cirugia

Illuminati Doctors 1

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Cuadernillo Guia Curso Dr. Huitron 2010 ABDOMEN AGUDO

APENDICITIS AGUDA Cuadro Clínico: Dolor visceral, inicia en epigastrio y se desplaza a CID, Anorexia muy constante, Vomito pocas ocasiones Diagnostico: Hipersensibilidad en CID, irritación peritoneal, musc COLECISTITIS AGUDA

Dolor abdominal intenso, en px previamente sano c/6 hrs de dolor, generalmente qx

Tipos Tipo

Dolor visceral verdadero

Vía de Transmisión SNA tronco simpático

Dolor somático C “reflejo” “Peritoneocutáneo de Morley”

SN cerebroespinal

Dolor referido

SN cerebroespinal

Características

Ejemplo

Estiramiento en víscera hueca o cápsula de vísceras macizas Difuso línea media, molestia Agudo, fuerte, localizado, fuera línea media hiperalgesia cutánea, defensa musc En zonas distantes a sitio de lesión, están inervadas p’ mismo neurosegmento, del órgano afectado

Apendicitis y U peptica no complicadas, CCL, colitis

Historia de cólico biliar

Apendicitis, perforación de víscera, CRU, irritación perit

Antecedente de colelitiasis, alcoholismo, ingesta de comida copiosa

colecistitis, pancreatitis, CRU, Ulcera perforada

Características Inicio inmediato y brusco: Perforación de víscera hueca, Embarazo ectopico roto, Pancreatitis aguda, Cólico biliar, CRU, Obstrucción intestinal proximal Inicio gradual: Apéndice, Hernia encarcelada, Obstrucción intestinal distal, IVU, EPI Síntomas Asociados Al Dolor Vomito Temprano: apendicitis Tardio: obstrucción intestinal distal

Sincope

Dolor severo: pancreatitis, embarazo ectopico, perforación

Historia menstrual Función intestinal

Anorexia: apendicitis Gases: obstrucción intestinal distal Diarrea/estreñimiento Intolerancia a los alimentos: biliar

Respiratorio Dolor: absceso hepático

Síntomas urinarios Disuria: IVU

Diagnostico Examen Físico Inspección General: Postura, comportamiento S.V. Tórax: para excluir Dx o Dx complicaciones Abdomen Inspección: Protuberancias, cambios coloración, cicatriz qx, distensión Auscultación: peristalsis Palpación: Hiperestesia cutánea, Irritación peritoneal, masas o plastrones Percusión: timpanismo, perdida de matidez hepatica

Rectal, Pélvico, Lavado peritoneal Laboratorio: BH, QS, EGO, amilasa, bilirrubinas, ES, PFH Gabinete: Rx abdomen pie y decúbito, Rxtx, endoscopia, USG, TAC, RM

Cuadro Clínico: Dolor cólico intenso en CSD, irradiado a hombro y/o escapula derecha, Nausea y vomito amarillo y amargo Diagnostico: (4Fs), Murphy + PANCREATITIS AGUDA Cuadro Clínico: Dolor epigástrico intenso quemante irradiado a espalda Diagnostico: Enzimas elevadas ULCERA PEPTICA PERFORADA Historia de EAP

Cuadro Clínico: Dolor abdominal intenso, inicio brusco Diagnostico: “Vientre en madera”, Perdida de matidez hepatica, Signo de Menisco aéreo (Rxtx) DIVERTICULITIS AGUDA “Apéndice del lado izquierdo”

Cuadro Clínico: Dolor punzante en CII, >50 años Diagnostico: Hipersensibilidad y rebote en CII, masa dolorosa en CII OBSTRUCCIÓN AGUDA DE INTESTINO DELGADO (PROXIMAL) Cuadro Clínico: Dolor peristáltico, tipo cólico, Nauseas y vómitos, Imposibilidad para expeler gases, antecedente de Qx abdominal previa o presencia de hernia abdominal OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO Cuadro Clínico: >50 años, Dolor tipo calambre, Distensión abd Diagnostico: Rectoscopia y enema bario (y tx) EMBARAZO ECTOPICO ROTO Cuadro Clínico: Amenorrea, o sangrado escaso, Dolor abdominal de inicio brusco asociado a esfuerzo Diagnostico: Masa anexial dolorosa unilateral, Signos de pérdida sanguínea (↓ TA, taquicardia) TORCION DE QUISTE Cuadro Clínico: Dolor constante, CI, no manifestaciones GI Diagnostico: Masa anexial dolorosa, regular, móvil SALPINGITIS AGUDA Historia de exposición sexual, 15-30 años Cuadro Clínico: Dolor de inicio gradual en abdomen bajo, progresivo, se irradia hacia arriba, bilateral, Fiebre (38-39), Disuria Diagnostico: Dolor al movimiento cervical, leucorrea fétida ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA Asociación con patología cardiaca emboligena (FA, IAM), Qx, inmovilizados

Cuadro Clínico: Dolor abdominal (periumbilical o generalizado) brusco, calambre, q no guarda relación con los sg físicos, Vómitos y deseo de defecar, Peristaltismo (al principio) después disminuido CRU Cuadro Clínico: Dolor cólico inicia en flanco se irradia a ingle y genitales o miembro pélvico, Nausea, vomito, calosfríos, sudoración, disuria.

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Cuadernillo Guia Curso Dr. Huitron 2010 Diagnostico: Giordarno +, EGO (cristaluria infx), Urograma excretor APENDICITIS Epidemiología Trastorno Qx agudo abdominal > comun, 1 de c/15 personas (6.5%) 75-80% en punto MacBurney > Frec 10-30años, Relación ♂♀ 3:2 Etiología Fecalitos: adultos Hipertrofia de tejido linfoide Obstrucción de la Bario: Rx luz del apéndice Semillas de vegetales y frutas Parásitos (áscaris) Neoplasias (tumor carcinoide)

Etapas I, II no complicada, III, IV: complicada I. Edematosa: Moco II. Supurativa: “natas fibrina”, isquemaà paso de bacteriasà infx III. Gangrenoso: isqu à infarto à b ant mes < irrig à microperf IV. Perforado: continúa isquemia à perforación Cuadro Clínico Síntomas Dolor: inicia epigastrio difuso 4-6hrs después en punto McBurney Anorexia, Nauseas, vómitos (posterior a dolor) Antecedente de estreñimiento o diarrea Signos Hipertermia, Taquicardia Rovsing, Psoas (retrocecal), obturador (hueco pelvico), Masa abdominal, Dolor en MacBurney, Rebote (Von-Blumberg), Tacto rectal Diagnostico Laboratorio Leucocitos (10,000-18,000cels/ml), > es complicación , Neutrofilia EGO, normal, puede haber leucos y/o eritrocitos. Imagen Rx abdomen: Sg patognomónicos: Gas en el interior de apéndice, Fecalito radiopaco Signos sugestivos: Escoliosis antialgica, Asa centinela en FID, Ausencia sombra de psoas derecho USG: luz >1cm, (solo alberga 0.01ml) Dx Diferencial (todos) Adenitis mesentérica Enf Crohn Gastroenteritis Ulcera peptica perforada Diverticulo Meckel Apendicitis epiploica Invaginación Complicaciones Niños, ancianos, inmunocomprometidos 75% se complican

Tempranas: Infección herida ¤, abscesos intraabdominales, fístulas, Tardías: obstrucción intestinal (adherencias). Hernia inguinal y postincisional (5x > frecuente) Tratamiento Apendicectomia I-II: Rocky-Davis, no drenajes, no antibiótico tx o antibiótico profilaxis III-IV: Incisión ½ o paramedia herida abierta, pen rose, antibiótico de amplio espectro (cefa 3+metro) COLECISTITIS Etiología Cálculos (85-95%) Estasis biliar Bacterias (cultivo + en 60%) Parasitaria Jugo pancreático (reflujo) Anatómicas (acodaduras) Padecimientos sistémicos (ayuno y post-qx) Trombosis de arteria cistica Tumores Epidemiología ♀♂ 9:1, >Frecuente entre 4to y 8to decenio Raza caucásica, indios Pima Relación litiasica: alitiasica 9:1 Cuadro Clínico Dolor (tipo cólico), CSD/epigastrio, irradiado a escapula, hombro der Nausea y vomito (intenso y de contenido gastrobiliar) Antecedente intolerancia a alimentos con alto contenido en grasas, antecedentes previos Fiebre: infección asociada Diagnostico Signos: Hipersensibilidad en borde costal derecho Dolor a la descompresión, Signo Murphy Vesícula palpable Ictericia: leve-severa Laboratorio: leucocitosis c/desviación a la izq, amilasa, ↑ bilis Gabinete: Rx abdomen (20% litos), colecistografia oral, gamagrafia, USG: de mayor utilidad Diagnostico Diferencial Complicaciones Perforación o penetración de ulcera Colasco y peritonitis biliar Carcinoma (5 veces + prob) Fístula biliodigestiva con íleo biliar Colédoco litiasis Vesícula en porcelana patología previa a Ca

Hidrocolecisto, Pioclecisto Gangrena y perforación Colasco y peritonitis biliar Coledocolitiasis, Colangitis ascendente Sx Mirizzi Cirrosis biliar Ca Colesterolosis, Ileo biliar

Tratamiento Restricción de alimentos, SNG Antiespasmódicos y analgésicos Antibióticos Tratamiento Quirúrgico: Colecistectomia: abierta o laparoscopia, Colecistostomia Indicaciones Qx

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Cuadernillo Guia Curso Dr. Huitron 2010 Colecistectomia temprana: Antes 72hrs de inicio el cuadro Colecistectomia intermedia: 72hrs y el tiempo en que ceden los sx Colecistitis diferida; 6s a 3 m después de resuelto el problema agudo Síndrome Post-‐colecistectomia Dolor similar al que tenía antes de ser operado Lito residual que paso a quistico¤ Tumor conductos biliares Estenosis ampula Vater Pancreatitis Cistico demasiado largo COLICO RENO-URETERAL Epidemiología -5% población, >comun lado derecho Micro litiasis renal: 20-100% en autopsias Recurrencia: 40-70% Litiasis sintomática: 50% causara algún problema dentro de los próximos 5 años posteriores a ser diagnosticado Composición de Cálculos renales Oxalato de calcio 75% Estruvita 15% (triple fosfato) Ácido Úrico 08% Fosfato de calcio 05% Cistina, Xantoma 01% Causas 1. Excreción excesiva de componentes urinarios insolubles

2.

3. 4.

Ca: Hipercalciuria Idiopatica, Acidosis tubular, Hiperparatiroidismo 1rio¤, Ingesta excesiva de Vit D Oxalato: Qx ileon, col, chocolate, espinaca Ac. Úrico: gota, antiCa Cistina, Xantina: cistinuria hereditaria (AR)

Cambios físicos en orina

[ ] ↑ de solutos en orina: Ingesta escasa de líquidos, Vol urinario disminuido pH urinario ↑: fosfato, oxalato pH urinario ↓: ac úrico, cistina (proteus, estruvita)

Núcleo para la formación de cálculo Bacterias, coágulos, tejido necrotico

Deformidades renales congénitas o adquiridas Riñón en herradura, riñón esponjoso (Cacci Ricci), obstrucción caliceal

Astas de venados: cálculos de estruvita

Diagnostico Síntomas: Cólico intenso, costovertebral, Irradiación a genitales extremidades o pierna lado afectado Nauseas, vómitos, Calosfríos, irritacion vesical, Hematuria Signos: Diaforesis, Piel Fría y húmeda, inquietud, Fiebre Defensa muscular, Distensión abdominal, Signo de Giordano (+) Laboratorio: EGO (hematuria, piuria, cristaluria, PH) QS (Ácido úrico, Ca) Imagen: Rx simple abdomen (cálculos radiopacos 92%, radiolucidos de gota) TAC: 100% detectados USG: tamaño renal, dilatación ureteros, (no útil si <3mm)

Urograma: > utilidad, sitio y grado obstrucción, Vsindicado en IRC (pielo retrograda) Estrechamientos Tratamiento 1. Medidas Generales

Uretero-pelvis Uretero-vasos iliacos Intramural

a. Admón. abundante de líquidos b. Alivio espasmo (morfina, atropina, butilhioscina o panclasa, AINES) c. Antibiótico terapia

2. Medidas Específicas a. Canasteo b. Litotripsia c. Ureterolitotomia Qx

Prevención

Análisis cálculos Tx enfermedad predisponerte Mantener pH adecuado: < 6.5: proteus, estruvita, > 6.5 ac úrico, > 7.5 cistina Ingesta abundante de líquidos (>2000ml/día vol urinario, < 1.015 densidad urinaria)

PANCREATITIS Etiología Vías bilares 60% (coledocolitiasis ¤) Alcoholismo 30% Hiperlipidemia Hipercalcemia Familiar Otras: traumatismos (Qx, CPRE), isquemia, obstrucción (duodenal), fármacos (acetazolamida, azatriopina, estrógenos), infecciones, toxicas (escorpion), idiopatica Cuadro Clínico Síntomas: Dolor >90%, epigastrio con irradiación a espalda baja Nauseas, Vomito Signos: Fiebre (90%), Taquicardia (90%), ↓TA, Distensión Abd, ictericia (30%), Grey Turner (flancos), Cullen (periumbilical) Diagnostico Laboratorio Leucocitosis (90%) Amilasa (serica, urinaria, pleural) Isoamilasa pancreática: no Dx por si solo Relación del aclaración amilasa/creatinina Lipasa Serica: no criterio Dx por si solo Análisis de líquido peritoneal Metahemalbumina serica Proteína C reactiva

Gabinete

Rx Simple de abdomen: Asa en centinela en CSI, Sg del colon cortado Rx Tórax: Derrame pleural izquierdo SEGD, USG: etiologia biliar TAC: 1 elección, ↑ tamaño páncreas, Edema circulante, Colecciones peri pancreática Indicaciones: Dx dudoso, hiperamilasemia y clínicamente pancreatitis severa, TAC inicial mostró grado A-C y en quienes la evolución clínica haya cambiado sugiriendo complicaciones, Grados D, E RMN: misma utilidad que TAC

Módulo 5 Cirugía



Cuadernillo Guia Curso Dr. Huitron 2010

>55 años Leucos > 16,000 Glucosa >200mg/dl DHL >350UI/L TGO>250 U/dl

↓ del Hto >10% ↑ BUN>5% por mg/dl Ca serico <8mg/dl PO2 arterial <60mmhg Def Base >4mEq/L Secuestro líquidos >6L

Pancreatitis biliar Al Ingreso

A las 48hrs

>70 años ↓ Hto >10% Leucos >18,000 ↑ de BUN >2% Glucosa >220 Ca serico <8mg/dl DHL >400 PO2 arterial <60mmHg TGO >250 Def Base >5mEq/L Secuestro liq >4L Puntos Morbilidad Mortalidad 0-1 0% 0% Balthazar (tomografía) 2-4 4% 0% Grado A páncreas 7-10 92% 17% Criterios % mortalidad Normal 0 0-2 0-1% Grado B Crecimiento 3-4 15-60% focal o difuso del páncreas 1 >5 95-98% Grado C + absceso 100% Anormalidades peri pancreáticas 2 Grado D Una colección peri pancreática 3 Grado E 2 o > colecciones y/o gas 4

Estimación de extensión de necrosis (TAC dinamica) Sin necrosis <30% 30-50% >50% de páncreas necrotico

Tratamiento No quirúrgico 1. Fase 1

0 2 4 6 Total 10 puntos

Infusión IV de líquidos Reemplazo de electrolitos Analgesia Soporte nutricional Antibióticos Apoyo respiratorio Cuidado de Hiperglucemia Tx-suprimir secreción exocrina

2. Fase 2 (supresión de la secreción exógena) Aspiración naso gástrica Antagonista de receptores histaminicos, Antiácidos Anticolinergicos Glucagon Calcitonina Somatostatina Antagonista de receptores de colecistoquinina

3. Eliminar elementos tóxicos intraperitoneales Diálisis peritoneal Canulacion de conducto torácico

Quirúrgico Dx dudoso Tx sepsis pancreática (colecciones, abscesos) Corrección de las afecciones biliares asociadas Deterioro clínico progresivo a pesar de un buen manejo medico

Complicaciones • Pseudo quiste pancreático: 2s, 50% se resuelve solo, otro 50% es necesario drenaje Qx interno, si esta infectado es drenaje externo • Abscesos intraabdominales: bacterias de colon BG-, anaerobios • Trombosis de vasos esplénicos, mesenterico, o portales • Necrosis y perforación de colédoco, colon, estomago o duodeno • Insuficiencia pancreática endocrina, exocrina (25% páncreas) 1ero vienen las complicaciones respiratorias luego las sépticas Pronostico Mortalidad global 10-15%

Baltazar

Ranson

HERNIAS Epidemiología • La incidencia de hernia abdominal es 3-8% • En muchos países, la cirugía de hernia es la qx > frecuente • Relación ♂:♀5-6:1, 25% Hombres y 2% mujeres la desarrollan • La región inguinal es el sitio anatómico de > frecuencia • La hernia inguinal indirecta es la más frecuente en ambos sexos • Las hernias ventrales, umbilicales y femorales son > frecuentes ♀ Clasificación a. Inguino-crurales 78% Indirectas Directas Femorales

50% 25% 0.3%

b. Ventrales post-incisionales c. Umbilicales embarazo) d. Otras

10% 03%

(> frec embarazo)

(>

frec

09%

Clasificación Anatómica a. Pared Abdominal: epigastrica, umbilical, post-incisional¤ b. Pélvicas: Rectocele, perineal, obtradora, obturatriz, ciática c. Inguinocrurales: inguinal, crural (femoral) d. Diafragmáticas: Morgagni, Bochdalek, Hiatales e. Internas: mesenterio, ligamentos Tipos Tipo I: Anillo inguinal profundo normal: Niños y adultos jóvenes Tipo II: Anillo inguinal profundo dilatado, pared posterior intacta Tipo III: Defectos de pared posterior (piso) Tipo IV: Hernias recurrentes de cualquier tipo Indirectas Triangulo de Hesselbach Arterias epigastricas

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rectos

Criterios de Ranson (pancreatitis no biliar) A las 48hrs Al Ingreso

Directas



Cuadernillo Guia Curso Dr. Huitron 2010 SEGD Angiografía selectiva: estudio definitivo (.5-1ml detecta sangrado) Clasificación Leve Paciente alerta

Ligamento de Cooper

Fisiopatología Falla de la fascia transversalis para soportar la presión intraabdominal a ka cual esta sometida Causas Todas las que ↑ presión intraabdominal Diagnostico Tumefacción q protruye al esfuerzo o adoptar posición de pie y q ↓ o desaparece al adoptar posición recurrente o p’ maniobras manuales Complicaciones Serosa Recurrencia Lesión Vasos Parestesias

Infx herida Lesión testicular Dolor

Tratamiento 1. Expectante Hernia umbilical congénita con diámetro <2cm Px grave por otras enfermedades

2. No Quirúrgicas

Uso de dispositivos externos (fajas, suspensorios)

3. Quirúrgico: todas son Qx

Moderada

Grave

Tratamiento 1. Lavado gástrico (agua helada): gastritis, ulcera, varices 2. Sonda de doble balón gástrico (Linton) Sonda de doble balon (Sengstaken Blackemore): manejo inicial 3. Protectores de mucosa, Bloqueadores H2 4. Agentes vasopresores y modificadores del flujo esplacnico 5. Escleroterapia: cefas, hidroxipolietoxidenaco Rayo láser: argon y YAG Electro fulguración, Hemograpas 6. Cirugía

HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO Pérdida de sangre caracterizada por hematemesis , o “poso de café” y melenas, la cual proviene de alguna zona del aparato digestivo ubicada por ↑ ligamento de Treitz.

Epidemiología Sexo: ♂ 8 : 1 Edad: 18 - 90 años, Promedio 50 - 60 años Severidad: Leve: 25-30% Moderada: 40-50% Grave: 25-30% Recurrencias Un episodio: 45-50% 2 episodios: 20-25% 3 ó más: 25-35% Causas Varices esofágicas: sangrado grave > frecuente Gastritis erosiva: EAP es la mas comun (leve-severo) Ulcera duodenal y gástrica: sangran pq se penetran a arterias Duodenitis Esofagitis y ulceras esofágicas: ERGE Cáncer gástrico Desgarro de Mallory-Weiss Otros: hemobilia, divertículos, malformaciones vasculares Diagnostico Historia clínica Endoscopia: no muy util en sangrado activo, >90% Dx

TA, FC , Llenado capilar normal Volumen urinario conservado Hematocrito > 30% Paciente inquieto Hipotensión arterial ortostatica Taquicardia Llenado capilar ligeramente retardado Oliguria Hematocrito entre 24 y 30% Paciente con depresión psicomotriz Hipotensión arterial severa (choque) Pulso filiforme Llenado capilar muy lento Oligoanuria Hematocrito < 24%

Variceal No variceal

Criterios: Absolutos 1. 2. 3. 4. 5.

Hemorragia Masiva: 70 ml/kg. o perdida > del 30% vol circulante (>1.5L) Hemorragia persistente por más de 48 hrs Necesidad transfundir > 1,500 ml de sangre (3PG) en 24 hrs. Evidencia endoscópica de hemorragia arterial. Hemorragia recurrente

Relativos 1. 2. 3. 4.

Edad > de 50 años Historia de hemorragia previa Historia de síndrome ulceroso Dolor que precede a la hemorragia

Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo Pérdida rectal de sangre de color rojo brillante u oscuro (hematoquezia), ocasionada por una lesión situada distal al ángulo de Treitz.

Hemorragia Aguda Masiva Pérdida >500 ml c/8 hrs, >30% volumen circulante Hipovolemia

Hemorragia no Masiva Perdida oculta en heces Anemia Ferropenica Expulsión intermitente de sangre fresca (sugiere patología distal: hemorroides, fístula)

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Cuadernillo Guia Curso Dr. Huitron 2010 Causas Mayor parte del sangrado viene de MS, MI, tronco celiaco Hasta 80% dejan de sangrar espontáneamente Colon 70% Intestino delgado 15% Otros (estómago/duodeno) 15% Diagnostico Historia clínica Aspiración nasogástrica: Dc HTDA Endoscopia: estudio mas util Rectosigmoidoscopia, Colonoscopia

Colon por enema: si sangrado no esta activo SEGD, Radiología

Angiografía: si esta sangrando Gammagrafia: utilidad similar a angiografía Laparotomía: Hemorragia grave sin Dx preciso Causas Mayor parte del sangrado viene de MS, MI, tronco celiaco • Diverticulos: 70% (#1 en mayores 50 a),> frec lado izq • Malforamaciones vasculares: #2 • Colitis isquemica • Enf. Inflamatoria del colon: CUCI, Crohn, amibiasis Colon: Pólipos, Neoplasias, Hemorroides, fístulas, proctitis Intestino delgado: Uncinariasis, Neoplasias, Invaginación, Divertículo de Meckel: Causa mas frecuente sangrado en jóvenes Patología hematológica Tratamiento 1. Indicaciones quirúrgicas 2. Evidencia de hemorragia persistente. 3. Recuperar la estabilidad hemodinámica. 4. Requerimiento de >2,000 ml de sangre en 24 hrs para mantener estabilidad hemodinámica. 5. Hemorragia persistente durante más de 72 horas. 6. Resangrado masivo durante la 1era s tras la hemorragia inicial

QUEMADURAS 2º lugar de muerte accidental (#1 accidente automovilístico) Población > afectada son niños y jóvenes Causas • Térmicas¤: Por calor¤: escaldadura¤, llamas, metales, luz UV Por frió: Áreas dístales son > frec, (dedos, nariz, oreja) • Eléctricas:> 50% mortalidad, altos voltajes y generalmente se generan a alturas grandes, hay lesiones internas • Químicos: continúan lesiónando tejidos hasta que se neutralizan

Grados

1er grado: dolor y eritema, se torna blanco al presionar, congestión (epidermis), ej. Llamas, rayos solares 2do grado: > dolorosa, contacto con líquidos calientes Superficial: necrosis c/acumulo de liquido- vesículas, eritema, exudado, ampollas o bulas, dermis papilar Profunda: dermis reticular

3er Grado: piel, traslucida, se ven venas, no dolor, seca, endurecida, llamas, inmersión, e- y qx 4to grado: carbonizado, no dolor, músculo y hueso, llamas, qx, e, inconscientes. Lund y Browder Cuello antCuello post Ant tronco Post tronco Post anteb Palma mano Dorso mano Planta pie Dorso pie Glúteo Genitales

9 1% 1% 13% 13% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 2.5% 1%

9

9

18 18

1

18

Superficie Corporal Quemado: % 2do grado + % 3-4 grado Criterios para Hospitalización de quemados • Quemadura 2-3grado >10% SCQ en < 10años o >50ª • Quemadura 2-3grado >20% SCQ en otras edades • Qx 2-3er grado en cara, manos, pies, perineo, articulaciones > • Qx 3-4grado >5% todas edades • Quemaduras químicas y por rayos • Clínica de quemadura de inhalación • Quemadura + Enf previa o + traumatismo concomitante • Quemadura + maltrato infantil Tratamiento La herida tiene segundo grado de importancia (menos qx químicas) 1. O2 100%-intoxicación x monóxido de carbono 2. Intubación endotrarqueal-qx VRS (px c/qx cara vibrisas) 3. Líquidos IV: Evans, Moore, Parkland, Brooke, Massachussets 4. Analgesia 5. Antibiótico terapia (pseudomona: defoperazona o ceftazidime), Profilaxis antitetánica, Escarotomia y fasciotomias (puede ser fuente de infección, Descompresión gástrica, Injertos 6. Soporte nutricional enteral y parenteral (lqx >25% SCQ > tasa metabólica hasta 100%) Parkland: • 1eras 24hrs: Ringer Lactato 4ml/kg/%½ en 1eras 8hrs ¼ en 2as 8hrs ¼ en 3as 8hrs

Diuresis: 30-70ml/hr (.5ml/kg/hr)

• 2as 24hrs: Dextrosa al 5% en H2O

• (Perdidas x evaporación y p’mantener Na 140mEq/L)

• Qx 2,3 º c/>40%: 250ml plasma/10% SCQ ISQUEMIA INTESTINAL CRÓNICA

Módulo 5 Cirugía



Cuadernillo Guia Curso Dr. Huitron 2010 ↓flujo sanguíneo caracterizado por ↓o ausencia flujo mesenterico Causas • Inflamatorias: Arteritis inespecífica (Takayasu), tromboangeitis obliterante (Buerger), LES, PAN, otras art (Brucelosis, salmonela, treponema) • Degenerativas¤: aterosclerosis¤ (90%), necrosis quistica túnica media. • Displasias: Displasia fibromuscular • Extravasculares: Compresión ligamento arcuato (compresión ganglio celiaco) tumores, tx • Funcionales: Síndrome robo aortico iliaco (simpatectomia) Fisiopatología • Arteria Mesenterica superior:60% (yeyuno, ileon, colon derecho) • Arteria Mesenterica Inferior 25% (colon izq, ramas dístales recto • Gastroduodenal y gastroepiploica 15% (ramas de tronco celiaco) Para que la isquemia arterial crónica (IAR) sea clínica evidente se ocupa que 2 arterias se tapen, y que ↓>50% riego sanguíneo. Cuadro Clínico Dolor abdominal postprandial inmediato, (+/- intenso), aprox 1 hr, meso, hipogastrio, irradiación variable, tipo cólico, mejora al acostarse sobre vientre, empeora si come ↓peso x restricción alimentaría voluntaria, Mal absorción, por perdida de vellosidades Disfunción intestinal (flatulencia, meteorismo, estreñimiento, diarrea, plenitud pp) Examen físico no es muy útil, no da muchos datos. Diagnostico Laboratorio: SOH, esteatorrea, anemia H/H, hipoproteinemia Gabinete: colon x enema: edema “impresiones en huellas digital” Colonoscopia: pseudo membranas, ulceras, SEGD: edema Arteriografía: abdominal selectiva: sitio y grado obstrucción USG Doppler: parámetros hemodinámicas Dx Tratamiento Tromboendarterectomia (sonda Fogarty) Injertos Vasculares, Dilatación intraluminal percutanea Prótesis endovasculares (stents) (33% de recurrencia) ISQUEMIA AGUDA Causas • Émbolos: 40% sin lesión vascular previa. FA¤, IAM, Endocarditis, mixomas, aneurismas, tx, sustancias extrañas a la circulación (medio de contraste, aire) • Trombos: 40% tienen lesión vascular previa ↓velocidad circulatoria: choque, hipovolemia, IC, vasoconstricción Estados de hipercoagulabilidad: hemo [ ], Cirrosis, discrasias, ACO, hepatoma, supresión anticoagulante (TVP) Fisiopatología Obstrucción x trombo o embolo à infarto à estasis sanguínea à espasmo intestinal à choque à circulo vicioso = NECROSIS 10-30mins: alteraciones histopatológicas en mucosa, 1hr: necrosis hemorrágica en mucosa y edema submucosa, 8-12hrs: necrosis irreversible Cuadro Clínico Embolia: I Etapa Dolor brusco, CSD, periumbilical, intens no concuerda c/clínica. Nausea, vomito, Abd blando, RsPs presentes >15,000 leucos, no irritación peritoneal 2da etapa: (2hrs) diaforesis, hemo[ ], Ac metabólica, melena, enzimas ↑, choque Trombosis: inicio es + insidioso 1era etapa: (mins) dolor cólico debilidad al principio, inicio insidioso 2da etapa: Dist abdominal, vomito, melena, ↓volemia, hemo[ ], fiebre, sepsis Diagnostico Leucocitosis: 20,000-40,000 (superior a embolia) Rx es sugestiva obst intestinal, niveles, asas dilatadas, neumatosis y/o gas en porta

Angiografía mesentérica: Dx definitivo USG: valor limitado. Tratamiento Embolia: embolectomia, reseccion intestinal (para émbolos sonda fogarty)à tx en 12hr: mortalidad 10%, >12hrs: mortalidad 65% Trombosis: derivación aorto mesentérica (arterial, reseccion venosa) Mortalidad 24hrs 80%, >24hrs 95% 8-12hrs-Reseccion total, después unir en otra qx La mayoría quedan c/Sx intestino corto, mortalidad se relaciona c/esto.

OBSTRUCCION INTESTINAL Detención completa y persistente de transito de heces y gases en 1 segmento intestino con estancamiento de contenido intestinal.

Clasificación Modo inicio: aguda, subaguda, crónica, intermitente Intensidad: completa, incompleta Topografía: intestino delgado ↑ (yeyunal), intestino delgado ↓ (ileon), intestino grueso

Patogenia Mecánica: simple, estrangulada, asa cerrada (intaluminales, extraluminales¤ (hernias, adherencias), intramurales) Funcional: paralítica o adinámico, espástico (pseudoobstrucción) Íleo>72hrs: prolongado. Intususcepción > frecuente es de válvula ileocecal. Por grupo edad Neonato: íleo meconial #1, malf congenita#2, megacolon congénito, íleo funcional, ano imperforado Lactantes: Hernias, invaginación intestinal, vólvulos, megacolon congénito Infancia: Parásitos, hernias, invaginación, Meckel, apendicitis, bezoares, megacolon Jóvenes Adultos: Adherencias#1 (post-op), Hernias#2, Crohn, tumores Ancianos: Ca colon, vólvulo sigmoides, adherencias, hernias, apéndice Obsruccion por obstaculo

Proliferación de bacterias Fermentación

Hiperperistaltismo

Fatiga estasis

Acumulo de liquidos

Aire deglutido

Dilatación intestinal

↓ cap absorción Acumulo de gas Disfunción intestinal

↓ sup absorción ileo reflejo Vía refleja

Diagnostico Dolor abdominal cólico paroxístico (obst simple) cólico intenso y continuo (obst estrangulada) Vomito: Gástrico claro, espumoso, transparente, Duodenal: mezcla q da secreción amarillo verdosa, Ileon: secreción café

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Cuadernillo Guia Curso Dr. Huitron 2010

Vomito

Distensión Peristaltismo Evacuación y Gas

Proximal Cólico, intermitente periodos asintomático cortos Intempestivo, temprano >frec claro, turbio

Distal cólico, asx, prolongados

No signo manifiesto Lucha, abd sup

Muy importante Ruidos metálicos difusos No

Tardío
íleo Ausente o constante, difuso, mal definido No intempestivo, x rebosamiento aspecto claro Importante (la regla) Silencio abdominal

Puede seguir Ausente evac y gases x un tiempo claro y olor fétido “fecaloides”, colon: café oscuro, olor fétido a excremento (raro) Constipación Distensión abdominal: entre < baja +>distensión Incapacidad para evacuar heces y gases Obstrucción Simple Dolor difuso s/irritación peritoneal, SV N, deshidratación leve, peristalsis lucha, ruidos metálicos q’ coinciden c/dolor, dist abd leve, moderada, pared no tensa, ampolla rectal vacía, colapsada Obstrucción Estrangulada Dolor continúo, intenso, irritación peritoneal, SV alterados, deshidratación severa (choque) perístasis abolida (silencio), pared tensa, ampolla rectal vacía colapsada, dolorosa hipertermia Diagnostico Laboratorio: ↑Hto, leucocitosis, alteraciones e- (Na, Cl, K) acidosis metabólica, hiperazoemia (prerrenal) Rx abdomen: ↑Gas en intestino (asas dilatadas) signo “pila de monedas” (ID no tiene aire) “signo de escalera” niveles hidroaereos imagen grano café (volvulo) edema interasa, asas c/doble pared (perf int y aire libre cavidad), Niveles centrales localización alta PA tórax: ↑hemidiafragma, signo menisco aéreo (perforación) Colon x enema: neoplasias (baño o ½ hidrosoluble) Transito intestinal: abdomen alto TAC: sitio, grado obstrucción y causa USG: limitada utilidad Tratamiento 1. Manejo inicial: resuelve <10%, 24hrs Reanimación hemodinámica Estabilización metabólica y ac base

2. 3. 4.

SNG o Nasointestinal Manejo Definitivo: resuelve 90% (24hrs s/rx a tx) Intervención quirúrgica Anestesia general con intubación oro traqueal. Paralítica: 1)reflejo, metabólico y fisiológico, VAS Espástico: 1) locales, reflejos, asocia, otros procesos, Idiopatica.

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Agua corporal total 60% 42,000mL Agua corporal intracelular 40% 28,000mL Agua corporal extracelular 20%. Intersticial 15% 10,500mL Intravascular (plasma) 5% 1,500mL Transcelular (3er espacio) 1% 9lts en total Se reabsorbe casi todo yeyuno, ileon,1/2 derecho colon, solo se tira 250ml Resto de peso corporal CHOS, proteínas, otros Grasa Minerales

18% 15% 7%

ES El agua del cuerpo contiene sustancias conocidas como solutos Solutos: ES (iones) o no electrolitos Ion: (ES) partícula cargada eléctricamente (+)cationes, (-) aniones Equilibrio de Donan: ES se mantienen en equilibrio iónico Equivalencia: el # total carga (+ ) es igual a carga (–) Equivalente: No partículas de unión dividido entre su valencia No ES: Cristaloides: Glucosa, urea, Cr, Enzimas, AA, hormonas. Coloides: proteínas (albúmina) vascular Plasma Liquido intersticial C A C A Na 14 Cl 103 Na 144 Cl 114 HCO3 HCO3 30 K4 SO4 + PO4 K 4 SO4 + PO4 3 3 Ca 5 Ac Ca 3 Ac organicos organicos 5 5 Mg 3 Proteínas Mg 2 Proteínas 16 1 Total Total 154 153 153 153 Vías

máximo Ga na nci S as

Manifestación Dolor

Alimentos Líquidos Orales

Módulo 5 Cirugía

Liquido intracelular Cationes Iones K 150 SO4 + PO4 Ppal cation 150 intracelular Mg 40

Proteínas 40

Na 10

HCO3 10 Total 200

200

Vol. Diario 500-800 800-1,500

Minimo

Maximo

0 0

1,500 1,500



Cuadernillo Guia Curso Dr. Huitron 2010 300

125

800

Renal (orina) Intestino (heces) Piel (sudor) Pulmón (respiración) 25% Piel (transpiración) 75%

800-1,500 0-250 0 850

300 0 0 600

1,4000 2,500 4,000 1,500

Reemplazo Requierimeintos + perdidas (1:1)

S I

Perdidas

I

H2O de oxidación

Peridas Na Oral (directa) Piel (sudor) Riñón (orina) Intersticio (heces)

Meq 50-90 10-60 10-80 0-20

Minimo 0 0 1 0

Maximo 75-100ml/hr 300/hr 110-200/L 300/hr

K K intracelular total:4,200mEq 2 % Kes extracel: 63mEq Eliminación renal casi total:35mEq/L Eliminación fecal: 45mEq/L (popo al día 250ml en promedio) Req K: 1-2mEq/Kg/día Ingesta Diaria: 50-100mEq/día VOL 3500 1500 1500 10002000 3000 0-250 100-800 500-800 0-4000

Plasma Saliva Estomago Duodeno Ileon Colon Páncreas Bilis

Sitio Bilis, duodeno, yeyuno, ileon, páncreas Estomago Ej.

Na 135-1454 20 70 140

K 3.5-4.5 25 10 5

Cl 95-106 10 130 104

HCO3 22-27 20 0 0

140 60 140 145 454

5 30 5 5 5

104 40 75 100 55

30 20 115 35 0

Na 140

K 10

Cl 90

HCO3 50

80

10

120

0

A/B Páncreas Acidosis metabólica

Alcalosis metabólica Vomito: ↓Cl, ↓Na, ↓K, alcalosis metabólica y DH Diarrea: DH + ↓K, acidosis metabólica

Manejo 1. Mantenimiento: Necesidades normales 2. Reemplazo: necesidades extras + normales 3. Corrección: Desequilibrios patológicos Mantenimiento Volumen 30-50ml/kg/día Tonicidad Na 1.5-3mEq/kg/día Composición K 1.2mEq/kg/día, Cl 1.5-3mEq/kg/día

Soluciones Plasma Ringer NaCl 0.9% Glucosada 5% Glucosada 10% NaCl 3% Procalamine

Na 140 130 154

K 4 4

Ca 10 3

Mg

Cl 110 109 154

HCO3 26 28

mOsm 300 273 308 253 506

513 513 30g proteínas 30g CHOs

1026

K: 20mEq/ampula PADECIMIENTOS ANORRECTALES Esfínter anal interno: Hipertonía causa estreñimiento Esfínter anal externo + ↑ ano: a voluntad Irrigación: iliaca externa, interna, mesentérica superior Historia Clínica Dolor Agudo, durante o después de evacuar: fisura anal Punzante, se intensifica al toser: Abseso perianal Referido al recto: neoplasias, hemorroides Región sacrococcigea: quiste pilonidal Sangrado Fresco, gote, separado de heces: hemorroides internas Aparece en papel higiénico: fisura anal, hemorroides ext Sangre con moco: CUCI, Crohn, Ca Sangre con coagulo: Colonico (angiodisplasias, pólipos) Melenas: HTDA Ficticio: Betabel, bismuto, Fe Moco: Adenoma velloso, enf infl, irritación (laxantes c/PO4), fcos Diarrea Parasitosis, laxantes, EII, Ca esclerosante del recto Constipación Colitis espastica, neoplasia obstructiva Tenesmo Enf inflamatoria, neoplasias rectales Heces delgadas Ca esclerosante del recto Incontinencia Qx anorrectal previa, episiotomía Diarrea + Qx abdomina Vagotomia, colecistectomia, Reseccion intestinal Flatulencia neumaturia, CHOs abundantes, fístula recto-vaginal Prurito Higiene inadecuada o exceso, humedad excesiva Inf perianal intermitente + fiebre: absceso anal, +sangrado: hemorroides ext trombosadas

Hemorroides Cojinetes de tejido submucoso en conducto anal c/venulas, arterias, fiibrosis localizadas en la submucosa por ↑ línea dentada interna en piel perineal externa

Etiología Embarazo, estreñimiento, diarrea, HTportal, Sedentarismo Tipos Colgajos cutáneos, externas, internas, mixtas Externas Localización Posterior deR 2:00, anterior der 5:00, Lateral izq 9:00

Módulo 5 Cirugía



Cuadernillo Guia Curso Dr. Huitron 2010 Tratamiento 1. Aseos (baños, asientos tibios) 2. Laxantes 3. Hemoirredectomia (solo trombosadas) 4. Butilhioscina para relajar Esfínter Internas I. Cojinetes se deslizan > de la línea dentada si puja II. Se prolapsan a través ano si puja pero reducen espontáneamente III. Requieren restitución manual IV. Prolapso en todo momento Cuadro Clínico Rectorragia permanente indolora asociada con defecación, sensación de masa y/o evacuación dolorosa, prolapso Diagnostico Diferencial Prolapso rectal Procidencia rectal Complicaciones Estenosis, trombosis, fisura anal Tratamiento 1. Medico 2. Ligadura 3. Hemorroidectomia/ligadura Absceso Perianal Etiología Inflamación de glándulas perianales Cuadro Clínico Dolor intenso región anal, sensibilidad de mucosa, fiebre, asoc a esfuerzo, retención urinaria, impactacion fecal Tratamiento Drenar + antibiótico Complicaciones Infección perianal necrosante de “fournier” (la mas grave), fístula perianal Fístula Perianal Trayecto inflamatorio con orificio primario (interno) en conducto anal a nivel de línea dentada y orificio secundario (externo) en piel perianal

Se origina de abseso en espacio interesfinterico del conducto anal Cuadro Clínico Antecendente de absceso drenado Orificio externo visible c secreción Trayecto palpable Asociado con CUCI Crohn Tratamiento Fistulectomia o ectomia Complicaciones Estenosis Incontinencia Recidiva Sangrado postqx

Módulo 5 Cirugía

cirugia

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