Epidemiologi Kebanyakan kasus Ludwig’s angina muncul pada orang yang sebelumnya sehat. Kebanyakan pasien yang terkena berusia 20 sampai 60 tahun. Meskipun tela telah h dilap dilapor orka kan n kasu kasuss deng dengan an rent rentan ang g usia usia 12 sampa sampaii 8 tahu tahun. n. !erdap rdapat at predominan pada laki"laki# dengan perbandingan $%1 sampai %1 pada gangguan ini. &asien dengan dengan Ludwig’ Ludwig’ss angina angina yang ditemui umumnya umumnya memiliki memiliki riwayat riwayat ekstraksi ekstraksi gigi dalam waktu dekat atau kebersihan kebersihan rongga mulut yang buruk# buruk# dan adanya sakit gigi. 1#2
Anatomi &engetahuan tentang ruang"ruang di leher dan hubungannya dengan 'ascia penting untuk mendiagnosis dan mengobati in'eksi. (uang yang dibentuk oleh berbagai 'ascia pada leher ini merupakan area yang berpotensi untuk ter)adinya in'eksi. in'eksi. *n+asi dari bakteri bakteri akan menghasilkan menghasilkan selulitis atau abses# dan menyebar menyebar melalui berbagai )alan termasuk melalui saluran lim'e.1 (uang submandibular merupakan ruang di atas os. hyoid ,suprahyoid- dan M. milohyoid. i bagian anterior# M. milohyoid memisahkan ruang ini men)adi dua yaitu ruang sublingual di superior dan ruang submaksilar di in'erior. /dapula yang yang memb membag agin iny ya men) men)ad adii tiga tiga dian dianta taran rany ya yaitu yaitu ruan ruang g subl sublin ingu gual al## ruan ruang g submental# dan ruang submaksillar.$ ambar 1. (uang sublingual di bagian superior dari M. milohyoid. (uang
submandibular di in'erior dari M. milohyoid.
(uang submaksilar dipisahkan dengan ruang sublingual di bagian superiornya oleh m. milohyoid dan m. hioglossus# di bagian medialnya oleh m. styloglossus dan di bagian lateralnya oleh Korpus mandibula. atas lateralnya berupa kulit# 'ascia super'isial dan M. platysma super'icialis pada 'ascia ser+ikal bagian dalam. i bagian in'eriornya dibentuk oleh M. digastrikus. i bagian anteriornya# ruang ini berhubungan secara bebas dengan ruang submental# dan di bagian posteriornya terhubung dengan ruang 'aringeal.
ambar 2. (uang submaksilar dibatasi oleh M. milohyoid# M. hyoglossus# dan M. styloglossus. (uang submandibular ini mengandung kelen)ar submaillar# duktus 3harton# 4er+us lingualis dan hipoglosus# /rteri 'asialis# sebagian nodus lim'e dan lemak.1 (uang submental merupakan ruang yang berbentuk segitiga yang terletak di garis tengah bawah mandibula dimana batas superior dan lateralnya dibatasi oleh bagian anterior dari M. digastricus. asar ruangan ini adalah M. milohyoid sedangkan atapnya adalah kulit# 'ascia super'isial# dan M. platysma. (uang submental mengandung beberapa nodus lim'e dan )aringan lemak 'ibrous.
2
ambar
$. 5egitiga ruang submental.
*n'eksi pada ruang submandibular ini menyebar hingga bagian superior dan posterior# mengakibatkan peninggian dasar mulut dan lidah. os. hyoid membatasi penyebaran ke in'erior# sedangkan pembengkakkan dapat menyebar hingga bagian anterior leher# menyebabkan distorsi dan gambaran bull neck .2
Etiologi Ludwigs angina biasanya berasal dari sebuah in'eksi odontogenik# biasanya gigi molar kedua atau ketiga. 7)ung akar molar kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea milohyoidea ,tempat melekatnya M. milohyoideusdalam ruang submandibula dan bila ter)adi abses di daerah ini# dapat menyebar ke ruangan submandibular.1#$
ambar .
Linea milohyoidea# tempat perlekatan M. milohyoideus.
ambar 9. (uang submandibular terletak antara M. milohyoid# 'ascia# dan kulit. (uang submandibular terin'eksi langsung oleh molar kedua dan ketiga /dapun penyebab lain yang pernah dilaporkan sebagai penyebab ter)adinya ludwigs angina# yakni sialadenitis# abses para'aringeal# abses peritonsilar# 'raktur terbuka tulang mandibular# epiglotitis# in)eksi obat di daerah leher# traumatik bronkoskopi# intubasi endotrakeal# laserasi oral# tindik pada lidah# dan trauma pada dasar mulut. /dapun beberapa 'aktor predisposisi ter)adinya hal ini berupa diabetes melitus# malnutrisi# neutropeni# alkoholisme# anemia aplastik# glomerulone'ritis# dermatomiositis# keadaan imunokompromis ,/*5-# dan sistemik lupus eritematosus.1#$# &ada anak"anak# hal ini dapat timbul secara de novo, tanpa sebab yang diketahui. rganisme yang paling sering diisolasi dengan gangguan ini yaitu Streptococcus viridians dan Staphylococcus
aureus. akteri anaeronb )uga
seringkali terlibat termasuk didalamnya bacteroides, peptostreptococci, dan pertococci. akteri gram positi' yang lain yang yang pernah didapat dari pemeriksaan
yakni
Fusobacterium
nucleatum,
Aerobacter
Spirochetes, dan Veillonella# Candida, Eubacteria, dan
aeruginosa,
spesies Clostridium.
rganisme gram negati' yang pernah ditemukan diantaranya spesies Neisseria,
Eschericia coli, spesies Pseudomonas, aemophillus in!luen"a, dan spesies #lebsiella.$
Patofisiologi Ludwig’s angina merupakan sebuah selulitis polimikrobial pada ruang sublingual dan submandibular yang dapat menyebabkan kondisi yang mengancam nyawa. &erkembangan Ludwig’s angina di'asilitasi oleh anatomi daripada dasar mulut. /bses periapikal gigi molar kedua dan ketiga berpenetrasi lapisan dalam korteks mandibula. ikarenakan oleh meluas akar"akar ini secara in'erior pada insersi
otot
milohyoid
tulang
mandibular#
selan)utnya
ter)adi
in'eksi
submandibular. :ubungan antara
batas posterior otot milohyoid mengakibatkan
keterlibatan daerah sublingual dan ruangan kontralateral. !ulang mandibula# hyoid# lapisan super'isial dari 'ascia leher
bagian dalam
membatasi perluasan )aringan seiring timbulnya edema. :al ini memicu perubahan daripada dasar mulut dan lidah bagian superior dan posterior. :al ini mengakibatkan terancamnya )alan napas ke tahap yang membahayakan dan sesak napas yang tiba"tiba dapat ter)adi. ari hasil pemeriksaan mikrobiologis. idapat hasilyang polimikrobial dan secara predominan melibatkan 'lora oral. rganisme yang paling sering berperan dalam timbulnya in'eksi rongga mulut meliputi Streptococcus viridians dan staphylococcus aureus# sama halnya dengan bakteri anaerobic
$.
melaninogenicus, dan peptostreptococcus. *solasi dari gram negati' seperti . in!luen"a, E. coli, Pseudomonas, dan Neisseria )arang di)umpai.1
Pemeriksaan Fisik &ada temuan klinis# biasanya pasien dengan Ludwig’s angina di)umpai dalam keadaan sepsis# dimana pasien mengalami demam# takipne# dan takikardi. &asien mungkin gelisah# agitasi# dan tampak bingung. &enyakit ini dikenali dengan lima temuan khas yakni% selulitis submandibula; keterlibatan lebih dari
satu ruang; progresi selulitis men)adi gangren dengan in'iltrasi darah dan serum dan purulensi minimal; perluasan selulitis ke 'ascia )aringan ikat; dan penyebaran selulitis oleh kontinuitas# bukan melalui sistim lim'atik. 1.$ &ada pemeriksaan rongga mulut# dapat ditemukan lidah yang terangkat# indurasi keras pada bagian dasar mulut# dan bagian anterior leher# serta pembengkakan suprahyoid yang non"'luktuati' menggambarkan suatu proses penyakit. 1#$ iasanya dapat pula ditemukan edema bilateral daerah submandibular yang ditandai dengan nyeri tekan saat palpasi# dan terkadang di)umpai em'isema subkutan.$ Kebanyakan pasien dengan Ludwig’s angina memiliki tampilan
rodinsky mengelompokkan tanda kardinal Ludwig’s angina# yaitu% $ 1. !er)adi secara bilateral pada lebih dari satu rongga 2. Menghasilkan in'iltrasi yang gangrene%serosanguineuous, putrid in!iltration# dengan atau tanpa pus $. Keterlibatan )aringan ikat# 'ascia# dan otot tetapi tidak mengenai struktur kelen)ar . &enyebaran secara perkontinuitatum dan bukan secara lim'atik.
!atalaksana (encana tatalaksana untuk setiap pasien terindi+idualisasi. Keparahan penyakit dan kondisi komorbid pada saat pasien datang# pengalaman tenaga kesehatan# sumber daya yang tersedia# semuanya merupakan 'aktor krusial dalam menentukan keputusan. Ludwig’s angina dulunya merupakan kasus yang 'atal# namun kini dengan tindakan pembedahan dan tatalaksana antibiotik yang adekuat telah banyak dilaporkan mengurangi angka mortalitas. !etapi hal ini tetap perlu diwaspadai mengingat kondisi ini berpotensi mengancam nyawa karena risiko obstruksi )alan napas yang dapat diakibatkan. engan demikian# pengenalan dan tatalaksana dini Ludwig’s angina adalah sangat penting. 1 Langkah
utama
yang dipertimbangkan dalam
penanganan adalah
mana)emen )alan napas# dalam hal ini dapat digunakan intubasi nasotrakeal 'iberoptik atau trakeostomi.1 !atalaksana medis dengan antibiotik# perawatan gigi# dan deametason pada tahap awal penanganan penyakit meminimalisasi keperluan inter+ensi pembedahan penanganan )alan napas. (egimen antibiotik yang berbeda telah direkomendasikan untuk menanggulangi etiologi polimikrobial spektrum luas ,gram positi'# gram negati'# aerob# dan anaerob-. /ntibiotik yang biasa digunakan sebelum hasil kultur dan hasil antibiogram didapatkan yakni &enisilin intra+ena dosis tinggi ditambah dengan metronida>ol# klindamisin# ce'oitin# piperasilin" ta>obaktam# amoksisilin"kla+ulanat# dan tikarsilin"kla+ulanat.1#$ eametason intra+ena# dengan dosis inisial 10 mg dan diikuti dengan mg setiap enam )am selama 8 )am serta nebulisasi adrenalin , 1 mL dari 1%1000 diencerkan sampai 9 mL dengan saline 0#?@- dapat digunakan untuk mengurangi edema saluran napas atas.1# *nsisi ser+ikal dan tindakan debridemen diindikasikan bila terdapat in'eksi supurati'# bukti radiologis menun)ukkan terdapatnya akumulasi cairan# krepitus# atau saat aspirasi didapatkan cairan yang purulen. rainase )uga diindikasikan bila
tidak ada
perbaikan klinis setelah
2"8
)am
pemberian
antibiotik.
ikatakan bahwa# penundaan tindakan inter+ensi pembedahan berkaitan dengan meningkatnya mortalitas. !elah ditun)ukkan pula bahwa eliminasi awal 'okus in'eksi pada gigi dapat mempersingkat penyembuhan.1 5ebuah studi ulasan literatur# pada tahun 1?9"1?A?# mengenai A9 kasus ludwig angina# disebutkan teknik trakeostomi men)adi pilihan dalam tatalaksana saluran napas dibawah anestesi lokal. 4amun kini# tindakan trakeostomi lebih tidak didahulukan. 5elulitis leher dengan keterlibatan area trakeostomi membuat prosedur ini sulit dilakukan.1 7lasan terbaru mana)emen anestesia melaporkan hasil yang baik tanpa tindakan trakeostomi. &ilihan lain dalam tatalaksana )alan napas yakni orotrakeal# blind nasotrakeal# dan intubasi serat optik# atau krikotiroidotomi. 1
!abel 1. /lgoritma tatalaksana Ludwig’s angina $
KB5*M&7L/4
/ngina Ludwig ialah in'eksi ruang submandibular berupa selulitis yang progresi'.1 Karakter spesi'ik yang membedakan angina Ludwig dari in'eksi oral
lainnya ialah in'eksi ini harus melibatkan dasar mulut serta kedua ruang submandibularis ,sublingualis dan submaksilaris- pada kedua sisi ,bilateral-. 2 ilaporkan sekitar ?0@ kasus angina Ludwig disebabkan oleh odontogen baik melalui in'eksi dental primer# postekstraksi gigi maupun oral hygiene yang kurang. (ute in'eksi pada kebanyakan kasus ialah dari terin'eksinya molar kedua atau ketiga rahang bawah# dapat pula dari perikoronitis. 1#$ rganisme yang paling banyak ditemukan pada penderita melalui isolasi adalah Streptococcus viridians dan Staphylococcus aureus.$ Mani'estasi klinis dari angina Ludwig meliputi pembengkakan# nyeri dan terdorongnya
lidah
ke
atas;
pembengkakan
leher
dan
)aringan
ruang
submandibular yang keras seperti papan; malaise; demam; dis'agia. !anda"tanda penting seperti pasien tidak mampu menelan air liurnya sendiri dan adanya stridor inspirasi mengindikasikan adanya obstruksi )alan napas. 1#2#$ &enatalaksaan angina Ludwig memerlukan tiga 'okus utama# yaitu% pertama# men)aga patensi )alan napas dengan intubasi nasal#trakeostomi# krikotiroidotomi atau trakesotomi; kedua# terapi antibiotik *C secara progesi'# dibutuhkan untuk mengobati dan membatasi penyebaran in'eksi; ketiga# dekompresi ruang submandibular# sublingual# dan submental dengan cara insisi atau drainase abses. &rognosis angina Ludwig tergantung pada kecepatan proteksi )alan napas untuk mencegah as'iksia# eradikasi in'eksi dengan antibiotik# serta pengurangan radang. 1#2#$
Daftar Pustaka
1. :asan
5#
/si'
5#
Duadri
5.
Ludwig’s
angina"
an
/larming
Multidisciplinary Ehallenge" +er+iew o' Literature. &'p 201$;2,9-% 1".
2. ailey F# Fohnson F!#
4ewlands 5. ead and Neck Surgery%
(tolaryngology th ed. Eali'ornia% Lippincott 3illiams G 3ilkins; Col.*,A-; 2006. $. Lemonick M. Elinical re+iew articke% Ludwig’s /ngina% iagnosis and treatment. ospital physician 2002; $1"A. . 5ai'eldeen K G B+ans (. Ludwig’s angina. Emerg )ed * 200;21% 22"$.
