TRATAMENTUL IN ASTMUL BRONSIC Astmul este o boala care afecteaza bronhiile. Bronhiile sunt ramificatii ale traheei ce conduc aerul spre alveolele pulmonare. La astmatici, bronhiile se ingusteaza astfel incat apar dificultati in circulatia aerului atat la inspiratie cat si la expiratie. Mai multi factori pot fi la originea acestei afectiuni: - fibrele musculare situate in jurul bronhiilor se contracta ("spasm" bronsic) - mucoasa este iritata si se congestioneaza - in interiorul bronhiei se acumuleaza mucus anormal de vascos. Caracteristic astmului este rolul important jucat de contractia musculaturii bronhiilor. Spasmul dispare in cateva minute dupa inhalarea medicamentelor specifice, iar circulatia aerului in bronhii este net ameliorata. Acest fapt confirma diagnosticul de astm alaturi de alte teste functionale pulmonare. Astmul bronsic, bronsita cronica si emfizemul pulmonr se intrica si constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronica obstructiva nespecifica. Astfel, bronsita cronica se poate complica cu fenomene obstructive si alergice, aparând bronsita astmatiforma. Astmul, ca si bronsita, determina frecvent modificari emfizematoase. Astmul se poate infecta, îmbracând aspectul de bronsita astmatica. Aceasta din urma este precedata, întotdeauna, de crize astmatice, în timp ce în bronsita astmatiforma dispneea paroxistica apare dupa o îndelungata perioada de evolutie a unei bronsite. Anatomie patologica Anatomia patologica releva bronhii terminale obstruate de mucus, cu celule calciforme numeroase si muschii netezi hipertrofiati. Etiopatogenie Astmul bronsic nu este o boala, ci un sindrom, care dureaza toata viata (bolnavul se naste si moare astmatic), cu evolutie îndelungata, discontinua, capricioasa. Are substrat alergic, intervenind doua elemente: un factor general (terenul atopic) si un factor local (hipersensibilitatea bronsica). Esential este factorul general, terenul atopic (alergic), de obicei predispus ereditar. Terenul atopic presupune o reactivitate deosebita la alergene (antigene). Cele mai obisnuite alergene sunt: polenul, praful de camera, parul si scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, oua, carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina, Aminofenazona, unele produse
microbiene). Alergenele, la indivizii predispusi (atopici), induc formarea de anticorpi (imunoglobuline); în cazul astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite si reagine. IgE adera selectiv de bazofilele din sânge si tesuturi, în special la nivelul mucoaselor, deci si al bronhiilor. La recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celula bazofila bronsica declanseaza reactia alergica (antigen-anticorp), cu eliberarea de mediatori chimici bronho-constrictori (acetilcolina, histamina, bradikinina) si aparitia crizei de astm. Terenul astmatic (atopic) corespunde tipului alergic de hipersensibilitate imediata. Al doilea factor esential pentru astm, este hipersensibilitatea bronsica fata de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal sa provoace criza de astm (boala a betareceptorilor adrenergici, incapabili sa raspunda cu bronhodilatatie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici). La început criza paroxistica este declansata numai de alergene. Cu timpul, pot interveni si stimuli emotionali, climaterici, reflecsi. în toate tipurile însa, criza apare mai ales noaptea, când domina tonusul vagal (bronhoconstrictor). Simptome La început, crizele sunt tipice, cu început si sfârsit brusc, cu intervale libere; mai târziu, în intervalele dintre crize, apar semnele bronsitei cronice si ale emfi-zemului, cu dispnee mai mult sau mai putin evidenta. Criza apare de obicei în a doua jumatate a noptii, de obicei brutal, cu dispnee si neliniste, prurit si hipersecretie; alteori este anuntata de prodroame (stranut, lacrimare, prurit al pleoapelor, cefalee). Dispneea devine paroxista, bradipneica, cu expiratie prelungita si suieratoare. Bolnavul ramâne la pat sau alearga la fereastra, prada setei de aer. De obicei sta în pozitie sezânda, cu capul pe spate si sprijinit în mâini, ochii injectati, narile dilatate, jugulare turgescente. In timpul crizei, toracele este imobil, în inspiratie fortata; la percutie exagerarea sonoritatii; sunt prezente raluri bronsice, în special sibilante, diseminate bilateral. La sfârsitul crizei, apare tusea uscata, chinuitoare (deoarece expulzarea secretiilor se face cu dificultate), cu sputa vâscoasa, albicioasa (perlata), bogata în eozinofile (uneori eozinofilie si în sânge), cristale Charcot-Leyden si spirale Curschman. Testele de sensibilizare sunt pozitive. Criza se termina în câteva minute sau ore, spontan sau sub influenta tratamentului. Exista si manifestari echivalente: tusea spasmodica, coriza spasmodica "febra de fin", rinita alergica, eczema, urticaria, migrena, edemul Quinke.
Cauze La majoritatea copiilor bolnavi de astm si la aproape jumatate din adulti cauza bolii este o alergie la unele substante prezente in aer. Nici in prezent nu este foarte clar de ce unele persoane dezvolta alergie la anumite substante in timp ce altele sunt crutate. Reactia alergica provoaca inflamarea mucoasei bronhice prin vasodilatatie si secretia in exces a mucusului si conduce progresiv la contractia muschilor bronsici. In plus, sunt eliberate o serie de substante, cum ar fi de exemplu histamina, care declanseaza contractia bronsica. Restul pacientilor cu astm bronsic au alte cauze de declansare a crizei, nealergice, dar in final se declanseaza acelasi tip de fenomene inflamatorii, care au aceleasi consecinte. Aceste cauze sunt insa mai putin cunoscute. Evolutie si complicatii Evolutia este îndelungata, variabila, capricioasa. Forma pura apare la copii si are tendinta sa diminueze la pubertate. Alteori, accesele devin frecvente, subintrante sau se instaleaza starea de rau astmatic. Cu timpul, apar complicatii: infectii bronhopulmonare (bronsite cronice, dilatatii bronsice, pneumopatii), emfizem pulmonar, insuficienta respiratorie Forme clinice de astm bronsic Se deosebesc astmul bronsic pur, care apare la tineri, cu echivalente alergice, cu interval liber între crize si astmul bronsic complicat (impur), în care crizele apar pe fondul unor modificari permanente (de obicei bronsita astmatica); se mai descriu astmul bronsic extrinsec (alergic pur), care apare la tineri cu antecedente alergice familiale, echivalente alergice, interval liber între crize, în prezenta unor alergene, absenta altor boli pulmonare preexistene, cu teste cutanate si de provocare pozitive (40% din cazurile de astm bronsic), si astmul bronsic intrinsec, care apare dupa 40 de ani, cu putine intervale libere, de obicei ivindu-se în timpul iernii; se asociaza cu tuse si expec-toratie mucopurulenta si factori infectiosi (bronsite cronice etc.). în functie de severitatea manifestarilor, se deosebesc asmul cu crize rare si de intensitate redusa, astmul cu dispnee paroxistica, astmul cu dispnee continua si starea de rau astmatic. Starea de rau astmatic se caracterizeaza prin crize violente, subintrante, durând peste 24 - 48 de ore, rezistente la tratament, de obicei fara tuse si expectoratie, cu polipnee, asfixie, cianoza, colaps vascular, somnolenta pâna la coma. Apare dupa administrarea în exces de simpati-
comimetice (Alupent), sedative, opiacee, barbiturice, suprimarea brusca a corticoterapiei, suprainfectie bronsica. TRATAMENT Antiasmaticele sunt medicamente care reduc intensitatea si frecventa crizelor de astm bronsic. Clasificare. 1)Bronhodilatatoare: -adrenomimetice (efedrina, adrenalina, izoprenalina, terbutalina, salbutamol,etc) -parasimpatolitice (atropina, ipratropium, oxitropium) -musculotrope (teofilina,aminofilina ) -antileukotriene (montelukast, zafirlukast ) 2)Inhibitoare ale degranularii mastocitelor: (acid cromoglicic, nedocromil ) 3)Antiinflamatoare: -corticosteroizi (hidrocortizon hemisuccinat,prednison, prednisolon etc) -antiinflamatoare nesteroidiene:fenspirid TIOTROPIUM Face parte din clasa bronhodilatatorelor parasimpatolitice. FARMACOCINETICA Biodisponibilitate sistemica, dupa inhalatie, este mai mare (19.5% ),comparativ cu ipratropiu (7%); Concentratia plasmatica max. este atinsa rapid (cca 5 min ) Se leaga de proteinele plasmatice in procent important ( 72%)
Nu difuzeaza semnificativ prin bariera hematoencefalica (fiind derivat cuaternar de amoniu). Epurare hepatica , renala si digestiva (cantitate inghitita ). Biotransformare la metaboliti inactivi. -faza 1-a, hidroliza neenzimatica a esterului al alcool (N-metilscopina) si acid (acid dietinilgli-colic) si oxidare de SOHM dependent de citocromul P450. -faza 2-a, conjugare cu glutation. Eliminarea este in majoritate in forma nebiotransformata, pe cale urinara (14%) si restul prin fecale (cantitatea mare inghitita si neabsorbita digestiv datorita ionizarii masive , ca baza tare si hidrosolubitatii reduse ). Cineticade ordinul unu, lineara ; starea de echilibru este atinsa dupa 1-3 saptamani (la inhalare cronica, o data pe zi ) T1/2 foarte lung (5-6 zile) imprima o durata lunga de actiune si permite administrarea o data/zi. Cp si T1/2 cresc la varstnici si in insuficienta renala si necesita ajustarea dozelor , in functie de clearance-ul creatininei. FARMACODINAMIA Afinitate si potenta relativ similare pentru toate subtipurile de receptorii muscarinici M1 si M5: selectivitatea mai mare pentru subtipul M3 cu o disociere mai lenta (comparativ cu subtipul M2 ) Bronhodilatatie de lunga durata (peste 24 de ore )cu ameliorare semnificativa a functiei pulmonare; efectul bronhodilatator maxim se instaleaza in a treia zi (dupa administrare inhalatorie o data pe zi ,zilnic )
INDICATII -tratament de intretinere al bronhopneumopatiei cronice obstructive ADMINISTRARE Inhalarea continutului unei capsule, o data pe zi , zilnic, folosind dispozitivul de inhalare . REACTII ADVERSE Efecte secundare antimuscarinice sistemice (la doze mari):uscaciunea gurii, constipatie, retentie urinara , tahicardie . CONTRAINDICATII Episoade acute de bronhospasm, gaucom, hipertrofie de prostata. Forma de prezentare. -capsule pulbere inhalatoare 18g,Ctx30.SPIRIVA
BIBLIOGRAFIE Prof.Dr. AURELIA NICOLETA CRISTEA, Ed. Medicala Bucuresti , 2005
UNIVERSITATEA DE VEST “ VASILE GOLDIS” Facultatea de Medicina Generala,Farmacie si Medicina Dentara Sectia Farmacie
DASCALU ANDREI CATALIN GRUPA II
