REPORTING KASUS 3
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas pada mata kuliah Sistem Respirasi Disusun oleh :
Destia Khairunnisa
(220110120002) (220110120002)
Prahastica S
(220110120098) (220110120098)
Kiki Rusdian
(220110120014) (220110120014)
Janna Nahdya N
(220110120110) (220110120110)
Viska Ayu Nirani
(220110120026) (220110120026)
Eka Ratnasari
(220110120122) (220110120122)
Astari Saleha M
(220110120038) (220110120038)
Muti Cyla Diareka
(220110120134) (220110120134)
Riyanti Rosmayanti
(220110120050) (220110120050)
Era Sucia
(220110120146) (220110120146)
Rara Ariyanti
(220110120074) (220110120074)
Dini Hanifatul M
(220110120170) (220110120170)
Muhammad Randi G (220110120086) (220110120086)
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Padjadjaran 2013 / 2014
KASUS 3 SISTEM RESPIRASI Tn.C dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan sesak nafas yang hilang timbul sejak berbulan-bulan lalu. Dua minggu lalu, sesaknya semakin bertambah dan diseratai nyeri pada saat menarik nafas. Pasien juga mengatakan kadang- kadang bila batuk hebat, keluar dahak bercampu darah.pasien memiliki riwayat merokok sejak SMP, 1 hari 1 bungkus rokok kretek, ayah pasien juga seorang perokokberat. BB pasien turun hampir 6 kg sejak 5 bulan lalu. Hasil pemeriksaan fisik : RR 28x/menit cepat dan dangkal, tampak ekspansi paru asimetris. Suara nafas menurun, ronchi ++/-, wheezing-/-. Tactil fremitus menurun di paru kanan. Friction rub paru kanan (+). Perkusi paru kanan dullness. Hasil 3
pemeriksaan laboratorium : Hb= 8 gr/dl, leukosit = 11.000/mm . Hasil thoraks foto : massa di paru kanan. Pasien sudah dilakukan pleural punction, tetapi keesokan harinya pasien sesak kembali sehingga dokter menyarankan untuk dilakukan pemasangan cest tube dan disabung ke WSD. Namun hal ini membuat pasien takut dan menolak untuk dilakukan tindakan tersebut. Istri pasien menjadi bingung dan merasa khawatir kondisi suaminya akan menjadi semakin parah jika tidak dilakukan tindakan tersebut. Setiap ada perawat yang datang, istri pasien selalu bertanya kemngkinan yang dapat terjadi dan dampak jika tidak dilakukan pemasangan chest tube dan WSD meskipun sudah berulang kali dijelaskan oleh perawat bahwa wewenang untuk menjelaskan menjelaskan pertanyaan - pertanyaan istri pasien adalah dokter.
Reporting Kasus 2
Hasil diskusi kelompok kami terhadap kasus di atas menyatakan bahwa penyakit yang diderita oleh Tn. C adalah kanker paru. Berikut hasil reporting kami mengenai kasus kanker paru : Kanker Paru I.
Definisi Kanker Paru
Menurut Elizabeth J.C, kanker paru adalah kanker pada lapisan epitel saluran nafas (karsinomabronkogenik). Menurut Underwood, merupakan abnormalitas dari sel-sel yang mengalami poliferasi dalam paru. Sedangkan menurut Price, kanker paru merupakan keganasan pada jaringan paru. Menurut beberapa pengertian kanker paru di atas, dapat disimpulkan bahwa kanker paru adalah keganasan atau at au abnormalitas dari sel-sel s el-sel yang mengalami poliferasi pada jaringan paru, yaitu pada lapisan epitel saluran nafas.
II.
Etiologi Kanker Paru
Berikut etiologi kanker dari beberapa sumber yang kami temukan : Sebagian besar kanker merupakan akibat dari multifactor. Karsinoma paru-paru, misalnya, selain banyak merokok, juga memiliki latar belakang genetic spesifik, serta adanya factor-faktor hormonal pria dan suatu virus. (Seymour I. Schwartz, 2000)
Penyebab yang pasti daripada kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan factor penyebab utama di samping adanya factor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain. (Zulkifli Amin, 2007)
Penyebab kanker biasanya tidak dapat diketahui secara pasti karena penyebab kanker dapat merupakan gabungan dari sekumpulan faktor, genetik dan lingkungan. (www.cancerhelps.com)
Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru berhubungan dengan kebiasaan merokok. Tingginya insiden kanker paru pada perokok lebih tinggi dibandingkan dengan yang tidak merokok. (Lembard dan Doering, 1928)
Dari beberapa penjelasan diatas, kami dapat menyimpulkan bahwa sebenarnya etiologi kanker paru bersifat idiopatik atau tidak diketahui secara pasti. Namun sesuai dengan isi kasus yang kami dapatkan, rokok sangat berhubungan erat dengan terjangkitnya tumor paru ini. Tar yang ada dalam rokok merupakan bahan karsinogen. Jika rokok dikonsumsi terlalu sering dan dalam jangka panjang, maka tar akan menumpuk di mukosa bronkus dan akan mengiritasi bronkus. Seperti yang telah kita ketahui, bahan karsinogen yang melekat dan mengiritasi mukosa bronkus akan mengalami perubahan menjadi karsinoma.
III. 1.
Faktor Resiko Kanker Paru
Faktor Genetik Beberapa keluarga memiliki resiko lebih tinggi untuk menderita kanker karena factor genetik. Hal ini dapat terjadi karena terdapat perubahan atau mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru, yakni : Tumor suppressor gene, Gene encoding enzyme.
2.
Merokok Perokok beresiko tinggi untuk mengalami kanker paru. Frekuensi karsinoma paru berbanding lurus dengan jumlah rokok yang dipergunakan. Tar yang dihasilkan rokok merupakan bahan karsinogen, melengket dan mengiritasi mukosa bronkus. Dalam jangka panjang mukosa akan menjadi : silia epitel hilang, sel cadangan yang terletak di lapisan basal mengalami hyperplasia, metaplasia epitel skuamos dan dysplasia yang potensial menjadi karsinoma. Resiko rokok ini tidak hanya berlaku bagi perokok aktif saja, tetapi perokok pasif juga beresiko mengalami kanker paru bila terus menerus terpajan asap rokok dan menghirupnya.
3.
Polusi Lingkungan Kerja (Serat-serat Asbes)
Polusi lingkungan kerja menjadi salah satu faktor penyebab kanker. Sebagai contoh bahaya serat-serat asbes bagi pekerja industri. Sama halnya rokok, jika seseorang sering terpajan serat-serat asbes dan menghirupnya, maka serat-serat asbes ini akan masuk ke dalam saluran nafas lalu mengendap di paru. Serat asbes dianggap tubuh sebagai benda asing yang keberadaannya mengganggu dan mengancam. Sehingga makrofag mencerna serat asbes dengan mengeluarkan enzim. Namun enzim yang diproduksi makrofag menyebabkan fibrosis massif pada paru. Lalu terjadilah inflamasi dan penebalan plak pada pleura yang menimbulkan perubahan genetik. Perubahan inilah yang membuat kanker tumbuh pada paru. 4.
Rendahnya Asupan Vitamin A Beberapa penelitian telah menunjukan bahwa perokok yang dietnya rendah vitamin A dapat memperbesar risiko terjadinya kanker paru. Hipotesis ini didapatkan dari beberapa penelitian yang menyimpulkan bahwa vitamin A dapat menurunkan risiko peningkatan jumlah sel-sel kanker. Hal ini berkaitan dengan fungsi utama vitamin A yang turut berperan dalam pengaturan diferensiasi sel.
5.
Tuberkulosis dan PPOM (Penyakit Paru Obstruktif Menahun) Klien dengan penyakit TB Paru dan PPOM beresiko menimbulkan tumor di paru. Karena pada kedua penyakit ini paru mengalami inflamasi dan membuat jaringan parut paru. Faktor pertumbuhan yang merangsang jaringan parut secara simultan merangsang proses karsinogenesis. Kanker paru yang sering timbul akibat parut paru adalah adenokarsinoma.
6.
Polusi Udara Ada berbagai karsinogen telah diindentifikasi, termasuk didalamnya adalah sulfur, emisi kendaraan bermotor, dan polutan dari pengolahan dan pabrik. Bukti-bukti menunjukan bahwa insiden kanker paru lebih besar di daerah perkotaan sebagai akibat penumpukan polutan emisi kendaraan bermotor.
7.
Radikal
Bebas
Radikal bebas adalah suatu atom, gugus atom, atau molekul yang mempunyai electr on bebas yang tidak berpasangan dilingkaran luarnya. Sumber - sumber radikal bebas yaitu : 1) Radikal bebas terbentuk sebagai produk sampingan dari proses metabolisme.
2) Radikal bebas masuk ke dalam tubuh dalam bentuk racun-racun kimiawi dari makanan , minuman, udara yang terpolusi, dan sinar ultraviolet dari matahari. 3) Radikal bebas diproduksi secara berlebihan pada waktu kita makan berlebihan (berdampak pada proses metabolisme) atau bila kita dalam keadaan stress berlebihan, baik stress secara fisik, psikologis,maupun biologis. IV.
V.
Gejala Kanker Paru
Batuk tidak kunujung sembuh (lebih dari 2 minggu)
Hemoptisis ( Batuk darah )
Dispnea
Sputum berwarna kemerahan
Bunyi mengi pada saat bernapas, tapi bukan asma
Perubahan pola napas
Penurunan berat badan
Batuk persisten atau perubahan batuk
Hoarsenes ( Parau )
Bengkak di bagian leher dan wajah
Clubbing finger
Dampak Risiko Kanker Paru
Tamponade Jantung
Tamponade jantung adalah pengumpulan cairan di dalam kantong jantung (kantong ( kantong perikardium, perikardium, kantong perikardial ), ), yang menyebabkan penekanan terhadap jantung dan kemampuan memompa jantung. Pengumpulan cairan terjadi jika kanker menyusup ke dalam perikardium dan menyebabkan terjadinya iritasi. iritasi. Kanker yang paling mungkin menyusup ke dalam perikardium adalah kanker paru-paru, payudara dan limfoma. limfoma.
Tamponade jantung terjadi secara mendadak jika begitu banyak cairan terkumpul sehingga jantung tidak dapat berdenyut secara normal. Sebelum timbulnya tamponade, penderita biasanya merasakan nyeri samar-samar atau tekanan di dada, yang akan
bertambah buruk jika berbaring dan akan membaik jika duduk tegak.
Penderita mengalami gangguan pernafasan yang berat dan selama menghirup udara, vena-vena di leher membengkak.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan: - rontgen dada - EKG - ekokardiogram.
Untuk mengurangi penekanan, dimasukkan jarum ke dalam kantong perikardium dan cairan dikeluarkan dengan bantuan alat suntik. Prosedur ini dinamakan perikardiosintesis. perikardiosintesis. Contoh cairan diperiksa dibawah mikroskop untuk melihat apakah cairan mengandung sel-sel kanker. Selanjutnya dibuat sayatan pada perikardium untuk mencegah kambuhnya tamponade. Pengobatan lainnya tergantung kepada jenis kanker yang terjadi.
Efusi Pleura
Efusi pleura merupakan pengumpulan cairan di dalam kantong yang mengelilingi paru paru (kantong (kantong pleura), pleura ), yang bisa menyebabkan sesak nafas. Pengumpulan cairan di kantong pleura bisa disebabkan oleh berbagai hal, salah satunya adalah kanker.
Untuk mengeluarkan cairan, dimasukkan jarum suntik diantara tulang iga menuju ke kantong pleura. Jika setelah prosedur ini cairan dengan cepat mulai terkumpul kembali, akan dimasukkan selang melalui dinding dada menuju ke kantong pleura, yang akan tetap terpasang disini sampai keadaan penderita membaik. Zat kimia khusus bisa dimasukkan ke dalam kantong pleura untuk mengiritasi dindingnya dan menyebabkan kedua lapisan kantong melekat satu sama lain. Hal ini akan menghilangkan rongga dimana cairan terkumpul dan mengurangi kemungkinan kambuhnya efusi pleura.
Sindroma Vena Kava Superior
Sindroma vena kava superior terjadi jika kanker menyumbat sebagian atau seluruh vena-
vena (vena (vena kava superior ), ), yang mengalirkan darah dari tubuh bagian atas ke dalam jantung. Penyumbatan vena kava superior menyebabkan vena-vena di dada bagian bagian atas dan di leher membengkak, sehingga terjadi pembengkakan di wajah, leher dan dada bagian atas.
Sindroma Penekanan Tulang Belakang
Sindroma penekanan tulang belakang terjadi jika kanker menekan tulang belakang atau saraf-saraf tulang belakang, dan menyebabkan nyeri serta hilangnya fungsi.
Semakin lama penderita mengalami kelainan neurologis, semakin kecil kemungkinan kembalinya fungsi saraf yang normal. Biasanya Bi asanya pengobatan akan memberikan hasil yang terbaik jika dilakukan dalam 12-24 jam setelah timbulnya gejala. Diberikan kortikosteroid (misalnya prednison) intravena untuk mengurangi pembengkakan dan terapi penyinaran.
Meskipun jarang, jika penyebabnya tidak diketahui, pembedahan akan membantu diagnosis yang tepat dan mengobati keadaan ini karena memungkinkan ahli bedah untuk mengurangi tekanan pada korda spinalis. spinalis.
Sindroma Hiperkalemik
Sindroma hiperkalemik terjadi jika kanker menghasilkan hormon yang akan meningkatkan kadar kalsium darah atau hormon yang secara langsung mempengaruhi tulang. Penderita mengalami kebingungan, yang yang bisa berlanjut menjadi koma koma dan menyebabkan kematian. Berbagai macam obat dapat mengurangi kadar kalsium VI.
KLASIFIKASI TNM (STADIUM)
American Joint Committee on Cancer pada tahun 1987 merumuskan penentuan stadium kanker paru dengan menggunakan sistem TNM ( T = Tumor primer, N = Nodus limfe, M = Metastasis. Untuk menggunakan sistem tersebut terdapat peraturan pengklasifikasian, yaitu
sebagai berikut. 1. Klasifikasi hanya berlaku untuk karsinoma.
2. Harus ada bukti histologi untuk bisa mengklasifikasikan kasus ke dalam tipe histologinya. Tiap keadaan yang belum dikonfirmasikan harus dilaporkan terpisah. 3. Hasil yang berasal dari eksplorasi bedah sebelum pengobatan definitif dapat dimasukkan untuk penderajatan klinis.
Pembagian Stadium Klinik
T
= Tumor Primer
Tis
= Karsinoma in situ/preinvasif
T0
= Tak ada tumor primer
T1
= Diameter terbesar lebih dari 3 cm atau kurang, dikelilingi oleh paru atau pleura viseralis dan tidak ada bukti – bukti – bukti bukti adanya invasi proksimal dari bronkus dalam lobus pada bronkoskopi.
T2
= Diameter terbesar lebih dari 3 cm, atau tumor primer pada ukuran apa pun, dengan tambahan adanya atelektasis atau pnemonitis obstruktif dan membesar ke arah hilus. Pada bronkoskopi ujung proksimal tumor yang tampak, paling sedikit 2 cm distal dari karina. Setiap atelektasis atau pnemonia obstruktif yang menyertai harus melibatkan kurang dari sebelah paru dan tidak ada efusi pleura.
T3
= Tumor dengan ukuran apapun yang membesar langsung ke struktur sekitarnya seperti dinding dada, diafragma atau mediastinum, atau tumor yang pada bronkoskopi berjarak 2 cm distal dari karina atau tumor yang disertai atelektasis dan pnemonitis obstruktif dari satu paru atau adanya efusi pleura.
Tx
= Tiap tumor yang tidak bisa diketahui atau dibuktikan dengan radiografi atau bronkoskopi tetapi didapatkan adanya adanya sel ganas dari sekresi bronkopulmoner.
N
= Nodus Limfe
N0
= Tak ada tanda-tanda terlibatnya /pembesaran kelenjar limfe regional.
N1
= Terdapat tanda terkenanya kelenjar peribronkial/atau hilus homolateral, termasuk penjalaran/pembesaran langsung tumor primer.
N2
= Terkenanya kelenjar getah bening mediastinum.
Nx
= Syarat minimal untuk membuktikan terkenanya terkenanya kelenjar regional tidak terpenuhi.
M
= Mediastinum
M0
= Tak ada bukti adanya metastasis jauh.
M1
= Terdapat bukti adanya metastasis jauh.
Mx
= Syarat minimal untuk menentukan adanya metastasis jauh tidak bisa dipenuhi.
Derajat (Stadium) Klinis Berdasarkan Klasifikasi TNM Stadium Occult
:Tx M0, yaitu suatu karsinoma occult di di mana sekret bronkopulmoner mengandung sel-sel ganas tetapi tidak ada bukti/data adanya tumor primer, pembesaran/metastasis ke kelenjar regional atau metastasis jauh.
Stadium I
: Tis N0 M0, Karsinoma in situ; T1 N0 M0; T1 N1 M0; T2 N0 M0.
Stadium II
: T1 N1 M0; T2 N1 M0
Stadium III-a
: T3 N0 M0; T3 N1 M0; T1-3 N2 M0
Stadium III-b
: Banyak T N3 M0; T3 Banyak N M0; Banyak T dan N M1.
Stadium IV
: Banyak T Banyak N M1
VII.
Patofisiologi Kanker Paru
VIII. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
Nama: Tn. C (*Penting diketahui agar pasien tidak tertukar dan untuk melakukan hubungan terapeutik).
Usia: 58 Tahun (*penting diketahui untuk membedakan pasien dan untuk mengetahui resiko terkait usia).
Pekerjaan: (*penting diketahui agar perawat dapat mengkaji factor resiko yang berasal dari tempat kerja, seperti paparan penularan dan kondisi lingkungan kerja).
Alamat: (*penting diketahui untuk mengkaji kondisi lingkungan tempat tinggal pasien).
TTL: (*penting diketahui untuk memastikan usia pasien).
Golongan Darah: (*penting diketahui apabila sewaktu-waktu pasien memerlukan transfusi darah).
b. Riwayat Kesehatan Keluhan Utama : klien mengeluh sesak nafas yang hilang timbul dan sesaknya makin bertambah yang disertai nyeri pada saat menarik nafas (*perawat perlu mengkaji lebih lanjut keluhan utama pasien seperti: apakah darah yang bercampur dengan sputum banyak atau hanya bercak saja, dll. Agar perawat dapat membuat intervensi lebih lanjut). c. Riwayat Kesehatan Sekarang : sejak berbulan-bulan yang lalu klien mengalami sesak
nafas yang disertai dengan nyeri pada saat menarik nafas dan batuk hebat keluar dahak bercampur darah. BB klien juga turun hampir 6kg sejak 5 bulan yang lalu. (*penting diketahui agar perawat mengetahui sejak kapan keluhan muncul).
d. Riwayat Kesehatan Masalalu : pasien memiliki riwayat merokok sejak smp, 1 hari 1 bungkus rokok rokok
e. Riwayat Kesehatan Keluarga : ayah pasien seorang perokok berat
8.
Pemeriksaan Fisik 1. TTV a. Temperatur : b. Denyut nadi : c. Respirasi : RR 28 x/menit cepat dan dangkal d. BB : (turun 6 kg selama 5 bulan) e. Tekanan darah : 2. Pemeriksaan Menyeluruh a. Kepala dan leher : b. Dada -inspeksi : expansi paru asimetris -palpasi : tactil fremitus menurun di paru kanan -perkusi : paru kanan dullnes -auskultasi : suara nafas menurun, ronchi ++/- , wheezing, friction rub paru kanan (+) c. Perut : d. Ekstremitas atas dan bawah : e. Aktivitas/istirahat: Kelemahan, ketidakmampuan, mempertahankan kebiasaan rutin, dispnoe karena aktivitas , kelesuan biasanya tahap lanjut. f.
Sirkulasi Peningkatan Vena Jugularis, Bunyi jantung: gesekan perikordial (menunjukkan efusi ), takikardia, disritmia.
g. Integritas Ego: Ansietas, takut akan kematian, menolak kondisi yang berat, gelisah, insomnia, pertanyan yang diulang-ulang h. Eliminasi: Diare yang hilang timbul (ketidakseimbangan hormonal), peningkatan frekuensi/jumlah urine. i.
Makanan/cairan : Penurunan Berat badan, nafsu makan buruk, penurunan masukan makanan, kesulitan menelan, haus/peningkatan masukan cair an Kurus, kerempeng, atau penampilan kurang bobot ( tahap lanjut 0, edema wajah, periorbital ( ketidakseimbangan hormonal ), Glukosa dalam urine .
j.
Ketidaknyamanan/nyeri: nyeri dada, dimana tidak/dapat dipengaruhi oleh perubahan posisi. Nyeri bahu/tangan, nyeri tulang/sendi, erosi kartilago sekunder terhadap peningkatan hormon pertumbuhan. N yeri abdomen hilang/timbul.
k. Pernafasan : Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari biasanya , peningkatan produksi produksi sputum, nafas pendek, pekerja terpapar bahan karsinogenik, serak, paralisis pita suara, dan riwayat merokok.Dsipnoe, meni gkat dengan kerja, peningkatan fremitus taktil, krekels/mengi pada inspirasi atau ekspirasi (gangguan aliran udara). Krekels/mengi yang menetap penyimpangan trakeal (area yang mengalami lesi) Hemoptisis. l.
Keamanan : Demam, mungkin ada/tidak, kemerahan, kulit pucat.
m. Seksualitas : Ginekomastia, amenorea, atau impoten. n. Penyuluhan/pembelajaran : Faktor resiko keluarga : adanya riwayat kanker paru, TBC. Kegagalan untuk membaik.
9.
Data psikologis : klien merasa khawatir dengan pemasangan WSD&istri klien selalu bingung dan juga kwawatir dampak jika tidak dilakukan pemasangan WSD
10.
Pemeriksaan Penunjang -
Pemeriksaan laboratorium : Hb = 8 gr/dl , leukosit : 11.000/mm 3
-
Pemeriksaan thoraks foto : massa di paru kanan
Rencana Asuhan Keparawatan MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan /
INTERVENSI a. Ubah posisi klien dengan
RASIONAL
a.Rasional :Karenadenganpo :Karenadenganpo
kerusakan
sering ,letakan klien pada
sisitersebutdapatmembantu
Pertukaran
posisi duduk.
memaksimalkanekspansipar
Gas
b. Dorong/bantu klien untuk
udandrainase secret
latihan nafas dalam dan
b. Rasional b. Rasional
nafas bibir dengan tepat
:Mampumeningkatkanventil
c. Berikan oksigen tambahan
asiparudanoksigenasisecara
melalui nasal
maksimalsertamencegah/me
kanul,maskerparsial, kanul,maskerparsial, atau
nurunkan atelectasis
masker dengan humidifikasi
c. Rasional c. Rasional
tinggi sesuai indikasi
:Mampumembantumemaksi malkansediaanoksigen, khususnyabilaventilasimenu rundepresianestesiataunyeri, jugaselamaperiodekompens asifisiologosirkulasiterhadap unit fungsional alveolar.
2. Bersihanjalan nafastakefekt if
Rasional a. Berikan bronkodilator dan ekspektoran
:mampumembantumenghil angkanekspektoranspasme bronkusuntukmemperbaiki aliranudara. Ekspektoranmeningkatkan produksimukosauntukmen gencerkandanmenurunkan viskositas secret, menurunkanketidaknyama nanpada dada,
sertameningkatkankeefekti fanterapipernapasan 3. Nyeri
Bantu
Rasional
aktivitasPerawatandiri,
:Membantumencegahkele
pernapasandanambulasi
mahan yang takperludanreganganinsisi mampumendorongdanme mbantufisikmungkindiperl ukanuntukbeberapawaktus ebelumklienmampuataucu kuppercayauntukmelakuka naktivitasinikarenanyeri/ takutnyeri.
4. Ketakutan/ Ansietas
a. Akui rasa takut /
Rasional :Dukunganme :Dukunganme
masalahkliendandorong masalahkliendandorong kiln ki ln
mampukanklienmulaim
untukmengekspresikanpera
embuka /
saannya.
menerimakenyataankan
b. Libatkanklien / orang
kerdanpengobatannya.P
terdekatdalamperencanaan
asienmungkinperluwakt
perawatan.
umengidentifikasiperasa
Berikanwaktuuntukmenyia
andanmeskipunlebihban
pkanpengobatan.
yakwaktuuntukmulaime
.
ngekspresikan
Rasional :Mampumembantumem perbaikibeberapaperasaa nkontrol/ kemandiriianpadaklien yang merasatidakberdayadala mmenerima
diagnose
danpengobatannya
IntoleransiAktivitas
a. Anjurkanperiodeistirahat
Rasional :Karenadenganistirahatdan tidurmampumembantumen ingkatkankemampuankopi ng , menurunkankecemasan, danmeningkatkanpenyemb uhan.
IX.
Pengobatan Pengobatan Tuberkulosis Paru
Pengobatan kanker paru-paru biasanya mempertimbangkan aspek riwayat pasien, stadium kanker, serta kondisi kesehatan umum pasien. Berikut ini akan dijelaskan beberapa pengobatan yang umumnya dilakukan pada penderita kanker paru-paru.
1.
Pembedahan
untuk
Kanker
Paru
Pembedahan dalam kanker paru-paru adalah tindakan pengangkatan jaringan tumor dan kelenjar getah bening di sekitarnya. Tindakan pembedahan biasanya dilakukan untuk kanker yang belum menyebar hingga ke jaringan lain di luar paru-paru. Pembedahan biasanya hanya merupakan salah satu pilihan tindakan pengobatan pada NSCLC dan dibatasi
pada
satu
bagian
paru-paru
hingga
stadium
IIIA.
Beberapa jenis pembedahan yang mungkin digunakan untuk mengobati NSCLC, antara lain:
- Pneumonectomy: seluruh paru-paru (kiri atau kanan) diangkat pada operasi ini -
Lobektomi:
lobus
paru-paru
diangkat
dalam
operasi
ini
- Segmentectomy atau reseksi baji: bagian dari suatu lobus diangkat dalam operasi ini
Ilustrasi
pembedahan
paru-paru
(ada
3
ilustrasi)
Tindakan pembedahan memiliki angka kegagalan (death rate) sekitar 4,4% yang tergantung
juga
pada
fungsi
paru-paru
pasien
dan
risiko
lainnya.
Kadang pada kasus kanker paru stadium lanjut dimana banyaknya cairan terkumpul pada rongga dada (pleural effusion), dokter perlu membuat suatu lubang kecil pa da dada untuk mengeluarkan
cairan.
Efek samping:
pembedahan yang mungkin timbul sesudah operasi, antara antara lain
bronchitis
kronis
2.
Radioterapi
(terutama
pada
mantan
untuk
perokok
Kanker
aktif).
Paru
Radiasi kadang-kadang digunakan sebagai pengobatan utama kanker paru-paru. Mungkin digunakan untuk orang yang tidak cukup sehat untuk menjalani operasi. Untuk pasien kanker lainnya, radiasi dilakukan untuk mengecilkan kankernya (dilakukan sebelum
operasi).
Pada kasus kanker stadium lanjut, radiasi juga dapat digunakan untuk meredakan gejala seperti
nyeri,
perdarahan,
dan
kesulitan
menelan.
Seringkali dilakukan terapi Fotodinamik (PDT) untuk mengobati kanker paru-paru yang dapat dioperasi. Dan berpotensi untuk mengobati tumor yang tersembunyi dan tidak terlihat
pada
pemeriksaan
X — ray ray
dada.
Efek samping radiasi : termasuk diantaranya: problem kulit, mual, muntah, dan
kelelahan. Radiasi pada dada dapat juga menyebabkan men yebabkan kerusakan paru-paru dan kesulitan bernapas atau menelan. Efek samping dari terapi radiasi pada (kanker paru yang telah menyebar ke) otak biasanya menjadi serius setelah1 atau 2 tahun pengobatan, yang mencakup: kehilangan memori, sakit kepala, masalah dengan pemikiran, dan kurang gairah
seksual.
3.
Kemoterapi
untuk
Kanker
Paru
Penderita SCLC terutama diobati dengan kemoterapi dan radiasi karena tindakan pembedahan biasanya tidak berpengaruh besar terhadap survival (kelangsungan hidup).
Kemoterapi primer biasanya juga diberikan pada kasus NSCLC yang sudah bermetastasis
(menyebar).
Penggunaan kombinasi obat-obatan kemoterapi pada jenis tumor yang diderita. Pada penderita
NSCLC
biasanya
diobati
dengan
cisplatin
atau
carboplatin
yang
dikombinasikan dengan gemcitabine, paclitaxel, docetaxel, etoposide, atau vinorelbine. Sedangkan pada penderita SCLC, sering digunakan obat cisplatin dan etoposide. Ataupun dikombinasikan dengan carboplatin, gemcitabine, paclitaxel, vinorelbine, topotecan, dan irinotecan juga digunakan. Efek samping: rambut rontok, penurunan jumlah sel darah merah, sel darah putih,
mual&muntah, tubuh terasa panas, mukosistis, gangguan saraf tepi
4. Target Terapi
Penerapan target terapi biasa dilakukan untuk pengobatan kanker paru-paru pada stadium 3 dan 4 yang tidak berespons pengobatan lain. Ada dua macam targeted therapy yang paling umum digunakan, digunakan, yaitu.
- Erlotinib (Tarceva®)
Sel-sel kanker ditutupi oleh protein yang disebut EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) yang membantu sel-sel kanker untuk membelah. Tarceva bekerja dengan tidak mengizinkan EGFR untuk menginstruksikan sel-sel kanker untuk tumbuh. Tarceva dapat diberikan pada pasien NSCLC untuk memperpanjang harapan hidupnya.Boks Tarceva bekerja lebih baik pada pasien bukan perokok atau wanita usia lebih muda
(sebelum menopause). Dan mudah dikonsumsi setiap hari karena berbentuk pil.
- Bevacizumab (Avastin®)
Bevacizumad merupakan antibodi yang ditujukan untuk melawan protein untuk membantu sel tumor membentuk pembuluh darah baru. Obat ini mampu memperpanjang kelangsungan hidup pasien NSCLC stadium lanjut, dan bias anya diberikan sebagai kombinasi dengan kemoterapi kombinasi carboplatin & paclitaxel. Bevacizumab biasa diberikan melalui intravena efek samping: berupa perdarahan pada paru-paru.
X.
Hasil Learning Objective (LO)
LO Mengenai Pertanyaan Diskusi 1. Kenapa pasien merasa sesak nafas setelah melakukan pleural punction? Berdasarkan pada kasus yang diberikan, Terjadi penumpukan cairan pada pleura karena adanya kanker yang menyebabkan inflamasi dan memperbanyak cairan. 2. Kenapa saat pasien menarik nafas terasa nyeri? Berdasarkan pada kasus yang diberikan, Karena ada peradangan di paru-paru sebelah kanan akibat kanker, sehingga saat inspirasi tertekan. 3. Kenapa pada photo thorax ada massa diparu-paru kanan? Berdasarkan kasus yang diberikan,karena adanya kanker. 4. Intervensi apa yang harus diberikan pada klien? Berdasarkan kasus yang diberikan,( Ada pada asuhan keperawatan) 5. Kenapa klien mengalami sesak nafas yang hilang timbul? Berdasarkan pada kasus yang diberikan, Terjadi penumpukan cairan pada pleura karena adanya kanker yang menyebabkan inflamasi dan memperbanyak cairan, suara seperti gesekan rambut, saat auskultasi, karena ada sekret di pleura. 6. Apa masalah utama keperawatan pada kasus ini?
Berdasarkan pada kasus yang diberikan, masalah utama keperawatan dalam kasus ini adalah:
Ketidakefektifan
bersihan
jalan
nafas
yang
berhubungan
dengan
meningkatnya produksi secret yang ditandai batuk-batuk, Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan pengembangan paru yang menurun ditandai dengan expansi paru asimetris serta tactil fremitus menurun, Nyeri akut yang berhubungan dengan kanker paru ditandai dengan adanya massa pada paru serta sakit saat menarik nafas, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berdasarkan asupan nutrisi yang tidak adekuat ditandai dengan BB dan HB menurun, Ansietas yang berdasarkan kurang pengetahuan tentang penyakit ditandai dengan rasa cemas dan takut, Resiko Infeksi, Intoleransi Aktivitas. 7. Apa etiologi pada kasus ini? Berdasarkan pada kasus yang diberikan, Etiologi/ penyebab dari kanker paru ini sering kali tidak dapat diketahui secara pasti dan bersifat idiopatik, tetapi ada beberapa penyebab terbesar pada kanker paru ini yaitu: -
Merokok :Rokok merupakan penyebab terbesar seseorang terkena kanker paru terutama untuk perokok aktif.
-
Asap rokok : Asap rokok yang sering terhirup juga dapa t menyebabkan kanker paru, ini untuk orang-orang yang sering ser ing terhisap/ berdekatan dengan asap rokok. (perokok pasif)
-
Polusi udara : polusi udara seperti asap kendaraan, asap pabrik, asap pembakaran, juga dapat menyebabkan kanker.
-
Kontaminasi udara oleh zat asbes
-
Genetik : Terdapat mutasi gen yang berperan dalam kanker paru yakni : proto encogen, tumor suppressor gene.
-
Paparan zat karsinogen : seperti radiasi ion, radon, arsenbagi orang yang sering bekerja pada tambang uranium.
-
Diet : beberapa penelitian mengatakan rendahnya konsumsi betakarotene, selenium danVit A dapat menyebabkan kanker paru ( masih dalam skala keci l)
-
Adanya penyakit parut : seperti adanya jaringan parut pada pasien TB
8. Apa saja gejala pada penyakit kasus ini? Berdasarkan pada kasus yang diberikan, gejala yang muncul pada kanker paru : -
Batuk persinten – persinten – Perubahan Perubahan warna secret - Penurunan BB
-
Sesak nafas - Dahak berdarah - Dispnea
- Nyeri dada – dada – Sulit Sulit bernafas - Kesulitan Kesulitan menelan
- Nyeri punggung – punggung – Suara Suara kasar dan berubah serak - Clubbing jari tangan - Nyerilengan – Nyerilengan – Radang Radang pada saluran nafas -
Pneumonia
-
Sakitkepala
- Pleura efusi
- Bronkhitis - Retak pada tulang
- Kehilangan nafsu makan -Bengkak pada leher dan
wajah 9. Bagaimana program pengobatannya pada kasus ini? Berdasarkan pada kasus yang diberikan, program pengobatan pada kanker ini yaitu : a. Farmako
Kemoterapi :merupakan pengobatan dengan kanker parut terutama pada smallcell lung cancer, karena metastasis diberikandengancaradiinfuskan. Obat-obatan yang bias diberikan berupa cyclophospnamide, decxorubicin, methotrexate danprocarbazin. Mitomycin, vinblastine, dancisplatin Efeksamping :lemas, mual dan muntah, rambut rontok, kulit kering dan berubah warna, sariawan.
Imunoterapi : banyak pasien kanker paru yang mengalami gangguan imun, untuk itu diberikan obat cytokine
Terapi obat : jika klien klien mengalami bronkospasme
dapat diberikan diberikan pbat
golongan bronkodilator dan kortikosteroid. b. Non-farmako Penatalaksanaan Non Bedah
Terapioksigen : efeksamping vasocontrictive pada system peredaran darah, mengurangi perifer sirkulasi berpotensi mengalami stroke.
Terapiradiasi : efeksamping akut ―kerusakan permukaan ―kerusakan permukaan epitel‖
Terapi laser
Torakosentesis dan pleurodesis
Penatalaksanaan pembedahan Dilakukan pada tumor stadium I, II, jeniskasrsinoma, adenokarsinoma, dan karsinoma sel besar undifferetiated. Dilakukan khusus pada stadium III secaraindivual yang mencakup 3 kriteria: Karakteristikbiologistumor :
Hasil baik pada tumor dari sel skuamosa dan epidermoid
Hasil cukup baik pada adenokarsinoma dan karsinoma sel besar
Hasil buruk pada oat cell
Karakreristik tumor dan pembagian stadium klinik
Untuk menentukan reseksi terbaik
Keadaan fungsional penderita. 10. Bagaimana peran perawat dalam mengalami kondisi pasien dan keluarga? Berdasarkan kasus yang diberikan,( Ada pada asuhan keperawatan 11. Dilema etik apa yang dialami perawat pada kasus ini? Berdasarkan pada kasus yang diberikan,Aspek legal etik :
Autonomi :memberikan penjelasan yang sebenarnya tentang penyakit yang diderita pasien serta memberikan pilihan tentang perawatan yang diinginkan, tepat dan jenis perawatan.
Non-malifience :perawat dalam melakukan perawatan pada klien perwat menghindari hal-hal yang dapat membahayakan pasien.
Beneficience :melakukan hal yang terbaik bagi klien dan berupaya semuanya terbaik.
Justice :adil dengan tidak membedakan klien berdasarkan ras, agama, maupun status social.
Veracity :bersikap jujur kepada pasien dan tidak menutup-nutupi tentang penyakit pasien.
Confidentiality :menjaga rahasia klien, tidak membicarakan tentang keburukan pasien kepada siapapun.
Fidelity : menjaga komitmen antara pasien dengan keluarga
12. Faktor resiko pada kasus kanker paru ? Berdasarkan kasus yang diberikan, -
Usia diatas 40tahun
-
Merokok
-
Genetik
-
Asaprokok
-
Polusiudara
-
Asap industry/tambang
-
DebuRadioaktif
-
Peledakannuklir
-
Gaya hidup
-
Diet
-
Kekurangan vitamin A dan C
13. Apakah penyakit ini dapat menular? Berdasarkan kasus yang diberikan,penyakit kanker paru-paru tidak menular. 14. Apa hubungan pemeriksaan HB dengan penyakit? Berdasarkan kasus yang diberikan,Karena leukosit meningkat adanya inflamasi, HB turun karena kurang nutrisidan kemungkinandefisiensi vitamin B 15. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan pada kasusini? Berdasarkankasus yang diberikan,Pemeriksaan penunjang pada kasus ini yaitu: -
Radiologis : Foto thorax danBronkografi
-
Laboratorium : Sitologi, pemeriksaanfunsiparuserta GDA, danTeskulit
-
Hipastologi : Bronkoskopi, Biopsy trans torakal (BTT), Torakoskopi, Media stinokopi, Torakotomi
-
Pencitraan : CT-Scaningdan MRI
16. Pengkajian lebih lanjut apa pada kasusini? Berdasarkan kasus yang diberikan,Pengkajian yang dilakukanyaitu : -
Identitasklien :Nama,usia, pekerjaan, alamat, TTL, Goldarahdll.
-
Keluhanutama
-
Riwayatkesehatansekarang
-
Riwayatkesehatandahulu
-
Riwayatkesehatankeluarga
-
Riwayat pengalaman penyakit
-
Peran social
-
Pemeriksaan fisik
-
Pemeriksaan penunjang
17. Kenapa BB pasien menurun pada kasusini? Berdasarkan kasus yang diberikan,Karena kurangnya kurangnya asupan nutrisi/ gizi gizi pada pasien dank Karena Karena sel kanker kanker menyerap energy. energy. 18. Apa yang menyebabkan batuk dahak bercampurdarah? Berdasarkan kasus yang diberikan,Karena iritasi masa tumor pada paru-paru yang menyebabkan dahak bercampurdarah. 19. Apakah penyakit ini mempengaruhi psikologispasien?
Berdasarkan kasus yang diberikan,Ya karena pasien yang mengalami kanker paru biasanya mengalami depresui berat, putus asa, dan stress. 20. Tractil premitus menurun disebelah kanan, hal ini menandakan apa? Berdasarkan kasus yang diberikan, karena ada masa diparu-paru yang menyebabkan tractil premitus menjadi menurun. 21. Adakah kemungkinan komplikasi dari penyakitini? Berdasarkan kasus yang diberikan,Komplikasi pada kasus ini yaitu : Hematorak, empyema, absesparu, depresi, pneumotorak, endocarditis, atetektasis, stress, cemas, minder, takut. 22. Apakah fungsi dari proses pleural function? Berdasarkan kasus yang diberikan, Pleural function adalah alat yang dihubungkan pada WSD yang fungsi nya untuk mengeluarkan udara, cairan (dar ah, pus) dari rongga pleura, rongga thorax dengan dengan menggunakan pipa penghubung. penghubung. 23. Patofisiologi penyakit pada kasus iniapa? Berdasarkan kasus yang diberikan,( Tertera dalam makalah )
24. Kemoterapi apa yang bias dilakukan pada kasus ini? Berdasarkan kasus yang diberikan,Terapi untuk pasien mulai dari stadium IIIA dan untuk pengobatan paliatif.
XI.
PR
Fungsi vitamin A bagi sel kanker
1. Memicu fungsi sistem kekebalan tubuh
Fungsi sel darah putih akan meningkat seiring dengan pengkonsumsian vitamin A yang bertambah terus-menerus. Juga, dapat meningkatkan respon antibody terhadap antigen, dan meningkatkan aktivitas antivirus. Vitamin ini juga berfungsi sebagai antioksidan yang mencegah perkembangan sel kanker atau penyakit lainnya di dalam tubuh. 2. Pertumbuhan Pertumbuhan dan pembangunan sel normal
Asam retinoat yang ada di dalam vitamin A dapat membantu untuk melakukan sintesis glikoprotein yang mengontrol adesi selular, pertumbuhan sel, dan diferensiasi sel.
WATER SEAL DRAINAGE
(WSD)
Water Seal Drainage adalah suatu
sistem
menggunakan
drainage water
seal
yang untuk
mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura (rongga pleura). Water Seal Drainage digunakan untuk mengeluarkan cairan atau udara patologis dari rongga pleura, sehingga fungsi dan anatomi paru dapat kembali seperti semula dengan segera. WSD terdiri dari komponen pipa drainage, botol penampung, botol pengatur tekanan negative dengan atau tanpa alat pengisap. Saat ini dikenal 3 sistem ―Water Seal Drainage‖, yaitu 1. Sistem 1 botol Sistem ini merupakan sistem WSD sederhana.keluarnya cairan dan udara dari rongga pleura terjadi secara aktif pada saat gerakan pernafasan. 2. Sistem 2 botol dengan pompa pengisap Botol I berisi air steril tinggi air botol I kurang lebih 2 cm di atas ujung pipa yang berhubungan dengan pipa drainage dada, untuk mendapatkan efek kedap udara. Botol I berfungsi pula untuk menampung cairan dari rongga pleura. Botol II berfungsi sebagai botol pengaman dan mengatur besarnya tekanan negative dari pompa pengisap.
3. Sistem 3 botol dengan pompa pengisap Botol I berfungsi sebagai penampung cairan dari rongga pleura. Sedangkan botol II berfungsi untuk mengatur besarnya tekanan negative dari pompa pengisap,
dengan cara mengatur tingginya pipa pengukur dari permukaan air. Botol III berfungsi sebagai pengaman.
Besarnya tekanan negative dari pompa pengisap untuk dewasa dan anak-anak sangat berbeda. Oleh karena secara fisiologis f isiologis perbedaan tekanan atmosfer dan intrapleura pada anak lebih kecil dibandingkan dengan orang dewasa. Besarnya tekanan negative : Dewasa
Anak-anak
:-
12-15 cm H2O (pipa terbenam 12-15 cm)
-
Tekanan negative maksimal 25 cm H 2O
:-
8-10 cm H2O (pipa terbenam 8-10 cm)
Cara pemasangan WSD : 1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris anterior dan media. 2. Lakukan analgesia/anesthesia pada tempat yang telah ditentukan. 3. Buat insisi kulit dan subkutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus interkostalis. 4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru. 5. Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly forceps. 6. Selang (chest tube) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada. 7. Selang (chest tube) disambung ke WSD yang telah disiapkan. 8. Foto X-Rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.
Perawatan penderita dengan WSD : 1. Penderita dengan posisi tiduran atau setengah duduk. 2. Seluruh rangkaian drainage, pipa, botol harus tersusun rapi. 3. Pipa yang keluar dari dinding dada harus difiksasi ke tubuh dengan plester lebar, untuk mencegah goncangan. 4. Dengan pipa yang transparan dilihat aliran cairan (undulasi), bila terjadi gumpalan darah pipa diperah sehingga aliran lancar. 5. Setiap hari dikontrol foto dada, untuk melihat :
-
Keadaan paru
-
Posisi pipa drainage
-
Kelainan lain (emfisema, bayangan mediastinum)
6. Menghitung jumlah sekret yang keluar, tiap jam atau tiap hari. Serta jenis sekret yang keluar (darah, pus). 7. Penderita dilakukan fisioterapi nafas setiap hari. 8. Adanya kelainan pada sistem drainage harus segera diperbaiki.
Indikasi pemasangan WSD : 1. Hemotoraks, efusi pleura 2. Pneumotoraks (>25%) 3. Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk 4. Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator
Kontraindikasi pemasangan WSD : 1. Infeksi pada tempat pemasangan 2. Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol
Dukungan keluarga berdasarkan spiritual
Hasil penelitian menunjukkan bahwa berdasarkan dukungan spiritual kategori baik sebanyak 22 responden (88%), kurang baik 3 responden (12%) dikarenakan oleh keluarga mempunyai semangat dan yakin terhadap Tuhan mereka sehingga pasien mampu mengontrol rasa nyeri, status mental, dan presepsi terhadap yang terjadi pada dirinya adalah yang terbaik untuknya dengan mendekatkan diri dengan Tuhan Yang Maha Esa. Hal ini didapat dari observasi penelitian dengan menggunakan kuisioner. Sejalan dengan pendapat Koening (1998) yang membuat mekanisme koping religius dimana koping dengan keyakinan religius dapat mengurangi status emosional terhadap suatu stressor dank lien melakukan strategi religius dengan sholat, berdoa, dan membaca alkitab maupun al-qur’an. al-qur’an. Dengan melakukan strategi tersebut terseb ut klien dapat mengontrol rasa nyeri, status mental, dan presepsi seseorang terhadap apa yang terjadi pada dirinya baik sehat maupun sakit. Sedangkan menurut Mc. Cubin (1979) mencari dukungan spiritual adalah dengan cara berdoa, menemui pemuka agama atau aktif dalam pertemuan ibadah. Dapat disimpulkan bahwa dukungan spiritual yang diberikan keluarga membuat klien mempunyai semangat dan yakin bahwa tidak ada yang mustahil bila klien percaya itu dapat
sembuh maka itulah yang akan terjadi. Dengan strategi spiritual dan religius merupakan salah satu ketidaknyamanan fisik dapat diatasi tergantung dari kekuatan religius (ke yakinan).
XII.
Sumber
Schwartz, Seymour I. 2000. Intisari 2000. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Bedah. Jakarta : EGC
Amin, Zulkifli. 2007. Kanker Paru. Paru. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI
Tambunan, Gani W. 1995. Diagnosa dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia. Indonesia. Jakarta : EGC
Anonim. Faktor-Faktor Penyebab Kanker . http://www.cancerhelps.com/penyebabkanker.htm Diakses hari Rabu tanggal 18 September 2013 pukul 20.16 WIB
Robbins, Stanley L. 1995. Buku Ajar Patologi II Edisi Edisi 4. 4 . Jakarta : EGC
http://infosehatbugar.com/info-kesehatan/selangkah-lebih-dekat-dalam-mengenalfungsi-vitamin-a/
eprints.undip.ac.id/13826/1/1996KI326-8.pdf
http://www.google.com/url?q=http://uda.ac.id/jurnal/files/Rosita%2520Saragih2.pdf& sa=U&ei=cq05UoXpOcXtrQe9xIGgDw&ved=0CCsQFjAE&sig2=s7qwblp0VnlmJa Kks9PxWg&usg=AFQjCNG25pr5zJtpCc82_4Vi4H8KcU8Ghw
Muttaqin, Arif. 2000. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Salemba Pernafasan. Salemba Medika : Jakarta
http://www.scribd.com/doc/129544291/Askep-CA-Paru
Elizabeth, J. Corwin.2000. Buku Corwin.2000. Buku Saku Patofisiologis. Patofisiologis. Jakarta: ECG
Underwood, J.C.E. 1999. Patologi 1999. Patologi Umum dan dan Sistematik . Edisi 2. EGC:Jakarta.
http://infosehatbugar.com/info-kesehatan/selangkah-lebih-dekat-dalam-mengenalfungsi-vitamin-a/
eprints.undip.ac.id/13826/1/1996KI326-8.pdf
http://www.google.com/url?q=http://uda.ac.id/jurnal/files/Rosita%2520Saragih2.pdf& sa=U&ei=cq05UoXpOcXtrQe9xIGgDw&ved=0CCsQFjAE&sig2=s7qwblp0VnlmJa Kks9PxWg&usg=AFQjCNG25pr5zJtpCc82_4Vi4H8KcU8Ghw
doenges, Marilynn E. 1999. 199 9. RencanaAsuhanKeperawatan :PedomanuntukPerencanaandanPendokumentasianPerawatanPasien. :PedomanuntukPerencanaandanPendokume ntasianPerawatanPasien. EGC:Jakarta
