PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA – SEPSIS NEONATAL
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
VI CICLO
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA – SEPSIS NEONATAL
INTRODUCCION El proceso de Cuidado Enfermería es el método científico en la práctica del personal de Enfermería, esto puede asegurar localidad de los cuidados al recién nacido, a la comunidad, la familia, al individuo y nos permite brindar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Este proceso comprende La Valoración, El Diagnostico, La Planificación, La Ejecución y la Evaluación, el presente trabajo se ha desarrollado mediante 5 capítulos. El personal de Enfermería para desarrollar estas etapas debe tomar como base todo tipo de información, sus análisis, la síntesis de la información de todas las fuentes para así poder identificar el problema y llegar a elaborar un plan de acción para ayudar al recién nacido a incorporarse al nuevo ambiente. En conclusión, este proceso implica mucho la participación del personal de enfermería, los cuales desarrollan e incorporan a la práctica diría un conjunto de habilidades a favor del recién nacido.
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA – SEPSIS NEONATAL
INTRODUCCION El proceso de Cuidado Enfermería es el método científico en la práctica del personal de Enfermería, esto puede asegurar localidad de los cuidados al recién nacido, a la comunidad, la familia, al individuo y nos permite brindar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Este proceso comprende La Valoración, El Diagnostico, La Planificación, La Ejecución y la Evaluación, el presente trabajo se ha desarrollado mediante 5 capítulos. El personal de Enfermería para desarrollar estas etapas debe tomar como base todo tipo de información, sus análisis, la síntesis de la información de todas las fuentes para así poder identificar el problema y llegar a elaborar un plan de acción para ayudar al recién nacido a incorporarse al nuevo ambiente. En conclusión, este proceso implica mucho la participación del personal de enfermería, los cuales desarrollan e incorporan a la práctica diría un conjunto de habilidades a favor del recién nacido.
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I. VALORACI N: A.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre del RN
:
S.L.L.
Nombre de la Madre
:
A.A.E
Fecha de Nacimiento
:
04/11/17
Hora de Nacimiento
:
10:43 a.m.
Sexo
:
Masculino
APGAR
:
1’ (8) – 5’ (9)
Peso al nacer
:
4020 gr.
Talla al nacer
:
53 cm
Tipo de parto
:
Eutócico
P. Cefálico
:
35 cm
P. Torácico
:
36 cm
Tº R.N.
:
37ºC
B. DATOS FAMILIARES: 1. ANTECEDENTES MATERNOS:
Controles prenatales: 8 Vacuna antitetánica: ninguna Embarazos: 00 Hijos vivos: 00 Abortos: 00
2. ANTECEDENTES DE TRABAJO DE PARTO:
Atención: Hospital Nacional Dos de Mayo Tipo de parto: Eutócico Presentación: cefálico Característica de líquido amniótico: liquido claro, normal. Rotura de membranas: RPM > 12 horas Duración: Normal pág. 4
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3. ANTECEDENTES PERSONALES:
EG (Examen Físico): 39 ss. por Capurro APGAR: 1’: 9 puntos - 5’: 10 puntos Antropometría: Peso: 4020 gr. / Talla: 53 cm. / PC: 35 cm. / PT: 36 cm. Reanimación Respiratoria: No.
4. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD O QUIRÚRGICOS:
Madre primigesta. No presenta hábitos nocivos. HTA : No DIABETES : No TBC : No Cirugía pélvica uterina : No Infertilidad : No Obesidad : No Examen clínico : Normal Examen de mamas : Normal VIH : No VDRL (Sífilis) : No
5. SIGNOS VITALES: F.C :142x’ F. R : 54x’ Tº :37°C
C. EXAMEN FISICO 1. PIEL: Sonrosado, suave y turgente; con pigmentación clara; presencia de millium en dorso nasal; con descamación discreta de la piel; con presencia de vérnix caseoso sobre el dorso, cuero cabelludo y pliegues; presencia de mancha mongólica. 2. CABEZA: Normocéfalo; fontanelas blandas, planas y firmes; cabello de textura suave con buena implantación y distribución. 3. CARA: Rostro redondo, simétrico, con movimiento simétrico de todas las características faciales. 4. OJOS: Ojos normales, sin presencia de secreciones, no presenta lesiones. Párpados: ligeramente edematizado. Conjuntivas: transparente, integras, sin presencia de cuerpos extraños. Escleróticas: íntegras, de coloración normal. Pupilas: isocóricas, fotoreactivas. pág. 5
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA – SEPSIS NEONATAL 5. OREJA: Pabellón auricular íntegro, de forma simétrica, tamaño normal, sin presencia de secreciones ni lesiones, pabellón auricular bien formado. 6. NARIZ: De tamaño regular, simétrico, sin lesiones, sin cicatrices, sin presencia de secreciones, respira espontáneamente, no presencia de inflamación, no epistaxis y no desviación de tabique. 7. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE: Labios humectados, rosados, simétricos, encías ondulantes, no presenta labio leporino, lengua móvil integra, frenillo normal, con buen reflejo de succión y deglución y reflejo de búsqueda presente. 8. CUELLO: Recién nacido con cuello corto, no se palpa tumoraciones, cilíndrico móvil no masas palpables. 9. TÓRAX: Simétrico, sin presencia de cicatrices, clavículas intactas, movimientos respiratorios simétricos, frecuencia respiratoria normal, se evidencia ruidos respiratorios y frecuencia cardiaca. 10. ABDOMEN: De forma simétrica, con presencia del cordón umbilical. 11. DORSO, CADERAS Y NALGAS: Dorso recto y columna vertebral intacta. 12. ANO: Permeable. 13. GENITALES: Masculinos, normales, sin presencia de secreciones, micción espontánea. 14. COLUMNA Y EXTREMIDADES: Columna: postura normal, extremidades simétricas sin ninguna anormalidad. 15. BRAZOS Y PIERNAS: Simétricos en anatomía y función. 16. SISTEMA RESPIRATORIO: Tórax simétrico de 36 cm. de perímetro conservado, mamas simétricas, F.R= 54 x’, pulmones conservados. 17. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Registro de monitoreo cardiaco normales de 142 latidos por minuto. No presenta soplos. 18. SISTEMA GASTROINTESTINAL: Abdomen blando depresible, muñón umbilical limpio y seco en proceso de cicatrización, no hay presencia de signos de infección 19. SISTEMA GENITOURINARIO: Genitales masculinos, sin secreciones en buen estado de higiene.
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20. SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO: Extremidades simétricas. Cadera Ortolani (-), buen reflejo de Babinski. 21. SISTEMA NERVIOSO: Se observa buen movimiento y activo. D. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA Neonato masculino con 1 hora de vida, nacido en el Hospital Nacional Dos de Mayo, el día 04/11/17, parto natural, presentación cefálica, APGAR 8 – 9. Actualmente paciente se encuentra hospitalizado en el ambiente de Intermedios II. A la entrevista la madre refiere que está muy preocupada por su bebé, porque no saben lo que tiene y que ya quiere regresarse a su casa. A la observación se encuentra en la cuna, despierta, activo al estímulo, ventilando espontáneamente, patrón respiratorio normal, abdomen normal, diaforético con una temperatura de 38.5°C, con ictericia leve hasta tórax, con vía salinizada en el miembro superior derecho para administración de medicamentos.
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VALORACIÓN POR DOMINIOS TIPOS DE DATOS
DATOS SUBJETIVOS: No refiere DATOS OBJETIVOS: Peso del recién nacido 4 020 cm glicemia 42 mg/dl ( GPG).
DOMINIOS Dominio 12: NUTRICION Clase 4: Procesos físicos y químicos que se producen en los organismos y células vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la producción de productos de desecho y energía, la liberación de energía para todos los procesos vitales. Etiqueta: 00194: Ictericia neonatal.
Dominio: 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN DATOS SUBJETIVOS: Clase 1: Infección No refiere Respuestas del huésped a la infección por DATOS OBJETIVOS: RPM, ITU, vía salinizada en gérmenes patógenos. Etiqueta: miembro superior derecho. 0004: Riesgo de infección. Dominio: 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN Clase 6: Termorregulación Procesos fisiológicos de regulación del calor No refiere y la energía corporal con el objetivo de DATOS OBJETIVOS proteger el organismo Paciente presenta diaforesis y Tº Etiqueta: 0006: Riesgo del desequilibrio de la 38.5°C temperatura corporal. DATOS SUBJETIVOS:
DATOS SUBJETIVOS: La madre refiere que está muy preocupada por su bebe, porque no saben lo que tiene y que ya quieren regresarse con su bebe a su casa.
DOMINIO: 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD Clase 2: manejo de la salud Etiqueta: 00080: Gestión terapéutico.
ineficaz
del
régimen
DATOS OBJETIVOS: La madre se observa con facies de desesperación y ansiedad por la salud de su bebe. pág. 8
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DOMINIO ALTERADO
DATOS SUBJETIVOS: No refiere DATOS OBJETIVOS: Trastorno metabólico (glicemia 42 mg/dL). Peso del RN: 4.020 (macrosomía).
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS Los
“trastornos
PROBLEMA
CAUSA
EVIDENCIA
Trastorno metabólico.
Macrosomía.
Peso del RN: 4.020 Glicemia: 42 mg/dL
metabólicos”
definen a un conjunto heterogéneo de problemas ligados a aspectos esenciales del metabolismo intermedio, como son: El control de la glucemia. El metabolismo óseo mineral relativo a las interacciones entre calcio, vitamina D y fósforo. del metabolismo Las hidrosalino.
CONCLUSION DIAGNOSTICO Dx. 1: Trastorno metabólico r/ a Macrosomía e/ por peso de 4.020 kg. y glicemia 42 mg/dL (GEG – Grande para Edad Gestacional).
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DOMINIO ALTERADO
DATOS SUBJETIVOS: No refiere DATOS OBJETIVOS: RPM, ITU, vía salinizada en miembro superior derecho.
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS
PROBLEMA
CAUSA
EVIDENCIA
La ruptura prematura de membranas (RPM) se define como la solución de continuidad de las membranas corioamnióticas que se presenta antes del inicio del trabajo de parto, y ocurre en el 10% de las gestaciones. La ruptura prematura de membranas pre término (RPMP) es aquella que se presenta antes de las 37 semanas de gestación. Se clasifica en previable, remoto del término y cerca del término. El pronóstico perinatal y el manejo está relacionado con la edad gestacional al momento en que se rompen las membranas.
Infección diseminada.
Invasión de microorganismos al torrente sanguíneo.
RPM, ITU, vía salinizada.
CONCLUSION DIAGNOSTICO Dx. 2: Infección diseminada por invasión de microorganismos al torrente sanguíneo e/ por RPM, ITU y vía salinizada.
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DOMINIO ALTERADO
DATOS SUBJETIVOS: No refiere DATOS OBJETIVOS: RPM, ITU, vía salinizada en miembro superior derecho.
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS
PROBLEMA
CAUSA
EVIDENCIA
La ruptura prematura de membranas (RPM) se define como la solución de continuidad de las membranas corioamnióticas que se presenta antes del inicio del trabajo de parto, y ocurre en el 10% de las gestaciones. La ruptura prematura de membranas pre término (RPMP) es aquella que se presenta antes de las 37 semanas de gestación. Se clasifica en previable, remoto del término y cerca del término. El pronóstico perinatal y el manejo está relacionado con la edad gestacional al momento en que se rompen las membranas.
Infección diseminada.
Invasión de microorganismos al torrente sanguíneo.
RPM, ITU, vía salinizada.
CONCLUSION DIAGNOSTICO Dx. 2: Infección diseminada por invasión de microorganismos al torrente sanguíneo e/ por RPM, ITU y vía salinizada.
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DOMINIO ALTERADO
DATOS SUBJETIVOS: No refiere DATOS OBJETIVOS: Paciente presenta diaforesis y Tº de 38.5°C.
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS
PROBLEMA
CAUSA
EVIDENCIA
La temperatura corporal es expresión de un equilibrio entre la producción de calor y la perdida de calor. Si el recién nacido, y especialmente el prematuro, tiene mayor facilidad para enfriarse que en etapas posteriores de la vida, esto tiene que explicarse ya sea porque tiene mayores pérdidas de calor o menor capacidad de aumentar la producción de calor en ambientes fríos o una combinación de ambas cosas.
Hipertermia.
Proceso infeccioso en el torrente sanguíneo.
Diaforesis, Tº de 38.5 °C.
CONCLUSION DIAGNOSTICO Dx. 3: Alteración del sistema termorregulador r/proceso infeccioso e/p diaforesis y temperatura de 38.5°C.
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DOMINIO ALTERADO
DATOS SUBJETIVOS: No refiere DATOS OBJETIVOS: Paciente presenta diaforesis y Tº de 38.5°C.
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS
PROBLEMA
CAUSA
EVIDENCIA
La temperatura corporal es expresión de un equilibrio entre la producción de calor y la perdida de calor. Si el recién nacido, y especialmente el prematuro, tiene mayor facilidad para enfriarse que en etapas posteriores de la vida, esto tiene que explicarse ya sea porque tiene mayores pérdidas de calor o menor capacidad de aumentar la producción de calor en ambientes fríos o una combinación de ambas cosas.
Hipertermia.
Proceso infeccioso en el torrente sanguíneo.
Diaforesis, Tº de 38.5 °C.
CONCLUSION DIAGNOSTICO Dx. 3: Alteración del sistema termorregulador r/proceso infeccioso e/p diaforesis y temperatura de 38.5°C.
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DOMINIO ALTERADO
PROBLEMA
CAUSA
EVIDENCIA
Ansiedad de los padres.
Déficit de conocimiento sobre la enfermedad de su bebé.
Desesperación y ansiedad.
DATOS SUBJETIVOS: La madre refiere que está muy preocupada por su bebé, porque no saben lo que tiene y que ya quieren regresarse a su casa.
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS
DATOS OBJETIVOS: La madre se observa con facies de desesperación y ansiedad, por la salud de su bebé.
El nacimiento de un bebé enfermo puede ejercer presión en la relación afectiva entre tú y tu pareja, así como en tu trato con otros familiares. Es importante desahogar tus sentimientos y apoyar a tu pareja durante la enfermedad del bebé para poder superar esta etapa unidos.
CONCLUSION DIAGNOSTICO Dx. 4: Ansiedad de los padres r/c déficit de conocimiento sobre la enfermedad de su bebé e/ en desesperación y ansiedad.
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DOMINIO ALTERADO
PROBLEMA
CAUSA
EVIDENCIA
Ansiedad de los padres.
Déficit de conocimiento sobre la enfermedad de su bebé.
Desesperación y ansiedad.
DATOS SUBJETIVOS: La madre refiere que está muy preocupada por su bebé, porque no saben lo que tiene y que ya quieren regresarse a su casa.
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS
DATOS OBJETIVOS: La madre se observa con facies de desesperación y ansiedad, por la salud de su bebé.
El nacimiento de un bebé enfermo puede ejercer presión en la relación afectiva entre tú y tu pareja, así como en tu trato con otros familiares. Es importante desahogar tus sentimientos y apoyar a tu pareja durante la enfermedad del bebé para poder superar esta etapa unidos.
CONCLUSION DIAGNOSTICO Dx. 4: Ansiedad de los padres r/c déficit de conocimiento sobre la enfermedad de su bebé e/ en desesperación y ansiedad.
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DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
INTERVENCIÓN
FUNDAMENTO
EVALUACIÓN
1. Evitar la proliferación de
patógenos
OBJETIVO GENERAL Paciente logrará disminuir la infección en las primeras horas, Infección diseminada por invasión de microorganismos al torrente sanguíneo e/p RPM, ITU y vía salinizada.
mediante la administración de medicamentos.
1. Lavado
de
manos
(bioseguridad) 2. Observación de signos de alarma. 3. CFV
en
especial
la
temperatura.
infecciones cruzadas.
OBJETIVO
alguna
de
Paciente manifestará la
prescripción médica
según
una considerable
3. Constatar y verificar dentro
de
los
para muestras.
que
se
expanda
la
infección.
6. Registro de enfermería.
disminución de la infección.
OBJETIVO ESP ECIFICO Paciente mejora
5. Ayudar a llevar un
de enfermería de turno.
mejoría y
parámetros normales. 4. Ayudar a contrarrestar
5. Coordinar con laboratorio
GENERAL
patología generada por Paciente manifiesta
que estos se encuentren
medicamentos
intervención del personal
las
la infección.
OBJETIVO ESPECIFICO
infección mediante
y
2. Identificar
4. Administración
disminución de la
microorganismos
seguimiento
en
progresivamente.
el
tratamiento del recién nacido.
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DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
INTERVENCIÓN
FUNDAMENTO
EVALUACIÓN
1. Evitar la proliferación de
OBJETIVO GENERAL Paciente mantendrá la glucosa en los parámetros normales Trastorno metabólico r/ a Macrosomía e/ por peso de 4.020 kg. y glicemia 42 mg/dL (GEG – Grande para Edad Gestacional).
durante su estancia hospitalaria
OBJETIVO ESPECIFICO Paciente mantiene su glucosa en los parámetros normales con la ayuda del personal de enfermería.
microorganismos
patógenos 1. Lavado
de
manos
(bioseguridad). alarma.
las
infecciones cruzadas. 2. Identificar
2. Observación de signos de 3. CFV
y
OBJETIVO
alguna
patología generada por la infección.
en
especial
la
temperatura. medicamentos
de
3. Constatar y verificar
según
prescripción médica. 5. Coordinar con laboratorio para muestras. 6. Registro de enfermería.
dentro
Paciente logra mantener la
que estos se encuentren
4. Administración
GENERAL
de
los
glucosa en los parámetros normales.
parámetros normales. 4. Ayudar a contrarrestar que
se
expanda
la
infección.
ECIFICO Paciente muestra
5. Ayudar a llevar un seguimiento
OBJETIVO ESP
en
signos de mejora.
el
tratamiento del recién nacido.
pág. 16
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DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
INTERVENCIÓN
FUNDAMENTO
EVALUACIÓN
1. Evitar la proliferación de
OBJETIVO GENERAL Paciente mantendrá la glucosa en los parámetros normales Trastorno metabólico r/ a Macrosomía e/ por peso de 4.020 kg. y glicemia 42 mg/dL (GEG – Grande para Edad Gestacional).
durante su estancia hospitalaria
OBJETIVO ESPECIFICO Paciente mantiene su glucosa en los parámetros normales con la ayuda del personal de enfermería.
microorganismos
patógenos 1. Lavado
de
manos
(bioseguridad). alarma.
las
infecciones cruzadas. 2. Identificar
2. Observación de signos de 3. CFV
y
OBJETIVO
alguna
patología generada por la infección.
en
especial
la
temperatura. de
3. Constatar y verificar
medicamentos
según
prescripción médica.
dentro
de
los
para muestras.
que
se
expanda
la
infección.
6. Registro de enfermería.
glucosa en los parámetros normales.
parámetros normales. 4. Ayudar a contrarrestar
5. Coordinar con laboratorio
Paciente logra mantener la
que estos se encuentren
4. Administración
GENERAL
OBJETIVO ESP ECIFICO Paciente muestra
5. Ayudar a llevar un seguimiento
en
signos de mejora.
el
tratamiento del recién nacido.
pág. 16
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DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
INTERVENCIÓN
FUNDAMENTO
EVALUACIÓN
1. Evitar la proliferación de
OBJETIVO GENERAL Paciente mantendrá su temperatura corporal normal durante su Alteración del sistema termorregulador r/proceso infeccioso e/p diaforesis y temperatura de 38.5°C.
estancia hospitalaria.
OBJETIVO ESPECIFICO Paciente mantendrá su temperatura corporal normal mediante la administración de antipiréticos por el personal de enfermería.
microorganismos
patógenos 1. Lavado
de
manos
(bioseguridad). alarma.
las
infecciones cruzadas. 2. Identificar
2. Observación de signos de 3. CFV
y
OBJETIVO
alguna
patología generada por la infección.
en
especial
la
temperatura. medicamentos
de
3. Constatar y verificar
según
prescripción médica. 5. Coordinar con laboratorio para muestras. 6. Registro de enfermería.
dentro
de
expanda
la
infección.
ECIFICO Se avalúa la temperatura cada 2
5. Ayudar a llevar un seguimiento
corporal normal.
OBJETIVO ESP
4. Ayudar a contrarrestar se
temperatura
los
parámetros normales. que
Paciente logra mantener la
que estos se encuentren
4. Administración
GENERAL
en
horas.
el
tratamiento del recién nacido.
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DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
INTERVENCIÓN
FUNDAMENTO
EVALUACIÓN
1. Evitar la proliferación de
OBJETIVO GENERAL Paciente mantendrá su temperatura corporal normal durante su Alteración del sistema termorregulador r/proceso infeccioso e/p diaforesis y temperatura de 38.5°C.
estancia hospitalaria.
OBJETIVO ESPECIFICO Paciente mantendrá su temperatura corporal normal mediante la administración de antipiréticos por el personal de enfermería.
microorganismos
patógenos 1. Lavado
de
manos
(bioseguridad). alarma.
las
infecciones cruzadas. 2. Identificar
2. Observación de signos de 3. CFV
y
OBJETIVO
alguna
patología generada por la infección.
en
especial
la
temperatura. medicamentos
de
3. Constatar y verificar
según
prescripción médica.
dentro
de
para muestras.
se
expanda
la
infección.
6. Registro de enfermería.
ECIFICO Se avalúa la temperatura cada 2
5. Ayudar a llevar un seguimiento
corporal normal.
OBJETIVO ESP
parámetros normales. que
temperatura
los
4. Ayudar a contrarrestar
5. Coordinar con laboratorio
Paciente logra mantener la
que estos se encuentren
4. Administración
GENERAL
en
horas.
el
tratamiento del recién nacido.
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DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
INTERVENCIÓN
FUNDAMENTO
EVALUACIÓN
OBJETIVO GENERAL OBJETIVO GENERAL
Los padres logran
Los padres conocerán el
entender que es
Dx. y tratamiento. de su Ansiedad de los padres r/c déficit de conocimiento sobre la enfermedad de su bebé e/ en desesperación y ansiedad.
bebé durante la estancia hospitalaria.
OBJETIVO ESPECIFICO Los padres recibirán una charla sobre la situación de su bebé a cargo del personal de enfermería.
1. Preparación psicológica. 2. Charla orientada a la salud del bebé. 3. Registro de enfermería.
1. Todo lo desconocido necesario que su causa temor. bebe tiene que 2. Para mantener el equilibrio emocional y estar hospitalizado. conservar la tranquilidad mientras OBJETIVO ESP dure su estancia hospitalaria del bebé. ECIFICO 3. Se toma en cuenta en las Se logra conversar próximas sesiones. con los familiares acerca de la enfermedad del bebé.
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DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
INTERVENCIÓN
FUNDAMENTO
EVALUACIÓN
OBJETIVO GENERAL OBJETIVO GENERAL
Los padres logran
Los padres conocerán el
entender que es
Dx. y tratamiento. de su Ansiedad de los padres r/c déficit de conocimiento sobre la enfermedad de su bebé e/ en desesperación y ansiedad.
bebé durante la estancia hospitalaria.
OBJETIVO ESPECIFICO Los padres recibirán una charla sobre la situación de su bebé a cargo del personal de enfermería.
1. Preparación psicológica. 2. Charla orientada a la salud del bebé. 3. Registro de enfermería.
1. Todo lo desconocido necesario que su causa temor. bebe tiene que 2. Para mantener el equilibrio emocional y estar hospitalizado. conservar la tranquilidad mientras OBJETIVO ESP dure su estancia hospitalaria del bebé. ECIFICO 3. Se toma en cuenta en las Se logra conversar próximas sesiones. con los familiares acerca de la enfermedad del bebé.
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA – SEPSIS NEONATAL
S
O
VALORACION
A
DIAGNOSTICO
P
I
OBJETIVO
E
RESULTADO ESPERADO
INTERVENCIÓN
1. Lavado
de
manos
(bioseguridad). 2. Observación de signos
Trastorno metabólico r/ a DATOS SUBJETIVOS: macrosomía E/ No refiere peso 4.020 cm, glicemia 42 DATOS OBJETIVOS. y GEG Peso del recién nacido 4.020 mg/dl kg. y glicemia de 42 mg/dl. (Grande para Edad Gestacional).
de alarma.
OBJETIVO GENERAL.
3. CFV en especial la temperatura.
Paciente mantendrá la glucosa en los parámetros normales durante su estancia hospitalaria .
4. Administración medicamentos
de según
prescripción médica. 5. Coordinar laboratorio
Paciente manifiesta una considerable mejoría y disminución del dolor con una escala de EVA 3/10.
con para
muestras. 6. Registro de enfermería.
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VALORACION
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
OBJETIVO
1. Lavado de manos
GENERAL Paciente
logrará
disminuir
la
infección en las
Infección DATOS SUBJETIVOS: diseminada por No refiere invasión de microorganismos DATOS OBJETIVOS. torrente RPM, ITU y vía al sanguíneo e/p salinizada en miembro RPM, ITU y vía superior derecho. salinizada.
RESULTADO ESPERADO
INTERVENCIÓN
primeras
horas,
mediante
la
administración de medicamentos.
OBJETIVO ESPECIFICO Paciente manifestará la disminución de la infección mediante intervención del personal de enfermería de turno.
(bioseguridad). 2. Observación
de
signos de alarma. 3. CFV en especial la temperatura. 4. Administración de Paciente manifiesta una considerable según prescripción mejoría y disminución de la infección. médica. medicamentos
5. Coordinar laboratorio
con para
muestras. 6. Registro
de
enfermería.
pág. 21
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VALORACION
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
OBJETIVO
1. Lavado de manos
GENERAL Paciente
logrará
disminuir
la
infección en las
Infección DATOS SUBJETIVOS: diseminada por No refiere invasión de microorganismos DATOS OBJETIVOS. torrente RPM, ITU y vía al sanguíneo e/p salinizada en miembro RPM, ITU y vía superior derecho. salinizada.
RESULTADO ESPERADO
INTERVENCIÓN
primeras
horas,
mediante
la
administración de medicamentos.
OBJETIVO
(bioseguridad). 2. Observación
de
signos de alarma. 3. CFV en especial la temperatura. 4. Administración de Paciente manifiesta una considerable según prescripción mejoría y disminución de la infección. médica. medicamentos
5. Coordinar
ESPECIFICO Paciente manifestará la disminución de la infección mediante intervención del personal de enfermería de turno.
laboratorio
con para
muestras. 6. Registro
de
enfermería.
pág. 21
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA – SEPSIS NEONATAL
VALORACION
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
RESULTADO ESPERADO
INTERVENCIÓN
1. Lavado de manos (bioseguridad). 2. Observación
OBJETIVO
signos de alarma.
GENERAL
DATOS SUBJETIVOS: No refiere
Alteración del sistema termorregulador r/proceso infeccioso DATOS e/p diaforesis y OBJETIVOS. de Paciente presenta temperatura diaforesis y Tº de 38.5°C.
38.5 °C.
de
3. CFV en especial la temperatura.
Paciente mantendrá
su
temperatura corporal
normal
durante
su
estancia hospitalaria.
4. Administración de medicamentos según prescripción
Paciente mantiene la temperatura corporal normal.
médica. 5. Coordinar laboratorio
con para
muestras. 6. Registro
de
enfermería.
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VALORACION
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
RESULTADO ESPERADO
INTERVENCIÓN
1. Lavado de manos (bioseguridad). 2. Observación
OBJETIVO
signos de alarma.
GENERAL
DATOS SUBJETIVOS: No refiere
Alteración del sistema termorregulador r/proceso infeccioso DATOS e/p diaforesis y OBJETIVOS. de Paciente presenta temperatura diaforesis y Tº de 38.5°C.
38.5 °C.
de
3. CFV en especial la temperatura.
Paciente mantendrá
4. Administración de
su
medicamentos
temperatura corporal
normal
durante
su
según prescripción
Paciente mantiene la temperatura corporal normal.
médica. 5. Coordinar
estancia
laboratorio
hospitalaria.
con para
muestras. 6. Registro
de
enfermería.
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA – SEPSIS NEONATAL
VALORACION
DATOS SUBJETIVOS: La madre refiere que está muy preocupada por su bebé, porque no saben lo que tiene y que ya quieren regresarse a su casa. DATOS OBJETIVOS: La madre se observa con facies de desesperación y ansiedad, por la salud de su bebé.
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
OBJETIVO GENERAL Ansiedad de los padres r/c déficit de conocimiento sobre la enfermedad de su bebé e/ en desesperación y ansiedad.
Los padres conocerán el Dx y tratamiento de su bebé durante su estancia hospitalaria.
INTERVENCIÓN
RESULTADO ESPERADO
1. Preparación
Los padres logran entender que es 2. Charla orientada a necesario que su bebé tiene que estar la salud del bebé. hospitalizado. 3. Registro de psicológica.
enfermería.
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VALORACION
DATOS SUBJETIVOS: La madre refiere que está muy preocupada por su bebé, porque no saben lo que tiene y que ya quieren regresarse a su casa. DATOS OBJETIVOS: La madre se observa con facies de desesperación y ansiedad, por la salud de su bebé.
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
OBJETIVO GENERAL Ansiedad de los padres r/c déficit de conocimiento sobre la enfermedad de su bebé e/ en desesperación y ansiedad.
Los padres conocerán el Dx y tratamiento de su bebé durante su estancia hospitalaria.
INTERVENCIÓN
RESULTADO ESPERADO
1. Preparación
Los padres logran entender que es 2. Charla orientada a necesario que su bebé tiene que estar la salud del bebé. hospitalizado. 3. Registro de psicológica.
enfermería.
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RESULTADOS ESPERADOS
JUICIO CLÍNICO
INFORMES
OBJETIVO PARCIALMENTE ALCANZADO
Paciente mejora progresivamente.
OBJETIVO GENERAL Paciente lograra disminuir la infección en las primeras horas, mediante la administración de medicamentos. OBJETIVO ESPECIFICO Paciente manifestará la disminución de la infección mediante intervención del personal de enfermería de turno. OBJETIVO GENERAL Paciente mantendrá la glucosa en los parámetros normales durante su estancia hospitalaria. OBJETIVO ESPECIFICO Paciente mantiene su glucosa en los parámetros normales con la ayuda del personal de enfermería.. OBJETIVO GENERAL
OBJETIVO PARCIALMENTE ALCANZADO
Paciente alcanzo parcialmente los parámetros normales.
Paciente mantendrá su temperatura corporal normal durante su estancia hospitalaria. Paciente recupera su OBJETIVO ESPECIFICO OBJETIVO ALCANZADO temperatura normal. Paciente mantiene su temperatura corporal mediante la administración de un antipirético, por el personal de enfermería. OBJETIVO GENERAL Los padres conocerán el Dx y tratamiento de su bebe durante su estancia Los padres logran entender OBJETIVO ALCANZADO que es necesario que su hospitalaria. OBJETIVO ESPECIFICO bebe tiene que estar Los padres recibirán una hospitalizado. charla sobre la situación de su bebe a cargo del personal de enfermería. pág. 25
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Se define como la respuesta inflamatoria sistémica frente a la infección, ocasionadas por la invasión y proliferación de bacterias en sangre y en diversos órganos que ocurre dentro de las primero cuatro semanas de vida y es demostrada por hemocultivo positivo. La enfermedad y sus secuelas se manifiestan como estadios progresivos de un mismo proceso en la cual esta respuesta sistémica puede generar una reacción inflamatoria generalizada en órganos distantes a la lesión inicial y eventualmente inducir disfunción multiorgánica. La sepsis neonatal sigue siendo un desafío para el neonatólogo. A pesar del uso de terapias más agresivas, antibióticos de amplio espectro y la creación de unidades de cuidados intensivos neonatales, la mortalidad sigue siendo inaceptablemente alta, sobretodo en el prematuro.
I.
II.
INCIDENCIA Países en vías de desarrollo: 20 % RN vivos se infectan y el 1% fallece por sepsis. En Chile, es la segunda causa de muerte. Incidencia entre 0.1-0.8 % de RN vivos. Países desarrollados: RN vivo: 0.06-0.2 %; RNT: 0.1 %; RN BP: 0.4%; 1000 a 1500 gr: 16.4 %. según el Instituto Especializado de Salud del Niño (IESN): 2da. causa de muerte neonatal. mortalidad 2.4 % sexo masculino 61% prematuros 15 % RPM > 18 horas = 1 % Corioamnionitis + RPM.= 3-5 % Prematuro 8-10 veces tiene mayor riesgo. Sexo masculino 2-6 veces
PATOGENIA En raras ocasiones la inhalación de líquido amniótico infectado puede ocasionar neumonía y sepsis intraútero, que se manifiestan por sufrimiento fetal o asfixia neonatal. Tras el parto el mecanismo de infección es la exposición a agentes patógenos al nacer y en las salas de neonatología o en la comunidad. La infección post natal puede adquirirse durante la reanimación, o secundaria a la introducción de cuerpos extraños como catéteres o a permanencia o tubos endotraqueales. Las infecciones adquiridas pueden llegar por las manos de los padres o el personal sanitario, o diseminados a través de equipos contaminados, siendo el ombligo un lugar receptivo de infección cutánea que conlleva a sepsis. Las manifestaciones fisiológicas de la respuesta inflamatoria están mediadas por diversas citosinas pro inflamatorias, principalmente el FNT (Factor de Necrosis pág. 27
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Tumoral), interlucina-1 (IL-1) y IL-6, y productos de activación del sistema de complemento y de a la coagulación. En cualquiera de estos casos se ha detectado niveles elevados de IL-6, FNT y factor de activación plaquetaria en RN con sepsis neonatal, y enterocolitis necrotizante. La inmunoglobulina M (IgM) no cruza la placenta. La IgA e IgM requiere tiempo para alcanzar niveles óptimos después del parto; la fagocitosis es menos eficaz. La IgG atraviesa la placenta y confiere inmunidad pasiva. La IgM es producida por el feto al final del primer trimestre. La IgA la aporta el calostro, produciendo inmunidad pasiva.
III. ETIOLOGIA A. Sepsis temprana Gram (-) E.coli, Enterococo, Listeria monocitogenes, Estreptococo fecalis. Estreptococo grupo B, H.influenzae, Clamydia, Mycoplasma. B. Sepsis tardía epidermidis/aureus, Gram Stafilococcus Enterobacter Acinetobacter, Serratia.Hongos. En RN: 9% de infecciones es polimicrobiana.
IV.
(-):
Klebsiella,
Pseudomona,
Estreptococo beta hemolítico grupo B, es el germen más frecuente en los países desarrollados, aislándose en 50-60%. La E.coli y Klebsiella, se asocia a meningitis neonatal (canal del parto, nosocomial). La Listeria monocytogenes se presenta en forma precoz o tardía. El S.aureus es de presentación tardía (nosocomial, comunitaria, UCI). S. epidermidis, alta mortalidad en los RNMBP o por estancia prolongada en UCI.
CLASIFICACION Sepsis de Transmisión Vertical
El feto se contamina con gérmenes del canal de parto: por vía ascendente o por contacto directo del feto con estos gérmenes.
Sepsis Nosocomial (LAVADO DE MANOS)
Causada por la transmisión de gérmenes al RN, por el personal de salud, desde los ambientes hospitalarios, equipos, material de diagnóstico, tratamiento contaminado, etc.
Sepsis Comunitaria
Debida a microorganismos que contaminan al RN en su domicilio. No son frecuentes. pág. 28
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V.
Sepsis Neonatal Temprana o Precoz
Es la sepsis que se adquiere antes o durante el parto, y se expresa en los primeros cuatro días de vida. La transmisión es vertical. Sepsis Neonatal Tardía Se presenta después del cuarto día de vida. Con frecuencia es nosocomial. Las vías frecuentes de infección son: respiratoria, digestiva, catéteres. A partir de un miembro de la familia o comunidad. Puede no ser de transmisión vertical.
FISIOPATOLOGÍA Los gérmenes invaden la sangre del feto/neonato, con frecuencia, a partir de la vía respiratoria, digestivo y la piel. Vías de Transmisión 1. Placenta - vasos coriónicos - sangre fetal. 2. Flora patógena vaginal – útero – membranas - líquido amniótico - feto. 3. Flora patógena nosocomial – personal de salud – catéteres - neonato. 4. Flora patógena comunidad – familiar - neonato.
VI.
FACTORES DE RIESGO a) Factores maternos:
RPM mayor de 18 horas Infección materna Corioamnionitis Parto prolongado Parto instrumentado Madre febril Parto séptico LA maloliente y meconial ITU en III trimestre
b) Factores neonatales:
Prematuros Maniobras de reanimación BP al nacer APGAR menos de 5 a los 5 min. RN GEG
-
c) Factores ambientales:
Incumplimiento de medidas de bioseguridad Lavado de manos defectuoso Cateterización Lesiones supurativas Procedimientos especiales Hacinamiento Hospitalización prolongada Uso irracional de ATB pág. 29
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VII.
DIAGNÓSTICO Signos y Síntomas Son sutiles e inespecíficos
Respiratorios: Respiración irregular, taquipnea, apnea, cianosis, incremento súbito en los requerimientos de O2, datos de neumonía. Gastrointestinales: Alimentación pobre, residuo gástrico mayor del 50% de leche ofrecida, contenido gástrico bilioso/sanguinolento, vómito, diarrea, distensión abdominal, ictericia, hepatoesplenomegalia. Distermia: Hipotermia principalmente en el pretérmino. Puede haber fiebre. Neurológicos: Hipo actividad, hiporreactividad, hiporeflexia, letargia, irritabilidad, temblores convulsiones, fontanela abombada. Piel: Palidez, ictericia, piel marmórea, cianosis, petequias, púrpura, ictericia, escleredema principalmente en el pretérmino. Acidosis Metabólica: Persistente, Choque súbito. Otros focos Infecciosos : Onfalitis, Conjuntivitis, Impétigo, etc. Cardiovascular: Taquicardia, bradicardia, hipoperfusión vascular, hipertensión, hipotensión.
Exámenes Auxiliares de Laboratorio
Leucocitos menores de 5000 y mayores de 25 000 por mm3 luego de 12 horas de vida. Relación de abastonados/segmentados mayor de 0,2. Velocidad de sedimentación globular, luego de 12 horas. Plaquetopenia: < 100,000 por mm3 Proteína C reactiva (seriada): > 10 mg/dl Positivo luego de 24 horas Bilirrubina: aumentada Coloración de Gram: LCR, aspirado gástrico Cultivos: urocultivo, hemocultivo, LCR Radiografía de tórax y abdomen sugestiva.
VIII. MANEJO BÁSICO 1. Manejo inicial Identificar en RN síntomas, factores de riesgo Solicitar exámenes auxiliares de laboratorio. Monitorización clínica Iniciar terapia ATB para luego cambiar según resultados de exámenes auxiliares. 2. Terapia antibiótica Inicio precoz Selección adecuada Dosis y frecuencia correcta Monitoreo en niveles sanguíneos
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Asociaciones más usadas: a) Sin compromiso del sistema nervioso
Ampilicina + Amikacina Ampicilina + Cefalosporinas Ampicilina: 100-400 mg/ kg por día. C/12 hs. (EV o IM) 1ra semana Gentamicina: 3-5 mg/ kg por día. C/12 -18 hs. (EV o IM) Amikacina: 15 mg/ kg por día. C/12-18-24 hs. (EV o IM) Cefotaxima: 100 mg/ kg por día. C/12 hs. (EV o IM)
b) Con compromiso del sistema nervioso
Cefotaxima + Ampicilina: 21 días de tratamiento. En IIH considerar el uso de cloxacilina y aminoglicósidos. Usar cefalosporinas de 3ra generación en fracaso de tratamiento o resistencia. - Si hay IIH a S. epidermidis, usar Vancomicina. En casos de NEC, usar cefalosporinas/aminoglicósidos más metronidazol. En RN asintomático+cultivo negativo por 72 hs, considerar suspensión de terapia. El Tratamiento es 7-10 días; con foco meníngeo y/o articular, será de 14-21 días. Monitorizar: hemodinámica (PA, diuresis, pulso), respiración (saturación O2, gases arteriales), renal (BHE, electrolitos en plasma), metabolismo, sistema de coagulación. Si hay necesidad de terapia de apoyo multisistémica, referir al neonato a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva.
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