SEPSIS (R65.20) Y SHOCK SÉPTICO (R65.21) Jorge De La Cruz Oré. Médico Internista HNGAI. DEFINICIÓN DE SEPSIS: SEPSIS: Disfunción orgánica que compromete la vida, causada por una respuesta orgánica inadecuada ante una infección (1). Es decir, sepsis = infección + disfunción de órganos. órganos . La disfunción orgánica se evalúa mediante el puntaje SOFA. - Queda en desuso el SIRS como parte de la definición de sepsis, pero siguen siendo útil para la evaluación de alguna infección. Los criterios de SIRS tienen baja sensibilidad y especificidad para sepsis. No toda infección significa sepsis. - La respuesta orgánica inadecuada de la sepsis implica no solo una respuesta infamatoria exagerada, sino además respuestas metabólica, respiratoria, hepática, renal, etc. alteradas. - La disfunción orgánica se evalúa mediante el puntaje SOFA (Sequential Organ Failure Assesment). De manera rápida puede usarse inicialmente el qSOFA (quick SOFA) sobre todo en pacientes fuera de UCI. - El SOFA (2) evalúa la disfunción en 6 sistemas: 1) SNC, 2) cardiovascular, 3) respiratorio, 4) hepático, 5) renal, 6) coagulación. Un incremento en ≥2 puntos de puntos de SOFA indica alta mortalidad. Sistema SNC (Glasgow) CV (PAM)
0 15 ≥ 70
1 13 – 14 < 70
2 10 – 12 Dopamina< 5 ó dobutamina
Resp. (PaO2/Fi02) Hepático (bilirrubina) Renal (Cr)
≥ 400
300 – 400
200 – 300
< 1.2
1.2 – 1.9
2.0 – 5.9
< 1.2
1.2 – 1.9
2.0 – 3.4
Coagulación (plaquetas)
≥ 150 mil
100 – 150 mil
50 – 100 mil
3 6–9 Dopamina 5 – 15 Adrenalina ≤0.1 noradrenalin ≤0.1 100 – 200 Con soporte vent. 6.0 – 11.9
4 <6 Dopamina >15 adrenalina >0.1 noradrena >0.1 < 100 Con soporte vent. > 12
3.5 – 4.9 >5 Oliguria(<500ml/d) Anuria(<200ml/d) 20 – 50 mil < 20 mil
- El qSOFA sirve para evaluar rápidamente r ápidamente al paciente. Evalúa la disfunción en 3 sistemas: 1) SNC (alteración de la conciencia, Glasgow ≤13), 2) cardiovascular (PAS ≤100 mmHg), 3) respiratorio (FR ≥22/min). La presencia de dos o más de los tres criterios indica disfunción orgánica y elevada mortalidad (mortalidad 10%) . DEFINICIÓN DE SHOCK SÉPTICO: SÉPTICO: Paciente con sepsis que luego de una adecuada resucitación con fluidos presenta hipotensión persistente o lactato >2mmol/L y por lo tanto requiere del uso de vasopresores para mantener la PAM ≥65 mmHg (1). EVALUACIÓN DEL PACIENTE: - Primero si sospechamos la presencia de alguna infección aplicamos el qSOFA, si tiene dos o más criterios lo catalogamos como sepsis. Luego solicitamos exámenes auxiliares para completar la evaluación de SOFA (Hemograma, creatinina, AGA, bilirrubinas).
- Solicitar hemocultivos (dos frascos), y de ser posible cultivo del lugar de infección (urocultivo, cultivo de secreciones, etc.) (3) MANEJO: Se completan ciertos objetivos dentro de las 3 y 6 primeras horas (4). - 3 primeras horas desde llegado al triaje: o Medir el nivel de lactato mediante un AGA. o Obtener hemocultivos previo a la administración de antibióticos. o Si el paciente tiene hipotensión (PAM ≤65 mmHg) o lactato ≥ 4 mmol/L, administrar cloruro de sodio a razón de 20 a 30 ml/kg de peso (en una persona de 70 kilos sería de 1400 a 2100 ml). Usar cloruro de sodio al 0.9%, no usar poligelina para la resucitación con fluidos (5,6). La resucitación con fluidos debe individualizarse, pero es importante reponer la euvolemia y evitar la sobrehidratación. o Se debe iniciar antibióticos de acuerdo a cuadro clínico del paciente dentro de la primera hora tras reconocer la presencia de sepsis o shock séptico (7). - 6 primeras horas: o Si la PAM sigue <65 mmHg tras la resucitación inicial con fluidos, se deben iniciar vasopresores para mantener la PAM ≥65 mmHg. o Reevaluar el nivel de lactato si el inicial estuvo elevado, si el lactato persiste elevado (>2mmol/L), iniciar vasopresores. El fármaco vasopresor de primera línea es la noradrenalina, siendo la segunda línea adrenalina y vasopresina. Diluir dos ampollas de noradrenalina en 100 ml de dextrosa al 5%, iniciar la infusión a 10 ml/h, ir subiendo de acuerdo a respuesta. - Los objetivos del manejo del shock séptico son (3): o Mantener una PAM ≥65 mmHg. Si el paciente tiene antecedente de HTA podría ser más adecuado mantener una PAM de 80 a 85 mmHg (8). o Mantener un flujo urinario > 0.5 ml/kg/h o Normalizar el nivel de lactato. o PVC entre 8 a 12 mmHg, para eso se debe colocar un CVC. o Saturación venosa central mayor a 70%. - Tranfusiones: se debe buscar una Hb entre 7 a 9 g/dl (5). - Glucosa: Se debe mantener la glicemia < 180 mg/dl (9). - De-escalar antibióticos: guiados por los resultados de cultivos y clínica de ausencia de infección o procalcitonina negativa (7).
BIBLIOGRAFÍA: 1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. el 23 de febrero de 2016;315(8):801. 2. SOFA [Internet]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2703722/table/T1/?report=objectonly 3. The Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup*, Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Intensive Care Med. febrero de 2013 ;39(2):165–228. 4. Surviving sepsis campaign. Updated Bundles in Response to New Evidence [Internet]. SSC; 2015. Disponible en: http://survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SSC_Bundle.pdf 5. Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. BMJ. el 23 de mayo de 2016;i1585. 6. Henning DJ, Shapiro NI. Goal-Directed Resuscitation in Septic Shock. Clin Chest Med. junio de 2016;37(2):231–9. 7. For the sepsis in resource-limited settings–expert consensus recommendations group of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) and the Mahidol-Oxford Research Unit (MORU) in Bangkok, Thailand, Thwaites CL, Lundeg G, Dondorp AM. Recommendations for infection management in patients with sepsis and septic shock in resource-limited settings. Intensive Care Med [Internet]. el 21 de junio de 2016 [citado el 11 de julio de 2016]; Disponible en: http://link.springer.com/10.1007/s00134-016-4415-3 8. Gelinas JP, Russell JA. Vasopressors During Sepsis. Clin Chest Med. junio de 2016;37(2):251–62. 9. Plummer MP, Deane AM. Dysglycemia and Glucose Control During Sepsis. Clin Chest Med. junio de 2016;37(2):309–19.