SKENARIO 4. Tekanan Darah tinggi saat Hamil Seorang ibu 42 tahun memiliki 3 orang anak anak yang masih kecil dan sekarang sedang hamil 8 bulan, memeriksakan ke poliklinik kandungan RSUD. Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah 160/110 mmHg, frekuensi nadi 94x/menit, frekuensi nafas 20x/menit, dan protein urin +2. Pasien mengatakan jika dalam satu minggu ini berat badannya naik sebanyak 2 kg, sering nyeri kepala, nyeri ulu hati, dan kedua tungkai bengkak. Sebelum hamil pasien tidak punya riwayat hipertensi. Pada pemeriksaan kehamilan didapatkan tinggi fundus uteri 2 jari di atas pusat. Pemeriksaan leopold anak letak kepala, belum masuk PAP, punggung kanan. Dokter juga menyarankan pemeriksaan USG untuk mengetahui kesejahteraan janin, dan dirawatinapkan. Sebelumnya Sebelumnya ibu hanya melakukan ANC sekali di bidan p ada saat umur kehamilan 4 bulan, dan dinyatakan sehat, sehingga tidak pernah periksa lagi. Sasaran belajar : 1. Mampu menjelaskan definisi & klasifikasi (hipertensi dalam kehamilan) 2. Mahasiswa menjelaskan faktor resiko preeklampsi 3. Mahasiswa menjelaskan patogenesis patogenesis & & patofisiologi patofisiologi preeklampsi 4. Mahasiswa menjelaskan anamesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yamg benar untuk menegakkan diagnosis 5. Mahasiswa mampu menentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding 6. Mampu menjelaskan manajemen preeklampsi eklampsi 7. Mengetahui komplikasi preeklampsi eklampsi
PETUNJUK TUT0R Step 1 . Clarify unfamiliar terms Mahasiswa mengidentifasi kata-kata yang artinya kurang jelas/ sulit, sehingga ada persamaan persepsi pengertian dalam mengartikan kata yang sulit ter sebut. Misalnya : Fundus uteri : bagian uterus proximal, dibagian ini kedua tuba falopi masuk uterus. PAP : (Pintu Atas Panggul) suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium promontorium corpus vertebra sacral 1, linea innominata (terminalis), dan pinggir atas simfisis ANC : ( Antenatal Care) Care) pemeriksaan kehamilan yang diberikan oleh bidan atau dokter kepada ibu selama masa kehamilan untuk mengoptimalisasikan kesehatan mental dan fisik ibu hamil, sehingga mampu menghadapi persalinan, nifas, persiapan memberikan ASI, dan kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar Pu-ka : (Punggung (Punggung kanan) punggung janin berada diperut sebelah kanan ibu Proteinuri :adanya protein di dalam urin manusia yang jumlahnya melebihi dari normal. Step 2. Define the problem(s) Problem (masalah), bisa berupa istilah, fakta, fenomena, yang oleh kelompok diskusi masih perlu dijelaskan. Tutor dapat mendorong seluruh anggota kelompok untuk memberi kontribusi dalam diskusi .Sangat mungkin ada perbedaan perspektif dalam menilai masalah, sehingga dalam step ini mahasiswa dapat membandingkan dan mengelompokkan pendapat sehingga akan memperluaskan horison intelektual. Misalnya : 1. apakah hubungan antara tekanan darah, kadar proteinuria, dan kaki bengkak pada ibu? 2. mengapa dokter menggali informasi informasi terhadap riwayat hipertensi pada ibu? Dan sebagainya Step 3. Brainstorm possible hypotheses or explanation Mahasiswa mencoba membuat formulasi, berdiskusi tentang berbagai kemungkinan yang sesuai dengan masalah. Membuat hipotesis sebagai dasar pemikiran tanpa asumsi benar/ salah, atau sebagai langkah awal untuk mencari informasi lebih lanjut. Diskusi tetap dalam tingkat hipotesis, belum masuk ke dalam hal-hal rinci yang teoritis Mencatat seluruh hipotesis yang ada. Tinjauan kasus : Dari hasil diskusi mahasiswa dapat mengarahkan bahwa kasus skenario yang dibahas merupakan kasus preeklamsi dan eklamsi. Hal ini ssuai dengan tanda dan gejala yang muncul seperti kondisi hipertensi,umur kehamilan 8 bulan, kadar proteinuria, ditambah dengan kedua tungkai bengkak. Umur ibu 42 tahun merupakan kehamilan risiko tinggi. Adanya 2 jari di atas pusat pusat pada usia 8 bulan mengarah mengarah kepada IUGR IUGR (intra Uterin Growth Growth Retardation). Retardation). IUGR merupakan salah satu komplikasi dari preeklampsi. ANC ibu ini hanya sekali yaitu pada usia kehamilan 4 bulan, diharapkan mahasiswa berdiskusi berdiskusi mengenai ANC yang benar. Step 4. Make a systematic inventory of the various explanations found in step 3. Merupakan pengorganisasian penjelasan terhadap masalah/ pengetahuan, yang ditulis secara skematik. Bukan berupa skema dari skenario, namun skema berupa hasil diskusi dari kelompok, bisa berupa patofisilogi, perjalanan penyakit , arah diagnosis dan sebagainya. Contoh : Faktor risiko
Tanda & gejala
pemeriksaan
Preeklamsi/ eklamsi
Komplikasi
Commented [U1]: revisi
Step 5. Define learning objectives (sasaran belajar) Kelompok menyusun inti tujuan belajar/ sasaran belajar. Pada skenario ini sasaran belajarnya : 1. 2. 3. 4.
Mampu menjelaskan definisi & klasifikasi (hipertensi dalam kehamilan) Mahasiswa menjelaskan faktor resiko preeklampsi Mahasiswa menjelaskan patogenesis & patofisiologi preeklampsi Mahasiswa menjelaskan anamesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yamg benar untuk menegakkan diagnosis 5. Mahasiswa mampu menentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding 6. Mampu menjelaskan manajemen (awal & tatalaksana umum) preeklampsi eklampsi 7. Mengetahui komplikasi preeklampsi eklampsi 8. Mengetahui pelayanan ANC Namun dalam diskusi tutorial bisa dimungkinkan untuk menambah sasaran belajar. Step 6. Information gathering and private study. Mahasiswa mencari informasi sesuai sasaran belajar yang sudah ditetapkan di step 5, baik mencari di buku, web internet, dari pakar / perkuliahan dan sebagainya. Hasil kegiatan tersebut dicatat oleh masing-masing anggota kelompok (students’ individual notes), termasuk sumber belajarnya. Usahakan sumber pustaka masing-masing mahasiswa berbeda dan minimal 3. Catatan ini ditulis di buku tutorial individu yang diberi sampul coklat. Step 7. Share the results of information gathering and private study Dilaksanakan pada pertemuan kedua. Mahasiswa mensintesis apa yg telah dipelajari, kemudian mendiskusikan kembali. TINJAUAN BELAJAR dijelaskan dengan media gambar ataupun video 1. Mahasiswa mampu menjelaskan anamnesis dan pemeriksaan fisik kasus diatas Diagnosis gangguan hipertensi yang menjadi penyulit kehamilan, dapat dibedakan menjadi 5 jenis penyakit hipertensi, antara lain: a. Hipertensi gestasional (dahulu hipertensi yang dipicu oleh kehamilan atau kehamilan transien) b. Preeklamsia c. Eklamsia d. Preeklamsia yang terjadi pada pengidap hipertensi kronik (superimposed ) e. Hipertensi kronik ANAMNESIS Oleh karena itu anamnesis yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis adalah: identitas : usia > 40 tahun riwayat obsteri & ginekologi : nulipara, multipara dengan riwayat preeklampsia sebelumnya, Multipara dengan kehamilan oleh pasangan baru, Multipara yang jarak kehamilan sebelumnya 10 tahun atau lebih, kehamilan multiple, Kehamilan dengan inseminasi donor sperma, oosit atau embrio riwayat penyakit dahulu : diabetes mellitus tergantung insulin(IDDM), hipertensi kronik, penyakit ginjal, sindrom antifosfolipid obesitas sebelum kehamilan riwayat keluarga : Riwayat preeklampsia pada ibu atau saudara perempuan Pada kasus didapatkan : Identitas: Umur pasien 42 tahun. Usia ibu >40tahun merupakan salah satu factor resiko preeklamsia Keluhan utama: tungkai bawah bengkak Tungkai bawah bengkak dalam bahasa kedokteran dikenal dengan nama edema. Dahulu tanda-tanda preeklamsia adalah hipertensi, edema dan proteinuria. Dalam perkembangannya edema tidak lagi digunakan sebagai kriteria diagnostik karena kelainan ini terjadi pada banyak wanita hamil normal sehingga tidak lagi sebagai faktor pembeda. Onset: pada preeklamsia biasanya gejalanya muncul pada triwulan ke-3 Lokasi: pada tungkai bawah Kronologis: Kualitas: edema ini bisa timbul terus-menerus atau hilang timbul Kuantitas: pada pasien ini edema hanya timbul di tungkai bawah, bisa juga ditanyakan apakah ada bengkak pada jari tangan, palpebra, atau wajah? Bengkak pada pretibial yang ringan sering ditemukan pada kehamilan normal, sehingga tidak begitu berarti untuk penegakan diagnosis preeklamsia
Commented [U2]: revisi
Faktor memperberat dan memperingan: bila dengan istirahat bengkak hilang atau tidak, pada preeklamsia kemungkinan tidak akan menghilang dengan istirahat. Gejala penyerta: disini anamnesis harus tajam, karena untuk menyingkirkan preeklamsia berat. Sakit kepala didaerah frontal? Diplopia? Penglihatan kabur? Nyeri didaerah epigastrium? Mual? Muntah? Kejang? Oliguria?penurunan kesadaran? Pada anamnesis obstetric dibutuhkan juga: Riwayat haid? Riwayat Pernikahan? Riwayat Obstetri: nullipara? Multipara dengan riwayat kehamilan sebelumnya dengan preeklampsia? Multipara dengan kehamilan oleh pasangan baru? Multipara dengan jarak kehamilan sebelumnya ≥10tahun? Riwayat ANC? Pada pasien ini riwayat ANC hanya 1x saat umur kehamilan 4bulan. Pelayanan ANC yang terencana: : tiap 4 minggu - Umur Kehamilan 0-28mgg : tiap 2 minggu - Umur kehamilan 28-36mgg : tiap minggu - Umur kehamilan 36-lahir Pelayanan ANC yang dianggap BAIK minimal: : 1x - Trimester I : 1x - Trimester II - Trimester III : 2x Kegiatan pelayanan ANC Meliputi: - Diagnosis klinik Bumil - Prenatal Breast care - Imunisasi Bumil - Penyuluhan Bumil - Senam hamil/Stimulasi Partus Di lapangan ANC minimal “7T”: tinggi,timbang,tensi,tinggi fundus uteri,tablet zat besi,tetanus imunisasi,tercatat Riwayat KB? Riwayat penyakit lain: - Hipertensi kronik - Riwayat preeklamsia pada ibu atau saudara perempuan - Kehamilan multipel - IDDM (Insulin dependent diabetes mellitus) - Penyakit ginjal - Sindrom antifosfolipid - Obesitas sebelum hamil - Kehamilan dengan inseminasi donor sperma/oosit/embrio.
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik pada kehamilan meliputi pemeriksaan generalis dan pemeriksaan obstetric a. Pemeriksaan Generalis Keadaan Umum: pasien tampak? Kemudian kesadaran pasien?(kualitatif & kuantitatif) Tanda Vital: TD = 160/110mmHg Untuk menegakkan diagnosis preeklamsia, kenaikan tekanan sistolik harus ≥30mmHg tekanan darah yang biasa ditemukan, atau mencapai ≥140mmHg. Kenaikan tekanan darah diastolic sebenarnya lebih dapat dipercaya. Apabila tekanan diastolic naik ≥15mmHg dari biasanya a tau menjadi≥90mmHg, maka diagnosis hipertensi dapat dibuat. Penentuan tekanan darah dilakukan minimal 2x dengan jarak waktu 6jam pada keadaan istirahat. Nadi= 96x/menit RR=20x/menit IMT:≥3 5kg/m2 Status internus: pemeriksaan ini dilakukan dari ujung rambut sampai ujung kaki. Mata : penurunan visus ? Thorax : pemeriksaan paru perhatikan adakah edema paru dan jantung adakah gagal jantung? Extremitas : pitting edema? tanda pendarahan ? akral dingin ? crt<2” ? status neurologis (komplikasi PEB) b. Pemeriksaan Obstetri Meliputi: Inspeksi: abdomen membujur memanjang Palpasi: Leopold I-IV
Leopold I: pada pasien ini TFU 2 jari diatas pusat pada usia kehamilan 8 bulan. Seharusnya ukuran TFU pada umur kehamilan 32 mgg pertengahan antara pusat dan processus xiphoideus. Jadi pada pasien kemungkinan terjadi IUGR
Leopold II: Pu-ka, punggung kanan Leopold III: Letak kepala Leopod IV: Belum masuk PAP His:+/Auskultasi: DJJ normal 120-160x/menit. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Proteinuria Proteinuria ditetapkan bila ekskresi protein di urin melebihi 300 mg dalam 24 jam atau tes urin dipstik> positif 1. Pemeriksaan urin dipstik bukan merupakan pemeriksaan yang akurat dalam memperkirakan kadar proteinuria. b. pemeriksaan darah rutin c. pemeriksaan fungsi hati d. pemeriksaan fungsi ginjal e. pemeriksaan USG(berat janin, djj, plasenta), doppler, CTG f. pemeriksaan neurologis yang sesuai pasien 2.
Mahasiswa mampu menjelaskan klasifikasi & definisi hipertensi pada kehamilan Berdasarkan Report on the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in pregnancy (AJOG Vol.183 : S1, July 2000) a.
Hipertensi Gestasional Didapatkan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada kehamilan tidak disertai dengan proteinuria tekanan darah kembali normal < 12 minggu pasca persalinan diagnose akhir hanya dapat dibuat postpartum mungkin memperlihatkan tanda-tanda lain preeklamsia, misalnya nyeri epigastrium atau trombositopenia b. Preeklampsia Adanya hipertensi spesifik yang disebabkan kehamilan disertai dengan gangguan sistem organ lainnya pada usia kehamilan diatas 20 minggu. Kriteria Minimal Preeklampsia Hipertensi :Tekanan darah sekurang-kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakanblengan yang sama Protein urin :Protein urin melebihi 300 mg dalam 24 jam atau tes urin dipstik > positif 1 Jika tidak didapatkan protein urin, hipertensi dapat diikuti salah satu dibawah ini: Trombositopeni :Trombosit < 100.000 / mikroliter Gangguan ginjal :Kreatinin serum diatas 1,1 mg/dL atau didapatkan peningkatan kadar kreatinin serum dari sebelumnya pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal lainnya Gangguan Liver :Peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal dan atau adanya nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas abdomen Edema Paru Gejala Neurologis :Stroke, nyeri kepala, gangguan visus Gangguan Sirkulasi Uteroplasenta :Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR) atau didapatkan adanya absent or reversed end diastolic velocity (ARDV) -
Kriteria Preeklampsia berat (diagnosis preeklampsia dipenuhi dan jika didapatkan salah satu kondisi klinis dibawah ini : Hipertensi :Tekanan darah sekurang-kurangnya 160 mmHg sistolik atau 110 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan lengan yang sama Trombositopeni :Trombosit < 100.000 / mikroliter Gangguan ginjal :Kreatinin serum diatas 1,1 mg/dL atau didapatkan peningkatan kadar kreatinin serum dari sebelumnya pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal lainnya Gangguan Liver :Peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal dan atau adanya nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas abdomen Edema Paru Gejala Neurologis :Stroke, nyeri kepala, gangguan visus Gangguan Sirkulasi Uteroplasenta : Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR) atau didapatkan adanya absent or reversed end diastolic velocity (ARDV) c. Eklampsia Kejang-kejang yang tidak disebabkan oleh hal lain pada preeklampsia disertai koma atau penurunan kesadaran d. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia Timbulnya proteinuria ≥ 300 mg/24 jam pada wanita hamil yang sudah mengalami hipertensi sebelumnya. Proteinuria hanya timbul setelah kehamilan 20 minggu. Terjadi peningkatan proteinuria atau tekanan darah atau hitung trombosit <100.000/mm3 secara mendadak pada wanita dengan hipertensi dan proteinuria sebelum gestasi 20minggu e. Hipertensi kronik Ditemukannya tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan. 3.
Mahasiswa menjelaskan faktor resiko preeklampsi a. Usia peningkatan risiko preeklampsia hampir dua kali lipat pada wanita hamil berusia 40 tahun atau lebih baik pada primipara maupun multipara. Usia muda tidak meningkatkan risiko preeklampsia secara bermakna. b. Nulipara nulipara memiliki risiko hampir 3 kali lipat c. Kehamilan pertama oleh pasangan baru Kehamilan pertama oleh pasangan yang baru dianggap sebagai faktor risiko, walaupun bukan nulipara karena risiko meningkat pada wanita yang memiliki paparan rendah terhadap sperma d. Jarak antar kehamilan Studi yang melibatkan 760.901 wanita di Norwegia, memperlihatkan bahwa wanita multipara dengan jarak kehamilan sebelumnya 10 tahun atau lebih memiliki risiko preeklampsia hampir sama dengan nulipara.3 Robillard, dkk melaporkan bahwa risiko preeklampsia semakin meningkat sesuai dengan lamanya interval dengan kehamilan pertama (1,5 setiap 5 tahun jarak kehamilan pertama dan kedua. e. Riwayat preeklampsia sebelumnya Riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya merupakan faktor risiko utama, risiko dapat meningkat hingga 7 kali lipat. Kehamilan pada wanita dengan riwayat preeklampsia sebelumnya berkaitan dengan tingginya kejadian preeklampsia berat, preeklampsia onset dini, dan dampak perinatal yang buruk. f. Riwayat keluarga preeklampsia Riwayat preeklampsia pada keluarga juga meningkatkan risiko hampir 3 kali lipat. Adanya ri wayat preeklampsia pada ibu meningkatkan risiko sebanyak 3.6 kali lipat. g. Kehamilan multipel Studi yang melibatkan 53.028 wanita hamil menunjukkan, kehamilan kembar meningkatkan risikopreeklampsia hampir 3 kali lipat. Analisa lebih lanjut menunjukkan kehamilan triplet memiliki risiko hampir 3 kali lipat dibandingkan kehamilan duplet. kehamilan ganda memiliki tingkat risiko yang lebih tinggi untuk menjadi preeklampsia dibandingkan kehamilan normal. h. Donor oosit, donor sperma dan donor embrio Kehamilan setelah inseminasi donor sperma, donor oosit atau donor embrio juga dikatakan sebagai faktor risiko. Satu hipotesis yang populer penyebab preeklampsia adalah maladaptasi imun. Mekanisme dibalik efek protektif dari paparan sperma masih belum diketahui. Data menunjukkan adanya peningkatan frekuensi preeklampsia setelah inseminasi donor sperma dan oosit, frekuensi preeklampsia yang tinggi pada kehamilan remaja, serta makin mengecilnya kemungkinan terjadinya preeklampsia pada wanita hamil dari pasangan yang sama dalam jangka waktu yang lebih lama. Walaupun preeklampsia dipertimbangkan sebagai penyakit pada kehamilan pertama, frekuensi preeklampsia menurun drastis pada kehamilan berikutnya apabila kehamilan pertama tidak mengalami preeklampsia. Namun, efek protektif dari multiparitas menurun apabila berganti pasangan. Adanya peningkatan risiko preeklampsia sebanyak 2 (dua) kali pada wanita dengan pasangan yang pernah memiliki istri dengan riwayat preeklampsia. i. Obesitas sebelum hamil dan Indeks Massa Tubuh (IMT) saat pertama kali ANC
Obesitas merupakan faktor risiko preeklampsia dan risiko semakin besar dengan semakin besarnya IMT. Obesitas sangat berhubungan dengan resistensi insulin, yang juga merupakan faktor risiko preeklampsia. Obesitas meningkatkan risiko preeklampsia sebanyak 2, 47 kali lipat, sedangkan wanita dengan IMT sebelum hamil > 35 dibandingkan dengan IMT 19-27 memiliki risiko preeklampsia 4 kali lipat. Pada studi kohort yang dilakukan oleh Conde-Agudelo dan Belizan pada 878.680 kehamilan, ditemukan fakta bahwa frekuensi preeklampsia pada kehamilan di populasi wanita yang kurus (BMI < 19,8) adalah 2,6% dibandingkan 10,1% pada populasi wanita yang gemuk (BMI > 29,0). j. DMTI (Diabetes Mellitus Tergantung Insulin) Kemungkinan preeklampsia meningkat hampir 4 kali lipat bila diabetes terjadi sebelum hamil k. Penyakit Ginjal Semua studi yang diulas oleh Duckitt risiko preeklampsia meningkat sebanding dengan keparahan penyakit pada wanita dengan penyakit ginjal. l. Sindrom antifosfolipid Dari 2 studi kasus kontrol yang diulas oleh Duckitt menunjukkan adanya antibodi antifosfolipid (antibodi antikardiolipin, antikoagulan lupus atau keduanya) meningkatkan risiko preeklampsia hampir 10 kali lipat. m. Hipertensi kronik Didapatkan insiden preeklampsia superimposed sebesar 22% (n=180) dan hampir setengahnya adalah preeklampsia onset dini (< 34 minggu) dengan keluaran maternal dan perinatal yang lebih buruk. 4.
Mahasiswa menjelaskan patogenesis & patofisiologi preeklampsi Patogenesis preeklamsia terbilang kompleks karena merupakan interaksi dari faktor genetik, plasenta, imunologi serta beberapa sumber menyebutkan perbandinganVery Low Density Lipoprotein(VLDL) dan Toxicity Preventing Activity (TxPA)juga mendasari terjadinya preeklampsia. Preeklamsia menunjukan dua gambaran klinis yang dominan yaitu, proteinuria dan hipertensi karena organ target utamanya ginjal. Preeklamsia dibagi menjadi dua stage, yaitu: (1) stage asimtomatik, ditandai dengan perkembangan plasenta yang abnormal pada trisemester pertama, menyebabkan insufisiensi plasenta dan pelepasan banyak zat dari plasenta yang masuk ke sirkulasi maternal; ( 2) tahap simtomatis, wanita hamil menunjukan gejala hipertensi, gangguan ginjal dan proteinuria, serta beresiko untuk terjadi HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver function enzymes and low platelets), eklamsia dan kerusakan end organ lain. a. STAGE 1 Plasenta memainkan peranan utama dalam patogenesis penyakit ini. Pada pemeriksaan patologi pada wanita preeklamsia terjadi penyempitan dan sklerosis serta gambaran infark pada arteri dan arteriol, dengan karakteristik berkurangnya endovaskularisasi oleh cytotrophoblasts dan remodeling arteri spiral uterina yang inadekuat(kegagalan remodelling). Secara makrokospis terlihat abnormalitas arteri uterina dan abnormalitas dari morfologi plasenta. Sebelum gejala klinis dari preeklamsia muncul terjadi peningkatan resistensi pembuluh darah uterus, konstriksi mekanik arteri uterina menyebabkan hipertensi, proteinuria, beberapa kasus terdapat endoteliasis glomerular. Plasenta perlu memperluas daerahnya melalui angiogenesis untuk tetap mempertahankan suply oksigen dan nutrisi ke fetus. Variasi dari faktor pro- dan antiangiogenik berkerjasama untuk perkembangan plasenta. Pada preeklamsia terjadi gangguan pada angiogenesis plasenta. Hal ini ditandai dengan gagalnya sel cytotrophoblast berubah dari sel epitel menjadi sel endotel (pseudogenesis). Pada preeklamsi terjadi kegagalan sel cytotrophoblast untuk berubah yang menyebabkan terjadinya iskemik.
b.
STAGE 2 Abnormalitas plasenta akibat kegagalan trophoblast meremodeling arteri spiral uterina menyebabkan sekresi beberapa faktor ke sirkulasi ibu. Hal ini menyebabkan munculnya tanda dan gejala klinis
preeklamsia. Semua manifestasi klinis dari preeklamsia disebabkan oleh endotheliosis glomerular, peningkatan permeabilitas vaskular, dan respon inflamasi sistemik yang pada akhirnya terjadi kerusakan end organ atau hipoperfusi. Manifestasi klinis biasanya muncul setelah minggu ke 20 kehamilan. Hipertensi Pada kehamilan normal terjadi penurunan tekanan darah sistolik dan diastolik karena penurunan resistensi vaskular karena vasodilatasi. Hal ini disebabkan oleh hormon relaxin dari ovarium dibawah pengaruh HCG yang meningkatkan regulasi NOS. Pada pasien dengan preeklamsia pembentukan endotelial terganggu. Gangguan ini menyebabkan gangguan sekresi faktor vasoaktif, sehingga menyebabkan faktor vasokonstriksi lebih predominan (endotelin, tromboxan A2) daripada faktor vasodilator (NO dan prostacyclin). Namun teori ini masih menjadi perdebatan. Teori lain mengungkapkan peran peningkatan curah jantung. Hipotesis baru menunjukan adanya peran sistem Renin-Angiostensin-Aldosteron (RAS). Pada wanita normal terjadi peningkatan hormon dalam sistem RAS namun tekanan darah tetap normal. Hal ini dikarenakan penurunan sensitivitas terhadap angiostensin 2. Wanita yang mengalami preeklamsi terbukti terjadi penurunan renin, angiostensin 1 dan angiostensin 2 dibandingkan dengan wanita hamil normal, namun terjadi peningkatan sensitivitas vaskular terhadap RAS pada pasien dengan preeklamsi. Belakangan ini, diketahui penyebab peningkatan sensitivitas reseptor angiostensin karena adanya autoantibody terhadap IgG yang stimulasi reseptor AT1. Selain itu autoantibody juga menstimulasu B2 reseptor untuk bradikinin yang meningkatkan produksi spesies oksigen reactive. Spesies oksigen reaktif berpengaruh terhadap blok invasi cytotrofoblast berakibat pada implantasi yang dangkal dan akhirnya menyebabkan beberapa gambaran klinis preeklamsi. Penurunan GFR Pada wanita hamil normal terjadi hiperfiltrasi glomerulus, karena terjadi penurunan dari tekanan onkotik kapiler glomerulus. Penurunan tekanan onkotik disebabkan oleh 2 fenomena, yaitu : (1) Hipervolemia karena hemodilusi berakibat penurunan konsentrasi protein plasma pada mikrosirkulasi glomerulus; (2) Peningkatan renal plasma flow (RPF) rate. Sebaliknya, Pada wanita dengan preeklamsi terjadi insufisiensi renal yang berhubngan lesi glomerulus (glomerular endotheliosis). GFR wanita dengan preeklamsia 91 ml/min per 1,73 m2 jauh dibawah dibandingkan dengan wanita hamil normal 149ml/min per 1,73 m2. Proteinuria Preeklamsia dibedakan dari hipertensi gestational dari adanya proteinuria, dan merupakan penyebab tersering sindrom nefrotik pada kehamilan. Proteinuria yang signfikan sitandai dengan ekskresi protein lebih atau samadengan 300 mg dalam 24 jam urin atau 1+ atau lebih dalam urin dipstik untuk 2 kali tes random dengan jarak minimal 4 jam. Mekanisme terjadinya proteinuria pada preeklamsi belum dimengerti. Karena hasil dari pemeriksaan membran basal dan sel podosit masih normal. Beberapa penelitian menunjukan bahwa hilangnya charge selectivity merupakan defek primer dari filtrasi glomerulus pada kasus ini. Penelitian baru menunjukan adanya peranan faktor angiogenik terhadap gangguan filtrasi glomerulus. Coagulopathy dan HELLP Syndrome Pada wanita denga preeklamsia kerusakan endotel akan bermanifestasi pada koagulopati melalui peningkatan fibronektin, peningkatan agregasi platelet, waktu hidup platelet yang memendek, dan penurunan antitrombin 3. Syndrome HELLP berkembang sampai 10 % wanita dengan preeklamsia. Eklamsia Eklamsia merupakan tingkat ekstrem dari preeklamsia, ditandai dengan spastisitas vaskular di seluruh tubuh, kejang kronik pada ibu, sering diikuti dengan koma, penurunan hebat keluaran ginjal, malfungsi hati, seringkali dengan hipertensi berat, dan keadaaan toksik umum pada tubuh. Biasanya eklamsia terjadi segera sebelum kelahiran. kejang dan gejala neurologis terjadi kemungkinan karena spasme cerebral, edema dan hipertensi berat yang mengganggu barir darah otak.
Faktor Angiogenik dalam Preeklamsia Diketahui 2 antiangiogenik protein dari plasenta yang dapat bersikulasi, yaitu: fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) dan soluble endoglin (sENG). Kedua protein ini berperan dalam patogenesis preeklamsia. sFlt1 bersofat antagonist potent dari VEGF dan Plasenta growth faktor (PLGF). Normalnya, VEGF dan PLGF konsentrasinya meningkat saat kehamilan, namun wanita preeklamsi sebelum timbul gejala klinis terjadi peningkatan kadar sFlt dalam sirkulasi. SFlt bekerja dengan mengikat PlGF menyebabkan turunnya kadar PlGF bebas. Selain itu, terjadi penurunan produksi VEGF sampai 50%. Hal ini tidak hanya menyebabkan endotheliosis tetapi juga kehilangan glomerular endothelial fenestrae. Eng (Endoglin) merupakan ko reseptor TGF-B. Eng diduga memediasi efek TGF-B1 dan TGF-B3 yang berfungsi untuk meng inhibisi migrasi dan invasi trofoblast.
5.
Mahasiswa mampu menentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding preeklampsia ringan preeklampsia berat hipertensi superimposed hipertensi gestasional hipertensi kronis Mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksanaan awal preeklampsi-eklampsi Mahasiswa mampu megklasifikasi preeklampsi apakah berat atau ringan atau eclampsi, sehingga penatalkasnaan sesuai dengan gejala dan tanda klinis. a. Preeklamsia Ringan Pengelolaan preeklampsia ringan dapat secara : 1. Rawat jalan (ambulatoir) 2. Rawat inap (hospitalisasi) Ad. 1.Pengelolaan secara rawat jalan (ambulatoir) a. Tidak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai keinginannya. Di Indonesia tirah baring masih diperlukan. b. Diet reguler : tidak perlu diet khusus c. Vitamin prenatal d. Tidak perlu restriksi konsumsi garam e. Tidak pelu pemberian diuretic, antihipertensi dan sedativum. Kunjungan ke rumah sakit tiap minggu. f.
6.
Ad. 2. Pengelolaan secara rawat inap (hospitalisasi) 1. Indikasi preeklampsia ringan dirawat inap (hospitalisasi) a. Hipertensi yang menetap selama > 2 minggu b. Proteinuria menetap selama > 2 minggu c. Hasil test laboratorium yang abnormal d. Adanya gejala atau tanda 1 (satu) atau lebih preeklampsia berat 2. Pemeriksaan dan monitoring pada ibu : tekanan darah, udem, penimbangan BB, nyeri kepala, gangguan visus dan kompilkasi2 lain.
3. Pemeriksaan laboratorium : proteinuri , hematokrit trombosit 4. Pemeriksaan kesejahteraan janin, gerakan janin, ultrasound do[pler Terapi medikamentosa Pada dasarnya sama dengan terapi ambulatoar Bila terdapat perbaikan gejala dan tanda2 preeklampsia dan umur kehamilan ≥ 37 minggu, ibu masih perlu diobservasi selama 2-3 hari kemudian boleh dipulangkan. Pengelolaan obstetrik Pengelolaan obstetrik tergantung usia kehamilan Bila penderita tidak inpartu : a. Umur kehamilan < 37 minggu Bila tanda dan gejala tidak memburuk, kehamilan dapat dipertahankan sampai aterm. b. Umur kehamilan ≥ 37 minggu 1. Kehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus 2. Bila serviks matang pada tanggal taksiran persalinan dapat dipertimbangkan untuk dilakukan induksi persalinan Bila penderita sudah inpartu : Perjalanan persalinan dapat diikuti dengan Grafik Friedman atau Partograf WHO. b. Preeklamsia Berat Preeklampsia berat dapat dibagi dalam beberapa kategori : a. Preeklampsia berat tanpa impending eklampsia b. Preeklampsia berat dengan impending eklampsia, dengan gejala2 impending : nyeri kepala, mata kabur, mual dan muntah, nyeri epigastrium, nyeri kuadran kanan atas abdomen Pemeriksaan laboratorium Dasar pengelolaan preeklampsia berat
Pada kehamilan dengan penyulit apapun pada ibunya, dilakukan pengelolaan dasar sebagai berikut: a. b.
Pertama adalah rencana terapi pada penyulitnya : yaitu terapi medikamentosa dengan pemberian obat2an untuk penyulitnya Kedua baru menentukan rencana sikap terhadap kehamilannya : -
Ekspektatif ; konservatif : bila umur kehamilan < 37 minggu, artinya : kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi medikamentosa
-
Aktif, agresif ; bila umur kehamilan ≥ 37 minggu, artinya kehamilan diakhiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu. Pemberian terapi medikamentosa Segera masuk rumah sakit Tirah baring miring ke kiri secara intermiten Infus Ringer Laktat atau Ringer Dekstrose 5% Pemberian anti kejang MgSO4 sebagai pencegahan dan terapi kejang. Pemberian MgSO4dibagi : Loading dose (initial dose) : dosis awal Maintenance dose : dosis lanjutan Anti hipertensi Diberikan : bila tensi ≥ 180/110 atau MAP ≥ 126 Jenis obat : Nifedipine : 10-20 mg oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120 mg dalam 24 jam. Nifedipine tidak dibenarkan diberikan dibawah mukosa lidah (sub lingual) karena absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pencernaan makanan. Tekanan darah diturunkan secara bertahap : 1. Penurunan awal 25% dari tekanan sistolik 2. Tekanan darah diturunkan mencapai : a. < 160/105 b. MAP < 125
Ad. a. a. b. c. d.
e.
Nicardipine-HCl : 10 mg dalam 100 atau 250 cc NaCl/RL diberikan secara IV selama 5 menit, bila gagal dalam 1 jam dapat diulang dengan dosis 12,5 mg selama 5 menit. Bila masih gagal dalam 1 jam, bisa diulangi sekali lagi dengan dosis 15 mg selama 5 menit Metildopa dimulai pada dosis 250-500 mg per oral 2 atau 3 kali sehari, dengan dosis maksimum 3 g per hari. Efek obat maksimal dicapai 4-6 jam setelah obat masuk dan menetap selama 1012 jam sebelum diekskresikan lewat ginjal. Alternatif lain penggunaan metildopa adalah intra vena 250-500 mg tiap 6 jam sampai maksimum 1 g tiap 6 jam untuk krisis hipertensi. Metildopa dapat melalui plasenta pada jumlah tertentu dan disekresikan di ASI.
f.
Diuretikum Diuretikum tidak dibenarkan diberikan secara rutin, karena : 1. Memperberat penurunan perfusi plasenta 2. Memperberat hipovolemia 3. Meningkatkan hemokonsentrasi Diuretikum yang diberikan hanya atas indikasi : 1. Edema paru 2. Payah jantung kongestif 3. Edema anasarka Diet Diet diberikan secara seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih
g.
Ad. b. Sikap terhadap kehamilannya
Perawatan Konservatif ; ekspektatif a. Tujuan : Mempertahankan kehamilan, sehingga mencapai umur kehamilan yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu Indikasi :Kehamilan 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda dan gejala-gejala impending eklampsia. Terapi Medikamentosa : 1) Lihat terapi medikamentosa seperti di atas 2) Bila penderita sudah kembali menjadi preeklampsia ringan, maka masih dirawat 2-3 hari lagi, baru diizinkan pulang. 3) Pemberian MgSO4 hanya secara loading dose 4) Pemberian glukokortikoid diberikan pada umur kehamilan 32-34 minggu selama 48 jam. Perawatan di Rumah Sakit 1) Pemeriksaan dan monitoring tiap hari terhadap gejala klinik sebagai berikut : a. Nyeri kepala b. Penglihatan kabur c. Nyeri perut kuadran kanan atas d. Nyeri epigastrium e. Kenaikan berat badan dengan cepat 2) Menimbang berat badan pada waktu masuk Rumah Sakit dan diik uti tiap hari. 3) Mengukur proteinuria ketika masuk Rumah Sakit dan diulangi tiap 2 hari. 4) Pengukuran tekanan darah sesuai standar yang telah ditentukan. 5) Pemeriksaan laboratorium sama seperti pemeriksaan laboratorium preeklamsia ringan 6) Pemeriksaan USG sesuai standar di atas, khususnya pemeriksaan : a. Ukuran biometrik janin b. Volume air ketuban Penderita boleh dipulangkan : Bila penderita telah bebas dari gejala-gejala preeklampsia berat, masih tetap dirawat 3 hari lagi baru diizinkan pulang. Cara persalinan : 1) Bila penderita tidak inpartu, kehamilan dipertahankan sampai kehamilan aterm 2) Bila penderita inpartu, perjalanan persalinan diikuti seperti lazimnya (misalnya dengan grafik Friedman) 3) Bila penderita inpartu, maka persalinan diutamakan pervaginam, kecuali bila ada indikasi untuk seksio sesaria. -
b. c.
d.
e.
f.
b. c.
Perawatan aktif ; agresif
a. Tujuan : Terminasi kehamilan b. Indikasi : Indikasi Ibu Indikasi Janin Indikasi Laboratorium Terapi Medikamentosa : Cara Persalinan : Sedapat mungkin persalinan diarahkan pervaginam Penderita belum inpartu a. Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop ≥ 8
c.
7.
Bila perlu dilakukan pematngan serviks dengan misoprostol. Induksi persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila tidak, induksi persalinan dianggap gagal, dan harus disusul dengan seksio sesarea b. Indikasi seksio sesarea: 1. Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam 2. Induksi persalinan gagal 3. Terjadi gawat janin 4. Bila umur kehamilan < 33 minggu Bila penderita sudah inpartu 1. Perjalanan persalinan diikuti dengan partograf 2. Memperpendek kala II 3. Seksio sesarea dilakukan apabila terdapat kegawatan ibu dan gawat janin, primigravid.
Eklamsia Dasar-dasar pengelolaan eklampsiaa yang tepat dengan cara persalinan yang tepat a. Terapi Medikamentosa Lihat terapi medikamentosa pada preeklampsia berat b. Perawatan kejang a. Tempatkan penderita di ruang isolasi atau ruang khusus dengan lampu terang (tidak diperkenalkan ditempatkan di ruangan gelap, sebab bila terjadi sianosis tidak dapat diketahui) b. Tempat tidur penderita harus cukup lebar, dapat diubah dalam posisi trendelenburg, dan posisi kepala lebih tinggi c. Rendahkan kepala ke bawah : diaspirasi lendir dalam orofaring guna mencegah aspirasi pneumonia d. Sisipkan spatel-lidah antara lidah dan gigi rahang atas e. Fiksasi badan harus kendor agar waktu kejang tidak terjadi fraktur f. Rail tempat tidur harus dipasang dan terkunci dengan kuat c. Perawatan koma d. Konsultasi dengan obsgin dan bagian lain Prinsip Pengelolaan eklampsia a. Sikap dasar pengelolaan eklampsia : semua kehamilan dengan eklampsia harus diakhiri (diterminasi) tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Berarti sikap terhadap kehamilannya adalah aktif. b. Saat pengakhiran kehamilan, ialah bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan) hemodinamika dan metabolisme ibu.
Mahasiswa mampu menjelaskan komplikasi preeklampsi-eklampsi Komplikasi yang terberat ialah kematian ibu dan janin. Komplikasi yang tersebut dibawah ini biasanya terjadi pada preeklamsia berat dan eklamsia a. Solusio Plasenta b. Hipofibrinogenemia c. Hemolisis d. Perdarahan otak e. Kelainan mata f. Edema paru g. Nekrosis hati h. Sindroma HELLP i. Kelainan Ginjal j. Komplikasi lain: lidah tergigit, trauma dan fraktur karena jatuh akibat kejang, pneumonia aspirasi dan DIC k. Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intra uterin
Lampiran untuk skenario 4
Pemberian MgSO4 Sumber Regimen Prichard, Intermitent (1955 1957) intramuscular Preeklampsia injection
Eklampsia
Loading dose
Maintenance dose
Dihentikan
10 g IM
5g 50% tiap 4-6 jam Bergantian salah satu bokong
24 jam pasca persalinan
1. 4g 20% IV; 1g/menit 2. 10g 50% IM: Kuadran atas sisi luar kedua bokong
5g 50% tiap 4-6 jam Bergantian salah satu
Zuspan, 1966
Continous Intravenous Injection
Preeklampsia berat Eklampsia Sibai, 1984 Preeklampsia eklampsia
MagpieTrial Colaborative Group, 2002
-
Continous Intravenous Injection
Sama Pritchard regimen
dengan
- 5g IM bokong kanan - 5g IM bokong kiri 3. Ditambah 1.0cc lidocain 4. Jika konvulsi tetap terjadi setelah 15 menit, beri : 2g 20% IV : 1g/menit Obese : 4g iv Pakailah jarum 3-inci, 20 gauge
bokong (10 g MgSO4 IM dalam 2-3 jam dicapai kadar plasma 3,5-6 mEq/l
Tidak ada 4-6 g IV / 5-10 minute
1 g/jam IV 1 g/jam IV
4-6 g 20% IV dilarutkan dalam 100 ml/D5 / 15-20 menit
1) Dimulai 2g/jam IV dalam 10g 1000 cc D 5 ; 100 cc/jam 2) Ukur kadar Mg setiap 4-6 jam 3) Tetesan infus disesuaikan untuk mencapai maintain dose 4-6 mEq/l(4,89,6 mg/dL) 1) 1g/jam/IV dalam 24 jam atau 2) 5g IM/4 jam dalam 24 jam
1) 4g 50% dilarutkan dalam normal Saline IV / 10-15 menit 2) 10 g 50% IM: - 5g IM bokong kanan - 5g IM bokong kiri
24 jam pascasalin
Syarat pemberian MgSO4. 7H2O 1. Refleks patella normal 35 2. Respirasi > 16 menit 3. Produksi urine dalam 4 jam sebelumnya > 100 cc ; 0,5 cc/kg BB/jam 4. Siapkan ampul Kalsium Glukonat 10% dalam 10 cc Antidotum Bila timbul gejala dan tanda intoksikasi MgSO4. 7H2O , maka diberikan injeksi Kalsium Glukonat 10% dalam 10 cc dalam 3 menit Refrakter terhadap MgSO4. 7H2O,dapat diberikan salah satu regimen dibawah ini : 1. 100 mg IV sodium thiopental 2. 10 mg IV diazepam 3. 250 mg IV sodium amobarbital 4. phenytoin : a. dosis awal 1000 mg IV b. 16,7 mg/menit/1 jam c. 500 g oral setelah 10 jam dosis awal dalam 14 jam
Referensi 1. Noroyono wibowo, rima irwinda, edwina frisdiantiny, dkk. Diagnosis dan Tatalaksana Preeklampsia. POGI: 2016 2. Chalik, T.M.A., 2008. Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Dalam: Prawirohardjo, Sarwono., 2002. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4 Cetakan I. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 3. Mansjoer, A. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid II. Jakarta : Media Aesculapius. 2001. 4. Manuaba, I.B.G., I.A. Chandranita Manuaba, dan I.B.G. Fajar Manuaba. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Buku Kedokteran EGC, 2008 5. Mochtar, Rustam, Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jilid 1. Jakarta: Buku Kedokteran EGC. 2002. 6. Prawihardjo, Sarwono. Buku Pedoman Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta :Yayasan Bina Pustaka. 2008 7. Saifudin. A. B. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka. 2002 8. Cunningham, F.G., et al. 2007. William obstetrics. Edisi 22. Jakarta : EGC.
9.
10.
11. 12.
Hladunewich, M., Karumanchi, S.A., Lafayette, R., 2007. Pathophysiology of the clinical manifestations of preeclampsia. Clinical Journal of the American Society of Nephrology , [online]. 2 : 543-549. Available at: http://cjasn.asnjournals.org/content/2/3/543.full [Acceced 24 Febuary 2014] Institute of Obstetricians and Gynaecologists of Ireland. (2011). The diagnosis and mangement of preeclampsia and eclampsia [online]. Available from : http://rcpi.ie/content/docs/000001/649_5_media.pdf [Accessed 24th February 2014]. NICE. (2010). Hypertension in pregnancy . NHS Evidence [online]. Available from http://nice.org.uk/nicemedia/live.pdf [Accessed 24th February 2014]. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. (2010). Hypertensive disorders of pregnancy . Queensland Clinical Guidelines [online]. Available from http://health.qld.gov.au/qcg/document.pdf [Accessed 24 th February 2014].
