Farmacie Clinica Tot

1

TEMATICA – CURS Farmacia clinică: definiţie, istoric, atribuţiile farmacistului f armacistului clinician Iatrogeniile medicamentoase: definiţie, modalităţi de manifestare, clasificarea gravităţii accidentelor medicamentoase Aderenţa sau complianţa la tratament : definiţie, factori favorizanţi, riscurile nonaderenţei la terapie, modalităţi de îmbunătăţire a complianţei, supravegherea complianţei pacientului Interacţiunile medicamentoase: mecanisme de producere, producere, interacţiuni medicamentoase favorabile pentru pacient, asocieri medicamentoase periculoase şi contraindicate Particularităţi ale farmacoterapiei la femeia însărcinată şi la femeia care alăptează Particularităţi ale farmacoterapiei la copii Particularităţi ale farmacoterapiei la vârstnici Particularităţi ale farmacoterapiei la pacienţii cu insuficienţă renală, hepatică şi cardiacă. Consilierea farmaceutică : necesitate, înţelegerea nevoilor pacientului, principii de bază ale comunicării în farmacie, obstacolele unei comunicări eficiente cu pacientul, consiliere farmaceutică în cazul prescrierilor prescrierilor iniţiale sau repetate, consilierea farmaceutică pentru medicamente ce se pot elibera fără prescripţie medicală Tratamentul hipertensiunii arteriale: criterii de alegere a schemei terapeutice, optimizarea tratamentului, studii de cazuri clinice Tratamentul insuficienţei cardiace Tratamentul durerii şi al migrenei Tratamentul insomniei, anxietăţii şi depresiei Tratamentul astmului bronşic şi al infecţiilor respiratorii Tratamentul ulcerului gastro-duodenal şi al refluxului gastro-esofagian Tratamentul diabetului zaharat şi al dislipidemiilor Tratamentul osteoporozei şi al menopauzei Principii de utilizare raţională a antibioterapiei şi principalele cauze de eşec ale tratamentelor cu antibiotice Tratamentul infecţiilor bacteriene urinare, digestive, osoase şi ginecologice Tratamentul contraceptiv Tratamentul hemopatiilor maligne: leucemii, limfom Hodgkin şi limfoame nonHodgkin, prevenţia iatrogeniilor medicamentoase induse de către chimioterapia antineoplazică CURS 1 – FARMACIA CLINICA. DEFINITII f armaceutica ce utilizeaza cunostintele farmaceutice si Farmacia clinica = stiinta farmaceutica  biomedicale, in scopul imbunatatirii eficacitatii, securitatii, preciziei si economiei utilizarii med. de catre pacienti si societate (def. ANF din Franta)  Lb greaca: Clinic – pat; F. clinica = farmacia la patul bolnavului.

F. clinica = specialitate moderna a profesiei de farmacist. Farmacistul clinician orientat spre pacient (pacient oriented) Rol de consilier in dom. farmacoterapiei, al medicului si pacientului in farmacia de comunitate si de spital. Farmacistul generalist clasic orientat catre medicament (drug oriented) Responsabil Responsabil de: preparare, control de calitate, depozitare si gestionarea med. conf. regulilor  GMP. Istoricul farmaciei clinice Specialitate farmaceutica moderna. Apare in SUA acum cca. 40 ani 1

2

Motivatia: necesitatea crearii unei specialitati si a unui specialist care sa asigure o farmacoterapie stiintifica si rationala, la nivel de individ si societate si care sa stopeze farmacoepidemiologia. 1974 (Barcelona) – I curs postuniv. in F. clinica – din Europa; postuniv. de F. clinica – Catedra Catedra de Farmacologie, Farmacologie, UMF 1985 (Bucuresti) – I curs postuniv. “Carol davila” Bucuresti – Prof. dr. doc. D. Dobrescu; 1984 – I carte romaneasca de informare asupra F. clinice – UMF “Iuliu Hatieganu” Cluj Napoca – Prof. dr. I. Simiti –  Elemente de farmacie clinica, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1984. Invatamant post-universitar de specializare in F. clinica: Franta (1987); Romania (1994). Organizarea Organizarea F. clinice: Masterat: Anglia, Spania Internat: Franta Rezidentiat: Romania CAUZELE APARITIEI FARMACIEI CLINICE Progresele Progresele din farmacologie si farmacoterapie si evidentierea potentialului farmacotoxicologic farmacotoxicologic si farmacoepidemiologic farmacoepidemiologic al med. moderne; Dezvoltare spectaculoasa spectaculoasa in ultimii 30 de ani; peste 100 de grupe farmacodinamice;  Numeroase mec. noi de actiune , unele selective; Aparitia unor ramuri noi ale farmacologiei: farmacocinetica, farmacodinamie, farmacotoxicologie, farmacotoxicologie, farmacoepidemiologie, farmacoepidemiologie, farmacogenetica, farmacogenetica, cronofarmacologia, cronofarmacologia, farmacologia biochimica, farmacologia informationala. Potentialul toxicologic si epidemiologic al Med. (mai ales al med. noi !) !) Raportari de farmacovigilenta, studii de farmacoepidemiologie Retragerea unor medicamente: Ex: Vioxx (rofecoxib) – AINS specific COX-2, clasa chimica coxibe, introdus in 1999 si retras in 2004 – risc cardiovasc. trombotic (IMA, AVC) – dat. inhibarii subtipului enzimatic COX-2 cu  propr. cardioprotectoare; cardioprotectoare; Lypobay (cerivastatin) – hipocolesterolemiant, inhibitor de HMG-CoA-reductaza, HMG-CoA-reductaza, clasa statine, restras in 2001 dat. cazurilor de rabdomioliza fatala ca urmare a scurtcircuitarii  biosintezei coenzimei Q10 (CoQ10- ubiquinona)  Nici OTC –urile (over- the counter) destinate automedicatiei nu sunt lipsite de potential farmacotoxicologic, farmacotoxicologic, daca nu sunt utilizate corect. Variabilitatea normala si anormala biologica si farmacologica f armacologica Cercetari moderne de farmacocinetic f armacocinetica, a, farmacogenetica si farmacoimunologie → necesitatea imbunatatirii farmacoterapiei farmacoterapiei individualizate prin dozarea dozarea conc. plasmatice plasmatice a med. → activitate de monitorizare farmacocinetica ce ii revine farmacistului clinician. Tipuri de variabilitate farmacologica normala si anormala: Congenitala : Genetica; HLA (human leucocyte antigens) Autoimuna;  Dobandita : Consecutiva inductiei / inhibitiei enzimatice; Consecutiva reglarii recept.: up si down; Imuno-alergica. MEDICAMENTUL POLITICA DE SANATATE Bazata pe politica med. Esentiale POLITICA MEDICAMENTULUI (OMS) → Raport optim beneficiu/risc si ACCESIBILITATE ↑ avantaj/cost 2

3

COMERTUL INTERNATIONAL COMERTUL FARMACEUTIC (BANCA MONDIALA)

COMERCIALIZARE ↑ Bazata pe legea cerere si oferta

Topul produselor OTC pe aparate si sisteme Tract digestiv si metabolis – 32.84%; Sange si organe hematopoetice – 1.88% Sistem cardiovascular – 5.54% Preparate dermatologice – 5.78% Aparat genito-urinar – 2.24% M. Sistem musculo-scheletic – 4.36%  N. Sistem nervos – 12.16% R. Aparat respirator – 8.02% S. Produse pt. tratamentul organelor senzitive – 2.83% V. Diverse - 19.24% Concluzii Tendinta de liberalizare a accesului la medicamente a generat: cresterea continua a listelor de OTC-uri cresterea listelor de medicamente compensate si gratuite cresterea riscului de abuz Cresterea nr. de medicamente compensate si gratuite in Romania (2002/2001)(dupa Boroeanu M, 2005 si Subtirica V, 1996) Medicamente COMPENSATE GRATUITE DCI

267/259

288/243

Denumiri comerciale

1910/1817

1967/1193

Masuri de combatere a riscului de abuz. Cresterea rolului de consilier al farmacistului Liberalizarea accesului la medicament a populatiei trebuie sa aiba in vedere un raport de echilibru intre cerere si oferta de medicament, cu politica OMS a farmacoterapiei stiintifice si rationale, bazata pe medicamente esentiale si pe rapoartele beneficiu/risc si beneficiu/cost. Automedicatia responsabila: utilizarea rationala a med. elaborate, destinate, etichetate si autorizate pt autoasistenta de sanatate (Reinstein J., 1996) Avantajele automedicatiei: Instituirea terapiei in timp util dupa debutul simptomelor, in cazul unei afectiuni minore; castig de timp si reducerea costurilor tratamentului pt. pacient in suferintele usoare si trecatoare; castig de timp pt. medic Dezavantajele automedicatiei: 3

4

Creste riscul de abuz de medicamente, cu efecte nedorite si suferinta suplimentara a  pacientilor, cand automedicatia automedicatia nu este consiliata de catre un farmacist si in conditiile unei educatii insuficiente a populatiei. Masuri de combatere a riscului de abuz la medicamente. Cresterea rolului farmacistului de consilier al pacientului in dirijarea automedicatiei referitor la : Indicatiile corecte Modul de admininistrare, dozele maxime si durata maxima a tratamentului, ce nu trebuie depasite; Patologia CI; Asocieri CI ( M-M, M-aliment); RA de semnalat urgent; Consecintele abuzului In dirijarea medicatiei prescrisa pe reteta. Eliberarea Eliberarea med OTC strict in farmacii, f armacii, pt o mai buna asistenta farmaceutica de specialitate Cresterea rolului prospectului: clar, corect, complet Educatia terapeutica a populatiei si pacientilor Reglementari pt selectia medicamentelor OTC Criterii de includere a med. pe lista de OTC: (Europ. Com., Com., 1998) Peste 5 ani cu prescriere medicala (cunoastere suficienta); Indicatii pt situatii non-cronice, in care autodiagnosticul poate fi stabilit relativ usor; Eficacitate certa; Toxicitate mica (acuta si cronica); RA minore si reversibile; Risc redus de nocivitate, la abuz; Interactiuni nesemnificative clinic cu M. prescrise frecvent; Absente CI, in  bolile cronicecu frecventa si mortalitate mare. OBS: datorita intereselor companiilor de med. a crescut tendinta de introducere in categ. OTC a unor med. care nu respecta aceste criterii, (BMJ 2005): ex. omeprazol (Suedia), simvastatin (UK) Criterii de neadmisibilitate a M. pe lista de OTC (Cristea A.N., Observatii de ordin farmacologic, 1999) Blocante de receptori (antagonisti) = mec. nefiziologic → RA de adaptare, de tip reglare “up”: efect rebound. Ex. Anti-H2 (cimetidina, ranitidina, etc) → efect rebound cu ulcer perforat (la intrerupere  brusca); Blocantele finale (ale ultimei verigi de reglare) = blocajul tuturor cailor de reglare si de echilibru functional → RA retrograde de hiperfunctie: hiperplazii, tumori. Ex. inhibitoarele pompei de protoni ( omeprazol, pantoprazol , etc) → ef. rebound hipergastrinemic, cu hiperplazia celulelor enterocromafine si tumori carcinoide (la animale de experieta dupa tratament lung de cca 2 luni).  NU sunt admise pe listele de compensate sau gratuite (Cristea A.N., Observatii de ordin  farmacologic,  farmacologic, 1999):

M. nou introduse in terapeutica (fara studii de farmacoepidemiologie farmacoepidemiologie complete) → favorizata patologia iatrogena si proc. farmacoepidemiologic; Exceptie: bolile neacoperite farmacoterapeutic; Antibiotice si chimioterapice antimicrobiene, antimicrobiene, nou introduse in terapeutica terapeutica → favorizeaza cresterea rezistentei microbiene la antimicrob. “de ultima ora”. Reglementari privind prospectul PROSPECTUL = sursa principala de informatii care ii permite pacientului sa utilizeze corect med. respectiv si sa-i asigure un grad inalt de protectie. Cantitate suficienta si completa de informatii pt o utilizare corecta Limbaj accesibil, forma si marime potrivita a literelor din text

4

5

In lipsa unui prospect de ambalaj, inform. pt pacient vor fi imprimate pe ambalajul primar  sau secundar. Eticheta si ambalajul exterior trebuie sa contina informatii despre: subst. active, forma farmaceutica, conc., seria, data de expirare, numele si adresa producatorului. Atentionarea pacientului pacientului de a citi instructiunile de fiecare data cand trebuie sa-si adm.  produsul. Med. OTC. Potentialul farmacotoxicologic OTC-urile nu sunt total lipsite de potential farmacotoxicologic si farmacoepidemiologic Informarea pacientilor asupra acestui potential si consilierea automedicatiei automedicatiei Protectia pacientului dispare daca med. OTC sunt vandute in afara farmaciilor ! Exemple: RA ale paracetamolului si ibuprofenului Tip RA Nivel Manifestare Manifest are clinica Toxice

Sange

-methemoglobinemi -methemog lobinemiee

Ficat

- Citoliza hepatica, hepatita acuta

Plamani

Scaderea fctiei pulmonare - Creste incidenta bolilor resp. (astm  bronsic, BPOC)

Muschi striati

- Rabdomiolize

Alergice

Piele

- Eritem pigmentat fix

Tip RA

Nivel

Manifestare clinica

Toxice

SNC

psihoze, halucinatii disfunctii cognitive sindrom depresiv Meningita aseptica la femei tinere

Gastro-intestinal

- sangerari

Muschi striati - Rabdomiolize Asistenta farmaceutica (pharmaceutical care) Responsabilitatea Responsabilitatea farmacistului pt. nevoile pacientului referitoare r eferitoare la medicament. Asistarea pacientului, dezvoltarea planului de asistenta si evaluarea rezultatului. Eliberarea med. este insotita de informarea, consilierea si supravegherea pacientului in timp. Asistenta farm. se acorda: La spital. In farmacia de comunitate. La domiciliul pacientului Asistenta farm. Si activ. Specifice de farmacie clinica in spital Colaboreaza cu medicul la instituirea farmacoterapiei individualizate si la optimizarea ei prin supravegherea supravegherea ei. Monitorizeaza farmacoterapia pe baza criteriului f-cinetic (dozarea conc. plasmatice a med.) Activitate de farmacoeconomie farmacoeconomie Activitate de educare, indrumare practica a studentilor farmacisti clinicieni. Consiliere. Activitati de F. clinica in spital Colaborarea cu medicul la instituirea farmacoterapiei f armacoterapiei si farmacografiei individualizate pt fiecare pacient.

5

6

Analizeaza rapoartele eficienta/riscuri, beneficiu/riscuri, beneficiu/cost pt. pacient si societate la selectia med. Supravegheaza terapia: complianta si R.A., patologia de etiologie medicamentoasa “iatrogena”. Monitorizeaza farmacografia pe criteriul f.cinetic (dozarea Cp) pt. med. cu I.T. mic sau cu variabilitate farmacologica mare si la pacientii “cu risc”. Supravegheaza infectiile nosocomiale si consiliaza profilaxia cu antibiotice in actul chirurgical. Activitatea de farmacovigilenta. Informeaza continuu corpul medical asupra noutatilor in farmacologie si farmacoterapie. Supravegheaza asistenta continua a pacientilor cu boli cronice. (SUA, Europa) Prescierea anumitor med. (SUA, Europa) Activitati de F. clinica in farmacia de comunitate Consiliaza medicatia eliberata pe reteta. Ghideaza automedicatia cu med. OTC Depistarea eventualelor interactiuni med.-med. pe aceeasi sau pe retete paralele. Elibereaza fara reteta, a 1-2 doze de med. care nu sunt OTC, in caz de urgenta (simptome grave!) Asistenta farmacoterapeutica la domiciliu (home care). Educatia terapeutica a pacientilor. Consiliere privind dieta (in corelatie cu diagnosticul si medicatia), alimente si bauturi cind. CURS 2 – IATROGENIILE MEDICAMENTOASE PATOLOGIA IATROGENĂ. GENERALITATI Definitie: orice manifestare patologica in urma unui act medical vizând diagnosticul,  profilaxia sau terapia, act care, chiar în absenţa erorii sau a neglijenţei, poate agrava starea  pacientului sau chiar poate ucide. Este o problemă majoră de sănătate publică. Dimensiunea epidemiologică a este deosebit de importanta: 4% in USA (conf. HMPS - Harvard Medical Practice Study 1991) A treia cauză de morbimortalitate în SUA ! Conform HMPS 1991: 14% - deces 2,6% - handicap definitiv 25-50% dintre r. adverse s-ar datora unei imprudente → sistem de prevenire a acestora. 6,28% in Franta (conf. studiului APNET) 16,6% in Australia (conf. Quality Australian Health Care Study 1995) cca 1/3 din patologia iatrogena este de natura alergica - cca 10-20% din spitalizari (Lazarou et al-1998, Demoly et al-2000, Pouvanne et al-1999 Locul III in tarile dezvoltate; paradoxal – nu apare in clasificarile OMS privind cauzele de boala (fiind raportata si codificata manifestarea respectiva, fara a se mentiona etiologia) Costul patologiei iatrogene este impresionant. Aspecte etice Conştiinţa profesionala a fiecărui medic Capacitatea de a o diagnostica Conştiinciozitate şi curaj de a o raporta Instrucţia în domeniu este neglijabilă sau conjuncturală Raportul Starfield 2000: in SUA cca. 100.000 ef. adverse med. mortale anual cu un cost de cca 12 miliarde de dolari, consecinta strict a iatrogeniei prin actiune. Impactul med. asupra fiecarui pacient constituie o problema permanenta a practicii medicale. 6

7

Pt. aceeasi afectiune, administrarea aceluiasi medicament, in conditii similare de posologie,  poate determina raspunsuri diferite, de la raspunsuri benefice (dar variind ca intensitate de la  pacient la pacient) la efecte nule sau chiar la efecte adverse. Aceasta reactivitate diferita dincolo de particularitati ale terenului (varsta, sex, stare fiziologica - sarcina, alaptare, menopauza) sau stare functionala a aparatelor este explicabila azi prin dif. de echipament enzimatic, proteine de transport si sistem de receptori, diferente  particulare fiecarui individ si determinate genetic. Profilul farmacogenetic personal al fiecarui individ Ghiduri de prescriere a medicatiei in functie de genotip , asocierea de droguri putand fi de asemenea modulata de influenta genotipului asupra interferentelor medicamentoase. Crearea de noi medicamente specifice pacientilor cu genotipuri particulare → farmacogenomica → SNP fingerprint = studiul polimorfismului mononucleotidic (single nucleotid polymorphysm)

Patogenia efectelor adverse Mec. fdin.diferite de mec. terapeutic principal (efecte colaterale sau de tip A, previzibile, legate de doza, dar variabile de la un pacient la altul) ex. ef. bronhodilatatoare ale betablocantelor Ef. neasteptate, nelegate de un ef. fdin. stabilit care survin la un numar mic de pacienti si in mod imprevizibil (efecte de tip B) instalate fie prin mec. alergice, fie prin predispozitie enzimatica constitutionala ex. deficitul de G-6-PDH eritrocitara sau dobandita (prin inductie enzimatica) nefropatia fenacetinica Complianta necorespunzatoare (45%) Erori de posologie si mod de administrare (42%) Folosirea de medicamente inadecvate (22%) Intarzierea nejustificata a tratamentului (14%) Interactiuni medicamentoase (8%) Lipsa de competenta din partea personalului medical (5%) Masuri de prevenire a iatrogeniilor Creşterea aderenţei terapeutice a pacienţilor. Educatie terapeutica a pacientului si a anturajului = cheia compliantei terapeutice , a garantarii eficientei strategiei terapeutice si a evitarii patologiei iatrogene. formatie medicala si educatie medicala continua. Informarea pacientului asupra beneficiilor şi riscurilor conduitei propuse. Informarea asupra eventualelor alternative pentru ca acesta să ia decizii în funcţie de propria scală de valori este o condiţie  sine qua non a medicinii moderne. Redactarea de protocoale de lucru standardizate (pas cu pas) mai ales in urgente. Supravegherea pacientului in timpul actului terapeutic si ulterior acestuia. Sensibilizarea medicilor printr-o instructie sistematica in domeniul patologiei iatrogene. Conştientizarea de către corpul medical a ponderii iatrogeniei. Capacitatea de a recunoaşte caracterul iatrogen al unei manifestări. Analizarea mecanismului de producere a accidentelor iatrogene şi luarea de măsuri  preventive. Reactii adverse induse de medicamente Estro-progestative (anticonceptionale) Ag. antibacterieni: ampicilina, cotrimoxazol, izoniazida, nitrofurantoina Deprimante centrale: clorpromazina, diazepam, pentazocina AINS: fenilbutazona, indometacina Statistica r. adverse: Diuretice: 20,7-59,2% 7

8

Neuropsihotrope: 6,5-17,4% AINS si glucocorticoizi: 7,5-17,4% Antibiotice: 0,1-22,4% Anticoagulante: 8,7% Clasificarea R.A. OMS in fctie. de afectarea: Piele:14-43,5% Ficat si vezica biliara Tub digestiv: 7,9-29,1% Metabolism si glande endocrine SNC: 8,6-26% Inima si circulatie Sange: 8,7-30,9% Calea respiratorie ORL Tract urogenital Ochi Colagen (colagenze) Gust si miros Electroliti Frecventa R.A. Frecvente: > 10% rare: <0,1% Ocazionale: 1-10% Cazuri izolate Rare: <1% Dupa mecanism: De tip toxic (+ ef. mutagene, dismorfogene, cancerigene) De tip idiosincrazic (intoleranta) De tip alergic Dependenta medicamentoasa R.A. de tip toxic Apar la doze terapeutice obisnuite Doza-dependente: doza mare → ↑ riscul Factori favorizanti: Reactivitatea individuala Stari patologice: insuf. hepatica, insuf. renala, insuf. cardiaca S.M. cu indice terapeutic mic: digitalice, antibiotice aminoglicozidice Variatiile de biodisponibilitate a formelor farm.: digoxina, fenitoina (oral). Calea de adm.  Nepotrivita. Schema de dozare: digitalicele. Interactiuni med.: sinergism sau potentare: tranchilizantele, neurolepticele Reactii adverse idiosincrazice (de intoleranta) Apar la doze mici, dar numai la anumite persoane, care prezinta o sensibilitate crescuta la anumite substante, sensibilitate determinata genetic. Sunt independente de doza. R. neobisnuite: Diferite calitativ de ef. produse in mod normal Det. de doze normal inofensive Deficitul genetic - ca o intoxicatie cu medicamente, desi s-au administrat doze mici Ex. suxametoniul, un relaxant muscular utilizat in anesteziologie, este metabolizat de pseudocolinesteraza, iar deficitul in aceasta enzima impiedica metabolizarea medicamentului si pot aparea in cursul anesteziei generale fenomene toxice grave, inclusiv paralizia musculaturii respiratorii cu apnee toxica Izoniazida, hidralazina – deficit de acetiltransferaza. Debrizocina, sparteina, nortriptilina, metoprolol, β-blocante, metilfenobarbital –deficit de citocrom P 450. Intoleranta la alcool – persoanele orientale (30-50%) – deficit de alcool-dehidrogenaza Defecte enzimatice – r. a. complet neobisnuite. deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza, enzima implicata in mentinerea formei hematiei anemii hemolitice 8

9

Tipuri de r. alergice R. anafilactice sau de tip I: r. imediata; cuplarea antigen-IgE Manifestari clinice: soc anafilactic (penicilinele), urticaria, edem angioneurotic, rinita seroasa, astm bronsic (penicilina, aspirina) R. alergice de tip citotoxic sau de tip II: Se formeaza anticorpi IgG si IgM Anemii hemolitice imune, trombocitopenii: chinina, chinidina, sulfamide Granulocitopenie: aminofenazona, tioamide antiriroidiene LED: sulfasalazina, beta-blocante, chinidina Sindrom miastenic: penicilamina R. alergice prin complexe imune sau de tip III Se formeaza complexe intre antigen-anticorpi (IgM, IgM) Boala serului, urticaria, edem Quincke, vascularitele: penicilinele, sulfamidele, nitrofurantoina Alergia mediata celular de tip IV r. intarziata Dermatita de contact: antibiotice de uz local (neomicina, framicetina, gentamicina); fotoalergia cutanata de natura medicamentoasa Profilaxia alergiei medicamentoase: ! la folosirea S.M. cu risc mare (sulfamide, peniciline) ! la aplicarea S.M. pe piele si mucoase ! la med. alergene si la subst. inrudite chimic (! alergie incrucisata) Recunoasterea starilor patologice medicamentoase Oprirea imediata a med. care au declansat alergia sau a comp. inruditi ch. sau fdin. Desensibilizarea specifica pt med. indispensabile bolnavului la care acesta este sensibilizat. Reactii adverse alergice Sunt efecte nocive datorate interventiei unor mecanisme imune. Cca. 5% din populatia generala prezinta r. adverse medicamentoase la unul sau mai multe medicamente. 10% din r. adverse sunt r. Alergice. Se produc la doze f. mici de medicament, daca persoana a fost sensibilizata in prealabil la medicamentul respectiv. Mecanism imun antigen - anticorp. Persoane susceptibile - persoane atopice. Nu toate med. sunt la fel de alergizante. Alergia se  poate dezvolta dupa oricare cale de administrare, dar cea mai sensibilizanta este calea cutaneo-mucoasa Riscul alergiei ↑: calea s.c. > i.m.> i.v.> p.o. Evitarea aplicarii cutanate a penicilinelor, sulfamidelor si antihistaminicelor. Med. care produc frecvent r.alergice Penicilinele. Cefalosporinele de generatia I-II. Tetraciclinele, vancomicina Cloramfenicolul Ciprofloxacina Sulfonamidele (antimicrobiene, sulfasalazina, hipoglicemiante, tiazide) Aspirina si AINS. Anestezicele generale si locale, Miorelaxantele, anticonvulsivantele. Insulina. ACTH. Vaccinurile pe baza de ou, extractele alergenice, antiserurile heterologe. Streptochinaza. Substantele de contrast iodate.Opiaceele.Dextranul STARI PATOLOGICE PRODUSE DE MED. Stari patologice in domeniul cardiovascular Stare patologica Medicamente cu risc Insuficienta cardiaca Deprimarea miocardului Lezarea miocardului Retentie hidrosalina

chinina, procainamida, beta-blocante, verapamil daunorubicina, doxorubicina, emetina glucocorticoizi, aldosteron, carbenoxolon, fnilbutazona

9

10

Aritmii ectopice

- digitalice, chinidina, encainida, flecainida, amiodarona, amine simpatomimetice, levodopa, antidepresive triciclice, litiu, neuroleptice fenotiazinice, emetina, daunorubicina, doxorubicina, lincomicina

Bradicardie, bloc AV

- Blocante beta-adrenergice, verapamil, digitalice

hTA severa, colaps

- guanetidina, prazosin, chinidina, procainamida, fenitoina,  propanolol, clorpromazina, antidepresive ciclice, levodopa

HTA

- amine simpatomimetice vasoconstrictoare, ergotamina, vasopresina, anorexigene, estrogeni, contraceptive orale, aldosteron, carbenoxolona, glucocorticoizi.

Vasoconstrictie periferica

- ergotamina, dopamina, blocante beta-adrenergice

Stari patologice ale sangelui STARE MEDICAMENTE CU RISC PATOLOGICA Aplazie medulara

cloramfenicol, peniciline, streptomicina, sulfamide, fenitoina, acid acetilsalicilic, fenacetina, aminofenazona, fenilbutazona, oxifenbutazona, acetazolamida, tolbutamida, clorpropamida, tioamide antitiroidiene

Agranulocitoza

ag. alchilanti, antimetaboliti citotoxici, cloramfenicol, peniciline, streptomicina, sulfamide, fenitoina, acid acetilsalicilic, aminofenazona, metamizol, fenilbutazona, aur, fenindiona, acetazolamida, acid etacrinic, carbutamida, clorpropamida, tolbutamida, mepacrina, chinina, barbiturice,

Anemie aplastica

melfalan, cloramfenicol, tetracicline, peniciline, streptomicina, sulfamide, fenitoina, trimetadiona, acid acetilsalicilic, aminofenazona, fenilbutazona, aur, acetazolamida, tolbutamida

Anemie magaloblastica

metotrexat, trimetoprim, pirimetamina, triamteren, cicloserina, izoniazida, fenitoina,  primidona, barbiturice, alcool, mestranol, contraceptive orale, colchicina, neomicina, metformin

Anemie hipocroma

 plumb, izoniazida, pirazinamida, cicloserina, cloramfenicol, alcool, anticoagulante, acid acetilsalicilic

Anemie hemolitica

Penicilina, cefalotina, rifampicina, izoniazida, sulfamide, clorpromazina, levodopa, metildopa, chinina, chinidina

Trombocitopenie

Ag. alchilanti, cloramfenicol, peniciline, streptomicina, rifampicina,

Disfunctie  plachetara

Acid acetilsalicilic, AINS, sulfinpirazona, acid valproic, neuroleptice fenotiazinice, carbenicilina, ticarcilina, benzilpenicilina, latamoxaf  Stari patologice renale Stare patologica Medicamente cu risc

 Nefropatie tubulara

Antibiotice aminogliozidice, cefalosporine, rifampicina, amfotericina B, cisplatina, litiu, paracetamol

 Nefropatie interstitiala

AINS, metoxifluran, sulfamide, unele peniciline, rifampicina, cefalotina, prod. 10

11

acuta

iodati de contrast

 Nefropatie glomerulara cronica

Penicilamina, trimetadiona, probececid, saruri de aur, saruri de mercur, litiu,  perclorat

 Nefropatie interstitiala cronica si necroza  papilara

Fenacetina, acid acetilsalicilic, fenazona

Insuf. renala acuta

antiHTA, diuretice, captopril, enalapril, opioide

Cristalurii

Sulfamide, ampicilina, primidona, mercaptopurina

Diabet insipid nefrogen

Litiu, vitamine D, metoxifluran, dextropropoxifen

Retentie de lichide (edeme)

Corticosteroizi, carbenoxolona, steroizi androgeni si anabolizanti, estrogeni, fenilbutazona, indometacina, clonidina

Hiperkalimie

Spironolactona, triamteren, amilorid, captopril, enalapril

Hipokaliemie Corticosteroizi, diuretice, carbenoxolona, amfotericina B, gentamicina, tetraciclina Stari patologice gastrointestinale STARE PATOLOGICA MEDICAMENTE CU RISC Greata si voma

Tetracicline, eritromicina, citotoxice anticanceroase, opioide, levodopa,  bromocriptina, aminofilina, digitalice, estrogeni, sulfat feros

Gastrita hiperacida, ulceratii, ulcer gastric sau duodenal

Glucocorticoizi, aspirina, fenilbutazona, AINS

Diaree, enterita, colita

Purgative iriante, antibiotice - peniciline, tetracicline, cloramfenicol, lincomicina, clindamicina-, rezerpina, metildopa, guanetidina, digitalice

Constipatie

Opioide, codeina, atropina, anticolinergice, antiacide (carbonat de calciu, hidroxid de aluminiu), vinblastina, vincristina

Malabsorbtie

Colestiramina, purgative, colchicina, fluorouracil, fenobarbital, primidona, fenitoina, metformina, buformina Stari patologice hepatice Stare patologica Medicamente cu risc Hepatita acuta

 paracetamol, fenacetina, fenilbutazona, AINS, acid valproic, IMAO, metildopa, sulfamide, izoniazida, pirazinamida, etionamida, rifampicina, eritromicina, troleandomicina, mercaptopurina

Hepatita cronica activa

halotan, clorpromazina, metildopa, oxifenisatina, azatioprina, metotrexat

Steatoza hepatica

tetracicline

Ciroza

metotrexat, vitamina A (supradozare cronica)

Icter colestatic

steroizi anabolizanti, metiltestosteron, contraceptive orale, clorpromazina, eritromicina, trolendomicina

11

12

Litiaza biliara

estrogeni, contraceptive hormonale orale

Tumori hepatice

estrogeni, contraceptive hormonale orale, steroizi androgeni si anabolizanti

Stari patologice ale ap. Respirator STARE PATOLOGICA MEDICAMENTE CU RISC Astm bronsic

acid acetilsalicilic, AINS, peniciline, cefalosporine, eritromicina, streptomicina, neomicina, tetracicline, griseofulvina, sulfamide, ioduri, fier, dextran, beta-blocante (propranolol), parasimpatomimetice, IMAO

Pneumonie interstitiala, alveolita, fibroza pulmonara

 bleomicina, clorambucil, ciclofasfamida, melfalan, metotrexat, azatioprina, nitrofurantoina, sulfasalazina, metisergida, amiodarona, acebutolol, fenofibrat, saruri de aur, penicilamina

Eozinofilie pulmonara

izoniazida, sulfonamide, nitrofuratoina, peniciline, streptomicina,metotrexat, acid acetilsalicilic, carbamazepina, fenofibrat

Limfadenopatie

nitrofurantoina, fenilbutazona, fenitoina

LED cu determinari  pulmonare

izoniazida, sulfonamide, griseofulvina, peniciline, streptomicina, tetracicline, hidralazine procainamida, metildopa, chinidina, metisergida, fenitoina, carbamazepina, fenotiazine, fenilbutazona

Poliarterita sistemica cu  penicilina, tetracicline, griseofulvina, busulfan, hidralazina, chinidina, determinari pulmonare fenilbutazona, compusi de aur, fenotiazine, ioduri, tioamide antitiroidiene Endocrinopatii medicamentoase - In conditii de supradozare; reversibile. Glucocorticoizii: sindrom Cushingoid Insulina si antidiabeticele orale: r. hipoglicemiante Hormonii tiroidieni: hipertiroidism Diazoxidul: hiperglicemie Cafeina, teofilina, beta-adrenergicele: hiperglicemie Amfetaminele, disopiramida, perhexilina, tiabendazolul, pentamidina: hipoglicemie Beta-blocantele (neselective: propranolol): hipoglicemie Hormoni steroizi sexuali: tulburari de menstruatie  Neurolepticele fenotiazinice: tulburari de menstruatie, impotenta sexuala Antidepresivele, antiHTA simpatolitice, cimetidina: disfunctii sexuale Stari patologice psihice si neurologice induse de med. Barbiturice: stare confuzionala Antiparkinsonienele anticolinergice, antidepresive triciclice, antipsihotice: perturbari ale memoriei si atentiei, dezorientare, anxietate, halucinatii  Neuroleptice fenotiazinice (rezerpina, haloperidol): sindrom depresiv Levodopa: halucinatii Amfetaminele: depresie, schizofrenie, paranoia Glucocorticoizii: dispozitie maniacala Contraceptive hormonale orale: depresie Stari patologice oftalmice, ORL si ale cavitatii orale produse de med. Stare patologica Medicamente cu risc Cresterea presiunii intraoculare

Glucocorticozi, anticolinergice, antidepresive triciclice

Depozite corneene

Clorpromazina, tioridazina, fenotiazine, clorochina si derivati 12

13

Miopie

Fenotiazine

Opacitati ale cristalinului

Glucocorticoizi, clorpromazina, tioridazina

Cataracta

Glucocorticoizi, miotice

Retinopatie pigmentara

Glucocorticoizi, clorpromazina, tioridazina

 Nevrita optica Fenotiazine, cloramfenicol, digitalice Ototoxicitatea unor antibiotice aminoglicozidice Antibiotic Frecventa r. Ototoxice Toxicitatea vestibulara

Toxicitatea auditiva

Streptomicina

1%

+++

+ (adulti) ++ (copii)

Kanamicina

1%

++

+++

Gentamicina

2%

+++

+

Tobramicina

1%

++

++

Amikacina

3%

++

+++

Neomicina Interzisa pt. uz sistemic! ++ Stari patologice ale muschilor, articulatiilor, oaselor si tes. conjunctiv produse de med. Mialgii, crampe musculare, miopatie acuta Glucocoticoizii, carbenoxolona, corticotrofina: crampe musculare Diuretice: dureri musculare Amine simpatomimetice beta2-adrenergice: tremor al extremitatilor  Antiepileptice (fenobarbital, fenitoina): osteomalacie, rahitism Reactii cutanate produse de med. R. Cutanata Medicamente cu risc Patologica

++++

Acnee

Glucocorticoizi, steroizi androgeni, anabolizanti, contraceptive hormonale orale, litiu, bromuri, fenobarbital, fenitoina, etc.

Alopecie

Citotoxice (ciclofosfamida), compusi de aur, heparina,contraceptive hormonale orale, retinol (supradozare)

Eritem polimorf, sindrom

Peniciline, sulfamide, barbiturice, fenitoina, fenilbutazona, sulindac

Eczeme

Antibiotice, sulfamide, procaina, antihistaminice, lanolina, conservanti si vehicule

Fotosensibilizare

Sulfamide antibacteriene, sulfamide antidiabetice, tiazide, tetracicline, griseofulvina, fenotiazine, clordiazepoxid, acid nalidixic, contraceptive hormonale orale, antiseptice, psoraleni

Lupus eritematos

Hidralazine, sulfamide, procainamida, fenitoina, izoniazida, nitrofurantoina

Pigmentare cutanata

Progestative, contraceptive hormonale orale, corticotrofina, fier, carbamida,fier, compusi de aur, clorpromazina, amiodarona

13

14

Urticarie, prurit, edem Peniciline, rifampicina, antibiotice, sulfamide, acid acetilsalicilic, morfina, angioneurotic  barbiturice, codeina, captopril, enalapril Intoxicatii acute medicamentoase la om Substante incriminate: Asociatii medicamentoase Tranchilizante benzodiazepinice Barbiturice Antidepresive  Neuroleptice fenotizinice Tratamentul intoxicatiilor: Provocarea vomei (exc. S. caustice, excitante SNC, comatosi) Spalaturi gastrice (exc. S. caustice, excitante SNC) Purgative Spalaturi cu apa (toxicitate cutanata, oculara) Diuretice: manitol Alcalinizarea urinii: fenobarbital, salicilati, s acide. Acidifierea urinii: amfetamina, imipramina, s. bazice. Epurarea extrarenala (dializa): in insuf. renala Sustinerea fctiilor vitale: respiratie, circulatie Antidoturi specifice Antidoturi Substanta toxica Antidot Barbiturice, anestezice generale

Bemegrida (ahypnon), fiole de 50mg – i.v. lent 50mg initial →200mg Pimaclona (kariona) fiole de 15mg si 50mg - (i.m./i.v.) 50-100mg

Benzodiazepine

Flumazenil fiole 0,5 mg, 1 mg – i.v. 0,2 mg

Toxice convulsivante

Fenobarbital fiole 200mg – i.m. 50-200mg Diazepam fiole 10mg – i.m./i.v. 2-20mg

Blocante beta-adrenergice

Atropina, izoprenalina

Opiacee, codeina

Nalorfina, naloxona

Paracetamol

Acetilcisteina, metionina

Atropina si parasimpatolitice

Pilocarpina

Toxice organofosforice

Atropina, obidoxima (toxogonin)

Fenotiazine, butirofenone, Trihexifenidil metoclopramida Dependenta - intoxicatie cronica Dependenta psihica Toleranta Dependenta fizica Psihotoxicitatea Med. cu potential de dependenta: morfina heroina & opiode amfetamine cocaina

alcoolul  barbituricele & hipnoticele, tranchilizantele lisergida (LSD) 14

15

canabinoidele nicotina cafeina

15

16

CONCLUZII Medicamentele, desi sunt utilizate pentru profilaxia, tratamentul sau diagnosticul bolilor sunt in general  produse cu risc pentru sanatate. Se apreciaza raportul intre risc si beneficiu. Recomandarea si supravegherea de catre medicul terapeut. Combaterea reclamei exagerate a medicamentelor. Combaterea abuzului de medicamente (automedicatia). Atentie la segmentul vârstnic al populaţiei expus excesiv  polimedicaţiei (recomandate de specialişti de diverse specialităţi) şi efectelor interferenţelor  medicamentoase în condiţiile deficienţelor funcţionale consecutive afecţiunii de bază sau comorbidităţilor. În plus, la această grupă de vârstă se întâlnesc cele mai frecvente abateri de la prescripţia medicală (prin incapacitate de autoadministrare corectă sau/şi complianţă redusă) ca şi tendinţa accentuată spre automedicaţie. CURS 3 – ADERENŢA SAU COMPLIANŢA LA TRATAMENT Complianta – Generalitati Definitie: Complianta = corectitudinea respectarii prescriptiei de catre bolnav si anturajul sau. engl. compliance; franc. l’observance Este esentiala pt. o farmacoterapie eficienta si sigura. Reflecta calitatea relatiei medic – bolnav – farmacist. Statistica: 1/3-1/2 pacienti nu respecta strict prescriptia medicului (Berkov R, Fletcher AJ, 1992) Noncomplianta: ineficienta tratamentului manifestarea ef. nedorite ale med. Se impun masuri de imbunatatire a aderentei pacientului la tratament (↑ compliantei) prin informarea si instruirea bolnavului (si/sau familiei) pt. obtinerea succesului terapeutic. Consecintele compliantei deficitare Insuficienta farmacoterapiei. Efectele nedorite ale  primei doze. Recaderea brutala cu reaparitia simpt., la intreruperea prematura. RA la intreruperea brusca a trat. de lunga durata. Ex.: ef. rebound dupa med. blocante de recep. sindrom de sevraj dupa med. ce induc farmacodependenta fizica insuficienta corticosuprarenala acuta - dupa corticosteroizi sistemici. Instalarea rezistentei microbiene. Suferinta suplimentara a bolnavului. Cauzele noncompliantei. Exemple: Disparitia simpt. bolii det. oprirea prematura a trat. cu consecinte negative (recaderi, instalarea rezistentei microbiene) Ex. bolnav de angina sisteaza prematur trat. cu o beta-lactamina dupa 48 ore, deoarece a disparut disfagia Aparitia unor ef. neplacute pt. bolnav. Scheme terapeutice f. complexe si complicate: intervale f scurte intre adm., multe nopti, f. multe med. adm. in paralel. Forme farmaceutice inadecvate pt bolnav: Ex. supozitoare de m. multe ori pe zi la adultul activ, etc. Gust rau, aspect neobisnuit Masuri de optimizarea compliantei Relatie deschisa, de incredere, pacient –medic, pacient – farmacist; Prescrierea unui trat. rational si adecvat contextului social al pacientului; Medicul - informarea pacientului asupra bolii sale, scopului si obiectivelor terapeutice, modul de adm. a med., RA posibile si care trebuie semnalate imediat, informarea asupra vizitei urmatoare (data, scop); Farmacistul – consilierea adecvata asupra med. prescrise pe reteta; ghidarea automedicatiei cu OTC-uri pe  baza unei consultatii minimale acordate bolnavului la cerere. Mijloace pt. optimizarea compliantei 16

17

Ghid OMS, 1994 Prospectul med. Materiale documentare ilustrate pt med. si pt. modul corect de adm. a formei farm. (brosura, pliant). Calendar zilnic si saptamanal al prizelor de med. (schema, tabel, etc). Cutie de dozaj compartimentata pt 3-4 timpi ai zilei si pt. 7 zile, cu reumplere saptamanala. Ex. Recomandari IEC: forma activa (captopril) – “pe stomacul gol”; forma ester ( enalapril) – nu este necesara mentiunea, absorbia formelor  ester nu este infl. de alimente. Chinazoline antiHTA (prazosin, etc) – sa se ramana in clinostatism 30min dupa adm. primei doze, pt. evitarea hTA ortostatice marcate. Bifosfonati: adm. a jeun, cu cel putin 30 min inainte de masa – pt evitarea iritatiei esofagiene si gastrice. Antihelmintice: adm. dimineata, cu 30 min inainte de mic dejun, pt o eficacitate maxima. Fluorochinolonele (ciprofloxacina) sau tetraciclina + antiacid (Ca+2, Mg+2) – adm. la minim 1 ora, interval intre cele 2., pt evitarea formarii de complecsi neabsorbabili. Directii de informare si instruire a bolnavului si familiei Scopul trat. si ef. farmacoterapiei: ce simptome si tulburari vor dispare si cand; consecintele neinstituirii tratamentului; Dozele si modul de adm. al med.: calea de adm., modul corect de adm. al form. farm., momentul optim de adm. raportat la mese si bioritmul circadian, doza pt. o data si doza pt. 24ore, doza max. ce nu trebuie depasita!, ritmul adm. (intervalul dintre adm.), med. care nu se sisteaza brusc si se reduc progresiv dupa o schema bine explicata; Precautii si cind.: conducatori auto, alimente, alcool si tutun, automedicatie, necesitatea continuarii adm. antibioticelor si dupa incetarea simpt.; RA previzibile ale med.: manifestarile, gravitatea, durata, necesitatea obs., si raportarii imediate, atitudinea fata de RA (daca se opreste sau nu trat.), tulburarile de raportat imediat; Programarea vizitei urmatoare la medic. Supravegherea terapeutica si optimizarea farmacoterapiei Supravegherea terapeutica = controlul eficientei trat. si al eventualelor RA aparute pe parcursul trat. Dialogul cu bolnavul Examen clinic si paraclinic ! La bolnavii cu risc sau la med. cu IT mic: monitorizarea unor param. clinici, biochimici, farmacocinetici (Cp) Optimizarea farmacoterapiei –  mec. de feed-back  – corectarea medicatiei in fctie. de evolutia bolnavului Modificarea dozelor sau ritmului de adm.;Inlocuirea unor med;Asocierea de noi med.; Depinde de: evolutia bolii (ameliorare/agravare), aparitia complicatiilor, RA, dezechilibre electrolitice si acido-bazice, instalarea rezistentei microbiene la med. Supravegherea terapeutica si optimizarea farmacoterapiei Mec. de feed-back  (retrocontrol) Initierea farmacoterapiei: Stabilirea schemei terapeutice si farmacografice adaptata la bolnav: in fctie de param. fcin., stari fiziologice particulare, insufic. ale cailor de epurare, polipatologie, med. asociate, etc); Prescrierea corecta Instruirea pacientului Distribuirea si adm. med. Supravegherea terapeutica a: Compliantei Tolerabilitatii si posibilelor RA Eficientei trat. comuna (pt. toti pacientii) si particulara (pt situatii speciale) Optimizarea farmacoterapiei prin: 17

18

Interpretarea rezultatelor supravegherii Corectarea schemei terapeutice si farmacografice si optimizarea ei. Supravegherea terapeutica(in fctie de medicament sau de bolnav) IN FUNCTIE DE MEDICAMENT ! Med. cu IT mic (dif. mica intre Cp eficace si toxice). Antiepileptice: carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, valproat de sodiu; Antiaritmice: lidocaina, chinidina, procainamida; Anticoagulante cumarinice: warfarina Antiastmatice: teofilina; Aminoglicozide: gentamicina, kanamicina, tobramicina, vancomicina; Cardiotonice: digitoxina, digoxina Timoregulalatoare: litiu ! ASOCIERI DE MED. – supravegherea posibilelor interactiuni Rifampicina – izoniazida (trat. antituberculos; rifampicina potenteaza riscul de hepatotoxicitate al izoniazidei – monitorizarea fctiei. hepatice). Supravegherea terapeutica la bolnavii “cu riscuri” Prematuri, nou-nascuti, sugari Varstnici Gravide Insuficienti renali, hepatici Bolnavi cu enzimopatii sau boli ale recept. (genetice sau autoimune) Imunodepresivi OBS. Nu exista o posologie standard, datorita variabilitatii param. fcin. (imprevizibile).  Necesara monitorizarea param. clinici, biochimici si fcin. ! la adm. med. cu IT mic: dozarea med. In  plasma, saliva, LCR. ! La imunodeprimati – supravegherea sist. Imunitar. Bolnavi cu polipatologie Polipatologie = polimedicatie In gen. la varstnici. Depistarea automedicatiei neghidate cu: analgezice, acid acetilsalicilic, antireumatice, diuretice, laxative, etc. Supravegherea cardiotoxicitatii glicozizilor cardiotonici (EKG, puls) potentata dat. hipokaliemiei indusa de o automedicatiei cu diuretice hipokalemiante (hidroclorotiazid, furosemid, acid etacric) sau cu laxative antrachinonice (coaja de crusin). Medicament Param. Monitorizat ANTIEPILEPTICE Carbamazepina Fenitonina Fenobarbital

 Nivele plasmatice, fctia renala, nr. eritrocite  Nivele plasmatice, fctia renala, nr. eritrocite, RA: ataxiei, nistagmus  Nivele plasmatice

ANTIASTMATICE -teofilina

-nivele plasmatice

ANTIARITMICE -chinidina -lidocaina

-EKG, continuu la adm. i.v. -Toxicitatea cardiaca, pres. sanguina - EKG, pres. sang, RA: nivel SNC

AMINOGLICOZIDE -gentamicina -tobramicina -vancomicina

-nivelele plasmatice Fctia renala (Clearance creatinina) Fctia auditiva (audiograma, vertij)

18

19

CARDIOTONICE -digitoxina -digoxina

-nivele plasm. -puls, EKG -electroliti: Ca+2, K+ -fctia hepatica Curs 4 – INTERACŢIUNILE MEDICAMENTOASE Interactiuni M-M in vivo. Asocierea med. este utila in vederea trat. concomitente a m. multor boli si simpt. asociate. Interactiunile in vivo: Potentarea ef. farmacoterapeutic sau/si antagonizarea RA = asoc. dorite si urmarite in terapie; Diminuarea ef. farmacoterapeutic sau ef. de supradozare si exacerbarea RA = asoc. nedorite si evitate = asoc. CI ! Efectele interact. med. : sinergice sau antagoniste. Sinergismul: M act. in acelasi sens Clasificare: aditie sau potentare. Sinergismul de aditie M. asociate act. in acelasi sens si pe acelasi tip de recep. sau mec. activ. Ef. A + B ≤ Ef A + Ef B  Nu creste ef. terapeutic, dar poate reduce RA – red. dozelor de med. din clase ch. dif. Analgezice-antipiretice: ac. acetilsalicilic – paracetamol Asoc. M. din aceiasi clasa ch. este total CI – RA aditive! 2 benzodiazepine: competitie pe aceleasi situsuri de leg. a benzodiazepinelor pe rec. GABA-A → sinergism de aditie → ↓ ef. anxiolitic Sinergism de potentare M. asoc. act. in acelasi sens, dar pe recept. diferiti sau mec. diferite. Ef. A + B > Ef A + Ef B Potenteza ef. terapeutic. Analgezic-antipiretic + analgezic morfinomimetic (ac. acetilsalicilic + codeina) Sinergism de potentare urmarit in terapeutica: Asoc. antiHTA cu mec. de act. dif. (doze ½) – trat. modern al HTA Asoc. antiHTA + diuretic – trat HTA (trat HTA si antagonizeaza retentia hidrosalina a med. antiHTA. Brinerdine (rezerpina + dihidroergocristina + clopamid) Neocristepina (rezerpina + dihidroergocristina + clortalidon) Asoc. antiparkinsonienelor cu mec. dif. ↑ sfera ef. Asoc. Dopaminergic (L-Dopa) + anticolinergic (trihexifenidil) Asoc. L-Dopa + Selegilina (IMAO-B) - ↑ dopamina in SNC prin inhibarea biotransf. Asoc. diuretic cu ef. sec. hipokalemiant + diuretic econ. de K+ ex. Diurex (furosemid + spironolactona); Diursan (hidroclorotiazida + amilorid) Sinergism de potentare, nedorit si evitat in terapie Asoc. antidepresiv gr. amine triciclice (imipramina, amitriptilina, doxepina) sau a ISRS (citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetina, sertralin) + antidepresiv IMAO – CI – ef. sec. exacerbate (atropinice, serotoninice) Asoc. hipoglicemiante + B-adrenolitice → coma hipoglicemica Exc. Se red. doza de hipoglicemiant sub monitorizarea glicemiei. Antagonismul M. asoc. act. in sensuri opuse. Diminuarea act. fdin. (antagonism partial) Ef A + B
20

Ef A + B = 0 sau Ef A + B = - Ef A Tipuri de antagonism, dupa mec.: Chimic (neutralizare ch.) Fiziologic, de efect (M cu fctii fiziol. antagoniste, act pe rec diferiti) Agonist-antagonist (pe rec. de acelasi tip): competitiv/necompetitiv. Antagonism chimic, in vivo, in t. dig. Tetracicline + antiacide cu Ca+2, Al+3 Colestiramina (rasina hipocolest.) + M (anticoagulante orale, contraceptive orale, digitalice) Antib. (peniciline) + antib. aminoglicozidice (gentamicina) → amide inactive Heparina (c. acid) + M cu gr. NH2 → comp. inactivi. Concluzii: Se adm. la distanta de minim 1 ora, pt. o abs. completa p.o. Antagonism fiziologic, de efect Adrenalina + histamina: ADR. = antag. fiziol. al histaminei; Indic.: r. imunoalergice imediate (edem glotic, soc anafilactic). Antagonism agonist – antagonist competitiv pe rec. Parasimpatomim (pilocarpina) + parasimpatolitice (atropina, butilscopolamina → asoc. CI Adrenomimetice alfa si beta (adrenalina) + adrenolitice (alfa – prazosin; beta – propranolol) → asoc. CI Antagonismul – util in terapie – trat. intoxicatiilor cu antidoturi. Antagonism urmarit in terapeutica Antidotismul (in intoxicatii)  Naloxon (antag. total pe rec. μ si k) – intoxicatia cu morfina Vit. K – supradozarea anticoagulantelor cumarinice  Neostigmina (anticolinesterazic) – supradozarea curarizantelor antidepolarizante Atropina (parasimpatolitica) – intoxicatii cu parasimpatomim. (pilocarpina, deriv. organofosforici). Antagonism de tip antimetabolit (antagonism biologic) Anticoagulante cumarinice = antimetab. vit. K  Sulfamide antimicrob. = antimetab. ai acid PAB (fact. de crest. microb.) Citostatice antimetaboliti (metotrexat) Antagonizarea unor RA Propranolol – RA ale dihidralazinei: tahicardie sec. Diuretice aldosteronice cu ef. sec. hiperkalemiant (spironolactona, amilorid, triamteren)- ↓ ef sec. hipokalemiant al diureticelor tiazide sau de ansa. Antagonism fcin. Probenecid – penicilina G - competitie pt secr tubulara si inhiba elim renala a pen G →Cp mari de  penicilina (util in septicemie). Antagonism nedorit si evitat Procaina (str. ac. PAB)– sulfamide: ↓ ef. sulfamidelor antim. Diuretice tiazidice (ef. sec hiperglic.) – antidiabetice: ↓ ef. hipoglic. Antiastmatice beta-adrenomim. sistemice (ef. sec. hiperglic.) – antidiabetice: ↓ ef. hipoglic. Mecanismele interactiunilor medicamentoase in vivo Fcin. (in oricare etapa fcin: abs., distributie, transp., biotransform., elim.) Fdin. (la locul de act. al M.): sinergism de potentare sau antagonism. Ftoxicologice – potentarea ef. adverse comune ale M. asociate. Mec. Fcin. In etapa de abs: Interact. fiz-ch (adsorbtie, chelatare) → scaderea sau anularea abs; Modif. motilitatii g-I (antispastice, propulsive) In etapa de abs. si elim. Modif. pH-ului In etapa de abs., distr., elim . 20

21

Competitie pt. sist. de transport activ In etapa de biotransf. Inductie enz. incrucisata – scaderea ef. Inhibitie enz. Incrucisata – ef. de supradozare, RA exacerbate Competitie pt acelasi sist. enzim. - ef. de supradozare Interactiuni ale antidiabeticelor orale – exemple

21

22

22

23

CURS4 – REGULI RAPORTATE LA STAREA FIZIOLOGICA PARTICULARA Particularitati ale farmacoterapiei la femeia insarcinata si la femeia care alapteaza. RA asupra reproducerii Statistici OMS: malformatii datorate med. (>1%): Antiepileptice (fenobarbital 6,4%; fenitoina 6,4%; primidona 3,7%) Tranchilizante (diazepam 3,3%) Antibiotice (ampicilina 1,4%) Citostatice anticanceroase Imunosupresive Metronidazolul Medicamentele in sacina: evitate, mai ales in I trimestru doze mimin eficace evitate med. cu risc dismorfogen ≠ evitarea sarcinii ↓ metab. med. SARCINA SI PERIOADA PERINATALA ! la femeia fertila ! la med. noi introduse in terapie la femeia fertila, in a 2-a parte a ciclului menstrual ( antimitotice, antiepileptice, etc.) ! gravida,in perioada embrionara (lunile 1-3) la med. teratogene. Med. → placenta → fat Bariera placentara:  permeabila pt. med. lipofile, cu GM < 1000 (difuziune) slab permeabila pt. med. polare (bazice/acide) factor limitant: % mare de legare de proteinele mamei echip. enz. → metab. unor med. Clasificarea factorilor de risc FDA clasifica med. cu ef. asupra reproducerii in grupe (factori) de risc: Factori de risc A : med. fara risc pe toata durata gestatiei, dem. experim. si clinic; Factori de risc B: nu exista dovexi exp. sau studii la femeia in cursul primului si ultimului trimestru de sarcina; Factori de risc C: exista dovezi exp. de embriotoxicitate si teratogenitate evidente; se accepta riscul, daca beneficiul scontat pt. mama, justifica riscul pt. fat; Factori de risc D: exista dovezi evidente privind riscul pt. fat; se accepta riscul, pt. un beneficiu vital  pt. mama; Factori de risc X: exista dovezi evidente exp. si clinice; CI la femeia gravida si la femeia fertila in  partea a 2-a a ciclului. Med. cu risc teratogen: Antimitotice antimetaboliti (metotrexan – Antifolan, fluorouracil, etc); Antiepileptice: fenitonina, carbamazepina – Tegretol, acid valproic – Depakine, Orfiril; trimetadiona); Antidepresive: litiu, amine triciclice; Anticoagulante cumarinice: warfarina – Orfarin, acenocumarol – Trombostop Benzodiazepine tranchilizante si hipnotice Hormoni steroizi (androgeni, estrogeni, progestative, glucocorticoizi doze mari) Retinoizi - derivati de vitamina A – in psoriazis (etretinat – Tigason, acitretin – Neotigason – CI cu 12 luni inainte de conceptie); antiacneice (isotretinoin – Roaccutane – CI cu 1 luna anterior conceptiei) ! In perioada fetala (ultimele 2 trimestre): Analgezice opioide (morfina) Anticoagulante cumarinice: warfarina – Orfarin; 23

24

Antibiotice (aminoglicozide, cloramfenicol, tetraciclice) Hipnotice barbiturice (fenobarbital) Sulfonamide antidiabetice (tolbutamida) ! in timpul travaliului: deprimante SNC deprimante respiratorii (morfinomimetice, barbiturice) Medicamente CI in perioada alaptarii CI med. care inhiba secretia lactata: antispastice parasimpatolitice: atropina, butilscopolamina – Scobutil contraceptive orale cu estrogeni; diuretice; CI med. care det. RA grave (accidente) la sugar: Acid acetilsalicilic Analgezice opiacee Anticoagulante orale Antitiroidiene Antibiotice si chimioterapice (cloramfenicol, metronidazol, peniciline, tetracicline) Glucocorticoizi OBS.: Med. CI daca sunt strict necesare pot fi adm. cu conditia intreruperii alaptatului in fctie. de med. (ex. metronidazol – antitricomonazic – 3 zile se intrerupe alaptatul (= 5 T1/2) pentru o doza. CI gravide si femei insarcinate Acidul acetilsalicilic - CI din luna a 6-a (exceptie utilizarile cardiologice si obstetricale) tulburari de coagulare intarzierea travaliului CI la femei care alapteaza → lapte matern → accidente hemoragice la sugar; Purgativele - circ. sistemica → placenta si lapte matern → CI la femei care alapteaza (antracenozide, fenolftaleina). Medicamente CI la gravide datorita riscului teratogen (dismofogen = malformatii ale unor tes. sau organe) Factor de Efecte teratogene Medicament risc

Antineoplazice antimetaboliti (metotrexat, ciclofasfamida, fluorouracil)

D

-malformatii cranio-faciale si membre; anomalii cerebrale; afectarea inteligentei si vorbirii.

Hormoni Hormoni (androgeni si  progestative) Estrogeni (dietilstilbestrol) Contraceptive orale (estrogeni progestative) -glucocorticoizi (doze mari)

X B

masculinizarea fatului feminin feminizarea fatului masculin adenocarcinom vaginal, malformatii uterine -risc de pseudohermafroditism feminin si azoospormie la fatul masculin -malformatii cardio-vasculare, faciale, ale membrelor.

Antiepileptice Acid valproic Carbamazepina Fenitoina

D

- malformatii SNC (hidrocefalie)- malformatii cardiace, spina bifida, tubi renali

ANTIDEPRESIVE litiu

D

malformatii cardio-vasculare malformatii membre 24

25

amine triciclice - Tranchilizante benzodiazepine

malformatii cranio-faciale

Antidiabetice orale

X

- malformatii grave

Anticoagulante cumarinice (acenocumarol, warfarina), heparina (cele cu gm > 1000 – nu difuzeaza prin placenta)

X C

- malformatii snc si cranio-faciale,mortalitate fetala

Antihta iec si antagonisti at-1

X (trim. 2 si 3)

- malformatii craniene

Derivatii vit. A, retinoizi antiacneici (izotretinoin –  roaccutane, etretinat – tigason)

X

- malformatii cranio-vasculare, snc

Efect teratogen (la animale)

Antitusive (clobutinol) Antitricomonazice (metronidazol)

B

Efect teratogen (la animale); poate fi utilizat topic intravaginal.

Antimicotice (griseofulvina, X/c ketoconazol) Med. CI la gravide datorita riscului fetotoxic Med. cu act. pe SNC Opioide, morfina – deprimare resp., sindrom de abstinenta la nou-nascut Barbiturice – sedare, asfixie, sindrom de abstinenta la nou-nascut Neuroleptice fenotiazine – sedare, deprimare resp., sindrom extrapiramidal, retinopatie Tranchilizante benzodiazepine: sedare, hipotermie Benzodiazepinele gr. I - au difuziune placentara mare – Cp fetale > Cp materne → sedare, letargie, sindrom de sevraj in primele 3-4 zile de la nastere (agitatie, sudoratie, hipotermie, convulsii) AINS (indometacina) – efecte toxice cardio-pulmonare Salicilati, AAS – hemoragii (la doze mari) Anestezice locale (lidocaina) – bradicardie, deprimare respiratorie, convulsii. Antitiroidiene (ioduri, carbimazol, propiltiouracil) – gusa, distiroidie. Antidiabetice orale (clorpropamida, tolbutamida) – hipoglicemie Anticoagulante cumarinice (warfarina, acenocumarol) – hemoragii (la adm. in luna a 9-a) antiHTA antagonisti AT-1 (candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, telmisartan, valsartan) –  leziuni renale si malformatii faciale la fat B-blocante lipofile (tip propranolol) – deprimare respiratorie, bradicardie, hTA, hipoglicemie Diuretice saluretice (tiazide,furosemid) – hiperuricemie fetala Glucocorticoizi (doze mari in trat. de lunga durata) – risc de insuf. corticosuprarenala acuta la nounascut Antibiotice si chimioterapice Cloramfenicol – colaps, sindrom cenusiu Tetracicline – dentitie galbena (lunile 4-9) Aminoglicozide – ototoxicitate (surditate) Chinolone, fluorochinolone – artropatii Sulfonamide (cotrimoxazol) – icter nuclear, anemie hemolitica (in deficitul de G-6-PD) Antimalarice – trombocitopenie, retinopatie. Med. ce pot produce acc. Obstetricale 25

26

Stimulatoare ale contractiei uterine Pot provoca: avort, nastere prematura, asfixie. Ocitocice: ocitocina, sparteina, ergometrina, ergotamina, prostaglandine ocitocice Antiulceroase analogi ai PGE2: misoprostol (Cytotec), enprostil Beta-blocante neselective (propranolol) Parasimpatomimetice: pilocarpina, neostigmina Purgative iritante: antrachinone, aloe. Inhibitoare ale contractiei uterine Pot provoca: intarzierea nasterii, prelungirea sau oprirea travaliului. Tocolitice: izoxsuprina Beta-adrenomimetice beta-2: izoprenalina, salbutamol, terbutalina, fenoterol AINS: indometacina, fenilbutazona, AAS Analgezice opioide: morfina, hidromorfon Deprimante SNC: sulfat de magneziu inj. Anestezice generale: inhalatorii si i.v. Precautii la nou-nascut si la copilul mic  Nou-nascutul (1-28 zile) si copilul mic (1-3 zile) – profil farmacologic particular al med. In gen. cca. 1% din doza adm. mamei ajunge in lapte – sugar. Laptele (pH 7) – sange matern (pH 7.4) Farmacoterapie indicata strict de medic. ! NU se recomanda de catre farmacist med. OTC la copii < 1 an. CI med. noi in troduse in terapeutica. In laptele matern se pot conc. med. bazice (alcaloizi, amine, etc) RA la sugar: ef. sec. ef. toxice r. imuno-alergice r. idiosincrazice farmacodependenta cu sindrom de sevraj Nou-nascutul Bariere epiteliale incomplet dezv. – abs. ↑ prin piele si mucoase Masa musc. ↓ % apa totala ↑ % grasime ↓ - ef. prelungit al anestezicelor barbiturice Metab. hepatica mica (1/3– ½ adult) Supraf. de abs. gastro-int. mare – biodisponib. c orala ↑  pH gastric neutru (<10 zile) lipsa hidrolazelor pancreatice Abs. slaba a vitam. liposolubile Biodisponibilitatea C. rectala ~ IV. Med. ce produc RA grave la sugar – CI in timpul alaptarii Antibiotice (cloramfenicol, tetracicline, peniciline, aminoglicozide, etc) Metronidazol – voma, tulb. neurologice, deprimare medulara Fluorochinolone – afectarea cartilajelor osoase Antitiroidiene – hipotiroidism, gusa Anticoagulante orale – sangerari spontane Antiinflamatoare si antireumatice – acidoza, hemoragii Analgezice-antipiretice, derivati de anilina (fenacetina, paracetamol) – methemoglobinemie Analgezice morfinomimetice (exceptie: codeina – Cp f mici la sugar) Alcaloizi din ergot (ergotamina) – ergotism, voma, diaree, puls slab 26

27

Antidepresive (litiu) – sindrom litic (deprimare SNC) antiHTA neurosimpatolitice (reserpina) – obstructie nazala, dispnee Contraceptive orale estro-progestative – ginecomastie la fatul mascul Glucocorticoizi – insuf. corticosuprarenala, intarzierea cresterii Iod si ioduri, amiodarona – iodism, gusa, hipotiroidism Purgative (antrachinone, rezine) – diaree Sedative ( bromuri) – somnolenta Vitamina A in exces – hipertensiune intracraniana, cefalee Med. oxidante de evitat la sugarii cu deficienta de G-6-DP AAS Acid nalidixic Cloramfenicol Co-trimoxazol Chinolone (acid nalidixic, etc) Chinidina, chinina Clorochina, hidroxiclorachina Dapsona Izoniazida  Nitrofurantoina Procainamida Probenecid Sulfonamide antimicrobiene Vitamina K 

27

28

RISC: Hemoliza cu anemie hemolitica si hiperbilirubinemie, icter nuclear si encefalopatie. COPILUL (< 15 ani) ! Abuzul de med. CI med. nou introduse in terapie. ! La durata trat. si repetarea frecv. a med. cu potential imunosupresiv (antibiotice, corticosteroizi, etc) PACIENTUL VARSTNIC (> 65 ani) Particularitati fiziologice: → posologia trebuie redusa! hidremie redusa, apa totala redusa fctia. enz. oxidazice microzomale redusa → metab. in ficat ↓ - ↑ biodisponibilitatea fctia. renala redusa (excretia renala redusa, ↓ filtrarea glomerulara, clearance-ul creatininei ↓ cu cca 30%, ↓ secretia tubulara) Polipatologie – polimedicatie - ↑ riscul RA Posologie redusa:  propranolol, labetalol maj. tranchilizantelor  antidepresive triciclice unele antiaritmice Posologia se reduce : Pacientul > 70 ani + med. hidrofile (ex. aminoglicozide) Varstnic obez + med. f. lipofile (ex. benzodiazepine tip diazepam, beta-adrenolitice tip propranolol) Supraveghere terapeutica la med. ce pot det. RA acute grave: med. cardiovasc., anticoagulante orale, med. cu act. pe SNC (anticolinergice centrale → tulburari de memorie, confuzie, dezorientare, halucinatii - ↓ nr. neuroni colinergici centrali.) Scheme terapeutice simple cu med. putine, bine alese, real necesare, in doza minima eficace, forme farm. placute si simplu de adm. Med. al caror t1/2 creste semnificativ la varstnici: Cardiovasc., diuretice Digoxina Clortalidon Propranolol Spironolactona Metoprolol Med. cu act. pe SNC Fenobarbital Amitriptilina Amobarbital Litiu Diazepam Aminofenazona Levomepromazina Fenazona Tioridazina Paracetamol Imipramina Indometacina Desipramina Lidocaina Antibacteriene: Benzilpenicilina Sulfametizol Procain benzilpenicilina Ampicilina Carbenicilina Cefamadol Cefazolina Streptomicina Kanamicina Gentamicina Tetraciclina Doxiciclina 28

29

Citotoxice anticanceroase: Ciclofosfamida Metotrexat REGULI RAPORTATE LA STAREA PATOLOGICA. Insuf. hepatica Insuf. renala Constipatie cronica Hipercolesterolemie Diabet Atopie si sensibilizare Astm bronsic si insuf. resp.

29

30

Boli cardiovasc. (cardiopatie ischemica, HTA) Ulcer gastro-duodenal, reflux gastro-esofagian INSUFICIENTA RENALA CI med. nefrotoxice:

Aminoglicozide (streptomicina, kanamicina, gentamicina) Cefalosporine in doze mari sau in asociere cu aminoglicozide sau diuretice (cefalotina, cefaclor, ceftibuten, cefotaxim, ceftazidim) Sulfamide cu elim. rapida (sulfafurazol – Neoxazol) Polimexine (colistina) Citotoxice (cisplatin, doxorubicina, daunorubicina) Saruri de calciu, litiu, vitamina D (in exces) Reducerea posologiei med. epurare mai ales renal (in fctie de clearance-ul creatininei ) – ex. digoxina ! Med. cu RA renale:

Retentie hidrosalina: AINS (fenilbutazona), AIS Hiperkaliemie: diuretice antialdosteronice (spironolactona – Aldactone, amilorid, triamteren), antiHTA IEC (captopril, enalapril), antagonistii AT-1 (candesartan) ! La asoc. med.

Stari patologice renale Stare patologica Medicamente cu risc  Nefropatie tubulara

Antibiotice aminogliozidice, cefalosporine, rifampicina, amfotericina B, cisplatina, litiu, paracetamol

 Nefropatie interstitiala acuta

AINS, metoxifluran, sulfamide, unele peniciline, rifampicina, cefalotina, prod. iodati de contrast

 Nefropatie glomerulara cronica

Penicilamina, trimetadiona, probececid, saruri de aur, saruri de mercur, litiu,  perclorat

 Nefropatie interstitiala cronica si necroza  papilara

Fenacetina, acid acetilsalicilic, fenazona

Insuf. renala acuta

antiHTA, diuretice, captopril, enalapril, opioide

Cristalurii

Sulfamide, ampicilina, primidona, mercaptopurina

Diabet insipid nefrogen

Litiu, vitamine D, metoxifluran, dextropropoxifen

Retentie de lichide (edeme)

Corticosteroizi, carbenoxolona, steroizi androgeni si anabolizanti, estrogeni, fenilbutazona, indometacina, clonidina

Hiperkalimie

Spironolactona, triamteren, amilorid, captopril, enalapril

Hipokaliemie

Corticosteroizi, diuretice, carbenoxolona, amfotericina B, gentamicina, tetraciclina INSUFICIENTA HEPATICA CI med. hepatotoxice: Analgezice-antipiretice (paracetamol) Antituberculoase (isoniazida, rifampicina) Antialergice fenotiazine (prometazina – Romergan) Antipsihotice fenotiazine (levomepromazina) Antibiotice (eritromicina, ketoconazol, metronidazol) CI med. cu mec. si loc de act. hepatic: ex. anticoagulante orale (warfarina) 30

31

Reducerea posologiei pt. med. cu epurare maj. hepatica Morfina, lidocaina, nifedipina, propranolol, digitoxina, teofilina, aminofilina – Miofilin. Stari patologice hepatice Stare patologica Medicamente cu risc Hepatita acuta

 paracetamol, fenacetina, fenilbutazona, AINS, acid valproic, IMAO, metildopa, sulfamide, izoniazida, pirazinamida, etionamida, rifampicina, eritromicina, troleandomicina, mercaptopurina

Hepatita cronica activa

halotan, clorpromazina, metildopa, oxifenisatina, azatioprina, metotrexat

Steatoza hepatica

tetracicline

Ciroza

metotrexat, vitamina A (supradozare cronica)

Icter colestatic

steroizi anabolizanti, metiltestosteron, contraceptive orale, clorpromazina, eritromicina, trolendomicina

Litiaza biliara

estrogeni, contraceptive hormonale orale

Tumori hepatice estrogeni, contraceptive hormonale orale, steroizi androgeni si anabolizanti TERENUL ALERGIC (atopie, sensibilizare, alergii) CI med. cu potential alergizant: Peniciline (ampicilina, pen G) Sulfamide Pirazolone (propifenazona, metamizol – Algocalmin, fenilbutazona) AAS Procaina (inclusiv Gerovital, Aslavital) antiHTA IEC (captopril, enalapril) AFECT. CARDIOVASCULARE - HTA Tratament nefarmacologic - combaterea factorilor de risc: Reducerea aportului de sare la 5-6 g/zi Renuntarea la alim. bogate in colesterol si grasimi saturate Renuntarea la tutun si cafea Reducerea consumului de alcool: < 30g etanol/zi – barbati, < 15g/zi –femei Combaterea sedentarismului si obezitatii Evitarea stresului Tratamentul farmacologic: Este permanent in HTA esentiala Adaptat la gradul, grupul de risc, stadiul de HTA si evolutia bolii. Med. CI in HTA: Excitantele SNC (cafeina, anorexigenele amfetaminice) Forme farm. eff. Cardiopatia ischemica Tratament nefarmacologic: idem HTA Profilaxia si trat. bolilor ce pot agrava C.I.: ateroscleroza coronariana (>90% cazuri de CI) HTA diabetul zaharat Tratamentul farmacologic: Este permanent si nu trebuie abandonat Adaptat la la forma clinica de CI si evolutia bolii. 31

32

Med. CI in CI: med. tahicardizante Antiastmatice cu teofilina si miofilina (Miofilin) antiHTA arteriodilatatoare cu ef. sec. tahicardizant (alfa-1 adrenolitice (prazosin – Minipres), admise in asoc. cu beta-adrenolitice. STARI PATOLOGICE PRODUSE DE MED. Stari patologice in domeniul cardiovascular Stare patologica Medicamente cu risc Insuficienta cardiaca Deprimarea miocardului Lezarea miocardului Retentie hidrosalina

chinina, procainamida, beta-blocante, verapamil daunorubicina, doxorubicina, emetina glucocorticoizi, aldosteron, carbenoxolon, fnilbutazona

Aritmii ectopice

- digitalice, chinidina, encainida, flecainida, amiodarona, amine simpatomimetice, levodopa, antidepresive triciclice, litiu, neuroleptice fenotiazinice, emetina, daunorubicina, doxorubicina, lincomicina

Bradicardie, bloc AV

- Blocante beta-adrenergice, verapamil, digitalice

hTA severa, colaps

- guanetidina, prazosin, chinidina, procainamida, fenitoina,  propanolol, clorpromazina, antidepresive ciclice, levodopa

HTA

- amine simpatomimetice vasoconstrictoare, ergotamina, vasopresina, anorexigene, estrogeni, contraceptive orale, aldosteron, carbenoxolona, glucocorticoizi.

Vasoconstrictie periferica

- ergotamina, dopamina, blocante beta-adrenergice

CURS6 – TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE HTA Perfuzia organelor depinde de PA. PA este det. de 2 factori: debit cardiac si rezistenta vasculara. HTA – una dintre cea mai importanta problema de sanatate publica in tarile dezvoltate HTA: Frecventa,asimptomatica,rapid depistabila,usor de tratat,netratata – complicatii grave (letale) este tratata nespecific – nr. mare de ef. sec. minore si un % mare de noncomplianta (cca 50%). Prevalenta HTA La femei – HTA ↑ substantial dupa 50 ani Categoria Tensiune Tensiune (modif. hormonale din menopauza) sistolica diastolica Depinde de rasa: rasa alba este mai putin (mmHg) (mmHg) afectata.   Normala <130 <85HTA afecteaza 6% din barbatii de varsta medie.  Normala la 130-139 85-89 Standardizarea presiunii arteriale la limita adulti (>18 ani) HTA ! TA normala optima Stadiu 1 140-159 90-99 (fara risc cardiovasc.) (usoara) <120/80mmHg Stadiu 2 160-179 100-109 Clasificarea HTA (moderata) Stadiu 3 (severa)

180-209

110-119 32

Stadiu 4 (f. severa)

> 210

>120

33

HTA sistolica si puls marit Complianta scazuta a aortei (arterioscleroza) Volum bataie crescut Insuficienta aortica Tireotoxicoza Sindrom cardiac hiperkinetic Febra Fistula arteriovenoasa Canal arterial persistent HTA sistolica si diastolica (rezistenta vasculara periferica crescuta) De cauza renala  pielonefrita cronica glomerulonefrita acuta si cronica  boala renala polichistica stenoza renovasculara sau infarct renal alte boli renale severe (nefropatie diabetica, etc) De cauza endocrina: Contraceptive orale Hiperfunctia suprarenalei Sindrom Cushing Hiperaldosteronism primar  Sindroame adrogenitale congenitale sau ereditare Feocromocitomul Mixedemul Acromegalia De cauza neurologica: Psihogena Sindromul diencefalic Distautonomia familiala (Riley-Day) Polinevrite (porfiria acuta, intoxicatia cu plumb) Cresterea presiunii intracraniene (acuta) Sectiunea maduvei spinarii (acuta ) Cauze variate: Volum intravascular crescut Poliarterita nodoasa Hipercalcemia Medicamente (ex. Glucocorticoizi, ciclosporina, etc) Etiologie necunoscuta: HTA esentiala (>90% din total cazurilor de HTA) Toxemie in sarcina Porfiria intermitenta acuta Prevalenta diferitelor forme de HTA in populatia generala HTA esentiala – 92-94% HTA de cauza renala – 3-5% HTA de cauza endocrina <1% HTA de cauze variate – 0,2% Factori care influenteaza HTA Ereditatea: gene susceptibile (gena angiotensiogenului), defecte monogenice (aldosteronismul glucocorticoid  vindecabil, sindromul Liddl) – pres arteriala ↑ Mediul inconjurator: aport de sare, obezitatea, profesia, consumul de alcool, nr. de membri din familie, aglomeratia, varsta (↑ TA odata cu varsta – in tarile dezoltate/ ↓TA cu varsta in tarile mai putin dezvoltate) Sensibilitatea la sare: ↑ in HTA 33

34

Defect al membranei celulare Rezistenta la insulina Istoric Factori de risc cu prognostic nefavorabil al HTA Rasa neagra Varsta tanara Sexul masculin Pres. diastolica persistenta> 115 mm Hg Fumatul Diabetul zaharat Hipercolesterolemia Obezitatea Consumul mare de alcool Semne de afectarea unor organe: inima, ochi, ap. renal, SNC Simptome si semen Maj. nu au semne specifice. Sunt identif. in timpul exam. fizic Simptomele : TA crescute insasi  bolii vasculare hipertensive  bolii de fond (HTA sec) Cefaleea (z. occipitala) dimineata (la trezire) si dispare spontan dupa catava ore–  HTA severa Vertij Palpitatii Oboseala acc. Impotenta (la barbati) HTA sec: poliurie, polidipsie, slabiciune musc. sec hipokaliemiei (in hiperaldosteronism primar sau obezi), labilitate emotionala (in sindr. Cushing) Anamneza Istoric familial de HTA ↑ intermitente de val. ale TA in antecedente HTA sec – dupa trat. cu corticosteroizi sau estrogeni Istoric de: angina pectorala, insuf. cerebrala, insuf. cardiaca congestiva, insuf. vasc. periferica. Factori de risc: fumatul, diabet zaharat, dislipidemia, decese premature in familie datorate bolilor  cardiovasc. Stil de viata: dieta, activitatea fizica, statutul familial, profesia, nivelul de educatie. Examen fizic aspectul general (fata rotunda, obezitatea tronculara – sindr Cushing?) Compararea TA si pulsului la cele 2 membre sup. in ortostatism si clinostatism Inaltimea si greutatea pacientului Examenul fundului de ochi Examinarea inimii si plamanilor  Teste de baza pt evaluarea initiala a HTA Intotdeauna incluse: Glucoza, sangele, proteinele urinare Hematocrit Potasemia Creatinina serica si/sau ureea sanguina EKG De obicei incluse, in fctie de cost si alti factori: 34

35

Examen microscopic al urinii Leucocitemia Glucoza plasmatica sanguina, colesterol, colesterol HDL, TG plasmatice/sanguine Acid uric, fosfati si calciu serice Radiografie toracica, ecocardiografia. Teste speciale pt evaluarea HTA sec Boala renovasculara: renograma cu IEC, examinarea ambilor rinichi cu ultrasunete Feocromocitom: det. creatininei, metanefrinelor si catecolaminelor in urina/24h sau a catecolaminelor   plasmatice. Sindrom Cushing: testul de supresie nocturna cu dexametazona sau det. cortizolului in urina/24h. AFECT. CARDIOVASCULARE – HTA Tratament nefarmacologic - combaterea factorilor de risc: Reducerea aportului de sare la 5-6 g/zi Renuntarea la alim. bogate in colesterol si grasimi saturate Renuntarea la tutun si cafea Reducerea consumului de alcool: < 30g etanol/zi – barbati, < 15g/zi –femei Combaterea sedentarismului si obezitatii Evitarea stresului Tratamentul farmacologic: Este permanent in HTA esentiala Adaptat la gradul, grupul de risc, stadiul de HTA si evolutia bolii. Med. CI in HTA: Excitantele SNC (cafeina, anorexigenele amfetaminice) Forme farm. eff.

35

36

36

37

37

38

38

39

Caz clinic. Discutii 39

40

Pacienta in varsta de 65 ani este externata cu diagnosticul de HTA stadiul II si dislipidemie. Tratament: Monopril 10mg - 1 cp/zi Betaloc Zok 50mg – 2 x 1 cp/zi Zocor 10mg – 1cp/zi Obiective terapeutice: Scaderea TA <140/90 mmHg Reducerea complicatiilor (AVC, insuf. cardiaca, infarct miocardic, insuf. renala) Reducerea mortalitatii Discutii Monopril (fosinopril) – antiHTA, IEC al AT-1 si AT-2 Betaloc Zok (metoprolol) – blocant B-adrenergic selectiv, efect antiHTA moderat ↓ hipercolesterolemiei – fact. de risc pt. boli cardiovasc. Zocor (simvastatina) – inhiba HMG-CoA reductaza Ameliorarea calitatii vietii pacientei Obs.: Pacienta nu a mai utilizat med. decat in perioada internarii in spital; necesita consiliere! CI IEC – CI in edem angioneurotic (in antecedente) B-blocantele – de evitat in: astm bronsic, hiperreactivitate bronsica, bloc atrio-ventricular de grad II sau III, sindrom Raynaud, tulburari circ. periferice. Inhibitorii HMG-CoA reductazei – CI in hepatita cronica, cresteri prelungite ale transaminazelor  serice, miopatie (in antecedente) Doze. Mod de adm. Monopril: doza initiala 10mg, o data pe zi, poate fi ajustata in fctie de val. TA la 20-40mg/zi. Adm. in priza unica zilnica – scade ef antiHTA la sf. intervalului de dozare ! Se recomanda divizarea dz. zilnice in 2 administrari. Betaloc Zok: doza initiala metoprolol 100mg/zi, o data/zi sau fractionata in 2 adm. Contine metoprolol succinat (50, 100, 200 mg) compr. cu elib. controlata. Se inghit intregi fara a fi zdrobite. Efectul apare treptat si este max. dupa cca 1 sapt de trat Doza eficienta 100-450 mg/zi. Adm. in timpul sau imediat dupa masa. Zocor: doza initiala 10 – 20mg/zi. Ajustarea posologiei la interval de min 4 sapt in fctie de rasp terap (scaderae LDL-colesterolului) La varstnici: doza uzuala 5 – 10 mg/zi Simvastatina se adm. seara, la culcare,pt un efect maxim al HMG-CoA reductazei. Obs: dozele adm. si frecv. adm. sunt corespunzatoare. RA: usoare, tranzitorii, pot fi prevenite. RA si precautii la adm. MONOPRILULUI RA MONOPRIL hTA ortostatica – in primele zile de tratament si la asoc. cu diuretice sau alte antiHTA Prevenita prin initierea terapiei cu doze mici, care se cresc treptat si monitorizarea TA Hiperpotasemie: Se evita asoc. cu alte med care pot det. hiperpotasemie (diuretice econ. de K, saruri de K) Consum moderat de alim. bogate in K: peste, pasare, lapte, banane, kiwi, caise, portocale, prune, spanac, cartofi, rosii Tusea seaca: Apare dupa cateva sapt. de trat. Antitusivele sunt ineficace (exceptie: cromoglicat de sodiu) Se poate inlocui cu un blocant al recept. AT. 40

41

Tulburari de gust Hipersensibilitate, angioedem Rash cutanat (tranzitor), edem facial (se intrerupe trat. si se adm. antihistaminice H1), edem laringian (urgenta: 0.3-0.5 ml adrenalina 1/1000, s.c.) Insuf. renala acuta Se reduce prin doze initiale mici de IECA si monitorizarea fctiei renale. RA Betaloc Zok  hTA, bradicardie – se scad dozele (se monitorizeaza TA, frecv. cardiaca) hTA ortostatica – initierea trat. cu doze mici si cresterea treptata Insuf. cardiaca – dat. deprimarii miocardului ! La cresterea dozelor  Alterarea metab. lipidic Risc scazut la doza terap. (metoprololul – B-blocant cardioselectiv) ! Adm. concomitenta a simvastatinei Intreruperea brusca a trat. Angina instabila, infarct miocardic (deces) – la pacientii cu antecedente ischemice Tahicardie, HTA, stare generala de rau – efect rebound Altele: cosmaruri, depresie, tulb. gastro-int.,etc. Tulburari hepatice Cresterea transaminazelor serice (ASAT, ALAT) Apar la 3-12 luni de la inceperea trat. Dispare la intreruperea trat. (r. reversibile) Se evalueaza periodic fctia hepatica Se intrerupe trat. daca transaminazele cresc de 3X > normal Miopatii Dureri musc. inexplicabile, slabiciune musc. (se avertizeaza medicul) Se monitorizeaza CPK  (creatinfosfokinaza serica) de origine musc Val. CPK > 10X normal – miopatie – intreruperea trat.! ! La adm. concomitenta de fibrati, acid nicotinic, inhibitoarele metabolizarii hepatice a simvastatinei (ciclosporina, itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina) Tulb. gastrointest.: constipatie, flatulenta, dispepsie, dureri abdominale, greata, diaree (tranzitoriu). Tulb. oculare: agravarea cataractei Analiza Rp  Nu exista riscul unor interact. M-M pe reteta, eventual cresterea riscului de hTA ortostatica (metoprolol-fosinopril) Interactiuni cu alimentele Biodisponib. metoprololului creste cu alim. - adm. in timpul sau imediat dupa masa Biodisponib. simvastatinei (oral) creste la adm. concomitenta de suc de grapefruit (creste riscul de miopatii!) – CI grapefruit Schema de adm. Medicament Dimineata Seara La culcare Obs.: (ex.h7) (ex.h19) (ex.h22) Monopril 10mg

1 compr.

Betaloc Zok 50mg

1 compr. 2 compr. (sau 1 comp.de 100 mg)

1 compr. -

Zocor 10mg

Creste complianta, dar   poate acc. hTA ortostatica 1 compr.

41

42

CURS7 – Tratamentul astmului bronsic Generalitati Astmul este o afectiune a cailor respiratorii caracterizata printr-o reactivitate crescuta a arborelui traheobronsic la o multitudine de stimuli. Manifestari fiziologice: îngustare generalizata a conductelor aeriene, care poate ceda spontan sau ca raspuns la terapie. Clinic: accese de dispnee, tuse si wheezing. Este o boala episodica, exacerbarile acute intercalandu-se cu  perioade lipsite de simptome. Cele mai multe atacuri sunt de scurta durata, durand minute pana la cateva ore. Daca pacientul are zilnic un grad de obstructie a cailor respiratorii, ce persista zile sau chiar  såptåmâni, stare =  status astmaticus. Prevalenta si etiologie Frecventa: afectiune f. frecventa afecteaza 4-5% din populatia SUA. apare la toate varstele, dar predominant la varstele tinere. ½ din cazuri apar pana la varsta de 10 ani 1/3 apar pana la vârsta de 40 de ani. la copii exista un raport de 2:1 sex masculin/feminin. raportul pe sexe se egalizeaza pana la varsta de 30 de ani. Etiologic: o boala heterogena: alergic – istoric personal sau familial de boli alergice (rinite, urticarie, eczema), cu niveluri crescute de IgE în ser si/sau teste de provocare pozitive prin inhalarea unui antigen specific. idiosincrazic- fara antecedente alergice, IgE normale Simptomele apar dupa o afectiune a tr. resp.superior. Intitial: raceala mai severa → crize paroxistice de wheezing si dispnee (scurtarea respiratiei). Patogeneza astmului Hiperexcitabilitatea nespecifica ridicata a arborelui bronsic Reactivitate bronsica exagerata fata de infectii virale obisnuite sau fata de agenti poluanti R. inflamatorie intensa, imediata – bronhoconstrictia, congestie vasculara – edem local. Productie crescuta de mucus si afectarea transportului mucociliar. Stimuli alergenici: praf, acarieni, pene, par de animale, fungi. Stimuli farmacologici: aspirina si alte AINS (indometacina, ibuprofen, fenilbutazona), colorantii (tartrazina), antagonistii beta-adrenergici, agenti de sulfitare. Agenti poluanti ai mediului si aerului (PbO2, NO2): zone intens industrializate, z. cu densitate urbana mare. Factori profesionali: expunere la diferite procese industriale Infectiile resp. – virusul sincitial respirator si v. paragripal - la copii; rhinovirusuri, v. gripale. Efortul fizic Stresul emotional Semne clinice Dispnee Tuse Wheezing Constrictie toracica insotita de o tuse seaca Crize nocturne de dispnee si wheezing care trezesc bolnavul noaptea din somn. Tratamentul A.B. Inlaturarea factorilor cauzali Desensibilizarea sau imunoterapia cu extracte din alergenele presupuse Terapia medicamentoasa

2 mari categorii de med.:

42

43

medicamente care inhiba contractia musculaturii netede (agonistii beta-adrenergici, metilxantinele si anticolinergicele) Agenti care previn si/sau diminueaza inflamatia (glucocorticoizii si agentii stabilizatori ai mastocitelor). Stimulente adrenergice Str. ch.: catecolaminele, rezorcinolii, saligeninele Stimuleaza beta-receptorii si activarea prot. G Reduc eliberarea de mediatori Amelioreaza transportul mucociliar  Epinefrina, izoproterenolul, izoetarina, rimiterolul si hexoprenalina. au actiune de scurta durata (30 - 90 min) Adm.: inhalator sau parenteral. Epinefrina si izoproterenolul nu sunt β2 selectivi - au efecte cronotrope si inotrope cardiace destul de importante. Epinefrina - efecte alfa-stimulatoare. Doza uzuala = 0,3-0,5 ml din solutia 1:1000, s.c. Izoproterenolul nu are actiune alfa-stimulanta; este cel mai potent agent din acest grup. Izoetarina este cel mai selectiv agonist β2 din aceasta clasa, dar este un bronhodilatator destul de slab. Adm. ca aerosol si se livreaza ca solutie 1%. RA ale adrenergicelor Stimularea beta1-recep. – tahicardie, aritmii, ischemie miocardica, agravarea anginei pectorale. Stimularea beta2-recep. – tremor al degetelor, agitatie, anxietate. Utilizarea cronica – toleranta – agravarea astmului. Simpatomimetice bronhodilatatoare Cu durata scurta de actiune: adrenalina si izoprenalina – trat. Crizei astmatice Cu durata lunga de actiune: salbutamolul si fenoterolul – profilaxia crizelor. Adm.: S.c. Aerosoli – Dz. max. – 3-6 inhalatiii/zi (toleranta!), 1 flacon (300 doze) – 3 luni de tratament. Oral: efedrina, orciprenalina, terbutalina, salbutamol. Efect mai lent dar de durata mai lunga. Tratament de fond si profilaxia crizelor. Adrenalina: s.c. 0.5mg – trat. crizei de astm. RA cardiace Efedrina: oral, 15-50 mg la 4-6 ore, utilizare limitata, ca medicatie de fond in astm. RA SNC Izoprenalina (bronhodilatin) – aerosoli, in criza de astm. Orciprenalina (astmopent, alupent) – in aerosoli. B2-selectiv. Beta2-selective: terbutalina (bricanyl) si fenoterol (berotec) – deriv. de rezorcinol si Salbutamol (ventolin)- deriv. de saligenina. Salmeterol (serevent) – efect bronhodil. mai lung decat salbutamolul (12h de la inhalare). Profilaxia crizelor. Teofilina si aminofilina Teofilina – alcaloid xantinic din frunzele de ceai Aminofilina (miofilin) – complex de teofilina si etilendiamina, mai solubil, biodisponibilitate m. mare. Act. directa pe musc. neteda bronsica. Oral, in trat. de fond. Dz 300mg la 8h, dupa mese. Iv in criza de astm sau in rau astmatic. Aminofilina (iv lent, 5mg/kgc in 10-20 min) RA: greata, anorexie, palpitatii, nervozitate, insomnie. Inhibitoarele degranularii mastocitelor - Cromoglicat disodic si ketotifenul Cromoglicat disodic (intal, lomudal) – profilaxia crizei la bolnavii cu astm alergic Stabilizeaza membr. mastocitelor cu blocarea elib. de histamina. 43

44

Cromoglicat disodic – aerosoli, 1 puf x4/zi. Ketotifen (zafiten) – adm. orala Modificatorele leucotrienelor Antagonisti competitivi ai LT, blocand recep. LT. Adm. Oral, pt profilaxia crizelor. Montelukast Zafirlukast Inhibitori ai 5-lipooxigenazei (enz. implicata in sinteza LT) Zileuton (zyflo) CURS8 – Tratamentul ulcerului gastro-duodenal şi al refluxului gastro-esofagian Tratament nefarmacologic – igieno – dietetic Modificarea stilului de viata Evitarea factorilor de risc: tutun, cafea, alcool, muraturi, afumaturi, prajeli, condimente, stres Cultivarea factorilor sanogenetici: respectarea regimului alimentar adecvat, a orarului meselor si nr. meselor 4-5/zi. Tratamentul farmacologic al UG si UD Trat U activ, neintrerupt pana la remisie Profilaxia corecta a recaderilor  Diagnosticarea si tratarea eventualei infectii cu  Helicobacter pylori (HP). Med. Cind. in UG si UD: Aspirina AIS si AINS – scad secretia de PG citoprotectoare gastrice ( PGE2), Antispastice musculotrope de tip teofilina si aminofilina (Miofilin) – stim. secretia gastrica Cafeina Farmacoterapia ulcerului. Obiectivele terapeutice. Corectarea dezechilibrului dintre fact. agresivi (suc gastric hiperacid, reflux biliar) si fact. protectori ai mucoasei gastrice (bariera de mucus) Medicatia antiulceroasa: Antiacide Inhibitoarele activitatii secretorii acide a celulelor parietale din mucoasa gastrica Inhibitoarele pompei de protoni Protectoare ale mucoasei gastrice Antiacidele Au rolul de a neutraliza aciditatea gastrica (HCl).  pH>5 – scaderea act. proteolitice a pepsinei. R. rapida – efect intens si trecator  R. lenta – efect durabil Timpul de golire al stomacului efectul antiacidelor (5-60 min) – adm. pe nemancate  prezenta alimentelor – mentine efectul antiacid la 1-2 ore. Calmeaza durerea ulceroasa ↑ pH – declanseaza reflex elib. de  gastrina (carbonatul de calciu)– stim. secretia si motilitatea gastrica - un efect rebound al secretiei acide Clasificare: aa. nesistemice aa. sistemice Antiacidele nesistemice Formeaza in intestin saruri insolubile (nu se absorb)  Nu modifica echil. ac-bazic. Antiacidele sistemice Det. abs. intestinala de bicarbonat de sodiu – alcaloza metabolica (la doze mari) 44

45

! La alcaloza metabolica - pacientii cu insuf. renala. Doze mari –   sindrom calciu-alcalii: alcaloza, hipercalcemie, cresterea creatininei. Adm. orala: comprimate orale sau pt. supt, pulberi, suspensii. Adm. corecta: I doza – la o ora dupa masa, a II-a doza – dupa alte 2 ore, ultima doza – seara, la culcare Compusi de aluminiu Hidroxid de aluminiu – antiacid nesistemic cu act. slaba si lenta. R.A.: constipatie (act. astrigenta a Al +3), carenta fosfatica (fosfati de aluminiu insolubili in intestin) ↓ biodisponibilitatea unor med.: izoniazida, unele sulfamide, tetraciclina, indometacina, clorpromazina, digoxina, propranolol, anticolinergice

Compusi de magneziu Hidroxidul de magneziu =antiacid predominant nesistemic cu act. relativ rapida, intensa si de durata medie. RA.: diaree – se asoc. cu antiacide constipante. ! In insuf. renala – acumularea Mg in cant. toxice – deprimare centrala. Suspensia apoasa (laptele de magneziu) – 5-15 ml sau pulbere de magneziu (500-750 mg o data) Oxid de magneziu sau magnezia usta 250mg-1g ca antiacid si 2-5g ca laxativ. Carbonat de calciu CaCO3 – antiacid predominant nesistemic relativ rapid, cu actiune intensa, de durata medie. Ca+2 – stim. secretia de  gastrina – efect rebound al secretiei acide; efectul se combate prin adm. frecv. a antiacidului. RA: constipatie >8g/zi – hipercalcemie cronica; hipercalciuria – favoriz. litiaza renala. Posologie: 1-2g o data, asociat cu alte antiacide. Bicarbonat de sodium Antiacid sistemic cu actiune rapida, intensa si de scurta durata. RA la doze mari: alcaloza, sindrom calciu-alcalii. Cind. (adm. cronica): insuf. renala, insuf. cardiaca, HTA. Posologie: 0.5-4g o data, max 16g/zi (8g/zi, la batrani) Inhibitoarele secretiei gastrice Secretia gastrica acida poate fi inhibata cu: Subst. parasimpatolitice (atropina – blocheaza rec. muscarinici, scade controlul vagal al secretiei) Blocantele H2-histaminergice (cimetidina) – scade act. excitosecretorie a histaminei Subst. antigastrinice (proglumid) Inhibitoarele carboanhidrazei (acetazolamida) Inhibitoarele pompei de protoni (omeprazol) Parasimpatoliticele (anticolinergicele) Inhiba secr. de HCl cu 40-50% Scad peristaltismul gastric Intarzie golirea stomacului Prelungest efectul antiacidelor (asoc. avantajoasa) Calmeaza durerea Grabesc vindecarea UG si UD Scad frecv. complicatiilor si recurentelor  RA: uscaciunea gurii, tulburari de vedere, constipatie, dificultate la urinare. Cind: glaucom Atropina: 0.5-1 mg o data Oxifenciclimina (daricon) Propantelina (probanthine, neopepulsan) 45

46

Pirenzepina (gastrozepin) Blocantele H2-histaminergice Blocheaza ef. excitosecretor gastric al histaminei Cimetidina (tagamet) – inhiba marcat secr. gastrica in UD activ; mai putin in UG. ! Efect rebound la intreruperea brusca a unui trat. indelungat - activarea ulcerului. Posologie: 400mg x 2/zi dimineata si seara la culcare, in U activ; doza de intretinere – 400mg/zi, seara la culcare. ! Asoc. cu anticoagulante cumarinice, teofilina, fenitoina - ↓ dozei datorita ef. inhibitor enz. al cimetidinei. Ranitidina – ef. inhibitor al secr. gastrice mai acc. RA mai putine. Antigastrinice Proglumida – efecte antisecretorii si favoriz. cicatrizarea U. Antagonist al gastrinei, la nivelul rec. specifici. Inhibitoarele carboanhidrazei Acetazolamida (ulcosilvanil) – inhiba carboanhidraza= enz. imp. pt secretia de H + de catre celula  parietala. Efecte: antiulceroase, slab diuretice, alcalinizeaza urina, scade pres. intraoculara in glaucom, antiepileptica (in petit mal ). Posologie: oral, 20-25mg/kg. Cind: insuf. hepatica, insuf. renala, insuf. suprarenala grava, alergie specifica. Prudenta: diabet, pacienti cu acidoza. Inhibitoarele pompei de protoni Omeprazol – inhiba puternic secretia gastrica stimulata si cea bazala. Are efect specific, de lunga durata. Inhiba H+, K + ATP-aza (pompa protonica) Efecte f bune in UG, sindr. Zollinger-Ellison. Posologie: oral, 1 data /zi. Protectoarele mucoasei gastroduodenale si ale leziunii ulceroase Formeaza pelicule protectoare sau stimuleaza secretia de mucus protector. Saruri de bismut – saruri insolubile – pelicule protectoare de proteinat de bismut, prin coagularea  proteinelor la suprafata leziunii. Doze mici (5g o data) au efect constipant; doze mari (20g) – efect laxativ. Scaun de culoare neagra (sulfura de bismut). Carbonat bazic de bismut Subnitrat de bismut Fosfat de bismut Subcitrat de bismut coloidal Posologie: 5g x 2-3/zi, pe stomacul gol. CURS9 – tratamentul contraceptiv - steroizii feminini si anticonceptionalele orale. 1. ESTROGENII Estrogenii: estradiol, estrona, estriol (naturali), steroizi sintetici derivati de estradiol (etinilestradiol, mestranol), steroizi sintetici derivati de stilben (dietilstilbestrol, dienestrenol) Proprietati feminizante Asigura ciclul menstrual normal Scaderea nivelulului estroprogesteronic → menstruatia Cresterea estrogenilor → inhibarea GnRH si FSH Maturarea organelor sexuale Pregatesc tractul genital feminin pt fertilizare Mentin str normala a tegumentelor si vaselor sanguine Inhiba resorbtia osoasa Cresc factorii de coagulare II, VII, IX, X – creste coagulabilitatea sanguina Utilizari clinice: Tratament substitutiv in hipogonadism primar si in postmenopauza 46

47

2mg/zi estradiol (oral) sau 50ug/zi (transdermic) – continuu sau 3 din 4 sapt. Se asoc. un progestativ: cate 10-14 zile/luna Tratamentul neoplasmelor unor organe hormonodependente Inhiba evolutia cancerului de prostata si a metastazelor lui RA: acc. tromboembolice (oprirea trat.) anorexie, greata, diaree, cefalee, crestere in greutate, candidoza vaginala doze mari si adm. continua de estrogeni fara asoc. cu progestative → risc de carcinom endometrial si cancer mamar. CI Sarcina (mai ales I trim.) – malformatii ale inimii si membrelor  Alaptare Valvulopatii Acc. tromboembolice HTA Boala coronariana Tulb. cerebrovasculare Estrogenii + Med.- Interactiuni M-M + Inductori enzimatici: barbiturice, rifampicina, fenitoina, etc → scad eficacitatea estrogenilor  2. PROGESTATIVELE  Asigura implantarea oului si mentinerea sarcinii  Stimuleaza dezvoltarea glandelor mamare (formarea alveolelor secretorii)  Efect antiestrogenic  Favorizeaza lipoproteinlipaza → depunerea grasimilor   Progestative sintetice: medroxiprogesteron, alilestrenol, linesterol.  derivati de pregnan  derivati de estran  Indicatii: tratament de substitutie in postmenopauza, trat. menometroragiilor, sindrom  prementrual, endometrioze, cancer endometrial, de san si renal. 3. Asociatii estroprogestative  Inhibarea ovulatiei  Deprima fctia ovarului  Hipertrofia cervixului  Act. contraceptiva  RA: greata, ameteli, cefalee, mastodinie, edeme, crestere in greutate, cloasma, acnee, rareori hirsutism, sangerari neregulate, candidoze frecvente.  RA in sarcina: virilizarea fatului femel.  RA f grave: acc. tromboembolice, infarct miocardic acut, AVC, HTA, icter colestatic, depresii severe. Progestative. RA. Cind.  Sarcina  Insuficienta hepatica  Boala coronariana ischemica  Boala cerebrovasculara Tratamentul diabetului zaharat şi al dislipidemiilor Diabetul zaharat  Tratamentul nefarmacologic igieno-dietetic:  Combaterea fact de risc:  Obezitate  Stres  Alimentatie bogata in glucide 47

48

Consum indelungat de med diabetogene: diureticele tiazide si glucocorticoizii; diabet tip I  – infectiile virale care afecteaza pancreasul  Cultivarea factorilor sanogenetici  Regim alimentar hipoglucidic si hipocaloric  4-5 mese/zi  sport Regimul alimentar in diabet  Alimente interzise: alcool, zahar prajituri, dulceturi, bomboane, ciocolata nedietetica, siropuri concentrate, sucuri indulcite cu zahar, must, miere, fructe dulci (struguri, smochine, curmale, stafide)  Alimente admise (rationalizate): painea, pastele fainoase, grisul, orezul, cartofii, fructele, lactatele  Alimentele admise fara restrictie: carnea, branzeturile, legumele, ouale.  Regimul se individualizeaza in fctie de: varsta, activitate fizica, boli asociate (obezitate, HTA). Tratamentul farmacologic al diabetului  In fctie de tipul de diabet  Insuline in diabetul de tip 1 insulino-dependent  Sulfamide hipoglicemiante – la pacienti normoponderali cu diabet de tip 2 insulinoindependent  Biguanide – la pacienti obezi cu diabet de tip 2 insulino-independent CI  Bauturi alcoolice (consum acut sau cronic) – r. toxica de tip antalcool – inductie/inhibitie enzim.  Med. cu vehicul alcool  Forme farm. indulcite cu zahar (siropuri, suspensii)  Med. hiperglicemiante:  antiasmatice adrenomimetice de uz intern  diuretice tiazide (hidroclorotiazida – Nefrix)  Prudenta – cu reducerea dozei de antidiabetic oral:  Med. cu ef. sec hipoglicemiant: beta-adrenolitice (antiHTA, antianginoase, antiaritmice)  ! Distonocalm (contine propranolol) – adm. exclusiv de diabetolog. Antidiabetice de sinteza  Corecteaza tulb. metabolice din diabet, hiperglicemia si glicozuria.  Sunt active pe cale orala.  2 clase chimice: sulfamide si biguanide (mec de act. diferite) Sulfamide antidibetice  Reduc hiperglicemia  Scad sau combat glicozuria  Doze mari – hipoglicemie!  Mec: stimuleaza secretia endogena de insulina.   Nu sunt active in diabetul experimental indus (cu aloxan) si nici in diabetul juvenil.  Efect clinic moderat si limitat la diabetici.  Indicatii: diabet stabil, relativ recent, la adulti > 40ani, fara tendinta de cetoacidoza, care necesita doze mici de insulina.  Toxicitate mica. RA – tulb. gastrointest., eruptii cutanate, f rar discrazii sanguine si icter colestatic. Cind (hipoglicemie grava): asoc cu anticoagulante cumarinice, fenilbutazona, salicilati, clofibrat, sulfafenazol, cloramfenicol, alcool (efect de tip disulfiram). Prudenta: gravide (I trimestru) – efecte teratogene.  Tolbutamida 

48

49

Clorpropamida  Glibenclamida Biguanide antidiabetice  Active pe cale orala  La omul normal, doze obisnuite nu scad glicemia  Amelioreaza toleranta la glucoza  La diabetici scad glicemia, dar numai in prezenta insulinei.  La diabeticii obezi:   Normalizeaza raspunsul insulinic exagerat la incarcarea cu glucoza  Corecteaza hiperglicemia  Scad apetitul  Favorizeaza scaderea in greutate  Scad absorbtia intestinala a glucozei prin favorizarea glicolizei anaerobe  Reduc gluconeogeneza  Scad absorbtia intestinala a grasimilor si favorizeaza transformarea lipoproteinelor cu molecula f  mare (VLDL) in lipoproteine cu molecula relativ mica (HDL). Indicatii: in diabetul usor sau moderat al adultilor, vechi de >10 ani, mai ales la pacientii obezi.  Se adm. singure sau in asoc cu sulfamide antidiabetice.   NU se folosesc:  ca medicatie unica in diabetul sever al adultului si in cel juvenil,  la pacienti cu nevoi mari de insulina Ef. sec.: cetonurie, cresterea acidului lactic si acidului piruvic in sange; acidoza metabolica severa (se intervine cu insulina si bicarbonat de sodiu). RA: tulburari digestive: anorexie, greata, voma, diaree, gust metalic sau amar. Precautii: insuf. tenala, insuf. hepatica Cind: sarcina  Metformin (meguan) Medicatia hipolipemianta  Restabilesc valorile normale ale lipoproteinelor si lipidelor crescute in plasma  VLDL, IDL, LDL – lipoproteine cu dens f mica/intermediara/mica, de dimensiuni mari sau relativ mari  HDL – lipoproteine cu densitate mare si dimensiuni mici  Lipoproteinele contin proteine specifice – fizarea de recept de pe hepatocite si alte celule – intrare in interiorul celulei – metabolizare.  VLDL, IDL, LDL  favorizeaza ateroscleroza  fact de risc pt boala arteriala coronariana  1. FIBRATII: clofibratul, fenofibratul, gemfibratul, bezafibratul  Scad marcat TG plasm. – hiperlipoproteinemiile cu hipertrigliceridemie  Stim. lipoproteinlipaza – desfacerea VLDL, TG.  RA: tulb. digestive, miopatie, litiaza biliara  2. STATINELE: lovastatina, simvastatina, provastatina  Scad marcat colesterolul - hiperlipoproteinemii cu hipercolesterolemie  Inhiba HMG-CoA reductaza (hidroximetilglutaril CoA reductaza)  RA (minore): cresterea transaminazelor hepatice si creatinfosfokinazei, miozita (rar).  3. RASINI FIXATOARE DE ACIZI BILIARI: colestiramina, colestipol  Scad colesterolemia – hipercolesterolemie  Fixeaza aci. biliari in intestin – impiedica abs. lor. 

49

50

4. ACID NICOTINIC  Hipolipemiant  Scade TG si colesterolul  Inhiba lipoliza  Ind: dislipidemii severe  RA (dese la Dz mari): congestia fetei, bufeuri, iritatie gastrointest.  Adm: dupa mese, in doze crescande. Tratamentul durerii – Tratamentul cefaleei Cefaleea  Este un simptom frecv (uneori grave: AVC, hematom subdural, tromboza cerebrala, tumori cerebrale, meningita)  I loc ca frecv in ierarhia tipurilor de durere  10-15% din populatie sufera cronic de cefalee  > 90% din populatie – cel putin I episod/an  Cauzele trebuie diagnosticate corect:  Primara  Secundara altor boli  Tratata corespunzator   Automedicatie consiliata Cauzele frecv ale cefaleii, fctie de sex  Barbati: consum de alcool, HTA  Femei: cauze endocrine (ciclu, dismenoree, sindr premenstrual, hipo-, hiperfoliculinemie, menopauza), nevroze, depresie  Copii: tulburari de vedere, otite, parazitoze intest, suprasolicitare intelectuala  Varstnici: HTA, tulb de circ cerebrala, ateroscleroza cerebrala, spondiloza cervicala, insuf renala) Semne si simptome asociate cefaleii  Greturi – migrena  Varsaturi – migrena, tumori cerebrale  Fotofobie – migrena  Tulb de vedere - migrena, tumori cerebrale, insuf vertebro-bazilara  Cresterea TA – HTA, encefalopatia hipertensiva  Ameteli- migrena, tumori cerebrale, insuf vertebro-bazilara  Febra – boli infectioase, gripa, meningita, tromboflebita, AVC  Dureri oculare – glaucom  Convulsii – epilepsie, tumori cerebrale  Pareze – AVC  Contuzii craniene – cefalee posttraumatica Anamneza  Anamneza specifica pt cefalee  Diagnostic diferential al cefaleii primare de cefaleea sec.  Diagnostic etiologic  Antecedentele  Frecventa  Durata  Caracterul durerii (superficiala, profunda, pulsatila)  Localizarea (frontala, occipitala)  Simptome asociate (greata, fotofobie, febra, dureri oculare) 

50

51

Terapia cefaleii Medicatie comuna OTC  Analgezice (metamizol, paracetamol, acid acetilsalicilic)  AINS cu efect analgezic (acid acetilsalicilic, ibuprofen) Medicatie specifica Non-OTC  Sedative, tranchilizante-anxiolitice (benzodiazepine: medazepam – 5-10 mg/zi; diazepam – 510mg/zi)  Antidepresive tipice, amine triciclice : amitriptilina -25-50 mg/zi; imipramina 50-100mg/zi Metode profilactice, complementare medicatiei:  Stil de viata sanatos, program de lucru si odihna echilibrat, evitarea stresului, reducerea consumului excesiv de cafea, tehnici de relaxare, masaj Migrena  Este o cefalee frecventa  >10% din cazurile de cefalee  De 3X mai frecv la femei  Are caracter ereditar   Debut in copilarie  Evolueaza in crize  La batrani – crizele scad in intensit si frecv  Fact favorizanti alimentari: branzeturi fermentate, ciocolata, vinul rosu, bauturi alcoolice  Stadiile: prodroma precefalalgic, cefalalgic, postcefalagic Medicatia crizei de migrena  Medicatie comuna OTC – de electie in criza usoara si moderata  Analgezice (metamizol, paracetamol, aas)  AINS (AAS, ibuprofen)  Medicatie specifica, non-OTC – in criza moderata si severa  Alcaloizi peptidici din cornul secarei (ergotamina p.o. – 1-2 mg o data, max 6mg/zi si 10mg/sapt; i.m/ 0,5-1,5mg o data, max 3mg/sapt)  Triptani – agonisti serotoninergici 5-HT-1D si 5HT-1B: sumatriptan p.o. 50-100mg o data, max 100mg/zi sau spray nazal 20mg/o doza;   Naratriptan p.o. 2.5mg/o data, max 5mg/zi  Rizatriptan p.o. 5-10mg o data, max 30mg/zi  Eletriptan p.o. 20-40 mg o data Tratamentul IC  IC = sindrom clinic care implica imposibilitatea de a expulza intreaga cantitate de sange primita si de a mentine un debit sanguin corespunzator nevoilor org.  Clasif: in fctie de mec patogenice:  IC stanga  IC dreapta  IC globala sau IC congestiva Etiologie  Factori determinanti:  Cauzele mec (afecteaza dinamica cardiaca si apoi miocardul: valvulopatii dobandite sau congenitale, HTA si pulmonara)  Proc carea afecteaza la inceput miocardul (cardiopatia ischemica, cardita reumatismala, anemii grave, etc)  Factori favorizanti:  Efort fizic excesiv  Exces de sodiu 51

52

Tulb de ritm: fibrilatia, flutter   HTA atrial  Infectii (pneumonii severe)  Tulb de cond: bloc AV  Anemii  Bradicardii severe  Med: AINS, ag I –   Ischemia activa recurenta  Sarcina si nasterea  IMA IC decompensate  Deteriorare a fctiei cardiace sub forma unui episod de edem pulmonar acut, fie progresiv printr-o astenie, scaderea tolerantei la ex fizic si acc dispneei la effort.  Cauzele:  HTA  Insuf si boala mitrala  Cardiopatia ischemica  Carditele infectioase (reumatica, tifica, difterica)  Hipertiroidia Tratamentul IC  Regim igieno-dietetic  Reducerea consumului de sare  Renuntarea la fumat  Scaderea consumului de alcool  Ex fizic  Tratament farmacologic:  Diuretice (de ansa, tiazidice, antialdosteronice)  IECA  Beta-blocante  Digoxin  Vasodilatatoare  Anticoagulante  Agenti antiaritmici  Agenti inotropi +  Tratament prin tehnici si metode chirurgicale:  Revascularizare (angioplastie coronariana transiluminala percutana/by-pass aortocoronarian)  Protezare sau reparare valvulara  Pacemaker sau cardiodefibrilator implantabil  Tehnici de asistare ventriculara mecanica  Transplant cardiac  Recomandari generale:  Consiliere – complianta la tratament  Activitate si implicare sociala  Vaccinari (gripa, pneumococ)  Contraceptia (daca este cazul) Diureticele tiazidice  De electie in IC  Intensitate moderata  Elimina urini conc in Na, Cl, K (salureza)  RA: hiponatremie, hipopotasemie, hiperglicemie, hiperuricemie 

52

53

Toxicitate slaba, efect diuretic prelungit, fara RA imp (hipopotasemia – combatuta prin adm de KCl)  Hidroclorotiazida (Nefrix): 25-100mg in 1-2 prize – act incepe dupa o ora si se mentine 812 ore  Butizida (propr mai intense decat hidroclorotiazida)  Clortalidona (Hygroton) – inrudita cu tiazidicele – durata de act ma I lunga (24-48h). Adm . 1/zi sau la 2 zile. Diuretice saluretice (de ansa)  Furosemid (Lasix, Furantril): 40mg – 1,2g /24 ore, pana la disparitia edemelor   Efect rapid 30min, se mentine 4-6 ore (oral); efect dupa 3-15 min si se mentine 2-5 ore (i.v.)  Doza de intretinere = doza min eficienta cu adm zilnica care controleaza edemele si simptomele: 10-80mg/zi.  Elim un vol mare de urina conc in Na, Cl, K   Eficient la pacientii care nu raspund la diuretice tiazidice  RA: dezechilibre electrolitice severe (hiponatremie, hipopotasemie), hTA, hipoglicemie, hiperuricemie, acc alergice, tulb digestive.  Se impune asoc cu diuretice econ de K (Spironolactona 25-50mg/zi) sau Aspacardin, KCl, alim (banane) IECA 

IECA

Dz initiala

Dz tinta

Captopril

6.25 x 3/zi

25-50mgx 3/zi

Enalapril

2.5mg/zi

10mgx2/zi

Lisinopril

2.5mg/zi

5-20mg/zi

Perindopril

2mg/zi

4mg/zi

Ramipril

1.25-2.5mg/zi

2.5-5mgx2/zi

Trandolapril 1mg/zi Beta-blocante  Cind: astm bronsic sensibil la beta-agonisti  Bradicardie  hTA  Dz initiale mici, cu 10-20% m mici decat Dz tinta.  Intreruperea trat treptata

4mg/zi

Beta-blocant

Dz initiala

Dz de intretinere

Carvedilol

3.125mg x 2/zi

25-50mgx 2/zi

Metoprolol

12.5mg/zi

200mg/zi

Bisoprolol 1.25mg/zi Agenti inotropi + (digitalice)  Cresc forta de contractie a inimii  Scad frecv cardiaca 53

10mg/zi

54

Scad viteza de condrucere a stimulului la nivelul nodului atrio-ventricular   De electie: pacienti cu fibrilatie atriala si IC sau pacienti cu dispnee si IC care nu raspund la diuretice + IECA  2 metode de digitalizare orala:  Rapida: dz terap se adm in 24h, una intermediara - in 2-3 zile si una lenta – in 7-10 zile.  Intoxicatia cu digitalice: tulb de ritm si conducere (extrasistole, tahicardie paroxistica, bloc a-v, tulb gastrointest (greturi, varsaturi, anorexie), etc.  Masuri: oprirea digitalicelor, apoi incetarea diureticelor, adm de  saruri de K, Fenitoin. Vasodilatatoarele  Scad pre- si postsarcina   Nitroglicerina si nitratii (sublingual, oral, i.v.)   Nitroprusiat de sodiu:  in IC greu reductibila cu vasoconstrctie si cresterea rezistentei periferice  IC din IMA sau HTA paroxistica Anticoagulantele  La pacienti cu afectare f severa a fctie sistolice CURS10 – Tratamentul insomniei, anxietatii si depresiei Hipnoticele  Hipnoticele (somniferele) = s. deprimante ale SNC care induc, produc sau prelungesc somnul.  Somnul produs de hipnotice:  Difera calitativ de somnul fiziologic  Creste durata somnului lent  Scade perioada de REM (somn rapid)  Posibile efecte asupra: respiratiei, ap.cardiovasc., temp. corpului.  Act. hipnoticelor: modificari la nivelul mec. de transmisie sinaptica dep. de noradrenalina (NA), dopamina (DA), serotonina si GABA  Efecte doza-dependente.  La anim. de lab.: sedare – somn hipnotic – somn anestezic – coma.  La om: act. sedativa (doze mici terap.) – somn profund (doze mari)  Adormire in 20-30 min.  Prelungirea timpului total de somn  Scade timpul de veghe si nr. de treziri/noapte.  Hipnoticele (cu durata lunga de act.) au si propr. anticonvulsivante (in epilepsie)  Hipnotice:  Cu durata scurta sau medie (2-6 ore)  Cu durata lunga (>8 ore)  Efecte potentate de asoc. cu alcool.  Ef. sec.:oboseala, ameteli, buimaceli  Hipnoticele adm. cronic - scurtarea REM – datorie de somn paradoxal – perturbarea echil. fiziologic al SNC.  Oprirea brusca – ef. rebound – vise urate  Paradoxal: excitatie, euforie, iritabilitate.  La batrani: confuzie.  R. alergice: rare, eruptii cutanate  Trat. indelungat cu doze mari – dependenta  Sindr. de abstinenta: anxietate, slabiciune, tremor, convulsii, fen. psihotice  Se reia trat. si apoi se intrerupe treptat. 

54

55

Intoxicatia acuta: coma (anestezie generala profunda) Clasificarea hipnotice. Str. ch.  Hipnotice barbiturice (deriv. ai ac. barbituric)  I barbituric – Barbital (Veronal) – Fisher si von Mering (1903)  Act. sedativa, hipnotica, anestezica generala (in fctie. de doza)  Deprima SRAA  Faciliteaza si prelungesc ef. inhibitoare centrale ale GABA.  Mec. : La doze uzuale se fixeaza pe rec. GABA-ergici, pe alte sedii decat cele pt  benzodiazepine si GABA – modif. conform. – mentin deschise canalele pt clor –  hiperpolarizare- inhibitie consecutiva. Hipnoticele  La om:  Doze mici (30-40 mg) – act. sedativa, de linistire.  Doze m. mari (50-60 mg) – act. anticonvulsivanta.  Doze mari (100-200 mg) – efect hipnotic.  Barbiturice ce produc somn de lunga durata (> 8 ore): fenobarbital, barbital  Barbiturice de durata medie (2 – 7 ore): amobarbital, ciclobarbital.  B. cu durata scurta: b. i.v., pentobarbitalul.  Metabolizare hepatica (! insuf. hepatica)  Epurare renala  Act. inducatoare asupra enz. microzomale hepatice Cyt P450 

DCI

Den. comerciala

Actiune

Doza terapeutica medie pt adulti

Barbital

Veronal

B. act. lunga

300-600 mg

Fenobarbital

Luminal

B. cu act. lunga + anticonvulsivant + antiepileptic

100 mg

Amobarbital

Amital

B. cu act. medie

100-200 mg

Ciclobarbital

Ciclobarbital

B. cu act. medie

200-400 mg

Pentobarbital Nembutal B. cu act. scurta 100-200 mg Hipnotice nebarbiturice  Benzodiazepine  Derivati piperdindionici  Chinazolone  Ureide  Aldehide  Eteri ciclici Exemple: - Nitrazepam (Mogadon), Flurazepam, Flunitrazepam – act. sedativa si hipnotica rapida, de durata medie. - Zolpidem – grabeste instalarea, creste durata si amelioreaza calitatea somnului. Nu are efect tranchilizant, miorelaxant si anticonvulsivant. Doza hipnotica = 5-10 mg oral, inainte de culcare. 55

56

-

Zopiclona – efecte: hipnotice, sedative, tranchilizante, miorelaxante, anticonvulsivante. Doza hipnotica = 7.5 mg (un comprimat). La varstnici si hepatici, Dz = 3.75 mg - Glutetimida. Efecte: hipnotice, sedative. Dz = 250-500 mg - Metaqualona. Efecte: hipnotice, sedative, tranchilizante. - Bromizoval (bromoval, bromural) – sedativ, hipnotic. - Cloralhidrat – hipnotic cu act. Rapida, anticonvulsivant. Dz hipnotica = 1g - Paraldehida – efecte: sedative, hipnotice, anticonvulsivante. Antianxioase. Sedative si tranchilizante  Sedativele – deprimare psihomotorie, linistire, scaderea r. psihovegetative si a performantelor, somnolenta.  Tranchilizante – scad anxietatea.  Sedative:  Bromuri – putin utilizate in prezent  Preparate vegetale: Valeriana, Passiflora, Crataegus  Tranchilizante (anxiolitice):  Derivati benzodiazepinici  Meprobamat  Hidroxizina  Buspirona  Propranolol  Clonidina  altele Tranchilizante  Benzodiazepine tranchilizante:  Clordiazepoxid, diazepam, oxazepam  Diazepamul si clonazepamul – act. Anticonvulsivanta  Clorazepat  Medazepam  Lorazepam  RA: sedare, deprimare psihomotorie, slabiciune, cefalee, tulburari de vedere, vertij, greata, voma, diaree. La batrani – stari paradoxale: anxietate, iritabilitate, agitatie motorie, confuzie.  Meprobamat – antianxios, slab miorelaxant. Dz zilnica 400-1600 mg (< 3200mg/zi) – Ind. anxietate, agitatie. CI: miastenie, hepatici, alcool, asoc. cu alte deprimante SNC.  Benzoctamina (tacitin) – antianxios, hipnotic. Dz tranchilizanta 10mg x 3/zi. Dz hipnotica 20 mg, la culcare. Bine tolerat la batrani.  Hidroxizina – tranchilizanta, antiemetica, antihistaminica. Dz 50-100 mg/zi.  Buspirona – tranchilizanta (act pe rec. 5-HT 1A)  Propranololul – ind. Anxietate cu simptome somatice de hiperactivitate simpatoadrenergica.  Clonidina – Ind.: anxietate, panica. Antidepresivele  Indicatii: psihoze afective, inlatura inhibitia depresiva si pesimismul.  Preparatele de litiu: Ind.: dispozitie euforica patologica, fuga de idei, hiperactivitatea, caracteristice maniei, stari depresive endogene (melancolie).  Mec. Inhiba recaptarea NA, DA, Serotonina  Antidepresive triciclice clasice:  Efecte: antidepresive, sedative, anxiolitice, anticolinergice.  RA: hTA ortostatica si pot afecta inima.  Antidepresive actuale: 56

57

Sedative: amitriptilina, trimipramina, doxepina – ef. Antidepresive + sedative + antianxioase;  Psihotone: protriptilina, fenoxetina, amfebupramona + propr. stimulante. RA ale antidepresivelor  Tremor (1/3 pacienti cronici)  Tulburari de vorbire  Rar crize convulsive  Fenomene atropinice neplacute, hTA, tulb. cardiace. Tratamentul cu antidepresive triciclice  Calea orala  Doza de atac 150-250 mg/zi (in 3-4 zile, progresiv, in 2-3 prize)  Doza de intretinere (dupa 2-3 sapt) – 1/3-1/4 din Dz atac, o data pe zi.  Ind. si la copii cu hiperactivitate, in parkinsonism (adjuvante), in dureri cronice rebele –  nevralgii severe, zona zoster, la copii cu enurezis nocturn (doze mici).  Cind.: glaucom, adenom de prostata.  Prudenta si doze mici, progresive: batrani, cardiaci, insuf. hepatica si renala, epileptici, primele 3 luni de sarcina (numai daca este absolut necesar) Exemple de antidepresive triciclice  Imipramina (antideprin) – efect sedativ slab, anticolinergic activ  Amitriptilina – antidepresiv marcat, efecte sedative si anxiolitice in depresii anxioase.   Nortriptilina (metabolitul activ al amitriptilinei) – antidepresiv, efect sedativ slab, efect stimulator  in depresiile cu inhibitie psihomotorie. Antidepresive atipice  Antidepresive de generatia a II-a  Au act. Depresiva, dar nu au efecte sedative si vegetative importante.  Mec: inhibarea recaptarii serotoninei, nu si pe cea a NA.  Exemple:  Trazodona  Fluoxetina  Mianserina Antidepresive IMAO  Efect antidepresiv de mai slab decat al celor triciclice.  Efectul apare dupa 10-20 zile de tratament.  Ind.: stari depresive reactive, nefractari la trat. cu a. triciclice.  Mec. Inhiba MAO cu modif. metab. neurotransm. aminici.  MAO = enzime mitocondriale  Inhibitori neselectivi:  Tranilcipromina  Fenelzina  Clorgilina  Inhibitor selectiv MAO A:  Moclobemida  Inhibitor selectiv MAO B:  Selegilina  Cind: varstnici, HTA, feocromocitom, leziuni hepatice evolutive.   Nu se asoc cu IMAO: alimente bogate in tiramina (branzeturi fermentate, drojdie) – crize HTA grave la bolnavii cu trat. IMAO. 

57