Resume Igd

Ns.Asep Ardi •

Beranda

JUMAT, 12 APRIL 2013

askep edema paru

KASUS PEMICU Pasien tn. DP, 60 tahun, datang kerumah sakit dengan keluhan sesak naas ! hari smrs. smrs. Sesak dirasak dirasakan an semakin semakin mem"er mem"erat at sehing sehingga ga pasien pasien tidak tidak dapat dapat tidur  tidur  terlentang dan ter"angun malam hari karena sesak. Saat datang pasien terlihat  pu#at, naas #epat disertai "atuk terus menerus mener us dengan sputum en#er $arna merah muda. muda. Pada pengka pengka%ian %ian ri$a&a ri$a&at, t, pasien pasien se"elu se"elumn& mn&aa pernah pernah dira$at dira$at dengan dengan  'S(EMI. Pasien %uga ada ri$a&at hipertensi, d&slipidemia dan mer)k)k *  "ungkus perhari. +asil pemeriksaan auskultasi, didapatkan r)n#hi - pada /  "asal paru. Pemeriksaan tekanan darah *10230 mm+g, nadi 3042menit, 55  !42menit, saturasi )ksigen 3!7. +asil r)ntgen th)ra8 menun%ukan gam"aran )edema paru. DA(A 9:KUS DS Klien mengatakan sesak naas sudah ! hari. ;sesak naas semakin mem"erat <= <= tidak dapat tidur terlentang dan ter"angun malam hari karena sesak naas> Klien mengatakan mer)k)k *  "ungkus2hari

D: Pasien terlihat pu#at 'aas #epat disertai "atuk  Sputum en#er $arna merah muda 5)n#hi - pada / "asal paru (D  *10230 'adi 3082menit 55  !82menit 5)ntgen th)ra8 )edema paru

A'A?ISA DA(A  ': *

(A'@@A? (A'@@A?

DA( DA(A DS Klien mengatakan sesak naas sudah ! hari

MASA?A+ E(I:?:@I @angguan +ip)ksia  pertukara gas

D: 55  !42menit Pasien terlihat pu#at 'adi 3042menit Kemunkinandata tam"ahan +asil dari analisa gas darah A@D Kapilari reil Akral dingin DS Klien mengatakan sesak naas sudah ! hari D: 5)n#hi - / "arsal paru 5)ntgen )edema paru Sputum en#er $arna merah muda 'aas #epat disertai "atuk 

!

Bersihan  %alan naas tak eekti 

Peningkatan  pr)duksi sputum



DS Klien mengatakan sesak naas semakin mem"erat D: Klien terlihat pu#at 55  !42menit (D  *10230

Int)leran aktiitas

Ketidakseim"angan antara suplai dan ke"utuhan )ksigen

1

DS <= tidak dapat tidur terlentang dan ter"angun malam hari karena sesak naas> Klien tampak pu#at

@anguan  p)la tidur 

@anguan pernaasan

Diagn)sa kepera$atan  ':

DIA@':SA KEPE5A KEPE5AA(A'

*

@ang @anggu guan an pert pertuk ukar araa gas gas ".d ".d +ip) +ip)ks ksia ia d.d Klien mengatakan sesak naas sudah ! hari, 55 !42menit

!

Bersi ersiha han n %al %alan an naas aas tak tak ee eekt kti i  ".d Peningkatan pr)duksi pr)duksi sputum d.d r)n#hi -, sputum en#er $arna merah, r)ntgen )dema paru Int) Int)le lera ran n akti aktii ita tass ".d ".d



(A'@@A? (A'@@A? DI(E'(UKA' 062012!0*

062012!0*

0620 062012 12!0 !0* *

(A'@@A? (E5A(ASI

D: 55  !42menit Pasien terlihat pu#at 'adi 3042menit Kemunkinandata tam"ahan +asil dari analisa gas darah A@D Kapilari reil Akral dingin DS Klien mengatakan sesak naas sudah ! hari D: 5)n#hi - / "arsal paru 5)ntgen )edema paru Sputum en#er $arna merah muda 'aas #epat disertai "atuk 

!

Bersihan  %alan naas tak eekti 

Peningkatan  pr)duksi sputum



DS Klien mengatakan sesak naas semakin mem"erat D: Klien terlihat pu#at 55  !42menit (D  *10230

Int)leran aktiitas

Ketidakseim"angan antara suplai dan ke"utuhan )ksigen

1

DS <= tidak dapat tidur terlentang dan ter"angun malam hari karena sesak naas> Klien tampak pu#at

@anguan  p)la tidur 

@anguan pernaasan

Diagn)sa kepera$atan  ':

DIA@':SA KEPE5A KEPE5AA(A'

*

@ang @anggu guan an pert pertuk ukar araa gas gas ".d ".d +ip) +ip)ks ksia ia d.d Klien mengatakan sesak naas sudah ! hari, 55 !42menit

!

Bersi ersiha han n %al %alan an naas aas tak tak ee eekt kti i  ".d Peningkatan pr)duksi pr)duksi sputum d.d r)n#hi -, sputum en#er $arna merah, r)ntgen )dema paru Int) Int)le lera ran n akti aktii ita tass ".d ".d



(A'@@A? (A'@@A? DI(E'(UKA' 062012!0*

062012!0*

0620 062012 12!0 !0* *

(A'@@A? (E5A(ASI

Ketidakseim"angan antara suplai dan ke"utuhan )ksigen d.d Klien mengatakan sesak naas semakin mem"erat, 55!42menit 1

@angg anggua uan n p)l p)laa tid tidu ur ".d ".d gan gang gguan guan  pernaasan d.d ;tidak dapat tidur terlentang dan ter"angun malam hari karena sesak naas> Klien tampak pu#at

062012!0*

I'(E5E'SI  ': *

':. D4 *

(UUA' DA' K5I(E5IA +ASI? (UUA' Setelah dilakukan *. tindakan asuhan kepera$atan selama 4!1 %am masalah !. @angguan pertukara gas ".d +ip)ksia d.d Klien mengatakan sesak naas sudah ! hari, 55 !42menit Dapat teratasi dengan . 1. K5I(E5IA +ASI? *. Menun%ukan  per"aikan entilasi dan )ksigenasi %aringan F. dengan A@D dalam rentang n)rmal dan tak  ada ge%ala distres  pernapasan !. Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan )ksigenasi

I'(E5E'SI Mandiri Ka%i rekuaensi, *. kedalaman, dan kemudahan "ernapas. :"serasi $arna kulit, mem"ran muk)sa,dan kuku, #atat adan&a !. sian)sis perier dalam kuku sian)sis sentral srikum)ral Ka%i status mental (inggikan kepala dan d)r)ng sering mengu"ah  p)sisi, naas dalam, dan  "atuk eekti. :"serasi  pen&impangan k)ndisi, . #atat hip)tensi. Ban&akn&a %um sputum merah muda, pu#at, sian)sis, peru"ahan 1. tingkat kesadaran, dispnea "erat, gelisah.

5ASI:'A?

Maniestasi distres  pernapasan tergantung  pada2indikasi dra%at keterli"atan paru dan status kesehatan umum Sian)sis kuku menun%ukan as)k)ntriksi atau resp)ns tu"uh terhadap demam2mengigil.  'amun sian)sis daun telinga, mem"ran muk)sa, dan kulit sekitar mulut mem"ran hangat menun%ukan hip)ksemia sistemik. @elisah mudah terangsang, "ingung, an s)mn)len dapat menun%ukan hip)ksemia. (indakan ini meningkatkakan inspirasi maksimal, meningkatkan  pengeluaran sekret untuk K)la")rasi memper"aiki entilas. *. Beriakan terpi )ksigenF. S&)k dan edema paru

dengan "enar mis, dgn nasal pr)ng, masker enturi.

!

!

adalah pn&e"a" umum kematian pada pnemunea dan mem"utuhkan interensi medik segera *. )ksigen mempertahankan Pa:! mm+g. :ksigen di"erikan dengan met)de &ang mem"erikan  pengiriman tepat dalam t)leransi pasien.

(UUA' Mandiri Setelah di"erikan *. Ka%i rekuensi *. (akipnea, pernaasan tindakan asuhan  pernaasan dan gerakan dangkal, dan gerakan dada kepera$atan selama dada. tak simetris rGsering 4!1 %am masalah !. Bantu pasien latihan ter%adi karena ketidak Bersihan %alan naas naas sering. (un%ukan n&amanan gerakan tak eekti  pasien mempela%ari dinding dada2#airan paru.  ".d Peningkatan melakukan "atuk, mis !. 'aas dalam  pr)duksi sputum d.d menekan dada dan "atuk  memudahkan ekspansi r)n#hi -, sputum eekti sementara p)sisi maksimum paruHparu2 en#er $arna merah, duduk tinggi )$ler  %alan naas le"ih ke#il. r)ntgen )dema paru . Pengisapan sesuai Batuk adalah mekanisme dapat teratasi dengan indikasi  pem"ersihan %alan naas 1. Berikan #airan alami, mem"antu silia K5I(E5IA +ASI? sedikitn&a !F00 ml2hari untuk mempertahankan *. Mengidentiikasi ke#uali k)ntra indikasi  %alan naas paten. P)sisi  perilaku men#apai ta$arkan air hangat, duduk memungkinkan  "ersihan %alan naas. daripada dingin. upa&a naas le"ih dalam !. Menun%ukan %alan K)la")rasi dan kuat. naas paten dengan *. Berikan )"at sesuai . Merangsang "atuk atau  "un&i naas "ersih, tak indikasi  muk)litik,  pem"ersihan %alan naas ada dispnea, sian)sis. ekspekt)ran, se#ara mekanik pada  "r)nk)dilat)r, analgesik.  pasien &ang tak mampu !. Berikan #airan melakukan karena "atuk tam"ahan mis I, tak eekti2 penurunan )ksigen humidiikasi, tingkat kesadaran. dan ruangan. 1. Cairan khususn&a &ang hangat mem)"ilisasi dan mengeluarkan sekret *. Alat untuk menurunkan spasme "r)nkus dengan m)"ilisasi sekret, analgesik di"erikan u2 memper"aiki "atuk dgn

menurunkan ketidakn&amanan tetapi harus digunakan se#ara hatiHhati. Karena dapat menurunkan upa&a  "atu2menekan pernaasan. 

1



1

(UUA' Setelah di"eriakn *. tindakan asuhan kepera$atan selama 4!1 %am masalah Int)leran aktiitas ".d Ketidakseim"angan antara suplai dan ke"utuhan )ksigen d.d!. Klien mengatakan sesak naas semakin mem"erat, 55!42menit dapat teratasi dengan K5I(E5IA +ASI? *. melap)rkan2 . Menun%ukan  peningkatkan t)leransi terhadap aktiitas &ang dapat diukur dengan tak adan&a dispnea 1. kelemahan "erle"ihan, dan (anda ital dalam rentang n)rmal. F.

(UUA' *. Setelah dilakukan tindakan asuhan kepera$atan selama !4!1 %am masalah @angguan p)la tidur  ".d gangguan !.  pernaasan d.d ;tidak dapat tidur terlentang . dan ter"angun malam hari karena sesak 1. naas> Klien tampak pu#at dapat teratasi dengan F.

Mandiri Ealuasi resp)n *. tehadap aktiitas. Catat lap)ran dispnea,  peningkatan kelemahan dan peru"ahan tanda !. ital selama dan setelah aktiitas. Berikan lingkungan . tenang dan "atasi  pengun%ung selama ase akut sesuai indikasi. D)r)ng penggunaan mene%emen stres dan 1.  pengalih &ang tepat. elaskan pentingn&a istirahat dalam ren#ana  peng)"atan dan  perlun&a keseim"anganF. aktiitas dan istirahat. Bantu pasien memilih  p)sisi n&aman untuk untuk istirahat atau tidur  Bantu aktiitas  pera$atan diri &ang diperlukan. D)r)ng "e"erapa *. aktiitas isik ringan selama siang hari. amin  pasien "erhenti aktiitas  "e"erapa %am se"elum tidur. Intruksikan tindakan relaksasi. Kurangi ke"isingan dan "erikan lampu tidur.!. Atur p)sisi n&aman,  "antu dalam mengu"ah .  p)sisi. @unakan pagar tempat1.

Menetapkan kemampuan pasien dan memudahkan pilihan interensi. Menurunkan stres dan rangsangan "erle"ihan, meningkatkan istirahat. (irah "aring dipertahankan selama ase akut untuk menurunkan ke"utuhan meta")lik,  penghematan energi. Pasien mungkin n&aman dengan p)sisi kepala tinggi, tidur dikursi, atau menunduk kedepan me%a atau "antal. Meminimalkan kelelahan dan mem"antu keseim"angan dan ke"utuhan )ksigen.

Aktiitas siang hari dapat mem"antu pasien menggunakan energi dan siap untuk tidur malam hari. 'amun kelan%utan aktiitas &ang dekat dengan $aktu tidur dapat  "ertindak se"agai stimulus &ang memperlam"at tidur. Mem"antu menginduksi tidur. Mem"erikan situasi k)ndusi untuk tidur. Pengu"ahan p)sisi

K5I(E5IA +ASI?

tidur sesuai indikasi, rendahkan tempat tidur *. Melap)rkan  "ila mungkin.  per"aikan dalam p)la K:?AB:5ASI F. tidur2istirahat. *. Berikan sedati sesuai !. Mengungkapkan indikasi  peningkatan rasa se%ahtera dan segar.

*.

mengu"ah area tekanan dan meningkatkan kualitas tidur. Pagar tempat tidur mem"eri keamanan dan dapat digunakan mem"antu mengu"ah  p)sisi.

Mungkin di"erikan untuk mem"antu pasien tidur 2 istirahat selama  peri)de transisi dari rumah ke lingkungan  "aru. Catatan  hindari  penggunaan ke"iasaan karena )"at ini menurunkan $aktu tidur 5EM.

IMP?EME'(ASI

 ':

(@?

*

062012*

': D4 *

IMP?EME'(ASI Mandiri *. Mengka%i rekuaensi, kedalaman, dan kemudahan  "ernapas. !.

+ASI? *.

rekuensi pernaasan !42menit, klien sesak.

!.

(erdapat sian)sis kuku

meng)"serasi $arna kulit, mem"ran muk)sa,dan kuku, #atat adan&a sian)sis perier . Status mental dalam kuku sian)sis sentral #)mp)s mentis, klien srikum)ral gelisah tidak dapat tidur. . menka%i status mental 1. Klien tidak lagi 1. meninggikan kepala dan kesulitan "ernaas. d)r)ng sering mengu"ah  p)sisi, naas dalam, dan "atukF. umlah sputum eekti.  "erkurang, kesaradaran #)mp)s F. meng)"serasi mentis, tidak sesak 

PA5A9

 pen&impangan k)ndisi, #atat hip)tensi. Ban&akn&a %um sputum merah muda, pu#at, sian)sis, peru"ahan tingkat kesadaran, dispnea "erat, gelisah.

K)la")rasi *. 'ilai Pa:!0H*00 *. mem"eriakan terapi )ksigen mm+g dan dengan "enar mis, dgn nasal mengurangi rasa  pr)ng, masker  sesak, !

062012*

!

Mandiri *. menka%i rekuensi pernaasan*. rekuaensi dan gerakan dada.  pernaasan !42menit !.

mem"antu pasien latihan !. klien mengikuti naas sering. (un%ukan pasien instruksi "atuk eekti  mempela%ari melakukan "atuk, mis menekan dada dan "atuk . %alan naas tidak ada eekti sementara p)sisi duduk sum"atan tinggi )$ler 1. klien minum !F00ml2hari . Pengisapan sesuai indikasi 1.



062012*



mem"erikan #airan sedikitn&a !F00 ml2hari ke#uali k)ntra indikasi ta$arkan air hangat, daripada dingin. K)la")rasi *. mem"erikan )"at sesuai *. klien minum )"at indikasi  muk)litik, 4 sehari ekspekt)ran, "r)nk)dilat)r, analgesik. !. terpasang selang inus dan )ksegen !. mem"erikan #airan tam"ahan mis I, )ksigen humidiikasi, dan ruangan *. mengealuasi resp)n tehadap*. Klien "erpartisipasi aktiitas. Catat lap)ran dalam aktiitas &ang dispnea, peningkatan di"erikan pera$at kelemahan dan peru"ahan tanda ital selama dan setelah !. Stres klien hilang

aktiitas. !.

.

1.

dan dapat kem"ali  "eristirahat

mem"erikan lingkungan tenang dan "atasi pengun%ung . Klien mengikuti dan selama ase akut sesuai melakukan tirah indikasi. D)r)ng penggunaan  "aring selama ase mene%emen stres dan pengalih akut. &ang tepat.

men%elaskan pentingn&a istirahat dalam ren#ana  peng)"atan dan perlun&a keseim"angan aktiitas dan istirahat.

1.

Klien n&aman dengan p)sisi semi )$ler 

F.

Klien tidak mengalami kelelahan

mem"antu pasien memilih  p)sisi n&aman untuk untuk istirahat atau tidur 

F.

1

062012*

1

mem"antu aktiitas  pera$atan diri &ang diperlukan *. D)r)ng "e"erapa aktiitas *. Klien isik ringan selama siang hari. mengikuti , dan dapat amin pasien "erhenti aktiitas tidur dimalam hari  "e"erapa %am se"elum tidur. !. Klien dapat tertidur !. mengintruksikan tindakan dengan n&en&ak  relaksasi. .

1.

mengurangi ke"isingan dan . Suasan k)ndusi  "erikan lampu tidur. klien tidur.

mengatur p)sisi n&aman,  "antu dalam mengu"ah p)sisi. F. @unakan pagar tempat tidur sesuai indikasi, rendahkan 1. Klien n&aman tempat tidur "ila mungkin. dengan p)sisi tidurn&a K:?AB:5ASI Berikan sedati sesuai indikasiF. Klien ter%aga dalam tempat tidur 

EA?UASI  ': *

(@? 062012*

':.D4 *

EA?UASI S Klien mengatakan tidak sesak   : 55*42menit, $a%ah tampak segar  A masalah teratasi P interensi dihentikan

!

062012*

!



062012*



1

062012*

1

S klien mengatakan %alan naas : tidak ada sputum saat "atuk  A masalah teratasi P interensi dihentikan S klien mengatakan tidak lemah lagi : $a%ah segar, 55!42menit,(D*!020mm+g A masalah teratasi P interensi dihentikan S klien mengatakan dapat tertidur pulas : klien terlihat segar saat "angun tidur  A masalah teratasi P interensi dihentikan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Inark mi)kard akut IMA merupakan salah satu diagn)sis ra$at inap tersering di 'egara ma%u. ?a%u m)rtalitas a$al 07 dengan le"ih dari separuh kematian ter%adi se"elum pasien men#apai 5umah sakit. alaupun la%u m)rtalitas menurun se"esar 07 dalam ! dekade terakhir, sekita * diantara !F pasien &ang tetap hidup pada pera$atan a$al, meninggal dalam tahun pertama setelah IMA Sud)&), !006. IMA dengan eleasi S( S( eleati)n m&)#ardial inar#ti)n  S(EMI merupakan "agian dari spe#trum sindr)m k)r)ner akut SKA &ang terdiri dari angina pe#t)ris tak sta"il, IMA tanpa eleasi S(, dan IMA dengan eleasi S(. S(EMI umumn&a ter%adi %ika aliran darah k)r)ner menurun se#ara mendadak  setelah )klusi thr)m"us pada plak ater)skler)tik &ang sudah ada se"elumn&a Sud)&), !006. 2.2 Eti!"i

S(EMI ter%adi %ika tr)m"us arteri k)r)ner ter%adi se#ara #epat pada l)kasi in%uri as#ular, dimana in%uri ini di#etuskan )leh akt)r seperti mer)k)k, hipertensi dan akumulasi lipid.

2.3 P#tfisi!"i S(EMI umumn&a ter%adi %ika aliran darah k)r)ner menurun se#ara mendadak setelah )klusi thr)m"us pada plak ater)skler)tik &ang sudah ada se"elumn&a. Sten)sis arteri k)r)ner dera%at tinggi &ang "erkem"ang se#ara lam"at  "iasan&a tidak memi#u S(EMI karena "erkem"angn&a "an&ak k)lateral sepan%ang $aktu. S(EMI ter%adi %ika tr)m"us arteri k)r)ner ter%adi se#ara #epat  pada l)kasi in%uri as#ular, dimana in%uri ini di#etuskan )leh akt)r seperti mer)k)k, hipertensi dan akumulasi lipid. Pada se"agian "esar kasus, inark ter%adi %ika plak ater)skler)sis mengalami isur, rupture atau ulserasi dan %ika k)ndisi l)#al atau sistemik memi#u tr)m")genesis, sehingga ter%adi thr)m"us mural pada l)kasi rupture &ang mengaki"atkan )klusi arteri k)r)ner. Penelitian hist)l)g& menun%ukkan plak  k)r)ner #endeeung mengalami rupture %ika mempun&ai i"r)us #ap &ang tipis dan intin&a ka&a lipid lipid ri#h #)re. Pada S(EMI gam"aran pat)l)gis klasik terdiri dari i"rin ri#h red tr)m"us, &ang diper#a&a men%adi alasan pada S(EMI mem"erikan resp)n terhadap terapi tr)m")litik. Selan%utn&a pada l)kasi rupture plak, "er"agai ag)nis k)lagen, ADP, epinerin, ser)t)nin memi#u aktiasi tr)m")sit, &ang selan%utn&a akan mempr)duksi dan melepaskan tr)m")ksan A! as)k)nstrikt)r l)#al &ang p)ten. Selain itu aktiasi tr)m")sit memi#u peru"ahan k)n)rmasi resept)r glik)pr)tein IIB2IIIA. Setelah mengalami k)nersi ungsin&a, resept)r, mempun&ai ainitas tinggi terhadap sekuen asam amin) pada pr)tein adhesi &ang larut integrin seperti akt)r )n ille"rand 9 dan di"rin)gen, dimana keduan&a adalah m)lekul multialent &ang dapat mengikat dua platelet &ang "er"eda se#ara simultan, menghasilkan ikatan silang platelet dan agregasi. Kaskade k)agulasi diaktiasi )leh pa%anan tissue akt)r pada sel end)tel &ang rusak. 9akt)r II dan 4 diaktiasi mengaki"atkan k)nersi pr)t)m"in men%adi thr)m"in, &ang kemudian menk)nersi i"rin)gen men%adi i"rin. Arteri k)r)ner &ang terli"at #ulprit kemudian akan mengalami )klusi )leh tr)m")sit dan i"rin. Pada k)ndisi &ang %arang, S(EMI dapat %uga dise"a"kan )leh )klusi arteri k)r)ner &ang dise"a"kan )leh em")li k)r)ner, a"n)rmalitas #)ngenital, spasme k)r)ner dan "er"agai pen&akit inlamasi sistemik. 2.$ M#nifest#si K!inis Pasien &ang datang dengan keluhan n&eri dada perlu dilakukan anamnesa se#ara #ermat apakah n&eri dadan&a "erasal dari %antung atau dari luar %antung. ika di#urigai n&eri dada &ang "erasal dari %antung di"edakan apakah n&erinn&a  "erasal dari k)r)ner atau "ukan. Perlu dianamnesis pula apakah ada ri$a&at inark  mi)kard se"elumn&a serta akt)rHakt)r risik) antara lain hipertensi, dia"etes militus, dislipidemia, mer)k)k, stress serta ri$a&at sakit %antung k)r)ner pada keluarga. Bila di%umpai pasien dengan n&eri dada akut perlu dipastikan se#ara #epat dan tepat apakah pasien menderita IMA atau tidak. Diagn)sis &ang terlam"at atau &ang salah dalam %angka pan%ang dapat men&e"a"kan k)nsekuensi &ang "erat.

 '&eri dada tipikal angina merupakan ge%ala #ardinal pasien IMA. @e%ala ini merupakan petanda a$al dalam pengel)laan pasien IMA. Siat n&eri dada angina se"agai "erikut ?)kasi su"sternal, retr)sternal, dan prek)rdial. Siat n&eri rasa sakit, seperti ditekan, rasa ter"akar, ditindih "enda "erat, seperti ditusuk, rasa diperas, dan diplintir. Pen%alaran ke "iasan&a ke lengan kiri, dapat %uga ke leher, rahang "a$ah, gigi, punggung2interskapula, perut, dan %uga ke lengan kanan.  '&eri mem"aik atau hilang dengan istirahat, atau )"at nitrat. 9akt)r pen#etus latihan isik, stress em)si, udara dingin, dan sesudah makan. @e%ala &ang men&ertai mual, muntah, sulit "ernaas, keringat dingin, #emas dan lemas. Diagn)sis "anding n&eri dada S(EMI antara lain perikarditis akut, em")li  paru, diseksi a)rta akut, k)st)k)ndritis dan gangguan gastr)intestinal, '&eri dada tidak selalu ditemukan pada S(EMI. S(EMI tanpa n&eri le"ih sering di%umpai  pada dia"etes militus dan usia lan%ut. Se"agian "esar pasien #emas dan tidak "isa istirahat gelisah. Seringkali ekstremitas pu#at disertai keringat dingin. K)m"inasi n&eri dada su"sternal J0 menit dan "an&ak keringat di#urigai kuat adan&a S(EMI. Sekitar seperempat  pasien inark anteri)r mempun&ai maniestasi hiperaktiitas sara simpatis takikardi dan atau hip)tensi. (anda isis lain pada disungsi entrikular adalah S1 dan S gall)p, penurunan intensitas "un&i %antung pertama dan split parad)ksikal  "un&i %antung kedua. Dapat ditemukan murmur midsist)lik atau late sistlik api#al &ang "ersiat sementara karena disungsi apparatus katup mitral dan peri#ardial ri#ti)n ru". Peningkatan suhu sampai C dapat di%umpai dalam minggu  pertama pas#a S(EMI. Diagn)sis IMA dengan eleasi S( ditegakkan "erdasarkan anamnesis n&eri dada &ang khas dan gam"aran EK@ adan&a eleasi S( L!mm, minimal pada ! sandapan prek)rdial &ang "erdampingan atau L*mm pada ! sandapan ekstremitas. Pemeriksaan enim %antung, terutama tr)p)nin ( &ang meningkat, memperkuat diagn)sis, namun keputusan mem"erikan terapi reaskularisasi tak   perlu menunggu hasil pemeriksaan enim, mengingat dalam tatalaksana IMA,  prinsip utama Penatalaksanaan adalah time is mus#le. Pemeriksaan EK@ *! sandapan harus dilakukan pada semua pasien dengan n&eri dada atau keluhan &ang di#urigai S(EMI. Pemeriksaan ini harus dilakukan segera dalam *0 menit se%ak kedatangan di I@D. Pemeriksaan EK@ di I@D merupakan senter dalam menentukan keputusan terapi karena "ukti kuat menun%ukkan gam"aran eleasi segmen S( dapat mengidentiikasi pasien &ang  "ermanaat untuk dilakukan terapi perusi. Ika pemeriksan EK@ a$al tidak  diagn)sti# untuk S(EMI tetapi pasien tetap simt)matik dan terdapat ke#urigaan kuat S(EMI, EK@ serial dengan interal FH*0 menit atau pemantauan EK@ *! sandapan se#ara #)ntinue harus dilakukan untuk mendeteksi p)tensi  perkem"angan eleasi segmen S(. Pada pasien dengan S(EMI ineri)r, EK@ sisi kanan harus diam"il untuk mendeteksi kemungkinan inark pada entrikel kanan. Se"agian "esar pasien dengan presentasi a$al eleasi segmen S( mengalami el)lusi men%adi gel)m"ang N pada EK@ &ang akhirn&a inark 

mi)kard gel)m"ang N. Se"agian ke#il menetap men%adi inark mi)kard gel)m"ang n)n N. ika )"struksi thr)m"us tidak t)tal, )"struksi "ersiat sementara atau ditemukan "an&ak k)lateral, "iasan&a tidak ditemukan eleasi segmen S(. Pasien terse"ut "iasan&a mengalami angina pe#t)ris tak sta"il atau n)n S(EMI. Pada "agian pasien tanpa eleasi S( "erkem"ang tanpa menun%ukkan gel)m"ang N dise"ut inark n)n N. Se"elumn&a istilah inark mi)kard transmural digunakan %ika EK@ menun%ukkan gel)m"ang N atau hilangn&a gel)m"ang 5 dan inark mi)kard mi)kard n)n transmural %ika EK@ han&a menun%ukkan peru"ahan sementara segmen S( dan gel)m"ang (, namun tern&ata tidak selalu ada k)relasi gam"aran pat)l)gis EK@ dengan l)kasi inark mural2transmural sehingga termin)l)g& IMA gel)m"ang N dan n)n N menggantikan IMA mural2n)ntransmural. 2.% Pe&eri's##n Di#"nsti'  Pemeriksaan la")rat)rium harus dilakukan se"agai "agian dalam tatalaksana pasien S(EMI namun tidak B:?E+ mengham"at implementasi terapi repeusi. Petanda Bi)marker Kerusakan antung Pemeriksaan &ang dian%urkan adalah Creatinin Kinase CKMB dan #ardia# spe#ii# tr)p)nin #(n( atau #(n* dan dilakukan se#ara serial. #(n harus digunakan se"agai petanda )ptimal untuk pasien S(EMI &ang disertai kerusakan )t)t skeletal, karena pada keadaan ini %uga akan diikuti peningkatan CKMB. Pada  pasien dengan eleasi S( dan ge%ala IMA, terapi reperusi di"erikan segera mungkin dan tidak tergantung pada pemeriksaan "i)marker. Pengingkatan nilai enim di atas ! kali nilai "atas atas n)rmal menun%ukkan ada nekr)sis %antung inark mi)kard. CKMB meningkat setelah  %am "ila ada inark mi)kard dan men#apai  pun#ak dalam *0H!1 %am dan kem"ali n)rmal dala !H1 hari. :perasi %antung, mi)karditis dan kardi)ersi elektrik dapat meningkatkan CKMB. #(n ada ! %enis &aitu #(n ( da" #(n I. Eni mini meningkat setelah ! %am "ila ada inark mi)kard dan men#apai pun#ak dalam *0H!1 %am dan #(n ( masih dapat dideteksi setelah FH*1 hari, sedangkan #(n I setelah FH*0 hari. !. Pemeriksaan enim %antung &ang lain &aitu Mi)gl)"in dapat dideteksi satu %am setelah inark dan men#apai pun#ak dalam 1H  %am. Creatinin Kinase CK Meningkat setelah H %am "ila ada inark mi)kard dan men#apai pun#ak dalam *0H6 %am dan kem"ali n)rmal dalam H1 hari. ?a#ti# deh&dr)genase ?D+ meningkat setelah !1 %am "ila ada inark mi)kard, men#apai pun#ak H6 hari dan kem"ali n)rmal dalam H*1 hari. @aris h)ri)ntal menun%ukkan upper reeren#e limit U5? "i)marker %antung  pada la")rat)rium kimia klinis. U5? adalah nilai mempresentasikan 33th  per#entile kel)mp)k #)ntr)l tanpa S(EMI. 5eaksi n)n spesiik terhadap in%uri mi)kard adalah leik)sit)sis p)lim)r)nuklear  &ang dapat ter%adi dalam "e"erapa %am setelah )nset n&eri dan menetap selama H O hari. ?euk)sit dapat men#apai *!.000H*F.0002u*.

2.( Pen#t#!#'s#n##n (atalaksana IMA dengan eleasi S( saat ini menga#u pada dataHdata dari eiden#e "ased "erdasarkan penelitian rand)mied #lini#al trial &ang terus  "erkem"nag ataupun k)nsesus dari para ahli sesuai ped)man guideline. (u%uan utama tatalaksana IMA adalah diagn)sis #epat, menghilangkan n&eri dada, penilaian dan implementasi strategi perusi &ang mungkin dilakukan,  pem"erian antitr)m")tik dan terapi antiplatelet, pem"erian )"at penun%ang dan tatalaksana k)mplikasi IMA. (erdapat "e"erapa ped)man guidelie dalam tatalaksana IMA dengan eleasi S( &aitu dari ACC2A+A tahun !001 dan ESC tahun !00. alaupun demikian perlu disesuaikan dengan k)ndisi sarana2asilitas di tempat masingHmasing senter dan kemampuan ahli &ang ada khususn&a di  "idang kardi)l)gi Interensi. (atalaksana A$al (atalaksana Pra 5umah Sakit Pr)gn)sis S(EMI se"agian "esar tergantung adan&a ! kel)mp)k  k)mplikasi umum &aitu k)mplikasi elektrikal aritmia dan k)mplikasi mekanik  pump ailure. Se"agian "esar kematian di luar 5umah Sakit pada S(EMI dise"a"kan adan&a i"rilasi entrikel mendadak, &ang se"agian "esar ter%adi dalam !1 %am pertama )nset ge%ala. Dan le"ih dari separuhn&a ter%adi pada %am  pertama. Sehingga elemen utama tatalaksana prah)spital pada pasien &ang di#urigai S(EMI antara lain Pengenalan ge%ala )leh pasien dan segera men#ari pert)l)ngan medis. Segera memanggil tim medis emergensi &ang dapat melakukan tindakan resusitasi. (ransp)rtasi pasien ke 5umah Sakit &ang mempun&ai asilitas ICCU2ICU serta sta medis d)kter dan pera$at &ang terlatih. Melakukan terapi perusi. Keterlam"atan ter"an&ak &ang ter%adi pada penanganan pasien "iasan&a  "ukan selama transp)rtasi ke 5umah Sakit, namun karena lama $aktu mulai )nset n&eri dada sampai keputusan pasien untuk meminta pert)l)ngan. +al ini "isa di tanggulangi dengan #ara edukasi kepada mas&arakat )leh tenaga pr)essi)nal kesehatan mengenai pentingn&a tatalaksana dini. Pem"erian i"rin)litik pra h)spital han&a "isa diker%akan %ika ada  paramedi# di am"ulans &ang sudah terlatih untuk menginterpretasi EK@ dan tatalaksana S(EMI dan kendali k)mand) medis )nline &ang "ertanggung %a$a"  pada pem"erian terapi. Di Ind)nesia saat ini pem"erian tr)m")litik pra h)spital ini "elum "isa dilakukan. Panel A Pasien di"a$a )leh EMS setelah memanggil 3H*H* 5eperusi pada  pasien S(EMI dapat dilakukan dengan terapi armak)l)gis i"rin)lisis atau  pendekatan kateter PCI primer. Implementasi strategi ini "erariasi tergantung #ara transp)rtasi pasien dan kemampuan penerimaan rumah sakit. Sasaran adalah $aktu iskemia t)tal *!0 menit. aktu transp)rt ke rumah sakit "erariasi dari kasus ke kasus lainn&a, tetapi sasaran $aktu iskemik t)tal adalah *!0 menit. (erdapat  kemungkinan

Ika EMS mempun&ai kemampuan mem"erikan i"rin)litik dan pasien memennuhi s&arat tetapi, i"rin)lisis pra rumah sakit dapat dimulai dalam 0 menit se%ak EMS ti"a. ika EMS tidak mampu mem"erikan i"rin)lisis se"elum ke rumah sakit dan  pasien di"a$a ke rumah sakit &ang tak tersedia sarana PCI, h)spital d))rHneedle time harus dalam 0 menit untuk pasien &ang mempun&ai indikasi i"rin)litik. ika EMS tidak mampu mem"erikan i"rin)lisis se"elum ke rumah sakit dan  pasien di"a$a ke rumah sakit dengan sarana PCI, h)spitalHd))rHt)H"all))n time harus dalam $aktu 30 menit. (atalaksana di 5uang Emergensi (u%uan tatalaksana di I@D pada pasien &ang di#urigai S(EMI men#akup mengurangi2menghilangkan n&eri dada, identiikasi #epat pasien &ang merupakan kandidat terapi perusi segera, triase pasien risik) rendah ke ruangan &ang tepat di rumah sakit dan menghindari pemulangan #epat pasien dengan S(EMI. (atalaksana Umum :ksigen Suplemen )ksigen harus di"erikan pada pasien dengan saturasi )ksigen arteri 307. Pada semua pasien S(EMI tanpa k)mplikasi dapat di"erikan )ksigen selama 6 %am pertama.  'itr)gliserin '(@  'itr)gliserin su"lingual dapat di"erikan dengan aman dengan d)sis 0,1 mg dan dapat di"erikan sampai  d)sis dengan Interensi F menit. Selain mengurangi n&eri dada, '(@ %uga dapat menurunkan ke"utuhan )ksigen mi)kard dengan menurunkan prel)ad dan meningkatkan suplai )ksigen mi)kard dengan #ara dilatasi pem"uluh k)r)ner &ang terkena inark atau pem"uluh k)lateral. ika n&eri dada terus "erlangsung dapat di"erikan '@( intraena. '@( intraena %uga di"erikan untuk mngendalikan hipertensi atau edema paru. (erapi nitrat harus dihindari pada pasien dengan tekanan darah sist)lik 30mm+g atau pasien &ang di#urigai menderita inark entrikel kanan inark ineri)r pada EK@, P meningkat, paru "ersih dan hip)tensi. 'itrat %uga harus dihindari pada  pasien &ang menggunakan ph)sph)diesteraseHF inhi"it)r sildenail dalam !1 %am se"elumn&a karena dapat memi#u eek hip)tensi nitrat. Mengurangi2menghilangkan n&eri dada Mengurangi atau menghilangkan n&eri dada sangat penting, karena n&eri dikaitkan dengan aktiasi simpatis &ang men&e"a"kan as)k)nstriksi dan meningkatkan "e"an %antung. M)rin M)rin sangat eekti mengurangi n&eri dada dan merupakan analgesi# pilihan dalam tatalaksana n&eri dada pada S(EMI. M)rin di"erikan dengan d)sis !H1 mg dan dapat diulang dengan interal FH*F menit sampai d)sis t)tal !0 mg. Eek  samping &ang perlu di$aspadai pada pem"erian m)rin adalah k)nstriksi ena dan arteri)lar melalui penurunan simpatis, sehingga ter%adi p))ling ena &ang akan mengurangi #urah %antung dan tekanan arteri. Eek hem)dinamik ini dapat diatasi dengan eleasi tungkai pada k)ndisi tertentu diperlukan penam"ahan #airan I dengan 'aCl 0,37. M)rin %uga dapat men&e"a"kan eek ag)t)nik 

&ang men&e"a"kan "radikardia atau "l)k %antung dera%at tinggi, terutama pasien dengan inark p)steri)r. Eek ini "iasan&a dapat diatasi dengan pem"erian atr)pine 0,F mgI. Aspirin Aspirinmerupakan tatalaksana dasar pada pasien &ang di#urigai S(EMI dan eekti pada spe#trum sindr)m k)r)ner akut. Inhi"isi #epat sikl))ksigenase tr)m")sit &ang dilan%utkan reduksi kadar tr)m")ksan A! di#apai dengan a"s)r"si aspirin "ukkal dengan d)sis *60H!F mg di ruang emergensi. Selan%utn&a aspirin di"erikan )ral dengan d)sis OFH*6! mg. Pen&ekat Beta ika m)rin tidak "erhasil mengurangi n&eri dada, pem"erian pen&ekat "eta I, selain nitrat mungkin eekti. 5egimen &ang "ias adi"erikan adalah met)pr)l)l F mg setiap !HF menit sampai t)tal  d)sis, dengan s&arat rekuensi %antung J60 menit, tekanan darah sist)lik J*00 mm+g, interal P5 0,!1 detik dan r)n#hi tidak le"ih dari *0 #m dari diaragma. ?ima "elas menit setelah d)sis I terakhir  dilan%utkan dengan met)pr)l)l )ral dengan d)sis I terakhir dilan%utkan dengan met)pr)l)l )ral dengan d)sis F0 mg tiap 6 %am dan dilan%utkan *00 mg tiap *!  %am. (erapi 5eperusi 5eperusi dini akan memeperpendek lama)klusi k)r)ner, meminimlakan dera%at disungsi dan dilatasi entrikel dan mengurangi kemungkinan pasien S(EMI  "erkem"ang men%adi pump ailure atau takiaritmia entri#ular &ang maligna. Sasaran terapi perusi pada pasien S(EMI adalah d))rHt)Hneedle atau medi#al #)nta#tHt)Hneedle time untuk memulai terapi i"rin)litik dapat di#apai dalam 0 menit atau d))rHt)H"all)n time untuk PCI dapat di#apai dalam 30 menit. 2.) Pr"nsis Kelangsungan hidup kedua pasien S(EMI dan 'S(EMI selama enam  "ulan setelah serangan %antung hampir tidak "er"eda. +asil %angka pan%ang &ang ditingkatkan dengan kepatuhan hatiHhati terhadap terapi medis lan%utan, dan ini  penting "ah$a semua pasien &ang menderita serangan %antung se#ara teratur dan terus malakukan terapi %angka pan%ang dengan )"atH)"atan seperti ASPI5I'Q #l)pidr)gel statin #h)lester)l l)$ering drugs  "eta "l)#kers )"atH)"at &ang memperlam"at den&ut %antung dan melindungi )t)t  %antung ACE inhi"it)rs )"at &ang meningkatkan ungsi mi)kard dan aliran darah Kerusakan pada )t)t %antung tidak selalu "ermaniestasi se"agai rasa sakit dada &ang khas, "iasan&a "erhu"ungan dengan serangan %antung. Bahkan %ika  penampilan karakteristik EK@ S( eleasi tidak dilihat, serangan %antung mengaki"atkan kerusakan )t)t %antung, sehingga #ara ter"aik untuk menangani serangan %antung adalah untuk men#egah mereka. (a"el !.O.* 5isk S#)re untuk Inark Mi)kard dengan Eleasi S( S(EMI 9akt)r 5isik) B)")t Sk)r 5isik)2M)rtalitas 0 hari7

Usia 6FHO1 tahun ! p)in 0 0, Usia J OF tahun  p)in * *,6 Dia"etes mellitus2hipertensi atau angina * p)in ! !,! (ekanan darah sist)lik  *00 mm+g  p)in  1,1 9rekuensi %antung J *00 mm+g ! p)in 1 O, Klasiikasi Killip IIHI ! p)in F *!,1 Berat  6O kg * p)in 6 *6,* Eleasi S( anteri)r atau ?BBB * p)in O !,1 aktu ke perusi J 1 %am * p)in  !6, Sk)r risik)  t)tal p)in  0H*1  J F,3

BAB III ASU*AN KEPERA+ATAN 3.1 Pen"'#i#n #. D#t# De&"r#fi- identit#s  'ama  (n. + Umur  F (ahun Alamat Perak O Sura"a&a . Ke!/#n Ut#&# 5asa tertimpa "e"an "erat pada dada kiri. . Ri##t Pen#'it Se'#r#n" (n. + datang ke 5S dengan keluhan n&eri dada %uga dirasakan sangat n&eri seperti rasa ter"akar dan ditindih "enda "erat. Keluhan dirasakan men%alar  ke lengan kiri tetapi keluhan agak "erkurang %ika :S istirahat.  paru esikuler -2-, %antung  Bun&i SIHS! reguler, #ardi)megali H,  "ising sist)lik H, dari pemeriksaan penun%ang EK@ didapatkan S( eleasi  * R  F , S( depresed  II, III, A9, 6

d. Ri##t Pen#'it Ke!/#r"# I"u memiliki pen&akit ri$a&at pen&akit hipertensi. Keadaan Umum Suhu  6,FC  'adi  82menit (ekanan Darah *!020 mm+g 55  082menit Breathing @e%ala  napas pendek  Pemeriksaan isik  (anda  dispnea, inspirasi mengi, takipnea, pernapasan dangkal. Bl))d @e%ala  pen&akit %antung #)ngenital (anda  takikardia, disritmia, edema. Brain @e%ala  n&eri pada dada anteri)r sedang sampai "erat2ta%am diper"erat )leh inspirasi (anda  @elisah @e%ala kelelahan, kelemahan. (anda  takikardia, penurunan tekanan darah, dispnea dengan aktiitas (erapi (erapi &ang di"erikan untuk pasien ini "erupa :!  R 1 liter2menit, p)sisi / duduk, diit %antung I, inus D F7 ?ini *6 tetes2menit, Capt)pril  8 6.!F mg ACE inhi"it)r, Aspilet ! 8 0 mg anti platelet, ranitidin ! 8 *F0 mg antag)nis resept)r +!, In%, ISD' di"erikan se#ara su" lingual "ila dada terasa n&eri as)dilat)r.

.! Analisa Data 3.2 An#!is# D#t# Data DS Klien mengeluh n&eri pada "agian anteri)r, diper"erat )leh inspirasi, gerakan menelan. D: @elisah, pu#at

DS Disritmia D: ri$a&at pen&akit  %antung k)nginetal

Eti)l)gi askularisasi terganggu i Aliran darah ke arteri k)r)nari terganggu i Iskemia i As ?aktat i  '&eri akut K)ntraktilitas %antung menurun i

Masalah Kepera$atan  '&eri akut

Penurunan Cardia# :utput

DS Pasien mengeluh lemah karena hip)ksia D: Pasien terlihat lemah dan pu#at karena :! %aringan menurun.

DS Klien mengeluh sesak, naas pendek. D: dispnea, inspirasi mengi, takipnea,  pernapasan dangkal.

DS Pasien mengeluh lemah D:Pasien terlihat lemah karena hip)ksia

@agal %antung i Penurunan C: 5upture dalam pem"uluh Peru"ahan perusi darah  %aringan i :"struksi pem"uluh darah i Aliran darah ke %aringan terganggu i Peru"ahan perusi %aringan Peru"ahan perusi %aringan P)la naas tidak eekti  :! dalam darah menurun i K)ngesti pulm)nalis i Sesak naas i Ketidakeektian p)la naas Peru"ahan perusi %arigan Int)leransi aktiitas i :! dalam darah menurun i +ip)ksia i Kelemahan i Int)leransi aktiitas

3.3Di#"ns# d#n Inter4ensi *. '&eri akut "erhu"ungan dengan iskemia %aringan mi)kardium. Kriteria hasil Mengidentiikasi met)de &ang dapat menghilangkan n&eri,melap)rkan n&eri hilang atau terk)ntr)l. Interensi 

Interensi K!#r#tif  Berikan )"atH)"atan sesuai indikasi *. Agen n)n ster)id, mis ind)metasinind)#inT, ASAaspirin

5asi)nal

*.

Dapat menghilangkan n&eri, menurunkan resp)n inlamasi.

!.

Antipiretik mis ASA2asetamin)en t&len)l . Ster)id 1. :ksigen H1 liter2menit

M#ndiri *. Selidiki keluhan n&eri dada, memperhatikan a$itan, akt)r pem"erat atau penurun

!.

Untuk menurunkan demam dan meningkatkan ken&amanan. . Di"erikan untuk ge%ala &ang le"ih "erat. 1. Memaksimalkan ketersediaan )ksigen untuk menurunkan "e"an ker%a %antung dan menurunkan ketidakn&amanan karena iskemia. *.

Mengetahui l)kasi dan dera%at n&eri. Pada iskemia mi)kardium n&eri dapat mem"uruk dengan inspirasi dalam, gerakan atau "er"aring dan hilang dengan duduk tegak atau mem"ungkuk. !. Mem"erikan lingkungan &ang tenang dan tidakan ken&amanan. Mislan&a meru"ah p)sisi, menggunakan k)mpres hangat, dan mengg)s)k   punggung *. (indakan ini dapat meningkatkan ken&amanan isik dan em)si)nal pasien.

!. 5esik) terhadap penurunan #urah %antung "erhu"ungan dengan penurunan k)nstriksi ungsi entrikel, degenerasi )t)t %antung. Kriteria hasil Menurunkan epis)de dispnea, angina dan disritmia. Mengidentiikassi perilaku untuk menurunkan "e"an ker%a %antung. Interensi  Interensi Mandiri *. Pantau irama dan rekuensi %antung

5asi)nal *.

(akikardia dan disritmia dapat ter%adi saat %antung "erupa&a untuk meningkatkan #urahn&a "eresp)n *. Auskultasi "un&i %antung. Perhatikan terhadap demam. +ip)ksia, dan asid)sis  %arak 2 t)nus %antung, murmur, gall)p S karena iskemia. dan S1. !. Mem"erikan deteksi dini dari ter%adin&a k)mplikasi misaln&a @K, tamp)nade *. D)r)ng tirah "aring dalam p)sisi semi  %antung. )$ler  . Menurunkan "e"an ker%a %antung, !. Berikan tindakan ken&amanan misaln&a memaksimalkan #urah %antung  peru"ahan p)sisi dan g)s)kan punggung,1. Meningkatkan relaksasi dan dan aktiitas hi"uran dalam t)leransi mengarahkan kem"ali perhatian  %antung

.

D)r)ng penggunaan teknik mene%emen *. Perilaku ini dapat meng)ntr)l ansietas, stress misaln&a latihan pernapasan dan meningkatkan relaksasi dan menurunkan  "im"ingan ima%inasi ker%a %antung 1. Ealuasi keluhan lelah, dispnea,  palpitasi, n&eri dada k)ntin&u. Perhatikan*. Maniestasi klinis dari @K &ang dapat adan&a "un&i napas adentisius, demam men&ertai end)karditis atau mi)karditis K!#r#tif  *. Berikan )ksigen k)mplemen *. Meningkatkan keseterdian )ksigen untuk ungsi mi)kard dan menurunkan eek meta")lism anaer)",&ang ter%adi se"agai aki"at dari hip)ksia dan asid)sis. !. Dapat di"erikan untuk meningkatkan *. Berikan )"at R )"atan sesuai dengan k)ntraktilitas mi)kard dan menurunkan indikasi misaln&a digitalis, diuretik   "e"an ker%a %antung pada adan&a @K  mi)#arditis . Di"erikan untuk mengatasi path)gen *. Anti"i)ti#2 anti mi#r)"ial I &ang teridentiikasi, men#egah kerusakan  %antung le"ih lan%ut. 1. pr)sedur dapat dilakuan di tempat tidur *. Bantu dalam peri)kardi)sintesis darurat untuk menurunkan tekanan #airan di sekitar %antung. *. Siapkan pasien untuk pem"edahan "ila F. Penggantian katup mungkin diperlukan diindikasikan untuk memper"aiki #urah %antung . 5esik) tinggi terhadap peru"ahan perusi %aringan ".d menurun&a suplai )ksegen ke )t)t. Kriteria hasil mempertahankan atau mendem)nstrasikan perusi %aringan adekuat se#ara indiidual misaln&a mental n)rmal, tanda ital sta"il, kulit hangat dan kering, nadi perierada atau kuat, masukan2 haluaran seim"ang. Interensi Interensi M#ndiri *. Ealuasi status mental. Perhatikikan ter%adin&a hemiparalisis, aasia, ke%ang, muntah, peningkatan (D. !. Selidiki n&eri dada, dispnea ti"aHti"a &ang disertai dengan takipnea, n&eri  pleuritik, sian)sis, pu#at *.

(ingkatkan tirah "aring dengan tepat

5asi)nal *. Indi#at)r &ang menun%ukkan em")lisasi sistemik pada )tak. !. Em")li arteri, mempengaruhi %antung dan 2 atau )rgan ital lain, dapat ter%adi se"agai aki"at dari pen&akit katup, dan2 atau disritmia kr)nis . Dapat men#egah pem"entukan atau migrasi em")li pada pasien end)karditis.

(irah "aring lama, mem"a$a resik)n&a sendiri tentang ter%adin&a en)mena tr)m")em")li#. *.

D)r)ng latihan akti2 "antu dengan rentang gerak sesuai t)leransi. K!#r#si Berikan antik)agulan, #)nt)h heparin, $ararin #)umadin

1. Meningkatkan sirkulasi perier dan aliran "alik ena karenan&a menurunkan resik) pem"entukan thr)m"us. +eparin dapat digunakan se#ara  pr)ilaksis "ila pasien memerlukan tirah  "aring lama, mengalami sepsis atau @K, dan2atau se"elum2sesudah "edah  penggantian katup. Catatan  +eparin k)ntraindikasi pada  perikarditis dan tamp)nade %antung. C)umadin adalah )"at pilihan untuk terapi setelah penggantian katup %angka  pan%ang, atau adan&a thr)m"us perier.

1.Ketidakeektian p)la naas "erhu"ungan dengan gangguan perusi %aringan Kriteria +asil mempertahankan p)la naas eekti "e"as sian)sis, dan tanda lain dari hip)ksia. Interensi Interensi 5asi)nal Mandiri *. Ealuasi rekuensi pernaasan dan *. Ke#epatan dan upa&a mungkin kedalaman. C)nt)h adan&a dispnea, meningkat karena n&eri, takut, demam,  penggunaan )t)t "antu naas, pele"aran  penurunan )lume sirkulasi, hip)ksia atau nasal. diatensi gaster. !. Sian)sis "i"ir, kuku, atau daun telinga *. ?ihat kulit dan mem"ran muk)sa untuk menun%ukkan k)ndisi hip)ksia atau adan&a sian)sis. k)mplikasi paru . Merangsang ungsi pernaasan2ekspansi *. (inggikan kepala tempat tidur letakkan  paru. Eekti pada pen#egahan dan  pada p)sisi duduk tinggi atau semi)$ler.  per"aikan k)ngesti paru. K)la")rasi Berikan tam"ahan )ksigen dengan kanul atau masker, sesuai indikasi

Meningkatkan pengiriman )ksigen ke  paru untuk ke"utuhan sirkulasi khususn&a  pada adan&a gangguan entilasi

F. Int)leransi aktiitas "erhu"ungan dengan inlamasi dan degenerasi selHsel )t)t mi)kard, penurunan #urah %antung Kriteria hasil menun%ukkan t)leransi aktiitas, menun%ukkan pemahaman tentang  pem"atasan terapeutik &ang diperlukan. Interensi Interensi Mandiri *. Ka%i resp)n pasien terhadap aktiitas. *. Perhatikan adan&a dan peru"ahan dalam keluhan kelemahan, keletihan, dan dispnea "erkenaan dengan aktiitas

*.

Pantau rekuensi dan irama %antung, !. tekanan darah, dan rekuensi pernapasan se"elum dan sesudah aktiitas dan selam di perluka !. Mempertahankan tirah "aring selama  peri)de demam dan sesuai indikasi. . *.

Mem"antu klien dalam latihan  pr)gresi "ertahap sesegera mungkin untuk turun dari tempat tidur, men#atat 1. resp)n tanda ital dan t)leransi pasien  pada peningkatan aktiitas !. Ealuasi resp)n em)si)nal F.

K)la")rasi Berikan )ksigen suplemen

6.

Kurang pengetahuan k)ndisi pen&akit

5asi)nal Mi)karditis men&e"a"kan inlamasi dan kemungkinan kerusakan selHsel mi)kardial, se"agai aki"at @K. Penurunan pengisian dan #urah %antung dapat men&e"a"kan pengumpulan #airan dalam kantung perikardial "ila ada perikarditis. Akhirn&a endikarditis dapat ter%adi dengan disungsi katup, se#ara negati mempengaruhi #urah  %antung Mem"antu dera%ad dek)mpensasi  %antung and pulm)nal penurunan (D, takikardia, disritmia, takipnea adalah indikasi int)leransi %antung terhadap aktiitas. Demam meningkatkan ke"utuhan dan k)nsumsi )ksigen, karenan&a meningkatkan "e"an ker%a %antung, dan menurunkan t)leransi aktiitas Pada saat ter%adi inlamasi klien mungkin dapat melakukan aktiitas &ang diinginkan, ke#uali kerusakan mi)kard permanen. Ansietas akan ter%adi karena pr)ses inlamasi dan n&eri &ang di tim"ulkan. Dikungan diperlukan untuk mengatasi rustasi terhadap h)spitalisasi. Peningkatan ketersediaan )ksigen mengim"angi peningkatan k)nsumsi )ksigen &ang ter%adi dengan aktiitas.

Kriteria hasil  men&atakan pemahaman tentang pr)ses inlamasi, ke"utuhan  peng)"atan dan kemungkinan k)mplikasi. Interensi Interensi Mandiri *. elaskan eek inlamasi pada %antung, *. a%arkan untuk memperhatikan ge%ala sehu"ungan dengan k)mplikasi2"erulangn&a dan ge%ala &ang dilap)rkan dengan segera pada pem"eri  pera$atan misaln& demam, n&eri,  peningkatan "erat "adan, peningkatan t)leransi terhadap aktiitas. !. An%urkan pasien2)rang terdekat tentang *. d)sis, tu%uan dan eek samping )"at ke"utuhan diet2pertim"angan khusus aktiitas &ang diiinkan2di"atasi

5asi)nal Untuk "ertanggung %a$a" terhadap kesehatan sendiri, pasien perlu memahami pen&e"a" khusus,  peng)"atan, dan eek %angka pan%ang &ang diharapkan dari k)ndisi inlamasi, sesuai dengan tanda2ge%ala &ang menun%ukkan kekam"uhan2k)mplikasi

Untuk "ertanggung %a$a" terhadap kesehatan sendiri, pasien perlu memahami pen&e"a" khusus,  peng)"atan, dan eek %angka pan%ang &ang diharapkan dari k)ndisi inlamasi, sesuai dengan tanda2ge%ala &ang menun%ukkan kekam"uhan2k)mplikasi *. Ka%i ulang perlun&a anti"i)ti# %angka !. Pera$atan di rumah sakit  pan%ang2terapi antimikr)"ial lama2pem"erian anti"i)ti# I2antimi#r)"ial perlu sampai kultur darah negatie2hasil darah lain menun%ukkan tak ada ineksi. *. (ekankan pentingn&a ealuasi . Pemahaman alasan untuk penga$asan  pera$atan medis teratur. An%urkan medis dan ren#ana untuk2penerimaan  pasien mem"uat per%an%ian. tanggung %a$a"

3.$ E4#!/#si

Ealuasi adalah stadium pada pr)ses kepera$atan dimana tara ke"erhasilan dalam pen#apaian tu%uan kepera$atan dinilai dan ke"utuhan untuk mem)diikasi tu%uan atau interensi kepera$atan ditetapkan Br))ker, !00*. Ealuasi &ang diharapkan pada pasien dengan m&)#arditis D)enges, *333 adalah   '&eri hilang atau terk)ntr)l Pasien memiliki #ukup energi untuk "eraktiitas. Suplai )ksigen adekuat. Mengidentiikasi perilaku untuk menurunkan "e"an ker%a %antung. Men&atakan pemahaman tentang pr)ses pen&akit dan regimen peng)"atan.

DA5TAR PUSTAKA

Andriant), Petrus. *33F. Penuntun Praktis Pen&akit Kardi)askular. akarta arpenit)  !000,Diagn)sa Kepera$atanHAplikasi pada Praktek Klinis,Ed.6,E@C, akarta D)enges at al  !000 ,5en#ana Asuhan Kepera$atan,Ed.,E@C,akarta Pri#e V ils)n *33F,Pat)isi)l)giHK)nsep Klinis Pr)sesHPr)ses Pen&akit,Ed,1,E@C akarta S)eparman V aspadi*330,Ilmu Pen&akir Dalam,BP 9KUI,akarta B)edi ars)n)TDiagn)stik dan Peng)"atan Pen&akit antung ?ekt)r Mad&a 9akultas ked)kteran Uniersitas Airlangga Sura"a&a. *31,hal 3H*00. Elli)tt M.Antman,Eugene Braun$aldTA#ute M&)#ardial Inar#ti)nT+arris)n=s Prin#iples )  Medi#ine *Fth editi)n,!00F,page *H*O. ?il& Ismudiati 5ilant)n),dkk.TBuku A%ar Kardi)l)giT9akultas Ked)kteran Uniersitas Ind)nesia,!001,hal *OH**. Pram)n)hadi Pra")$)TPen&akit antung K)r)ner,?a"2UP9 Ilmu Pen&akit antungT9K Unair  5SUD dr.S)et)m),Sura"a&a,*331,hal H6.

ah satria Minggu, 26 Januari 2014 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. DEN!AN "EDERA KEPA#A D$ RUAN! $NSTA#AS$ "ARE UN$T %$"U& RSUD SARAS HUSADA PURW'REJ' BAB I PENDA*ULUAN

A. L#t#r Be!#'#n"

Cedera kepala merupakan salah satu pen&e"a" kematian dan ke#a#atan utama pada kel)mp)k usia pr)dukti dan se"agian "esar ter%adi aki"at ke#elakaan lalu lintas Mans%)er, !00O. Diperkirakan *00.000 )rang meninggal setiap tahunn&a dan le"ih dari O00.000 mengalami #edera #ukup "erat &ang memerlukan  pera$atan dirumah sakit, dua pertiga "erusia di"a$ah 0 tahun dengan %umlah lakiHlaki le"ih "an&ak di"andingkan %umlah $anita, le"ih dari setengah semua  pasien #edera kepala mempun&ai signiikasi terhadap #edera "agian tu"uh lain&a Smelter and Bare, !00! . Ada "e"erapa %enis #edera kepala antara lain adalah #edera kepala ringan, #edera kepala sedang dan #edera kepala "erat. Asuhan kepera$atan #edera kepala atau askep #idera kepala "aik #edera kepala ringan, #edera kepala sedang dan #edera kepala "erat harus ditangani se#ara serius. Cedera pada )tak dapat mengaki"atkan gangguan pada sistem s&ara pusat sehingga dapat ter%adi  penurunan kesadaran. Ber"agai pemeriksaan perlu dilakukan untuk mendeteksi adan&a trauma dari ungsi )tak &ang diaki"atkan dari #edera kepala. Di samping penanganan di l)kasi ke%adian dan selama transp)rtasi k)r"an ke rumah sakit, penilaian dan tindakan a$al di ruang ga$at darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan pr)gn)sis selan%utn&a. (indakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan isik umum serta neur)l)gis harus dilakukan se#ara serentak. Pendekatan &ang sistematis dapat mengurangi kemungkinan terle$atin&a ealuasi unsur ital. (ingkat keparahan #edera kepala, men%adi ringan segera ditentukan saat pasien ti"a di rumah sakit S%ahrir, !001. Maka dari itu, penulis tertarik untuk mengam"il kasus kel)laan kel)mp)k  dengan %udul ;Asuhan Kepera$atan Pada An. 9 dengan Cedera Kepala Berat di 5uang ICU Intensie Care Unit 5umah Sakit Saras +usada Pur$)re%) a$a (engah.

B. T//#n Pen/!is#n

*.

(u%uan umum

Mahasis$a mampu menerapkan asuhan kepera$atan pada klien dengan #edera kepala "erat. !.

(u%uan Khusus

a. Mahasis$a mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah &ang  "erhu"ungan dengan #edera kepala ringan "erat. ". Mahasis$a mampu melakukan pengka%ian data pada klien dengan #edera kepala  "erat. #. Mahasis$a mampu menganalisa data hasil pengka%ian pada klien dengan #edera kepala "erat. d. Mahasis$a mampu melakukan ren#ana tindakan pada klien dengan #edera kepala  "erat. e. Mahasis$a mampu melakukan tindakan kepera$atan pada klien dengan #edera kepala "erat. . Mahasis$a mampu mengealuasi hasil tindakan &ang dilakukan pada klien dengan #edera kepala "erat.

6. Metde Pen/!is#n

Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan met)de deskripti &aitu dengan pen%a"aran masalahHmasalah &ang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur &ang ada, "aik di "uku, %urnal maupun di internet.

D. Siste&#ti'# Pen/!is#n

Makalah ini terdiri dari empat "a" &ang disusun dengan sistematika penulisan se"agai "erikut  BAB I  Pendahuluan, terdiri dari latar "elakang, tu%uan penulisan, met)de  penulisan, dan sistematika penulisan. BAB II  (in%auan te)ritis terdiri dari  pengertian, anat)mi isi)l)gis, klasiikasi, eti)l)gi,  pat)isi)l)gi dan path$a&, maniestasi klinis, penatalaksanaan, k)mplikasi dan  pemeriksaan penun%ang. BAB III 

?ap)ran kasus terdiri dari  pengka%ian, diagn)sa, interensi, implementasi dan ealuasi. BAB I  Penutup terdiri dari  kesimpulan dan saran.

BAB II TINJAUAN TE7RITIS

A. Pen"erti#n

Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari )tak disertai2tanpa  perdarahan intestinal dalam su"stansi )tak, tanpa diikuti terputusn&a k)ntinuitas dari )tak 'ugr)h), !0**. Cedera kepala adalah suatu trauma &ang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengk)rak atau )tak &ang ter%adi aki"at in%ur& "aik se#ara langsung maupun tidak langsung pada kepala Suriadi dan Wuliani, !00*. Menurut Brain In%ur& Ass)siati)n ) Ameri#a !00*, #edera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, "ukan "ersiat #)ngenital ataupun degenerati, tetapi dise"a"kan )leh serangan2"enturan isik dari luar, &ang dapat mengurangi atau mengu"ah kesadaran &ang mana menim"ulkan kerusakan kemampuan k)gniti  dan ungsi isik. Cedera kepala adalah gangguan ungsi n)rmal )tak karena trauma "aik  trauma tumpul maupun trauma ta%am. Dei#it ne)r)l)gis ter%adi karena r)"ekann&a su"tansia al"a, iskemia, dan pengaruh massa karena hem)r)gik, serta edema sere"ral disekitar %aringan )tak Batti#a#a, !00. Berdasarkan deenisi #edera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu kesimpulan "ah$a #edera kepala adalah suatu #edera &ang dise"a"kan )leh trauma "enda ta%am maupun "enda tumpul &ang menim"ulkan perlukaan pada kulit, tengk)rak, dan %aringan )tak &ang disertai atau tanpa pendarahan. 8#&#r 1. 8#&#r#n U&/& 6eder# Kep#!# B. K!#sifi'#si

Cedera kepala dapat dilasiikasikan se"agai "erikut  *.

Berdasarkan Mekanisme a. (rauma (umpul  adalah trauma &ang ter%adi aki"at ke#elakaan kendaraan  "erm)t)r, ke#elakaan saat )lahraga, ke#elakaan saat "eker%a, %atuh, maupun #edera aki"at kekerasaan pukulan. ". (rauma (em"us  adalah trauma &ang ter%adi karena tem"akan maupun tusukan  "endaH"enda ta%am2run#ing.

!.

Berdasarkan Beratn&a Cidera (he (raumati# C)ma Data Bank mengklasiisikan "erdasarkan @lasg)$ C)ma S#ale  Mans%)er, dkk, !000  a. Cedera Kepala 5ingan2Min)r Kel)mp)k 5isik) 5endah &aitu, @CS *1H*F,  pasien sadar dan "er)rientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia  dari 0 menit, tidak ada int)ksikasi alk)h)l atau )"at terlarang, klien dapat mengeluh n&eri kepala dan pusing, tidak terdapat raktur tengk)rak, k)ntusi), hemat)m , tidak ada kriteria #edera sedang sampai "erat. ". Cedera Kepala Sedang Kel)mp)k 5isik) Sedang &aitu @CS 3H* k)nusi, letargi dan stup)r, pasien tampak ke"ingungan, mengantuk, namun masih "isa mengikuti perintah sederhana, hilang kesadaran atau amnesia J 0 menit tetapi  !1 %am, k)nkusi, amnesia paska trauma, muntah, tanda kemungkinan raktur  kranium tanda "attle, mata ra"un, hem)timpanum, )t)rhea atau rin)rhea #airan sere"r)spinal. #. Cedera Kepala Berat Kel)mp)k 5isik) Berat &aitu @CS H k)ma, penurunan dera%at kesadaran se#ara pr)gresi, kehilangan kesadaran atau amnesia J !1 %am, tanda neur)l)gis )kal, #edera kepala penetrasi atau tera"a raktur depresi #ranium.

6. Eti!"i

Pen&e"a" #edera kepala adalah ke#elakaan lalu lintas, perkelahian, %atuh, #edera )lah raga, ke#elakaan ker%a, #edera kepala ter"uka sering dise"a"kan )leh  pisau atau peluru C)r$in, !000.

D. P#tfisi!"i d#n P#t#

Adan&a #edera kepala dapat men&e"a"kan kerusakan struktur, misaln&a kerusakan pada parenkim )tak, kerusakan pem"uluh darah, perdarahan, edema dan gangguan "i)kimia )tak seperti penurunanadenosis tripospat , peru"ahan  permea"ilitas askuler. Pat)isi)l)gi #edera kepala dapat ter"agi atas dua pr)ses &aitu #edera kepala  primer dan #edera kepala sekunder, #edera kepala primer merupakan suatu pr)ses

 "i)mekanik &ang ter%adi se#ara langsung saat kepala ter"entur dan dapat mem"eri dampak kerusakan %aringan )tat. Pada #edera kepala sekunder ter%adi aki"at dari #edera kepala primer, misaln&a aki"at dari hip)ksemia, iskemia dan perdarahan. Perdarahan #ere"ral menim"ulkan hemat)ma misaln&a pada epidural hemat)ma, "erkumpuln&a antara peri)steun tengk)rak dengan durameter, su"dura hemat)ma aki"at "erkumpuln&a darah pada ruang antara durameter dengan su"arakn)id dan intra #ere"ral, hemat)ma adalah "erkumpuln&a darah didalam  %aringan #ere"ral. Kematian pada penderita #edera kepala ter%adi karena hip)tensi karena gangguan aut)regulasi, ketika ter%adi aut)regulasi menim"ulkan perusi  %aringan #ere"ral dan "erakhir pada iskemia %aringan )tak (ar$)t), !00O.

AD: Supla& nutrisi ke )tak  Supla& )ksigen ke )tak  Cedera Kepala Kerusakan S&ara :tak  ?aserasi 5esik) Ineksi Ke#elakaan

Pukulan atuh dari Ketinggian (usukan (em"akan Cedera Kepala 5ingan Cedera Kepala Sedang Cedera Kepala Berat

Asam laktat Peru"ahan meta")lisme anaer)" hip)8ia Pr)duk atp Edema %aringan )tak  Energi  9atigue as)dilatasi sere"ri  '&eri Akut

Peningkatan (IK  Deisit sel #are AD: Penekanan pem"uluh darah V %aringan #ere"ral Ketidakeektian perusi %aringan #ere"ral Penurunan kesadaran Penumpukan sekret P)la naas tidak eekti  Bersihan %alan naas tidak eekti 

8#&#r 2. P#t# 6eder# Kep#!# Ber#t E. M#nifest#si K!ini' 

Maniestasi klinik dari #edera kepala tergantung dari "erat ringann&a #edera kepala, &aitu

5.

*.

Peru"ahan kesadaran adalah merupakan indikat)r &ang paling sensitie &ang dapat dilihat dengan penggunaan @CS  @las#)$ C)ma S#ale.

!.

Peningkatan (IK &ang mempun&ai trias Klasik seperti n&eri kepala karena regangan dura dan pem"uluh darahT papil edema &ang dise"a"kan )leh tekanan dan pem"engkakan diskus )ptikusT muntah seringkali pr)&ektil.

K&p!i'#si

*.

Perdarahan intra #ranial

!.

Ke%ang

.

Parese sara #ranial

1.

Meningitis atau a"ses )tak 

F.

Ineksi

6.

Edema #ere"ri

O.

Ke")#)ran #airan ser)")spinal

8. Pe&eri's##n Pen/n#n"

*. Pemeriksaan la")rat)rium  darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah. !.

C(HS#an dengan atau tanpa k)ntras mengidentiikasi luasn&a lesi, perdarahan, determinan entrikuler, dan peru"ahan %aringan )tak. . M5I  digunakan sama seperti C(HS#an dengan atau tanpa k)ntras radi)akti.

1.

Cere"ral Angi)graph& menun%ukkan an)mali sirkulasi #ere"ral, seperti peru"ahan  %aringan )tak sekunder men%adi udema, perdarahan dan trauma.

F.

4H5a&  mendeteksi peru"ahan struktur tulang raktur, peru"ahan struktur garis perdarahan, edema, ragmen tulang. 5)nsent (engk)rak maupun th)rak.

6.

CS9, ?um"al Punksi  dapat dilakukan %ika diduga ter%adi perdarahan su"ara#hn)id.

O.

AB@s  Mendeteksi ke"eradaan entilasi atau masalah pernaasan )ksigenasi  %ika ter%adi peningkatan tekanan intrakranial.

.

Kadar Elektr)litUntuk mengk)reksi keseim"angan elektr)lit se"agai aki"at  peningkatan tekanan intrakranial Musliha, !0*0.

*. Pen#t#!#'s#n##n

Penatalaksanaan medik #edera kepala &ang utama adalah men#egah ter%adin&a #edera )tak sekunder. Cedera )tak sekunder dise"a"kan )leh akt)r  sistemik seperti hip)tensi atau hip)ksia atau )leh karena k)mpresi %aringan )tak  (unner, !000. Pengatasan n&eri &ang adekuat %uga direk)mendasikan pada  pendertia #edera kepala (urner, !000. Penatalaksanaan umum adalah *.

'ilai ungsi saluran naas dan respirasi

!.

Sta"ilisasi erte"rata serikalis pada semua kasus trauma

.

Berikan )ksigenasi

1.

A$asi tekanan darah

F.

Kenali tandaHtanda sh)#k aki"at hip)elemik atau neur)genik 

6.

Atasi sh)#k 

O.

A$asi kemungkinan mun#uln&a ke%ang.

Penatalaksanaan lainn&a *.

De8amethas)n2kalmethas)n se"agai peng)"atan anti edema sere"ral, d)sis sesuai dengan "erat ringann&a trauma.

!.

(herapi hiperentilasi trauma kepala "erat. Untuk mengurangi as)dilatasi.

.

Pem"erian analgetika

1.

Peng)"atan anti )edema dengan larutan hipert)nis &aitu manit)l !07 atau gluk)sa 10 7 atau gliser)l *0 7.

F.

Anti"i)tika &ang mengandung "arrier darah )tak penisilin.

6.

Makanan atau #airan. Pada trauma ringan "ila ter%adi muntahHmuntah tidak dapat di"erikan apaHapa, han&a #airan inus de8tr)sa F7 , amin)usin, amin)el * %am  pertama dan ter%adin&a ke#elakaan, !H hari kemudian di"erikana makanan lunak. Pada trauma "erat, hariHhari pertama !H hari, tidak terlalu "an&ak #airan. De8tr)sa F7 untuk  %am pertama, ringer de8tr)se untuk  %am kedua dan de8tr)sa F7 untuk  %am ketiga. Pada hari selan%utn&a "ila kesadaran rendah, makanan di"erikan melalui ngt !F00H000 tktp. Pem"erian pr)tein tergantung nilai urea.

(indakan terhadap peningktatan (IK &aitu *.

Pemantauan (IK dengan ketat

!.

:ksigenisasi adekuat

.

Pem"erian manit)l

1.

Penggunaan ster)id

F.

Peningkatan kepala tempat tidur 

6.

Bedah neur).

(indakan pendukung lain &aitu *.

Dukungan entilasi

!.

Pen#egahan ke%ang

.

Pemeliharaan #airan, elektr)lit dan keseim"angan nutrisi

1.

(erapi anti k)nulsan

F.

Kl)rpr)main untuk menenangkan klien

6.

Pemasangan selang nas)gastrik Mans%)er, dkk, !000.

I.

Knsep As/#n 'eper##t#n

Pengka%ian Kega$atdaruratan  *.

Primar& Sure& a. Air$a& dan #eri#al #)ntr)l

+al pertama &ang dinilai adalah kelan#aran air$a&. Meliputi pemeriksaan adan&a )"struksi %alan naas &ang dapat dise"a"kan "enda asing, raktur tulang $a%ah, raktur mandi"ula atau maksila, raktur larinks atau tra#hea. Dalam hal ini dapat dilakukan ;#hin lit> atau ;%a$ thrust>. Selama memeriksa dan memper"aiki %alan naas, harus diperhatikan "ah$a tidak B:?E+   dilakukan ekstensi, leksi atau r)tasi dari leher. ". Breathing dan entilati)n alan naas &ang "aik tidak men%amin entilasi &ang "aik. Pertukaran gas &ang ter%adi pada saat "ernaas mutlak untuk pertukaran )ksigen dan mengeluarkan kar")n di)ksida dari tu"uh. entilasi &ang "aik meliputiungsi &ang "aik dari  paru, dinding dada dan diaragma. #. Cir#ulati)n dan hem)rrhage #)ntr)l * )lume darah dan Curah %antung Ka%i perdarahan klien. Suatu keadaan hip)tensi harus dianggap dise"a"kan )leh hip)elemia.  )"serasi &ang dalam hitungan detik dapat mem"erikan in)rmasi mengenai keadaan hem)dinamik &aitu kesadaran, $arna kulit dan nadi. ! K)ntr)l Perdarahan d. Disa"ilit& Penilaian neur)l)gis se#ara #epat &aitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. e. E8p)sure dan Enir)nment #)ntr)l Dilakukan pemeriksaan isik head t)e t)e untuk memeriksa %e%as. !.

Se#)ndar& Sure& a. 9)kus assessment ". +ead t) t)e assessment

*.

Pengka%ian

Data Dasar Pengka%ian Klien D)enges, !000. Data tergantung pada tipe, l)kasi dan keperahan, #edera dan mungkin dipersulit )leh #edera tam"ahan pada )rganH )rgan ital. a. Aktiitas2istirahat @e%ala

 Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseim"angan.

(anda  Peru"ahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia, #ara "er%alan tidak tegang. ". Sirkulasi   @e%ala

 Peru"ahan tekanan darah hipertensi "radikardi, takikardi.

#. Integritas Eg) @e%ala (anda impulsi.

 Peru"ahan tingkah laku dan kepri"adian.  Cemas, mudah tersinggung, angitasi, "ingung, depresi dan

d. Makanan2#airan @e%ala

 Mual, muntah dan mengalami peru"ahan selera.

(anda

 muntah, gangguan menelan.

e. Eliminasi @e%ala ungsi.

 Ink)ntinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan

. 'eur)sens)ri @e%ala  Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, ertig), sink)pe, kehilangan pendengaran, gangguan penge#apan dan pen#iuman, peru"ahan  penglihatan seperti keta%aman. (anda  Peru"ahan kesadaran "isa sampai k)ma, peru"ahan status mental, k)nsentrasi, pengaruh em)si atau tingkah laku dan mem)ris. g. '&eri2ken&amanan @e%ala

 Sakit kepala.

(anda  a%ah men&eringai, resp)n menarik pada rangsangan n&eri &ang he"at, gelisah, tidak "isa istirahat, merintih. h. Pernaasan (anda  Peru"ahan p)la pernaasan apn)e &ang diselingi )leh hiperentilasi naas "er"un&i i. Keamanan @e%ala

 (rauma "aru2trauma karena ke#elakaan.

(anda  9raktur2disl)kasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak, t)nus )t)t hilang, kekuatan se#ara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tu"uh. %. Interaksi s)sial (anda  Apasia m)t)rik atau sens)rik, "i#ara tanpa arti, "i#ara "erulangH ulang, disartria.

!.

Diagn)sa Kepera$atan

a. Ketidakeektian perusi %aringan #ere"ral ".d edema sere"ral,  peningkatan (IK  ". P)la naas tidak eekti ".d gangguan2kerusakan pusat pernaasan di medula )"l)ngata2#edera %aringan )tak  #. '&eri akut ".d agen in%uri isik  d. (rauma, tindakan inasie, immun)supresi, kerusakan %aringan akt)r resik) ineksi e. Deisit sel #are "2d kelemahan isik, penurunan kesadaran.

.

Interensi Kepera$atan  ':

DIA@':SA

 ':C

'IC

KEPE5AA(A' *.

Ketidakeektian Setelah  perusi %aringan asuhan

dilakukan Mnitrin"

te'#n#n

#ere"ral sere"ral, (IK 

".d edema kepera$atan X. intr#'r#ni/&9 peningkatan  %am klien menun%ukan statusa. Ka%i, )"serasi, ealuasi tandaH tanda penurunan perusi sere"ral sirkulasi dan tissue gangguan mental, pingsan, reaksi  perusi)n #ere"ral  pupil, penglihatan ka"ur, n&eri mem"aik dengan kepala, gerakanB:?A  mata. K+  ". +indari tindakan alsaa manuer  H(D dalam rentang su#ti)n lama, mengedan, "atuk  n)rmal *!020 terus menerus. mm+g #. Berikan )ksigen sesuai instruksi H(idak ada tanda d)kter   peningkatan (IK  HKlien mampu d. ?akukan tindakan "edrest t)tal  "i#ara dengan %elas, e. P)sisikan pasien kepala le"ih tinggi menun%ukkan dari "adan 0H10 dera%at k)nsentrasi,  perhatian dan. Minimalkan stimulasi dari luar. )rientasi "aik  g. M)nit)r ital Sign serta tingkat H9ungsi sens)ri kesadaran m)t)rik #ranial utuh  kesadaranh. M)nit)r tandaHtanda (IK  mem"aik @CS *F, tidak ada gerakani. Batasi gerakan leher dan kepala in)lunter  %. K)la")rasi pem"erian )"atH)"atan untuk meningkatkan )lume intraaskuler sesuai perintah d)kter.

!.

P)la naas tidak eekti   ".d gangguan2kerusakan  pusat pernaasan di medula )"l)ngata2#edera  %aringan )tak 

Setelah dilakukana. Ka%i status pernaasan klien asuhan  ". Ka%i pen&e"a" ketidakeektian kepera$atan X.  %am klien  p)la naas menun%ukan p)la #. Beri p)sisi head up FH1F dera%at naas &ang eekti  dengan K+ d. M)nit)r peru"ahan tingkat HPernaasan *6H kesadaran, status !082menit, teratur   peningkatan (IK 

mental,

dan

Hsuara naas "ersih e. Hpernaasan esikuler 

.

Beri )ksigen sesuai an%uran medik  K)la")rasi d)kter untuk terapi, tindakan dan pemeriksaan

Hsaturasi :! L 3F7 .

'&eri akut ".d agen in%uri isik 

Setelah dilakukan M#n#e&en neri 9 Asuhan kepera$atan X.a. Ka%i n&eri se#ara k)mprehensi  l)kasi, karakteristik, durasi, am tingkat rekuensi, kualitas dan akt)r  ken&amanan klien  presipitasi. meningkat, n&eri terk)ntr)l dg K+ ". :"serasi reaksi n)ner"al dari ketidakn&amanan. HKlien melap)rkan n&eri "erkurang dg#. @unakan teknik k)munikasi s#ala n&eri !H terapeutik untuk mengetahui HEkspresi tenang

$a%ah  pengalaman n&eri klien se"elumn&a.

d. K)ntr)l akt)r lingkungan &ang Hklien dapat mempengaruhi n&eri seperti suhu ruangan, pen#aha&aan, ke"isingan. istirahat dan tidur  H2s d"n

1.

(rauma, tindakan inasie, immun)supresi, kerusakan %aringan akt)r resik) ineksi

e.

Kurangi akt)r presipitasi n&eri.

.

Pilih dan lakukan penanganan n&eri armak)l)gis2n)n armak)l)gis.

g.

A%arkan teknik n)n armak)l)gis relaksasi, distraksi dll untuk  mengatasi n&eri..

h.

K)la")rasi analgetik 

i.

Ealuasi tindakan n&eri2k)ntr)l n&eri.

untuk

pem"erian

pengurang

Setelah dilakukan Knr! infe'si 9 asuhan a. Bersihkan lingkungan kepera$atan X dipakai pasien lain.  %am ineksi

setelah

terdeteksi dg K+  ".

Batasi pengun%ung "ila perlu.

H(dk ada tandaH#. ?akukan #u#i tangan se"elum dan tanda ineksi sesudah tindakan kepera$atan. HSuhu n)rmal  6Hd. @unakan "a%u, masker dan sarung O #  tangan se"agai alat pelindung. e. Pertahankan lingkungan &ang aseptik selama pemasangan alat. .

?akukan pera$atan luka, drainage, dresing inus dan dan kateter setiap hari, %ika ada.

g.

Berikan anti"i)tik sesuai pr)gram.

Prte'si ter#d#p infe'si

a.

M)nit)r tanda dan ge%ala ineksi sistemik dan l)kal.

 ".

M)nit)r BC.

#.

M)nit)r ineksi.

hitung

granul)sit

kerentanan

dan

terhadap

d. Pertahankan teknik aseptik untuk  setiap tindakan.

F.

e.

Inspeksi kulit dan me"ran muk)sa terhadap kemerahan, panas, drainase.

.

Inspeksi k)ndisi luka, insisi "edah.

Deisit sel #are "2d Setelah dilakukan B#nt/#n per##t#n diri kelemahan isik, askep X %am klien a. M)nit)r kemampuan pasien  penurunan kesadaran. dan keluarga dapat terhadap pera$atan diri &ang mera$at diri  mandiri dengan kritria  Hke"utuhan sehariHhari

 ". klien

M)nit)r ke"utuhan akan pers)nal h&giene, "erpakaian, t)ileting dan

terpenuhi makan, makan, "erhias  "erpakaian, "antuan sampai t)ileting, "erhias,#. Beri kemapuan h&giene, )ral mempun&ai mera$at diri higiene

klien untuk 

Hklien "ersih dand. Bantu klien dalam memenuhi tidak "au. ke"utuhann&a sehariHhari.

BAB III TINJAUAN KASUS A. Pen"'#i#n

e.

An%urkan klien untuk melakukan aktiitas sehariHhari sesuai kemampuann&a

.

Pertahankan aktiitas pera$atan diri se#ara rutin

g.

D)r)ng untuk melakukan se#ara mandiri tapi "eri "antuan ketika klien tidak mampu melakukann&a.

h.

An%urkan keluarga untuk ikutserta dalam memenuhi AD? klien

*.

!.

B.

Identitas klien  'ama

 'n. 9

Umur

 *1 tahun

Alamat

 D)plang 5( 0F20 Pur$)re%)

Status perka$inan

 Belum Ka$in

Agama

 Islam

Pendidikan

 SD

Peker%aan

 Belum "eker%a

Diagn)sa medis

 Cedera kepala "erat

(anggal masuk 5S

 0 anuari !0* %am *.00 $i"

(anggal pengka%ian

 * anuari !0* %am 0O.00 IB

 ') 5M

 !616!2*0O*F

Penanggung %a$a"  'ama

 (n. A

Umur

 F tahun

enis kelamin

 lakiHlaki

Peker%aan

 s$asta

Alamat

 D)plang 5( 0F20 Pur$)re%)

+u"ungan dengan klien

 A&ah

Pri&#r s/r4e Air# 9

6.

Ke!/#n /t#&#

Penurunan kesadaran tingkat kesadarn k)ma D.

Ri##t 'ese#t#n se'#r#n"

Pada tanggal 0 %anuari !0* %am *O.00 ter%adi ke#elakaan sepeda m)t)r, k)r"an di"a$a )leh pen)l)ng ke I@D 5S Saras +usada. Klien datang dengan k)ndisi tidak sadarkan diri, terdapat luka le#et di"a$ah lutut kanan, hemat)m Y *! #m dahi kanan, de)rmitas tangan kiri, terdapat "ula dikaki kanan. (ekanan darah  30260, 'adi  6082i, 55  !! 82i, S  6,1 C. Dari I@D klien dipindahkan ke ruang ICU %am *3.00 guna mendapatkan pera$atan intensie.

E.

Ri##t pen#'it d#/!/

Keluarga mengatakan "ah$a "aru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak   pernah menderita pen&akit seperti DM, +ipertensi dan (BC &ang mengharuskan klien dira$at di rumah sakit, dan han&a menderita pen&akit seperti pilek, demam dan setelah minum )"at "iasan&a langsung sem"uh. 5.

Ri##t pen#'it 'e!/#r"#

Keluarga klien mengatakan di keluargan&a tidak ada &ang menderita pen&akit menular atau pen&akit generatie seperti dia"etes, (" atau se"again&a. 8.

Pe&eri's##n fisi'

Keadaan Umum  %elek Kesadaran

BB2(B

 1! Kg 2 *F0 #m

 C)ma

(anda R (anda ital  (ekanan darah  *!263 mm+g Suhu

*.

 O,! 0C

'adi

 *!82m

Pernaasan  !82m

Kepala Kepala klien n)rm)#ephali#, ram"ut klien pan%ang lurus, ram"ut k)t)r terdapat darah &ang mengering pada ram"ut, pen&e"aran ram"ut merata.

!.

Muka a%ah tanpak simetris, $arna kulit tidak pu#at, terdapat hemat)m pada dahi kanan Y*! #m

.

Mata

Mata simetris, K)n%ungtia anemis, Sklera anikterik, edema pada palpe"rae, pupil anis)k)r, reaksi pupl terhadap #aha&a menurun. 1.

(elinga P)sisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada  pengeluaran darah maupun #airan.

F.

+idung dan sinus ?u"ang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernaasan #uping hidung, tidak terdapat pengeluaran #airan atau darah dari hidung, )ksigen terpasang  lpm dengan nasal kanul, terpasang '@(

6.

Mulut dan tengg)r)kan Bi"ir terletak tepat ditengah $a%ah, $arna "i"ir merah muda, tidak kering,terdapat luka pada "i"ir "agian "a$ah, tidak sian)sis, tidak ada kelainan #)ngenital, terdapar sekret pada tengg)r)kan dan mulut, terpasang ma&), tidak terdapat lidah  %atuh, mulut klien "er"au tidak sedap, suara naas gargling

O.

?eher  (idak terdapat %e%as di leher, tidak terdapat pem"engkakan, tidak terdapat  pem"esaran kelen%ar lime, tidak ada pem"esaran kelen%ar tir)id.

.

(h)rak 

Z Inspeksi th)raks (h)raks simetris, klien tidak menggunakan )t)t "antu naas retraksi dada,pergerakan dinding dada sama, pernaasan ! 82menit, $arna kulit merata. Z Palpasi @erakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak  terdapat raktur th)rak. Z Perkusi th)raks Perkusi paru res)nan. Z Auskultasi th)raks (idak terdapat suara tam"ahan di paruHparu 3.

antung

+eart rate *!82menit, perkusi %antung pekak  *0. Pa&udara Pa&udara simetrs, letak puting susu tepat di tengah are)la, tidak terdapat "en%)lan di sekitar pa&udara. **. A"d)men Bentuk a"d)men datar, $arna kulit n)rmal, kulit tu"uh tampak k)t)r, kulit elastis, tidak terdapat lesi ataupun n)dul masa, tidak terdapat striae maupun spider  ne&, "ising usus *08 2menit, perkusi timpani. *!. @enetalia dan perineal Klien terpasang kateter ukuran *6, urine "er$arna kuning %ernih, terdapat  pen&e"aran sedikit ram"ut di m)ns pu"is, tidak terdapat luka, la"ia min)ra dan ma&)ra simetris, tidak "er"au dan tidak mengeluarkan #airan &ang a"n)rmal, terdapat anus. *. Ekstremitas Z Ekstremitas atas  terpasang inus ukuran !! di tangan kanan, tangan kiri de)rmitas Z Ekstemitas "a$ah  terdapat E pada lutut kiri, dan "ula di kaki kanan, tidak  terdapat edema. *.

*.

Pen"'#i#n p!# siste&

P)la persepsi dan managemen terhadap kesehatan Klien saat ini mengalami k)ma, klien ter"aring lemah dan gelisah. Keluarga klien mengatakan saat ini &ang paling penting anakn&a dapat segera sadar, sehat dan dapat kem"ali kerumah "erkumpul dengan kluarga.

!.

P)la nutrisi dan meta")li# diit dan pemasukan makanan Makanan Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien "iasa makan 82hari dengan lauk   pauk dan sa&uran, minum FH6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semen%ak tidak  sadarkan diri klien dipuasakan sampai tidak terdapat ul#er, terpasang inus 5? !0 tts2menit.

.

P)la eliminasi

Se"elum sakit keluarga klien mengatakan "ah$a klien "iasa BAB *82hari pagi hari. Dan Saat sakit klien "elum pernah BAB, #ateter terpasang dengan urin keluar 00 ## per *! %am. 1.

P)la aktiitas dan latihan Se"elum sakit keluarga klien mengatakan "ah$a klien "an&ak mengha"iskan $aktun&a di luar rumah untuk "ermain dengan temanHteman&a. Klien dapat memenuhi ke"utuhan&a sehariHhari tanpa di"antu keluarga. Saat sakit klien dengan tidak sadarkan diri han&a "er"aring di tempat tidur dengan k)ndisi lemah, semua ke"utuhan sehariHharin&a di "antu )leh pera$at dan keluarga.

F.

P)la istirahat  tidur  Se"elum sakit keluarga klien mengatakan "ah$a klien "iasa tidur %ika sudah larut malam klien sering "ergadang dengan temanHtemann&a se"elum tidur. Klien "iasa tidur pukul !.00H0O.00, tidur siang kadangHkadang. Saat iniklien dalam keadaan tidak sadar 

6.

P)la k)gniti dan persepsi Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien le"ih sering mengha"iskan $aktu di luar rumah. Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam k)ndisi gelisah.

O.

P)la persepsi diri dan k)nsep diri Keluarga klien mengatakan saat ini anakn&a tidak sadarkan diri, terdapat "engkak   pada dahi se"elah kanan, pada kaki se"elah kanan terdapat "ula dan &ang dipikirkan saat ini &aitu kesem"uhan anakn&a agar anakn&a "isa pulang kerumah  "erkumpul dengan keluarga.

.

P)la peran hu"ungan Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat "erhu"ungan "aik dengan lingkungan, "aik kepada keluarga, tetangga, dan temanHtemann&a. Saat klien dira$at dirumah sakit pun keluarga, tetangga, dan temanHtemann&a men%enguk  klien.

3.

P)la seksual dan repr)duksi Keluarga klien mengatakan klien "elum menikah, sudah menstruasi saat "erumur  * tahun.

*0.

P)la k)ping dan t)leransi terhadap stress

Keluarga klien mengatakan semen%ak i"un&a klien meninggal klien le"ih tertutup dan #enderung mengha"iskan $aktu di luar rumah **.

P)la nilai keper#a&aan Keluarga klien mengatakan agama &ang dianut keluarga dan klien adalah islam. aktiitas i"adah klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.

J.

DATA PENUNJAN8

?a")rat)rium 0 %anuari !0* Pemeriksaan

+asil

Satuan

'ilai n)rmal

@luk)sa se$aktu

*66

mg2dl

O0H*10

Urea

!

mg2dl

*0HF0

Kreatinin

*,00

mg2dl

0,FH*,!

S@:(

!

u2?

0H*

S@P(

*!

u2?

0H!

K

1*

Mm)l2?

,1HF,1

 'a

*10

Mm)l2?

*FH*FF

Cl

3

Mm)l2?

3FH*0

+"sAg

'egati  

BC

*1,F3

[*0\2u?G

1,H*0,

5BC

,33

[*0\62u?G

1,!HF,1

+@B

*0,

[g2d?G

*!H*6

+C(

!,6

[7G

OH1O

Pemeriksaan Urine Pemeriksaan

+asil

')rmal

arna

Kuning

Kuning mudaHkuning

Ke%ernihan

Keruh

ernih

Berat %ernih

*0!F

*0*FH*00

P+

6

1,0HO

Pr)tein

-*

'egati

 

Sedimen

H

'egati

 

Sell epitel

-

-*

?euk)sit

!H1

0HF2?PB

Eritr)sit

*0H*F

0H!2?PB

@CS  E&e * er"al * M)t)rik ! Unis)k)r ] 5P -

2- 

:ksigen   ml nasal kanul

(erap& )"at  'ama )"at

@)l)ngan

Indikasi

D)sis

Ce)ta8im

anti"i)ti# g)l)ngan seal)sp)rin

IneksiHineksi &ang dise"a"kan )leh kuman antara lain

!8* gr 

Z Ineksi saluran pemaasan "agian  "a$ah termasuk pneum)nia. Z Ineksi kulit dan struktur kulit. Z Ineksi tulang dan sendi. Z Ineksi intraHa"d)minal. Z ineksi saluran kemih

K.

Pira#etam

n))tr)pi# agents

Peng)"atan inark sere"ral

8* gr  

5anitidin

Antasid

(erapi untuk tukak lam"ung

!8* amp

Keter)la#

Analgesik

(erapi %angka pendek untuk n&eri akut "erat

80 mg

Phen&t)in

'atrium 9enit)in

Anti ke%ang, antiaritmia.

!8* amp

Kalne8

trane8ami# a#id

untuk mem"antu k)ndisi perdarahan

menghentikan 8F00mg

Manit)l

Untuk menurunkan (IK, menurunkan edema )tak.

18*!Fml

5?

Mengem"alikan keseim"angan !0 tts2i elektr)lit pad dehidrasi

An#!is# D#t#

Analisa data DS  H

Eti)l)gi

Adan&a penumpukan sekresi di D:  Ku%elek, kesadaran #)ma, tengg)r)kan dan @CS E**M!, terpasang :! dengan mulut nasal kanul?, Pernaasan!82m, terdapat se#ret ditengg)r)kan dan mulut, suara naas gargling, terpasang ma&), klien tampak gelisah

Masalah Ketidakeektian "ersihan  %alan naas

DS  H

Kerusakan p)la Ketidak  pernaasan dimedula naas D:  Ku  %elek, kesadaran  #)ma, )"l)ngata, #edera @CS  E**M!, terpasang :! #idera )tak. dengan nasal kanul ?, '@(, Pernaasan  !82m, terdapat se#ret diteng)r)kan, terpasang ma&), suara naas gargling..

eektian

DS  H

p)la

Edema sere"ral, Ketidak eektian perusi  peningkatan (IK,  %aringan #ere"ral D:  Ku  %elek, kesadaran  #)ma,  penurunan :! ke @CS  E**M!, klien terpasang sere"ral inus, terpasang :! dengan nasal kanul  lpm, (ekanan darah  *!263 mm+g, 'adi *!82m, Suhu  O,!0C, Pernaasan  !82m, klien tampak gelisah, pupil anis)k)r.

 DS H

Penurunan kesadaran, Deisit sel #are kelemahan isik 

D:  Ku  %elek, kesadaran  #)ma, @CS  E**M!, ram"ut klien k)t)r  terdapat "er#ak darah diram"ut, "au mulut tidak sedap, kulit tu"uh tampak  k)t)r 

?.

Diagn)sa kepera$atan

*.

Ketidakeektian "ersihan %alan naas "2d a dan&a penumpukan sekresi di tengg)r)kan dan mulut.

!.

Ketidak eektian p)la naas "2d Kerusakan p)la pernaasan dimedula )"l)ngata, #edera #idera )tak.

.

Ketidak eektian perusi %aringan #ere"ral "2d Edema sere"ral, peningkatan (IK, penurunan :! ke sere"ral

1.

Deisit sel #are "2d Penurunan kesadaran, kelemahan isik 

M. Interensi  ') *.

Diagn)sa

'IC

'IC

Ketidak eektian perusi Setelah dilakukan Mnitrin" te'#n#n  %aringan #ere"ral ".d edema asuhan kepera$atan  8 intr#'r#ni/&9 sere"ral, peningkatan (IK  !1 %am klien a. Ka%i, )"serasi, menun%ukan status ealuasi tandaHtanda sirkulasi dan tissue  penurunan perusi sere"ral  perusi)n #ere"ral gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan mem"aik dengan K+ ka"ur, n&eri kepala, gerakan H(D dalam rentang  ")la mata. n)rmal *!020 mm+g  ". +indari tindakan H(idak ada tanda alsaa manuer su#ti)n lama, mengedan, "atuk terus  peningkatan (IK  menerus. HKlien mampu "i#ara Berikan )ksigen sesuai dengan %elas, #. instruksi d)kter  menun%ukkan k)nsentrasi, perhatian d. ?akukan dan )rientasi "aik   "edrest t)tal

tindakan

H9ungsi sens)ri m)t)rik  e. P)sisikan pasien kepala #ranial utuh  kesadaran le"ih tinggi dari "adan 0H10 mem"aik @CS *F, tidak  dera%at ada gerakan in)lunter . Minimalkan stimulasi dari luar. g. M)nit)r ital Sign serta tingkat kesadaran h.

M)nit)r

tandaHtanda

(IK  i. Batasi gerakan leher dan kepala  %. K)la")rasi pem"erian )"atH )"atan untuk meningkatkan

)lume intraaskuler sesuai  perintah d)kter. !.

P)la naas tidak eekti ".d gangguan2kerusakan pusat  pernaasan di medula )"l)ngata2#edera %aringan )tak 

Ka%i status pernaasan Setelah dilakukan a. asuhan kepera$atan  8 klien !1 %am klien pen&e"a" menun%ukan p)la naas ".Ka%i &ang eekti dengan K+ ketidakeektian p)la naas HPernaasan !082menit, teratur 

*6H #.

Hsuara naas "ersih Hpernaasan esikuler  Hsaturasi :! L 3F7

Beri p)sisi head up FH 1F dera%at

d.M)nit)r peru"ahan tingkat kesadaran, status mental, dan  peningkatan (IK  e.

Beri )ksigen sesuai an%uran medi#

.Melakukan diperlukan.

su#ti)n

%ika

g.K)la")rasi d)kter untuk terapi, tindakan dan pemeriksaan .

Deisit sel #are "2d Setelah dilakukan askep B#nt/#n per##t#n diri kelemahan isik, penurunan  8 !1 %am klien dan M)nit)r kemampuan keluarga dapat mera$at a. kesadaran.  pasien terhadap pera$atan diri diri  dengan kriteria  &ang mandiri Hke"utuhan klien sehariH ke"utuhan akan hari terpenuhi makan, ".M)nit)r  "erpakaian, t)ileting,  pers)nal h&giene, "erpakaian,  "erhias, h&giene, )ral t)ileting dan makan, "erhias higiene #. Beri "antuan sampai Hklien "ersih dan tidak  klien mempun&ai kemapuan untuk mera$at diri  "au. d.Bantu klien dalam memenuhi ke"utuhann&a sehariHhari. e.

An%urkan klien untuk  melakukan aktiitas sehariH hari sesuai kemampuann&a

. Pertahankan aktiitas  pera$atan diri se#ara rutin g.D g.D)r)n )r)ng g untu untuk k melak elakuk ukan an se#ara mandiri tapi "eri  "antuan ketika klien tidak  mampu melakukann&a. h.An%urkan keluarga untuk ikut serta serta dalam dalam memen memenuh uhii AD? klien

 '. Implementasi dan Ealuasi  ').

(anggal (anggal

Diagn)sa

am

*

*H*H*

Ketida Ketidak k eektia eektian n 0.00  perusi %aringan #ere"ral "2d 0.*F Edem Edemaa sere sere"r "ral al,,  peningkatan (IK,  penurunan :! ke sere"ral 0.1F

Implementasi *. !.

Mengka%i,)"serasi, ealuasi tandaH tanda penurunan perusi sere"ral

.

Mem)nit)r)k Mem)nit)r)ksigen sigen sesuai instruksi instruksi d)kter 

1. F.

03.00 03.0

*0.00 **.00 *!.00 *!.0F

Mengka%i KU dan S

Mengka%i KU dan S Mengatur p)sisi tidur &ang n&aman  "agi klien

6.

Mengka%i KU dan S

O.

Mengka%i KU dan S

.

Mengka%i KU dan S

*. 3. Melaku Melakukan kanK)l K)la") a")rasi rasi pem"er pem"erian ian )"atH)"atanin%eksi i Pira#etam * gr, in%ek in%eksi si i Kaln Kalne8 e8 F00 F00 mg, mg, in%ek in%eksi si!. iPheen&t)in * amp *0. Mengka%i KU dan S.

.

**. Mengka%i KU dan S S 1. *!. Mengka%i KU dan S *.00 *1.00 *F.00 *F.0

*. Mengka%itingkat kesadaranF. , danMem)nit)r tandaHtanda (IK  6. *1. Mengka%i KU dan S *F. Mengka%i KU dan S *6. Mengka%i KU dan S *O. Mengka%i KU dan S

*6.00

*. *. Memp Memper erta taha hank nkan an pem" pem"er eria ian n :! dengan menam"ahkan #airan

*O.00

humidiier 

*.00

*3. Mengka%i KU dan S

*3.00

!0. Melaku Melakukan kanK)l K)la") a")rasi rasi pem"er pem"erian ian )"atH)"atankalne8  8 F00 mg dan  pira#etam 8* gr

*3.0

!*. Mengka%i KU dan S !!. Mengka%i KU dan S !0.00 !0.0F

!. Mengka%i KU dan S !1. Mengka%i KU dan S !F. Melaku Melakukan kanK)l K)la") a")rasi rasi pem"er pem"erian ian )"atH)"atanPhenit)in !8*amp

!*.00

!6. Mengka%i KU dan S

!!.00

!O. Mengka%i KU dan S

!.00

!. Mengka%i KU dan S

!1.00

!3. Mengka%i KU dan S

!1.0F

0. Melaku Melakukan kan k)la") k)la")rasi rasi pem"er pem"erian ian )"atH )"atH)" )"at atan an Pira Pira#et #etam am 8*g 8*grr dan dan Kalne8 8F00gr

0*.00

*. Mengka%i KU dan S

0!.00

!. Mengka%itingkat kesadaran, danMem)nit)r tandaHtanda (IK 

0.00 01.00 01.0F

0F.00

. Mengka%i KU dan S 1. Mengka%i KU dan S

0F.0

06.00 0O.00 *H*H!0*

Ketidak eektian 0.00  p)la naas "2d Kerusakan p)la 0.*F  pernaasan 0.0 dimedula )"l)ngata, #edera #idera )tak  0.F 0.10 0.FF

*.

Mengka%i KU dan S

!.

Mengka%i status pernaasan klien

.

1.

Melakukan pemasangan ma&)

F.

Melakukan su#ti)n

6.

O. 03.00

Mengka%i pen&e"a" ketidakeektian p)la naas

.

03.0 3.

Mem)nit)r)ksigen sesuai instruksi d)kter  Mengka%i KU dan S Mengatur p)sisi tidur &ang n&aman  "agi klien Mengka%i KU dan S

*0.00

*0. Mengka%i KU dan S

**.00

**. Mengka%i KU dan S

*!.00

*!. Mengka%i KU dan S.

*.00

*. Mengka%itingkat kesadaran, danMem)nit)r tandaHtanda (IK 

*.!F *1. Mengka%i KU dan S *F. Mengka%i KU dan S *1.00 *6. Mengka%i KU dan S *F.00 *O. Mengka%i KU dan S *6.00 *. Mengka%i KU dan S

*. !.

.

1. F.

*O.00 *.00 *.*F

*3. Mempertahankan p)sisi head up FH 1F dera%at !0. Mengka%i KU dan S

*3.00

!*. Mempertahankan pem"erian :! dengan menam"ahkan #airan humidiier 

*3.0

!!. Mengka%i KU dan S !. Mengka%i KU dan S !1. Mengka%i KU dan S

!0.00

!F. Mengka%i KU dan S

!*.00

!6. Mengka%i KU dan S

!!.00

!O. Mengka%i KU dan S

!.00

!. Mengka%i KU dan S

!1.00

!3. Mengka%i KU dan S

0*.00

0. Mengka%i KU dan S

0!.00

*. Mengka%i KU dan S

0.00

!. Mengka%itingkat kesadaran, danMem)nit)r tandaHtanda (IK 

01.00 . Mengka%i KU dan S 0F.00 1. Mengka%i KU dan S 0F.0

06.00 0O.00

*H*H*

Deisit  "2d

sel #are 0.*F *.

Penurunan kesadaran,

Mem"antu )ral h&giene klien

*.00 !.

Mem"antu BAB dan BAK klien

*1.00 .

Mem"antu mengu"ah p)sisi klien

1.

kelemahan isik 

*F.00 F. *6.*0 6.

Mem"antu memandikan klien Mengan%urkan keluarga untuk  ikutserta dalam memenuhi AD? klien Mem"antu #airan urine

mem"uang

"alan#e

O.

Mem"antu mengu"ah p)sisi klien

.

Mem"antu memandikan klien

!0.00

*.

!*.00

!.

0F.00

!

*H!H*

Ketidak eektian 0.00  perusi %aringan #ere"ral "2d 0.*F Edema sere"ral,  peningkatan (IK,  penurunan :! ke sere"ral 0.1F

Mengka%i KU dan S Mengka%i,)"serasi, tandaHtanda penurunan sere"ral

ealuasi perusi

Mem)nit)r)ksigen sesuai instruksi d)kter  Mengka%i KU dan S

03.00

Mengatur p)sisi n&aman "agi klien

tidur

&ang

03.0 Mengka%i KU dan S Mengka%i KU dan S *.

*0.00

Mengka%i KU dan S

**.00

MelakukanK)la")rasi pem"erian!. )"atH)"atanPira#etam  8 * gr,  phen&t)in ! 8 * amp, kalne8 . 8F00mg, manit)l 18*!Fml

*!.00 *!.0F *0.

Mengka%i KU dan S.

*F.

Mengka%i KU dan S

*6.

Mengka%i KU dan S

*O.

Mengka%i KU dan S

*.

Mengka%i KU dan S

1. **. Mengka%itingkat kesadaran, danMem)nit)r tandaHtanda (IK  F. *!. Mengka%i KU dan S 6. *.00 *. Mengka%i KU dan S *.!F *1. Mengka%i KU dan S

*1.00 *F.00 *6.00 *O.00 *3. *.00 *3.00 !0.00 !0.0F

MelakukanK)la")rasi pem"erian )"atH)"atanPira#etam  8 * gr,  phen&t)in ! 8 * amp, kalne8 8F00mg, manit)l 18*!Fml

!0.

Mengka%i KU dan S

!*.

Mengka%i KU dan S

!!.

Mengka%i KU dan S

!.

Mengka%i KU dan S

!1. !*.00

MelakukanK)la")rasi pem"erian )"atH)"atanphenit)in !8*amp

!!.00 !.00 !F.

Mengka%i KU dan S

!1.00 !6.

Mengka%i KU dan S

!1.0F !O.

Mengka%i KU dan S

!.

Mengka%i KU dan S

!3. 0*.00 0!.00 0.00 0. 01.00 *.

MelakukanK)la")rasi pem"erian )"atH)"atanPira#etam  8 * gr,  phen&t)in ! 8 * amp, kalne8 8F00mg, manit)l 18*!Fml Mengka%i KU dan S Mengka%itingkat kesadaran, mem)nit)r tandaHtanda (IK 

dan

01.0F !.

Mengka%i KU dan S

.

Mengka%i KU dan S

0F.00 0F.0

06.00 0O.00 *H!H!0*

Ketidak eektian 0.00 *.  p)la naas "2d Kerusakan p)la 0.*F !.  pernaasan 0.1F . dimedula )"l)ngata, #edera #idera )tak  1. 0.1F F. 03.00

6.

Mengka%i KU dan S Mengka%i status pernaasan klien Mem"eri p)sisi head up FH1F dera%at Mem)nit)r)ksigen sesuai instruksi d)kter  Mengka%i KU dan S Mengatur p)sisi tidur &ang n&aman  "agi klien

03.0 O.

Mengka%i KU dan S

.

Mengka%i KU dan S

*0.00 3.

Mengka%i KU dan S

*.

Mengka%i KU dan S.

!.

**.00 *0. *!.00 **. *.00 *.!F

*1.00 *F.00 *6.00 *O.00 *.00 *.*F *3.00 !0.00 !*.00 !*.0

!!.00 !.00 !1.00 0*.00 0!.00

Mengka%itingkat kesadaran, danMem)nit)r tandaHtanda (IK 

*!.

Mengka%i KU dan S

*.

Mengka%i KU dan S

*1.

Mengka%i KU dan S

*F.

Mengka%i KU dan S

*6.

Mengka%i KU dan S

*O.

Melakukan su#ti)n

*.

Mengka%i KU dan S

*3.

Mengka%i KU dan S

!0.

Mengka%i KU dan S

!*. Mempertahankan p)sisi head up F sampai 1F dera%at !!.

Mengka%i KU dan S

!.

Mengka%i KU dan S

!1.

Mengka%i KU dan S

!F.

Mengka%i KU dan S

!6.

Mengka%i KU dan S

!O.

Mengka%i KU dan S

!.

Mengka%i KU dan S

!3. Mempertahankan pem"erian )! dengan menam"ahkan #airan di

.

1. F.

0.00

humidiier 

01.00 0.

Mengka%i KU dan S

01.0 *.

Mengka%i KU dan S

!.

Mengka%i KU dan S

. 0F.00

Mengka%itingkat kesadaran, danMem)nit)r tandaHtanda (IK 

06.00 0O.00 0O.*F *H!H*

Deisit  "2d

sel #are 0.00

Penurunan kesadaran,

0.*F

kelemahan isik 

03.00

Mem"antu AD? klien

dalam

pemenuhan

Mem"antu )ral h&giene klien Mem"antu mengu"ah p)sisi klien Mem"antu BAB dan BAK klien

*.00 *F.00 !0.00

Mem"antu memandikan klien Mem"antu #airan urine

mem"uang

"alan#e

Mem"antu mengu"ah p)sisi klien Mem"antu memandikan klien

!*.00

*. !.

0F.00

!H!H*

Ketidak  perusi

eektian 0.00

Mengka%i KU dan S

0.*F

 %aringan #ere"ral  "2d Edema

Mengka%i,)"serasi, tandaHtanda penurunan sere"ral

sere"ral,  peningkatan (IK,

Mem)nit)r)ksigen sesuai instruksi d)kter 

0.1F

 penurunan :! ke sere"ral

ealuasi perusi

Mengka%i KU dan S 03.00

Mengka%i KU dan S

*0.00

Mengka%i KU dan S

**.00

Mengka%i KU dan S MelakukanK)la")rasi pem"erian )"atH)"atanPira#etam  8 * gr,*.  phen&t)in ! 8 * amp, kalne8 8F00mg, manit)l 18*!Fml !.

*!.00 *!.0F

Mengka%i KU dan S. *0.

Mengka%itingkat

kesadaran,.

danMem)nit)r tandaHtanda (IK  *.00 **.

Mengka%i KU dan S

*.!F *!.

Mengka%i KU dan S

*.

Mengka%i KU dan S

*1.00 *1.

Mengka%i KU dan S

*F.00 *F.

Mengka%i KU dan S

*6.00 *6.

Mengka%i KU dan S

*O.00 *O.

Mengka%i KU dan S

*.00 *. *3.00 !0.00 !0.0F *3. !0.

1.

F. 6.

MelakukanK)la")rasi pem"erian )"atH)"atanPira#etam  8 * gr,  phen&t)in ! 8 * amp, kalne8 8F00mg, manit)l 18*!Fml Mengka%i KU dan S Mengatur p)sisi tidur &ang n&aman  "agi klien

!*.

Mengka%i KU dan S

!!.

Mengka%i KU dan S

!.

Mengka%i KU dan S

!*.00 !*.*F !1.

MelakukanK)la")rasi pem"erian )"atH)"atanphenit)in !8*amp

!!.00 !.00 !F.

Mengka%i KU dan S

!1.00 !6.

Mengka%i KU dan S

!1.0F !O.

Mengka%i KU dan S

!.

Mengka%i KU dan S

!3.

MelakukanK)la")rasi pem"erian )"atH)"atanPira#etam  8 * gr,

0*.00

 phen&t)in ! 8 * amp, 8F00mg, manit)l 18*!Fml

0!.00 0.00 01.00 01.0F

0. *.

kalne8

Mengka%i KU dan S Mengka%itingkat kesadaran, mem)nit)r tandaHtanda (IK 

!.

Mengka%i KU dan S

.

Mengka%i KU dan S

dan

0F.00 0F.0

06.00 0O.00 0!H!H!0*

Mengka%i KU dan S Ketidak eektian 0.00 *.  p)la naas "2d Mengka%i status pernaasan klien Kerusakan p)la 0.*F !.  pernaasan 0.0 . Mem"eri p)sisi head up FH1F dimedula dera%at )"l)ngata, #edera #idera )tak  1. Mem)nit)r)ksigen sesuai instruksi 0.1F d)kter  F. 03.00

6.

03.0

Mengka%i KU dan S Mengatur p)sisi tidur &ang n&aman  "agi klien

O.

Mengka%i KU dan S

*0.00 .

Mengka%i KU dan S

**.00 3.

Mengka%i KU dan S

*0.

*. !. Mengka%i KU dan S.

*!.00 **. *.00 *.!F

*1.00 *F.00 *6.00 *O.00 *.00 *3.00 !0.00 !*.00 !!.00 !!.*0

!.00 !1.00 0*.00 0!.00 0.00

Mengka%itingkat kesadaran, danMem)nit)r tandaHtanda (IK 

*!.

Mengka%i KU dan S

*.

Mengka%i KU dan S

*1.

Mengka%i KU dan S

*F.

Mengka%i KU dan S

*6.

Mengka%i KU dan S

*O.

Melakukan su#ti)n

*.

Mengka%i KU dan S

*3.

Mengka%i KU dan S

!0.

Mengka%i KU dan S

!*. Mempertahankan p)sisi head up F sampai 1F dera%at !!.

Mengka%i KU dan S

!.

Mengka%i KU dan S

!1.

Mengka%i KU dan S

!F.

Mengka%i KU dan S

!6.

Mengka%i KU dan S

!O.

Mengka%i KU dan S

!.

Mengka%i KU dan S

!3. Mempertahankan pem"erian )! dengan menam"ahkan #airan di 01.00 humidiier  0F.00 0. Mengka%i KU dan S 0F.0 *. Mengka%i KU dan S

.

1.