PREEKLAMSIA

Hipertensi Dalam Kehamilan (Preeklamsia)

•

•

  Definisi  –

Hipertensi yang telah ada sebelumnya (kronis)

 –

Hipertensi gestasional

 –

 –

•

tanpa proteinuria

•

dengan proteinuria

•

dengan proteinuria dan kondisi sampingan

Hipertensi sebelumnya dengan superimposed hipertensi gestasional dengan proteinuria Saat antenatal tidak terklasifikasi

•

  Definisi  –

Hipertensi nilai absolut  140/90 mmHg peningkatan  30/15 mmHg TD diastolik ³ 90 mmHg •

 –

posisi duduk dengan lengan setinggi jantung

 –

ukuran cuff sesuai

 –

sfigmomanometer air raksa akurat

 –

bunyi Korotkoff I dan IV direkam

 –

konfirmasi TD dalam  4 jam kecuali bila sangat tinggi

•

  Definisi  –

Proteinuria •

•

 –

 –

protein urin  2+ pada dipstick protein urin  300 mg/d pada urin 24 jam proteinuria mengindikasikan disfungsi glomerular

Pikirkan pemeriksaan urin 24 jam bila protein urin  1+ pada dipstick edema mungkin akibat dari vasospasme dan penurunan tekanan onkotik namun bukan merupakan bagian definisi

•

•

Manifestasi Keparahan

Hipertensi gestational dengan komplikasi  –

TD diastolik >110 mmHg

 –

bukti laboratorium -

 –

efek renal - proteinuria > 3 g/d, oliguria

 –

efek SSP - kejang, sakit kepala, gangguan penglihatan

 –

keterlibatan organ lain- paru-paru, hati, hematologi

 –

gangguan janin

platelet,

LFT's,

asam urat

- sebelumnya dikenal sebagai preeklampsia berat

•

  Insidensi  –

10% dari seluruh kehamilan terkomplikasi oleh hipertensi Sepertiganya mengalami proteinuria •

 –

mayoritas preeklampsia pada pasien nullipara peningkatan risiko mortalitas pada gravida lebih tua peningkatan risiko pada kehamilan pertama dengan pasangan baru peningkatan risiko dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya, penyakit ginjal, diabetes mellitus •

•

•

 –

preeklampsia merupakan penyebab utama mortalitas ibu langsung

•

  Tatalaksana  –

Pengurangan stres

 –

Penilaian keadaan ibu dan janin

 –

Terapi tekanan darah bila diastolik > 110 mmHg

 –

Terapi mual dan muntah

 –

Terapi nyeri epigastrik

 –

Pertimbangkan profilaksis kejang

 –

Pertimbangkan waktu/cara persalinan

•

Pengurangan Stres  –

 –

 –

komponen TD ibu adalah adrenergik minimalkan rasa tidak nyaman ibu beberapa komponen •

•

•

•

•

ruangan tenang, tidak terlalu terang, terisolasi protokol tatalaksana terencana dengan baik penjelasan rencana dengan jelas pada pasien/keluarga minimalkan rangsangan pendekatan tim yang konsisten dan meyakinkan

bidan/perawat, obstetri, anestesi, hematolog, dr. Anak

•

Penilaian Keadaan Ibu - Klinis  –

 –

Tekanan Darah •

penilaian derajat keparahan

•

konsistensi dalam pengukuran

•

hubungan TD tinggi dengan CVA bukan kejang

Sistem Saraf Pusat •

keberadaan dan keparahan sakit kepala

•

gangguan penglihatan  –buta kortikal, kabur

•

tremor, iritabilitas, hiperrefleksi, somnolen

•

mual dan muntah

•

Penilaian Keadaan Ibu - Klinis  –

 –

 –

Hematologi •

edema

•

perdarahan, petekiae

Hepatik •

nyeri kuadran kanan atas dan epigastrik

•

mual dan muntah

Ginjal •

output dan warna urin

•

Penilaian Keadaan Ibu  – Laboratorium  –

 –

 –

Hematologi •

hemoglobin, platelet, apusan darah :burr cell

•

PTT, INR, fibrinogen, FDP

•

LDH, asam urat, bilirubin

Hepatik •

SGPT-SGOT, LDH

•

(glukosa, amonia terhadap R/O AFLP)

Ginjal •

proteinuria

•

kreatinin, urea, asam urat

•

Penilaian Keadaan Janin  –

Gerakan janin

 –

Penilaian denyut jantung janin

 –

Ultrasonografi untuk perkembangan

 –

Profil biofisik

 –

Indeks cairan amnion

 –

Pemeriksaan Doppler arus darah : tali pusat, a.cerebri media

•

  Terapi  –

Mual dan Muntah •

 –

antiemetik pilihan

Nyeri subhepatik -Epigastrik •

•

•

morfin 2-4 mg IV antasid Minimalkan palpasi

•

Terapi Anti-hipertensi- Tujuan  –

meminimalkan risiko CVA pada ibu

 –

memaksimalkan kondisi ibu untuk persalinan aman

 –

mendapatkan waktu untuk penilaian lebih lanjut •

memfasilitasi persalinan per vaginam bila mungkin

•

memperpanjang kehamilan bila tepat/mungkin

•

Obat Anti-hipertensi  – Terapi Akut Penyekat ß •

 –

Atenolol, labetalol

Penyekat Kanal Kalsium •

Nifedipin 3-8 x 10 mg/oral

•

ISDN

•

Obat Anti-hipertensi  – Terapi rumatan  –

Obat Simpatolitik yang bekerja sentral •

 –

 –

Penyekat ß •

atenolol

•

labetalol

Penyekat Kanal Kalsium •

•



methyl-dopa

nifedipin

ACE inhibitor kontraindikasi pada kehamilan

•

  Hidralazin  –

vasodilator langsung, agen lini pertama pada keadaan akut

 –

onset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensi

 –

dapat digunakan secara oral

 –

 –

 –

Dosis  – dosis tes 5 mg IV 5-10 mg q 20-40 menit Perhatian - hipotensi dengan fetal compromise dapat terjadi pada pasien asetilator lambat dan hipovolemik Efek samping - dapat menyebabkan flushing, sakit kepala, takikardia

•

  Methyldopa  –

 –

 –

agonis reseptor a2 yang bekerja secara sentral, agen oral sejarah penggunaan yang aman pada kehamilan, ditoleransi dengan baik terdapat beberapa perhatian mengenai kemampuannya untuk mengontrol TD

 –

tidak untuk penggunaan dalam keadaan akut

 –

Dosis - 500 - 3000 mg po dalam 2 - 4 dosis terbagi

 –

Perhatian  – obat pilihan pada hipertensi esensial

 –

Keuntungan  – efek samping minimal dan aman

•

  Atenolol  –

 –

antagonis reseptor ß1, obat oral  curah jantung,  pelepasan renin, inhibitor vasomotor

 –

onset kerja dalam 1 jam kadar puncak dalam 2-4 jam

 –

waktu paruh panjang

 –

Dosis - 50 -100 mg po OD

 –

Perhatian - DM, asma,  FH dasar, terdapat variabilitas •

 –

dosis sehari sekali

risiko IUGR pada penggunaan kronik

Keuntungan  – sering hanya obat ini yang dibutuhkan

•

  Labetalol  –

Mengkombinasikan penyekat 1 dan ß dengan ISA

 –

Onset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensi

 –

Dapat digunakan per oral

 –

Dosis  – dosis maksimum 300 mg IV •

20 mg IV diikuti oleh 20-80 mg IV dititrasi sesuai TD

 –

Perhatian- terutama mengenai respon janin terhadap hipoksia

 –

Keuntungan – dapat dipercaya, dapat dititrasi, familiar

•

  Nifedipin  –

penyekat kanal kalsium, agen oral

 –

relaksasi langsung otot polos vaskular

 –

onset kerja cepat jika digunakan dengan regular

 –

Dosis - Adalat-PA 10 mg bid

 –

•

80 mg/h

Efek samping  – toksisitas magnesium, edema, flushing, sakit kepala, palpitasi, tokolitik

 penggunaan bentuk kerja pendek tidak



dianjurkan

•

Krisis Hipertensi  –

Stabilikan hipertensi berat gunakan hidralazin, penyekat ß, dan/atau Adalat-PA tujuan mempertahankan TD diastolik pada 90-100 mmHg monitor status janin sementara menterapi TD Profilaksis kejang Status volume intravaskular Kateter Foley jarang mengalami ARF  jangan kelebihan cairan jarang membutuhkan CVP Lahirkan •

•

•

 –

 –

•

•

 –

•

Profilaksis Kejang  –

Sulit diprediksi siapa yang akan mengalami kejang •

 –

Tidak berhubungan langsung dengan derajat hipertensi atau proteinuria

 ‘Jumlah yang harus diterapi’ banyak untuk mencegah kejang

 –

agen tidak memiliki berbahaya atau sangat efektif

 –

MgSO4  merupakan agen pilihan bila profilaksis kejang diindikasikan

•

Magnesium Sulfat  –

standar obstetri namun tidak digunakan pada keadaan lain

 –

superior terhadap fenitoin untuk profilaksis

 –

superior terhadap fenitoin atau diazepam dalam mencegah

rekurensi  –

Dosis  – 2-4 g IV diikuti dengan 1-2 g/jam IV atau 4 g IM q4h

 –

Efek samping - lemas, paralisis, toksisitas jantung

 –

Monitor - refleks, pernapasan, derajat kesadaran

•

Magnesium Sulfat - Overdosis  –

observasi efek samping •

 –

lemas, paralisis pernapasan, somnolen

risiko tinggi terutama pada pasien dengan oliguria atau mendapat penyekat kanal Ca 2+

 –

hentikan infus magnesium

 –

Kalsium glukonas 10% 10 mL IV selama 3 menit

•

•

  Rujukan pertimbangkan rujukan hanya jika sumber daya terbatas dan kondisi ibu/janin memungkinkan  –

TD dan gejala ibu stabil

 –

status janin meyakinkan

 –

pemberian agen anti-hipertensi yang sesuai dimulai

 –

MgSO4 diberikan jika tepat

 –

diskusikan dengan pasien/keluarga

 –

MgSO4 dan agen anti-hipertensi berpotensi jika overdosis

•

Kapan Persalinan Dilakukan  –

 –

 –

37

minggu dengan hipertensi gestasional 34 minggu dengan hipertensi gestasional berat <34 minggu dengan: • • • • •

TD diastolik yang sulit dikontrol bukti lab adanya keterlibatan multi-organ yang memburuk dugaan gawat janin kejang tidak terkontrol Gejala tidak responsif terhadap terapi yang sesuai

•

Persalinan- Pengobatan  –

 –

 –

 –

Persalinan disaat tepat meminimalkan morbiditas ibu dan morbiditas serta mortalitas neonatal, mis :35 minggu mengoptimalkan status ibu sebelum intervensi persalinan Tunda persalinan untuk mendapatkan maturitas janin dan lakukan rujukan hanya jika kondisi ibu dan janin memungkinkan Hipertensi gestasional merupakan penyakit progresif, manajemen konservatif potensial berbahaya bila ada penyakit yang berat atau dugaan gawat janin

•

Tatalaksana Peri- dan Postpartum  –

 –

 –

 –

 –

 jangan turunkan TD terlalu rendah karena berisiko gawat janin  jangan berikan cairan berlebih -1500-2000 ml/h analgesi epidural lebih dipilih bila tidak ada koagulopati atau jumlah platelet yang rendah pendekatan multispesialisasi post-partum pasien harus dimonitor