. Este implante en su etapa inicial fue diseñado y patentado por él en los años 80´s. Consistía en un núcleo de hidrogel contenido en una cubierta de polietileno. El implante fue especícamente diseñado para reproducir las características hidroelásticas y de viscosidad del núcleo natural. Las primeras generaciones de diseño se intentaron colocar por pares para reducir la apertura de acceso en el anillo, mientras que las generaciones siguientes utilizaban un implante único (PDN-SOLO) (Figura 14.1) el cual fue medido para entrar mejor en la cavidad nuclear preparada. Todos estos PDN-SOLO fueron implantados en la cavidad nuclear a través de un abordaje posterior o PLIF. El primer implante clínico fue colocado por el autor junto a Robert Schönmayr en el hospital Latter en Wiesbaden Alemania. Schönmayr continuó luego una serie de 10 casos.12 Mientras que una revisión de los casos clínicos; como veremos más adelante, conrmó que el concepto era efectivo, se observaron complicaciones y dicultades técnicas, particularmente con la remoción del disco, migración del implante y subsidencia secundaria según lo reportado por Schönmayr y su grupo.11 Investigando otro método de implante para la misma prótesis PDN, Bertagnoli de Alemania desarrollo el abordaje anterolateral transpsoas (ALPA) para evitar las dicultades asociadas a la remoción del núcleo y la colocación del implante.11 Este método también permite la oportunidad de abrir una pequeña ventana en el anillo y luego suturar el anillo después de colocado el implante, evitando la migración del implante.
Otros Implantes de Núcleo .............. En los últimos 10 años, las prótesis de núcleo han seguido el concepto inicialmente promovido por la pionera PDN y
se han construido de diferentes polímeros, cerámicas, uidos inyectados solos o en 2 partes, hidrogel, dispositivos inables y bobinas elásticas.11 Para la fecha de desarrollo de este capítulo, más de 20 diferentes dispositivos de prótesis de núcleo se encuentran en etapa conceptual o de desarrollo. Los dispositivos que incluyen ya sea hidrogel, polímero sintético o construcción mecánica son descritos a continuación:11 1. Hidrogel: • PDN-SOLO e hydraex™- Raymedica, LLC • NeuDisc™ – Replication Medical • Gelifex familia de hidrogel- Synthes Inc. • Aquarelle™ – Stryker Howmedica Osteonics 2. Polímeros/ sintéticos • DASCOR™- Disc Dynamics,Inc. • NuCore™ Inyectable Nucleus Device – Spine Wave, Inc. • SINUX ANR- Sintetic, AG/Depuy Spine, Inc. • BioDisc™- CryoLife, Inc. 3. Mecánicos • EBI Regain™ - Biomet, Inc. • NUBAC™ - Pioneer Medical, Inc. Muchos de estos dispositivos de encuentran en etapa inicial clínica mientras que otros aun están en etapa de desarrollo. Pero todos tienen reportes de tener un potencial prometedor en principio. SIN Embargo cada uno tiene puntos substanciales que resolver, muchas veces únicos de los componentes de cada implante. Los esfuerzos por reproducir los diferentes aspectos del núcleo natural a llevado al desarrollo de diferentes materiales de los implantes. En todos los casos hay un preocupación particular por los cambios potenciales biomecánicos en la función del material durante la vida del implante. Adicionalmente, muchos de estos implantes buscan restaurar la presión intradiscal pero se sabe que hay un variación muy amplia en la presión en los diferentes individuos. La evidencia muestra que hay una relación importante entre presión y volumen dentro del disco, antes y después de la implantación, y esto parece tener una importancia substancial. Este efecto presión volumen parece estar directamente inuenciado por el volumen del disco removido y el volumen del implante utilizado para reemplazar el disco removido. Una presión baja post implantación del disco puede no restaurar de forma adecuada la altura del disco, mientras que una presión excesiva puede contribuir a la migración o subsidencia. Es decir, que la correlación adecuada entre el material removido y el tamaño del implante no debe ser menospreciado. Actualmente ninguna prótesis de núcleo tiene aprobación de FDA (Administración de alimentos y drogas de EU), ya que ninguna de ellas busca fusionar las vertebras, el cual es el único uso aprobado para implantes intercorporeos. En Abril del 2007, 5 compañías condujeron un es-
Artroplastia® del Núcleo TABLA 14-1 : Muestra los dispositivos y su etapa clínica a principios del 2008. Dispositivos Compañía Tipo Etapa Clínica Aquarelle
Stryker
Inyectable
Implantación de algunos pacientes
BioDisc
CryoLife
Inyectable
Estudio en CE
DASCOR
Disc Dynamics
Inyectable
Estudio piloto IDE
DiscCell
Gentis
Inyectable
Estudio piloto europeo
Geliflex SP
Synthes
Inyectable
Desarrollo Preclínico
HydraFlex
Raymedica
Preformados Estudio piloto IDE
NeoDisc
Nuvasive
Preformados
NeuDisc
Estudio central IDE
Replication Medical Preformados Estudio Europeo
NUBAC
Pioneer Surgical
Preformados Estudio Piloto IDE
NuCore
Spine Wave
Inyectable
Estudio Piloto IDE
PNR
TranS1
Inyectable
Aplicando para estudio piloto IDE
Regain
Biomet
Preformados Estudio piloto IDE
tudio estudios preliminares de investigación en EU (IDE) clínicos principalmente con implantes tipo polímeros. La Tabla 14.1 muestra la mayoría de los implantes y su estado clínico a principios de 2008.
Materiales y Métodos ...................... La constitución del implante HydraFlex es relativamente sencilla; un hidropolímero siológicamente inerte (una modicación del Hypan), y un copolímero de poliacrilonitrilo y poliacrilamida es moldeado en seis tamaños de esferas. Después de ser moldeados cada esfera es colocada en una cubierta laxa de bras de polietileno de alto peso molecular (HMWPE). Cada extremo de las esferas tiene un alambre de platino-iridio para la visualización de su localización en uoroscopía y en rayos. Cada funda es cocida y el implante es cuidadosamente deshidratado, empacado y esterilizado. La producción controlada y la deshidratación reducen tanto el tamaño como las dimensiones físicas de las esferas manteniendo su memoria para la expansión. Es importante mencionar que la funda externa limita la expansión de las esferas, previniendo la probable sobreexpansión que pudiera dañar las plataformas y manteniendo las fuerzas necesarias para soportar las cargas espinales sin deformación del implante. La funda también facilita la manipulación del implante durante la cirugía. Las consideraciones siológicas, animales, de tolerancia de tejido y biomecánicas del PDN son detalladas más adelante. La compatibilidad del tejido de polímero fue estudiada en implantes animales y con cultivos bacterianos siguiendo protocolos usuales. Las múltiples pruebas de laboratorios y en animales realizadas separadamente
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para el polímero, funda, y para el implante intacto fueron requeridas por FDA y por ISO (organización internacional de estandarización). En resumen, el implante y sus componentes pasaron todas las pruebas especicas citológicas, en animales y de citoxicidad de FDA e ISO.2,3,11 Las prue bas biomecánicas fueron realizadas en máquinas Instron a 37º en las instalaciones de Raymédica y en laboratorios de pruebas biomecánicas contratados.3,12,13 Pruebas biomecánica in-vitro adicionales empleando segmentos espinales de cadáveres humanos, siguiendo los procedimientos estándares fueron realizadas repetidamente en centros académicos de E.U. y Europa.12,13 Todos los resultados obtenidos de las pruebas sin excepción demostraron claramente tanto la seguridad biológica y durabilidad mecánica del PDN.11 Estas pruebas también sirvieron de guía para los futuras mejoras al implante. Como se mencionó antes, los discos humanos normales y anormales removidos en cirugías no fueron modelos adecuados para el desarrollo de la prótesis de disco ya que estos tejidos presentaban una hidratación y comportamiento mecánico diferente a cualquiera de los diferentes polímeros de hidrogel probados. La formulación actual del polímero absorbe hasta un 80% de su peso seco en agua. La estructura sicoquímica y molecular natural del glucosaminoglicano que mayormente constituye el núcleo no puede ser reproducida.12, 13,20,21 Adicionalmente no existen modelos animales adecuados para una investigación razonable de cualquier implante diferente a los que evalúan el tejido, la carcinogenicidad y la biocompatibilidad. No obstante, los estudios requeridos en animales fueron realizados en perros grandes, cabras grandes y ratones transgénicos utilizando experimentos aprobados, estándares, y éticos. Se realizaron adicionalmente cultivos de tejidos y según solicitud de FDA un estudio en mandriles fue completado utilizando implantes diseñados especícamente para el espacio discal más pequeño. Ninguna prueba demostró ninguna respuesta adversa a los componentes individuales o al implante completo miniaturizado (espacio discal de estos animales es una fracción del humano). El autor (CDR) implantó inicialmente en su propio músculo intercostal un par de este implante PDN miniaturizado. Al momento de su remoción tres años más tarde no hubo reacción tisular o deterioro de los componentes del implante. Múltiples pruebas mecánicas han sido realizadas, pero en las pruebas de referencia de las esferas y funda utilizadas hasta en 50 millones de ciclos de compresión normal y 10 millones de ciclos de traslación compresión, ninguna de las pruebas mostró deterioro de la funda o las esferas. Adicionalmente, después de prolongadas pruebas cíclicas, la fuerza terminal de un implante intacto fue medida y excedía el límite de 6 Kilo Newton. Esta extensa investigación mostró claramente la seguridad estructural y biológica a largo plazo del concepto y del implante PDN. Más allá,
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
los estudios biomecánicos en cadáveres demostraron que en aquellos segmentos donde se perdió la rigidez normal y por consiguiente disminuyó la estabilidad comparado con el segmento inicial intacto, después de la inserción e hidratación del PDN solo, se restableció la rigidez normal. El sistema de artroplastia de núcleo HydraFlex de Raymedica consiste en un implante de hidrogel y un instrumental integrado para una inserción relativamente atraumática del implante. Al momento de esta impresión, este sistema tecnológico se encuentra disponible solamente para un abordaje antelolateral retroperitoneal. Una vez que se consigue el acceso a través de una ventana en el anillo, el implante desidratado es colocado dentro del espacio central del disco totalmente enucleado. La altura intradiscal del espacio preparado es medida utilizando instrumentos desarrollados para lograr una medida conable y reproducible. El implante se encuentra completamente suelto de la cavidad del núcleo, cuerpo vertebral o del anillo. La funda también permite la manipulación del implante y su orientación determinados en las imágenes rayos x por la visualización de los marcadores en las esferas de hidrogeno. El espacio es entonces irrigado con solu ción salina estéril para iniciar la hidratación del impl ante. La expansión del hidrogel se inicia inmediatamente pero alcanza su capacidad máxima en 24 horas. La hidratación del implante provoca la expansión y soporte del espacio discal, tensando el anillo broso. Este comportamiento es esencial para restaurar la estructura y funcionamiento normal del disco intervertebral. Se produce entonces una fuerza moderada de levantamiento en el segmento discal pero el implante principalmente previene el colapso mientras que preserva el rango de movimiento promedio del disco. El objetivo del implante hidratado y su expansión después de su colocación es restaurar la altura del disco, mantener un anillo lapso y recrear parte del intercambio de presión y uidos a través de las plataformas. El implante HydraFlex se hidrata más rápido con esencialmente la misma fuerza de carga. Adicionalmente, estos se expanden horizontalmente a través del espacio discal, distribuyendo de una forma más amplia el área de soporte. Clínicamente este proceso generalmente es indoloro y el dolor di scogénico es substancialmente reducido o eliminado. Como fue previamente mencionado, un par de implantes de PDN de menor tamaño fueron insertados en los primeros casos con la intención de disminuir la apertura en el anillo. El PDN-SOLO se desarrolló para reemplazar los implantes en pares y al modicar el diseño de las esferas este implante único consigue el 85% del área ocupada por los implantes en pares. Finalmente el HydraFlex fue diseñado para optimizar el ya exitoso diseño del PDN-SOLO.
Selección del Paciente ...................... Basado en la experiencia clínica a la fecha, los criterios de selección de los pacientes evolucionaron para mejorar los resultados a largo plazo. A continuación tenemos una lista de los criterios de inclusión y exclusión para el uso clínico de la prótesis de núcleo, basado en la literatura existente. 1. Inclusión: • Enfermedad degenerativa de disco leve a moderada • Dolor lumbar o radicular (L2-S1) • Madurez esquelética • Falla del tratamiento conservador por más de 6 meses • Pérdida de la altura discal no mayor del 50% comparativamente con los discos adyacentes sanos o una altura residual mayor de 7 mm (artroplastía discal total puede ser utilizada donde no haya espacio residual) • Condición física y peso aceptable (volumen de masa corporal menor de 35) • Dolor documentado que impacte la calidad de vida del paciente (VAS, ODI, SF-12/36) 2. Exclusión: • Alergia a los componentes del implante (nunca visto hasta ahora con los polímeros del PDN) • Anomalías congénitas óseas o espinales • Espondilolistesis mayor de grado I • Estenosis espinal central o lateral • Inestabilidad del segmento espinal conrmado en Rx de exión y extensión • Artritis o degeneración facetaria • Nódulos de Schmorl´s o irregularidades de las plataformas • Osteoporosis, particularmente con fractura vertebral previa • Infección o malignidad • Alteraciones signicativas emocionales, psicológicas o psicosociales. A medida que los cirujanos sigan ganando experiencia con este implante, los criterios podrán variar. Pero en esta etapa inicial la adherencia a los criterios mencionados es esencial. Con el uso del PDN en pares inicialmente, cerca de 600 casos fueron realizados en 36 países. Desde entonces que 4500 pacientes han recibido el implante PDN-SOLO. En cada etapa, a un grupo seleccionado de cirujanos se les ofreció la oportunidad de participar en el estudio prospectivo del implante en uso. Cada cirujano participó de una serie de conferencias, demostraciones, videos y cirugías en modelos espinales. La mayoría también participo de cirugías en talleres cadavéricos. Adicionalmente se solicitó a los cirujanos experimentados de la mayoría de los
Artroplastia® del Núcleo pacientes que apoyaran con entrenamiento a sus otros colegas. Todos los cirujanos eran certicados nacionalmente como ortopedas o neurocirujanos en ejercicio. Historias clínicas y cuestionarios de síntomas preoperatorios y de seguimiento como el índice de discapacidad de Oswestry (ODI), la escala funcional PROLO y la escala análoga visual fueron traducidos al idioma local para mejorar la comprensión y el consentimiento informado.22,23 Se solicitó que toda la información fuera recogida y enviada a las ocinas de Raymedica en Minneapolis, Minnesota para su procesamiento. Más aún, todas las radiografías eran evaluadas por un mismo neurorradiólogo para mantener consistencia en la interpretación.
Método Quirúrgico ........................... Tomando en cuenta que el material del núcleo se encuentra ampliamente distribuido en la plataforma dentro del anillo episial, y como el acceso en el anillo debe ser mínimo durante la inserción, los implantes iniciales en pares eran preparados para su inserción y ser atados. A continuación de la inserción y después de ser posicionados uno al lado del otro, la sutura para ser atados era apretada con un dispositivo empujador de nudo, logrando colocar ambos implantes como uno solo. Sin embargo a pesar de todas las precauciones, el porcentaje de migración era inaceptable con aproximadamente un 24%. El desarrollo de un implante PDN-SOLO y el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica redujo signicativamente la incidencia de desplazamiento. Para el abordaje posterior, la técnica principal para los implantes PDN consiste en una laminectomía estándar y discectomía. Se utilizó la anestesia general de forma primaria, aunque algunos casos fueron realizados utilizando anestesia epidural. La lámina resecada era distraída con un distractor, la dura y las estructuras nerviosas eran visualizadas y protegidas. El anillo era limpiado de restos libres y luego se realizaba una pequeña incisión de 5-8 mm horizontal. La incisión era entonces dilatada progresivamente con instrumentos especiales del set quirúrgico, creando una puerta de acceso a la cavidad del núcleo. Todo lo que era posible remover del núcleo, se removía con el cuidado de no traumatizar las plataformas. La remoción del núcleo del lado contralateral siempre fue un reto. El espacio discal era entonces lavado con salina para la remoción de los fragmentos libres. La remoción del núcleo completo era estimado usando medio de contraste pare realizar una discografía intraoperatoria, una técnica muy valiosa. Los instrumentos de medición, similares a los dilatadores del anillo pero representando la forma de la prótesis era colocados consecutivamente para poder colocar el PDN más grande
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sin causar sobredistracción. Una guía delgada y exible era insertada por la puerta de acceso y profundo en la cavidad vaciada para proteger el anillo anterior y facilitar la colocación del implante. No pocas veces antes de la inserción del implante, una sutura fuerte para tracción era suturada al extremo de la funda y el extremo suelto era dejado fuera del disco. El implante deshidratado y en compresión era insertado, generalmente impactándolo gentilmente, a través del acceso dilatado en el anillo y colocado dentro de la cavidad del núcleo evacuada junto con la guía exible. A medida que el implante era avanzado en la cavidad utilizando un impactador, la sutura de tracción era rmemente alada para introducir el PDN dentro de la cavidad. Cuando el implante parecía estar en la posición transversa adecuada, la guía exible era removida y la posición conrmada utilizando el arco en C. Los marcadores visibles en rayos x del implante servían para vericar la posición. Con la posición coronal adecuada confirmada el implante era inundado con salina para iniciar su expansión. Posteriormente se realiza el cierre por planos de los tejidos de la manera convencional sin uso de drenaje. En la actualidad parece no existir un método satisfactorio y conable para el cierre de la apertura del anillo por el abordaje posterior, aunque en la mayoría de los casos no parece ser necesario cuando la técnica quirúrgica era seguida cuidadosamente y una nuclectomía completa era realizada. Las bras anulares cortadas y estiradas rápidamente se edematizan cerrando efectivamente el acceso al núcleo. Casi todos los casos fueron realizados por un abordaje posterior. Adicionalmente hubo aproximadamente 100 casos de PDN-SOLO fueron realizados utilizando el abordaje anterolateral transpsoas (ALPA) por Bertagnoli y Brinkman. Este abordaje permite hacer un pequeña ventana de acceso en el anillo la cual después de la inserción de la prótesis puede cerrarse, o prácticamente eliminando el riesgo de expulsión del implante. Adicionalmente un número de implantaciones laterales laparoscópicas fueron realizadas por Luiz Pimenta en Brasil.11
El Implante HydraFlex a través de un Abordaje Anterolateral ............... Como se indicó previamente, Bertagnoli utilizaba el abordaje ALPA para la implantación del PDN-SOLO. El HydraFlex utiliza principalmente un abordaje anterolateral retroperitoneal (ARPA) pero algunos casos han sido realizados utilizando un acceso lateral directo. Esta es una técnica más simple y rápida ya que bajo visión directa el núcleo es removido de forma más efectivo. La técnica ARPA posiciona al paciente en supino para lograr un acceso más fácil a los planos anteroposterior y lateral de la
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
vértebra con el arco en C. El disco afectado es localizado utilizando la uroscopia biplanar. La lordosis en el sitio de trabajo puede ser conseguida con el uso de un balón radiográco inable. Una pequeña incisión transversa (46cm) es realizada sobre el área de trabajo. Las incisiones generalmente se realizan del lado izquierdo pero para los niveles lumbosacros se realizan del lado derecho. La incisión transcurre desde el aspecto lateral de la facia del recto a la línea axilar anterior. La disección es básicamente realizada mediante separación de músculos utilizando una técnica roma, frecuentemente utilizando el dedo índice y ayudado por el uso de relajantes musculares intravenosos. El peritoneo es usualmente visualizado inicialmente por su grasa y entonces se localiza el espacio retroperitoneal de forma roma pasando anterior al músculo iliopsoas y evitando el uréter, las estructuras neurovasculares y la cadena simpática. Debe tenerse cuidado y evitar la movilización de los vasos iliacos. La columna es fácilmente identicada utilizando la palpación y limpiada de los tejidos libres adyacentes al anillo. Una separación estable es esencial. Una aguja es colocada como marcador en el sitio deseado y el nivel es conrmado por uoroscopía. Una ventana oval de 17 a 18 mm en bisagra en el extremo superior del anillo es abierta y una porción del anillo es removida para facilitar su movilidad. Bajo visión directa el núcleo es removido con cuidado de no lesionar las plataformas o las paredes del anillo. La altura discal es medida con instrumentos de medición. Esta medición sirve como indicador del tamaño del implante a insertarse. Un instrumento para distracción es colocado y una guía curva es insertada para proteger la pared posterior del anillo interno. El implante es pasado a través del distractor y de ser necesario puede ser impactado en la cavidad preparada. La orientación del implante es conrmada con uoroscopía y la posición ajustada en caso de ser necesario utilizando una tracción leve o la fuerza en la funda. El implante es hidratado con salina y la ventana es cerrada con sutura. Posteriormente se realiza un cierre por planos de la manera usual sin utilizar drenaje.
Cuidados Postoperatorios ............... Se utilizaron los cuidados y medicamentos postoperatorios de rutina. En todos los casos los pacientes permanecieron en cama las primeras 24 horas y luego de levantarse utilizaron un corsé (básicamente como recordatorio de limitación de los movimientos de exión y torsión). Un programa de actividades e instrucciones para el retorno laboral era entregado a los pacientes preoperatoriamente y repasado en el postoperatorio. La mayoría de los pacientes fueron dados de alta después de una corta estadía y reanudaban gradualmente su actividad física después de 6 semanas de restricciones. El corsé fue utilizado por los pacientes durante las 6 primeras semanas. Los pacientes
son reevaluados a las 6 semanas postoperatorias y a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses post-operatorios, en cada una de estas citas ese realiza un Rx anteroposterior y lateral y una RMN en las visitas de los 12 y 24 meses. Seguimiento adicional y terapia física u ocupacional pueden ser indicados en estudios más largos. Unos pocos estudios de cohortes han sido evaluados más de cerca.
Resultados.......................................... La prótesis de núcleo PDN tiene hasta la fecha por mucho, más información clínica reportada que todas las otras prótesis de núcleo juntas. Los resultados clínicos utilizan los Rx pre y post operatorios así como otros estudios de imágenes además de las escalas de Prolo y Oswestry. EL PDN tradicionalmente ha sido colocado utilizando un abordaje posterior seguido de laminoplastía y anuloplastía. Como fue mencionado previamente su primera colocación se realizó en enero de 1996 por su autor y el profesor Ro bert Schönmayr en su práctica en Wiesbaden.11Este caso y los siguientes 10 casos fueron operados y seguidos por Schönmayr durante los siguientes 12 años.12 La versión siguiente, el PDN-SOLO ha sido utilizado en aproximadamente 4500 casos como se ilustra en la información a continuación. Los resultados de 2 años de seguimiento del primer estudio fueron presentados en 1999 por Schönmayer y colaboradores.12 En este estudio, 11 pacientes reportaron mejoría en las escala de Prolo y Oswestry, de los cuales 8 de 10 lo consideraron excelente. Un paciente requirió una reintervención temprana con fusión por dolor asociado a una marcada degeneración facetaría. En otros 2 pacientes que no reportaron resultados excelentes se observó un discreto desplazamiento del implante pero no requirió de cirugía ni la solicitó. El seguimiento a 10 años de estos pacientes se reporto en el 2006. Los 10 pacientes habían retornado a su trabajo, 3 tenían dolores menores y esporádicos de la columna lumbar, pero solo uno tomaba ocasionalmente analgésicos. La evaluación radiográca demostraba un rango promedio de movimiento de 5.2 e el nivel operado, y una discreta disminución en la altura del disco de 10.4 mm en el postoperatorio a 8.3 mm. Nueve de diez pacientes expresaron su satisfacción declarando que denitivamente se realizarían el procedimiento nuevamente.11 Adicionalmente los estudios realizados con el PDN en pares presentan resultados mixtos. En un estudio fase II (1997), 17 pacientes una tasa de éxito de 62% con fallas principalmente por la migración del implante. Modicaciones en el diseño del implante, el instrumental, la técnica quirúrgica y los cuidados postoperatorios, demostraron un progreso continuo en la incidencia de estos efectos adversos. Un estudio fase III (1998) realizado con 26 pacientes demostró una tasa de éxito de 79%. En el siguiente estudio fase IV
Artroplastia® del Núcleo (1999), de 51 pacientes se realizó el implante con éxito en 91%.11 Una vez más las fallas en este grupo de pacientes se debieron principalmente a la migración del implante con solo algunos pacientes requiriendo de una cirugía adicional, generalmente dentro de los primeros 3 meses. Klara y sus colaboradores, revisaron los resultados de 423 pacientes en quienes en PDN en pares fue implantado entre 1996 y el 2002 reportando un 10% de migración del implante.11 El análisis de la migración del implante reveló que pacientes que estaban sobrepeso, muy activos o que tenían una pequeña altura del disco eran más propensos a tener problemas de migración del implante. Estos hallazgos conllevaron modicaciones al protocolo clínico para disminuir la incidencia de fallas. Adicionalmente, el diseño del PDN fue renovado a la forma de un solo implante, el PDN-SOLO. Los estudios clínicos con PDN-SOLO, como aquellos de Shim y colaboradores han demostrado resultados alentadores.11 Este grupo reportó un seguimiento a 46 pacientes por más de 6 meses. El promedio del resultado de VAS mejoró de 8.5 a 3.1, el resultado promedio de ODI disminuyó de 58.9% a 18%, y el resultado promedio de Prolo mejoró de 5.2 a 7.2 en un año. Sin embargo, cerca del 11% de los pacientes experimentaron migración del implante, requiriendo reoperación en cuatro pacientes. Adicionalmente, hubo una alta incidencia de esclerosis de las plataformas y cambios tipo Modic en el cuerpo vertebral en el seguimiento de imagenología (68.9% y 82.2% respectivamente). Si bien la relevancia clínica de los cambios Modic aun es desconocida, estos hallazgos radiográcos requerían mayor investigación ya que ellos pueden estar asociados a dolor de espalda recurrente y a una degeneración en proceso en algunos pacientes.24 Shim y Lee presentaron datos provisionales de 20 pacientes de un estudio internacional multicéntrico de cortes de 75 pacientes utilizando PDN-SOLO. Esto se dio en la sexta reunión anual del SAS en el 2006.11 La indicación primaria fue dolor discogénico, con o sin dolor en extremidades. Nueve de veinte pacientes alcanzaron 24 meses postoperatorios. El ODI promedio mejoró de 51.7 a 12 en 24 meses, el VAS disminuyó de 8.2 a 3. El promedio de ODI y VAS mostró una mejoría continua a medida que el tiempo de seguimiento se prolongaba y el movimiento del segmento se mantenía. Dos pacientes tuvieron dolor postoperatorio persistente, uno de ellos por una condición concomitante no descubierta preoperatoriamente. No hubo reportes de reoperaciones; el éxito quirúrgico se consideró en un 90%. Raymédica recientemente revisó la tecnología PDN con el HydraFlex NAS (sistema de artroplastía del núcleo). El nuevo dispositivo tiene una forma más anatómica, un núcleo más suave, un área de apoyo más grande y características de hidratación más rápidas. El sistema
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Figura 14-2: Muestra una secuencia T2 de MRN de un paciente después de 6 meses de implantado un PDN-SOLO.
de implantación también incorpora el diseño de nuevos instrumentos para la técnica tipo ARPA. Un nuevo estudio para clínico para este implante fue aprobado por la administración de alimentos y drogas de E.U. utilizando este sistema. La gura 14.2 es una imagen de RMN típica de un secuencia T2 de un paciente seis meses posterior al implante del PDN-SOLO. La apariencia del implante HydraFlex completamente hidratado es idéntica a este. Este paciente en particular tenía dolor de espalda severo preoperatoriamente con un disco negro que postoperatoriamente pasó a ser virtualmente asintomático. La apariencia casi normal del implante hidratado y la cicatrización del anill o son bastante llamativas en este imagen de RMN. El punto blanco en el anillo dorsal no es una zona de alta intensidad (HIZ) como se ve en las rupturas radiales del anillo, sino el edema normal de la cicatrización vista en la parte posterior de la inserción del implante. El PDN-SOLO o el HydraFlex implantado presenta cerca del 90% del comportamiento deseado del implante original en pares, pero simplicando grandemente el procedimiento y muy importante, disminuyendo marcadamente la tendencia de migración. Los buenos a excelentes resultados utilizando PDN-SOLO o HydraFlex han mostrado una mejoría progresiva.
Comentarios ....................................... Anormalidades o deterioro de la plataforma y del mecanismo de transporte de nutrientes asociados parecen ser
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
irreversibles y son la causa más probable de degeneración del núcleo y de la deshidratación con la consecuente degeneración del disco y dolor. Y es así que para que cualquier implante o transplante sobreviva exitosamente este debe ser biológicamente inerte o debe tener su propia irrigación sanguínea. Cualquier implante exitoso en el espacio intradiscal no debe depender de un transporte metabólico y de nutriente bidireccional activo, sino este fracasará. Es entonces poco probable que los injertos de tejido de núcleo, los implantes de células madres o que los tejidos clonados sobrevivan a menos que el estado anormal de las plataformas sea mejorado de forma signicativa. El PDN y el HydraFlex son totalmente inertes e independientes de cualquier transporte nutricional a través de las plataformas. Finalmente, la diferencia clínica y económica relativa de la artroplastía de núcleo y de la técnicamente más compleja y costosa artroplastía de disco ya son aparentes, pero aun deben ser conrmados en estudios a largo plazo. Más aún, la revisión del implante de núcleo es relativamente sencilla mientras que la de los discos articiales totales puede ser muy difícil y representar un peligro para la vida.
Conclusión ......................................... En los últimos años se ha adquirido un conocimiento signicativo en lo referente a las etapas secuenciales esperadas en la enfermedad degenerativa del disco, también llamada cascada degenerativa. A pesar que nuestro conocimiento del proceso ha progresado, existen aún variables confusas en lo referente al paciente que conllevan diversos problemas y respuestas en los diferentes tipos de tratamiento. Algunos pacientes con degeneración espinal progresarán a un cuadro doloroso, mientras que en otros su cuadro clínico retornará a un estado asintomático y permanecerán así por largos periodos de tiempo. Estas variables son un enigma sin una respuesta razonable aun. Hay una diferencia clínica signicativa entre los términos enfermedad degenerativa del disco temprana y enfermedad degenerativa del disco leve en lo referente a la decisión de que es mejor para el paciente. Un término involucra parámetros clínicos y duración de síntomas mientras que el otro está más relacionado a los parámetros radiográcos. No son lo mismo y la razón no es clara. Es posible tener dolor de espalda incapacitante durante varios meses o años sin colapsos signicativo del disco visible en estudios de imágenes. Contrariamente, es posible tener dolor de espalda agudo de dos semanas con estudios de imágenes que muestran un deterioro avanzado del disco sin historia previa de dolor. Histórica y éticamente, tratamiento quirúrgico de la enfermedad degenerativa del disco solo había sido reali-
zado después del fracaso en el tratamiento conservador. La confusión en la evolución de la cirugía de columna de cualquier tipo está en las señales claras de la necesidad de indicaciones especícas y una intensa individualización de los pacientes con el rechazo de la cirugía de los casos no candidatos sin importar los síntomas. Debemos recordar que la forma más cara de cirugía es aquella que no funciona en el paciente. Los cirujanos requieren ocasionalmente recordarse que son técnicos especializados y no magos. Adicionalmente, la disectomía clásica que por largo tiempo ha sido el estándar de oro, actualmente es documentada de forma poco objetiva así como muchos otros procedimientos. Esta verdad florece solo luego de muchos estudios cuidadosos y no solo opiniones. El conducir un estudio internacional es también más difícil debido a las variantes culturales y otras diferencias que pueden afectar la selección del paciente, la técnica quirúrgica, la rehabilitación y el análisis de su evolución. El tratamiento apropiado del dolor discogénico, una causa mayor de disfunción progresiva y dolor tiene pocas opciones válidas probadas. El tratamiento conservador no es curativo nunca en este problema típicamente progresivo. La disectomía sola esta usualmente contraindicada por lo que en este momento la principal opción quirúrgica es la fusión o la más reciente artroplastía total del disco. Nuestra expectativa es que los métodos y resultados reportados aquí y en otros sitios referentes a la prótesis del núcleo muestren un alto potencial. Este abordaje puede suplantar muchas preferencias quirúrgicas de fusión o de reemplazo total de disco. Mientras tanto es claro que para alcanzar este potencial se requiere de investigaciones adicionales, desarrollo y análisis de seguimiento.. Divulgación Completa................................................... El autor CDR es el inventor del PDN pero no recibe regalías por las ventas del implante y además actúa como consultor conferencista y accionista de Raymédica, LLC. OJM es un empleado a tiempo completo de Raymédica, LLC.
Agradecimientos ........................................................... Este proyecto multidisciplinario a largo plazo ha sido realizado por un amplio grupo de equipos de biomecánicos, bioquímicos, patólogos tisulares, ingenieros, y personal clínico y de negocios que son muchos para mencionarlos aquí. Sin embargo el autor expresa su aprecio personal a los que han contribuido en este exitoso proyecto en lo referente al desarrollo de ingeniería y pruebas personales, incluyendo: Britt Norton, Sinead Kavanagh, Steven Seme, Dr. William Hutton, Dr. Hans-Joachim Wilke. El aprecio también es dado al equipo clínico, incluyendo los ciruja-
Artroplastia® del Núcleo nos de columna Dres. Robert Schönmayr, Björn Branth, Rudolf Bertagnoli, Christian Brinkman, Khalid Batterjee, Felix Pino, Luiz Pimenta, Alejandro Reyes-Sanchez, Chan-Shik Shim y muchos otros alrededor del mundo. El equipo quirúrgico de respaldo de: el Dr. Magdy Osman y el co-autor además del equipo de distribución de Sabine Dilger, John Halliday y el Dr. Kamal Shazly. Raymedica, LLC es una compañía en etapa joven fundada por un capital privado de inversionistas..
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Introducción ....................................... La estenosis lumbar es una condición común en los pacientes ancianos y además una de las razones más comunes para realizar una cirugía espinal en pacientes de edad avanzada.36 A pesar que la estenosis y la claudicación fueron descritas desde 1883,18 la descripción moderna de esta patología fue realizada por Verbiest en los años 50’s.41 La estenosis espinal que provoca radiculopatía y claudicación neurogénica puede ser causada por diferentes factores, de los cuales varios están relacionados a procesos degenerativos. La participación real de la llamada estenosis congénita aun está en debate. Algunas deniciones necesitan ser aclaradas. El signo clásico que caracteriza la estenosis lumbar es la claudicación neurogénica. La siopatología de este fenómeno no es completamente entendida. Sin embargo, Porter ha propuesto una teoría elegante.26,27 En su explicación la claudicación es causada por la éstasis venosa inducida por el deterioro del drenaje debido a la estenosis a nivel de la raíz nerviosa, y solo ocurrirá si la estenosis (central y/o lateral) esta presente en 2 niveles adyacentes. Esta situación sin embargo no es la regla y muchos pacientes con estenosis no presentan claudicación neurogénica. Usualmente la queja frecuente asociadas a la estenosis es el dolor ciático por compresión directa de las estructuras neurales. La identicación de las imágenes de estenosis en la zona media y de salida del foramen ha sido posible por estudios de RMN y se encontró que la estenosis puede ser encontrada en el 80% de los individuos mayores de setenta años.30
Naturaleza Dinámica de la Estenosis Lumbar ......................... La estenosis lumbar (EL) esta caracterizada por la estrechez del canal espinal con la invasión de e structuras neurológicas con estructuras osteoligamentosas degeneradas o hipertroadas. La disminución de la altura del disco, abombamiento del anillo posterior y el engrosamiento del ligamento amarillo son las estructuras viscoelásticas que más comúnmente contribuyen a la estenosis l umbar; mientras que la hipertroa facetaria y el engrosamiento de la lámina son los elementos osteogénicos que más comúnmente contribuyen a la estenosis del canal espinal y la neuroforamina. Esta bien establecido que el diámetro del canal espinal disminuye durante la durante la extensión3 lo que amplica las condiciones estenóticas presentes por los cambios degenerativos. El estado funcional de la columna también ha sido estudiado en relación con la estenosis y el empeoramiento de
los síntomas durante la extensión. Ha sido demostrado que sujetos con cambios estenóticos tienen patrones anormales de movimiento en la extensión sagital.37 Esto sugiere una clase de comportamiento propioceptivo de protección en caso de movimientos potenciales en estenosis.
Tratamiento Clásico ......................... Cuando el tratamiento conservador fracasa en pacientes con EL, el tratamiento estándar es la descompresión quirúrgica. Una de las preocupaciones en la cirugía de descompresión espinal lumbar es la creación de inestabilidad como consecuencia de la naturaleza degenerativa de la estenosis.7 La inestabilidad segmentaria es considerada una causa de dolor lumbar relacionada al proceso degenerativo. Progresivamente, métodos más invasivos han sido desarrollados incluyendo las estabilizaciones rígidas y sistemas de fusión con tornillos pediculares.28 La degeneración acelerada del disco del segmento adyacente por las cargas anormales es también una preocupación con los sistemas rígidos.21 Como resultado los sistemas de estabilización dinámica han sido desarrollados para prevenir sobrecargas del segmento espinal adyacente. Algunos de estos implantes se jan a la columna con tornillos pediculares como el Graf 7 y Dynasis34. A pesar de lo alentador de los resultados tempranos de los sistemas con tornillos para una estabilización intervertebral exible,5,8 algunos resultados a largo plazo fueron menos optimistas.9,29 El aumento de la lordosis lumbar, el estiramiento de las partes de Dacron, mala colocación y el aojamiento de los tornillos pediculares han sido reportados como razones de su falla.
Implantes Interespinosos................. Debido a la naturaleza dinámica de la estenosis espinal y la claudicación neurogénica, parece lógico prevenir los movimientos de extensión en los segmentos afectados colocando algún tipo de implante entre los procesos espinosos adyacentes. Sin embargo, el primer implante interespinoso, el Wallis (Abbott Spine), no fue propuesto como tratamiento de la estenosis sino como una alternativa a la fusión en discos degenerados y en inestabilidad, y utilizaba una banda de tensión alrededor de las apósis espinosas.32 Este implante utiliza el Polyetherethercetona (PEEK), es jado a la columna por dos bandas y tensionado alrededor de las apósis espinosas adyacentes.31 Una hipótesis fue que la combinación con las bandas de tensión se podría obtener estabilidad en exión y así evitar el uso de la jación con tornillos pediculares.31 Poca información biomecánica existe para refrendar esta hipótesis.
Implantes Interespinosos Posteriormente diferentes implantes interespinosos se han desarrollado para apoyar en la estabilización dinámica, con el objetivo de evitar o complementar la descompresión de la estenosis lumbar. El principio de todos estos sistemas consiste en colocar un espaciador entre las apósis espinosas en el nivel estenótico para incrementar el espacio intervertebral, estirar el ligamento amarillo y las bras posteriores del anillo, y así aumentar el espacio tanto del canal espinal como de las foraminas.1,22 Sin embargo, muy poco se sabe de cómo estos implantes interespinosos inuyen en el rango de movimiento de la columna lumbar en vivo. Adicionalmente ofrecen la ventaja de ser menos invasivos que los tornillos pediculares, siendo colocados algunos de ellos incluso percutáneamente. El procedimiento es rápido, sin mayores dicultades y no asociado a complicaciones mayores. Si fuera necesario pueden ser implantados en posición prono lateral y con anestesia local. Muchos de estos implantes experimentales se han desarrollado, algunos conectando las apósis espinosas y las láminas,20 otros colocados entre 2 apósis espinosas adyacentes con un resorte,19 y no con un implante de silicona. Un número de implantes son usados comercialmente y este número crece rápidamente. El X-Stop sistema de distracción interespinoso (Medtronic) es el primer implante propuesto especícamente para estenosis espinal y ha sido sujeto de estudios multicéntricos prospectivos controlados los cuales, a pesar de algunos defectos en su metodología, ofrecieron la primera evidencia que apoya el uso de los implantes interespinosos. Compararon el implante con el tratamiento conservador con el Cuestionario de Claudicación de Zurich 45 y la calidad de vida medida con el SF-36 también mejora.11 Los resultados clínicos parecen mantenerse a los 4 años.16 Estudios cadavéricos muestran que X-Stop parece disminuir la presión intradiscal35 y descargar las facetas43 sin modicar la cinemática del segmento adyacente.22 El Coex (Paradigm Spine) en un implante de titanio en forma de U unido a las apósis espinosas adyacentes. Su forma permite cierto grado de elasticidad y aparentemente restaura un grado de estabilidad en las columnas cadavéricas inestables principalmente en extensión.40 Un estudio no aleatorio que compara Coex con PLIF y descompresión en pacientes con estenosis e inestabilidad mostró resultados clínicos similares pero menos hipermovilidad en el segmento adyacente en el grupo de Coex. Una versión modicada con una unión más rígida a las apósis parece restaurar cierto grado de estabilidad en movimientos diferentes a la extensión en columnas inestables en cadáveres y puede ser utilizado en cirugía de fusión. El DIAM es un implante de silicona recubierto por poliéster y asegurado con unas bandas a las apósis espino-
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sas. A diferencia de los implantes anteriores, este permite la colocación unilateral. Un estudio cadavérico mostró que el implante puede restaurar el movimiento incrementado observado después de una discectomía.25 La seguridad del implante fue evaluada a un año comparado con una cirugía similar sin implantación. No hubo diferencias en el resultado clínico medido por EVA y McNab o en la altura del disco, excepto por algunas fracturas de las apósis y discreta xifosis.15 Un estudio retrospectivo mostró buenos resultados pero fue metodológicamente deciente.39 El InSwing (Blackstone) es un nuevo dispositivo que permite una inserción unilateral con autobloqueo y autocolocación gracias al sistema de alas. También diere de otros dispositivos en que puede ser utilizado solo o con una banda de tensión alrededor en las apósis espinosas adyacentes. Estudios cadavéricos mostraron que la tensión de torque calculada a nivel de las bandas tiene un efecto directo en la estabilización y la apertura del disco y los forámenes.2 Un estudio en animales vivos demostró el importante efecto estabilizador de las bandas durante la exión.10 Los resultados de un estudio prospectivo a un año mostró mejoría clínica marcada medida por las escalas de ODI y EVA, así como aumento en la sup ercie del foramen.38 Otros dispositivos están siendo disponibles pero sin mucha información. Algunos para ser utilizados percutáneamente como el Aperius (Medtronic) o el In-Space (Synthes). Si bien es cierto es una solución atractiva, la inserción percutánea puede ser demandante en presencia de hipertroa facetaria marcada, frecuentemente presente en los pacientes mayores. Mientras algunos cirujanos (y compañías) tratan de extender las indicaciones de los implantes interespinosos más allá de la estenosis espinal, como para la inestabilidad, o asociado a la discectomía no hay evidencia en esos casos y fallas han sido reportadas cuando han sido utilizados para prevenir la hernia de disco recurrente4 o en presencia de espondilolistesis degenerativa.42 A pesar de ser raro, se han reportado algunas complicaciones incluyendo reacción a cuerpo extraño al debris del polietileno. Un estudio biomecánico reciente comparó el comportamiento del Coex, Diam, Wallis y el X-Stop respecto a la presión intradiscal y la re-estabilización de un segmento espinal inestable. Los cuatro implantes estabilizaban y reducían la presión intradiscal en extensión sagital pero casi no tenían efecto en los otros planos de movimiento.43
Conclusión ......................................... Los implantes interespinosos representan un tratamiento lógico para la estenosis espinal y hay suciente evidencia para apoyar esta indicación. Hay muchos productos en el
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mercado pero sentimos que un abordaje unilateral y la preservación total del ligamento supraespinoso son las características primordiales. Este ligamento juega un papel nada despreciable en la estabilidad de la columna en exión. Debe tenerse cuidado con extender las indicaciones sin evidencia, para evitar un uso muy amplio que pueda llevar a fracasos inevitables en los resultados.
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Indicación ........................................... Al igual que con los otros dispositivos interespinosos, la función de ILF es bloquear la extensión. Por lo tanto, ILF puede ser una técnica útil para cualquier clase de estenosis lumbar agravada con la extensión. La inestabilidad anticipada después de la descompresión es también una posible indicación similar a la jación con tornillos pediculares. Pero a diferencia de los tornillos, el sistema ILF debe soportarse en las apósis espinosas. Esto lleva implícito 2 aspectos, uno es que las apósis espinosas de soporte se mantengan después de una adecuada descompresión y el otro es que la parte anterior de la unidad espinal funcional permita que la apósis espinosa soporte la carga.
Objetivo de la Cirugía ...................... Descompresión de la estenosis y prevención de una lesión neural por la inestabilidad segmentaria a través de la estabilización dinámica.
Introducción de Pacientes ................ Paciente 1 El paciente era un hombre de 40 años y presentaba claudicación neurogénica intermitente después de caminar cerca de 100 metros, con dolor en el aspecto posterior de las extremidades por aproximadamente un año. La exión plantar derecha fue denida como grado III. A pesar de múltiples bloqueos epidurales durante los últimos 11 meses, el paciente tenía dicultades al estar de pie.
Paciente 2 Mujer de 70 años quien presenta dolor lumbar y en la pierna durante los últimos 10 años. Ha recibido múltiples inyecciones de esteroides en los últimos 5 años. No toleraba estar de pie por más de 5 minutos o caminar más de 100 metros debido al dolor bilateral en muslo posterior, pantorrilla y la planta. El examen neurológico reveló ausencia del reejo del tobillo bilateral; alteración sensitiva en el dermatoma de S1; y marcha con los dedos.
Opciones de Tratamiento y Toma de Decisiones ........................... Los 2 pacientes aquejan síntomas de S1, especialmente en posturas de extensión y de carga, a pesar de la lesión en L4-L5.Una descompresión adecuada de la porción dorsal de L4-L5 es requerida. Por lo tanto, una de estas tres opciones puede ser considerada: 1.Cualquier clase de descompresión 2.ILF 3.Cualquier tipo de fusión
En el paciente 1 la fusión puede excluirse fácilmente ya que la inestabilidad es mínima. Sin embargo, se encontró laxitud al comparar una resonancia de rutina con una MRN con carga. Esto puede signicar la posibilidad de aumento de la inestabilidad después de la descompresión sola. Por lo tanto ILF es la única opción disponible. En el paciente 2 la descompresión aislada parece ser inadecuada ya que la inestabilidad anterior y la traslación anterior fueron observadas en las radiografías laterales de pie y las resonancias magnéticas de rutina. La traslación anterior era exagerada en las vistas de exión lateral, pero hubo alivio del dolor en posición de exión. La traslación anterior es mínima en los movimientos de extensión, pero el dolor fue máximo. Una relación inversa fue encontrada entre el grado de traslación anterior y el dolor. Por lo tanto los bloqueos de la extensión fueron considerados sucientes para el control del dolor en la extensión. Tomando en su estilo de vida, ILF fue preferido a la función. Nosotros podemos hacer frente a las fallas de ILF al mismo nivel que la fusión, pero en caso de falla en la fusión, la extensión de la fusión puede aumentar.
Imágenes de Estudios Preoperatorios ................................... Ver Figuras 16.1 a 16.4
Posicionamiento y Procedimientos (Figuras 16-5 y16-6) TEl paciente es colocado en posición prona, utilizando el marco de Wilson. Se toma una radiografía lateral. La altura del disco y el grado de listesis entre la radiografía lateral de pie preoperatoria y las radiografías laterales intraoperatorias sin carga eran comparadas. El procedimiento se enfocaba en la descompresión interlaminar y por l o tanto otra radiografía lateral es tomada después de la colocación de los retractores. En otras palabras el retractor debe ser colocado en el nivel interespinoso, y no a nivel del disco. Con esta colocación, la mitad superior de la apósis espinosa superior y la mitad inferior de la apósis espinosa inferior pueden mantener la inserción de los músculos paraespinosos. Así que las apósis espinosas pueden mantenerse como hueso viable (Figuras 16.6 A y B) . Después de conrmada la colocación del retractor, se removieron los ligamentos supra e infraespinosos para obtener el tamaño correcto del bloqueador y la extensión exacta de la resección ósea. Considerando que la columna se encuentra sin carga y exionada en la mesa quirúrgica, el tamaño correcto resulto ser 2 mm. La resección ósea se inicia en la base de la apósis espinosa inferior con una sierra de 4 mm, y entonces se ex-
Bloqueo Interespinoso con Ligamento Artifcial (ILF) 153
Figuras 16-1A a C: (A) Estenosis L4, L5, con una altura discal casi normal fue observada en el T2 sagital del paciente 1. (B) Estenosis agravada por el engrosamiento del ligamiento amarillo y raíces tensas fueron observadas con la carga axial en la vista T2 sagital del paciente 1. (C) estenosis central con facetas y ligamentos hipertróficos fueron observadas en la vista T2 axial con carga axial en el paciente 1.
Figuras 16-2A y B: (A) Vista lateral en extensión; (B) Vista lateral en flexión. El ángulo de rotación sagital de más de 10º entre la flexión y la extensión fue el factor de riesgo para la inestabilidad post laminectomia.
Figuras 16-3A y B: (A) Estenosis con hipertrofia del ligamento fue vista en el T2 sagital del paciente 2. La transición L4, L5 fue mínima. (B) La hipertrofia ligamentaria comprime el saco tecal en la vista axial del T2 del paciente 2.
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Figuras 16-4A y B: (A) La traslación L4, L5 estuvo aumentada cuando comparamos con el T2 sagital en las vistas laterales de pie el paciente 2. (B) Los cambios angulares fueron más prominentes que los traslacionales en las vistas en flexión lateral del paciente 2.
Figuras 16-5A y B: (A) Marcas intraoperatorias en la vista lateral: La altura del disco posterior L4, L5 fue mayor que el L3, L4, en condiciones sin carga y relajada. (B) La altura del disco disminuyó después de la aplicación del ILF.
Figuras 16-6A a D: (A) Los niveles L4, L5 y L3, L4, fueron marcados en la vista lateral intraoperatoria sin carga. (B) El nivel interespinoso L4, L5 fue marcado después de la colocación de los retractores. (C y D) Vistas lateral AP; el asa ventral del ligamento artificial fue realizada a través del orificio central del bloqueador. Así el ligamento fue colocado entre el bloqueador y el proceso espinoso. El asa dorsal o ligamento artificial fue tensada con alambres. La altura del disco posterior estaba disminuida en la figura 16-6B.
Bloqueo Interespinoso con Ligamento Artifcial (ILF) 155 tiende al receso lateral del lado del cirujano, faceta medial, y la porción inferior de la lámina del nivel superior. Par reducir sangrado, el ligamento amarillo debe ser removido después de completar la resección ósea. La pared medial del pedículo inferior fue expuesta y conrmada con un disector doble. Y no con un gancho de ángulo derecho. La descompresión del lado contralateral es una imagen en espejo de del otro lado. Previo a la colocación del bloqueador la simulación era considerada un paso obligatorio para evitar las compresión del saco tecal por la lamina remanente, usualmente la inferior. La simulación fue un procedimiento simple, y consistía en sostener los dos procesos espinosos y empujarlos juntos. Si se apreciaba algún contacto entre el hueso y el saco tecal, era necesari o realizar una mayor remoción de hueso hasta que no hu biera contacto. Después de la simulación, una irrigación copiosas e realizó incluyendo soluciones de H2O2. El ligamento articial fue trabajado a través del ligamento espinoso del nivel inferior, el agujero central del anillo, y el ligamento interespinoso del nivel superior para hacer una gura en 8 ventral, suportada por el bloqueador. Esta conguración elimina el contacto directo entre hueso y metal. En este punto el marco de Wilson se relajaba. El ligamento articial fue trabajado entonces a través de los ligamentos interespinosos superior e inferior nuevamente para una gura dorsal tipo 0 como una continuidad del ligamento supraespinoso. Cuando es ajustado con las pinzas de metal, la tensión máxima se evitó para prevenir la erosión de las apósis espinosa la migración posterior del ligamento articial, especialmente al nivel superior (considere la curva natural del proceso espinoso). La localización del bloqueador fue vericada y ajustada antes de avanzar. EL siguiente paso fue hacer la gura dorsal en
cero y la gura en ocho, utilizando alambres. Tres paquetes de alambres exible con doble bra fueron requeridos para conseguir la tensión óptima (Figuras 16.C y D) . Una radiografía lateral es tomada para comparar la conguración de las plataformas, con las radiografías laterales de pie preoperatorios y las radiografías inicialmente marcadas. La altura relativa posterior del disco debía ser la misma que en aquellas radiografías laterales de pie preoperatorias, o menos que aquellas inicial mente marcadas. En caso de una altura mayor del disco posterior, el bloqueador debía ser cambiado por uno de menor tamaño (Figuras 16.5A y B) . El cirujano debe conrmar que el saco tecal se encuentra libre y remover todos los coágulos debajo del bloqueador, antes de cerrar la herida. Los cuidados postoperatorios fueron la clave del éxito. Primero el paciente no estaba urgido de mantener la posición correcta. No hay estudios que prescriban alguna posición correcta en pacientes después de bloqueador interespinoso. Así que la comodidad fue considerada el factor guía. El paciente fue advertido de no caminar hasta tres meses después de la operación. Durante la deambulación, la columna está comprometida con movimientos rotacionales que no pueden ser restringidos por el bloqueador interespinoso en el periodo postoperatorio temprano. Por lo tanto, 37,330 formas de caminar fueron recomendadas al paciente. El paciente fue advertido de caminar por 30 minutos tres veces a la semana aproximadamente tres meses después de la operación.
Imágenes Postoperatorias ............... Ver Figuras 16-7 y 16-8.
Figuras 16-7A a C: (A) Vista T2 sagital de la RM 11 meses postoperatorios del paciente 1 muestra la misma configuración que las vistas axiales con carga (16-1B) sin raíces tensas. (B) vistas laterales en extensión a los 4 años postoperatorios del paciente 1. (C) Vistas laterales en flexión 4 años postoperatorios del paciente 1; el ángulo de rotación sagital de menos de 10º se mantiene.
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Figuras 16-8A a D: (A) T2 sagital de RM del paciente 2 dos años postoperatorios. La traslación anterior fue más prominente que la RM preoperatoria 1(16-3 A). Cuando se compara con las vistas laterales de pie (16-8C) no hubo inestabilidad vertical significativa como la que se observó entre la RM preoperatoria (Figura 16-3A) y la vista lateral (Figura 16-4A). (B) La vista T2 axial de la RM de 2 años postoperatorios mostró raíces adecuadamente dispersas. (C) La vista lateral de dos años postoperatorios mostró un mayor ángulo lordótico del segmento sin aumento del desplazamiento en comparación con respecto a la vista lateral preoperatoria (Figura 16-4A) (D) Cambios angulares en lugar de cambios traslacionales fueron observados en las vistas de flexión lateral a los dos años postoperatorios. No se encontró progresión en los cambios degenerativos del segmento adyacente.
Complicaciones Esperadas y Resultados ...................................... Las complicaciones esperadas fueron: • Hematoma • Infección • Lesión Neural • Inestabilidad agravada • Migración del bloqueador • Rotación del bloqueador • Fractura del proceso espinoso o laminar
Resultados.......................................... Paciente 1 pudo regresar a trabajar sin ninguna anormalidad neurológica. Paciente dos no ha presentado espamos de tobillo aún, y ha continuado su trabajo sin claudicación.
Discusión y Puntos Prácticos ......... La laminectomía ha sido considerada el estándar de oro en el tratamiento para la estenosis lumbar la cual asegura de 56 a 85% de resultados satisfactorios.2,3,5,7 Pero la laminectomía estaba asociada a diferentes tipos de complicaciones, incluyendo dolor de espalda, síndrome de espalda fallida, inestabilidad espinal, e incluso restenosis.1,4,6,7,15,19 Para evitar estas complicaciones diferentes tipos de técnicas de descompresión y fusión mínimamente invasivas se intentaron. En cualquier clase de descompresión mínimamente invasiva, a pesar de no tener las complicaciones de la fusión o la instrumentación, la limitada descompresión fue el problema más común en comparación de la inestabilidad post descompresión y el mayor tiempo quirúrgico.5,17 El tercer intento fue los sistemas de estabilización dinámica basados en tornillos pediculares. A través de
este tipo de estabilización, se le permitía a los cirujanos realizar laminectomia pero ellos encontraron el mismo nivel de complicaciones que con los tornillos pediculares y fusión.16,20 Por lo tanto no fue fácil la conversión a la fusión después de la falla de este sistema. Por el contrario los sistemas interespinosos no tuvieron dicultades para su conversión a fusión en caso de fallas. Sin embargo, ellos tienen sus propias complicaciones ya que los pedículos y los músculos paraespinales no se tocan. Entre los dos dispositivos interespinosos (distracción y compresión), el de compresión parece tener mejores resultados.9, 11,18 Puede ser un resultado esperado, ya que la distracción usualmente resulta en fallas aun con los sistemas de tornillos pediculares más fuertes.8,12,14 Esta fue la razón para seleccionar el tamaño correcto del bloqueador para conseguir un bloqueo en extensión o distracción controlada. El concepto de bloqueo de la extensión aparece de estudios de RMN con carga axial.13 La RMN especial nos ayudó a prevenir que los pacientes formaran parte del grupo de pacientes con síndrome de espalda fallida, especialmente en el caso de estenosis foraminal dinámica. En este caso, la descompresión foraminal tuvo que ser adicionada o el plan quirúrgico debió ser alterado. En conclusión, los bloqueadores interespinosos fueron la tercera opción entre la descompresión aislada y la fusión por las siguientes razones: 1. La ventana interespinosa ofrece una visión clara y sin obstrucción para una descompresión bilateral completa. 2. Un bloqueador de tamaño apropiado sin contacto directo con el hueso puede lograr un bloqueo de la extensión siológica. 3. El asa dorsal como un sustituto del ligamento supraespinoso provee una adecuada banda de tensión, que es comparable con los sistemas basados en pedículos sin los problemas asociados.
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Introducción ....................................... La fusión espinal ha sido el estándar de oro en el tratamiento quirúrgico del dolor lumbar resultante de la degeneración lumbar. En años recientes, los continuos reportes del aumento de la incidencia de la degeneración sintomática del segmento adyacente ha comprometido los resultados clínicos exitosos y ha acelerado las nuevas tecnologías para prevenir estos problemas. Los implantes de estabilización dinámica posterior (EDP) han sido diseñados para mantener el movimiento segmentario natural y a la vez descargar los elementos posteriores y el anillo. Teóricamente estos disminuirán simultáneamente el movimiento sintomático sin crear sobre rigidez del segmento espinal y minimizan el stress del segmento adyacente que puede llevar a una degeneración acelerada del segmento adyacente. Los sistemas de EDP basados en tornillos pediculares son un sistema atractivo de estabilización dinámica debido a la familiaridad del cirujano con la colocación de tornillos pediculares. Los sistemas basados en una banda de tensión posterior utilizan una banda para proveer tensión estática entre 2 tornillos pediculares y pueden ser considerados una EDP suave, mientras que los sistemas de barras semirrígidas utilizan una barra exible o barra articuladas. Los resultados clínicos a corto plazo de de los sistemas EDP con base en pedículos son prometedores tomando en cuenta un alivio del dolor comparable con las técnicas tradicionales de fusión mientras que preserva el movimiento. Esto teóricamente lleva a una disminución de la incidencia de enfermedad del segmento adyacente. Los sistemas de estabilización dinámica posterior basado en pedículos se encuentran aún en sus inicios y aún requieres evaluaciones a largo plazo.
Consideraciones Etiológicas ........... La etiología del dolor lumbar bajo es multifactorial, sin embargo, el hallazgo más comúnmente encontrado en pacientes sintomáticos es una enfermedad degenerativa del disco concomitante. El enlace entre el dolor lumbar y los cambios anatómicos degenerativos aun es difícil. Múltiples teorías sugieren posibles mecanismos para el dolor lumbar discogénico incluyendo la idiopática, degenerativa, postraumática, facetas articulares anormales, y la carga y cinética de los ligamentos, o la sensibilización de las terminaciones nerviosas por factores inamatorio.1 Kirkaldi Willis y Farfan describieron 3 etapas clínicas de la degeneración lumbar (disfunción, inestabilidad, y estabilización). Su teoría sugería una relación entre la degeneración del segmento espinal y la inestabilidad espinal.2 Posteriormente Barr que la inestabilidad espinal es la causa del dolor lumbar bajo persistente y propuso
y popularizó la fusión espinal como una opción de tratamiento.3 Otra teoría propuesta por Mulholland y Sengupta relacionan el dolor de espalda con cargas anormales en el disco comparables con “una piedra en el zapato”.4 Independientemente de la teoría, la razón del tratamiento quirúrgico se centra en eliminar la fuente mecánica del dolor de espalda reduciendo la movilización con la artrodesis. La fusión espinal es aceptada con el método quirúrgico de elección para inestabilidad (espondilolistesis), sin embargo, la enfermedad degenerativa del disco lumbar es otra indicación comúnmente utilizada. Adicionalmente a eliminar el movimiento doloroso, la fusión espinal también ofrece mayor estabilidad posterior a los procedimientos de descompresión y previene la estenosis recurrente. La utilidad de la fusión espinal para el tratamiento del dolor bajo de espalda asociado a la enfermedad degenerativa del disco continúa siendo controversial. En una revisión de la literatura de pacientes con enfermedad degenerativa del disco tratados con fusión lumbar de 1979 a el año 2000, Bono y Lee reportaron una tasa global de fusión del 87% y un éxito clínico promedio de 76%. Su estudio incluyó 7043 pacientes. Adicionalmente el uso de la instrumentación se encontró que aumentaba la tasa de éxito de la fusión lo cual no signicaba una mejoría de los resultados clínicos. Ellos concluyeron que mientras que la tecnología de la fusión esta avanzando, el mejoramiento de los resultados clínicos se encuentra estático.5 Es interesante lo reportado por Fitzell y colaboradores en lo referente a la falla del tratamiento conservador en un estudio clínico aleatorizado controlado, en el cual la cirugía fue más efectiva que continuar con el tratamiento conservador para el alivio del dolor de espalda.6 Las fallas clínicas asociadas a la fusión espinal pueden deberse a una degeneración del segmento adyacente sintomática y/o pseudoartrosis. Múltiples estudios biomecánicos han demostrado que la fusión resulta en un aumento del stress del segmento adyacente, con aumento del movimiento en ese segmento y de la presión intradiscal. Más aún, estudios clínicos han demostrado la degeneración radiográca del segmento adyacente en seguimientos a largo plazo.7-10 Este mecanismo de falla a acelerado la introducción de la preservación del movimiento para permitir un movimiento estable y libre de dolor y minimizar el stress del segmento adyacente. La artroplastía lumbar es una opción para el manejo de la patología degenerativa anterior, sin embargo el movimiento sin restricciones y elementos posteriores generadores de dolor sintomáticos (facetas articulares) han sido asociados a fallas tempranas. Los sistemas con preservación del movimiento posterior son una alternativa que permite un movimiento restringido en planos denidos, mientras que descargan las facetas posteriores y el anillo.
Revisión de Dispositivos de Estabilización Dinámica con Tornillos Pediculares para la Columna Lumbar 161 Los sistemas EDP han sido históricamente divididos en 2 categorías: los sistemas interespinosos y los sistemas con tornillos pediculares. Recientemente Khoueir y colaboradores sugirieron que los EDP debían ser clasicados en 3 categorías: 1) espaciadores interespinosos posteriores, 2) dispositivos con tornillos y barras dinámicas y 3) sistemas de reemplazo total de facetas.11 En esta revisión, nos enfocamos solo en los EDP con tornillos pediculares los cuales serán divididos en sistemas de barras semirrígidos y sistemas de banda de tensión, también considerados como EDP suaves. Los sistemas de tornillos basados en barras semirrígidas utilizan una barra rígida articulada, resortes o amortiguadores para permitir una exión y extensión parcial y controlada. Estos sistemas están diseñados para descargar el disco y facetas degenerado, y disminuir los movimientos anormales del segmento (traslación), mientras preserva el movimiento global. Los sistemas de banda de tensión utilizan bandas de tensión elásticas o no elásticas para proveer una tensión estática entre los anclajes en la columna. Están diseñados para proveer una distracción foraminal estática en extensión y permitir un movimiento de exión controlado. Los sistemas de EDP con tornillos pediculares son atractivos debido al uso de tornillos pediculares, usados tradicionalmente en las instrumentaciones para fusión y la familiaridad del cirujano con la técnica de colocación de tornillos. Si bien pocos son los sistemas de EDP que actualmente son aprobados por FDA en Estados Unidos como un complemento a la cirugía de fusión, muchos son los que se encuentran en estudios clínicos para lograr una aprobación en aplicaciones de no fusión (www.clinicaltrails.gov).
Consideraciones Biomecánicas....... Las 4 propiedades biomecánicas importantes de la columna normal incluyen estabilidad, movimiento, transmisión de cargas y balance sagital. El uso de instrumentación espinal puede provocar alteraciones del alineamiento, de la distribución de las cargas y la cinemática de la unidad espinal funcional (UEF) y del segmento adyacente.
Distribución de la Carga Nivel Instrumentado El disco intervertebral soporta la mayoría de la carga axial en el modelo de la UEF. Estudios biomecánicos de la columna lumbar han demostrado una resistencia muy alta a la compresión axial que oscila de 3000 N a 5000 N. Las cargas compresivas en el núcleo son distribuidas uniformemente en dirección radial creando cargas tensiles en el anillo (stress del aro) (Figura 17.1A). La degeneración del disco altera la transmisión normal de las cargas siológicas.12 En el disco degenerado el nú-
Figuras 17-1A a C: Unidad espinal funcional (UEF): (A)Unidad espinal funcional (UEF): (distribución normal de las cargas). (B) Distribución de cargas en condiciones degenerativas. (C): Efectos de la estabilización en la trasmisión de las cargas a través de un dispositivo dinámico posterior.
cleo pierde su habilidad de soportar cargas compresivas y como consecuencia mas carga es transferida a la periferia del disco y al anillo (Figura 17-1B).13 Esta distribución irregular de las cargas en el disco degenerado fue conrmada por McNally en un estudio de prolometría.14 Adicionalmente la degeneración del disco y su pérdida de altura transeren las cargas axiales a los elementos posteriores acelerando la artrosis facetaria. La distribución asimétrica de las cargas en el disco intervertebral con la presencia de zonas de alta carga ha sido postulada como una etiología potencialmente responsable del dolor bajo de espalda mecánico. Un fenómeno similar es descrito en la patogénesis de la artritis resultante de la degeneración de las caderas o rodillas. Los implantes EDP basados en tornillos pediculares están diseñados como dispositivos de carga para disminuir el stress en el disco degenerado y minimizar la transferencia de cargas a las facetas posteriores. (Figura 17-1C). La habilidad para soportar peso de estos dispositivos puede ser dependiente del estado de la exión y la extensión según lo demostrado por Sengupta.15 Al disminuir la presión en el disco y facetas degeneradas, el dispositivo EDP basado en tornillos pediculares puede reducir el dolor mecánico asociado a estas estructuras. Nivel Vertebral Adyacente Comparado con la instrumentación rígida tradicional; los sistemas EDP pueden ser atractivos para la estabilización debido a los benecios sobre la biomecánica del nivel adyacente. A pesar del reciente progreso en las técnicas de fusión e instrumentación, los resultados clínicos continúan quedando atrás respecto al resultado radiográco. Los estudios biomecánicos in vitro continúan mostrando un aumento en la transferencia del estrés al nivel vertebral adyacente y un aumento en el movimiento intervertebral y la presión intradiscal. Adicionalmente, un análisis de elementos nitos también ha demostrado que la fusión
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Figura 17-2: El implante semirrígido demuestra un movimiento aumentado en comparación de las barras rígidas en el nivel instrumentado y las cargas en el nivel adyacente (utilizado con permiso del doctor Castellvi, estudio biomecánico en prensa).
espinal incrementa el estrés en el segmento adyacente.12 Estas secuelas de la fusión pueden acelerar degeneración del segmento adyacente. El uso de la instrumentación EDP busca reducir la rigidez en el segmento instrumentado (Figura 17-2) mientras que mantiene algo de movimiento para disminuir el estrés del segmento adyacente y limitar el desarrollo de la enfermedad del segmento adyacente. El uso alternativo de la estabilización dinámica junto a las construcciones independientes incluye la creación de una zona semirrígida de transición entre la construcción rígida larga y el segmento de la columna no fusionada. Condiciones de Fusión Las EDP pueden ser beneciosas para la tasa de fusión intercorporea y la consolidación. Se ha postulado que la rigidez excesiva de la instrumentación posterior tradicional puede ir en detrimento de la consolidación del injerto óseo16, 17 debido a la resorción ósea (estrés del blindaje) del injerto intercorporeo. Esto puede estar implicado en cierto porcentaje de la seudoartrosis. Al dispersar el estrés a través del disco intervertebral y mejorar la distribución de la carga anterior, el dispositivo EDP puede favorecer la artrodesis y por lo tanto aumentar la fusión intercorporea (Figura 17-3) de acuerdo de Wolf. 18 Por el contrario es posible que un aumento en las cargas anteriores induzca la falla en el injerto intercorporeo o las plataformas disminuyendo la tasa de fusión. Benecios adicionales inherentes a la estabilización dinámica resultan de la construcción exible y la disminución resultante del estrés en la interface hueso/tornillo tornillo/ barra. Esto puede reducir la incidencia de fallas mecánica por ejemplo la fractura de la barra o el tornillo y el aojamiento del tornillo16 en el caso de una pseudoartrosis estable con una fusión suave. Si bien es cierto que las indicaciones aprobadas por FDA para los dispositivos EDP son como adyuvantes a la fusión espinal, en los usos
Figura 17-3: Muestran el estrés distribuido a través del espacio intervertebral y el incremento de la distribución de las cargas, los dispositivos EDP pueden favorecer la atrodesis y ampliar la fusión intercorporea (utilizado con permiso de Lavaste y G Perrin del laboratorio de biomecánica, ENSAM, Paris 1993 datos no publicados).
no aprobados aún es importante distinguir el uso de una estabilización dinámica para el control de movimiento sin buscar una fusión versus una instrumentación semirrígida en la cual el objetivo es obtener la fusión.15 La tasa de falla del implante cuando no se busca la fusión es desconocida. Los implantes dinámicos sirven como un dispositivo para el soporte de las cargas durante la vida completa del implante y deben mantenerse anclados al hueso para lograr mantener de forma continua el movimiento intervertebral. La falla por fatiga de las bandas entre el tornillo y la barra utilizadas de esta forma no ha sido investigada en estudios clínicos. Estudios clínicos están en proceso para el uso de los sistemas Dynasis® y NFlex™ en ausencia de fusión pero ningún implante de estabilización dinámica ha recibido aprobación por FDA para esta indicación .
Revisión de Dispositivos de Estabilización Dinámica con Tornillos Pediculares para la Columna Lumbar 163
Figura 17-4: Demuestra un exceso en el rango de movimiento bajo cargas fisiológicas que corresponde a inestabilidad, la cual es caracterizada en la curva de distribución de la carga por un incremento de la zona neutral según definición de Panjavi en 1992.
Cinemática La cinemática de la unidad funcional espinal corresponde al movimiento de la vertebra, usualmente la vértebra superior, respecto a otra vértebra, usualmente la inferior. El rango de movimiento (RM) promedio de exión-extensión en la columna lumbar es de 15º por nivel y el eje de rotación para la exión-extensión se encuentra generalmente por debajo de la plataforma superior de la vértebra inferior y ligeramente posterior respecto a la mitad del cuerpo vertebral. Un rango de movimiento excesivo bajo cargas siológicas corresponden a inestabilidad, la cual es caracterizada en la curva de desplazamiento de la carga por un incremento de la zona neutral tal como fue descrita por Panjabi en 1992 (Figuras 17-4).19
La zona neutral corresponde al segmento inicial de la curva donde cargas mínimas llevan a un gran desplazamiento con baja resistencia ofrecido por la uni dad espinal funcional (UEF). La relación entre inestabilidad y dolor lumbar bajo no está bien denida, sin embargo, la mayoría de los autores acepta que el movimiento excesivo no siológico de la UEF puede generar dolor mecánico. De acuerdo a la clasicación de Kirkaldy-Willis, la inestabilidad ocurre en la fase temprana de la degeneración discal previa a la etapa de re-estabilización con reducción del movimiento en la fase tardía.2 El objetivo de los dispositivos EDP es controlar cualquier movimiento normal excesivo con el retorno de la UEF a su zona neutral biomecánica, preservando el rango de movimiento siológico y permitiendo una transmisión de más carga siológica. A pesar que la estabilización dinámica intenta restaurar la biomecánica normal de la columna, el efecto en el movimiento puede variar con el diseño del implante. Los dispositivos PDF pueden categorizarse basados en la cantidad de la restricción del movimiento (rigidez) en leve, moderado y alta estabilización, y también basados en la limitación del movimiento en mono direccional, mono planar o multiplanar. En la literatura los dispositivos de alta estabilización son llamados clásicamente semirígidos mientras que los de estabilización leve y moderada son clásicamente llamados EDP suaves (Figura 17-5). Por ejemplo, un ligamento Graf básicamente limita la exión con la columna jada en lordosis y debe ser considerado un dispositivo EDP suave, mientras que el Isobar
Figura 17-5: Cuadro de flujo mostrando dispositivos EDP que pueden ser categorizados por la cantidad de restricción de movimientos (rigidez: estabilización leve, modera y alta).
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TTL limita los movimientos tridimensionales y debe ser considerado semirrígido. Además, estudios biomecánicos adicionales, cadavéricos y/o modelos de elementos nitos, con medición de los rangos de movimiento en los tres planos espaciales antes y después de una instrumentación, pueden ayudar a clasicar mejor biomecánicamente los dispositivos EDP.
Alineamiento/Postura Ahora es aceptado que la restauración del balance sagital respecto a parámetros especiales espinopélvicos es fundamental para optimizar los resultados.20 La rigidez de la construcción es esencial para mantener la corrección, especialmente cuando se requiere la restauración amplia de la lordosis. El uso de barras dinámicas puede presentar dicultades cuando se trata de manipular, corregir y mantener el alineamiento de la columna en casos de deformidad espinal, haciendo de esta tecnología menos que optima para estos casos (Figura 17-6). El riesgo potencial de la falta de balance sagital con los dispositivos de EDP han sido reportados en la literatura por Legaye y colaboradores.21 Este autor quién analizó el impacto de los EDP en el balance sagital, notó que los EDP estaban asociados a pérdida de la lordosis y angulación posterior de la pelvis ejemplo retroversión de la pelvis. Si bien el alivio del dolor conseguido con los sistemas EDP se origina por la distracción posterior (disminución de las cargas de las facetas articulares y el anillo posterior), esto puede conllevar una sifosis focal y un aumento del estrés en el nivel adyacente vertebral debido a una hipe-
rextensión compensatoria. Estudios adicionales ayudarán a determinar la ecacia de los implantes EDP en mantener el balance siológico sagital.
Sistemas de Tornillos Pediculares con Banda de Tensión Dinámica..... Ligamento Graf Introducido en 1992 por Henri Graft como un tratamiento alternativo para la fusión espinal,22 el ligamento Graft fue uno de los primeros dispositivos EDP. El movimiento rotatorio anormal se consideró la causa del dolor lumbar bajo y para solucionar este problema la banda de tensión de poliéster se ancló a tornillos pediculares de titanio. (Figura 17-7) y se estabilizó el movimiento rotacional y se colocó el segmento en lordosis siológica. 4,23 Con este implante también se intentó la compresión del anillo posterior, permitiendo teóricamente la cicatrización de las suras anulares. Strauss y colaboradores notaron que este implante principalmente reducía movimientos de exión y extensión y no de traslación y recomendaron su uso para problemas relacionados a inestabilidad en exión24 En otro estudio Grevitt y colaboradores reportaron 50 pacientes con dolor lumbar bajo crónico que fueron tratados con el ligamento Graft. En estos pacientes el índice de disfunción de Oswestry (ODI) mejoró de 59 en el preoperatorio a 31 en el postoperatorio. Sin embargo, se reportó radiculopatía postoperatoria en 12 de 50 pacientes lo que llevó a la recomendación de la descompresión fo-
Figura 17-6: Riesgos potenciales del inbalance sagital cuando se utilización dispositivos de estabilización dinámica posteriores basados en tornillos pediculares. Un ejemplo de la pérdida de lordosis después de la instrumentación utilizando dispositivos de estabilización dinámicas basadas en tornillos pediculares. La lordosis de L4-S1 no fue restaurada después de la instrumentación y una extensión excesiva se desarrolla en el disco adyacente L3-L4 (reimpreso con permiso)
Revisión de Dispositivos de Estabilización Dinámica con Tornillos Pediculares para la Columna Lumbar 165
Figura 17-7: Muestra el dispositivo ligamento de Graf en un modelo espinal (con permiso).
raminal proláctica previa a la colocación del implante.25 En los casos de enfermedad degenerativa sintomática, el ligamento de Graft reportó en estudios de Brechbuhler y colaboradores tener resultados de buenos a excelentes en 71% de los pacientes después de 50 meses de seguimiento. Sin embargo ellos recomiendan el uso del ligamento Graf solo si los siguientes criterios son obtenidos: ausencia se artritis en las articulaciones facetarias, degeneración discal menor, músculos de la espalda bien acondicionados y un alivio del dolor demostrado con anestesia de los nervios articulares correspondientes.26,27 En el 2003, Markwalder y Wenger, reportaron resultados buenos a excelentes en 64% de los pacientes tratados por enfermedad por enfermedad degenerativa sintomática con un seguimiento de 7.4 años. En su estudio los autores sentían que el mejor candidato para la ligamentoplastía de Graf eran pacientes jóvenes con dolor de columna mecánico refractario al tratamie nto conservador. 28 Hadlow y colaboradores en 1998 publicaron un estudio retrospectivo de casos y controles en el que encontraron resultados signicativamente mejores en pacientes tratados con la fusión espinal tradicional, comparado con aquellos tratados con el ligamento de Graf debido en parte a el mayor número de revisiones después de 2 años en el grupo tratado con Graf. La tasa de revisión fue de 73% para el grupo con ligamento de Graf versus 43% para el grupo de fusión tradicional.29 Rigby y colaboradores en el 2001 fueron cuidadosos respecto al uso del ligamento de Graf basados en una revisión retrospectiva de 51 pacientes tratados con el dispositivo de Graf con un seguimiento promedio de 4 años. Cuarenta y uno por ciento de los pacientes tratados con el ligamento de Graf reportaron que ellos no se someterían nuevamente a un procedimiento similar, con una mejoría de solo 6 puntos en la escala de ODI.30
Más recientemente, Madan y Boeree reportaron mejores resultados clínicos en un estudio prospectivo randomizado del ligamento de Graf con la fusión espinal tradicional. El grupo del ligamento de Graf reportó 93% de resultados buenos a excelentes comparado con 78% con el método tradicional de fusión espinal.31 Un autor notó el potencial del ligamento de Graf para proteger ante la degeneración del segmento adyacente comparado con la fusión quirúrgica. En su estudio, Kanayama y sus colaboradores reportaron que el 5.6% de los pacientes con ligamento de Graf fueron reintervenidos por una degeneración del segmento adyacente versus 18.5% en el grupo de la fusión tradicional.32 En un estudio más reciente Kanayama y colaboradores publicaron un estudio retrospectivo de seguimiento durante 10 años de 56 pacientes quienes fueron tratados con el sistema de Graf. El sistema de Graf mantuvo la lordosis en 90% de los pacientes y 70% de los pacientes preservaron el movimiento segmentario en el segmento operado. La disfunción por dolor ciático o dolor lumbar bajo mejoró en pacientes con inestabilidad en exión o espondilolistesis. Sin embargo pacientes con laterolistesis y escoliosis tuvieron una pobre mejoría clínica utilizando el sistema de ligamento de Graf. Las complicaciones incluyeron 2 pacientes que fueron a cirugía de revisión debido a fractura por osteoporosis o dolor, y 3 pacientes que requirieron de otra operación por degeneración del segmento adyacente. No hubo casos de estenosis lateral del canal. Para asegurar buenos resultados clínicos, el autor reitera la selección adecuada del paciente en el uso del sistema de Graf. 33 Basados en estos estudios impresiona que el dispositivo de Graf, debe ser considerado en pacientes sin estenosis foraminal o del receso lateral debido a la posibilidad de exacerbación de la radiculopatía. El dispositivo mantiene la columna en lordosis, transriendo el stress a los elementos posteriores y al anillo que nalmente debe llevar a un aumento de la estenosis del receso lateral.14
Sistema de Neutralización Dinámica para la Columna (Dynesys) El sistema Dynesys (Zimmer Spine, Warsaw, IN) fue descrito por primera vez en 1994 por Stoll y colaboradores. Está compuesto por un espaciador cilíndrico de uretano policarbonato (PCU) con una cuerda tensada de tereftalato de polietileno (PET) que tuneliza el espaciador de PCU y que se conecta a través de 2 tornillos de titanio. Similar al sistema de Graf, la cuerda de PET tensionada del Dynesys resiste la elongación y provee resistencia a la exión espinal (Figura 17-8). Sin embargo, el implante Dynesys se distingue de la ligamentoplastía de Graf por su espaciador de PCU, el cual
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Figura 17-8: Fotografía del dispositivo Dynesys (Zimmer Spine, Warsaw, IN) en un modelo espinal. (Reimpreso con permiso)
resiste la compresión y por lo tanto funciona como un espaciador para disminuir la carga de las facetas articulares y el anillos posterior.34,39 El objetivo del sistema Dynesys es alinear y estabilizar el segmento vertebral afectado y ayudar a proteger de la degeneración del segmento adyacente, permitiendo un movimiento controlado. Sin embargo, un estudio reciente de Cheng, y colaboradores demostró que no había diferencia estadísticamente signicativa en lo referente a la transferencia del stress al nivel adyacente no instrumentado entre las barras de titanio de los implantes pediculares y el implante Dynesys.40 El sistema Dynesys en la actualidad está aprobado por FDA como un dispositivo adyuvante para la fusión espinal y está siguiendo estudios clínicos para su aplicación en no fusión. Con pocas excepciones, la literatura generalmente ha sido bien positiva acerca del sistema Dynesys. La mayoría de los estudios reportan resultados clínicos equivocados a superiores utilizando el Dynesys como un sistema de no fusión comparado con la fusión tradicional. Stoll y cola boradores en el 2002 reportaron un estudio multi-céntrico prospectivo de 83 pacientes tratados con el Dynesys para patologías de inestabilidad lumbar. Los diagnósticos incluyeron: Hernias de disco, estenosis espinal, degeneración de discos y cirugía fallida de espalda. Los pacientes fueron seguidos por un tiempo promedio de 38.1 meses y la edad promedio de los pacientes operados fue de 58.2 años. Nueve complicaciones no relacionadas al implante y una mala colocación del tornillo fueron reportados. Durante el periodo de seguimiento, un paciente requirió laminectomía en el nivel, un paciente presentó aojamiento del implante, y 3 pacientes presentaron dolor persistente requiriendo la conversión a una fusión. Cuatro de estos nueve pacientes requirieron de una re-intervención quirúrgica temprana y la degeneración del segmento adyacente resultó en la necesidad de una extensión de la cirugía en siete pacientes. El dolor y la función mejoraron durante el seguimiento, según lo reportado por las escalas de ODI,
la cual disminuyó de 55.4 a 22.9. La escala análoga visual (EVA) disminuyó de 7.4 a 3.1 par el dolor lumbar y de 6.9 a 2.4 para el dolor de las piernas. El autor sugiere que el sistema Dynesys es una buena alternativa a la fusión lumbar tradicional para las enfermedades degenerativas y sintomáticas de la columna lumbar tomando en cuenta los resultados clínicos comparativos.41 Cakir, y colaboradores publicaron un estudio retrospectivo el año siguiente en 20 pacientes con inestabilidad espinal degenerativa lumbar con estenosis que se sometieron a descompresión combinada ya sea con el sistema Dynesys o la fusión tradicional. Los pacientes tratados con el sistema Dynesys experimentaron un resultado clínico ligeramente mejor que el grupo de la fusión tradicional.42 Putzier y colaboradores en el 2004, reportaron un estudio prospectivo con 34 meses de seguimiento en 84 pacientes comparando nucleotomía y estabilización con Dynesys versus nucleotomía sola en discos prolapsados. El los pacientes tratados con nucleotomía sola, signos de degeneración se observaron, mientras que no se observaron en los pacientes tratados con nucleotomía y Dynesys. Adicionalmente no se reportaron complicaciones asociadas al implante.43 En el año 2005, Grob y colaboradores reportaron un estudio retrospectivo en 50 pacientes (cuyos resultados se basaron en 31 de los pacientes) quienes fueron tratados con el sistema Dynesys para estenosis e inestabilidad asociada o enfermedad degenerativa del disco sintomática. El dolor en la espalda y las piernas mejoró en el 67% de los pacientes, pero la capacidad funcional solo mejoró en un 40%. Adicionalmente la tasa de reintervención fue relativamente alta de 19%. El autor concluyó que estos resultados no respaldan que el Dynesys provea mejores resultados funcionales que los métodos de fusión tradicionales.44 Bothmann y colaboradores publicaron un estudio prospectivo de 54 casos que fueron tratados con Dynesys, 40 fueron seguidos por un tiempo promedio de 16 meses. Las indicaciones para fusión incluyeron inestabilidad segmentaria en 3 casos, hernia de disco lumbar recurrente en 6 casos, Enfermedad degenerativa del disco en 9 casos, espondilolistesis degenerativa en 14 casos y estenosis espinal en 22 casos. El valor promedio de la EVA para el dolor de las piernas mejoró en un 59% y la EVA para el dolor de espalda mejoró en un 41%. Los resultados de las pruebas funcionales, mejoraron de un 33.8 a 57.5. En 29 casos (73%), los pacientes reportaron mejoría del dolor, con mayor mejoría cuando la descompresión de la raíz nerviosa era combinada con el sistema Dynesys. Las complicaciones incluían 7 casos de aojamiento de los tornillos y un caso de ruptura de los tornillos. A pesar de la mejoría clínica, Bothmann colaboradores sintieron que el sistema Dynesys tenía un índice relativamente alto de complicaciones y los resultados eran comparables con los procedimientos tradicionales de fusión.45
Revisión de Dispositivos de Estabilización Dinámica con Tornillos Pediculares para la Columna Lumbar 167 En el 2005 Bordes-Monmeneu y colaboradores y Plev y colaboradores reportaron resultados favorables en pacientes tratados con el Dynesys. En el estudio de BordesMonmeneu, 94 pacientes fueron operados por diagnósticos que variaban entre estenosis espinal, hernia de disco lumbar y enfermedad degenerativa del disco y fueron seguidos por 24 meses. Los valores de ODI mejoraron de un 56.8 a un 21.4 en el estudio y 82% de los pacientes retornaron a sus labores después de la cirugía.46 Plev y colaboradores publicaron un estudio prospectivo de 79 pacientes tratados por dolor de espalda baja con o sin dolor en la pierna. Quince complicaciones se reportaron durante el estudio, incluyendo irritación de los músculos locales osicación eterotópica, escoliosis en la unión, hernia de disco recidivante y degeneración del nivel adyacente con 10 pacientes que requirieron cirugía de revisión. Es interesante que solo 7 pacientes no consiguieran mejorar de su estatus preoperatorio.47 En el mismo año, Feloubatzis y colaboradores reportaron un estudio prospectivo de 5 años de seguimiento de 45 pacientes tratados con inestabilidad o enfermedad degenerativa del disco. De los pacientes tratados con el Dynesys, 85% reportaron estar libres de dolor y 93% lograron un estado funcional a los dos años de seguimiento. Tres pacientes requirieron retiro de los implantes después de desarrollar una inamación aséptica. Los autores dieron crédito total del éxito a la preservación del disco intervertebral y de las facetas articulares dentro del campo quirúrgico.48 Pradhan y colaboradores reportaron hallazgos similares en un estudio prospectivo aleatorio de 23 pacientes seguidos durante 13 meses como parte de un estudio IDE multicéntrico. Ellos encontraron que la estabilización dinámica utilizando el Dynesys disminuye el dolor en la espalda y las piernas, mientras que el grupo de fusión no mostró una mejoría notable.49 Karadimas y colaboradores reportaron un estudio prospectivo no aleatorio con un seguimiento de 9 meses de 25 pacientes con dolor bajo de espalda que fueron tratados con el sistema Dynesys. En su estudio del 2005, los autores dividieron los pacientes en dos grupos. Once pacientes con una altura discal menor del 40% de la altura del espacio discal continuo fueron tratados con fusión y el Dynesys, mientras que 14 pacientes con una altura discal que oscilaba entre el 40 y 90% de la altura del espacio discal continuo fueron tratados solo con el Dynesys y no se le realizó fusión. En aquellos tratados sin fusión no se notó un incremento signicativo en la movilidad del segmento adyacente y tenían un pequeño rango de movimiento en el nivel instrumentado.50 En el 2007, Davis y colaboradores reportaron en el mismo estudio multicéntrico, un estudio aleatorio en que examinaban las aplicaciones de no fusión del sistema Dynesys en 305 pacientes con estenosis central o lateral, espondilolistesis degenerativa o retrolistesis. Doscientos
Figura 17-9: Fotografía del Dynesys DTO (reimpreso con permiso)
nueve pacientes fueron tratados con el sistema Dynesys, mientras que los otros 96 fueron tratados con fusión espinal tradicional. Davis y colaboradores reportaron que el resultado clínico de los pacientes tratados con Dynesys fue mejor o comparable que los procedimientos tradicionales de fusión a los 12 meses de seguimiento. Los resultados clínicos a corto plazo del sistema Dynesys han demostrado mejoría clínica aceptable en ausencia de fusión, en muchas de las patologías lumbares degenerativas. Sin embaTtrgo, seguimientos a largo plazo son necesarios para poder entender verdaderamente la ecacia de este método de manejo en término de degeneración local de facetas, enfermedad adyacente, aojamiento de implantes y falla por fatiga. El sistema Dynesys recientemente se encuentra disponible en una conguración hibrida, el dispositivo Dynesys DTO (Figura 17-9). Este dispositivo busca combinar las características de una estabilización con barra rígida en un segmento espinal y la estabilización dinámica en el nivel adyacente.
Sistema de Estabilización Suave Asistida del Fulcrum (FASS) El sistema FASS es un sistema dinámico de tornillos pediculares que funciona con una banda de tensión colocada posteriormente entre los tornillos pediculares que les sirven como un punto de apoyo para mantener lordosis del segmento espinal. Esto se creyó que era una mejora en las deciencias percibidas del sistema Graf impartiendo una fuerza de distracción anterior a través del anillo anterior. El punto de apoyo agregado busca prevenir la sobrecarga del anillo posterior y la estenosis lateral. Desafortunadamente, no hay disponibles datos clínicos del sistema FASS en este momento.
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
A
B Figuras 17-10A y B: (A) Fotografías del Isobar TTL (Scient´x USA, Maitland, FL). (B): El dispositivo Isobar en un modelo espinal. (Reimpreso con permiso)
Sistemas Dinámicos de Tornillos Pediculares y Barras Semirrígidas. ..................................... El segundo grupo de implantes para estabilización dinámica basados en tornillos son los sistemas de barra semirrígidas. En este grupo, las barras rígidas asociadas a bisagras, resortes, o amortiguadores son utilizadas para permitir un movimiento longitudinal.
Isobar TTL El sistema Isobar TTL (Scient´x USA, Maitland, Fl.) (Figura 17-10A y B) es uno de los primeros sistemas semirrígidos introducidos. Este implante fue aprobado por FDA para su uso como un complemento a la fusión espinal en 1999 (www.accessdata.fda.go) y ha sido utilizado en Europa por más de 10 años. El dispositivo Isobar está compuesto por unas barras de aleación de titanio con un amortiguador consistente en anillos apilados de aleación de titanio. El amortiguador conere una pequeña cantidad tanto de movimientos tanto axiales como angulares a la barra rígida. Perrin y Cristini reportaron un estudio retrospectivo con un seguimiento promedio de 8.27 años del sistema Isobar TTL en 22 pacientes con espondilolistesis lumbar. En su estudio los niveles de desplazamiento fueron tratados con una caja de polieteretercetona (PEEK) seguida por una fusión posterior de dos niveles con el sistema Isobar TTL. Todos los pacientes recibieron una fusión sin fallas de los implantes o necesidad de cirugía de revisión. Los
resultados clínicos a largo plazo fueron excelentes observándose 72% con leve dolor de espalda o sin él, 68.2% de los pacientes reportaron un leve dolor en la pierna y un 91% de los pacientes se encontraban muy satisfechos con el procedimiento. De acuerdo a los autores el nivel adyacente aparenta estar protegido utilizando este tipo de barras.51 En el 2005 Awasthi y colaboradores reportaron un estudio prospectivo en 13 pacientes tratados con el sistema Isobar TTL. Las patologías de los pacientes incluían inestabilidad de 1 a 3 segmentos, seudoartrosis, enfermedad degenerativa del disco y espondilolistesis. En el mes 18 de seguimiento, todos los pacientes se mantenían sin fusión en el grupo de las barras semirrígidas, mientras que el grupo de la jación rígida se fusionó sobre el nivel i nstrumentado. Los estudios de RMN realizados sobre los niveles de las barras semirrígidas no mostraron degeneración en el tiempo. La escala funcional de Prolo mejoró de 1.7 a 3.1 y la ODI mejoró de 51 a 22. No se observaron complicaciones relacionadas al implante. Los autores sienten que el Isobar TTL retrasa la progresión de la enfermedad del segmento adyacente al estabilizar los segmentos móviles sobre la fusión.52
AccuFlex El sistema de barras AccuFlex (Globus Medical y Inc., Audubon, PA) permite un rango limitado de movimientos a través de los cortes elicoidales en la barra semirrígida (Figura 17-11). El sistema AccuFlex actualmente está aprobado por FDA como un complemento a las fusiones de un solo
Revisión de Dispositivos de Estabilización Dinámica con Tornillos Pediculares para la Columna Lumbar 169
Figura 17-11: El sistema AccuFlex (Globus Medical, INC, AuduBon, PA) permite un rango de movimiento limitado a través de los cortes helicoidales de su barra semirrígida
nivel. Un estudio aleatorio prospectivo de un año en 170 pacientes con dolor bajo de espalda tratados con AccuFlex fue reportado por Mandigo y colaboradores. En su estudio 116 pacientes recibieron barras rígidas estándar con injerto intercorporeo y 54 pacientes recibieron el AccuFlex con injerto intercorporeo. En el seguimiento los resultados clínicos y las tasas de fusión se reportaron como similares entre los dos grupos de tratamiento.53
CD-Horizon Agile El sistema de estabilización dinámica CD Horizon® Agile™ (Medtronic Sofamor Danek, Inc. Memphis, TN) fue diseñado para proveer estabilización dinámica posterior a través de un cable otante que permita cargas de compresión axial mientras mantiene sus rigidez constante. El dispositivo consiste en una barra de titanio lordotica pre-moldeada con un cable de titanio y un parachoques PCU. Agile fue utilizado por primera vez a nales del 2006 seguido de la aprobación de FDA para su uso como un complemento a la fusión. Fue promocionado por ofrecer un mayor movimiento que el dispositivo Dynesys tanto en exión como en extensión.54 A nales del 2007, Medtronic Sofamor Danek, alertó respecto al dispositivo Agile, declarando que se producían rupturas en su uso. Estas rupturas estaban relacionadas con la falla por cizallamiento del cable y se observó que era más probable que sucediera mientras mayor fuera el grado de inestabilidad.
Figura 17-12: Foto del CD-Horizon Legacy con barras de PEEK ® . (Medtronic Sofamor Danec, INC, Memphis, TN) y una ilustración del dispositivo en una columna (reimpreso con permiso)
de exión y extensión a pesar de ser más exible que las barras de titanio.55, 56 Las barras de PEEK están aprobadas por FDA para uso como complemento en el tratamiento de la fusión intercorporea de un solo nivel.
Stabilimax NZ El Stabilimax NZ (Applied Spine technologi es (AST) Inc., New Haven, CT) fue creado para reducir la zona neutral sobre el segmento móvil espinal. La zona neutral es un área de movimiento donde hay poca resistencia y se cree que aumenta la lesión o degeneración del segmento espinal. El sistema Stabilimax NZ mantiene el segmento espinal en posición neutral durante el movimiento espinal a través del uso de una barra con resortes concéntricos (Figura 17-13).57 El Stabilimax NZ se encuentra en fase de ensayos clínicos en los E.U para su aplicación en fusión dinámica.
CD-Horizon Legacy con Barras de PEEK PEEK es un polímero termoplástico semicristalino que está siendo utilizado como una alternativa a las barras de titanio en los sistemas de tornillos pediculares para fusión, y ya ha sido utilizado extensamente en las cajas intercorporeas (Figura 17-12). CD-Horizon Legacy con Barras de PEEK (Medtronic Sofamor Danek, Inc. Memphis, TN) se comporta de forma similar las barras de titanio cuando se utiliza con un espaciador intercorporeo y es expuesto a fuerzas troncales
Figura 17-13: El Stabilimax NS que mantiene el segmento en posición neutral durante el movimiento espinal a través del uso de una barra con resortes dobles concéntricos. (Reimpreso con permiso)
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
B
A
Figuras 17-14A y B: El Sistema NFlex es una barra semirrígida compuesta de una barra de titanio de 6mm de diámetro con un extremo conteniendo una manga de titanio y policarbonato de uretano. (Reimpreso con permiso)
todos los niveles de cirugía. En los pacientes del grupo uno se pudo observar una mayor mejoría en las escala de EVA para el dolor de espalda que los pacientes del grupo 2. Las mejorías en la escala de ODI y en la EVA para el dolor de las piernas no fue estadísticamente signicativa entre los grupos. Un porcentaje de fusión del 90% fue observado en el nivel tratado con la combinación Bioex-PLIF. Estos estudios resaltan el papel do Bioex como un adjunto en la terapia de fusión, Sin embargo, los benecios de Bioex en la terapia de no fusión aún requieren más investigación.58 Truedyne PDS
Figura 17-15: El Truedyne PDS (Disc Motion Technologies, Boca Ra ton Fl.) Es un estabilizador dinámico posterior ajustable basado en tornillos pediculares. (Reimpreso con permiso)
El Trudyne PDS (Disc Motion Technologies, Boca Raton, Florida), es un estabilizador dinámico posterior ajustable basado en tornillos pediculares (Figura 17-15) diseñado para moverse en un arco que se elonga en exión asegurando un movimiento angular segmentario normal. Este
Sistema de Tornillos Pediculares y Barra con Resorte Bioex El sistema Bioex (Bio-Spine, Inc.) utiliza barras de nitinol con uno o dos espirales entre los tornillos pediculares adyacentes, intentando ofrecer estabilidad en exión, extensión y exiones laterales (Figuras 17-14 A y B) . Nitinol, una aleación de níquel y titanio, es comúnmente denominada el metal con memoria por su habilidad de retornar a su forma original después de ser deformado. Kim y colaboradores reportaron un estudio con el sistema Bioex en 103 pacientes, dividido en 2 grupos. El grupo 1 incluía pacientes tratados con el sistema Bioex implantado en todos los niveles quirúrgicos (adyacentes al nivel de fusión), junto a una fusión intercorporea posterior en el nivel de fusión o el sistema Bioex solo. El grupo 2 consistía en pacientes tratados con el sistema Bioex y PLIF en
Figura 17-16: Muestra el DSS-II el último modelo de DSS. (Reimpreso con permiso)
Revisión de Dispositivos de Estabilización Dinámica con Tornillos Pediculares para la Columna Lumbar 171 sistema está diseñado para permitir movimientos sincronizados conlleva menos tensión en el disco adyacente. Los tornillos pediculares aun permiten movimientos entre la cabeza y el cuerpo del tornillo después de ser jados. Esto minimiza el aojamiento de los tornillos y permite al tornillo ser utilizado en construcciones de no fusión multinivel en escolios degenerativa. Este sistema se encuentra en la etapa de pruebas preclínicas.65
Sistema Dinámico Posterior Cosmic El lugar de un sistema de barras semirrígidas que permita el movimiento segmentario, el sistema dinámico posterior Cosmic usa tornillos pediculares con cabeza en bisagra. En un estudio de seguimiento a dos años en pacientes tratados quirúrgicamente por enfermedad degenerativa lumbar, Vanstremple y colaboradores compararon el sistema Cosmic con la fusión tradicional utilizando jación con tornillos pediculares sin bisagra. Las indicaciones fueron comparables en los dos grupos: osteocondrosis, estenosis lumbar, espondiloartrosis, listesis, dolor discogénico y prolaxo discal vertebral recurrente. El estudio mostró que los pacientes tratados con el sistema Cosmic tenían resultados clínicos comparables con el grupo de fusión. Las revisiones ocurrieron por múltiples razones en los dos grupos. El grupo de Cosmic tuvo cuatro revisiones y el grupo de la fusión tradicional seis. Aunque aun se necesitan resultados a largo plazo, los resultados a corto plazo demostraron que el sistema Cosmic es una alternativa prometedora a la terapia de fusión tradicional.59
Sistema de Estabilización Dinamic (DSS) Diseñado por Sengupta como una mejoría del sistema FASS, el sistema DSS usa resorte de titanio exible que
A
conecta dos tornillos pediculares adyacentes. Se ha sugerido que el sistema FASS experimenta demasiada carga durante la exión lo que puede llevar a una falla temprana del dispositivo basado en reportes de estudios biomecánicos.60 El DSS II, que es el último modelo de DSS (Figura 17-16) usa un resorte de titanio en forma de bobina como su componente longitudinal. Sengupta y colaboradores en el 2005 presentaron los resultados de un estudio piloto de un año en 16 pacientes tratados por enfermedad de un nivel (en 14 pacientes) y de dos niveles (en dos pacientes) con espondilolistesis, degeneración discal, nucleoplastia fallida y/o reemplazo de disco fallido utilizando el sistema de DSS. El promedio en la escala de EVA mejoró de 7.3 a 3.5 y en la escala de ODI mejoró de 65 a 27 en el seguimiento. No se observaron aojamiento radiográco o fallas del implante.
NFlex Aunque varios de los dispositivos mencionados limitan de forma adecuada la extensión, la reproducción de la exión espinal normal ha sido más difícil de emular. En la columna lumbar no alterada, la exión está necesariamente conjugada con la elongación del segmento posterior; por lo tanto cualquier dispositivo con la esperanza de proveer un soporte con exión siológica va a requerir elongarse también. El dispositivo NFlex (Sinthes Spine, Westchester, PA) fue diseñado para incorporar esta capacidad y permitir la elongación a través de la barra conectora durante la exión, y adicionalmente permitir la compresión durante la extensión. El sistema NFlex es una barra semirrígida compuesto por una barra de titanio de 6mm de diámetro conteniendo en un extremo una manga compuesta por titanio y policarbonato de uretano (Figura 17-17 A y B) .
B Figuras 17-17A y B: El Sistema NFlex es una barra semirrígida compuesta de una barra de titanio de 6mm de diámetro con un extremo conteniendo una manga de titanio y policarbonato de uretano. (Reimpreso con permiso)
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
La manga es colocada sobre un núcleo de titanio. La barra debe estar anclada a los tornillos pediculares de la forma usual, con un tornillo pedicular anclado al anillo de titanio de la manga y uno o más tornillos pediculares unidos a la barra de titanio sólido. La composición de la manga no está adherida a los componentes de titanio de la barra, y las cargas compresivas son cargadas primariamente por esta estructura dinámica opuesta al núcleo de titanio. Adicionalmente, el núcleo de titanio de la barra NFlex provee resistencia a la traslació n de una vértebra en relación con la vertebra adyacente. En el 2006, Lim y colaboradores reportaron un estudio biomecánico de este dispositivo demostrando que en toda las modalidades de carga el NFlex proveía un segmento lumbar sin descompresión con suficiente estabilidad (ejemplo mayor que un caso intacto) pero una rigidez signicativamente menor que en un segmento similar estabilizado con una barra solida de 6mm, surgiendo la aplicación de este implante como un dispositivo de jación dinámica en la práctica clínica.61 A principios del 2008, Ames y colaboradores reportaron los resultados iniciales clínicos y radiográcos de 41 pacientes con estenosis espinal, espondilolistesis degenerativa, enfermedad del segmento adyacente, hernia de disco recurrente o enfermedad del disco degenerativa sintomática tratados con este dispositivo en un nivel con o sin fusión rígida en el nivel contiguo y con sin descompresión. El seguimiento promedio fue de 6.3 meses, (en un rango de 4 a 12 meses). El valor promedio de la escala de EVA mejoró de 7.8 en el preoperatorio a 3.8 en el postoperatorio (p< 0.001), y la escala de ODI mejoró de 47.6 a 27.9 (p<0.001). El rango de movimiento medido en cuatro pacientes seleccionados demostró que se mantuvo un 53% de movilidad segmentaria preoperatoria en el nivel estabilizado dinámicamente 6 meses después de la cirugía. No se observaron complicaciones relacionadas a la barra o aojamientos de los tornillos. El autor concluyó que la estabilización dinámica con el sistema NFlex es un método viable para mantener un movimiento estable en el nivel implantado y es comparable con otros métodos disponibles en la actualidad utilizados para preservar el movimiento segmentario.62 El dispositivo NFlex es mercadeado por Synthes Spine y cuenta con el registro CE para indicaciones de no fusión. Este dispositivo no está a la venta en los EU en la actualidad.
Conclusión ......................................... La fusión espinal ha sido históricamente el estándar de oro para el manejo quirúrgico de la enfermedad degenerativa lumbar sintomática. En años recientes más atención se le ha dado al problema de la enfermedad degenerativa
del segmento adyacente, una secuela teórica de la fusión convencional. Diez años después de la fusión espinal la incidencia radiográca de la degeneración del segmento adyacente ha sido reportada entre un 20 y hasta un 70% con enfermedad sintomática de hasta un 36% de los casos en la columna lumbar. 63,64 Este fenómeno también ha sido conrmado por estudios biomecánicos que han mostrado que al estabilizar un segmento con movimiento se transere el estrés al segmento adyacente.7-9 El dispositivo EDP ha sido diseñado para minimizar o prolongar la degeneración del segmento adyacente, restaurando algo del movimiento natural, mientras provee estabilidad al segmento vertebral afectado. El concepto del sistema PDS basado en tornillos pediculares es atractivo debido a la familiaridad del cirujano con la colocación de tornillos pediculares. El objetivo teórico de este clase de implantes es disminuir el movimiento anormal del segmento y descargar el disco degenerado sintomático y las facetas articulares mientras preserva el movimiento. Aunque el dispositivo PDS solo esta aprobado por FDA como un apoyo en la fusión espinal, algunos dispositivos son sometidos a ensayos clínicos para su aprobación en aplicaciones de no fusión (www.clinicaltrials.gob). Los resultados a corto plazo del sistema EDP basado en tornillos pediculares parece ser prometedor en su propósito de un movimiento estable controlado. La esperanza es que los sistemas dinámicos basados en tornillos no solo provean un alivio del dolor comparable o superior a la fusión tradicional, sino que permitan un movimiento libre de dolor reduciendo así el potencial de la enfermedad del segmento adyacente. El asunto será la longevidad de estos implantes ya que el estrés nunca será transferido a una masa de fusión como en los procedimientos tradicionales de fusión, poniendo a estos dispositivos en riesgo de aojamiento del implante, falla por fatiga, corrosión y desgaste. El éxito de estos sistemas basados en tornillos pediculares será afectado por la calidad ósea y parece no ser una opción viable para pacientes con osteoporosis. Los sistemas EDP están en su etapa de infancia y es claro que estudios clínicos a largo plazo son necesarios para analizar su eciencia en relación con los procedimientos tradicionales de fusión. Finalmente, la preservación de opciones como la fusión en casos de cirugía de revisión necesaria puede ser una consideración importante en aquellos pacientes quienes adversan un procedimiento de estabilización denitiva en pacientes jóvenes.
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Introducción e Indicaciones ............ Escoger el procedimiento quirúrgico óptimo para el tratamiento de la mielopatia espondilótica cervical asociada o no a la osicación del ligamento longitudinal posterior (OPLL) ha sido materia de debate y controversia hasta la fecha.1-3,8-10,13,14,17,19,21,23,25,26,28 Aunque la corpectomia mediante el abordaje anterior directo puede resolver las patologías de compresión espinal, ha sido realizada con renuencia por los cirujanos ya que es técnicamente demandante, requiere un largo tiempo de reposo en cama o jación externa, y frecuentemente se ven complicaciones postoperatorias.24,29 De forma alternativa la laminoplastia ha sido ampliamente recomendada como un procedimiento de descompresión indirecta y como alternativa a la disectomia multinivel o corpectomia y fusión, y ha sido frecuentemente seguida de complicaciones neurológicas como es el dolor cervical axial debido al desuso o atroa e isquemia de los músculos de los hombros y de la nuca,15 parálisis de la raíz de C5 resultante de la migración posterior de la medula espinal,15 lesión directa de la médula espinal durante el procedimiento y la isquemia perioperatoria de la médula espinal. La corpectomia oblicua multinivel (MOC) puede proveer una adecuada descompresión anterior de la médula espinal a través de una recesión ósea limitada; por lo tanto puede no ser responsable de inestabilidad posterior subsiguiente y a su vez preservar el movimiento espinal.4,5,7,11,18,20,22 Con los avances recientes de las técnicas quirúrgicas y del instrumental como el microscopio quirúrgico con visión de alta calidad, taladro de aire de alta velocidad que corta sobre su lado en vez de la profundidad, sistema de navegación intraoperatoria, este procedimiento puede ser realizado en un número ilimitado de niveles cervicales sin dejar patología compresiva residual. En este capítulo se describirá la técnica quirúrgica y meritos del MOC en detalle.
Objetivo de la Cirugía ...................... El objetivo principal del MOC es alcanzar la patología extendida en el aspecto anterior del multinivel cervical respetando de forma signicativa el aspecto anterior del cuerpo vertebral y del ligamento longitudinal anterior a través de una resección ósea limitada. Esta se puede extender a un abordaje lateral foraminal completo unilateral.
Caso Ilustrativo ................................ Un paciente masculino de 47 años fue admitido debido a un dolor cervical severo. Sus principales síntomas prevalecían con la extensión del cuello y usualmente se irradiaba a ambos hombros. Al examen neurológico mostró
espasticidad severa en ambos antebrazos sin debilidad. Los reejos patológicos como el signo de Hoffman fueron positivos en ambos dedos.
Estudios Preoperatorios de Imágenes ........................................ La secuencia T2 sagital de la RMN y la tomografía de este paciente mostraron una calcicación del ligamento longitudinal posterior que se extendía desde la base de C2 a C4, comprometiendo el canal espinal y ocupando más de la mitad del diámetro en su dimensión máxima (Figura 18-1A y B).
A
B
Figuras 18-1A y B: Demuestra RMN –T2 sagital y CT preoperatorio de este paciente el cual demuestra un tipo longitudinal de OPLL, extendido desde la base de C2 a C4, comprometiendo el canal espinal al ocupar más de la mitad del diámetro del canal en su dimensión máxima.
Opciones de Tratamientos y Puntos Críticos de Decisiones ........ Como describimos anteriormente, las modalidades convencionales de tratamiento quirúrgico para la OPLL multinivel cervical que inicialmente ocuparía la mente de un cirujano seria corpectomia cervical anterior multinivel y fusión o la descompresión posterior indirecta con laminoplastia. Sin embargo, realizar una corpectomia o colocar una placa solida junto a una caja o malla aun después de haber completado la descompresión hasta C2 seria demandante y por lo tanto requeriría una retracción considerable del complejo traqueo esofágico, e incisiones longitudinales grandes sobre el borde anterior del esternocleidomastoideo o aún hasta el área submandivular. La laminoplastia por si misma tendría sus propias dicultades para este caso, ya que tendríamos que alterar la
Corpectomia Oblicua Multinivel sin Fusión estructura vertebral posterior y los músculos extensores profundos incluyendo aquellos anclados al arco posterior de C2 lo cual puede conllevar mas tarde a secuelas de cifosis cervical progresiva. Más aun, el paciente tiene un alto riesgo de desarrollar una parálisis bilateral posoperatoria de la raíz de C5 debido a una migración posterior signicativa del cordón espinal después de la descompresión posterior indirecta.15,23 El escoger el procedimiento MOC sería apropiado para este paciente, ya que las imágenes preoperatorias cumplen dos importantes criterios que deben ser respetados.5 Primero la causa de la compresión del cordón cervical es debido a la OPLL, y no una herniación discal blanda, lo cual es una contraindicación para la técnica. Segundo, el paciente no muestra evidencia de inestabilidad preoperatoria, lo que puede ser denido por el movimiento de dos o más milímetros entre dos cuerpos vertebrales adyacentes en las radiografías dinámicas. Más aún, ya que la mayor parte de los procedimientos de descompresión por MOC alcanzan la patología no solamente bilateralmente pero también longitudinalmente de caudal acranial a través de la perforación oblicua o corpectomia, aun la OPLL localizada posterior a la base de C2 puede ser alcanzada a través de una mínima incisión transversa a través del cuerpo de C4.
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Figura 18-2: Abordaje anterolateral entre el musculo esternocleidomastoideo y el complejo vasculonervioso con la exposición de la arteria vertebral (abordaje usual de Smith-Robinson).
Posicionamiento y Procedimiento El paciente se coloca en posición supina y es abordado desde el lado más afectado y más sintomático. Usualmente, una incisión transversa en la piel es realizada a nivel de la porción media del nivel quirúrgico a menos que sea necesario más de cuatro nivel. A diferencia del abordaje MOC previo descrito por George y colaboradores11, 12 el cual incluía un abordaje más anterolateral entre el músculo esternocleidomastoideo y el complejo vasculonervioso con exposición de la arteria vertebral anterior, nosotros simplemente seguimos el abordaje de Smith-Robinson (Figura 18-2). Después de la exposición de los cuerpos vertebrales y del musculo largo del cuello ipsilateral, el musculo largo del cuello es cuidadosamente desplazado lateralmente para exponer la porción medial del proceso transverso. Los tornillos de Caspar son insertados en la porción media del cuerpo y utilizando a estos como un retractor medial, el retractor es colocado entre el tornillo y el músculo largo del cuello desplazado. La perforación inicia desde cuerpo vertebral a ambos lados del espacio discal, medialmente del margen medial del musculo largo del cuello y lateralmente hasta el proceso uncinado ipsilateral. La profundidad de perforación avanza verticalmente en los cuerpos hasta que el hueso cortical posterior es expuesto (Figura 18-3).
Figura 18-3: Demuestra la extensión de la perforación hasta que el hueso cortical posterior fue expuesto.
La parte discal del segmento perforado debe ser removida con pinzas quirúrgicas o bisturí en lugar del perforador de alta velocidad para así prevenir lesiones térmicas del disco remanente durante la perforación. Con este procedimiento, se puede crear un surco longitudinal en el lado ipsitaleral junto al lado afectado con la patología. La tabla puede ser inclinada al lado contralateral y con el movimiento del microscopio del lado del cirujano, la perforación oblicua puede ser extendida a la parte posterior del lado contralateral del cuerpo bajo la guía del navegador espinal (Figura 18-4).
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna completa, la restauración de las pulsaciones del cordón deben ser conrmadas en ambos lados y una capa simple de vendas quirúrgicas fue colocada sobre la dura para prevenir una excesiva migración del cordón seguida de la descompresión abrupta. Postoperatoriamente se le advierte al paciente de una ortesis cervical por dos a cuatro semanas para evitar movimientos excesivos.
Imágenes Postoperatori Postoperatorias as ............... ...............
oblicua” la cual puede ser extendida a la Figura 18-4: “Perforación oblicua” parte posterior del lado contralateral del cuerpo bajo la guía de la navegación espinal.
Las imágenes axiales y sagitales postoperatorias de la MRN demuestran una buena descompresión de la medula espinal en todo el nivel desde la base de C2 hasta C4, con solo una mínimo disrupción en la parte poste rior del disco de cada nivel junto a la preservación de más del 50% de la estructura ósea de cada cuerpo vertebral (Figura 18-6Ay B). Las radiografías dinámicas de seguimiento a los seis meses postoperatorios demuestran una buena preservación del movimiento espinal sin inestabilidad con mínima subsidencia de los discos correspondientes (Figuras 18-7A y B).
A
Figura 18-5: Demuestra la exposición de la dura.
De esta forma podemos salvar al menos la mitad o dos tercios del ligamento longitudinal anterior y del cuerpo vertebral anterior en cada nivel mientras socavamos la patología localizada anteriormente desde la porción posterior de los cuerpos. Con la perforación cuidadosa y el uso de instrumental quirúrgico, seguirá la disrupción del ligamento longitudinal posterior y la exposición de la dura. (Figura 18-5). En el caso de la presencia de radiculopatia, el foramen neural es abierto completamente y la raíz nerviosa saliente debe ser identicada. Después de una descompresión
B
Figuras 18-6A y B: La RMN sagital y axial postoperatoria demuestran un cordón espinal bien descomprimido en el nivel completo desde la base de C2 a C4.
Resultados y Complicaciones Esperadas ........................................... Las complicaciones esperadas después del procedimiento MOC son: 1. Lesión del cordón especialmente del lado contralateral al lado del abordaje durante la perforación oblicua; 2. Drenaje de liquido cefalorraquídeo durante la remoción de la patología compresiva; 3. El desarrollo de
Corpectomia Oblicua Multinivel sin Fusión
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de MOC ya que ni la arteria vertebral ni la cadena simpática necesitaban ser expuestas. Pero este abordaje más medial comparado con el de George provoca la posibilidad de lesión compresiva residual ya sea del lado ipsilateral o contralateral del surco creado durante la cirugía debido al campo quirúrgico más estrecho. Durante la etapa inicial de este procedimiento en nuestro instituto, hubo varios casos que desarrollaron debilidad motora, especialmente manifestado como hombro caído ya sea permanente o
A
B
Figuras 18-7A y B: Demuestran radiografías radiografías a los seis meses postoperatorio con un movimiento espinal bien preservado sin inestabilidad con una subsidencia menor del espacio discal en el nivel correspondiente.
décit neurológico especialmente del lado contralateral debido a una inadecuada descompresión posterior a la expansión del cordón; 4. La lesión de una estructura vascular mayor como la arteria vertebral; 5. El desarrollo de síndrome de Horner durante la disrupción excesiva del músculo largo del cuello; 6. Progresión cifótica de la curva cervical. El caso descrito previamente no presentó complicaciones, excepto dolor leve residual en cuello y hombros, lo que puede estar relacionado a la excesiva tracción en el posicionamiento.
Figura 18-8: Un ejemplo de patología compresiva residual en el lado ipsilateral del abordaje después de MOC. El paciente mostro caída del hombro izquierdo varias horas después de la operación. Observe el disco duro remanente cerca del lado izquierdo del foramen (flecha) en la TC postoperatoria. (Este caso no está incluido en la descripción de este capítulo).
Discusión y Puntos Prácticos ........ El concepto inicial del abordaje oblicuo transcorporeo para el CSM fue descrito por primera vez por Verbiest Verbiest27en 1966 y en 1992, George y colaboradores 12 modicaron y popularizaron este abordaje anterolateral y lo llamó MOC para la enfermedad cervical multinivel. Esta técnica preserva más del 50% del aspecto anterior y lateral del cuerpo vertebral y por lo tanto preserva 2 de las 3 columnas de la columna vertebral descritas por Dennis. Por lo tanto no compromete la estabilidad y no requiere de artrodesis adicional. Esta estabilidad mantenida después de MOC ha sido demostrada indirectamente a través del a través del análisis biomecánico utilizando ovejas in vitro 16 y modelos cadavéricos humanos.6 Sin embargo a pesar de los méritos de la técnica original reportada por George11, 12 , ésta sufre del riesgo de posible compromiso de la arteria vertebral ipsilateral y del desarrollo de síndrome de Horner durante la exposición quirúrgica. Esta es la causa para que usáramos el abordaje convencional de Smith-Robinson para este procedimiento
Figura 18-9: La CT después de la segunda operación. El disco duro compresivo fue totalmente removido junto a una foraminotomia amplia. El paciente se recuperó por completo del déficit neurológico cerca de dos meses más tarde.
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Figura 18-10: La preparación intraoperatoria para la fluoroscopia Iso-C3D. Mantener al paciente en una posición neutral real será importante para adquirir las imágenes exactas en tiempo real para conseguir la descompresión.
1) Tratar de preservar al menos 2/3 del ligamento longi tudinal anterior junto con el cuerpo vertebral anterior, además de preservar el musculo largo del cuello del lado contralateral. 2) En lo referente referente al espacio discal en el nivel afectado, trate de socavar solo la parte posterior, posteri or, preservando preservando la mayor parte del anillo central y anterior y del núcleo. 3) Trate Trate de no exponer la l a supercie dural en la l a fase inicial del proceso de descompresión porque el ligamento longitudinal posterior engrosado puede actuar como una barrera para evitar la lesión espinal durante la perp erforación especialmente del lado contralateral. Más aun una vez que el cordón comienza a expandirse después de una descompresión mínima la porción residual y aun comprimida del cordón puede ser severamente comprometida intraoperatoriamente, conllevando un posible décit neurológico transitorio o permanente. Por lo tanto, es crucial descomprimir uniformemente todo el nivel afectado dejando áreas (islas) de las áreas más comprimidas, las cuales deben ser resecadas en la etapa nal de la descompresión. 4) Trate de mantener el proceso uncinado ipsilateral con una descompresión foraminal mínima a menos que el paciente sufra de una radiculopatia severa preoperatoria. Sacricar procesos uncinados múltiples puede conllevar al desarrollo de una cifosis progresiva de la curva cervical(Figura 18-12).
Ya que Figura 18-11: Imagen tridimensional adquirida por el Iso-C-3D. Ya las imágenes en tiempo real axial, sagital y coronal son desplegadas en cada cuadrante en un monitor, puede demostrar la extensión de la descompresión intraoperatoria.
transitorio y esta complicación ha sido atribuida a la patología residual principalmente cerca del neuro foramen ipsilateral o contralateral (Figuras 18-8 y 18-9). Recientemente, con la ayuda de la uoroscopia intraoperatoria Iso-3-dimensiones (Figuras 18-10 y 18-11) la posibilidad de patología residual ha sido disminuida signicativamente ya que se puede detectar la enfermedad residual en el campo quirúrgico en vivo mientras se minimiza el defecto óseo quirúrgico o las disrupción del complejo neurovascular neu rovascular.. Los puntos prácticos importantes durante el procedimiento serían:
Figura 18-12: Imágenes de CT-3D postoperatorias demostrando el surco creado después del procedimiento MOC. Observe que el proceso uncinado ipsilateral no fue violado durante la descompresión (este caso no está incluido en l a descripción de este capítulo).
Corpectomia Oblicua Multinivel sin Fusión
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184
Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Introducción ....................................... La laminoplastia ha asumido importancia para la descompresión de la columna cervical para las mielopatia espondilótica cervical. La laminoplastia ayuda en mantener los elementos óseos y también permite la descompresión cervical de dos o múltiples niveles. El procedimiento regular de laminoplastia es culpado por síntomas axi ales como son el dolor en la nuca, el dolor en los hombros y la restricción en los movimientos del cuello. Se piensa que una causa importante de estos síntomas puede ser una extensa elevación intraoperatoria de los músculos extensores posteriores y por lo tanto todo el complejo muscular posterior es afectado el cual posteriormente se vuelve brótico. La laminoplastia selectiva se desarrolló para hacer frente a los asuntos relacionados con el abordaje y reducir las complicaciones postoperatorias. En este procedimiento, una descompresión consecutiva de dos niveles espinales es realizada mediante laminectomia convencional en el nivel apropiado combinado con una laminectomia parcial de la mitad cefálica de la lámina en los otros niveles donde el anclaje muscular en los procesos espinosos no es afectado. Por lo tanto, la descompresión consecutiva de dos niveles espinales es lograda sacricando solo una unidad de extensión que consiste en el proceso espinoso y los músculos adheridos a ella.
A
B
Figuras 19-1A y B: (A) RMN preoperatoria de un paciente con MEC
demostrando la compresión del la médula espinal en los niveles C5-6 y C6-7. (B) RMN postoperatoria del mismo paciente tomado tres años después de una laminoplastia selectiva y una laminectomia de C5 asociada con laminotomia parcial de la mitad cefálica de C6.
La descompresión de más de tres niveles intervertebrales es realizada repitiendo el procedimiento antes mencionado en niveles alternos (procedimiento de salto). Para evitar una descompresión inadecuada, los niveles vertebrales a descomprimir son seleccionados analizando la RMN preoperatoria con el cuello en extensión así como
A
B
Figuras 19-2A y B: (A) RMN preoperatoria de un paciente con MEC
con compresión en cuatro niveles consecutivos de la medula espinal. (B) RMN postoperatoria del mismo paciente después de un procedimiento de salto C4 C6 preservando las unidades de extensión C3 C5 y C7.
también en posición neutral. Nosotros denimos un nivel como involucrado donde hay una obstrucción del espacio subaracnoideo tanto posterior como anterior en el cordón espinal en las secciones sagitales de la resonancia magnética. Desde la presentación inicial del procedimiento de salto que fue hecha en la revista Spine (2002:108-115) en la cual los resultados iniciales en 24 pacientes operados desde diciembre de 1998 a enero del 2001 fueron presentados con un seguimiento a largo plazo (promedio de 18 meses), nosotros hemos realizado laminoplastia selectivas en más de 200 pacientes los cuales representan 65% de todos los casos de mielopatia espondilótica cervical (MEC) debido a varias causas como la osicación del ligamento longitudinal posterior (OPLL), estenosis espinal adquirida, calcicación del ligamento amarillo, como etiologías únicas o múltiples combinadas.
Técnica Quirúrgica Utilizando un Microscopio Quirúrgico ............. Este método descrito a continuación es para la descompresión de cuatro niveles consecutivos desde C3-4 a C6-7 (C3-7). Después de una anestesia general, una intubación cuidadosa es realizada y el paciente es colocado en posición prona. La incisión en la piel es realizada entre los procesos espinosos de C4 y C6. Entonces el intervalo en la línea media entre los músculos extensores derecho e izquierdo es identicado en los espacios interespinosos C3-4. C4-5, C5-6 y C6-7. Este intervalo es separado con un retractor en forma de espátula na para exponer la mitad cefálica de la lámina y el ligamento amarillo en cada espacio. Los músculos debajo de C2 no tienen un inserción tendinosa en las mitades cefálicas de la lamina cervical por lo tanto
Laminoplastía Selectiva incluyendo Laminectomía Alterna 185
A
B
C
Figuras 19-3A a C: Imágenes de RMN de un paciente con MEC multisegmentario mostrando la obstrucción del espacio subaracnoideo
en un nivel intervertebral único con el cuello en flexión (A) y cuatro niveles en extensión (C).
A
B
Figuras 19-4A y B: Diagrama esquemático del aspecto lateral y posterior
Figura 19-4C: Muestra la descompresión entre los niveles adyacentes
de la columna cervical ilustrando la laminectomia de salto C4 y C6 para la descompresión de cuatro niveles entre C3-4 y C3-7 realizado removiendo las láminas alternas (C4 y C6) la mitad superior de las láminas de C5 y C7 y el ligamento amarillo en los cuatro niveles.
C5-6, C6-7, si se realiza con la laminectomia estándar de 6C combinado con laminotomias de C7. En el nivel C3-4 donde la compresión del cordón espinal anterior es insignificante, una descompresión interlaminar puede ser realizada simplemente removiendo el ligamento amarillo de la mitad cefálica de C4.
pueden ser expuestas fácilmente con maniobras mínimamente invasivas. Los márgenes de los procesos espinosos de C4 y C6 son identicados. Los procesos espinosos son divididos longitudinalmente en la línea media y separados utilizando una broca de 2mm con punta de diamante manteniendo la inserción de los músculos cervical semiespinal y el multido bilateralmente.
Para exponer completamente las láminas de C4 y C6 los músculos son disecados lateralmente hasta los bordes media les de cada faceta art icu lar. Los arcos posteriores y los procesos espinosos de C3, C5, C7 se mantienen intactos junto con las inserciones del músculo semiespinal del cuello y el músculo multifido bilateralmente.
186
Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna nas en C4 y C6 preservando los arcos posteriores de C3, C5 y C7 y las inserciones musculares del semiespinalis y el multido.
Figura 19-4D: Diagrama mostrando la división del proceso espinoso
por la mitad en la línea media y dividido en su base, preservando los anclajes del semiespinalis y el multifido.
A
B
Figuras 19-5A y B: (A) Demuestran el intervalo en la línea media
Figura 19-4E: Diagrama mostrando la lámina expuesta, para evitar la
entre los extensores profundos derecho e izquierdo en cada espacio interespinoso. Un retractor moldeado fino expone la mitad superior de la lámina y el ligamento amarillo. (B) Se representa el proceso espinoso de C4 dividido longitudinalmente con sus músculos anclados y no distribuidos. Ahora el proceso espinoso de C6 está siendo dividido.
denervación de los músculos, la disección no debe extenderse más allá del margen medial de las articulaciones intervertebrales..
Figura 19-4F: Diagrama demostrando las mitades separadas del
proceso espinoso que son reaproximadas para minimizar el espacio muerto entre los músculos y el saco dural después de la laminectomia. Figura 19-5C: Mostrando una descompresión posterior de cuatro niveles
Decompresión .................................... La laminectomía de C4 es realizada de la forma convencional. La mitad cefálica de la lámina de C5 es removida junto con la avectomia de C3-4 y C4-5. La porción proximal del ligamento amarillo es removida desde debajo de la supercie de la lamina de C3 utilizando una pequeña cureta curva o un Kerrinson oblicuo. De esta forma la médula espinal en los dos niveles superiores son descomprimidos. Este procedimiento se repite en los niveles C5-6 y C6-7. Entonces, una descompresión de cuatro niveles es lograda entre C3-4 y C6-7 mediante la remoción de láminas alter-
entre C3-4 y C6-7 realizado mediante laminectomía de salto preservando el arco posterior de C3, C5 y C7 y las inserciones musculares.
Los procesos espinosos divididos de C4 y C6 son suturados juntos en la línea media y la herida es cerrada.
Postoperatorio .................................. El paciente puede sentarse después de algunas horas de la cirugía y caminar al día siguiente.
Laminoplastía Selectiva incluyendo Laminectomía Alterna 187
Evaluación ......................................... En los seguimientos mensuales se registra la presencia de síntomas axiales y las actividades de la vida diaria. Los estudios de imágenes realizados son rayos X y RMN a las 6 semanas, 6 meses, 1 año, 18 meses y 2 años. En las radiografías pre y postoperatorias los índices de la curva son calculados de acuerdo al método de Ishihara. En los estudios de RMN las imágenes axiales fueron estudiadas basadas en las secciones de área de los músculos extensores profundos en el grupo quirúrgico, en
Figura 19-6B: Índice de Ishihara = 100 x (a1 + a2 + a3 + a4)/A
Figura 19-6A: Rango de flexión y extensión= a° + b°
las secuencias T2 de las imágenes sagitales en 4 niveles intervertebrales diferentes, C3-4, C4-5, C5-6 y C6-7. La RMN postoperatoria demostraba una descompresión satisfactoria del cordón espinal con la laminectomía de salto y una taza de atroa de los extensores profundos promedio de 12% (en un rango de 3.1 a 12.1%), contrario al grupo de laminoplastía de puerta abierta (procedimiento quirúrgico estándar usando elevación del músculo) en donde fue del 59.7% (31.3% a74.5%).
A
B
C
D
Figuras 19-7A a D: (A y B) IRM que muestra imágenes axiales pre-quirúrgicas y 2 años postoperatorias a nivel de C4,
en un paciente de 74 años. Muestra cerca del 12% de atrofia muscular luego de una laminectomía saltatoria. (C y D) Imágenes axiales pre-quirúrgicas y 2 años postoperatorias a nivel de C4 luego de una laminectomía abierta con una atrofia muscular extensa (71%).
188
Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Por lo tanto, se puede decir de los resultados que los músculos semiespinalis y multidos pertenecen a los extensores profundos cervicales y actúan como estabilizadores dinámicos de la columna cervical. Estos músculos tienen predisposición a lesiones durante cirugías comunes
como la laminectomía cervical. Estas lesiones minimizadas con el abordaje aquí descrito. Por lo tanto, la cuidadosa selección del nivel de remoción de las láminas para la laminectomía de salto dará buenos resultados a largo plazo sin evidencia de reestenosis.
192
Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Resumen.............................................. Instrumentación toracoscópica video asistida (del inglés VATI) se ha convertido en un método alternativo para la corrección de la escoliosis idiopática en adolescentes (EIA) en la última década. Sus ventajas han sido bien descritas. A pesar de los datos esperanzadores inicialmente obtenidos con VATI, la técnica no ha sido ampliamente adoptada debido a su exagerada curva de aprendizaje. En este capítulo describiremos detalladamente el procedimiento quirúrgico y proveeremos puntos técnicos hacia la superación de la curva de aprendizaje.
Introducción El uso actual de la cirugía toracoscópica video asistida (del inglés VATS) para la corrección de la escoliosis idiopática en adolescentes (EIA) en términos generales está dividida en 2 categorías: un procedimiento de dos etapas utilizando las discectomías VATS y fusiones como una primera etapa, seguido por una fusión con instrumentación convencional de la columna posterior;1,2,6,11,15,19,20,21,29,31 el segundo es un procedimiento anterior de corrección de la curva con fusión e instrumentación toracoscópica video asistida (VATI) de un solo paso (Figura 20-1).17,22,25,33 Han sido bien descritas las indicaciones quirúrgicas, ventajas clínicas y resultados comparables de una cirugía toracoscópica para escoliosis versus el abordaje tradicional por toracotomía.3,13,15,17,20,21,22,24 Todavía, la generalización de las cirugías toracoscópicas han sido limitadas para los
cirujanos de escoliosis debido a la exagerada curva de aprendizaje correspondiente a esa técnica.10,15,17,19 En este capítulo, vamos hablar de las dicultades técnicas sobre VATI y proporcionaremos puntos técnicos hacia la superación de la curva del aprendizaje.
Candidatos a Cirugía ....................... El candidato ideal para una cirugía VATI tiene una curvatura torácica idiopática hacia la derecha del tipo King 3 o Lenke 1A/B (Tabla 20-1).14 La magnitud estructural de la curva debe ser menor a 80°. La curva debe ser exible, con una curvatura en exión menor a 45 grados en las radiografías. La cifosis torácica debe ser menor de 30°. El nivel superior que puede ser instrumentado es T4; el nivel más bajo que puede ser instrumentado es a través de la cavidad torácica es L1. El paciente debe pesar entre 30 a 70kg. Se reportó una liberación anterior de columna usando VATS en pacientes con menos de 30kg de peso, pero la gran pérdida sanguínea por kg de peso corporal y el método especializado de intubación para la ventilación de un solo pulmón requirió una mayor estadía en UCI.7 TABLA 20-1 INDICACIONES PARA VATI EN EIA • • • • • •
Patrón de curvatura: King 3, Lenke 1A/B Angulo de Cobb < 80° Flexibilidad de la curvatura (flexión a < 45°) Rotación apical < 3 (Nash y Moe) Cifosis torácica < 30° Peso del paciente entre 30 - 70kg
Figura 20-1: Radiografías pre y postoperatorias de un paciente sometido a fusión e instrumentación espinal toracoscópicas.
Fusión Toracoscópica Video Asistida e Instrumentación para la Escoliosis Idiopática en Adolescentes 193
Anatomía Quirúrgica y su Relevancia Clínica ............................ Bajo la visualización toracoscópica el disco intervertebral está identicado como una protuberancia ondulante a lo largo de la columna vertebral considerando que el cuerpo vertebral se encuentra en la parte inferior entre las protu berancias. A nivel central a través de cada cuerpo vertebral reposan los vasos segmentarios espinales (Figura 20-2).
Figura 20-2: Vista toracoscópica de los vasos segmentarios y de la columna torácica. La orientación es craneal hacia la izquierda; el pulmón colapsado está en la parte superior de esta imagen y se pueden ver los vasos segmentarios, la cabeza de las costillas y el nervio esplácnico.
La incisión sobre la pleura parietal a lo largo de la columna vertebral podría empezarse en la parte superior de esta prominencia (disco intervertebral) donde es más avascular. La extensa disección gradual a lo largo de esta protuberancia permite dar una mejor idea y control de los vasos segmentarios y así evitar sangrados segmentarios desagradables. Las consecuencias de una ligadura de los vasos segmentarios espinales han sido de preocupación. Aunque Winter32 demostró que no hay décit neurológico al ligar más de 6,000 vasos en 1,197 pacientes, otros autores a través de modelos animales y revisiones clínicas nos alertan sobre la potencial reducción de la perfusión de la médula en pacientes con escoliosis con décit neurológicos, cifosis severa, deformidad congénita y cirugía de revisión.23,28 Es nuestra practica preservar estos vasos cuando se realizan discectomías solas y sin instrumentación y dividirlas en los pacientes instrumentados para una mejor exposición del cuerpo vertebral para la inserción del tornillo. Otras estructuras que son frecuentemente divididas durante la disección de la pleura a lo largo de la columna vertebral, son las ramas de la cadena simpática que cruzan anteriormente a los cuerpos vertebrales. Esto puede llevar a una vasodilatación transitoria de la pierna ipsilateral, lo cual el paciente reporta frecuentemente como una “aparente”
sensación fría de la pierna contralateral no operada. No se ha denido el efecto de la sección transversal ipsilateral de los nervios esplácnicos. Puede resultar en una reducción de motilidad gastrointestinal y sensación de nauseas por el paciente durante el período postoperatorio. Una referencia quirúrgica importante dentro de la cavidad torácica es la ubicación de la cabeza de la costilla. Los números de las costillas corresponden al cuerpo vertebral inferior y se articulan con las facetas de Demi por arriba y por debajo del espacio del disco (ej la octava costillas queda en el espacio del disco T7-8). La cabeza de la costilla sirve como una guía al espacio de disco, un punto de referencia para la inserción del tornillo, un límite anatómico para que el cirujano no trabaje muy posteriormente dentro del canal espinal. En un estudio anatómico reciente de 21 columnas de caucásicos con EIA, Zhang y Sucato 10 reportaron un cambio gradual en la relación de la cabeza de la costilla con el cuerpo vertebral a lo largo de la columna. Las cabezas de las costillas se encontraron localizadas más anteriormente en la columna torácica cefálica y más hacia posterior en la caudal. Hasta un tercio del cuerpo vertebral puede ser cubierto por la cabeza de la costilla desde T4 hasta T7 mientras que entre T10 y T12 esta se encuentra posterior al cuerpo vertebral. Los autores concluyeron que removiendo la cabeza de la costilla de T4 hasta T7 se permitía un mejor agarre del tornillo en el cuerpo vertebral posterior y advirtieron que la inserción del tornillo debe hacerse anterior a la cabeza de la costilla de T10 hasta T12 para evitar una violación del canal espinal. En nuestra experiencia con la columna vertebral asiática con EIA, se puede obtener un adecuado agarre de los tornillos y corrección de la escoliosis insertando éstos justo por delante de la cabeza costal sin eliminar la misma. Esto puede deberse a una diferencia morfológica entre las columnas vertebrales de asiáticos y caucásicos o a un rotación vertebral menor como reejo de un ángulo de Cobb promedio menor al comparar nuestro grupo con el de Sucato et al. (Ángulo de Cobb: 48.4° contra 59.3°)10,17 o ambos. Otra aplicación de la anatomía quirúrgica es la determinación del nivel de la columna vertebral durante la cirugía toracoscópica. La vena intercostal superior desemboca en la vena ácigos en el espacio intervertebral T3-T4 y marca la vértebra T4, mientras que la ubicación de la inserción diafragmática en la columna vertebral marca T12. El ligamento mediano arcuato está formado por la unicación de los pilares izquierdos y derechos, el cual ata anteriormente la aorta al cuerpo vertebral T12. El pilar individual se origina lateralmente en la parte superior del cuerpo de L1. Estas características facilitan la ubicación del diafragma en la vértebra T12 y en el espacio del disco T12-L1. El último factor importante para la identicación de cualquier nivel espinal es todavía la localización radiográca de un pin Steinman colocado en un espacio del disco intervertebral.
194
Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Requerimientos para la Anestesia Esta cirugía requiere del colapso del pulmón derecho para acceder a la columna vertebral. Esto se logra usando un tubo endotraqueal de doble lúmen. La colocación nal del tubo es facilitada por la inspección broncoscópica, usando un broncoscopio pediátrico a través del tubo de doble lúmen. El tubo endotraqueal frecuentemente avanza más allá hasta los bronquios hasta que el paciente se coloca en decúbito por lo que necesita vericarse posteriormente. Una falla en lograr el colapso del pulmón derecho y la ventilación selectiva del izquierdo necesita el abandono de la cirugía y conversión de la misma a una instrumentación posterior convencional.
Posición Intraoperatoria del Paciente ........................................ El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo, con el lado derecho mirando hacia arriba. Esta posición es mantenida exionando la parte baja de la cadera y rodilla, y asegurando la misma con cinta quirúrgica. El rollo axilar debe ser puesto para prevenir presión en el hombro izquierdo. La mesa quirúrgica se exiona a nivel de la cadera del paciente para abrir el espacio entre el reborde costal y la cadera del paciente para no obstruir el paso de la cámara toracoscópica durante el procedimiento. Es importante que ningún soporte metálico bloquee la imagen de la columna torácica durante el curso de la cirugía (Figura 20-3). Se ha descrito la liberación toracoscópica del tejido blando anterior con el paciente en decúbito prono.11,16,29 La ventaja es la reducción de tiempo de recuperación del paciente; y ha sido alentadora la técnica de dos cirugías para una liberación espinal anterior concomitante y una instrumentación y fusión posterior en un paciente con escoliosis. Además, los pulmones caen anteriormente lejos de la columna vertebral y obvian la necesidad de
Figura 20-3: Posición del paciente. El paciente es asegurado con un soporte en posición decúbito lateral. Cuidar de no colocar un soporte de metal en el campo quirúrgico y bloquear subsecuentemente la imagen fluoroscópica.
la retracción de los pulmones y el prerrequisito de la intubación con doble lumen de la VATS convencional.11,29 Esto resulta en un requerimiento menor de la cantidad de oxígeno total y en un egreso hospitalario más temprano.29 Otras ventajas incluyen la reducción gravitacional de las deformidades cifóticas después de la liberación anterior y facilita la ejecución de una costotranversectomía extendida de ser necesaria. Sin embargo, no está claro si el injerto de hueso colocado en estos pacientes en prono permanecerá en el espacio del disco y todavía necesita considerarse el tema de la seguridad en términos de un rápido acceso por toracotomía al lado quirúrgico.15 En nuestra práctica el uso de la liberación toracoscópica de una columna vertebral ha sido limitada; sentimos que una mini toracotomía para liberar 3-4 discos apicales es más eciente en términos de tiempo quirúrgico y preparación del equipo, permitiendo mantener el enfoque en la instrumentación posterior, que casi siempre se realiza bajo la misma anestesia. En cualquier caso, grandes curvas torácicas rígidas son aquellas en que la columna está muy cerca de la pared torácica haciendo la manipulación endoscópica poco práctica.
Ubicación del Portal Toracoscópico y Posición del Equipo Quirúrgico ...................... Determinación de las Ubicaciones del Portal según Abordajes Quirúrgicos. La selección en general de la ubicación del portal toracoscópico depende del abordaje quirúrgico. Se han desarrollado dos abordajes VATS los cuales se pueden distinguir por las ubicaciones del portal en relación a las líneas axilares anterior o posterior. Estas incluyen un abordaje combinado anterolateral con posterolateral y uno todo posterolateral. En el abordaje combinado anterolateral y posterolateral, los portales se colocan primero a lo largo o anterior a la línea axilar anterior para la liberación y fusión de la columna vertebral 6,21,31 y a continuación son recolocados a lo largo de la línea axilar posterior para la inserción de los tornillos vertebrales22. En este abordaje, el cirujano se coloca en la parte ventral del paciente frente a él, por triangulación, se pueden abordar más niveles espinales desde cada portal especialmente en la presencia de una gran cifosis torácica. Esta vista facilita una discectomía a fondo especialmente en las esquinas anterior y posterolateral del disco y la eliminación del anillo broso situado en el lado cóncavo de la curva, que de otro modo sería difícil en un abordaje posterolateral total. El abordaje permite ver sobre la supercie anterolateral de la supercie contralateral de la columna y colocando una gasa temporalmente en éste plano protege la vena ácigos durante la liberación espinal.
Fusión Toracoscópica Video Asistida e Instrumentación para la Escoliosis Idiopática en Adolescentes 195
La gasa proporciona una visión clara de la columna absor biendo el inevitable sangrado de las láminas terminales. 22 Las desventajas de este abordaje incluyen un peligro potencial de trabajar con instrumentos desde anterior hacia posterior en dirección al canal espinal. La necesidad de un portal posterolateral adicional para instrumentación en la corrección de una deformidad escoliótica puede agregar morbilidad quirúrgica y el número de cicatrices se puede evitar por otro lado con un abordaje endoscópicos todo posterolateral. La posición de los portales anterolaterales pueden también ser menos aceptable cosméticamente por su posición relativamente anterior y su cercanía a la mama derecha, particularmente si las cicatrices se vuelven hipertrócas. Nosotros preferimos un abordaje todo posterolateral, a través del cual los portales de trabajo regularmente son colocados entre las líneas axilares media y posterior25,33 (Figura 20-4).
Figura 20-4: Los cuatro portales de trabajo de 11.5 mm (las flechas rojas) son insertados en el aspecto posterolateral de la pared torácica. Un pequeño puerto de 5.5 mm (de flechas amarillas) es usado para la retracción del tejido blando.
El cirujano se coloca de frente a la espalda del paciente. Este abordaje permite una transición natural del cirujano VATS en formación de un abordaje por toracotomía usual al abordaje VATS. Además, ambas discectomías con fusión e instrumentación podrían ser realizadas mediante estos portales posterolaterales sin la necesidad de adicionar portales anterolaterales. Otra ventaja es la seguridad inherente de este abordaje, que facilita al cirujano trabajar lejos del canal espinal en una dirección posterior hacia anterior durante la instrumentación de la columna. Un portal auxiliar pequeño de 5.5mm de diámetro es a menudo colocado en la línea axilar anterior a través del 8vo espacio intercostal para la retracción del diagrama usando un separador toracoscópico. Las desventajas relacionadas con todos los abordajes posterolaterales son el incremento en las dicultades técnicas en la limpieza a fondo de los anillos brosos
hacia las esquinas posterolaterales del disco. La falta de protección de las estructuras vasculares anteriores durante la liberación del ligamento longitudinal anterior (LLA) es de precaución. Sin embargo, se ha demostrado que se puede conseguir una corrección quirúrgica de la deformidad por medio de un abordaje todo posterolateral VATI comparable con aquella de una instrumentación y fusión posterior convencional en pacientes con EIA.33 Otra complicación potencial es la lesión del nervio torácico largo, que resulta en una escápula alada medial, a partir de la inserción del primer y posiblemente del segundo portal cefálico posterior entre la 3ra y 5ta costilla. El conocimiento de la anatomía del nervio ayudará a minimizar su lesión.
Determinación de la Ubicación del Portal por Fluoroscopía
En nuestra experiencia la mayoría de las correcciones EIA requieren instrumentación desde T5 hasta T12 y resulta en ubicaciones de los portales frecuentemente en las 3ra, 5ta, 7ma y 9na costilla. Típicamente, las incisiones de la 3ra y 9na costilla están ubicadas en la línea axilar media mientras que la incisión de la 5ta y 7ma costilla están en la línea axilar posterior. Si la instrumentación necesita realizarse desde T6 hasta L1, el orden de las incisiones son movidas caudalmente, en las costillas 4ta, 6ta, 8va y 10ma. El disco intervertebral T12/L1 y la vértebra L1 pueden ser fácilmente abordables a través del tórax haciendo una incisión diafragmática justo sobre T12, facilitando la retracción del diafragma suavemente hacia abajo con la ayuda de un separador toracoscópico insertado a través de un portal auxiliar de 5.5mm. La selección de portales basados en patrones de portales comunes en vez de la localización uoroscópica es posible debido al rango relativamente amplio de las trayectorias instrumentadas que pueden lograrse a través de un solo portal. Aunque las incisiones de los portales toracoscópicos son centrados sobre las costillas; las entradas al tórax se hacen sobre los bordes cefálicos y caudales de cada costilla resultando en 8 entradas portales desde solo 4 incisiones en la pared torácica.
Determinación de la Ubicación de los Portales por Patrones Portales Comunes En nuestra experiencia la mayoría de las correcciones EIA requieren instrumentación desde T5 hasta T12 y resulta en ubicaciones de los portales frecuentemente en las 3ra, 5ta, 7ma y 9na costilla. Típicamente, las incisiones de la 3ra y 9na costilla están ubicadas en la línea axilar media mientras que la incisión de la 5ta y 7ma costilla están en la línea axilar posterior. Si la instrumentación necesita realizarse desde T6 hasta L1, el orden de las incisiones son movidas caudalmente, en las costillas 4ta, 6ta, 8va y 10ma. El disco
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intervertebral T12/L1 y la vértebra L1 pueden ser fácilmente abordables a través del tórax haciendo una incisión diafragmática justo sobre T12, facilitando la retracción del diafragma suavemente hacia abajo con la ayuda de un separador toracoscópico insertado a través de un portal auxiliar de 5.5mm. La selección de portales basados en patrones de portales comunes en vez de la localización uoroscópica es posible debido al rango relativamente amplio de las trayectorias instrumentadas que pueden lograrse a través de un solo portal. Aunque las incisiones de los portales toracoscópicos son centrados sobre las costillas; las entradas al tórax se hacen sobre los bordes cefálicos y caudales de cada costilla resultando en 8 entradas portales desde solo 4 incisiones en la pared torácica.
Posición Intraoperatoria del Equipo Quirúrgico Es de nuestra elección el abordaje todo posterolateral al utilizar un abordaje VATI. El asistente quien sostiene el endoscopio se coloca del mismo lado que el cirujano (de frente a la espalda del paciente) para evitar desorientación por el efecto de imagen en espejo; y otro asistente se coloca del lado opuesto al cirujano para ayudar con la retracción. Se utilizan telescopios de 10 mm con 30 o 45 grados de angulación visual. Un solo monitor es suciente para el equipo quirúrgico aunque más monitores proporcionarían una visualización conveniente para otros en el salón de operaciones.
Toracoscopio ..................................... Un telescopio de ángulos intercambiables de 30º o 45° es óptimo para la visualización del espacio del disco intervertebral. Además, usamos la visualización directa a través del portal toracoscópico, para mejorar aún más la visualización observamos a través del portal antes de la inserción de cualquier instrumento o implante de trabajo. Esto nos da una visión tridimensional de la columna, la cual es inalcanzable en una imagen endoscópica bidimensional. Una de las frustraciones más frecuentes encontradas durante VATI durante es el empañamiento de los lentes toracoscópicos. Cuando la supercie fría de los lentes toracoscópicos es tomada desde del ambiente frío del salón de operaciones e introducido a un cálido y húmedo ambiente intratorácico, la condensación empañará el lente. Esto requiere el retiro frecuente del toracoscopio para lim piar el lente, lo que consume tiempo del procedimiento. Aparte del uso intermitente de la solución desempañante, otro método efectivo para reducir la condensación en el lente es colocar un tubo de succión a uno de los portales de trabajo en cada extremo del campo quirúrgico. Sin embargo, es importante garantizar que el tubo de succión no sea de un calibre muy pequeño de tal manera que pase inadvertido dentro de la cavidad torácica.
Incisión en la Piel ............................. Se hace una incisión en piel de 2cm paralela y directamente sobre cada costilla seleccionada para el portal, y se profundiza a través de la grasa subcutánea, músculos intercostales y, en los puertos superiores, parte del músculo dorsal ancho. Un tracto meticuloso del portal asegura la hemostasis y una vista toracoscópica sin sangre. En este punto, se inicia el colapso del pulmón en el lado a operar y la ventilación del otro pulmón en el lado no quirúrgico. Se practicará una incisión en la pleura parietal de la pared torácica en el borde superior de la costilla y se entrará a la cavidad torácica. Se debe hacer una delicada disección para evitar una lesión iatrogénica en el parénquima pulmonar durante la inserción del primer portal, ya que el pulmón podría aún estar adherido a la pared torácica debido al efecto de tensión supercial durante la primera incisión pleural. Los portales restantes son insertados bajo visión directa. Además, un portal pequeño de 5.5mm de diámetro es insertado anterior a la línea axilar anterior en el 8vo espacio intercostal. Este portal permite la inserción de un separador toracoscópico que es usado para la retracción intraoperatoria del diafragma; al mismo tiempo que provee una entrada para el tubo pleural postoperatorio.
Discectomía y Cauterización de los Vasos Espinales Segmentarios .. Una exitosa fusión espinal y una corrección duradera de la deformidad requieren una minuciosa discectomía13 y remoción de la lámina terminal. Se ha descrito detalladamente la técnica de disectomía.17, 33 El bisturí harmónico (Ultracisión LCS, Ethicon Endosurgery Inc. Piscatawy, NJ) se preere despegar la pleura y los vasos espinales segmentarios. Los vasos espinales segmentarios deben ser cauterizados lentamente, capa por capa hasta que los vasos se vuelvan grises y entonces chocolate antes de ser cortados. A menudo hay sangrado de los vasos nutricios que van desde los vasos espinales segmentarios perpendicularmente a la porción media posterior de la vértebra; este sangrado es controlado al taponar el foramen nutricio con cera de hueso por medio del separador toracoscópico. Una división parcial de ligamento longitudinal anterior (LLA) es suciente para la corrección de la curva; 33 el LLA restante asiste reteniendo el injerto del hueso morcelizado en el espacio del disco. Se puede acceder a una adecuada liberación del disco intervertebral al crear la movilidad del espacio discal por un ligero movimiento rotacional al usar un elevador de Cobb. A medida que la cirugía progresa, mientras más efectiva la liberación del disco, y mejor la entrada al espacio del disco. El ligamento longitudinal posterior (LLP) no es incidido durante la liberación espinal anterior y está a la izquierda como una
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barrera protectora de la medula espinal. No haga ningún para visualizar directamente el LLP.
Fusión de la Columna Vertebral ..... Se preere el uso de un injerto autólogo de hueso para lograr una fusión intervertebral debido a la alta incidencia de pseudoartrosis que se ha observado con matriz ósea desmineralizada o aloinjerto.13, 24 El hueso autólogo puede ser cosechado de la cresta iliaca15 o por medio de la técnica endoscópica.18 Nosotros preferimos tomar la cosecha abierta del segmento costal inmediatamente por debajo de cada portal. Los segmentos costales son entonces morcelizados e insertados en el espacio del disco intervertebral con la ayuda de un embudo.
Inserción del Tornillo en el Cuerpo Vertebral .......................... Ya se han publicado los detalles de nuestra inserción de tornillos en los cuerpos vertebrales.17, 33
Selección del Sistema deTornillos Las técnicas de inserción varían con el tipo de instrumentación toracoscópica, la cual incluye un sistema de tornillos canulados (Eclipse system, Sofamork- Danek, Memphis, TN) insertados sobre una guía de alambre o creando una ruta de acceso directo para el tornillo con un punzón de hueso (Frontier system, De-Puy, Acromed, Raynham, MA). Se debe tener cuidado al utilizar una guía de alambre, ya que se ha descrito que un avance involuntario de la misma durante la inserción de los tornillos canulados puede causar lesión del parénquima pulmonar contralateral y sus vasos.2, 24-26 También la longitud del tornillo debe ser seleccionada cuidadosamente con el n de evitar la colocación de tornillos muy largos donde las puntas de los mismos puedan pinchar la aorta.30
Posición Óptima del Tornillo en el Cuerpo Vertebral La colocación apropiada del tornillo es un paso importante para prevenir el arrancamiento del mismo especialmente en las vértebras craneales y permitir la corrección óptima de la escoliosis. La posición ideal del tornillo debe ser en el medio o tercio posterior del cuerpo vertebral garantizando el máximo agarre al hueso para reducir el arrancamiento del tornillo. El eje longitudinal del tornillo debe ser paralelo a la lámina terminal permitiendo así una máxima manipulación individual del cuerpo vertebral y eventualmente una óptima corrección de la escoliosis (Figura 20-5).
Figura 20-5: Los tornillos son insertados paralelamente a la lámina terminal de la vértebra. Así se obtiene un agarre bicortical.
El agarre de un tornillo bicortical aumenta aún más la fuerza de arrancamiento del tornillo y permite una fuerza mayor correctiva al ser aplicada durante la comprensión intervertebral a lo largo del lado convexo de la curva. Es importante asegurarse que cada cabeza de tornillo este ubicada contra la cortical más cercana de cada vértebra; y que los tornillos estén en una línea progresiva en dirección céfalo caudal para evitar un desplazamiento abrupto del tornillo en altura o alineamiento axial. Un mal alineamiento de uno o más tornillos podría dar lugar a dicultades en el anclaje de la barra en las cabezas de los tornillos. Fracturas del cuerpo vertebral pueden ocurrir durante un anclaje forzado de la barra.22 Nosotros no hemos encontrado que el uso de las grapas acompañando a los tornillos sea de ayuda, por lo que no las hemos utilizado en ninguno de nuestros casos.
Inserción del Tornillo en el Cuerpo Vertebral L2 En el que se requiera la colocación de un tornillo en L2, hacemos una pequeña incisión retroperitoneal en línea con la ubicación del portal posterolateral más cefálico, para permitir la discectomías y fusión de L1 y L2. Subsecuentemente, se realiza la colocación de la barra sobre el tornillo, pasando la barra bajo el diafragma luego de hacer la desinserción de la unión vertebral para alcanzar las vértebras lumbares superiores. No es necesaria una desinserción adicional del diafragma.33
Evitar Violación Iatrogénica del Canal Espinal Para evitar una violación iatrogénica del canal espinal por el tornillo del cuerpo vertebral, se deben apreciar los componentes rotacionales de cada vértebra en la escoliosis. La introducción de los tornillos del cuerpo vertebral, con una trayectoria perpendicular en relación al piso, sin
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Figura 20-6: Puede ocurrir una iatrogenia potencial en la penetración del canal espinal si la trayectoria de inserción del tornillo no se ajusta para compensar el componente rotacional de cada vértebra como se demuestra con las flechas amarillas.
tomar en cuenta la rotación vertebral, resultará en una violación iatrogénica del canal espinal por el tornillo. Esto puede prevenirse rotando el brazo en C del uoroscopio para obtener una imagen correcta de la vértebra neutral de Moe. Esto cuantica la rotación vertebral. Todos los instrumentos de trabajo y tornillos se dirigen entonces hacia dentro de la columna perpendiculares al plano imaginario entre el tubo de rayos x y el intensicador de imágenes en cada extremo del brazo en C. Esto compensa la rotación vertebral y evita la penetración iatrogénica de los instrumentos dentro del canal espinal (Figura 20-6).
Inserción de la Caja Intercorpórea El “Harms Study Group” recomienda que los espacios intervertebrales deben ser sostenidos por injertos estructurales o cajas intercorpóreas para prevenir el desarrollo de una hipercifosis a nivel de la unión toracolumbar, empezando desde T10 hacia abajo5. Utilizamos cajas intercorpóreas empacadas con injerto autólogo morcelizado de las costillas para los niveles por debajo de T12 y ocasionalmente para el espacio intervertebral T11/T12.
Anclaje de la Barra y Reducción de la Deformidad de la Escoliosis ...... Se logra una reducción de la escoliosis inicial cuando el tornillo del cuerpo vertebral captura la barra usando el método de voladizo. Se obtiene una mayor corrección de la curva haciendo una compresión intervertebral seriada de los tornillos. El exceso de longitud de la barra en el extremo distal del complejo barra-tornillo puede causar irritación diafragmática. Nosotros preferimos el uso de una barra rígida para una máxima corrección de la curva escoliótica exible. Sin embargo, una barra contorneada puede ser necesaria si la curva es grande o inexible.
Figura 20-7: Reducción de la curva escoliótica usando la técnica de voladizo con la aplicación de una barra rígida en dirección cráneocaudal.
El método de voladizo de reducción de la escoliosis pone los tornillos craneales en un mayor riesgo de arrancamiento.4 Para evitar esto, la barra se ancla a los tornillos en una dirección céfalo caudal. Generalmente es posible anclar con facilidad los tres primeros tornillos en las vértebras cefálicas y luego se pueden aplicar las fuerzas de voladizo para anclar los tornillos caudales sin la posibilidad de arrancamiento de los tornillos cefálicos (Figura 20-7). Menos preocupación es dirigida al anclaje distal tornillo-barra ya que la curva distal es más exible que la proximal y el agarre de los tornillos caudales es mejor y menos susceptible a arrancamiento.
Cierre de la Herida y Cuidado Postoperatorio .................. La pleura parietal se puede cerrar o dejar abierta después del procedimiento. Newton et al 21, 22 abogan por encierre de la pleura con una sutura continua, con hilo absorbible 2-0, usando el dispositivo Endositch (US Surgical corp.).
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El cierre de la pleura parietal puede reducir el drenaje post-operativo por el tubo pleural y a ayudar a retener el injerto óseo en el espacio del disco post-discectomía. Otros cirujanos1, 6, 33 preeren dejar la pleura abierta. Se desarrolla una capa brosa sobre los implantes varias semanas después de la cirugía.6, 15 Se inserta un tubo pleural de tamaño mínimo de 24 FG para el drenaje post-operatorio a través del portal de 5.5 mm de diámetro. Cualquier tubo pleural de menor tamaño es más propenso al taponamiento por los coágulos postoperatorios. El uso del portal de 5 mm para la colocación del tubo pleural en vez de un portal de trabajo evita la fuga excesiva de uidos alrededor del tubo. Dependiendo de los protocolos quirúrgicos el paciente puede ser extubados15, 22 o no durante toda la noche en la unidad de cuidados intensivos.33 Nosotros preferimos mantener el tubo endotraqueal (después de cambiarlo por un tubo estándar de un solo lumen) toda la noche para prevenir el recolapso del pulmón debido al pobre esfuerzo respiratorio en el período postoperatorio temprano. Se usa un corsé de soporte anteroposterior TLSO por tres meses. La fusión de la columna vertebral generalmente se empieza a ver a los seis meses y el proceso culmina aproximadamente a los dos años postoperatorios.
Curva de Aprendizaje El factor limitante contra la adaptación generalizada de la técnica toracoscópica en el tratamiento de la EIA es la larga curva de aprendizaje necesaria para dominar dicha técnica.10,15,17,19,27 Aunque se puede esperar una curva de aprendizaje más corta en la liberación espinal anterior VATS27, la instrumentación toracoscópica video asistida (VATI) para la corrección de la curva en EIA permanece siendo un desafío.
Experiencia del Aprendizaje Desde 1996 hasta el comienzo del 2007 hemos realizado más de 100 cirugías toracoscópicas en el tratamiento de la EIA. Con la disponibilidad de la instrumentación toracoscópica desde el 2000 y la reducida indicación para la liberación espinal toracoscópica per sé debido a razones discutidas en la sección previa (ver sección: posición intraoperativa del paciente) la mayoría de las operaciones toracoscópica fueron realizadas con VATI. Se realizaron 20 liberaciones espinales VATS y 80 casos VATI. En el 2003, comparamos el resultado de nuestra corrección escoliótica VATI con la de aquellos pacientes con fusión e instrumentación posterior convencional.33 Se incluyeron pacientes consecutivos con EIA tratados con fusión torácica selectiva con cada una de las técnicas después de dos años de seguimiento. Los sistemas de instrumentación posterior utilizados en estas series fueron
sistemas de puros ganchos. No hubo diferencia en los resultados entre los dos grupos considerando el ángulo de Cobb postoperatorio, cifosis torácica y lordosis lumbar en diferentes momentos durante dos años. La corrección del ángulo de Cobb fue de 66%, 62% y 62% en una semana, 6 meses y 2 años postoperatorios, respectivamente, para el grupo toracoscópico; y 75%, 70% y 65% para el grupo de instrumentación posterior. Hubo una tendencia hacia una mejor corrección con instrumentación posterior, pero la diferencia entre los dos grupos no era estadísticamente signicativa. El tiempo quirúrgico (7 horas versus 4 horas) fue signicativamente más largo para la fusión e instrumentación convencional; la pérdida sanguínea fue menor y la estadía en UCI mayor con el método toracoscópico comparado a la instrumentación posterior. Sin embargo, el método toracoscópico ahorró un promedio de fusión de 3.5 niveles al compararlo con el de fusión posterior. Se realizó una revisión de nuestra curva de aprendizaje de VATI en el 2005. Se incluyeron 50 pacientes consecutivos con EIA tratados con VATI, todos por el autor principal (HKW). Fueron divididos en dos grupos: los primeros 25 casos (grupo 1) y los segundos 25 casos (grupo 2). El seguimiento mínimo fue de 18 meses (de 18 a 73 meses). El promedio de edad de los pacientes al momento de la cirugía fue de 14 ± 2.1 años de edad. No hubo diferencia estadística entre los dos grupos en cuanto a edad y el ángulo de Cobb preoperatorio. Las indicaciones para las cirugías incluyeron curvas King tipo 3, tipo 2, o Lenke tipo 1. El tamaño promedio preoperatorio de las curvas fue de 48.4 ± 8.8°. El promedio preoperatorio de las radiografías en exión muestra una reducción de la curva de 29.9 ± 11.7°. El promedio preoperativo de la cifosis fue de 20.4 ± 12.3°. No hubo diferencia en el número de segmentos espinales fusionados entre los dos grupos. Sin embargo, el grupo 2 demostró una diferencia estadísticamente signicativa en la reducción del tiempo quirúrgico, pérdida sanguínea, estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y una mejor corrección de la curva escoliótica. Mediante un ajuste local de regresión ponderada, la curva de aprendizaje para acortar el tiempo quirúrgico y una menor estadía en UCI fue de 30 casos; y para una mejor corrección del ángulo de Cobb fueron necesarios 20 casos.
Factores que Contribuyen a Disminuir el Tiempo Quirúrgico Basado en la experiencia previa, un menor tiempo quirúrgico se atribuye principalmente a la superación de la curva de aprendizaje de la técnica por el cirujano. Esto resulta del incremento de la familiaridad con la instrumentación endoscópica. Al ganar experiencia se reduce el tiempo quirúrgico necesario para cada discectomía. Newton et
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al notaron una reducción en el tiempo de discectomía de 29 ± 7 minutos a 24.5 minutos.19 Además observamos un menor tiempo de imagen necesaria para guiar la inserción del tornillo en el cuerpo vertebral. El uso de nuestro patrón de portal común, como se describió anteriormente para la colocación de los portales, obvia la necesidad del proceso de pre-incisión de la localización uoroscópica de los portales. El uso de referencias anatómicas intratorácicas, como la inserción diafragmática en T12, reduce la necesidad de una localización uoroscópica del nivel espinal trasoperatoria. Esto acorta el tiempo quirúrgico y minimiza los efectos nocivos potenciales de la radiación acumulativa, 8,9,12 tanto para pacientes como para el equipo quirúrgico. Otros factores incluyen la rápida organización del equipo quirúrgico; y el uso de un bisturí armónico para un control más fácil de los vasos espinales segmentarios y disección de los tejidos blandos. Un ahorro adicional en el tiempo viene de la eciencia adquirida después de dominar la curva de aprendizaje para la ventilación selectiva por el anestesiólogo.
Factores que Contribuyen a Disminuir la Estadía en UCI
Una reducción en la estadía postoperatoria en UCI puede deberse a una disminución en el tiempo quirúrgico o a nuestro protocolo de extubación postoperatorio. Nosotros preferimos mantener al paciente ventilado e intubado cambiando a un tubo endotraqueal de un solo lúmen durante la primera noche postoperatoria en UCI para una mejor reinación alveolar.33 Esto reduce la prolongada estadía en UCI necesaria cuando el paciente permanece incapaz de obtener una oxigenación arterial satisfactoria o necesita reintubación debido a distress respiratorio por una ventilación alveolar pobre y colapso lobar. Se recomienda la succión rutinaria del pulmón inado remover tapones de moco, los cuales causan un distress respiratorios signicativos.1,25 Una sioterapia torácica postoperatoria agresiva y espirometría de incentivo evitan que el paciente retorne a UCI debido a causas respiratorias.
Factores que Contribuyen a una Mejor Corrección de EIA Una mejor corrección de la curvatura de la columna vertebral resulta de una óptima posición de los tornillos en los cuerpos vertebrales. Esto incluye un óptimo agarre bicortical del tornillo, paralelo a la lámina terminal en el cuerpo vertebral, como se discutió en la sección previa (Figura 20-5). El punto de entrada del tornillo frecuentemente está marcado por el punto sangrante de la entrada de los vasos de nutricios en las vértebras torácicas superiores. La inserción del tornillo en el tercio anterior del cuerpo vertebral resulta un débil agarre tornillo- hueso.
Garantizando la compresión simétrica del espacio del disco intervertebral se previene una sobre o pobre corrección escoliótica intersegmentaria y una mejor reducción global de la curva. Además, una sub-instrumentación de la curva escoliótica puede ser evitada. Se recomienda hacer la fusión e instrumentación de los niveles desde la primera vértebra proximal hasta la del extremo más distal. Se debe prestar atención a la trayectoria del portal per sé, particularmente en los extremos de los niveles de instrumentación, ya que la colocación subóptima del portal podría resultar en un arrancamiento del tornillo o una pobre corrección de la curva. Finalmente, a medida que uno gana experiencia, mientras se realicen discectomías más minuciosas que resulten en una mejor liberación espinal anterior, lograremos una mejor corrección de la curva. Sin embargo, la mayoría de las curvas torácicas con EIA son lo sucientemente exibles para no requerir de una remoción intervertebral completa.
Acortamiento de la Curva de Aprendizaje Es importante para los cirujanos toracoscópicos tener un claro entendimiento de varios aspectos técnicos del procedimiento discutido para obtener una máxima ganancia en experiencia y acortar la curva de aprendizaje VATI. Además, es benecioso antes de embarcarte en el procedimiento, visitar cirujanos con experiencia en VATI para observar de primera mano los detalles más nos de la operación y el cuidado postoperatorio, desde el ti empo quirúrgico hasta el alta del paciente. Una experiencia valiosa que no debe desperdiciarse es realizar la práctica quirúrgica toracoscópica en animales vivos.
Resumen.............................................. La instrumentación y cirugía toracoscópica video asistida es un método seguro y efectivo en el tratamiento de la escoliosis idiopática del adolescente. A pesar de las dicultades aparentes percibidas en los reportes de la curva de aprendizaje, nosotros en éste capítulo hemos identicado las dicultades potenciales y discutido los mecanismos para solventarlos. El entendimiento de la anatomía quirúrgica; la colocación óptima del portal y la posición del tornillo en el cuerpo vertebral; y un conocimiento íntimo del sistema de instrumentación, todos contribuyen a la reducción del tiempo quirúrgico y a lograr mejores resultados con el mínimo de complicaciones.
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Introducción ....................................... Los tornillos pediculares proveen un número de ventajas sobre otros métodos de jación de la columna vertebral que necesitan una variedad de condiciones. A pesar del incremento de aceptación entre los cirujanos de columna del uso de los tornillos para pedículo en la columna lum bar, la inserción en el pedículo cervical ha sido considerada muy riesgosa por las estructuras neurovasculares, excepto por los niveles C2 y C7. Leconte, primeramente reportó la inserción del tornillo en el pedículo C2 para la osteosíntesis de la fractura por ahorcamiento de C2, y seguida por Roy- Camille.17,25 No hubo reportes de una jación de pedículo con tornillo para C2 y C6 hasta el reporte de Abumi y otros en 1994, con respecto a la jación de pedículo con tornillo por lesiones traumáticas de la columna cervical baja.1 Algunos estudios biomédicos revelan el efecto estabilizante superior en la jación de pedículo con tornillo en comparación con otros procedimientos de jación interna en la columna cervical.9,17,19,22,27 Johnston y otros, revelaron en su reciente estudio experimental la fuerza de arrancamiento superior del tornillo pedicular cervical hacia la masa lateral del tornillo luego de carga repetitiva.10 El procedimiento de la jación de pedículo con tornillo permite una jación rígida que provee una alta capacidad de corrección al restaurar el alineamiento sagital siológico de la columna cervical, así como una suciente corrección de una mala alineación en la región occipitoatlantoaxial. 1,3,4 Además, el procedimiento de jación del pedículo con tornillo no requiere el uso de la lámina de estabilización, es bastante valioso para pacientes que se han sometido a una etapa de descompresión y estabilización cervical posterior y en pacientes que se han sometido a una reconstrucción posterior después de una descompresión cervical posterior previa.2 Por otra parte, el riesgo de complicaciones neurovasculares causadas por una posición inadecuada del tornillo en el pedículo cervical no puede ser completamente obviado.5,6 Un conocimiento a fondo de la anatomía local, suciente exploración radiológica preoperatoria y la aplicación de técnicas quirúrgicas establecidas son esenciales para este procedimiento.
Indicaciones y Limitación de la Fijación de Pedículo con Tornillo en la Columna Vertebral Cervical... Indicación El procedimiento de jación con un tornillo puede ser indicado para casi todas las condiciones patológicas que requieren estabilizaciones posteriores de las uniones
occipito-cervicales, columna vertebral cervical o columna vertebral cervicotorácica. La mayoría de las lesiones cervicales medias y bajas con rupturas posteriores o rupturas anteriores y posteriores sin una severa fractura de la columna anterior pueden manejarse con una cirugía posterior usando solamente la jación de pedículo con tornillo. La inestabilidad cervical de la columna verte bral causada por una lesión no traumática incluyendo un tumor metastásico, artritis reumatoidea, espondiloartropatía destructiva, una intervención cervical para descompresión posterior de la médula espinal o raíz nerviosa etc., son bien manejados por este procedimiento. La cifosis cervical causada por muchas causas incluyendo la post-laminectomía y cifosis postraumática, mielopatía espondilótica cervical asociada con cifosis, etc., pueden ser corregidas satisfactoriamente con este procedimiento. De acuerdo al estudio clínico por Suda y otros, el efecto de una descompresión posterior para la mielopatía espondilótica cervical con cifosis local que excede los 13 grados es insuciente y recomendaron descompresión anterior e injerto puntual de hueso o descompresión posterior simultánea y corrección de la cifosis.30 Una columna vertebral cervical degenerativa con inestabilidad segmentada que requiere descompresión posterior también puede ser manejada por descompresión simultánea y estabilización usando la jación de pedículo con tornillo.2 Además, este procedimiento es benecioso para la estabilización de los segmentos movibles inestables a causa de la descompresión de la raíz nerviosa y la médula espinal y por salvar una cirugía anterior previas.
Contraindicación y Limitación Un paciente con desordenes infecciosos en la parte posterior de la columna vertebral cervical está contraindicado para la jación de pedículo con tornillo. Pedículos destruidos por lesiones, tumores u osteoporosis marcada, pedículos extremadamente pequeños, pedículos de la vértebra asociada con mayores anomalías de la arteria vertebral, etc. son inadecuados y riesgosos para la inserción del tornillo (Figuras 21-1A hasta 21-2C) . El pedículo cervical sin un canal medular por cambios escleróticos o por un diámetro extremadamente pequeño no es adecuado para la inserción del tornillo porque puede resbalar afuera del pedículo. Los pacientes algunas veces tienen dominancia derecha-izquierda de la arteria vertebral. En esta condición, el lado dominante del agujero transversal se agranda y el lado ipsilateral decrece en tamaño (Figuras 21-3 A-C). Para el paciente con obstrucción unilateral de la arteria vertebral por una lesión, tumor o anomalías congénitas, la inserción del tornillo en el lado preservado de la arteria debe llevarse a cabo con mucho cuidado, o insertar el tornillo sólo en el lado obstruido.
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Figuras 21-1A y B: Condición anormal del pedículo cervical. Pedículos destruidos por lesiones, tumores o marcada osteoporosis, pedículos extremadamente pequeños, pedículos de las vértebras asociados con mayores anomalías de la arteria vertebral, etc. son inadecuados y riesgosos para la inserción del tornillo. (A) Fractura del pedículo en un paciente con una masa lateral fracturada. (B) Pedículo con un tamaño pedi cular extremadamente pequeño por artritis reumatoidea.
Figuras 21-2A a C: Pequeño pedículo del Axis por la cabalgadura de la arteria vertebral. El pedículo no tiene suficiente tamaño para la inserción del tornillo.
Figuras 21-3A a C: Retroceso del pedículo hacia el lado dominante de la arteria vertebral. Los pacientes a veces tienen extrema dominancia derechaizquierda de la arteria vertebral. En estas condiciones, el lado dominante del foramen transverso aumenta y el lado ipsilateral del pedículo disminuye en tamaño.
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Morfología del Pedículo Cervical... De acuerdo a estudios anteriores por Panjabi y otros y Karaikovic y otros, el pedículo de la columna vertebral cervical en población normal tiene un diámetro suciente para permitir insertar un tornillo de 3.5mm o más.11, 23 Ellos denieron cuantitativamente por medición de la columna cervical cadavérica que tanto el ancho exterior como la altura exterior fueron más grandes en C2 y más pequeños en C3, con un subsecuente incremento de tamaño al bajar hacia C7. Sin embargo, los pedículos en algunos pacientes tienen un diámetro demasiado pequeño para permitir la inserción del tornillo.11 El plano de proyección oblicua en imágenes de rayos X son valiosos para la evaluación del tamaño del pedículo. En proyección oblicua, el pedículo contralateral es visto como un óvalo proyectado sobre el cuerpo vertebral, mostrando el diámetro interior y exterior del pedículo. Si la proyección no muestra el diámetro interior, el pedículo no tiene canal medular. Las evaluaciones de tomografía computarizada (TC) (ajustada a la ventana del hueso) son esenciales para evaluar la morfometría del pedículo y determinar el tamaño del pedículo, el cual le permite a los cirujanos escoger el tornillo adecuado para el pedículo en diámetro, longitud, dirección del plano coronal y el punto de inserción del tornillo. Reconstruir la TC en plano oblicuo proporciona información útil sobre el tamaño del agujero neural. De acuerdo con el estudio anatómico por Reinhold y otros, el promedio total entre el ángulo en plano sagital y el eje del pedículo longitudinal fue 46° variando desde 30° hasta 62°. El ángulo más pequeño estaba en C7, el más
largo en C4.25 Sus resultados fueron similares al estudio previo por Panjabi y otros y Karaikovic y otros.11, 23 La inserción del tornillo pedicular a la vértebra con un ángulo extremadamente grande del eje pedicular al plano sagital puede ser posible pero de riesgo para la arteria vertebral y la médula espinal. En el plano sagital los pedículos fueron dirigidos hacia arriba en la columna superior y hacia abajo en la columna cervical baja. 11, 23 Karaikovic y otros, denieron la morfología interior del pedículo cervical. Ellos revelaron que la cortical más delgada del pedículo era siempre la cortical lateral, y algunos pedículos no tienen canal medular (Ej. eran huesos corticales sólidos: 0.9% C2, 2.8% C3 y C4 3.8%, C5 pedículo).11
Condición de la Arteria Vertebral... La evaluación pre-operatoria de la morfología de la arteria vertebral es importante en la prevención de complicaciones serias que involucran a la arteria. La incidencia de complicación isquémica cerebral causado por obstrucción unilateral de la arteria vertebral es baja.27, 28 Sin embargo, si la arteria vertebral dominante está lesionada, pueden ocurrir serias complicaciones neurológicas. La TC e IRM proveen información con respecto a la dominancia derechaizquierda y variaciones anatómicas a la arteria vertebral. ARM debe llevarse a cabo en los pacientes con evidencias de anormalidades o en quienes estas anormalidades son sospechadas. Las arterias vertebrales algunas veces curvan dentro del cuerpo vertebral formando un asa, y la inserción del tornillo dentro del lado ipsilateral del pedículo resulta ser muy riesgosa para la arteria (Figuras 21-4 A - C) .6, 7
Figuras 21-4A a C: Formación de asa de la arteria vertebral. (A) ARM demostró el serpenteo de la arteria vertebral izquierda (la flecha blanca). (B, C) Imágenes de TC demuestran que la curva de la arteria vertebral dentro del cuerpo vertebral forma el asa (flecha negra). La inserción del tornillo en el lado izquierdo del pedículo es riesgosa para la arteria.
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Figura 21-5: Posicionamiento. Los hombros del paciente son tirados caudalmente con unas bandas pesadas para tomar una imagen fluoroscópica lateral intraoperatoria de la columna cervical baja.
obtener un agarre suciente de la rosca del tornillo en la cortical del pedículo. De acuerdo al estudio anatómico por Karaikovic y otros, no hay una zona segura para atornillar sin estar cerca o alrededor de una estructura importante.14 Por tanto, la longitud del tornillo es usualmente de 20mm hasta 24mm para C3 hasta C7. Veinticuatro milímetros o más de longitud del tornillo es algunas veces requerido para penetrar la cortical anterior del cuerpo vertebral para incrementar la estabilidad del tornillo en C2. El mecanismo de bloqueo de tipo restringido es esencialmente conectando los tornillos y placas / barra para obtener un efecto de estabilidad rígida de este procedimiento. En cuanto a los conectores longitudinales de los tornillos, se recomienda usar barra en lugar de placa, para una jación multisegmentaria.
Ubicación del Tornillo en el Pedículo Inserción del Tornillo en el Pedículo
Procedimientos Quirúrgicos............ Configuración del Cuarto de Operaciones/ Posicionamiento Los autores preeren situarse a la cabeza del paciente, para asegurar la inserción simétrica del tornillo derecho e izquierdo, mientras los asistentes de cirugía usualmente están en el lado izquierdo del paciente. La pantalla del brazo en C se coloca al lado izquierdo del paciente cerca a la pelvis para facilitar la visualización del cirujano. El paciente se coloca en prono en una montura Rental-Hall usando una herradura reposacabezas o un sostenedor de cabezas Mayeld. Los hombros son tirados caudalmente con unas bandas pesadas para tomar una imagen uoroscópica lateral intraoperatoria de la columna cervical baja (Figura 21-5).
Colocación del Tornillo de Forma Manual El margen craneal de la lámina de C2 es un punto de referencia para los puntos de penetración del tornillo en C2. Para conrmar los puntos de inserción del tornillo en C2, una pequeña espátula puede ser insertada en el canal medular a lo largo del margen craneal de la lámina de C2 hacia la supercie media del pedículo de C2 (Figura 21-6). El ángulo para el pedículo C2 debe ser de 15° a 25° medial a la línea media en el plano transversal. Los puntos de penetración del tornillo para el pedículo C3 a través de C7 son ligeramente laterales al centro de la masa articular y cerca del margen inferior del proceso
Exposición La incisión de la piel que se hace es usualmente más larga que la requerida para la colocación estándar de un alambre en la apósis espinosa. La lámina craneal superior adyacente a la vértebra jada, debe ser expuesta con cuidado para proteger la cápsula articular que rodea la faceta. Los músculos paravertebrales son disecados lateralmente para exponer el margen lateral de las masas articulares para una determinación exacta mediolateral del punto de inserción del tornillo.
Implantes El diámetro del tornillo varía desde 3.5mm hasta 4.5mm para la jación cervical con tornillo pedicular. Sin embargo, debe escogerse el diámetro apropiado del tornillo para
Figura 21-6: Punto de inserción del tornillo pedicular para C2. El margen craneal de las láminas de C2 (línea blanca discontinua) es la marca para el punto de penetración del tornillo para C2 (Asterisco*). Para confirmar el punto de inserción del tornillo en C2, una pequeña espátula puede ser insertada en el canal espinal a lo largo del margen de la cortical de C2 en la pars interarticular hacia la superficie medial del pedículo de C2. La flecha negra discontinua indica la dirección hacia el pedículo C2.
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna (Figura 21-7).12 La dirección anatómica del eje pedicular
Figura 21-7: Punto de inserción del tornillo en el pedículo C3 a través de C7. El margen lateral de la masa articular de la columna cervical tiene una muesca aproximadamente al nivel del pedículo (Flechas blancas). Los pedículos están localizados aproximadamente debajo de la muesca vertebral lateral a C2, a C3-C6, a o ligeramente encima de la muesca de C7 (asterisco).
articular inferior de la vértebra craneal adyacente. El margen lateral de la masa articular de la columna cervical tiene una muesca aproximadamente al nivel del pedículo. Los pedículos están localizados aproximadamente por debajo de la muesca vertebral lateral a C2, a C3-C6, o ligeramente por encima de la muesca en C7
en el plano transversal varía desde un mínimo para el pedículo C7 a un máximo del pedículo de C5. Es difícil la inserción del tornillo en el pedículo por su gran ángulo en el plano sagital. Sin embargo, por la corta longitud del eje del pedículo cervical, el tornillo puede ser insertado por un ángulo más pequeño que el ángulo del eje anatómico. Los autores usualmente intentan insertar los tornillos con un ángulo de 25°-45° al plano sagital para el pedículo desde C3 hasta C7. Después de la resección de la porción externa de la masa articular hacia la entrada de la cavidad pedicular, se hace un agujero en forma de embudo usando un torno de alta velocidad,1,6,7,13 para enfocar el punto de entrada del tornillo hacia la entrada de la cavidad pedicular y así el cirujano obtiene mayor libertad para el ángulo de inserción del tornillo (Figuras 21-8 A y B) . Además, el cirujano puede ver la cavidad pedicular directamente, en muchos casos agrandando el agujero de inserción con una cureta.1 Después de hacer el agujero de inserción, se usa una sonda pequeña de pedículo, el machuelo o tarraja y el tornillo es insertado dentro del pedículo con ayuda de una imagen lateral con el intensicador para conrmar la dirección y profundidad de inserción (Figuras 21-9 A - D) . Además, los autores recomiendan la conrmación de la trayectoria creada por la inserción del tornillo después de pasar la sonda y el machuelo usando una sonda pedicular. Yukawa y otros, demostraron que al usar una imagen uoroscópica en proyección oblicua incrementa el rango adecuado de inserción del tornillo.32 Los autores recomiendan la conrmación de la creación de la ruta de inserción del tornillo después del paso de la sonda y de hacer el paso de rosca con el machuelo, usando la sonda de pedículo.
Figuras 21-8A y B: Punto de inicio y dirección del tornillo de pedículo cervical. (A) El autor usualmente crea un agujero con forma de embudo en el punto de inserción del tornillo usando un torno de alta velocidad. La flecha discontinua indica la cortical medial de la entrada del pedículo. (B) La línea negra discontinua indica el eje anatómico del pedículo. El tornillo puede ser insertado entre las dos flechas blancas. Después de la resección de la porción externa de la masa articular hacia la entrada de la cavidad pedicular, se hace un agujero en forma de embudo usando un torno de alta velocidad, para enfocar el punto de entrada del tornillo hacia la entrada de la cavidad pedicular y así el cirujano obtiene mayor libertad para el ángulo de inserción del tornillo. El tornillo puede ser insertado entre las flechas negras.
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Figuras 21-9A y D: Regulación de la inserción del tornillo usando brazo en C. Dos líneas discontinuas indican el margen craneal y caudal del pedículo. La creación del agujero inicial del tornillo usando un torno (A), pasando la sonda por el pedículo (B), pasando el machuelo (C) y la inserción del tornillo (D) pueden ser realizados bajo la imagen del control del brazo en C.
embargo, la unión neurocentral en la columna vertebral cervical, la cual está cerca a la base del pedículo en el cuerpo vertebral, es algunas veces difícil de pasar con la sonda pedicular así como en la columna vertebral torácica y lumbar. En algunos casos, la unión puede ser perforada con un alambre de Kirschner o con un torno diamante de alta velocidad pequeño para hacer la ruta de la sonda pedicular dentro del cuerpo vertebral.6,7 El ángulo destinado para la inserción del tornillo en el plano sagital es paralelo a la placa terminal superior para los pedículos de C5 a través de C7, y una dirección ligeramente craneal en C2 a través de C4, de acuerdo a éste ángulo en el plano sagital. El tornillo de C2 está usualmente perpendicular a la cortical anterior del cuerpo vertebral (Figura 21-10).
Figura 21-10: La dirección del tornillo en el plano sagital. El ángulo destinado para la inserción del tornillo en el plano sagital es paralelo a la placa terminal superior para los pedículos de C5 a través de C7, y una dirección ligeramente craneal en C2 a través de C4. El tornillo de C2 es usualmente perpendicular a la cortical anterior del cuerpo vertebral.
La cortical más delgada del pedículo siempre es la cortical lateral.11 Por tanto, los cirujanos deben tener esto en mente mientras están pasando la sonda y la tarraja o machuelo por el pedículo y mientras ubican los tornillos. La cortical del pedículo medio debe ser usado como una guía segura para insertar el tornillo en el cuerpo vertebral a través del istmo del pedículo (Figura 21-8A). No se debe usar broca para penetrar la cortical de la masa lateral o para hacer un oricio para el tornillo por adelantado. Sin
Colocación del Tornillo Asistido por Computadora La tecnología moderna de los sistemas de navegación computarizados se han estado desarrollando en el campo de la cirugía de columna vertebral cervical.16,18,21,24 Kim y otros, y Ludwig y otros, condujeron un estudio comparativo de la tecnología actual de asistencia por computadora y la técnica original basada en uoroscopía en el laboratorio.16,21 Ellos concluyeron que el uso de un sistema de imágenes guiado por asistencia computarizada no mejora la seguridad o la exactitud en la ubicación de los tornillos en los pedículos. Sin embargo, su sistema de asistencia computarizada (Stealth Station; Sofamor- Danek, Memphis, TN) sólo navega el tubo guía de tornillo al punto de inserción en la supercie del hueso y no guía la punta de la sonda pedicular, machuelo o tornillo dentro del pedículo. Los autores han desarrollado un nuevo sistema de guía con asistencia computarizada para la inserción del tornillo en el pedículo cervical usando la estación Stealth. El sistema que facilita cada paso de la sonda, machuelo
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e inserción del tornillo dentro de la vértebra, provee una mayor exactitud que la técnica de uoroscopía asistida para los pacientes con pedículos extremadamente pequeños o para los pacientes con puntos de inserción de tornillos indistinguibles por cambios destructivos o degenerativos, o por cirugías posteriores previas. Kotani y otros, reportaron que los instrumentos tridimensionales en tiempo real / información de la punta del tornillo previsto por el sistema de navegación computarizada era útil para mejorar la exactitud y seguridad de la ubicación del tornillo pedicular en la columna vertebral cervical.18 Modicaciones adicionales y desarrollos en tecnología incrementarán la seguridad y el renamiento de las técnicas quirúrgicas. Aplicación de Conectores Longitudinales Los agujeros neurales en pacientes con desordenes degenerativos son algunas veces estenóticos antes de la intervención. Hay riesgo de una lesión iatrogénica en la raíz nerviosa debido a la estenosis foraminal causada por la reducción del traslado anterior o la corrección de la cifosis. La TC reconstruida en un plano oblicuo provee información útil en el tamaño del agujero neural. El uso de una arandela debajo de la placa/barra para los tornillos vertebrales craneales es útil en situaciones donde hay reducción excesiva durante el apriete del tornillo. Durante la corrección de la cifosis, los cirujanos deben también evitar la compresión excesiva con fuerza en el segmento espinal con estenosis en el agujero neural debido a los cambios degenerativos. Una foraminotomía proláctica es recomendada para los segmentos con estenosis marcada del agujero neural. La arteria vertebral es algunas veces obstruida unilateralmente en pacientes con deformidades severas en la unión cráneocervical. En algunos pacientes, los marcados cambios del alineamiento vertebral exponen a la arteria contralateral viable a un riesgo de obstrucción. La conrmación del ujo de la arteria con un ultrasonido arterial Doppler en la porción lateral a nivel occipitoatlantoideo o atlantoaxial durante la reducción provee una corrección segura de la deformidad. Antes de la aplicación de la placa o la barra, la cortical de las masas laterales y las láminas deben ser decorticadas y obtener las astillas del hueso del proceso espinoso y colocar la lámina. En la etapa nal de la instrumentación, las placas y las barras se conectan con los tornillos insertados. La jación simple de la placa es preferida para uno o dos segmentos de jación. Sin embargo, la dirección en el plano coronal puede variar al azar en una jación multinivel. Por tanto, la gran libertad de conexión de la barra con los tornillos en lugar de la placa es recomendada para la multi-jación por sobre tres segmentos de jación. La descompresión posterior por laminectomía o laminoplastía debe ser realizado antes de la aplicación de
la placa o la barra para pacientes con estenosis en el canal espinal considerados con deterioro neurológico debido a los cambios de alineamiento vertebral después de la conexión longitudinal de los tornillos.
Complicaciones ................................. Han sido publicados muchos reportes en inglés reriéndose a los resultados de la jación del pedículo cervical con tornillo.5,15,31,32 Un total de 332 pacientes se sometieron a cirugía cervical reconstructiva en los cuatro reportes. En su totalidad, dos casos de lesiones en arterias vertebrales y cinco casos de lesiones a la raíz nerviosa directamente atribuidos a la inserción del tornillo pedicular fueron descritos en cuatro reportes. No hubo casos de lesiones en la médula espinal por tornillo en ningún reporte.
Complicaciones Atribuidas Directamente a la Inserción del Tornillo: Experiencia de Autor De acuerdo a la experiencia de los autores, para 538 casos de jación del pedículo cervical con tornillo durante el término de 1990 hasta el 2007, la tasa de complicaciones neurovasculares fue relativamente baja. Hubo cinco pacientes con complicaciones neurovasculares en nuestras series directamente atribuidas a la inserción de tornillo en los pedículos cervicales: dos de lesiones de arterias vertebrales y tres de radiculopatía por el tornillo. Lesiones intraoperatorias de la arteria vertebral debido a un pedículo fracturado durante el paso del machuelo o tarraja ocurrió en un paciente con una lesión C6-7. El sangrado se detuvo inmediatamente por el empaque con cemento óseo dentro del agujero de inserción. La obstrucción de la arteria vertebral por el desprendimiento del tornillo lateralmente ocurrió en un paciente que se sometió a una jación occipito-atlantoaxial. No se observó ninguna otra complicación neurológica por la condición isquémica del cerebro en estos dos casos. Radiculopatía causada por la inserción de un tornillo pedicular fue identicada en tres pacientes. Una lesión de la raíz nerviosa de C6 por arriba de la perforación con la rosca del tornillo en C6 se resolvió durante el curso del seguimiento sin la remoción del tornillo. Dos lesiones de la raíz nerviosa de C5 causado por una perforación inferior del tornillo en C4 asociado a debilidad muscular, se recuperó a la fuerza normal al remover el tornillo.
Complicaciones no Directamente Atribuidas a la Inserción del Tornillo: Experiencias de los Autores Se observó radiculopatía de C5 o C6 en seis pacientes debido a una estenosis foraminal iatrogénica: cinco con mielopatía espondilótica cervical y uno con lesión subaxial
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Figuras 21-11A a E: Presentación del caso I: Fijación de nivel simple. (A hasta C) Un paciente con una luxación bilateral de la unión facetaria C6/7 por una flexión distracción sostenida produce una lesión incompleta de la médula espinal de Frankel C. (D y E) Se realizó una fijación con tornillo pedicular/placa en un nivel simple
causada por artritis reumatoidea. La radiculopatía fue debido a la corrección de una deformidad cifótica en cinco pacientes con espondilosis y debido a la reducción del traslado anterior de C4 en pacientes con lesión subaxial de artritis reumatoidea. La condición estenótica del foramen neural fue conrmada por una cirugía adicional consistida en una foraminotomía sin remoción del tornillo
y aplicando una fuerza de distracción, y la radiculopatía se recuperó completamente en cinco pacientes y se mantuvo parcialmente en un paciente. En la experiencia de los autores, la lesión de la raíz nerviosa en C5 o C6 causada por una estenosis foraminal iatrogénica en seis pacientes, y la supuesta radiculopatía por el efecto de atar l a raíz del nervio por corrección de cifosis ocurrió en dos pacientes.
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Figuras 21-12A a G: Presentación del caso II: Corrección de la cifosis. (A, B) Un paciente tuvo una mielopatía espondilótica cervical sostenida causada por el estrechamiento del canal espinal y 35 grados de cifosis. (C, D) El paciente fue sometido a descompresión posterior simultánea por laminectomía de C3-6 y corrección de la cifosis usando fijación con tornillo pedicular desde C2 hasta C5. (E) Una imagen de RM postoperatoria demuestra una suficiente descompresión de la médula espinal. (F, G) Imágenes de TC postoperatoria muestran la ubicación apropiada del tornillo.
Presentación de Caso........................
Resumen..............................................
1. Fijación de nivel simple (Figuras 21-11 A - E) 2. Corrección de cifosis (Figuras 21-12 A - G) 3. Fijación occipitocervical (Figura 21-13)
La jación de pedículo con tornillo es un fuerte procedimiento para la reconstrucción de la columna vertebral cervical en varios tipos de desórdenes. Además, el tornillo
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Figuras 21-13A a J: Presentación del caso III: Reconstrucción occipitocervical. (A, B) Un paciente con un tumor metastásico de origen desconocido en la unión cráneocervical había sufrido un dolor severo en el cuello y mielopatía espinal en la columna vertebral. El paciente era incapaz de sentarse sin un chaleco-soporte con halo. (C hasta E) Imágenes de TC indican destrucción de las vértebras C1, 2, 3. (F hasta J) Se llevó a cabo una reconstrucción occipitocervical usando tornillo pedicular cervical y una barra occipitocervical. La mielopatía y el severo dolor del cuello desaparecieron, y la estabilidad de la unión cráneocervical fue mantenido hasta su muerte, 14 meses después de la intervención.
insertado dentro del pedículo cervical puede ser un ancla fuerte para la reconstrucción de la unión cráneocervical y la columna vertebral cervicotorácica. Los cirujanos deben tener en mente que hay limitación en la colocación del tornillo en el pedículo cervical por una variación anatómica
del pedículo y de la arteria vertebral. Las complicaciones asociadas con la jación del pedículo cervical con un tornillo no pueden ser completamente obviadas, sin em bargo, pueden ser minimizadas por sucientes estudios de imágenes preoperatorias de los pedículos, el conoci-
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
miento a fondo de la anatomía local y el control estricto de la ubicación de los tornillos durante las cirugías. La jación del pedículo cervical con tornillo puede llegar a denirse como una herramienta de reconstrucción de la columna cervical en el futuro, con la progresión de suplementos tecnológicos incluyendo sistemas de navegación computarizados, supervisando los nervios durante el procedimiento, etc.
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Resumen.............................................. Desde los primeros pioneros, el progreso y la evaluación permitieron elaborar el lugar de la cirugía de columna en el manejo del tumor espinal. La cirugía de columna demuestra una signicativa superioridad en la comprensión de la columna vertebral, además en la disminución del dolor y en mejorar la calidad de vida, con bajas tasas de complicaciones quirúrgicas. El manejo quirúrgico de los tumores cervicales y torácicos incluyen una completa historia y examen físico, investigaciones de laboratorio y evaluación radiológica, los cuales determinan la extensión local y sistémica del tumor espinal. Un diagnóstico histopatológico, establecido por un muestreo de biopsia, es esencial para determinar la estrategia quirúrgica y para evaluar el estadío del tumor. Usamos variados sistemas de estadiaje para evaluar la prognosis del paciente, escoger el tipo adecuado de resección tumoral en el planeamiento quirúrgico preoperatorio y permitir determinar la mejor opción terapéutica para el paciente. Dos estrategias principales pueden ser opuestas en el tratamiento quirúrgico de los tumores espinales, paliativo con una descompresión medular asociada a estabilización espinal versus curación con resección radical en bloque del tumor y estabilización. En los tumores espinales cervicales, describimos indicaciones y técnicas quirúrgicas: jación y laminectomía de las vértebras cervicales superiores e inferiores, corpectomía, vertebrectomía parcial y total. A nivel cervico-torácico, el nivel más frecuente de metástasis espinal, y en la columna torácica, describimos: La técnica de jación y laminectomía, resección del tumor “en bloque”, vertebrectomía parcial y total. La descripción de la resección de un tumor a nivel lumbar, paliativa o curativa, bien como resecciones parciales o totales, es la última parte técnica de este artículo. Esta última está dedicada a resultados de pacientes operados con: “Resección de Tumores de Tobias Pancoast “en bloque”, schwannomas malignos de Dumbbell, y metástasis. Las amplias posibilidades de la cirugía de columna son en la actualidad un punto importante en el manejo terapéutico multidisciplinario de los tumores espinales.
Introducción....................................... Por los últimos treinta años, el manejo de los tumores espinales primarios y metastásicos ha sido extensamente cambiado con el progreso de la cirugía de columna. En el pasado, el uso de la cirugía fue controversial, pero variados estudios recientes1,2 demuestran una signicativa superioridad en la comprensión de la columna vertebral, además en la disminución del dolor y en mejorar la calidad de vida, con bajas tasas de complicaciones quirúrgicas.3-5 Los objetivos de esta cirugía son descompresión y esta-
bilización. Usualmente, la cirugía se limita al proyecto terapéutico paliativo, pero con menos probabilidad, el manejo curativo se decide en los tumores primarios y excepcionalmente en los secundarios. Para los tumores espinales primarios, algunos pioneros 6-9 describieron la primera resección curativa con un completo retiro del tumor por vertebrectomía. Las amplias posibilidades de la cirugía de columna son en la actualidad un punto importante en el manejo terapéutico multidisciplinario de los tumores espinales.
Evaluación de Pacientes y Evaluación Diagnóstica................... La evaluación inicial de un paciente con un tumor espinal debe incluir una historia y examen físico completo, investigaciones de laboratorio (con marcadores tumorales) y evaluación radiológica. La extensión local y sistémica de un tumor espinal es determinada por radiografía simple, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). En el caso de sitios primarios desconocidos en tumores espinales metastásicos, la evaluación inicial debe ser completada con el propósito de encontrar el tumor primario. La evaluación completa del paciente es realizada por una radiografía de tórax, una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis, una mamografía en las mujeres y escaneo del cuerpo con tecnecio. Para los tumores del ápice torácico (Síndrome de Pancoast-Tobias) y los tumores del mediastino posterior, la evaluación inicial incluye radiografía de tórax, TC del cerebro y el abdomen, RM del tórax, broncoscopía exible, pruebas de función pulmonar y escaneo del cuerpo con tecnecio. El diagnóstico histopatológico se establece por biopsia. El conocimiento del tumor primario es mandatorio para determinar la estrategia quirúrgica y para evaluar el estadiaje del tumor. Diferentes técnicas pueden ser usadas dependiendo del nivel y la localización del tumor en el arco vertebral. La biopsia es usualmente percutánea bajo guía con tomografía computada. A nivel cervical se usa un abordaje anterolateral con aspiración por aguja na. A nivel torácico, la biopsia por aguja se realiza con un tubo trocar largo y doble de 3 a 5mm de diámetro. Los resultados algunas veces pueden ser inadecuados, y una biopsia quirúrgica es necesaria, a través de un abordaje anterolateral en los tumores cervicales del cuerpo vertebral, un abordaje posterior en los localizados en el arco posterior y un abordaje transpendicular para los tumores torácicos del cuerpo. En raras instancias, una biopsia excisional puede realizarse, si el potencial del diagnóstico diferencial es limitado (osteoma osteoide u osteoblastoma). Si una cirugía de columna, se decide subsecuentemente, la biopsia excisional puede ser realizada, pero no siempre es posible. En algunos casos,
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si el tumor primario es conocido o en casos de tumores recurrentes la biopsia se puede evitar.
Estadiaje Luego de esta evaluación, es necesario estudiar el tumor en el arco vertebral10-11 y su extensión a lo largo y alrededor de la columna.12 La evaluación general de los pacientes con síndrome metastásicos se hace con el sistema de estadiaje de Tokuhashi.13 Este sistema de estadiaje evalúa el pronóstico del paciente y permite determinar la mejor opción terapéutica para el paciente.
El Sistema de Puntuación de Tomita El Sistema de Puntuación de Tomita12 provee una descripción anatómica de la vértebra tumoral y su extensión local. El sistema de puntuación es una modicación del Sistema Enneking14. El cuerpo vertebral está dividido en cinco sitios anatómicos: 1) cuerpo vertebral, 2) pedículo, 3) la lámina y proceso espinoso, 4) el canal medular (espacio epidural), 5) el área paravertebral. Los números usados para denotar los sitios anatómicos reejan la secuencia común del progreso del tumor. Los autores clasican las lesiones en intracompartimentales (lesiones en los sitios 1, 2, y 3) y extracompartimentales (lesiones en los sitios 4, 5, y 6). El tipo 7 es usado en casos de múltiples o salteadas lesiones. Este sistema de puntuación permite denir si la vértebra tumoral se puede beneciar de un tratamiento curativo o paliativo. La vertebrectomía en bloque es recomendada para el tipo de lesión 2, 3, 4 y 5, relativamente indicada para el tipo de lesión 1 y 6, y contraindicada para el tipo de lesión 7.
El Weinstein-Boriani-Biagini El sistema de estadiaje Weinstein-Boriani-Biagini (WBB)10,11 permite escoger el tipo adecuado de resección tumoral en el planeamiento quirúrgico preoperatorio. El otro interés del sistema de estadiaje WBB es proveer una colección de datos homogéneos en estudios multicéntricos. La vértebra está dividida en 12 zonas radiadas por iguales, centradas en el canal espinal y numeradas en el sentido del reloj de 1 a 12. Además, el tumor se clasica en uno o más de cinco capas concéntricas (seis en la columna cervical) del tejido suave, extra-óseo paravertebral (A) a la dura (E) y al canal arterial vertebral (F) para la columna cervical.
El Sistema de Puntuación de Tokuhashi El Sistema de Puntuación de Tokuhashi13 es esencial para la evaluación preoperatoria del pronóstico del tumor espinal metastásico, independientemente de la modalidad del tratamiento o la extensión del tumor local. Seis parámetros son usados: 1) la condición general, 2) el nú-
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mero de huesos espinales metastásicos, 3) el número de metástasis en el cuerpo vertebral, 4) metástasis para los órganos internos mayores (pulmones, hígado, riñones y cerebro), 5) el sitio primario del cáncer, y 6) la severidad de la parálisis espinal con el puntaje de Frankel15. Cada parámetro tiene un rango de 0 a 2 ó 5 puntos, y el puntaje total es de 15 puntos. El tratamiento conservador o los procedimientos paliativos son indicados en pacientes con un puntaje total de 8 o menos (período predictivo de supervivencia, menos de 6 meses) o aquellos con múltiples metástasis vertebrales, mientras que los procedimientos excisionales son realizados en pacientes con un puntaje total de 12 o más ( período predictivo de supervivencia, 1 año o más) o aquellos con un puntaje total de 9 a 11 (período de supervivencia predictiva, 6 meses o más) y con metástasis en una vértebra sola.
Terminología ...................................... Enneking14 denió los términos originales del manejo quirúrgico de tumores. Estos principios fueron descritos para los huesos largos y no pueden ser totalmente usados para la descripción de tumores espinales. La clasicación Enneking debe ser adaptada a los tumores espinales. “Intralesional” para una disección que pasa dentro de la masa del tumor; “Marginal” para una disección por la pseudocápsula o tejido reactivo del tumor; y “Amplio” cuando el tumor es removido con un marco circundante de tejido normal. El espacio epidural y medular previene de la realización de resección “radical” sin evidencia de daño neurológico. Además, es importante denir “piecemeal (poco a poco)” como un “curetaje”, el cual es un procedimiento intralesional, y “en bloque”, lo cual indica la remoción de un tumor en una pieza. Finalmente, en la cirugía de tumores espinales, la resección es raramente amplia, y el análisis histológico da el resultado nal el cual puede ser diferente del planteamiento original. Además, las cirugías de los tumores espinales deben ser agresivas para realizar la más completa resección para incrementar el período de supervivencia de los tumores primarios y metástasis aisladas.4,16-20 El GSTSG, un grupo multicéntrico internacional, ha propuesto una clasicación de diferentes tipos de resecciones considerando la táctica quirúrgica paliativa opuesta a la vertebrectomía total5. Los métodos quirúrgicos de poco a poco (piecemeal) opuestos a los de en bloque, el margen histopatológico coloca a las intralesionales opuestas a las amplias (Figura 22-1).
Arteriografía y Embolización ......... ALa embolización a nivel cervical es raramente factible debido a la proximidad del cerebro y al riesgo de embolización iatrogénica a través de las arterias vertebrales o carótidas. El conocimiento de la vascularización medular no es
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Figura 22-1: GSTSG propuso una clasificación para describir las diferentes técnicas posibles de resección a nivel cervical considerando: procedimientos-métodos y márgenes oncológicos postoperatorios.
un problema real porque hay múltiples fuentes diriendo de ser la base medular. A nivel torácico y debajo del nivel toraco-lumbar y lumbar alto, una arteriografía medular es esencial para determinar el nivel y el lado de la arteria medular (Adamkiewicz). Su posición usual es el foramen izquierdo T9. De hecho su posición es extremadamente variable y puede ser identicada debajo del foramen L2. En nuestra mente, la existencia de una arteria medular al mismo nivel y lugar de una vértebra tumoral es una contraindicación a una ligadura de raíz. La identicación es mandatoria para determinar la estrategia operatoria. En casos de tumores hipervasculares (metástasis de tiroides, células renales y próstata) o tumores hipervasculares conocidos, la arteriografía medular será asociada con una embolización preoperatoria para disminuir el sangrado durante la cirugía. Un retraso máximo de 48 horas entre la arteriografía y la cirugía es aceptable para mantener el efecto embolizante.
Indicaciones de Tratamiento en Tumores Espinales........................ Dos estrategias mayores pueden estar opuestas en el tratamiento quirúrgico de tumores espinales, paliativo con descompresión medular y estabilización espinal asociadas versus curativo con resecciones radicales de tumor en bloque y estabilización. Curativo con resecciones en bloque requiere vertebrectomía parcial o total. La resección puede ser “piecemeal” poco a poco con apertura de un tumor o en bloque con o sin apertura de tumor. Todas estas posi bilidades diferentes han sido descritas previamente por el grupo GSTSG5. Las indicaciones dependen del objetivo del tratamiento de la enfermedad.
Cirugía Paliativa versus Curativa La cirugía paliativa es indicada en la mayoría de los casos de metástasis, su propósito es estabilizar la columna y
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descomprimir las raíces y/o médula. En algunos casos excepcionales se recomienda la resección total del tumor en bloque. Esto se da más en casos donde el tratamiento no médico es accesible (Carcinoma de células renales que no responden a quimioterapia o tumores radio recurrentes en casos de una radioterapia previa), en algunos de los otros casos es importante reducir el volumen del tumor (Metástasis de tiroides). La calidad de la resección es uno de los puntos que ayuda a disminuir la recurrencia a nivel local de modo interesante en pacientes con cortas expectativas de vida. Las metástasis aisladas pueden ser una indicación a la cirugía curativa con el objetivo de curar al paciente de su cáncer. La disponibilidad de una terapia eciente, adyuvante o neo-adyuvante, en algunos casos es mandatoria. Los tumores primarios, en todos los casos, son propuestos para resecciones curativas en bloque. La viabilidad no siempre es posible dependiendo de la localización en el anillo espinal. El tumor de Pancoast invadiendo la columna no es una metástasis, es un tumor primario, su tratamiento responde a un criterio usual carcinológico.
Indicaciones de Tratamiento en la Metástasis Espinal.................. Tratamiento No Quirúrgico versus la Cirugía El tratamiento médico de la metástasis espinal es recomendado en tres situaciones diferentes: 1. Sin complicaciones neurológicas relacionadas al desarrollo del tumor local. 2. Sin fractura mecánica complicada ni desestabilización axial. 3. El dolor responde al tratamiento usual.
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Vertebroplastía / Cifoplastía versus Cirugía El desarrollo de la vertebroplastía ocurre hace unos pocos años atrás y ocupa hoy en día un lugar preponderante en el tratamiento de los tumores espinales. Usualmente realizado por radiólogos, esto puede ser una solución en casos en donde la cirugía no está todavía indicada o en pacientes en pobre estado general. La vertebroplastía es la inyección de polimetilmetacrilato (PMMA) por un abordaje del pedicular bilateral percutáneo. La cifoplastía es realizada por el mismo abordaje pero la inyección de PMMA es precedida por un balón inado creando una cavidad para PMMA y corrigiendo la pérdida de la altura o alineamiento sagital. Algunos procedimientos pueden ser realizados con heridas abiertas o asociados a procedimientos de cuidados paliativos en metástasis de múltiples niveles. Estos procedimientos percutáneos apenas son indicados en la columna cervical, pero con más frecuencia en la columna torácica y lumbar (Figura 22-2). Es mayormente propuesto en lesiones osteolíticas involucrando el cuerpo de la vértebra parcial o totalmente, y con o sin los pedículos. Las técnicas también pueden ser asociadas durante el tratamiento del paciente (Figura 22-3). El efecto carcinogénico de PMMA por calor de polimerización es discutido, pero no ha sido documentado.
Tratamiento Quirúrgico versus Conservador El tratamiento quirúrgico de la metástasis espinal es recomendado en cuatro diferentes situaciones: 1. Complicaciones neurológicas relacionadas al desarrollo de un tumor local con compresión local o fractura. 2. Complicaciones mecánicas con fractura o desestabilización axial. 3. Dolor intratable que no responde a tratamiento médico.
Figura 22-2: La inyección de PMMA percutánea por abordaje bi-pedicular está mayormente recomendada en lesiones osteolíticas sin discapacidad neurológica o mecánica.
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Figura 22-3: La asociación de técnicas es una opción interesante y la inyección PMMA trans o preoperatoria puede ayudar complementando las características de la construcción.
4. Tumores radio resistentes. Carcinoma de células renales que no responden a la quimioterapia o tumores de radioterapia recurrentes en ciertos casos con radioterapia previa.
Niveles Cervicales ............................. Indicaciones de Cirugía Paliativa versus Curativa en Tumores Cervicales El los tumores cervicales superiores, los síntomas neurológicos son inusuales porque el canal neural está adherido a este nivel. Cuando los síntomas neurológicos aparecen, la comprensión neural resulta más para una mayor inestabilidad que para una comprensión directa de tumor. La comprensión directa es así un riesgo más débil que la inestabilidad occipito-cervical. En algunos casos si la cirugía está indicada, es necesaria una jación occipito-cervical, raramente asociada a una laminectomía. Una descompresión anterior es inusual y puede ser realizada por un abordaje transoral. Este raro abordaje no será desarrollado en este artículo. A este nivel podemos describir dos situaciones anatómicas especícas en donde los cuidados paliativos son indicados: destrucción severa del cuerpo de C2 con o sin comprensión medular, participación unilateral o bilateral de la masa lateral de C1 responsable de una inestabilidad axial o rotatoria. Solo, un tumor excepcionalmente aislado del arco posterior de C1 o C2 puede ser tratado por un procedimiento curativo. En la espina cervical baja, las indicaciones quirúrgicas son más frecuentes por varias razones: La localización de un tumor es más frecuente a este nivel, el canal neural es estrechamente responsable de los síntomas neurológicos
Figura 22-4: La metástasis espinal cervical inferior es rápidamente asociada a complicaciones mecánicas y neurológicas.
tempranos y el riesgo de inestabilidad en un segmento altamente móvil (Figura 22-4). En los tumores metastásicos, la cirugía paliativa está indicada generalmente, la cual puede ser anterior, posterior o ambas. A menudo preferimos una combinación de abordajes posteriores y anteriores en una misma sesión quirúrgica. Cuando se decide este procedimiento quirúrgico, usualmente preferimos empezar con un abordaje posterior, tratando de evitar las complicaciones neurológicas más comunes, en lugar de los elementos compresivos de la resección anterior. La laminectomía posterior asociada a jación da la posibilidad de aceptar un traumatismo anterior potencial en lugar de una resec-
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ción anterior. Buenas características biomecánicas en la reconstrucción de las tres columnas son el mejor punto en la calidad de vida postoperatoria. En un segundo paso, el procedimiento anterior permite la remoción total del remanente del tumor anterior del cuerpo vertebral. Las indicaciones de una cirugía curativa son limitadas en comparación con los tumores primarios (malignos o benignos como células gigantes y quistes pseudoaneurísmicos y excepcionalmente a los tumores metastásicos aislados). Uno de los límites de los procedimientos radicales son las limitantes anatómicas: raíces y arterias vertebrales. El valor funcional de las raíces cervicales constituye una limitante a este sacricio. La información preoperatoria del paciente es una necesidad absoluta para aceptar las posibles consecuencias neurológicas de una sección de raíz en los miembros superiores. El problema de la arteria vertebral puede ser solucionado por un bypass vascular unilateral o bilateral. Un bomba extracorpórea (bypass) cardiovertebral latero-lateral tam bién es posible, permitiendo una vertebrectomía parcial o total. En la vertebrectomía parcial, la ligadura unilateral de una arteria vertebral puede ser realizada después de una arteriografía con oclusión o cuando el diámetro de la arteria vertebral no es mayor que la no involucrada.21 La evaluación preoperatoria debe incluir una arteriografía de las arterias vertebrales. Además la vertebrectomía cervical es rara y requiere un alto grado de habilidad quirúrgica y un equipo multidisciplinario.
Técnica Quirúrgica: Cirugía Paliativa a Nivel Cervical Fijación y Laminectomía de la Columna Cervical Superior: Fijación Occipito-cervical El paciente es colocado en una posición prona sobre un su jetador de cabeza permitiendo rangos de movimiento en
Figura 22-5: La fijación occipito-cervical necesita respetar los 105º de angulación para mantener una adecuada capacidad de visión.
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exión-extensión. Un abordaje posterior es realizado sobre los procesos espinosos y el hueso occipital. Los músculos paraespinales son elevados de los procesos espinosos y la lámina. El acceso se extiende lateralmente a las facetas de los niveles debajo de C2. En los niveles C1 y C2, la disección debe ser clásicamente limitada 1.5 a 2 cm desde la línea media para evitar un daño a la arteria vertebral haciendo un lazo como una S horizontal sobre la parte lateral del arco posterior de C1. Para el hueso occipital, el abordaje puede extenderse 3 a 4 cm lateralmente desde la línea media. El seno longitudinal posterior está en la línea media y la jación se hace lateral a éste. El grosor del occipucio lateral al seno posterior es 10 a 12mm con dos fuertes cortes, que permiten la implantación de tornillos de excelente calidad. Para restaurar la curvatura normal de la articulación occipito-cervical permitiendo una vista horizontal, el dispositivo debe respetar el ángulo normal occipito-cervical, que es de 105 grados (Figura 22-5). Usualmente, usamos dispositivos prediseñados. El primer paso de este procedimiento es la jación cervical. Al nivel cervical, la jación es realizada con tornillos de masa lateral y barras como se describe en el siguiente párrafo (nivel cervico-toráxico), y debe ir debajo de C4 o C5. La jación del occipucio se logra con clavos largos de 13mm. En los pacientes con una expectativa de vida prolongada, un injerto ilíaco unicortical es jado entre el occipucio y el proceso espino de C4 o C5. En el caso de un tumor envolviendo la masa lateral de C1, una jación transpedicular de C2 es una buena solución para incrementar la estabilidad. La prevención de una lesión preoperatoria neurológica y vascular puede evitarse por un preciso conocimiento de las señales anatómicas. El abordaje posterior debe extenderse a la masa lateral de C2, que puede ser dividida en 4 cuartos. La arteria vertebral se adhiere directamente a los dos cuartos laterales, superior e inferior. Así, el cuarto medial superior corresponde al punto de entrada del pedículo. La implantación de un clavo en el pedículo de C2 debe respetar la oblicuidad del pedículo de C2, que es de 10 a 15 grados hacia arriba y hacia adentro. Después de esclarecer el borde superior de C2, una espátula curva se introduce cuidadosamente en el canal vertebral a lo largo del aspecto medial del pedículo. Desde el punto de inicio previamente descrito, guiado por la espátula, debajo de la vista directa del pedículo, la perforación se realiza oblicuamente hacia adentro respetando la oblicuidad del pedículo de C2. La perforación se extiende a una profundidad de 25 a 35mm, lo cual puede autorizar la implantación de un tornillo de la misma longitud.
Fijación y Laminectomía de la Columna Dorsal Baja El paciente es colocado en una posición prona sobre un sujetador de cabeza permitiendo rangos de movimiento
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de exión-extensión. Se realiza un abordaje posterior sobre las apósis espinosas. Los músculos paraespinales son elevados desde los procesos espinosos y la lámina y el abordaje se extiende lateralmente, incluyendo la masa lateral. El primer paso es la jación espinal realizada por tornillos de masa lateral y barras como las descritas en el siguiente párrafo (nivel cervico-toráxico). Este primer paso de jación espinal es un punto importante que ayuda a disminuir el sangrado durante la resección del tumor, también ayuda a restaurar la estabilidad y la lordosis del segmento cervical antes de la laminectomía. La jación espinal es limitada a los niveles adyacentes de la vérte bra tumoral, si una combinación de abordaje quirúrgico anterior y posterior es planeada. En caso de un abordaje solo posterior, la calidad de la jación requiere incluir dos niveles sobre y debajo de la vértebra tumoral. El segundo paso de este abordaje es una laminectomía completa bilateral, que puede extenderse lateralmente a las facetas y algunas veces a los pedículos. Los límites a la extensión anterior son dados por las raíces, conociendo que la arteria vertebral cruza frente a ellas.
Corporectomía de la Columna Cervical Inferior El paciente es posicionado en una posición supina. Se realiza un abordaje anterior retrayendo lateralmente la vaina de la carótida y el músculo esternocleidomastoideo y medialmente el tracto-aerodigestivo. Después de la remoción de los discos adyacentes de la vértebra tumoral, se hace la resección del cuerpo vertebral involucrado y se extiende posteriormente al espacio epidural. La disección lateral y la resección están relacionadas a la extensión del tumor. Uno debe estar siempre pendiente de la trayectoria de la arteria y de la correcta evaluación preoperatoria de ésta, es indispensable para evitar lesiones. Se inserta una red cilíndrica de titanio o un injerto de peroné o ilíaco asociado a una placa anterior para proveer una jación
Figura 22-6: La vertebrectomía parcial en metástasis aislada del arco posterior. Las flechas demuestran la dirección de las osteotomías.
Figura 22-7: Vertebrectomía parcial en metástasis aislada del arco posterior extendida a la masa lateral. Las flechas demuestran la dirección de las osteotomías.
primaria satisfactoria. En pacientes con una expectativa de vida corta, nosotros no usamos PMMA, pero ésta opción puede basarse en la nalidad de evitar un efecto perjudicial de la terapia de radiación subsecuente en el injerto.
Vertebrectomía Parcial y Total a Nivel Cervical Vertebrectomía Parcial del Arco Posterior Esta vertebrectomía parcial es rara e indicada en el tumor primario y en metástasis aisladas del arco posterior (Figura 22-6). El paciente es colocado en posición prona sobre un soporte de cabeza. Se efectúa un abordaje posterior con el propósito de lograr una resección marginal o amplia. Los músculos paraespinales son disecados de las apósis espinosas y la lámina, a distancia del tumor. Si el tumor está limitado a los procesos espinosos y no se ha extendido lateralmente a la masa articular, puede realizarse una laminectomía, respetando satisfactoriamente los márgenes del tumor y la masa articular. Después de la sección del ligamento espinal adyacente del nivel tumoral, se realiza una resección “en bloque” con una tracción posterior en el arco posterior involucrado. Anteriormente, se hace una cuidadosa sección del ligamento avum con una espátula. La estabilización no es necesaria porque las masas articulares son respetadas. En el caso de la masa lateral afectada, es posible una resección “en bloque” (Figura 22-7). El primer paso de la resección es una laminectomía en el lado no tumoral a distancia del tumor. Luego, en el lado del tumor, el abordaje se extiende lateralmente sobre la porción de la masa articular envuelta por el tumor. La disección se extiende anteriormente a la raíz y a la arteria vertebral, que ha sido preservada. La sección pedicular es el paso necesario para liberar el tumor en
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Figura 22-8: Vertebrectomía parcial “en bloque”. Las flechas representan la dirección de la osteotomía.
Figura 22-9: Vertebrectomía parcial “en bloque”. La disección se extiende lateralmente al lado del tumor preservando un margen satisfactorio, respectivamente al proceso transverso, la raíz y la arteria vertebral. La ligadura de la arteria vertebral se realiza en los niveles adyacentes superiores e inferiores después de su disección.
bloque, esto se hace con un Kerisson o separador T debajo de la raíz. Se elimina la tracción posterior de las adherencias en el bloque o el saco dural para liberar el bloque tumoral. Se realiza una reconstrucción complementaria de la masa articular con un injerto del hueso de la cresta ilíaca y siempre asociada a una instrumentación bilateral.
Vertebrectomía Parcial en Bloque Se debe realizar una arteriografía preoperatoria para decidir la actitud adecuada para la arteria vertebral:
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ligadura o bypass vertebral. El paciente es colocado en una posición supina. Se realiza un abordaje anterior retrayendo lateralmente la vaina de la carótida y el músculo esternocleidomastoideo y medialmente los tractos aerodigestivos. La disección se extiende lateralmente al lado del tumor preservando un margen satisfactorio, respectivo a los procesos o apósis transversas, la raíz y la arteria vertebral. Una bomba extracorpórea vascular (bypass) o una ligadura de la arteria vertebral es realizada por un cirujano vascular a los niveles adyacentes después de la liberación de la arteria vertebral (Figuras 22-8 y 22-9). Culmine la osteotomía del cuerpo vertebral con un taladro motorizado respetando las imágenes preoperatorias y limitándose a los niveles adyacentes, cefálica y caudalmente. La sección pedicular y la apertura del foramen vertebral se realizan con Kerisson o sierra T. La pieza tumoral se remueve “en bloque” y un injerto tri-cortical ilíaco es insertado entre la vértebra adyacente. Una placa anterior aumenta la estabilidad y disminuye el riesgo de pseudoartrosis.
Vertebrectomía Cervical Total La estrategia para la resección total a nivel cervical siempre signica la apertura de arco vertebral. Incluso, si se decide un bypass o una ligadura de ambas arterias vertebrales y/o la sección de la raíz y ligadura, ir alrededor de la médula signica la apertura del arco vertebral y dar los límites de dicha cirugía. La cirugía se realiza en dos y a veces tres etapas sucesivas con la anterior alternativa – abordajes posteriores. Se han descrito abordajes simultáneos, pero este acceso no es siempre lo mejor para llevar a cabo una compleja y exigente cirugía en las raíces de la arteria vertebral y la médula. Por lo general, comienzan con el abordaje posterior para realizar una primera resección del arco posterior extendiéndose anteriormente, con el plan de completar con una fuerte jación, por lo menos dos niveles por encima y dos debajo del nivel de la resección. La cirugía se completa por una incisión cutánea horizontal anterior, dando un acceso preesternocleidomastoideo bilateral a la columna vertebral. El Control de las arterias vertebrales se hace generalmente bajo C6 antes de su acceso en el canal vertebral. Se puede hacer una Ligadura o una disección progresiva, pasando de caudal a craneal. La ligadura o bypass se llevará a cabo sobre el nivel del tumor. En casos raros se hace, de manera unilateral, una anastomosis vertebral de la carótida, la estrategia para la resección total a nivel cervical siempre signica la apertura del tumor. Incluso si se decide un bypass o una ligadura de ambas arterias vertebrales, y en la misma forma sección y ligadura de raíz, ir alrededor de la médula signica la apertura del arco vertebral y dar los límites de dicha cirugía. Es posible también en el nivel del arco vertebral C1, pero por lo general requiere
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Figura 22-10: En casos de tumores de Pancoast el origen primario del tumor es el pulmón. A menudo la extensión local alcanza la articulación entre la costilla y el cuerpo vertebral, pero la vértebra no es invadida en sí. En algunos casos la resección puede ser carcinológica si la osteotomía reseccional es realizada a nivel del cuerpo vertebral dando un margen de seguridad.
un abordaje especíco anterolateral superior al abordaje anterior. La reconstrucción del cuerpo vertebral anterior dependerá del uso masivo de jaula-malla o del injerto de hueso tricortical ilíaco. La reconstrucción posterior puede ser necesaria para reconstruir las facetas y las tres columnas de la columna.
Nivel Cérvico-torácico y Torácico Las metástasis a la articulación cervicotorácica son frecuentes. Los tumores del mediastino posterior son también un reto con la necesidad de tratar con neurogenética, así como la jación cervico-torácica de los tumores Pancoast Tobias de la columna inestable es mecánicamente difícil debido al cambio de la lordosis cervical a cifosis torácica. El estrés y el movimiento son importantes a nivel cervical, en contraste con la rígida columna torácica superior. El abordaje anterior también es muy exigente y necesita un buen conocimiento de la anatomía quirúrgica para poder lograr una corpectomía anterior extensa. La descompresión posterior y la estabilización son en nuestra opinión, el estándar de oro, teniendo en cuenta las metas anatómicas y biomecánicas. Fijaciones largas son obligatorias. La construcción posterior proporcionará la mayoría de la estabilización desde el punto de vista biomecánico.
Indicación de la Cirugía Paliativa versus la Curativa en Tumores Cervicotorácicos Dos estrategias principales se pueden oponer en el tratamiento de los tumores de la columna vertebral, paliativas con la descompresión de la médula y la estabilización de la columna versus curativos en bloque con resección radical del tumor y la estabilización. Los procedimientos paliativos se llevan a cabo usualmente a través de un abordaje en línea media posterior estándar. La resección en bloque
curativa requiere que se realice una vertebrectomía total o parcial, a través de un abordaje posterior extendido combinado con un abordaje anterior como lo describió Grunenwald y Mazel22,23. En el caso de los tumores de Pancoast el origen del tumor es el pulmón. A menudo, la extensión local llega a la unión entre la costilla y el cuerpo vertebral pero la vértebra en sí, no es invadida. El tumor está fuertemente adjunto a éste. En tales casos, la resección es carcinológica y el corte a la vértebra es el único margen de seguridad disponible. En casos donde el tumor se origina en su propio cuerpo vertebral o cuando el Pancoast está invadiendo la vértebra adyacentes la resección todavía puede ser “en bloque” en vez de una resección peacemeal. Al menos uno de los pedículos necesita ser evaluado con seguridad en la TC y la IRM preoperatoria. Evitar metástasis es todavía posible y por tanto la pala bra carcinológica como en la cirugía de las extremidades inferiores no se pueden utilizar. Cuánto queremos hacer énfasis en la necesidad de realizar la resección completa en bloque en lugar de realizarlas poco a poco (peacemeals).
Técnica Quirúrgica: Cirugía Paliativa en Nivel Cervicotorácico El abordaje es un acceso en la línea media hacia la columna vertebral. La elevación de los tejidos blandos se realiza en ambos extremos de la herida y progresivamente alcanza el tumor. La resección no es inmediatamente alcanzada y es necesario preparar la jación, antes de abordar con la resección del mismo. Los primeros pasos son la identicación de a faceta y los pedículos. Es posible realizar una la jación de un solo lado. Para trabajar en una columna ja hay que disminuir el sangrado. La embolización preoperatoria del tumor es necesaria en las células renal, tiroides y las metástasis de próstata. La jación contralateral podría realizarse al nal del procedimiento.
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Figura 22-11: La descompresión posterior cérvico-torácica multinivel y la estabilización son la forma recomendada para lidiar con algunas lesiones.
La resección de poco a poco (peacemeal) es siempre una opción, de hecho, suele ser más fácil tratar de realizar una resección en bloque girando alrededor del bloque del tumor y cortando los niveles necesarios, incluso si al nal es necesario abrir el bloque del tumor para concluir la resección. La extensión posterolateral de la disección a menudo es necesaria para girar alrededor de la médula. El pedículo y la articulación costotranversa invadidas por el tumor se resecan y el acceso a la parte posterior del cuerpo vertebral es posible. Una resección parcial de poco a poco (peacemeal) del cuerpo vertebral se puede realizar. La raíz en este procedimiento estarán libres del tumor pero en algunos casos es necesario la ligadura y corte.
Características de la Técnica Quirúrgica de Implantación de Tornillos El dispositivo de jación utilizado, como con el otro sistema, permite la jación del tornillo en las masas laterales en la columna cervical y la jación del tornillo pedicular en la columna torácica26. La libertad proporcionada por la conexión tornillo / barra permite que los tornillos sean insertados en la posición ideal. Además, la longitud variable de la barra permite la extensión de la construcción a cualquier longitud necesaria. Con respecto a la colocación del tornillo, en la columna cervical, los tornillos son colocados en las masas laterales en el punto medio de la parte superior de la masa articular cervical usando la técnica de implantación de Roy-Camille46,47 , pero también puede ser propuesto el posicionamiento de Magërl38. En la columna
torácica, los tornillos son transpediculares, angulados medialmente 5 ° a 10 ° y caudalmente 10 ° a 20 ° en T1 y T2. La orientación medial disminuye progresivamente desde T3 a T12. La colocación del tornillo a nivel cervical: En la columna cervical, los tornillos se pueden colocar posteriormente, ya sea en las facetas o en los pedículos. Varios autores han descrito muchos métodos diferentes de jación de masa lateral. La experimentación biomecánica, así como estudios de cadáver, evalúa la eciencia de la jación de tornillo en la masa lateral. Muy pocos estudios clínicos se reeren a la unión cervicotorácica. Algunos autores24-26 promueven el uso de la jación con tornillo pedicular cervical para la reconstrucción de numerosas enfermedades de la columna cervical. Los estudios biomecánicos han demostrado que la implantación del tornillo pedicular cervical proporciona la jación más rígida para la columna cervical27,28. Stanescu29 realizó el mapa de la articulación cervicotorácica con el propósito de insertar tornillos de pedículo. Este estudio de las vértebras de la unión cervicotorácica proporciona información sobre las relaciones anatómicas entre los pedículos vertebrales y referencias óseas visibles a través de un abordaje posterior. Se han realizado mediciones lineales y angulares desde el nivel C5 a T5. Por otra parte, Karaikovic30 ha demostrado una limitante anatómica para la colocación del tornillo pedicular en la columna cervical con respecto al riesgo de lesión de la arteria vertebral, la médula espinal y raíces nerviosas. La inserción del tornillo transpedicular en la
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columna cervical está asociada con un incremento en el riesgo de las lesiones a estas estructuras, en comparación con la colocación del tornillo en la masa lateral.31 Deben considerarse discusiones sobre el riesgo especíco de tornillo pedicular cervical versus tornillo en la masa lateral. Los estudios cadavéricos y biomecánicos están disponibles, así como la tasa de complicaciones para los diferentes tipos de tornillos de jación de masas laterales y pediculares32,33. Las complicaciones clínicas están bien documentadas para los tornillos de masa lateral, pero parecen menos numerosas con los tornillos pediculares cervicales según la mayor parte del trabajo de Abumi31. Los pinzamientos de las raíces están valoradas en las diferentes series alrededor de 1.5-1.8%. Se ha reportado lesión de la arteria vertebral con tornillo pedicular cervical31 , pero nunca con el tornillo de masa lateral. Debieran publicarse series más detalladas. El último punto a considerar en la comparación de ambas técnicas es la facilidad quirúrgica de la jación de tornil lo lateral frente a tornillo pedicular. Por otra parte, la cintura escapular obstruye una clara imagen radiográca intraoperatoria lateral de los pedículos cervicales inferiores, aumentando el riesgo de lesión de la raíz. Para nosotros, esos riesgos garantizan los tornillos en la masa articular o faceta frente a los tornillos transpediculares. La calidad de los resultados clínicos sin compresión de las raíces nerviosas en 96 tornillos implantados, así como la ausencia de desplazamiento secundario de los tornillos aboga por este tipo de jación. Xu y sus colegas34-35 demostraron que las raíces nerviosas cervicales de C3 a C8 se encuentran a medio camino entre el punto medio posterior de las masas laterales situados por encima o por debajo. De C3 a C5, la arteria vertebral se encuentra normalmente en sentido medial a la mitad posterior de la masa lateral, mientras que se sitúa por delante del punto medio a nivel de C6. El foramen transversalium, conducto de la vena y la arteria vertebral que entran en C7 y C6, respectivamente, están en riesgo sólo para los tornillos dirigidos antero-medial o anteriormente. Buen nivel de conocimientos de la anatomía nos permite proponer puntos de entrada para la colocación de tornillos y sus trayectorias. Sobre la base de la anatomía Xu y sus colegas 34,35 encontraron que el punto medio de la masa lateral es un punto seguro para iniciar la inserción del tornillo. R. Roy-Camille había descrito este punto de entrada36,37. Su técnica incluye la identicación del centro de la masa lateral articular y perforación de 5° lateralmente sin angulación craneal de C3 a C6. La técnica de Magerl38,39 consiste en la perforación desde un punto de 1-2 mm medial y caudal en el centro de la masa lateral a lo largo de una trayectoria de 25° lateral y craneal 40 °. La angulación tiene por objeto orientar el tornillo paralelamente a la articulación facetaria. Los tornillos deben ser bicorticales
en las masas laterales. El riesgo de compresión de la raíz superior ha sido bien documentado por J Heller33. Características específcas de la colocación del tornillo de C7: La
vértebra C7 es algo único y es considerado por separado. Como con los otros niveles cervicales, muchos cirujanos de columna25,26,40 también preeren utilizar la jación de tornillo pedicular para la reconstrucción de este nivel. An y sus colegas40,41 realizaron un análisis morfométrico de los pedículos de C7 demostrando diámetros externos de los pedículos, mediolateral y superoinferior de 6,9 mm y 7,5 mm, respectivamente. El promedio del diámetro interior mediolateral fue 5,18 mm, la longitud promedio del pedículo fue de 9,1 mm y la angulación medial promedio de 34 °. Además, señalaron la dicultad en la identicación de la alineación de los pedículos en C7, así como T1 y T2. Como se mencionó previamente, Stansnescu9 hizo un mapa de la unión cervicotorácica con el propósito de la inserción de tornillos pediculares. Cuando se considera el tamaño promedio del pedículo de C7, así como de T1 y T2, la inserción de tornillos pediculares (3,5mm) es posible en estos niveles. Sin embargo, como se ha señalado anteriormente, la inserción del tornillo transpedicular de la columna cervical se asocia con un mayor riesgo de lesiones en las principales estructuras neurovasculares, incluyendo la médula espinal, las raíces nerviosas y las arterias vertebrales31. Una vez más, la cintura escapular obstruye una clara imagen intra-operatoria radiográca lateral de los pedículos de C7. Este problema puede contribuir a una alta incidencia de perforación del tornillo pedicular de C7. Si se va a utilizar un tornillo pedicular C7, así como T1 o T2, uno debe tener un conocimiento preciso del punto de entrada, los diámetros de pedículo, y la angulación medial. An y sus colegas41 recomiendan un punto de entrada pedicular para C7, 1 mm por debajo de la porción media de la articulación facetaria con 25° a 30° de angulación medial, y perpendicular al arco posterior. Como se mencionó anteriormente, preferimos la jación con tornillo en la masa lateral en la columna cervical, y de la misma forma para C7. An y sus colegas41,42 encontraron que la masa lateral de C7 varía de manera signicativa en su dimensión anterior. La posibilidad de una lesión de la raíz nerviosa se reduce si la cortical ventral no se perfora o compromete30. Además, se debe hacer una perforación y una trayectoria del tornillo más cefálica y lateral a este nivel. Sin embargo, preferimos obtener la jación bicortical, incluso a este nivel. Se debe tener mucho cuidado para no insertar un tornillo demasiado largo, que lesione la raíz nervios C8. El uso de tornillos cortos explica la ausencia de traumatismo de la raíz nerviosa. La colocación del tornillo torácico en la columna torácica: Los
tornillos se colocan en los pedículos, porque los procesos
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transversos son considerablemente más débiles. Además, como se dijo antes, en los casos de afección laminar o facetaría de los tumores, la jación con tornillo pedicular proporciona una estabilidad que es mayor que la de la columna vertebral intacta. En general, la jación de tornillo pedicular de la columna torácica, especialmente en la región torácica media y alta, es menos común debido a las reducidas dimensiones de los pedículos en esta región.43, 44 Los pedículos T1 y T2 son más grandes que los de la T4 a T7.34, 35 El ancho del pedículo disminuye a medida que avanzamos caudalmente desde T1 hasta T5, con un promedio de 7,8 mm a 4,4 mm.35 Para T1 y T2, el punto de proyección del eje del pedículo es de aproximadamente 7 a 8 mm medial al borde lateral de la faceta superior y de 3 a 4 mm superior a la línea media de la apósis transversa44. Basado en un estudio de cadáver, An et al 41 propusieron que el punto de entrada para un pedículo torácico superior debería estar en el punto medio 1 mm por debajo de la articulación facetaria. Él y sus colegas recomendaron un aumento en la angulación medial para la colocación del tornillo en la columna torácica superior. Ha habido una mayor incidencia de la penetración de la pared lateral debido a la inclinación medial de los pedículos. Nosotros preferimos 5° a 10° de angulación medial y 10° a 20° de angulación caudal para T1 y T2, según lo recomendado por R. Roy-Camille y lo anatómicamente conrmado por An. Para los tornillos de T3 hasta T5, se utilizó la técnica original descrita por Roy-Camille37,35. El punto de entrada para la inserción del tornillo se encuentra en la intersección entre una línea vertical que pasa por el centro de la faceta inferior y una línea transversal que pasa por el centro de la apósis transversa. La angulación medial y caudal disminuye progresivamente de T5 a T12. La cifosis torácica ha demostrado ser muy variable en la población general. Fon et al 44,45 informó que las mujeres tiene ligeramente mayor cifosis que los hombres. Además, la cifosis, en ambos sexos, tiende a aumentar con la edad. Xu35 , basado en la colocación experimental del tornillo en el pedículo torácico, recomendó la colocación del tornillo con la técnica abierta de la lámina para reducir la incidencia de la violación del pedículo. Sin embargo, la técnica de la lámina abierta parece posible en la descompresión de metástasis, pero la jación debe ser larga y la apertura del canal no es tan larga como la instrumentación. Por lo tanto, nosotros no empleamos esta técnica. Los buenos resultados clínicos de 180 tornillos pediculares torácicos superiores en una de nuestras series23 , aboga por la adecuada la técnica de los marcadores y perforación de R. Roy Camille. La tomografía computarizada postoperatoria conrmó que 136 de 139 tornillos (97.9%) se encontraban adecuadamente colocados de los pedículos torácicos superiores.
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Longitud de fjación – Reconstrucción Anterior: Los disposi-
tivos de jación larga de injerto óseo son recomendados así como las construcciones simétricas. La implantación de tornillos múltiples incrementa la estabilidad de la construcción incluso en huesos débiles y explica el pequeño número de desmontaje. En raros casos es necesario un abordaje anterior complementario para los injertos de hueso complementarios. En los casos de vertebrectomía total o parcial, la instrumentación debe incluir tres niveles por encima y tres por debajo de la resección. El injerto autólogo de cresta ilíaca puede ser utilizado en resecciones parciales. Éste es atornillado al cuerpo lateral de lo que resta de la vértebra. La supervivencia a largo plazo de vertebrectomías totales es un reto y el injerto autólogo de peroné es la mejor solución para los casos de múltiples niveles. Los bancos de hueso de cabeza femoral son una buena alternativa en una vertebrectomía de un nivel, proporcionando estabilidad inmediata.
Fijación de Longitud-Reconstrucción AnteriorInjerto Óseo Los dispositivos de jación larga de injerto óseo son recomendados así como las construcciones simétricas. La implantación de tornillos múltiples incrementa la estabilidad de la construcción incluso en huesos débiles y explica el pequeño número de desmontaje. En raros casos es necesario un abordaje anterior complementario para los injertos de hueso complementarios. En los casos de verte brectomía total o parcial, la instrumentación debe incluir tres niveles por encima y tres por debajo de la resección. El injerto autólogo de cresta ilíaca puede ser utilizado en resecciones parciales. Éste es atornillado al cuerpo lateral de lo que resta de la vértebra. La supervivencia a largo plazo de vertebrectomías totales es un reto y el injerto autólogo de peroné es la mejor solución para los casos de múltiples niveles. Los bancos de hueso de cabeza femoral son una buena alternativa en una vertebrectomía de un nivel, proporcionando estabilidad inmediata (Figura 22-12) . Protección de la Médula Espinal En este nivel (T3 a T7) la cifosis es máxima y después de una laminectomía amplia la mayoría de los elementos posteriores participantes en la protección de la médula han desaparecido. Se puede observar una compresión directa con aparición de síntomas neurológicos progresivos cuando el paciente post-operado se acuesta sobre su espalda. Una manera simple de proteger la médula de dichas compresiones es agregando un DDT (dispositivo transverso que se ja entre ambas barras).
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Figura 22-12: En la relación espinal multinivel, la cirugía está indicada en el nivel comprimido o inestable, otras formas de tratamiento serán usadas para otros niveles.
Técnica de Resección Tumoral en Bloque a Nivel Torácico y Cervicotorácico La estrategia para la resección total a nivel torácico es similar a nivel cervical y siempre signica la apertura de arco vertebral. Incluso si se decide la sección y ligadura de las raíces con muy pocas consecuencias a este nivel, ir alrededor de la médula signica la apertura del arco vertebral y explica los límites de dicha cirugía. La resección en bloque en esos necesita una liberación completa de tejidos blandos para evitar la apertura del tumor y un mayor sangrado. El esófago y los grandes vasos están en riesgo debido a sus fuertes relaciones con la columna. El abordaje tradicional es la toracotomía abierta. El abordaje celioscópico y el acceso transmanubrial han sido pobremente descritos y se han modicado sus procedimientos quirúrgicos.
Liberación del Tejido Blando Anterior Tradicionalmente, sesiones anteriores y posteriores se llevan a cabo el mismo día pero se puede realizar con un día de diferencia sin dicultad. El desarrollo del aborda je transmanubrial cervicotorácico anterior22 permitió la ejecución de los pasos torácicos de la resección sin una toracotomía convencional. Con este abordaje, uno eleva un colgajo osteomuscular del manubrio, incluyendo toda la clavícula y los músculos cervicales, respetando, en particular, el músculo esternocleidomastoideo y la articulación
esterno-clavicular. La resección de la parte anterior de la primera costilla y, de ser necesario, la segunda o incluso la tercera costilla permite una lobectomía superior formal a través de la cisura pulmonar, así como también la disección hiliar, carinal, paratraqueal, y supraclavicular ipsilateral y la disección de los nódulos linfáticos mediastinales superiores. El paso cervical de la cirugía permite la separación del tumor de las estructuras cervicales, la resección vascular y la reconstrucción, si es necesario, la división de la parte externa de la pared torácica parietal de acuerdo con la resección planicada, y disección del plano vertebral anterior libre de los órganos del mediastino posterior (los grandes vasos, aorta, esófago). El lóbulo superior se deja unido al vértice torácico por la afección tumoral, respetando los principios oncológicos, es decir, sin violar los márgenes del tumor. En el caso de un tumor del mediastino torácico posterior medio, se lleva a cabo una toracotomía postero-lateral tradicional y la disección del tumor se realiza como se describió anteriormente. Más y más en nuestra práctica diaria preferimos elevación celiscópica de los tejidos blandos. Esta técnica es menos agresiva y mejor tolerada por los pacientes.
Vertebrectomía Total Después del primer paso de la liberación anterior de tejidos blandos, para el paso nal el paciente se gira a la posición prona con un soporte de cabeza. A través de
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una incisión en la línea media de la piel, músculo y tejido broso se liberan de la columna vertebral. La disección se extiende hasta 5 a 6 centímetros lateralmente en las costillas adyacentes a las vértebras tumorales. La técnica quirúrgica varía en este punto, según el tipo de vertebrectomía necesaria para la resección en bloque que es, a su vez basada en la afección vertebral. Cuando el tumor se extiende a la vértebra en sí, el cuerpo vertebral, pedículo, y / o la apósis transversa, una vertebrectomía total es la única opción para obtener la resección extralesional completa.48,50 En el caso de vertebrectomía total, se realiza una laminectomía bilateral completa. Se extiende a los lados de las facetas, las apósis transversas y los pedículos en el lado opuesto del tumor. En el lado sano, después de la dislocación de las articulaciones costo-vertebrales se resecan las costillas a nivel de las vértebras afectadas y en los niveles adyacentes superiores e inferiores. En ese momento, la médula está expuesta en la línea media y las raíces emergen lateralmente. En el lado afectado, los procesos transversos, así como los pedículos y las costillas, se mantienen cuidadosamente en su lugar. La disección subcutánea de las costillas invadidas se realiza desde la línea media y permite la identicación de la zona distal de la resección costal. Se identica el plano anterior del cuerpo vertebral, previamente disecado a través del abordaje anterior. Ahora es posible ir alrededor del cuerpo vertebral (Figura 22-13). Los discos adyacentes a la resección son cuidadosamente identicados. Usando una barra unilateral posterior y tornillos transpediculares, se realización la jación espinal en el lado opuesto antes de la espondilectomía. Después de la división de las raíces entrando en el aspecto lateral del tumor y continuando con la ligadura de éstas raíces, adyacente a la médula, dentro del canal, se realiza una espondilectomía con una cierra Gigli de anterior a posterior (Figura 22-14).
Figura 22-13: La liberación de los tejidos blandos anteriores permite el posicionamiento del retractor maleable anterior al plano del cuerpo vertebral.
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Figura 22-14: Después de la fijación espinal unilateral en el lado opuesto al tumor y a la ligadura de las raíces, se realiza la espondilectomía de anterior a posterior con la sierra de Gigli.
Después de una cuidadosa revisión del ligamento longitudinal posterior, el cual es anterior a la médula, el espécimen quirúrgico que incluye la pared parietal, el ló bulo pulmonar, el tumor en sí, y los cuerpos vertebrales, se empujan hacia adelante, rotados alrededor de la médula, y extraído lateralmente en bloque, la jación contralateral con tornillos transpediculares completa la estabilización de la columna y la médula espinal. La reconstrucción de los cuerpos vertebrales se hace usando injerto de hueso. El banco de hueso de cabeza femoral da una buena altura de reconstrucción de 5 cm. Los injertos de peroné son más ecientes en reconstrucciones mayores. Una malla llena de hueso esponjoso autólogo es otra opción (Figura 22-15 A y B) . El injerto de hueso se ja a la construcción posterior con tornillos para evitar su posible movilización.
Figuras 22-15A y B: La reconstrucción del cuerpo vertebral puede realizarse por una malla llena con hueso esponjoso autólogo.
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La estabilización de la columna entonces está completa (Figura 22-16 A - D) .
Vertebrectomía Parcial Una resección completa del cuerpo vertebral no es necesaria cuando el tumor está asociado sólo a las caras laterales de la columna vertebral, sin invasión del cuerpo vertebral en sí. Tales situaciones se observan en Pancoast Tobias cuando el tumor está al lado lateral del cuerpo vertebral o en casos de tumores Dumbell. En tales casos, en los cuales solo el foramen y el surco costo-vertebral están involucrados sólo es necesaria una hemi-vertebrectomía o vertebrectomía parcial o hemi-vertebrectomía para lograr una resección extensa y completa (Figura 22-17). Esto debería proporcionar un adecuado margen de tejido libre de tumor, respetando así los principios de la cirugía oncológica. La laminectomía bilateral y el control de la costilla no son necesarios.
Tras el primer paso de la liberación del tejido blando anterior, para el paso nal el paciente se gira a la posición prona con un soporte de la cabeza. Se realiza un abordaje posterior en la línea media y se realiza la identicación del pedículo en el lado opuesto del tumor. Se coloca la instrumentación unilateral. El primer paso de la resección es la ligadura y sección de las raíces involucradas. Para este propósito se perfora un surco óseo (Figura 22-18) a nivel de las articulaciones facetarias en el lado del tumor, se identican y dividen las raíces correspondientes tras la ligadura proximal (Figura 22-19). La parte posterior del cuerpo vertebral es entonces accesible y el corte de posterior hacia anterior es posible. Una osteotomía oblicua de posterior a anterior se completa en el cuerpo vertebral (Figura 22-20). La osteotomía se completa en las partes superiores e inferiores de la columna vertebral por trans-sección del istmo vertebral. De este modo, una parte variable de los cuerpos vertebrales pueden ser resecados de acuerdo a
Figuras 22-16A a D: Caso de reconstrucción de espondilectomía total realizada con un aloinjerto (cabeza de fémur congelada).
Figura 22-17: Se necesita una Hemi-vertebrectomía o vertebrectomía parcial para lograr una resección extendida y completa en el tumor de Pancoast.
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la oblicuidad de la osteotomía vertebral. Se implanta un tornillo transpedicular en el lado opuesto al tumor antes de la osteotomía para la estabilización, como lo descrito para una vertebrectomía completa (Figura 22-21). La reconstrucción se realiza con un hueso autólogo jado lateralmente con tornillos a los remanentes de los
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cuerpos vertebrales, antes de insertar una segunda placa o barra posterior transpedicular. El injerto del hueso iliaco asociado puede ser añadido en los arcos posteriores restantes. Los pacientes son inmovilizados en una chaqueta de plástico hasta la fusión, de tres a seis meses postoperatorios, dependiendo de la extensión de la resección vertebral.
Figura 22-18: El primer paso de una vertebrectomía parcial es perforar un surco para identificar las raíces.
Figura 22-19: El segundo paso es la ligadura de la raíz dentro del surco perforado.
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Figura 22-20: El tercer paso es la osteotomía del cuerpo vertebral y la resección del tumor.
Figura 22-21: Vista operatoria y postoperatoria después de una vertebrectomía parcial a nivel cérvico-torácico. La resección incluye la mitad de 3 cuerpos vertebrales, las costillas adyacentes y el segmento patológico del pulmón.
Nivel Lumbar Cirugía Lumbar Paliativa En este nivel los objetivos son los mismos que en el nivel torácico, descompresión de la médula y la estabilización de la columna. La estabilización puede ser difícil debido al tamaño de los discos lumbares y a la importancia de las tensiones locales. Los procedimientos paliativos se realizan generalmente a través de un abordaje posterior estándar en la línea media. El paciente se coloca en posición
prona. El abordaje posterior se realiza sobre las apósis espinosas y los músculos paravertebrales se elevan de las apósis espinosas y las láminas. El abordaje se extiende lateralmente a las facetas y por lo general a las apósis transversas, que se identican con el pedículo. El primer paso del procedimiento es una estabilización unilateral. La instrumentación se realiza en el lado opuesto al desarrollo máximo del tumor. El trabajo en la estabilización de la columna disminuye el sangrado y facilita la maniobra de descompresión. La jación se extiende dos niveles por
Manejo de Tumores Espinales
encima y por debajo del tumor. Como se describió previamente, una embolización preoperatoria del tumor es necesaria en metábasis de células renales, tiroides y próstata. La jación contralateral se llevará a cabo al nal del procedimiento. La descompresión se consigue en la mayoría de los casos piecemeals (“poco a poco”). En algunos casos especícos, donde el bloque tumoral se identicada bien (tumores del arco posterior o facetarios), es más fácil llevar a cabo una resección en bloque rotando alrededor del tumor y cortando en los niveles necesarios, incluso si al nal es necesario abrir el bloque del tumor para concluir con la resección. Una disección posterolateral extendida a las apósis transversas y la parte extraforaminal de la raíz a menudo es necesaria y debe girar alrededor de la médula o el saco dural. Se reseca el pedículo y la apósis transversa invadidos por el tumor y el acceso a la parte posterior del cuerpo vertebral es posible. Se puede realizar una resección piecemeal (poco a poco) parcial del cuerpo vertebral. La raíz, en este procedimiento, serán liberadas del tumor, pero en algunos casos es necesaria la ligadura y corte. Un injerto óseo posterolateral está solamente indicado en casos de tumores de expectativa de larga vida. Después de la operación el paciente es inmovilizado por un corsé de tipo Boëhler de 3 puntos. Estar de pie y caminar son autorizados del todo el segundo o tercer día postoperatorio. La posición sentada está prohibida por un período de 45 días si el sacro está incluido en la construcción.
Vertebrectomía Parcial “En Bloque” “La vertebrectomía parcial “en bloque” está indicada en tumores que afectan a la parte unilateral de la vértebra (pedículo, proceso transverso y faceta) o de una parte limitada del cuerpo vertebral. Se debe realizar una arteriografía preoperatoria para determinar el nivel y el lado de la arteria espinal. La embolización pre-operatoria a veces puede estar indicada. La cirugía se realiza en dos etapas sucesivas con abordajes anterior – posterior alternados. Por lo general comenzamos con el abordaje anterior cuya nalidad es liberar el cuerpo vertebral de los tejidos blandos adyacentes y comenzar la osteotomía del cuerpo vertebral. El paso posterior nos permitirá identicar los elementos neurales con preservación o sacricio de la raíz nerviosa y completar la osteotomía. La pieza del tumor será eliminada en este momento del procedimiento, siguiendo con la reconstrucción. El paciente se coloca en una posición lateral del lado afectado hacia arriba. Se lleva a cabo un abordaje anterior en el nivel correspondiente del tumor (toracofrenolumbotomía, lumbotomía (L1-L4), o laparotomía con disección (L5) retro o transperitoneal). Los elementos anteriores
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se disecan cuidadosamente del tumor preservando un margen satisfactorio. Las inserciones del diafragma y/o el músculo psoas deben ser liberadas. La ligadura de los vasos segmentarios y, a veces las raíces (en su nivel distal al tumor, cuando existen), pueden ser necesarias. La disección se extiende a las vértebras por encima y por debajo de la vértebra tumoral. Los discos adyacentes son identicados y liberados, incluyendo la sección transversal parcial del ligamento longitudinal anterior. La resección puede hacerse a nivel de disco necesitando una discectomía completa o a nivel de la lámina terminal de la vértebra adyacente. El primer paso de la osteotomía se inicia en ese momento del procedimiento. Se coloca una placa temporal Goretex® antes del cierre para facilitar la disección y para proteger los elementos anteriores durante la etapa posterior. La herida anterior se cierra después de la inserción de dos drenajes. El paciente se coloca en posición prona. El abordaje posterior se realiza sobre el proceso espinoso y los músculos paravertebrales son elevados de la apósis espinosa y las láminas. El abordaje se extiende lateralmente hacia las facetas y la apósis transversa, y anterior al plano de disección, previamente identicadas por la placa de Goretex ®. Si los elementos posteriores están involucradas con el tumor, la disección debe ser meticulosa para respetar los márgenes del tumor, de acuerdo con los principios de Enneking de la resección tumoral musculoesqueléticas (Enneking). La parte no afectada, dos niveles por encima y por debajo del tumor es instrumentado con tornillos pediculares e instrumentación posterior. Se realiza una laminectomía. Del lado del tumor, se realizan una istmectomía y artrectomía por encima y por debajo del nivel del tumor, respectivamente. Los discos adyacentes son identicados y si la resección se debe realizar a nivel de un disco, una discectomía complementarias se logra incluyendo el ligamento longitudinal posterior. Después el control de los elementos neurales y posiblemente la ligadura de una raíz, la osteotomía del cuerpo vertebral es completada con un osteótomo de atrás hacia delante. La pieza tumoral es rotada alrededor del saco dural y removida “en bloque”. La extracción puede ser difícil si se preserva la raíz. Una reconstrucción complementaria del cuerpo vertebral se lleva a cabo con un banco de hueso de cabeza femoral y / o una malla rellena con hueso esponjoso (Figura 22-22). La instrumentación se completa en el lado del tumor. La herida posterior se cierra después de la inserción de dos drenajes. Postoperatoriamente el paciente es inmovilizado por un corsé tipo Boehler de 3 puntos. Se les permite ponerse en pie y caminar, el segundo o tercer día post operatorio. Sentarse es una posición prohibida por un período de 45 días si el sacro está incluido en la construcción.
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Figura 22-22: Hemi-vertebrectomía parcial o en bloque en un Cordoma de L1. La reconstrucción se realiza con un banco de hueso congelado; el paciente ha sobrevivido sin recurrencia por 3 años.
Vertebrectomía Total “en Bloque” (excluyendo L5)
Las indicaciones de una vertebrectomía total en bloque se reere al tumor limitado al cuerpo vertebral, y / o a un pedículo unilateral y al proceso transverso. La cirugía se realiza en tres pasos con abordajes alternativos, posterior – anterior bilateral. Nosotros usualmente iniciamos con el abordaje posterior para realizar la primera resección del arco posterior incluyendo ambos pedículos, aunque estén libres de tumor o sólo un pedículo y los elementos adyacentes, si el tumor se extiende lateral y posteriormente hacia un lado. La disección lateral empuja hacia delante en ambos lados del cuerpo vertebral. El control dural después de la laminectomía permite la identicación del espacio del disco adyacente. La resección puede realizarse a éste nivel o a nivel de la lámina terminal adyacente. Se realiza una discectomía posterior completa o el primer paso de una osteotomía posterior / anterior. Las raíces son controladas en ambos lados para evitar una posible lesión durante el procedimiento. La ligadura de una raíz podría ser necesaria en tumores que se desarrollan unilateralmente. Se necesita hacer éste paso del procedimiento dentro del canal. Este paso es completado por una fuerte jación bilateral, dos niveles por encima y dos por debajo del nivel de resección. El sacro es incluido es vertebrectomías totales en L4 y L5. En una segunda sesión usualmente a los pocos días, separadamente se realizan dos abordajes anteriores sucesivos en ambos lados para permitir la disección de tejidos blandos con desinserción del psoas y control vascular, aorta, vena cava. Estos abordajes retroperitoneales, lumbotomía o toracofreno lumbotomía, dependen del nivel del tumor.
El primer abordaje es opuesto al máximo desarrollo del tumor. La resección del tumor se realiza a través del segundo abordaje durante el último paso del procedimiento. Después de completar la elevación de tejidos blandos y control vascular adyacente, la discectomía y osteotomías se completan para permitir la remoción en bloque del cuerpo vertebral. La reconstrucción del cuerpo vertebral se realiza por medio de un banco masivo de injerto óseo (fresco congelado de cabeza femoral) o una malla-caja rellena con hueso esponjoso. Puede asociarse una instrumentación la lámina anterior. Las heridas se cierran luego de la inserción de los drenajes. Postoperatoriamente el paciente es inmovilizado por un corsé tipo Boëhler de 3 puntos. Se les permite ponerse en pie y caminar, el segundo o tercer día post operatorio. Sentarse, es una posición prohibida por un período de 45 días.
Vertebrectomía Total L5 “En bloque” Las dos principales dicultades de una vertebrectomía total L5 en bloque (Figura 22-23) en este nivel son la importancia de las tensiones locales entre la columna lumbar y el sacro con una alta tasa de desmantelamiento por posible instrumentación y el manejo de grandes vasos. Una angiografía por TC o angio RM pre-operatorias son obligatorias para la evaluación de la anatomía vascular prevertebral. Usualmente, la bifurcación aórtica se describe en el lado izquierdo del cuarto cuerpo vertebral lumbar y la conuencia de las venas ilíacas comunes en el lado derecho del cuerpo de la quinta vértebra lumbar, respectivamente. Pero muchas variaciones anatómicas se describen o son desapercibidas, y deben ser conocidas preoperatoriamente
Manejo de Tumores Espinales
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Figura 22-23: Plasmocitoma solitario de L5. Indicación de una vertebrectomía total de L5.
Figura 22-24: Primer paso de una resección completa del arco posterior y de ambos pedículos. La estabilización y reconstrucción de ambas columnas posteriores con injerto de sostén de peroné atornillado en las facetas adyacentes
para disminuir el riesgo vascular en el marco de un abordaje anterior. La cirugía se realiza en dos fases sucesivas con abordajes bilaterales posterior - anterior. Como se ha descrito antes para una vertebrectomía lumbar total “en bloque”, nosotros usualmente comenzamos el abordaje posterior para realizar una primera resección del arco
posterior incluyendo ambos pedículos. Después de la resección del arco posterior la principal preocupación es la reconstrucción y la estabilización de la columna vertebral. Para este propósito la recolección de hueso es necesaria en dos sitios diferentes. La primera preocupación es la utilización del injerto de peroné, que se cosecha (entre 15 y 20 cm de longitud) en el inicio de la cirugía. El segundo, hecho de hueso esponjoso es cosechado en el alerón posterior de la cresta ilíaca simultáneamente al abordaje posterior. El injerto de peroné se corta en dos partes idénticas que se colocan y se jan con tornillos cortos (3,5 mm de diámetro) entre la parte superior alar y el proceso transverso de L4. La cosecha de hueso esponjoso en la cresta ilíaca se utilizará en la reconstrucción anterior. La instrumentación posterior debe incluir S3. La instrumentación posterior bilateral se lleva a cabo en dos niveles por encima (L3 L4) y tres por debajo del nivel de resección. Los tornillos son colocados en los pedículos de L3, L4 y S1, y divergentes en S2 y S3. La herida se cierra después de la inserción de dos drenajes (Figura 22-24). En una segunda sesión usualmente con pocos días de separación, se realiza un abordaje transperitoneal con la ayuda de un cirujano vascular. La disección de la bifurcación aórtica y la conuencia de las venas iliacas comunes permiten identicar los discos L4-L5 y L5-S1, que son liberados incluyendo una transección total del ligamento longitudinal anterior. La disección debe ser meticulosa para preservar el plexo lumbosacro (Figura 22-25).
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Resultados de Resección En Bloque en los Tumores de Pancoast Tobias
Figura 22-25: Vista operatoria de un abordaje transperitoneal anterior con disección vascular completa anterior a nivel L4, L5 y sacro. La reconstrucción del cuerpo vertebral se logra con una malla llena con hueso ilíaco autólogo.
36 casos de tumores de Pancoast Tobias han sido operados23 con esta técnica. La vertebrectomía fue completa en 7 casos y la parcial en los 29 casos restantes. El seguimiento tuvo un rango entre 6 días a 12,2 años y un promedio de 46 meses. Un paciente falleció al año post-operatorio de una causa no relacionada. Sólo 35 pacientes se encuentran disponibles para el seguimiento de análisis. 21 pacientes (60%) fallecieron, con una duración promedio de supervivencia de 16,7 meses (rango de 8 a 44 meses). Los otros 14 (40%) están vivos, un promedio de 78,26 meses después de la operación (rango de 46 a 144 meses). Recientemente nuestro más antiguo paciente falleció a 12 años postoperatorios, había sido operado un año antes de su muerte por una estenosis lumbar. A pesar que los monitoreos pre-operatorios selectivos son obligatorios, y se necesita de una curva de aprendizaje prolongada para lograr el éxito con este tipo extremo de cirugía, los resultados positivos conrman la viabilidad de la resección en bloque, como posible tratamiento de tumores que aún eran considerados inoperables.
Resultados de Schwannomas Malignos de Dumbbell
Figura 22-26: Vista postoperatoria a los cinco años. No hay desmoronamiento de la malla a pesar que el paciente pesa 110 kg. El injerto posterior de peroné es sólido y eficiente participando en la carga y transmisión del peso.
Después de completar la elevación de los tejidos blandos, y completar la discectomía adyacente es posible movilizar y remover el cuerpo vertebral en bloque. La reconstrucción del cuerpo vertebral se realiza a través de una malla llena con cosecha de hueso esponjoso de la cresta ilíaca posterior aumentada por restos del injerto del peroné, si no es totalmente utilizado en la reconstrucción de la columna posterior. Puede asociarse la instrumentación de la placa anterior. Las heridas se cierran después de la inserción de dos drenajes (Figura 22-26).
Resultados en Pacientes Operados de Tumores ....................... La evaluación de los resultados no siempre es fácil y able. Vamos a hacer referencia a las diferentes series personales o multicéntricas en las que hemos participado.
Nosotros reportamos51 la evolución postoperatoria y el pronóstico después de la resección radical en bloque, de 3 tumores neurogénicos de Dumbbell. Fueron Schwannomas malignos en todos los casos. Los pacientes fueron observados desde 8 hasta 27 meses. Todos los tumores fueron extirpados por completo, con límites de resección extratumorales histológicamente controlados. La técnica quirúrgica utilizada es la única desarrollada por los autores para resecciones de Pancoast Tobias extendidas. Los pacientes fueron operados previamente con posible contaminación local y la herida quirúrgica previa necesitó ser excindida con el bloque tumoral. Murieron a los 8, 12, 27 meses postoperatorios. Esta corta serie de 3 de tumores malignos de Dumbbell muestran dramáticamente que el pronóstico está, sin duda, más relacionado a inadecuadas resecciones previas y a la malignidad del tumor, que a la técnica quirúrgica en sí. Indicaciones de la cirugía extendida son relevantes en tumores malignos. Ningún otro tratamiento podría haber evitado el nuevo décit neurológico, y la terapia adyuvante ha demostrado su inecacia en estos casos.
Resultado en la Metástasis Un grupo de cirujanos de seis centros de tercer nivel con sede en Dinamarca, Francia, Alemania, Italia, Japón y Reino Unido participaron de un estudio prospectivo5. Este
Manejo de Tumores Espinales
grupo de cirujanos formaron un grupo de estudio llamado “Global Espinal Tumor Study Group” (GSTSG). Se incluyeron en el estudio 223 pacientes referidos por oncólogos y otros médicos durante un periodo de 2 años. Todos los pacientes en este estudio fueron tratados quirúrgicamente. Las cirugías fueron clasicadas como agresivas o tipo paliativo. Los pacientes tenían un diagnóstico histológico conrmado de metástasis vertebral de origen epitelial y después de la operación un especialista oncólogo llevó a cabo el tratamiento adyuvante adecuado. La edad media fue de 61 años. El 74% fue llevado a cirugía (por escisión en bloque o reducción de volumen) agresiva y el resto tuvo (mínima) descompresión paliativa. Todos los pacientes considerados para la cirugía fueron incluidos. Los pacientes presentaban dolor en 92%, paraparesia (24%) y esfínter urinario anormal en 22% (5% presentaban incontinencia urinaria). Los cánceres de mama, renal, de pulmón y de próstata representaron las tres cuartas partes de todos los cánceres y en el 60% de los pacientes había metástasis espinal generalizada (Tomita, 6 ó 7). La mortalidad perioperatoria (a menos de 30 días de la cirugía) fue del 5,8%. Después de la operación, para todo el grupo, el 72% había mejorado el control del dolor, el 53% recuperado o mantenido su movilidad independiente y el 39% recuperó la función del esfínter urinario. La media de supervivencia de la cohorte fue 352 días (11,7 meses), aquellos que fueron sometidos a cirugía agresiva sobrevivieron mucho más tiempo que el grupo paliativo (p = 0,003). Al igual que con los resultados de supervivencia, los resultados de mejoría funcional fueron mejores en los de la cirugía agresiva. El tratamiento quirúrgico fue ecaz en mejorar la calidad de vida a través de un mejor control del dolor, permitiendo a los pacientes a recuperar o mantener la movilidad y la consiguiente mejora en el control de los esfínteres. Es factible con la mortalidad y la morbilidad aceptablemente bajas. No es un tratamiento del cáncer sistémico, pero para muchos, mejorará la calidad de su vida restante.
Conclusión ......................................... La resección de tumores en el nivel cervical, cérvicotorácico y torácico son cirugías desaantes, pero se pueden lograr resultados interesantes, algunos de ellos son a veces espectaculares. Las complicaciones y recurrencias deben reducirse tanto como sea posible, justicando una evaluación preoperatoria completa de una técnica quirúrgica precisa y el conocimiento sustentado por la larga experiencia de los cirujanos en algunas resecciones o procedimientos quirúrgicos.
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Fenómeno del Disco Lumbar Vacío Sintomático 239
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Introducción ....................................... El Fenómeno del Vacío (FV) es un signo de degeneración del disco, el cual fue descrito por Knuttson en 19461 y también es llamado el signo de Knuttson. Básicamente, FV es un defecto del disco debido al desgaste del proceso de envejecimiento. El término FV es un nombre erróneo ya que este contiene 92% de nitrógeno.2 Se ha observado que el FV de los discos lumbares existe en 50% de los adultos sobre los 40 años por examen con tomografía computada (TC).3, 4 Sin embargo, debido a la profunda prevalencia de FV en la columna lumbar por arriba de la edad intermedia, no se le ha puesto atención a sus implicaciones clínicas. En 2006, publicamos el primer reporte de cirugías de fusión intercorpórea en 19 pacientes (edad promedio de 66 años) con disco lumbar vacío sintomático y que se presentaron con dolor lumbar o de muslo incapacitante. De descarta ba estenosis o inestabilidad preoperatoriamente y todos tenían uno o más niveles con signo de vacío. Basado en las presentaciones clínicas, los patrones de FV y los cambios degenerativos asociados en las imágenes de CT reformateada, los resultados buenos y aceptables fueron alcanzados en 94% (n=17).5 Para entender porque los discos lumbares con FV pueden ser sintomáticos, trataremos de usar la analogía de una rodilla con osteoartrosis con deformidad en varo y compararla con un segmento lumbar degenerado con FV. Ambas estructuras juegan un papel de soporte de carga en el cuerpo humano. En estado saludable, el núcleo pulposo contiene sobre 90% de agua, y por el proceso de envejecimiento, el disco se deseca y el segmento de movimiento se hace disfuncional. En las radiografías simples de la columna lumbar degenerada, uno puede ver estrechez de la altura del disco, formación de osteotos o espolones, y en algunos casos, disco inclinado, esclerosis subcondral y fenómeno del vacío. Los mismos cambios degenerativos se observan en una rodilla con osteoartrosis (Figuras 23-1 A y B). Un segmento de movilidad lumbar disfuncional
A
B
Figuras 23-1A y B: Los mismos cambios degenerativos: espacio disminuido, osteofitos, esclerosis subcondral, láminas terminales irregulares, línea articular inclinada y signo de vacío, son observados en una rodilla (A) y en un disco lumbar degenerado (B).
puede ser sintomático, no muy diferente a una rodilla artrósica, en la cual el dolor limita la tolerancia a estar de pie y a caminar. Secuela similar se observa en muchos pacientes con signo de vacío en sus discos lumbares. FV es una de los signos radiográcos del disco. FV por sí mismo no es doloroso, indica un segmento lumbar de movimiento, en el cual se ha comprometido la función normal por el proceso degenerativo y puede resultar en dolor. Observando la localización del vació en el disco, la extensión de la esclerosis subcondral o en la lámina terminal y la lateralidad del disco inclinado, hemos categorizado diferentes presentaciones clínicas y diferentes patrones de vacío relacionados. En este capítulo se discutirán las presentaciones clínicas, los hallazgos de imágenes relacionados, diagnóstico incluyendo las nuevas pruebas funcionales conducidas llamadas discogramas analgésicos, y nuestro tratamiento quirúrgico preferido.
Sintomatología.................................. La presentación clínica típica en pacientes con vacío de disco lumbar doloroso es dolor de claudicación en la espalda baja, glúteo o muslo, con limitada tolerancia a estar de pie o a caminar. El dolor es descrito como sordo e incómodo y rara vez referido por debajo de la rodilla. Clásicamente, hay dos causas de claudicación, una es neurogénica debido a estenosis espinal; la otra es vascular causada por circulación periférica deteriorada y que produce isquemia a la extremidad durante el ejercicio. Los pacientes con discos vacíos sintomáticos también sufren claudicación que le limitan la tolerancia a la marcha o al apoyo, debido a incremento del dolor en la espalda baja, glúteo y muslo durante las actividades prolongadas con el tronco erecto. El dolor se alivia con reposo, como al sentarse, agacharse, doblar la espalda o acostarse. Un número de pacientes reportó sentir más comodidad al acostarse de lado que en supino. El escenario clínico es similar a la claudicación neurogénica. Para diferenciarla de esta última, hemos propuesto el término: claudicación discógena para especicar este grupo de pacientes.5 El inicio de los síntomas puede ser crónico o agudo, siendo el crónico más común. En pacientes con síntomas crónicos, el dolor en la espalda y muslo es insidioso y aumenta progresivamente. Su tolerancia a la marcha y apoyo disminuye en pocos meses junto con el aumento del dolor. La capacidad de ambulación se ve severamente afectada ya que solo pueden hacerlo por unos minutos y tienen que descansar antes de reanudar la marcha, similar a pacientes con estenosis espinal. Menos común, en el cuadro agudo ellos presentan historias de dolor leve o moderado en la espalda y hay un aumento del dolor en la espalda o muslo en cuestión de días, este puede ser intermitente o constante, e insoportable. En casos seve-
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ros, los pacientes están casi totalmente discapacitados y connados a una cama o silla. En pacientes con dolor agudo en el muslo, la presentación clínica es similar a la radiculopatía compresiva. El dolor periférico o del muslo y el axial o de la espalda baja pueden ocurrir al mismo tiempo en un paciente. Algunos pacientes aseguran que la intensidad del dolor de espalda es igual o mayor que el del muslo, mientras que otros reportan lo contrario. La principal diferencia entre la claudicación neurogénica y discógena, es que en la estenosis espinal los pacientes generalmente se quejan de dolor en la pantorrilla con parestesias en las extremidades inferiores; en la discógena, el dolor está en la espalda baja, glúteo y muslo, y solo ocasionalmente se reere a la pierna proximal y no hay parestesias o debilidad motora de las extremidades inferiores, a menos que haya estenosis espinal concomitante. Un reporte manifestó que los cambios barométricos del clima pueden inuir la intensidad del dolor en pacientes con signo de vacío. Sin embargo, esta no es la norma en nuestra serie.
Estudios de Imágenes ....................... En las radiografías simples de columna lumbar, el signo de vacío es generalmente insignicante y más probable que sea visible en la radiografía lateral en extensión (Figura 23-2).3 En la proyección anteroposterior (AP) hay varios
cambios degenerativos los cuales pueden indicar la presencia del signo de vacío: espacio estrecho, disco inclinado, esclerosis subcondral en la lámina terminal y el disco en el lado cóncavo de una escoliosis lumbar degenerativa. La herramienta de imagen más able en la detección de FV es la TC con imágenes sagitales y coronales reformateadas,6 y preferiblemente con la espalda en extensión, durante la exploración, colocando una almohada bajo la espalda. Se hace una mielografía lumbar dinámica primeramente para descartar estenosis o inestabilidad. Si las radiografías simples ya muestran cambios degenerativos en la región lumbar superior, estas deben incluirse en la exploración con el objeto de no perder posibles discos a este nivel. A pesar que las imágenes por resonancia magnética (IRM) son ampliamente usadas hoy en columnas dolorosas, se considera menos sensible que las imágenes reformateadas por TC para detectar signo de vacío.7 Sin embargo, los cambios Modic tipo 18 (señales altas en T2 y bajas en T1) son signos importantes que representan reacción inamatoria o edema de médula ósea de un segmento lumbar (Figura 23-3A). Estos segmentos, al ser explorados con TC, pueden mostrar signo de vacío y tienen una esclerosis subcondral más extensa que aquellos son cambios Modic tipo 1 (Figura 23-3B). El centelleo óseo puede tener algún papel en las columnas dolorosas con cambios Modic tipo 1, mostrando aumento en la captación del isótopo en los segmentos con dichos cambios (Figura 23-3C) , debido a la hipervascularidad. Al poner estos tres estudios de imágenes juntos, un segmento lumbar que tenga signo de vacío con esclerosis subcondral extensa en la exploración con TC, cambios Modic tipo 1 en la IRM y un aumento de la captación del isótopo en el centelleo óseo, este segmento lumbar especíco puede ser la fuente del dolor del paciente. Sin embargo, cabe señalar que los cambios Modic tipo 1 sólo se presentan en cierto porcentaje del grupo de pacientes y no en todos.
Patrones de Vacío y Dolor Relacionado ............................
Figura 23-2: Radiografía lateral en extensión que muestra más claramente el signo del vacío (flechas negras). El disco L2-3 tiene un vacío más grande que el disco L4-5 la altura de éste disco es menor y tiene una esclerosis subcondral significativa. El disco L2-3 es más probable que sea sintomático que el disco L4-5 ya que posee cambios degenerativos más avanzados.
Clasicamos los patrones de vacío en tres patrones, según la localización del vacío dentro del disco y el grado de esclerosis subcondral, basados en las imágenes de TC reformateada coronal. Cada uno de estos tres patrones su presentación clínica única. Primero está el tipo central (Figuras 23-4 A y B) , el signo de vacío se localiza más o menos en la porción central del disco, con poca esclerosis subcondral en las láminas terminales opuestas. Clínicamente, estos pacientes tienden a tener dolor axial y en la espalda baja. El segundo es el tipo marginal(Figuras 23-5 A y B) o signo de vacío localizado a lateral con esclerosis
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A
C
B
Figuras 23-3A a C: Paciente masculino de 57 años que se queja de dolor de claudicación en la parte anterior del muslo derecho. La TC (A) muestra vacíos marginales en el lado derecho del disco L2-3 (flecha) y en el lado izquierdo del disco L4-5 (punta de flecha). Imagen coronal de IRM en T2 que revela cambios Modic tipo1 en el lado derecho del disco L2-3 (B) y centelleo óseo que muestra un aumento de la captación del isótopo en el lado derecho del disco L2-3 (C). Su dolor en el muslo derecho se alivio con una fusión en el disco L2-3.
A A
B
Figuras 23-4A y B: Tipo central. Signo de vacío localizado centralmente (flechas rojas) y con esclerosis subcondral significativa en los discos L3-4 y L4-5 (A). El marcador demuestra el área dolorosa en la espalda baja (B).
subcondral signicativa, con o sin inclinación del disco y los pacientes tienden a tener dolor unilateral en la nalga o muslo el cual es ipsilateral a l signo de vacío y a la esclerosis subcondral. Por ejemplo, un disco lumbar con esclerosis subcondral signicativa y signo de vacío en el lado derecho, el paciente tendrá la sintomatología del mismo lado. Algunas veces el dolor puede ser contra-lateral al vacío marginal. En pacientes con curvas de escoliosis
B
Figuras 23-5A y B: Tipo marginal. La imagen coronal de TC reformateada (A) muestra un signo de vacío localizado lateralmente, esclerosis subcondral significativa y disco inclinado (flecha blanca) en el lado derecho del disco L2-3. El paciente sufre de un dolor insoportable de aparición aguda en el glúteo izquierdo y el muslo posterolateral, en el lado opuesto del vacío marginal (B). Se descartó la radiculopatía con bloqueos nerviosos de múltiples niveles. Más a menudo, un vacío marginal causa dolor en el muslo ipsilateral.
degenerativa, el vacío marginal usualmente se localiza en el lado cóncavo. No es difícil de entender que el lado cóncavo de de la curva de escoliosis sostiene más presión de carga que el lado convexo. El tercero es el tipo mixto (Figuras 23-6 A y B) , la columna lumbar tiene vacío central en un disco y marginal en otro y los pacientes pueden presentar cualquier dolor, axial o unilateral. Hablando en general, la localización del dolor de espalda o muslo
Fenómeno del Disco Lumbar Vacío Sintomático 243
disco, y luego inyecte 1 a 2cc de bupivacaína. Luego de la inyección, se realiza un examen neurológico para ver si hay décit causado por la fuga del anestésico y se pregunta al paciente si hay parestesias o debilidad motora de las extremidades inferiores. Entonces se le pide al paciente que camine lo más que pueda. Los resultados funcionales se toman a una o dos horas luego de deambulación. Se le pregunta al paciente los grados de disminución del dolor usando una escala visual análoga (EVA) y la duración tolerable a estar de pie y a caminar después de la inyección. El protocolo propuesto en el discograma analgésico es el siguiente: 1. Ciego simple (el paciente no sabe que agente se inyecta para evitar inuencia psicológica); 2. Reducción de la EVA al menos 5 puntos (ej. de 10 a 5 o menos); 3. La duración del efecto anestésico al menos dura 30 minutos y se preere que más de una hora. Figura 23-6: Tipo mixto. Dos vacíos marginales (A, flechas blancas) en el disco craneal y caudal y un vacío central en el del medio (A, punta de flecha). La paciente sufre de un dolor de espalda crónico discapacitante (B). Los pacientes pueden tener dolor unilateral de muslo con el tipo de vacío mixto.
corresponde más o menos a la localización del vacío en el disco la observar la TC coronal reformateada. Esto es análogo a tener dolor medial en la rodilla en aquella con artrosis degenerativa en varo. Sin embargo, cabe señalar que pacientes con vacío central pueden tener dolor unilateral y aquellos con vacío marginal pueden tener dolor de espalda baja en vez del dolor clásico. Esta descripción de los patrones de vacío y del dolor relacionado es una guía general al abordar pacientes con disco vacío doloroso, observando los hallazgos de imágenes y las presentaciones clínicas.
Estudios Funcionales ........................ El examen neurológico en pacientes con disco vacío doloroso sin estenosis del canal espinal es generalmente negativo, a menos que coexista esta última. Los autores preeren usar un bloqueo nervioso selectivo en pacientes con dolor unilateral, en quienes el dolor de muslo es similar a una radiculopatía lumbar superior, la cual debe ser descartada.
Discograma Analgésico ................... En los últimos dos años, encontramos que una prueba funcional, llamada discograma analgésico, era útil en identicar discos dolorosos con signo de vacío.10 El método es similar al discograma de provocación de dolor comúnmente realizado. Primeramente, use una aguja espinal No. 23, inyecte en el disco blanco 1cc del medio de contraste para asegurarse que la aguja está exactamente dentro del
Estudio Preliminar del Discograma Anestésico Este es un breve resumen de las series del autor sobre inyectar bupivacaína dentro del disco vacío con el n de aliviar el dolor para identicar el disco responsable antes de la cirugía de fusión. De 2006 a 2007, se realizó discograma analgésico a 43 pacientes antes de la intervención quirúrgica. Hubo 65 discos vacíos inyectados y 61 niveles fusionados. Los síntomas fueron dolor de claudicación de espalda, glúteo y muslo, y algunos pacientes asociados a signos radiculares. Los estudios pre-inyección incluyeron IRM, mielografía dinámica y exploración por TC. Estos 43 pacientes se dividieron en dos grupos: Grupo A (n=31, 72%) que era de puros signos de vacío sin estenosis y a todos se les realizó procedimiento de fusión; el Grupo B (n=12, 28%), este grupo era de estenosis espinal asociada a signo de vacío al mismo nivel o en uno adyacente. En el Grupo B, a 5 pacientes se les hizo descompresión y a 7, descompresión y fusión. Se tomaron tres medidas funcionales después de una o dos horas de la inyección: EVA, mejoría de la tolerancia a la marcha en minutos y la duración del efecto anestésico en minutos u horas. Inyección de un solo nivel se hizo en 21 casos, de 2 niveles en 19 y de 3 niveles en 3 casos. El discograma se repitió en 18 casos (42%) en el mismo o en otros niveles. Ocho pacientes tenían bloqueo nervioso selectivo (18.6%). Después de la inyección, sólo 7.5% (n=3) no tenían efecto anestésico. Duración del efecto anestésico: 35% (n=14) fue menos de 60 minutos y más de 30; 42.5% (n=17) de 1 a 4 horas; y 22.5% (n=9) más de 4 horas. Dos pacientes tuvieron alivio del dolor por más de un mes. 14% (n=6) tuvo parestesias transitorias de las extremidades inferiores por pocos minutos y ninguno tuvo debilidad motora después de la inyección. El análisis estadístico (t de Student de dos colas) de las puntuaciones de EVA pre y post-inyección y postoperatorio demostró que hubo
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TABLA 23-1: Análisis estadístico de la puntuación EVA promedio pre-inyección, post-inyección y postoperatorio Pre-inyección
EVA Promedio
8.84
Post-inyección
2.09
Postoperatorio
3.58
(t de Student, prueba de dos colas) Hay una mejoría significativa en las puntuaciones EVA promedio post-inyección y postoperatoria en comparación con la pre-inyección (P<0.0001). No hay diferencia significativa entre las puntuaciones EVA promedio post-inyección y postoperatoria (P<0.0001).
una mejoría signicativa desde la pre-inyección (promedio, 8.84) hasta el post-inyección (promedio, 2.09), y de igual forma de la pre-inyección (promedio, 8.84) al postoperatorio (promedio, 3.58). Al comparar las puntuaciones de EVA promedio post-inyección y postoperatoria, no hubo diferencia signicativa (Tabla 23-1). Con un seguimiento promedio de 8 meses y usando resultados clínicos auto-reportados (incluyendo EVA y actividades de la vida diaria), el 77% (n=24) reportó me joría postoperatoria signicativa, más el 23% (n=7), no. Los autores encontraron que las puntuaciones de EVA post-inyección pueden ser usadas como predoctores de resultados postoperatorios. Las causas de resultados po bres fueron quejas atípicas, niveles de fusión insucientes y no unión. La sensibilidad del discograma analgésico en el grupo de vacío puro (Grupo A) fue del 95.8% y la especicidad sólo del 28.6%, mientras que en el Grupo B fue de 81% y 0%, respectivamente. La discrepancia entre la alta sensibilidad y la baja especicidad se debe a que la fuga epidural de bupivacaína desde el anillo broso roto de un disco vacío, en pacientes con neuropatía compresiva, suprime el dolor radicular gracias al agente anestésico. Se postula que el mecanismo de reducción del dolor del discograma anestésico es la anestesia de las terminales nerviosas de las láminas terminales óseas y del anillo broso. Existe un efecto que enmascara el dolor debido a la fuga epidural, ya sea en una radiculopatía compresiva o en niveles dolorosos vacíos adyacentes. Los autores sugieren que para superar la baja especicidad del discograma anestésico, repítalo varias veces en el mismo o indistintos niveles o inyecte simultáneamente dos o más discos y son necesarios bloqueos nerviosos selectivos en diferentes periodos de tiempo (Figuras 23-7 A - G) . Las reglas de oro de los autores para escoger el disco vacío para la inyección son: 1) Escoja el vacío más grande en una columna lumbar con varios discos con signo de vacío. Esto es, según la TC reformateada, los diámetros anteroposterior y transverso de signo de vacío, tanto en las imágenes coronal y sagital, que ocupa más del 50% del diámetro del disco. El tamaño más grande de vacío en un disco en particular es más probable que sea sintomático que un disco con vacío más pequeño. 2) Busque
discos con esclerosis subcondral o de la lámina terminal o con cambios Modic tipo 1. La presencia de estos cam bios indica reacción inamatoria en un segmento móvil. 3) Siempre preste atención a la región lumbar superior. Los discos lumbares altos con vacíos dolorosos (de T12-L1 a L2-L3) constituyen cerca del 20% de la series de los autores. Al observar el alivio del dolor y la restauración de la función después del un discograma analgésico, la presentación clínica y los hallazgos de imágenes (disco vacío) se pueden correlacionar hasta cierto grado y los resultados postoperatorios son más predecibles. En la actualidad, no parece haber una prueba funcional mejor que le discograma anestésico para diagnosticar disco vacío doloroso, a pesar del inconveniente de la fuga epidural. Los valores del discograma analgésico son su alta sensibilidad (80 a 95%), es reproducible, puede ser usado en pseudoartrosis y puede aumentar la certeza antes de la cirugía de fusión. Los problemas son la baja especicidad y la dicultad de interpretar en los falsos negativos. Durante la prueba, también se le pregunta al paciente si ha sentido dolor o no, sólo hubo un paciente con este tipo de dolor durante la inyección y la mayoría reportó un pequeño dolor el momento de la inyección. Es nuestra impresión que el discograma provocativo de dolor es invalidado en pacientes con discos vacíos.
Mecanismos Propuestos del Dolor del Vacío............................ Factor Mecánico La columna anterior pierde soporte debido a atrición del disco, lo cual es ejemplicado por el signo de vacío. En la vida cotidiana el dolor de espalda y muslo de los pacientes es exacerbado por un tronco erguido, como al levantarse, caminar o acostarse en posición supina; se alivia con la exión del tronco, como sentarse con la espalda doblada, acostarse en decúbito supino. En la placa lateral en extensión, la apariencia del FV es la de dos vértebras adyacentes que no son soportadas por un disco sólido pero estrechado y que el ancho del mismo no se podrá sostener por mucho tiempo. En la proyección lateral en exión, el vacío desparece por un espacio del disco cerrado y las dos vértebras adyacentes se recuperan soporte al reposar sobre material residual del disco y botando el aire afuera (vacío). El aumento o alivio del dolor de espalda está bien correlacionado con la apertura y cierre del espacio del disco y resulta en una única característica clínica de claudicación (Figura 23-2). Factor Químico En un disco vacío, no es infrecuente ver esclerosis subcondral en ambos lados del FV. El disco mismo pierde
Fenómeno del Disco Lumbar Vacío Sintomático 245
A
B
C
D
F
E
G
Figuras 23-7A a G: Uso de discogramas analgésicos y bloqueo nervioso selectivo en un paciente en que el dolor de la pierna simulaba una radiculopatía compresiva. Dama de 65 años que aquejaba dolor de claudicación en le glúteo y pierna proximal izquierda por 2 años (A). Imágenes de TC reformateada que muestran vacío marginal de dos niveles en los discos L4-5 y L5-S1 (B). Luego de una descompresión izquierda sin éxito de L4-5, el dolor de la pierna izquierda se alivio por la inyección del disco L4-5 (C), pero duró sólo 25 minutos. El dolor de la pierna no se alivió con el bloqueo nervioso de L5 izquierda (D). Se repitió la inyección en los discos L4-5 y L5-S1 (E), lo cual alivió el dolor de la pierna por más de una hora. La subsecuente fusión de dos niveles alivió del dolor de pierna exitosamente (F y G).
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
la capacidad de soportar carga, en su lugar el hueso subcondral soporta el peso, el cual excede sus límites siológicos; acompañado de una subsecuente esclerosis compensatoria, hipervascularidad e inervación, este hueso y las láminas terminales se hiper-sensibilizan, y la carga repetitiva resulta en inamación. El centelleo óseo evidencia una captación aumentada al nivel del disco con FV y hueso esclerótico (Figura 23-3). En un ataque agudo de dolor insoportable de espalda o ingle, uno puede ver una pérdida casi completa de material de disco en un espacio reducido y con extensa esclerosis subcondral. En dicho caso, el factor inamatorio juega un papel que no es distinto al dolor inamatorio agudo en una rodilla con osteoartrosis. El mecanismo del dolor en un disco vacío doloroso se postula que es una interacción del factor mecánico (soporte anterior) y el químico (inamación).
Quirúrgico Cuando las medidas conservadoras fallan después de tres meses en pacientes con dolor crónico o unas pocas semanas en pacientes con dolor agudo, está indicada la intervención quirúrgica electiva. Para aquellos pacientes que tienen un disco vacío doloroso y sin estenosis, la fusión del disco doloroso es suciente; y en aquellos con estenosis concomitante, generalmente se realiza primero la descompresión. El autor preere el uso del abordaje lateral retroperitoneal para el procedimiento de fusión, el cual se describe a continuación. Abordaje Lateral Retroperitoneal para Discos Lumbares
El abordaje retroperitoneal lateral11 es un abordaje entre los grandes vasos y el canal espinal y es considerado el abordaje menos traumático para los discos lumbares. Este abordaje es versátil ya que el operador puede escoger el lado derecho o izquierdo según el lado de la patología.
Diagnóstico Diferencial ................... En pacientes con dolor de claudicación en la espalda, glúteo o muslo de aparición crónica, uno tiene que descartar estenosis espinal o estenosis del receso lateral. En caso de dolor unilateral de muslo, agudo e insoportable, debe descartarse radiculopatía compresiva; y en dolor de espalda agudo, infección como la discitis o espondilitis. El dilema diagnóstico ocurre cuando los pacientes tienen estenosis espinal concurrente y signo de vacío a diferentes niveles. Para estos pacientes, los autores usarían bloqueo nervioso selectivo y discograma analgésico de forma alterna y repetida, con el n de encontrar cual es el mayor culpable del dolor. Cuando la estenosis espinal y el signo de vacío coexisten en el mismo nivel, debe considerarse fusión del nivel especíco además de descompresión.
Figura 23-8A: Posición en decúbito izquierdo y absolutamente perpendicular al piso. Las marcas en la piel indican el nivel del disco para planear la incisión.
Tratamiento ....................................... Conservador En aquellos pacientes con dolor crónico y con una tolerancia a la deambulación los antiinamatorios no esteroideos pueden proveer cierto alivio y el uso de soportes de columna puede ser útil en algunos casos. Debido a que el factor mecánico de la pérdida del soporte anterior es el factor patológico más importante, se recomienda caminar con la espalda ligeramente exionada. En pacientes con dolor agudo a nivel de la espalda o el muslo que generalmente no toleran períodos cortos de deambulación se recomienda reposo en cama en una postura cómoda y en algunos casos se necesitan narcóticos para aliviar el dolor.
Figura 23-8B: La punta del electrocauterio indica la línea axilar media. Se hace una incisión oblicua anterior a esta línea.
Fenómeno del Disco Lumbar Vacío Sintomático 247
Figura 23-8D: El músculo psoas disecado hacia posterior es fijado usando dos alambres de Kirschner. Se hace una ventana de 2cm en el anillo fibroso lateral y se inicia la discectomía. Coloque en todo momento un separador maleable en frente del disco, para proteger los vasos y el uréter. Figura 23-8C: Disección roma de los músculos abdominales hasta el músculo transverso, entonces use una hemostática para penetrar este último en su margen posterior (flecha blanca) para evitar entrar a la cavidad abdominal. Ahora se ve la grasa retroperitoneal.
Por ejemplo, si el paciente tiene una inclinación del tronco debido a una inclinación del disco vacío, ésta puede ser corregida llegando al disco desde el lado cóncavo. La otra ventaja es que se puede realizar en el mismo tiempo quirúrgico una fusión simultánea de múltiples niveles desde T12-L1 hasta L5-S1. Procedimiento Disco L4-5 y superiores: El paciente se coloca en decúbito
lateral derecho o izquierdo y el tronco se ja utilizando cuatro soportes. La unión dorso-pélvica se exiona con el n de abrir el espacio del disco. Antes de vestir use el brazo en C para localizar el disco afectado y marque la piel (Figura 23-8 A) haga una incisión oblicua de 6 a 10 cm desde la línea axilar media hacia el pubis (Figura 23-8 B) , y diseque los músculos abdominales de forma roma hasta que el músculo abdominal transverso aparezca. Penetre éste músculo en su borde posterior con una hemostática de mango largo y logrará entrar al espacio retroperitoneal (Figura 23-8 C) . La grasa retroperitoneal es separada con el n de encontrar el músculo psoas, al localizar éste coloque un separador maleable justo al frente del ligamento longitudinal anterior y coloque un alambre de Kirschner de 2.5mm dentro del cuerpo vertebral o del disco y tome una proyección lateral con el brazo en C para conrmar que está en el disco adecuado. Después de esto diseque el músculo psoas hacia posterior a nivel del disco afectado y luego ánclelo con dos alambres de Kirschner martillados en los cuerpos vertebrales adyacentes, uno por arriba y otro por debajo del disco afectado, con el n de exponer el anillo broso lateral. Un separador maleable siempre debe estar al frente del disco para proteger los órganos
vitales. Haga una ventana de 2cm de largo en el anillo broso con un bisturí N°15 e inicie la discectomía. Para esto utilice varios tamaños de curetas de aro y anguladas hasta que sangren las láminas terminales (Figura 23-8 D) . Ahora inserte una caja de prueba del tamaño adecuado dentro del espacio del disco y tome una imagen lateral con el arco en C. Luego de determinar el tamaño de la caja, empaque rmemente el injerto óseo dentro del espacio del disco y entonces inserte la caja con golpes suaves de martillo dentro de dicho espacio. Antes de cerrar la herida tome imágenes AP y lateral con el arco en c para revisar la posición de la caja. Recomendamos que para cada espacio sea necesario utilizar un volumen de 6 a 8cc de injerto, preferiblemente usar autoinjerto. La posición recomendada de la jaula es en la mitad anterior del espacio del disco. Para Disco L5-S1: El abordaje lateral para el disco L5-S111
es diferente al anterior, hay dos venas que deben ser manejadas, la ilíaca común y la ileolumbar. La vena ilíaca común viaja justo en la porción anterolateral del disco L5-S1, y para exponer la anillo broso de dicho disco, ésta vena debe movilizarse medialmente. Sin embargo, la vena ilíaca común frecuentemente está atada por la vena ileolumbar, la cual pasa a nivel de la cintura de la vértebra L5. Ésta última debe ser coagulada y seccionada para poder movilizar la vena ilíaca común. La vena ileolumbar se encuentra empujando gentilmente el psoas hacia posterior, ahora use una succión de punta roma para presionar ambas venas a nivel de su unión. Esta maniobra se hace para vaciar la sangre de la vena ileolumbar y disminuir su volumen, al lograr esto la vena es coagulada con un electrocauterio bipolar (Figura 23-8 E) y luego seccionada. Después de esto la vena ilíaca común se diseca cuidadosamente lejos
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Figura 23-8E: Use la punta roma de una succión en la unión de la vena ilíaca común (punta de flecha) y la vena ileolumbar (flecha) para vaciar la sangre venosa dentro de esta última. Use un electrocauterio bipolar para cauterizar la vena y luego secciónela. Ahora se puede movilizar la vena ilíaca común lejos de porción anterolateral del disco L5-S1.
Figura 23-8G: Imagen lateral del brazo en C. La jaula cilíndrica ya está dentro y en la mitad anterior del espacio L5-S1.
la fusión L5-S1 primero, ya que luego de una fusión L4-5 la sangre puede dicultar la visibilidad de la anatomía del disco L5-S1. Hay reportes de la vena ileolumbar de modo que la sección de ésta vena no siempre es necesaria y depende de la anatomía vascular del individuo12. Nuestra tasa de fusión es cercana al 80% utilizando una caja única en la columna lumbar para fusiones de uno o dos niveles. La instrumentación posterior es opcional si los cirujanos se sienten incómodos con la fusión con caja única.
Discusión y Conclusión ................... Figura 23-8F: Use dos alambres de Kirschner para anclar el músculo psoas. Un separador maleable está frente al disco para proteger la vena ilíaca común. Realice la osteotomía en cuña inferior de L5 (flecha) para mejorar el campo visual y de trabajo.
de la porción anterolateral del disco L5-S1 y es protegida colocando un separador maleable frente al disco L5-S1. Algunas veces se necesita una osteotomía en cuña inferior de la vértebra L5 (Figura 23-8 F) con el n de obtener una mejor visibilidad y un mejor campo de trabajo del espacio L5-S1, ya que un disco L5-S1 estrecho o un osteoto lateral protruido de L5 pueden comprometer el área de trabajo. Esta misma técnica se puede aplicara los discos más craneales. El resto del procedimiento quirúrgico se hace de la misma manera que la fusión de los discos lum bares craneales (Figura 23-8 G). En caso de una fusión de 2 niveles L4 y L5-S1 simultánea se recomienda hacer
Existen varias etiologías que se han propuesto para el dolor de la espalda baja, tales como: disrupción de disco, síndrome facetario, inestabilidad y otras, y cada teoría tienen sus defensores y opositores. Sin embargo, ninguna de ellas ha recibido aceptación general y las controversias siguen en debate13. Consideramos que una de las razones por la que nadie se pone de acuerdo es que los resultados quirúrgicos basados en cualquiera de estas teorías estás por debajo de lo esperado. Por otro lado, el fenómeno del vacío como signo de degeneración discal es aceptado universalmente, pero nuestro conocimiento acerca del signo del vacío parece no ser sucientes. ¿Qué implica clínicamente el signo del vacío? Los límites del dolor de espalda baja se dice que son por debajo de la caja torácica y por arriba de las rodillas. Los dolores unilaterales a nivel del muslo y del glúteo también se incluyen en ésta categoría de dolor. Sin embargo, hemos observado que
Fenómeno del Disco Lumbar Vacío Sintomático 249
pacientes con un vacío marginal frecuentemente se presentan con dolor unilateral hacia el muslo. En términos de diagnóstico, creemos que la localización del dolor ya sea izquierda o derecha, glúteo o muslo, puede tener su signicado clínico especíco en cada paciente y no es solo cualquier dolor de espalda. Hemos utilizado el signo del vacío como una guía para categorizar varias presentaciones clínicas y los patrones de vacío relacionados. El discograma analgésico es una nueva prueba funcional para identicar un disco doloroso, basada también en el signo de vacío. Tomando otro punto de vista el papel de fenómeno de vacío se vuelve enigmático ya que puede ser un simple cambio degenerativo y a la vez llevarnos a una nueva frontera en el tratamiento de pacientes desesperados con una lumbalgia. Hay más dudas que respuestas. ¿Por qué los discos vacíos son dolorosos en algunos pacientes y en otros no? ¿Tenemos que fusionar todos estos discos vacíos en una columna lumbar? ¿Qué es la incidencia de fuga epidural en un discograma analgésico? En resumen, el fenómeno del vacío de los discos lumbares es un signo degenerativo poco explorado, las presentaciones clínicas de un segmento móvil con signo del vacío pueden ser similares a la claudicación neurogénica y a la neuropatía compresiva. El discograma analgésico parece ser una prueba funcional útil en el diagnóstico de discos vacíos dolorosos y la fusión anterior la cual provee soporte anterior es e fectiva en eliminar el dolor.
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Introducción ....................................... Más de 30 millones de personas sufren de tuberculosis alrededor del mundo y más de dos millones tienen la forma espinal activa.36 La aparición de quimioterapia antituberculosa efectiva ha hecho a la tuberculosis espinal no complicada una enfermedad médica.20, 22-24 Los ensayos del Consejo de Investigación Médica (CIM) han demostrado que el “status favorable” (denido como ausencia de absceso o seno aparente, radiológicamente inactivo, sin impedimento neurológico residual sin impedimento para la actividad física debido a enfermedad espinal) logrado por la terapia conservadora se compara con los resultados favorables de la cirugía radical y éste se mantiene inclusive a los 10 años de seguimiento.20, 27 Los retos que encara el cirujano espinal son los problemas de la deformidad progresiva21 y la corrección de la deformidad severa residual.23, 24, 39 La tuberculosis espinal sigue siendo la causa más común de deformidad cifótica en muchas partes del mundo. A pesar que la cura completa de la enfermedad se puede lograr con quimioterapia, los pacientes tratados conservadoramente tienen un aumento promedio en la deformidad de 15°21, 27 y el 3% a 5% terminan con una mayor a 60°.23, 24, 39 Una cifosis severa es un disturbio cosmético y psicológico mayor para un niño en crecimiento y puede resultar en un pinzamiento costopélvico, problemas cardiorrespiratorios secundarios y paraplejía de inicio tardío.39 Las deformidades cifóticas también son más propensas que la escoliosis para desarrollar falla cardiorrespiratoria. La corrección de una deformidad establecida es tanto difícil como peligrosa con una tasa de complicaciones alta, incluso en manos experimentadas. Es imperativo que la prevención de la deformidad sea un aspecto esencial en el itinerario de tratamiento de la tuberculosis espinal.39
Historia Natural del Progreso de la Deformidad .............. La tuberculosis ataca preferentemente las estructuras anteriores de la columna vertebral en más del 90% de los pacientes. A pesar que la quimioterapia puede inactivar
Figura 24-1: Después de la destrucción de la columna anterior, la reestabilización ocurre por uno de tres métodos: (A) En pacientes con vértebras parcialmente destruidas, la reestabili zación ocurre con un área de contacto amplia. No hay luxación de las articulaciones facetarias. (B) En pacientes con luxación de una articulación facetarias, la reestabilización ocurre por contacto puntual. (C) En pacientes con pérdida de dos o tres vértebras en la región toracolumbar, las facetas se luxan en múltiples niveles. El segmento superior rota 90° de modo que la superficie anterior de la vértebra superior descansa sobre la superficie inferior de la vértebra inferior. El segmento superior se vuelve horizontal. (Reimpreso con permiso de Rajasekaran S. Colapso torcido de la columna en tuberculosis espinal de la infancia CORR 460: 86-92, 2007).
la enfermedad, el colapso vertebral continuará hasta que los cuerpos vertebrales sanos, en la región de la cifosis, se encuentren hacia anterior y consoliden. Dependiendo de la extensión de la pérdida inicial, se observan tres tipos de colapso y reestabilización (Figura 24-1 y Tabla 24-1) .29 En las Tipo A la reestabilización implica cuerpos verte brales parcialmente destruidos que entran en contacto en una gran área de contacto con las articulaciones facetarias intactas. Este patrón se ve comúnmente en adultos y en el tipo paradiscal donde la destrucción ósea es mínima. También se ve en el área lumbar donde el colapso es telescópico debido al alineamiento sagital de las articulaciones facetarias. Aquí la columna vertebral es estable por la buena consolidación de la columna anterior y las articulaciones facetarias intactas a nivel posterior. En las Tipo B la reestabilización se ve en pacientes con pérdida ósea entre 1 y 1.5. Aquí, durante el proceso de colapso, las articulaciones facetarias se subluxan y luxan completamente en un nivel antes de hacer contacto con la vértebra normal. La vértebra superior rota durante el proceso de descenso de modo que su margen anteroinferior
TABLA 24-1: Tipos de reestabilización en tuberculosis toracolumbar (Reimpreso con permiso de Rajasekan S. Colapso de la columna en tuberculosis espinal infantil. CORR 460: 86-92, 2007) Tipos de reestabilización
Contacto de la columna anterior
Pérdida de cuerpo vertebral
Articulaciones facetarias
Deformidad nal
Tipo A
Amplio
< 0.75
Intactas
Mejora espontánea. si aumento < 10o
Tipo B
Contacto puntual
0.75-1.5
Subluxadas o luxación de nivel único
Menos de 60 o
Tipo C
Por rotación sagital de 90º de la vértebra superior
>1.5
Luxación de dos o más
Puede ser más de 100 o
Cifosis en Tuberculosis Espinal entra en con contacto puntual con la supercie superior de la vértebra inferior normal. Existe una supresión del crecimiento en el punto de contacto con un moderado aumento de la deformidad, generalmente por debajo de 60 grados. Cuando la deformidad cruza los 40 grados, generalmente se asocian disturbios del crecimiento en los segmentos vertebrales normales dentro del arco de cifosis, con acuñamiento de la mitad anterior, que contribuye a un mayor aumento de la deformidad. En las Tipo C, la reestabilización ocurre cuando la pérdida ósea aumenta a más de “dos”. El gran defecto de la columna anterior necesita la luxación de dos o más articulaciones facetarias antes que ocurra la reestabilización de la columna anterior. La vértebra superior normal desciende con una rotación de 90° de modo que la supercie anterior de esta entra en contacto con la supercie superior de la vértebra inferior. Se observan muchos disturbios secundarios del crecimiento, tanto en la masa fusionada como en los segmentos vertebrales adyacentes normales, lo cual permite un aumento gradual de la deformidad, incluso después de la cura de la enfermedad.29 Este tipo de estabilización se ve en niños menores de 7 años y en la enfermedad toracolumbar.
Inuencia de la Edad en la Deformidad En un seguimiento de 15 años, la deformidad ha sido analizada como cambios Fase I, los cuales incluyen el progreso durante la fase activa de la enfermedad y Fase II que incluye los cambios luego de lograda la cura de la enfermedad. La edad de inicio del tratamiento tiene un efecto considerable en la progresión de la deformidad. 28 Los adultos tienen menos deformidad en la presentación y menos aumento durante la Fase I por cada pérdida del cuerpo vertebral y virtualmente no hay cambios luego
Figura 24-2: El patrón de progreso de la deformidad en tuberculosis espinal en un adulto. El aumento de la deformidad está limitado a la fase activa de la enfermedad, durante la cual la consolidación y la curación ocurren. No hay cambio adicional en la deformidad después de 18 meses. (Reimpreso con permiso de Rajasekaran S. El Problema de la Deformidad en Tuberculosis Espinal CORR 460: 86-92, 2007).
A
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B
Figuras 24-3A y B: Radiografía mostrando (A) lesiones torácicas curadas en una niña de tres años con una deformidad de 40° a tres años de seguimiento. (B) Esta progresó a 115° a los 15 años (Reimpreso con permiso de Rajasekaran S. La historia natural de la cifosis post-fímica en niños: Signos radiológicos que predicen aumento tardío de la deformidad. J Bone Surg 83B: 954-962, 2001).
de la cura de la enfermedad (Figura 24-2). 28 La deformidad nal usualmente era menos de 30°. Por otro lado, en la infancia, tiene una mayor deformidad en la presentación, una mayor tendencia al colapso durante la fase activa de la enfermedad y continua con una progresión variable incluso después de curada la enfermedad y se complete el crecimiento.29 En estudios de 15 años de seguimiento de pacientes tratados con quimioterapia ambulatoria la pérdida del cuerpo vertebral al inicio del tratamiento en niños menores de 15 años (1.9) fue cerca del doble que en los adultos (0.96). De forma similar, el grado de colapso, el cual ocurría en los primeros 18 meses por pérdida del cuerpo vertebral, en paciente por debajo de 10 años era aproximadamente el doble en comparación con los adultos.31 Esto es probablemente el reejo de la aumentada susceptibilidad de la columna pediátrica a la destrucción y a su exibilidad en comparación con la columna adulta. Los niños también dieren en su potencial de empeorar después de la cura de la enfermedad, a diferencia de los adultos en quienes la deformidad es estática luego de ésta,34 la cifosis post-tuberculosa en niños es una deformidad dinámica con progresión variable a través del crecimiento (Figuras 24-3A y B) . En un estudio longitudinal de la progresión de la deformidad en niños con tuberculosis espinal, Rajasekaran encontró una disminución de la deformidad en 44% de los niños, aumento en 39% y ningún cambio en 17%. 28 Se observaron cinco tipos distintos de progresión durante la fase de crecimiento.28 La progresión Tipo I (Figura 24-4) muestra continuidad progresiva a través de todo el crecimiento. Este aumento puede ocurrir continuamente
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Figura 24-4: Gráfica mostrando la progresión tipo-I con deterioro de la deformidad incluso después de sanar la enfermedad. En la tipoIa este deterioro continua durante el crecimiento, mientras que en el tipo-Ib, existe un periodo de latencia antes que el deterioro inicie. La progresión era más severa en el tipo-Ib (Reimpreso con permiso de Rajasekaran S. La historia natural de la cifosis post-fímica en niños: Signos radiológicos que predicen aumento tardío de la deformidad. J Bone Surg 83B: 954-962, 2001).
después de la Fase I (Tipo IA) o después de 3 ó 6 años de curada la enfermedad (Tipo IB). La progresión Tipo IB es importante porque el aumento de la deformidad es máximo y el periodo de latencia se puede perder en la progresión. Es común en la práctica hacer seguimientos de niños por 2 ó 3 años luego que la enfermedad ha curado y generalmente se pierde el aumento tardío de la deformidad. La progresión Tipo II (Figura 24-5) muestra efectos beneciosos durante el crecimiento con disminución de la deformidad luego de sanar la enfermedad. Esta puede ocurrir inmediatamente después de la Fase I (Tipo IIA) o después de 3 ó 6 años (tipo IIB). Niños con progresión Tipo IIA tiene un mejor desenlace ya que tienen un menor aumento en la Fase I y una mejoría mayor en la Fase II. En la progresión Tipo III (Figura 24-6) los niños que tuvieron una enfermedad mínima con poca destrucción de los cuerpos vertebrales no tuvieron mayor cambio en la deformidad durante la Fase I y la Fase II.
Inuencia del Nivel de la Lesión
Figura 24-5: Gráfica que muestra que la progresión tipo-II tiene una disminución en la deformidad durante la fase de curación. En la tipo-IIa la mejoría inicia luego de la curación de la enfermedad y en la tipo-IIb, luego de un periodo de retraso de pocos años (Reimpreso con permiso de Rajasekaran S. La historia natural de la cifosis post-fímica en niños: Signos radiológicos que predicen aumento tardío de la deformidad. J Bone Surg 83B: 954-962, 2001).
El nivel de la lesión juega un papel importante. Las lesiones torácicas y toracolumbares tienen una mayor deformidad en la presentación28 y también presentan una mayor progresión que las lesiones lumbares y lumbosacras. El ángulo promedio de deformidad por pérdida vertebral al inicio del tratamiento fue de 20.3 grados en la región torácica comparado con 19.5 en la toracolumbar y solo 2.8 en la región lumbar.28 A 15 años de seguimiento la deformidad por pérdida vertebral fue de 26.7 en la región torácica en comparación con 27.6 en la toracolumbar y 9.2 en la lumbar.28 La diferencia se debe a la curvatura sagital de la columna, donde la cifosis torácica natural permite la progresión de la enfermedad y la lordosis lumbar ofrece un mecanismo protector contra el colapso cifótico. La región lumbar, debido al gran tamaño de los discos, la orientación vertical de las facetas y la estrechez relativa de los pedículos, la curación se da por un colapso telescópico a diferencia de la columna torácica, donde las facetas articulares se orientan más horizontales permitiendo una subluxación temprana llevando a un colapso rápido.
Colapso Torcido
Figura 24-6: Gráfica que muestra que la progresión tipo-III tiene solo un mínimo aumento de la deformidad durante la fase activa y un pequeño cambio durante la de curación. Esto se encontró solamente en niños con mínimo compromiso estructural (Reimpreso con permiso de Rajasekaran S. La historia natural de la cifosis post-fímica en niños: Signos radiológicos que predicen aumento tardío de la deformidad. J Bone Surg 83B: 954-962, 2001).
En niños con una destrucción espinal severa, se observa un patrón peculiar de colapso el cual ha sido denominado “Colapso Torcido”.33 Estos niños tienen destruidos al menos dos cuerpos vertebrales. Durante el colapso, se da luxación de las articulaciones facetarias en múltiples niveles llevando a cifosis de más de 120°. La estabilización vertebral ocurre por el contacto de la supercie anterior de muchos segmentos vertebrales por arriba y por deba jo de la deformidad y la columna entera se convierte en dos grandes curvas compensatorias. Muchos segmentos vertebrales se vuelven horizontales debido al “stress
Cifosis en Tuberculosis Espinal
A
B
Figuras 24-7A yB: Niño de 12 años que se presenta con paraplejía de inicio tardío secundario a un colapso torcido de la columna. Fue tratado conservadoramente a los 3 años por tuberculosis espinal. La IRM muestra, al brazo cefálico de la cifosis está completamente horizontal. Sobre crecimiento longitudinal de múltiples segmentos con estiramiento de la médula sobre el vértice de la deformidad.
shielding” de sus discos de crecimiento. El sobrecrecimiento longitudinal de estos segmentos vertebrales (Figura 24-7) lleva a estiramiento de la médula espinal en el vértice de la cifosis con posible aparición tardía de paraplejía.28, 29 Los factores de riesgo para el colapso torcido son edad menor a 7 años en el momento de la enfermedad, compromiso toracolumbar, pérdida de dos o más cuerpos verte brales y presencia de signos radiográcos de columna en riesgo. Los niños en riesgo de este tipo de colapso deben ser observados cuidadosamente y la columna estabilizada para evitar un incremento masivo de la deformidad.33
Pacientes en Riesgo de Deformidad Severa ........................... Es esencial identicar el subgrupo de pacientes en riesgo para la progresión de la deformidad para que la cirugía temprana pueda evitar el desarrollo de deformidad severa. Los factores de riesgo para progresión severa son los siguientes:27-29, 33 1. Edad por debajo de 10 años 2. Pérdida de cuerpo vertebral mayor de 1 a 1.5 3. Un ángulo de deformidad pre-tratamiento mayor de 30 grados, especialmente en niños 4. Lesiones en la unión cervical torácica o toracolumbar 5. Presencia de signos radiológicos de “columna en riesgo”. Cuatro signos radiográcos han sido descritos para predecir con seguridad e identicar a los niños quienes están en riesgo de deformidad severa. Estos signos son (Figura 24-8) (a) Separación de la articulación facetaria : La
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Figura 24-8: Signos radiográficos de “columna en riesgo”. (A) Separación de las articulaciones facetarias, (B) Retropulsión, (C) Translación lateral, (D) Coronación (Reimpreso con permiso de Rajasekaran S. La historia natural de la cifosis post-fímica en niños: Signos radiológicos que predicen aumento tardío de la deformidad. J Bone Surg 83B: 954962, 2001).
articulación facetarias separada en el vértice de la curva, causando inestabilidad y pérdida de la alineación. (b) Retropulsión: La retropulsión posterior de la vértebra enferma se identica dibujando dos líneas a lo largo de las supercies posteriores de la vértebra superior e inferior normal. (c) Traslación lateral que se conrma cuando la línea dibujada a través del medio del pedículo de la vértebra inferior no toca el pedículo de la superior. (d) Coronación: En los estadios iniciales del colapso, la línea dibujada a lo largo de la supercie anterior de la vértebra inferior intersecta la supercie inferior de la vértebra superior normal. La inclinación o coronación ocurre cuando la línea intersecta por arriba del medio de la supercie anterior de la vértebra superior. Todos estos signos representan inestabilidad espinal debido a la luxación de las articulaciones facetarias. Cada uno da una puntuación mínima de uno y máxima de cuatro. Una puntuación de inestabilidad espinal mayor de dos se asocia con un incremento signicativo de la deformidad nal. Una puntuación de 3 o más puede predecir con precisión un aumento en el ángulo de deformidad y cifosis mayor de 30° y una deformidad nal mayor de 60°.29, 34 El valor práctico de estos signos en el manejo clínico reposa en el hecho que éstos aparecen muy temprano en el curso de la enfermedad, incluso durante la fase activa.29 Esto permite realizar la estabilización espinal antes que progrese la deformidad.
Cirugía para Prevención de la Deformidad ............................... Existen numerosas opciones para el tratamiento quirúrgico de prevención de la deformidad, los cuales i ncluyen: 1. Fusión posterior única 2. Desbridamiento anterior e injerto puntal (cirugía Modicada de “Hong Kong”)
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
3. Desbridamiento anterior, reconstrucción e instrumentación posterior. 4. Desbridamiento anterior, reconstrucción e instrumentación anterior. 5. Desbridamiento, reconstrucción e instrumentación solamente por abordaje posterior. Los intentos quirúrgicos para prevenir la deformidad fueron inicialmente dirigidos solamente a la fusión posterior con injerto óseo, ya que las técnicas del abordaje anterior de la columna no estaban perfeccionadas.1, 12 El entusiasmo hacia la fusión posterior como único procedimiento declinó pronto por sus altas tasas de fallo, especialmente cuando se combina con laminectomía.35 El desbridamiento anterior del foco de la enfermedad sin injerto tampoco a demostrado ser efectivo en la prevención de deformidad.40 Reportes de Hong Kong (como parte de los ensayos del CIM) enfatizan la importancia del injerto puntal después del desbridamiento para prevenir la deformidad.13,19, 40 Solo 15% de los pacientes a los que se les realizó artrodesis anterior tuvieron un aumento de más de 11 grados comparado con un 30% en aquellos con solo desbridamiento.19 Sin embargo, los pacientes en el estudio de Hong Kong tenían mínima enfermedad y sus buenos resultados no han sido universales cuando el pre-tratamiento de la enfermedad es más extenso.3, 32 En 100 niños tratados con artrodesis anterior, Bailey, et al3 , reportaron un aumento en la deformidad en 72 pacientes; en 42 pacientes el aumento fue mayor de 10 grados (11-106 grados), siendo el aumento promedio de 22.2. Upadhyay, et al reportaron desalojo del injerto luego de fusión anterior en diez (10%) de 104 pacientes y un aumento en el ángulo de 20° o más después de un año en todos.40 En un seguimiento a 8 años de 81 pacientes tratados con cirugía anterior, la deformidad progresó en 42% de los pacientes.32 Los pobres resultados se pueden atribuir principalmente a una falla del injerto, la cual puede ser por deslizamiento, fractura, reabsorción o hundimiento del mismo. La falla del injerto usualmente se asocia con una deformidad, la cual es más severa que la que se da con tratamiento conservador, ya que el desbridamiento lleva a un mayor defecto de la columna anterior. La falla del injerto es más común en la región toracolumbar, lesiones de dos o más cuerpos vertebrales o donde el injerto tenga que abarcar más de dos espacios discales.32 Los estudios anteriores enfatizan la necesidad de estabilización adicional y protección de injerto con el uso de instrumentación espinal. Oga, et al en 1993 demostraron que la formación de la bio-película y la adherencia del M. tuberculosis es despreciable, volviéndolos susceptibles a los mecanismos de defensa del huésped y a los agentes antifímicos.26 Sus hallazgos eliminaron la fobia a usar instrumentación espinal en tuberculosis espinal activa,15, 26 llevando a
muchos cirujanos a realizar instrumentación posterior sumada al procedimiento anterior.7, 9, 17, 22, 41 Las ventajas reportadas son rápido alivio del dolor de la inestabilidad, fusión temprana, prevención de la progresión del colapso, mejor corrección de la cifosis y mantenimiento de ésta.7, 9, 17, 22, 41 Se ha usado la instrumentación anterior luego del desbridamiento con iguales ventajas que el procedimiento anterior-posterior.4, 5, 25, 43 Al comparar los resultados entre las series que utilizan un procedimiento anterior único o anterior-posterior combinado para el tratamiento de la tuberculosis espinal activa, la corrección postoperatoria inmediata que se alcanza en promedio con el abordaje anterior único era de 11.9° (1.9°-17.8°) y para el abordaje combinado era de 14.0° (8.7°19.7°).5-9,17 La corrección promedio al nal del seguimiento era de 6.8° (0.9°-16.3°) para el grupo anterior ú nico y 10.1° (4.6°-17.3°) en el grupo anterior-posterior.5,7,9,17 La tasa de fusión promedio fue alta en ambos grupos a lo largo del estudio; 93% (88-100%) en el grupo anterior único y 96% (96-100%) en el grupo combinado. Las tasas de complicación estaban en un rango de 7.7-18% para aquellos tratados con el abordaje anterior único5,8,17 y de 0-22% en aquellos con abordaje anterior-posterior.7,9,16,17 Los resultados con respecto al grado de corrección de la deformidad, fusión y complicaciones fueron similares en ambas series. La desventaja del procedimiento anterior-posterior es la necesidad de dos abordajes quirúrgicos para tratar una patología. La desventaja más importante del abordaje anterior (toracotomía) es la violación de una cavidad normal del cuerpo y sus complicaciones inherentes.18 La presencia de infección pulmonar, una función pulmonar comprometida y caquexia en casos de tuberculosis agrega morbilidad al paciente. La fusión posterior y una jación interna rígida utilizando el abordaje posterior reduce el riesgo de la anestesia por las demandas quirúrgicas y evita las complicaciones potenciales intra y postoperatorias que pudiesen ocurrir con el abordaje anterior. El uso ampliamente difundido de instrumentación con tornillos pediculares y el desarrollo de abordajes posteriores extendidos, los cuales permiten al cirujano realizar un desbridamiento anterior y una reconstrucción desde atrás, dando una opción para hacer una cirugía solamente po sterior tanto en la enfermedad activa como en la inactiva. Sun Ho Lee y colaboradores utilizaron un abordaje posterior único para tratar la tuberculosis espinal en pacientes con destrucción vertebral menor del 50% y concluyeron que la descompresión posterior con instrumentación transpedicular puede ser un tratamiento alternativo para columnas menos complicadas, especialmente para pacientes en fases tempranas de a destrucción ósea o aquellos con xifosis leve38. El abordaje posterior único conlleva a la siguiente pregunta: ¿Puede ocurrir la resolución y fusión completa
Cifosis en Tuberculosis Espinal sin un desbridamiento total? Guven y cols11 reportaron en su estudio que una fusión espinal posterior sumado a una adecuada quimioterapia por 10 a12 meses resultan en una tasa de curación del 98%, incluso sin desbridamiento, en un estudio de cohortes de 87 pacientes con un seguimiento a 10 años. Además, el tratamiento médico por sí solo puede alcanzar una fusión completa o parcial a nivel del defecto óseo en >80% de las tuberculosis espinales.20,27 En la fase activa de la enfermedad cuando la deformidad es móvil es la práctica rutinaria del autor descomprimir y estabilizar la columna utilizando instrumentación con tornillos pediculares a través de un abordaje posterior único. En deformidades pequeñas (<30°) se realiza un acortamiento primario de la columna posterior (Figura 24-9) para lograr la corrección, no se realiza distracción/ alargamiento de la columna vertebral de modo que se facilite un adecuado contacto entre los cuerpos verte brales para una buena consolidación. En pacientes con una destrucción signicativa en la columna anterior en la región torácica, la reconstrucción de ésta última se realiza con Jaulas de Harms rellenadas co injerto óseo. En las regiones toracolumbar y lumbar, si es necesaria una reconstrucción adicional de la columna anterior, utilice un abordaje anterior. Una instrumentación espinal transpedicular provee una jación rígida y estable, por lo cual la corrección de la deformidad angular es más segura y efectiva con instrumentación y fusión posterior. La alta tasa de falla de los injertos de costilla y la mor bilidad asociada a la toma de los mismos ha llevado a muchos cirujanos a buscar materiales alternativos para hacer puente en los defectos de la columna anterior. Las jaulas de titanio rellenadas con injerto óseo esponjoso y aloinjertos frescos congelados de húmero han sido utilizados por un alto grado de éxito.10
Figura 24-9: Tuberculosis activa T8-9, tratada con desbridamiento, acortamiento primario de la columna posterior y estabilización a través de un abordaje posterior.
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Cirugía para Deformidad Establecida La intervención para la prevención de la deformidad debe hacerse temprano, porque la cirugía en las etapas tempranas es relativamente simple, produce buenos resultados y previene la deformidad adicional. En contraste, la cirugía para una deformidad establecida es difícil, puede que sea en etapas y además es peligrosa, con tasas de complicaciones signicativas.42 Como corrección de una única etapatiene tasas de complicaciones neurológicas inaceptables con una mínima corrección lograda, por lo cual Yau, et al, propusieron un procedimiento secuencial el cual incluye las etapas de ajuste del aparato de distracción halo- pélvica, osteotomía espinal anterior y descompresión de la médula espinal, distracción espinal lenta y gradual, fusión y osteotomía posterior, distracción espinal adicional y fusión espinal anterior después la máxima corrección.42 Incluso con esta técnica por etapas, hubo una tasa de mortalidad del 10% y la cantidad promedio de corrección obtenida fue solo del 28%. Ellos abogaban porque esta cirugía correctiva se hiciera solamente en pacientes con deformidad severa, con enfermedad activa todavía presente y paraplejia, o la muerte por complicaciones torácicas es inminente. En pacientes con enfermedad inactiva en quines los peligros de paraplejía y la progresión de deformidad es menor, los riesgos del tratamiento parecen superar las ganancias. El renamiento de las técnicas quirúrgicas, el desarrollo de nuevos abordajes y la disponibilidad de instrumentación espinal rígida pueden hacer a la corrección de una sola etapa relativamente segura y con buenos resultados.2, 6 Osteotomía de Decancelación Transpedicular, Osteotomía de Sustracción Pedicular, Cifectomía Interna Directa han sido utilizadas para corregir l a cifosis tanto en la enfermedad activa como inactiva. Anil Jain2 y colaboradores corrigieron cifosis a través de un abordaje anterolateral extrapleural (costotransversectomía). La cifosis promedio era de 58.5° (rango de 35°-76°) y la pérdida de cuerpo vertebral promedio era de 1.76 (rango de 1-2.6). Se logró una corrección promedio de 27.3°. Todos, menos un paciente, con décit neurológico mostraron recuperación neurológica completa y el paciente que no estaba neurológicamente intacto no presentó algún deterioro. Bezer6 y colaboradores utilizaron Osteotomía de Decancelación Transpedicular para corregir deformidad post-tuberculosis. El ángulo de cifosis promedio preoperatorio era 29.9 grados (rango de 9-97 grados) que se redujo a 12.2 grados (rango de 0-43 grados) postoperatorios. No tuvieron complicaciones neurológicas. Los autores usan una osteotomía de cierre de cuña de apertura en una sola etapa para corregir efectiva y segu-
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
Figura 24-10: Tuberculosis curada toracolumbar con deformidad cifótica de 102 grados. Se realizó una osteotomía de cierre de cuña de apertura y la deformidad se corrigió a 48 grados.
ramente la deformidad establecida de más de 60° (Figura 24-10). Es una descompresión espinal circunferencial y osteotomía correctiva usando un abordaje posterior único para la corrección de la deformidad angular cifótica torácica y toracolumbar con o sin décit neurológico.
Procedimiento Quirúrgico para la Osteotomía de Cierre de Cuña de Apertura ............. El procedimiento es una modicación del descrito por Kawahara y colaboradores.14
Figura 24-11: Amplia exposición, más allá de las puntas de la apófisis transversas, a nivel de la vértebra en cuestión.
Posicionamiento La cirugía se realiza bajo anestesia general. El paciente se coloca en prono sobre dos apoyos con adecuado almohadillado sobre las prominencias óseas. En pacientes con cifosis severa se debe tomar particular cuidado para prevenir hiperextensión del cuello, presión en los ojos y en el abdomen. Cuando es necesario, la mesa puede ser adecuadamente doblada para acomodar la deformidad.
Procedimiento A través de una incisión en la línea media que se extiende tres o cuatro vértebras por arriba o por debajo del/ los segmento(s), se disecan los músculos paraespinales subperiósticamente desde las apósis espinosas y la lámina alrededor de las articulaciones facetarias hasta la punta de las apósis transversas. El campo quirúrgico debe ser lo sucientemente ancho en ambos lados para permitir la disección bajo la supercie de la apósis transversa de la vértebra blanco (Figura 24-11). No es infrecuente ver luxación de las articulaciones facetarias en el nivel del vértice y fusión de las facetas en otros pocos niveles. Los tornillos pediculares se insertan bajo control uoroscópico en las dos o tres vértebras normales por debajo y por arriba de la lesión (Figura 24-12). Se identica la vértebra lesionada y se realiza una laminectomía bilateral a este nivel, con laminectomía parcial y facetectomía en los niveles adyacentes. Se coloca una barra temporal (contorneada para acomodar la deformidad) para mantener la estabilidad espinal mientras se realiza la resección de la cuña de la columna anterior (Figura 24-13). Se identican los pedículos y las raíces nerviosas intercostales. Generalmente es posible obtener una exposición suciente de la masa de fusión con una gentil retracción de las raíces nerviosas. En pacientes con más de 60° de
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Figura 24-12: Inserción de los tornillos pediculares al menos dos niveles por arriba y por debajo de las vértebras en cuestión.
Figura 24-13: Laminectomía terminada e inserción de una barra temporal para estabilizar la columna mientras se realiza la descompresión.
deformidad usualmente hay apiñamiento de las raíces nerviosas. En la región torácica, se pueden sacricar con seguridad dos o tres raíces nerviosas ligándolas cerca de 3-4cm lejos del foramen intervertebral. La rama espinal de la arteria segmentaria, la cual corre junto a la raíz nerviosa, debe ser ligada y dividida. Las ligaduras deben dejarse largas y mantenidas hasta el nal del procedimiento ya que pueden ser utilizadas como referencias y además levantan gentilmente la durante las fases terminales de la resección del gibbus interno. Tome máximo cuidado
mientras se retraen las raíces nerviosas para evitar tracción en la médula. Se seccionan las costillas de los niveles afectados a 3-4cm lateral a la unión costotransversa y separe la pleura de manera roma de las costillas. La cabeza de las costillas en el nivel correspondiente, así como las apósis transversas, son resecadas cuidadosamente, permaneciendo extrapleural. El pedículo del nivel afectado es extirpado y las raíces nerviosas de dicho nivel se retraen gentilmente para hacer espacio para el procedimiento quirúrgico de
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Figura 24-14: Costilla y apófisis transversa resecadas y resección unilateral del cuerpo vertebral. La barra se cambia contralateralmente y se realiza un procedimiento similar.
Figura 24-15: La resección vertebral se realiza con una fresa de alta velocidad y curetas. La cortical posterior es la última en ser eliminada ya que protege la médula de un daño inadvertido.
descompresión anterior u osteotomía en cuña. Haga una disección roma anteriormente a ambos lados a través del espacio entre la pleura y el cuerpo vertebral. Diseque cuidadosamente la aorta lejos del aspecto anterior del cuerpo vertebral con una espátula y los dedos. Mientras se mantiene la integridad de las láminas terminales de las vértebras adyacentes, el cuerpo vertebral es removido con mucho cuidado usando curetas, rongeur y una fresa de alta velocidad en forma de cuña que se aproxime a la de la deformidad angular, manteniendo la cortical posterior. Su remoción prematura puede llevar a un sangrado problemático de las venas epidurales y además aumenta la probabilidad de décit neurológico a medida que la
médula desciende dentro del área de trabajo de la fresa y otros instrumentos cortantes. Se agrega una segunda barra temporal en los tornillos del lado opuesto. Se retira la barra inicial y se repite el procedimiento de descompresión en ese lado (Figuras 24-14 y 24-15) . La extensión de la resección anterior se hace cuidadosamente mientras se elimina todo el tejido broso indurado, se deja una manga delgada para estabilidad. Al nal de la descompresión se obtiene una exposición circunferencial del tubo dural. En este momento, nalmente se perfora la cortical posterior de la vértebra a nivel del vértice de la deformidad, bajo visión directa con una fresa de diamante y un rongeur de Kerrison de 1mm desde la dirección lateral.
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Figura 24-16: Compresión de los tornillos para lograr la corrección.
El disco se elimina usando una cureta. Se usa un disector delgado de Peneld para conrmar si el ligamento longitudinal posterior, que se une con la duramadre, está sucientemente blando. No siempre es necesario eliminar este ligamento, es cual está atado a la duramadre a través del ligamento pequeño, si este es sucientemente suave y seguro para la médula espinal. Utilizando barras contorneadas, se hace cuidadosamente el acortamiento para producir colapso en concertina de la cuña y corrección de la deformidad. El procedimiento completo debe ser realizado lenta y gradualmente con pausas frecuentes de modo que la médula no debe acortarse repentinamente. A la primera evidencia de retorcimiento de de la médula o abultamiento tipo concertina de la dura, debe detenerse el acortamiento. Este es considerado el punto nal de la corrección posible por cierre de la cuña, una mayor corrección es intentada abriendo la cuña al insertar un injerto puntal anterior. En este momento se mide el defecto anterior y se inserta cuidadosamente un espaciador vertebral, como un cilindro de Harm de malla de titanio con autoinjerto dentro, dentro del espacio intervertebral. La colocación del injerto requiere cierta atención ya que la traslación de la columna vertebral es frecuente. Los pedacitos de injerto de la descompresión se usan para llenar es espacio restante de la columna anterior. Entonces se cierra la columna y se comprime posteriormente (Figura 24-16) de modo que el injerto se comprime con seguridad. La tendencia de la dura para herniarse levemente a través del defecto de la laminectomía se busca con mucho cuidado, ya que puede producir presión sobre la médula por el margen inferior de la lámina superior. Esto se puede solucionar extendiendo la laminectomía otro nivel o aumentando el largo del injerto óseo. Una prueba de despertar es realizada para asegurar la estabilidad neu-
rológica. Se aseguran rmemente las barras y se realiza un empacamiento ulterior de los pedacitos de injerto. La incisión se cierra por capas con drenajes profundos y superciales. Se le permite deambulación al paciente a la semana de cirugía con una ortesis toracolumbar. Se mantiene el uso de la ortesis hasta que las radiografías de control muestren adecuada consolidación y fusión.
Conclusión La prevención de la deformidad en la tuberculosis debe ser la meta primaria en el tratamiento de la tuberculosis espinal, ya que las potentes drogas antifímicas han convertido a la tuberculosis no complicada en una enfermedad médica. La severidad de la deformidad en la tuberculosis espinal depende de la extensión de la destrucción vertebral, el nivel de la lesión y la edad del paciente, con las deformidades más severas en niños y en la región toracolumbar. En los niños la deformidad puede progresar durante el crecimiento incluso luego de sanar la enfermedad y se les debe dar seguimiento hasta que terminen de crecer. La presencia de dos o más signos radiológicos de “columna en riesgo” o deformidades “pre-tratamiento” de 30 grados son presagios de un colapso tardío severo, especialmente en niños. Los procedimientos quirúrgicos realizados en la fase activa para prevenir deformidad son más simples y tienen menos morbilidad comparados con la corrección quirúrgica de las deformidades establecidas. Existen múltiples procedimientos quirúrgicos disponibles para prevenir y corregir deformidades, de las cueles el cirujano debe escoger uno dependiendo de sus preferencias y experiencia. Con el renamiento de la técnica quirúrgica y la instrumentación espinal rígida que provee un soporte de tres columnas, un abordaje posterior único para la
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prevención y corrección de la deformidad en tuberculosis espinal es ahora posible.
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Introducción ....................................... Para una fusión lumbar intercorpórea exitosa, la instrumentación espinal se implanta generalmente en dos vértebras adyacentes para obtener estabilidad inicial o control del movimiento intervertebral y para aumentar la unión ósea. Los dispositivos de instrumentación lumbar presentes generalmente usan el tornillo como elemento básico y el tornillo está unido a una barra o placa fuera de columna vertebral para contribuir a un sistema de jación completo. Para una fusión de un único nivel, usualmente se necesita cuatro tornillos y dos barras posteriores o una placa anterior para ensamblar el sistema. La debilidad biomecánica de la unión tornillo-barra o placa es tal, que el estrés de carga sobre el tornillo es transferido a la unión entre el tornillo y la barra. Además, durante cualquiera de las seis formas de movimiento vertebral, el área de contacto entre el tornillo y el hueso se estima cerca de un décimo del diámetro circunferencial del tornillo. Eventualmente, no es infrecuente tener complicaciones con tornillos rotos o aojados. Además, en la colocación de tonillos trans-pediculares posteriores, se destruyen los músculos de la espalda con cierta frecuencia y puede tam bién ocurrir lesión de las raíces nerviosas adyacentes. El sistema de tornillos posteriores está cerca de la piel, y como resultado, las complicaciones de éste incluyen infección, lesión nerviosa, lumbalgia persistente y aojamiento del sistema, las cuales no son infrecuentes. La placa lumbar anterior o lateral puede tener menos problemas de lesión de elementos posteriores. Sin embargo, es relativamente más difícil colocar jación anterior con placa a más de un nivel. Posee la misma debilidad biomecánica que el sistema posterior. Para superar los problemas de los sistemas de jación actuales basados en tornillos, desarrollamos la placa trans-vertebral e intervertebral en conjunto con una caja lumbar para alcanzar la misma meta de controlar el movimiento intervertebral o neutralizarlo, y para eliminar las desventajas del sistema de jación con tornillos. La placa transvertebral e intervertebral (TIP por sus siglas en inglés) es una placa recta y plana similar a la placa cervical anterior. La TIP se inserta lateralmente en los dos cuerpos vertebrales lumbares adyacentes y apenas se entierra en la vértebra. Estudios biomecánicos han mostrado que la caja lumbar por sí sola puede controlar efectivamente el movimiento intervertebral de exión lateral y exión, pero es menos efectiva para controlar la extensión y la rotación axial. Teóricamente, colocando la TIP, los movimientos de extensión y rotación axial son controlados por ésta. Usando la caja y la TIP insertadas lateralmente, los seis movimientos intervertebrales pueden ser controlados completamente. La otra ventaja de la TIP es que ya que la misma es intravertebral, la construcción total de la jación es de cero perl, contrario a los abulta-
dos sistemas con tornillos. También, insertar la placa es relativamente simple, y sin machuelar el hueso, atornillar y ensamblar; y el margen de seguridad con el sistema TIP es mayor que con los sistemas basados en tornillos y con menos preocupación de lesionar estructuras anatómicas importantes adyacentes. Para colocar la caja y la placa TIP lateralmente en la vértebra lumbar, es preferible una corta introducción por el abordaje retroperitoneal lateral. Existen varios abordajes para hacer una fusión lumbar intercorpórea: fusión lumbar intercorpórea anterior (FLIA), fusión lumbar intercorpórea posterior (FLIP), fusión lumbar intercorpórea transforaminal (FLIT), la menos conocida fusión lumbar intercorpórea extrema (FLIX) y la fusión intercorpórea lateral (FIL). La FLIT es una variante de la FLIP y se popularizó a nales de los 1990s. FLIX aborda los discos lumbares entre los músculos cuadrado lumbar y psoas desde la verdadera trayectoria lateral, y necesita un censor de nervios para probar y evitar dañar los nervios espinales, este abordaje no se puede aplicar al disco L5-S1. Entre ellos, el abordaje lateral retroperitoneal es considerado el menos traumático para los tejidos blandos en comparación con FLIA y FLIP. En ambos existe riesgo de lesionar grandes vasos y nervios. Hay dos maneras de hacer FIL, una es trans-psoas y la otra es separando el psoas hacia atrás para exponer los dos tercios anteriores de anillo broso. Los autores preeren el último método ya que mantiene el psoas intacto y la separación del mismo puede ser un parachoques en el cual se esconden posteriormente y se protegen los nervios espinales. Además, el margen anterior del disco está bajo visión directa, por lo cual se coloca la caja con precisión en el espacio del disco. Al combinar el menos traumático abordaje lateral y el menos sobresaliente dispositivo TIP, la posibilidad de trauma humano y de complicaciones se disminuye en cierto grado, comparado con las artes actuales de aborda jes anteriores y posteriores y los dispositivos basados en jación con tornillos para la fusión lumbar intercorpórea. Nosotros reportamos nuestros resultados preliminares aplicando estas dos técnicas a una cohorte de pacientes.
Materiales y Métodos ..................... Desde mayo de 2006 hasta noviembre de 2007, hubo 34 pacientes consecutivos (10 hombres y 24 mujeres) a los que se les hizo fusión intercorpórea lateral con sistema placa TIP caja y se estudiaron prospectivamente. Se excluyeron dos pacientes por tener otras cirugías de columna posteriores por otras patologías. Entre los restantes 32 pacientes, había 8 varones y 24 damas con una edad promedio de 64 años (rango de 38 a 87 años). El periodo promedio de seguimiento fue de 12.7 meses (rango de 8 a 26 meses).
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Figura 25-1: Mostrando la caja y la placa.
Figura 25-3: Vista frontal del dispositivo caja- placa..
Figura 25-2: Mostrando el dispositivo de placa y caja (Vista superior).
Hubo un total de 58 niveles fusionados, 44 con el sistema placa TIP caja o la placa TIP solamente y 14 con la caja sin la placa TIP. Se trató de comparar la tasa de fusión entre aquellos en que se colocó el sistema TIP caja o caja independiente en distintos niveles, para ver si había diferencia con o sin placa TIP. Los pacientes en los que se utilizó solamente la placa TIP tenían un espacio del disco lumbar muy pequeño para acomodar la caja, por lo que se reemplazo por injerto óseo. Se usó injerto autógeno en 25 pacientes y alógeno en 7. Las conguraciones de las cajas utilizadas fueron cilíndrica roscada y rectangulares
Figura 25-4: Vista lateral del dispositivo caja- placa.
Figura 25-5: Caso 1 que muestra una espondilolistesis.
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Figura 25-6A: Rayos X postoperatorios a los tres meses mostrando el dispositivo placa caja.
Figura 25-6B: TC mostrando una fusión postoperatoria temprana.
Figura 25-6C: Muestra las radiografías de seguimiento de otro caso, postoperatorio a los tres meses y a los seis meses de seguimiento con una buena fusión.
Un Nuevo Dispositivo para Fijación Intercorpórea Lumbar 267
Figura 25-6D: TC mostrando una buena unión ósea. Figuras 25-6A a D: Post-quirúrgico mostrando el dispositivo placa caja.
de titanio (nombres de marcas, Helix y Latero, respectivamente, fabricadas por A-Spine Company, Taiwan). La placa TIP era de 32mm de largo, 18mm de ancho y 2mm de espesor; uno de los extremos más grandes que mira hacia la vértebra era alado hasta 1mm de espesor para facilitar la inserción, la supercie de la TIP se perforaba para permitir el crecimiento óseo. Las indicaciones para la fusión fueron desórdenes degenerativos, que incluían espondilolistesis degenerativa (n=11) e ístmica (n=4) grado uno, disco doloroso con signo de vacío (n=14) y pseudoartrosis (n=3). Se le pidió a los pacientes que regresaran a la clínica para seguimiento cada mes los tres primeros meses y luego con intervalos de tres meses. Se tomaron radiografías lum bares simples en cada visita. El nal de cada seis meses, se les pedía que llenaran el Cuestionario de Rolland-Morris y se les realizaba una tomografía computarizada (TC) de cortes nos para revisar el estado de la fusión. La evaluación del resultado clínico incluía la escala visual análoga (EVA, 0 a 10 puntos), nivel de satisfacción auto-reportado (excelente, bueno, aceptable y pobre) y el Cuestionario de Rolland-Morris. Se tomaban los datos cada seis meses durante la visita clínica. El estado de la fusión se evalua ba con tomografía computarizada (TC) de cortes nos y se denía una fusión sólida como puentes de trabéculas cruzando las vértebras adyacentes. El análisis estadístico se hizo con la t de Student de dos colas.
Procedimiento Quirúrgico ............... Luego de anestesia general, los pacientes eran colocados en decúbito prono. Se hacía la descompresión con laminotomía y se tomaba el injerto óseo de la cresta iliaca posterior. Luego de esto el paciente era colocado en decúbito derecho o izquierdo de acuerdo con la patología, y el dorso estaba perpendicular al piso. La mesa quirúrgica se dobla a nivel de la unión lumbopélvica con el n de abrir el espacio del disco. Se coloca una barra de acero sobre el nivel del disco de referencia y se toma la imagen lateral con el brazo en C. Marque la piel sobre el disco. Después de vestir, se hace una incisión oblicua que inicia en la línea axilar media hacia el pubis. Los músculos oblicuos externo e interno se separan de manera roma para exponer el músculo transverso. Se entra a la cavidad retroperitoneal al penetrar el margen posterior del músculo transverso usando una hemostática. La grasa retroperitoneal se diseca para identicar el músculo psoas. Usando la punta de una succión, palpe el disco y luego coloque un separador maleable justo en frente del disco para proteger los grandes vasos y el uréter. Inserte un alambre de Kirshner de 2.0 mm (alambres-K) dentro del disco y revise con el brazo en C. Diseque el músculo psoas que cubre el disco de referencia hacia posterior y ancle con martilleo dos alambres-K de 2.5mm, uno por arriba y otro por abajo del disco, dentro de las vértebras adyacentes. Desde el disco L4-5 hacia arriba no hay necesidad de movilizar los grandes vasos. Cuando se aborda
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L5-S1, la vena iliaca común (VIC) viaja sobre la supercie anterolateral del disco lumbosacro. Para movilizar la VIC, la vena ileolumbar que es auente de la VIC en la cintura de la vértebra L5 y la ata a este nivel, es suturada y ligada con el n de movilizar la VIC hacia medial y para exponer la supercie lateral del disco L5-S1. Se expone la supercie lateral del disco y se inicia la discectomía con la incisión del anillo broso. El material del disco es legrado con curetas de aro y anguladas de varios tamaños de manera alternativa hasta que sangre el hueso de las plataformas terminales. Después de preparar el espacio del disco, se coloca injerto óseo dentro del mismo y se empuja hacia posterior gentilmente, dejando un espacio para la caja. Luego de escoger un tamaño adecuado de caja y llenar esta con injerto óseo, golpéela gentilmente con un martillo hasta medio camino dentro del espacio del disco, justo por detrás del ligamento longitudinal anterior. Tome una imagen lateral con el brazo en C para vericar la posición de la caja antes de martillarla completamente dentro del espacio del disco y ajuste la posición de caja según. Haga esto hasta el extremo externo de la caja quede paralelo con la cortical lateral. Se coloca un osteotomo delgado y recto en la ranura en el extremo exterior de la caja rectangular y haga cortes superciales de la cortical sobre la supercie lateral de las dos vértebras adyacentes. El largo de los cortes es igual al largo de la placa. Ahora coloque la placa TIP sobre los cortes óseos y martíllela suavemente dentro del hueso y que quede a nivel con la cortical lateral. Tome imágenes anteroposterior y lateral con el brazo en C para una revisión nal y, entonces, cierre la herida. En los niveles L5-S1, solo se puede usar la caja roscada cilíndrica y la placa TIP se martilla dentro de los cuerpos de L5 y S1, detrás de la caja.
Cuidados Postoperatorios .............. Los pacientes son estimulados para salir de la cama al segundo o tercer día postoperatorio. La faja lumbar es opcional y depende de las preferencias de los pacientes. Están prohibidos el hacer exiones profundas, el sentarse en una silla baja y los giros del tronco, y se alienta a hacer ejercicio de dos horas de caminata, si el dolor lo permite.
Complicaciones ................................. No hubo lesión vascular mayor, lesión nerviosa permanente o trombosis venosa profunda. Hubo un paciente al que se le realizó fusión de tres niveles con aloinjerto el cual desarrollo infección profunda. La infección fue aliviada tres semanas después tras ser tratada con desbridamiento formal, drenaje a succión y antibióticos intravenosos.
Hubo un caso de parálisis iatrogénica de la raíz L5, la cual resolvió tres meses después. Un caso de síndrome de cauda equina debido a un hematoma de la descompresión posterior, los síntomas se aliviaron luego de una descompresión de emergencia. La tasa de complicaciones perioperatorias fue de 9,3% (n=3).
Resultados ......................................... La tasa de fusión total, incluyendo la caja independiente, el sistema placa TIP caja y la placa TIP sola, fue de 89.6% (n=52, total de 58 niveles fusionados). Los niveles fusionados se dividieron aún más en dos grupos: el grupo TIP (niveles fusionados usando el sistema placa TIP caja o la placa TIP sola) y el grupo de la caja independiente (niveles fusionados usando la caja solamente). En el grupo TIP, la tasa de fusión fue de 95.4% (n=42, total de 42 niveles) y en el grupo de la caja independiente, 71.4% (n=10, total de 14 niveles). Hubo una diferencia estadísticamente signicativa entre ambas tasas de fusión (P<0.05, IC 95%). Los dos casos de no-unión en el grupo TIP fueron en dos pacientes con fusiones de dos niveles, presentándose en solo uno de los niveles. Las cuatro no-uniones en el grupo de la caja independiente, pertenecieron a cuatro pacientes distintos. La puntuación promedio de EVA preoperatoria fue de 9.1, y el postoperatorio fue de 2.4; mostrando una mejoría estadísticamente signicativa (P<0.001). Se lograron resultados excelentes y buenos en 81.3% (n=26), aceptables en 12.5% (n=4) y pobres en 6.3% (n=2). Los resultados aceptables y pobres parecieron estar relacionados a l as nouniones. Se observó un hundimientos de las cajas en doce casos en los primeros tres meses postoperatorios, todos en mujeres mayores de 65 años, pero no se relacionó con los resultados clínicos o la fusión ósea. No hubo expulsión de la placa o de la caja fuera del espacio del disco. Hubo algunos casos de migración lateral de la placa menor de 3mm pero las mismas permanecían intravertebrales. La migración craneal o caudal de la placa TIP se observó en los casos de hundimiento de la caja, pero no hubo casos de penetración de la caja en las láminas terminales de las vértebras adyacentes. La distancia más cercana entre la placa y estas láminas terminales fue de 5mm, medidas utilizando imágenes digitales y reordenadas de TC. Se observaron radioluscencias alrededor de la placa TIP en 14 pacientes. En un caso de fusión de dos niveles L3-4 y L4-5 por abordaje derecho, se encontró colapsada la vértebra L4, con pérdida de un tercio de la altura del cuerpo en el sitio de inserción de la placa, en la primera semana postoperatoria. Sin embargo, se observó unión de los dos niveles en la TC a los siete meses postoperatorios y el paciente estaba satisfecho con el resultado quirúrgico. El único caso de fusión de tres niveles con aloinjerto y
Un Nuevo Dispositivo para Fijación Intercorpórea Lumbar 269 complicado con una infección profunda mostró una fusión sólida al octavo mes de seguimiento.
Discusión ............................................ Para lograr una fusión lumbar intercorpórea exitosa existen tres factores mandatarios: preparación de la cama del injerto, suciente injerto y estabilidad inicial. Para obtener estabilidad inicial o limitar el movimiento intervertebral generalmente se recomienda un dispositivo de jación espinal. El dispositivo de jación ideal debe ser menos protruyente o con perl bajo para evitar la irritación de los tejidos adyacentes, fácil de realizar para permitir una curva de aprendizaje corta y sin procedimientos de ensamblaje complicados, tener un amplio margen de seguridad que tenga una tolerancia generosa para los errores humanos, en el caso de circunstancias de salvamento el dispositivo debe ser fácilmente recuperable. En comparación con el sistema de jación actual basado en tornillos, el sistema TIP-caja tiene las ventajas mencionadas anteriormente; el sistema es intervertebral, con un perl virtualmente de cero; insertar el sistema dentro del espacio intervertebral requiere pocos pasos en cuanto a cortes óseos y colocación de la placa; éste sistema se coloca en la supercie lateral de la columna lumbar disminuyendo el riesgo de lesión de grandes vasos y nervios. Y lo más importante, éste estudio demostró que se logra una taza de fusión de 95.4% al utilizar este sistema y que es signicativamente mejor que la taza de fusión utilizando la caja sola (71.4%), a pesar de que el número de niveles utilizando la caja sola fue mucho menor. Revisando la literatura, las tazas de fusión utilizando las cajas solas han sido reportadas subóptimas, observando la misma tendencia en nuestra serie. Al agregar la placa TIP las tazas de fusión han mejorado considerablemente. Sin embargo, todavía queda por decidir si la taza de fusión con el sistema TIP-caja es comparable con la jación basada en tornillos y para responder esto se necesita un estudio aleatorizado controlado. También tenemos la impresión subjetiva que cuando empezamos a utilizar el sistema TIP-caja después de utilizar cinco años la caja solo, la recuperación post-operatoria de los pacientes era más rápida que antes. La capacidad del sistema TIP-caja de neutralizar el movimiento intervertebral necesita un estudio biomecánico comparativo contra los sistemas basados en tornillos, este estudio está en marcha.
Hay varios puntos que valen la pena discutir. Se puede argumentar que en los niveles en que se usó la placa TIP sola sin la caja no deban ser incluidos en el estudio. En nuestra experiencia anterior, la pseudoartrosis ocurría en los discos dolorosos estrechos los cuales no podían acomodar una caja de fusión o usar injerto solo sin instrumentación; además, no es infrecuente ver pacientes con éstas características en la consulta clínica. Por lo tanto, los dispositivos de jación se usan para controlar el movimiento intervertebral residual para prevenir la no-unión. El uso de la placa TIP solo, en dichos casos, es un proceso quirúrgico simple en el cual se ajusta la placa dentro de las dos vértebras adyacentes de forma lateral. En pacientes con espondilolistesis degenerativa o ístmica, los segmentos deslizados no muestran un mayor deslizamiento en las radiografías laterales del último seguimiento. Esto sugiere que la fuerza de cizallamiento anterior es controlada por la placa TIP. En nuestra experiencia si se utiliza la caja sola en dichos casos no es infrecuente ver deslizamientos post-operatorios. En el caso en que se presentó colapso en la vértebra L4, se ha especulado que el estrés se concentró en la región de la placa TIP y causó el hundimiento. Es el único caso que hemos tenido y recomendamos el uso de una caja más suave tipo PEEK en vez de titanio en casos de columna osteoporótica, lo cual puede ayudar a resolver el problema. Sin embargo, usar caja de titanio y la placa TIP para la fusión, incluso en hueso osteoporótico, a pesar que el hundimiento de la caja no es infrecuente, no afecta la taza de fusión ni los resultados clínicos. Además, se sabe que ha mayor estrés en la unión de la placa TIP y la vértebra, mayor brazo de palanca, mayor estabilidad inicial. El sistema TIP –caja actual usa dos componentes por separado. Para hacerle procedimiento quirúrgico más fácil, los dos componentes pudieran ser fabricados de una manera integrada. En resumen, el sistema de placa transvertebral e intervertebral y caja usando el abordaje lateral retroperitoneal es un dispositivo de jación intercorpórea con una efectividad clínicamente probada y con una baja incidencia de complicaciones relacionadas al abordaje y a la instrumentación en este estudio preeliminar. Este nuevo sistema puede ser una alternativa a los sistemas de jación de tornillo y que es de perl cero, fácil de operar y puede disminuir las complicaciones de los disposi tivos de jación basados en tornillos.
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¿Qué son las Células Madres? ........ Las células madre son células no especializadas con la capacidad de renovarse a sí mismas por largos periodos por división celular. Ellas desarrollan funciones especiales que se encuentran en las propiedades biológicas de cualquier tipo de células. Una de estas propiedades es la del nivel de organización, la cual permite a la célula organizarse desde moléculas de pequeño tamaño hasta una estructura de polímeros más compleja, que subsecuentemente forman una organela subcelular. Otras propiedades son la nutrición y el crecimiento celular, la primera se utiliza para conseguir y transformar energía a partir de las sustancias en el medio que son necesarias para el metabolismo, y la segunda, para aumentar la masa celular que resulta en un incremento del número individual de células. Las células madre pueden ser inducidas para realizar funciones especiales, debido a la habilidad que mantener información derivada del embrión. Existen dos tipos diferentes de células madre, las embrionarias y las adultas. Las etapas de desarrollo del embrión, antes de la implementación en el útero, juegan un papel importante en la diferenciación de las características y las aplicaciones de ambos tipos de células madre. Primeo, el cigoto que se forma cuando el óvulo es fecundado por el espermatozoide, empieza a dividirse por mitosis. En esta etapa, el cigoto tiene la capacidad de producir todas las células en el feto y parte embrionaria de la placenta, (e.e. totipotencial). Las células madre embrionarias son parte de la masa celular interna y aparecen en el embrión a los 4-5 días de vida. Estas células tienen la capacidad de formar todos los tipos celulares del organismo adulto. Una de las características fundamentales de éstas es que puede retenerse indenidamente en el cuerpo de un individuo, como en un plato de cultivo de laboratorio
(con condiciones ambientales especícas). Cada vez que una célula madre se divide, se forma una célula idéntica, manteniendo una población estable. Entonces, a medida que el embrión se desarrolla, sus células pierden progresivamente la propiedad totipotencial hasta formar el blastocisto. En este punto, las células blastocistos no pueden volver a producir todos los tipos de células y sus funciones se tornan más especícas. En esta etapa del proceso, las células adquieren la función especíca de ser pluripotenciales, lo que signica, la capacidad de producir cualquier tipo de tejido pero no todo el organismo, como sería en el caso de la propiedad totipotencial. Es en esta etapa donde se dan las mayores transformaciones biológicas y donde la investigación biomédica actual produce mayores avances y publicaciones. Las células madre totipotenciales pueden crecer y formar un organismo entero; pueden generar componentes embrionarios como lo son las tres capas embrionarias, linajes germinales y diferentes tejidos. Las células madre pluripotenciales no pueden formar un organismo entero. Sin embargo, pueden producir cualquier otro tipo de célula a partir de los tres linajes embrionarios (e.e. endodermo, mesodermo y ectodermo), así como del germinal (Figura 26-1). Después de la formación del blastocisto, las células madres generan las tres capas de linajes embrionarios. En este punto, las células madre embrionarias adquieren el papel de ser multipotenciales. En esta nueva fase, las células madre solo pueden generar células de su propia capa u origen embrionario (e.e. las células madre mesenquimales de la médula ósea, de naturaleza mesodérmica, dan origen a células de este estrato o capa como lo son miocitos, osteocitos, entre otras). Después que los linajes embrionarios se han formado, las células madre son ahora unipotenciales (Figura 26-2). En otras palabras, a partir
Figura 26-1: Etapas embrionarias y propiedades de las células en cada una.
Figura 26-2: Cultivo in vitro para obtener células unipotenciales.
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de este punto las células tienen la capacidad y posibilidad de formar un tipo particular de célula (p.ej. las células del mesodermo cordado solo dan origen a la notocorda). Un aspecto importante a resaltar es que las células madre son derivadas del embrión en diferentes etapas del desarrollo antes de ocurrir la implantación en el útero. Estas células pueden dividirse y hacer copias de ellas mismas a través del tiempo y permanecer indiferenciadas hasta que inicie el proceso descrito arriba.
Los Linajes Embrionarios................ Las células madre embrionarias pueden permanecer y crecer en las tres capas embrionarias y generar todos los tejidos del futuro organismo. Estas capas son: endodermo, mesodermo y ectodermo. Las células de estas capas tam bién pueden crecer y estar en un estado in Vitro por mucho tiempo. Esta propiedad ha ayudado en la realización de importantes estudios e investigaciones. El endodermo es la capa central de tejido del embrión, el cual al inicio consiste de células planas que subsecuentemente se vuelven columnares. El sistema digestivo, excepto la boca, la faringe y la porción terminal del recto, está formado por el endodermo. También se forman en el endodermo las células del hígado, páncreas, epitelio del canal auditivo y la cavidad timpánica. También da origen a la vejiga urinaria y parte de la uretra, y al epitelio que cubre la tiroides y al timo. El mesodermo es otra de las tres capas que forman el tejido del embrión. Es formado a partir del epiblasto, el cual es la etapa embriológica del blastocisto, llamada gastrulación, o a través del proceso de mitosis del ectodermo para dar origen al mesodermo pre-cordato. En los vertebrados, al avanzar su desarrollo, el mesodermo se diferencia en cinco tipos que forman los distintos tejidos mesenquimales: • El mesodermo cordado responsable de la formación de la notocorda, un órgano transicional cuya función más importante es inducir la formación del tubo neural. • Los somitas del mesodermo dorsal el cual forma los somitas (e.e. bloques de células mesodérmicas a ambos lados del tubo neural, que desarrollan otras tejidos como cartílago, músculo, esqueleto y la dermis). • El mesodermo intermedio el cual forma el aparato excretor y las gónadas. • El mesodermo lateral-ventral que genera el sistema circulatorio y cubre todas las cavidades del cuerpo y todas las membranas extra-embrionarias, importante para el transporte de nutrientes. • El mesodermo pre-cordato que produce el tejido mesenquimal de la cabeza, el cual forma mucho del tejido conectivo y músculos de la cara.
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El ectodermo es el inicio de la fábrica que cubre las supercies del cuerpo. Se forma durante la gastrulación a partir del epiblasto y genera la capa externa de las capas germinales. Se forma por invaginación y se divide en tres partes, cada una produciendo distintos tejidos: • El ectodermo externo que genera la piel y sus anexos (cabello, uñas), la boca y el epitelio de la cavidad nasal. • Las células de la cresta neural que da origen a los melanocitos del sistema nervioso periférico y al cartílago facial, así como a los dientes. • Las células del tubo neural que generan el sistema nervioso (e.e. el cerebro con el retro-cerebro, el cerebromedio y el ante-cerebro, la médula espinal, los nervios motores, la retina y la pituitaria).
Tipos de Células Madre y sus Usos .......................................... En biología, los investigadores han estado trabajando con dos tipos de células madre: las embrionarias y las adultas. Actualmente, las primeras se usan como modelo para estudio del desarrollo embrionario y para entender los mecanismos y las señales que le permiten a la célula pluripotencial formar cualquier célula completamente diferenciada en el cuerpo. Las células madre adultas, como las células madre mesenquimales y las hematopoyéticas, son capaces de diferenciarse en más de un tipo de célula, en comparación con la célula madre embrionaria. En un individuo adulto, más de veinte células madre adultas son responsables por regenerar tejido dañado (como el hígado) y tejido en continuo recambio (como la piel o la sangre). Un punto importante es que las células madre adultas tienen una capacidad limitada para la generación de células especializadas en comparación con las embrionarias. Las células madre hematopoyéticas de la médula ósea (responsables por la formación de la sangre) son las células madre adultas más usadas en las aplicaciones clínicas. Es importante mencionar que la literatura cientíca de las células madre también ha considerado a las células madre hematopoyéticas como embrionarias. Otro tipo de célula madre adulta es la célula mesenquimal la cual tiene la capacidad de diferenciarse en numerosos tipos de células de los tres linajes embrionarios y también puede dar origen a músculo, nervio vascular, células hematopoyéticas y óseas, entre otras. Las células del mesénquima se pueden encontrar en la médula ósea, la sangre del cordón umbilical, la sangre periférica y la grasa corporal. A pesar que los cientícos no han podido determinar su signicancia siológica, actualmente se están realizando abundantes ensayos clínicos para reemplazar tejidos dañados (e.e. tejido cardiaco) derivados de estas células. A medida que el embrión se desarrolla se forman
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diferentes poblaciones de células madre con un potencial de regeneración tisular cada vez más restringido. Para los organismos adultos, estas células se encuentran en ciertas áreas de los tejidos corporales o nichos. Investigaciones recientes en partenogénesis han logrado la activación de células huevo humanas no-fertilizadas, las cuales pueden eventualmente usarse como fuente de células madre para aplicaciones en medicina regenerativa o transplantes.
Breve Historia de las Células Madre ............................. Uno de los pioneros del estudio de las células madre, James Thomas de la Universidad de Wisconsin (USA), fue el primero en aislar células madres a partir del interior de un blastocisto de un embrión humano. Otro investigador importante en este campo, John Geargart en la Universidad John Hopkins (USA), extrajo células madre de tejido fetal de abortos voluntarios. Ambos casos produjeron importantes, y aún sin resolver, discusiones éticas en el área de las ciencias biológicas. Las células madre también se pueden a partir de algunos tejidos adultos de los seres humanos, como la médula ósea y la piel. En este caso, estas células no tienen la capacidad de transformarse en cualquier tipo de célula debido a que ya están diferenciadas y en un estado especializado. También existen investigaciones en la literatura donde las células madre se obtienen de la sangre del cordón umbilical. Los norteamericanos Mario Capecchi, Oliver Smithies y Briton Martin Evans (considerado el arquitecto de la investigación de células madre) fueron premiados con el Nobel de Medicina en 2007 por su trabajo pionero en la manipulación genética de ratones usando células madre embrionarias. Durante los inicios de su investigación, ellos identicaron y aislaron células madre embrionarias de embriones prematuros (células multipotenciales), las cuales son capaces de transformarse en cualquier tipo de célula para formar el organismo adulto. Actualmente, dos equipos internacionales de cientícos japoneses y estadounidenses están reprogramando las células de la piel de los ratones para que adquieran las propiedades de las células madre. Usando las células cutáneas, son capaces de obtener células “pluripotenciales”, evitando el uso de embriones humanos, solucionando parcialmente el problema ético que se creó previamente. Yu, et al (2007) 1 y Thompson, et al (2007) utilizaron cócteles químicos de cuatro proteínas para controlar genes que alteran y modican broblastos (células epidérmicas) de un adulto humano. Los broblastos son células fáciles de obtener y hacer crecer. Estos broblastos modicados ganaron las cualidades “pluripotenciales” de las células madre embrionarias para generar tejido cerebral y cardia-
co, entre otros. Sin embargo, los cientícos llamaron la atención sobre la necesidad de investigación más profunda con el objeto de obtener una técnica mejorada y más segura. Actualmente, para modicar los broblastos, la técnica usa la inserción de un virus, lo cual lleva un riesgo potencial.
Células Madre Nerviosas (CMNs).. Desde el inicio del estudio de la neurobiología, en los 1820’s, se ha creído que cuando el sistema nervioso central (SNC) alcanzaba su desarrollo embriológico normal, las neuronas pierden su habilidad de generar nuevas células, un proceso conocido como neurogénesis. Este era un dogma que permaneció hasta mediados de los 1960’s, cuando los cientícos empezaron a darse cuenta que la habilidad de crear nuevas células, luego del desarrollo embriológico del SNC, era posible. La demostración nal ocurrió en los 1990’s, cuando laboratorios en USA, Canadá y Australia demostraron exitosamente que esto podía ocurrir con el aislamiento de células madre nerviosas (CMNs) en adultos mamíferos (Colucci, et al 2006). La observación y análisis del SNC en mamíferos adultos realizada por Ramón Y Cajal y Giulio Bizzorero en la segunda mitad del siglo diecinueve no fue el momento crucial para cambiar el dogma de la neurogénesis en el sistema nervioso de los mamíferos adultos. Esto llevó a la creencia durante los 1960’s que la neurogénesis en el SNC se basaba solo en el entendimiento de sus descripciones morfológicas, los estudios de sus propiedades funcionales y evolución clínica de enfermedades como Parkinson y Alzheimer (Colucci, et al 2006). La condición clínica de estas enfermedades muestra una degeneración progresiva del SNC y los tratamientos disponibles no promueven mejoría funcional en los individuos, lo que sostiene el dogma de la teoría de que las células nerviosas eran postmitóticas. Comprendiendo la complejidad de los procesos funcionales del SNC como el control del movimiento, la percepción y el control de los estados emocionales sugieren que los intrincados mecanismos electroquímicos no permiten la proliferación neural en el circuito neural pre-existente. Además, las teorías de la memoria y el conocimiento aseguran que los procesos formados por circuitos neuronales durante el periodo de aprendizaje siempre permanecen en el SNC (Gould 1999). La imagen del SNC comienza a cambiar en 1990 con la investigación de las CMN. Los investigadores lograron separar y aislar, durante el estado embriogénico, las CMN del sistema nervioso central y periférico (Cattaneo y otros 1990, Reynolds y otros 1992, Stemplet y otros 1992). Durante el desarrollo del SNC, las CMN del tubo neural producen la población de neuronas, astrocitos y nalmente oligodendrocitos (Temple S, 2001). En el desarrollo del
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sistema nervioso periférico (SNP), la región dorsal del tubo neural retiene la habilidad de proliferar, no sólo en el linaje de células nerviosas, sino también en células del linaje mesenquimatoso (LeDouarin y otros 2004). Las CMN también han sido aisladas del SNC, conrmando la noción deque el cerebro adulto es capaz de generar nuevas células (Johansson CB, Momma S, Clarke DL y otros 1999. Reynolds BA y otros 1999). También, otro aspecto que ha atraído mucho interés en ésta área es como el entorno (Ej. Crecimiento medio) inuye en el destino del las CMN. Por ejemplo, las CMN con factor de crecimiento bro blástico (FCF) mantienen su potencial de diferenciarse y proliferarse. La diferenciación entre astrositos y neuronas puede ser inducido por el factor de crecimiento derivado de plaquetas (FCDP) y cardiotrona-1 (CT-1) / factor neurotrópico ciliar (FNC), respectivamente (Hermanson O, Jepsen K y otros 2002, Johan KK, Hazel TG, Muller T y otros 1996, Barnabe-Heider F, WasInka JA 2005) la diferenciación de los oligodendrocitos puede ser inducida por la hormona tiroidea (T3). Las CMN pueden ser usadas potencialmente cuando el tejido ha sido dañado por trauma o enfermedades neurodegenerativas. Parece que el tejido dañado puede ser reconstruido e integrado con los otros tejidos circundantes. Es así, como la investigación en CMN obtenidas de células embriogénicas madre in Vitro (Tabar V, Panagiotakos G, Greenberg ED, y otros 2005) o aisladas del cerebro humano fetal (Flax JD, aurora S, Yang C y otros 1998) muestran que la reconstrucción de tejidos es posible. Estas células se diferencian en neuronas, astrositos y oligodendrocitos cuando son trasplantadas dentro del cerebro de un roedor adulto. Las CMN también son integradas dentro del sector neurogénico como la zona subventricular que contribuye a la neurogénesis en el bulbo olfatorio y el hipocampo. Además, se observó que las CMN son diferenciadas en subtipos neuronales y que son integradas funcionalmente al circuito local (Englund U, Björklund A, Wictorin K y otros 2002). El transplante de CMN en enfermedades neurodegenerativas y daños en la médula espinal en modelos animales ha producido resultados prometedores desde que las CMN sobreviven, migran hacia el sitio patológico y se diferencian. Es así como las CMN de un ratón adulto transplantadas y aisladas del cerebro pueden diferenciarse en muchos subtipos in Vitro. En otros experimentos donde las CMN son inyectadas intravenosamente en modelos con hemorragia cerebral tienden a mostrar diferenciación de éstas células en ambas neuronas y astrocitos en el sitio afectado, que resulta en la recuperación de la función. Además, la diferenciación neuronal y la recuperación de la función son también reportados en modelos con lesión de médula espinal con una contusión (LME) (Ogawa Y, Sawamoto K, Miyata y otros 2002).
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La recuperación de la función motora se informó también en el standard weigth-drop modelo DME después del transplante de CMN en ratas adultas. Estos resultados pueden mejorarse con en factor de crecimiento endógeno (Hofstetter CP, Holmströn NA, Lilja JA, y otros 2005, Ke Y, Chi L, Xu R, y otros 2006, Gu W, Brännström T, Wester P 2000, Nakatomi M, Kuriu T, Okabe S y otros 2002). Algunos de los efectos positivos observados con el transplante en los estudios previamente mencionados han sido atribuidos a factores trócos y anti-inamatorios. Por otra parte, las células nerviosas han mostrado la secreción natural de factores neurotrócos como el factor de crecimiento nervioso (FCN), factor neurotróco derivado del cerebro (FNDC), factor neurotróco derivado de células gliales (FNDG) (Lu P, Jones LL, Snyder EY, Tuszynski MH 2003). El crecimiento axonal en la médula espinal afectada después del transplante es establecido por los factores previamente mencionados. Las células madre nerviosas transplantadas dentro del cerebro adulto demostró la capacidad de alcanzar el sitio de la enfermedad o lesión (Mode M, Mellodew K, Cash D y otros 2004). Esta característica ha sido usada con CMN para introducir genes y diferentes drogas dentro de la lesión. Además, el factor neurotrópico derivado de cerebro (FNDC) previene la degeneración de las neuronas contenedoras de serotonina cuando se transplanta dentro de modelos con enfermedades neurológicas (Akerud P, Canals JM, Snyder EY, Arenas E 2001). También el FNDC promueve la aparición de funciones cognitivas después del trauma cerebral, además, previene la degeneración (Liu Y, Himes BT, Solowska J y otros 1999, Baski A, Shimizu S, Keck CA, y otros 2006). Recientemente, las células madres pluripotenciales se han utilizado en la práctica médica tales como tratamiento con células madre nerviosas humanas (CMNh). Todavía hay muchos obstáculos que impiden el progreso de protocolos médicos que garanticen las células madres nerviosas humanas. Sin embargo, el uso de estas células ha permitido la comprensión de los mecanismos celulares y moleculares que rigen sus características.
Terapias Celulares usadas para Lesiones de la Médula Espinal........ Investigaciones recientes en el transplante de células madres en modelos animales con lesiones de la médula espinal (LME) se ha llevado a cabo usando tres tipos de células: células madres nerviosas (CMN), células madre embrionarias (CME), células estromales de médula ósea (CEMO). Experimentos han demostrado que las CMN promueven la recuperación funcional en muchas especies
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de modelos con transplante (ratas, ratones, monos y humanos) debido al reporte de la recuperación de la función celular en ambas neuronas y células gliales (Bambakidis NC, Miller, 2004, Basso DM, Beatie M y otros 1996). Recientes investigaciones han demostrado que el daño está más relacionado con la pérdida de axones espinales en la materia blanca que con la pérdida de células nerviosas somáticas localizadas en la materia gris. En las dos décadas pasadas, investigadores habían utilizado células progenitoras limitado-gliales (CPLG) (Herrera J, Yang H, Zhang S, y otros 2001 y Hill EC, Proschel C, Noble M, Mayer-Proschel y otros 2004) debido a su producción de factores neurotrócos que facilitan la recuperación funcional. Para evaluar el éxito de las terapias celulares en roedores, los investigadores desarrollaron la escala locomotora Basso-Beattie-Bresnahan (BBB). La escala BBB indica el mejoramiento de la función motora por asignación de puntos cuantitativos entre 0 a 21 basados en la observación del paseo espontáneo después de la lesión de la médula espinal en el modelo experimental. La escala BBB es basada en el paseo del modelo animal porque la lesión de la médula espinal está más relacionada con la lesión de axones e el funículo ventrolateral que con la lesión dorsolateral (ej. Funículo dorsal) (Schucht P, Raineteau y otros 2002). Recientemente estudios se han llevado a cabo con otros test adicionales tales como “paseo de la red y análisis de la marcha cinemática” y las imágenes de resonancia magnética para conrmar que el funcionamiento de la lesión mejora marcadamente. Otros estudios utilizan potenciales eléctricos evocados que permiten la visualización de la conexión entre las regiones motoras cortical y subcortical con la médula espinal (Cao Q, Xu XM, Devries WH, y otros 2005). Pasadas investigaciones mostraron que las CPLG tienen un subtipo de células como las Células Olfatorias de Revestimiento (OEC) (Bunge y otros 2003, Reier, 2004, Ramón-Cueto A, Avila J 1998). Estas células (OEC) han llamado la atención por su capacidad para envolver a un grupo de axones no mielinizados de las neuronas sensoriales olfatorias. Esta propiedad ayuda a dirigir este axón el su viaje del sistema nervioso periférico hacia el sistema nervioso central (SNC) para crear una conexión efectiva con blancos especícos en el bulbo olfatorio (Doucette J 1983, Doucette y otros 1984, Raisman G 1985). Las OEC son localizadas en el sistema nervioso central (SNC) y distribuidos en dos capas externas del bulbo olfatorio y el sistema nervioso periférico a lo largo de la ruta de acceso del sistema olfatorio de la mucosa olfatoria al bulbo. Se pensaba inicialmente que las OEC, (glia olfatoria) aparentemente, tenía dos orígenes ectodérmicos diferentes: 1. La placa olfatoria (Chuah MI, Au C 1991; Doucette R 1993; Norgren R y otros 1992; Valverde F y otros 1992)
que aparecen en la región de la cara lateral de la cabeza embrionaria (Cuschieri A, y otros 1975; Farman A y otros 1985). 2. El bulbo olfatorio que tiene origen en el tubo neural y se desarrolla de la terminación rostral de la vesícula cerebral. Más tarde, las técnicas de inmuno-ensayo con el anticuerpo A4, se reconoce que las OEC no pueden ser identicadas como células derivadas del tubo neural (Acheson A y otros 1991). En el presente, las evidencias sugieren que el origen de las OEC es periférico. Ellas son directamente derivadas del ectodermo y de la placa olfatoria, y ellas no comparten ni el linaje ni el origen en su desarrollo con otra clase de células gliales conocidas como oligodendrocitos, células de Schwann, y los astrositos (Barnett SC, Chang L 2004, Ramón-Cueto A, Ávika J 1998) que son derivadas de la cresta neural (Acheson A y otros 1991; Chuah M, Au C 1993; Navarro X y otros 1999; Schwartz L, y otros 1991). En el presente, la evidencia sugiere que el origen de las OEC es periférico. Se derivan directamente del ectodermo y forman la placoda olfatoria y no comparten el linaje ni el origen en su desarrollo con otros tipos conocidos de células gliales como son los oligodendrocitos, las células de Schwann y los astrositos (Barnett SC, Chang L 2004, Ramón-Cueto A, Ávila J 1998), las cuales derivan de la cresta neural (Acheson A, et al 1991; Chuah M, Au C 1993; Navarro X, et al 1999; Schwartz L, et al 1991). Los estudios de histología e inmunocitoquímica han demostrado que las OECse derivan de células predecesoras que se localizan en el epitelio olfatorio (Barnett S, et al 1993). El análisis histológico de las OEC, tanto en su distribución normal en los nervios olfatorios como luego de ser transplantadas en modelos de lesiones espinales, muestra la generación de canales para el crecimiento de bras nerviosas en regeneración (Li Y, et al 2005). En la investigación realizada recientemente por Gómez, et al (2007), la meta era identicar las OEC y su importancia en la reparación axonal y en la regeneración de las lesiones de la médula espinal de las ratas Wistar SPF (Especies Libres de Patógenos). La caracterización morfológica de la estructura de la OEC se realizó usando microscopía electrónica. Los métodos, resultados y resúmenes de la misma se muestran a continuación. La investigación en cuestión se hizo con veintidós (n=22) ratas Winstar SPF en dos fases. En la primera fase, se estandarizó la cirugía de extracción del bulbo olfatorio (SNC), el nervio olfatorio (interfase), y la lámina olfatoria (SNP). Se realizaron los cultivos de OEC previa puricación y luego se caracterizaron en términos de inmunocitoquímica y microscopía electrónica. En la segunda fase, la suspensión de OEC con ácido broblástico y pegamento de brina con soporte anatómico de proteínas fueron colocados en las ratas con lesión
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de médula espinal. Finalmente fueron evaluadas con la Escala de Movilidad de Basso, Beattie y Bresnahan (BBB). Los cultivos de OEC provenientes del bulbo, nervio y la lámina olfatoria propia de ratas adultas y neonatas, fueron obtenidos de animales SPF sacricados bajo protocolos éticos aprobados. El bulbo, nervio y lámina olfatoria propia fueron obtenidos siguiendo una disección cuidadosa bajo estereoscopía. En este momento, se levaron tres veces con solución de Hank con suplemento de penicilina, estreptomicina y anfotericina B. Luego de aquello, se someten a una disociación enzimática con tripsina al 0.1% por 10 minutos a 37 C y CO 2 al 5%. Una vez lograda la disociación, se centrifuga. Todos los cultivos se mantienen en medio D’MEM, suplementado con suero bovino fetal (SBF) con una combinación de penicilina (100U/ml) y estreptomicina (100µg/ml) (Nash et al 2001). La técnica de Nash utilizada se modicó en el siguiente aspecto: sembradas en platos de aclar, se alcanzó una conuencia en los cultivos de tejido hasta un 90%, con la monitorización diaria. Las células, de las ratas adultas y neonatas, obtenidas con el procedimiento anterior, fueron caracterizadas con el propósito de analizar sus características morfológicas, usando tres técnicas: • Inmunocitoquímica para detectar las S100 β , GFAP (del inglés, glial brillary acidic protein) y p75 NTR. • Microscopía Electrónica de Barrido (MEB). • Microscopía Electrónica de Transmisión (MET). Se usan diluciones con el n de detectar las proteínas GFAP (Sigma G0650) de 1:1, de 1:500 para S100 β (Sigma S2532 Clone SH-B1) y de 1:200 para Método ABC (Vector Vectastain IgG Rabbit). Luego se jan las células con paraformaldehido 4% en amortiguador fosfatado 0.1M (pH 7.4). La inactivación de la peroxidada endógena se hace con peróxido de hidrógeno al 0,3% en metanol por 30 minutos a temperatura ambiente. El desarrollo se llevó a cabo con Diaminibencidina al 0.1% y fue contrastado con Mayer Hematoxilina por 3 minutos y el lavado y colocación en plato se hizo con Permount, previa deshidratación de los mismos. Además de los controles negativos, se hicieron tres réplicas de cada experimento. Simultáneamente, mientras se mantienen los cultivos de las células y las OEC sometidas en la inmunocitoquímica, se preparan pequeños platos y soportes de polivinilo para luego someterlos a Microscopía Electrónica de Barrido con una unidad Bal-Tec Sputter Coater 0.50 Fei Quanta 200. Las células fueron jadas con glutaraldehido al 2% por una hora a temperatura ambiente. Se realizaron tres procedimientos de lavado con PBS (pH 7.4) de 10 minutos cada uno. Fueron deshidratadas por diez minutos con cambios de etanol absoluto de 70%, 80%, 85%, 90%, 95% y
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100%. Una vez deshidratadas, las células eran sometidas a un proceso de metalización con Paladio. La Microscopía Electrónica de Transmisión se realiza con una unidad Hitachi HU12A con el siguiente protocolo: las células se jan con glutaraldehido al 2% por una hora a temperatura ambiente. Se realizaron tres procedimientos de lavado con PBS de 10 minutos cada uno y luego se jaban con Tetraóxido de Osmio. Fueron deshidratadas por veinte minutos con cambios de etanol absoluto de 70%, 80%, 85%, 90%, 95% y 100%. Una vez deshidratadas, las células eran sometidas a inclusión con resina de EPON con combinaciones seriadas de Resina/Óxido de Propileno y nalmente fueron polimerizadas a 60°C. Después de todo esto, se realizaron cortes ultranos y se observaron las células. Resultados Experimentales en Terapia Celular con OECs Los cultivos primarios de OEC fueron obtenidos del bulbo, el nervio y la lámina olfatoria de ratas recién nacidas de 10 días y adultas de 3 meses. Estos cultivos se mantuvieron por 1 mes hasta lograr la conuencia (Figuras 26-3 A - F) . Se encontraron resultados positivos para las proteínas de membrana en S100 β y GFAP, p75NTR en OEC del bulbo, nervio y lámina olfatoria de ratas adultas y neonatas. De los estudios de MET, las OEC marcaron positivas para S100 β y GFAP y mostraron lamentos intermedios (GFAP características de este tipo celular) (Barber P, Lindsay R 1982). La evidencia sostiene la tipicación de la membrana molecular y de los numerosos elementos electrodensos en su interior, junto con las abundantes mitocondrias y retículo endoplásmico rugoso. En los estudios de MEB, se observaron células bipolares extendidas con la típica morfología de la glia y algunas fracturas. Tomando en cuenta las características antigénicas y morfológicas, existe la noción, que existen distintas poblaciones de OEC. En este aspecto, se han hecho diferentes estudios usando como fuente de tejido el sistema olfatorio de las ratas recién nacidas (Barnett S, et al 1993; Pixley S 1992; Goodman M, et al 1993; Ramón-Cueto A, Nieto-Sampedro M 1992), con el propósito de caracterizar las OEC con resultados que muestran evidencia de la heterogeneidad antigénica en las células cultivadas. Sin embargo, no se pueden sacar conclusiones a partir de estos resultados debido a las dicultades encontradas en las comparaciones de diferentes investigadores, tomando en cuanta que cada grupo desarrollo distintas técnicas de cultivo y usaron diferentes fuentes de cultivo, y además establecieron diferentes criterios de denición de OEC (Richter M, et al 2005). Aunque algunos han indicado la heterogeneidad en las OEC derivadas del bulbo (Chuah M, Au C 1993; Barber P, Lindsay R 1982; Pixley S 1992;
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Figuras 26-3A a F: (A) Cultivos después de 48 horas de adhesión, morfología fibroblástica, (B) Cultivos después de 96 horas de adhesión, morfología de astrocitos o (C) Células del nervio olfatorio de rata neonata bajo un microscopio invertido 40x. (E) Células del bulbo olfatorio de rata adulta bajo microscopio invertido 10x. (F) Células del bulbo olfatorio de rata neonata bajo microscopio invertido 10x..
Alexander C, et al 2002), así como en las OEC de origen periférico (Barber P, Lindsay R 1982; Pixley S 1992), no existe sucientes datos experimentales en estos momentos que puedan sostener una clara diferencia ni en el perl antigénico ni en la función de las OEC derivadas de estas fuentes anatómicas diferentes (Au E, Roskams A 2003; Reilly J, Kumari V 1996). Una investigación reciente realizó, in vitro y posteriormente in vivo, una evaluación de la lesión compresiva de la médula espinal de la rata (Richter M, et al 2005). Ambas, las OEC de la lámina propia y aquellas del bulbo olfatorio, mostraron múltiples similitudes morfológicas y antigénicas in Vitro y, luego de hecho es transplante, las células de ambos orígenes disminuyeron la lesión y el tamaño
de la cavidad en la médula espinal, además de promover angiogénesis y salida de axones (Richter M, et al 2005). Además, las descripciones que se han hecho sobre la expresión de diferentes proteínas utilizadas como marcadores antigénicos en las OEC y la variabilidad en sus expresiones, la investigación muestra, a través de una serie de imágenes, el reconocimiento de los marcadores S100 β y GFAP a través de inmunocitoquímica hecha en el bulbo y nervio olfatorio de la rata Winstar neóta y adulta (Figura 26-4). Las células con una morfología similar a los astrositos representaron un pequeño porcentaje del total de células que dieron resultado positivo para GFAP (Barber P, Lindsay R 1982; Pixley S 1992). Los resultados obtenidos en el
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Figuras 26-4A a H: Inmunocitoquímica de las células gliales de revestimiento. (A) Bulbo de rata neonata marcado con S100 β 1:1000, microscopio de fase de contraste, 40x. (B) Bulbo de rata neonata marcado con GFAP, microscopio de luz, 20x. (C) Nervio de rata neonata marcado con GFAP, microscopio de luz, 100x. (D) Nervio de rata neonata marcado con S100 β, microscopio de luz, 20x. (E) Bulbo de rata adulta S100 β 40x. (F) Bulbos de rata adulta GFAP 20x. (G) Nervios de rata adulta GFAP 40x. (H) Nervio de rata adulta S100 β 40x, con células fusiformes.
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estudio de Gómez et al (2008) conrman lo establecido en la literatura, y su presencia en los cultivos era signicativamente reducida, sugiriendo que estas células, identicadas como OEC con morfología similar a los astrositos pueden ser realmente astrocitos. Sin embargo, otros grupos de investigación que continúan la caracterización de las OEC derivadas de cultivos de bulbo olfatorio de ratas neótas, encontraron subpoblaciones de células con características morfológicas y antigénicas similares a las descritas anteriormente. Como resultado de esto, se ha propuesto la existencia de dos patrones morfológicos diferentes en las células identicadas en los cultivos de OEC. 1. Las células identicadas como OECs con morfología similar a las células de Schwann, e.e. con una conguración tipo huso (bipolar-extendida), positivas a S100 β y GFAP (el último con una expresión débil generalmente). 2. Las células identicadas como OECs con morfología similar a los astrocitos, lo que signica con forma plana variable (multipolar), con carencia de p75NTR pero positivas para GFAP (con patrón de inmunotinción fuerte con lamentos denidos) y que ganan la expresión de S100 β en cultivos (Ramón-Cueto A, et al 1992; Doucette R 1995).
Estas sub-poblaciones fueron denidas a través de la expresión de E-NCAM, en los cuales las células con morfología similar a las células de Schwann eran negativas a E-NCAM y aquellas con morfología similar a astrocitos eran positivas (Franceschini I, et al 1996). La caracterización de las OEC hasta este punto ha sido realizada usando cultivos o imágenes jas de tejido. Un estudio subsecuente, que usa imágenes a intervalos controlados, mostró los cambios morfológicos de las células derivadas de explantes del nervio olfatorio de ratas recién nacidas, las cuales son identicadas luego como OEC debido a que son positivas al p75NTR (Van den Pol A, et al 2003). Ellos reportaron que estas células, bajo condiciones constantes, pueden cambiar rápidamente de un tipo morfológico similar a las células de Schwann a otro similar a los astrocitos en intervalos menores a una hora, sugiriendo que los dos patrones morfológicos diferentes, en vez de ser una representación de dos poblaciones diferentes de células, pueden ser los polos opuestos de una continuidad. El uso de microscopía de luz y de la inmunocitoquímica como los únicos instrumentos de identicación de las OEC puede producir interferencia. Se debe considerar la posibilidad que los cultivos de OECs puedan contaminarse con células de Schwann o astrocitos. En este aspecto, una
Figura 26-5: A a D Microfotografías de las células gliales olfatorias de revestimiento hechas con microscopía electrónica de barrido. (A) Bulbo de rata neonata 1000x. (B) Bulbo de rata adulta 2000x. (C) Nervio de rata neonata 3000x. (D) Nervio de rata adulta 3000x.
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Figuras 26-6A a C: Ultra-estructura de las células Gliales de revestimiento por microscopía electrónica de transmisión. (A) bulbo olfatorio de rata neonata. Observe la abundancia de vesículas electrodensas. (B) Nervio olfatorio de rata adulta. (C) bulbo olfatorio de rata adulta.
característica importante que no debe pasarse por alto es la similitud fenotípica entre las OEC y las células de Schwann encontradas en el tejido olfatorio. Las OEC aisladas del moco y bulbo olfatorio de ratas fetales, neonatas y adultas y las células de Schwann del mismo origen, expresan de manera uniforme p75NTR, S100 β y GFAP (Boyd J, et al 2006; Doucette R 1991). La categorización de las OEC en dos sub-poblaciones basadas solo en inmunotinción con inmunocitoquímica debe tomarse con cautela. Este es porque, en la ausencia de una descripción a un nivel estructural, y con la meta de contribuir al conocimiento y categorización de las OEC, esta investigación muestra microfotografías de cultivos de glia de revestimiento del bulbo, nervio y lámina olfatoria de ratas neonatas de 10 días y adultas. Estas microfotografías corresponde a Microscopía de Barrido (Figuras 26-5 A - E) donde se podían observar células identicadas como OEC con morfología similar a células de Schwann, e.e. con conguración tipo huso (bipolar-extendida), positivas a S100 β y GFAP. Con respecto a la microscopía de transmisión, los OEC marcan positivo para S100 β y GFAP y se observan en la Figura 26-6 A - C, esta última como un lamento interpuesto en común en nuestras células de estudio. Los numerosos elementos electro-densos en su interior nos permiten discutir sobre las posibles estructuras vesiculares que acumulan lipoproteínas junto con abundantes
mitocondrias, lo cual es característico en el retículo endoplasmático rugoso de las células gliales de revestimiento. Sin embargo, es claro que las OEC mantienen uniformidad en su ultra-estructura. Con respecto a las características antigénicas in vivo , esto sugiere la existencia de diferentes poblaciones de OEC en la vía olfatoria. Esta observación esta basada en la variabilidad de la intensidad de la inmunotinción con inmunocitoquímica al interponer el lamento de proteína, la proteína glial brilar ácida (PGFA), presente en los nervios olfatorios periféricos (Barber P y otros 1982, Pixley S 1992). Hoy en día hay que aclarar que los OEC están presentes en ambos, los nervios olfatorios periféricos y en la capa del nervio olfatorio (CNO) del bulbo olfatorio expresado por los diferentes antígenos que pueden ser detectados con inmunocitoquímica. Además, se ha observado que la expresión de éstos antígenos no es constante ni regular y depende del estado de desarrollo de la célula y su localización. En general, se ha aceptado que todos los OEC expresan S100 β , la cual es una proteína intracelular que enlaza calcio con GFAP (Vincent A y otros 2005). Este último, en comparación con otras células gliales como astrocitos, se expresan así mismos con poca intensidad en los OEC. Estas células que se presentan en la zona externa de la CON son ligeramente positivas a la neurotrona p75NTR con poca anidad al receptor y a la molécula E-NACM de adhesión nerviosa embrionaria,
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mientras en la zona interna del CON ellos son positivos al neuropéptido Y (NPY), pero ellos no se expresan ni al p75NTR ni al E-NCAM (Valverde F y otros 1992, Barnett S y otros 1993, astic L y otros 1998, Ubink y otros 1994). A pesar de estas diferencias, no es posible denir precisamente la existencia de dos poblaciones de OEC en el bulbo olfatorio CON porque en los estudios que se han hecho hay variaciones en factores como la expresión antigénica en diferentes etapas del desarrollo, la utilización de diferentes especies y organismos y dicultades en la identicación de la estructura de los marcadores de inmunocitoquímica usando un microscopio óptico (Vincent A y otros 2005). Actualmente, en la búsqueda de elementos que podrían ayudar a claricar la identicación de los OEC, se ha reportado la presencia de un posible marcador fenotípico que permitiría la diferenciación de los OEC de las células de Schwann ambas in vitro e in vivo (Boyd J y otros 2006). La evaluación comparativa de las células de Schwann en ratas adultas y de los OEC viene de la capa nerviosa del bulbo olfatorio de las ratas en edad embrionaria se llevó a cabo con gel de electroforesis en dos dimensiones. La presencia de Calponina fue identicada en los OEC, la cual actúa como proteína de unión en la contracción del músculo liso. Esta proteína podría el primer marcador fenotípico denitivo en la identicación de los OEC (Boyd J y otros 2006). Es importante comentar, que esta proteína expresada en los OEC de los fetos de ratas es vista como una proteína especíca de células musculares, involucradas en la contracción muscular y que incluso en la investigación de Gómez y otros (2008), se encontró en broblastos que son contaminantes de los cultivos de las células de Schwann. Como complemento a este descubrimiento, luego se reportó que los cultivos obtenidos de OEC y puricados con técnicas en uso pueden estar contaminados con células de Schwann. En el estudio de Gómez, et al (2007), se usa la Calponina como marcador de diferenciación, además del p75NTR, S100 β y GFAP (Rizek P, et al 2006). Estos hallazgos ulteriores contemplan la posibilidad que los abundantes efectos beneciosos de los transplantes de OECs en las médulas espinales de las ratas, pueden estar relacionados a la presencia tanto de OECs como de células de Schwann, obtenidas del tejido olfatorio. En resumen, el ramillete de células de la glia olfatoria tienen la propiedad única, en el sistema nervioso olfatorio, de soportar neurogénesis continua proveyendo regeneración y remielinización axonal, haciéndolas un blanco potencial para el tratamiento de patologías del sistema nervioso central. Es importante conocer a fondo las características biológicas y funcionales de las OEC, así como la estructura y marcadores de la membrana proteica .
Agradecimiento Esta publicación cientíca fue patrocinada por el Fondo Patrimonial Especial de la Universidad de “La Sabana” y el “Laboratorio de Reactivos Biológicos” de la Universidad Nacional de Colombia. Se agradece enormemente este apoyo. Los resultados y opiniones presentados son propios de los autores y no reejan necesariamente aquellos de las agencias patrocinadoras.
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Índice Temático B Bloqueo interespinoso 151 complicaciones 155 estudios de imagen preoperatorios 152 imágenes postoperatorias 155 introducción de pacientes 152 meta de la cirugía 152 opciones de tratamiento 152 posicionamiento y procedimientos 152 toma de decisión 152
C Células madre 274 células madre neurales 276 historias de la células madre 276 linajes embrionarios 275 terapias celulares utilizadas para lesión de la médula espinal 277 resultados experimentales 279 tipos y usos de células madre 275 Cifoplastía con balón 76 complicaciones 78 indicaciones y contraindicaciones 76 procedimiento quirúrgico 77 resultados clínicos 80 técnica quirúrgica 77 Cifosis en tuberculosis espinal 251 historia natural del progreso de la deformidad 252 colapso torcido 254 inuencia de la edad en la deformidad 253 inuencia del nivel de la lesión 254 pacientes en riesgo de deformidad severa 255 cirugía para deformidad establecida 257 cirugía para prevención de deformidad 255 procedimiento quirúrgico para osteotomía de cierre de cuña de apertura 257 procedimiento 258
Cirugía toracoscópica video asistida 192 anatomía quirúrgica 193 anclaje de la barra 197 candidato a cirugía 192 cierre de la herida 198 cuidado postoperatorio 198 acortamiento de la curva de aprendizaje 200 curva de aprendizaje 198 experiencia de aprendizaje 199 factores que contribuyen a disminuir el tiempo quirúrgico 199 factores que contribuyen a una estadía más corta en UCI 199 factores que contribuyen a una mejor corrección de EIA 200 discectomía y cauterización de los vasos espinales segmentarios 196 fusión espinal 196 incisión 196 inserción de la caja intercorpórea 197 inserción del tornillo en el cuerpo vertebral 196 evitar violación iatrogénica del canal espinal 197 inserción del tornillo en el cuerpo vertebral L2 197 posición óptima del tornillo en el cuerpo vertebral 197 selección del sistema de tornillo 197 posición trans-operatoria del equipo quirúrgico 195 posición trans-operatoria del paciente 194 reducción de la deformidad escoliótica 197 relevancia clínica 193 requerimientos para la anestesia 194 toracoscopio 196 ubicación del portal toracoscópico 194 localización por abordajes quirúrgicos 194 localizaciones por uoroscopía 195 localizaciones por patrones de portales comunes 195 Corpectomía oblicua multinivel 176 complicaciones y resultados 178
estudios de imagen preoperatorio 176 imágenes postoperatoria 178 meta de la cirugía 176 opciones de tratamiento 176 posicionamiento y procedimiento 177 puntos críticos para la toma de decisión 176 puntos prácticos 179
D Denervación con radiofrecuencia láser 44 complicaciones 47 denervación de la articulación facetaria cervical con láser 44 denervación de la articulación facetaria lumbar con láser 46 denervación de la articulación facetaria lumbar con RFL 46 indicaciones 47 Discectomía cervical percutánea endoscópica 38 contraindicaciones 38 indicaciones 38 preparación y anestesia 39 Discectomía interlaminar percutánea endoscópica 13 abordaje interlaminar L5/S1 14 abordaje interlaminar para disco L4/ L5 migrado hacia inferior 20 técnica quirúrgica 21 complicaciones 22 PELD interlaminar 16 técnica quirúrgica 16 técnica quirúrgica para abordaje del hombro 19 ventajas 21 anestesia 14 inltación y bloqueo epidural selectivo 14 sedación consciente 14 Discectomía lumbar percutánea endoscópica 23
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Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna
complicaciones 27 inltración y bloqueo epidural selectivo 25 abordaje transforaminal 25 sedación consciente 25 zona triangular de seguridad 24 Discectomía torácica percutánea endoscópica 30 abordaje transforaminal posterolateral 30 complicaciones esperadas 33 estudios de imágenes preoperatorias 30 imágenes postoperatorias 33 indicaciones 30 metas de la cirugía 30 Discograma analgésico243 Dispositivo de jación lumbar intercorpórea 263 complicaciones 268 cuidados postoperatorios 268 materiales y métodos 264 método quirúrgico 267 resultados 268 Dispositivos de estabilización dinámica basados en tornillos pediculares 159 consideraciones biomecánicas 161 consideraciones etiológicas 160 distribución de la carga 161 alineación/postura 164 cinemática 163 condiciones de fusión 162 nivel instrumentado 161 nivel vertebral adyacente 161 ligamento Graf 164 sistema de estabilización suave asistida por fulcrum 168 sistema de neutralización dinámica para la columna 165 sistema de tornillos pediculares con banda de tensión dinámica 164 sistemas dinámicos de tornillos pediculares y barras semirrígidas 168 Accuex 168 barra CD-Horizon Legacy PEEK 169 CD-Horizon Agile 168 Isobar TTL 168 NFlex 171 sistema de estabilización dinámica 170 sistema de tornillos pediculares y barra con resorte bioex 170 sistema dinámico posterior Cosmic 171 Stabilimax NZ 169 Truedyne PDS 169
Dispositivos para artroplastía de núcleo 133 abordaje anterolateral 139 cuidado postoperatorio 140 implantes hydraex 139 materiales y métodos 136 método quirúrgico 139 núcleo de disco protésico PDN® 135 otros dispositivos de núcleo 136 principios de preservación de movimiento 135 prótesis de núcleo espinal 135 selección del paciente 138
E Enfermedad degenerativa del disco 104 Estenosis de columna lumbar146 implantes de las apósis espinosas 146 naturaleza dinámica lumbar146 tratamiento clásico146
F Fenómeno de vacío 240 diagnóstico diferencial 246 discograma analgésico 243 estudios de imágenes 241 estudios funcionales 243 mecanismo postulado para el dolor del vacío 244 factor químico 244 patrones de vacío y dolor relacionado 241 sintomatología 240 tratamiento 246 abordaje lateral retroperitoneal 246 conservador 246 quirúrgico 246 Fijación con tornillo pedicular en la columna cervical 204 complicación 210 condición de la arteria vertebral 206 contraindicación 204 directamente atribuible a la inserción del tornillo 210 indicación 204 limitación 204 morfología del pedículo cervical 204 presentación de caso 210 procedimientos quirúrgicos 206 colocación del tornillo pedicular 207 exposición 207 implantes 207
inserción del tornillo pedicular 207 organización del salón de operaciones/posicionamiento 206
I Implantes interespinosos 146
R Reemplazo total de disco cervical 94 biomecánica de la columna cervical 95 cirugía 97 clasicación de las prótesis de disco cervical 95 complicaciones 98 historia 94 indicaciones 96 planeamiento preoperatorio 97 resultados 100 Reemplazo total de disco lumbar 104 abordaje 112 técnica quirúrgica para ProDisc 113 complicaciones 115 contraindicaciones 109 dispositivo para reemplazo total de disco 110 concepto de la prótesis 110 diseños de dispositivos 110 modelo compuesto 110 modelo elástico 110 modelo hidráulico 110 modelo mecánico 110 ProDisc (Synthes) 111 enfermedad degenerativa del disco 104 anatomía y siología del disco intervertebral 104 biología 105 patosiología 105 evaluación y sioterapia pre-operatoria 111 historia 104 indicaciones 109 manejo postoperatorio 114 sioterapia 114 protocolo hospitalario y rehabilitación 114 procedimiento 112 resultados 116 unidad espinal funcional 106 anatomía y carga espinal 106 cinemática 107 compromiso cinemático local 107 unidad espinal funcional enferma 109
Índice Temático
S Simpatectomía torácica y lumbar 50 anatomía del SNA 50 indicaciones para láser y RFL 52 técnica para simpatectomía lumbar 51 técnica para simpatectomía torácica ventajas del láser Holmiun:Yag y la radiofrecuencia 52 ventajas del láser y RFL 52 Sistema de artroplastía total posterior 122 conceptos y diseño del TOPSTM 122 ensayo clínico 126 indicaciones clínicas y radiográcas 129 pacientes y métodos 127 resultados 127 estudios preclínicos y de laboratorio 123 técnica quirúrgica 124 Sistema de estabilización dinámica171 Sistema dinámico posterior Cosmic 171 Sistema Dynesys 165
T Técnica YESS 4 complicaciones 8 consideraciones futuras 11 contraindicaciones 5 cuidado postoperatorio 8 estandarización 4 indicaciones 5 presentación clínica y evaluación 6 procedimiento quirúrgico 6 anestesia 6 colocación de instrumentos 7 colocación de la aguja 7 posición 6 procedimiento 6 realizando la discectomía 8 sistema YESS vs otros sistemas endoscópicos 5 Tumores espinales 216 arteriografía 217 cirugía paliativa a nivel cervical 221 corpectomía de la columna cervical inferior 221 jación y laminectomía de la columna cervical inferior 221 jación y laminectomía de la columna cervical superior 211 cirugía paliativa versus paliativa en tumor cervical 219
embolización 217 estadiaje 216 sistema de puntuación de Tokuhashi 217 sistema de puntuación de Tomita 217 Weinstein-Boriani-Biajimi 217 evaluación diagnóstica 216 evaluaciones del paciente 216 indicaciones de tratamiento 218 cirugía paliativa versus curativa 218 indicaciones de tratamiento 219 tratamiento quirúrgico versus conservador 219 vertebroplastía/cifoplastía versus cirugía 219 nivel cervicotorácico y torácico 223 características de la técnica quirúrgica de la colocación del tornillo 224 características especícas de la colocación del tornillo C7 226 cirugía paliativa en el nivel cervicotorácico 224 colocación de tornillo torácico 226 longitud de jación 227 longitud de jación-reconstrucción anterior 226 protección de la médula 227 nivel lumbar 232 cirugía lumbar paliativa 232 vertebrectomía parcial en bloque 232 vertebrectomía total en bloque 233 vertebrectomía total L5 en bloque 234 resultado en paciente operado de tumor 235 metástasis 236 resección en bloque de tumores Pancoast-Tobias 235 Schwanoma maligno de Dumbble 236 técnica de resección tumoral en bloque a nivel torácico y cervicotorácico 227 liberación anterior de tejidos blandos 228 vertebrectomía parcial 229 vertebrectomía total 228 terminología 217 vertebrectomía parcial y total a nivel cervical 222 vertebrectomía cervical total 223 vertebrectomía parcial “en bloque” 222 vertebrectomía parcial del arco posterior 222
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V Vertebrectomía parcial en bloque 232 Vertebroplastía 58 cinco puntos más importantes para una vertebroplastía 68 clasicación del grupo de estudio europeo de osteoporosis verte bral 60 compresión en cuña 61 deformidad bicóncava 61 por aplastamiento 61 complicaciones 70 anestesia 70 colocación de instrumentos 70 relacionada al PMNA y al cemento 70 consecuencias de las fracturas verte brales por compresión 58 contraindicaciones 59 evitar la complicación 70 examen clínico e investigaciones 59 evaluación y selección del paciente 59 futuro de la vertebroplastía y el tratamiento de FVC 72 historia y desarrollo 58 indicaciones 58 pasos para la preparación del cemento 69 procedimiento de uso de la aguja AB para hacer la verte broplastía 62 anestesia 64 incisión 64 mesa quirúrgica 63 monitorización 63 posición del paciente 63 posicionamiento 63 ventajas de la aguja AB 62 vestimenta y preparación 64 técnica quirúrgica 62 venografía interósea 65 vertebroplastía 60 teoría de descompresión 60 teoría mecánica 60 teoría térmica 60 Vesselplastía 84 concepto técnico 85 historia del Vessel-XTM 84 métodos 84 procedimiento técnico 85
