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INSTRUMENTAL DE CIRUGIA GENERAL Veterinaria
Mercedes Elina Andrade Pallo
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Duran-Ecuador., 2013 Andrade P. M.E. (2013) Instrumental de Cirugía General veterinaria. BUBOK. Ecuador. 1 5to curso Universidad Agraria Del Ecuador Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia
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Una vida por una vida, es lo que nos hace a cada uno de los animales que vivimos en este planeta, humanos.
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INTRODUCCION
Los instrumentos quirúrgicos son tan antiguos como la misma humanidad y han sido diseñados para proporcionar una herramienta que permita al cirujano realizar una maniobra quirúrgica básica. Su evolución ha seguido un recorrido paralelo al de la historia de la medicina y de la cirugía en particular. Así, se han utilizado una infinidad de instrumentos, desde los simples cuchillos o navajas de barbero en la antigüedad, hasta el empleo del láser en la cirugía más reciente. Es menester que todos los instrumentos sean propios para el propósito que se persigue, esto es respecto a su tamaño, peso y precisión (Hipócrates).
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Índice
1. CAPITULO 1 1.1.1.CARACTERISTICAS DEL INSTRUMENTAL QUIRURGICO. 1.1.1.1.1.TIPOS DE TERMINADOS 2. CAPITULO 2 2.1.1.DISPOSICIÓN DEL INSTRUMENTAL EN LA MESA 2.1.2.DISPOSICION DEL MATERIAL EN LA MESA DE MAYO 3. CAPITULO 3 3.1.APRENDIZAJE SOBRE MATERIAL QUIRURGICO 3.1.1.CARACTERISTICAS DE LOS TEJIDOS 4. CAPITULO 4 4.1.INSTRUMENTAL QUIRURGICO Y SU FUNCION
4.1.1.DE PRESION Y SOSTEN 4.1.1.1.1.PINZAS ARTICULADAS (caja de traba o articulación):
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4.1.1.1.2.PINZAS DE DISECCION (elásticas o de mano izquierda): 4.1.1.1.3.PINZAS CON DIENTES 4.1.1.1.4.PINZAS SIN DIENTES 4.1.1.1.5.PINZAS DE PRESION 4.1.1.1.6.PINZAS DE PRENSIÓN ELÁSTICA 4.1.1.1.7.PINZAS DE PRENSIÓN CONTINUA 4.1.1.1.7.1.1.ESPECIFICACIO N 4.1.1.1.8.VARIACIONES DE PINZAS HEMOSTATICAS 4.1.1.1.9.CARACTERISTICAS 4.1.2.PINZAS DE PRENSIÓN CONTINUA FUERTE 4.1.3.PINZAS DE PREHENSIÓN CONTINUA DELICADA 5. CAPITULO 5 5.1.INSTRUMENTAL QUIRURGICO Y SU FUNCION 5.1.1.SOSTEN Y MANIPULACION
5.1.1.1.1.PINZAS DE CAMPO DE SOSTEN 5.1.1.1.2.CLAMPEO Y OCLUSION 5.1.1.1.3.PINZAS OCLUSIVAS 6. CAPITULO 6 6.1.INSTRUMENTAL QUIRURGICO Y SU FUNCION 78
6.1.1.INSTRUMENTAL DE DIERESIS 6.1.1.1.1.TIJERAS 7. CAPITULO 7 7.1.1.INSTRUMENTAL QUIRURGICO Y SU FUNCION
7.2.INSTRUMENTAL DE SEPARACION 7.2.1.SEPARADORES MANUALES 7.2.2.SEPARADORES AUTOESTÁTICOS 8. CAPITULO 8 8.1.1.INSTRUMENTAL QUIRURGICO Y SU FUNCION 8.1.1.1.1.INSTRUMENTAL DE ASPIRACION
9. CAPITULO 9 9.1.1.INSTRUMENTAL QUIRURGICO Y SU FUNCION 9.1.1.1.1.INSTRUMENTAL DE SINTESIS 10.CAPITULO 10 10.1.INSTRUMENTAL QUIRURGICO Y SU FUNCION 10.1.1.CORTE Y DISECCIÓN
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10.1.1.1.1.BISTURÍES 10.1.1.1.1.1.1.CONSIDERACI ONES EN SU USO 10.1.1.1.2.BISTURÍ ELÉCTRICO. 10.1.1.1.3.ELECTROBISTURÍ MONOPOLAR: 11.TERMINOLOGIA 12.BIBLIOGRAFIA
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Capitulo 1
CARACTERISTICAS DEL INSTRUMENTAL QUIRURGICO.
Los instrumentos se diseñan para proporcionar una herramienta que permita al cirujano realizar una maniobra quirúrgica básica; las variaciones son muy numerosas. Hipócrates escribió: “Es menester que todos los instrumentos sean propios para el propósito que se persigue, esto es respecto a su tamaño, peso y precisión”. La fabricación de instrumentos quirúrgicos puede ser de titanio, vitalio u otros metales, pero la gran mayoría de instrumentos quirúrgicos están hechos de acero inoxidable, las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades específicas para hacerlos resistentes a la corrosión cuando se exponen a sangre y líquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilización y a la atmósfera. ACERO INOXIDABLE: El acero inoxidable es una aleación de hierro, cromo y carbón; también puede contener níquel, manganeso, silicón, molibdeno, azufre y otros elementos
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con el fin de prevenir la corrosión o añadir fuerza tensil. Los instrumentos de acero inoxidable son sometidos a un proceso de pasivación que tiene como finalidad proteger su superficie y minimizar la corrosión.
TIPOS DE TERMINADOS TERMINADO DE ESPEJO es brillante y refleja la luz. El resplandor puede distraer al cirujano o dificultar la visibilidad. Tiende a resistir la corrosión de la superficie. TERMINADO ADONIZADO es mate y a prueba de resplandor. Para reducir el resplandor, se depositan capas protectoras de níquel y cromo, en forma electrolítica; a esto se le conoce como TERMINADO SATINADO. Este terminado de la superficie es un poco más susceptible a la corrosión que cuando está muy pulida, pero esta corrosión con frecuencia se remueve con
facilidad. EL TERMINADO DE ÉBANO es negro, lo que elimina el resplandor; la superficie se oscurece por medio de un proceso de oxidación química. Los instrumentos con terminado de 78
ébano se utilizan en cirugía láser para impedir el reflejo del rayo; en otras operaciones, brindan al cirujano mejor color de contraste ya que no reflejan el color de los tejidos. TITANIO: Es excelente para la fabricación de
instrumentos Se caracteriza por ser inerte microquirúrgicos. y no magnético, además su aleación es más dura, fuerte, ligera en peso y más resistente a la corrosión que el acero inoxidable. Un terminado anodizado azul de óxido de titanio reduce el resplandor. VITALIO: Es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y resistencia son satisfactorias para la
fabricaciónmaxilofaciales. de dispositivos ortopédicos e implantes Es importante recordar que en un ambiente electrolítico como los tejidos corporales, los metales de diferente potencial en contacto unos con otros pueden causar corrosión. Por lo tanto, un implante de una aleación con base de cobalto no es compatible con instrumentos que tengan aleaciones con base de hierro como acero inoxidable y viceversa. Otros metales: Algunos instrumentos pueden fabricados de cobre, plata, aluminio. El ser carburo de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas hojas de corte, parte de
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puntas funcionales o ramas de algún instrumento. INSTRUMENTOS BLINDADOS: Se utiliza un revestimiento o una técnica llamada blindado de destello con metales como cromo, níquel,
cadmio, plata cobre colocando un terminado brillante sobreyuna pieza forjada básica o montaje de una aleación de hierro volviéndolo resistente a la rotura o quebradura espontánea. La desventaja de los instrumentos blindados es la formación de óxido por lo que actualmente se usan con poca frecuencia.
Capitulo 2
DISPOSICIÓN DEL INSTRUMENTAL EN LA MESA
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Una vez tendida la mesa y abierta la caja del instrumental se procede a colocar el instrumental en la mesa. Al manejar el instrumental debe tenerse siempre presente: •
•
•
•
•
•
• • •
•
arreglar instrumentos en forma diestra por clasificación ordenar los instrumentos en la mesa de instrumental uno al lado del otro. los instrumentos delicados pueden dañarse por el manejo brusco. evitar o minimizar el contacto de metal con metal. inspeccionar tijeras, pinzas, etc., para verificar alineación, imperfecciones, limpieza las hojas de bisturí abiertas deben colocarse enuna sus vez respectivos mangos alineación exacta de dientes y estrías sacar cualquier instrumento defectuoso. mantener los instrumentos cerrados en la misma dirección proteger las hojas con filo, bordes y puntas.
La siguiente figura muestra la forma clásica de arreglar los instrumentos en lase mesa del instrumental. De esta manera pueden arreglar los instrumentos de las cajas básicas, cuando se utilizan cajas específicas cambia la manera de ubicarlos, además cada 78
instrumentista adoptará la manera que le sea más cómoda para trabajar.
DISPOSICIÓN EN LA MESA DE MAYO:
Capitulo 3
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APRENDIZAJE QUIRURGICO
SOBRE
MATERIAL
Lo primordial para manejar el instrumental quirúrgico es saber que cada instrumento trabaja mejor para una tarea determinada. El material quirúrgico necesita de un pensamiento crítico asociado al conocimiento anatómico e histológico para poder tener una noción inicial sobre que instrumento usar y porque usarlo. Un método de compresión y aprendizaje del material quirúrgico es por medio de la compresión del diseño asociando la función de un instrumento con el diseño así podemos dividirlo en algunas características importantes que presente el diseño Como por ejemplo: Fuerte o delicado Largo o corto De punta corto punzante •
•
•
•
•
•
•
De punta roma Angosto o ancho Completa o parcialmente oclusivo Traumático o a traumático para el tejido ( sea este que posea 78
mandíbulas o ramas con dientes o lisas) Así podemos aplicar estos diseños conjunto a la asociación del tejido por ejemplo los vasos sanguíneos nunca podrán con instrumentos que tenga untomarse punta corto punzante. El Tejido fibroso debido a su morfología de resistencia requiere de instrumentos que permitan mantener una fuerza de presión, así que exigiría instrumentos con dientes. Sin embargo en la práctica; el nombre srcinal de la pinza o el instrumento con el que se trabaje puede ser modificado sea por uno mismo, por el cirujano de cabecera o ya sea por el mismo equipo de cirugía, esto no significa que el nombre del instrumento no sea importante aprendérselo. Sin embargo si se trabaja con un equipo de cirugía el cirujano o la persona a cargo de la intervención quirúrgica puede pedir una pinza ya sea esta por su nombre o por un nombre modificado, al principio de la practica se hace difícil el nombre instrumento, pero siempre se debe de del asociar un instrumento en particular con el tejido en el que se usa.
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Entonces se puede deducir que para anticipar una necesidad o aprender a manejar el instrumental de manera correcta debemos observar el tejido y pensar en las opciones que estén de acuerdo con él. CARACTERISTICAS DE LOS TEJIDOS Todos los instrumentos quirúrgicos se han ideado para resolver algún problema técnico en una cirugía debido a las características particulares que tiene un tejido. El medico debe tener conocimiento exacto para anticipar el material que necesitara para una cirugía por lo cual para poder elegir dicho material debe estar asociado con los tipos de tejido y aprender para el que conocimiento sirve cada instrumento, ya que quirúrgico no se basa solamente en repetición de acuerdo con el paso quirúrgico sino en el conocimiento aprendido en anatomía en histología. Los tejidos normales difieren en texturas, fortalezas, elasticidad, cantidad del agua, contenido de grasa y permeabilidad. Si todos los tejidos del cuerpo fueran iguales entonces se necesitarían muy pocos instrumentos. No se debe olvidar que los tejidos normales cambian cuando están enfermos. Así tenemos como ciertos tumores son extremadamente fibrosos y duros lo cual nos da a conocer una 78
importante información para el cirujano para aplicar el conocimiento critico sobre el procedimiento y material a usar en el tejido. TIPOS DE TEJIDOS CORPORALES FIBROSO: Es fuerte y elástico, tenemos en esta categoría al tejido conectivo, musculo, tendones, fascias, aponeurosis y el hueso en general. Este tipo de tejido requiere instrumentos de prensión que cierren firmemente o lo puncen para mantener el agarre Para tejidos El se instrumental requieren pinzas de tejidosestos con dientes. cortante como tijeras curvas de mayo deben estar afilada y ser fuerte En tendones y ligamentos se debe usar instrumental de prensión acanalado. En fascias y aponeurosis se debe usar pinzas que tengan de uno a dos dientes en las puntas. FRIABLE: Este tejido es muy delicado se desgarra con gran facilidad y tiene poca resistencia, la
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infección o la senilidad pueden volver un tejido normalmente fuerte en friable Tejidos como el hepático esplénico y pulmonar suelen ser friables, estos tejidos deben manipularse con instrumental a traumático esto quiere decir que no deben ser oclusivos y no deben tener dientes. El tejido friable tiende a sangrar y fragmentarse cuando se lo comprime. ELASTICO: Este es resistente y capaz de soportar una cantidad limitada de estiramiento sin romperse, el recubrimiento peritoneal de la cavidad abdominal aunque es elástico puede desgarrarse con una presión excesiva o repetitiva. El tejido vaginal y algunos tejidos glandulares como amígdalas son elásticos. Estos tejidos pueden soportar la presión ejercida por una pinza hemostática o comprensión delicada como las de Allis Los tejidos elásticos tienden a currarse más rápidamente que los tejidos afectados o enfermos.
EDEMATOSO: Cuando se encuentra con carda de líquidos como una inflamación esto significa que la 78
elasticidad y la morfología de resistencia se han perdido y el órgano se presenta blando y pastoso. HUESO: Es resistente pero poco elástico en condiciones normales. HUESOS LARGOS; Requieren de tracción y acción de palanca más que una comprensión directa Deben tener unos extremos dentados o una curva invertida que puede colocarse en otro hueso para hacer un efecto de palanca SEROSA VISCERAL (Dicho de los órganos internos que se encuentran en las cavidades corporales recubiertos por una fina membrana) Las vísceras están cubiertas por una fina membrana llamada serosa visceral la cual puede punzarse con facilidad y entonces los planos subyacentes sangran profusamente. Para este tipo de tejido se requiere de instrumentos a traumáticos para su manipulación.
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El aérea de empuje de la rama de los separadores debe ser lo suficientemente ancha para distribuir la prensión. Los bordes del instrumental deben protegerse con gasas para evitar que se rompa el tejido y se claven. SEMISOLIDO: Dichos tejidos tienen un gran contenido de grasas y no se pueden comprimir tienen a fragmentarse en pequeños pedazos cuando se pinzan el tejido adiposo tiene poco vasos sanguíneos en comparación con otros tejidos y puede ser necesario usar separadores penetrantes para separarlo Las pinzas de Allis tienen pequeños dientes en las puntas se usan a menudo para tomar el tejido adiposo Un tejido con alto contenido de grasa puede volver a los instrumentos resbaladizos y dificultar la manipulación Se requerirá pinzas con dientes para suturarlo.
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Capitulo 4 INSTRUMENTAL QUIRURGICO Y SU FUNCION
DE PRESION Y SOSTEN
PINZAS ARTICULADAS (caja de traba o articulación):
A menudo tienen cremalleras con uno 78
o más dientes que permiten mantenerlas cerradas.
PINZAS DE DISECCION (elásticas o de mano izquierda): Se emplean para manipular tejidos por ejemplo durante suturase usa pinzas en una mano y ellaporta agujas enestas la otra. Estas pinzas con dientes tienen uno o más dientes en sus ramas se utilizan para tomar piel y el tejido conectivo se las denomina de acuerdo al número y al tipo de dientes que tengan. PINZAS CON DIENTES Pinzas de 1x2: dispone de un diente y una ranura en V( el 2 es por la punta en V) Pinzas de 2x3: tienen dos dientes y dos ranuras en V( el 3 es por la cantidad de puntas de la V). 78
Pinzas con dientes son: A. Adson B. Diseccion con dientes de raton C. Bonney D. Cushing
a)
b)
c)
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d)
PINZAS SIN DIENTES Se usan en los tejidos delicados como las serosas, el intestino, los vasos sanguíneos y los conductos, estas son las pinzas de disección simple Tenemos: A. Pinzas de Adson sin dientes B. Pinzas Debackey C. Pinzas de Cushing sin dientes
Algunas pinzas tienen estriación o pequeñas estriaciones como: 1. Pinzas de Martin 2. Pinzas rusas
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3. Pinzas de bayoneta: tienen dos ángulos en S itálica (se usan en general en procedimientos neuroquirurgicos y nasales).
a)
b)
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c)
1)
2)
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3)
PINZAS DE PRESION Tienen bordes nítidos estriaciones en las ramas se usan en tejidos fibrosos a vasculares (que tienen muy poca irrigación) o en tejidos que serán extirpados durante el procedimiento. Las pinzas para huesos tienen estriaciones y están diseñadas para mantener juntos fragmentos de huesos largos. PINZAS DE PRENSIÓN ELÁSTICA También llamadas pinzas de mano izquierda o pinzas de disección. Se coincidieran una prolongación de los dedos del cirujano. Según la forma de sus ramas se distinguen cuatro tipos: rectas, curvas, acodadas y en bayoneta. Y según el largo de sus ramas se distinguen tres tipos: corta, mediana y larga. 78
Cabe destacar que estas pinzas no cumplen con las partes de los instrumentos destacadas anteriormente, ya que sólo poseen ramas y punta, pero no cremallera, ni anillas, ni caja de traba. La principal característica que determina el uso que se la va a dar, es la punta; ésta puede ser lisa o con dientes. Disección sin dientes: son llamadas también pinzas torpes, son escalonadas y con estrías (muescas) en la punta, pero no tienen dientes.
Disección con dientes: en vez de tener estrías, tienen un solo diente en un lado que encaja en los dientes del lado contrario o una línea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas proporcionan un firme sostén en los tejidos duros y en la piel. A. Disección Atraurip: usada
generalmente en fístulas arteriovenosas. Sus ramas poseen una estriación particular en su interior. B. Disección Adson: también usada en
fístulas arterio-venosas, en cirugías de cuello y bocio. Poseen forma de 78
bayoneta (con ángulo y terminando en punta fina). Pueden tener dientes o no. C. Disección Adson Brown: también
denominada "cocodrilo". Se utiliza en cirugía de cuello y bocio. D. Disección punta guía: se asemeja a
las disecciones comunes pero termina en una punta más fina, más delicada. No tiene dientes. E. Disección punta cuadrada: se
asemeja a las disecciones comunes pero como su nombre lo dice, su punta es cuadrada. No tiene dientes. Generalmente uropediatría. se usa en cirugías de F. Disección Rusa: se asemeja a las
disecciones comunes pero su punta termina como redondeada "como con pétalos de flor". No tiene dientes. Se utiliza en cirugías de cuello y bocio. G. Pinzas Randall: son pinzas largas que
se las clasifica de prensión elástica porque no poseen cremallera. Se utilizan para sacar litiasis (cálculos) del conducto cístico o colédoco. (PINZAS: Adson, Rusa pags.(17. 19, 20) 78
a)
c)
d)
e)
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g)
PINZAS DE PRENSIÓN CONTINUA También llamadas pinzas de prensión con cremallera. Están destinadas a la prensión y movilización de tejidos blandos que, por contar con un mecanismo a cremallera entre sus manos, no 78
necesitan de la fuerza de la mano para permanecer colocadas en su sitio. Existen muchos modelos de estas pinzas, pero todas poseen las partes del instrumental descriptas anteriormente; mandíbulas, caja de traba, ramas o mangos, cremallera y anillas. Las pinzas de prensión continua se pueden clasificar de acuerdo a si poseen dientes o no en fuertes y delicadas. A su vez dentro del grupo de pinzas de prensión continua hallamos un sub-grupo denominado "Instrumental de Hemostasia o pinzas americanas". Es el instrumental más de las cajas de cirugía de lanumeroso mayor anarquía en cuanto a su y gozan denominación y especificaciones. ESPECIFICACION Tienen 2 partes prensiles en las mandíbulas con estrías opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen cerrados por la cremallera. Se usan para ocluir vasos sanguíneos. Existen muchas variaciones de pinzas hemostáticas.
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VARIACIONES DE PINZAS HEMOSTATICAS Las mandíbulas pueden ser rectas, curvas en ángulo; Las estrías pueden ser: • • •
horizontales, diagonales longitudinales Las puntas pueden ser: • • •
• • •
puntiaguda, redondeada Con un diente.
La longitud de las mandíbulas y de los mangos puede variar.
CARACTERISTICAS Las características del instrumento determinan su uso; las puntas finas se utilizan para vasos y estructuras pequeñas. Las ramas más largas y fuertes en vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los 78
mangos largos permiten alcanzar estructuras profundas en cavidades corporales.
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PINZAS DE PRENSIÓN CONTINUA FUERTE Son aquellas que poseen dientes, lo cual las convierten en pinzas totalmente traumáticas. 1. Pinza Kocher: es una pinza corta,
recta, su punta posee dientes y el resto de la mandíbula presenta estrías transversas que se complementan con las de la otra mandíbula. Ambas ramas suelen ser finas. Es la más clásica de las pinzas Hemostáticas con dientes. Se utiliza por ejemplo para cirugía de cuello y Bocio. 2. Pinza Oshner: el formato de esta pinza
es similar acon la Kocher, ya que su única diferencia ella, es que es larga. O sea que también es recta, posee mandíbulas finas, dientes en las puntas y estriación en sus ramas. Se utiliza en cirugías de abordaje profundo como: esplenectomía, hepatectomía, pancreatectomía, etc. 3. Pinza Mikulicz:es una pinza larga, con
mandíbulas finas, curva, poseeodientes que van hasta la caja de traba sea que sus ramas son dentadas por completo. También se utiliza en cirugías de
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abordaje profundo como: esplenectomía, hepatectomía, pancreatectomía, etc. 4. Pinza Faure: es una pinza larga, curva,
de mandíbulas cortas y gruesas, sólo posee dientes en la formación curva (es decir que sus dientes no van hasta la caja de traba). Se puede usar en esplenectomía, pancreatectomía, hepatectomía, pero también se puede usar a nivel de la vía alta y de la vía baja. Es mayormente usada como accesorio de ginecología; por Ej.: en cesárea. 5. Pinza Backhaus: también denominada
"pinza de campo". Poseen dos dientes. Suelen utilizarse para añadir los campos estériles que delimitan la región anatómica. 6. Pinza Moyens: es una pinza larga, con
cuatro dientes, que cumple la misma función que las pinzas de campo. 7. Pinzas Mousseux: es una pinza larga,
posee cuatro dientes; dos muy en cada mandíbula. Realiza tomas firmes. Se utiliza generalmente en ginecología, especialmente en legrado para traccionar el útero. 78
8. Pinza Pozzi: es una pinza larga, posee
dos dientes; uno en cada mandíbula, (por este motivo parece una pinza de campo pero larga). También denominada pinza de útero. Se utiliza en legrados y otras intervenciones de ginecología, cumple la misma función que la pinza Mousseux. 9. Pinzas Lahey: posee tres dientes, es
utilizada en cirugía de cuello y bocio.
1)
2)
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3) 4)
5)
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6)
7)
8)
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9)
PINZAS DE PREHENSIÓN CONTINUA DELICADA Son aquellas que no posen dientes, lo cual las convierte en a traumáticas por excelencia. I.
Pinza Crille: es una pinza hemostática
o americana, nunca tiene dientes sino estrías, es más robusta que la Halsted y sus ramas son más largas. Es curva, corta. Se utilizan por ejemplo en fístulas
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arterio-venosas, cirugía de cuello y bocio. II.
Pinza Stille: también es una pinza hemostática o americana, son curvas, es la pinza más estilizada de las pinzas
hemostáticas. Podemos encontrar Stille cortas (más largas que las Crille) o Stille largas (más largas que las Stille cortas). III.
Pinza Kelly: también es una pinza hemostática o americana, son rectas. Se utilizan en vasos de calibres medianos.
IV.
Pinza Crawford: es la más larga de las pinzas hemostáticas. Es curva.
V.
Pinza Halsted: es una pinza hemostática puntiforme, presenta estrías transversas en su extremo terminal, es de ramas cortas y finas. Puede ser recta o curva. Se utilizan en vasos de calibre pequeño.
VI.
Pinza Allis: posee ramas ligeramente curvas, con una línea de "dientecillos" al final que permite sostener el tejido suave pero seguro. A moderada tensión su punta es atraumática por lo que se la emplea en la toma de los bordes de
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intestino o cualquier otra víscera fácilmente desgarrable. VII.
VIII.
Pinza Collins: también denominada "pinza corazón". Es una pinza corta. Sus mandíbulas terminan en forma de aro,
los cuales carecen de estrías y dientes. Pinza Foerster: también denominada "pinza de aro". Es una pinza larga, que puede ser curva o recta. Su larga cremallera permite graduar a voluntad su presión en la punta. Cada mandíbula termina en forma de aro, los cuales no poseen estrías pero si fenestras que permiten una excelente toma de vísceras huecas, sin dañarlas. También se suele utilizar para la asepsia de piel, junto a una gasa doblada.
IX.
Pinza Babcock: es una pinza larga, similar a la Allis, pero sus mandíbulas terminan en sentido cóncavo, y cuando la pinza se cierra ambas forman una extremidad redondeada, poseen estriaciones. Se utiliza para tomar
vísceras o tejidos que no se desean comprimir o exprimir, ya que los toma en una línea.
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X.
Pinzas Duval: son pinzas largas, sus mandíbulas terminan en forma de triángulo, donde poseen finos dientecillos.
XI.
Pinza Sherom:
XII.
Pinza Cístico: es una pinza larga, curva. En dicha curva posee estriaciones. Como su nombre lo dice se utiliza a nivel del conducto cístico.
I)
II)
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III)
IV)
V)
VI)
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VII)
VIII)
IX)
78
X)
XI)
XII)
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Capitulo 5 INSTRUMENTAL QUIRURGICO Y SU FUNCION SOSTEN Y MANIPULACION
Tiene uno o más dientes agudos en las ramas o mandíbulas que pueden ser delicados o fuertes. 1. PINZA DE ERINA: Es un tipo de tenáculo, este instrumento penetra el tejido en lugar de solo tomarlo ejerciendo presión sobre la superficie externa Usada a menudo en tejidos fibrosos al igual que las pinzas de prensión fuertes los tenáculos se emplean para sostener o manipular los tejidos durante la disección y la extirpación. 2. PINZA BACKHAUS:
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También denominada "pinza de campo". Poseen dos dientes. Suelen utilizarse para añadir los campos estériles que delimitan la región anatómica.
3. PINZAS DE CAMPO DE SOSTEN Pinzas de campo para sostener sabanas o campos estériles sujetar cable o mangueras de succión dentro del campo quirúrgico I. II. III.
Pinzas de Schaedel o Cangrejo Pinzas de Jones Pinzas de Doyen
1)
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2)
3)
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CLAMPEO Y OCLUSION
CLAMPS ATRAUMATICOS En general tienen cremalleras para trabarlos pero las puntas operativas no aprietan con fuerza el tejido. Este tipo de tejido. Este tipo de instrumental es útil en tejidos delicados muy vascular izados o que se lesionan con facilidad. Entre los clamps a traumáticos encontramos: Pinzas de Babcock Pinzas de Duval (Véase pag.29-28 fig. IX-X) • •
CLAMPS INTESTINALES 78
• •
Clamp intestinal de Bainbridge Clamp intestinal de Doyen
(PINZAS DE DOYEN pag.42 fig. 3)
CLAMP INTESTINAL DE BRAINBRIDGE Similar a unas pinzas intestinales. Se utiliza para sujetar vasos sanguíneos grandes. • • •
•
Bainbridge abrazadera Bainbridge pinzas hemostáticas Bainbridge reflex - aumento de la presión auricular derecha que causa aumento de la frecuencia cardíaca. Abrazadera buque Bainbridge
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PINZAS OCLUSIVAS Es la que ocluye el flujo de sangre. •
•
•
•
PINZAS HEMOSTATICAS (pág. 39 fig. 1) PINZAS DE KELLY PINZAS DE CRILE PINZAS DE HALSTED O MOSQUITO: se usan para ocluir completamente un vaso 78
sanguíneo para ligarlo o sellarlo con electro bisturí. •
PINZAS DE ÁNGULO RECTO (pasa hilos o de doble utilidad) se utilizan para disección y para oclusión en tejidos
profundos (Vease pag. 35-36 fig. I-II-V) CLAMPS VASCULARES Son semi-oclusivos o elásticos pueden variar el nivel de compresión entre sus ramas, son angulados para permitir el acceso a vasos sanguíneos A. B. C. D. E.
CLAMPS VASCULARES DE DE SATINSKY BULLDOG CLAMPS VASCULARES CLAMP VASCULAR DE FOGART CLAMP VASCULAR DE COOLEY CLAMPS VASCULARES DE BAKEY
a)
78
b)
c)
d)
78
e)
Capitulo 6 INSTRUMENTAL QUIRURGICO Y SU FUNCION
INSTRUMENTAL DE DIERESIS 78
Se denomina diéresis a la sección de los tejidos. Existen varias formas de realizarla y se la puede clasificar (según las características del instrumento utilizado y los efectos que estos producen en los tejidos) en diéresis aguda y diéresis roma. La diéresis aguda se caracteriza instrumentos con filo por querequerir permitan cortar, separar o extirpar el tejido. La diéresis roma se caracteriza por requerir instrumentos que seccionen el tejido por atricción (función de disecar), entre dos filos. Instrumentos de corte: es cualquier instrumento que posea una superficie cortante ya sea una hoja o una punta. El instrumento de corte tiene bordes filosos, los que se protegen durante la limpieza, esterilización y almacenamiento en las cajas de instrumental, guardándolos separados de otros (envoltura tipo sobre de papel Kraft) y con un manejo cuidadoso en la manipulación. Este grupo incluye a las tijeras quirúrgicas, bisturís, costótomos, curetas, gubias sacabocados, sierras, alicates, desperiostizador, etc.
TIJERAS
Varían según su objetivo. Las mandíbulas pueden ser rectas, en ángulo o curvas. Las puntas pueden ser romas o agudas. El mango 78
puede ser recto, incurvado o acodado. La dimensión del instrumento en sí puede ser corta, mediana o larga. No poseen Caja de traba. Ejemplos: a) TIJERA DE MAYO: sus mandíbulas
pueden ser rectas o curvas, es una tijera fuerte (posee punta aguda). Se caracteriza por su articulación fija y muy resistente. Puede ser corta, mediana o larga. Con ella se pude cortar las suturas, sondas, etc., además de poder seccionar tejidos que no se pueden seccionar con las delicadas.
b) TIJERA METZEMBAUM: sus
mandíbulas pueden ser rectas o curvas. Puede ser corta, mediana o larga. Es una tijera delicada (posee punta roma). En el extremo de sus ramas posee filo.
c) TIJERA POTTS: es una tijera delicada
(posee punta roma), sus mandíbulas poseen un ángulo de 45º. Generalmente se utiliza para cirugía vascular y para fístulas arterio-venosas. d) TIJERA DE ENDARTERECTOMÍA es
una tijera delicada y se utiliza en fístulas arterio-venosas. e) TIJERA DE STEVENS: es una tijera delicada, parecida a la Metzembaum pero sus ramas terminan más afinadas.
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Se utiliza en fístulas arterio-venosas y en uropediatría. f) BISTURÍS: El tipo de bisturí más
frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango. Al fijar o sacar la hoja del mango nunca utilizar los dedos, todo por medio de pinza. Las hojas difieren en tamaño y forma; para los mangos de bisturí nº 3 y nº 7 se utilizan las hojas del nº 11 al 15, y para el mango de bisturí nº 4 se utilizan las hojas nº 20 al 24. g) COSTÓTOMOS: Instrumento cortante
que se utiliza en las costillas. h) CURETAS: son instrumentos que
poseen un mango y terminan en forma de cuchara; dicho extremo puede ser fenestrado (cureta de Sims) o no (cureta Dejarden), o puede estar de ambos lados (cureta doble de Sims). Las curetas generalmente se utilizan para Ginecología (Dejarden y doble). Y hay curetas maleables que se utilizan para las vías biliares. i) GUBIAS SACABOCADOS: compuestas
por cucharillas opuestas de bordes filosos las cuales se combinan mediante una o dos articulacionesotorgándole 78
gran fuerza de corte en la punta. Generalmente se las utiliza para regularizar superficies óseas de sección por ejemplo en intervenciones en tórax. j) SIERRAS: (Ej.: Shigly) se utilizan para
amputar o para seccionar el cráneo. Se maneja con pinzas. En este grupo se incluyen los instrumentos que abrazan tejidos entre sus mandíbulas y tienen la función de traccionarlos, sostenerlos o movilizarlos en el campo operatorio, se denominan pinzas. Por su diseño pueden interactuar desde el delicado músculo ocular hasta en un resistente hueso.
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Capitulo 7 INSTRUMENTAL QUIRURGICO Y SU FUNCION
INSTRUMENTAL DE SEPARACION
la separación es la maniobra destinada a la retracción de estructuras (tejidosexponer u órganos) en un sentido tal que se puedan los planos subyacentes y de esta manera dar claridad, calidad, simplicidad y seguridad a todas las maniobras realizadas por el cirujano.
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La manera de realizarse la separación establece la clasificación de los separadores: aquellos que necesitan de una mano que traccione de ellos, denominados separadores manuales o dinámicos y por oposición, los que se mantienen solos entre los bordes de la herida, denominados separadores autoestáticos o estáticos.
SEPARADORES MANUALES
Para cumplir su cometido deben ser manejados por la mano del ayudante, quien los mueve según los requerimientos del cirujano. Generalmente poseen un mango que varía en longitud y ancho para corresponder con el tamaño y la profundidad de la incisión. 1. Separador de Farabeuf: se utilizan en planos superficiales de las incisiones (piel, tejido celular subcutáneo, muscular). Generalmente son utilizados en todas las cirugías. Pueden ser chicos, grandes o dobles, según como sea la lámina. 2. Valvas ginecológicas o de Doyen:
posee traccionar de ella y luegoun lamango lámina para termina en ángulo de 90º con respecto a este. Se utilizan para separar en profundidad (contenido pélvico).
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3. Valva Deaver: también llamada "valva
semilunar" por su forma. Posee una lámina ancha, la cual le permite separar en profundidad cuando es necesario utilizar gran fuerza.
4. Valva Maleable: se fabrica con una
aleación especial de acero inoxidable lo que permite al cirujano doblarla y convertirla en una valva Doyen sin mango. Sus bordes son redondeados. 5. Valva de Corilo: posee mango, su
lámina que se encuentra en ángulo de 90º con el mango, posee fenestraciones para evitar la comprensión continua del órgano y así permitirle una irrigación permanente. Se utiliza por ejemplo en el
hígado. 6. Valva Frish: es una valva de reborde costal 7. Separador Semb: se utiliza en cirugía
plástica. 8. Separador de menisco: se utiliza en
cirugías de vía alta, en cirugía plástica, en cirugía de cuello y bocio. 9. Herinas: pueden dientes o no, su extremo puedetener terminar simple o y
doble. Las herinas con dientes o sin dientes suelen utilizarse en las cirugías de cuello, cirugías plásticas o en fístulas
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arterio-venosas (en estas últimas también se usan las herinas dobles) SEPARADORES AUTOESTÁTICOS
Son instrumentos diseñados para conseguir la separación durante, los procedimientos y permitir que los ayudantes tengan sus manos libres para colaborar con los cirujanos en otras tareas. En general todos los modelos tienen principios de funcionamiento semejantes; se fijan en los bordes de la incisión, previa colocación de compresas adecuadas, el cirujano les da la abertura adecuada y quedan en esa posición sin necesidad de ninguna actividad manual. Esto es lo que les da la característica de autoestáticos. El mecanismo mediante el cual se mantiene la tensión para la separación puede ser por medio de cremallera o por un sistema de mariposas y tornillos. a) Separador de Balfour: cuenta con un
soporte que trae acoplado dos ramas
transversas, de las cuales se se desliza sobre él y la otra está fija; una la que desliza tiene un sistema de mariposas con tornillos la cual se ajusta en la medida que se quiera separar (separa las paredes de abdomen o pelvis). Sobre 78
el soporte también se acopla una valva suprapubiana (valva del Balfour) con la que se consigue separar la vejiga en el caso de incisiones medianas infraumbilicales. Este separador es utilizado, entonces, en cirugías ginecológicas y urológicas.
b) Separador Bivalvo: cuenta con una
cremallera a la que se unen una valva en cada lado por un sistema de mariposas. También se usa para separar las paredes de abdomen y pelvis, pero es menos delicado que el Balfour. c) Separador Gosset: cuenta con el
mismo sistema de funcionamiento que el Balfour, con la diferencia que no posee valva menosuna fuerte quesuprapubiana. el Balfour. Se Es utiliza en cirugías pediátricas y en laparotomías. d) Valva de García Capurro: cuenta con
un vástago (fierro largo, chato con una mariposa en el extremo para ajustarse en el dado de la mesa deoperaciones) y una valva que cumple la función de retraer el reborde costal. Se utiliza en cirugías de estómago, bazo e hígado.
e) Separador de Finochietto: cuenta con
dos brazos con valva y un sistema de cremallera de manejo manual articulable. Trae dos tamaños distintos 78
de valvas; dos más chicas y dos más grandes. Se utiliza para separar las paredes del tórax. f) Separador Adson o Travers: cuenta
con dos anillas, un sistema de cremalleras, y de la caja de traba nacen dos brazos los cuales terminan en un extremo con cuatro dientes (amplían el poder de separación). Se utiliza en cirugías vasculares; fístulas arteriovenosas.
g) Separador Gelpi: cuenta con el mismo
sistema de funcionamiento que el Adson, con la diferencia de que sus brazos terminan en un diente c/u, que se enganchan en los bordes de la herida. Se utiliza en cirugías vasculares; safenectomías. h) Espéculos: por su empleo, es un
separador bivalvo que mantiene la tensión graduada de separación mediante un sistema a tornillo y tope opuesto. Se utiliza para lograr la dilatación de la vulva y paredes vaginales para poder visualizar el cuello del útero.
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Capitulo 8 INSTRUMENTAL QUIRURGICO Y SU FUNCION
INSTRUMENTAL DE ASPIRACION La aspiración es la limpieza del campo operatorio, o sea, la remoción de sangre extravasada que por momentos impide la visión de los órganos o estructuras anatómicas. Este secado se efectúa con gasas libres o montadas en pinzas, compresas o mediante aspiración central, para lo cual se utilizan cánulas de aspiración. 1. YANKAHUER (es un pico de aspiración
de plástico por lo que es menos
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traumático para los tejidos, termina en forma de oliva) 2. TUBO DE POOLE (es un pico de
aspiración recto, fenestrado, de acero inoxidable) 3. PICO DE ASPIRACIÓN CURVO 4. ASPIRADOR CON OLIVA (es de acero
inoxidable).
Generalmente los aspiradores se acompañan de un mandril que sirve para destaparlos. 1)
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Capitulo 9 INSTRUMENTAL QUIRURGICO Y SU FUNCION
INSTRUMENTAL DE SINTESIS Síntesis es el tiempo de la intervención destinado a la aproximación de los tejidos que fueron escindidos en la diéresis, con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrización. Para lograr este cometido se utilizan suturas quirúrgicas (material de srcen 78
natural o sintético que se utiliza para unir los tejidos en forma de costura o para ligar vasos sangrantes) que vienen ensambladas en agujas que pueden ser traumáticas o atrumáticas (Poseen Ojo (parte que se destina a tomar al hebra del material de sutura), cuerpo(Puede (Porción el ojoo ycónica, la punta) y punta serentre redonda triangular o lanceolada, roma o chata). En este tiempo además de las agujas y las suturas, se utilizan otro tipo de instrumental como lo son los porta-agujas y los pasa hilos. 1. PORTA-AGUJAS Es el instrumento
destinado al manejo de las agujas quirúrgicas para la colocación de puntos
de sutura. 2. MAYO-HEGAR: posee punta recta, en el interior de sus extremos posee una lámina de tungsteno. Puede ser largo o corto dependiendo de la profundidad en la que se trabaje. Es un instrumento fuerte. 3. GILLIES: no posee cremallera, tiene un
mango más corto que el otro, el cual está hacia Su fuera y posee unay anillacurvado más grande. punta es recta también posee una lámina de tungsteno en su interior. Se utiliza en cirugía plástica.
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4. PASAHILOS O FINOCHIETO Es el
instrumento destinado a tomar el material de sutura cuando tiene que ser enhebrado en la aguja. Ejemplos:
5. LAHEY: posee cremallera, realiza una
toma fuerte 6. JAMES: no tiene cremallera, es un pasahilos delicado; posee una punta atraumática, se utiliza en fístulas arterio-venosas, en cirugías de cuello y en cirugías uro-pediátricas. PICARDO: es largo, curvo, en sus mangos se observa como una panza. Realiza una toma vascular. Se utiliza en cirugías de tórax y en
cirugías de acceso por vía alta. SEMB: es largo, curvo, posee una fenestración en cada punta, realiza una toma delicada. Se utiliza en cirugía cardíaca, renal, tórax.
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Capitulo 10
INSTRUMENTAL QUIRURGICO Y SU FUNCION CORTE Y DISECCIÓN
El instrumento de corte tiene bordes filosos, se usa para: cortar, separar o extirpar tejido. 78
Dentro de las precauciones se debe considerar los bordes filosos los que se protegen durante la limpieza, esterilización y almacenamiento, guardándolos separados de otros y con un manejo cuidadoso, en la manipulación. 1. BISTURÍES
El tipo de bisturí más frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. Casi todos los mangos son de cobre y las hojas de carbón acerado.
CONSIDERACIONES EN SU USO
La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango Al fijar o sacar la hoja del mango nunca utilizar los dedos, todo por medio de pinza Las hojas difieren en tamaño y forma Las hojas Nº 20, 21, 23 tienen la misma forma y distinto tamaño, se utilizan con el mango Nº 4 y 3. Los mangos difieren en cuanto a longitud y ancho
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2. BISTURÍ ELÉCTRICO.
Es un instrumento que genera corriente de alta frecuencia, produciendo corte y/o coagulación en los tejidos. El circuito que entra en contacto con el paciente consta de un electrodo, un electrodo neutro y un electrodo bipolar. La sección o corte del tejido corporal está causada por el paso de corriente alta frecuencia y densidad a través del electrodo activo, que es el que produce los efectos físicos (corte y coagulación). El electrodo neutro es el de gran tamaño que se aplica al cuerpo del paciente. La corriente parte del generador (bisturí) y circula por los electrodos activo-neutro, cerrando el circuito a través del paciente. Al aplicar la corriente con un electrodo de corte, que tiene una superficie de corte muy pequeña, ésta circula con gran densidad. En este punto, el tejido ofrece una gran resistencia a dicha corriente, calentándose rápidamente y produciendo la evaporación instantánea de líquidos y posterior volatilización de los tejidos, obteniendo de este modo un corte limpio y fino, apenas sangrante. 78
La cauterización o hemostasia se produce por el paso de pulsos de corriente de alta frecuencia a través del electrodo activo. Dicha corriente produce un aumento de temperatura sin provocar desnaturalización de proteínas ni su volatilización.
3. ELECTROBISTURÍ MONOPOLAR :
Suelepresentar una parte simi lar a un bolígrafo con dos botones y una punta plana demetal; cada botón sirve para utilizar una las de modalidades del electrobi sturí (corteó coagulación). La punta esintercambi able por otras como los citados prolongador es (puntaslargas) ólas formas especiales como los terminales enforma de bola dispersar para la coagulación.
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TERMINOLOGIA
CAJA DE TRABA, ARTICULACION O BISAGRA: en varios instrumentos quirúrgicos, sitio de unión de las dos ramas que permite el movimiento CLAMP: instrumento para ocluir vasos o el intestino CLAMP SEMIOCLUSIVO O ELASTICO: clamp atraumático con ramas que no contactan una con la otra o que ejercen una presión muy pequeña sobre el tejido cuando se cierra CLAMP CRUZADO: aplicar un clamp sobre una estructura ( en general un vaso sanguíneo) para ocluirla. El termino se emplea para describir el pinzamiento o clampeo de la aorta o algún otro vaso grande CURETAJE: extirpación de tejido raspándolo con una cureta. DILATADOR O BUJIA: instrumento liso graduado empleado para aumentar diámetro de una abertura anatómica de unel tejido. ESCOPLO: instrumento ortopédico empleado para incidir el hueso uno de los lados es recto y el otro es biselado
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FRIABLE: condición en la cual el tejido se desgarra o fragmenta al manipularlo algunas enfermedades producen tejidos friables el hígado y el bazo en general son tejidos friables. FULCRO O PUNTO DE PALANCA: parte de un instrumento en el cual se articulan los manillares o mangos. HEMOSTATO O PINZA HEMOSTATICA: pinza quirúrgica empleada principalmente para ocluir vasos sanguíneos INSTRUMENTAL CORTANTE: instrumento con un borde cortante empleado para seccionar o disecar tejido. En este grupo se incluyen tijeras, bisturíes, osteotomos, curetas, escoplos,sacabocados para biopsia (punch), sierras, taladros y agujas. INSTRUMENTAL DE DOBLE ACCION: instrumento con dos bisagras o articulación. Este diseño proporciona una mayor acción de palanca que el del instrumental de acción simple. El término suele emplearse para describir una pinza gubia ortopédica. MANGO: área de un instrumento quirúrgico entre la bisagra o articulación y las anillas. MIXTER: tipo de pinza hemostática con ramas rectas y punto en ángulos rectos; tipo de pinza de pasa-hilos o de doble utilidad.
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PINZA: instrumento diseñado para ocluir o tomar tejidos, objetos o tela entre sus ramas. PINZA GUBIA (CORTAHUESOS): instrumento con doble bisagra o articulación y extremos cortantes en forma de copa empleado para extraer pedazos de hueso u otro tejido conectivo. SECCIONAR: cortar quirúrgicamente un órgano mediante disección cortante. SEPARADOR: instrumento sin articulaciones agudo o de extremo romo que se emplea para separar los tejidos mediante disección roma o no cortante. SEROSA: plano extremo delicado de algunos órganos. SOCAVAR: separar los planos tisulares en un plano vertical mediante tijeras de diseccion. La separación de dos planos da por resultado un “bolsillo” entre ambos. SONDA: instrumento colocado en la luz de un órgano o en una fistula para determinar su longitud y dirección.
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BIBLIOGRAFIA
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