DEFINISI
Hati merupakan organ pencernaan terbesar dalam tubuh manusia. Berat organ hati pada manusia dewasa sekitar 1400-1600 gram, yaitu sekitar 2,5 % dari berat tubuh. Hati terletak di bawah paru-paru kanan dan dilindungi oleh tulang rusuk.
Fungsi hati :
Berperan dalam proses pembuatan protein. Protein dibutuhkan untuk pertumbuhan sel. Hati bertanggung jawab atas produksi dari 90% protein plasma.
Sebagai tempat penyimpanan. Hati menyimpan karbohidrat, zat besi, dan vitamin yang berguna saat tubuh memerlukan. Hati juga menyimpan dan melepas glukosa dari dan ke dalam darah untuk menyediakan energi bagi tubuh.
Memproduksi cairan empedu. Empedu adalah zat yang membantu pencernaan dan penyerapan makanan.
Tempat detoksifikasi dan penguraian zat. Hati mengurai zat-zat kimia yang masuk ke dalam tubuh seperti alkohol, obat-obatan, dan produk buangan dari tubuh. Hati juga mengurai sel darah merah yang mati menjadi zat yang mewarnai urin dan feses.
Kanker hati adalah penyakit kronis pada hepar dengan inflamasi dan fibrosis hepar yang mengakibatkan distorsi struktur hepar dan hilangnya sebagian besar fungsi hepar. ( Gips & Willson :1989 )
Kanker hati adalah penyakit gangguan pada hati yang disebabkan karena hepatitis kronik dalam jangka panjang yang menyebabkan gangguan pada fungsi hati. ( Ghofar, Abdul : 2009 )
Sel-sel pada hati akan memperbanyak diri untuk menggantikan sel-sel yang rusak karena luka atau karena sudah tua. Seperti proses pembentukan sel lain di dalam tubuh, proses ini juga dikontrol oleh gen-gen tertentu dalam sel. Kanker hati berasal dari satu sel yang mengalami perubahan mekanisme kontrol dalam sel yang mengakibatkan pembelahan sel yang tidak terkontrol. Sel abnormal tersebut akan membentuk jutaan kopi, yang disebut klon. Mereka tidak dapat melakukan fungsi normal sel hati dan terus menerus memperbanyak diri. Sel-sel tidak normal ini akan membentuk tumor. (Anonim, 2004)
Kanker hepar dapat bermula dari organ bagian hepar (hepatocellular cancer) atau dapat juga berasal dari organ lain, misalnya dari kolon, yang menyebar ke hati (metastatic liver cancer). Kanker yang berasal dari organ hepar sering disebut sebagai kanker hepar dan merupakan jenis kanker kelima yang memiliki insidensi terbesar di dunia. Penyakit yang sering berhubungan dengan kanker hepar antara lain virus hepatitis dan sirosis hati. (Bruix dan Sherman, 2005)
ETIOLOGI
Kanker hati (karsinoma hepatoseluler) disebabkan adanya infeksi hepatitis B kronis yang terjadi dalam jangka waktu lama. ( ghofar, Abdul : 2009 )
Penyebab kanker hepar secara umum adalah infeksi virus hepatitis B dan C, cemaran aflatoksin B1, sirosis hati, infeksi parasit, alkohol serta faktor keturunan. (Fong, 2002).
Infeksi virus hepatitis B dan C merupakan penyebab kanker hepar yang utama didunia, terutama pasien dengan antigenemia dan juga mempunyai penyakit kronik hepatitis. Pasien laki-laki dengan umur lebih dari 50 tahun yang menderita penyakit hepatitis B dan C mempunyai kemungkinan besar terkena kanker hepar. (Tsukuma dkk., 1993; Mor dkk., 1998).
Orang yang didiagnosis menderita kanker hati berusia diatas enam puluh tahun. Dari sebuah survei di Kanada, setiap tahun sekitar 1800 orang didiagnosis menderita kanker hati, dan separuh lebih adalah lelaki.
Faktor-faktor yang dapat merusak hati dan penyebab kanker hati :
Infeksi virus Hepatitis B dan C, 70 % kanker hati disebabkan oleh infeksi virus Hepatitis B
Konsumsi alkohol yang berlebihan
Penggunaan jarum suntik bergantian pada pengguna narkoba dapat meningkatkan risiko paparan infeksi virus Hepatitis B dan C
Paparan racun jamur (aflatoksin) yaitu jamur yang ditemukan dalam kacang tanah
Penyakit perlemakan hati non alkoholik
Kontak dengan racun kimia(misal : vinil, arsen, klorida)
Penggunaan steroid anabolic dalam jangka waktu yang lama
Hemokromatosis atau penyakit turunan dengan akumulasi zat besi dalam organ
Pria mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk terkena kanker hati. Perbandingan pria : wanita = 3 : 1
KLASIFIKASI
Berdasarkan organ pertama tempat mereka berkembang, kanker hati di bagi menjadi kanker hati primer dan sekunder. Sel kanker yang memulai perkembangannya pada hati disebut dengan kanker hati primer. Berawal dari sini, sel kanker dapat berkembang dengan cara yang berbeda dan menghasilkan beberapa jenis kanker hati yang berbeda pula. Kanker biasanya dinamai berdasarkan jenis sel aslinya dari organ pertama tempat mereka berkembang.
Sel-sel kanker dapat melepaskan diri dari lokasi utama dan mulai melakukan perjalanan ke bagian tubuh lain melalui darah atau sistem limfatik. Sel-sel tersebut kemudian hinggap pada organ lain dan mulai mengembangkan dirinya. Kondisi inilah yang disebut dengan kanker sekunder. Tetapi jenis sel-sel yang berkembang masih sama dengan sel kanker primer.
Sangat penting mengetahui jenis sel kanker primer, karena pengobatan yang diberikan akan merujuk pada kanker primer meskipun telah berkembang pada bagian tubuh yang lain. Berikut ini merupakan kelompok kanker hati primer yang dibedakan dalam lima kategori.
Karsinoma hepatoseluler (Hepatocellular carcinoma)
Kanker ini juga terkadang disebut hepatoma atau kanker hati. Ini adalah jenis yang paling umum dari kanker hati primer. Hepatocellular adalah sebutan untuk sel-sel hati. Sedangkan karsinoma adalah sebutan untuk kanker. Jenis kanker hati ini berkembang dari sel-sel hati utama yang disebut dengan hepatosit. Hal ini lebih sering terjadi pada orang dengan kondisi hati yang rusak karena sirosis (hepatitis kronis). Kondisi ini lebih sering dikembangkan oleh pria dibandingkan pada wanita. Kondisi ini juga lebih umum terjadi pada orang dengan usia lanjut.
Cholangiocarcinoma (kanker saluran empedu)
Cholangio adalah istilah yang mengacu pada saluran empedu. Hati adalah organ yang memproduksi empedu. Empedu membantu mencerna lemak dalam makanan dan mengalir melalui tabung yang disebut dengan saluran empedu ke dalam kandung empedu. Kanker bisa di mulai di mana saja dalam sepanjang saluran empedu tersebut. Jika kanker di mulai di bagian saluran dalam hati, maka ini disebut dengan cholangiocarcinoma intra hepatic dan digolongkan sebagai jenis kanker hati primer. Jika kanker di mulai di bagian luar saluran hati, maka ini disebut dengan extrahepatic cholangiocarcinoma.
Angiosarcoma(Kanker yang dimulai pada pembuluh darah di hati)
Angiosarcoma juga bisa disebut haemangiosarcoma. Kanker jenis ini dimulai dari pembuluh darah hati, dan sangat jarang terjadi. Kanker hati jenis ini paling sering didiagnosis pada orang yang mencapai usia 70 hingga 80-an. Ini adalah jenis sarkoma jaringan lunak. Sarkoma adalah kelompok tumor yang seringkali menyerang jaringan tubuh bagian tengah, meskipun tak menutup kemungkinan menyerang jaringan tubuh bagian luar.
Hepatoblastoma
Layaknya angiosarcoma, hepatoblastoma adalah jenis yang sangat jarang dari kanker hati primer. Kanker ini biasanya mempengaruhi anak-anak. jenis kanker hati ini seringkali didiagnosis pada anak-anak yang berusia di bawah 3 tahun. Sekitar 70% anak dengan penyakit ini memiliki hasil yang baik dengan operasi dan kemoterapi. Tingkat kelangsungan hidup lebih besar dari 90% untuk tahap awal penyakit.
Kanker Hati Sekunder : Kanker yang ditemukan tidak dimulai dari hati, tetapi mulai di tempat lain (seperti, payudara, usus, atau paru-paru) dan menyebar ke hati. Ini disebut kanker metastatik. Meskipun sel-sel kanker di hati, masih terlihat dan bertindak seperti sel-sel kanker dari bagian tubuh yang berasal. Jika seseorang memiliki kanker paru-paru yang telah menyebar ke hati, sel-sel kanker di hati masih sel kanker paru-paru, sehingga orang tersebut akan dirawat karena kanker paru-paru metastatik.
Kanker hati/ Karsinoma hepatoseluler memiliki beberapa stadium perkembangan yaitu :
Stadium 1, kanker berukuran tidak lebih dari 2 cm dan belum menyebar. Stadium ini pasien kanker hepar dapat beraktivitas dan hidup secara normal.
Stadium 2, kanker mempengaruhi pembuluh darah di hepar atau terdapat
lebih dari satu tumor di hepar.
Stadium 3A, kanker berukuran lebih dari 5 cm dan telah menyebar ke pembuluh darah di dekat hepar.
Stadium 3B, kanker telah menyebar ke organ terdekat seperti lambung namun belum mencapai limfonodus.
Stadium 3C, kanker berada dalam berbagai ukuran dan telah mencapai limfonodus.
Stadium 4, kanker telah menyebar ke organ yang jauh dari hepar misal paru-paru. Saat stadium ini pasien kanker hepar sudah tidak dapat beraktivitas lagi (Fong, 2002; Bruix dan Sherman., 2005).
MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi dini penyakit keganasan pada hati mencakup tanda-tanda dan gejala seperti :
Gangguan nutrisi : berat badan turun drastis, kehilangan nafsu makan, nausea/mual, anoreksia
Nyeri di bagian dada dan perut
Oedema dan ascites
Ikterus/pewarnaan kuning yang tampak pada sklera dan kulit yang disebabkan oleh penumpukan bilirubin
Urin berwarna lebih gelap
Suhu badan meningkat
Merasa lelah luar biasa
Anemia
Perdarahan di dalam tubuh
PATOFISIOLOGI
Berdasarkan etiologi dapat dijelaskan bahwa Virus Hepatitis B dan Hepatitis C, kontak dengan racun kimia tertentu (misalnya : ninil klorida, arsen), kebiasaan merokok, kebiasaan minum minuman keras (pengguna alkohol), aftatoksik atau karsinogen dalam preparat herbal, dan Nitrosamin dapat menyebabkan terjadinya peradangan sel hepar.
Unit fungsional dasar dari hepar di sebut lobul dan unit ini unik karena memiliki suplai darah sendiri. Seiring dengan berkembangnya inflamasi pada hepar, pola normal pada hepar terganggu. Gangguan terhadap suplai darah normal pada sel-sel hepar ini menyebabkan nekrosis dan kerusakan sel-sel hepar.
Inflamasi pada hepar terjadi karena invasi virus HBV dan HCV akan mengakibatkan kerusakan sel hati dan duktuli empedu intrahepatik(empedu yang membesar tersumbat oleh tekanan nodul maligna dalam hilus hati), sehingga menimbulkan nyeri. Beberapa sel yang tumbuh kembali dan membentuk nodul dapat menyebabkan percabangan pembuluh hepatik dan aliran darah pada porta yang dapat menimbulkan hipertensi portal. Hipertensi portal terjadi akibat meningkatnya resistensi portal dan aliran darah portal karena transmisi dari tekanan arteri hepatik ke sistem portal. Dapat menimbulkan pemekaran pembuluh vena esofagus, vena rektum superior dan vena kolateral dinding perut. Keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan (hematemesis melena). Perdarahan yang bersifat masif dapat menyebabkan anemia, perubahan arsitektur vaskuler hati menyebabkan kongesti vena mesentrika sehingga terjadi penimbunan cairan abnormal dalam perut (acites) menimbulkan masalah kelebihan volume cairan.
Pada waktu yang bersamaan peradangan sel hepar memacu proses regenerasi sel-sel hepar secara terus menerus (fibrogenesis) yang mengakibatkan gangguan kemampuan fungsi hepar yaitu gangguan metabolik protein, yang menyebabkan produksi albumin menurun (hipoalbuminenia), sehingga tidak dapat mempertahankan tekanan osmotik koloid. Tekanan osmotik koloid yang rendah mengakibatkan terjadinya acites dan oedema. Kedua keadaan ini dapat menyebabkan masalah kelebihan volume cairan. Metabolisme protein menghasilkan produk sampingan berupa amonia, bila kadarnya meningkat dalam darah dapat menimbulkan kerusakan saraf pusat (SSP) yang dapat menimbulkan rangsangan mual dan ensefalopati hepatik.
Gangguan metabolisme protein juga mengakibatkan penurunan sintesa fibrinogen prothrombin dan terjadi penurunan faktor pembekuan darah sehingga dapat menimbulkan perdarahan.
Ikterus timbul karena kerusakan sel parenkim hati dan duktuli empedu intrahepatik maka terjadi kesukaran pengangkutan tersebut dalam hati. Akibatnya bilirubin tidak sempurna dikeluarkan melalui duktus hepatikus, karena terjadi retensi (akibat kerusakan sel ekskresi) dan regurgutasi pada duktuli, empedu belum mengalami konjugasi (bilirubin indirek), maupun bilirubin yang sudah mengalami konjugasi (bilirubin direk). Jadi ikterus yang timbul disini terutama disebabkan karena kesukaran dalam pengangkutan, konjugasi dan ekskresi bilirubin, oleh karena nodul tersebut menyumbat vena porta atau bila jaringan tumor tertanam dalam rongga peritoneal. Peningkatan kadar billirubin terkonjugasi dapat disertai peningkatan garam-garam empedu dalam darah yang kan menimbulkan gatal-gatal pada ikterus. (Smeltzer,2003
Kerusakan sel sel hepar juga dapat mengakibatkan penurunan fungsi penyimpanan vitamin dan mineral sehingga terjadi defisiensi pada zat besi, vitamin A, vitamin K, vitamin D, vitamin E, dll. Defisiensi zat besi dapat mengakibatkan keletihan, defisiensi vitamin A mengakibatkan gangguan penglihatan, defisiensi vitamin K mengakibatkan risiko perdarahan, defisiensi vitamin D mengakibatkan demineralisasi tulang dan defisiensi vitamin E, berpengaruh pada integrasi kulit.
Gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein menyebabkan penurunan glikogenesis dan glikoneogenesis sehingga glikogen dalam hepar berkurang, glikogenolisis menurun dan glukosa dalam darah berkurang akibatnya timbul keletihan. Sel hati tidak mampu menyimpan glikogen sedangkan pemakaian tetap bahkan meningkat akibat proses radang, menyebabkan depot glikogen di hati menurun. Kurangnya asupan (perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan) akibat anoreksia menyebabkan turunnya produksi energi sehingga timbul gejala lemas, perasaan cepat lelah yang dapat mengganggu aktivitas. Peradangan hati menyebabkan pembesaran pada hati yang menimbulkan nyari. Nyeri yang tidak dapat ditoleransi menimbulkan penurunan nafsu makan, asupan berkurang menyebabkan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
PATHWAY
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemerikasaan Fisik
Menurut Doenges (1999) hasil periksaan fisik pada pasien dengan hepatoma adalah:
Tanda-tanda vital : Tekanan darah meningkat, nadi bradikardia, suhu meningkat, pernapasan meningkat.
Mata: sklera ikterik.
Mulut: mukosa kering,bibir pucat.
Abdomen : terdapat nyeri tekan pada kuadrat kanan atas, pembesaran hati, asites, permukaan teraba ireguler.
Kulit : gatal (pruritus), ikterik.
Ekstremitas : mengalami kelemahan, peningkatan edema.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakuakan pada pasien dengan karsioma hepatoseluler menurut Isselbacher (2000) adalah:
Pemerikasaan Laboratorium.
Terjadi peningkatan kadar bilirubin alkali fosfatase, asparat aminotransferase (AST), glutamic oxaloacetik transaminase (SGOT) dan lactic dehidogenase (LDH) dapat terjadi.
Leukositosis (peningkatan jumlah sel darah putih), eritrositosis (peningkatan jumlah sel darah merah)
Hiperkalsemia, hipoglikemia dan hiperkolesterolemia juga terlihat dalam pemeriksaan laboratorium.
USG Abdomen: mendeteksi adanya tumor hati.
Biopsi hati: terdapat resiko sel-sel tumor akan bermigrasi di sepanjang bekas biopsi.
Laparoskopi:untuk melakukan biopsi sel hati dibawah pandangan langsung.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada pasien karsinoma hepatoseluler menurut Smeltzer (2001) adalah:
Non Bedah
Terapi Radiasi
Tujuannya adalah memberikan radiasi langsung kepada sel-sel tumor agar tidak menyebar bertambah besar, nyeri dan gangguan rasa nyaman dapat dikurangi secara efektif dengan terapi radiasi pada 70% hingga 90% penderita. Gejala anoreksia, kelemahan dan panas juga berkurang dengan terapi ini.
Metode pelaksanaan radiasi mencakup:
Penyuntikan antibodi berlabel isotop radioaktif secara intravena
yang secara spesifik yang menyerang antigen yang berkaitan dengan tumor
Penempatan sumber radiasi perkutan intensitas tinggi untuk therapi radiasi intertitial.
Kemoterapi
Kemoterapi sistemik dan kemoterapi infus regional merupakan metode yang digunakan untuk memberikan preparat antincoplastik kepada pasien tumor primer dan metastasis hati untuk memberikan kemotrapi dengan konsentrasi tinggi kedalam hati melalui arteri hepatika dipasang pompa yang dapat ditanam.
Drainase Bilier perkutan atau Drainase Transhepatik
Ini digunakan untuk melalukan pintasan saluran empedu yang tersumbat oleh tumor hati, pankreas atau saluran empedu pada pasien tumor yang tidak dapat dioperasi atau pada pasien yang dianggap berisiko. Prosedur seperti ini dikerjakan untuk memberikan kembali tumor yang tidak dapat dioperasi atau pada pasien yang dianggap berisiko. Presedur seperti ini dikerjakan untuk membentuk kembali sistem drinase bilier, mengurangi tekanan serta rasa nyeri karena penumpukan empedu akibat obstruksi dan meredakan gejala pruritus serta ikterus. Selama beberapa hari setelah dipasang, karteter dibuka untuk drainase eksternal. Cairan empedu yang mengalir keluar diobservasi dengan ketat untuk mengetahui jumlah, warna dan adanya darah serta debris.
Bentuk terapi non bedah lainnya
Hipertemia pernah dilakukan sebagai suatu bentuk terapi untuk mengatasi pada hati. Pemanasan diarahkan pada tumor melalui beberapa cara untuk menimbulkan nekrosisi pada jaringan tumor tersebut sementara jaringan normal tetap terlindungi.
Cryosurgery adalah prosedur invasif minimal (untuk membunuh sel kanker dengan cara dibekukan), secara substansial meminimalkan rasa sakit dan bekas luka pasca operasi sehingga pasien lebih cepat pulih. Namun ada beberapa risiko terkait, seperti kerusakan jaringan sehat di dekatnya dan jaringan saraf.
Embolisasi untuk menggunakan aliran darah aterial kedalam jaringan tumor dengan memasukaan patikel-partikel gelfoam kedalam pembuluh darah arteri yang yang memperdarahi tumor ternyata cukup efektif pada pasien-pasien dengan tumor yang kecil.
Imunotherapi merupakan bentuk terapi lain yang masih diteliti. Pada tahap ini, limfosit dengan reaktivitas anti tumor diberikan kepada penderita tumor hati. Regresi tumor yang merupakan hasil akhir yang diinginkan ternyata terlihat pada penderita kanker metastasis yang tidak berhasil diobati sengan terapi standar.
Teknik Bedah
Hepatektomi parsial: pembedahan yang hanya mengangkat tumornya saja (sebagian dari hati).
Hepatektomi total: operasi yang kompleks di mana seluruh hati/liver akan diangkat. Prosedur ini diikuti dengan transplantasi hati karena tubuh tidak dapat hidup tanpa hati.
Transplantasi hati: Prosedur operasi ini melibatkan dua langkah. Organ hati/liver sehat akan diambil dari donor (orang yang mati otak) dan kemudian ditanamkan ke dalam tubuh untuk menggantikan organ hati/liver pasien yang rusak. Transplantasi hati tergolong tindakan yang cukup mahal biayanya.
Efek samping utama transplantasi hati termasuk :
Resiko tinggi infeksi
Perdarahan yang disebabkan oleh ketidakmampuan organ hati baru memproduksi protein pembekuan darah
Pembekuan dalam pembuluh darah utama yang mensupply darah ke hati
Penolakan hati hasil transplantasi (tidak diterima oleh tubuh)
9
