FARMACIE CLINICA CLINI CA
C1
Farmacodinamie generala clinica: variabilitatea farmacologica inter si intraindividuala; interactiuni medicamentoase si importanta acestora in farmacia clinica; interactiuni medicamentebauturi alcolice si medicamentealimente; Variabilitatea ariabilitatea farmacologica - si Un medicament administrat în aceeasi acee asi posologie, în condiţii similare, la indivizi adulţi dintr-o populaţie oncogenă ca rasă, sex şi vârstă declanşează efecte farmacologice diferite d.p.d.v: - Farmaco Farmacocin cineti eticc concent concentrat ratie ie plasmat plasmatica ica,, timp in!uma in!umatat tatire ire"# "# - Farmacodin Farmacodinamic amic de$u de$utul, tul, intensit intensitatea atea si si durata durata efectului efectului farmacodi farmacodinamic namic"# "# - Farmaco Farmacotox toxico icolog logic ic inci inciden denta, ta, tipu tipull si gravi gravitat tatea ea %&"# %&"# - Farmaco Farmacoter terape apeuti uticc efi eficaci cacitat tatee sau sau inef inefici icient enta". a". Mecanismele variabilitatii farmacologice '.(ecanisme farmacocinetice variatii in concentratiile med. in plasma si la nivelul su$stratului su$stratului receptor-%"# ).(ecanisme farmacodinamice variatii privind complexul medicament-su$strat receptor%"". MECANI!ME FARMAC"CINE#ICE ALE $ARIA%ILI#A#II FARMAC"L"&ICE *auzele sunt reprezentate de diferentele inter- si intraindividuale, intraindividuale, in viteza proceselor fiziologice fiziologice de: &$sor$tie +istri$utie transport, difuziune, stocare" purare $iotransformare, excretie". aria$ilitatea aria$ilitatea farmacocinetica cea mai extinsa si complexa se manifesta in procesul de $iotransformare, $iotransformare, cauzata de urmatoarele fenomene: nductia sau in/i$itia enzimatica# nzimopatii determinate genetic. •
•
MECANI!ME FARMAC"'INAMICE ALE $ARIA%ILI#A#II FARMAC"L"&ICE ariatii riatiile le privin privindd comple complexul xul medica medicamen ment-s t-su$ u$str strat at recept receptor or induc induc varia$ varia$ili ilitat tatea ea farmac farmacodi odinam namica ica si farmacotoxicologica. *auzele sunt reprezentate de diferentele inter- si intraindividuale, in starea functional a sistemului %" 0 sistem efector cu privire la: 1umarul si capacitatea de legare legare a %# 2tarea verigilor intermediare din lantul sistem receptor 0 sistem efector# *oncentratia agonistului agonistului fiziologic fiziologic neurotransmitatoril neurotransmitatorilor, or, mediator mediator c/imic" si a anumitor anumitor ioni 1a 3" la nivel %. aria$ilitatea aria$ilitatea $iologica in starea functionala a sistemului receptor-efector este cauzata de: - +esensi$i +esensi$ilizar lizarea ea % reglare reglare 4do5n6" 4do5n6" sau sensi$ili sensi$ilizarea zarea % regla reglare re 4up6" 4up6" prov provocate ocate de diferiti diferiti factori, factori, inclusive medicamentele agoniste si respective antagoniste. - 7oli ale %: %: $oli $oli autoimm autoimmune,$ une,$oli oli gentice, gentice, a$eratii a$eratii induse induse de medicament medicamentee mutagen mutagenee si oncogene oncogene,, $oli $oli ale ale verigii de cupla! %-sistem efector, reprezentata de proteinele 8s. • •
•
#ipurile de variabilitate farmacologica 1
-
-
• •
o o
'upa criteriul populational de e(tindere: aria$ ria$il ilit itat atee inter interin indi divi vidu dual alaa aria$ ria$il ilit itat atee intr intrai aind ndiv ivid idua uala la.. 'upa criteriul timpului aparitiei: aria$ ria$il ilit itat atee cong congen enit ital ala# a# aria$ ria$il ilit itat atee do$a do$and ndit ita. a. 'upa criteriul incadrarii statistice aria$il ria$ilita itate te norm normala ala,, unimo unimodal dalaa tip tip 8aus 8auss". s". aria$il ria$ilita itate te ano anorma rmala, la, $i $i sau sau multi multimo modal dala. a. 1) $ariabili riabilitate tateaa cong congeni enital tala) a) ste determinata de : 9ipul 9ipul fiziologic tip 21*, 2 1*, tip endocrine, tip de meta$olism, structura imunogenetica ;& "# 7olile congenitale determinate genetic enzimopatii, receptoropatii, stari patologice ale proteinei 8s, $oli autoimune". autoimune". *) $ariabili riabilitate tateaa doband dobandita) ita) ste consecinta: (ecanismelor de reglare fiziologica a functiilor enzimatice inductie sau in/i$itie enzimatica" si a receptorilor sensi$ilizare sau desensi$ilizare". desensi$ilizare". +) $ariabi riabili litat tatea ea normal normala) a)+epinde de: tipul tipul fiziolo fiziologic gic tip tip de de 21*, endocrine endocrine,, meta$oli meta$olic, c, imunog imunogeneti eneticc ;& etc."# etc."# - capa capaci cita tate teaa de regl reglar aree fizi fiziol olog ogic icaa a func functi tiil ilor or enzi enzima mati tice ce ind induc ucti tiaa si in/i in/i$i $iti tiaa enzi enzima mati tica ca"" si a receptorilor reglare 4up6 si 4do5n6". ,) $ariabili riabilitate tateaa anorma anormala) la)ste consecinta: $olil $olilor or gene geneti tice ce rece recepto ptoro ropat patii ii si si enzim enzimopa opatii tii"" mecani mecanisme smelor lor imunol imunolog ogice ice ale alerg rgice ice si si autoim autoimmu mune" ne".. Manifestarile clinice ale variabilitatii farmacologice !unt de doua categorii: neficienta farmacoterapiei la doza medie eficace statistic# %eactii farmacotoxicologice reactii adverse": efecte efecte de suprad supradozare ozare la la doza medie medie eficace eficace statis statistic tic efecte efecte secun secundare, dare, /iper /iperfunct functii"# ii"# efecte efecte de rezis rezisten tenta ta la medica medicamen mente te ta/if ta/ifila ilaxie xie,, o$isn o$isnuin uinta" ta"## efecte efecte de /ipersens /ipersensi$il i$ilitate itate la medicam medicamente ente idiosin idiosincrazie crazie,, $oli $oli alerg alergice". ice". aria$ilitatea aria$ilitatea farmacologica farmacocinetica, farmacodinamica si farmacotoxicologica" farmacotoxicologica" este de doua tipuri: aria$ilitate interindividuala la nivel de populatie"# aria$ilitate intraindividuala la nivel de individ"# IN#ERAC#I-NI ME'ICAMEN#"A!E nteractiunile nteractiunile medicamentoase sunt cauza importanta importanta a reactiilor adverse si este vital ca farmacistii sa posede posede o intelegere profunda a domeniului. domeniului. *resterea disponi$ilului de agenti terapeutici complecsi si frecventa mare a polimedicatiei duce la o crestere a potentialului potentialului de producere a interactiunilor interactiunilor medicam. medicam.
xemple: -
%etrag %etragere ereaa de pe piata piata a produ produsul sului ui (7F% (7F%&+ &+;, ;, la cateva cateva luni de la lansare, lansare, dupa dupa raport raportare areaa unor serioase interactiuni medicamentoase 2
-
-
• •
o o
'upa criteriul populational de e(tindere: aria$ ria$il ilit itat atee inter interin indi divi vidu dual alaa aria$ ria$il ilit itat atee intr intrai aind ndiv ivid idua uala la.. 'upa criteriul timpului aparitiei: aria$ ria$il ilit itat atee cong congen enit ital ala# a# aria$ ria$il ilit itat atee do$a do$and ndit ita. a. 'upa criteriul incadrarii statistice aria$il ria$ilita itate te norm normala ala,, unimo unimodal dalaa tip tip 8aus 8auss". s". aria$il ria$ilita itate te ano anorma rmala, la, $i $i sau sau multi multimo modal dala. a. 1) $ariabili riabilitate tateaa cong congeni enital tala) a) ste determinata de : 9ipul 9ipul fiziologic tip 21*, 2 1*, tip endocrine, tip de meta$olism, structura imunogenetica ;& "# 7olile congenitale determinate genetic enzimopatii, receptoropatii, stari patologice ale proteinei 8s, $oli autoimune". autoimune". *) $ariabili riabilitate tateaa doband dobandita) ita) ste consecinta: (ecanismelor de reglare fiziologica a functiilor enzimatice inductie sau in/i$itie enzimatica" si a receptorilor sensi$ilizare sau desensi$ilizare". desensi$ilizare". +) $ariabi riabili litat tatea ea normal normala) a)+epinde de: tipul tipul fiziolo fiziologic gic tip tip de de 21*, endocrine endocrine,, meta$oli meta$olic, c, imunog imunogeneti eneticc ;& etc."# etc."# - capa capaci cita tate teaa de regl reglar aree fizi fiziol olog ogic icaa a func functi tiil ilor or enzi enzima mati tice ce ind induc ucti tiaa si in/i in/i$i $iti tiaa enzi enzima mati tica ca"" si a receptorilor reglare 4up6 si 4do5n6". ,) $ariabili riabilitate tateaa anorma anormala) la)ste consecinta: $olil $olilor or gene geneti tice ce rece recepto ptoro ropat patii ii si si enzim enzimopa opatii tii"" mecani mecanisme smelor lor imunol imunolog ogice ice ale alerg rgice ice si si autoim autoimmu mune" ne".. Manifestarile clinice ale variabilitatii farmacologice !unt de doua categorii: neficienta farmacoterapiei la doza medie eficace statistic# %eactii farmacotoxicologice reactii adverse": efecte efecte de suprad supradozare ozare la la doza medie medie eficace eficace statis statistic tic efecte efecte secun secundare, dare, /iper /iperfunct functii"# ii"# efecte efecte de rezis rezisten tenta ta la medica medicamen mente te ta/if ta/ifila ilaxie xie,, o$isn o$isnuin uinta" ta"## efecte efecte de /ipersens /ipersensi$il i$ilitate itate la medicam medicamente ente idiosin idiosincrazie crazie,, $oli $oli alerg alergice". ice". aria$ilitatea aria$ilitatea farmacologica farmacocinetica, farmacodinamica si farmacotoxicologica" farmacotoxicologica" este de doua tipuri: aria$ilitate interindividuala la nivel de populatie"# aria$ilitate intraindividuala la nivel de individ"# IN#ERAC#I-NI ME'ICAMEN#"A!E nteractiunile nteractiunile medicamentoase sunt cauza importanta importanta a reactiilor adverse si este vital ca farmacistii sa posede posede o intelegere profunda a domeniului. domeniului. *resterea disponi$ilului de agenti terapeutici complecsi si frecventa mare a polimedicatiei duce la o crestere a potentialului potentialului de producere a interactiunilor interactiunilor medicam. medicam.
xemple: -
%etrag %etragere ereaa de pe piata piata a produ produsul sului ui (7F% (7F%&+ &+;, ;, la cateva cateva luni de la lansare, lansare, dupa dupa raport raportare areaa unor serioase interactiuni medicamentoase 2
-
Utilizarea Utilizarea de de preparate preparate din din plante plante si alte alte preparate preparate cu tratam tratamente ente complem complementar entare: e: un nr mare mare de dovezi dovezi implica implica un preparat din
- ).@A. 9otusi autorii considera ca studiile sunt viciate intr-o anumita masura. ntr-un studiu al evenimentelor adverse realizat la arvard, )>A din evenimente la pacientii internati cu afectiuni acute au fost considerate a fi date de o interactiune medicamentoasa, sugerand ca interactiunile sunt responsa$ile responsa$ile pentru mai putin de )A dintre evenimentele adverse la acest grup de pacienti. Butine studii au incercat sa cuatifice incidenta interactiunilor medicament-medicament medicament-medicament in populatie. Un studiu efectuat intr-o farmacie comunitara din 2U& a aratat o incidenta de C,'A a interactiunilor, in timp ce intr-un studiu efectuat in 2uedia incidenta a fost de ',DA. +esi incidenta generala a interactiunilor adverse medicamentoase este pro$a$il mica E'A" este totusi o pro$lema considera$ila in termeni de numar glo$al de pacienti cu risc si de potentialul de mor$iditate si mortalitate.
.acienti susceptibili &numiti pacienti rezinta un risc crescut c rescut de interactiuni medicamentoase. 3
Bolimedicatia este frecventa si cu cat un pacient ia mai multe medicamente, cu atat este mai mare pro$a$ilitatea pro$a$ilitatea aparitiei unei reactii adverse adverse medicamentoase. . Un studiu efectuat in spital a gasit o frecventa a reactiilor adverse, de G>A la pacientii care luau H-'> medicamente medicamente crescand cu C>A in plus la pacientii care primeau 'H- )> medicam. &ceasta crestere exponentiala este data in mare parte de interact. medicam. -
o o o o o
o o o
o o o o
o o
.acientii cu risc particular includ: pe cei cei cu afe afect ctiu iuni ni /epa /epati tice ce sau sau ren renal ale, e, cei su$ tratam tratament ent indelun indelungat gat pentru pentru $oli $oli cronice cronice ex. cu infect infectie ie , , cu cu epilepsie epilepsie sau sau dia$et", dia$et", - cei cei su$ su$ tera terapi piee inte intens nsiv iva, a, care care au sufe suferi ritt un risc risc cres crescu cutt nu numai numai pent pentru ru ca iau iau mu mult ltee medicamente, ci si pentru afectarea mecanismelor /omeostatice care ar putea contracara unele din efectele nedorite. &numite medicamente sunt frecvent implicate in interactiuni medicamentoase si necesita o atentie speciala: Medicamente cu inalt risc de interactiune 9oxicitate 9oxicitate dependenta de concentratia plasmatica +igoxina ;itiul &minoglicozide &genti citotoxici Iarfarina *ur$a a$rupta doza-raspuns erapamil 2ulfoniluree ;evodopa Bacient dependent de efectul terapeutic munosupresive munosupresive ex ciclosporina, tacrolimus" 8lucocorticoizi *ontraceptive orale &ntiaritmice (eta$olism /epatic satura$il Fenitoina 9eofilina
Mecanisme ale interactiunilor medicamentose xista unele cazuri in care medicamentele interactioneaza prin mecanisme unice, dar unele mecanisme se intalnesc frecvent. &ceste mecanisme pot fi conventional impartite in cele cu $aza farmacocinetica si cele cu $aza farmacodinamica. nteractiunile medicamentoase implica deseori mai mult decat un singur mecanism de actiune.
IN#ERAC#I-NI FARMAC"CINE#ICE FARMAC"CINE#ICE 4
-
pot afecta procesele prin care medicamentul este a$sor$it, distri$uit, meta$olizat sau excretat. - desi exista o mare varia$ilitate interindividuala in cadrul acestor procese amploarea interactiunilor nu poate fi usor prevazuta. - pot avea ca rezultat modificari in concentratia medicamentului la locul de actiune cu aparitia toxicitatii sau cu scaderea eficacitatii.
A%!"R%#IA: *ea mai mare parte a interactiunilor au loc la niv intestinului ce au ca rezultat, mai degra$a o reducere decat o crestere a a$sor$tiei. (a!oritatea interact. au ca rezultat modificarea in viteza de a$sor$tie. ntarzierea a$sor$tiei poate avea un efect seminificativ clinic atunci cand ( influentat are o semiviata $ilogica scurta sau cand e important sa se atinga rapid niveluri de conc. plasmatica inalte, cum ar putea fi in cazul analgezicelor sau /ipnoticelor. nteract. in cadrul a$sor$tiei pot fi evitate daca se lasa un interval de )-J ore intre adm. ( care ar putea interactiona. Modificari in p/ul gastrointestinal &$s. unui ( prin mucoase depinde de gradul in care acesta se afla in forma neionizata, liposolu$ila. 8radul de ionizare depinde de p-ul mediului, de pKa al ( si de fapt privind formularea. &cizii sla$i cum ar fi salicilatii, sunt $ine a$sor$iti la un p scazut deoarece in aceste conditii predomina forma neionizata. ? modificare a p-ului gastric prin antiacide, antagonisti /istaminergici ) sau in/i$itori de pompa protonica are potentialul de a influenta a$sor$tia altor (. 2emnificatia clinica a modificarii p-ului gastric prin antiacide nu este sigura deoarece o proportie mica de medicam se a$soar$e in stomac. (odificarile in p-ul gastric tind sa modifice viteza de a$sor$tie, mai degra$a decat 7d totala daca medicam este solu$il in mediul acid. &$sor$tia fluconazolului nu este modificata semnificativ de modificarea in p-ul gastric. fectele alcalinizante ale antiacidelor asupra tractului gastrointestinal sunt tranzitorii si potentialul de interactiune poate fi scazut prin lasarea unui interval de )-J ore intre antiacid si ( cu potentialul de a interactiona. LLL omeprazolul si antagonistii /istaminergi ) pot sa scada semnificativ $iodisponi$ilitatea Metoconazolului si itraconazolului deoarece am$ele medicamente necesita aciditate gastrica pentru o a$sor$tie optima. Adsorbtie0 celatare si alte mecanisme de comple(are Unele medicamente pot forma c/elate si complexe care sunt a$sor$ite. 9etraciclinele, c/imioterapicele c/inolone pot complexa ferul si antiacide ce contin *a, (g si &l. 9etraciclinele pot c/elata cationi metalici si reduc conc plasmatica a tetraciclinei. 7ifosfonatii etidronat" sunt frecvent prescrisi impreuna cu *a in tratamentul osteoporozei. 2e evita adm. concomitenta deoarece 7d am$elor e semnificativ redusa cu posi$ilitatea esecului terapeutic. &$sor$tia unor ( poate fi redusa daca sunt adm. impreuna cu adsor$ante precum car$une medicinal sau caolin sau rasini sc/im$atoare de ioni cum ar fi colestiramina. &$sor$tia propranololului, digoxinei, 5arfarinei, antidepresivelor triciclice, ciclosporinei si tiroxninei este redusa de catre colestiramina. &car$oza- agent utilizat in tratam +N, ce in/i$a enzima O- glucozidaza intestinala, prin aceasta intarziind digestia si a$sor$tia amidonului si za/arozei. ? serie de raportari de caz sugereaza ca acest medicam poate sa scada semnificativ conc plasmatica a digoxinei. 5
1ivele conc plasmatice de digoxina au crescut in limitele domeniului terapeutic, dupa ce a fost intrerupta adm acar$ozei. Bacientii care iau acar$oza si digoxina tre$uie sa separe administrarile printr-un interval de cel putin H ore.
Efectele medicamentelor asupra florei gastrointestinala Flora $acteriana predomina in intestinul gros si este prezenta in nr mult mai mic in stomac si intestinul su$tire. (edicam care sunt a$sor$ite $ine in intestinul su$tire sunt mai putin influentate de modificare in flora micro$iana intestinala. ;a cca '> A din su$iecti o cant aprecia$ila de digoxina este inactivata de $acterii intestinale, iar adm unui anti$iotic cu spectru larg poate duce la o crestere su$stantiala a conc plasmatice a digoxinei. &nti$ioticele pot, de asemenea, sa previna /idroliza $acteriana a con!ugatelor medicam secretate in $ila si astfel sa reduca rea$sor$tia su$st active. n felul acesta, unele anti$iotice pot reduce ciclul entero/epatic al etilenestradiolului din anticonceptionalele orale, ducand la niveluri plasmatice scazute de estrogen cu potential de esec farmacoterapeutic. &ceasta insa este o interactiune extrem de rara.
-
-
Efecte asupra motilitatii gastrointestinale ( care modifica viteza de evacuare gastrica pot influenta a$sor$tia, cum sunt anticolinergicele. &ceste medicamente sunt utilizate in controlul $olilor cu tul$urari motorii, dar s-a gasit ca acestea reduc 7d levodopei cu pana la P>A si reduce semninificativ conc. plasmatica a clopromazinei. <e grupe de( cu efecte anticolinergice care pot influenta motilitatea gastrointestinala sunt: &ntidepresivele triciclice Fenotiazinele Unele anti/istaminice ?pioidele cum ar fi petidina in/i$a puternic evacuarea gastrica si reduc viteza de a$sor$tie a paracetamolului. *odeina nu are un efect semnificativ asupra a$sor$tiei paracetamolului. (orfina reduce a$sor$tia antiaritmicelor la pacientii cu infarct miocardic. (etoclopramida: *reste evacuarea gastrica si creste viteza de a$sor$tie a paracetamolului, un efect care este utilizat ca un avanta! fterapeutic in migrena &ccelereaza a$sor$tia propranololului, litiului si ciclosporinei &cest tip de interactiune este rareori clinic semnificativ. #RAN!."R#-L !I 'I!#RI%-#IA Interactiuni de deplasare de pe locurile proteice de legare n practica, mecanismul principal in cazul acestor interactiuni este deplasarea de pe locurile proteice de legare. ? interactiune implicand deplasarea de pe locurile de legare este definita ca o reducere a gradului de legare pe proteinele plasmatice a unui medicament, produsa prin prezenta unui alt medicament, avand ca rezultat o crestere a fractiunii libere sau nelegate a medicamentului deplasat.
&l$umina: principala proteina plasmatica de care se leaga ( acide 5arfarina" ,in timp ce ( $azice propranololul" sunt legate de O'- glicoproteine. +eplasarea de pe aceste proteine poate fi demonstrata 4 in vitro6 pt mai multe ( si in trecut a fost considerata a fi un important mecanism care sta la $aza multor interactiuni. +atele actuale sugereaza faptul ca pt multe (, daca deplasarea are loc, atunci meta$olizarea si distri$utia va re&"duce aceasta conc. la nivelul initial. 9impul necesar pt aceasta va depinde de semiviata $iologica a medicam deplasat. 6
2emnificatia $iologica a cresterii pt scurt timp a conc formei li$ere este, in general, de mica importanta, dar tre$uie luata in considerare monitorizarea fterapeutica. 2unt putine exemple de interactiuni importante clinic care sa fie datorate in totalitate deplasarii de pe proteinele plasmatice.
ME#A%"LI2AREA Q procesele prin care ( si alti compusi sunt modificati $ioc/imic pt a se facilita degradarea lor si ulterior eliminarea din organism. - *ele mai multe interactiuni cu importanta clinica implica efectul unui ( asupra meta$olismului altui (. - zoenzimele citocromului BCP> 2istemul citocrom BCP> cuprinde circa C>-P> izoenzime, fiecare derivata din expresia unei gene. Batru mari su$familii de izoenzime B CP> se apreciaza ca sunt responsa$ile pentru cea mai mare parte circa D>A" din meta$olismul medicamentelor utilizate in mod o$isnuit la om: *RB ', *RB ), *RB J si *RB C. 8enele care codifica specific izoenzimele *RB, pot varia intre su$iecti si uneori intre grupuri entice. &ceste variatii polimorfism" pot afecta meta$olizarea ( su$strat# de exemplu- unele persoane care au izoenzime *
-
Inductia en3imatica: *ei mai puternici inductori enzimatici cu importanta clinica: %ifampicina 7ar$iturice Fenitoina *ar$amazepina- este capa$ila sa isi induca propiul meta$olism Q autoinductie Fumul de tigarete, ngerarea cronica de alcool etilic - Breparate de origine vegetala cum ar fi: cele din
-
Inibitia en3imatica: ste un mecanism foarte raspandit in cadrul interactiunilor (. &sa cum unele ( pot stimula activitatea enzimei *RBCP>, exista multe care au un efect opus si actioneaza ca in/i$itor. iteza meta$olizarii ( adm. concomitent poate fi redusa si incep sa se acumuleze in organism. n/i$itia enzimatica pare a fi in corelatie cu doza# in/i$area meta$olizarii ( afectat incepe imediat ce apare o conc suficienta de in/i$itor in ficat si efectele sunt, de o$icei, maxime atunci cand se realizeaza un nou platou al conc.plasmatice. Bt medicam cu semiviata $iologica scurta, efectele pot sa apara dupa cateva zile de adm a in/i$itorului. fectele vor fi mai tarzii pt medicam cu t'S) mare. 2emnificatia clinica a acestui tip de interactiune depinde de variatii, inducand doza!ul am$elor medicam, modificarea propri fcinetice ale medicam afectat cum ar fi semiviata $iologica si caract ale pacientului cum ar fi stadiul $olii. nteractiuni de acest tip vor influenta medicam cu domeniul terapeutic ingust cum ar fi: 9eofilina *iclosporina &nticoagulante orale Fenitoina +e exemplu: inceperea tratam cu un in/i$itor enzimatic cum ar fi ciprofloxacina sau cimetidina la un pacient care ia cronic teofilina, poate avea ca rezultat du$larea conc plasmatice ale acesteia. *apacitatea de a in/i$a meta$olizarea medicam poate fi in legaturacu anumite struct c/imice. xempluun nr de in/i$itori enzimatici cunoscuti au un inel imidazolic cimetidina, itraconazol, metronidazol, omeprazol". Breviziunea interactiunilor (. nu este usoara deoarece (. din aceeasi clasa pot avea un efect diferit asupra unei izoenzime# de ex.: - c/imioterapice cu structura de c/inolone ciprofloxacina, norfloxacina" in/i$a *
*ele mai multe (.sunt excretate in $ila sau urina. (oleculele mari, cum ar fi proteinele plasmatice sau elementele figurate ale sangelui sunt retinute. nteractiuni pot avea loc atunci cand (. interfereaza cu p-ul urinii tu$ulare, cu sistemele de transport sau cu irigarea sanguina a rinic/iului si prin urmare modificand excretia altor (.
1. Modificari ale pH-ului urinar: 1umai forma neionizata este liposolu$ila si capa$ila sa retrodifuzeze prin mem$ranele celulei tu$ulare renale. &stfel, la p alcalin, (. sla$ acide se afla in cea mai mare parte su$ forma de molecule ionizate neliposolu$ile care sunt incapa$ile sa difuzeze in celulele tu$ulare si vor fi eliminate prin urina. *learence-ul renal al acestor ( este crescut daca urina devine mai alcalina. n mod invers *l $azelor sla$e este crescut in urina acida. &cizii si $azele tari sunt virtual complet ionizate la p-ul fiziologic al urinei si *l-ul lor nu este modificat de sc/im$ul de p. &cest mecanism de interactiune are o semnificatie clinica mica deoarece cea mai mare parte a acizilor si $azelor sla$e sunt inactivate prin meta$olizare /epatica mai degra$a decat prin excretie renala. n plus, ( care produc mari modific ale p-ului urinar sunt rareori utilizate clinic. 8
&lcalinizarea sau acidifierea urinii au fost utilizate ca mi!loc de crestere a eliminarii (. in intoxicatiile cu salicilati sau amfetamine.
2.Modificari in excretia activa tubulara renala (. care utilizeaza acelasi sistem activ de transport la niv tu$ilor renali pot intra in competitie pt. excretie. ? astfel de competitie intre (. poate fi folosita pt. a o$tine un avanta! terapeutic. +e exemplu pro$enicidul poate fi administrat pentru a creste concentratia plasmatica a penicilinelor prin intarzierea excretiei lor renale. 9oxicitatea crescuta a metotrexalului, uneori putand pune in pericol viata pacientului, a fost o$servata la pacientii tratati simultan cu salicilati si alte &12. &paritia toxicitatii este mai pro$a$ila la pacientii tratati cu doze mari de metotrexat si la cei cu afectarea functiei renale. (ecanismul acestei interactiuni poate fi multifactorial, dar in/i$area competitiva a secretiei tu$ulare renale a metotrexatului ar fi implicata. +aca salicilatii sau &12 sunt esentiali la pacientii tratati cu metotrexat pt. afectiuni maligne, doza de metotrexat t$. redusa la !umatate. Bacientii care iau doze mici pt. artrita reumatoida, pot lua asociate &12, dar in acest caz este vitala o monitorizare atenta a toxicitatii medulare. 3.Modificari in excretia activa tubulara renala BerfuziaSirigarea renala este partial controlata de producerea de B8 vasodilatatoare renale. +aca $iosinteza acestor B8 este in/i$ataindometacin", excretia renala a litiului este redusa, cu o crestere ulterioara a nivelului plasmatic. (ecanismul care explica o astfel de interactiune nu este pe deplin cunoscut, nivelurile plasmatice ale litiului fiind neinfluentate de unii in/i$itori puternici de B8 sintetaza aspirina". +aca un &12 este prescris la un pacient care ia litiu, nivelurile plasmatice t$ atent monitorizate. IN#ERAC#I-NI FARMAC"'INAMICE nteractiunile farmacodinamice implica, in general, efectele aditive, sinergice sau antagoniste ale medicamentelor actionand asupra acelorasi receptori sau sisteme fiziologice. Interactiuni aditive sau sinergice +aca doua (. cu efecte farmacologice similare sunt adm. impreuna, efectele pot fi additive. +e exemplu, utilizarea impreuna a (. cu actiune deprimanta asupra 21* /ipnotice,antiepilepticele sau anti/istaminicele '", pot duce la o somnolenta excesiva, desi astfel de com$inatii sunt frecvent intalnite. *om$inatia unor (. cu potential aritmogen antiaritmice, neuroleptice,antidepresive triciclice si a celor care produc dezec/ili$re electrolitice diuretice" pot duce la aritmii ventriculare si tre$uie evitate.
-
Interactiuni antagoniste Un (. cu actiune antagonista asupra unui anumit tip de receptor va interactiona cu antagonistii la nivelul acelui receptor. &ctiunea $ron/odilatatoare a unui agonist selectiv pe receptorul T)- adrenergic sal$utamolul" va fi antagonizata de antagonistii T- adrenergici propranolol". xista numeroase exemple de interactiuni avand loc la nivel de receptor, multe dintre acestea fiind utilizate ca avanta! terapeutic. &ntagonistii specifici pot fi utilizati pt. a inversa efectul unui alt (. la nivel de receptor: &ntangonist opioide: naloxon 9
-
&ntagonist 7+N: flumazenil.
Interactiuni date de perturbarea ecilibrului idroelectrolitic (odificarile in ec/. /idroelectrolitic pot altera efectele (. in special a celor care act. asupra miocardului, transmiterii neuromusculare si a rinic/iului. ? interactiune importanta este potentarea efectelor glicozidelor cardiotonice digoxina" prin diuretice si alte (. care scad conc. plasmatica a K-ului. n mod similar, /ipoMaliemia indusa de diuretice creste riscul aritmiilor ventriculare asociate tratamentului cu (. antiaritmice soltalol, procainamida, c/inidina si amiodarona". n/i$itorii enzimei de conversie a angiotensinei au un efect de economisire a K, astfel incat adm. asociata a K sau a diureticelor economizatoare de K poate duce la o /iperMalimie periculoasa. ntoxicatia cu litiu poate fi precipitata prin utilizarea de diuretice, in special tiazide si de *&. &12 pot sa precipite toxicitatea litiului in principal prin in/i$area de catre &12 a mecanismelor de excretie renala prostaglandin-dependente. &12 pot afecta functia renala si pot produce retentie /idrosalina, efecte care predispun la interactiuni. (ulte cazuri raportate de interactiuni descriu efectele antagoniste ale &12 asupra act. (. diuretice si anti/ipertensive. &12 pot, de asemenea, sa interfere cu efectele $enefice ale diureticelor si a *& in insuficienta cardiaca. 1u este neo$isnuit sa se vada pacienti a caror insuficienta cardiaca sa se deterioreze in pofida cresterii dozelor de furosemid atunci cand iau concomitent un &12.
-
Interactiuni farmacodinamice indirecte mplica, in general, efecte: &ditive 2inergice &ntagoniste ale medicamentelor, actionand asupra acelorasi receptori sau sistemelor fiziologice. xista multe interactiuni Fdin. indirecte cu potentiala semnificatie clinica. n dia$etul insulino-dependent revenirea la normal a glicemiei dupa un episod de /ipoglicemie poate fi ingreunata intr-o anumita masura de propanolol. n plus, efectele /ipoglicemiante ale deriv. de sulfoniluree pot fi uneori reduse prin antag. de receptori T-adrenergici. T-$locantele neselective $loc/eaza mo$ilizarea glucozei din ficat a.i. revenirea din /ipoglicemie e intarziata. +e asemenea, acestea pot sa $loc/eze receptorii T ) din pancreas care mediaza eli$erarea insulinei in/i$and efectele deriv. de sulfoniluree. &ceste interactiuni au fost $ine studiate incat efectele marcate asupra controlului glicemiei nu apar in mod o$isnuit. Bacientii a caror dia$et e tinut su$ control prin insulina sau prin /ipoglicemiante orale pot fi tratati cu T.$locante selective, dar ei t$. 2a fie constienti ca semnele o$isnuite de /ipoglicemie pot fi mascate ta/icardia" a.i. glicemia t$. atent monitorizata.
Inhibitorii de monoaminoxidaa !IM"#$ (&? reduc meta$olizarea 1& in terminatiile nervoase adrenergice. &ceasta duce la cresterea depozitelor de 1& la acest nivel care pot fi eli$erate in fanta sinaptica ca raspuns fie la o descarcare neuronalSla o amina simpatomimetica2(" cu actiune indirecta neurosimpatomimetica". 10
&ctiunea aminelor 2( cu actiune directa &dr.,1&,zoprenalina" pare a fi nesc/im$ata sau numai moderat crescuta la pacientii cu (&? desi la pacientii cu afectiuni *- pot aparea anumite efecte adverse &". ?$s. &dm. concomitenta a (&? cu amine 2( cu actiune indirecta amfetamine, tiramina, pseudoefedrina" poate avea ca rezultat o criza /ipertensiva potential letala. Unii din ac. compusi sunt continuti in preparate farm. utilizate in tratarea racelii si a tusei. 9iramina este prezenta in mod normal in alimente $ranzeturi fermentate, vin rosu" si este meta$olizata in peretele intestinal de catre (&? la meta$oliti inactivi. ;a pacientii care iau (&?, tiramina se a$s. netransformata. ;a pacientii care iau (&? si sunt expusi la ac. amine se produce o eli$erare masiva de 1& din terminatiile nervoase adrenergice avand ca rezultat un sdrm. +e /iperactivitate simpatica caracterizat prin 9&, cefalee, stare de agitatie, /iperpirexie, aritmii cardiace. 2e poate produce /emoragie cere$rala fatala si stop cardiac. %iscul de astfel de interactiuni dureaza cateva saptamani dupa tratamentul cu (&? si dispare atunci cand enzima este $iosintetizata. ;a pac. care iau (&? irevervi$ile 1U t$. sa se adm nici o amina 2( cu actiune indirecta. 9oti ac. pac. vor fi avertizati foarte serios in legatura cu preparatele pt. raceala si tuse, de utiliz. ilicita de astfel de 2( si de restrictiile alimentare necesare.
%indromul serotoninergic ste o afectiune rara care este din ce in ce mai $ine cunoscuta la pacientii care primesc tratament cu com$inatii de (. serotoninergice. 2e poate produce atunci cand se adm. )Sm.multe ( influentand serotonina sau cand un (. serotoninergic este intrerupt si se inc/eie imediat tratamentul cu altul. 2drm. e caracterizat prin simptome incluzand confuzie, dezorientare, miscari anormale, reflaxe exagerate, fe$ra, transpiratii, diaree, /9S9&. +iagnosticul se pune atunci cand JSm.multe din aceste semne sunt prezente si nu se gaseste o alta cauza. 2imptomele se dezvolta de o$icei in timp de ore de la inceperea adm. celui de-al )-lea (., dar uneori acestea pot aparea mai tarziu. IN#ERAC 4I-NI ME'ICAMEN#E%5-#-RI ALC""LICE 6I ME'ICAMEN#E7ALIMEN#E
". Interac&iuni medicamente-b'uturi alcoolice 2unt datorate adiţiei sau potenţării efectelor alcoolului şi cele ale diferitelor deprimante centrale, în special sedative, tranc/ilizante, /ipnotice, neuroleptice, opioide ca şi su$stanţe din alte grupe farmacodinamice care au efecte secundare sedative ex. anti/istaminicele ' clasice". %c. +isulfiram-&lcool apar la aprox. 'P min.dupaconsumul de $auturi alcoolice de catre pers. su$ tratament cu disulfiram (. *e e utilizat in terapia de aversiune in cadrul curei de dezintoxicare a alcoolicilor". %c.se datoresc efectelor toxice ale acetalde/idei meta$olit al etanolului", care se acumuleaza ca urmare a in/i$arii ireversi$ile a &+ de catre disulfiram. (anifestari: congestie, cefalee, greata si voma, uneori dureri a$d. si toracice. 2imptomele sunt neplacute si pot deveni periculoase. Bacientul alcoolic tratat cu disulfiram t$. prevenit si tinut su$ stricta supraveg/ere medicala. %eactiile de tip disulfiram apar cu o frecventa si intensitate variate si atunci cand se ingera $auturi alcoolice de catre pacientii su$ tratament cu sulfamide antidiabetice (clorpropramida, tolbutamida, glibenclamida), tolazolina, metronidazol, furazolidona, griseofulvina, cefalosporine (cefamandol, cefaperazona, cefotetam, latamoxef), procarbazina, cloralhidrat.
Un alt tip de %& poate sa apara la dia$eticii tratati cu clorpropramida atunci cand ingera $auturi alcoolice si consta in fenomene congestive, provocate pro$a$il de formarea si eli$erarea de B8 vasodilatatoare. 11
+e asemenea, la dia$eticii tratati cu sulfamide antidia$etice, $auturile alcoolice pot favoriza aparitia de rc. /ipoglicemice. &cestea sunt atri$uite eli$erarii de insulina si potentarii ef./ipoglicemiant al acesteia de catre alcool. ngestia acuta de alcool poate determina in/i$itia unor enzime meta$olizante ale (. n cazul pac. su$ tratament cu anticoagulante orale, aceasta poate duce la cresterea efectului /ipoprotrom$inemiant, cu risc /emoragic. ngestia cronica de alcool are consecinte inductoare enzimatice alcoolul ar fi un 4(. universal6". &stfel, la alcoolici /epatotoxicitatea paracetamolului e crescuta datorita formarii in exces de meta$oliti /epatotoxici ai acestui analgezic neopioid.
(. Interac&iuni medicamente-alimente (.adm la mese 0 se a$sor$ cu intarziere# adm.e dezavanta!oasa cand se adm. o sg. doza si se doreste un ef. rapid. n aceasta situatie se recomanda ca adm.sa se faca cu cel putin o ora inante sau la J dupa masa. n conditiile adm. cronice intarzierea a$s.nu are importanta. +e aceea, la reumatici se recomanda ca &12 sa fie adm. la sf. mesei- efectul nu este modificat, iar alim.prote!eaza mucoasa de efectul iritant. &$sor$ţia fierului medicamentos este micşorată de către unele componente ale alimentelor tanin, calciu, proteine în exces". ;evodopa se a$soar$e mai puţin când se administrează cu o dietă $ogată în proteine, respectiv fenilalanina, aminoacid cu care intră în competiţie pentru un mecanism transportor activ important pentru a$sor$ţie. &stfel de medicamente tre$uie administrate, de regulă, cu cel puţin o oră înainte de mese excepţie fac situaţiile de iritare a mucoasei gastrointestinale", sau evitând produsele alimentare care influenţează specific a$sor$ţia. Brodusele lactate scad disponi$ilitatea pt.a$s.a unor fluoroc/inolone anti$acteriene ciprofloxacina, lomefloxacina", dar 1U si pt ofloxacina si enoxacina. n cazul tetraciclinelor mai putin doxiciclina" adm impreuna cu lapte sau alte produse lactate, $ogate in *a.micsoreaza considera$il a$s.,datorita formarii de c/elati nea$sor$a$ili. Bt.alte ( adm.la mese le creste a$s. Bersistenta un timp in stomac poate favoriza dezintegrarea FF solide si dizolvarea 2&, atunci cand acestea sunt putin solu$ile in apa. &stfel, car$amazepina, fenitoina, dicumarol, nitrofurantoina, ciclosporina in cpr.se a$s. mai $ine atunci cand se adm.la sf.mesei. &$s. /idroclotiazidei, ri$oflavinei, griseofulvinei, sulfametoxidiazinei e superioara cand se adm.cu alimente $ogate in grasimi care stimuleaza secretia $iliara. n cazul me$endazol si al$endazol a$s. sporita de grasimile alim.poate creste riscul toxic. 7d. dupa adm. orala poate fi crescuta ca urmare a modificarii ef.de prim pasa! /epatic. ngestia de alim.creste fluxul sgv.in ficat ceea ce determina depasirea capacitatii de meta$olizare in /epatocite a su$s.cu clearance /epatic intrinsec mare T.$locante lipofile". %egimul alimentar /iperproteic şi /ipoglicemic determină creşterea vitezei de epurare a fenazonei, teofilinei, propranololului al căror timp de în!umătăţire scade semnificativ". %egimul alimentar /iperglucidic şi /ipoproteic micşorează viteza de epurare a unor medicamente %egimul alimentar sărac în lipide şi acizi graşi esenţiali diminuează, de asemenea, procesul de epurare al unor medicamente pro$a$il datorită scăderii activităţii monooxigenazei /epatice". (alnutriţia proteică şi calorică poate favoriza efectele toxice ale sulfafurazolului, tol$utamidei, fenil$utazonei# 12
ipoal$uminemia consecutivă creşte proporţia formei li$ere, active, acestor medicamente cu potenţial mare de fixare pe proteinele plasmatice. arza, conopida, napii contin compusi indolici care induc enzime meta$olizante si cresc procesul de epurare a fenacetinei, fenazonei si propranololului. %egimul continand carne de vita la gratar in care prin com$ustia pe car$une se formeaza /idrocar$uri ciclice inductoare enzimatice" reduce mult 9'S) al fenazonei si teofilinei &numite componente ale sucului de grapefruit in/i$a *RB CP> si pot micsora epurarea unor ( anti' de a generatia a )-a:astemizol, terfenadina care pot da aritmii grave". xtractul de dro!die de $ere, $ogat in acid p-amino$enzoic precursor de acid folic" poate, de asemenea, micsora efectul anti$acterian al sulfamidelor itamina K continuta in vegetale verzi proaspete" poate micsora ef. &nticoagulantelor orale, iar acidul folic poate reduce eficacitatea metotrexatului si a sulfamidelor anti$acteriene.
C*) Farmacoto() generala clinica: farmacepidemiologie0 farmacovigilenta FARMAC"E.I'EMI"L"&IE &ENERAL50 FARAMAC"$I&ILEN45 Farmacoepidemiologia - ramură aplicativă a farmacologiei, fundamentată pe farmacotoxicologie şi studiază contraindicaţiile *" şi precauţiile în farmacoterapie şi farmacografie. Brocesul farmacoepidemiologicQtotalitatea tul$urărilor şi fenomenelor patologice şi economico-sociale, care se manifestă în rândul unei populaţii, afectată de efectele farmacotoxicologice ale unui medicament. -
#biectivele generale ale farmacoepidemiologiei sunt: studiul cauzelor apariţiei, extinderii şi dispariţiei $olilor de etiologie medicamentoasă, cu mare răspândire# ela$oararea metodelor de profilaxie şi com$atere "ctivitatea de farmacoepidemiologie: cuprinde &ctivitatea de profilaxie 3 &ctivitatea de com$atere
-
"ctivitatea de profilaxie *onstă în: cunoaşterea Vprofilului farmacotoxicologic6 al fiecărui medicament, contraindicaţiilor şi precauţiilor necesare la anumite categorii de $olnavi, în scopul anticipării şi evitării %& posi$ile, înainte de manifesatrea lor clinică# măsuri organizatorice privind: păstrarea, eli$erarea şi circulaţia medicamentelor în condiţii corespunzătoare, conform legislaţiei farmaceutice, pentru a le feri să a!ungă la îndemâna persoanelor neavizate# educaţie sanitară.
•
•
-
)rofilaxia *" cunoscute: %& previ3ibile, dependente de mărimea dozelor şi durata administrării %& secundare şi toxice, toleranţă, farmacodependenţa, sindrom de a$stinenţă etc."# %& imprevi3ibile, independente de doze %& alergice şi idiosincrazice".
xemple de %& imprevizi$ile: anemia aplastică la cloramfenicol ca manifestare a unei %& alergice, la indivizii sensi$ilizaţi# anemia /emolitică la antimalarice, manifestare a unei %& idiosincrazice, la indivizi cu enzimopatie de tip 8HB+.
M'surile profilactice +n caul *" cunoscute constau +n: 13
-
-
-
prescrierea dozelor minime posi$ile, pentru atingerea scopului terapeutic, la $olnavul resapectiv# anamneza minuţioasă, pentru recunoaşterea unei sensi$ilizări anterioare# monitorizarea pe criteriul farmacocinetic dozarea concentraţiilor plasmatice", în cazul medicamentelor ce sunt meta$olizate de sisteme enzimatice cunoscute ca prezentând polimorfism, ex: 1, anticoagulante cumarinice". )rofilaxia *" necunoscute xistă numeroase %& ce nu pot fi evidenţiate în cercetările pe animale de la$orator de ex: ameţeala, cefaleea, greaţa, insomnia, durerile precordiale, depresia etc.". Wn cazul efectelor teratogene există deose$iri între om şi diferite specii de animale de la$orator, în privinţa prezenţei şi realizării. Un exemplu îl reprezintă talidomida utilizată în anii 'DH> pentru acţiunea tranc/ilizantă. ? serie de %& au o incidenţă relativ rară, depistarea necesitând o utilizare mai extinsă şi deci un timp mai îndelungat. Unele %& au cauze genetice şi sunt imprevizi$ile şi greu de detectat. )rofilaxia *", necunoscute +nc', presupune urm'toarele m'suri: utilizare restrânsă, cu prudenţă şi su$ supraveg/ere medicală strictă, a medicamentelor noi introduse în terapeutică# excluderea din tratamentele cu medicamentele noi a următoarelor categorii de pacienţi: gravide, nou-născuţi, copii până la 'P ani.
"ctivitatea de combatere - constă în: depistarea precoce şi diagnosticul corect al %& şi intoxicaţiilor medicamentoase# aplicarea de urgenţă a tratamentului adecvat al %& şi patologiei provocate +in punct de vedere al gravităţii şi măsurilor de com$atere, %& au fost clasificate în patru categorii: uşoare, ce nu necesită antidot, tratament şi prelungirea spitalizării# moderate, ce necesită modificarea tratamentului şi pot prelungi spitalizarea pentru tratarea patologiei adăugate# severe, potenţial letale, ce necesită întreruperea tratamentului şi prelungirea spitalizării pentru tratamentul specific# letale, care contri$uie la exitusul pacientului. • •
•
•
-
"*M"#VI/I0" !V$ 4 activitatea de depistare, examinare, înregistrare, validare şi evaluare sistematică a %& la medicamente. ?$iective: reducerea duratei de timp până la depistarea unei %& în clinică şi am$ulator# cunoaşterea, pentru fiecare medicament a tipurilor de %&, a frecvenţei şi gravităţii lor# cunoaşterea metodelor de prevenire şi tratament pentru fiecare tip de %&# dezvoltarea informaţiei privind profilul farmacotoxicologic al fiecărui medicament. &1( a organizat un sistem naţional de farmacovigilenţă având un sediu central numit Centrul Naţional de armacovigilenţ! în structura &1(+(" &cest sistem este utilizat pentru a colecta informaţii utile privind supraveg/erea produselor medicamentoase, cu referire în special la %& la om, evaluând d.p.d.v. ştiinţific aceste informaţii *entrul 1aţional de Farmacovigilenţă transmite informaţiile privind %& medicamentoase la *entrul (ondial de Farmacovigilenţă al ?(2 de la Uppsala 0 2uedia. &1( a emis documente prin care o$ligă +BB producătorii de medicamente" să-şi organizeze propriul sistem de farmacovigilenţă prin care să urmărească %& apărute după administrarea produselor proprii. 14
C+) Farmacoterapie generala clinica: principii de farmacoterapie stiintifica rationala 8individuali3area si supravegrerea farmacoterapiei: medicamente esentiale0 rapoarte beneficiu9risc0beneficiu9cost;farmacoeconomie)
-
"*M"#5*")I 0II 6 Farmacoterapia generală clinică - o ramură aplicativă a farmacologiei generale, fundamentată ştiinţific pe farmacodinamia generală. timologia: gr. armacon: medicament # gr. "herapeia: terapie, tratament studiaza principiile referitoare la indicatiile ( in diverse $oli, la diferiti $olnavi, in vederea realizarii unei Fterapii rationale, eficiente si sigure pt.$olnav. Noiuni generale de farmacoterapie: (etode farmacoterapeutice alternative xistă două metode farmacoterapeutice alternative, care se deose$esc, în esenţă, prin principiile terapeutice utilizate: (etoda alopată alopatia 0 aloterapia" (etoda /omeopată /omeopatia 0 /omeoterapia" AL".A#IA este farmacoterapia unanim acceptată, oficială, scolastică învăţată în facultăţile de medicină şi farmacie", fundamentată ştiinţific pe farmacodinamia experimentală şi clinică. - utilizează doze ponderale, minim zecimi de miligram. Brincipii terapeutice: Brincipiul alopatiei Q 6 aliena alienis curantur6 0 principiul derivatiei trat.cu un ( care provoaca la oragnismul sanatos o stare diferita fata de $oala tratata la $olnav alosQ altul" Brincipiul enantiopatiei Q Vcontraria contrariis curantur6 - principiul contrariilor trat.cu un ( care provoaca la org.sanatos o stare contrara $olii tratate la $olnav enant/osQ contrar, opus". &lopatia trat.$oala,care e a$ordata ca si cauza. +iag. e diag. clinic de $oala". /"ME".A#IA este farmacoterapia acceptată de o minoritate de medici şi farmacişti, învăţată în cursuri post-universitare, fundamentată pe simptomele Vpatogeneziile6" produse de remedii, studiate direct pe om, sănătos şi Vsensi$il6 la acel remediu. utilizează doze Xinfinitezimale6, in dil. +ecimale +" si *entizecimale *" !oase '-P*, medii G-D*, inalte peste ')* pana la '>>>*mile" dil.inalte nu mai contin nici o molec.de su$st.medicamentoasa cf.nr.lui &vogadro". 1r.lui &vogadro: nr.de molecule cuprinse intr-o molecula gram de orice su$st.Snr.de atomi cuprinsi intr-un atom gram al oricarui element este acelasi H,>)PY'>)J". +ilutiile sunt dinamizate prin succesiune, prin agitare prelungita, cf.te/nicii de preparare a/nemann. .rincipii terapeutice: Brincipiul omeopatiei: principiul similitudinii 0Vsimilia simili$us curantur6 Q trat.cu un remediu ce provoaca la omul sanatos sensi$il o stare asem. 2imptomelor $olnavului tratat./omoeios Q similar, asemanator" Brincipiul i3opatiei: principiul identităţii 0 VaeZualia aeZuali$us curantur6 Q trat.cu un remediu ce provoaca la omul sanatos o stare mor$ida identica simptomelor $olnavului tratat 0 isonQ identic". 9ratează $olnavul într-o a$ordare /olistică în întregime, în totalitate". 15
7oala este a$ordată ca efect ca sindrom reacţional". +iagnosticul /omeopat este un diagnostic terapeutic de remediu".
Medicamente esen&iale 7 farmacologia moderna cunoaste f.multe actiuni F.din '>>" si pt.fiecare actiune F.din 0 un nr.varia$il de su$stante medicamentoase- sm zeci-sute" n multe grupe F.din ma!oritatea sm prezinta deose$iri nesemnificative dpdv F.cin, F.din, F.tox. 9inand seama de necesitatea individualizarii tratamentului si evitarii interactiunilor la asocierile ( e necesar ca fiecare tip de actiune F.din sa fie reprezentata de min )-H sm in functie de ponderea actiunii F.din respective pt terapie. ?(2 a ela$orat in acest sens, o lista de cca )>> V(.sentiale6, pe $aza careia fiecare tara are responsa$ilitatea de a ela$ora o lista de ( strict necesara pt tara respectiva, in functie de mor$iditatea specifica tarii. +efiniţie: ?(2" Medicamentele eseniale sunt medicamentele necesare satisfacerii nevoilor de ba3< ale ma=orit<ii populaiei0 >n domeniul >ngri=irii sn cantit<i suficiente) riterii principale pentru selectarea medicamentelor esen&iale : - eficacitate certă# - risc accepta$il de %&# - uşurinţă şi comoditate în administrare# - calitate farmaceutică superioară# disponi$ilitate pe piaţa farmaceutică# cost convena$il# condiţii epidemiologice teritoriale mor$iditatea". 2electarea medicamentelor esenţiale are caracterul unui proces dinamic, fiind corelat cu: progresele farmacoterapeuticii# evoluţia parametrilor de sănătate pu$lică.
Clasificarea A#C a medicamentelor *lasificarile ( corespund unor necesitati practice si incearca o a$ordare didactica, dar nu respecta principala cerinta stiintifica: aceea a folosirii unor criterii unice. +e regula se utilizeaza clasificarea F.ter care sa corespunda nevoilor curente ale practicii medicofarmaceutice. 2istemul &9* anatomic, terapeutic, c/imic" reprezintă o modalitate modernă de clasificare a medicamentelor, recomandată pentru standardizarea metodologiei studiilor făcute în diferite ţări, privind utilizarea produselor farmaceutice. &cest sistem, initiat de 1orvegian (edical +epot 1(+" a fost dezvoltat de *onsiliul 1ordic pt. (.,8rupul de *ercetare pt.utilizarea (.+U%8" si *entrul *ola$orator ?(2. &1(+( redacteaza 1omenclatorul de (. al (2 folosind clasificarea &9*. 2istemul &9* permite definirea exacta a unui (.printr-un cod care arata in acelasi timp locul de actiune, grupa terapeutica si grupa c/imica. *lasificarea &9* cuprinde P nivele: Brimul nivel, cel anatomic, se referă la locul de acţiune al medicamentelor şi se notează cu o literă mmare de ex. & pentru tractul alimentar"# &l doilea nivel se referă la grupa terapeutic< principală de ex. antiulceroase, antiacide, antiflatulente" şi se notează cu o cifră# 16
&l treilea nivel se referă la subgrupa terapeutic<, de ex. antiacide gastrice, şi se notează cu o literă mare# &l patrulea nivel se referă la o subgrup< cimic<9terapeutic< de ex. compuşi de magneziu" şi se notează cu o literă mare# &l cincilea nivel se referă la o anumită su$stanţă c/imică, respectiv la medicament su$ denumirea generică" şi se notează cu o cifră. x: idroxidul de magneziu este codificat &9* cu indicativul &>)&&>C. Un concept care este cuplat, de regulă, cu sistemul &9* este +++ defined dail< dose". +++ reprezintă do3a 3ilnic< medie de medicament uzuală pentru indicaţia principală, la adulţi. +e ex. +++ este de J g pentru /idroxidul de magneziu sau >,' mg pentru clonidină. 2istemul &9*S+++ s-a dovedit deose$it de util pentru gestiunea farmaceutică, respectiv pentru înregistrarea şi ordonarea consumului de medicamente. B++ prescri$ed dail< dose", do3a 3ilnic< prescris<, este un alt parametru important în cazul folosirii medicamentelor la $olnavi de vârste diferite sau indicaţii diferite.
Medicamente "#C0 automedicaia
-
-
Brodusele farmaceutice înregistrate de &1( se eli$erează de către farmacii pe $ază de prescripţie sau fără prescripţie medicală reţetă". ? grupă aparte o constituie medicamentele toxice şi stupefiante, a căror prescriere se face pe formulare speciale, cu tim$ru sec, în condici de prescripţie medicală sau condici de aparat. (edicamentele eli$erate fără prescripţie medicală sunt numite medicamente ?9* over t/e counter drugs". &cestea semnifică automedicaţia, considerată ca o modalitate normală de tratament al unor afecţiuni minore, cu tendinţă mare de vindecare spontană, fără implicarea medicului. Wn mod uzual se utilizează: antitusive şi medicamente folosite împotriva răcelii comune# analgezice-antipiretice mai ales acid acetilsalicilic şi paracetamol"# sedative vegetale de tip extract de aleriană"# - remedii gastro-intestinale preparate vegetale antidispeptice şi laxative, antidiareice pe $ază de caolin şi căr$une medicinal, carminative diverse"# vasodilatatoare şi tonice venoase pentru varice şi /emoroizi"# unele vitamine, minerale şi oligoelemente# diferite Vtonice generale6 şi medicamente geriatrice.
!unt e(cluse din categoria "#C: medicamente cu risc important de reacţii adverse# formele in!ecta$ile. Automedicaia tre$uie limitată la profilaxia şi tratamentul afecţiunilor uşoare, un caracter simptomatic, care pot fi identificate cu uşurinţă în afara profesiei medicale. ste in curs de extindere ca urmare a maturizarii personalitatii umane si a tendintei crescande de autodeterminare individuala. ;a aceasta contri$uie ratiuni de ordin economic, in special micsorarea ponderii sist.nationale de sanatate in c/eltuielile legate de ingri!irea $olnavilor. 17
&ceasta modalitate de tratament este admisa atat de medici, cat si de organismele medico-farmaceutice oficiale. &utomedicatia impune masuri care sa evite a$uzul de ( si accidentele: control farm.riguros al produselor ?9* informarea si educarea corecta a populatiei cu privire la situatiile patologice ale $olnavuluiLLL si la necesitatea de a consulta medicul in caz de nevoie. *onceptul de automedicaţie s-a extins în ultimii ani prin aşa-numitul V tratament autocondus 6 în anumite situaţii patologice. xemple de astfel de tratament sunt: tratamentul cu antidia$etice controlat de $olnav prin dozarea glicemiei de către acesta# tratamentul cu antiastmatice $ron/odilatatoare controlat de $olnav prin măsurarea unor indicatori funcţionali spirometrici cu a!utorul unei aparaturi simple, uşor de mânuit. &cest tratament autocondus, accepta$il în anumite limite, simplifică intervenţia terapeutică, micşorează c/eltuielile de îngri!ire, dar oblig<, ca şi automedicaţia, la informarea ?i educarea atent< a bolnavului)
-
-
.rincipii pentru o farmacoterapie ?tiinific< ?i raional< 2ta$ilirea medicamentului şi posologiei adecvate $olnavului se face prin parcurgerea următoarelor etape: '. +iagnosticul# ). Blanul terapeutic: &. sta$ilirea o$iectivelor terapeutice# 7. sta$ilirea priorităţii farmacoterapeutice şi alegerea grupei farmacoterapeutice utile# *. alegerea medicamentului din grupa farmacoterapeutică selecţionată# J. 2ta$ilirea farmacografiei şi posologiei# C. nstruirea $olnavului şiSsau familiei"# P. *ontrolul complianţei# H. 2upraveg/erea terapeutică# G. ?ptimizarea farmacoterapiei# @. Wncetarea tratamentului medicamentos# D. nformarea permanentă în domeniul medicamentului.
-
1) 'IA&N"!#IC-L %ecomandarea farmacoterapiei tre$uie să se $azeze pe: un diagnostic corect şi cât mai complet cuprinzând toate $olile acute sau cronice"# cunoaşterea reactivităţii individuale din punct de vedere fiziologic, psi/ologic, genetic, patologic, inclusiv a intoleranţei sensi$ilizare şi idiosincrazie" la medicamente. Metodele de stabilire a diagnosticului: anamneza minuţioasă interogatoriul $olnavului"# examenul clinic şi examene paraclinice de la$orator etc.". • •
*) .LAN-L #ERA.E-#IC Blanul terapeutic tre$uie individualizat pentru fiecare $olnav, pe criterii ştiinţifice şi raţionale. #. $biectivele generale ale planului terapeutic sunt:
Vprimum non nocere6# eficacitate maximă cu riscuri minime raport maxim $eneficiuSrisc"# economic pentru $olnav şi societate raport optim $eneficiuScost"# uşor de aplicat şi supraveg/eat, pentru facilitarea complianţei# stimularea capacităţii proprii de refacere a organismului. 18
%. &tabilirea priorit!ţii terapeutice: ' se face in functie de gravitatea fiecareia
din suferintele $olnavului sta$ilindu-se care dintre $oli
necesita prioritate de tratament. C. entru contextul respectiv, se va alege medicamentul cu eficacitate maxim! i potenţ! mai mare, iar la egalitatea acestor parametri, cel mai ieftin. ' nr de medicamente prescrise odata, pentru $olnav, tre$uie sa fie cat mai mic posi$il.
+) !#A%ILIREA FARMAC"&RAFIEI 6I ."!"L"&IEI 2ta$ilirea farmacografiei cale de administrare, forma farmaceutică, mod de administrare, timp optim raportat la timpul meselor şi la $ioritmuri, durata tratamentului" şi posologiei doze, interval între prize" tre$uie făcută strict individualizat, pe criterii clinice şi farmacocinetice. Brescrierea corecta a medicamentului, in condica sau pe reteta, este esentiala. ,) IN!#R-IREA %"LNA$-L-I 86I9!A- FAMILIEI ste o$ligatorie şi se referă la: scopul tratamentului# modul de utilizare a medicamentelor# necesitatea o$servării şi raportării imediate a apariţiei efectelor adverse. • • •
) C"N#R"L-L C"M.LIAN4EI corectitudinea respectarii prescriptiei de catre bolnav) *ontrolul complianţei tre$uie efectuat atent, complianţa fiind esenţială pentru o farmacoterapie eficientă şi sigură. B) !-.RA$E&/EREA #ERA.E-#IC5 *onstă în controlul eficienţei terapeutice şi al apariţiei reacţiilor adverse pe parcursul tratamentului. 2e realizează prin: interogatoriul $olnavului, examen clinic şi examene paraclinice de la$orator". n situatii speciale, la $olnavii Vcu risc6 siSsau ( cu margine de siguranta mica 0 dozarea concentratiilor plasmatice ale ( si compararea cu cele din Vzona terapeutica6 monitorizarea farmacoterapiei" ) ".#IMI2AREA FARMAC"#ERA.IEI 2e face printr-un mecanism de feed-$acM conexiune inversă, retrocontrol", care constă în corectarea medicaţiei în funcţie de evoluţia $olnavului, constatată în cadrul activităţii de supraveg/ere terapeutică. D) NCE#AREA #RA#AMEN#-L-I ME'ICAMEN#"! ste condiţionată de: o$ţinerea rezultatelor scontate# apariţia efectelor adverse# apariţia toleranţei o$işnuinţei". xistă medicamente la care încetarea $ruscă a unui tratament îndelungat poate induce efecte nedorite tip: efect Vre$ound6# sindrom de a$stinenţă# insuficienţă funcţională. &ceste medicamente tre$uie cunoscute şi tratamentul tre$uie încetat numai reducând treptat dozele pro$lemă detaliată în continuare". • • •
• • •
19
) INF"RMAREA .ERMANEN#5 N '"MENI-L ME'ICAMEN#-L-I A!.EC#E .RI$IN' INCE#AREA F)#ER)
5ipuri de *" ce apar la sistarea brusca a farmacoterapiei a) Efectul rebound 2e manifesta la intreruperea $rusca a trat.prin reaparitia simptomelor $olii,uneori exacer$ate. ste o manifestare a sensi$ilizarii receptorilor respectivi autoreglare up", dupa un $loca! indelungat cu medicamente antagoniste, datorita frustrarii de mediatorul c/imic specific. x.: ulcerul perforat la intreruperea $rusca a unui tratament prelungit cu anti/istaminice ) cimetidina, ranitidina". (ai poate fi declansat indirect, prin modificarea p-ului mediului. b) !indromul de abstinenta - se manifesta la intreruperea $rusca a administrarii, prin aparitia unor simptome diferite de suferinta tratata. ste o manifestare a sensi$ilizarii unor receptori /eteroreglare 4up6" dintr-o transmisie sinaptica activatoare modulata de transmisia in care a activat (. x.: sindromul de sevra! la opioide, manifestat prin simptomatologie adrenergica, cardiovasculara si Bergica algica S la $ar$iturice ,manifestat prin convulsii. c. Insuficienta functionala 0 apare cand farmacoterapia instituita deprima indirect functia unei glande si la intreruperea tratamentului, se manifesta deficienta respectiva glandulara. x.: insuficienta corticosuprarenala *2" instalata la oprirea $rusca a unui tratament indelungat cu glucocorticoizi, in doze farmacologice 0 &1, antiastmatice, imunosupresoare. (ecanismul aparitiei *2 consta in: - *onc. (ari de glucocorticoizi in/i$a printr-un mecanism de feed-$acM negativ secretia de *%F factor de eli$erare a corticotropinei" /ipotalamic si &*9 /ipofizar n lipsa &*9, glanda corticosuprarenala nu mai este stimulata si se instaleaza *2. - *2 este foarte grava deoarece organismul nu are depozite si in a$senta corticosuprarenali viata nu este posi$ila.
Medicamente a caror administare nu trebuie sistata brusc: +pdv al consecintelor opririi $ruste a adm.indelung a ( se disting J grupe de (: *. (edicamente care declanseaza tul$urari grave la oprirea $rusca a adm.si nu t$.niciodata intrerupte $rusc, iar $olnavii t$.avertizati: anticolinergice centrale(antipar+imsoniene), antiepileptice (barbiturice, benzodiazepine), antihistaminice -, anti" (metilldopa, clonidina), beta'blocante (la coronarieni), corticosteroizi, opioide -. (edicamente ce pot provoca ocazional tul$urari la oprirea $rusca: sedative$romuri", hipnotice, (glutetimida, cloralhidrat), neuroleptice,tranchilizante(meprobamat, %/0), simpatomimetice (aplicate local pe mucoasa nazala ca decongestive) 1. (edicamente presupuse a produce tul$urari la oprirea $rusca: anticoagulantele orale, anorexigene cu mecanism central.
C,) !upravegerea terapeutica comuna si speciala 8complianta pacientului la tratamentul prescris; criterii de supravegere; monitori3area farmacoterapiei; 20
!upravegerea terapeutic< ?i optimi3area farmacoterapiei ?ptimizarea farmacoterapiei, pe $aza supraveg/erii terapeutice a eficienţei farmacoterapiei iniţiate, constituie un mecanism de feed-$acM retrocontrol" a$solut necesar a$solut necesar pentru o farmacoterapie individualizată eficace şi sigură. !cema etapelor monitori3
c. ?ptimizarea farmacoterapiei: interpretarea rezultatelor supraveg/erii# corectarea sc/emei farmacoterapeutice şi farmacografice# distri$uirea şi administrarea farmacoterapiei optimizate • • •
.articularit<ile supravegerii terapeutice 2unt raportate la două elemente fundamentale: - medicamentul - $olnavul
". )articularit'&ile supravegherii terapeutice +n func&ie de medicament 2unt sta$ilite in functie de urm.grupe de (: a. medicamente cu margine de securitate terapeutică mică - sunt ( cu diferenta mica intre conc.plasmatice eficce si toxice: &ntiepileptice 0 car$amazepina,fenitoina,feno$ar$ital,valproat de 1a. &ntiaritmice 0 lidocaina, c/inidina, procainamida. &nticoagulante cumarinice 0 5arfarina &ntiastmatice 0 teofilina &minoglicozide 0 gentamicina, Manamicina, to$ramicina, vancomicina *ardiotonice 0 digitoxina, digoxina. 21
9imoreglatoare 0 antimaniacale 0 litiu - 2upraveg/erea terapeutica in cazul acestor ( cu margine de securitate mica necesita monitorizarea terap.a unor param.cantitativi:clinici, $ioc/imici sau F.cinetici. $. asocieri de medicamente. - in cazul asoc.de (, supraveg/erea terapeutica t$.sa vizeze si supraveg/erea efectelor posi$ilelor interactiuni - ex: asocierea de rifampicina-izoniazida asoc. relativ indispensa$ila intr-un tratament antitu$erculos, desi rifampicina potenteaza riscul de /epatotoxicitate al izoniazidei" t$.intreprinsa o supraveg/ere regulata a functiei /epatice.
(. )articularit'&ile supravegherii terapeutice +n func&ie de bolnav - sunt sta$ilite in functie de urm. categorii de $olnavi a. $olnavi Vcu riscuri6# $. $olnavi cu polipatologie. a) bolnavi cu riscuriJ - sunt considerati $olnavi Vcu riscuri6: - $olnavi particular fragili, din considerente fiziopatologice - $olnavi la care posologia standard nu este corespunz., datorita unor particularitati F.cin., det.geneticSdo$andite: - $olnavi Vcu riscuri6 mai sunt si: prematuri, nou-nascuti, sugari, varstnici, gravide, $olnavi cu %S, $olnavi cu enzimopatii sau ale receptorilor geneticeSautoimune", $olnavi 0 imunodepresie. - n cazul ac.$olnavi cu riscuri nu exista posologie Vstandard6, dc.modificarile F.cin sunt varia$ile si adesea imprevizi$ile - 2upraveg/erea terapiei a $olnav. Vcu riscuri6 reclama monitorizarea unor parametri cantitativi: clinici, $ioc/imici, F.cin. - n cazul in care se adm.( cu margine de securitate terapeutica ingusta la $olnavii Vcu riscuri6, monitorizarea t$.sa fie deose$it de riguroasa si fundamentata pe criteriul F.cin prin dozarea concentratiei ( in plasma Sin alte lic/ide $iologice saliva, ;*%" ;a $olnavii cu imunodeprimare t$.supraveg/eata functia sistemului imunitar, mai ales in cazul unei terapii cu ( care au un efect imunodepresiv terapeuticSadvers". b) bolnavi cu polipatologie) *ateg.varstnicilor , in consecinta cu polimedicatie. n cazul ac.si polimedicatia t$.depistata automedicatia neg/idata, care include frecvent: analgezice, &2&, antireumatice, diuretice, laxative. 2upraveg/erea terapeutica t$.sa prevada eventualele efecte adverse datorita interactiunilor medicatiei prescrise de medic cu automedicatia. x.: supraveg/erea atenta a toxicitatii glicozizilor cardiotonici *8, puls" potentata datorita /ipopotasemiei indusa de o automedicatie cu diuretice /K /idroclorotiazida, furosemid etc". #ipuri de supravegere terapeutic< 9ipurile de supraveg/ere terapeutică sunt următoarele: &. 2upraveg/ere comună o$işnuită"# 7. 2upraveg/ere particulară specială" sau monitorizarea terapeutică. 22
". %upravegherea comun' !obi8nuit'$ 2e efectuează pentru toate medicamentele şi toţi pacienţii spitalizaţi sau în am$ulatoriu. 2upraveg/erea comună are patru o$iective: '. supraveg/erea complianţei# ). supraveg/erea eficacităţii tratamentului# J. supraveg/erea tolera$ilităţii# C. supraveg/erea reacţiilor adverse %&". 1) supravegerea complianei - este definita ca respectarea stricta a prescriptiei medicale de catre $olnav si antura!ul sau - statisticile arata ca 'SJ pana la 'S) dintre pacienti nu respecta prescriptia medicala - complianta reflacta calitatea relatiei medic-$olnav-farmacist. - consecintele unei compliante ineficitare sunt : ineficienta F.terapiei recaderea $rutala a $olii, cu reaparitia simptomstologiei la intreruperea prematura a tratamentului efect 4re$ound6 la intreruperea $rusca a unui tratament de lunga durata cu ( $locante. &paritia rezistentei micro$iene. *auzele non-compliantei sunt numeroase, fiind de ordin psi/ologicSte/nic. neficienta comunicare cu $olnavul si instruirea necompleta privind tratamentul sau reprezinta principalele cauze de necomplianta. • • • •
x.:
+isparitia simptomelor $olii antreneaza curent aprirea prematura a tratamentului, cu consecinte negative, ca recaderile sau rezistenta micro$iana ex.: un $olnav de angina streptococica poate inceta prematur tratamentul cu o T-lactamina, dupa C@/, dc.a disparut disfagia. &paritia unor efecte neplacute pt.$olnav determina oprirea tratamentului, fara consultarea cu medicul pt.inlocuirea tratamentului. 2c/emele terapeutice foarte complexe si complicate sunt greu de respectat : intervale scurte intre adm., foarte multe ( adm.in paralel, antrenand variatii ale posologiei in 436S6-4. Formele farmaceutice neadecvate pt.$olnav, respectiv atrag lipsa compliantei supozitoare de mai multe oriSzi, la adultul activ." 8ustul rau, aspectul neo$isnuit al ( pot genera non-complianta.
1on-complianta este adesea suspectata, dar dificil de dovedit. ndicatorii non-compliantei pot fi: - nefic.tratamentului, fara o alta cauza pro$a$ila - nadvertenta intre ( care t$.reinnoite confrom prescriptiei medicale si cele care sunt solicitate de $olnav personalului medicalSin farmacie. - +oza!ul ( in sange. +oza!ul ( in sange este cel mai sigur indicator. &cesta poate dovedi cert o orpire prelungita a unui tratament in cazul ( cu 9'S) lung atunci cand concentratia plasmatica dozata la pacient e su$ conc.eficace in stare de ec/ili$ru 0 antiepileptice, antidepresive triciclice.
(. %upravegherea particular' !special'$ !Monitoriarea terapeutic'$ 2upraveg/erea particulară este instituită pentru următoarele situaţii speciale: - medicamente cu margine de siguranţă terapeutică îngustă# - $olnavi Vcu riscuri6. 23
&ceasta necesită supraveg/erea eficacităţii pe $aza unor parametri riguros cuantifica$ili: - clinici cum ar fi 9&"# - $ioc/imici glicemie, uricemie, timp de protrom$ină etc."# - farmacocinetici concentraţia plasmatică a medicamentelor". *riteriul clinic - este prefera$il celorlalte criterii şi utilizat preferenţial, dacă există un parametru clinic cantitativ pentru evaluarea evoluţiei $olii respective. *riteriul farmacocinetic - se utilizează numai când pentru $oala respectivă nu există parametri cantitativi, clinici sau $ioc/imici, predictori pentru evoluţia $olii.
CKB) Anali3a stiinifica a prescriptiei farmacoterapeutice: 8erorile de prescriptie; anali3a coerentei tratamentului ""0I9" %5II5II" " )*%*I)5II "*M"#5*")5I IN#R"'-CERE &naliza stiintifica a prescriptiei medicale retetei, ordonantei", inainte de eli$erararea medicamentelor, reprezinta o etapa de de $aza in activitatea de asistenta farmaceutica si are ca scop final avizul farmaceutic si consilierea pacientului: stiintifica, adecvata, rationala si sigura. Bro$lemele urmarite pe parcursul analizei stiintifice a retetei sunt axate pe ) directii ma!ore de analiza & si 7": - controlul unor posi$ile erori de prescriptie , raportat la $olnavul in cauza - o$iectivitatea modului de administrare a medicatiei, corect, adecvat si sigur pentru pacient, precum si a %& previzi$ile de raportat imediat. 'IREC#IA A &cest o$iectiv este realist, avand in vedere statisticile efectuate in tarile dezvoltate, statistici care reflecat o multitudine de erori de prescriptie. ?$iectivul & poate sa antreneze necesitatea apelarii de catre farmacist a medicului prescriptor, in interesul $olnavului, dupa care poate fi acordat avizul farmaceutic privind prescriptia. +irectia & cuprinde o serie de analize stiintifice: +epistarea eventualelor erori de prescriptie, privind coerenta tratamentului si posologia videntierea respectarii precautiilor si contradictiilor, in contextul fiziologic, patologic si farmacoterapeutic al pacientului %elevarea eventualelor interactiuni medicamentoase, pe aceeasi reteta sau pe prescriptii paralele 'IREC#IA % : va fi de3v)in continuare si va cuprinde: informarea si consilierea pacientului asupra farmacoterapiei prescrise pe reteta • •
•
•
ER"RI 'E .RE!CRI.#IE 'efinitii ale erorii: roarea este esecul realizarii unei actiuni ce a fost planificata, ca si utilizarea unui plan de actiune gresit, pentru atingerea unui o$iectiv nstitute of (edicine, cit. 2c/aad 1.,)>>'" roarea este o omisiune care are potential consecinte negative pentru pacient, daca aceasta fapta este !udecata astfel de catre specialisti experimentati, indepenedent de consecintele efectiv o$servate la pacient. 24
A) !tatistici 2tudii statistice, efectuate in 2U& si uropa, privind calitatea retetelor, au demonstrat urmatoarele: - (ai mult de 'SJ din retele o$servate au fost ilogice sauSsi periculoase - ;a mai mult de patru medicamente asociate, numarul de retete periculoase s-a ridicat la !umatate# - (edicii generalisti prescriu anomalii aproximativ du$lu comparativ cu specialistii C'A si respectiv ))A"# - *ele mai $une performante le dau medicii cu experienta profesionala de 'P-J>ani. Unul dintre studiile statistice a evidentiat faptul ca din aproximativ depistate, urmatoarele erori stiintifice au avut o frecventa peste '>A# - 1eadaptare posologica in insuficienta renala sau /epatica 'J.DA"# - &namneze de alergie la un medicament din aceeasi clasa ').'A"# - roare de nume, doza sau forma farmaceutica ''.CA"# - roare de calcul al dozei ''.'A"# - roare de interval posologic '>.@A"# Un alt studiu a semnalat din cele 'PA cazuri de erori din totalul o$servatiilor, urmatoarele erori catalogate ca te/nice: - roare de ora si ritm al administrarii PPA"# - roare de doza administrata J@A"# - roare de denumire a medicamentului si de forma farmaceutica HA"# - *ale de administrare 'A"# rorile stiintifice legate de prescriere" sunt mai putin numeroase, dar mai periculoase, deoarece sunt dificil de contracarat, comparativ cu erorile te/nice. %) #ipuri de erori rorile de prescriptie reprezinta numai unul dintre tipurile erorilor de medicatie, a caror surse sunt multidisciplinare si multifactoriale. 9ipurile erorilor de medicatie rori de prescriptie rori de ne-prescriptie rori privind circuitul medicamentelor: - erori de preparare implica specific farmacistul", - erori de eli$erare implica specific farmacistul", - erori de administrare in spital, implica farmacistul clinician, infirmiera, pacientul", - erori de utlizare implica pacientul". rorile de preparare si de eli$erare sunt rare si nu fac su$iectul acestui capitol. • • •
Erorile de utili3are de catre pacient" sunt de: nterpretare, 1e-administrare involuntar sau voluntar de ex.la aparitia unor efecte adverse", +oza! de ex. o numaratoare gresita a picaturilor, mai frecvent in cazul varstnicilor", Frecventa si orar de administrare, *ale de administrare si de forma farmaceutica daca $olnavul poseda mai multe forme", 9e/nica de administrare &utomedicatie. Bentru a reduce erorile de utilizare, care sunt cele mai frecvente erori, deoarece nici un $olnav nu poate fi supraveg/eat )CS)C ore, nici acasa si nici in spital, este foarte important de a acorda timpul necesar pentru 25
informarea pacientului asupra tratamentului medicamentos instituit, modului de utilizare, eventualelor efecte nedorite.
ER"RI 'E .RE!CRI.#IE Clasificare Erori stiintifice 8de conceptie a prescriptiei0 de catre medic; Erori tenice 8de e(ecutie practica a prescriptiei) Erori stiintifice erori de nonconformitate cu cunostintele farmacologice si medicale actuale" cuprind urmatoarele categorii: '. 2roare de diagnostic Q eroare de medicament". +e ex.- diagnosticul de depresie si prescrierea unui antidepresiv anxios# eroarea poate fi amplificata prin agravarea anxietatii, daca antidepresivul prescris este timeretic tip (&?" sau timoleptic, cu efect psi/omotor activator amina triciclica in/i$itoare selectiva sau predominanta a recaptarii 1&, ca dezipraminaSnortriptilina". -. 2roare de neconcordanta a tratamentului cu diagnosticul J. 2roare de alegerea a medicamentului, de neadaptare la problema clinica sau la capacitatile metabolice si functionale ale pacientului, chiar pana la medicament contraindicat . x.:
C. P.
anticoagulantele orale cumarinice 5arfarina, acenocumarol" la gravida, neluand in considerare faptul ca acestea provoaca in saptamana J-@ malformatii cranio-faciale si 21*, cu mortalitate fetala si /emoragii in luna a D-a# morfina in insuficienta respiratorie S T-$locantele neselective propranolol" la un astmatic ( ce produce retentie /idrosalina in caz de insuficienta renala. 2rori de posologie, fie posologie excesiva, fie posologie prea prudenta fara efect# de ex. in cazul medicamentelor cu mar!a terapeutica ingusta ca teofilina sau anti$ioticele aminoglicozide"# 2rori de neadaptare posologica in insuficiente ale cailor de epurare# de ex. neadaptarea posologiei digitoxinei la insuficienta /epatica si digoxinei la insuficienta renala#
3. 2rori de cale de administrare si de forma de administrare G. #socieri de medicamente, cu interactiuni de antagonism sau sinergism de potentare, pana la efecte periculoase, asocieri ce sunt contraindicate.
xemple: - asocierea antidepresive triciclice 3 (&? provoaca efecte secundare puternice de excitatie 21* tip atropinic si este * asocierea, iar trecerea de la o grupa la alta se face numai cu o pauza de ) saptamani - asocierea cardiotonice digitalice 3 saruri de *a i.v induce un sinergism de potentare a efectului stimulant cardiac, cu efect aritmogen. - asocierea anti9 propranolol 3 clonidina efect re$ound extrem de periculos" provoaca 9& paradoxala si este total *. @. #socieri de medicamente, cu medicamente, ce necesita precautia a4ustarii corespunzatoare a dozelor, fara a4ustare necesara# de ex. in/i$itor enzimatici ca cimetidina, paracetamol etc" 3 teofilina depinde de su$stratul asupra caruia actioneaza" D. rescriptie cu o lista impresionanta de 5 ce poate antrena o serie de interactiuni. 2-a spus despre o astfel de ordonanta ca 4 este o prescriptie prea $ogata pt a putea fi si onesta6. '>. 6edundanta aceluiasi principiu activ (/CI) in produse diferite generice si inregistrate 7 redundanta aceleiasi grupe F.din, pe aceeasi prescriptie eroare frecventa statistic": ) 7+N cu actiune /ipnotica si anxiolitica. diazepam3imovane" ''. 2roare de nerespectare a antecedentelor sau particularitati: xemple: - T-lactamina penicilina 8 in!, ampicilina etc" la un alergic manifestat la amo(acilina# 26
-
c/inina la un pacient cu deficit de glucozo-H-fosfat de/idrogenaza 8-H-B+" declansaza reactii adverse idiosincrazice /emoliza, cu anemie /emolita, icter si icter nuclear la nou nascut" ori genetice ale pacientului Erorile tenice erori consecinta ale formularii scrise gresite sau incomplete, precum si de executie practica a prescriptiei" cuprind erori referitoare la: - *oordonatele pacientului nume, prenume, sex, varsta, greutate, inaltime, suprafata corporala, salon si pat"# - +ate privind medicamentele - +enumirea medicamentului, forma farmaceutica si calea de administrare# de ex. aspirina in! in loc de asparaginaza - +oza administrata, dilutia, ritmul, orarul si durata administrarii
Cau3ele erorilor Brincipalele cauze ale erorilor stiintifice si te/nice sunt: - 1ivelul insuficient de competenta si experienta al medicului prescriptor# - +iagnostic incomplet sauSsi incorect anamneza si examen clinic insuficient# interpretarea gresita a examenului de la$orator"# - 1umeroasele prescriptii paralele, de la o serie de medici cardiolog, oftalmolog, psi/iatru, dermatolog etc", care cresc riscul interactiunilor medicamentoase# - 1umarul ridicat de medicamente pe o prescriptie: =JS' %p in am$ulatoriu# =HS' %p in spital# - n serviciile de urgenta o suita de prescriptiiinclusiv perfuzii", inainte de sta$ilirea diagnosticului definitiv# - ntelegere, ascultare, interpretare, seriere sau transcriere incomplete sauSsi gresite ale deciziei medicale# - Brescriptorii tineri neexperimentati medici interni, rezidenti", care sunt pivotii ma!ori ai prescriptiei scrise, in spital# - ;izi$ilitatea si claritatea prescriptiei medicale, deficitare# - nsuficienta sau lipsa interventiei farmacistilor clinicieni - +eficientele de educatie sanitara si de informare a pacientului privind tratamentul instituit. LLL incompati$ilitati de solutie# o serie de medicamente *- se administreaza in glucoza atentie dia$etic. !olutii: Frecventa crescuta a erorilor de medicatie tre$uie mai intai de toate sa fie considerata ca un apel la o ameliorare a utilizarii medicamentelor. 2olutiile si recomandarile in sensul reducerii erorilor de medicatie sunt: Brescrierea curenta de catre medici a medicamentelor B personale", pe care le-au ales si le-au insusit perfect# Brescrierea computerizata in sistemul *B? computerised prescri$er order entr<"# ntensificarea serviciilor de farmacie clinica, atat in spital cat si in farmacia de comunitate 1oi procedee de distri$utie si administrare a medicamentelor calendarul zilnic# cutia de doza! cu compartimente pentru o zi si o saptamana, reincarca$ila#pasaportul pentru medicament constand in prospect si $rosura"# nformarea si consilierea pacientului asupra medicatiei prescrise si asupra raportului $eneficiiSriscuri# ducatia terapeutica si farmacoterapeutica a pacientilor Farmacopeea americana U2B" a introdus un sistem de notificare anonima a erorilor.
•
• • •
•
•
27
? prima analiza a datelor cuprinse in H))C declaratii anonime inregsitrate in anul 'DDD a fost pu$licata, evidentiind ca tipuri de erori: pe langa erorile stiintifice de prescriptie ce au reprezentat [ din total" si erori te/nice de administrare si de preparare. (edicamentelor cele mai frecvent implicate in cazurile !udecate ca fiind suficient de grave pentru a leza pacientii sunt urmatoarele: insulina, morfina, /eparina, furosemid, fentanil.
1) "%IEC#I$ELE ANALI2EI !#IIN#IFICE A .RE!CRI.#IEI A) ANALI2A .REALA%ILA a. &1&;N& F?%(&;& *onsta in: - identitatea prescriptorului, semnatura, data# - identitatea $olnavului# - respectarea legislatiei pentru toxice si stupefiante. $. *9%& B%&;&7;& *itirea preala$ila a prescriptiei, in integralitatea sa, este o$ligatorie, inainte de colectarea medicamentelor. c. *?199U; B%2*%B9 Farmacistul tre$uie sa cunoasca din diagnostic sau prin interogatoriul $olnavului", contextul minimal fiziologic, patologic si terapeutic al prescriptiei, fara de care nu poate sa analizeze corect stiintific o ordonanta. Conte(tul fi3iologic parametrii fiziologici": - Barametrii $iometrici varsta, greutate, inaltime, suprafata corporala", - 2ex, sarcina, alaptare# - %egimul dietetic# consumul de alcool, tutun, drog. Conte(tul patologic: - &ntecedente individuale si familiale inclusiv sensi$ilizarea la medicamente"# - Batologie asociata# - 9are: insuficiente renala, /epatica, cardiaca, coronariana, respiratorie"# /ipertensiune arteriala# ulcer digestiv# glaucom# adenom de prostata# dia$et# distiroidie# epilepsie# imunodepresie# toxicomanie# alergii. Conte(tul farmacoterapeutic: - Farmacoterapia in curs, prescrisa si automedicatie# - %ecunoasterea +* si grupelor farmacodinamice corespunzatoare# - ?$servatii privind $iodisponi$ilitatea si $ioec/ivalenta, in cazul unui medicament existent su$ mai multe produse, cu nume generice si inregistrate# - *ompararea costurilor pentru produsele de firma prescrise si genericele existente# - erificarea daca pacientul a luat de!a medicamentul prescris, in mod continuu sau discontinuu. %) C"N#R"L-L C"EREN#EI #RA#AMEN#-L-I xemple de incoerenta: - Un anticolinergic antispastic tip atropina, antiparMinsonian tip tri/exifenidil antidepresiv amina triciclica sedative cu doxepina, neuroleptic fenotiazinic tip clorpromaxina sau difeni$util.." nu poate fi prescris la acelasi $olnav, pe aceeasi sau in prescriptii paralele, continand fie un colir cu pilocarpina, timolol sau clonidina semnificand un glaucom"# fie un antagonist al receptorilor androgeni tip flutamid semnificand adenom de prostata" - Un antiastmatic adrenomimetic ter$utalina, sal$utamol" nu poate fi prescris la acelasi $olnav, pe aceeasi sau in prescriptii paralele, continand o sulfamida /ipoglicemianta semnif.un dia$et asociat".
28
- Bilula contraceptiva estroprogestativa nu are sens sa fie prescrisa pe aceeasi sau in ordonante paralele, continand un ( puternic inductor enzimatic $ar$iturice, rifampicina, griseofulvina", doarece eficienta contraceptiva va fi diminuata 0 se indica o alta masura contraceptiva. - Forma farmaceutica sirop, cu za/ar ca edulcorant, este * in +N si nu poate fi prescrisa pe aceeasi S in prescriptii paralele ce contin un ( antidia$etic. - 9ratamentul cu un anticoagulant oral 5arfarina, acenocumarol" este * administrarea pe cale i.m sau infiltratiile Q\ nu poate fi prescris la acelasi $olnav, pe aceeasi sau pe retete paralele, continand un ( in!ecta$il intratisular.
C) C"N#R"L-L ."!"L"&IEI 8'"2E0 RI#M-L 'E A'MINI!#RARII %8U; 81%&;: *ontrolul dozelor, raportate la dozele maxime +("S' si S)C ore, pentru medicamentele puternic active 2eparanda" si toxice enena"# n afara medicamentelor tip enena si 2eparanda, unele medicamente au sta$ilite doze limita pentru o data si )C ore, doze ce nu tre$uie depasite pentru a nu creste incidenta %& xemple: - &lprazolam, dozele anxiolitice initiale >.)P->.P mg xJSzi pot fi crescute treptat pana la maximum JCmgSzi ca anxiolitic si maximum '>mgSzi in atac de panica si in depresie anxiolitic si antidepresiv, agonist pe situsurile $enzodiazepinice ale recptorilor 8&7&-&" - 7uspirona, max H>mgSzi anxiolitic cu mecanism de reducere a tonusului serotoninergic" - 9ramadol, max C>>mgSzi la adult si J>>mgSzi la varstnic analgezic cu mecanism mixt, opioid moderat si monoaminergic spinal, care la doze mai mari induce efecte secundare de tip adrenomimetic siSsau serotoninergic - 2elegilina, max'>mgSzi antiparMinsonian cu mecanism dopaminergic, in/i$itor de (&?-7, care la doze mari induce, prin acumularea meta$olitilor activi amfetamina, metamfetamina", efecte amfetaminice, cu stare psi/otica sc/izofrenica, manifestata prin agitatie psi/omotorie si /alucinatii. - +i/idralazina, anti9 vasodilatator musculotrop, nu t$.prescrisa si administrata peste +maxQ)>>mgS)C/, pt.a evita manifestarile ef.adv.de tip colagenoze poliartrita reumatoida si lupus eritematos diseminat". - lidocaina, doza totala infiltrate este de )>>mg si de P>>mg in asociere cu adrenalina lidocaina este un anestezic local, care la doze mai mari provoaca efecte toxice /epatice cu citoliza si necroza" - car$onat de calciu )gSo data si @gS)C/ antiacid care la doze mai mari antreneaza efect re$ound acid prin aport de *a)3" - spirulina maxim CPgSzi Q)gSzi acizi nucleici" antiulceros cicatrizant care la doze mai mari creste uricemia si favorizeaza litiaza renala cu urati, ca urmare a meta$olizarii continutului ridicat de acizi nucleici" &919 (&(& ;a doza!ul medicamentelor extrem de puternice potente" active la doze de zeci si sute de micrograme", care sunt fie analogi ai compusilor endogeni activi, fie active la nivelul mecanismului $ioci$ernetic de feed-$acM# xemple: (isoprostol, >,) mg x CSzi antiulceros, analog de B8 )"# ?ctreotid >,>P mg x )Szi analog al somatostatinei"# *lonidina >,>P>->,>GP mgS' si >,J->,C mgS)C ore anti/ipertensiv agonist presinaptic alfa-), actionand prin mecanism de feed-$acM negativ" • • •
29
? doza pediatrica nu este accepta$ila decat: la copil sau pentru un adult insuficient renal sau /epatic# +ozele tre$uie sa fie adaptate in cazul insuficientei caii principale de epurare a medicamentului respectiv: insuficienta renala de ex. aminoglicozide, digoxina etc" sau insuficienta /epatica de ex. digitoxina, teofilina etc." +ozele tre$uiesc adaptate in situatii de interactiuni, previzi$ile la asocierea medicamentelor# xemple: - ;a asocierea unui $eta-$locant neselectiv ca propranolol" cu o sulfamida /ipoglicemianta la un pacient dia$etic, se reduce doza de /ipoglicemiant su$ monitorizarea glicemiei"# - ;a asocierea unui in/i$itor enzimatic cimetidina, eritromicina, Metoconazol, omeprazol, paracetamol" t$.redusa posologia ( $iotransformate de izomorfele enzimatice in/i$ate : 5arfarina, fenitoina, diazepam, terfenadina antialergic, creste %& torsade varfurilor", teofilina, lidocaina.
') CERCE#AREA RE!.EC#ARII .RECA-#IIL"R !I C"N#RAIN'ICA#IIL"R Brecautiile si contraindicatiile *" sunt: o generale# o in functie de contextul $olnavului: fiziologic, patologic, farmacoterapeutic. A) .RECA-#II &ENERALE Brecautiile generale se refera la trei categorii de medicamente: toate medicamentele# medicamente eli$erate fara prescriptie medicala ?9*"# medicamente eli$erate pe $aza de prescriptie medicala reteta, ordonanta". • • •
1) .recautii aplicabile la toate medicamentele *onsultarea de catre pacient a unui medic sau farmacist, inainte de a lua un medicament oricare, inclusiv ?9*"# precautia este foarte stricta in cazul femeilor gravide si a celor care alapteaza# 2emnalarea catre medic sau farmacist a tuturor medicamentelor luate in prezent si recent ;uarea de catre pacient numai a ( fie prescrise de medic sau ?9* recomandate de farmacist doze, ritm, orar, durata, mod particular de administrare, precautii raportate la alimentatie, alcool si tutun, %& previzi$ile de semnalat imediat, modul de sistare a tratamentului. x.:modul special de adm.a $ifosfonatilor antiosteoporotici. &dministrarea medicamentelor per os, strict cu apa plata. <e $auturi apa minerala car$ogazoasa, suc de fructe, cola, $erea, vinul, ceaiurile, laptele" pot interfera cu ( si efectele acestora. &tentie ste total * sucul de grapefruit pe parcursul unui tratament medicamentos, deoarece consumat cronic )P>mlS')/" devine in/i$itor pentru enzimele de $iotransformare ale multor ( si poate induce efecte de supradozarea acestora. vitarea medicamentelor inainte si in timpul activitatilor ce necesita vigilenta ridicata, incluzand conducatorii auto# in mod general sunt *: - deprimantele 21* /ipnotice, tranc/ilizanteSalte ( care au efect sedativ" - ( care pertur$a vederea ( adresate investigatiilor fundului de oc/i in oftalmologie, antiglaucomatoase si alte ( care au %& la nivelul oc/iului" - ( cu efect sedativ: anti9 cu efect sedativ propranolol sau clonidina", antiastmatice cu efect sedativ Metotifen". *omplianta pacientului la tratamentul prescris de medic sau recomandat de farmacist este o$ligatorie pentru atingerea eficientei scontate# 30
*onservarea medicamentelor la loc uscat si rece la frigider, daca este necesar" si nu la indemana copiilor# &runcarea medicamentelor perimate la data de expirare inscrisa pe am$ala!"# aruncarea medicamentelor lic/ide solutii, suspensii, siropuri etc.", la sfarsitul tratamentului# Niciodata ca atare la pubela Brefera$il a se aduce farmacistului pentru a fi distruse.
*) .recautii aplicabile medicamentelor eliberate fara prescriptie medicala 8"#C 1u se eli$ereaza medicamente ?9* pentru un copil su$ un an# *onsultarea de catre pacient a farmacistului, inainte de a lua un medicament ?9*# *onsilierea pacientului de catre farmacist, in contextul fiziopatologic si farmacoterapeutic al pacientului, este garantia eficientei si securitatii tratamentului# ex.: nu se recomanda si nu se eli$ereaza medicamente ?9* cu vitamin, minerale" su$ forma de preparate efervescente continand $icar$onat de sodiu", la un /ipertensiv su$ dieta /iposodata# *itirea atenta a prospectului de catre pacient. ?prirea tratamentului medicamentos daca nu are efectul scontat si consultarea farmacistuluiSmedicului *onsultarea imediata a farmacistuluiSmedicului la aparitia %& 1u se recomanda unei alte persoane, ( indicate de farmacist pentru uzul personal. +) .recautii aplicabile medicamentelor eliberate pe ba3a de prescriptie medicala 8reteta0 ordonanta nformarea medicului asupra altor tratamente in curs, prescrise de catre alti medici de aceeasi specialitate sau de specialitati diferite" sau automedicatie# *unoasterea de catre pacient a modului complet de administrare a medicamentelor cai, doze, ritm, ore optime, precautii si contraindicatii alimentare etc." a medicamentelor care nu tre$uie intrerupte $rusc, precum si a %& previzi$ile# *onsultarea imediata a medicului sau farmacistului, la aparitia unei %&# 1u se recomanda altei persoane medicamentul prescris de catre medic pentru uz personal 8estionarea $una a stocului de ( prescrise de medic pt a evita intreruperile tratam., in cazul $olnavilor cronici. &rondarea pacientului la o farmacie si prezentarea tuturor retetelor la aceeasi farmacie reprezinta o cale sigura de evitare a interactiunilor intre ( prescrise pt un pacient pe retete paralele sau consecutive. n farmacia respectiva va exista o $aza de date completa, referitoare la istoria medicatiei pacientului si farmacistul va fi in masura sa-l consilieze pe pacient, in cunostinta de cauza. %) .RECA-#II F-NC#IE 'E C"N#E#-L FI2I"L"&IC .AR#IC-LAR *ontextul fiziologic particular se refera la: sex# sarcina si perioada prenatala# perioada alaptarii# perioada neonatala nou-nascut"# copil# varstnic# particularitati imuno-genetice tip ;&, $oli genetice si autoimune ale receptorilor, tipologia psi/oneuroendocrina". • • • • • • •
31
1) !e(ul - prudenta speciala se impune la femeie, in perioada de activitate genitala# - medicamentele noi introduse in terapeutica sunt contraindicate la femeia fertila, in mod special in cea de-a doua parte a ciclului menstrual# - in cazul unui tratament indispensa$il, este necesara o metoda eficace de contraceptie de ex. in cazul antimitoticelor". - nu se administreaza &12 in perioada preovulatorie si ovulatorie. *) !arcina si perioada perinatala - prudenta speciala se impune la femeia gravida, in special in perioada em$rionara lunile '-J"# - sunt contraindicate medicamentele cu risc sigur de teratogenitate. +e ex. antimitotice antimetaboliti metotrexat, fluorouracil etc.", ormoni steroi3i androgeni, estrogeni, progestative, glucocorticoizi doze mari", antiepileptice fenitoina, car$amazepina, acid valproic", antidepresive ;i, amine triciclice", anticoagulante cumarinice 5arfarina, acenocumarol", %'2 trancili3ante si ipnotice0 retinoi3i derivati de vitamina A ca antipsoriazice etretinat, acitretin" S ca antiacneice isotretinoin", * cu ') luni anterior fecundarii. - medicamentele recent introduse in terapeutica sunt contraindicate in lunile '-J# - prudenta in perioada fetala ultimele doua semestre", cand tul$urarile sunt mai ales functionale si pot surveni la fetus fara o supradozare a medicamentelor la mama. +e ex.: analge3ice opioide morfina", barbiturice ipnotice feno$ar$ital", anticoagulante cumarinice 5arfarina", sulfonamide antidiabetice tol$utamida", antibiotice cloramfenicol, tetracicline, aminoglicozide", anti/# antagonisti A#1 candesartan", diuretice tia3idice0 salicilati &2&". - prudenta in timpul travaliului 0 deprimante 21* si deprimante respiratorii: morfinomimetice, $ar$iturice. +) .erioada alaptarii - sunt contraindicate medicamentele ce in/i$a secretia lactata. +e ex. contraceptive orale continand estrogeni, antispastice .!L tip atropina", diuretice) - sunt, de asemenea, contraindicate medicamentele ce produc reactii adverse grave sau accidente, la sugar. +e ex. antitiroidiene, anticoagulante orale, &2&, glucorticoizi, analgezice opioide, antitusive opioide codeina", anti$iotice cloramfenicol, tetracicline, peniciline", purgative iritative. - pot fi administrate anti$iotice din grupa aminoglicozide streptomicina, gentamicina", deoarece nu se a$sor$ din tu$ul digestiv al sugarului. - ( * pot fi administrate, daca sunt strict necesare, in conditiile intreruperii alaptarii, pe o perioada sta$ilita, in functie de (. ,) Nounascutul si copilul mic 1ou-nascutul '-)@ zile" si copilul mic '-J ani" prezinta particularitati fiziologice care modifica ma!or profilul farmacologic al medicamentelor. +e aceea farmacoterapia in aceste cazuri tre$uie recomandata de medic# 2unt contraindicate medicamente noi 0 introduse in terapeutica Bosologia va fi adaptata functie de ( si profilul sau farmacologic F.cin, F.din, F.tox" raportat la particularitatile fiziologice ala nou-nascutului enzime glucuronocon!ugate nematurate, 7 incomplet dezvoltata, p-ul gastric 0 neutru". 2unt, de asemenea * ( care produc %& si accidente la n-n: anti$iotice cloramfenicol, tetraciclina, peniciline, aminoglicozide", sulfamide, vitaminaK. 32
(orfina 0 * pana la ) ani. *odeina 0 * pana la P ani poate induce convulsii la copii". ?ptimizarea posologiei prin monitorizarea pe criteriul F.cin functie de concentratia plasmatica a (" este indicata in cazuri speciale.
) Copilul *opilul su$ 'P ani" tre$uie prote!at de a$uzul de medicamente, fie prescrise de medic, fie din categoria ?9*. (edicamentele noi introduse in terapeutica sunt contraindicate pana la 'P ani. Brudenta la durata tratamentului si repetarea medicamentelor cu potential imunosupresiv anti$iotice, corticosteroizi etc." sau care pot produce leziuni ale cartila!elor de crestere c/inolone si fluoroc/inolone" Brecautie se impune la prescrierea anumitor (, pentru care copilul prezinta o sensi$ilitate particulara, fata de adult: antivomitivele cu mecanism antidopaminergic prin $loca! + ) metoclopramida, trietilperazina" induc efecte extrapiramidale distonice miscari distonice ale lim$ii, fetei si mem$relor, spasm tetanic, torticolis, trismus, disMinezie tardiva", reversi$ile, cu predilectie la copii si femei tinere.
B) !ubiectul varstnic arsticul prezinta particularitati fiziologice particulare: /idremie redusa, functia enz.oxidazice microzomale si functia renala diminuate, particularitati ce pot modifica profilul farmacologic al ( , comparativ cu adultul. +e aceea, la su$iectul varstnic peste G> ani", posologia tre$uie redusa fata de adult, in general pentru medicamentele /idrofile de ex. aminoglicozidele", pentru care scade volumul de distri$utie d", deoarece la varstnic scade apa totala /idremia si apa extracelulara" xceptie fac medicamentele inalt lipofile ex. $enzodiazepine tip diazepam, $eta-adrenolitice tip propranolol etc.", pentru care creste d, in cazul varstnicului o$ez. 2upraveg/erea terapeutica tre$uie instituita in cazul administrarii medicamentelor ce pot provoca reactii adverse acute grave. xemple: medicamente cardiovasculare, anticoagulante orale, medicamente cu actiune asupra 21* anticolinergice centrale etc.". &tentie ;a anticolinergicele centrale care produc la varstnici tul$urari de memorie, confuzie, dezorientare si /alucinatii, ca o consecinta a reducerii nr.de neuroni colinergici centrali in septo-/ipocamp. ) .articularitati genetice. 2e refera la urmatoarele aspecte: Bolimorfismul enzimatic determinat genetic, manifestat prin enzimopatii, care, in prezenta anumitor medicamente, genereaza reactii adverse de tip idiosincrazii, de ordin cantitativ sau calitativ. &stfel, la indivizii meta$olizatori lenti tre$uie redusa posologia, functie de concentratia plasmatica a ( : - acetilatori lenti: tre$uie reduse dozele de izoniozida, fenitoina, /idralazina - oxidatori lenti: trenuie a!ustate dozele de morfina, T-adrenolitice tip propranolol, $locante ale canalelor de *a, tip nefedipin. 7olile genetice si autoimune ale receptorilor, de ex. in miastenia gravis $oala autoimuna, datorata anutoanticorpilor contra receptorilor colinergici 1-) din placa motorie" sunt contraindicate curarizantele. 9ipologiile imunogenetice ;&. +e ex. levamisolul0 care este cunoscut ca imunostimulant, induce agranulocitoza fatala la indivizii de tip ;& 7-)G tip cu predispozitie mor$ida spre spondilita anc/ilozanta" C) .RECA-#II F-NC#IE 'E C"N#E#-L .A#"L"&IC 8%"LI A!"CIA#E0 ."LI.A#"L"&IE 9re$uie avuta in vedere urmatoarea patologie: o insuficientele cailor de epurare renala si /epatica"# 33
o o o
alergii# afectiuni cardiace# afectiuni respiratorii
1) Insuficienta renala nsuficienta renala impune urmatoarele precautii si contraindicatii: - contraindicarea medicamentelor nefrotoxice. +e ex.: aminoglicozide streptomicina, gentamicina, Manamicina", cefalosporine cefalotina, cefotaxim, ceftiazin" in doze mari sau in asociere cu aminoglicozide sau diuretice, sulfamide cu eliminare rapida sulfafurazol", tetraciclina, polimixine colistina", citotoxice cisplatin, doxoru$icina, duanoru$icina", saruri de *aS;i, vitamina + in exces. - reducerea posologiei medicamentelor epurate ma!oritar renal, functie de gradul de insuficienta renala, exprimat in clearance-ul creatininei, ex. +igoxina - precautii la administrarea medicamentelor cu risc crescut de ma!orare a consecintelor fiziopatologice ale insuficientei renale. xemple: medicamente ce antreneaza retentie /idrosalina, ex. antiinflamatoarele nesteroidiene ca fenil$utazona", precum si cele steroidiene# ( ce produc /iperpotasemie: diuretice antialdosteronice spironolactona, amilorid, triamteren", anti9 *& captopril, enalapril" si antagonisti &9' candesartan". - limitarea asocierilor medicamentoase. •
•
*) Insuficienta epatica nsuficienta /epatica impune: - contraindicarea medicamentelor /epatotoxice: izoniazida, rifampicina, fenotiazine neuroleptice levomepromazina" sau antialergice prometazina", eritromicina, paracetamol, Metoconazol, metronidazol. - *ontraindicarea medicamentelor cu mecanism si loc de actiune la nivel /epatic: anticoagulante orale - %educerea posologiei, pentru medicamentele cu epurare predominant /epatica: morfina, lidocaina, nifedipina, propranolol, digitoxina, teofilina, aminofilina. +) Alergii n atopie predispozitie imunogenetica la alergii" si stari alergice sunt contraindicate medicamentele cu potential ridicat alergizant# xemple: peniciline ampicilina, penicilina 8", sulfamide, pirazolone metamizol, fenil$utazona, propifenazona", acid acetilsalicilic, procaina, anti/ipertensivele * tip captopril si enalapril" etc# &919 Baracetamolul poate produce sensi$ilizare incrucisata cu procaine inclusive in cr]me sau lotiuni capilare", sulfamide, sulfoniluree. ,) Afectiuni cardiace n insuficienta cardiaca decompensata sau la limita si tul$urari de conducere sunt contraindicate medicamente inotrop negative si respectiv cronotrop si dromotrop negative# de ex. $eta-$locante, $locantele canalelor de calciu etc. &919: se pot utiliza $locantele canalelor de calciu de tip nifedipina, numai in caz de insuficienta cardiaca compensata. 2unt excluse insa $locantele canalelor de calciu de tip verapamil sau diltiazem. 34
) Afectiuni respiratorii n insuficienta respiratorie si astm $ronsic sunt contraindicate: medicamente cu actiune deprimanta respiratorie centrala: morfina, codeine, $ar$iturice medicamente cu actiune $ron/oconstrictoare: $eta-$locantele neselective tip propranolol, &12 in/i$itoate de *?, neselective ca &&2, parasimpatomimetice. medicamente cu potential alergizant ce pot agrava un astm alergic: peniciline, sulfamide, pirazolone aminofenazona, propifenazona, metamizol, fenil$utazona" &&2, procaina, etc. $ron/osecretolitice de ex. $rom/exina, acetilcisteina", in special su$ forma de aerosoli in administrare pe cale respiratorie, deoarece pot induce $ron/ospasm. ') .RECA-#II F-NC#IE 'E C"N#E#-L FARMAC"#ERA.E-#IC *ontextul farmacoterapeutic tre$uie analizat in corelatie cu urmatoarele aspecte: precautii privind dieta: aportul sodic ridicat al unor medicamente, contraindicat in regim /iposodat# precautii si contraindicatii ale grupei farmacodinamice sauSsi medicamentului prescris, raportate la: - starile fiziologice particulare sex, sarcina, alaptare, varsta"# - stari patologice asociate# nteractiuni posi$ile: - medicament-medicament ,,in vivo6 cu mecanism farmacocinetic, farmacodinamic si farmacotoxicologic. - (edicament-medicament ,,in vitro6 in seringa si in saci de perfuzie - (edicament-am$ala! sticla, material plastic" - (edicamente-alimente alcool, tutun, radiatii solare, interventie c/irurgicala"
*) FINALI#A#EA ANALI2EI !#IIN#IFICE A .RE!CRI.#IEI F)#ERA.E-#ICE Finalitatea analizei stiintifice a prescriptiei medicale rezida in: informarea medicului de familie al pacientului asupra unei eventuale erori sauSsi interactiuni medicamentoase si consultarea cu acesta in privinta masurii corecte# informarea si consilierea pacientului privind: modul de administrare, %& previzi$ile de raportat imediat, contraindicatiile si precautiile ce se impun, asocierile contraindicate incluzand alimente, alcool, medicamente ?9*". •
•
Informarea si consilierea pacientului privind prescriptia farmacoterapeutica) 1) .osologie 8do3e0 ritm0 durata *) Modul de administrare +) Reactii adverse ale M ,) .recautii si contraindicatii ) Asocieri contraindicate sau cu precautii
1. )#%#0#/I !;#9, *I5M, ;*"5"$ 'o3ele0 ritmul si durata tratamentului 0 su$iect asupra caruia farmacistul este o$ligat sa informeze pacientul in cazul medicamentelor ?9* si sa reinformeze pacientul, dupa informarea data de medic, in cazul medicamentelor eli$erate pe $aza de prescriptie medicala. 35
Brecizari corespunzatoare in cazul medicamentelor cu restrictii privind doza maxima S )C ore siSsau durata minima sau maxima a tratamentului x.: paracetamol 0 max Jg S )C ore si maxim P zile fara reteta"
2. M#;0 ; ";MII%5*"* I) Calea de administrare si modalitatea corecta de abordare ;.%.intern 0 etic/eta al$astra, pentru caile per os, su$linguala# ;.%.extern 0 etic/eta rosie, pentru caile cutanata, oculara, intranazala, intrarectala, intravaginala, uretrala (odalitatile de a$ordare si administrare corecta, pe diferitele cai, reprezinta un su$iect important in cadrul informarii pacientului de catre farmacist
II) #impul optim de administrare Unele grupe farmacoterapeutice sauSsi medicamente au un anumit moment optim de administrare, raportat la timpul meselor sau la $ioritmul circadian a. 9impul optim raportat la mese Regula generala: -daca nu exista alta recomandare, medicamentele tre$uie sa fie administrate pe stomacul gol, adica intre mese, in scopul favorizarii a$sor$tiei ;a unele su$stante medicamentoase, regula generala de administrare pe stomacul gol devine o$ligatorie: -anti/ipertensivele in/i$itoare ale *& *&" administrate in forma activa captopril"# -pirenzepina, in/i$itor al secretiei gastrice, parasimpatolitic# -unele su$stante medicamentoase antiulceroase sucralfat, su$citrat de $ismul coloidal"# -forme farmaceutice enterosolu$ile antiulceros - omeprazol"# xceptie: su$stantele iritante si cele care se a$sor$ preponderent la nivel intestinal 0 se administreaza imediat dupa masa: acidul acetilsalicilic, &12, corticosteroizii, cardiotonicele digitalice, teofilina si aminofilina, sarurile de fier antianemice, sarurile de potasiu. Indicatii precise privind momentul administrarii per os: -inainte de mese cu J> minute: antispastice, anorexigene, orexigene, stimulantele secretiei gastrice, /ipoglicemiante, coleretice, /epatoprotectoare# -dimineata, inainte de micul de!un, cu J> minute: purgative, anti/elmintice, diuretice# -in timpul sau imediat dupa mese: su$stituientii secretiei gastrice# -dupa mese, la J>-')> minute: antiacide, enzime digestive pancreatice de su$stitutie, colecistoc/inetice, /ipocolesterolemiante. Recomandari diferite privind momentul administrarii per os0 raportat la mese0 in cadrul unei grupe farmacoterapeutice -antiacidele, dupa mese, la [-) ore in functie de orarul aparitiei durerii postprandiale# -in/i$itoarele secretiei gastrice, anti/istaminicele ) tip cimetidina", administrare neraportata la mese sau o doza unica seara la culcare# -in/i$itoarele secretiei gastrice in/i$itori ai pompei de protoni tip omeprazol", degrada$ile in mediu acid 0 se administreaza in forme farmaceutice filmate enterosolu$ile pe nemancate" 2&U forme farmaceutice nefilmate dupa mese"# -pansamentele gastrice 0 inainte de mese# 36
-protectoarele si stimulantele regenerarii mucoasei gastroduodenale 0 inainte de mese o$ligatoriu"# $. 9impul optim raportat la $ioritmul circadian -dimineata, la orele H-@: )SJ din doza zilnica de glucocorticoizi, ca medicatie de su$stitutie in insuficienta corticosuprarenaliana# -ziua, p.m.: anti/ipertensivele simpatolitice: alfa-adrenolitice tip prazosin", $eta-adrenolitice tip propranolol", neurosimpatolitice tip rezerpina si alfa-metil dopa", centrale tip clonidina"# -seara, la culcare: antiulceroase in/i$itoare ale secretiei gastrice prin mecanisme parasimpatolitic si anti/istaminic )# antiasmatice, pentru profilaxia crizelor nocturne de astm $ronsic#
III) Farmacoterapie care nu se sistea3a brusc A) Medicamente a caror administare nu trebuie sistata brusc (edicamente care declanseaza tul$urari grave la oprirea $rusca: anticolinergice centrale, antiepileptice $ar$iturice, $enzodiazepine", anti/istaminice ), $eta-$locante la coronarieni", corticosteroizi, opioide# (edicamente ce pot provoca ocazional tul$urari la oprirea $rusca: /ipnotice, glutetimida, cloral/idrat", neuroleptice, simpatomimetice aplicate local"# (edicamente presupuse a produce tul$urari la oprirea $rusca: anticoagulantele orale, anorexigene cu mecanism central. %) #ipuri de RA ce apar la sistarea brusca a farmacoterapiei a. Efectul rebound 0 sensi$ilizarea receptorilor respectivi, dupa un $loca! indelungat cu medicamente antagoniste x.: ulcerul perforat la intreruperea $rusca a unui tratament prelungit cu anti/istaminice ) cimetidina, ranitidina". (ai poate fi declansat indirect, prin modificarea p-ului mediului. $. !indromul de sevra= 0 se manifesta la intreruperea $rusca a administrarii, prin aparitia unor simptome diferite de suferinta tratata. x.: sindromul de sevra! la opioide, manifestat prin simptomatologie adrenergica, cardiovasculara si Bergica algica. c. Insuficienta functionala 0 apare cand farmacoterapia instituita deprima indirect functia unei glande si la intreruperea tratamentului, se manifesta deficienta respectiva glandulara. x.: insuficienta corticosuprarenala instalata la oprirea $rusca a unui tratament indelungat cu glucocorticoizi, in doze farmacologice.
3. *"5II ";V*% "0 M;I"M50#* A) Reactii adverse previ3ibile0 de raportat imediat 7 e(emple: -/emoragii digestive: &&2, &12, &2, anticoagulante orale# -semne de toxicitate /epatica: paracetamol# -miastenie: diazepam, mepro$amat# -ra$domiolize: $eta-$locante neselective tip propranolol, statine# -semne de efecte toxice cutanate prurit, eritem nodos, porfirie": contraceptive orale# -eritem polimorf: peniciline, sulfamide, pirazolone, &&2# -tul$urari pigmentare colorate: $run ung/ii, degete": citostatice# al$astru: tetracicline# -%& tip anafilactic rinita, con!unctivita alergica": peniciline, &&2# 37
-%& prin exces de $radiMinina si prostaglandine: anti/ipertensive *&# -fotoreactii: de contact: tetracicline, sulfamide# -tul$urari de vedere, insotite de pigmentarea gal$en-$runa a irisului: antimalarice in doze mari cloroc/ina, /idroxicloroc/ina"# -semne de ototoxicitate: aminoglicozide#
%) Efectele medicamentelor asupra coloratiei materiilor fecale si urinii 8discoloratii: /iscoloratii ale materiilor fecale:
-anticoagulantele 0 roz, pana la rosu sau negru# -antrac/inonele purgative" 0 gal$en, pana la verde# -car$une activ 0 negru# -rifampicina anti$iotic" 0 oran!# -indometacina &12" 0 roz# -saruri de fier antianemice" 0 negru# -saruri de $ismut antiacide, pansamente gastrice" 0 negru-verzui# /iscoloratii ale urinii:
-aminofenazona amidopirina" 0 rosu# -amitriptilina amina triciclica antidepresiva"0 al$astru-verde# -c/inina antimalaric" 0 $run pana la negru# -fenitoina antiepileptic" 0 roz pana la rosu sau rosu-$run# -rifampicina anti$iotic" 0 rosu aprins-oran!# -sulfonamide c/imioterapice" 0 gal$en ruginiu pana la $run sau negru.
<. )*"5II %I #5*"I;I"5II Brecautii si contraindicatii in raport cu interventii c/irurgicale si anestezie -acidul acetilsalicilic si anticoagulantele orale se intrerup inainte cu o saptamana pentru a nu potenta /emoragia operatorie"# -anti/ipertensivele cu durata de actiune lunga neurosimpatoliticele" se intrerup cu ) saptamani inainte pentru a nu potenta /ipotensiunea produsa de anestezia generala". Brecautii si contraindicatii privind activitatile speciale - *onducatori auto: +eprimante 21* /ipnotice, tranc/ilizante, antidepresive sedative"# (edicamente cu efect secundar sedativ, care pot induce somnolenta: antialergice generatia intai, anti/ipertensive ca $eta-adrenolitice si clonidina, antidia$etice orale, miorelaxante# - 2portivi: &na$olizante: steroizi# ormoni peptidici: /ormoni de crestere# 2timulante 21* si euforizante: cafeina, efedrina, pseudoefedrina# =. "%#I*I #5*"I;I"5 %" )*"5II &. Incompatibilitati in vitroJ a) Incompatibilitati medicamentmedicament in vitroJ 8in seringa0 sac de perfu3ie -medicamente care in solutie in!ecta$ila i.v. nu se amesteca cu nici un alt medicament: ampicilina, diazepam, diazoxid, digoxina, fenitoina, insulina, alfametildopa, metotrexat, manitol, nitroprusiat de sodiu# 38
-/eparina nu se asociaza cu: aminoglicozide, fenotiazine, opioide, insulina# -aminoglicozidele nu se asociaza cu peniciline, cefalosporine# -medicamentele foarte oxida$ile pot fi degradate in contact cu aerul sau in prezenta medicamentelor oxidante# ex.: adrenalina, vitaminele &, *, # -ionii *a)3,(g)3 pot forma c/elati inactivi cu unele medicamente ca de ex.: tetracicline#
b) Incompatibilitati medicamentambala= 8flacon0 seringa0 sac de perfu3ie -adsor$tie pe sticla: /eparina, insulina# -adsor$tie pe materiale plastice: $ar$iturice tiopental", $enzodiazepine clonazepam, diazepam", fenotiazine neuroleptice clorpromazina, trifluoperazina", insulina# -solventii neaposi si uleiosi necesita o$ligatoriu am$ala! de sticla. 7. Interactiuni in vivoJ I. Interactiuni medicament - medicament, prescrise a) nteractiuni la locul de administrare, in etapele de eli$erare, dizolvare si a$sor$tie b) nteractiuni in celelalte faze si etape ale evolutiei medicamentelor in organism a) 2unt produse la locul de administrare, au mecanisme $iofarmaceutice sau farmacocinetice, care pot influenta a$sor$tia si $iodisponi$ilitatea unuia dintre medicamentele asociate sau a am$elor. *ele mai multe interactiuni sunt intalnite la calea orala tu$ul digestiv". -medicamentele care modifica p-ul gastric pot modifica a$sor$tia $azica a medicamentelor acide si $azice# -medicamentele care influenteaza motilitatea gastrica pot modifica timpul de evacuare a continutului stomacal# -ionii $i- si trivalenti pot forma c/elati greu a$sor$a$ili cu s.m. activetetracicline"# -su$stantele mucilaginoase reduc a$sor$tia s.m.active. nteractiunile medicamentoase la nivelul tu$ului digestiv pot fi +%*9 sau 1+%*9.
Interactiuni directe: -antiacidele, crescand p-ul gastric, favorizeaza dizolvarea medicamentelor acide# -adsor$antele pot adsor$i si forta eliminarea digestiva# -ionii $ivalenti *a )3, (g)3 formeaza complecsi nea$sor$a$ili cu unele medicamente# Interactiuni indirecte: - diminua viteza de a$sor$tie intestinala a medicamentelor acele medicamente care reduc viteza de golire a stomacului: antispasticele tip atropina, opioidele# - medicamentele care cresc viteza de golire a stomacului metoclopramid" gra$esc a$sor$tia intestinala a altor medicamente# - pot influenta $iodisponi$ilitatea medicamentelor si acele medicamente ce modifica clearence-ul /epatic prin influentarea fie a fluxului sanguin /epatic, fie a activitatilor enzimatice# - medicamente care reduc fluxul sanguin /epatic: deprimantele cardiace ca propranolol, lidocaina, in/i$itoarele enzimatice azoli, cloramfenicol, cimetidina"# - medicamente care cresc clearence-ul /epatic: inductoarele enzimatice car$amazepina, fenitoina, feno$ar$ital, rifampicina, griseofulvina.
II. Interactiuni medicament prescris - medicament #5 Asocieri medicament prescris medicament "#C0 contraindicate si evitate 39
-anticoagulant oral 3 acid acetilsalicilic Q sinergism de potentare a efectului anticoagulant, cu risc de accidente /emoragice# -sulfonamida antimicro$iana 3 pirazolona Q risc crescut de leucopenie si agranulocitoza# -sulfonamida antimicro$iana 3 produs tip 8erovital sau &slavital Q antagonism tip antimeta$olit efect antimicro$ian antagonizat"# -miorelaxant clorzoxazona, $aclofen" 3 guaifenesina Q potentarea miorelaxarii# -medicament cu potential /epatotoxic 3 paracetamol Q potentarea /epatotoxicitatii# Asocieri medicament prescris medicament "#C0 acceptate cu precautie -tetraciclina 3 produs antiacid cu saruri de *a )3 sau &lJ3 Q antagonism c/imic, cu formare de c/elati nea$sor$a$ili digestiv ^ eficacitate redusa reciproc
III. Interactiuni medicament - alimente -prezenta alimentelor in tu$ul digestiv influenteaza negativ a$sor$tia si $iodisponi$ilitatea per os a medicamentelor, prin reducerea contactului direct cu mucoasele a$sor$ante si prin interactiunile $iofarmaceutice sau farmacocinetice, posi$ile# -prezenta alimentelor e utila in cazul su$stantelor medicamentoase iritante ale mucoaselor, care se administreaza in general dupa mese sau asociate cu lapte sarurile de Fe antianemice, sarurile de potasiu si de calciu, derivati de teofilina"# -interactiunile medicament - alimente pot fi +%*9 sau 1+%*9# Interactiuni directe medicament 7 alimente: -alimentele $ogate in fi$re vegetale intarzie a$sor$tia digoxinei# -alimentele $ogate in vitamina 7 H, consumate in cantitate mare, pot stimula $iotransformarea levodopei antiparMinsonian", cu diminuarea eficacitatii# -alimentele $ogate in vitamina K, consumate in cantitate mare, pot reduce efectul anticoagulantelor, prin antagonism de efect# -alimentele $ogate in tiramina, consumate in timpul unui tratament antidepresiv cu (&? neselective declanseaza sindromul cunoscut ca 4efectul $ranzei6 9& paroxistica, ta/icardie, aritmii, accident vascular cere$ral"# Interactiuni indirecte medicament 7 alimente: -$auturile alcoolice consumate repetat provoaca inductie enzimatica# -sucul de grapefruit consumat cronic se comporta ca in/i$itor enzimatic al izoformei *RB J&C, reducand $iotransformarea multor medicamente $iotransformate de aceasta izoforma si antrenand efecte de supradozare ale acestora# -pesticidele ramase in cantitati mici, netoxice, in alimentele vegetale, pot provoca, de asemenea, inductia enzimelor microzomiale# -lic/idele calde si alimentele $ogate in proteine intarzie evacuarea stomacului, afectand a$sor$tia medicamentelor. *. Consecintele variatiilor de absorbtie si biodisponibilitate (odificarile de $iodisponi$ilitate pot induce variatii din punct de vedere terapeutic ec/ivalente cu o modificare de doza si anume in ceea ce priveste: -intensitatea efectului farmacologic# -timpul de de$ut al efectului# -timpul efectului maxim# -durata efectului# 40
-intensitatea si frecventa efectelor adverse.
IV. Interactiuni medicament - alcool &. Interactiuni cu mecanisme farmacocinetice a. Interactiuni medicament-alcool: reactie de tip disulfiram -disulfiram# -cefalosporine metiltiotetrazolice cefamandol,latamoxef"# -doxiciclina# -furazolidona# -metronidazol# -griseofulvina# -sulfamide antidia$etice tol$utamida"# b. Interactiuni medicament-alcool, datorate inhib. sau inductiei enim. incrucisate, provocate de alcool: -in/i$itie enzimatica, la consum acut ocazional" in cantitate mare, cu cresterea actiunii altor medicamente asociate si efecte de supradozare# exemple: anticoagulante cumarinice, fenitoina# -inductie enzimatica a *RB)', la consum repetat, cronic, in cantitati mari, cu scaderea actiunii altor medicamente asociate si ineficienta acestora# exemple: anestezice generale /alogenate /alotan, enfluran etc.", clorzoxazon, izoniazida, paracetamol. 7. Interactiuni cu mecanisme farmacodinamice a. Interactiuni medicament-alcool cu sinergism de potentare: -alcoolul potenteaza periculos deprimarea 21* produsa de deprimante ale 21* anestezice generale, /ipnotice, tranc/ilizante", precum si de medicamentele cu efect secundar sedativ clonidina, $eta-$locantele lipofile tip propranolol, Metotifen, prometazina"# -alcoolul concentrat peste '>A" poate creste riscul de sangerari si /emoragii la asocierea cu anticoagulantele orale sau salicilati# -alcoolul poate intensifica vasodilatatia si /ipotensiunea arteriala ortostatica, la asocierea cu anti/ipertensive vasodilatatoare tip prazosin", antianginoase vasodilatatoare ex.nitroglicerina", precum si vasodilatoare cere$rale si periferice. b. Interactiuni medicament-alcool cu antagonism: -alcoolul poate diminua efectele $enefice ale antiulceroaselor. *. Interactiuni cu mecanisme farmacoto(icologice -alcoolul administrat asociat, cronic, cu unele medicamente de ex.metotrexat, izoniazida sau paracetamol", creste toxicitatea /epatica si riscul inducerii suferintei /epatice.
V. Interactiuni medicament - tutun &. Interactiuni cu mecanisme farmacocinetice -fumul de tigara se comporta ca inductor enzimatic al citocromului BCP> si creste viteza de $iotransformare a unor medicamente, cu diminuarea eficacitatii acestora# exemple: antiasmatice teofilina si aminofilina# antidepresive amine triciclice: amitriptilina etc# anxiolitice $enzodiazepine tip diazepam"# $eta-adrenolitice lipofile tip propranolol"# 41
