PREEKLAMSIA BERAT
Christy Adhistiani 20030310079 Stase Obsgyn RSUD Kota Yogyakarta
KASUS Identitas Pasien : Nama Nama
: Ny Ny.. HS
Usia
: 35 th
Alamat
: Sewon,Bantul
Tgl. Masuk 2008
: 20 September September
KASUS Identitas Pasien : Nama Nama
: Ny Ny.. HS
Usia
: 35 th
Alamat
: Sewon,Bantul
Tgl. Masuk 2008
: 20 September September
ANAMNESA Pasien merasa hamil 9 bulan, kenceng-kenceng kenceng-kenceng teratur belum dirasakan, Air kawah sudah keluar merembes sejak 1jam lalu, lendir darah belum keluar. 3 hari lalu kontrol di Poliklinik kiriman Puskesmas karena tekanan darah tinggi. Tekanan darah meningkat sejak umur kehamilan 8 bulan lebih. Pasien mengeluh sakit kepala, pandangan kabur(-), nyeri ulu hati (-). ANC teratur di Puskesmas. RPD : hipertensi (-), jantung (-), ginjal(-), asma (-), DM (-) RPK : hipertensi (+) ayah, lainnya disangkal. Riwayat Obstetri : I: 1997, UK:3bln, keguguran, keguguran, dokter II: 1999, UK:9bln, spontan bidan, 2500, perempuan HPHT : 26-12-2007 HPL : 02-10-2008 UK : 38⁺²minggu
Pemeriksaan Fisik KU: baik, sadar, tidak anemis. Vital sign : TD :160/110 mmHg N : 84x/mnt R : 20x/mnt t : afebris Palpasi : janin tunggal memanjang LI : teraba bokong, TFU : 31 cm LII : puka LIII : teraba kepala, sudah masuk panggul LIV : kepala teraba 4/5 bagian TBJ : 2945 gram DJJ (+) HIS (-) PD : v/u tenang, dinding vagina licin, servik lunak, tebal, Ø (-), selket (+), STLD (-), AK (+). Edema : + + + +
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
A.
Darah Lengkap (04-12-07)
-
AL
10,2
4.8 – 10.6 10 3/µL
-
Hb AE
13,8 4,46
12 – 18 g/dl 4.2 – 5.4 106 /ml
-
Hmt
43,2
37 – 47 %
-
MCV
96,9
81 – 99 fl
-
MCH MCHC
30,9 31,9
27 – 31 pg 33 – 37 g/dl
-
AT
160
150 – 450 103/µL
Hitung Jenis Leukosit -
BasophiL
0
0%
-
EosinophiL Netrofil Staf
0 0
0 – 5 % 0 – 3 %
-
Netrofil Segmen
84
40 – 74%
-
Limposit
16
18 – 48%
-
Monosit Golongan Darah
0 O
0 – 8 % -
-
Waktu perdarahan
2’20”
<6 menit
-
Waktu penjendalan
6’30”
<12 menit
B. Kimia Darah (18 Juli 2008)
-
GDS
139
70 – 140 mg/dl
-
Ureum
16
10 – 50 mg/dl
-
Kreatinin SGOT
0,9 34
L: <1.1 P: <0.9 mg/dl L:<37 P:<31 U/I
-
SGPT
21
L:<42 P:<32 U/I
C. Urin - protein
+++
Diagnosis : PEB pada Multigravida hamil aterm BDP
•
Terapi :
» Rencana persalinan pervaginam » Mesoprostol 50mcg peroral » Antikonvulsan : MgSO4 10cc/4ml dalam infus RL 100cc di grojog dalam 15 menit sisa 6ml dalam 1000cc RL (20tpm) » Nifedipin bila tensi >160/110 ata MAP>125 » Siapkan resusitasi bayi
Hipertensi kronik
•
TD ≥ 140/90 mmHg sebelum kehamilan atau didiagnosis sebelum umur kehamilan 20 minggu.
KLASIFIKAS
–
Hipertensi gestasional
•
Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg untuk pertama kali selama kehamilan setelah uk 20 minggu Tidak ada proteinuria TD kembali normal < 12 minggu postpartum Diagnosis pasti ditegakkan postpartum Dapat disertai gejala preeklampsia (nyeri epigastrium atau trombositopenia)
Preeklampsia
•
Kriteria minimum : TD ≥ 140/90 mmHg setelah umur kehamilan 20 minggu Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ +1 dipstick
–
–
–
–
–
–
Preeklampsia berat :
•
–
TD ≥ 160/110 mmHg Proteinuria 2 g/24 jam atau ≥ +2 dipstick Kreatinin serum > 1,2 mg/dl kecuali diketahui naik sebelumnya Trombosit < 100.000/mm3 Microangiophatic hemolysis (peningkatan LDH) Peningkatan ALT atau AST Nyeri kepala persisten atau gangguan visual Nyeri epigastrik persisten
–
–
– –
Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia
–
•
Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam pada perempuan yang hipertensi tapi tidak ada proteinuria sebelum umur kehamilan 20 minggu Peningkatan tiba-tiba pada proteinuria atau TD atau trombosit < 100.000/mm3 pada perempuan dengan hipertensi dan proteinuria sebelum umur kehamilan 20 minggu
– –
–
–
– –
Eklampsia:
•
Kejang yang tidak disebabkan oleh hal lain pada perempuan yang menderita preeklampsia
–
TEKANAN DARAH MENINGKAT ( 140/90 mmHg) NYERI KEPALA GANGGUAN PENGLIHATAN HIPERREFLEKSIA PROTEINURIA KOMA
PENILAIAN KLINIK HIPERTENSI KRONIK
HAMIL < 20 MG
SUPERIMPOSED PREECLAMPSIA
KEJANG + HAMIL > 20 MG
EKLAMPSIA HIPERTENSI
KEJANG
–
PREEKLAMPSIA RINGAN PREEKLAMPSIA BERAT
PENILAIAN KLINIK
TEKANAN DARAH NORMAL
KEJANG RIWAYAT KEJANG DEMAM (-) KAKU KUDUK (-)
EPILEPSI
DEMAM NYERI KEPALA KAKU KUDUK (+) DISORIENTASI
MALARIA SEREBRAL MENINGITIS ENSEFALITIS
TRISMUS SPASME OTOT MUKA
TETANUS
NYERI KEPALA GANGGUAN PENGLIHATAN MUNTAH RIWAYAT GEJALA SERUPA
MIGRAINE
Patofisiologi Pre-Eclampsia dan Eclampsia • Penyebab preeklampsia belum diketahui dengan pasti • Diduga berhubungan dengan kegagalan relatif dari invasi tropoblas ke arteri spiralis di desidua basalis. • Kegagalan tersebut dihubungkan dengan retensi muskuloelastik arteri spiralis, kegagalan denervasi saraf adrenergik dan peningkatan konsentrasi norepinephrine
Maternal vascular disease
Vasoactive agents, Prostaglandins, Nitric oxides, endothelins
Faulty placentation
Excessive trophoblast
Genetic Immunologic or Inflammatory factor
Reduced uteroplacental perfusion
Noxious agents, Cytokines, Lipid peroxida
Endothelial activation vasospasme
Hypertension, Seizures, Oliguria, Abruption, Liver ischemia
Activation coagulation Capillary leak
Thrombocytopenia Edema, Proteinuria, Hemoconcentration
Faktor Risiko Preeklampsia Nuliparitas Umur ibu (>20 atau <35 tahun) African American Hipertensi kronik Kehamilan multipel Riwayat preeklampsia pada
keluarga (saudara perempuan sekandung)
Penanganan Hipertensi dalam kehamilan • Pencegahan hipertensi dalam kehamilan: • Pembatasan kalori, cairan dan garam tidak dapat mencegah hipertensi dalam kehamilan, bahkan dapat berbahaya bagi janin. • Manfaat aspirin, kalsium dan obat-obat pencegah hipertensi dalam kehamilan belum terbukti • Deteksi dini dan penanganan ibu hamil dengan faktor-faktor risiko sangat penting pada penanganan hipertensi dalam kehamilan dan pencegahan kejang.
ALUR TERAPI
HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN TANPA PROTEINURIA
HAMIL > 37 MG
TERMINASI KEHAMILAN
HAMIL < 37 MG
PEMANTAUAN TEKANAN DARAH
MENINGKAT PREEKLAMPSIA
PENGELOLAAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN TANPA PROTEINURIA
JIKA KEHAMILAN < 37 MINGGU
RAWAT JALAN
PEMANTAUAN TEKANAN DARAH, PROTEINURIA & KONDISI JANIN TIAP MINGGU
BILA KONDISI JANIN MEMBURUK / TUMBUHAN JANIN RAWAT DAN TERMINASI KEHAMILAN
JIKA KEHAMILAN > 37 MINGGU
TERMINASI KEHAMILAN
GANGGUAN PERPERTIMBANGKAN
ALUR TERAPI
HIPERTENSI KRONIK
ANTI HIPERTENSI SUPERIMPOSED PREEKLAMPSIA ? ISTIRAHAT PEMANTAUAN JANIN OBSERVASI KOMPLIKASI
PREEKLAMPSIA GANGGUAN PERTUMBUHAN JANIN GAWAT JANIN
TERMINASI KEHAMILAN
PENGELOLAAN
HIPERTENSI KRONIK
LANJUTKAN PENGOBATAN HIPERTENSI SEBELUMNYA
BILA DIASTOLIK > 110 mmHg ATAU SISTOLIK mmHg BERIKAN ANTI HIPERTENSI
PROTEINURIA
ISTIRAHAT
PEMANTAUAN PERTUMBUHAN & KONDISI JANIN
TANPA KOMPLIKASI
JIKA TERDAPAT PREEKLAMPSIA, PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT ATAU GAWAT JANIN TERMINASI KEHAMILAN
OBSERVASI KOMPLIKASI
160
SUPERIMPOSED PREECLAMPSIA ?
TUNGGU PERSALINAN ATERM
ALUR TERAPI PREEKLAMPSIA RINGAN
HAMIL > 37 MG HAMIL < 37 MG
TERMINASI KEHAMILAN PEMANTAUAN TEKANAN DARAH, PROTEINURIA, REFLEKS, KONDISI JANIN
KENAIKAN PROTEINURIA
GANGGUAN PERTUMBUHAN JANIN
KENAIKAN TEKANAN DARAH
PREEKLAMPSIA
TERMINASI KEHAMILAN
RAWAT INAP
PENGELOLAAN
PREEKLAMPSIA RINGAN JIKA
KEHAMILAN < 37 MINGGU DAN TIDAK TERJADI PERBAIKAN, LAKUKAN PENILAIAN 2 KALI/MG RAWAT JALAN PEMANTAUAN
TEKANAN DARAH PROTEINURIA 1X/HR & KONDISI JANIN
BANYAK DIIT
ISTIRAHAT
BIASA
TIDAK
PERLU PENGOBATAN
2X/HR,
PENGELOLAAN
PREEKLAMPSIA RINGAN
JIKA KEHAMILAN < 37 MINGGU DAN TIDAK MEMUNGKINKAN RAWAT JALAN, RAWAT DI RS
PEMANTAUAN TEKANAN DARAH 2X/HR, PROTEINURIA 1X/HR & KONDISI JANIN BANYAK ISTIRAHAT DIIT BIASA TIDAK PERLU PENGOBATAN TIDAK PERLU DIURETIK, KECUALI TERDAPAT EDEMA PARU, DEKOMPENSASI KORDIS & GAGAL GINJAL AKUT PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT PERTIMBANGKAN TERMINASI PROTEINURIA KELOLA SEBAGAI PREEKLAMPSIA BERAT TEKANAN DIASTOLIK TURUN SAMPAI NORMAL PASIEN DIPULANGKAN ISTIRAHAT & PERHATIKAN TANDA PREEKLAMPSIA BERAT RAWAT TEKANAN DIASTOLIK NAIK
PENGELOLAAN
PREEKLAMPSIA RINGAN JIKA
KEHAMILAN > 37 MINGGU PERTIMBANGKAN TERMINASI KEHAMILAN SERVIKS
MATANG LAKUKAN INDUKSI OKSITOSIN 5 IU / 500 ml DEKSTROSE 5% 10 TETES/MENIT ATAU PROSTAGLANDIN SERVIKS BELUM MATANG PROSTA-GLANDIN / MISOPROSTOL / KATETER FOLEY / BEDAH CAESAR
ALUR TERAPI PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA
OLIGURIA SINDROM HELLP
KEJANG
ANTI KONVULSAN
ANTI KONVULSAN ANTI HIPERTENSI PASANG INFUS KESEIMBANGAN CAIRAN PENGAWASAN OBSERVASI TANDA VITAL, REFLEKS, DJJ, EDEMA PARU, UJI PEMBEKUAN DARAH
PERSALINAN 12 JAM (EKLAMPSIA) / 24 JAM (PREEKLAMPSIA)
GAWAT JANIN
KOMA
RUJUK
PARTUS PERVAGINAM
BEDAH CAESAR
PENGELOLAAN
PREEKLAMPSIA BERAT & EKLAMPSIA PENGELOLAAN ANTI
KEJANG
KONVULSAN
PERLENGKAPAN LINDUNGI ASPIRASI
DARI TRAUMA
MULUT DAN TENGGOROK
BARINGKAN O2
PENGELOLAAN KEJANG
PADA SISI KIRI, TRENDELENBURG
4-6 LITER/MEN
PENGELOLAAN
PREEKLAMPSIA BERAT & EKLAMPSIA PENGELOLAAN UMUM JIKA DIASTOLIK > 110 mmHg BERIKAN ANTI HIPERTENSI SAMPAI DIASTOLIK ANTARA 90-100 mmHg PASANG INFUS RINGER LAKTAT UKUR KESEIMBANGAN CAIRAN KATETERISASI URIN JIKA JUMLAH URIN < 30 ML/JAM : Hentikan magnesium sulfat (MgSO4) dan berikan cairan IV (NaCl 0,9% atau RL) pada kecepatan 1 liter per 8 jam PANTAU EDEMA PARU PENGAWASAN OBSERVASI TANDA VITAL, REFLEKS & DJJ TIAP 1 JAM LAKUKAN UJI PEMBEKUAN DARAH
MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA Alternatif Dosis awal Dosis pemeliharaan
Syarat pemberian MgSO4
Hentikan pemberian MgSO4, jika: Siapkan antidotum
MgSO4 10cc/4gr IV infus RL 100cc digrojog selama 15 menit Sisa 6ml dalam 1000cc RL (20tpm) Frekuensi pernafasan minimal 16 kali/menit Refleks patella (+) Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir Frekuensi pernafasan < 16 kali/menit Refleks patella (-), bradipnea (<16 kali/menit) Urin < 30 ml/jam pada hari ke 2 Jika terjadi henti nafas: Bantu pernafasan dengan ventilator Berikan Kalsium glukonas 1 g (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi
Obat Antihipertensi •
-blocker –
•
Kalsium antagonis –
–
•
Nifedipin (Obat pilihan) diberikan 5-10 mg oral yang dapat diulang sampai 8 kali/24 jam. Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan tambahan 5 mg Nifedipin sublingual. ISDN
Obat simpatolitik sentral –
•
Labetalol 10 mg oral (Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan lagi Labetolol 20 mg oral)
Methyldopa
Hidralazin (belum ada di Indonesia) Penurunan tekanan darah yang terlalu besar akan mencetuskan fetal distress
PENGELOLAAN
DIAZEPAM DOSIS AWAL
DIASEPAM 10 MG IV SELAMA 2 MENIT
DOSIS PEMELIHARAAN
DIAZEPAM 40 MG / 500 ML RINGER LAKTAT TIDAK MELEBIHI 100 MG/24 JAM
PEMBERIAN MELALUI REKTUM
DIASEPAM 20 MG DALAM SEMPRIT 10 ml JIKA MASIH ADA KEJANG DOSIS TAMBAHAN 10 MG/JAM DAPAT DIBERIKAN MELALUI KATETER URIN KE DALAM REKTUM
PENGELOLAAN PERSALINAN
Persalinan harus diusahakan segera setelah keadaan pasien stabil. Penundaan persalinan meningkatkan risiko untuk ibu dan janin
PREEKLAMPSIA BERAT
EKLAMPSIA
DILAKUKAN BEDAH CAESAR BILA :
PERSALINAN DALAM 24 JAM
PERSALINAN DALAM 12 JAM
- Jika persalinan pervaginam tidak dapat diharapkan dalam 12 jam (pada eklampsia) atau dalam 24 jam (pada preeklampsia), lakukan seksio sesarea/ - Jika denyut DJJ < 100/menit atau > 180/menit lakukan seksio sesaria - Jika serviks belum matang, janin hidup, lakukan seksio sesaria. - Tidak ada koagulopati - Anestesi terpilih : anestesi umum
JIKA TIDAK TERSEDIA ANESTESI UMUM
- JANIN MATI
- BBLR
- LAKUKAN PERSALINAN PERVAGINAM
JIKA PEMATANGAN SERVIKS BAIK DEKSTROSE 5% ATAU PROSTAGLANDIN
INDUKSI OKSITOSIN 5 IU / 500 ML
Persalinan • Persalinan harus diusahakan segera setelah keadaan pasien stabil. Penundaan persalinan meningkatkan risiko untuk ibu dan janin • Periksa serviks • Jika serviks matang, lakukan pemecahan ketuban, lalu induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin • Jika persalinan pervaginam tidak dapat diharapkan dalam 12 jam (pada eklampsia) atau dalam 24 jam (pada preeklampsia), lakukan seksio sesarea/ • Jika denyut DJJ < 100/menit atau > 180/menit lakukan seksio sesaria • Jika serviks belum matang, janin hidup, lakukan seksio sesaria. • Jika anestesia untuk seksio sesaria tidak tersedia, atau jika janin mati atau terlalu kecil:
– Usahakan lahir pervaginam – Matangkan serviks dengan misoprostol, prostaglandin atau kateter Foley.
LAKUKAN RUJUKAN BILA: OLIGURIA SINDROM KOMA
(<400 ML/24 JAM)
HELLP
BERLANJUT > 24 JAM SETELAH KEJANG
PERAWATAN POSTPARTUM •
ANTI KONVULSAN DITERUSKAN SAMPAI 24 JAM POSTPARTUM / KEJANG TERAKHIR
•
ANTI HIPERTENSI JIKA TEKANAN DIASTOLIK > 110 mmHg
•
PEMANTAUAN JUMLAH URIN - Jangan turunkan TD terlalu rendah karena berisiko gawat janin - Jangan berikan cairan berlebih (1500-2000 ml/hari) - Analgesia epidural lebih dipilih bila tidak ada koagulopati atau AT yang rendah - Pendekatan multispesialisasi - Postpartum pasien harus di monitor
Komplikasi preeklampsia pada janin • Komplikasi yang berhubungan dengan prematuritas • Insufisiensi uteroplasental akut
infark plasenta dan atau abruptio plasenta
intrapartum fetal distress
stillbirth (pada kasus berat)
• Insufisiensi uteroplasental kronik
Asimetris dan simetris janin SGA
IUGR
• Oligohydramnion
Komplikasi preeklampsia pada ibu
Manifestasi klinik
Kejang perdarahan serebral DIC dan trombositopenia Gagal ginjal Gagal hati atau ruptur hati Edema
pulmo
Komplikasi obstetri
Insufisiensi
uteroplasenta Abruptio plasenta Meningkatkan kejadian persalinan prematur Meningkatkan persalinan sesar
HELLP •
Sekitar 10% pasien dengan preeklampsia berat berkembang menjadi sindrom HELLP
•
Sindrom HELLP adalah subkategori dari preeklampsia ditandai dengan Hemolytic anemia, Elevated Liver enzymes, dan Low Platelets
•
Hipertensi dapat minimal pada pasien dengan sindrom HELLP
•
Outcome maternal dan janin jelek
•
Tingginya angka stillbirth (10-15%) dan kematian neonatus (2025%)
Kriteria diagnosis HELLP Syndrome
Hemolytic anemia:
Schistocytes pada
apusan
darah tepi
Peningkatan
bilirubin total
Peningkatan
LDH
Elevated liver enzymes:
Peningkatan
AST, ALT
Peningkatan
LDH
Low platelets:
Trombositopenia
