CUPRINS 1. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE- APARATUL DIGESTIV...............................................................................2 2. MEDICAŢIA ANTIACIDÃ – generalitaţi...........................10 3. BAZE FARMACODINAMICE ŞI FARMACOCINETICE: DEFINIŢIE; CLASIFICARE................................................12 4. BAZE FARMACOTOXICOLOGICE..................................17 5. FARMACOEPIDEMOLOGIE..............................................18 6. CLASIFICAREA ANTIACIDELOR DUPÃ SUBSTANŢA ACTIVÃ:.................................................................................19 6.1. Compuşi de magneziu + exemple de medicamente............19 6.2. Compuşi de aluminiu + exemple de medicamente.............20 6.3. Compuşi de calciu + exemple de medicamente..................22 6.4. Combinaţii de compuşi de magneziu şi calciu + exemple de medicamente.................................................................................24 6.5. Combinaţii de hidroxid de aluminiu şi hidroxid de magneziu + exemple de medicamente.......................................24 6.6. Antiacide combinate cu antispastice + exemple de medicamente................................................................................26 6.7. Antiacide cu bicarbonat de sodiu + exemple de medicamente................................................................................27 6.8. Antiacide alte combinaţii: sărurile de bismut + exemple de medicamente; acidul alginic + exemple de medicamente; bentonitele + exemple de medicamente....................................28 7. EXEMPLE DE FORMULE MAGISTRALE....................30 8. BIBLIOGRAFIE...................................................................31
1
NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE ALE APARATULUI DIGESTIV
Aparatul digestiv şi digestia Aparatul digestiv este alcătuit din totalitatea organelor în care are loc transformarea alimentelor în substanţe simple asimilabile de către celule. Aparatul digestiv este alcătuit din două părti: tubul digestiv şi glandele anexe. Tubul digestiv este alcătuit din mai multe segmente: cavitatea bucală, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subţire si intestinul gros. Aceste segmente se înlănţuie sub forma unui tub continuu de calibru diferit începând de la orificiul bucal până la orificiul anal. In drumul său de la orificiul bucal până la orificiul anal, tubul digestiv străbate craniul visceral, gâtul, toracele ( mediastinul), cavitatea abdominală, marele şi micul bazin. Cea mai mare parte a tubului digestiv este în cavitatea abdominală, care este delimitată de partea superioară de muşchiul diafragm, iar cea inferioară comunică cu cavitatea pelviană, de unde şi denumirea de cavitatea abdominopelviană. Glandele anexe ale tubului digestiv In tubul digestiv se găsesc numeroase glande, unele în pereţii săi, altele constituind organe glandulare anexe. Glandele anexe din pereţii tubului digestiv sunt răspandite îndeosebi în tunica mucoasă şi în unele segmente ( esofag si duoden), acestea pătrund până în tunica submucoasa. Glandele mari din afara pereţilor tubului digestiv, numite glande anexe, comunică cu cavitatea segmentului digestiv respectiv prin conducte excretoare. In această categorie intră glandele salivare, ficatul si pancreasul. Glandele salivare sunt: glandele salivare mici, glandele salivare mari ( glanda parotidă, glanda submandibulară, glanda sublinguală).
2
Fiziologia aparatului digestiv Aparatul digestiv are ca funcţie principală digestia şi absorbţia substanţelor alimentare, deci joacă un rol esenţial în nutriţia organismului. Prin digestie înţelegem totalitatea transformărilor mecanice, fizice şi chimice pe care le suferă alimentele în diferite segmente ale tubului digestiv . Ca urmare a acestor transformări, moleculele complexe, insolubile ale alimentelor ( glucide, lipide, proteine) sunt descompuse în molecule simple, solubile, care pot trece din tubul digestiv ( mediul extern) în sânge sau limfă ( mediul intern). In procesul de digestie intervin enzimele secretate de glandele din mucoasa tubului digestiv şi glandele anexe ale acestuia. Digestia se produce numai în acele segmente ale tubului digestiv în care se secreta enzime specifice şi anume în cavitatea bucala ( digestia bucala), în stomac ( digestia gastrica) şi în intestinul subţire ( digestia intestinala). Prin absorbţie se inţelege trecerea substanţelor nutritive din lumenul intestinal în sange şi limfa. Procesul de absorbţie are loc pe toată întinderea tubului digestiv, dar organul principal specializat pentru această funcţie este intestinul subţire. Alături de aparatul circulator şi respirator, aparatul digestiv asigură organismului materialul necesar funcţiilor vitale, acoperă pierderile energetice, înlocuieste materialul uzat şi produce elementele necesare dezvoltării organismului. Digestia Fiziologia digestiei Digestia reprezintă totalitatea fenomenelor mecanice, chimice si fizico-chimice, care asigură transformarea, transportul şi absorbţia substanţelor alimentare pentru asimilarea lor de către organism. Clasificarea digestiei: 1. Dupa geneza enzimelor: a) Autolitică – sub acţiunea enzimelor ce se conţin în alimentele ingerate. b) Simbiolitică – sub acţiunea microflorei intestinale. c) Proprie – sub acţiunea enzimelor tractului gastrointestinal. 2. Dupa localizarea hidrolizei: 3
a) Cavitară – în cavitaţile tractului digestiv. b) Parietală : - intracelulară – în vacuolele digestive sub acţiunea enzimelor lizizomale ale enterocitelor - membranara – sub acţiunea enzimelor absorbite pe suprafaţa membranelor enterocitelor Funcţiile tractului digestiv Digestive - hidoliza substanţelor nutritive - transportul substanţelor nutritive - secretorie – secreţia sucurilor digestive - motorie – prelucrarea şi propulsarea hranei - absorbţia – trecerea substanţelor hidrolizate in patul sangvin si limfatic Nedigestive - endocrină – secreţia hormonilor tisulari - excretorie – eliminarea produşilor metabolici - dezintoxicare – inactivarea toxinelor - eritropoietica – absorbţia vitaminei B12, acidului folic - imuna – rezistenţa imuna nespecifica Digestia în cavitatea bucala Digestia bucala este etapa buco-faringo-esofagiana a digestiei şi include: - masticaţia - salivaţia - formarea bolului alimentar - deglutiţia Secreţia salivara Saliva este secretată de 3 perechi de glande salivare şi multiple glande exocrine mici localizate în mucoasa bucala. 1. Glandele parotide – de tip seros ( conţin multă ptialină) 2. Glandele submandibulare – de tip mixt
4
3. Glandele sublinguale – de tip mucos ( conţin mucină cu rol de lubrefiere) Constantele şi compoziţia salivei Constante proteice - lichid incolor, opalescent - cantitatea 800-1500 ml - pH – 6,0-7,4 - densitatea 1,003-11,008 - temparatura de îngheţare -0,2ºC; -0,4ºC. Constante neproteice - aminoacizi - uree - acid uric - creatinina - amoniac Enzimele salivare - alfa-amilaza ( ptialina)- hidrolizează amidonul în dextrine - lipaza salivară – activă numai la nou-născuti, hidrolizează grăsimile laptelui - lizozima – rol bactericid, distruge capsula glicozidică a microbilor - kalikreina – enzimă proteolitică Motilitatea în cavitatea bucala Masticaţia – prin intermediul dinţilor, limbii, muşchilor masticatori ( inervaţi de ramura motorie a nervului V cranian) şi asigură prelucrarea mecanică a hranei. Deglutiţia – propulsarea bolului alimentar din cavitatea bucala prin faringe şi esofag în stomac. Etapele deglutitiei: 1. Etapa bucală ( voluntară) – coincide cu propulsarea bolului alimentar spre rădăcina limbii. Mişcările contractile ale limbii asigură împingerea bolului spre rădăcina ei, care se ridică şi îl impinge în faringe. 2. Etapa faringiană ( involuntară) – trecerea bolului prin faringe; epiglota coboară în jos şi închide laringele. 5
3. Etapa esofagiană ( involuntară) – contracţia peristaltică esofagiană propulsează bolul spre stomac în 5-10 secunde. Secreţia gastrică Sucul gastric este secretat de glandele exocrine stomacale constituite din 3 tipuri de celule: 1. Celule mucoase ( pe toata suprafaţa stomacului) – secretă mucina. 2. Celule parietale ( predominant în glandele fundice) – secretă acid clorhidric. 3. Celule principale ( în corpul stomacului) – secretă pepsinogen şi renina gastrică. In regiunea centrală a stomacului se află glandele endocrine constituite din celulele G care secretă hormonul gastrina, celulele D care secretă somatostatina şi alte celule endocrine ce secretă serotonina, histamina. Constantele şi compoziţia sucului gastric Cantitatea – 1500 ml Densitatea – 1,002-1,009 pH 0,9-1,5 ( la copii – 5,8-4,4) Compoziţia Apa – 99% Substanţe solide – 1%, din care: - substanţe anorganice – 0,6%: cationi: sodiu, potasiu, magneziu; anioni: clor, oxid de sulf, acid clorhidric. - Substanţe organice – 0,4%: mucina, enzime. Enzimele sucului gastric - pepsinogenul – forma inactivă a pepsinei, se activează la pH acid, scindează proteinele până la polipeptide. - Catepsina – participă la digestie în mediul slab acid, hidrolizează proteinele la sugari. - Labfermentul ( renina gastrică) – produce cogularea laptelui prin precipitarea cazeinogenului solubil în prezenţa calciului. - Lipaza gastrica-activă la copii, actionează asupra trigliceridelor. - Gelatinaza – scindează gelatina. 6
- Lizozimul – scindează glucidele.
-
Rolul acidului clorhidric asigură aciditatea totală a sucului gastric asigură activarea enzimelor digestive – trecerea pepsinogenului în pepsină. crează mediul optim de activitate a pepsinei. asigură motilitatea tractului gastro-duodenal şi evacuarea chimului în duoden. denaturează proteinele, facilitând astfel scindarea şi absorbţia lor ulterioara. acţiune bactericida.
Reglarea secreţiei gastrice Sucul gastric se secretă aproape continuu, şi poate fi stimulat sau inhibat de influenţe nervoase sau umorale. Reglarea neuronala a secreţiei gastrice decurge în 3 faze: 1. Faza cefalică – se realizează prin mecanisme: - reflexe condiţionate declanşate de stimuli vizuali, olfactivi, auditivi. - reflexe necondiţionate declanşate de stimularea mecanică a receptorilor tactili sau chimică a receptorilor din cavitatea bucală, de masticaţie şi delgutiţie. 2. Faza gastrică debutează o data cu pătrunderea alimentelor în stomac, dureaza 3-4 ore, se realizează prin: - mecanism nervos – pe cale vagală impulsurile de la receptori gastrici ajung la nucleul vagal bulbar, care eferent stimulează secreţia glandelor parietale. - mecanism umoral este asigurat de: acetilcolina care stimulează secreţia pepsinei si factorului intrinsec în sucul gastric şi secreţia gastrinei; gastrina care stimulează secreţia ionilor de hidrogen, pepsinei, factorului intrinsec şi motilitatea gastrica; histamina care stimulează secreţia ionilor de hidrogen şi volumul SG.
7
3. Faza intestinală reprezintă stimularea sau inhibarea secreţiei sucului gastric şi are loc prin: - mecanism nervos – stimulator, la pătrunderea chimului în duoden, pe cale vagala este stimulată secreţia gastrica; - mecanism umoral – stimulator/inhibator: gastrina intestinală stimulează secreţia acida a stomacului; enterogastronul inhibă secreţia gastrică; bombezina stimulează secreţia acidă a stomacului; motilina stimulează secreţia acidă a stomacului; secretina inhibă secreţia gastrica; VIP ( peptid vasoactiv) inhibă secreţia gastrică. Motilitatea Motilitatea este mişcarea muşchilor tractului gastrointestinal ce amestecă şi împinge hrana de la gură către capătul tractului. Laringele – parte a căilor respiratorii aflat între trahee si faringe. Are rolul de a produce sunetele prin intermediul glandelor vocale şi de a preveni intrarea hranei, prin intermediul epiglotei, în căile respiratorii. Faringele – parte a gâtului aflată în spatele gurii şi a cavitaţii nazale. In esofag au loc doua mişcari de motilitate, primară şi secundară. In cazul în care prin mişcarea peristaltica bolul este blocat în esofag, sistemul nervos central declanşează motilitatea secundară şi împinge bolul în stomac. Hrana, o dată ajunsă în intestine, este împinsa cu viteze diferite în interiorul intestinelor, prin mişcari asemănătoare unor unde cu o frecventa de 12 mişcari/minut în duoden şi 9 miscari/minut în ileon. Sucurile digestive Glandele salivare produc o enzimă ce începe transformarea amidonului din hrana în particule mai mici. Apoi, în stomac, mucoasa stomacală produce sucul gastric şi enzime ce digeră proteinele. După ce stomacul împinge amestecul rezultat de primele faze ale digestiei în intestinul subţire, hrana este amestecată cu substanţele produse de alte două organe: pancreasul şi ficatul. Pancreasul produce un suc ce conţine o serie de enzime care descompun carbohidraţii, grăsimile şi proteinele. Ficatul eliberează 8
bila. Bila este stocată în perioada dintre mese în vezica biliară. La ora mesei, vezica biliară transferă bila in intestine unde grăsimile sunt descompuse. După ce graăsimile sunt astfel descompuse, enzime produse de pancreas ori de glande ale pereţilor intestinelor digera particule rezultate. Suferinţele aparatului digestiv sunt infecţii, inflamaţii, ulcere, tumori, însoţite adesea de tulburări motorii şi secretorii. Numeroase medicamente influenţează funcţia motorie sau pe cea secretorie a tubului digestiv şi a anexelor sale având fie acţiune stimulatoare, adică hipertimie, hipermotilitate, hipersecreţie, fie acţiune inhibitoare adică acţiune antispastică, hipotonie, hipomotilitate, hiposecreţie, neutralizarea secreţiilor gastrice. Unele medicamente influenţeaza întreg tubul digestiv, dar cele mai multe acţioneaza predominant asupra anumitor segmente sau funcţii ale acestuia. Astfel avem: a) medicamente care acţioneaza asupra stomacului: - stimulatoare; - substituenţi ai secreţiei gastrice; - antiacide; - inhibitoare ale secreţiei gastrice. b) medicamente care influenţează secreţia gastrică: - inhibitoare ale motilităţii gastrice ( antivomitivele sau antiemetice); - stimulatoare ale motilităţii gastrice ( vomitivele sau emeticele). c) medicaţia antiulceroasa d) medicamente cu acţiune la nivelul intestinului: - purgative; - laxative; - antidiareice; - antiflatulente; - substituenţi ai secreţiei intestinale şi pancreatice. 9
e) medicamente cu acţiune asupra aparatului biliar: - colereticele; - colecistokinetice. f) medicamente cu acţiune asupra ficatului: - hepatoprotectoare. g) medicaţia antispastica.
MEDICAŢIA ANTIACIDÃ
Generalitaţi Stomacul este un organ care prezintă secreţii foarte acide ( pH =1) valoarea aceasta scazută a pH-ului fiind legată de funcţiile sale digestive. In timpul digestiei, alimentele sunt prelucrate cu ajutorul bilei şi a sucului pancreatic ( pH=1). Arsurile pe care le simţim uneori în stomac se datoresc creşterii aciditaţii. Hiperaciditatea este o tulburare funcţională care se manifestă prin creşterea excesiva a cantitaţii de acid clorhidric din secreţia gastrică, tulburare întalnită în cazul gastritei şi a ulcerului duodenal. Hipoaciditatea este o tulburare organică datorată scăderii secreţiei sucului gastric sub valorile normale şi cauzată de unele boli de stomac. Antiacidele inactivează secreţia gastrică, neutralizând acidul clorhidric din stomac şi duoden. Tratamentul cu antiacide datează din antichitate. Omul primitiv consuma cantitaţi mici de pământ. Probabil prin conţinutul în silicat de magneziu, neutralizează acidul clorhidric. Medicamentele antiacide sunt şi astazi în actualitate. Eficacitatea antiacidelor depinde de capacitatea de neutralizare. Reacţia rapidă determină un efect intens şi trecător deoarece acidul clorhidric se secretă continuu, iar antiacidele sunt evacuate din stomac, reacţia lentă determinând un efect durabil. Timpul de golire al stomacului limitează efectul la 50-60 de minute, în
10
condiţiile administrării pe nemâncate; prezenţa alimentelor întarzie golirea stomcului, menţinand efectul antiacid la 1-2 ore. Antiacidele liniştesc durerea ulceroasă în mod caracteristic. Vindecarea ulcerului duodenal este grăbită, datorită scăderii marcante a încărcăturii acide care ajunge în duoden. Ulcerul gastric este mai puţin influenţat. In condiţiile tratamentului cu antiacide, cantitatea de acid care trebuie neutralizată creşte, datorită abolirii procesului de inhibare a secreţiei acide, prin însăşi aciditatea acesteia; mărirea pH-ului la nivelul antrului declanşează eliberarea de gastrină, care stimulează secreţia şi motilitatea gastrică. Antiacidele se folosesc asociate între ele sub formă de comprimate ( orale sau pentru supt), suspensii sau pulberi. Ele sunt active doar atât timp cât rămân în stomac, de aceea multe formulări asociază şi preparate din beladona sau alte substanţe cu acţiune anticolinergică, ce prin efectul antispastic întârzie golirea stoamcului, prelungind efectul antiacidelor. Administrarea antiacidelor se face tinând seama de prezenţa şi influenţa alimentelor asupra secreţiei şi motilitaţii gastrice. In general se recomandă o primă doză la 1 oră după masă, când acţiunea de tamponare a alimentelor scade şi o a doua doză după alte 2 ore, urmând ca după o oră sa se reia ciclul alimente-antiacide. De asemenea este indicată o doză seara la culcare. Antiacidele sunt larg folosite în tratamentul ulcerului. Ele se administrează obişnuit asociate cu medicamente antisecretoare, deoarece, ca medicaţie unică, dozele mari necesare pentru a produce efectul terapeutic sunt greu de tolerat. Tratamentul de lungă durată poate produce efecte nedorite.
11
BAZE FARMACODINAMICE ŞI FARMACOCINETICE DEFINIŢIE Antiacidele sunt un grup de substanţe chimice care acţionează local la nivelul stomacului prin mecanism chimic ( alcalinizante, neutralizante) sau prin mecanism fizic ( absorbante). Antiacidele fac parte din grupa medicamentelor antiulceroase, având efect local, simptomatic. Sunt medicamente ce neutralizează aciditatea gastrică. De asemenea, calmează pirozisul şi epigastralgiile pacientului care suferă de ulcer gastro-duodenal. Antiacidele au doar un efect simptomatic şi constituie o componenta auxiliară a terapiei antiulceroase. De obicei, aceste medicamente se prescriu în combinatie cu antihistaminicele sau cu inhibitorii de pompă de protoni, deorece nu reuşesc să închidă nişa ulceroasă. Antiacidele sunt medicamente baze slabe care neutralizează sau tamponează conţinutul gastric acid, fără a influenţa secreţia. Clasificarea antiacidelor Dupa mecanismul de acţiune se împart în: Antiacide sistemice ( anionice). Doar partea anionicăă a moleculelor suportă efectul antiacid. De exemplu, 12
bicarbonatul de sodiu neutralizează conţinutul gastric acid foarte rapid, în 5-10 minute, dar pentru scurt timp ( 1-2 ore). De aceea poate provoca un aşa-numit ‘‘rebound’’ secretor acid, prin alcalinizarea regiunii antrale la aproximativ două ore de la administrarea medicamentului, fapt ce determin bolnavul sa marească doza. Aceasta va duce la absorbţia prin mucoasa intestinală a unor cantitaţi mari de bicarbonate de sodiu, ceea ce conduce la creşterea concentraţiei în sange a bicarbonatului şi a pH-ului sangvin, cu apariţia alcalozei metabolice. In prezent, bicarbonatul de sodiu intră în compoziţia preparatului Dicarbocalm şi Calmogastrin, în asociere cu sărurile de magneziu şi aluminiu. Se administrează maximum 4 pe zi. Antiacide nesistemice. Sunt reprezentate de carbonatul de calciu, oxidul de magneziu, hidroxidul de aluminiu şi subcitratul de bismut coloidal. Aceste săruri au un efect neutralizant şi un efect tampon, opunându-se variaţiilor de pH gastric. Carbonatul de calciu are un efect rapid instalat, puternic şi prelungit, dar are şi un efect constipant. Oxidul de magneziu are un efect antiacid mai lent instalat, prelungit şi intens, cu uşor efect laxativ. Hidroxidul de aluminiu are efect antiacid mai moderat şi constipant, lent instalat, cu durată scurtă, de maximum doua ore şi încetineşte tranzitul intestinal. Sarurile de bismut au efect citoprotector şi antiacid puternic, scurt. Dupa proprietatea de solubilitate în apa şi în acid clorhidric antiacidele se împart în: - alcalinizante; - neutralizante; - absorbante şi protectoare. Alcalinizante: substanţe cu caracter bazic, solubile în apa, intră în reacţie cu acidul clorhidric producând o neutralizare, iar în exces, o alcalinizare a conţinutului gastric. Se absorb şi pot produce tendinţa la alcaloză, cu infecţii urinare alcaline, favorizând 13
producerea de infecţii urinare. Alcalinizarea conţinutului gastric este urmată de o hipersecreţie reflexă, compensatoare de acid clorhidric. Exemple: - bicarbonatul de sodiu ( 2-4 g/zi, dupa mese), însă în exces, provoacă creşterea secundară a acidului clorhidric, hipocalcemie, litiază renală. Neutralizante sunt insolubile în apa, dar solubile în acid clorhidric, neutralizând aciditatea gastrică fără a determina alcalinizarea, deci, nu produc modificări la distanţa ( alcaloza, urina alcalină etc.). Sunt mai importante terapeutic, evitând efectele secundare ale alcalinizatelor. Au o acţiune mai prelungită. Administrate în exces nu pot realiza decât un pH gastric neutru, nefiind solubile în apă. Cele mai importante sunt: - carbonat de calciu, pulbere insolubilă în apă, reacţioneaza cu acidul clorhidric eliberând dioxid de carbon. Doza este de 1-5 g/zi. Sărurile insolubile au acţiune constipantă. - oxid de magneziu sau magnesia usta, indicat ca antiacid singur, dar mai ales asociat cu alte substanţe care determină constipaţie ( carbonat de calciu, hidroxid de aluminiu). Este folosit şi ca laxativ. Doza de antiacid este de 0,5-1 g de 4 ori/zi, iar ca laxativ 5 g o data. Contraindicat bolnavilor cu tendinţa de diaree. - carbonat bazic de magneziu; - peroxid de magneziu ( ex. Peromag – comprimate, 4-6/zi); - hidroxid de aluminiu. Exemple: Malucol Compoziţie – 200 mg hidroxid de aluminiu gel uscat, 200 mg hidroxid de magneziu. Acţiune terapeutică – antiacid, protector al mucoasei eso-gastroduodenale. Indicaţii – tratamentul simptomatic al hiperaciditaţii gastrice din: ulcerul gastric necomplicat, ulcerul duodenal, gastrite, hiperaciditate gastrică, esofagită de reflux, hernie hiatală. 14
Contraindicaţii – insuficienţa renală severă. Precauţii – Malucol poate modifica absorbţia altor medicamente administrate concomitent, fenomen ce trebuie evaluat de către medicul curant. Interacţiuni cu alte medicamente – Malucol scade efectul tetraciclinelor, anticoagulantelor, clorpromazinei, fierului, izoniazidei, acidului nalixidic, fenilbutazonei, digoxinei, vitaminelor A şi C. Creşte efectele meperidinei, efedrinei. Alcoolul şi tutunul scad efectul antiacid al produsului. Doze, mod de administrare – 1-4 comprimate de 3-4 ori/zi, administrate la 20 minute sau cel mult o oră după mese şi respectiv înainte de culcare. In timpul crizelor dureroase se administrează 1-4 comprimate. In general, nu se recomandă administrarea a mai mult de 16 comprimate/zi. Comprimatele sunt masticabile, edulcoranţii şi aromatizantul din formulă conferind produsului un gust plăcut, dulce-mentolat-racoritor. Produsul poate fi utilizat şi de către diabetici. Calmogastrin Compoziţie – hidroxid de aluminiu coloidal 750 mg; extract de Beladona 5 mg. Acţiune terapeutică – antiacid neutralizant şi antiseptic protector al mucoasei gastrointestinale, constipant prin hidroxidul de aluminiu; antisecretor şi antispastic prin beladona. Indicaţii – hiperaciditate gastrică, boala ulceroasa, diaree cronică. Mod de administrare – de 3 ori/zi cate 1-2 comprimate înaintea meselor. Contraindicaţii – achilie gastrică, gastrită hipoacidă, starea gastrică, glaucom. Reacţii adverse – rareori greată, vărsături şi constipaţie. Adsorbantele şi protectoarele sunt insolubile în apă şi acid clorhidric, acţionand ca pansamente gastrice şi protejând mucoasa. Exemple: - caolinul sau bolus alba este un silicat de aluminiu rezultat din purificarea argilei. Folosit ca pansament gastric 5-10 g/zi. 15
- bismutul subnitritic – are acţiune constipantă, colorează scaunul în negru prin sulfura de bismut. Doza este de 5 g de 3 ori/zi, pe stomacul gol. Exemplu: Ulcerotrat – compoziţie ( bismut subnitric, carbonat de magneziu şi bicarbonat de sodiu); acţiune ( antiacid şi protector al mucoasei, favorizând epitelizarea şi vindecare ulcerelor gastroduodenale; administrare – 2 comprimate de 3-4 ori/zi, imediat dupa mesele principale; tratamentul poate dura de la 3 la 6 săptămâni până la 3 luni. Copii 7-15 ani: ½-1 comprimat de 3 ori/zi. Nu se administrează copiilor sub 7 ani. - bismut carbonic conţinut în produsul Gastrosedol ( 2-3 linguriţe/zi). Alte antiacide utilizate: Trisilicalm ( comprimate) Compoziţie – comprimate conţinând 0,500 g de trisilicat de magneziu. Acţiune terapeutică – trisilicatul de magneziu are proprietaţi antiacide şi adsorbante. Ajuns in stomac, acesta intră în reacţie cu acidul clorhidric, dând naştere clorurii de magneziu şi acid salicilic hidratat, acesta din urmă joacă rol de adsorbant al acidului clorhidric, intesificând eficienţa trisilicatului de magneziu, în ceea ce priveşte scăderea aciditaţii gastrice. Clorura de magneziu, rezultată din prima reacţie chimică a trisilicatului, ajungând în intestin, reacţionează cu conţinutul acestuia, astfel luând naştere carbonatul de magneziu, care se elimină prin fecale, şi clorura de sodiu, care este absorbită. Consistenţa gelatinoasă pe care trisilicatul de magneziu o capătă în stomac favorizează acoperirea unui eventual ulcer cu o peliculă antiacidă protectoare. Acţiunea antiacidă nu se manifestă chiar atât de rapid şi are efecte simptomatice mai puţin promte decât carbonaţii bazici, bicarbonaţii sau oxizii. In schimb durata aceste acţiuni este prelungită, practic egală cu cea a digestiei gastrice. Indicaţii – ulcerul gastric şi duodenal ( în special ulcerul peptic), gastrita hiperacidă. Doze şi mod de administrare – timp de 7-10 zile de la instituirea tratamentului se administrează de 3 sau chiar de 4 ori pe 16
zi câte 2 comprimate, ultima priz seara cât mai târziu. Apoi doza zilnică se poate reduce la 3 comprimate în 3 prize. Preparatul se administrează între mese sau la 2 ore după masă. Contraindicaţii – insuficienţa renala, diaree indiferent de etiologie. Reacţii adverse – relativ rar, o uşoara tendinţa de diaree.
Baze farmacotoxicologice
Alcalinizantele pot produce alcaloză, favorizează litiaza urinară. Neutralizantele şi adsorbantele pot produce constipaţie, cu excepţia derivaţilor magneziului care accelerează tranzitul. Eficacitatea terapeutică a antiacidelor este condiţionată de mai mulţi factori: capacitatea neutralizantă; viteza de reacţie acidului; viteza şi capacitatea secretorie gastrică; viteza golirii stomacului. Administrate pe nemâncate antiacidele rămân în stomac doar 1020 minute. Asociate cu alimentele, măresc capacitatea neutralizantă a acestora si rămân în stomac până la golirea acestuia ( în medie 3 ore). Indicaţii Gastrita hiperacidă, ulcer gastric şi duodenal, ulcer al esofagului. In ulcerul duodenal se administrează antiacide egale cu 120-140 mEq, la o oră şi la 3 ore după fiecare masă şi înainte de culcare. In ulcerul gastric, doze pe jumătate, la aceleaşi perioade. Durata tratamentului este dependentă de evoluţie. In ulcerul duodenal, în medie 6-8 săptămâni sau mai mult, în cel gastric 4-6 săptămâni. Antiacidele grăbesc vindecarea ulcerului duodenal, dar nu ameliorează durerea. Tabletele antiacide sunt, în general, 17
neutralizante slabe şi ar trebui un număr foarte mare de tablete pentru a asigura doza necesară. Antiacidele sunt indicate şi în terapia refluxului gastro- esofagian. Antiacidele în combinaţie cu acidul alginic ( Gaviscon) reduc refluxul acid şi ameliorează simptomele. Antiacidele au fost utilizate pentru ameliorarea durerii în: esofagite, ulcer gastric şi duodenal. Dar se pare că nu este suficientă o simplă doză de antiacid pentru ameliorarea durerii în aceste afecţiuni. Reacţii adverse Reacţiile adverse la antiacide includ adesea o modificare a mediului intestinal. De exemplu, sărurile de magneziu produc adesea diaree, iar hidroxidul de aluminiu poate determina constipaţie. Aceste efecte pot fi evitate, fie prin combinarea antiacidelor, fie prin alternarea compuşilor cu aceste efecte. Alte probleme posibile ale utilizarii antiacidelor sunt legate de absorbţia cationului ( sodiu, magneziu, aluminiu, calciu) şi alcalozele sistemice. In doze mari, conţinutul de sodiu al unor antiacide, poate constitui un risc pentru pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă.
Farmacoepidemologie Contraindicaţii Abdomen acut, hemoragii şi perforaţii gastrice. Interacţiuni Antiacidele pot diminua absorbţia medicamentelor cu caracter acid ( fenilbutazona şi derivaţii săi, sulfamide, derivaţi de cumarină, acid nalidixic, nitrofurantoină). Antiacidele favorizează absorbţia
18
gastrică a medicamentelor cu caracter bazic ( amfetamină, alcaloizi). Alcalinizatele grăbesc eliminarea renală a salicilaţilor.
CLASIFICAREA ANTIACIDELOR DUPĂ SUBSTANŢELE ACTIVE Dintre antiacide şi pansamente gastrice mai utilizate sunt: 1. COMPUŞII DE MAGNEZIU - OXID DE MAGNEZIU (MAGNEZIA USTA, CARBONAT BAZIC, TRISILICALMUL) Oxidul este o pulbere amorfă, albă, cu densitate mică, cu gust slab alcalin, insolubilă în apă, solubilă în acizi diluaţi. Fixează dioxidul de carbon din aer trecând în carbonat. Carbonatul bazic de magneziu şi trisilicatul sunt pulberi albe uşoare, insolubile în apă, solubilă în acizi diluaţi (carbonatul cu efervescenţă). Particularităţi farmacocinetice. După ingestie reacţionează cu acidul clorhidric, trecând în clorura de magneziu. O parte din magneziu se absoarbe (5-10%) şi se elimină renal, altă parte este excretată prin fecale.
19
Particularităţi farmacodinamice. Administrate în exces acţionează la nivelul intestinului având efect laxativ sau purgativ. Nu produc alcaloză. Oxidul este activ în hopomagnezie, depleţia magneziului în malnutriţie, diete restrictive, alcoolism, medicamente care scad magneziul. în insuficienţa renală, magneziul absorbit poate produce tulburări neuromusculare şi cardiovasculare. Contraindicaţii. In apendicită, colită, vome, dureri abdominale de cauză neprecizată. Precauţii, avertismente. Se evită la femeile însărcinate (risc de efecte adverse pentru făt, mai ales la doze mari, administrate mult timp). Se evită dozele mari, mult timp, la mama care alăptează. Nu se recomandă la copii sub 6 ani. In insuficienţă renală poate produce hipermagnezie. Interacţiuni. Efectul antiacid este scăzut de alcool, alimente, băuturi acidulate, tutun. Exemple: Trisilicalmul - comprimate de 0,50 g, Milk of magnesia - comprimate de 385 hidroxid de magneziu - suspensie internă 415 mg/ml.Flacon 100ml
2. COMPUŞII DE ALUMINIU (HIDROXID Şl FOSFAT DE ALUMINIU) Particularităţi fizico - chimice.
20
Hidroxidul de aluminiu este o pulbere albă, amorfă. Insolubilă în apă. Fosfatul de aluminiu conţine minimum 80 % fosfat de aluminiu. Suspensia apoasă 4% are un pH 5,5 - 6,5. Hidroxidul de aluminiu se absoarbe parţial din tubul digestiv şi se elimină prin urină. Fosfatul de aluminiu nu se absoarbe din tubul digestiv, iar hidroxidul de aluminiu are o slabă capacitate antiacidă. Particularităţi farmacodinamice. Reacţionează cu acidul clorhidric din sucul gastric, cu formare de clorură de aluminiu. Sub tratament de aluminiu pH-ul sucului gastric se menţine la circa 3. Ionii de aluminiu acţionează astringent şi decongestiv asupra mucoasei gastrice şi inhibă pepsina. Particularităţi farmacotoxicologice. Rareori greţuri, vome. Constipaţie. Aluminiul împiedică absorţia fosforului. Doze mari, administrate prelungit, pot produce bilanţ negativ al fosforului, cu repercusiuni asupra oaselor. Fosforul de aluminiu leagă fierul din conţinutul intestinal şi poate produce un bilanţ negativ al acestui metal. Farmacoterapie. Fosfatul de aluminiu are capacitate antiacidă relativ mică, de aceea nu este util, singur, în ulcerul duodenal. Activ în gastrite hiperacide. Bune efecte în colite şi sindrom diareic. Reacţii adverse: Pot diminua tranzitul intestinal. Impiedică absorţia fosforului. Fosfatul de aluminiu poate diminua absorţia ferului.
21
Contraindicaţii. In apendicită, constipaţie cronică, boala Alzheimer. Interacţiuni. Efectul antiacid este scăzut de alcool, băuturi acidulate, tutun. Exemple: Aluminium Hydroxide - comprimate Alu-Phar - suspensie internă cu 320 mg/ml. Flacon 500 ml Novalox - comprimate
3. COMPUŞII DE CALCIU - CARBONAT DE CALCIU. Particularităţi fizico - chimice. Pulbere microcristalină, albă, fără gust şi miros, insolubilă în apă, solubilă în acizi cu degajare de bioxid de carbon. Particularităţi farmacocinetice. După administrarea orală intră în reacţie de dublu schimb cu clorura de calciu şi acidul carbonic, care se desface în bioxid de carbon şi apă. Ionii de calciu ajunşi în duoden formează săruri insolubile (carbonat, fosfat, săpunuri). Se absorb cel mult 10% în intestin. Excesul de carbonat de calciu trece în intestin. O parte reacţionează cu acizii din colonul ascendent, restul se elimină prin scaun. Particularităţi farmacodinamice. 22
Este tipul de substanţă neutralizantă. Are acţiune rapidă şi intensă. Calciul sub formă de gluconat, în perfuzie intravenos cu 16 mg/kg/4 ore, la persoane cu antrectomie sau antrectomie cu vagotomie, a determinat creşterea secreţiei de aici clorhidric, nivelul atingând, după două ore, de 5 ori valorile de bază. Bolnavii cu ulcer duodenal trataţi pe nemâncate, cu 4 doze de câte 2g de carbonat de calciu, au prezentat o creştere a debitului secreţiei de acid clorhidric, de la 5,3 mEq/oră, la 11,4. Creşterea secreţiei acide prin calciu este datorată atât creşterii gastrinei cât şi efectului direct asupra celulelor parietale. Dacă se ingeră o cantitate de carbonat de calciu mai mare decât echivalentul acidului clorhidric existent în stomac, excesul trece nedescompus în intestin şi acţionează ca un constipant. Farmacoterapie. Utilitatea ca antiacid este contestată de unii autori, dat fiind efectul asupra secreţiei gastrice, după trecerea acţiunii antiacide în lumenul gastric (fenomen numit "acid rebound") întrucât acest efect se manifestă numai la doze mari, care modifică calcemia, alţi autori continuă să prescrie carbonatul de calciu ca antiacid, în doze mici şi asociat cu alte antiacide. Acestea conţin de obicei şi preparate de magneziu (oxid, carbonat). Dozele de carbonat de calciu şi de preparate de magneziu se individualizează ţinând cont şi de efectele opuse ale acestora asupra tranzitului intestinal. Carbonatul de calciu este antidiareic foarte activ. Reacţii adverse. Poate determina hipercalcemie şi alcaloză şi poate acţiona constipant, iar la doze mari poate determina creşterea acidului clorhidric gastric.
23
Precauţii. Suspiciune de apendicită, sângerări ale tubului digestiv, hemoroizi, aritmii cardiace. Interacţiuni. Efectul antiacid este scăzut de alcool, băuturi acidulate şi tutun. Administrare. Se administrează oral sub formă de pulbere 0,5g de câteva ori /zi. Ca antidiareic, 2-10 g /zi (o linguriţă rasă după fiecare scaun). Exemple: Antacid - comprimate Rennie - comprimate masticabile.
4. COMBINAŢII DE MAGNEZIU Şl CALCIU Combinaţii ce realizează o capacitate antiacida sporită, folosind doze ale fiecărui component care sunt bine tolerate. Asocierea calciului cu magneziul determină înlăturarea reciprocă a efectelor adverse asupra tranzitului digestiv, astfel calciul întârzie tranzitul, magneziul accelerează. Exemple: Andrews Antacid - comprimate Antigast - comprimate masticabile Dicarbocalm - comprimate.
5. COMBINAŢII DE HIDROXID DE ALUMINIU Şl HIDROXID DE MAGNEZIU 24
Particularităţi farmacologice. Combinaţie de hidroxizi de magneziu şi aluminiu minuţios echilibrată pentru a manifesta efect antiacid şi protector optim. Are şi efect adsorbant, formează pansament gastric, reduce durerile din segmentul superior al tubului digestiv. Neutralizează aciditatea sucului gastric, adsoarbe parţial pepsina, aproape nu se absoarbe şi nu are efecte sistemice. Hidroxidul de aluminiu are proprietăţi constipante, iar cel de magneziu laxative. Combinaţia lor înlătură aceste efecte adverse. Indicaţii Gastrite acute şi cronice în faza acutizării, normoacide - sau hiperacide, ulcerul gastric şi duodenal activ, hiperaciditatea, refluxesofagita, hernia hiatală, pirozisul asociat cu toxicoza gravidelor şi disconfortul epigastric asociat cu greşelile dietetice, consumul excesiv de cafea, alcool, nicotină sau după unele medicamente. Utilizare. Câte 1 lingură (15 ml) sau câte 1-2 linguriţe (se alătură) de 3 ori pe zi cu 30 minute înainte de mese. La necesitate doza poate fi mărită până la 3 linguriţe la o priză. Pentru copii doza se stabileşte în mod individual (sub 10 ani 2/3 din doza adulţilor, 10-15 ani 1/2 din doza adulţilor). După atingerea rezultatului doza se reduce la 1 linguriţă dozatoare de 3-4 ori pe zi (priza a patra înainte de culcare). Durata curei este de 2-3 luni. Efecte adverse. Rar constipaţie. In doze mari provoacă somnolenţă. Tratamentul îndelungat poate conduce la osteomalacie (în carenţă fosforică). La 25
pacienţii cu insuficienţă renală se mai pot observa edeme ale membrelor, demenţă şi hipermagnezie ( oboseală, înroşire, astenie, slăbiciune musculară şi reacţii inadecvate). Contraindicaţii Insuficienţa renală severă, vârsta sub 1 an, boala Aizheimer. Interacţiuni In cazul administrării concomitente a indometacinei, salicilaţilor, clorpromazinei, fenitoinei, H2-antihistaminicelor, beta-blocantelor, diflunisalului, izoniazidei sau fosfaţilor preparatul se va administra cu 2 ore până la sau cu 2 ore după ele. Creşte efectul levodopei, meperidinei, pseudoefedrinei, salicilaţilor. Precauţii: Insuficienţa renală (nu trebuie administrat timp îndelungat). A nu depăşi doza de 16 linguriţe /zi, sau dacă este necesară, nu mai mult de 2 săptămâni. Tratamentul îndelungat se va evita în cazul nounăscuţilor şi gravidelor. Boala Alzheimer (aluminiul are tendinţă de a se acumula în fibrele nervoase encefalice şi poate înrăutăţi starea bolnavilor). In tratamentul de durată alimentele se vor suplimenta cu fosfor (aluminiul leagă fosfaţii şi le reţine absorbţia). Aluminiul creşte excreţia calciului, ceea ce conduce la dezechilibrul metabolismului fosfo-calcic şi crearea condiţiilor pentru evoluţia osteomalaciei. Inainte de folosire flaconul se agită. Exemple: - Almagel- suspensie, Flacon 170 ml; - Almagel A - suspensie, Flacon 200 mi; - Maalox - comprimate masticabile şi suspensie; - Malugel- suspensie; - Malucol- comprimate; - Novalox- suspensie, Flacon 300 ml; - Silicolact - comprimate; - Talcid - comprimate; - Gelusil si Gelusil lac - comprimate şi suspensie; - Tri-om - plicuri cu pulbere. 26
6. ANTIACIDE COMBINATE CU ANTISPASTICE Pot fi utile in asociere cu antiacide, contribuind la calmarea durerilor epigastrice, care au şi o componenta spastică şi la diminuarea modestă a secreţiei de acid clorhidric, însă au dezavantajul că întarzie golirea stomacului. Exemple: - Calmogastrin – comprimate - Weshuin – comprimate, flacon
7. ANTIACIDE CU BICARBONAT DE SODIU Particularităţi fizico - chimice. Pulbere cristalină, albă, cu gust sărat - slab leşietic, solubilă în 12 părţi apă, soluţie având reacţie alcalină. Solubil în acizi. Particularităţi farmacodinamice. După administrarea orală reacţionează cu acidul clorhidric din sucul gastric, într-o reacţie de dublu schimb, cu formare de clorură de sodiu şi acid carbonic, ultimul desfăcându-se spontan în bioxid de carbon şi apă. Dacă există un exces de bicarbonat, faţă de acidul clorhidric gastric, se absoarbe în intestin şi intră în circulaţia generală. Particularităţi farmacocinetice.
27
Acţiunea este imediată şi de scurtă durată. Mediul alcalin creat de excesul de bicarbonat diminuă vâscozitatea mucusuiui, micşorând efectul protector ai acestuia, inactivează pepsina. Particularităţi farmacotoxicologice. Cantităţi mari produc alcaoză. Administrarea prelungită favorizează formarea calculilor renali. Farmacografie. Hiperaciditate gastrică. Puţin folosit în ulcerul peptic. Stări de acidoză. Pentru alcalinizarea urinei. Contraindicaţii. Hipoaciditate gastrică. Stări de alcaloză. Insuficienţă renală. Edeme. Precauţii. Hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă, suspiciune de apendicită, sângerare a tubului digestiv. Interacţiuni. Efectul antiacid este scăzut de alcool, băuturi acidulate, tutun. Exemple: - Ulcerotrat - comprimate
8. ANTIACIDE ALTE COMBINAŢII a)Sărurile de bismut Particularităţi fizico-chimice. Se folosesc:
28
a1 - carbonatul bazic de bismut (bizmuthi subcarbonas), pulbere fină albă sau slab gălbuie, fără miros şi gust, cu 80 - 83% bismut, practic insolubilă în apă şi alcool, solubilă în acizi cu degajare de dioxid de carbon; a2 - azotatul bazic de bismut (bismuthi subnitras), cu 71 - 74% bismut. Particularităţi farmacocinetice şi farmacodinamice. Absorbţie redusă din tubul digestiv. Are acţiune slab astringentă şi absorbantă, cu efect protector mecanic ai mucoasei digestive. Cu hidrogenul sulfurat din intestin formează sulfura de bismut, neagră, care colorează fecalele. Particularităţi farmacotoxicologice. Bismutul se poate absorbi producând tulburări hepatice, renale, stomatite. Nitratul poate trece în nitrit care absorbit produce hipotensiune arterială, methemogiobinemie. Pot produce constipaţie. Administrarea Sunt administrate oral sub forma de pulbere 0,25 - 2g o data, iar în doze mari (peste 20 g) sunt laxative. Nu se folosesc ia copii sub 12 ani (risc de methemogiobinemie). a) Acidul alginic obţinut din alge şi este protector al mucoasei gastrice şi absorbant. b) Bentonitele sunt silicaţi de aluminiu hidrataţi, naturali. Au acţiune antiacidă slabă şi sunt protectoare ale mucoasei gastrice. Exemple: - Colgast - comprimate pentru supt; - Gastrisin - suspensii; - Nicolen- granule; - Gelusil Lac - comprimate; - Gastrovit - comprimate; 29
- Gasex- comprimate.
EXEMPLE DE FORMULE MAGISTRALE In practică se foloseşte mult carbonatul de calciu, hidroxidul de aluminiu coloidal (Alucol) şi oxidul de magneziu (magnezia usta). 1 .Rp : Carbonat de calciu 60,00 g Alucol 40,00 g Magnezia usta 20,00 g M.f.pulv. D.S.Int. Administrată de 5 - 6 ori/zi după mese, o linguriţă rasă. 2.Rp: Alucol Magnezia usta M.f.pulv.
80,00 g 15,00 g
30
D.S.Int. Administrată de 5 - 6 ori/zi după mese, o linguriţă rasă. 3.Rp: Carbonat de calciu Bicarbonat de sodiu Carbonat de magneziu Extract de beladona M.f.pulv. D.S.Int.
20,00 g 20,00 g 10,00 g 0,20 g
Administrată de 5 - 6 ori/zi după mese, o linguriţă rasă. Alcalinele amintite se recomandă şi la culcare.
Bibliografie 1. DOBRESCU D., Farmacoterapie, editura medicală Bucureşti 1981 2. ZOTTA V. - Chimie farmaceutică, I. M. F. Bucureşti 1977,1978,1979 3. BACIU I. - Fiziologie, ediţia a li - a, editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1976 4. AVACUM TATIANA şi colab - Produse farmaceutice folosite în practica medicală, Editura Medicală Bucureşti, 1976 5. BĂCANCU G. S. şi colab - Medicaţia metabolică, Editura Medicală Bucureşti, 1978 6. BALŞ M. - Terapia infecţiei, Editura Medicală, Bucureşti 1978 7. CUPARENCU B. şi colab - Farmacologie pentru medici, Editura Dacia, Cluj - Napoca voi. I şi II, 1976,1978 8. DOBRESCU D. - Farmacodinamie, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1972 31
9. DOBRESCU D. şi colab - Asocierea medicamentelor, Incompatibilităţi farmacodinamice. Editura Medicală, Bucureşti, 1971 10. DOBRESCU D. - Interacţiuni ale medicamentelor, Ministerul Sănătăţii D.F.A.M 1977 11. LECUŢA S.C - Introducere in biofarmacie, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1975 12. DOBRESCU D. - Produse medicamentoase româneşti în practica pediatrică curentă, Editura Medicală, Bucureşti 13. DOBRESCU D. - Farmacologie, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1975 14. MUNGIU O.C. - Farmacologie Biochimică I.M.F. laşi 1974 15. MUNGIU O.C – Farmacologie Medicala I.MF. Iaşi 1977 16. STROESCU V. – Farmacologie Clinica, Editia a II-a, Editura Medicala, Bucuresti, 1977 17. CATALINA E.L. – Farmacologie, vol. II, Editura Moldova, Iasi, 1994 18. CORNEL1U BORUNDEL şi colab C.BOGDAN, P.CIOCÂLTEU, M. IONESCU, VALENTINA NEICU şi T.PROCOPIESCU - Manual de medicină internă, Editura ALL, Bucureşti, 1994 19. GHEORGHE GLUHOVSCHÎ şi colab. - Actualităţi în medicina internă, Ediţia a lli-a, Editura Helicon, Timişoara, 1994 20. MARIUS NEGRU, LAVINIU ANGHEL, MARIUS SAMOILĂ şi colab - MedEx 2006, Ediţia I, Editura MedicArt, 2005.
32
