Surat Keterangan Sakit

POLIKLINIK UMUM YASMIN Penanggung Jawab : Dr. Atmajaya Msc. Akta Notaris No. 7/2  – 11  – 1990 Badan Hukum No. 472/leg/ 1990

SURAT KETERANGAN SAKIT No : ................... / .............. / ....... / 20.....

Yang bertanda tangan dibawah ini : Menerangkan bahwa : Nama

: ................................Pr ................................Pria ia / Wanita

Umur

: ................................. ..................................................... ....................

Pekerjaan

: ...................................... ..................................................... ...............

Alamat

: ..................................... ..................................................... ................ .....................................................

Perlu istirahat selama ......... (

) hari dari

Tanggal ............... s/d tanggal ...... , ...... , 20 .. .. Karena sakit. Kepada yang berkepentingan harap maklum Jakarta, ........... , ........... , 20...... Dokter / Kepala Klinik Yasmin Pelaksana Harian

Dr. ATMAJAYA, Msc. DUM. No. 3086/T-I/03/05.90